Gangrena pulpara simpla

Este o mortificare septica caracterizata prin descompunerea pulpei sub influenta germenilor
anaerobi de putrefactie,care intereseaza strict teritoriul dintelui,fara nici un rasunet din partea
parodontiului apical.
Etiologie si patogenie.Flora microbiana este mixta,anaeroba si aeroba si provine in primul
rand,din mediul salivar. Speciile , normal nepatogene,pot deveni patogene in spatiul
endodontic. Microorganismele din spatiul endodontic, in gangrena pulpara sunt:
-Streptococi alfa-hemolitici: viridans,mutans,salivarius,mitis,sangvis
-Enterococi: streptococcus faecalis
-Stafilococul alb
-Difteroizi
-Lactobacili
-Candida albicans si alti fungi
-Coci gram-pozitivi strict anaerobi : peptostreptococcus, peptococcus
-Coci gram negativi: veilonella
-Stafilococul auriu
-Stafilococul beta-hemolitic
-Micrococi
-Bacteroides melanogenicus, care se asociaza in acutizari
-Bacili gram-negativi facultativ anaerobi: -E.coli, pseudomonas,proteus
-Pneumococcus
-Specii de Actynomices
-Noocardia
- Bacili gramm negativi strict anaerobi -grupul Bacteroides: B. melano-
genicus,B.fragilis,B.oralis;
-Fusobacterium;
-Leptotrix bucalis;
-Spirochete;
-Micobacterii;
-Levuri (Saccharomices).
Caracterul patogen al microorganismelor.
Patogenitatea microorganismelor se explica prin posibilitǎtile multiple de a elimina enzime
capabile de distructii tisulare:
-coagulaza din stafilococi, pseudomonas:
- colagenaza din B melanogenicus,peptostreptococul,peptococul;
-principii cu rol de distructie celularǎ: leucocidina (streptococ,stafilococ), hemolizina
(streptococ,stafilococ), necrotoxina (stafilococ),fibrinolizine (strep-tochinaza, stafilochinaza),
gelatinaza (bacteroides,peptococ,peptostreptococ), proteaze (streptococ,bacteroides,coci gram
negativi), sulfataze (fuzobac-terium);
-principii care actioneaza pe substanta fundamentalǎ:glucuronidaza strepto-cocica,condroitin-
sulfataza,hialuronidaza.
Responsabil de leziunile tisulare din gangrenǎ este si tesutul pulpar pro-priu-zis,prin
elaborarea unor elemente cu actiune distructiva localǎ si anume:
-enzime lizozomale,acizi nucleici, histamina, heparina,limfotoxine,cola-
genaze,fibrinolizine,enzime proteolitice, indol,amoniac.
Cercetarile au arǎtat cǎ mecanismele cele mai importante,care deter-minǎ dezorganizarea
sistemului pulpar si dezagregarea substantelor com-plexe din care este alcătuită pulpa au la
bază acfiunea unor importante enzime de provenientǎ bacterianǎ.
Alǎturi de enzimele bacteriene un rol important in patogeneza gangrenei pulpare revine si
dezechilibrului circulator,care se instaleazǎ in segmentul pulpar afectat.Dezorganizarea
sistemului vascular impiedicǎ, pe de o parte, eliminarea metabolitilor toxici rezultati din
fenomenele precedente, iar pe de altă parte, hipoxia tisulară ce favorizeazǎ dezvoltarea
germenilor anaerobi.
Morfopatologie.in gangrena pulparǎ are loc o pierdere totalǎ a configu-rației structurale a
pulpei. Produsele de descompunere au o culoare cenusie-brunã, cu o consistentǎ mai mult sau
mai putin variatǎ.
Când gangrena a fost precedatǎ de un proces inflamator pulpar seros sau purulent,consistenta
tesutului putrificat este foarte moale si cu un grad mai mare de umiditate. De asemenea
peretii dentinari vor fi infiltrati in profun-zime,impunând rezectia, cu ajutorul instrumentelor
de canal, al unui strat apreciabil de dentină. Dacă gangrena succede unui proces necrotic,de
ori-gine traumatica sau chimicǎ, consistenta resturilor din canalele radiculare va fi mai fermǎ
şi uscată. Peretii dentinari vor fi, în acest caz, mai putin alterati, iar extirparea resturilor
gangrenoase mai usoarǎ. În primul caz vorbim din punct de vedere clinic de o gangrena
umedǎ,in cel de al doilea caz de gangrenǎ uscatǎ.
