Sunteți pe pagina 1din 138

1

ETAPELE TRATAMENTULUI ENDODONTIC


Timpii operatori:
1. Anestezia (cnd este necesar);
2. Izolarea dentar i pregtirea cmpului operator;
3. Realizarea accesului n spaiul endodontic;
4. Determinarea lungimii de lucru;
5. Modelarea canalar;
6. Irigarea canalar i tratamentul medicamentos;
7. Obturaia radicular;
8. Obturaia definitiv a cavitii.

1. ANESTEZIA IN ENDODONTIE

Administrarea Anesteziei n Endodonie
Pentru a se elimina durerea pe parcursul procedurilor stomatologice, si in special a
celor endodontice asupra dintilor vitali, este necesara folosirea substantelor anestezice.
Blocand transmiterea impulsurilor nervoase loco-regionale, este posibil de aplicat aceste
terapii, sporind comfortul pacientului care nu va simti durere si permitand dentistului sa
opereze procedeul propus in conditii optime.
Foarte des pacientul va avea o teama foarte mare de tratamentul endodontic. Cea mai
inspaimantatoare experienta este aceea de a simti durere. Este deci datoria medicului sa
calmeze pacientul si sa-i obtina increderea si maxima cooperare prin obtinerea unei
2
anestezii de calitate. De asemeni trebuie avut n vedere sa nu se faca abuz de anestezice
sau alte substante tranchilizante. In cazul in care tratamentul planificat nu va fi deloc
dureros, cum ar fi: curatirea si largirea canalelor la dintii cu pulpa necrozata, sau
procedura de obturare a canalelor, folosirea anesteziei va fi de prisos daca nu chiar
contraindicata. Sunt cateva motive care vin sa confirme acest lucru. In cazul unui dinte
necrotic, prepararea accesului in cavitate corespunde cu testul cavitatii, si daca se va
lucra sub anestezie, practicianul s-ar putea sa nu mai poata realiza ca de fapt leziunea care
parea de origine endodontica era de origine parodontala, si de fapt pulpa dintelui era
vitala. Mai mult decat atat, daca practicianul va folosi anestezicele atunci cand nu este
nevoie, pacientul poate deveni suspicios si nu se va obtine o colaborare a pacientului
satisfacatoare.
Medicul dentist beneficiaza de o multitudine de tehnici de anestezie disponibile pentru
a putea controla durerea: anestezia topica de suprafata, anestezia locala, anestezia
regionala sau troncular periferica, si alte tehnici suplimentare de anestezie.

Anestezia topica de suprafata Anestezia topica se refera la aplicarea topica a unei
substante anestezice pentru diferite motive, cum ar fi obtinerea unei mici zone de
insensibilitate a mucoasei (viitorul loc de punctie). Principalele moduri de obtinere a
acestui tip de anestezie se face cu ajutorul gelurilor, substantelor lichide pulverizante,
sprayuri sau prin racire. Acest tip de anestezie este necesar pentru desensibilizarea
punctului unde acul seringii va penetra pentru a administra in acest mod infiltratia locala.

3


Infiltratia locala - Infiltratia locala poate fi definita ca tehnica prin care solutia
anestezica va fi depozitata in zona in care se va aplica interventia medicala. Aceasta
tehnica va produce o anestezie rapida si eficienta la toti dintii maxilari si la incisivii
mandibulari; acul va fi introdus in vestibul in dreptul jonctiunii muco gingivale la nivelul
dintelui afectat. Se va folosi un ac scurt pentru a se injecta solutia anestezica in regiunea
apexului.
Stanley Malamed recomanda ca in cazul administrarii anesteziei locale aceasta sa se
faca printr-o singura injectare. Acesta sugereaza ca este suficient a se depozita
anestezicul la nivelul periostului cunoscuta fiind capacitatea solutiei de a difuza si trece
atat prin periost cat si prin osul spongios (la maxilar). Aceasta manevra va bloca micile
terminatii nervoase din zona afectata. De aceea mai este denumita anestezie submucoasa
sau supraperiostala.

4
Contrastand cu spusele lui Malamed, Beuce recomanda ca anestezia locala sa fie
efectuata in doi timpi. Prima data o cincime din solutia de anestezic sa fie depozitata
supraperiostal, obtinandu-se insensibilizarea acestei structuri. In al doilea timp acul va fi
introdus mai profund pana se va obtine contactul cu osul, dupa care acul va fi directionat
apical, subperiostal, cat se poate de aproape de apexul dintelui care urmeaza a fi tratat.
Anestezicul trebuie sa fie injectat foarte lent si numai dupa ce s-a obtinut insensibilizarea
periostala, altfel va fi foarte dureros. Periostul va limita difuziunea anestezicului, in plus
compresiunea rezultata va facilita absorbtia solutiei anestezice de catre os. Deci anestezia
completa a pulpei se va obtine in cateva minute. In timpul necesar a montarii digii se va
instala si anestezia dorita.
Pentru a obtine insensibilizarea fibrelor nervoase care inerveaza radacinile palatinale ale
premolarilor si ale molarilor superiori, sau a oricaror alti dinti care au radacina palatinala,
este necesara infiltratia locala palatinala dupa care cea vestibulara. Radacina palatinala de
obicei va fi mai in profunzimea palatului departe de corticala osoasa, deci numai o
infiltratie vestibulara s-ar putea sa nu fie suficienta. Pentru a face infiltratia locala
palatinala nu este necesar sa se atinga periostul. Mucoasa palatinala fiind foarte aderenta
si groasa incat este capabila sa limiteze difuziunea anestezicului si fortarea lui catre
substratul osos ca si periostul de pe fata vestibulara. Totusi infiltratia palatinala de la
nivelul palatului este dureroasa. Din acest motiv, aceasta trebuie facuta foarte lent si
constant depozitand de regula 0.5 ml de soluti anestezica, sub presiune adecvata. Inainte
de a se proceda la infiltratia locala palatinala este recomandabil obtinerea insensibilizarii
mucoasei, de exemplu prin racire.
O atentie sporita este necesara pentru infiltratia in mucoasa care acopera colectiile
purulente ale unui abces alveolar acut, inainte de a face incizia pentru obtinerea
drenajului. Acul nu trebuie sa penetreze colectia purulenta, ci trebuie introdus tangential
acesteia, si trebuie ca odata introdus in tesut acul sa transpara prin grosimea tesutului cu
5
ajutorul ischemiei produse de depozitarea substantei anestezice. Este recomandata
folosirea unei solutii anestezice cu vasoconstrictor.


Anestezia Regionala sau Troncular Periferica Aceasta tehnica implica o zona mai
mare decat in cazul infiltratiei locale; totusi mai precis, va anestezia intreaga distributie a
unui anumit nerv. Aceasta anestezie se va obtine prin depozitarea de substanta anestezica
in apropierea unui trunchi nervos major, blocand astfel tranmiterea senzatiei de durere de
la acel punct catre cortexul SNC. Succesul acestei tehnici depinde n mare masura de
abilitatea medicului de a depozita substanta anestezica in zona anatomica precisa
corespunzatoare trunchiului nervos. Anestezicul apoi va difuza in cantitate si concentratie
suficienta pentru a obtine efectul dorit. Anestezia nervului inferior alveolar va fi discutata
in detaliu, in timp ce restul anesteziilor troncular periferice vor fi prezentate sumar.

Anestezia Nervului Inferior Alveolar- De obicei aceasta tehnica este denumita
anestezia mandibulara, si va fi folosita pentru obtinerea anesteziei unui intreg cadran.
Totusi la nivelul incisivilor inferiori datorita intrepadunderii contralaterale a terminatiilor
nervoase de pe cele doua hemiarcade, este de preferat si administrarea de infiltratie locala
vestibulara in dreptul apexurilor incisivilor centrali pentru obtinerea insensibilizari ferme.
6
Senzaia de furnicatur si insensibilizarea buzei inferioare plus insensibilizarea varfului
limbii pe partea respectiva ne va indica obtinerea unei anestezii adecvate. Aceasta tehnica
de anestezie nu va produce insa si insensibilizarea mucoasei si a periostului din vestibul
in dreptul molarilor inferiori, pentru ca aceasta zona este un teritoriu inervat de nervul
buccinator(nervul bucal). Trebuie avut in vedere acest lucru cand se planuieste o
interventie chirurgicala in acest teritoriu. Anestezierea nervului bucal se va obtine prin
introducerea acului in mucoasa la nivel distal si vestibular de ultimul molar. Pentru a
putea anestezia nervul alveolar inferior cu aceasta tehnica, solutia anestezica treubie
depozitata in vecinatatea imediata a nervului , pentru ca acesta sa fie penetrat de anestezic
inainte ca sa patrunda in canalul mandibular in dreptul spinei lui Spix.
Se poate folosi pentru aceasta tehnica si metoda directa si metoda indirecta:
a) Metoda indirecta - Pentru aceasta avem nevoie de un ac lung. Acul va fi
directionat catre ramul ascendent, dintr-o directie contralaterala la nivelul molarilor de pe
arcada opusa, pana cand se va obtine contactul cu osul ramului din cadranul in cauza.
Atunci acul va fi retras 1mm, redirectionat paralel pe hemiarcada respectiva si inserat mai
profund. Odata obtinut contactul cu osul, acul va fi inserat lent de-a lungul suprafetei
mediane a ramului mandibular circa 2 cm.

7


La aceasta tehnica instalarea anesteziei este ceva mai lenta, si datorita dificultatii privind
precizia pozitionarii acului ar putea sa se obin si anestezierea unor zone nedorite. Daca
acul va fi introdus prea superficial, atunci se va obtine numai anestezia nervului lingual;
daca se va introduce acul prea profund, se va anestezia nervul facial.
b) Metoda directa - Dezavantajele citate anterior sunt evitate de obicei daca se
foloseste aceasta tehnica directa, cu care se va obtine o instalare a anesteziei mult mai
rapida. Se va folosi un ac mediu pentru a se patrunde cat de aproape posibil de spina spix.

8
Invitand pacientul sa deschida larg gura, dentistul va pozitiona policele in gura
pacientului pentru a repera marginea anterioara a ramului ascendent.


Degetul mijlociu va fi pozitionat la nivel cutanat pe marginea posterioara a ramului
ascendent.

Cu seringa pozitionata pe un traiect imaginar al liniei care trece deasupra premolarilor de
pe arcada opusa penetrand punctul aflat la mijlocul distantei dintre police si degetul
mijlociu, se va face aspiratie pentru a se evita trimiterea anestezicului direct in circulatie,
solutia va fi depozitata. Punctul de insertie al acului imediat lateral de rafeul pterigo-
mandibular, se afla la jumatatea distantei dintre cele doua hemiarcade, la o adancime de
aproximativ 1 cm. In timpul acestei manevre este important sa cerem pacientului sa tina
gura larg deschisa.
9
Aceasta metoda de anestezie a nervului alveolar inferior reprezinta principalul mijloc de
obtinere a anesteziei in acest teritoriu stiut fiind faptul ca densitatea si grosimea corticalei
osoase la mandibula este foarte pronuntata nepermitand difuzarea anesteziei.

