Etapele Tratamentului Endodontic PDF

ETAPELE TRATAMENTULUI ENDODONTIC
Timpii operatori:
1. Anestezia (când este necesară);
2. Izolarea dentară şi pregătirea câmpului operator;
3. Realizarea accesului în spaţiul endodontic;
4. Determinarea lungimii de lucru;
5. Modelarea canalară;
6. Irigarea canalară şi tratamentul medicamentos;
7. Obturaţia radiculară;
8. Obturaţia definitivă a cavităţii.
1. ANESTEZIA IN ENDODONTIE
Administrarea Anesteziei în Endodonţie

Pentru a se elimina durerea pe parcursul procedurilor stomatologice, si in special a
celor endodontice asupra dintilor vitali, este necesara folosirea substantelor anestezice.
Blocand transmiterea impulsurilor nervoase loco-regionale, este posibil de aplicat aceste
terapii, sporind comfortul pacientului care nu va simti durere si permitand dentistului sa
opereze procedeul propus in conditii optime.
Foarte des pacientul va avea o teama foarte mare de tratamentul endodontic. Cea mai
inspaimantatoare experienta este aceea de a simti durere. Este deci datoria medicului sa
calmeze pacientul si sa-i obtina increderea si maxima cooperare prin obtinerea unei
1
anestezii de calitate. De asemeni trebuie avut în vedere sa nu se faca abuz de anestezice
sau alte substante tranchilizante. In cazul in care tratamentul planificat nu va fi deloc
dureros, cum ar fi: curatirea si largirea canalelor la dintii cu pulpa necrozata, sau
procedura de obturare a canalelor, folosirea anesteziei va fi de prisos daca nu chiar
contraindicata. Sunt cateva motive care vin sa confirme acest lucru. In cazul unui dinte
necrotic, prepararea accesului in cavitate corespunde cu “testul cavitatii’, si daca se va
lucra sub anestezie, practicianul s-ar putea sa nu mai poata realiza ca de fapt leziunea care
parea de origine endodontica era de origine parodontala, si de fapt pulpa dintelui era
vitala. Mai mult decat atat, daca practicianul va folosi anestezicele atunci cand nu este
nevoie, pacientul poate deveni suspicios si nu se va obtine o colaborare a pacientului
satisfacatoare.
Medicul dentist beneficiaza de o multitudine de tehnici de anestezie disponibile pentru
a putea controla durerea: anestezia topica de suprafata, anestezia locala, anestezia
regionala sau troncular periferica, si alte tehnici suplimentare de anestezie.
Anestezia topica de suprafata – Anestezia topica se refera la aplicarea topica a unei

substante anestezice pentru diferite motive, cum ar fi obtinerea unei mici zone de
insensibilitate a mucoasei (viitorul loc de punctie). Principalele moduri de obtinere a
acestui tip de anestezie se face cu ajutorul gelurilor, substantelor lichide pulverizante,
sprayuri sau prin racire. Acest tip de anestezie este necesar pentru desensibilizarea
punctului unde acul seringii va penetra pentru a administra in acest mod infiltratia locala.
2
Infiltratia locala - Infiltratia locala poate fi definita ca tehnica prin care solutia
anestezica va fi depozitata in zona in care se va aplica interventia medicala. Aceasta
tehnica va produce o anestezie rapida si eficienta la toti dintii maxilari si la incisivii
mandibulari; acul va fi introdus in vestibul in dreptul jonctiunii muco gingivale la nivelul
dintelui afectat. Se va folosi un ac scurt pentru a se injecta solutia anestezica in regiunea
apexului.
Stanley Malamed recomanda ca in cazul administrarii anesteziei locale aceasta sa se
faca printr-o singura injectare. Acesta sugereaza ca este suficient a se depozita
anestezicul la nivelul periostului cunoscuta fiind capacitatea solutiei de a difuza si trece
atat prin periost cat si prin osul spongios (la maxilar). Aceasta manevra va bloca micile
terminatii nervoase din zona afectata. De aceea mai este denumita anestezie submucoasa
sau supraperiostala.
3
Contrastand cu spusele lui Malamed, Beuce recomanda ca anestezia locala sa fie
efectuata in doi timpi. Prima data o cincime din solutia de anestezic sa fie depozitata
supraperiostal, obtinandu-se insensibilizarea acestei structuri. In al doilea timp acul va fi
introdus mai profund pana se va obtine contactul cu osul, dupa care acul va fi directionat
apical, subperiostal, cat se poate de aproape de apexul dintelui care urmeaza a fi tratat.
Anestezicul trebuie sa fie injectat foarte lent si numai dupa ce s-a obtinut insensibilizarea
periostala, altfel va fi foarte dureros. Periostul va limita difuziunea anestezicului, in plus
compresiunea rezultata va facilita absorbtia solutiei anestezice de catre os. Deci anestezia
completa a pulpei se va obtine in cateva minute. In timpul necesar a montarii digii se va
instala si anestezia dorita.
Pentru a obtine insensibilizarea fibrelor nervoase care inerveaza radacinile palatinale ale
premolarilor si ale molarilor superiori, sau a oricaror alti dinti care au radacina palatinala,
este necesara infiltratia locala palatinala dupa care cea vestibulara. Radacina palatinala de
obicei va fi mai in profunzimea palatului departe de corticala osoasa, deci numai o
infiltratie vestibulara s-ar putea sa nu fie suficienta. Pentru a face infiltratia locala
palatinala nu este necesar sa se atinga periostul. Mucoasa palatinala fiind foarte aderenta
si groasa incat este capabila sa limiteze difuziunea anestezicului si fortarea lui catre
substratul osos ca si periostul de pe fata vestibulara. Totusi infiltratia palatinala de la
nivelul palatului este dureroasa. Din acest motiv, aceasta trebuie facuta foarte lent si
constant depozitand de regula 0.5 ml de soluti anestezica, sub presiune adecvata. Inainte
de a se proceda la infiltratia locala palatinala este recomandabil obtinerea insensibilizarii
mucoasei, de exemplu prin racire.
O atentie sporita este necesara pentru infiltratia in mucoasa care acopera colectiile
purulente ale unui abces alveolar acut, inainte de a face incizia pentru obtinerea
drenajului. Acul nu trebuie sa penetreze colectia purulenta, ci trebuie introdus tangential
acesteia, si trebuie ca odata introdus in tesut acul sa transpara prin grosimea tesutului cu
4
ajutorul ischemiei produse de depozitarea substantei anestezice. Este recomandata
folosirea unei solutii anestezice cu vasoconstrictor.
Anestezia Regionala sau Troncular Periferica – Aceasta tehnica implica o zona mai
mare decat in cazul infiltratiei locale; totusi mai precis, va anestezia intreaga distributie a
unui anumit nerv. Aceasta anestezie se va obtine prin depozitarea de substanta anestezica
in apropierea unui trunchi nervos major, blocand astfel tranmiterea senzatiei de durere de
la acel punct catre cortexul SNC. Succesul acestei tehnici depinde în mare masura de
abilitatea medicului de a depozita substanta anestezica in zona anatomica precisa
corespunzatoare trunchiului nervos. Anestezicul apoi va difuza in cantitate si concentratie
suficienta pentru a obtine efectul dorit. Anestezia nervului inferior alveolar va fi discutata
in detaliu, in timp ce restul anesteziilor troncular periferice vor fi prezentate sumar.
Anestezia Nervului Inferior Alveolar- De obicei aceasta tehnica este denumita

“anestezia mandibulara”, si va fi folosita pentru obtinerea anesteziei unui intreg cadran.
Totusi la nivelul incisivilor inferiori datorita intrepadunderii contralaterale a terminatiilor
nervoase de pe cele doua hemiarcade, este de preferat si administrarea de infiltratie locala
vestibulara in dreptul apexurilor incisivilor centrali pentru obtinerea insensibilizari ferme.
5
Senzaţia de furnicatură si insensibilizarea buzei inferioare plus insensibilizarea varfului
limbii pe partea respectiva ne va indica obtinerea unei anestezii adecvate. Aceasta tehnica
de anestezie nu va produce insa si insensibilizarea mucoasei si a periostului din vestibul
in dreptul molarilor inferiori, pentru ca aceasta zona este un teritoriu inervat de nervul
buccinator(nervul bucal). Trebuie avut in vedere acest lucru cand se planuieste o
interventie chirurgicala in acest teritoriu. Anestezierea nervului bucal se va obtine prin
introducerea acului in mucoasa la nivel distal si vestibular de ultimul molar. Pentru a
putea anestezia nervul alveolar inferior cu aceasta tehnica, solutia anestezica treubie
depozitata in vecinatatea imediata a nervului , pentru ca acesta sa fie penetrat de anestezic
inainte ca sa patrunda in canalul mandibular in dreptul spinei lui Spix.
Se poate folosi pentru aceasta tehnica si metoda directa si metoda indirecta:
a) Metoda indirecta - Pentru aceasta avem nevoie de un ac lung. Acul va fi
directionat catre ramul ascendent, dintr-o directie contralaterala la nivelul molarilor de pe
arcada opusa, pana cand se va obtine contactul cu osul ramului din cadranul in cauza.
Atunci acul va fi retras 1mm, redirectionat paralel pe hemiarcada respectiva si inserat mai
profund. Odata obtinut contactul cu osul, acul va fi inserat lent de-a lungul suprafetei
mediane a ramului mandibular circa 2 cm.
6
La aceasta tehnica instalarea anesteziei este ceva mai lenta, si datorita dificultatii privind
precizia pozitionarii acului ar putea sa se obţină si anestezierea unor zone nedorite. Daca
acul va fi introdus prea superficial, atunci se va obtine numai anestezia nervului lingual;
daca se va introduce acul prea profund, se va anestezia nervul facial.
b) Metoda directa - Dezavantajele citate anterior sunt evitate de obicei daca se
foloseste aceasta tehnica directa, cu care se va obtine o instalare a anesteziei mult mai
rapida. Se va folosi un ac mediu pentru a se patrunde cat de aproape posibil de spina spix.
7
Invitand pacientul sa deschida larg gura, dentistul va pozitiona policele in gura
pacientului pentru a repera marginea anterioara a ramului ascendent.
Degetul mijlociu va fi pozitionat la nivel cutanat pe marginea posterioara a ramului

ascendent.
Cu seringa pozitionata pe un traiect imaginar al liniei care trece deasupra premolarilor de

pe arcada opusa penetrand punctul aflat la mijlocul distantei dintre police si degetul
mijlociu, se va face aspiratie pentru a se evita trimiterea anestezicului direct in circulatie,
solutia va fi depozitata. Punctul de insertie al acului imediat lateral de rafeul pterigo-
mandibular, se afla la jumatatea distantei dintre cele doua hemiarcade, la o adancime de
aproximativ 1 cm. In timpul acestei manevre este important sa cerem pacientului sa tina
gura larg deschisa.
8
Aceasta metoda de anestezie a nervului alveolar inferior reprezinta principalul mijloc de
obtinere a anesteziei in acest teritoriu stiut fiind faptul ca densitatea si grosimea corticalei
osoase la mandibula este foarte pronuntata nepermitand difuzarea anesteziei.
Anestezia Nervului Mentonier - Anestezia caninului si a primului premolar inferior

poate fi obtinuta prin depozitarea de solutie anestezica la nivelul gaurii mentoniere - in
locul anesteziei la spina spix. Aceasta tehnica prezinta avantajul ca se va instala mai rapid
si nu se va anestezia si limba, deci lipsind astfel pacientul de o parestezie linguala care nu
este necesara. Prin aceasta tehnica se va depozita solutia anestezica la nivelul gaurii
mentoniere. Acul se va insera in mucoasa alveolara intre cei doi premolari, la aprox. 1cm
in suprafata vestibulara a mandibulei.
O atentie deosebita insa trebuie acordata acestei tehnici pentru a se evita inteparea
buchetului vasculo-nervos mentonier cu varful acului. Acul nu se va introduce in gaura
mentoniera.
Anestezia Nervului Nazopalatin - Inervatia tesuturilor moi ale treimii anterioare a

palatului provine de la nervul nazopalatin, nerv care patrunde in palat prin gaura
retroincisiva care este acoperita de papila bunoida.
9
In regiunea caninilor terminatiile nervoase se suprapun cu terminatiile nervului anterior
palatin (marele palatin). Anestezia va fi obtinuta prin introducerea acului, usor lateral in
papila retroincisiva, si injectand solutia anestezica sub presiune.
Acest procedeu este de obicei dureros. Totusi aceasta tehnica este necesara de aplicat in
cazul extractiilor dentare sau a interventiilor chirurgicale care intereseaza aceasta zona.
10
Anestezia Nervului Mare Palatin (la gaura palatina posterioara) – Inervatia
tesuturilor moi ale celor doua treimi posterioare palatinale provine de la nervul mare
palatin. Acest nerv iese prin gaura mare palatina, care se gaseste in palat intre cel de al
doilea si cel de al treilea molar maxilar, la jumatatea distantei dintre creasta alveolara si
rafeul median palatin.
Anestezia va fi obtinuta prin introducerea acului aproape de punctul de emergenta a

nervului prin gaura mare palatina.
11
Aceasta tehnică va produce de asemenea discomfort pacientului si se va folosi in cazul
extractiilor si a procedurilor chirurgicale din zona, cand va fi necesara anestezierea
mucoasei si a osului palatin de la nivelul tuberozitatii maxilare, pana distal de canin si de-
a lungul rafeului median palatin pe doua treimi posterioare pe hemipalatul respectiv.
Tehnici suplimentare de anestezie

Aplicand tehnicile folosite in mod curent de anestezie prin infiltratie locala sau troncular
periferica pentru terapia endodontica, cateodata dentistul se poate confrunta cu situatia in
care nu va reusi numai prin aceste tehnici sa obtina o anestezie de calitate in teritoriul
dorit. Acest lucru se intampla de obicei la nivelul molarilor mandibulari care sunt afectati
de pulpite ireversibile, aceste situatii reprezentand momentele cele mai frustrante pentru
dentist in incercarea sa de a obtine o anestezie profunda a acestor molari. Daca tehnica de
anestezie nu va fi foarte bine condusa si foarte precisa, deseori pacientul va povesti
momentele de agonie atat fizica cat si mentala traite. De multe ori noi dentistii vom fi in
dezavantaj. Ca si cand teama pacientului cu care ne confruntam nu ar fi deajuns mai
există si inflamatie, amândoua actionand scad pragul de transmitere a senzatiei dureroase.
Consecintele acestei hipersensibilitati la stimuli care in mod normal nu ar trebui
perceputa sau interpretata drept durere poate rezulta intr-o dificultate semnificativa in a
obtine anestezia profunda. In timp ce teama este prezenta la majoritatea pacientilor din
cabinetul stomatologic acesta poate fi controlata prin diverse tehnici, pe cand inflamatia
si infectia pot prezenta felul lor de provocari distincte pentru dentist in incercarea sa de a
obtine anestezia profunda necesara pentru confortul pacientului aflat sub tratament
stomatologic. Alti factori cunoscuti in a creea probleme in obtinerea anesteziei sunt,
fatigabilitatea si o experienta anterioara de o anestezie esuata.
12
Solutiile anestezice si Inflamatia
Este bine cunoscut faptul ca pH-ul solutiei anestezice si pH-ul tesutului unde solutia
anestezica urmeaza a fi depozitata au o influenta importanta in incercarea noastra de a
obtine blocajul nervos. In timpul inflamatiei si/sau a infectiei schimbarile de mediu care
apar in tesutul pulpar sau cel periradicular vor altera semnificativ valoarea ph-ului din
tesutul in cauza si tesuturile imediat vecine din jurul dintelui in cauza, scazand valoarea
normala a pH-ului(7,4) pana la valori de 6 sau chiar 5 in conditii purulente. Acest fapt va
avea o influenta marcanta asupra eficacitatii solutiilor anestezice.
O alta posibilitate este folosirea tehnicilor de anestezie troncular periferice, tehnici care
permit obtinerea insensibilizarii zonei dorite prin depozitarea solutiei anestezice departe
de locul inflamatiei. Prin aceasta metoda anestezicul va fi depositat la distanta de zona de
inflamatie, unde va fi un pH normal si din acest motiv vom obtine un efect anestezic
profund si de durata. Din acest motiv folosirea tehnicilor de anestezie troncular periferice
sunt recomandate in tratamentul dintilor ce prezinta stadii avansate de inflamatie pulpara.
In cazul in care tehnicile de anestezie conventionale vor esua (ex. anesteziile troncular
periferice, infiltratii locale), desi s-au respectat strict reperele acestor tehnici, atunci va fi
momentul cand dentistul trebuie sa ia in calcul folosirea tehnicilor suplimentare de
anestezie.
Aceste tehnici de anestezie, anestezia intraligamentara in special, ar putea fi foarte
folositoare in special la pacientii la care folosirea tehnicilor obisnuite(ex. anestezia
nervului inferior alveolar), este contraindicata datorita factorilor de teren al pacientului.
Aceste contraindicatii se refera la pacientii cu hemofilie sau la pacientii cu probleme de
coagulare, pacienti la care riscul de hemoragie post-extractionala este foarte crescut.
Folosirea acestor tehnici este contraindicata si la pacientii cu handicap fizic sau mental, la
acestia aparand riscul de a-si provoca rani serioase datorita tesuturilor inca aflate sub
efect anestezic(muscarea buzelor, a limbii sau a mucoasei mobile).
13
In 1981 in urma unui studiu efectuat de Walton si Abbott, 47% din dintii care au
necesitat folosirea de anestezii suplimentare au fost molarii inferiori. Acest fapt poate fi
datorat insa inervatiei accesorii pe care acesti dinti o poate primi de la diferite ramuri din
zone ale nervului inferior alveolar.
Tehnicile suplimentare de anestezie includ: infiltratia linguala, anestezia intraseptala,
anestezia intraligamentara, anestezia intrapulpara si anestezia intraosoasa.
Infiltratia Linguala
Este de folos in cazul molarului de 6 ani inferior cu pulpita. Tinand seringa paralel cu
planul ocluzal, acul va fi introdus in mucoasa gingivală cam la jumatatea distantei dintre
marginea alveolara gingivala si baza fornixului.
Aparitia unei pete albicioase produsa de ischemia indusa de solutia anestezica vine sa
confirme ca tehnica a fost corect aplicata. Aceasta procedura va trebui repetata prin
inserarea acului mai ocluzal.
Schilder recomanda folosirea acestei tehnici in permanenta de fiecare data cand avem
de aplicat un tratament endodontic asupra unui molar inferior. Odata obtinut blocajul
nervos cu ¾ din carpula de anestezic, celalalt sfert ramas poate fi folosit pentru infiltratia
linguala care in practica este o infiltratie subperiostala linguala.
14
Anestezia Intraseptala
Descrisa de catre Banford in 1970 si de catre Marthaler in 1973, aceasta se aplica la
nivelul septului osos prin introducerea in papila interdendara injectand ( 0,2-0,4 ml de
anestezic), distal de dintele care urmeaza a fi anesteziat. Datorita faptului ca dentistul va
aplica aceasta tehnica direct in osul spongios, acesta va trebui sa aplice o presiune
suficient de mare pentru a invinge rezistenta opusa de os. Din acest motiv va fi
recomandata folosirea unei seringi de presiune speciala, “peripress” si folosirea unui ac
de 27 scurt.
La toate injectiile intraosoase este recomandat a se folosi solutiile anestezice fara

vasoconstictor, pentru a se evita astfel efectele sistemice.
Acest tip de anestezie este foarte indicat atunci cand se vor folosi proceduri care vor
interesa parodontiul. Avantajele tehnicii intraseptale sunt: folosirea unei cantitati minime
de anestezic, nu se vor anestezia buza şi limba, anestezia se va instala imediat(30 sec), si
nu va avea complicatii postoperative. Anestezia pulpara va fi de scurta durata, acest lucru
trebuie luat in considerare in timpul tratamentului endodontic.
Infiltrarea Intraligamentara
Castagola et al. in 1976 Walton si Abbott in 1981 si apoi Malamed in 1982 au
demonstrat ca injectarea anestezicului in spatiul ligamentelor parodontale este utilă in
cazurile cand prin tehnicile normale nu se poate obtine o anestezie de calitate.
15
Acest tip de anestezie se va face cu o seringa ca peripress sau Citojet, ori Ligmaject,
prin introducerea unui ac scurt de 27 in spatiul ligamentelor parodontale, acul va fi cu
bizoul indreptat catre osul alveolar, in concordanta cu unii autori, altii insa sunt de parere
ca bizoul trebuie indreptat catre radacina dintelui pentru a nu deteriora cementul
radicular.
Dupa parerea autorului, odata ce solutia va intra in osul spongios marea majoritate decat
in ligamentele parodontale, bizoul ar trebui sa fie indreptat catre os. Acul trebuie introdus
fortat pana in punctul de maxima penetrabilitate iar solutia anestezica injectata sub
presiune. Daca substanta anestezica va iesi cu usurinta atunci cu siguranta acul este in
malpozitie. Acest fapt necesita repozitionarea acului si introducerea mai profunda. La
dintii pluriradiculari tehnica se va aplica fiecarei radacini in parte, introducerea acului se
va face intotdeauna la nivel interproximal si niciodata la nivel vestibular.
16
Efectul anestezic va fi imediat si de durata. Marimea acului va avea un efect scăzut
asupra succesului anesteziei. Producătorii de seringi si ace insa recomanda pentru aceasta
tehnica folosirea acelor de 0.30 scurte, dar trebuie avut grija cu aceste ace pentru ca se
pot îndoi cu mare usurinta. Cele mai bune rezultate vor fi obtinute cu ace de 25-27 scurte.
Numeroase studii au investigat trauma parodontala cauzata de aceasta tehnica de
anestezie, care a fost pentru prima data prezentata de Fischer in 1923 dar a fost
abandonata pentru ca s-a considerat a fi daunatoare ligamentelor parodontale. Castagnola
si echipa sa insa sustin ca nu s-a gasit niciodata vreo drama produsa ligamentelor
parodontale de catre aceasta tehnica, temeri exprimate de alti autori care suspectau
aparitia necrozei ligamentelor parodontale rezultate in urma actiunii solutiei anestezice,
parodontite prin inocularea microbilor, sau atrita traumatica in urma introducerii acului.
Nu s-au putut demonstra insa niciodata experimental aceste temeri. Este adevarat faptul
ca in urma folosirii acestei tehnici nu rezulta nici o afectiune ireversibila a ligamentelor
parodontale. Acest fapt clinic este confirmat si de rezultatele obtinute in studiile facute pe
maimute si caini. Aceste studii au demonstrat ca ligamentele parodontale sufera foarte
putin, iar aceste leziuni rezultate sunt total reversibile. Leziunea va fi strict localizata in
jurul punctiei si zonei adiacente, si este urmata rapid de un restitutio ad integrum. Deci
se poate conclude ca aceasta anestezie este inofensiva pentru ligamentele parodontale, si
parodontiu. Spre deosebire de anestezia intrapulpara, care este intotdeauana dureroasa
pentru pacient, anestezia intraligamentara nu este dureroasa daca se aplica dupa o tehnică
standard.
Alt avantaj al acestei anestezii este ca nu necesita echipament special. Poate fi facuta cu
o seringa de presiune, dar poate fi facuta si cu un ac scurt si o seringa normala. Cu toate
acestea, folosirea unei seringi adecvate este recomandata, deoarece acestea sunt capabile
de a injecta anestezicul sub o presiune de doua ori mai mare decat seringile normale. Ba
mai mult carpula este incastrata la aceste seringi intr-o camasa metalica sau teflon,
protejand astfel pacientul in cazul spargerii carpulei datorita presiunii. In concluzie se
17
poate afirma ca este mai usor sa se dozeze cantitatea de anestezic injectata la un volum
constant cu fiecare activare a seringii.
Daca va fi necesara utilizarea acestui tip de anestezic si diga a fost deja montata, nu va fi
necesar ca acesta sa fie inlaturata. Se poate intinde usor spatiul digii perforat obtinandu-se
astfel spatiul necesar introducerii acului.
Privitor la distributia solutiei anestezice in tesut, anestezia intraligamentara va avea

