Afecţiuni veziculo-buloase asociate cu

disfuncţii imunologice
— Pemfigusul vulgar
— Pemfigoidul cicatriceal
— Pemfigoidul bulos
— Eritemul polimorf
— Dermatita herpetiformă
— Maladia Ig A liniară
— Epidermoliza buloasă
— Afecţiune cronică buloasă, autoimună ce
interesează pielea şi mucoasele
— Incidenţă - populaţia de origine mediteraneeană,
cu predispoziție genetică și etnică
— Clasificare(d.p.v clinic, histologic, imunologic):
— vulgar
— vegetant
— foliaceu
— Eritematos
Etiologia- comună, autoimună
Strat malpighian

Membrana bazala
PEMFIGUSUL VULGAR
Forma cea mai frecvent întâlnită (90-
95%)
Incidenţă : 30-50 ani, fără predilecţie
de sex
Debut caracteristic : 50% prin
manifestări orale

Clinic :
bule è eroziuni dureroase cu
tendinţă la extindere periferică
evoluţie în pusee
semne caracteristice : Nicolsky,
Asboe-Hansen
— Pe tegument leziunile apar
mai frecvent pe trunchi, faţă,
regiunea ombilicală, pliurile
de flexie.
 Manifestări orale
— localizate în orice zonă a mucoasei
— predilecţie pentru :
— văl palatin
— mucoasa jugală
— buze
— planşeu oral
— gingie

Ø Se remarcă ulceraţii superficiale, întinse (rezultate prin

spargerea rapidă a leziunilor buloase înconjurate de
franjuri epiteliale
— semnul Asböe-Hansen
- bula va deveni mai
voluminoasă prin extensie
pe o suprafaţă aparent
normală.

— semnul Nicolsky -
apariţia unei noi leziuni la
o presiune uşoară, lejeră,
pe o suprafaţa tegumentară
sau pe mucoasa aparent
sănătoasă.
— Obligatorii :
— examen citologic-se efectueaza din materialul raclat de pe fondul unei bule, prin
coloratie May-Grunwald-Giemsa

— examen histopatologic-bule sau fante formate in grosimea stratului spinos al

epidermului (asa-numitele bule acantolitice sau mijlocii).
— imunofluorescenţă directă-apare o imagine de fluorescenta in retea
— imunofluorescenţă indirectă-serul bolnavilor activi- Ac circulanti IgG, C3
— ELISA-sensibilitate pt.desmogleina 3,1
— ID arată o intensă reactivitate la
nivelul keratinocitelor de-a
lungul epiteliului.
— Intensitatea fluorescenţei
diminuă spre straturile
superficiale ale epiteliului

— Foto credit -Stephen Sonis, D.M.D., D.M.Sc.,

Boston, MA
 — EH prin colorație H&E
evidenţiază integritatea stratului bazal
şi acantoliză la nivelul stratului spinos.

— Săgeata neagră-Celule acantolitice

Tzanck
Foto credit: Mark
Lerman, D.M.D., Boston, MA
• Diagnostic diferenţial :
• pemfigoid cicatriceal şi bulos
• dermatită herpetiformă
• eritem polimorf
• lichen plan atrofic sau bulos
• gingivostomatită herpetică
• stomatită aftoasă

• Prognostic – sever, diagnostic stabilit precoce

Tratament :
— sistemic : doze mari de corticosteroizi (Prednison) asociate
cu imunosupresoare
— Azatioprină
— Methotrexat
— Ciclofosfamidă
— administrare parenterală de săruri de aur, etretinat, plasmafereză
(la pacienţii refractari la terapia cu cortizon)

— local : igienă orală riguroasă, alimente moi, periuțe moi

— spălături cu soluţii antiseptice-gluconat de clorhexidină-0,2%
— anestezice (Lidocaină 5%,benzidamină hidrocloridă-0,15%)
— steroizi topici:ELOCOM-cremă, 3-4 apl./zi
SURSA:Clinical Oral Medicine and Pathology Bruch • Treister
— Prezintă 2 particularităţi :
— interesarea electivă a plicilor