Anestezia Nervului Mentonier - Anestezia caninului si a primului premolar inferior
poate fi obtinuta prin depozitarea de solutie anestezica la nivelul gaurii mentoniere - in
locul anesteziei la spina spix. Aceasta tehnica prezinta avantajul ca se va instala mai rapid
si nu se va anestezia si limba, deci lipsind astfel pacientul de o parestezie linguala care nu
este necesara. Prin aceasta tehnica se va depozita solutia anestezica la nivelul gaurii
mentoniere. Acul se va insera in mucoasa alveolara intre cei doi premolari, la aprox. 1cm
in suprafata vestibulara a mandibulei.

O atentie deosebita insa trebuie acordata acestei tehnici pentru a se evita inteparea
buchetului vasculo-nervos mentonier cu varful acului. Acul nu se va introduce in gaura
mentoniera.

Anestezia Nervului Nazopalatin - Inervatia tesuturilor moi ale treimii anterioare a
palatului provine de la nervul nazopalatin, nerv care patrunde in palat prin gaura
retroincisiva care este acoperita de papila bunoida.
10


In regiunea caninilor terminatiile nervoase se suprapun cu terminatiile nervului anterior
palatin (marele palatin). Anestezia va fi obtinuta prin introducerea acului, usor lateral in
papila retroincisiva, si injectand solutia anestezica sub presiune.

Acest procedeu este de obicei dureros. Totusi aceasta tehnica este necesara de aplicat in
cazul extractiilor dentare sau a interventiilor chirurgicale care intereseaza aceasta zona.

11
Anestezia Nervului Mare Palatin (la gaura palatina posterioara) Inervatia
tesuturilor moi ale celor doua treimi posterioare palatinale provine de la nervul mare
palatin. Acest nerv iese prin gaura mare palatina, care se gaseste in palat intre cel de al
doilea si cel de al treilea molar maxilar, la jumatatea distantei dintre creasta alveolara si
rafeul median palatin.

Anestezia va fi obtinuta prin introducerea acului aproape de punctul de emergenta a
nervului prin gaura mare palatina.

12
Aceasta tehnic va produce de asemenea discomfort pacientului si se va folosi in cazul
extractiilor si a procedurilor chirurgicale din zona, cand va fi necesara anestezierea
mucoasei si a osului palatin de la nivelul tuberozitatii maxilare, pana distal de canin si de-
a lungul rafeului median palatin pe doua treimi posterioare pe hemipalatul respectiv.

Tehnici suplimentare de anestezie
Aplicand tehnicile folosite in mod curent de anestezie prin infiltratie locala sau troncular
periferica pentru terapia endodontica, cateodata dentistul se poate confrunta cu situatia in
care nu va reusi numai prin aceste tehnici sa obtina o anestezie de calitate in teritoriul
dorit. Acest lucru se intampla de obicei la nivelul molarilor mandibulari care sunt afectati
de pulpite ireversibile, aceste situatii reprezentand momentele cele mai frustrante pentru
dentist in incercarea sa de a obtine o anestezie profunda a acestor molari. Daca tehnica de
anestezie nu va fi foarte bine condusa si foarte precisa, deseori pacientul va povesti
momentele de agonie atat fizica cat si mentala traite. De multe ori noi dentistii vom fi in
dezavantaj. Ca si cand teama pacientului cu care ne confruntam nu ar fi deajuns mai
exist si inflamatie, amndoua actionand scad pragul de transmitere a senzatiei dureroase.
Consecintele acestei hipersensibilitati la stimuli care in mod normal nu ar trebui
perceputa sau interpretata drept durere poate rezulta intr-o dificultate semnificativa in a
obtine anestezia profunda. In timp ce teama este prezenta la majoritatea pacientilor din
cabinetul stomatologic acesta poate fi controlata prin diverse tehnici, pe cand inflamatia
si infectia pot prezenta felul lor de provocari distincte pentru dentist in incercarea sa de a
obtine anestezia profunda necesara pentru confortul pacientului aflat sub tratament
stomatologic. Alti factori cunoscuti in a creea probleme in obtinerea anesteziei sunt,
fatigabilitatea si o experienta anterioara de o anestezie esuata.



13
Solutiile anestezice si Inflamatia
Este bine cunoscut faptul ca pH-ul solutiei anestezice si pH-ul tesutului unde solutia
anestezica urmeaza a fi depozitata au o influenta importanta in incercarea noastra de a
obtine blocajul nervos. In timpul inflamatiei si/sau a infectiei schimbarile de mediu care
apar in tesutul pulpar sau cel periradicular vor altera semnificativ valoarea ph-ului din
tesutul in cauza si tesuturile imediat vecine din jurul dintelui in cauza, scazand valoarea
normala a pH-ului(7,4) pana la valori de 6 sau chiar 5 in conditii purulente. Acest fapt va
avea o influenta marcanta asupra eficacitatii solutiilor anestezice.
O alta posibilitate este folosirea tehnicilor de anestezie troncular periferice, tehnici care
permit obtinerea insensibilizarii zonei dorite prin depozitarea solutiei anestezice departe
de locul inflamatiei. Prin aceasta metoda anestezicul va fi depositat la distanta de zona de
inflamatie, unde va fi un pH normal si din acest motiv vom obtine un efect anestezic
profund si de durata. Din acest motiv folosirea tehnicilor de anestezie troncular periferice
sunt recomandate in tratamentul dintilor ce prezinta stadii avansate de inflamatie pulpara.
In cazul in care tehnicile de anestezie conventionale vor esua (ex. anesteziile troncular
periferice, infiltratii locale), desi s-au respectat strict reperele acestor tehnici, atunci va fi
momentul cand dentistul trebuie sa ia in calcul folosirea tehnicilor suplimentare de
anestezie.
Aceste tehnici de anestezie, anestezia intraligamentara in special, ar putea fi foarte
folositoare in special la pacientii la care folosirea tehnicilor obisnuite(ex. anestezia
nervului inferior alveolar), este contraindicata datorita factorilor de teren al pacientului.
Aceste contraindicatii se refera la pacientii cu hemofilie sau la pacientii cu probleme de
coagulare, pacienti la care riscul de hemoragie post-extractionala este foarte crescut.
Folosirea acestor tehnici este contraindicata si la pacientii cu handicap fizic sau mental, la
acestia aparand riscul de a-si provoca rani serioase datorita tesuturilor inca aflate sub
efect anestezic(muscarea buzelor, a limbii sau a mucoasei mobile).
14
In 1981 in urma unui studiu efectuat de Walton si Abbott, 47% din dintii care au
necesitat folosirea de anestezii suplimentare au fost molarii inferiori. Acest fapt poate fi
datorat insa inervatiei accesorii pe care acesti dinti o poate primi de la diferite ramuri din
zone ale nervului inferior alveolar.
Tehnicile suplimentare de anestezie includ: infiltratia linguala, anestezia intraseptala,
anestezia intraligamentara, anestezia intrapulpara si anestezia intraosoasa.

Infiltratia Linguala
Este de folos in cazul molarului de 6 ani inferior cu pulpita. Tinand seringa paralel cu
planul ocluzal, acul va fi introdus in mucoasa gingival cam la jumatatea distantei dintre
marginea alveolara gingivala si baza fornixului.

Aparitia unei pete albicioase produsa de ischemia indusa de solutia anestezica vine sa
confirme ca tehnica a fost corect aplicata. Aceasta procedura va trebui repetata prin
inserarea acului mai ocluzal.
Schilder recomanda folosirea acestei tehnici in permanenta de fiecare data cand avem
de aplicat un tratament endodontic asupra unui molar inferior. Odata obtinut blocajul
nervos cu din carpula de anestezic, celalalt sfert ramas poate fi folosit pentru infiltratia
linguala care in practica este o infiltratie subperiostala linguala.
15

Anestezia Intraseptala
Descrisa de catre Banford in 1970 si de catre Marthaler in 1973, aceasta se aplica la
nivelul septului osos prin introducerea in papila interdendara injectand ( 0,2-0,4 ml de
anestezic), distal de dintele care urmeaza a fi anesteziat. Datorita faptului ca dentistul va
aplica aceasta tehnica direct in osul spongios, acesta va trebui sa aplice o presiune
suficient de mare pentru a invinge rezistenta opusa de os. Din acest motiv va fi
recomandata folosirea unei seringi de presiune speciala, peripress si folosirea unui ac
de 27 scurt.

La toate injectiile intraosoase este recomandat a se folosi solutiile anestezice fara
vasoconstictor, pentru a se evita astfel efectele sistemice.
Acest tip de anestezie este foarte indicat atunci cand se vor folosi proceduri care vor
interesa parodontiul. Avantajele tehnicii intraseptale sunt: folosirea unei cantitati minime
de anestezic, nu se vor anestezia buza i limba, anestezia se va instala imediat(30 sec), si
nu va avea complicatii postoperative. Anestezia pulpara va fi de scurta durata, acest lucru
trebuie luat in considerare in timpul tratamentului endodontic.

Infiltrarea Intraligamentara
Castagola et al. in 1976 Walton si Abbott in 1981 si apoi Malamed in 1982 au
demonstrat ca injectarea anestezicului in spatiul ligamentelor parodontale este util in
cazurile cand prin tehnicile normale nu se poate obtine o anestezie de calitate.
16
Acest tip de anestezie se va face cu o seringa ca peripress sau Citojet, ori Ligmaject,
prin introducerea unui ac scurt de 27 in spatiul ligamentelor parodontale, acul va fi cu
bizoul indreptat catre osul alveolar, in concordanta cu unii autori, altii insa sunt de parere
ca bizoul trebuie indreptat catre radacina dintelui pentru a nu deteriora cementul
radicular.


Dupa parerea autorului, odata ce solutia va intra in osul spongios marea majoritate decat
in ligamentele parodontale, bizoul ar trebui sa fie indreptat catre os. Acul trebuie introdus
fortat pana in punctul de maxima penetrabilitate iar solutia anestezica injectata sub
presiune. Daca substanta anestezica va iesi cu usurinta atunci cu siguranta acul este in
malpozitie. Acest fapt necesita repozitionarea acului si introducerea mai profunda. La
dintii pluriradiculari tehnica se va aplica fiecarei radacini in parte, introducerea acului se
va face intotdeauna la nivel interproximal si niciodata la nivel vestibular.