acelasi efecte ca si anestezia intraosoasa. Solutia anestezica va fi rapid absorbita in
circulatia generala.
Din acest motiv folosirea anestezicelor continand catecolamine in aceasta tehnica este
contraindicata mai ales la pacientii cu cardiopatie ischemica sau hipertensivi. Din acest
motiv aceasta anestezie treubie privita la fel ca pe o anestezie intraosoasa, totusi
comparativ cu anestezia intraosoasa cea intraligamentara este mai usor de efectuat. In
urma unor experimente efectuate pe animale, efectele anestezicelor cu vasoconstrictor
administrate intraligamentar, efectul asupra ratei cardiace si a presiunii arteriale este
similară cu efectele observate la administrarea intraosoasa sau intravenoasa a acelorasi
substante. Totusi aceste efecte vor fi total absente in cazul administrarii submucozale,
intrapulpare, subcutanate sau intramusculare. Din acest motiv daca vom avea nevoie sa
folosim injectia intraligamentara sau oricare alta anestezie intraosoasa la un pacient cu
18
hipertensiune, sau boli cardiace, sau alte contraindicatii privitoare la adrenalina, este
recomandabil sa se foloseasca mepivacaina 3%, pentru ca are cele mai mici efecte
cardio-vasculare. Dupa cum a raportat Castagnola anterior si Lageland, Lin si
colaboratorii au demonstrat ca anestezia intraligamentara nu va cauza nici o problema
histologica sanatatii pulpei dentare si de aceea va fi recomandata si pentru celelalte
proceduri stomatologice nu numai celor endodontice. Poate fi de asemenea folosita cu
succes in localizarea dintelui care produce dureri ce nu pot fi localizate (in pulpite),
administrand anestezic dintilor individual in cautarea celui in cauza.
In concluzie este de preferat o tehnica suplimentara pentru a obtine anestezie pulpara
profunda daca aceasta nu poate fi obtinuta cu tehnicile standard. Daca nici in urma
injectiei intraligamentare nu se va obtine o anestezie de calitate urmatoarea va fi
anestezia intrapulpara.
Infiltratia Intrapulpara
Aceasta tehnica a fost descrisa de numerosi autori, anestezia intrapulpara va asigura
rezultate in proportie de 100% din cazuri. Este necesara injectarea anestezicului printr-o
mica deschidere a tavanului camerei pulpare.
Presiunea cu care va fi introdusa solutia anestezica in aceasta tehnica este responsabila
de obtinerea efectului. Este foarte important ca deschiderea camerei pulpare sa fie mica
si acul sa fie bine introdus. Acest fapt va asigura obtinerea unei bune presiuni in interiorul
camerei pulpare. Aceasta presiune transmisa tesutului pulpar va produce anestezierea
instantanee a pulpei. La dintii pluriradiculari, totusi s-ar putea sa fie necesara repetarea
acestui tip de anestezie pentru fiecare canal separat. Aceasta anestezie poate fi
dureroasa, dar sensibilitatea va dura doar cateva secunde. Pentru a obtine efectul anestetic
dorit este suficient a injecta cateva picaturi de solutie sub presiune. Daca pulpa nu este
indepartata complet in decursul unei singure vizite, restul de tesut pulpar ramane vital
19
pana la urmatoarea vizita medicala. Din acest motiv este clar ca procedura anestezica va
trebui repetata.
Anestezia intrapulpara nu are contraindicatii si prezinta si urmatoarele avantaje: lipsa
anesteziei la nivelul buzei sau al limbii, pentru aceasta tehnica este necesara minim de
anestezic, instalarea anesteziei este imediata, nu prezinta nici un efect asupra sistemului
cardiovascular, si are foarte putine complicatii postoperatorii.
In alta ordine de idei, este necesara o mica deschidere in tavanul camerei pulpare.
Uneori este foarte dureros pentru pacient sa se insere acul prin acest mic orificiu direct in
pulpa dentara si din acest motiv treuie sa explicam pacientului ce va urma pentru a putea
obtine cooperarea acestuia chiar daca incercarea de anesteziere anterioara a esuat. Nu este
recomandabil de a injecta anestezic in tesutul infectat ca o precautie, pentru a putea evita
riscul diseminării infectiei in tesuturile periapicale invecinate.
Anestezia Intraosoasa
Aceasta tehnica este o cale de a depozita solutia anestezica direct in osul spongios la
nivel medular in preajma dintelui afectat. In trecut injectia intraosoasa nu era foarte
convenienta si anevoioasa adesea, medicul fiind nevoit sa faca o incizie mica(1-3ml), si
apoi cu o freza mica cilindrica sa penetreze corticala osoasa pana la osul spongios. Apoi
cu un ac scurt de 1mm solutia anestezica era depozitata. Rezultatele obtinute erau
favorabile, dar tehnica era destul de diferita pentru medic si destul de intimidanta pentru
pacient.
In prezent pe piata sunt doua sisteme de anestezie intraosoasa furnizate de Stabident
Local Anesthesia System, Fairfax Dental Inc. si X-tip Intraosseous Anesthesia Delivery
System, Dentsply Maillefer care furnizeaza dentistului un “perforator”, si ace ultrascurte,
eliminand astfel nevoia de a mai face acea incizie si folosirea unei freze cilindrice.
20
Prin urmare aceasta tehnica cu putina practica, va fi foarte utila si bine tolerata de catre
pacient. Aceasta tehnica a aratat rezultate excelente prin faptul ca anestezierea pulpei are
loc imediat. Din acest motiv este o tehnica de succes folosita ca tehnica suplimentara, si
este extrem de indicata mai ales in cazurile de pulpita inflamata ireversibila la molarii
inferiori. Foarte important de retinut, aceasta tehnica cu putina atenţie poate fi
administrata pacientului fara ca acesta sa simta vreun discomfort sau durere. Desi s-a
sugerat folosirea acestei tehnici ca tehnica primara, durata scurta (15-30 min) contrazice
folosirea ei singura pentru procedurile endodontice de durata.
Tehnica intraosoasa:
Dupa cum s-a mentionat mai deveme, anestezia intraosoasa se bazeaza pe precizia
depozitarii solutiei anestezice in osul spongios in imediata vecinatate a dintelui afectat.
Aceasta tehnica presupune trei pasi simpli:
1. Anestezia parodonţiului de invelis
2. Perforarea corticalei osoase
3. Depozitarea solutiei anestezice in osul spongios
Pasul nr.1 - Anestezierea parodontiului de invelis - Se foloseste un ac foarte-scurt, se

injecteaza cateva picaturi de solutie in parodontiul de invelis pana cand se observa o
usoara albire a acesteia.
21
Aceasta injectare poate fi facuta in mod total atraumatic daca se respecta rata de injectare
a solutiei. Folosirea anestezicelor topice de suprafata este optionala. In ciuda eficacitatii
acestei tehnici folosirea anestezicelor de suprafata dovedeasc pacientului ca s-a facut tot
posibilul pentru comfortul si bunastarea sanatatii acestuia.
Pasul nr.2 - Perforarea corticalei osoase- Perforatorul este compus dintr-un ac de 27
solid cu un bizou special pentru a fi folosit la piesa contraunghi de viteza redusa.
Lungimea sa de 9.0mm corespunde diametrului si lungimii acelor. Acesta este prevazut
cu un guler care nu va permite penetrarea accidentala prea adanca a osului, si inca un
guler care nu va permite patrunderea de impuritati sau lubricanti in sistemul perforat.
Aceste perforatoare dupa uz vor fi sterilizate cu unde gamma post utilizare.
Alegerea locului de injectare- pentru a determina locul corect pentru penetrarea
corticalei, trebuie sa ne imaginam o linie orizontala de-a lungul marginii gingivale a
dintilor si o linie verticala care trece prin papila. La un punct situat aproximativ 2mm
apical de unde aceste doua linii se intersecteaza este locul unde trebuie efectuata
injectarea.
22
Inainte de a face perforarea se verifica Rx pentru a putea vedea spatiul dintre radacini a
dintilor adiacenti si sa se ia in consideratie inaltimea osului interproximal din acea zona.
Injectand in tesutul moale va duce la esecul anesteziei. O atentie deosebita trebuie in
evitarea injectarii prea coronar catre papila. Osul in aceasta zona este in general subtire si
fragil si datorita acestui fapt poate sa apara necrozarea tesutului. Insa daca perforarea va
fi facuta prea apical osul la acest nivel va fi prea gros, si va rezulta intr-o adncime prea
mica si un efect anestezic inadecvat. Producatorul sfatuieste injectarea distala decat
meziala pentru ca va fi necesara o cantitate de anestezic mai mica. Din experienta
personala a autorului nu s-a observat diferenta cand injectarile au fost facute mezial. De
fapt in zona mandibulara molara, loc unde aceasta tehnica este cea mai indicata,
injectarea in zona meziala a dintelui afectat este mai accesibila. Deasemeni este
recomandat a se evita penetrarea osului maxilar sau mandibular dintre cei doi incisivi
centrali. La acesti dinti nu este recomandabil de folosit aceasta tehnica intraosoasa si
folosirea la acest nivel numai infiltratii locale.
Perforarea corticalei osoase- odata ales locul de injectare, si dupa ce tesutul moale a fost
anesteziat, se va monta perforatorul la piesa contraunghi si se va indeparta capacul de
protectie. Se va orienta perforatorul perpendicular pe corticala osoasa la locul stabilit, si
se va avansa incet prin gingie pana cand acesta va fi bine introdus in os.
23
Se va reporni motorul activand piesa contraunghi pentru 2 secunde si se va aplica o
presiune intermediata pana cand se va obtine perforarea dorita. Senzatia cand se face
penetrarea este asemanatoare cu cea care se obtine cand se deschide camera pulpara.
Pacientul trebuie sa fie informat inainte de senzatia de presiune si vibratiile care le va
simti.
Pasul nr.3 - Injectarea in osul spongios- Dupa ce s-a obtinut perforarea osoasa, este
important sa se observe locul exact al penetrarii. Pentru a vedea cu usurinta locul exact de
injectare este recomandabil a se aplica un compres de bumbac la locul penetarii pentru
cateva secunde absorbind astfel sangele care poate crea confuzie. Odata ce zona produsa
de penetrare a fost izolata asistenta trebuie sa înmâneze seringa cu anestezic, dupa care cu
miscari line se va introduce seringa in locul perforat.
Aceasta procedura la inceput poate sa se dovedeasca un pic malitioasa dar cu un pic de

experienta aceasta manevra va deveni foarte usoara. Pe de alta parte cand se foloseste
aceasta tehnica de anestezie intraosoasa la inceput pot aparea probleme in localizarea
locului perforat. In asemenea cazuri va fi foarte de folos folosirea X-Type sau alternativa
oferita de Stabident. In cazul folosirii X-Type.
24
Perforarea cu acest perforator va plasa automat gulerul de ghidaj al perforatorului in
pozitie pe corticala osoasa obtinandu-se astfel cu usurinta pozitionarea si depozitarea
precisa a anestezicului in osul spongios. Alternativa furnizata de Stabident cu guler de
ghidaj inserat manual in gaura facuta de perforator.
Cand gulerul de ghidaj este introdus in os acul va fi introdus in interiorul acestui dirijor
care are un interior in forma de palnie in partea opusa gulerului de ghidaj si se va incepe
injectarea lenta a anestezicului. Este recomandabil de respectat timpul de 60 de secunde
necesar injectarii unei intregi carpule de anestezic. De obicei numai 0.45 pana la 0.90ml
sau ¼ pana la ½ dintr-o carpula de anestezic este necesara pentru a obtine o anestezie
profunda si de calitate. Totusi este recomandabil sa se utilizeze 1.8ml adica intreaga
carpula. Ca si la celelalte metode de injectare daca nu se va respecta rata optima de
injectare(60 sec/1.8ml) pacientul va simti un discomfort si vom putea observa reactii ale
sistemului cardio-vascular (puls marit). Cel mai bine este sa avertizam dinainte pacientul
de reactiile care ar putea sa apara in urma injectiei. Din momentul cand anestezicul
incepe sa fie administrat, pistonul seringii trebuie sa avanseze foarte lent. Daca in
momentul injectarii observam ca se opune o forta considerabila atunci trebuie sa rotim
acul un sfert de tura. Daca dupa cateva incercari tot nu se va putea administra anestezicul
atunci se va alege alt loc pentru perforatie si se va proceda la repetarea pasului 2. In
partile posterioare ale gurii datorita accesului anevoios trebuie avut grija la alegerea
locului de perforare pentru a nu perfora accidental perforarea radacinii dintilor. Pentru un
25
mai bun acces in partea posterioara a gurii este necesar sa indoim acul de la nivelul capei
de plastic la un unghi de 45̊ . Pentru incepatori este recomandabil sa se limiteze numai la
regiunile anterioare pana cand vor acumula o anumita experienta. Aceasta precautie este
sugerata datorita unghiului de perforare necesar in zonele posterioare este mai critic, si
prezinta un grad de risc marit de a perfora radacinile dentare sau alte accidente in cazul
ruperii acului.
Recomandari de Dozare- Absorbtia solutiei anestezice in sistemul circulator este mult
mai rapida comparativ cu celelalte tehnici conventionale, deci va fi necesar de mai putin
anestezic depozitat pentru a obtine efectul scontat, in comparatie cu metodele
traditionale. Din acest motiv nu trebuie folosit pentru aceasta tehnica mai mult de o
carpula (1.8ml) de anestezic per pacient iar anestezicul nu trebuie sa aibe o concentratie
de vasoconstrictor mai mare de 1:100000
Durata Anesteziei- cu toate injectiile suplimentare, durata anesteziei va fi mai scurta la
anestezia intraosoasa decat la tehnicile standard de infiltratie locala sau anesteziile
troncular periferice. Anestezia intraosoasa ar trebui sa furnizeze practicianului 15-30 de
minute, de anestezie pulpara profunda. Furnizand astfel suficient timp pentru ca medicul
sa-si creeze accesul in camera pulpara si extirparea pulpei intr-o maniera confortabila.
Considerente pentru anestezia intraosoasa- Considerente Anatomice

Grija mare trebuie avuta cand se va injecta intre premolarii mandibulari datorita
vecinatatii cu gaura mentoniera, chiar daca perforarea la numai 2mm sub marginea
gingivala este la o distanta suficienta de buchetul nervos mentonier. Grija sporita trebuie
avuta la molarii si premolarii superiori pentru a nu perfora sinusul maxilar. Chiar daca un
astfel de accident nu va avea complicatii serioase, totusi poate fi o experienta neplacuta
pentru pacient, si va rezulta o anestezie de slaba calitate.
26
Contraindicatii in folosirea Anesteziei Intraosoase:
 Structurile anatomo-fizice care pot impiedica perforarea
 Spatiu insuficient intre radacinile unde urmeaza sa se faca perforarea
 Zone cu boli parodontale avansate sau zone cu infectii acute
 Evitarea perforarii in vecinatatea gaurii mentoniere
 Evitarea injectarii in zona maxilara si mandibulara intre incisivii centrali
Considerente privitoare la pacient – Diferite studii au indicat faptul ca solutiile

anestezice care contin adrenalina si sunt injectate pentru tehnica intraosoasa sunt rapid
absorbite in circulatia sistemica si pot cauza o cadere a presiunii arteriale si o crestere a
ratei cardiace la marea majoritate a pacientilor. Acest efect in general dispare in doua sau
trei minute. La un pacient normal si sanatos, acest efect poate fi prevenit prin respectarea
ratei de injectare, si informand pacientul ca daca va aparea acest efect va fi trecator.
Pentru pacientii compromisi medical in special cei care au boli cardiace, exista restrictii
serioase pentru folosirea anestezicelor cu vasoconstrictori. Foarte frecvent insa datorita
tenurilor nejustificate tindem sa tinem in umbra avantajele multiple pe care
vasoconstrictorul le aduce. Practicianul ar trebui sa aibe in minte faptul ca la pacientii
compromisi din punct de vedere al sanatatii si conditia lor este stabilita si sub control prin
tratament medical, nu exista contraindicatii absolute de a folosi vasoconstrictori, exceptie
facand pacientii cu hipertirodism necontrolat, si dovezi medicale de tirotoxina si pacientii
care sunt alergici la sodum bisulfide. Pacientii cu hipertensiune arteriala necontrolata, sau
cei cu un istoric trecut sau prezent de boli cardiace reprezinta conditii pentru care este
necesar sa obtinem avizul medicului de specialitate inainte de inceperea oricarui
tratament. Presupunand ca s-a folosit o tehnica corecta de injectare, vasoconstrictorii sunt
componente foarte importante care trebuie sa fie prezente in solutia anestezica.
27
Adrenalina si ceilalti vasoconstrictori furnizeaza o larga marja de siguranta la pacientii
cu un status de sanatate normal si la marea majoritate a pacientilor cu teren tarat dar cu
situatie controlata. Parodoxal de cum pare, cu cat este mai mare riscul unui pacient cu
atat mai important devine obtinerea unui control absolut asupra durerii si a fricii la acesti
pacienti. Evitarea anestezicelor cu adrenalina vor cauza un efect slab si de scurta durata al
anesteziei, diminuand astfel serios posibilitatea de a efectua un tratament lipsit de durere.
Deci se poate conclude ca adrenalina endogena este mult mai periculoasa decat cea
exogena.
Alte Considerente- Un numar redus de pacienti care primesc anestezie intraosoasa pot
sa manifeste dureri la locul de perforare sau aparitia de exudat. Totusi si la zonele care in
mod normal se vor vindeca fara complicatii trebuie avut in vedere sa nu apara aceste
complicatii neplacute, atunci cand folosirea tehnica de anestezie intraosoasa. Producatorii
de echipamente medicale afirma ca rana produsa de aceasta tehnica este de 1/700 ori mai
mica fata de rana provocata in urma unei extractii dentare si ca rana din perforarea
corticalei va fi intotdeauna cu gingie sanatoasa. In al doilea rand perforatorul folosit este
steril. Atata timp cat medicul are grija sa nu injecteze anestezic intr-un loc cu boala
parodontala sau o zona infectata aparitia complicatiilor in urma folosirii acestei tehnici
vor fi extrem de rare. In cazul in care apare durere sau supuratie, o folosire cumpatata si
precisa a antibioticelor, cum ar fi penicilina sau clindomicina poate fi recomandata.
2. IZOLAREA DENTARA SI PREGATIREA

CAMPULUI OPERATOR
Necesitatea de a lucra in conditii uscate fara saliva a fost recunoscuta de secole, si ideea
de a folosi o folie de cauciuc pentru a izola dintele dateaza de aproape 150 ani.
Introducerea acestei notiuni este atribuita unui tânar dentist American din New York,
28
Sanford Christine Barnum, care in 1864 a demonstrat pentru prima data avantajele
izolarii dintelui cu o folie de cauciuc. Pe atunci mentinerea digii in jurul dintelui era
problematică, dar lucrurile s-au imbunatatit câtiva ani mai tirziu, când in 1882 S.S. White
a introdus o diga similara cu cea folosita acum. In acelasi an, Dr. Delous Palmer a
introdus un set de clame metalice ce puteau fi folosite pentru diferiti dinti.
Cu acestea spuse, pare incredibil ca si azi, doua secole mai tirziu si traind acum in
mileniul trei, mai exista stomatologi care nu sunt convinsi de folosinta acestei folii foarte
simple de cauciuc. Pe de alta parte, este la fel de incredibil ca Asociatia Stiintifica ,care
este in masura sa impuna standardele, nu impune folosirea digii ca fiind obligatorie
pentru a realiza orice manopera endodontica nonchirurgicala. Ghidul asigurarii calitatii a
Societatii Endodontice Americane specifica : “curatarea, modelarea, dezinfectarea si
obturarea canalelor este indeplinita folosind o tehnica aseptica cu diga oricând este
posibil.” Dupa opinia autorului, cind nu este posibil, medicul are doua optiuni: una sa
faca posibila folosirea acesteia si cealalta sa extraga dintele! Nu exista o alta optiune.
Procedurile operative ce sunt realizate in cavitatea orala a pacientului trebuie privite ca
proceduri chirurgicale mai mari sau mai mici. In stomatologie, ca si in chirurgia generala,
izolarea cimpului operator este necesara, chiar si pentru o simpla obturatie.
In endodontie diga este obigatorie mai mult decit in stomatologia restaurativa, astfel
incit endodontia nu ar trebui practicata fara diga.
Cu atât mai mult un tratament endodontic nu ar trebui realizat daca dintele- distructia in
particular – nu a fost reconstituita pentru a permite pozitionarea digii. Nu ar trebui sa
existe nici o scuza pentru nefolosirea digii in endodontie. Singurul dinte care poate fi
tratat fara diga este acela cu distructie atit de severa incit singurile intrumente ce pot fi
folosite sunt clestii pentru extractie. Cum Aiello sustine, clama digai ocupa o pozitie
viitoare in inchiderea marginala a coroanei protetice.
29
O contraindicatie pentru folosirea digii este alergia pacientului la constituentii chimici
ai acesteia. In aceste circumstante, dintele poate fi izolat cu folii de polietilena, care
impun limitari in legatura cu elasticitatea acestui material in comparatie cu latexul. In
prezent sunt disponibile sisteme diga care nu contin latex, pentru a se folosi la pacientii
alergici (fig.10.1).
Sunt teorii gresite despre folosirea digii; de exemplu, se sustine ca necesita mult timp de
amplasare; în realitate merita alocate câteva secunde montând diga pentru manopere
endodontice deoarece procedura îmbunătăţeşte întregul tratament.
In endodontie, folosirea digii ofera urmatoarele avantaje:
1. Pacientii sunt protejati de înghiţirea sau , mai rau, aspirarea instrumentelor mici,
fragmente dentare, solutii irigante sau substante iritante.
2. Ofera oportunitatea de a opera într-un câmp operator curat.