— apariţia de granulaţii hipertrofice pe suprafaţa leziunilor

postbuloase

— Erupţie cutanată identică cu cea din

pemfigusul vulgar
— Manifestări orale - rare
PEMFIGUSUL
VEGETANT

•leziunile vegetante
apar mai ales pe
vermillion şi
comisuri.
— Leziune veziculo-buloasă cronică, de origine
autoimună, care interesează în principal
mucoasele, determinând atrofie epitelială şi
cicatrice.
— Incidenţa - adulţi peste 60 ani, predilecţie femei
- rareori copii și tineri 2-18 ani
Acţiunea Ac este îndreptată împotriva Ag ţintă situate în partea cea mai
profundă a laminei lucida, determinând separarea epiteliului de corion, cu
formarea unei bule subepiteliale
LEZIUNI ORALE
— Caracteristic :
— interesarea constantă a mucoasei cavităţii orale
— tendinţa leziunilor de a rămâne localizate
— 95% din cazuri este prima localizare a maladiei şi chiar singurul
sediu afectat
— Gingia este eritematoasă,
cu arii focale de ulcerație
Ø Cea mai frecventă localizare este pe gingie, îmbrăcând aspectul unei
gingivite descuamative
— Posibilitatea de a
remarca vezicule sau
bule intacte este mai
mare, comparativ cu
pemfigusul, deoarece
leziunile sunt
subepiteliale și au un
înveliş mai gros.
 • PEMFIGOIDUL
CICATRICIAL
poate interesa şi
alte mucoase:
conjunctivală
laringiană
esofagiană
faringiană
ano-genitală
LEZIUNI OCULARE
 EH(colorație HE) evidențiază:
— spațiu de separație la nivelul
membranei bazale
— lipsa acantolizei

Foto credit:Mark Lerman, D.M.D.,

Boston, MA
 — ID demonstrează distribuţia
liniară a anticorpilor (Ig G,
ocazional Ig A) şi
complementului C, la nivelul
membranei bazale.
— evidenţiază spaţiul de separaţie
deasupra membranei bazale

Foto credit: Stephen Sonis, D.M.D.,

D.M.Sc., Boston, MA
— Diagnostic diferenţial :
— pemfigus vulgar
— pemfigoid bulos
— lichen plan atrofic și bulos
— dermatoza Ig A linară
— epidermoliza buloasă dobândită

— Prognostic: este în general bun, chiar dacă rezoluţia

completă a leziunilor poate dura câţiva ani.

— Tratament - condiţionat de severitatea simptomelor

— corticoterapie topică (Clobetazol, Fluocinonid)-unguente,
paste,injecții intralezionale
— terapie cu Dapsonă
— corticoterapie + imunosupresoare (cazuri severe)
SURSA:Clinical Oral Medicine and Pathology -Bruch • Treister
— Afecţiune cronică autoimună, cutaneo-mucoasă,
caracterizată prin leziuni veziculo-buloase
subepiteliale
— Incidenţă - persoane în vârstă, ambele sexe

— Debut : erupţie papulară, eritematoasă, cutanată, pruriginoasă,

— apar apoi bule de dimensiuni mari care, prin spargere, lasă zone erozive
fără tendinţă de extindere.
— Distribuţia caracteristică a leziunilor cutanate este pe trunchi şi
membre.
 laminina

Ac sunt îndreptaţi împotriva unei componente distincte a membranei

bazale, laminină (glicoproteină cu o greutate moleculară mare), denumită şi
antigenul pemfigoidului bulos. Acesta se găseşte în hemidesmozomi şi în
lamina lucida a membranei bazale.
 Leziunile orale
apar, de obicei,
după cele
tegumentare şi nu
pot fi diferenţiate
clinic de cele din
pemfigoidul
cicatricial.