17
Efectul anestezic va fi imediat si de durata. Marimea acului va avea un efect sczut
asupra succesului anesteziei. Productorii de seringi si ace insa recomanda pentru aceasta
tehnica folosirea acelor de 0.30 scurte, dar trebuie avut grija cu aceste ace pentru ca se
pot ndoi cu mare usurinta. Cele mai bune rezultate vor fi obtinute cu ace de 25-27 scurte.
Numeroase studii au investigat trauma parodontala cauzata de aceasta tehnica de
anestezie, care a fost pentru prima data prezentata de Fischer in 1923 dar a fost
abandonata pentru ca s-a considerat a fi daunatoare ligamentelor parodontale. Castagnola
si echipa sa insa sustin ca nu s-a gasit niciodata vreo drama produsa ligamentelor
parodontale de catre aceasta tehnica, temeri exprimate de alti autori care suspectau
aparitia necrozei ligamentelor parodontale rezultate in urma actiunii solutiei anestezice,
parodontite prin inocularea microbilor, sau atrita traumatica in urma introducerii acului.
Nu s-au putut demonstra insa niciodata experimental aceste temeri. Este adevarat faptul
ca in urma folosirii acestei tehnici nu rezulta nici o afectiune ireversibila a ligamentelor
parodontale. Acest fapt clinic este confirmat si de rezultatele obtinute in studiile facute pe
maimute si caini. Aceste studii au demonstrat ca ligamentele parodontale sufera foarte
putin, iar aceste leziuni rezultate sunt total reversibile. Leziunea va fi strict localizata in
jurul punctiei si zonei adiacente, si este urmata rapid de un restitutio ad integrum. Deci
se poate conclude ca aceasta anestezie este inofensiva pentru ligamentele parodontale, si
parodontiu. Spre deosebire de anestezia intrapulpara, care este intotdeauana dureroasa
pentru pacient, anestezia intraligamentara nu este dureroasa daca se aplica dupa o tehnic
standard.
Alt avantaj al acestei anestezii este ca nu necesita echipament special. Poate fi facuta cu
o seringa de presiune, dar poate fi facuta si cu un ac scurt si o seringa normala. Cu toate
acestea, folosirea unei seringi adecvate este recomandata, deoarece acestea sunt capabile
de a injecta anestezicul sub o presiune de doua ori mai mare decat seringile normale. Ba
mai mult carpula este incastrata la aceste seringi intr-o camasa metalica sau teflon,
protejand astfel pacientul in cazul spargerii carpulei datorita presiunii. In concluzie se
18
poate afirma ca este mai usor sa se dozeze cantitatea de anestezic injectata la un volum
constant cu fiecare activare a seringii.
Daca va fi necesara utilizarea acestui tip de anestezic si diga a fost deja montata, nu va fi
necesar ca acesta sa fie inlaturata. Se poate intinde usor spatiul digii perforat obtinandu-se
astfel spatiul necesar introducerii acului.


Privitor la distributia solutiei anestezice in tesut, anestezia intraligamentara va avea
acelasi efecte ca si anestezia intraosoasa. Solutia anestezica va fi rapid absorbita in
circulatia generala.
Din acest motiv folosirea anestezicelor continand catecolamine in aceasta tehnica este
contraindicata mai ales la pacientii cu cardiopatie ischemica sau hipertensivi. Din acest
motiv aceasta anestezie treubie privita la fel ca pe o anestezie intraosoasa, totusi
comparativ cu anestezia intraosoasa cea intraligamentara este mai usor de efectuat. In
urma unor experimente efectuate pe animale, efectele anestezicelor cu vasoconstrictor
administrate intraligamentar, efectul asupra ratei cardiace si a presiunii arteriale este
similar cu efectele observate la administrarea intraosoasa sau intravenoasa a acelorasi
substante. Totusi aceste efecte vor fi total absente in cazul administrarii submucozale,
intrapulpare, subcutanate sau intramusculare. Din acest motiv daca vom avea nevoie sa
folosim injectia intraligamentara sau oricare alta anestezie intraosoasa la un pacient cu
19
hipertensiune, sau boli cardiace, sau alte contraindicatii privitoare la adrenalina, este
recomandabil sa se foloseasca mepivacaina 3%, pentru ca are cele mai mici efecte
cardio-vasculare. Dupa cum a raportat Castagnola anterior si Lageland, Lin si
colaboratorii au demonstrat ca anestezia intraligamentara nu va cauza nici o problema
histologica sanatatii pulpei dentare si de aceea va fi recomandata si pentru celelalte
proceduri stomatologice nu numai celor endodontice. Poate fi de asemenea folosita cu
succes in localizarea dintelui care produce dureri ce nu pot fi localizate (in pulpite),
administrand anestezic dintilor individual in cautarea celui in cauza.
In concluzie este de preferat o tehnica suplimentara pentru a obtine anestezie pulpara
profunda daca aceasta nu poate fi obtinuta cu tehnicile standard. Daca nici in urma
injectiei intraligamentare nu se va obtine o anestezie de calitate urmatoarea va fi
anestezia intrapulpara.

Infiltratia Intrapulpara
Aceasta tehnica a fost descrisa de numerosi autori, anestezia intrapulpara va asigura
rezultate in proportie de 100% din cazuri. Este necesara injectarea anestezicului printr-o
mica deschidere a tavanului camerei pulpare.
Presiunea cu care va fi introdusa solutia anestezica in aceasta tehnica este responsabila
de obtinerea efectului. Este foarte important ca deschiderea camerei pulpare sa fie mica
si acul sa fie bine introdus. Acest fapt va asigura obtinerea unei bune presiuni in interiorul
camerei pulpare. Aceasta presiune transmisa tesutului pulpar va produce anestezierea
instantanee a pulpei. La dintii pluriradiculari, totusi s-ar putea sa fie necesara repetarea
acestui tip de anestezie pentru fiecare canal separat. Aceasta anestezie poate fi
dureroasa, dar sensibilitatea va dura doar cateva secunde. Pentru a obtine efectul anestetic
dorit este suficient a injecta cateva picaturi de solutie sub presiune. Daca pulpa nu este
indepartata complet in decursul unei singure vizite, restul de tesut pulpar ramane vital
20
pana la urmatoarea vizita medicala. Din acest motiv este clar ca procedura anestezica va
trebui repetata.
Anestezia intrapulpara nu are contraindicatii si prezinta si urmatoarele avantaje: lipsa
anesteziei la nivelul buzei sau al limbii, pentru aceasta tehnica este necesara minim de
anestezic, instalarea anesteziei este imediata, nu prezinta nici un efect asupra sistemului
cardiovascular, si are foarte putine complicatii postoperatorii.
In alta ordine de idei, este necesara o mica deschidere in tavanul camerei pulpare.
Uneori este foarte dureros pentru pacient sa se insere acul prin acest mic orificiu direct in
pulpa dentara si din acest motiv treuie sa explicam pacientului ce va urma pentru a putea
obtine cooperarea acestuia chiar daca incercarea de anesteziere anterioara a esuat. Nu este
recomandabil de a injecta anestezic in tesutul infectat ca o precautie, pentru a putea evita
riscul diseminrii infectiei in tesuturile periapicale invecinate.

Anestezia Intraosoasa
Aceasta tehnica este o cale de a depozita solutia anestezica direct in osul spongios la
nivel medular in preajma dintelui afectat. In trecut injectia intraosoasa nu era foarte
convenienta si anevoioasa adesea, medicul fiind nevoit sa faca o incizie mica(1-3ml), si
apoi cu o freza mica cilindrica sa penetreze corticala osoasa pana la osul spongios. Apoi
cu un ac scurt de 1mm solutia anestezica era depozitata. Rezultatele obtinute erau
favorabile, dar tehnica era destul de diferita pentru medic si destul de intimidanta pentru
pacient.
In prezent pe piata sunt doua sisteme de anestezie intraosoasa furnizate de Stabident
Local Anesthesia System, Fairfax Dental Inc. si X-tip Intraosseous Anesthesia Delivery
System, Dentsply Maillefer care furnizeaza dentistului un perforator, si ace ultrascurte,
eliminand astfel nevoia de a mai face acea incizie si folosirea unei freze cilindrice.
21

Prin urmare aceasta tehnica cu putina practica, va fi foarte utila si bine tolerata de catre
pacient. Aceasta tehnica a aratat rezultate excelente prin faptul ca anestezierea pulpei are
loc imediat. Din acest motiv este o tehnica de succes folosita ca tehnica suplimentara, si
este extrem de indicata mai ales in cazurile de pulpita inflamata ireversibila la molarii
inferiori. Foarte important de retinut, aceasta tehnica cu putina atenie poate fi
administrata pacientului fara ca acesta sa simta vreun discomfort sau durere. Desi s-a
sugerat folosirea acestei tehnici ca tehnica primara, durata scurta (15-30 min) contrazice
folosirea ei singura pentru procedurile endodontice de durata.
Tehnica intraosoasa:
Dupa cum s-a mentionat mai deveme, anestezia intraosoasa se bazeaza pe precizia
depozitarii solutiei anestezice in osul spongios in imediata vecinatate a dintelui afectat.
Aceasta tehnica presupune trei pasi simpli:
1. Anestezia parodoniului de invelis
2. Perforarea corticalei osoase
3. Depozitarea solutiei anestezice in osul spongios

Pasul nr.1 - Anestezierea parodontiului de invelis - Se foloseste un ac foarte-scurt, se
injecteaza cateva picaturi de solutie in parodontiul de invelis pana cand se observa o
usoara albire a acesteia.
22


Aceasta injectare poate fi facuta in mod total atraumatic daca se respecta rata de injectare
a solutiei. Folosirea anestezicelor topice de suprafata este optionala. In ciuda eficacitatii
acestei tehnici folosirea anestezicelor de suprafata dovedeasc pacientului ca s-a facut tot
posibilul pentru comfortul si bunastarea sanatatii acestuia.
Pasul nr.2 - Perforarea corticalei osoase- Perforatorul este compus dintr-un ac de 27
solid cu un bizou special pentru a fi folosit la piesa contraunghi de viteza redusa.
Lungimea sa de 9.0mm corespunde diametrului si lungimii acelor. Acesta este prevazut
cu un guler care nu va permite penetrarea accidentala prea adanca a osului, si inca un
guler care nu va permite patrunderea de impuritati sau lubricanti in sistemul perforat.
Aceste perforatoare dupa uz vor fi sterilizate cu unde gamma post utilizare.
Alegerea locului de injectare- pentru a determina locul corect pentru penetrarea
corticalei, trebuie sa ne imaginam o linie orizontala de-a lungul marginii gingivale a
dintilor si o linie verticala care trece prin papila. La un punct situat aproximativ 2mm
apical de unde aceste doua linii se intersecteaza este locul unde trebuie efectuata
injectarea.

23

Inainte de a face perforarea se verifica Rx pentru a putea vedea spatiul dintre radacini a
dintilor adiacenti si sa se ia in consideratie inaltimea osului interproximal din acea zona.
Injectand in tesutul moale va duce la esecul anesteziei. O atentie deosebita trebuie in
evitarea injectarii prea coronar catre papila. Osul in aceasta zona este in general subtire si
fragil si datorita acestui fapt poate sa apara necrozarea tesutului. Insa daca perforarea va
fi facuta prea apical osul la acest nivel va fi prea gros, si va rezulta intr-o adncime prea
mica si un efect anestezic inadecvat. Producatorul sfatuieste injectarea distala decat
meziala pentru ca va fi necesara o cantitate de anestezic mai mica. Din experienta
personala a autorului nu s-a observat diferenta cand injectarile au fost facute mezial. De
fapt in zona mandibulara molara, loc unde aceasta tehnica este cea mai indicata,
injectarea in zona meziala a dintelui afectat este mai accesibila. Deasemeni este
recomandat a se evita penetrarea osului maxilar sau mandibular dintre cei doi incisivi
centrali. La acesti dinti nu este recomandabil de folosit aceasta tehnica intraosoasa si
folosirea la acest nivel numai infiltratii locale.
Perforarea corticalei osoase- odata ales locul de injectare, si dupa ce tesutul moale a fost
anesteziat, se va monta perforatorul la piesa contraunghi si se va indeparta capacul de
protectie. Se va orienta perforatorul perpendicular pe corticala osoasa la locul stabilit, si
se va avansa incet prin gingie pana cand acesta va fi bine introdus in os.