3. Retractia (foarte important pentru lucrul in zonele posterioare) si protectia partilor
moi (gingie, limba, buze si obraji), care sunt ferite de actiunea taietoare a frezelor.
4. Ofera o vizibilitate mai buna in zona de lucru. Reclama unui faimos producator de
sisteme diga citeaza: “ Faci mai bine ce vezi si vezi mai bine ce faci”.
30
5. Economie de timp: pacientii, din fericire cu rare exceptii, nu pot conversa decât in
unele cazuri cu mare dificultate; in afara de asta nu va trebui sa clateasca gura la
fiecare 3 minute.
6. Stomatologii si asistentii sunt protejati de infectii care pot fi transmise prin saliva
pacientilor.
7. Ofera stomatologilor mai mult confort, putând lucra mai lejer;
8. Sensibilitate tactila mai buna in timpul procedurii de curatare si conformare. Fara
diga, stomatologii, ingrijorati de riscurile inghitirii sau aspirarii de catre pacient a
unui instrument, tin acele in asa fel incit ele sa nu alunece dintre degete. Presiunea
pe care o aplica pentru a tine aceste instrumente reduce din sensibilitatea degetelor
si exclude utilizarea instrumentelor pentru a realiza proceduri delicate. Ofera
confort pacientilor, cu cât nu simt ca gura lor este invadata de maini, instrumente si
lichide.
9. Pacientii apreciaza din ce in ce mai mult utilizarea digii. Câteodata pot întreba daca
este o inventie nouă, si o data ce au incercat-o, pe viitor nu mai acceptă sa faca
tratamente fara ea.
SISTEMUL DIGA CUPRINDE URMATOARELE INSTRUMENTE:

Pentru a facilita montarea digii, este recomandat de a avea la îndemâna instrumente
adecvate. Este mai simplu decât s-ar putea sa para.
31
1. Diga (barajul de cauciuc)
Diga prezintă diferite marimi (12,70 x 12,70 cm si 15, 24x 15,24 cm, precum si role),
culori (albastru, gri si verde) si grosimi (deosebit de groase, extra groase, groase, medii,
si subtiri).
Formatul 15,24x 15,24 cm este folositor in stomatologia restaurativa, unde este necesar
izolarea mai multor dinti in acelasi timp. In endodontie, unde se izoleaza doar un dinte,
formatul de 12,70 x12,70 cm este mai mult decât suficient, chiar si pentru a lucra in
zonele posterioare ale cavitatii bucale.
Unii prefera culorile inchise, deoarece dintele are contrast mai bun, dar in realitate
este o chestiune de obicei. Diga de culoare deschisa este usor transparenta spre deosebire
de alte culori, ceea ce poate fi util in pozitionarea radiografiei intraoperatorie.
Calitatea digii se deterioreaza cu timpul; in particular, ea isi pierde elasticitatea.
Prin urmare ar trebui sa fie stocate in cantitati moderate, pastrate la rece, a se tine sub
observatie data expirarii de pe spatele cutii, si aprovizionarea sa se realizeze de la un
distribuitor ce le vinde in cantitati mari, pentru a evita cumpararea produselor care au stat
deja in depozit pentru o perioada lunga de timp si au expirat.
Pentru a le testa, se poate efectua aceleaşi test ca pentru a verifica gradul de adecvare a
digii: după perforare, diga este întinsă în direcţii diferite pentru a confirma că nu se rupe.
2) Perforatorul digii
Este folosit pentru a face găuri rotunde de diferite diametre (0,7 - 2 mm), în funcţie de
dintele care urmează să fie izolat. Sunt disponibile mai multe branduri. Cu toate acestea,
este necesar să se verifice dacă deschiderea digii este exact rotunda, fără neregularitati.
Pentru a determina acest lucru, este suficient a gauri o folie de diga şi a mări apoi aceasta
deschidere prin intindere în direcţii diferite. Diga nu ar trebui sa se rupa.
3) Clamele digii
Pentru a potrivi diga, în esenţă, depinde de alegerea clamei corespunzătoare şi
poziţionarea corectă a acesteia.
32
Clamele sunt clasificate în: clame cu aripi sau clame fără aripi. Dentistul le poate alege pe
acelea cu care el se simte mai confortabil.
Tehnicile de poziţionare variaza uşor, dar rezultatul final este acelaşi. Uneori, clamele
fara aripi sunt de preferat, în măsura în care sunt mai puţin voluminoase şi pot fi folosite
cu uşurinţă în zonele posterioare la pacienţi cu obraji deosebit de grosi.
Cele mai frecvent utilizate sunt:
-Pentru dintii frontali
IVORY ....... # 6
IVORY ....... # 9
IVORY ....... # 90N
IVORY ....... # 212S
IVORY ....... # 15
33
-Pentru premolari
IVORY ....... # 1
IVORY ....... # 2
IVORY ....... # 2A
-Pentru molari complet erupti, intergri, sau acoperiti de coroane:
IVORY.......#7
-Pentru molari incomplet eruti sau preparati petru coroane:
IVORY ....... # 14
IVORY ....... # 14A
IVORY ....... # 7A
-Pentru molari asimetrici in special al doilea si al treilea:
IVORY ....... # 10
IVORY ....... # 11
IVORY ....... # 12A
IVORY ....... # 13A
-Fără aripi, care sunt utilizate cind clemele cu aripi acopera cimpul de lucru:
IVORY ....... # W8A
IVORY ....... # 26N
Clame pot fi, de asemenea, modificate pentru a îmbunătăţi puterea de strângere şi
permite o mai buna precizie. Mai mult decât atât, nu există nici un motiv de a nu folosi o
clamă de premolar pe un molar mic sau dinte frontal, sau o clamă # 9 pe o rădăcină
sectionata a unui molar inferior; orice astfel de adaptare este permisă, atâta timp cât
rezultatul final - plasarea corectă a barajului de cauciuc - se realizează.
Singurul pericol este fractura digii după ce a fost poziţionată în cavitatea orală..
Prin urmare, este prudent a asigura clama cu ata dentara si a o ancora de cadrul digii.
34
4)Pensele pentru clame
Acest instrument este necesar pentru a deschide clama şi a o poziţiona în jurul dintelui.
Pensele Ivory sunt de preferat, deoarece permit stomatologului aplicarea unei presiuni
directe faţă de gingie, care este frecvent necesară in pozitionarea sigura a clamei mai jos
de convexitatile coroanei dintelui.
5)Cadrul digii
Acest lucru este necesar pentru a menţine diga in tensiune, astfel încât buzele şi obrajii
pot fi retractati bine. Unele cadre, inclusiv cadrul Young, sunt realizate din metal foarte
subtire; altele, inclusiv Nygaard-Ostby sau cadru Starlite, sunt din plastic. În comparaţie
cu cadrul Young, acestea din urmă au avantajul de a fi transparent, pe de altă parte, ele
sunt mai consistente.
Noi baraje din cauciuc recent introduse pe piaţă sunt Handidam (Aseptico, Woodinville,
WA) şi instituţiile-Dam (Zirc Company, Buffalo, MN), două sisteme de diga cu cadru
pliabil din plastic transparent.
6) Lubrifiantul
Înainte de poziţionarea digii, se recomanda a lubrifia bine suprafetele interioare cu
vaselina, astfel că folia va aluneca mai bine pe conturul dintilor, va depasi mai uşor
zonele de contact, şi se va închide strâns în jurul coletului dintelui.
7) Pansamente pentru diga-aspiratorul de saliva
Acestea previn contactul direct între folia de cauciuc şi obrazul pacientului. Prin
absorbtia salivei care se acumuleaza sub diga prin actiune capilara, facilitează
35
tratamentul. Utilizarea lor nu este obligatorie; cu toate acestea, ele sunt indicate în special
în cazuri de alergie.
8)Ata dentara
În afară de prevenirea ingestiei sau aspiraţie a clemei, ata dentara este deosebit de utila
pentru a evalua starea din zonele de contact mezial şi distal, şi, astfel, pentru a facilita
trecerea foii de cauciuc sub ele.
9)Asistentul
Stomatologul poate fixa diga pe orice dinte folosind doar mainile, dar este evident că
această procedură este facilitată de ajutorul unui asistent.
POZITIONAREA DIGII
După folosirea atei dentare pentru a verifica natura contactelor şi a stabili dacă există
nereguli de restaurări mai vechi care trebuie să fie eliminate, se selectează clema care se
crede că ar putea fi adecvata cazului şi se încearcă în cavitatea orala .
36
Este recomandabil să se asigure clama cu aţă dentară, pentru a proteja pacientul de la
ingestie sau aspiraţia ei. În cazul în care iese cu uşurinţă, ar trebui să fie schimbata. Dacă
apare stabila, se introduce folia de cauciuc, care ar trebui să fie deja pregătita.
Iniţial poate fi dificila pozitionarea în mod corect, astfel că barajul sa nu deranjeze nici
dentistul, nici pacientul. Dinţii posteriori pot prezenta probleme mai mari. În aceste
cazuri, este recomandabil să se creeze deschiderea mai central decat e sugerat de
indicatiile comerciale sau la punctul corespunzător elipsei imaginare care reprezintă
distribuţia a dintilor la pacient pe cele două arcade.
37
În tratarea unui dinte posterior, este de preferat să se plaseze dintele în centrul barajului,
plasind diga asimetric cu privire la faţa pacientului, decât invers.
Cu cât mai distal este poziţionat dintele, cu atât deschiderea trebuie sa fie mai aproape de
centrul foliei de cauciuc. Este mai bine ca dintele sub tratament să fie în centrul câmpului
operator decât diga să fie în centrul cavităţii orale.
Poziţionarea centrală a deschiderii are mai multe avantaje în tratarea molarilor:
 Odată poziţionata, diga va fi destul de asimetrica cu privire la gura pacientului, şi,
prin urmare, strămutata mai departe de partea in lucru. Acest lucru asigură retractia
mai mare a buzelor şi a obrazului ipsilateral.
 Având în vedere că diga este asimetrică, există suficient spaţiu din partea
contralaterală pentru a permite respiraţia orală din partea pacientului, care este
esenţiala la pacienţii care au dificultăţi in respiraţia nazala. Dentistul poate, de
asemenea, introduce cu uşurinţă orice radiografii în gura pacientului, care trebuie
să fie luate intraoperator, fără a fi nevoie să demonteze cadrul digii.
 Acelaşi spaţiu poate fi util la pacientul cu salivatie abundenta pentru a păstra un
aspirator în cavitatea orală.
 Deoarece diga este deplasata din partea în care se lucrează, riscul de a obtine
radiografii intraoperatorii obstrucţionate de cadru metalic este redusă.
38
Înainte de poziţionarea digii, o idee buna este de a ilustra pacienţilor utilitatea şi funcţia
ei, în special la pacienţii foarte tineri, de exemplu, putem introduce un deget in orificiul
digii. Pacienţilor de asemenea trebuie de spus că, utilizând diga , pot înghiţi, tusi sau
„casca” în condiţii de siguranţă, şi că ei pot face aceste lucruri fără a pune mâna la gura!
Singurele lucruri care nu trebuie să le facă sunt sa vorbeasca şi sa clăteasca.
Pacienţii cu un reflex de voma usor de provocat pot să se relaxeze, deoarece diga nu va
atinge zonele care pot provoca acest reflex, barajul este cu siguranta mai bine tolerat şi
mai sigur decât rulourile de vata.
Există multe metode de fixare a digii. Ele sunt mai mult sau mai puţin simple, si
stomatologul poate alege tehnica preferata. Asistentul poate pozitiona diga in jurul
dintelui pe când stomatologul fixeaza clama şi apoi cadru. Această procedură este adesea
dificila, daca nu imposibila, mai ales în zonele posterioare sau in cavităţi orale deosebit
de mici.
39
O altă metodă presupune introducerea clamei cât şi diga sunt pozitionate in jurul
dintelui, chiar şi fără un asistent. Dupa care urmeaza poziţionarea cadrului. Evident, în
acest caz, tehnica variază uşor, în funcţie de faptul dacă se folosesc clame cu aripi sau
clame fara aripi.
40
Indepartarea digii este usor de realizat, tot ce trebuie să se faca este să se scoata clama.
În cazul în care mai multi dinti se află sub diga şi unul dintre ei are o restaurare temporară
sau recenta, este de preferat să fie taita şi extrasă de mai jos, decit sa fie fortata prin
acesta zona delicata de contact. Odată ce a fost indepartata, diga trebuie să fie întotdeauna
verificata astfel încât să nu ramina fragmente mici sub zonele de contact.
În cazul dintilor erupti incomplet, care sunt foarte conici sau în cazul în care bombarea
este apical pe creasta gingivala, nu exista deschideri pentru a preveni alunecarea clamei
de pe coroana.
În astfel de cazuri, se poate recurge la o metodă care durează câteva minute, dar
care permite să se lucreze corect. Se poate grava acid smaltul bucal şi palatinal sau
lingual pentru a permite aderarea a două panglici mici de răşină compozit, care servesc ca
zone de prindere a clamei.
Aceste panglici de compozit nu trebuie să interfere cu parodontiul, ci trebuie să fie

poziţionate la 1 sau 2 mm de la marginea gingivala, pentru a permite fixarea clamei.
41
Panglicile din compozit palatinale sau linguale nu trebuie să interfere cu viitoarea
cavitate de acces sau cu ocluzia. Acestea vor necesita netezire, astfel încât să nu lezeze
buzele, mai ales dacă trebuie să fie mentinute pentru câteva luni pentru sedinte multiple.
În cazul dintilor cu distructii majore care necesită interventie imediată, cum ar fi pentru
motive de ordin estetic, poate fi util de a ancora diga de dintii adiacenti.
Stabilitatea digii poate fi ,de asemenea, menţinuta cu ajutorul unor fragmente mici din
cauciuc a digii în sine, care sunt fixate sub zonele de contact a dintilor adiacenti. În cazul
dinţilor deosebit de aglomerati, aceste fragmente pot substitui chiar clemele. De
asemenea sunt disponibile fire elastice speciale în diferite grosimi, pentru a stabiliza diga
în acelaşi mod.
42
Atunci când se tratează endodontic un bont sau un dinte cu o atela intracoronara sau
aparate ortodontice, se pot folosi diverse tehnici pentru a se asigura că diga izolează bine
câmpul de saliva:
 Aplicarea digii mai jos de conexiunile protezei sau atela.
 Utilizarea oricăror tipuri de barieră gingivală utilizate în albirile profesionale sau
Oraseal.
43
 În cazul în care dintele tratat este conectat cu dintii adiacenti prin sârme
ortodontice, se poate încerca fixarea clemei mai sus de ataşamentul ortodontic şi
sârmă .
44
Daca dintele care necesită tratament endodontic este deosebit de deteriorat, astfel încât
clema nu pot fi poziţionata stabil, acesta trebuie să fie tratat anterior, astfel încât să
permită poziţionarea adecvată a digii. Un mod rapid şi uşor de a pretrata un dinte
deteriorat este de a crea un „guler” de compozit Flow, după gravarea acida a dentinei. O
altă sugestie ar putea fi poziţionarea clemei pe un dinte distal, astfel încât elasticitatea
barajului sa nu interfereze cu dintele ce trebuie tratat, unde un al doilea cleşte poate fi
uşor fixat.
45
46
3.REALIZAREA ACCESULUI IN SPATIUL ENDODONTIC
INCISIV CENTRAL MAXILAR 1.1 ; 21
VESTIBULAR LATERAL INCIZAL TREPANARE
TIP APICAL
MORFOTIPURI CANALARE
PERIOADA DE ERUPTIE > 7…8 ANI

EDIFICARE APICALA> 10ANI
47
LUNGIME MEDIE>22.5 mm
PUNCT DE ELECTIE – centrul feţei palatinale, supracingular
FORMA DE DESCHIDERE – triunghi cu unghiuri rotunjite, cu
vârful orientat cingular
INCISIV LATERAL MAXILAR 1.2 ; 2.2
TIP APICAL
48

EDIFICARE APICALA >11 ANI
LUNGIME MEDIE > 22mm
PUNCT DE ELECTIE –mijlocul feţei palatinale, supracingular
FORMA DE DESCHIDERE – rotund-ovalară cu axul lung cervico-
incizal
CANIN MAXILAR 1.3 ; 2.3
TIP APICAL
49
TIPURI CANALARE

EDIFICARE APICALA > 13… 15 ANI
LUNGIME MEDIE > 26,5 mm
PUNCT DE ELECTIE – 1/3 medie a feţei palatinale, supracingular
FORMA DE DESCHIDERE – ovalară, cu axul lung cervico-incizal
PRIMUL PREMOLAR MAXIAR 1.4 ; 2.4
VESTIBULAR LATERAL OCLUZAL TREPANARE
50
TIP APICAL PUNCTE DE TREPANARE
PERIOADA DE ERUPTIE> 10…11 ANI

EDIFICARE APICALA> 12…13 ANI
LUNGIME MEDIE 20.5 mm
PUNCT DE ELECTIE – mijlocul feţei ocluzale
FORMA DE DESCHIDERE – ovalară, cu axul lung V-O
PREMOLARUL II MAXILAR 1.5 ; 2.5
51
TIP APICAL PUNCT DE TREPANARE
PERIOADA DE ERUPTIE > 10 ANI

EDIFICARE APICALA > 12…13 ANI
LUNGIME MEDIE > 21.5 mm
PRIMUL MOLAR MAXILAR 1.6 ; 2.6
52
VESTIBULAR MEZIAL OCLUZAL TREPANARE
VESTIBULAR MEZIAL DISTAL PALATINAL
PUNCTE DE TREPANARE MORFOTIPURI CANALARE

DIMENSIUNE MEDIE > 20,8 mm
PUNCT DE ELECTIE – 1/2 mezială a feţei ocluzale
- înainte de creasta oblică de smalţ
FORMA DE DESCHIDERE – triunghiular-ovalară,
- cu axul lung V-O şi vârful palatinal
MOLARUL II MAXILAR 1.7 ; 2.7
53
TIP APICAL PUNCTE DE TREPANARE

DIMENSIUNE MEDIE > 20 mm
PUNCT DE ELECTIE – 1/2 mezială a feţei ocluzale
54
MOLARUL III MAXILAR 1.8 ; 2.8
PALATINAL DISTAL TIP DE APEX PUNCTE TREPANARE
PERIOADA DE ERUPTIE > 17… 22 ANI

55
INCISIVII MANDIBULARI 3.1;3.2 ; 4.1;4.2
VESTIBULAR LATERAL INCIZAL INCIZAL
TIP APICAL
ERUPTIE > 6…8 ANI

EDIFICARE APICALA > 9..10 ANI
56
PUNCT DE ELECTIE – mijlocul feţei linguale
CANINUL MANDIBULAR 3.3 ; 43
TIP APICAL
57

PUNCT DE ELECTIE – mijlocul feţei linguale
PRIMUL PREMOLAR MANDIBULAR 3.4 ; 4.4
58

PREMOLARUL II MANDIBULAR 3.5 ; 4.5
59

PRIMUL MOLAR MANDIBULAR 3.6 ; 4.6
VESTIBULAR DISTAL OCLUZAL TREPANARE
VESTIBULAR LINGUAL DISTAL MEZIAL P. DE TREPANARE
60
TIP APICAL MORFOTIPURI CANALARE

FORMA DE DESCHIDERE – trapezoidală cu axul lung M-D
şi cu baza mică D
- dreptunghiulară cu axul lung M-D,
când există 2 canale la nivelul rădăcinii distale.
MOLARUL II MANDIBULAR 3.7 ; 4.7
61
VESTIBULAR LINGUAL DISTAL MEZIAL P. DE TREPANARE

FORMA DE DESCHIDERE – trapezoidală cu axul lung M-D
şi cu baza mică D
- dreptunghiulară cu axul lung M-D,
când există 2 canale la nivelul rădăcinii distale.
62
MOLARUL III MANDIBULAR 3.8 ; 4.8
VESTIBULAR LINGUAL DISTAL MEZIAL P.DE TREPANARE

FORMA DE DESCHIDERE – variabilă
63
4. DETERMINAREA LUNGIMII DE LUCRU
Determinarea corecta a lungimii de lucru este fundamentală pentru succesul

tratamentului endodontic. Totuşi, timp de multe decenii şi până în prezent, nu a existat un
consens universal acceptat în ceea ce priveşte punctul de referinţă apical pentru
preparaţiile endodontice.
Unul dintre aspectele fundamentale, deşi foarte controversat astăzi, este calculul
limitei instrumentării şi obturării în terapia endodontică.
Determinarea adecvată a limitei de lucru este foarte importantă pentru a şti până
unde trebuie introduse instrumentele ce vor conforma canalul şi, totodată, până în ce
punct trebuie eliminat conţinutul acelui canal, fie ţesut pulpar vital, fie necrotic. De acest
calcul depind probabil, prezenţa sau absenţa durerii postoperatorii şi rezultatul favorabil
sau nefavorabil al tratamentului.
Unii autori susţin că instrumentarea şi, totodată obturarea trebuie să se oprească la
joncţiunea cemento-dentinară, proximal de zona în care constricţia apicală este maximă.
Dupa acest punct, pereţii canalului radicular sunt formaţi doar din cement şi nu dentina şi
tesutul pulpar ajunge la spaţiul periodontal.
Teoretic acest punct de vedere este mai mult decât corect deoarece constricţia
asigura un bun stop apical pentru prepararea şi obturarea canalului radicular,ceea ce va
asigura un respect maxim pentru sănătatea ţesuturilor periapicale.
De la începutul endodonţiei ştiinţifice una dintre temele cele mai studiate şi
discutate a fost elecţia unui punct de referinţă anatomic sau histologic pentru
determinarea limitei preparaţiei endodontice. Parţial, lipsa unui criteriu de determinare se
poate datora complexităţii anatomiei radiculare.
64
In 1929 Coolidge susţine că poziţia JCD poate fi foarte variabilă şi adesea are
limite neobservabile putându-se regăsi la diferite nivele. In această zonă a canalului
radicular ţesutul pulpar are aceleaşi caracteristici histologice, exact înainte şi după
traversarea foramenului apical. La puţin timp după, Groove a descoperit că după erupţie,
porţiunea terminală radiculară este formată integral din cement şi că pulpa nu se extinde
dincolo de acest ţesut. Astfel dacă pulpa se termină la JCD şi trebuie îndepărtată de la
acest nivel, prepararea canalului, conform acestui autor, trebuie, de asemenea să se
termine la acest punct şi să nu îl depăşească.
Orban susţine ca din punct de vedere practic, este complet imposibilă utilizarea
JCD ca referinţă pentru determinarea limitei apicale a preparaţiei endodontice.
Ricucci şi Langeland susţin ca localizarea anatomică a constricţiei apicale nu
poate fi determinată cu exactitate şi au înregistrat cazuri în care poziţia acesteia a fost
gasită la mai mult de 3,5 mm de apexul anatomic.
Skillen susţine că este histologic imposibil de definit o limită clară de demarcaţie
între pulpă şi ţesutul periapical. Este astfel imposibil de descoperit punctul în care se
termină un ţesut şi începe celălalt.
Kuttler a realizat unul dintre cele mai exaustive studii care s-au publicat despre
anatomia apicala şi a descris zona finală a canalului ca două conuri care se îmbină la varf:
unul dentinar cu baza la intrarea în canal şi vârful la nivelul JCD, altul, conul cementar,
cu baza la nivelul foramenului apical şi vârful la JCD. Acest autor a realizat numeroase
măsuratori şi a deteriminat ca lungimea conului cementar sau, mai bine zis, distanţa
medie dintre JCD şi foramenul apical, este de 0,52mm la dinţii unui grup de pacienţi cu
vârsta cuprinsă între 18-25 de ani şi de 0,63mm la un grup de pacienţi cu vârsta cuprinsă
între 18-25 de ani şi de 0,63mm la un grup de indivizi cu vârsta mai mare de 55 de ani.
A observat, de asemenea, că în mai mult de 50% din cazuri, JCD se află la acea
distanţă de foramen şi că acesta era punctul cel mai îngust al canalului radicular.
65
Studiile lui Kuttler au fost fundamentale pentru ca multe generaţii de stomatologi
să menţină limitele preparaţiei endodontice în interiorul canalului radicular. Fără îndoială
însă, nu întotdeauna porţiunea cea mai îngustă a canalului se situează la JCD.
Schidler a propus ca prepararea şi obturarea canalului să se realizeze până la
porţiunea în care canalul radicular atinge (radiografic), suprafaţa externă a rădăcinii.
Imagini ale foramenului apical - microscopie electronica
Acest concept este evaluat, după studiile lui Green , în care s-a găsit că în 50%
din cazuri canalul radicular se termină la nivelul vârfului geometric sau apexului
anatomic al rădăcinii şi poate fi identificat radiografic. In plus, dacă emergenţa canalului
nu se produce la apexul anatomic al rădăcinii ci într-o poziţie laterală, intotdeauna se va
putea identifica radiologic când această deschidere este situată catre mezial sau distal,
lucru care se întâmplă la 40% din cazuri .
66
Rădăcini curbe la care foramenul apical nu coincide cu varful anatomic al radacinii
Studii mai recente, pe dinţi extraşi, au demonstrat că, în principal la rădăcinile

curbe, foramenul apical nu coincide cu vârful anatomic al rădăcinii şi că poate fi deplasat
cu 1-3mm. Această caracteristică se poate demonstra şi clinic uneori.
In concluzie, deşi ar fi de dorit, nu este posibilă terminarea preparaţiei şi
obturaţiei canalului radicular la nivelul JCD din motive histologice, aşa cum s-a
demonstrat şi din motive practice deoarece nu este posibilă identificarea clinică cu
exactitate a JCD cu ajutorul metodelor actuale de diagnostic.
Determinarea lungimii de lucru