Oricare ar fi aspectul macroscopic al resturilor pulpare, la examenul micro-scopic se constatǎ
un depozit eterogen de diferite substante proteice si mine-rale,in care se recunosc destul de
greu câteva celule alterate si resturi de fibre conjunctive.
Examenul histochimic pune in evidentǎ o masă semiputredǎ compusǎ, în ceamai mare parte,
din materii grase, polipeptide alterate, hidrogen sulfurat, apǎ, acid acetic si dioxid de carbon.
Forme anatomo-clinice. În afarǎ de forma umedǎ şi uscatǎ pe care le-am amintit se mai
descriu, la dintii pluriradiculari, forma de gangrenǎ partialǎ, unul din canale pulpǎ vie, si
forma de gangrenǎ totala, când pulpa este cu-prinsǎ în procesul gangrenos, in intregime,in
raport cu interesarea parodontiului apical se mai descriu formele de gan-grenǎ simplã cu
interesarea strictă a pulpei, fāră nici un rǎspuns din partea parodontiului apical si forma de
gangrenǎ complicatǎ, in care procesul sep-tic a depǎşit teritoriul dentar, interesând
paradonțiul apical.
Simptomatologie.In general gangrena pulparǎ simplǎ nu are o simptoma-tologie
manifesta.Se constata prezenta unei carii profunde, de cele mai multe ori cu o pierdere
marcatǎ de substantă dentară, până la resturi radi-culare,fetiditate,modificare de culoare a
dintelui si lipsa oricǎrei sensibili-tǎti.
La examenul clinic se constata prezenta procesului carios cu deschiderea camerei pulpare.
Sondarea canalelor,cu ace Miller,este nedureroasa si nesângerânda şi pune în evidentǎ
prezenta resturilor pulpare dezagregate, umede sau uscate. Uneori pǎtrunderea in canalele
radiculare este dificilǎ, obstacolele putand fi de naturǎ conjunctivă, fibroasǎ sau mineralǎ.
Aceste obstacole trǎdeazǎ o stare de suferintǎ indelungatǎ pulparǎ si în acelaşi timp de
activitate sustinutǎ in organizarea unui sistem de apǎrare, care a tins sǎopreascǎ evolutia bolii.
Probele de vitalitate sunt negative chiar la intensitǎtile cele mai mari. Uneori poate exista
sensibilitate la lichide fierbinti datoritǎ expansiunii bruste a gazelor din spatiul endodontic
(amoniac, hidrogen sulfurat,dioxid de car-bon). Recoltarea si însǎmantarea pe medii de
culturǎ pun în evientǎ o bogatǎ florǎ microbiană aerobǎ si anaeroba.
Radiografia dentarǎ aratǎ uneori o transparentǎ crescutǎ a canalului radi-oular si eventual
stramtorarea lumenului radicular prin depozite de dentinǎ. De asemenea poate evidentia, când
existá, prezenta barierei dentinoce-manoide la nivalul apexului, sub forma unei dungi
albicioase, usor ingrosate in dreptul crificiului apical, cat si existenta denticulilor.
Diagnostic pozitiv:
-carie profundǎ cu deschiderea camerei pulpare si insensibilitate totalǎla sondajul canaleior
radiculare;
- fetiditate (nu este caracteristica), ea putându-se gǎsi chiar în cariile sim-ple datorita
proceselor fermentative;
- teste de vitalitate negative;
-examen bacteriologic pozitiv:
-imagine radiologicǎ fǎrǎ modificǎri ale aspectului parodontiului apical.
Diagnostic diferential:
-necroza pulparǎ - numai prin examenul bacteriologic;
-gangrena complicata cu o parodontita apicalǎ acutǎ -congestia mucoa-sei
vestibulare,edem,durere la percutie;
-parodontita apicalǎ cronica -formatiune periapicalǎ identificatǎ prin exa-men
radiologic,eventual prezenta unei fistule sau cicatrice pe mucoasa vestibulara in dreptul
apexului;
-pulpitele cronice-sensibilitate observatǎ la intepare cu sonda,prezenta hemoragiei,teste de
vitalitate pozitive la intensitati mari.
Evolutie.Gangrena simplǎ poate evolua spre parodontiul apical.
Prin descompunerea fermentativa a substantelor proteice din canaliculele dentinare si chiar a
substantei organice din structura smaltului,gangrena,sla-beste rezistenta dintelui si
favorizeazǎ fractura coronarã sau corono-radi-cularǎ,in presiuni masticatorii obişnuite.
Gangrena dentara constituie un focar important de infectie pentru restul organismului,putând
determina îmbolnǎvirea la distantǎ: glomerulonefrite, endocardite, afectiuni reumatismale etc.