24
Se va reporni motorul activand piesa contraunghi pentru 2 secunde si se va aplica o
presiune intermediata pana cand se va obtine perforarea dorita. Senzatia cand se face
penetrarea este asemanatoare cu cea care se obtine cand se deschide camera pulpara.
Pacientul trebuie sa fie informat inainte de senzatia de presiune si vibratiile care le va
simti.
Pasul nr.3 - I njectarea in osul spongios- Dupa ce s-a obtinut perforarea osoasa, este
important sa se observe locul exact al penetrarii. Pentru a vedea cu usurinta locul exact de
injectare este recomandabil a se aplica un compres de bumbac la locul penetarii pentru
cateva secunde absorbind astfel sangele care poate crea confuzie. Odata ce zona produsa
de penetrare a fost izolata asistenta trebuie sa nmneze seringa cu anestezic, dupa care cu
miscari line se va introduce seringa in locul perforat.


Aceasta procedura la inceput poate sa se dovedeasca un pic malitioasa dar cu un pic de
experienta aceasta manevra va deveni foarte usoara. Pe de alta parte cand se foloseste
aceasta tehnica de anestezie intraosoasa la inceput pot aparea probleme in localizarea
locului perforat. In asemenea cazuri va fi foarte de folos folosirea X-Type sau alternativa
oferita de Stabident. In cazul folosirii X-Type.

25


Perforarea cu acest perforator va plasa automat gulerul de ghidaj al perforatorului in
pozitie pe corticala osoasa obtinandu-se astfel cu usurinta pozitionarea si depozitarea
precisa a anestezicului in osul spongios. Alternativa furnizata de Stabident cu guler de
ghidaj inserat manual in gaura facuta de perforator.
Cand gulerul de ghidaj este introdus in os acul va fi introdus in interiorul acestui dirijor
care are un interior in forma de palnie in partea opusa gulerului de ghidaj si se va incepe
injectarea lenta a anestezicului. Este recomandabil de respectat timpul de 60 de secunde
necesar injectarii unei intregi carpule de anestezic. De obicei numai 0.45 pana la 0.90ml
sau pana la dintr-o carpula de anestezic este necesara pentru a obtine o anestezie
profunda si de calitate. Totusi este recomandabil sa se utilizeze 1.8ml adica intreaga
carpula. Ca si la celelalte metode de injectare daca nu se va respecta rata optima de
injectare(60 sec/1.8ml) pacientul va simti un discomfort si vom putea observa reactii ale
sistemului cardio-vascular (puls marit). Cel mai bine este sa avertizam dinainte pacientul
de reactiile care ar putea sa apara in urma injectiei. Din momentul cand anestezicul
incepe sa fie administrat, pistonul seringii trebuie sa avanseze foarte lent. Daca in
momentul injectarii observam ca se opune o forta considerabila atunci trebuie sa rotim
acul un sfert de tura. Daca dupa cateva incercari tot nu se va putea administra anestezicul
atunci se va alege alt loc pentru perforatie si se va proceda la repetarea pasului 2. In
partile posterioare ale gurii datorita accesului anevoios trebuie avut grija la alegerea
locului de perforare pentru a nu perfora accidental perforarea radacinii dintilor. Pentru un
26
mai bun acces in partea posterioara a gurii este necesar sa indoim acul de la nivelul capei
de plastic la un unghi de 45 . Pentru incepatori este recomandabil sa se limiteze numai la
regiunile anterioare pana cand vor acumula o anumita experienta. Aceasta precautie este
sugerata datorita unghiului de perforare necesar in zonele posterioare este mai critic, si
prezinta un grad de risc marit de a perfora radacinile dentare sau alte accidente in cazul
ruperii acului.
Recomandari de Dozare- Absorbtia solutiei anestezice in sistemul circulator este mult
mai rapida comparativ cu celelalte tehnici conventionale, deci va fi necesar de mai putin
anestezic depozitat pentru a obtine efectul scontat, in comparatie cu metodele
traditionale. Din acest motiv nu trebuie folosit pentru aceasta tehnica mai mult de o
carpula (1.8ml) de anestezic per pacient iar anestezicul nu trebuie sa aibe o concentratie
de vasoconstrictor mai mare de 1:100000
Durata Anesteziei- cu toate injectiile suplimentare, durata anesteziei va fi mai scurta la
anestezia intraosoasa decat la tehnicile standard de infiltratie locala sau anesteziile
troncular periferice. Anestezia intraosoasa ar trebui sa furnizeze practicianului 15-30 de
minute, de anestezie pulpara profunda. Furnizand astfel suficient timp pentru ca medicul
sa-si creeze accesul in camera pulpara si extirparea pulpei intr-o maniera confortabila.

Considerente pentru anestezia intraosoasa- Considerente Anatomice
Grija mare trebuie avuta cand se va injecta intre premolarii mandibulari datorita
vecinatatii cu gaura mentoniera, chiar daca perforarea la numai 2mm sub marginea
gingivala este la o distanta suficienta de buchetul nervos mentonier. Grija sporita trebuie
avuta la molarii si premolarii superiori pentru a nu perfora sinusul maxilar. Chiar daca un
astfel de accident nu va avea complicatii serioase, totusi poate fi o experienta neplacuta
pentru pacient, si va rezulta o anestezie de slaba calitate.


27
Contraindicatii in folosirea Anesteziei Intraosoase:
Structurile anatomo-fizice care pot impiedica perforarea
Spatiu insuficient intre radacinile unde urmeaza sa se faca perforarea
Zone cu boli parodontale avansate sau zone cu infectii acute
Evitarea perforarii in vecinatatea gaurii mentoniere
Evitarea injectarii in zona maxilara si mandibulara intre incisivii centrali

Considerente privitoare la pacient Diferite studii au indicat faptul ca solutiile
anestezice care contin adrenalina si sunt injectate pentru tehnica intraosoasa sunt rapid
absorbite in circulatia sistemica si pot cauza o cadere a presiunii arteriale si o crestere a
ratei cardiace la marea majoritate a pacientilor. Acest efect in general dispare in doua sau
trei minute. La un pacient normal si sanatos, acest efect poate fi prevenit prin respectarea
ratei de injectare, si informand pacientul ca daca va aparea acest efect va fi trecator.
Pentru pacientii compromisi medical in special cei care au boli cardiace, exista restrictii
serioase pentru folosirea anestezicelor cu vasoconstrictori. Foarte frecvent insa datorita
tenurilor nejustificate tindem sa tinem in umbra avantajele multiple pe care
vasoconstrictorul le aduce. Practicianul ar trebui sa aibe in minte faptul ca la pacientii
compromisi din punct de vedere al sanatatii si conditia lor este stabilita si sub control prin
tratament medical, nu exista contraindicatii absolute de a folosi vasoconstrictori, exceptie
facand pacientii cu hipertirodism necontrolat, si dovezi medicale de tirotoxina si pacientii
care sunt alergici la sodum bisulfide. Pacientii cu hipertensiune arteriala necontrolata, sau
cei cu un istoric trecut sau prezent de boli cardiace reprezinta conditii pentru care este
necesar sa obtinem avizul medicului de specialitate inainte de inceperea oricarui
tratament. Presupunand ca s-a folosit o tehnica corecta de injectare, vasoconstrictorii sunt
componente foarte importante care trebuie sa fie prezente in solutia anestezica.
28
Adrenalina si ceilalti vasoconstrictori furnizeaza o larga marja de siguranta la pacientii
cu un status de sanatate normal si la marea majoritate a pacientilor cu teren tarat dar cu
situatie controlata. Parodoxal de cum pare, cu cat este mai mare riscul unui pacient cu
atat mai important devine obtinerea unui control absolut asupra durerii si a fricii la acesti
pacienti. Evitarea anestezicelor cu adrenalina vor cauza un efect slab si de scurta durata al
anesteziei, diminuand astfel serios posibilitatea de a efectua un tratament lipsit de durere.
Deci se poate conclude ca adrenalina endogena este mult mai periculoasa decat cea
exogena.
Alte Considerente- Un numar redus de pacienti care primesc anestezie intraosoasa pot
sa manifeste dureri la locul de perforare sau aparitia de exudat. Totusi si la zonele care in
mod normal se vor vindeca fara complicatii trebuie avut in vedere sa nu apara aceste
complicatii neplacute, atunci cand folosirea tehnica de anestezie intraosoasa. Producatorii
de echipamente medicale afirma ca rana produsa de aceasta tehnica este de 1/700 ori mai
mica fata de rana provocata in urma unei extractii dentare si ca rana din perforarea
corticalei va fi intotdeauna cu gingie sanatoasa. In al doilea rand perforatorul folosit este
steril. Atata timp cat medicul are grija sa nu injecteze anestezic intr-un loc cu boala
parodontala sau o zona infectata aparitia complicatiilor in urma folosirii acestei tehnici
vor fi extrem de rare. In cazul in care apare durere sau supuratie, o folosire cumpatata si
precisa a antibioticelor, cum ar fi penicilina sau clindomicina poate fi recomandata.

2. IZOLAREA DENTARA SI PREGATIREA
CAMPULUI OPERATOR

Necesitatea de a lucra in conditii uscate fara saliva a fost recunoscuta de secole, si ideea
de a folosi o folie de cauciuc pentru a izola dintele dateaza de aproape 150 ani.
Introducerea acestei notiuni este atribuita unui tnar dentist American din New York,
29
Sanford Christine Barnum, care in 1864 a demonstrat pentru prima data avantajele
izolarii dintelui cu o folie de cauciuc. Pe atunci mentinerea digii in jurul dintelui era
problematic, dar lucrurile s-au imbunatatit ctiva ani mai tirziu, cnd in 1882 S.S. White
a introdus o diga similara cu cea folosita acum. In acelasi an, Dr. Delous Palmer a
introdus un set de clame metalice ce puteau fi folosite pentru diferiti dinti.
Cu acestea spuse, pare incredibil ca si azi, doua secole mai tirziu si traind acum in
mileniul trei, mai exista stomatologi care nu sunt convinsi de folosinta acestei folii foarte
simple de cauciuc. Pe de alta parte, este la fel de incredibil ca Asociatia Stiintifica ,care
este in masura sa impuna standardele, nu impune folosirea digii ca fiind obligatorie
pentru a realiza orice manopera endodontica nonchirurgicala. Ghidul asigurarii calitatii a
Societatii Endodontice Americane specifica : curatarea, modelarea, dezinfectarea si
obturarea canalelor este indeplinita folosind o tehnica aseptica cu diga oricnd este
posibil. Dupa opinia autorului, cind nu este posibil, medicul are doua optiuni: una sa
faca posibila folosirea acesteia si cealalta sa extraga dintele! Nu exista o alta optiune.
Procedurile operative ce sunt realizate in cavitatea orala a pacientului trebuie privite ca
proceduri chirurgicale mai mari sau mai mici. In stomatologie, ca si in chirurgia generala,
izolarea cimpului operator este necesara, chiar si pentru o simpla obturatie.
In endodontie diga este obigatorie mai mult decit in stomatologia restaurativa, astfel
incit endodontia nu ar trebui practicata fara diga.
Cu att mai mult un tratament endodontic nu ar trebui realizat daca dintele- distructia in
particular nu a fost reconstituita pentru a permite pozitionarea digii. Nu ar trebui sa
existe nici o scuza pentru nefolosirea digii in endodontie. Singurul dinte care poate fi
tratat fara diga este acela cu distructie atit de severa incit singurile intrumente ce pot fi
folosite sunt clestii pentru extractie. Cum Aiello sustine, clama digai ocupa o pozitie
viitoare in inchiderea marginala a coroanei protetice.