Determinarea corectă a lungimii de lucru este unul dintre paşii decisivi ai
tratamentului endodontic. Curăţarea, conformarea şi obturarea sistemului complex de
canale radiculare nu pot fi realizate cu precizie dacă nu se determină cu exactitate
lungimea de lucru.
Ajunşi în acest punct pare oportun a descrie şi clarifica terminologia universal
accepată asupra anatomiei apicale.
67
Fig.24. - Imagini radiografice retrodentoalveolare
Terminologia anatomiei apicale
Fig.25. - Reprezentarea schematică a morfologiei apicale
Lungimea de lucru = distanţa de la un punct de referinţă coronar până la punctual în care

se termină prepararea şi obturarea canalului.
Foramen apical = principalul orificiu apical al canalului radicular; adesea este situat într-
o poziţie excentrică, la distanţă de apexul anatomic sau radiologic.
Constricţia apicală = porţiunea apicală a canalului radicular care are diametrul cel mai
îngust. Poziţia sa este variabilă, dar în general ramâne la 0,5-1mm de centrul foramenului
apical .
68
Aspecte diferite ale consticţiei apicale
JCD = regiunea în care se unesc dentina şi cementul, punctul în care se termină suprafaţa
de dentină, în porţiunea apicală a canalului şi începe suprafaţa acoperită de cement.
Trebuie semnalat faptul că JCD reprezintă un punct de referinţă histologic, nu anatomic şi
că nu se poate localiza prin metode clinice sau radiologice. Localizarea JCD variază de la
0.5 la 3 mm faţă de vârful anatomic.
Apexul anatomic = punctul sau extremitatea rădăcinii determinate morfologic.
Apexul radiologic = punctul sau extremitatea rădăcinii determinate radiografic.
69
Sectiuni la nivelul apexului radicular – imagini microscopie electronică
Metode utilizate pentru determinarea lungimii de lucru

1. Metoda radiografică
Este sistemul cel mai utilizat de măsurători în endodontie, folosit încă din 1927 ca
metodă de diagnostic în medicină. Metoda a fost descrisă de Ingle acum mai bine de 50
ani şi constă în introducerea unui instrument endodontic de calibru mic în interiorul
canalului până ce întâlneste un obstacol sau până la o distanţă predeterminată pe
radiografia preoperatorie (prin ajustarea unui stopper de cauciuc la nivel fix de referinţă
dentar, bine vizibil), şi realizarea unei radiografii cu instrumentul inserat în poziţie.
Tradiţional se consideră JCD ca fiind limita apicală unde trebuie finalizate
prepararea şi obturarea canalelor, punct situat la 1mm mai sus de apexul radiografic. Fără
îndoială însă foramenul apical se poate afla şi la circa 3mm mai departe de apexul
radiologic, fapt pentru care unii autori preferă să istrumenteze canalele până la finalul
radiologic al canalului sau până într-o zonă foarte apropiată acestuia. In ciuda acestor
discrepanţe, în general este acceptat că preparaţia trebuie menţinută în interiorul canalului
radicular şi anume până la nivelul consticţiei apicale pentru a preveni afectarea
ireparabilă a ţesuturilor periapicale.
70
Forma şi dimensiunea constricţiei apicale
Olson a demonstrat că foramenul apical poate fi determinat cu succes, din punct de

vedere radiologic, în 82% din cazuri.
Castellucci propune utilizarea tehnicii care adoptă finalul radiografic al canalului
ca limita apicală a instrumentaţiei, chiar şi atunci când materialul de obturaţie poate
extruda câteva zecimi de milimetru dincolo de foramen, deoarece, în opinia sa, aceasta
este excepţia de la regulă. Un mic exces de material de obturaţie, la un canal obturat
tridimensional, este irelevant şi bine tolerat de organism, aşa cum au demonstrat studiile
multor cercetători.
Depăşirea uşoară a limitei apicale cu material de obturaţie
In prezent se poate utiliza această metodă şi evita supraobturarea prin combinarea

ei cu utilizatea apex-locatorului electronic.
71
In concluzie, determinatrea radiografică a lungimii de lucru are limitele ei, fiind o
metodă universal acceptată datorită simplităţii şi fiabilităţii şi va continua să fie folosită
ca metodă solitară sau ca un complement al altor sisteme.
2. Metoda simtului tactil
Nu trebuie neglijat faptul că primul contact cu interiorul dintelui ce necesită
tratament endodontic reprezintă explorarea canalului radicular şi această manoperă ne va
furniza informaţii cu privire la calibrul canalului, curburile acesteia şi la posibilele
obstrucţii sau îngustări ale lui, astfel metoda tactilă este un element în plus ce trebuie luat
în calcul în detectarea constricţiei apicale.
Metoda simţului tactil cu depăşirea constricţiei apicale
De asemenea, trebuie ţinut cont de faptul că, pentru unii autori, clinic vorbind,
identificarea prin mijloace tactile a JCD ca fiind punctul maxim al constricţiei apicale
poate fi eronată. Această metodă, utilizată singură, poate duce la rezultate
nesatisfăcătoare, însă utilizată în asociere cu alte tehnici (radiografică şi apex-locator),
poate fi deosebit de eficientă.
3. Metoda determinării punctului de sângerare cu ajutorul vârfurilor

conurilor de hârtie
Această metoda constă în determinarea lungimii de lucru prin introducerea unui con
de hârtie în interiorul canalului şi înregistrarea punctului de sângerare. Este utilă în
72
măsurarea dinţilor cu apexul deschis sau imatur, în perforaţii sau resorbţii apicale şi în
cazurile în care s-a suprainstrumentat porţiunea apicală a canalului. Apariţia sângerării
sau umectarea abundentă a conului de hârtie ce trece dincolo de vârful anatomic al
dintelui poate duce la estimarea lungimii de lucru în aceste cazuri.
Evident, vorbindu-se de o metoda total empirică, trebuie utilizată ca metodă
complementară în acele cazuri în care există îndoieli asupra dimensiunii măsurate
radiografic electronic sau tactil.
4. Utilizarea apex- locatorului

In 1918 Custer a comunicat posibilitatea utilizării curentului electric în
determinarea lungimii de lucru endodontice, dar baza ştiinţifică a apex-locatorilor îşi are
originea în investigaţiile realizate de Suzuki în 1942. Ulterior Sunada a adoptat
principiul descoperit de Suzuki şi a fost primul care a descris un dispozitiv clinic simplu
pentru măsurarea lungimii de lucru la pacienţi. Dispozitivul utilizat de Sunada în
investigaţia sa, s-a transformat în bază pentru dezvoltarea majorităţii locatorilor
electronici de apex.
Toţi apex-locatorii utilizează corpul uman ca fiind parte a unui circuit electric. O
extremitate a circuitului se conectează la un instrument endodontic ce se comportă ca un
electrod, iar la cealaltă extremitate se leaga un alt electrod, un clip labial, în contact cu
mucoasa orală. Circuitul electric se închide atunci când instrumentul endodontic
avansează în interiorul canalului radicular până când atinge ţesutul periodontal la nivelul
foramenului apical. In acest moment se poate observa că scala gradată a ecranului
locatorului indică estimativ zona apicală în care s-a ajuns.
Pornind de la acea prima generaţie de locatori, ce a fost criticată de unii autori la
momentul respectiv, deoarece fiabilitatea sa abia depăşea 50% din cazuri; s-au dezvoltat
astfel tehnologii noi care au facut ca apex-locatoarele utilizate actualmente, de generatia a
73
V-a sa obţină un procent de 95% de efectivitate atât in vivo cât şi in vitro. Dacă lăsăm o
marjă de eroare de +/- 0,5mm aceste aparate moderne ajung la o efectivitate de 100%.
Avantajele de necontestat ale utilizării locatorilor electronici sunt:
- ajută la detectarea perforaţiilor, fracturilor radiculare şi resorbţia apicală;
- posibilitatea verificării continue şi inofensive a lungimii de lucru;
- reducerea numărului de radiografii care sunt relizate pacientului;
- constituie un ajutor incomensurabil pentru persoanele cu reflex accentuat de vomă.
4. Menţinerea permeabilităţii foramenului apical (patency)
Odată obţinută lungimea de lucru, Buchanan susţine că trebuie menţinută
permeabilitatea foramenului apical pe toata durata tratamentului până în momentul
obturării. Această manoperă trebuie realizată cu un instrument foarte fin cum ar fi un ac
Kerr de calibru 10# care trebuie să treacă lejer la 0.5 mm după constricţie până la
foramenul apical, manevra cunoscută sub denumirea de permeabilizare apicală (patency).
Se pretinde astfel menţinerea deschiderii zonei terminale a canalului întinsă de la
constricţie până la foramenul apical dar care se realizează fără a distruge (lărgi) sau a
deforma constricţia.
Unii autori consideră că nu trebuie atinsă zona terminală a canalului, localizată între
constricţie şi foramenul apical, dar pentru alţii beneficiile aduse de menţinerea
permeabilităţii apicale diminuează considerabil riscurile de producere a unei leziuni
inflamatorii uşoare a ţesuturilor învecinate foramenului apical.
Este de necontestat faptul că în timpul instrumentării se generează rumeguş dentinar
şi că acesta conţine aşchii dentinare iş resturi pulpare care ar putea duce la un blocaj
parţial sau la obturarea totală a porţiunii terminale a canalului. Pe de altă parte, în
tratamentul dinţilor cu pulpa necrotică trebuie eliminate, de asemenea, bacteriile şi
resturile necrotice tisulare care persistă între constricţie şi apex. Având în vedere acest
lucru, menţinerea permeabilităţii apicale va facilita pătrunderea pasivă a soluţiilor irigate
în zonele cele mai profunde ale canalului.
74
In unele cazuri permeabilitatea apicală nu se poate obţine datorită faptului că această
porţiune este calcifiată, absenţa acesteia putând fi atribuită, mai frecvent, şi unei curburi
accentuate apicale, unei îngustări apicale a unui conduct foarte fin, sau persistenţei unor
resturi ale materialelor de obturat în cazul reluării unor tratamente.
Efectul pre-lărgirii treimii coronare în obţinerea lungimii de lucru (pre-
flaring)
In ciuda faptului că există diferite metode de instrumentare, majoritatea autorilor
sunt de părere că prepararea canalului trebuie iniţiată plecând de la primul instrument
ajustat la apex şi canalul trebuie lărgit în relaţie cu diametrul instrumentului.
Leeb a demonstrat ca senzaţia de ajustare la apex a pilei nu apare în mod necesat
pentru că instrumentul contactează la nivelul constricţiei apicale, ci poate fi rezultatul
unei interferenţe în treimea coronară sau la jumătatea canalului.
Iregularităţile pereţilor canalului şi/sau curbura rădăcinii ar putea interfera cu
abilitatea clinicianului în determinarea contactului şi ajustarea instrumentului la zona
apicală. Astfel se elimină anumite îndoieli cu privire la calibrul apical determinat doar
prin mijloace tactile, deoarece instrumentul ar putea întâlni o îngustare apicală care poate
să nu coincidă cu constricţia.
Unii autori sugerează că este avantajos să se îndepărteze posibilele interferenţe ale
treimii coronare şi medii radiculare înainte de a duce la final preparaţia în 1/3 apicală. In
astfel de cazuri se recomandă ca prelărgirea să se facă cu instrumente manuale sau
rotative. Bineînţeles că instrumentul rotativ posedă multe avantaje comparativ cu cel
manual, în principal pentru că se reduce timpul de lucru. In plus, conicitatea, supleţea şi
uniformitatea preparaţiei sunt mult mai bune în prepararea rotativă.
Unul dintre instrumentele cele mai folosite pentru lărgirea treimii coronare a
canalului au fost frezele Gates-Glidden, dar o dată cu aparitia instrumentului rotativ Ni-Ti
denumite “orifice shapers” adică “modelatori orificiali”, datorită designului şi
flexibilităţii, acutalmente s-a câstigat siguranţă şi s-au redus complicaţiile care ar putea fi
75
produse la utilizarea frezelor Gates-Glidden şi odata cu acestea s-a redus considerabil
distrucţia inutilă a pereţilor canalului, creearea de praguri şi riscul perforării laterale a
rădăcinii.
In 1995 Stabholtz şi colaboratorii au analizat efectul pe care îl are pre-lărgirea
coronară a canalului asupra localizării manuale a constricţiei apicale şi au demonstrat că
aceasta lărgire augmentează semnificativ sensibilitatea tactilă şi un expert ar putea
determina constricţia apicală cu o precizie de 75%.
Este foarte important de luat în calcul faptul ca “pre-flaring”-ul coronar la canalele
curbe trebuie să se realizeze anterior determinării lungimii de lucru definitive deoarece
creează un acces în linie dreaptă care va duce la o reducere semnificativă a lungimii de
lucru a canalului, care ar putea genera suprainstrumentarea şi supraobturarea, dacă se
utilizează o lungime măsurată înainte de lărgirea coronară.
Literatura indică foarte clar că lărgirea treimii coronare a canalului duce la
îmbunătăţirea simţului tactil, ajută la obţinerea unui acces în linie dreaptă către apex,
ajută, totodată la o calibrare mai bună a zonei apicale şi permite obţinerea unor valori
mai precise la măsuratorile făcute cu ajutorul apex-locatorului .
Lărgirea treimii coronare şi calibrarea bună a zonei apicale
Prin intermediul analizei literaturii citate, se face evidentă concluzionarea

principală a faptului că punctul apical ales ca referinţă pentru determinarea lungimii
76
preparării şi obturării canalului radicular continuă să fie fundamentală şi constituie o
alegere a fiecărui operator, fiind adaptată la propria metodă de lucru.
In plus alegerea limitei apicale a preparaţiilor endodontice trebuie să fie în
concordanţă cu metoda utilizată pentru determinarea ei. In opinia autorilor, un practician
nu trebuie să se limiteze la alegerea unei singure metode de determinare a lungimii de
lucru ci trebuie să se familiarizeze cu toate metodele şi sursele clinice ce sunt la
dispoziţia sa deoarece nici una dintre metode nu oferă o certitudine de 100%, ele
putându-se complementa pentru atingerea acestui procent.
In final, având în vedere evoluţia tehnologică survenită în ultimii ani în sfera
medicală, viitorul se prezintă foarte promiţător în sensul ca nu va trece mult timp până
când investigatorii vor dezvolta o noua generaţie de locatori electronici, ideală care să fie
capabilă să determine printr-o manevră foarte simpla şi rapidă, poziţia exactă a
foramenului şi a constricţiei apicale cu o fiabilitate absolută în toate situaţiile clinice.
5. MODELAREA CANALARA
TEHNOLOGIA ProTaper
In ultimii ani s-au facut progrese semnificative în dezvoltarea instrumentelor
rotative NiTi. Aceast evoluţie este facilitată de cerere şi de continua îmbunătăţire a
procesului de fabricaţie.
Stomatologii au identificat în mod treptat caracteristicile pe care le consideră
esenţiale pe nesfârşitul drumul spre perfecţionare. Aceste caracteristici includ
flexibilitate, eficienţă, siguranţă, şi simplitate. Sistemul ProTaper a fost conceput pentru a
oferi aceste caracteristici; în consecinţă intrarea pe piata a avut un efect profund.
Instrumentele ProTaper NiTi (Dentsply Maillefer; Ballaigues, Elveţia), reprezintă
o generaţie revoluţionară de instrumente pentru modelarea canalului radicular .
77
Tratament endodontic al PM2 mandibular arată o bifiditate apicală, şi avantajul utilizării ProTaper
Acest capitol trece în revistă geometriile ProTaper, descrie apoi conceptul

ProTaper, tehnici de finisare şi criteriile care pot fi utilizate pentru îndeplinirea
obiectivelor mecanice şi biologice pentru modelarea canalelor. Deprinderea conceptului
ProTaper va duce la descoperirea şi aprecierea acestui set de şase instrumente compus din
doar trei instrumente de modelare şi trei instrumente de finisare.
Geometria ProTaper
Descrierea geometriei ProTaper şi caracteristicile specifice, care fac aceste instrumente
de modelare şi finisare unice într-un mod remarcabil.
Instrumentele de modelare
Instrumentele de modelare # 1 şi # 2, denumite S1 respectiv S2, au inele de
identificare de culoare violet şi alb amplasate pe mânere. Instrumentele S1 şi S2 au
diametrul D0 de 0.17 mm respectiv 0.20 mm, iar diametrul D14 al striaţiilor maximale
are o valoare în jur de 1.20 mm .
78
S1 şi S2 au fiecare conicitate progresivă de-a lungul lamelor care permite acţionarea în condiţii de
siguranţă şi eficienţă
Instrumentul auxiliar de modelare, denumit SX , nu prezintă nici un inel de

identificare pe mânerul auriu, dar, cu o lungime totală mai mică de 19 mm, conferă
control şi acces într-un spaţiu restrâns. Deoarece SX are o viteză mai mare datorită
formei conice în comparaţie cu alte instrumente de modelare ProTaper. De regulă, SX
este utilizat după S1 şi S2, pentru a modela optim canalele în distrucţiile coronare sau
dinţi anatomic mai scurţi. SX are un diametru D0 de 0.19 mm şi un diametru D14 de
aproximativ 1,20 mm.
Modelatorul SX are nouă spire crescătoare ca şi dimensiune variind de la 0.035 la 1.9. şi este utilizat
într-o mişcare de periere pentru a reduce dentina între D6 si D9
Proiectarea conică progresivă

