STUDENT:MIHALCEANU SOFIA

SPECIALIZAREA:PARADONTOLOGIE
STAGIUL DE ENDODONTIE
AN II

METODE DE TRATAMENT IN
GANGRENA PULPARA
Gangreana pulpara – mortificarea septica a pulpei si
descompunerea sa sub influenta germenilor anaerobi de
putrefactie, care intereseaza strict spatiul endodontic, fara
nici un rasunet din partea parodontiului apical (gangrena
simpla),sau si cu implicarea paradontiului apical (gangrena
complicata).

ETIOLOGIE SI PATOGENIE
Flora microbiana este mixta,anaeroba si aeroba si provine in primul
rand din mediul salivar.Speciile,normal nepatogene, pot deveni
patogene in spatiul endodontic.
In gangreana pulpara are loc o pierdere totala a configuratiei
structurale a pulpei. Produsele de descompunere au o culoare
cenusie,bruna, cu o consistenta mai mult sau mai putin variata.
Cand gangrena a fost precedata de un proces inflamator pulpar seros
sau purulent, consistenta tesutului putrificat este foarte moale si cu un
grad mai mare de umiditate. De asemenea,peretii dentinari vor fi
infiltrati in profunzime,impunand indepartarea,cu ajutorul
instrumentelor de canal, a unui strat apreciabil de dentina.
Daca gangrena succeda unui proces necrotic, de origine traumatica
sau chimica, consistenta resturilor din canalele radiculare va fi mai
ferma si uscata.
Peretii dentinari vor fi, in acest caz, mai putin alterati, iar extirparea
resturilor gangrenoase mai usoara.
In primul caz, vorbim din punct de vedere clinic de o gangrena
umeda, in cel de al doilea caz de gangrena uscata.
Forme anatomo-clinice
In afara de forma umeda si uscata pe care le-am amintit se mai
descriu,la dintii pluriradiculari, forma de gangrena partiala, cand
alterarea degenerativa nu a cuprins pulpa in totalitate, ramanand pe
unul din canale pulpa vie, si forma de gangrena totala, cand pulpa
este cuprinsa in procesul gangrenos, in intregime, indiferent de
numarul de canale.
In raport cu interesarea parodontiului apical se mai descriu formele de
gangrena simpla cu interesarea stricta a pulpei, fara nici un raspuns
din partea parodontiului apical si forma de gangrena complicata, in
care procesul septic a depasit teritoriul dentar, interesand parodontiul
apical.
SIMPTOMATOLOGIE
In general gangrena pulpara simpla nu are o simptomatologie
manifesta. Se constata prezenta unei carii profunde, de cele mai multe
ori cu o pierdere marcata de substanta dentara, pana la resturi
radiculare, fetiditate, modificare de culoare a dintelui si lipsa oricarei
sensibilitati.
EXAMENUL OBIECTIV
La examenul clinic se constata prezenta procesului carios cu
deschiderea camerei pulpare. Sondarea canalelor cu ace Miller este
nedureroasa si nesangeranda si pune in evidenta prezenta resturilor
pulpare dezagregate, umede sau uscate. Uneori patrunderea in
canalele radiculare este dificila, obstacolele putand fi de natura
conjunctiva, fibroasa sau minerala.
Aceste obstacole tradeaza o stare de suferinta indelungata pulpara si,
in acelasi timp, de activitate sustinuta in organizarea unui sistem de
aparare, care a tins sa opreasca evolutia bolii.
PROCESELE DE VITALITATE sunt negative chiar la intensitatile
cele mai mari. Uneori poate exista sensibilitate la lichide fierbinti
datorita expansiunii bruste a gazelor din spatiul endodontic (amoniac,
hidrogen sulfurat, dioxid de carbon).
RECOLTAREA SI INSAMANTAREA pe medii de cultura pun in
evidenta o bogata flora microbiana aeroba si anaeroba.
RADIOGRAFIA DENTARA arata uneori o transparenta crescuta a
canalului radicular si eventual stramtorarea lumenului radicular prin
depozite de dentina.
De asemenea, poate evidentia, cand exista, prezenta barierei dentino-
cementoide la nivelul apexului, sub forma unei dungi albicioase, usor
ingrosate in dreptul orificiului apical, cat si existenta denticulilor.
DIAGNOSTIC POZITIV
- Carie profunda cu deschiderea camerei pulpare si insensibilitate
toatala la sondajul canalelor radiculare;
- Fetiditate (nu este caracteristica), ea putandu-se gasi chiar in
cariile simple datorita proceselor fermentative;
- Teste de vitalitate negative;
- Examen bacteriologic pozitiv;
- Imagine radiologica fara modificari ale aspectului parodontiului
apical.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
- Necroza pulpara: camera pulpara inchisa, examenul
bacteriologic negativ;
- Gangrena complicata cu o parodontita apicala acuta- congestia
mucoasei vestibulare, edem, durere la percutie;
- Parodontita apicala cronica- formatiune perapicala identificata
prin examne radiologic, eventual prezenta unei fistule sau
cicatrice pe mucoasa vestibulara in dreptul apexului.
- Pulpitele cronice- sensibilitate observata la inteparea cu sonda,
prezenta hemoragiei, teste de vitalitate pozitive la intensitati
mari.
EVOLUTIE
Gangrena simpla poate evolua spre parodontiul apical generand
parodontitele apicale.
Prin descompunerea fermentativa a substantelor proteice din
canaliculele dentitare si chiar a substantei organice din structura
smaltului, gangrena slabeste rezistenta dintelui si favorizeaza
fractura coronara sau corono-radiculara, in presiuni masticatorii
obisnuite.
Gangrena dentara constituie un focar important de infectie pentru
restul organismului, putand determina imbolnavirea la distanta:
glomerulonefrite, endocardite, afectiuni reumatismale etc.
OBIECTIVELE TRATAMENTULUI GANGRENEI