30
O contraindicatie pentru folosirea digii este alergia pacientului la constituentii chimici
ai acesteia. In aceste circumstante, dintele poate fi izolat cu folii de polietilena, care
impun limitari in legatura cu elasticitatea acestui material in comparatie cu latexul. In
prezent sunt disponibile sisteme diga care nu contin latex, pentru a se folosi la pacientii
alergici (fig.10.1).
Sunt teorii gresite despre folosirea digii; de exemplu, se sustine ca necesita mult timp de
amplasare; n realitate merita alocate cteva secunde montnd diga pentru manopere
endodontice deoarece procedura mbuntete ntregul tratament.
In endodontie, folosirea digii ofera urmatoarele avantaje:
1. Pacientii sunt protejati de nghiirea sau , mai rau, aspirarea instrumentelor mici,
fragmente dentare, solutii irigante sau substante iritante.


2. Ofera oportunitatea de a opera ntr-un cmp operator curat.
3. Retractia (foarte important pentru lucrul in zonele posterioare) si protectia partilor
moi (gingie, limba, buze si obraji), care sunt ferite de actiunea taietoare a frezelor.
4. Ofera o vizibilitate mai buna in zona de lucru. Reclama unui faimos producator de
sisteme diga citeaza: Faci mai bine ce vezi si vezi mai bine ce faci.
31
5. Economie de timp: pacientii, din fericire cu rare exceptii, nu pot conversa dect in
unele cazuri cu mare dificultate; in afara de asta nu va trebui sa clateasca gura la
fiecare 3 minute.
6. Stomatologii si asistentii sunt protejati de infectii care pot fi transmise prin saliva
pacientilor.
7. Ofera stomatologilor mai mult confort, putnd lucra mai lejer;
8. Sensibilitate tactila mai buna in timpul procedurii de curatare si conformare. Fara
diga, stomatologii, ingrijorati de riscurile inghitirii sau aspirarii de catre pacient a
unui instrument, tin acele in asa fel incit ele sa nu alunece dintre degete. Presiunea
pe care o aplica pentru a tine aceste instrumente reduce din sensibilitatea degetelor
si exclude utilizarea instrumentelor pentru a realiza proceduri delicate. Ofera
confort pacientilor, cu ct nu simt ca gura lor este invadata de maini, instrumente si
lichide.
9. Pacientii apreciaza din ce in ce mai mult utilizarea digii. Cteodata pot ntreba daca
este o inventie nou, si o data ce au incercat-o, pe viitor nu mai accept sa faca
tratamente fara ea.

SISTEMUL DIGA CUPRINDE URMATOARELE INSTRUMENTE:
Pentru a facilita montarea digii, este recomandat de a avea la ndemna instrumente
adecvate. Este mai simplu dect s-ar putea sa para.


32
1. Diga (barajul de cauciuc)
Diga prezint diferite marimi (12,70 x 12,70 cm si 15, 24x 15,24 cm, precum si role),
culori (albastru, gri si verde) si grosimi (deosebit de groase, extra groase, groase, medii,
si subtiri).
Formatul 15,24x 15,24 cm este folositor in stomatologia restaurativa, unde este necesar
izolarea mai multor dinti in acelasi timp. In endodontie, unde se izoleaza doar un dinte,
formatul de 12,70 x12,70 cm este mai mult dect suficient, chiar si pentru a lucra in
zonele posterioare ale cavitatii bucale.
Unii prefera culorile inchise, deoarece dintele are contrast mai bun, dar in realitate
este o chestiune de obicei. Diga de culoare deschisa este usor transparenta spre deosebire
de alte culori, ceea ce poate fi util in pozitionarea radiografiei intraoperatorie.
Calitatea digii se deterioreaza cu timpul; in particular, ea isi pierde elasticitatea.
Prin urmare ar trebui sa fie stocate in cantitati moderate, pastrate la rece, a se tine sub
observatie data expirarii de pe spatele cutii, si aprovizionarea sa se realizeze de la un
distribuitor ce le vinde in cantitati mari, pentru a evita cumpararea produselor care au stat
deja in depozit pentru o perioada lunga de timp si au expirat.
Pentru a le testa, se poate efectua aceleai test ca pentru a verifica gradul de adecvare a
digii: dup perforare, diga este ntins n direcii diferite pentru a confirma c nu se rupe.
2) Perforatorul digii
Este folosit pentru a face guri rotunde de diferite diametre (0,7 - 2 mm), n funcie de
dintele care urmeaz s fie izolat. Sunt disponibile mai multe branduri. Cu toate acestea,
este necesar s se verifice dac deschiderea digii este exact rotunda, fr neregularitati.
Pentru a determina acest lucru, este suficient a gauri o folie de diga i a mri apoi aceasta
deschidere prin intindere n direcii diferite. Diga nu ar trebui sa se rupa.
3) Clamele digii
Pentru a potrivi diga, n esen, depinde de alegerea clamei corespunztoare i
poziionarea corect a acesteia.
33
Clamele sunt clasificate n: clame cu aripi sau clame fr aripi. Dentistul le poate alege pe
acelea cu care el se simte mai confortabil.



Tehnicile de poziionare variaza uor, dar rezultatul final este acelai. Uneori, clamele
fara aripi sunt de preferat, n msura n care sunt mai puin voluminoase i pot fi folosite
cu uurin n zonele posterioare la pacieni cu obraji deosebit de grosi.
Cele mai frecvent utilizate sunt:
-Pentru dintii frontali
IVORY ....... # 6
IVORY ....... # 9
IVORY ....... # 90N
IVORY ....... # 212S
IVORY ....... # 15


34
-Pentru premolari
IVORY ....... # 1
IVORY ....... # 2
IVORY ....... # 2A
-Pentru molari complet erupti, intergri, sau acoperiti de coroane:
IVORY.......#7
-Pentru molari incomplet eruti sau preparati petru coroane:
IVORY ....... # 14
IVORY ....... # 14A
IVORY ....... # 7A
-Pentru molari asimetrici in special al doilea si al treilea:
IVORY ....... # 10
IVORY ....... # 11
IVORY ....... # 12A
IVORY ....... # 13A
-Fr aripi, care sunt utilizate cind clemele cu aripi acopera cimpul de lucru:
IVORY ....... # W8A
IVORY ....... # 26N
Clame pot fi, de asemenea, modificate pentru a mbunti puterea de strngere i
permite o mai buna precizie. Mai mult dect att, nu exist nici un motiv de a nu folosi o
clam de premolar pe un molar mic sau dinte frontal, sau o clam # 9 pe o rdcin
sectionata a unui molar inferior; orice astfel de adaptare este permis, atta timp ct
rezultatul final - plasarea corect a barajului de cauciuc - se realizeaz.
Singurul pericol este fractura digii dup ce a fost poziionat n cavitatea oral..
Prin urmare, este prudent a asigura clama cu ata dentara si a o ancora de cadrul digii.


35
4)Pensele pentru clame
Acest instrument este necesar pentru a deschide clama i a o poziiona n jurul dintelui.
Pensele Ivory sunt de preferat, deoarece permit stomatologului aplicarea unei presiuni
directe fa de gingie, care este frecvent necesar in pozitionarea sigura a clamei mai jos
de convexitatile coroanei dintelui.
5)Cadrul digii
Acest lucru este necesar pentru a menine diga in tensiune, astfel nct buzele i obrajii
pot fi retractati bine. Unele cadre, inclusiv cadrul Young, sunt realizate din metal foarte
subtire; altele, inclusiv Nygaard-Ostby sau cadru Starlite, sunt din plastic. n comparaie
cu cadrul Young, acestea din urm au avantajul de a fi transparent, pe de alt parte, ele
sunt mai consistente.
Noi baraje din cauciuc recent introduse pe pia sunt Handidam (Aseptico, Woodinville,
WA) i instituiile-Dam (Zirc Company, Buffalo, MN), dou sisteme de diga cu cadru
pliabil din plastic transparent.

6) Lubrifiantul
nainte de poziionarea digii, se recomanda a lubrifia bine suprafetele interioare cu
vaselina, astfel c folia va aluneca mai bine pe conturul dintilor, va depasi mai uor
zonele de contact, i se va nchide strns n jurul coletului dintelui.
7) Pansamente pentru diga-aspiratorul de saliva
Acestea previn contactul direct ntre folia de cauciuc i obrazul pacientului. Prin
absorbtia salivei care se acumuleaza sub diga prin actiune capilara, faciliteaz
36
tratamentul. Utilizarea lor nu este obligatorie; cu toate acestea, ele sunt indicate n special
n cazuri de alergie.
8)Ata dentara
n afar de prevenirea ingestiei sau aspiraie a clemei, ata dentara este deosebit de utila
pentru a evalua starea din zonele de contact mezial i distal, i, astfel, pentru a facilita
trecerea foii de cauciuc sub ele.
9)Asistentul
Stomatologul poate fixa diga pe orice dinte folosind doar mainile, dar este evident c
aceast procedur este facilitat de ajutorul unui asistent.

POZITIONAREA DIGII
Dup folosirea atei dentare pentru a verifica natura contactelor i a stabili dac exist
nereguli de restaurri mai vechi care trebuie s fie eliminate, se selecteaz clema care se
crede c ar putea fi adecvata cazului i se ncearc n cavitatea orala .



37
Este recomandabil s se asigure clama cu a dentar, pentru a proteja pacientul de la
ingestie sau aspiraia ei. n cazul n care iese cu uurin, ar trebui s fie schimbata. Dac
apare stabila, se introduce folia de cauciuc, care ar trebui s fie deja pregtita.



Iniial poate fi dificila pozitionarea n mod corect, astfel c barajul sa nu deranjeze nici
dentistul, nici pacientul. Dinii posteriori pot prezenta probleme mai mari. n aceste
cazuri, este recomandabil s se creeze deschiderea mai central decat e sugerat de
indicatiile comerciale sau la punctul corespunztor elipsei imaginare care reprezint
distribuia a dintilor la pacient pe cele dou arcade.

38
n tratarea unui dinte posterior, este de preferat s se plaseze dintele n centrul barajului,
plasind diga asimetric cu privire la faa pacientului, dect invers.

Cu ct mai distal este poziionat dintele, cu att deschiderea trebuie sa fie mai aproape de
centrul foliei de cauciuc. Este mai bine ca dintele sub tratament s fie n centrul cmpului
operator dect diga s fie n centrul cavitii orale.
Poziionarea central a deschiderii are mai multe avantaje n tratarea molarilor:
Odat poziionata, diga va fi destul de asimetrica cu privire la gura pacientului, i,
prin urmare, strmutata mai departe de partea in lucru. Acest lucru asigur retractia
mai mare a buzelor i a obrazului ipsilateral.
Avnd n vedere c diga este asimetric, exist suficient spaiu din partea
contralateral pentru a permite respiraia oral din partea pacientului, care este
eseniala la pacienii care au dificulti in respiraia nazala. Dentistul poate, de
asemenea, introduce cu uurin orice radiografii n gura pacientului, care trebuie
s fie luate intraoperator, fr a fi nevoie s demonteze cadrul digii.
Acelai spaiu poate fi util la pacientul cu salivatie abundenta pentru a pstra un
aspirator n cavitatea oral.
Deoarece diga este deplasata din partea n care se lucreaz, riscul de a obtine
radiografii intraoperatorii obstrucionate de cadru metalic este redus.