Manifestări orale - 30% din cazuri

 Bulele, apar
în general pe
gingia fixă, dar
pot interesa şi alte
zone ale
mucoasei:
• palatul moale
• mucoasa
jugală
• planşeul
Vindecarea se face fără cicatrice.
Similitudini şi diferenţieri între pemfigoidul cicatriceal şi
bulos
Parametrii Pemfigoidul cicatriceal Pemfigoidul bulos

Cauza Autoimună Autoimună

Vârsta 50-80 ani 50-80 ani
Sex Mai frecvent la femei Repartiţia pe sexe – egală
Sediul cel mai frecvent: cavitatea orală Mucoasa orală afectată mai rar 30%
Leziuni orale
Localizare pe gingie Leziunile orale nu apar înaintea celor
tegumentare
Leziunile oculare pot determina cecitate

Ulceraţiile sunt precedate de bule Ulceraţiile sunt precedate de bule

Vindecarea cu cicatrice Leziunile se vindecă fără cicatrice

Leziuni tegumentare Rare (cap, gât, fata) Trunchi şi extremităţi

Ulceraţiile sunt precedate de bule Ulceraţiile sunt precedate de bule

Microscopie optică Bule subepiteliale Bule subepiteliale

Microscopie electronică Separaţie sub stratul celulelor bazale Separaţie sub stratul celulelor bazale

Tratament Corticosteroizi, imunosupresive, Acelaşi

dapsonă
Evoluţia Cronică, remisiuni rare Cronică, remisiuni frecvente
— Examene complementare :
— examen histopatologic
— imunofluorescenţa directă
— imunofluorescenţa indirectă
— Diagnostic diferenţial :
— pemfigus vulgar
— pemfigoid cicatricial
— dermatita herpetiformă
— maladia Ig A liniară
— Tratament :
— administrare sistemică de corticosteroizi
— administrare combinată de corticosteroizi cu
imunosupresoare
— sulfone, sulfamide şi antibiotice: tetraciclina,
eritromicina
— Afecţiune acută a mucoaselor şi tegumentelor, cu
aspecte clinice extrem de variabile şi vindecare
spontană
— Factori favorizanţi :

— predispozitie genetică
— infecţii cu virusuri din familia Herpes Simplex
— infecţii bacteriene (Mycoplasma pneumonie)
— administrare sistemică de medicamente(antibiotice sau
analgezice)

— Debut brutal + etiologie variată = reacţie autoimună

umorală
Manifestări clinice :
-apare frecvent primăvara şi toamna
-persoane tinere, bărbaţi (30-40 ani)

Ø Eritem polimorf –forma minoră

Ø Eritem polimorf –forma majoră
Ø Sindrom Steven-Johnson
Ø Sindrom Lyelle( necroliza epidermală toxică)
 SINDROM PRODROMAL
§ -stare de rău general
§ -febră
§ -cefalee
§ -senzație de gură dureroasă

LEZIUNI tegumentare eritematoase apar

cam la 50% din pacienţi şi pot avea un
aspect variat (multiform). Leziunile
precoce tipice, apar pe extremităţi şi
iniţial sunt plane, rotunde, de culoare
roşu închis. Ulterior pot evolua spre o
bulă cu centrul necrotic.

— interesează în special pielea - leziune

caracteristică "herpes iris"
— MANIFESTĂRI ORALE :

— leziunile orale: pete eritematoase, care ulterior, prin

necroza epiteliului, evoluează spre eroziuni şi
ulceraţii superficiale, cu margini neregulate.
— Pe vermillon apar cruste
hemoragice.
Alte sedii intraorale, adesea
cu distribuţie simetrică, sunt
reprezentate de:
— versantul mucozal labial,
— mucoasa jugală,
— planşeu oral,
— palat moale,
— limbă.
Leziuni eritematoase acoperite de
Leziuni in țintă la nivelul palmelor
cruste ușoare la nivelul buzelor
 Eritem multiform intraoral la un
pacient cu leziuni cutanate
Ulcerații și cruste ale buzelor
concomitente în țintă.
Ulcerațiile tip aftoid, cu margini
neregulate și zdrențuite în aparență.
— Leziuni intraorale extinse la
un pacient cu eritem
multiform. Ulcerațiile sunt
neregulate cu zone
eritematoase extinse în jur.