O caracteristică unică a instrumentelor ProTaper este că fiecare instrument aduce
o îmbunătăţire susţinută prin îngustarea de-a lungul lamei de tăiere. Acest design conic
progresiv serveşte în mod semnificativ să îmbunătăţească flexibilitatea, eficienţa tăiereii,
şi siguranţa. De obicei, un design conic progresiv reduce numărul de reintervenţii
necesare pentru a atinge lungimea optimă, când este vorba de diametru mai mic sau
canale curbe. Instrumentul SX numarul 9 prezintă îngustări din ce în ce mai accentuate
79
variind de la 0.035mm la 0.19mm între D1 şi D9, precum şi o dimensiune fixă de
îngustare de 0.02 mm între D10 şi D14.
Instrumentul S1 numarul 12 prezintă îngustări din ce în ce mai accentuate variind între
0.02 mm şi 0.11 mm între D1 şi D14. Instrumentul S2 numărul 9 prezintă îngustări din ce
în ce mai accentuate variind între 0.04 mm şi 0.115 mm între D1 şi D14. Acest tip de
design permite oricărui instrument de modelare să acţioneze în partea inferioară a
coroanei. Un beneficiu al progresului formei conice este acela că orice instrument
penetrează o zonă mai mică a dentinei, care reduce torsiunea de sarcină, suprasolicitarea
instrumentului şi reduce de asemenea potenţialul de rupere.
Instrumentele de finisare/ finalizare
Cele trei instrumente de finalizare/ finisare F1, F2 si F3 au inele de identificare de
culoare galben, roşu respectiv albastru, plasate pe mânere, corespunzatoare diametrului
D0 de 0.20 mm, 0.25 mm, şi respectiv 0.30 mm. In plus, F1, F2 si F3 prezintă îngustări
fixe între D1 şi D3 de 0.07 mm - 0.08 mm şi respectiv 0.09 mm.
Instrumentele de finisare au un diametru variabil D0 şi spire subţiri
Spre deosebire de instrumentele de modelare, cele de finisare/ finalizare, au un nivel

descrescător al îngustării D4-D14. Acest aspect serveşte la îmbunătăţirea flexibilităţii,
reducerea potenţialelor pericole şi previne inutila supra-extindere a coroanei de peste
două treimi din canalul radicular.
80
Convexitatea triunghiulară a secţiunii transversale
O altă trăsătură a instrumentelor ProTaper se referă la convexitatea triunghiulară a
secţiunii transversale.
Instrumente ProTaper cu secţiune triunghiulară convexă ce imbunătăţeste eficienţa tăieturii

maximizând puterea de bază
Această caracteristică scade frecarea din timpul rotaţiei dintre lama instrumentului
şi dentină, facilitează tăierea şi măreşte gradul de siguranţă în comparaţie cu alte
instrumente. Precum în cazul oricărui alt instrument, creşterea conjugată atât a
diametrului D0 şi a conicităţii corespunde cu creşterea rigidităţii. Pentru a îmbunătăţi
flexibilitatea, instrumentele de finisare ProTaper au un conţinut interior mai mic. Miezul
– (mijlocul) instrumentului, este redus prin prelucrarea unei mici cavităţi între fiecare a
treia parte convexă a secţiunii transversale.
Unghiul şi pasul elicoidal
Instrumentele ProTaper au o continuă schimbare a unghiului elicoidal şi a pasului
de-a lungul lamelor de taiere.
81
Design conic progresiv şi unghiuri elicoidale al instrumentelor ProTaper
Schimbarea pasului şi unghiurilor elicoidale peste lungimea activă a lamei

optimizează acţiunea de tăiere şi extragerea de resturi din canal. Ceea ce este foarte
important este că, schimbarea unghiului elicoidal conjugat cu design-ul conic progresiv
previne introducerea din neatenţie a instrumentului în canal.
Ghidarea varfului
O alta caracteristică a instrumentarului ProTaper este faptul că fiecare componentă
prevede modificarea direcţionării vârfului. Aceasta trasatură permite ca fiecare
instrument sa urmeze cu precizie o pantă lină reproductibilă şi îmbunătăţeste capacitatea
de a încărca ţesutul moale şi de a îndeparta resturile de pe lame şi canelură ce pot fi cu
uşurinta extrase din canal.
Concepte si orientari ProTaper
Există câteva concepte de bază care, atunci când sunt urmate, facilitează eficienţa,
performanţa şi siguranţa excelentă, la utilizarea instrumentelor rotative NiTi.
82
Instrumentele ProTaper au un punct de ghidare care au permis instrumentului să urmeze panta
netedă.
Instrumentele rotative ar trebui introduse în canal doar în zonele care prezinta

curburi fine; mai mult, instrumentele rotative NiTi trebuie utilizate doar pe 1/3 din
lungimea canalului apical, lungime care este cunoscută, precisă şi dovedită.
Instrumentele ProTaper, trebuie să urmeze instrucţiunile specifice de utilizare, respectând
succesiunea de instrumente recomandată, şi să adopte intervalul corect de viteză
prevăzut.
Concepte şi orientări cu privire la instrumentele rotative ProTaper pentru modelare:
Accesul în linie dreaptă:
Pregătirea de acces este un element esenţial pentru succesul endodontic. Prepararea
cavităţii de acces este un pas critic într-o serie de proceduri, care duc la o obturaţie
tridimensională a sistemului canalului radicular. Cavităţile de acces se creează
îndepartând tavanul camerei pulpare, chiar şi stratul de dentină. Mărimea cavităţii de
acces este dată de poziţia orificiului/orificiilor. Pereţii axiali sunt îndepartaţi în lateral
astfel încât oricifiul sau orificiile să se afle în acest contur. Pereţii interni sunt neteziţi
pentru a facilita accesul în linie dreaptă prin orificiu spre sistemul canalului radicular.
Accesul în linie dreaptă – pereţii axiali sunt divergenţi în raport cu orificiile canalelor radiculare.
83
Pregătirile pentru acces sunt extinse pentru a elimina orice interferenţe cu coroana
pe durata utilizării succesive a celorlalte instrumente.
Obiectivele pregătirii accesului sunt atinse atunci când toate orificiile pot fi
vizualizate fără a muta poziţia oglinzii în cavitatea bucală.
In mod ideal, accesul endodontic ar trebui să îndeplinească în paralel principiul
stomatologic de restaurare în cazul în care pereţii axiali de la finalul preparaţiei
îngustează şi asigură forma modelului de ceară. Curaţarea şi modelarea sunt îmbunătăţite
atunci când instrumentele trec prin deschiderea ocluzală fără efort alunecând de-a lungul
pereţilor neteziţi spre orificiul “preflared”.
Irigarea si lubrifierea
Nici un instrument nu trebuie introdus în canalul radicular înainte de o irigare
adecvată a camerei pulpare. Importanţa iriganţilor, metodele lor de utilizare rolul în
modelarea canalară şi în curăţarea canalului radicular au fost decrise anterior în detaliu.
Panta reproductibilă
Rezultatele curaţării şi modelării sunt îmbunatăţite semnificativ utilizând în primul
rând instrumentele 10 şi 15 oţel inoxidabil. Instrumentele de mici dimensiuni sunt
utilizate otpim în prezenţa unui “ chelator “ vâscos pentru a observa orice porţiune din
întregul canal. Instrumentele 13-15 creează sau confirmă existenţa pantei reproductibile
înainte de introducerea instrumentelor rotative NiTi în canal. Pentru mulţi utilizatori,
instrumentele rotative au rolul de a aduna informaţii de recunoaştere pentru a cofirma
spaţiul disponibil, şi atunci când este necesar, să creeze efectiv spaţiu suficient înainte de
a utiliza eficient instrumentele rotative NiTi. Instrumentele 10 si 15 – “instrumente de
observare”- nu trebuie utilizate doar ca instrumente de măsurare ci mai degrabă oferă un
rezultat al utilizării instrumentului 15.
84
Diametrul transversal
Instrumentele de observare relevă imediat diametrul transversal furnizând
informaţii dacă un canal este închis sau calcificat în mod semnificativ.
Inainte de a introduce instrumentul rotativ în canal trebuie să existe suficient spaţiu
pentru a se adapta pasiv. Cu alte cuvinte, trebuie să existe un pilot al orificiului
circumferenţial al dentinei şi a pantei netede pe care instrumentul rotativ NiTi să îl
urmeze.
Accesul coronar şi radicular
Instrumentele de observare confirmă prezenţa sau absenţa liniei drepte de acces
coronar şi radicular. Specialiştii pot observa poziţia mânerului instrumentelor de
dimensiuni mai mici pentru a vedea dacă se situează mai sus şi paralel cu axul lung al
dintelui.
In cazul rădăcinilor sub dimensiunile circumferinţei coroanei clinice cu mânerul
instrumentului mai sus, sau pe axul lung al dintelui, specialistul îşi va da seama dacă
linia de acces este dreaptă dinspre coroană spre rădăcină. In cazul în care mânerul
instrumentului de cercetare iniţial nu este în lungul axului dintelui, atunci se recurge la
procedura de lărgire pentru a orienta mai sus mânerul instrumentului
Manerul instrumentului este situat în afara axului
Pentru a verifica mânerul instrumentelor de observaţie de cele mai multe ori este
necesară o extindere a pregătirilor de acces şi eliminarea selectivă a triunghiului dentinei.
85
Aceasta procedura este simplificata de instrumentar, eliminând inconvenientele modelării
si curăţării.
Pregătirea secvenţială facilitează modelarea şi curaţarea canalelor radiculare - tratamentul

endodontic corect stă la baza succesului protetic
Anatomia sistemului canalului radicular

Instrumentele de observaţie pot oferi informaţii cu privire la anatomia sistemului
canalului radicular. Specialiştii trebuie să aprecieze cele mai frecvente forme anatomice
întâlnite care includ: canale care fuzionează, canale curbe, divergente şi divizate.
Instrumentele de observaţie furnizează informaţii cu privire la anatomie şi dau un rezultat
final cu pivire la gradul de curbură, etc.
Tratament endodontic la nivelul rădăcinii distale a unui molar mandibular
86
Mai mult, înainte de a introduce instrumentele rotative, specialiştii trebuie să ştie
ulterior dacă un canal se divide. Trebuie recunoscut faptul că în anumite situaţii canalele
radiculare prezintă configuraţii anatomice care se opun condiţiilor de siguranţă a utilizării
instrumentelor ProTaper.
Lungimea de lucru şi permeabilitatea
Tradiţional, se susţine faptul că măsura apicală a unui canal se termină la
joncţiunea cementodentinară (JCD), apoi lungimea de lucru ar trebui să se extindă după
această arie.
Apex-locatoarele electronice reprezintă o îmbunătăţire superioară; progresele
tehnologice oferă în prezent o precizie mai mare în determinarea lungimii de lucru, chiar
şi în cazul canalelor ce conţin “exudat”.
Apex-locatoarele nu inlocuiesc radiografiile, dar se pot folosi inteligent în
combinaţie cu acestea. Cand se stabileşte o pantă netedă Rx şi lungimea de lucru este
confirmată, atunci 1/3 din canalul apical trebuie modelat şi finisat într-o varietate de
metode.
Instructiuni de utilizare
Instrumentele rotative trebuie utlizate în stricta conformitate cu direcţiile prevăzute
pentru utilizarea lor. In cazul în care orice instrument rotativ NiTi înceteaza să mai
avanseze într-un canal, acesta trebuie retras şi trebuie recunoscuţi cei 4 factori care
împiedică de obicei pătrunderea unui instrument care se deplasează într-o direcţie
apicală:
1. Diamentrul canalului insuficient – împiedică pătrunderea în canal.
Se recunoaşte după efortul depus pentru rotaţiile efectuate de instrument, sau
rigiditatea care împiedică urmărirea diametrului canalului. Este important de notat faptul
că instrumentele rotative NiTi nu pot fi în măsură să urmeze un canal care brusc deviază,
se divide sau a carui pereţi prezintă resorbţii sau defecte iatrogenice.
87
In canale cu diametrul mai mic sau curbat, se utilizează instrumentele 10 şi 15
concomitent cu un chelator vascos. Dacă este necesar, ar putea fi nevoie să se utilizeze
instrumente mai mari care sunt recomandate în astfel de situaţii pentru a creea panta
netedă sau se realizează manual.
2. Acumulări reziduale din interiorul canalului.
In interiorul canalului se pot acumula resturi care anterior au confirmat panta netedă.
Pentru eliminarea acestora după fiecare utilizare a instrumentelor rotative, se irigă canalul
radicular, se reia apoi activitatea cu instrumentul 10 pentru a desprinde resturile şi a le
introduce într-o soluţie, apoi se irigă din nou pentru a elimina şi cele mai mici resturi. Se
utilizează instrumentele 10 sau 15 pentru a verifica netezirea.
3. Acumulări reziduale dintre lame.
O altă posibilitate care limitează accesul instrumentului este acumularea de resturi
între lamele de tăiere. Acestea tind să dezactiveze instrumentul împingând partea activă a
instrumentului în peretele canalului. In acest caz se retrage instrumentul, se curăţă lamele,
se irigă canalele şi se verifică cu un instrument dacă panta netedă este stabilită şi se irigă
din nou pentru a elimina toate resturile.
4. Anatomia canalului radicular.

Anumite sisteme pun în dificultate configuraţiile anatomice ceea ce împiedică vârful
instrumentului rotativ să pătrundă în siguranţă şi să urmeze canalul; în asemenea situaţii
se recurge la irigări şi recapitulări cu ajutorul unor mici instrumente care să
îmbunătăţească diametrul pantei netede a canalului.
Utilizari conjugate vs utilizări simple

Cele mai importante două cauze care contribuie la deteriorarea şi chiar ruperea
instrumentelor rotative NiTi sunt metodele neconvenţionale de utilizare şi metodele
88
multiple de utilizare ale instrumentarului. Pe durata utilizării, orice instrument trebuie
inspectat şi curaţat frecvent pentru a optimiza eficienţa şi a reduce potenţialul de
deteriorare şi rupere.
Toate instrumentele NiTi trebuie aruncate după fiecare utilizare datorită uzurii
metalului, incapabilităţii de a tăia precis, diferenţe mari de lungime, diametru şi curburi.
Când liniile de ghidare utilizate sunt atent urmărite atunci geometria unică a
instrumentelor oferă siguranţă flexibilitate şi eficienţă.
Toate instrumentele ProTaper ar trebui utilizate cu reductor de piesa în combinaţie
cu controlul cuplului motorului electric. Motorul trebuie setat astfel încât să genereze un
cuplu de 520 g/cm şi viteza mergând de la 250 la 300 RPM. Motoarele electrice avansate
au îmbunătăţit performanţa clinică şi siguranţa utilizând instrumentele rotative NiTi.
Tehnica ProTaper
Pregătirea unui canal poate începe după terminarea creării căii de acces prin
orificiu. In cazul hipercalcificărilor dentare, dentina trebuie îndepărtată precis şi
identificate orificiile utilizând freze la turaţie convenţională sau ultrasunete.
Instrumente ProUltra 1-5 din oţel inoxidabil cu o acoperire de nitrură de zirconiu pentru a
îmbunătăţi eficienţa, precizia şi performanţa clinică
In combinaţie, microscopul şi ultrasunetele au condus la tehnici microsonice care au

îmbunătaţit localizarea orificiilor canalelor radiculare. Odată localizate acestea pot fi uşor
89
lărgite cu unul sau mai multe instrumente Gates-Gliden. Este important să se acorde o
importanţă deosebită finalizării cavităţii de acces care facilitează modelarea canalului
radicular.
Cavitatea de acces şi pregătirea coroanei – a se observa conturul, pereţii axiali netezi, şi cele patru
orificii
Recunoaşterea celor două treimi coronare

Potenţialul de a menţine în mod constant canalele şi sistemul canalar curat este
semnificativ îmbunătăţit atunci când doua treimi din coroană sunt mai întâi pre-extinse,
urmată de pregătirea treimii apicale.
Atunci când accesul în linie dreaptă este stabilit, camera pulpară poate fi umplută
la maxim cu chelator vâscos. Bazat pe radiografiile pre-operatorii ISO 0.02 instrumentele
10 şi 15 sunt măsurate pentru a anticipa lungimea şi gradul de curbură a canalului
radicular. Instrumentele 10 şi 15 sunt utilizate în orice parte a canalului până când se
formează panta netedă.
90
Instrumentele mici confirmă prezenţa sau absenţa liniei drepte de acces şi descoperă informaţii cu
privire la diametrul şi anatomia canalului
Introducerea în canalul radicular a instrumentului 15 este măsurată, iar această
masură este transferată instrumentelor S1 şi S2 ProTaper.
Modelarea celor două treimi coronare
Inainte de a iniţia procedurile de modelare, camera pulpară este irigată cu o soluţie
în concentraţie mare de NaOCl. Pentru a optimiza eficienţa şi siguranţa, instrumentelor
de modelare sunt utilizate printr-o mişcare de „periere” laterală, pentru a tăia şi îndepărta
dentina de pe marginile pereţilor. O acţiune de tăiere –periere creează spaţiu în lateral, ce
va facilita accesul instrumentelor mai mari în profunzime cu multă siguranţă. In cazul în
care nici un instrument nu mai poate avansa cu uşurinţă , datorită resturilor îndepărtate,
instrumentul trebuie restras . La eliminarea oricărui instrument de pe canal, trebuie
vizualizată zona în care resturile aflate de-a lungul lamei sale, pentru a aprecia regiunea
care trebuie pregatită ulterior.
După utilizarea instrumentelor este necesară irigarea după fiecare retragere a
acestora, fără presiune, şi după mai multe pasaje succesive ale instrumentelor S1 şi S2, se
atinge lungimea optimă pentru a putea utiliza următorul instrument.
91
a) S1 are diametrul Do de 0.17 mm urmează canalul pe toată L de lucru, b) S1 este utilizat prin
miscări de periere pentru a îndeparta dentina, c) S2 se utilizează după S1 în acelaşi mod până când
este atinsă lungimea similară a instrumentului 15
Abordarea treimii apicale

Atunci când cele două treimi coronare sunt modelate, atenţia se canalizează asupra
procedurilor aplicate în treimea apicală. In camera pulpară se va aplica un agent chelator
vâscos; astfel treimea apicală va putea fi tratată şi stabilită permeabilitatea.
Când treimea apicală a canalului a fost extinsă cel puţin la lungimea unui
instrument 15, se decide cu privire la instrumentul care urmează a fi utilizat: fie un
instrument rotativ, fie unul de mână. Când instrumentul 15 poate pătrunde pasiv, pe toată
lungimea de lucru, un instrument rotativ poate urma traiectoria formată. Când întâlnim o
porţiune neregulată, treimea apicală a canalului este modelată cu ajutorul instrumentelor
manuale ProTaper.
a) Rx a molarului mandibular secund demonstreaza ca instrumentul 10 urmează curbura de 180°, b)

Rx după tratament confirmă că obiectivele mecanice ale modelării canalului radicular au fost atinse.
92
a) Tratament endodontic PM1 maxilar cu sisteme ramificate ce se termină cu trei căi de ieşire
apicale. b) Tratament endodontic PM2 cu o singură cale de acces în linie dreaptă ce se divide în trei
căi de ieşire apicale.
Modelarea treimii apicale

După utilizarea fiecărui instrument şi în mod particular când întâlnim canale curbe,
lungimea de lucru trebuie confirmată, ca o cale directă spre punctul terminus. In acest
stadiu al tratamentului prepararea se poate continua prin utilizarea unui sau mai multor
instrumente într-o manieră “non-periere”. F1 este selectat şi trebuie să pătrundă adânc în
canal într-o mişcare sau mai multe mişcări până când se ajunge la punctul terminus al
canalului.
Instrumentul flexibil F1 modelează fin ⅓ apicală
93
Cand F1 atinge lungimea, este retras şi canelurile sunt inspectate pentru a vedea
dacă s-au încărcat cu dentină, şi pentru a confirma modelarea treimii apicale a canalului.
După utilizarea F1 se irigă, apoi se finisează pentru a confirma permeabilitatea, apoi se
irigă din nou pentru a elimina resturile din canalul radicular.
Criterii de preparare (modelare) ProTaper
Criteriile de preparare sunt aplicate pentru a evalua dimensiunea foramenului cu un
instrument 20/.02 conic, pentru a determina dacă acest instrument este ajustat sau detaşat
la lungimea de lucru.
In cazul în care instrumentul 20 este ajustat în lungime, atunci canalul este modelat
corespunzător, şi dacă protocoalele de irigare au fost urmate, se recurge la sigilare. După
utilizarea F1 în cazul în care instrumentul 20 acţionează liber pe toată lungimea
canalului, se recurge la utilizarea unui instrument conic până ce dimensiunea este atinsă.
Daca şi instrumentul 30 se deplasează liber pe toată lungimea canalului, se poate
utiliza ca alternativă un instrument NiTi rotativ pentru a facilita penetrarea. In cazul unui
diametru mai mic sau mai mare, sau a unui canal curb, de obicei este nevoie doar de
trei instrumente pentru a realiza întreaga operaţiune.
S-a demonstrat că irigările cu EDTA urmate de NaOCl produc curăţarea optimă a
suprafeţelor dentinare eliberate de resturi ale canalului radicular. Instrumentele de
modelare ProTaper sunt uşor de utilizat în combinatie cu un obturator cu gutapercă sau
un con master conjugat cu o tehnica de condensare la cald.
94
a) Imagine Rx a unui molar secund mandibular - canalele au fost modelate cu ajutorul
instrumentelor ProTaper – se pot observa curburile treimii apicale
Modelarea canalară cu ajutorul sistemelor mai mari

Selectarea unei anumite linii de instrumente trebuie să se bazeze pe criterii precum:
taierea eficientă, flexibilitatea şi eficienţa. Este important ca instrumentele alese şi
tehnicile manipulate să creeze o forma profundă şi bază de rezistenţă a obturaţiei
tridimensionale.
Cercetarile cu privire la evaluarea curăţării canalelor şi a modelării treimii apicale
au arătat că preparaţiile necesită o conicitate mai mare de 0.06 mm pentru a asigura
volumul adecvat de irigare într-un interval de timp stabilit realizând o curaţare profundă a
pereţilor laterali.
Instrumentele conice rotative NiTi de 0.04 şi 0.06 pot oferi flexibilitatea pentru a
modela în siguranţă zona apicală cu unul sau mai multe canale deschise.
In final putem spune că instrumentele ProTaper pot fi utilizate în condiţii de
siguranţă şi eficienţă indiferent de gradul de experienţă al utilizatorului de instrumente
rotative NiTi. Instrumentele ProTaper oferă geometrii unice care atunci când sunt
utilizate corect permit o flexibilitate extraordinară, precum şi eficienţă, siguranţă şi
simplicitate.
Secvenţialitatea instrumentelor ProTaper este mereu aceeaşi indiferent de
configuraţia anatomică a dintelui al cărui canal trebuie tratat .
95
Rezumarea tehnicii de modelare ProTaper - Stabilitatea indiferent de lungime, diametru sau
grad de curbură
In multe situaţii este la fel de uşor ca “ 1, 2, 3” sau, în limbaj endodontic „violet,

alb, galben...”.
SISTEMUL ENDODONTIC Pro GT
Sistemul endodontic tip GT-file reprezintă, actualmente, singura metodă bazată pe un

sistem complet de modelare, obturare şi refacere a dinţilor trataţi endodontic.
Sistemul GT de instrumente şi materiale (de la stânga la dreapta) incluzând Acul de mână GT 20-.08,
Acul rotativ GT 20-.08, Con gutapercă GT .08, Con hârtie GT .08, Obturator GT 20-.08 şi Pivot sticlă
GT cu diametru de 1.0 mm.
Acele tip GT oferă o soluţie simplă pentru modelarea unei game largi de canale
radiculare, de la cele mai mici şi sinuoase canale până la cele cu diametre apicale foarte
strânse.
96
a) Molar mandibular cu canale mici modelate cu ace tip GT-file; b) Incisiv central al maxilarului cu
un canal larg modelat cu un accesoriu GT 90-.12
FORMA ACELOR
Acele GT, variază începând cu conicitatea mai mult decât în diametrul vârfurilor.
Tipuri de ace GT cu conicitatea mată pe mâner
Acele GT au diametrele maxime ale lamelelor limitate, permiţând acelor de o

conicitate mai mare să fie utilizate pe toată lungimea canalului radicular. Limitarea
diametrului lamelelor la 1 mm permite acelor GT cu conicitate mai mare de 0.6 mm să fie
utilizate pe toată lungimea canalului radicular fără a modela prea mult porţiunile coronare
– situaţie favorabilă canalelor cu rădăcini de mărime medie şi mică.
Acele cu vârf agresiv sau semi-agresiv pot cauza uşor fracturarea acestora în
interiorul canalului radicular în timpul procedurilor de preparaţie, scăzând semnificativ
şansele unei obturaţii de succes.
97
Lamele de tăiere ale acelor GT sunt plane, aducând un plus de siguranţă în
regiunile apicale ale canalelor; acestea au fost recent remodelate pentru a tăia mult mai
rapid fără a renunţa la siguranţa pe care o oferă canelurile plane. Această eficacitate
îmbunătăţită a fost realizată prin deschiderea unghiurilor canelurilor de-a lungul lungimii
acelor şi prin subţierea lăţimii zonelor în regiunea vârfurilor şi a tijei instrumentului.
Siguranţa a fost menţinută prin păstrarea formei canelurii plane şi prin executarea în
regiunea acelor medii cu o întindere mai mare.
Lărgirea spaţiului canelurii poate descreşte masa conului acului şi astfel poate
creşte flexibilitatea acului fără a-i reduce puterea. Masa relativă în circumferinţa acului
este cel mai mare determinant al efortului de răsucire a acului şi cu canelurile plane
această masă de circumferinţă este în mare aceeaşi.
Patru ace rotative diferite (de la stânga la dreapta GT, K3, ProTaper şi respectiv Sequence) la
mărimile 30-.06. Acele GT şi K3 prezintă spaţii între lamele iar acele Sequence au o singură
canelură mai înaltă.
Spre deosebire de cele mai multe ace rotative, acele GT – file au mai multe
unghiuri deschise ale lamelelor la capătul tijei instrumentului. Aceasta elimină filetarea în
canal în timpul utilizării şi mai mult permite o abilitate mai mare de tăiere spre apex de
unde trebuie îndepărtată mai multă dentină.
Acele GT sunt disponibile în patru categorii de mărime, seria 20, seria 30, seria 40
şi seria 12 accesorii.
98
a) Seria GT 30 b) Seria GT 40 c) 12 Accesorii ace GT
Seriile de ace GT 20, 30 şi 40 au aceeaşi categorie de conicitate .04, .06, .08 şi .10
mm/mm în fiecare set de ace, însă variază prin diametrele vârfurilor şi au o rată constantă
a conicităţii în set, şi anume 50,70, şi .90 mm, toate cu o conicitate mare de .12 mm/mm.
Acele GT de mână vor fi disponibile în aceeaşi variaţie de mărimi şi acelaşi cod de
identificare cu Acele Rotative GT; au forma pe secţiune triunghiulară şi lamelele contra
acelor de ceasornic.
Ace de mână GT, de la stânga la dreapta, 20-06 (mâner alb), 30-06 (mâner galben), 40-06 (mâner
roşu), 50-12 (mâner albastru), 70-12 (mâner negru), 90-12 (mâner verde).
Numărul de inele x 2 = conicitate mm.