39
nainte de poziionarea digii, o idee buna este de a ilustra pacienilor utilitatea i funcia
ei, n special la pacienii foarte tineri, de exemplu, putem introduce un deget in orificiul
digii. Pacienilor de asemenea trebuie de spus c, utiliznd diga , pot nghii, tusi sau
casca n condiii de siguran, i c ei pot face aceste lucruri fr a pune mna la gura!
Singurele lucruri care nu trebuie s le fac sunt sa vorbeasca i sa clteasca.
Pacienii cu un reflex de voma usor de provocat pot s se relaxeze, deoarece diga nu va
atinge zonele care pot provoca acest reflex, barajul este cu siguranta mai bine tolerat i
mai sigur dect rulourile de vata.
Exist multe metode de fixare a digii. Ele sunt mai mult sau mai puin simple, si
stomatologul poate alege tehnica preferata. Asistentul poate pozitiona diga in jurul
dintelui pe cnd stomatologul fixeaza clama i apoi cadru. Aceast procedur este adesea
dificila, daca nu imposibila, mai ales n zonele posterioare sau in caviti orale deosebit
de mici.

40
O alt metod presupune introducerea clamei ct i diga sunt pozitionate in jurul
dintelui, chiar i fr un asistent. Dupa care urmeaza poziionarea cadrului. Evident, n
acest caz, tehnica variaz uor, n funcie de faptul dac se folosesc clame cu aripi sau
clame fara aripi.




41
Indepartarea digii este usor de realizat, tot ce trebuie s se faca este s se scoata clama.
n cazul n care mai multi dinti se afl sub diga i unul dintre ei are o restaurare temporar
sau recenta, este de preferat s fie taita i extras de mai jos, decit sa fie fortata prin
acesta zona delicata de contact. Odat ce a fost indepartata, diga trebuie s fie ntotdeauna
verificata astfel nct s nu ramina fragmente mici sub zonele de contact.

n cazul dintilor erupti incomplet, care sunt foarte conici sau n cazul n care bombarea
este apical pe creasta gingivala, nu exista deschideri pentru a preveni alunecarea clamei
de pe coroana.
n astfel de cazuri, se poate recurge la o metod care dureaz cteva minute, dar
care permite s se lucreze corect. Se poate grava acid smaltul bucal i palatinal sau
lingual pentru a permite aderarea a dou panglici mici de rin compozit, care servesc ca
zone de prindere a clamei.

Aceste panglici de compozit nu trebuie s interfere cu parodontiul, ci trebuie s fie
poziionate la 1 sau 2 mm de la marginea gingivala, pentru a permite fixarea clamei.
42
Panglicile din compozit palatinale sau linguale nu trebuie s interfere cu viitoarea
cavitate de acces sau cu ocluzia. Acestea vor necesita netezire, astfel nct s nu lezeze
buzele, mai ales dac trebuie s fie mentinute pentru cteva luni pentru sedinte multiple.

n cazul dintilor cu distructii majore care necesit interventie imediat, cum ar fi pentru
motive de ordin estetic, poate fi util de a ancora diga de dintii adiacenti.

Stabilitatea digii poate fi ,de asemenea, meninuta cu ajutorul unor fragmente mici din
cauciuc a digii n sine, care sunt fixate sub zonele de contact a dintilor adiacenti. n cazul
dinilor deosebit de aglomerati, aceste fragmente pot substitui chiar clemele. De
asemenea sunt disponibile fire elastice speciale n diferite grosimi, pentru a stabiliza diga
n acelai mod.

43


Atunci cnd se trateaz endodontic un bont sau un dinte cu o atela intracoronara sau
aparate ortodontice, se pot folosi diverse tehnici pentru a se asigura c diga izoleaz bine
cmpul de saliva:
Aplicarea digii mai jos de conexiunile protezei sau atela.
Utilizarea oricror tipuri de barier gingival utilizate n albirile profesionale sau
Oraseal.
44


n cazul n care dintele tratat este conectat cu dintii adiacenti prin srme
ortodontice, se poate ncerca fixarea clemei mai sus de ataamentul ortodontic i
srm .


45


Daca dintele care necesit tratament endodontic este deosebit de deteriorat, astfel nct
clema nu pot fi poziionata stabil, acesta trebuie s fie tratat anterior, astfel nct s
permit poziionarea adecvat a digii. Un mod rapid i uor de a pretrata un dinte
deteriorat este de a crea un guler de compozit Flow, dup gravarea acida a dentinei. O
alt sugestie ar putea fi poziionarea clemei pe un dinte distal, astfel nct elasticitatea
barajului sa nu interfereze cu dintele ce trebuie tratat, unde un al doilea clete poate fi
uor fixat.


46










47
3.REALIZAREA ACCESULUI IN SPATIUL ENDODONTIC


INCISIV CENTRAL MAXILAR 1.1 ; 21



VESTIBULAR LATERAL INCIZAL TREPANARE

TIP APICAL

MORFOTIPURI CANALARE

PERIOADA DE ERUPTIE > 78 ANI
EDIFICARE APICALA> 10ANI
48
LUNGIME MEDIE>22.5 mm
PUNCT DE ELECTIE centrul feei palatinale, supracingular
FORMA DE DESCHIDERE triunghi cu unghiuri rotunjite, cu
vrful orientat cingular


INCISIV LATERAL MAXILAR 1.2 ; 2.2



VESTIBULAR LATERAL INCIZAL TREPANARE




TIP APICAL


49
MORFOTIPURI CANALARE


PERIOADA DE ERUPTIE > 89 ANI
EDIFICARE APICALA >11 ANI
LUNGIME MEDIE > 22mm
PUNCT DE ELECTIE mijlocul feei palatinale, supracingular
FORMA DE DESCHIDERE rotund-ovalar cu axul lung cervico-
incizal


CANIN MAXILAR 1.3 ; 2.3



VESTIBULAR LATERAL INCIZAL TREPANARE


TIP APICAL
50

TIPURI CANALARE


PERIOADA DE ERUPTIE > 1012 ANI
EDIFICARE APICALA > 13 15 ANI
LUNGIME MEDIE > 26,5 mm
PUNCT DE ELECTIE 1/3 medie a feei palatinale, supracingular
FORMA DE DESCHIDERE ovalar, cu axul lung cervico-incizal

PRIMUL PREMOLAR MAXIAR 1.4 ; 2.4



VESTIBULAR LATERAL OCLUZAL TREPANARE

51

TIP APICAL PUNCTE DE TREPANARE

MORFOTIPURI CANALARE

PERIOADA DE ERUPTIE> 1011 ANI
EDIFICARE APICALA> 1213 ANI
LUNGIME MEDIE 20.5 mm
PUNCT DE ELECTIE mijlocul feei ocluzale
FORMA DE DESCHIDERE ovalar, cu axul lung V-O

PREMOLARUL II MAXILAR 1.5 ; 2.5


VESTIBULAR LATERAL OCLUZAL TREPANARE
52



TIP APICAL PUNCT DE TREPANARE

MORFOTIPURI CANALARE


PERIOADA DE ERUPTIE > 10 ANI
EDIFICARE APICALA > 1213 ANI
LUNGIME MEDIE > 21.5 mm
PUNCT DE ELECTIE mijlocul feei ocluzale
FORMA DE DESCHIDERE ovalar, cu axul lung V-O

PRIMUL MOLAR MAXILAR 1.6 ; 2.6



53
VESTIBULAR MEZIAL OCLUZAL TREPANARE



VESTIBULAR MEZIAL DISTAL PALATINAL


PUNCTE DE TREPANARE MORFOTIPURI CANALARE


PERIOADA DE ERUPTIE > 67 ANI
EDIFICARE APICALA > 910 ANI
DIMENSIUNE MEDIE > 20,8 mm
PUNCT DE ELECTIE 1/2 mezial a feei ocluzale
- nainte de creasta oblic de smal
FORMA DE DESCHIDERE triunghiular-ovalar,
- cu axul lung V-O i vrful palatinal


MOLARUL II MAXILAR 1.7 ; 2.7

54


VESTIBULAR MEZIAL OCLUZAL TREPANARE


TIP APICAL PUNCTE DE TREPANARE


MORFOTIPURI CANALARE


PERIOADA DE ERUPTIE > 1113 ANI
EDIFICARE APICALA > 1416 ANI
DIMENSIUNE MEDIE > 20 mm
PUNCT DE ELECTIE 1/2 mezial a feei ocluzale
FORMA DE DESCHIDERE triunghiular-ovalar,
- cu axul lung V-O i vrful palatinal

55
MOLARUL III MAXILAR 1.8 ; 2.8


VESTIBULAR MEZIAL OCLUZAL TREPANARE



PALATINAL DISTAL TIP DE APEX PUNCTE TREPANARE




PERIOADA DE ERUPTIE > 17 22 ANI
EDIFICARE APICALA > 18 25 ANI
DIMENSIUNE MEDIE > 17 mm
PUNCT DE ELECTIE mijlocul feei ocluzale
56
FORMA DE DESCHIDERE triunghiular-ovalar,
- cu axul lung V-O i vrful palatinal

INCISIVII MANDIBULARI 3.1;3.2 ; 4.1;4.2


VESTIBULAR LATERAL INCIZAL INCIZAL




TIP APICAL



MORFOTIPURI CANALARE


ERUPTIE > 68 ANI
EDIFICARE APICALA > 9..10 ANI
57
DIMENSIUNE MEDIE > 20,7 mm
PUNCT DE ELECTIE mijlocul feei linguale
FORMA DE DESCHIDERE ovalar, cu axul lung cervico-incizal



CANINUL MANDIBULAR 3.3 ; 43



VESTIBULAR LATERAL INCIZAL TREPANARE



TIP APICAL


58
MORFOTIPURI CANALARE

PERIOADA DE ERUPTIE > 910 ANI
EDIFICARE APICALA > 1113 ANI
DIMENSIUNE MEDIE > 25,6 mm
PUNCT DE ELECTIE mijlocul feei linguale
FORMA DE DESCHIDERE ovalar, cu axul lung cervico-incizal


PRIMUL PREMOLAR MANDIBULAR 3.4 ; 4.4



VESTIBULAR LATERAL OCLUZAL TREPANARE



TIP APICAL PUNCT DE TREPANARE

59

MORFOTIPURI CANALARE

PERIOADA DE ERUPTIE > 1012 ANI
EDIFICARE APICALA > 1213 ANI
DIMENSIUNE MEDIE > 21,6 mm
PUNCT DE ELECTIE mijlocul feei ocluzale
FORMA DE DESCHIDERE ovalar, cu axul lung V-O


PREMOLARUL II MANDIBULAR 3.5 ; 4.5


VESTIBULAR LATERAL OCLUZAL TREPANARE



60
TIP APICAL PUNCT DE TREPANARE


MORFOTIPURI CANALARE



PERIOADA DE ERUPTIE > 1112 ANI
EDIFICARE APICALA > 1314 ANI
DIMENSIUNE MEDIE > 22,3 mm
PUNCT DE ELECTIE mijlocul feei ocluzale
FORMA DE DESCHIDERE ovalar, cu axul lung V-O

PRIMUL MOLAR MANDIBULAR 3.6 ; 4.6


VESTIBULAR DISTAL OCLUZAL TREPANARE



VESTIBULAR LINGUAL DISTAL MEZIAL P. DE TREPANARE
61




TIP APICAL MORFOTIPURI CANALARE



PERIOADA DE ERUPTIE > 67 ANI
EDIFICARE APICALA > 910 ANI
DIMENSIUNE MEDIE > 21 mm
PUNCT DE ELECTIE mijlocul feei ocluzale
FORMA DE DESCHIDERE trapezoidal cu axul lung M-D
i cu baza mic D
- dreptunghiular cu axul lung M-D,
cnd exist 2 canale la nivelul rdcinii distale.