— Având în vedere gravitatea

leziunilor, acest caz ar trebui
considerat eritem multiform
major, cu toate că leziunile
sunt limitate la un singur loc
anatomic.
— O formă severă de eritem
polimorf determinată de
medicamente.
— Afecţiunea interesează în
principal mucoasele

— Mucoasa orală este constant

interesată.

— Ulceraţiile superficiale extinse,

foarte dureroase, acoperite de
pseudomembrane alb-gri sau
hemoragice, sunt precedate de
bule.
— Ulcerații extinse ale buzelor la
un pacient cu sindrom Stevens-
Johnson.

— Pacientul prezintă și ulcerații

orale, oftalmice și genitale,
precum și leziuni cutanate
 — Buzele sunt acoperite de cruste
hemoragice caracteristice.

— Concomitent pot apărea eroziuni

la nivelul altor mucoase.

— Leziunile oculare manifestate

prin conjunctivită, ulceraţii ale
corneei, uveită anterioară, pot
determina opacitate corneeană,
simblefaroame şi chiar cecitate.
Evoluţie şi prognostic: în
absenţa tratamentului se
înregistrează o mortalitate cuprinsă
între 5-15%.
— Este cea mai gravă formă a
eritemului polimorf, uneori
letală, determinată de
administrarea unor
medicamente.

— Modificările severe de la nivelul

epiteliului se datoreză apoptozei
celulelor epiteliale.

— Leziunile apar mai frecvent la

persoanele în vârstă,femei,
extrem de rar( 1 caz la 1 milion
/an).
Clinic:
— leziuni buloase ce pot interesa în
întregime suprafaţa tegumentară
şi mucoasele.

— Dacă pacientul supravieţuieşte,

manifestările cutanate se remit
în 2-4 săptămâni.
— Diagnostic pozitiv - pe baze clinice
— Diagnostic diferenţial :
— gingivostomatita herpetică primară
— pemfigusul vulgar
— pemfigoidul cicatricial şi bulos
— lichenul plan eroziv
— ulceraţii aftoase

— Evoluţie şi prognostic
— sindromul S - J (absenţa tratamentului) mortalitate 5-15%
— eritem polimorf - vindecare 2-3 săptămâni

— Tratament
— aplicaţii topice:corticosteroizi, antifungice
— sistemic: corticosteroizi + antibiotice-doze mari
SURSA:Clinical Oral Medicine and Pathology -Bruch • Treister
— Afecţiune cronică,
recidivantă, caracterizată prin
prurit şi erupţie simetrică,
papulo-veziculoasă, pe
suprafeţele cutanate de
extensie

— Incidenţă - copii,
- bărbaţi 20-50 ani

— Asociere în 60-70% din cazuri

cu enteropatie cu intoleranţă
la gluten.
— Debut : cutanat
— Se caracterizează printr-o
erupție pruriginoasă,
papulo-veziculară,
distribuită simetric pe
suprafețele de extensie ale
coatelor, genunchilor, reg.
sacrale, feselor și uneori, a
feței.
— Interesarea mucoasei
cavităţii orale redusă: 5-10%
Erupție de mici vezicule cu aspect herpetiform,
pruriginoasă
LEZIUNI ORALE: apar concomitent cu cele cutanate, sunt de tip vezicular, pasagere

Localizate atât pe mucoasa orală keratinizată, cât și nekeratinizată:

bolta palatină, mucoasa jugală, limba și rareori gingia, buzele, amigdalele și uvula.