Schema de identificare a instrumentelor GT este simplă. Numărul de benzi negre
de la capătul tijei x 2, este egal cu conicitatea acului, adică 3 benzi indică o conicitate de
06 mm, 4 benzi ar indica o conicitate de 08 mm.
99
Ac GT rotativ de 20-08 diametru 2 mm. Inele de identificare a conicităţii 4 inele = conicitate 08,
Galben = vârf de 20 (2 mm) vârf de conicitate 08. Identificarea color a diametrului vârfului
GT gutapercă şi Paper Points au toate acelaşi diametru mic al vârfului şi doar o

bandă neagră care indică conicitatea.
Pentru familiarizarea cu formele conice ale acelor, regula este după cum urmează:
este afişat mai întâi diametrul vârfului x 100 – ca în desemnarea tradiţională a acelor K-
files, acelor Hedstrom, adică un ac K-files de # 20 are un vârf cu diametrul de 2 mm.
TEHNICA DE BAZĂ
Tehnica de bază a frezării GT constă în trei paşi: prepararea unei forme iniţiale,
măsurarea diametrului apical al canalului şi ajustarea finală a preparaţiei. Sistemul de ace
GT File, dintre toate acele rotative este cel mai eficient ca număr de ace şi paşi necesari
pentru alezarea şi modelarea canalară.
Înainte de modelare este esenţială permeabilizarea canalului pe toată lungimea de
de lucru cu ace K-files #15.
Modelarea iniţială
Obiectivul modelării iniţiale este obţinerea unei forme în ⅓ apicală a unei

conicităţi mai mari de 04 mm. Aceasta se face astfel încât diametrul extremităţii canalului
să poată fi corect măsurat, o necesitate pentru alegerea finală a formei de preparaţie
potrivite pentru canal. Deoarece în dozare sunt folosite ace K-file 02 este necesară o
100
formă a canalului mai mare de 04 astfel încât instrumentele de măsurare fixează canalul
doar la vârfuri.
Prepararea iniţială începe întotdeauna cu acele GT 20-10, indiferent de mărimea
rădăcinii sau de morfologia canalului pregătit.
Acele GT rotative sunt utilizate prin plasarea instrumentului de rotaţie (de obicei
300 rpm) în canal până ce lamelele de tăiere ating pereţii canalului, menţinând o presiune
uşoară, stabilă în direcţie apicală pe măsura înaintării în canal. Cel mai important lucru
este să fie îndepărtat de îndată ce acul se blochează. Aceasta se întâmplă de obicei la 4-6
secunde după începerea tăierii.
O atenţie deosebită trebuie acordată presiunii manuale de apăsare, deoarece o
presiune manuală exagerată duce la descreşterea progresului apical.
În perioada iniţială de învăţare a utilizării acestor sisteme, se va regla limitatorul
cuplului de torsiune, pe o setare inferioară ceea ce va ajuta la dezvoltarea manualităţii
acestora.
Folosirea unei serii de instrumente de la cele mai mari la mai mici pentru a tăia în
canal într-o direcţie corono-apicală se numeşte tehnica de modelare Crown Down.
Avantajul cheie a acestei tehnici este siguranţa. Tehnica Crown Down foloseşte ace mai
mari, mai rigide şi mai puternice pentru a prepara mai întâi porţiunea coronară în zonele
mai drepte a canalelor, permiţând astfel instrumentelor mai fragile, mai mici şi mai
flexibile să se îndoaie doar la vârf pe măsură ce înaintează în regiunile apicale mai
curbate.
De îndată ce unul din acele GT din Seria 20 a ajuns ȋn regiunea apicală a canalului,
este timpul să se facă dozarea apicală în prepararea pentru crearea formei ideale.
Măsurarea apicală
Măsurarea apicală este definită ca măsurarea diametrului terminal al canalului
radicular. Evident, este aproape imposibil de măsurat această dimensiune prin alezarea
101
unui canal nemodelat deoarece în acest caz chiar şi un instrument paralel se va îndoi
undeva mai departe de vârf şi astfel departe de capătul final al canalului. Cele mai bune
instrumente pentru măsurare sunt acele K-file din nichel-titan deoarece sunt foarte
flexibile cu 02 mm conicitate. Acele K-File inoxidabile pot doza cu precizie în canalele
drepte însă dau rezultate inexacte în canale curbe datorită inflexibilităţii lor relative.
Măsurarea se face după ce procedurile de modelare iniţială au permis unui ac GT
de cel puţin 20-04 accesul pe toată lungimea de lucru, în prealabil se va iriga canalul
radicular cu soluţie EDTA 17%, pentru a confirma accesibilitatea.
Modelarea finală
Măsurarea apicală permite luarea unei decizii în ceea ce priveşte alegerea mărimii
diametrului apical final a preparaţiei pentru tratarea fiecarui canal. Mai departe trebuie
aleasă conicitatea ideală pentru preparare. Aceasta se face având în vedere mai întâi
mărimea rădăcinii şi apoi mărimea canalului şi curbura.
Rădăcinile pot fi împărţite în 3 clase: mici, medii şi mari.
Rădăcini mici
Incisivi mandibulari
Canalele premolarilor 2
Rădăcinile meziale ale molarilor inferiori
Rădăcinile vestibulare ale molarilor superiori
Rădăcini medii
Incisivii laterali superiori
Rădăcini distale ale molarilor inferiori
Rădăcinile palatale ale molarilor superiori
Rădăcini mari
Incisivii centrali superiori
Caninii superiori şi inferiori
Premolarii cu un canal.
102
Clasificarea mărimii rădăcinilor
Rădăcinile mici sunt modelate la conicităţi de 04, 06 sau 08 mm cu mărimea 08

fiind cea mai favorizată mărime pentru tehnici de obturaţie conefit, dacă este sigur.
Canalele cu curbură moderată până la severă sau rădăcini mici care sunt foarte subţiri
sunt frezate la conicitate 06 mm/mm, canalele MB2 fiind un exemplu bun de ambele
criterii. Canalele cu curburi cervicale sau cuduri multi-plane pot fi modelate în siguranţă
doar la o conicitate 04 mm/mm.
Selectarea potrivită a acelor GT-file pentru diferite mărimi ale rădăcinilor.
Rădăcinile medii pot fi modelate în siguranţă cu o conicitate de 08 sau 10 mm .

Rădăcinile mari sunt modelate cu o conicitate de 10 sau 12 mm, .10 fiind ales cu
excepţia cazului în care există o rădăcină cu diametrul apical mai mare de 40 mm.
103
CAZURI DIFICILE
Canale sinuoase
Majoritatea canalelor de la uşor până la moderat curbate sunt uşor de modelat cu

acele GT datorită formei instrumentelor, flexibilităţii acelor nichel-titan, şi tehnicii
Crown Down.
Dacă se va întâmpina orice fel de rezistenţă la acele GT de 20-06, se va apela la
acele GT de mână pentru a permeabiliza forma finală, deoarece este mai sigur.
a) Ac GT manual în curburi severe ale canalului mezial al M 1 mandibular. b) Radiografie post-

operatorie.
Acele GT de mână au caneluri inverse pentru a permite o tehnică de tăiere cu forţă

echilibrată inversă, o metodă intuitivă mai uşor de utilizat pentru mulţi doctori decât
metoda standard a forţei echilibrate care se foloseşte cu ace K-file cu caneluri normale.
Nu există curbură canalară pe care un ac GT de mână 20-06 să nu o poată tăia,
excepţie făcând curburile severe, abrupte, poziţionate cervical. Aceste cazuri vor fi
rezolvate de un ac GT 20-04 cu un obturator GT .
104
Curburi ascunse
Este o situaţie obişnuită atunci când există două canale pe aceeaşi rădăcină care
confluează apical.
Unele dintre acestea fac o curbură în direcţie vestibulară sau orală atunci când se
întâlnesc la ieşirea din canal. În acest caz, unul din canale va avea o curbură lină şi
continuă iar cealaltă se va curba iniţial spre centru rădăcinii şi apoi va trece brusc în
cealaltă direcţie pentru a întâlni celălalt canal pe măsură ce se apropie de suprafaţa bucală
sau linguală.
2 canale pe aceeaşi rădăcină ce confluează apical iar unul din canale are o curbură completă ce iese
prin partea opusă a rădăcinii.
Impedimente în modelarea canalară
Obstacolele sunt diagnosticate prin instrumentarea cu un ac nou K-file de # 10 prin

canalul tratat. Dacă ajunge şi trece de punctul terminal al canalului, nu există nici un
impediment şi canalul poate fi modelat în totalitate cu ace rotative. Dacă acul K-file de #
10 se opreşte puţin după începerea lungimii şi întâmpină rezistenţă liberă la plasarea
apicală a acului, există un obstacol de care acul rotativ nu poate trece. În acest caz oprirea
asupra acului de # 10 este diminuată până la punctul de referinţă, măsurat, şi toate acele
rotative sunt măsurate la 1 mm distanţă de lungime pentru a preveni denivelările de pe
pereţii canalului în punctul impedimentului.
Precurbarea unui ac K-file # 20 – 30 precurbat, din oţel inoxidabil pentru a trece peste
obstacol şi pentru a crea o formă conică apicală după ce s-a măsurat lungimea totală. Se
105
vor executa mişcări de răsucire, în serii de la cele mai mici la cele mai mari. După două-
trei recapitulări a seriilor de ace, trebuie să fie o creştere cu 0.5 mm unul faţă de altul.
Vârfului acului GT manual acţionează ca un ghid pasiv, trecând de obstacol; aceste ace se vor răsuci
în sensul invers acelor de ceasornic.
Există un mit conform căruia nichel-titanul, datorită extraordinarei memorii a

formei, nu poate fi îndoit eficient. Materialul poate suporta un unghi de îndoire de 35-45˚
dacă acul este îndoit de la 180˚ până la 360˚. Uneori sunt necesare mai multe încercări
până când se va menţine curbura. Odată realizată curbura, se direcţionează vârful curbat
pe lângă obstacol folosind o mişcare de răsucire. Odată vârful trecut de obstacol, lucrul
cel mai greu a fost efectuat.
Când se întâmpină rezistenţă, se aplică o presiune apicală acului astfel încât să nu poată
ieşi din canal, şi se roteşte pentru cel puţin 360˚ în sensul acelor de ceasornic. După ce
lamelele tăietoare trec brusc peste filetele tăiate anterior, este posibil să se audă şi să se
simtă un „click” al acului. După 2-3 „click”-uri canalul este de obicei netezit, dar nu se
retrage încă acul.
Se va roti acul GT în direcţia inversă sensului acelor de ceasornic pentu a-l
reintroduce, se va face o presiune pe el şi se va realiza tăierea în sensul acelor de
ceasornic. După 3-5 de astfel de cicluri de tăiere, acul nu va mai înainta în direcţia
inversă sensului acelor de ceas deoarece canelurile sunt pline de detritusuri. Se va roti
106
acul în direcţia inversă sensului acelor de ceas pentru a-l recupera din canal şi pentru a
menţine ţine detritusurile în canelurile acului.
ALEGEREA ŞI UTILIZAREA MATERIALELOR SISTEMULUI GT
GUTAPERCĂ
Conurile de gutapercă GT sunt disponibile în cinci mărimi cu conicitate 04, 06, 08,
10 şi 12 şi sunt mai puţin conice decât măsura indicată pentru a se putea adapta intim la
constricţia apicală (Fig.11a). Sunt rulate la o mărime de vârf cu bravură de turnare şi sunt
astfel menite să fie tăiate de la vârf. Medicul poate utiliza un aparat de măsurare GT
Gutta (Maillefer) în care este plasat vârful conului şi feliat cu un instrument de tăiat
pentru a ajusta vârfurile acestor conuri sau pur şi simplu poate plasa conul în punctul de
legare în canalul frezat, să îl ia atent cu cleşte din bumbac în punctul de referinţă al
dintelui, să îl măsoare şi să îl taie la 1 mm şi jumătate distanţă de lungimea totală.
Ajustarea conului nu ar trebui să dureze mai mult de 30 de secunde pentru fiecare canal.
Aceasta este o metodă de ajustare a conului centrată pe conicitate spre deosebire de
metodele centrate pe vârfuri utilizate în mod tradiţional. Există unele avantaje importante.
Sunt necesare doar 5 mărimi de conuri pentru toate cele 15 mărimi de Ace GT. Şi dacă
acel canal a fost măsurat corect şi a fost creată o continuitate apicală a conicităţii puteţi
realiza un control apical dependent pe durata perioadelor de condensare.
CONURILE DE HARTIE GT
Prezintă acelaşi 5 mărimi ca şi GT Gutapercă. Deoarece GT Paper Points se potrivesc

perfect preparărilor de canale făcute cu Ace GT de obicei trebuie realizate doar 2-3
conuri pentru a usca fiecare canal. Măsurarea cu ajutorul conurilor de hârtie faţă de
celelalte metode elimină de obicei nevoia de un film de ajustare a conului înainte de
obturaţie.
107
Obturatoare GT
Obturatoarele GT sunt alese în aşa fel încât sunt: 15 obturatoare care se potrivesc
cu cele 15 ace încât să se potrivească cu forma modelată într-un anumit canal, sunt 15
obturatoare care să se potrivesc cu cele 15 Ace. Obturatoarele GT sunt măsurate la o
distanţă de 1 mm faţă de lungimea finală a canalului şi sunt plasate încet (5-6 secunde) în
canal pentru a se atinge cu precizie limita apicală.
a) Conuri de hârtie şi Gutapercă GT b) Obturatoare GT
Pivoţi GT
Acestea se prezintă în 3 mărimi, diametre de 1.0 mm, 1,25 mm şi 1,5 mm, şi 3
materiale diferite, oţel inoxidabil, titan şi fibră compozită armată. Sunt destinate să
asigure o rezistenţă suplimentară restaurărilor, sunt fixate imediat şi fie vârful, fie zona
capătului se va ajusta la lungimea dorită .
C. Pivoţi din oţel inoxidabil, titan şi fibră compozită GT
108
Cu asemenea pletoră de ace din nichel titaniu disponibile astăzi, poate fi
intimidant pentru medicul stomatolog să aleagă setul de instrumente potrivit pentru
nevoile lor endodontice. Deasupra tuturor stă interesul pentru comfortul pacientului,
astfel că primul obiectiv este siguranţa acestuia. După aceasta, consistenţa rezultatelor
modelării şi uşurinţa de folosire au prioritate iar în cele din urmă, îndemânarea medicului,
experienţa sa şi atenţia la detalii este mult mai importantă decât uneltele specifice sau
tehnicile utilizate.
6. IRIGAREA CANALARA SI TRATAMENTUL MEDICAMENTOS
Infectarea canalelor radiculare cu diverse specii microbiene poate cauza, apariţia

de pulpite, degradarea ţesutului pulpar şi ȋn final iniţierea şi progresia parodontitelor
apicale. Obiectivul principal al tratamentului endodontic este de a preveni şi elimina
infecţia din canalul radicular. Odată cu trecerea anilor cercetările şi practica clinică s-a
concentrat pe instrumentaţie canalară, irigare şi medicaţie canalară, urmată de obturaţie
coronară.
Infecţia bacteriană iniţială a canalelor radiculare este dominată de specii gram
negative, Enterococcus faecalis fiind specia microbiană care răspunde foarte greu la
tratamentul endodontic. Această specie s-a dovedit a fi rezistentă atât la hipoclorit de
sodiu cât şi la hidroxid de calciu. In plus pe lângă identificarea bacteriilor au mai fost
izolaţi şi fungi ȋn canalele radiculare infectate, cea mai comună fiind infecţia cu Candida
albicans.
In cursul terapiei endodontice putem întâmpina o serie de obstacole ȋn fazele de
curăţare a canalelor radiculare; şi anume: ţesut pulpar viu sau necrozat, microorganisme
infiltrate în tubii dentinari, variaţii anatomice complexe frecvent ȋntâlnite, anastomoze şi
canale laterale ce constituie potenţiale căi de ieşire pentru microorganisme. Alte
complicaţii ar putea fi în cazul retratamentelor endodontice când au fost deja anterior
109
obturate incorect, incomplet sau cu diverse instrumente rupte pe canal; existenţa unor
specii microbiene mai rezistente şi cel mai dificil, tratarea unor iatrogenii anterioare
precum perforaţiile.
Irigarea canalară
Sjogren şi colaboratorii au raportat că ȋn canalele radiculare care dădeau culturi
pozitive ȋnainte de obturaţie aveau o rată de succes scazută semnificativ. Totuşi canalele
puteau fi dezinfectate eficient numai cu instrumentaţie şi irigaţie astfel nevoia de
medicaţie ar fi fost ȋnlăturată crescând succesul tratamentului endodontic. Ideal un irigant
ar trebui să fie un solvent de ţesut cu o toxicitate redusă, să aibă o tensiune de suprafaţă
redusă, să fie un lubrifiant eficient, să sterilizeze canalele radiculare, şi să poată ȋndepărta
stratul infiltrat de pe suprafaţa dentinară. Alte aspecte ale irigantului ideal includ costul,
duarata de valabilitate şi modul de păstrare a lui. In prezent nu există nici un irigant care
să ȋndeplinească toate aceste criterii, ci doar o combinaţie ale acestora. Principalii iriganţi
canalari utilizaţi cu succes în tratamentele endodontice sunt: (NaOCl 0,5-5,25%,
clorhexidina 2%, acid etilendiaminotetraacetic (EDTA 17%).
Hipocloritul de Sodiu
NaOCl este un agent antimicrobian eficient care este capabil să dizolve ţesut viu sau
mort; concentraţia care ar trebui folosită a fost subiectul multor studii şi se pare că este un
agent antimicrobian eficient şi în concentraţii scăzute (0.5-1%) dacă foloseşte volum
mare de irigant canalar. Utilizat în concentraţii de 5,25 % acesta are un potenţial mai
mare de dizolvare a matricei organice.
Kuruvilla şi Kamath au folosit alternativ iriganţii canalari: NaOCl şi CHX şi au ajuns la
concluzia că efectul antibacterian al ambilor agenţi pare să fie crescut când sunt folosiţi
ȋmpreună.
110
Clorhexidina
Utilizarea NaOCl şi Ca(OH)2 este ineficientă împotriva microorganismelor precum E.
Faecalis. Utilizată singură CHX nu are capacitatea de a dizolva ţesut precum NaOCl sau
capacitatea de a îndeparta smear-layer-ul dentinar.
CHX este un agent antimicrobian cu spectru larg, mecanismul antimicrobian se bazează
pe structura sa moleculară, utilizată în concentraţii scăzute CHX are efect bacteriostatic.
In concentraţii crescute va provoca coagularea şi precipitarea citoplasmei, prin urmare
are efect bactericid. In plus CHX are proprietatea de a precipita; ambele concentraţii
folosite ca iriganţi canalari de 2 % şi 0.12 % au activitate antimicrobiană pentru 72 până
la 168 ore.
CHX utilizată în combinaţie cu NaOCl poate provoca modificări fizionomice pe
suprafeţele dinţilor de aceea trebuie folosită cu atenţie în special la dinţii frontali, unde
consideraţiile estetice sunt mai importante. Utilizarea serului fiziologic între NaOCl şi
CHX va elimina pigmentarea de culoare maro care poate apare când acestea se combină
în canalul radicular. De asemeni utilizarea apei distilate ca irigant canalar este ineficientă
- tubulii dentinari rămânând închişi.
Aspectul pereţilor canalului radicular după instrumentare şi utilizarea apei distilate

– tubulii sunt închişi
111
EDTA
Recent Beltz a descoperit că EDTA este capabil să îndepărteze matricea organică şi
anorganică de pe suprafaţa dentinei precum şi unele componente anorganice de la nivelul
pulpei. Efectul soluţiei EDTA pe suprafaţa dentinei depinde de concentraţia sa precum şi
de perioada de timp în care aceasta se află în contact cu dentina.
Serper şi Calt au observat ca EDTA este mai eficient la un pH neutru decât dacă este
aplicat la un pH de 9.0; aceştia au recomandat reducerea efectului eroziv al EDTA în
timpul irigării prelungite a canalelor radiculare utilizând concentraţii mai scăzute la un
pH neutru.
Smear-Clear este o soluţie de EDTA în concentraţie 17% recent introdus pe piaţă,
utilizarea acesteia pe suprafaţa dentinei creşte eficacitatea de curăţare.
Jantarat a demonstrat ca SmearClear este superioară în îndepărtarea dentinei infiltrate
din interiorul canalelor radiculare după instrumentaţie în comparaţie cu NaOCl 5,25 % .
Ultrasunetele în endodonţie
S-a descoperit că utilizarea ultrasunetelor elimină bacteriile din interiorul canalului
radicular mai eficinet decât instrumentarea manuală simplă. Energia ultrasonică trece prin
soluţia de irigare şi are efect de eroziune a pereţilor canalului, iar în combinaţie cu CHX
îi creşte eficienţa.
Medicatia Intracanalara
Sjogren a demonstrat necesitatea folosirii Ca(OH)2 pentru a elimina cea mai mare parte
din bacteriile care au supravieţuit instrumentării şi irigării.
Alţi cercetători au aratat ca Ca(OH)2 nu elimină nici măcar superficial E. faecalis. Din
rezultatele ultimelor cercetări se pare că Ca(OH)2 împreună cu CHX creşte efectul
împotriva speciei E. faecalis dar nu şi împotriva C. Albicans.
112
S-a demonstrat efectul Ca(OH)2 de a creşte pH-ul în dentina radiculară, dar nu are un
efect antimicrobian împotriva E. faecalis şi C. albicans.
Asa cum se întamplă de obicei o cercetare naşte mai multe întrebări decât
răspunsuri. Exista foarte puţine articole de cercetare care să fi studiat efectul in vivo al
irigărilor canalare asupra straturilor infectate pentru că sunt dificile, scumpe şi necesită
timp. Majoritatea cercetărilor se concentrează pe un număr mic de bacterii izolate în
comun şi pot sau nu să folosească dentina ca material de cercetare.
Bazându-ne pe diferitele proprietăţi ale diferiţilor iriganţi s-ar parea ca sunt necesare:
proprietăţile antibacteriene şi de dizolvare a ţesuturilor - astfel este nevoie de NaOCl, de
spectrul larg de activităţi antibacteriene ale CHX, împreună cu avantajele unui surfactant
precum Smear-Clear (EDTA), pentru a reduce tensiunea la suprafaţă şi a permite o mai
bună penetrare catre Apex.
Perete al canalului radicular după instrumentaţie şi irigare cu