MOLARUL II MANDIBULAR 3.7 ; 4.7


VESTIBULAR DISTAL OCLUZAL TREPANARE

62

VESTIBULAR LINGUAL DISTAL MEZIAL P. DE TREPANARE



TIP APICAL MORFOTIPURI CANALARE


PERIOADA DE ERUPTIE > 11 13 ANI
EDIFICARE APICALA > 14 15 ANI
DIMENSIUNE MEDIE > 19,8 mm
PUNCT DE ELECTIE mijlocul feei ocluzale
FORMA DE DESCHIDERE trapezoidal cu axul lung M-D
i cu baza mic D
- dreptunghiular cu axul lung M-D,
cnd exist 2 canale la nivelul rdcinii distale.










63
MOLARUL III MANDIBULAR 3.8 ; 4.8


VESTIBULAR DISTAL OCLUZAL TREPANARE


VESTIBULAR LINGUAL DISTAL MEZIAL P.DE TREPANARE




TIP APICAL MORFOTIPURI CANALARE

PERIOADA DE ERUPTIE > 17 21 ANI
EDIFICARE APICALA > 1825 ANI
DIMENSIUNE MEDIE > 18,5 mm
PUNCT DE ELECTIE mijlocul feei ocluzale
FORMA DE DESCHIDERE variabil
64


4. DETERMINAREA LUNGIMII DE LUCRU

Determinarea corecta a lungimii de lucru este fundamental pentru succesul
tratamentului endodontic. Totui, timp de multe decenii i pn n prezent, nu a existat un
consens universal acceptat n ceea ce privete punctul de referin apical pentru
preparaiile endodontice.
Unul dintre aspectele fundamentale, dei foarte controversat astzi, este calculul
limitei instrumentrii i obturrii n terapia endodontic.
Determinarea adecvat a limitei de lucru este foarte important pentru a ti pn
unde trebuie introduse instrumentele ce vor conforma canalul i, totodat, pn n ce
punct trebuie eliminat coninutul acelui canal, fie esut pulpar vital, fie necrotic. De acest
calcul depind probabil, prezena sau absena durerii postoperatorii i rezultatul favorabil
sau nefavorabil al tratamentului.
Unii autori susin c instrumentarea i, totodat obturarea trebuie s se opreasc la
jonciunea cemento-dentinar, proximal de zona n care constricia apical este maxim.
Dupa acest punct, pereii canalului radicular sunt formai doar din cement i nu dentina i
tesutul pulpar ajunge la spaiul periodontal.
Teoretic acest punct de vedere este mai mult dect corect deoarece constricia
asigura un bun stop apical pentru prepararea i obturarea canalului radicular,ceea ce va
asigura un respect maxim pentru sntatea esuturilor periapicale.
De la nceputul endodoniei tiinifice una dintre temele cele mai studiate i
discutate a fost elecia unui punct de referin anatomic sau histologic pentru
determinarea limitei preparaiei endodontice. Parial, lipsa unui criteriu de determinare se
poate datora complexitii anatomiei radiculare.

65
In 1929 Coolidge susine c poziia JCD poate fi foarte variabil i adesea are
limite neobservabile putndu-se regsi la diferite nivele. In aceast zon a canalului
radicular esutul pulpar are aceleai caracteristici histologice, exact nainte i dup
traversarea foramenului apical. La puin timp dup, Groove a descoperit c dup erupie,
poriunea terminal radicular este format integral din cement i c pulpa nu se extinde
dincolo de acest esut. Astfel dac pulpa se termin la JCD i trebuie ndeprtat de la
acest nivel, prepararea canalului, conform acestui autor, trebuie, de asemenea s se
termine la acest punct i s nu l depeasc.
Orban susine ca din punct de vedere practic, este complet imposibil utilizarea
JCD ca referin pentru determinarea limitei apicale a preparaiei endodontice.
Ricucci i Langeland susin ca localizarea anatomic a constriciei apicale nu
poate fi determinat cu exactitate i au nregistrat cazuri n care poziia acesteia a fost
gasit la mai mult de 3,5 mm de apexul anatomic.
Skillen susine c este histologic imposibil de definit o limit clar de demarcaie
ntre pulp i esutul periapical. Este astfel imposibil de descoperit punctul n care se
termin un esut i ncepe cellalt.
Kuttler a realizat unul dintre cele mai exaustive studii care s-au publicat despre
anatomia apicala i a descris zona final a canalului ca dou conuri care se mbin la varf:
unul dentinar cu baza la intrarea n canal i vrful la nivelul JCD, altul, conul cementar,
cu baza la nivelul foramenului apical i vrful la JCD. Acest autor a realizat numeroase
msuratori i a deteriminat ca lungimea conului cementar sau, mai bine zis, distana
medie dintre JCD i foramenul apical, este de 0,52mm la dinii unui grup de pacieni cu
vrsta cuprins ntre 18-25 de ani i de 0,63mm la un grup de pacieni cu vrsta cuprins
ntre 18-25 de ani i de 0,63mm la un grup de indivizi cu vrsta mai mare de 55 de ani.
A observat, de asemenea, c n mai mult de 50% din cazuri, JCD se afl la acea
distan de foramen i c acesta era punctul cel mai ngust al canalului radicular.
66
Studiile lui Kuttler au fost fundamentale pentru ca multe generaii de stomatologi
s menin limitele preparaiei endodontice n interiorul canalului radicular. Fr ndoial
ns, nu ntotdeauna poriunea cea mai ngust a canalului se situeaz la JCD.
Schidler a propus ca prepararea i obturarea canalului s se realizeze pn la
poriunea n care canalul radicular atinge (radiografic), suprafaa extern a rdcinii.


Imagini ale foramenului apical - microscopie electronica

Acest concept este evaluat, dup studiile lui Green , n care s-a gsit c n 50%
din cazuri canalul radicular se termin la nivelul vrfului geometric sau apexului
anatomic al rdcinii i poate fi identificat radiografic. In plus, dac emergena canalului
nu se produce la apexul anatomic al rdcinii ci ntr-o poziie lateral, intotdeauna se va
putea identifica radiologic cnd aceast deschidere este situat catre mezial sau distal,
lucru care se ntmpl la 40% din cazuri .

67

Rdcini curbe la care foramenul apical nu coincide cu varful anatomic al radacinii

Studii mai recente, pe dini extrai, au demonstrat c, n principal la rdcinile
curbe, foramenul apical nu coincide cu vrful anatomic al rdcinii i c poate fi deplasat
cu 1-3mm. Aceast caracteristic se poate demonstra i clinic uneori.
In concluzie, dei ar fi de dorit, nu este posibil terminarea preparaiei i
obturaiei canalului radicular la nivelul JCD din motive histologice, aa cum s-a
demonstrat i din motive practice deoarece nu este posibil identificarea clinic cu
exactitate a JCD cu ajutorul metodelor actuale de diagnostic.

Determinarea lungimii de lucru
Determinarea corect a lungimii de lucru este unul dintre paii decisivi ai
tratamentului endodontic. Curarea, conformarea i obturarea sistemului complex de
canale radiculare nu pot fi realizate cu precizie dac nu se determin cu exactitate
lungimea de lucru.
Ajuni n acest punct pare oportun a descrie i clarifica terminologia universal
accepat asupra anatomiei apicale.

68

Fig.24. - Imagini radiografice retrodentoalveolare

Terminologia anatomiei apicale










Fig.25. - Reprezentarea schematic a morfologiei apicale


Lungimea de lucru = distana de la un punct de referin coronar pn la punctual n care
se termin prepararea i obturarea canalului.
Foramen apical = principalul orificiu apical al canalului radicular; adesea este situat ntr-
o poziie excentric, la distan de apexul anatomic sau radiologic.
Constricia apical = poriunea apical a canalului radicular care are diametrul cel mai
ngust. Poziia sa este variabil, dar n general ramne la 0,5-1mm de centrul foramenului
apical .

69

Aspecte diferite ale consticiei apicale

J CD = regiunea n care se unesc dentina i cementul, punctul n care se termin suprafaa
de dentin, n poriunea apical a canalului i ncepe suprafaa acoperit de cement.
Trebuie semnalat faptul c JCD reprezint un punct de referin histologic, nu anatomic i
c nu se poate localiza prin metode clinice sau radiologice. Localizarea JCD variaz de la
0.5 la 3 mm fa de vrful anatomic.
Apexul anatomic = punctul sau extremitatea rdcinii determinate morfologic.
Apexul radiologic = punctul sau extremitatea rdcinii determinate radiografic.


70

Sectiuni la nivelul apexului radicular imagini microscopie electronic

Metode utilizate pentru determinarea lungimii de lucru
1. Metoda radiografic
Este sistemul cel mai utilizat de msurtori n endodontie, folosit nc din 1927 ca
metod de diagnostic n medicin. Metoda a fost descris de I ngle acum mai bine de 50
ani i const n introducerea unui instrument endodontic de calibru mic n interiorul
canalului pn ce ntlneste un obstacol sau pn la o distan predeterminat pe
radiografia preoperatorie (prin ajustarea unui stopper de cauciuc la nivel fix de referin
dentar, bine vizibil), i realizarea unei radiografii cu instrumentul inserat n poziie.
Tradiional se consider JCD ca fiind limita apical unde trebuie finalizate
prepararea i obturarea canalelor, punct situat la 1mm mai sus de apexul radiografic. Fr
ndoial ns foramenul apical se poate afla i la circa 3mm mai departe de apexul
radiologic, fapt pentru care unii autori prefer s istrumenteze canalele pn la finalul
radiologic al canalului sau pn ntr-o zon foarte apropiat acestuia. In ciuda acestor
discrepane, n general este acceptat c preparaia trebuie meninut n interiorul canalului
radicular i anume pn la nivelul consticiei apicale pentru a preveni afectarea
ireparabil a esuturilor periapicale.

71

Forma i dimensiunea constriciei apicale

Olson a demonstrat c foramenul apical poate fi determinat cu succes, din punct de
vedere radiologic, n 82% din cazuri.
Castellucci propune utilizarea tehnicii care adopt finalul radiografic al canalului
ca limita apical a instrumentaiei, chiar i atunci cnd materialul de obturaie poate
extruda cteva zecimi de milimetru dincolo de foramen, deoarece, n opinia sa, aceasta
este excepia de la regul. Un mic exces de material de obturaie, la un canal obturat
tridimensional, este irelevant i bine tolerat de organism, aa cum au demonstrat studiile
multor cercettori.

Depirea uoar a limitei apicale cu material de obturaie

In prezent se poate utiliza aceast metod i evita supraobturarea prin combinarea
ei cu utilizatea apex-locatorului electronic.
72
In concluzie, determinatrea radiografic a lungimii de lucru are limitele ei, fiind o
metod universal acceptat datorit simplitii i fiabilitii i va continua s fie folosit
ca metod solitar sau ca un complement al altor sisteme.
2. Metoda simtului tactil
Nu trebuie neglijat faptul c primul contact cu interiorul dintelui ce necesit
tratament endodontic reprezint explorarea canalului radicular i aceast manoper ne va
furniza informaii cu privire la calibrul canalului, curburile acesteia i la posibilele
obstrucii sau ngustri ale lui, astfel metoda tactil este un element n plus ce trebuie luat
n calcul n detectarea constriciei apicale.


