ERITEMUL POLIMORF (EP)

DEFINITIE

Sindrom eruptiv cutaneo-mucos acut, autolimitat, plurietiologic, caracterizat prin leziuni

eritemato-papuloase si veziculo-buloase dispuse concentric (“in tinta”)

• termenul de “polimorf” se refera la caracterul multiform al eruptiei cutanate

• localizare electiva pe extremitati (maini, picioare, fata)

• interesare frecventa a mucoaselor, in special a mucoasei bucale

CADRU NOSOLOGIC

• EP- von Hebra (erythema exudativum multiforme)

– Forme clinice papuloase (simple)

– Forme clinice veziculo-buloase

• Sindromul Stevens-Johnson (SSJ)

• Necroliza epidermica toxica (NET)

EPIDEMIOLOGIE

-reprezinta aprox. 1% dintre consultatiile dermatologice

-cel mai frecvent apare intre 15-30 ani, fiind rar la copii <3 ani si indivizii > 50 ani, B >F

-este o boala recurenta, cu aparitie sezoniera, mai frecventa primavara si toamna (s-au
citat epidemii in legatura cu factori infectiosi: adenovirusuri, virusuri herpetice, micoplasme)
ETIOLOGIE

INFECTII  HSV 1, HSV 2, nu si VVZ  Streptococi

 VHB, VHC  Febra tifoida
 Mononucleoza infectioasa  Difterie
 Poliomielita  Yersinioza
 Oreion  Sifilis
 Gripa  Limfogranulomatoza veneriana
 Mycoplasme
 Micoze profunde

MEDICAMENTE  Antibiotice: sulfonamide,  Analgezice: aspirina,

penicline, tetracicline, codeina, AINS
abendazol, isoniazida  Diuretice: furosemid,
 Anticonvulsivante: tiazide
fenitoina, carbamazepina,  Altele: fenotiazone,
barbiturice sulfoniluree, omeprazol

TUMORI MALIGNE  Limfoame

 Carcinoame

PATOGENIE

IPOTEZA INFECTIOASA

1. ADN-HSV ajunge in zonele cutanate la distanta de locul de replicare pe cale sangvina, mediat
de complexe imune sau transportat de mononucleare

2. Expresia moleculelor de adeziune creste, monocitele cu ADN-HSV atasandu-se de celulele

endoteliale si trecand in derm.

3. Celulele care predomina in infiltratul inflamator epidermic sunt LT CD8+, care ataca
keratinocitele ce exprima Ag HSV, rezultand apoptoza acestora si necroza celulara satelita.

4. Infectia HSV este foarte frecventa, iar eritemul polimorf mult mai rar, ceea ce sugereaza ca
exista o predispozitie genetica specifica pentru dezvoltarea eritemului polimorf: HLA B15, B35,
DR 53

IPOTEZA ALERGICA

Reactii alergice prin complexe imune (au fost evidentiate depozite de IgM, complement
si fibrina in jurul vaselor superficiale din derm)
Caracteristici comparative ale EP asociat infectiei VHS vs EP postmedicamentos:

EP asociat infectiei VHS EP postmedicamentos

Agent cauzal VHS 1/2 Med

Evolutie Ac, auto-limitata, recurenta Ac, auto-limitata, nerecurenta

Localizarea lez. Extremitati, lez in tina Extremitati, fata, rare lez in tinta

Afect. Mucoase Absenta/ minima Proeminenta

Simptome generale Absente/ moderate Frecvente/ severe

Complicatii Nu Posibile

Mortalitate Nu 5-15%

Histopatologie Conc. focala a keratinocitelor Necroza extinsa a keratinocitelor/

necrotice/edem/infiltrat CD4+ infiltrat CD8+

Teste dg Lez cut (+ )ADN-VHS (PCR) si IFN- Lez cut (-) ADN-VHS (PCR) si pozitive
(imunohistochimie) pentru TNF-

MANFESTARI CLINICE

• simptome prodromale absente sau blande, nespecifice, sugerand infectii ale CRS

• eruptie brusca, in aprox. 72 ore apar toate leziunile

• caracteristicile leziunilor cutanate:

– in numar variabil, pot exista pana la sute

– maculo-papule rosu-inchis, cu dimensiuni variabile (mm-2cm)

– periferia este rosie iar centrul cianotic sau purpuric

 – simetrice

– localizare initial acrala, urmata de extindere centripeta pe zone extensoare, fata

– predilectie pentru zonele foto-expuse (factorul actinic)

– poate fi prezent fenomen Koebner

– forma veziculo-buloasa se caracterizeaza prin placi eritematoase cu bula centrala si

inel periferic de vezicule (“herpes iris”)

– de regula eruptia este paucisimptomatica ( prurit, senzatie de arsura)

– puseul eruptiv dureaza 1-4 zile

– leziunile palesc in 1-2 saptamani lasand pigmenatre reziduala.