Ele sunt relativ asimptomatice

EXAMENE COMPLEMENTARE:
— Imunofluorescența directă: relevă depozite granulare sau
liniare de IgA(C3) sub membrana bazală
— Examenul histopatologic: acumularea de neutrofile,
eozinofile și fibrină la vârful papilelor dermice

— DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL :
— afte banale
— ulceraţii herpetiforme
— pemfigus vulgar
— pemfigoid bulos
— maladia Ig A liniară
— Tratamentul pacienților cu DH
cu sulfone este de obicei eficient,
dar modul lor de acțiune este
încă necunoscut.
— sulfamide, corticoizi
— regim alimentar terapeutic
fără gluten(reducerea
patologiei intestinului
subțire si a leziunilor
cutaneo-mucoase)
— Sulfapiridina: 0,5 până la 1 g
de 3,4x/ zi,
— este, de asemenea, utilizată în
controlul leziunilor orale
— Pacienții care au respectat dietă
strictă și pe termen lung, fără
gluten, au fost în remisie.
— Exacerbări îndelungate cu
perioade lungi de remisie
— Afecţiune rară, autoimună, caracterizată prin erupţii
spontane, de leziuni buloase pe tegument şi mucoase cât şi
prin depozite omogene de Ig A
— Incidenţă : femei, 40-50 ani

— Aspect clinic variabil, asemănător fie cu dermatita herpetiformă, fie cu

pemfigoidul bulos

— Pacienții pot avea hipersensibilitate la gluten, dar aceasta este mult mai

puțin frecventă decât în dermatita herpetiformă.

 Leziunile cutanate pot fi:
— de tip urticarian
— anulare
— în țintă
— buloase

Manifestări orale : 25 % din

cazuri- sunt ulcerații superficiale
ce au fost precedate de bule: gingivite
descuamative și cheilite erozive

Ulcerații oculare - de asemenea

prezente, ce duc la conjunctivite
cicatrizante
Tratament
Sulfone
Corticoterapie sistemică
— Se referă la un grup de
afecțiuni ereditare rare, cu
transmitere autosomală
dominantă sau recesivă.
— Sunt caracterizate prin formarea
de bule cutanate și mucoase,
care se pot manifesta la naștere
sau pot apărea la scurt timp
după aceea, spontan sau la
traumatisme minore.
— Sunt cel puțin 44 de subtipuri
diferite de EB, distribuite în 4
grupuri majore: nedistrofică,
atrofică, distrofică și dobândită.
Ø Cele mai afectate localizări cutanate
sunt:mâinile, picioarele, genunchii, coatele,
fesele și zona occipitală.
Ø Bulele tind să se vindece lent, cu cicatrici
care pot duce la deformarea mâinilor
asemănătoare ghearelor.,
 Bulele apar în zonele de fricțiune, lasă
zone ulcerate ce se vindecă cu cicatrice.
Acestea determină dificultăți la masticație,
vorbire și deglutiție, ca urmare a implicării
mucoaselor orale, laringiene și faringiene.
Cele mai frecvente leziuni ale mucoasei
orale apar în forma distrofică- recesivă,
unde putem întâlni și afectarea altor
mucoase.
Apar și defecte dentare, în special
hipoplazia smalțului.
— Leziunile orale pot apărea la
nou-născuți datorită
traumatismului prin alăptăre
și, mai târziu, orice mic
traumatism poate provoca
consecințe grave.

— Bulele se rup, lasă eroziuni

dureroase și cicatricile ulterioare
pot restricționa deschiderea
gurii, mișcarea buzelor și a
limbii și pot provoca
microstomie și anchiloglosie.
— Este o afecțiune autoimună
cronică, rară, a adultului.
— Clinic: formarea de bule
cutanate, cu dimensiuni mari,
continut adesea hemoragic, la
nivelul articulațiilor, ce se
vindecă cu cicatrice.
— Mucoasa orală este frecvent
interesată( 50% din cazuri)
— Bulele hemoragice pot apărea
spontan sau după traumatisme
minore, și se transformă în
ulcerații.
— Se însotește de atrofii s1i distrofii
ale unghiilor
— Nespecific, depinde de tipul de EB
— consiliere genetică, colaborare cu alte specialtăți medicale
— evitarea oricărui tip de traumatism
— corticoizi, Vitamina E, retinoizi, antibiotice

— Pentru leziunile dentare-tratamente topice cu fluor

— dietă moale, necariogenă, de la vârste mici
— proceduri de restaurare atraumatică

FORMA DOBÂNDITĂ
Corticoizi, imunosupresoare,dapsonă