EDTA - majoritatea tubulilor sunt deschişi.
Intrebarea cea mai dificilă este care ar fi cel mai bun protocol pentru a folosi aceşti
iriganţi?
113
Este posibil să nu existe nici un răspuns corect, dar bazându-ne pe rezultatele mai multor
cercetări, un protocol ar trebui să includă următoarele:
 pregătirea canalului cu gel EDTA şi folosirea alternativă a NAOCl sau CHX ( cu
clătiri saline între);
 dupa terminarea instrumentării se irigă din abundenţă canalul radicular cu Smear-
Clear (EDTA) şi se lasă să acţioneze timp de un minut;
 ulterior clătirea cu NAOCl concomitent cu energie pasivă ultrasonică, urmată de
clătire salină şi în final clătire cu CHX pentru a penetra tubulii deschişi;
 dacă medicaţia intracanalară este indicată; se amestecă pulbere de Ca(OH)2 cu
soluţie de CHX ( doar daca nu exista risc estetic) şi se introduce amestecul în
canal pentru o săptămână;
 la urmatoarea şedinţă de tratament Smear-Clear (EDTA) / NaOCl trebuie folosite
din nou pentru obţinerea unor condiţii mai bune pentru obturare.
7. OBTURATIA RADICULARA
Obturatia canalului radicular:

Principii biologice, materiale si tehnici
Obiectivul final al tratamentului endodontic este de a obtura tridimensional spaţiul
endodontic după ce anterior acesta a fost curăţat complet, modelat şi dezinfectat. Scopul
obturaţiei este sigilarea tuturor “căilor de ieşire” pentru a împiedica orice fel de
comunicare sau schimb între endodonţiu şi parodonţiu. Studii ample au demonstrat ca, in
marea majoritate a cazurilor, esecul tratamentului endodontic este cauzat de obturatia
incompleta a spaţiului endodontic.
114
Inainte de a incepe analiza tehnicilor de obturare a canalului, vor fi discutate motivele
biologice care impun obturarea unui canal radicular care a fost curatat si modelat. Acest
lucru va facilita intelegerea tehnicilor care vor asigura rezultate reusite.
Criterii biologice prinvid obturarea canalului radicular:

In 1931, Rickert si Dixon au formulat teoria “tubului gol” conform careia un spatiu gol
intr-un organism viu are tendinta de a se umple cu lichid tisular intr-o perioada scurta de
timp. La baza aceste teorii a stat observarea reactiei inflamatorii produse la capetele
fragmentelor de ac de anestezie din otel si platina, goale pe dinauntru, implantate la
animale de experiment. Aceasta reactie nu se producea daca implantul era dintr-un
material solid, non-poros.
Doi ani mai tarziu, Coolidge a ajuns la concluzia ca, la fel ca si in cazul canalelor
radiculare neobturate sau obturate incomplet, lichidele care se acumuleaza in spatiile
goale sunt curand colonizate de bacterii care ajung in aceste spatii printr-un fenomen de
anacoreza. Cu alte cuvinte, bacteriile transportate prin circulatia sangelui (bacteremie)
colonizau aceste zone unde erau ferite de reactiile de aparare a organismului prin
fagocitoza. In fluidele tisulare care se acumulau, bacteriile gaseau resurse nutritive care le
hraneau.
Presupusa cauza a reactiei inflamatorii erau substantele iritante provenite din
descompunerea materialului organic existent in fluidele tisulare si din produsii de
metabolism bacterian.
Ani de zile aceasta teorie a influentat conceptul conform caruia canalul radicular trebuia
umplut pana la apex si orice spatiu gol trebuia eliminat complet: orice portiune
neobturată a canalului radicular putea constitui un rezervor pentru acumularea lichidului
tisular si exsudatului inflamator, iar apoi acesta fiind colonizat cu usurinta de bacterii prin
anacoreza, impiedica sau intarzia vindecarea leziunii periapicale.
115
Studii recente au pus sub semnul intrebarii acest postulat si au demonstrat ca este posibil
implantul de sticle goale sterile sau tuburi de polietilena in animale de experiment, sau
chiar neumplerea canalului radicular cauzand doar inflamatii usoare la capetele tuburilor
sau chiar deloc.
Alti autori au demonstrat pe animale de experiment ca in cazul spatiile goale facute in
interiorul unor dinti de plastic implantati apoi in alveola dentara nu s-a produs nici un fel
de inflamatii la capatele descoprite, iar ulterior, in multe cazuri, aceste spatii se umpleau
cu tesut fibros sau os. Ultima situatie aparea mai frecvent in cazul deschiderilor apicale
de dimensiuni mai mari.
Prin urmare, aceste teorii recente invalidau in mod categoric teoria “tubului gol” si facea
posibila concluzia ca spatiile goale din interiorul tesuturilor vii nu sunt in mod obligatoriu
insotite de inflamatii sau distrugerea tesutului ci dimpotriva ele pot fi asociate cu
regenerarea fiziologica.
Intr-un articol recent, Delivanis et al. au negat posibilitatea existentei anacorezei in

interiorul unui tub gol, continand doar lichid tisular, sau in interiorul unui canal radicular
dupa pulpectomie, in animalele de experiment.
Localizarea selectiva a bacteriilor transportate prin sange (anacoreza) in zone cu
imflamatii cronice este un fenomen foarte cunoscut si demonstrat experimental.
De exemplu, asa se explica localizarea bacteriilor intr-o pulpa dentara care nu a fost
expusa mediului oral dar care a fost compromisa din cauza unei traume. Este insa
necesara prezenta vaselor de sange pentru ca anacoreza sa se produca: bacteriile se
localizeaza cu usurinta acolo unde este prezent tesut inflamat sau in curs de necrozare,
deci acolo unde sangele inca circula, dar nu in locuri unde exista doar lichid tisular dar
fara circulatie a sangelui.
Astfel s-a ajuns la următoarea concluzie: canalele radiculare care au fost curatate si
modelate trebuie acoperite complet nu doar pentru a impiedica colonizarea fluidului
116
tisular de catre bacterii, dar mai ales pentru a impiedica supravietuirea si inmultirea, in
lichidul care inevitabil se acumuleaza acolo, a bacteriilor rezistente chiar si celor mai
performante proceduri de sterilizarea a canalului radicular.
Este universal recunoscut faptul ca sterilizarea completa a unui canal infectat este foarte
dificila, daca nu chiar imposibil de realizat, la fel ca si indepartarea completa a
ramasitelor de pulpa dentara.
Microorganismele raman izolate in interiorul canalului radicular, posibil in interiorul
canaliculelor dentare care sunt infectate la nivel mai profund decat nivelul peretelui
dentinar modelat.
Asadar, ele sunt localizate intr-o zona inaccesibila apararii fagocitare a organismului, iar
prezenta reziduurilor pulpare necrozate impreuna cu exsudatul acumulat pot servi drept
„hrana”, contribuind astfel la mentinerea lor in viata.
Radiografie pre-operativa, primul molar inferior, partea stanga.
117
Radiografie facuta doua luni mai tarziu. Cele patru canale au fost curatate, largite si tratate. A se
nota evolutia procesului de vindecare, care a continuat desi canalele nu fusesera inca obturate si deci
erau complet goale.
Descoperirile lui Morse şi Moawad au arătat că, bacterii blocate in interiorul unui canal
radiculat obturat complet, isi pierd viabilitatea in cinci zile de la umplerea canalului.
Peters et al. a demonstrat recent ca nu exista nici o dovada cum ca ar trebui luate masuri
speciale ( pasta de hidroxid de calciu sau pasta iodoformica) pentru a distruge bacteriile
din interiorul tubulilor dentinari. Bacteriile in cauza fie nu supravietuiesc dupa tratament
si devin astfel inactive, fie raman in numar insuficient pentru a intretine sau cauza
patologii. Teoria sa este sustinuta de conceptul ca un mare procent din cazurile de
„tratament corect” sunt reusite.
Evident, rata succesului este determinata nu atat de imposibilitatea obtinerii une sterilizari
complete a complexului pulpo-dentinar, cat mai degraba de prezenta unui numar scazut
de bacterii remanente inainte de obturarea canalară.
Tot potrivit lui Peters, hidroxidul de calciu ajuta in mare masura la reducerea si
inactivarea bacteriilor (cand este folosit ca pansament intracanalar). Datorita
proprietatilor sale acesta asigura atat dezinfectia cat si obturarea fizica a canalului
radicular, impiedicand accesul bacteriilor la sursele de nutrienti, si limitand in acelasi
timp spatiul pentru inmultirea lor.
A. Radiografie postoperativa a cazului anterior
118
B. Radiografie refacuta dupa doi ani.
In concluzie, finalizarea obturatiei cu gutaperca si sigilant intr-o singura vizita medicala,

dupa ce s-a efectuat tratamentul mecano-chimic de curatare si dezinfectie cu solutie de
hipoclorit de sodiu, priveaza bacteriile de sursele nutritive, dar si de spatiu, si prin urmare
acestea nu se pot dezvolta in numar suficient pentru a cauza sau intretine afectiuni.
Alte studii in vitro au demonstrat ca majoritatea bacteriilor din tubulii dentinari au murit
in mai putin de 24 de ore dupa eliminarea mediului nutritiv.
Studii recente efectuate de Moorer si Genet au demonstrat in plus ca gutaperca are o
oarecare activitate antibacteriana, probabil datorita continutului de oxid de zinc din
compozitie. In mod evident, aceasta descoperire nu trebuie interpretata ca o invitatie de a
umple cu gutaperca canalele radiculare infectate sau care nu au fost curatate sau largite.
Klevant si Eggink au emis ipoteza ca din cauza circulatiei deficitare a sangelui in aceasta
zona, chiar si intr-un canal radicular curatat si largit perfect, dar neobturat, lichidul
tisular care se acumuleaza se dezintegreaza, devenind astfel iritant pentru tesutul
periapical, chiar si in absenta bacteriilor.
119
Proprietatile materialelor de obturatie
Avand in vedere aceste considerente biologice privind obturatia de canal, vom
analiza in continuare calitatile necesare care asigura rezultate reusite in terapia
endodontica.
Practica endodontica bazata pe chimioterapie, agenti antimicrobieni si mumifianti,
este fara indoiala invechita. Ea avea la baza conceptul ca proprietatile farmacologice ale
materialului ideal de obturatie ar trebui sa „asiste” Natura sa sigileze canalele cu tesut
calcic sau conector (prin depunerea de tesut calcic sau conector). Din consideratie fata de
frica ancestrala de infectia de focar, se punea accentul pe combaterea bacteriologica si se
asigura eliminarea completa a microorganismelor din canalul radicular, inainte de
inceperea obturatiei.
Acesta practica era motivata si de complexitatea si lipsa de previzibilitate a
anatomiei sistemului canalar radicular. Din cauza acestor dificultati anatomice, Sargenti
considera ca dentistii nu ar putea curata si obtura niciodata un canal cu o astfel de
anatomie si deci nu avea sens sa incerce.
La originea practicii endodontiei chimico-farmacologice se afla de asemenea un
motiv istoric care explica de ce Endodontia s-a dezvoltat ca ramura a Farmacologiei. Asa
cum Schilder observa, multi dintre cei mai mari endodontisti ai lumii fusesera anterior
profesori de farmacologie sau profesori de alte ‚materia medica’.
Practica Endodontiei chimice are la baza dorinta de a castiga timp, atat pentru
pacient cat si pentru dentist, cu asumarea tuturor consecintelor practice.
Tratamentul endodontic pe baza de agenti terapeutici chimici cu rezultat
imprevizibil, a fost inlocuit cu tehnici precise din punct de vedere biologic.
La dezvoltarea Endodontiei moderne au adus contributii uriase academicieni si
cercetatori precum Prinz, Buckley, Cook, Rhein, si Callahan incepand cu sfarsitul
secolului 19. Acesti autori precursori au dezvoltat principiile fundamentale conform
carora succesul terapiei endodontice si eliminarea inflamatiei periapicale depind
120
eminamente de acuratetea curatirii, largirii si obturarii canalului radicular. Aceste trei
principii care stau si la baza terapiei endodontice moderne, au fost intelese cu mai bine de
un secol in urma.
In 1918, Pierce scria astfel: „ corpul uman poate fi considerat un container inchis
ermetic, tractul alimentar fiind un tub incorporat si o prelungire a mediului exterior (o
legatura cu exteriorul). Dintii fara pulpa sunt gauri in scutul protector al naturii si drept
urmare, daca nu sunt ermetic sigilati, vor fi poarta de intrare a infectiei in organism.”
Asadar, atat in endodontie, cat si in celelalte ramuri ale stomatologiei, este
recunoscut faptul ca secretul succesului, pe langa curatarea endodontiului care este
echivalenta cu extirparea tesutului carios in stomatologia restaurativa, consta in calitatea
sigilarii obturatiei, asa cum amalgamul in stomatologia restaurativa, cum incrustatia si
coroana dentara in stomatologia protetica, sau cum paradontiul marginal in
Parodontologie, toate trebuie sa aiba proprietati de sigilare.
Prin urmare, utilizarea pastelor medicamentoase pentru sterilizarea si sigilarea
canalelor radiculare trebuie considerata anacronistica. Aceste paste ar trebui sa reprezinte
un panaceu in practica endodontica, dar de fapt ele ascund o lipsa de utilitate operativa si
o frica inexplicabila, poate chiar ignoranta, fata de anatomia endodontica.
Schilder subliniaza ca, in endodontie, eliminarea agentilor iritanti din sistemul
canalar radicular prin curatirea, modelarea, dezinfectia mecanica si obturarea completa a
endodontiului este importanta. El sustine ca ” in ultima instanta, sigilarea etansa a
sistemului canalar complex de ligamentul periodontal si os este cea care asigura sanatatea
parodontiul impotriva fisurilor/fracturilor survenite din cauza endodontica.” „
Rationamentul de la baza endodontiei ar trebui directionat catre eliminarea sistemului
canalar radicular ca si cum dintele ar fi extras”.
Inca din 1918, Pierce sustinea ca „ materialele de obturatie sunt mulaje facute in
interiorul camerei pulpare a dintelui. Ele trebuie sa se muleze atat de bine formii si
marimii camerei pulpare, incat nici un fel de microorganisme sau fluide din exteriorul
121
dintelui sa nu poata patrunde. Camera pulpara are o forma complexa, foarte variata,
dificil de determinat si de prevazut iar din acest motiv este necesar ca, in momentul
introducerii, materialul de obturatie, sau macar o parte suficienta din acesta, sa fie in stare
maleabila, usor de modelat.”
Cerintele materialelor de obturatie ideale:

In toata literatura de specialitate se sugereaza o serie de cerinte pe care materialele de
obturatie ideale ar trebui sa le indeplineasca. John West sustine ca materialul ideal
trebuie:
1) sa se adapteze cu usurinta intre peretii canalului radicular
2) sa fie stabil dimensional
3) sa fie neresorbabil pentru o perioada de timp nedeterminata
4) sa fie neiritant
5) sa fie bacteriostatic, sau cel putin nu ar trebui sa favorizeze dezvoltarea bacteriilor
6) sa impiedice discromia dentara
7) de preferabil sa fie semi-solide la introducere si mai tarziu solide
8) sa aiba capacitatea de a sigila canalul lateral si apical
9) sa fie impermeabil la lichide
10) sa fie radioopac
11) sa fie steril sau sterilizabil/ usor de sterilizat
12) sa fie usor evacuate din canalul radicular,daca este necesar
13) sa fie usor de manipulat
14) sa adere bine la peretii canalului
15) sa fie non-conductibil termic
16) sa fie putin expansibil (sa nu-si modifice volumul) dupa obturare
17) sa reziste o perioada de timp rezonabila
122
In istoria endodontiei, in mod evident s-au folosit nenumarate substante pentru
obturarea canalului radicular. Si intr-adevar in 1958 Grossman scria: „Ma indoiesc foarte
tare ca exista in corp o alta cavitate goala care sa fi fost astupata cu atat de multe
materiale diferite cum a fost canalul radicular al dintelui”.
Analiza materialelor folosite în obturarea radiculară, punandu-le in balanta
avantajele si dezavantajele.
In afara de materiale solide si semi-solide (conuri de argint si cunuri de gutaperca),
materialele de obturatie se divid in: cimenturi de sigilare, cimenturi si paste provizorii,
pornind de la metoda de aplicare si caracteristicile de introducere a acestora in canalul
radicular.
Paste si cimenturi de obturatie