– leziunea tipica “in tinta” are minim 3 componente:

– disc central sters / vezicula / bula

– inel de edem pal

– halou eritematos

– leziunile mucoase:

– afectarea mucoasa variaza intre 25-60% in formele de EP minor

– este ocazionala in formele papuloase si mai severa in cele veziculo-buloase (ce fac
trecerea spre formele severe)

– leziunile mucoase apar simultan cu cele cutanate sau le pot precede sau succede cu
cateva zile

– in special la nivelul mucoasei orale (de electie pe buze, palat, gingii)

– de regula in numar mic

– pe buze pot aparea leziuni in tinta, in rest vezicule, eroziuni, cruste

– de obicei prezinta adenopatie cervicala

ECTODERMOZA PLURIORIFICIALA este o boala rara, ce afecteaza 2/3 zone mucoase, in

absenta leziunilor cutanate.
 EP MAJOR - SD. STEVENS-JOHNSON

• uneori debutul este precedat 4-5 zile de semne prodromale:

– febra

– afectare respiratorie (suprainfectii cu Mycoplasme)

– afectare renala (hematurie, IRA)

– mai rar: diaree, poliartrita, otita

– aparitia brusca a unei eruptii eritemato-flictenulare pe tegumente si mucoase

– bule extensive => eroziuni, acoperite de depozite albicioase/cruste hemoragice

– leziuni orale in 100% cazuri: mucoasa jugala, linguala, gingivala, labiala

– leziuni oculare in 90% cazuri: conjunctivita bilaterala

catarala/membranoasa/purulenta, keratita, ulcer cornean, irita

Modificarile oculare regreseaza de obicei spontan, dar pot lasa sechele: sinechii, opacitati corneene,
cecitate.

– leziuni genitale: vulvovaginite, balanite (complicatii: fimoza, benzi cicatriceale

vaginale)

– leziuni anale, uretrale (jena la defecatie si disurie)

– alterarea profunda a starii generale, o stare septicemica:

– febra de 39.5-40 grade C, frisoane, prostatie, delir, convulsii

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL

Leziunile cutanate:

• eruptii postmedicamentoase

• lupus eritematos

• pemfigoid bulos

• boala Kawasaki

• boala mana-picior-gura
Leziunile mucoase:

• pemfigus vulgar

• pemfigoid mucos

• lichen plan eroziv

• boala Behcet

• gingivostomatita primara herpetica

Diagnostic diferential intre urticarie si EP:

URTICARIA ERITEMUL POLIMORF

zona centrala prezinta tegument normal zona centrala prezinta tegument afectat (disc
sters, bula, crusta)
leziunile sunt tranzitorii, persista cateva ore leziunile sunt “fixe”, persista minim 7 zile

zilnic apar noi leziuni toate leziunile apar in primele 72 ore

poate asocia angioedem nu asociaza edem

PARACLINIC

-probele biochimice sunt in limite normale de obicei

-in leziunile severe poate aparea un sindrom inflamator biologic si o usoara crestere a TGO, TGP

EX. HISTOPATOLOGIC:

– necroza keratinocitara (mai accentuata in centru si in leziunile vechi)

– spongioza

– degenerescenta vacuolara a stratului bazal

– formarea de fante locale jonctionale sau subepidermice

– infiltrat dermic mononuclear dens

– edem dermic

– vase dermice dilatate, cu celule endoteliale edematiate

TRATAMENT - EP MINOR

• Tratament simptomatic (nu influenteaza evolutia):

– dermatocorticoizi

– analgezice

– antihistaminice

– anestezice locale

Nu este necesara corticoterapia sistemica, care poate agrava boala.

• In cazul eritemului polimorf recurent se administreaza precoce Aciclovir 200 mg x 5/zi, apoi
Aciclovir 400 sau 800 mg/zi DU sau Valaciclovir 500 mg/zi, 6 luni

Recurentele dupa acest tratament sunt mai blande.

• Alternative de tratament: Dapsona, antimalarice, Azatioprina, Thalidomida

PRINCIPII TERAPEUTICE IN EP MAJOR

• Oprirea administrarii medicamentului inductor

• Terapia suportiva

• Corticosteroizi sistemici (?)

• Agenti imunosupresori (ciclosporina A!)

• Terapia anti-citokinica (thalidomide,Ig-iv)

• Tratamentul sechelelor

• Profilaxia expunerii la medicamente la risc

EVOLUTIE SI PROGNOSTIC

• EP minor

– evolutie blanda, de 1-4 saptamani

– vindecare spontana
 – recuperare completa, fara sechele, cu exceptia hipo/hiperpigmentarii tranzitorii in
unele cazuri

– nu progreseaza spre SJS-TEN

• EP major

– Durata mai lunga de evolutie

– Netratata, mortalitate de 5-15% datorita infectiilor supraadaugate, toxemiei, afectarii

renale