- tratamentul canalelor radiculare infectate în scopul reducerii

drastice a numărului de microorganisme (dezinfecţie avansată)
- îndepărtarea completă a conţinutului spaţiului endodontic, cel
puţin din canalul principal
- îndepărtarea dentinei infectate de la nivelul pereţilor canalelor
radiculare
- lărgirea canalului radicular pentru a permite realizarea unei
obturaţii de canal corecte
CONTRAINDICAŢII

- leziuni cu pierdere de substanţă cu evoluţie profund

subgingivală, imposibil de restaurat ulterior
- leziuni parodontale apicale de mari dimensiuni (osteite apicale
cronice difuze întinse)
- rezorbţie radiculară externă avansată
- canale inaccesibile (impermeabile), în prezenţa unei
radiotransparenţe periapicală
 - dinţi cu mobilitate accentuată, de gradul II spre III
- dinte lipsit de importanţă strategică în cadrul planului general
de tratament.

OBSERVAŢII:

Se recomandă renunţarea la reluarea tratamentului endodontic

în parodontitele apicale cronice la dinţii cu obturaţii de canal
incomplete, în situaţia imposibilităţii accesării canalului radicular pe
toată lungimea sa sau în condiţiile existenţei unor perforaţii la nivelul
podelei camerei pulpare, sau a căilor false radiculare ce nu permit prin
amploarea sau poziţionarea lor tratamentul endodontic conservator
ortograd sau cel prin tehnici de chirurgie endodontică.

Procedeu terapeutic

- crearea cavităţii de acces, determinarea lungimii canalului radicular,

instrumentarea şi lavajul canalelor radiculare se realizează în acelaşi
mod ca în situaţia extirpării vitale, cu următoarele observaţii:
→ instrumentarea canalelor trebuie să fie precedată de realizarea
odontometriei
→ în cursul instrumentării trebuie utilizate soluţi de lavaj (irigare)
→ îndepărtarea florei microbiene prezente în cadrul sistemului
endodontic se realizează în primul rând printr-un tratament chemo-
mecanic de canal, care permite îndepărtarea în totalitate a
detritusurilor organo-minerale şi a dentinei infectate din pereţii
canalelor radiculare prin instrumentare şi lavaje endodontice
→ în vederea tratamentului medicamentos al spaţiului endodontic au
fost propuse: antiseptice, antibiotice, asociaţii ale acestora sau alţi
agenţi antimicrobieni (ca de ex. hidroxidul de calciu)
 Dupa starea fizica in momentul introducerii in canal pot fi:
- solutii: Walkhhoff, Chlumsky, Cresophene, Rockle’s,
Gnagrenotrat, Neoabiotin.
- paste: pasta iofofomata Walkhoft, Gysy, cu mercasept,
Asphalin.
 - gazoase: ozon.
- solide: conuri de Ag, pulbere de aluminiu.
 Dupa modul de actiune pot fi:
- coagulante: formol, fenol,crezol;
- oxidante: ozonul,clorul din cloramine, oxigenul din apa, iodul.
- precipitante: nitratul de Ag.
- astringente: acidul tricloracetic.
Cele mai folosite astazi sunt: antisepticele pe baza de fenol.
- obturaţia de canal se va efectua în momentul inexistenţei oricărei
simptomatologii .
 Bibliografie

1. Andrei Iliescu, Tratat de Endodontie vol 1, Editura

Medicala,Bucuresti 2018 pag 177-182.
2. Gafar M., Andreescu C., Iliescu A. Pulpopatiile clinica si
tratament, Stomatologia, 1983.
3. Gafar M., Iliescu A. Endodontie clinica si practica,Editia a 2-
a , Editura Medicala, Bucuresti 2005.