Cimenturile de sigilare sunt cimenturi care se intaresc de la sine cand sunt folosite in
combinatie cu alte materiale solide sau semi-solide.
Cimenturile au capacitate de intarire si sunt folosite pentru umplerea intregului canal
radicular. Ele se adapteaza canalului si se transforma intr-o masa solida dupa
introducerea lor in canal.
Ca si celelalte doua, pastele sunt folosite pentru obturarea intregului canal dar spre
deosebire de cimenturi, pastele nu se intaresc dupa ce au fost introduse in canal.
Vasta majoritate a autorilor sunt de acord cu Langeland atunci cand sustine ca
resorbtia cimenturilor si pastelor de obturatie a fost demonstrata in mod exhaustiv prin
dovezi radiografice incontestabile. Toate cimenturile, care sunt in mare parte pe baza de
oxid de zinc-eugenol, si deci se pot resorbi chiar si din interiorul canalului radicular, iar
utilizarea lor ca unicul material de umplere va duce la esec garantat. Substanta este
transportata de la locul unde a fost depozitata initial, iar aceasta situatie nefavorabila este
evident agravata si mai mult cand intregul canal radicular este obturat cu un singur tip de
ciment sau pasta.
123
Prin urmare, folosirea cimenturilor si a pastelor ar trebui , in principiu, sa fie
stopata. Din punct de vedere biologic, este desirabila umplerea intregului canal radicular
cu un material solid sau semi-solid. Totusi, in practica, aceasta nu este solutia ideala,
deoarece ar ramane spatii goale nepermise intre peretii canalului si materialul de
obturatie. Cimenturile folosite ca sigilanti au devenit indispensabile.
Pe de alta parte, trebuie folosite materialele si tehnicile care prezinta cel mai scazut
risc posibil pentru pacient. Asta inseamna ca cimenturile de sigilare, pe langa faptul ca
trebuie sa indeplineasca cerintele clinice necesare, nu trebuie sa contina compusi toxici
pentru organele interne si sa fie cat se poate de inerte.
Cimenturile au sarcina nu doar de umplere a canalului ci si de a otimiza sigilarea
acestuia ( de aici si denumirea de „sigilant”), prin folosirea materialelor solide si semi-
solide.
Din acest motiv, cimentul sau „sigilantul” trebuie folosit in cantitati absolut
minime, din moment ce el trebuie doar sa imbunatateasca capacitatea de adaptare la
peretii canalului a celuilalt material de umplere, mai important, gutaperca. El reprezinta
elementul slab in obturatie.
Alegerea sigilantului ideal trebuie sa corespund unui produs care este inert, usor de
manipulat, si care se intareasca relativ repede. In special el trebuie sa fie usor de malaxat
intr-o consistenta care sa se depoziteze pe peretii canalului ca un microfilm cu o grosime
de doar cativa microni.
Asadar, folosirea cimenturilor care contin paraformaldehida este inacceptabila (asa
cum pana nu demult erau N-2, Rocanal, si Endometazona), mai ales daca sunt folosite ca
singurul material de obturatie a canalului. N-2, si toate cimenturile cu continut de
paraformaldehida, are un grad ridicat de citotoxicitate, asa cum au demonstrat
nenumarate studii histologige publicate in reviste prestigioase de Endodontie. Se pare ca
materialul in cauza poseda multe proprietatti indezirabile.
124
In ultimii 15 ani, Angelo Sargenti a schimbat compozitia si numele preparatului sau N-2
in repetate randuri. Una din ultimele formule (1972) consta din hidrocortizon (1.5%),
dioxid de titan (2%), trioximetilena (7%),1 oxid de plumb (16.5%), si oxid de zinc (73%).
In 1974, Consiliul Terapiei Dentare al Asociatiei Dentare Americane a clasificat
preparatul N-2 drept „inacceptabil”, avand ca argument numeroase studii stiintifice
indicand pericolul potential pe care diversele formule ale preparatului N-2 il prezinta
pentru pacient. Prin urmare tehnica lui de utilizare nici nu merita discutata.
Aceste substante sunt folosite de endodontisti care inca nu inteleg ca ei sunt cei
care trebuie sa curete si sa modeleze canalul radicular, si tot ei trebuie sa efectueze
obturatia tridimentionala. In schimb, din cauza indolentei sau a lipsei de incredere in
abilitatile lor ca endodontisti, ei prefera sa ‚predea armele’ si sa-si puna increderea in
puterea miraculoasa a cimenturilor, crezand ca acestea vor reusi sa fac ceea ce ei nu sunt
in stare.
Evident ca este mult mai rapid (cu toate implicatiie practice care rezulta) sa plaseze
o cantitate mica de ciment la apex folosind o spirala Letulo, fara cel mai mic control
apical, sa nu mai vorbim control tridimensional,al obturatiei. Din punct de vedere
radiografic, canalul ar putea parea bine obturat cand de fapt peretii canalului sunt doar
mazgaliti cu ciment iar inauntru canalului raman spatii goale enorme.
Toti pacientii, fie ei americani sau europeni, merita sa beneficieze de timpul si atentia
endodontistului, care evident, trebuie rasplatite. Prin urmare, este nedrept cand Hess si
Fraisse scriu ca „ In Europa, un dentist ( cu rare exceptii) nu-si poate permite luxul de a
dedica mult timp obturatiei dintelui, atat din cauza ritmului de munca dar si din cauza
pretului din catalogul oficial.”
In continuare, va puteti intreba cum este posibil ca cineva sa creada ca o
supraumplere accidentala a canalului cu ciment „Rocanal” este „bine tolerata”, cand acest
ciment contine, pe langa altele, trioximetilena si in acelasi timp, sa sustina ca obturatia cu
125
gutaperca trebuie evitata pentru ca „ pregatirea canalului este prea laboriosa”, „materialul
nu este tolerat de tesuturile periapicale”, ca” acesteia nu i se poate aplica in siguranta nici
un tratament de sterilizare”, si „ nu se poate inlatura cu usurinta”. Evident, este ignorat
faptul ca, in primul rand canalul trebuie curatat, indiferent de tipul de material folosit
pentru obturarea acestuia, si ca gutaperca este tolerata perfect de tesuturile periapicale,
este usor de sterilizat, si la fel de usor de evacuat.
In aceasta situatie,va puteti intreba de asemenea cum cineva poate vorbi despre o astfel
de obturatie folosind termeni precum ciment „perfect compactat”.
In concluzie, cimenturile nu trebuie folosite ca unicul material de umplere a
canalului radicular, ci trebuie folosit in cantitati minime, in formule chimice inerte,
impreuna cu alte materiale solide (ex. cunuri de argint) sau, de preferinta, semi-solide (
ex. gutaperca), ca si co-adjuvant in sigilarea apicala.
Rx PM2 inf., partea stanga, tratat cu Rocanal Vital, care continea paraformaldehida. Observati
extruziunea materialului in afara apexului si a traseului nervului alveolar inferior. Materialul
excedent se afla in foramenul mental, iar pacientul s-a plans de anestezierea totala a jumatatii stangi
a buzei mai bine de un an.
Materiale solide
Conurile de argint, mai ales in trecut, erau cele mai des folosite materiale solide
pentru obturatia canalului radicular. Dar ele nu sunt singurele materiale care au folosite.A
fost descrisa si folosirea unor tehnici de obturatie care implica ruperea intentionata a
126
alezorului, pilei sau sondei endodontice in interiorul canalului, dar pe care, din motive
evidente, nu le vom discuta.
Jasper, a fost cel care a introdus folosirea conurilor de argint in practica dentara in
urma cu 60 de ani. El a propus folosirea lor in obturatia canalelor cu traiect ingust si
sinuos, care pentru a fi obturate cu gutaperca ar fi necesitat o largire mai mare a
canalului, iar astfel de cazuri intodeauna ridica dificultati la accesul in zona apicala. S-a
considerat ca era nevoie de un material mai rigid decat flexibila gutaperca, pentru a putea
fi impins pana la adancimea dorita in canalul radicular. Usurinta cu care sunt manevrate
si necesitatea mai mica de largire a canalului, au condus insa la utilizarea in mod gresit a
conurilor de argint si la numeroase esecuri in tratamentul de canal, intrucat erau tot mai
mult intruduse in canale care nu fusesera curatate sau modelate suficient, desi la
radiografii aparea imaginea unei obturatii efectuate perfect, datorita radioopacitatii
intense pe care acestea o poseda.
Astazi, conurile de argint sunt considerate demodate, ba mai mult, au fost
inlocuite cu materiale semi-solide care asigura o rata a succesului mult mai mare.
Dezavantajele conurilor de argint pot fi enumerate ca fiind urmatoarele:
- Conul de argint nu are nici un fel de adaptare la anatomia endodontica
inconjuratoare. Prin urmare, canalul va fi umplut in mod inadecvat sau va fi obturat doar
cu sigilant.
127
Microfotografie S.E.M a unui premolar superior tratat endodontic cu con de argint si extras din
cauza esecului tratamentului. Sectiune transversala, la aproape 3 mm de apex. Notati prezenta
conului de argint, inconjurat de cateva portiuni de sigilant si spatii goale enorme. (x90)
- Foarte des, canalul radicular are forma iregulara, este eliptica si excentrica, chiar
foarte diferita de sectiune transversala rotunda a conului de argint. In consecinta, cand
foramenul apical este ovoid, sigilarea canalului este asigurata de masa mare de sigilant
folosita, cu toate consecintele care deriva de aici, din moment ce conul este, din cate se
pare, blocat in apex, el va atinge peretii doar in doua locuri, si nu va putea sigila niciodata
acel foramen eliptic.
- Atunci cand conul de argint este pozitionat in foramen, sau mai mult, cand conul
trece dincolo de apex, odata ce sigilantul care il inconjoara s-a resorbit (dat fiind
capacitatea de resorbtie a sigilantilor), apare coroziunea metalica drept rezultat al
oxidarii. Acest lucru duce la formarea unor produsi care contin sulfura si clorura, si care
conform unor studii recente, sunt citotoxice. Coroziunea este cauzata de contactul conului
cu lichidul tisular care se infiltreaza din foramenul apical intre con si peretii dentinari,
producandu-se astfel o „dezintegrare” a metalului.
- Cand conul de argint a fost sectionat la orificiul canalului radicular, sau mai rau,
chiar in interiorul canalului, evacuarea lui poate fi foarte dificila, daca nu chiar
imposibila.
128
A. Un incisiv central superior, partea dreapta, tratat cu con de argint. B. Conul de argint a fost
evacuat, deoarece dintele prezenta simptome si in plus, existau doua leziuni: una laterala si una in
zona apexului. C. Trei ani mai tarziu, leziunile de la apexul celor doi incisivi centrali s-au vindecat,
dar problema leziunii laterale a incisivului central din dreapta nu s-a rezolvat in totalitate. Fara
indoiala, obturatia efectuata canalului lateral nu este „tridimensionala” si in interiorul canalului
inca exista material infectat.
Materiale semi-solide
In endodontie materialul semi-solid cel mai vast folosit este gutaperca, care este
derivata din cauciuc natural obtinut de la cateva specii de plante tropicale din clasa
Sapotaceae. De mai bine de 100 de ani gutaperca a avut aplicatii vaste si a fost aprobata
la scara larga. Desi inca exista practicieni care sustin ca gutaperca este „demodata” si o
numesc „ pseudo-regina materialelor de obturatie a canalului”, majoritatea coplesitoare a
literaturii internationale de endodontie concorda ca gutaperca este materialul preferat
pentru o obturatie corecta a canalului, pentru ca este singura care poseda calitatile unui
material de obturatie ideal. Este adevarat ca pana la descoperirea unui material mai bun,
singura problema este cum sa reusim o utilizare cat mai buna a acesteia.
- Datorita compactibilatii sale, gutaperca se adapteaza in mod optim la peretii
canalului. De fapt, gutaperca nu este molecular condensabila si nici compresibila, dar
dupa ce este inmuiata la caldura, ea se poate compacta pe peretii canalului atat de bine
incat sa elimine si sa distruga orice vid existent in gutaperca comerciala.
- Odata ce este introdusa, gutaperca este stabila in marime.Se contracta doar cand se
realizeaza o inmuiere/incalzire chimica (ex. cu cloroform), urmata de evaporarea
solventului, sau in faza de racire, daca are loc o inmuiere/incalzire fizica (ex. la caldura).
Din aceste motive, trebuie evitata incalzirea chimica deoarece creeaza viduri, iar
incalzirea prin metode fizice trebuie urmata de compactarea materialului pentru a
compensa schimbarile volumetrice care au loc in timpul fazei de racire.
129
- Desi este alcatuita in principal din oxid de zinc, gutaperca este in practica un
material non-resorbabil. Cu toate acestea, exista cazuri in care, gutaperca care a fost
impinsa din neglijenta dincolo de apex s-a resorbit partial in cativa ani, dupa cum arata
radiografiile refacute ulterior.
- Gutaperca este bine tolerata de tesuturi, aceasta calitate fiind demonstrata de
nenumarate studii histologice efectuate pe animale de laborator. Dintre toate materialele
folosite in practica dentara, gutaperca este poate cel mai inert. In mod sigur este mai
inerta decat argintul si aurul.
Mai mult, Wein sustine ca fiind atat de bine tolerata de tesuturile periapicale, rareori se
intalnesc cazuri de esec in tratamentul cu gutaperca in caz de supraumplere. In cele mai
multe cazuri, aspectul radiografic este normal, insa in unele cazuri se observa o retezare a
materialului excedentar prin fagocitoza.
Compozitia gutapercii comerciale

Materiale Procentaj Functie
gutaperca 18-22% matrice

oxid de zinc 59-76% material de umplere
ceruri sau rasini 1-4% plasticitate
sulfati metalici 1-18% radioopacitate
(bariu sau strontiu)
Studii recente efectuate de Moorer si Genet, au demonstrat ca, in vitro, gutaperca are
actiune impotriva catorva specii de bacterii ( stafilococul auriu, streptococul mutant,
streptococul piogenes). Ei au emis ipoteza ca elementul antibacterian activ al conurilor de
gutaperca este probabil oxidul de zinc.
130
Materialul este semi-solid la introducerea in canalul radicular, care permite o manevrare
usoara. Devine maleabila daca este incalzita si se muleaza pe orice forma daca este
compactata cu instrumentele adecvate, permitand astfel o umplere tridimensionala a
tuturor spatiilor din jurul ei, apical sau lateral.
Datorita continutului de sulfat ( de obicei sulfat de bariu) este radioopaca si deci usor de
identificat radiografic.
Se sterilizeaza cu usurinta, intrucat o imersiune in solutie cu concentratie de 5.28%
hipoclorit de sodiu pentru doar 60 de secunde, este suficienta pentru a elimina chiar si cei
mai rezistenti spori de Bacillus subtilis.
Gutaperca poate fi evacuata usor, la nevoie, prin dizolvarea in solventi comuni (
cloroform, tricloretilena, eucalipt, terebentina rectificata, si altele. Acesta reprezinta un
mare avantaj in comparatie cu alte materiale (ex. conurile de argint sau cimenturile
rasinoase), ale caror evacuare poate fi foarte dificila.
Gutaperca adera foarte bine la peretii dintelui, pe care se muleaza dar fara a se lipi. Pentru
a compensa acest deficit, trebuie folosit de asemenea un sigilant, care sa-i confere
proprietati de sigilare.
Gutaperca este un conductor de caldura slab. Aceasta proprietate necesita un control
optim al plasticitatii in fractiunea cea mai apicala, atunci cand este incalzita.
Dupa ce a fost introdusa in canalul radicular, si incalzita, gutaperca se dilata, asigurand o
sigilare ermetica. Dar asa cum s-a mentionat deja, in faza de racire gutaperca se
contracta, si pentru a compensa contractia termala, orice tehnica ce necesita incalzire,
necesita de asemenea si compactare.
Singurul dezavantaj in folosirea gutapercii consta in faptul ca gutaperca fiind un material

semi-solid, sau mai degraba semi-plastic, la introducerea in canal, acesta nu permite nici
un fel de greseli in pregatirea canalului. Lipsindu-i rigiditatea, ea nu poate fi indesata in
asa fel incat sa depaseasca orice proieminenta care ar putea exista in canal.
131
Gutaperca este disponibila comercial sub forma de conuri standardizate sau conuri
nestandardizate.
Conurile standardizate respecta aceeasi regula a standardizarii in privinta instrumentelor
pentru obturatie, discutata deja. Ele sunt disponibile in numere de la 25 la 140, iar
diametrul apical si conicitatea conurilor corespund cu acelea ale intrumentului cu acelasi
numar. Aceste conuri sunt indicate in tehnica condensarii laterale, in care alegerea
conului master se face in functie de ultimul instrument folosit. Aceasta corespondenta
este asadar folositoare.
Pe de alta parte, conurile nestandardizate sunt mult mai conice si ascutite. Ele se
diferetiaza mai degraba prin marime, si nu prin numar,si pot fi : extra-fine, fine, medium-
fine, fine-medium, medium, medium-mari, mari si foarte mari. Aceste conuri sunt
indicate in tehnica Schilder datorita conicitatii lor, care permite o mai buna adaptare la
pregatirea formei conice pe care tehnica o implica.
Recent, Stephen Buchanan a introdus conuri de gutaperca noi numite „ GT gutaperca” si
„ Autofit”, diferentiate prin conicitate: .04, .06, .08, .10, .12. Ele se potrivesc automat in
forma pregatita cu pila GT din nichel-titan.
Conuri de gutaperca standardizate ISO, folosite in tehnica condensarii laterale.
Conuri de gutaperca nestandardizate, indicate in tehnica condensarii verticale cu gutaperca calda.
132
Conuri de gutaperca GT ( Dentsply Tulsa Dental, Oklohoma, SUA), folosite in tehnica condensarii
verticale cu gutaperca calda si in tehnica condensarii ultrasonice: ele au con standardizat ce
corespunde pilei GT rotative.
Tehnici de obturatie cu gutaperca a canalului radicular

Tehnicile universal folosite si invatate de catre cei care folosesc gutaperca pentru
obturatia canalului, sunt bineinteles metodele de condensare ‘laterala’ si ‘verticala’, in
jurul carora, timp de multi ani, au existat controverse importante.
Cu toate acestea, atat “lateralistii”, precum Frank, Simon, Abou-Rass, si Glick, si “
verticalistii”, cum este Shilder, considera asa-numita controversa, ca fiind una artificiala.
Primii sustin ca este irezonabila controversa care ridica intrebarea daca este de preferat
folosirea fortei laterale sau verticale, cand de fapt cele doua forte sunt interconectate:
“Fizic este imposibil sa condensezi materialul doar lateral sau doar vertical”.
Schilder evidentiaza ca “cantitatea de gutaperca care este condensata vertical in
canalul radicular conformat conic, implica si o componenta laterala a fortei.Conform
legilor elementare ale fizicii, nici nu este nevoie ca practicianul sa directioneze
instrumentul lateral.”
133
Bineinteles ca se poate discuta despre superioritatea unei tehnici, dar nu in termeni
de „laterala” sau „verticala”, ci mai degraba se poate vorbi despre „ compactarea la rece”
sau „compactarea la cald”. Aceasta este adevarata diferenta dintre cele doua tehnici.
Urmatorul capitol este dedicat compactarii verticale. Tehnica condensarii laterale si alte
tehnici des folosite, vor fi analizate in continuare.
Condensarea laterala a gutapercii
Acesta tehnica presupune introducerea unui con de gutaperca, care sa se
potriveasca cu preparatia limitei apicale (conul master), impreuna cu o cantitate mica de
sigilant. Sprederul, un instrument rigid, metalic, conic si fin, este folosit rece pentru
condensare conului de gutaperca pe peretele canalului, introducand instrumentul intre
dentina si gutaperca. In felul acesta se creeaza spatiul in care va fi introdus conul auxiliar.
Sprederul este apoi reintrodus vertical, impingand lateral conul de gutaperca introdus
anterior, pentru a face spatiu celui de-al doilea con auxiliar, si tot asa pana se obtine o
obturare compacta, bine-adaptata.
Aceasta tehnica are cateva dezavantaje:
- fiind o tehnica ‚la rece’, conurile de gutaperca nu fuzioneaza niciodata intr-o masa
compacta, omogena, si rezulta o obturatie de canal ce consta dintr-un numar de conuri de
gutaperca separate de o cantitate mai mica sau mai mare de sigilant, in functie de
abilitatea dentistului.
134
A. Incisiv lateral superior tratat ‚in vitro’ prin tehnica condensarii laterale. La acest grad de
amplificare, conurile par sa fie bine condensate intre ele. Nu se distinge nici o urma de sigilant (
Gratie DR. F.Riccitello). B. Un alt exemplu de condensare laterala bine-executata, realizata „in
vitro”pe un dinte extras ( Gratie DR. T.Fondi). C. Acelasi dinte, la grad de amplificare mai mare.
Exemplu tipic de obturatie in vivo, prin tehnica condensarii laterale. A. Imagine a dintelui in plan
mezio-distal. B. Acelasi dinte dupa decalcifiere si curatare. Observati in zona apexului cele doua
conuri de gutaperca ramase nealterate si condensarea laterala remarcabila a conurilor auxiliare in
treimea medie si coronara a canalului radicular. C. Radacina meziala a primului molar inferior,
tratat prin tehnica condensarii laterale si extras din motive parodontale. D. Detalii ale figurii
precedente. E. Aceeasi radacina vazuta din unghi opus.
135
- In cazul condensarii laterale, obturatia canalelor laterale este mai putin frecventa
decat in cazul condensarii verticale, si este realizata intotdeauna cu sigilant, nu gutaperca.
- Sprederul patrunde intre gutaperca si dentina, pe care exercita presiune laterala, cu
riscul fracturarii radacinii.
- condensarea conurilor auxiliare pe langa conul master in portiunea cea mai apicala
a radacinii, se face cu mare dificultate. In consecinta, cel mai adesea rezulta o obturatie a
celor doua treimi coronare ale canalului radicular, prin condensare laterala, si o obturatie
a treimii apicale, zona critica si cea mai importanta, realizata printr-un singur con
inconjurat de putin sigilant. In acest caz, este evidenta inutilitatea condensarii unui numar
mare de conuri auxiliare in zona mediana si coronara a canalului radicular.
A. Radiografie preoperativa a primului molar inferior, partea stanga. S-a hotarat extractia dintelui.
B. Imagine a radacinii distale, in plan mezio-distal. C. Aceeasi radacina, dupa decalcifiere si
curatare.
136
A. Radiografie preoperativa a unui incisiv central superior, care necesita retratament endodontic. B.
Acestea sunt conurile de gutaperca folosite pentru obturatia canalului, prin tehnica condensarii
laterale la rece. A fost posibila evacuarea individuala a fiecarui con de gutaperca folosit!
- Avand in vedere faptul ca nu este folosita caldura, portiunea apicala a conului

master nu sufera nici o modificare daca nu se coboara adanc cu sprederul pentru a o
condensa. Prin urmare, sarcina sigilarii ii revine in totalitate sigilantului, in timp ce
gutaperca va avea acelasi dezavantaj pe care il are si conul de argint sau folosirea unui
singur con de gutaperca.
- Studiile in vitro au demonstrat ca, in comparatie cu alte tehnici, condensarea
laterala prezinta cele mai semnificative pierderi volumetrice, ceea ce inseamna ca aceasta
tehnica nu poate garanta o sigilare eficienta.
- Studii recente, efectuate de Gimlin et al., au demonstrat ca daca se exercita acceasi
forta in ambele cazuri, presiunea care se produce in zona apexului este mai mare in cazul
condensarii laterale decat in cel al condensarii verticale. Cu alte cuvinte, condensarea
laterala necesita exercitatrea unei forte mai mici, decat condensarea verticala, pentru a
produce acelasi grad de presiune in zona apexului. In practica, acesta diferenta este
transpusa intr-un risc mai mare de depasire a limitei prudente de aplicare a presiunii, in
cazul condensarii laterale.
Mai mult, cand sunt aplicate aceleasi forte pentru a produce o presiune apicala identica,
valoarea medie a presiunii ce se inregistreaza de-a lungul intregului canal radicular, este
137
mai ridicata in condensarea verticala decat in cea laterala. Cu alte cuvinte, condensarea
verticala produce o presiune laterala mare (adica, forta laterala) care este distribuita
uniform pe toata suprafata radacinii, in timp ce condensarea laterala exercita o presiune
laterala mai mica, dar este accentuata mult intr-un singur loc, si anume, in zona unde
atinge varful sprederului. Spre deosebire de presiunea mare, dar distribuita uniform,
presiunea concentrata intr-un singur loc poate cauza fisuri/fracturi mult mai usor. Este
suficienta concentrarea unei presiuni mari intr-un loc mic pentru a provoca o fractura.
Concluzia lui Gimlin et al. este ca, avand in vedere ca presiunea apicala pe care o
produce este mai mare decat presiunea laterala, comparativ cu condensarea verticala,
denumirea de „condensare laterala” este improprie.
138

Etapele Tratamentului Endodontic PDF

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Etapele Tratamentului Endodontic PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

ETAPELE TRATAMENTULUI ENDODONTIC

1. Anestezia (când este necesară);

2. Izolarea dentară şi pregătirea câmpului operator;

3. Realizarea accesului în spaţiul endodontic;

4. Determinarea lungimii de lucru;

6. Irigarea canalară şi tratamentul medicamentos;

8. Obturaţia definitivă a cavităţii.

Administrarea Anesteziei în Endodonţie

Anestezia topica de suprafata – Anestezia topica se refera la aplicarea topica a unei

Anestezia Nervului Inferior Alveolar- De obicei aceasta tehnica este denumita

Degetul mijlociu va fi pozitionat la nivel cutanat pe marginea posterioara a ramului

Cu seringa pozitionata pe un traiect imaginar al liniei care trece deasupra premolarilor de

Anestezia Nervului Mentonier - Anestezia caninului si a primului premolar inferior

Anestezia Nervului Nazopalatin - Inervatia tesuturilor moi ale treimii anterioare a

Anestezia va fi obtinuta prin introducerea acului aproape de punctul de emergenta a

Tehnici suplimentare de anestezie

La toate injectiile intraosoase este recomandat a se folosi solutiile anestezice fara

Privitor la distributia solutiei anestezice in tesut, anestezia intraligamentara va avea

Pasul nr.1 - Anestezierea parodontiului de invelis - Se foloseste un ac foarte-scurt, se

Aceasta procedura la inceput poate sa se dovedeasca un pic malitioasa dar cu un pic de

Considerente pentru anestezia intraosoasa- Considerente Anatomice

Considerente privitoare la pacient – Diferite studii au indicat faptul ca solutiile

2. IZOLAREA DENTARA SI PREGATIREA

2. Ofera oportunitatea de a opera într-un câmp operator curat.

SISTEMUL DIGA CUPRINDE URMATOARELE INSTRUMENTE:

Aceste panglici de compozit nu trebuie să interfere cu parodontiul, ci trebuie să fie

INCISIV CENTRAL MAXILAR 1.1 ; 21

VESTIBULAR LATERAL INCIZAL TREPANARE

PERIOADA DE ERUPTIE > 7…8 ANI

INCISIV LATERAL MAXILAR 1.2 ; 2.2

VESTIBULAR LATERAL INCIZAL TREPANARE

PERIOADA DE ERUPTIE > 8…9 ANI

CANIN MAXILAR 1.3 ; 2.3

VESTIBULAR LATERAL INCIZAL TREPANARE

PERIOADA DE ERUPTIE > 10…12 ANI

PRIMUL PREMOLAR MAXIAR 1.4 ; 2.4

VESTIBULAR LATERAL OCLUZAL TREPANARE

PERIOADA DE ERUPTIE> 10…11 ANI

PREMOLARUL II MAXILAR 1.5 ; 2.5

VESTIBULAR LATERAL OCLUZAL TREPANARE

PERIOADA DE ERUPTIE > 10 ANI

PRIMUL MOLAR MAXILAR 1.6 ; 2.6

VESTIBULAR MEZIAL DISTAL PALATINAL

PUNCTE DE TREPANARE MORFOTIPURI CANALARE

PERIOADA DE ERUPTIE > 6…7 ANI

MOLARUL II MAXILAR 1.7 ; 2.7

TIP APICAL PUNCTE DE TREPANARE

PERIOADA DE ERUPTIE > 11…13 ANI

VESTIBULAR MEZIAL OCLUZAL TREPANARE

PALATINAL DISTAL TIP DE APEX PUNCTE TREPANARE

PERIOADA DE ERUPTIE > 17… 22 ANI

INCISIVII MANDIBULARI 3.1;3.2 ; 4.1;4.2

VESTIBULAR LATERAL INCIZAL INCIZAL

ERUPTIE > 6…8 ANI

CANINUL MANDIBULAR 3.3 ; 43

VESTIBULAR LATERAL INCIZAL TREPANARE

PERIOADA DE ERUPTIE > 9…10 ANI

PRIMUL PREMOLAR MANDIBULAR 3.4 ; 4.4

VESTIBULAR LATERAL OCLUZAL TREPANARE

TIP APICAL PUNCT DE TREPANARE

PERIOADA DE ERUPTIE > 10…12 ANI

PREMOLARUL II MANDIBULAR 3.5 ; 4.5

VESTIBULAR LATERAL OCLUZAL TREPANARE

PERIOADA DE ERUPTIE > 11…12 ANI

PRIMUL MOLAR MANDIBULAR 3.6 ; 4.6

VESTIBULAR DISTAL OCLUZAL TREPANARE

VESTIBULAR LINGUAL DISTAL MEZIAL P. DE TREPANARE