Metoda simului tactil cu depirea constriciei apicale

De asemenea, trebuie inut cont de faptul c, pentru unii autori, clinic vorbind,
identificarea prin mijloace tactile a JCD ca fiind punctul maxim al constriciei apicale
poate fi eronat. Aceast metod, utilizat singur, poate duce la rezultate
nesatisfctoare, ns utilizat n asociere cu alte tehnici (radiografic i apex-locator),
poate fi deosebit de eficient.

3. Metoda determinrii punctului de sngerare cu ajutorul vrfurilor
conurilor de hrtie
Aceast metoda const n determinarea lungimii de lucru prin introducerea unui con
de hrtie n interiorul canalului i nregistrarea punctului de sngerare. Este util n
73
msurarea dinilor cu apexul deschis sau imatur, n perforaii sau resorbii apicale i n
cazurile n care s-a suprainstrumentat poriunea apical a canalului. Apariia sngerrii
sau umectarea abundent a conului de hrtie ce trece dincolo de vrful anatomic al
dintelui poate duce la estimarea lungimii de lucru n aceste cazuri.
Evident, vorbindu-se de o metoda total empiric, trebuie utilizat ca metod
complementar n acele cazuri n care exist ndoieli asupra dimensiunii msurate
radiografic electronic sau tactil.

4. Utilizarea apex- locatorului
In 1918 Custer a comunicat posibilitatea utilizrii curentului electric n
determinarea lungimii de lucru endodontice, dar baza tiinific a apex-locatorilor i are
originea n investigaiile realizate de Suzuki n 1942. Ulterior Sunada a adoptat
principiul descoperit de Suzuki i a fost primul care a descris un dispozitiv clinic simplu
pentru msurarea lungimii de lucru la pacieni. Dispozitivul utilizat de Sunada n
investigaia sa, s-a transformat n baz pentru dezvoltarea majoritii locatorilor
electronici de apex.
Toi apex-locatorii utilizeaz corpul uman ca fiind parte a unui circuit electric. O
extremitate a circuitului se conecteaz la un instrument endodontic ce se comport ca un
electrod, iar la cealalt extremitate se leaga un alt electrod, un clip labial, n contact cu
mucoasa oral. Circuitul electric se nchide atunci cnd instrumentul endodontic
avanseaz n interiorul canalului radicular pn cnd atinge esutul periodontal la nivelul
foramenului apical. In acest moment se poate observa c scala gradat a ecranului
locatorului indic estimativ zona apical n care s-a ajuns.
Pornind de la acea prima generaie de locatori, ce a fost criticat de unii autori la
momentul respectiv, deoarece fiabilitatea sa abia depea 50% din cazuri; s-au dezvoltat
astfel tehnologii noi care au facut ca apex-locatoarele utilizate actualmente, de generatia a
74
V-a sa obin un procent de 95% de efectivitate att in vivo ct i in vitro. Dac lsm o
marj de eroare de +/- 0,5mm aceste aparate moderne ajung la o efectivitate de 100%.
Avantajele de necontestat ale utilizrii locatorilor electronici sunt:
- ajut la detectarea perforaiilor, fracturilor radiculare i resorbia apical;
- posibilitatea verificrii continue i inofensive a lungimii de lucru;
- reducerea numrului de radiografii care sunt relizate pacientului;
- constituie un ajutor incomensurabil pentru persoanele cu reflex accentuat de vom.
4. Meninerea permeabilitii foramenului apical (patency)
Odat obinut lungimea de lucru, Buchanan susine c trebuie meninut
permeabilitatea foramenului apical pe toata durata tratamentului pn n momentul
obturrii. Aceast manoper trebuie realizat cu un instrument foarte fin cum ar fi un ac
Kerr de calibru 10# care trebuie s treac lejer la 0.5 mm dup constricie pn la
foramenul apical, manevra cunoscut sub denumirea de permeabilizare apical (patency).
Se pretinde astfel meninerea deschiderii zonei terminale a canalului ntins de la
constricie pn la foramenul apical dar care se realizeaz fr a distruge (lrgi) sau a
deforma constricia.
Unii autori consider c nu trebuie atins zona terminal a canalului, localizat ntre
constricie i foramenul apical, dar pentru alii beneficiile aduse de meninerea
permeabilitii apicale diminueaz considerabil riscurile de producere a unei leziuni
inflamatorii uoare a esuturilor nvecinate foramenului apical.
Este de necontestat faptul c n timpul instrumentrii se genereaz rumegu dentinar
i c acesta conine achii dentinare i resturi pulpare care ar putea duce la un blocaj
parial sau la obturarea total a poriunii terminale a canalului. Pe de alt parte, n
tratamentul dinilor cu pulpa necrotic trebuie eliminate, de asemenea, bacteriile i
resturile necrotice tisulare care persist ntre constricie i apex. Avnd n vedere acest
lucru, meninerea permeabilitii apicale va facilita ptrunderea pasiv a soluiilor irigate
n zonele cele mai profunde ale canalului.
75
In unele cazuri permeabilitatea apical nu se poate obine datorit faptului c aceast
poriune este calcifiat, absena acesteia putnd fi atribuit, mai frecvent, i unei curburi
accentuate apicale, unei ngustri apicale a unui conduct foarte fin, sau persistenei unor
resturi ale materialelor de obturat n cazul relurii unor tratamente.
Efectul pre-lrgirii treimii coronare n obinerea lungimii de lucru (pre-
flaring)
In ciuda faptului c exist diferite metode de instrumentare, majoritatea autorilor
sunt de prere c prepararea canalului trebuie iniiat plecnd de la primul instrument
ajustat la apex i canalul trebuie lrgit n relaie cu diametrul instrumentului.
Leeb a demonstrat ca senzaia de ajustare la apex a pilei nu apare n mod necesat
pentru c instrumentul contacteaz la nivelul constriciei apicale, ci poate fi rezultatul
unei interferene n treimea coronar sau la jumtatea canalului.
Iregularitile pereilor canalului i/sau curbura rdcinii ar putea interfera cu
abilitatea clinicianului n determinarea contactului i ajustarea instrumentului la zona
apical. Astfel se elimin anumite ndoieli cu privire la calibrul apical determinat doar
prin mijloace tactile, deoarece instrumentul ar putea ntlni o ngustare apical care poate
s nu coincid cu constricia.
Unii autori sugereaz c este avantajos s se ndeprteze posibilele interferene ale
treimii coronare i medii radiculare nainte de a duce la final preparaia n 1/3 apical. In
astfel de cazuri se recomand ca prelrgirea s se fac cu instrumente manuale sau
rotative. Bineneles c instrumentul rotativ posed multe avantaje comparativ cu cel
manual, n principal pentru c se reduce timpul de lucru. In plus, conicitatea, supleea i
uniformitatea preparaiei sunt mult mai bune n prepararea rotativ.
Unul dintre instrumentele cele mai folosite pentru lrgirea treimii coronare a
canalului au fost frezele Gates-Glidden, dar o dat cu aparitia instrumentului rotativ Ni-Ti
denumite orifice shapers adic modelatori orificiali, datorit designului i
flexibilitii, acutalmente s-a cstigat siguran i s-au redus complicaiile care ar putea fi
76
produse la utilizarea frezelor Gates-Glidden i odata cu acestea s-a redus considerabil
distrucia inutil a pereilor canalului, creearea de praguri i riscul perforrii laterale a
rdcinii.
In 1995 Stabholtz i colaboratorii au analizat efectul pe care l are pre-lrgirea
coronar a canalului asupra localizrii manuale a constriciei apicale i au demonstrat c
aceasta lrgire augmenteaz semnificativ sensibilitatea tactil i un expert ar putea
determina constricia apical cu o precizie de 75%.
Este foarte important de luat n calcul faptul ca pre-flaring-ul coronar la canalele
curbe trebuie s se realizeze anterior determinrii lungimii de lucru definitive deoarece
creeaz un acces n linie dreapt care va duce la o reducere semnificativ a lungimii de
lucru a canalului, care ar putea genera suprainstrumentarea i supraobturarea, dac se
utilizeaz o lungime msurat nainte de lrgirea coronar.
Literatura indic foarte clar c lrgirea treimii coronare a canalului duce la
mbuntirea simului tactil, ajut la obinerea unui acces n linie dreapt ctre apex,
ajut, totodat la o calibrare mai bun a zonei apicale i permite obinerea unor valori
mai precise la msuratorile fcute cu ajutorul apex-locatorului .


Lrgirea treimii coronare i calibrarea bun a zonei apicale

Prin intermediul analizei literaturii citate, se face evident concluzionarea
principal a faptului c punctul apical ales ca referin pentru determinarea lungimii
77
preparrii i obturrii canalului radicular continu s fie fundamental i constituie o
alegere a fiecrui operator, fiind adaptat la propria metod de lucru.
In plus alegerea limitei apicale a preparaiilor endodontice trebuie s fie n
concordan cu metoda utilizat pentru determinarea ei. In opinia autorilor, un practician
nu trebuie s se limiteze la alegerea unei singure metode de determinare a lungimii de
lucru ci trebuie s se familiarizeze cu toate metodele i sursele clinice ce sunt la
dispoziia sa deoarece nici una dintre metode nu ofer o certitudine de 100%, ele
putndu-se complementa pentru atingerea acestui procent.
In final, avnd n vedere evoluia tehnologic survenit n ultimii ani n sfera
medical, viitorul se prezint foarte promitor n sensul ca nu va trece mult timp pn
cnd investigatorii vor dezvolta o noua generaie de locatori electronici, ideal care s fie
capabil s determine printr-o manevr foarte simpla i rapid, poziia exact a
foramenului i a constriciei apicale cu o fiabilitate absolut n toate situaiile clinice.

5. MODELAREA CANALARA

TEHNOLOGIA ProTaper
In ultimii ani s-au facut progrese semnificative n dezvoltarea instrumentelor
rotative NiTi. Aceast evoluie este facilitat de cerere i de continua mbuntire a
procesului de fabricaie.
Stomatologii au identificat n mod treptat caracteristicile pe care le consider
eseniale pe nesfritul drumul spre perfecionare. Aceste caracteristici includ
flexibilitate, eficien, siguran, i simplitate. Sistemul ProTaper a fost conceput pentru a
oferi aceste caracteristici; n consecin intrarea pe piata a avut un efect profund.
Instrumentele ProTaper NiTi (Dentsply Maillefer; Ballaigues, Elveia), reprezint
o generaie revoluionar de instrumente pentru modelarea canalului radicular .
78

Tratament endodontic al PM2 mandibular arat o bifiditate apical, i avantajul utilizrii ProTaper

Acest capitol trece n revist geometriile ProTaper, descrie apoi conceptul
ProTaper, tehnici de finisare i criteriile care pot fi utilizate pentru ndeplinirea
obiectivelor mecanice i biologice pentru modelarea canalelor. Deprinderea conceptului
ProTaper va duce la descoperirea i aprecierea acestui set de ase instrumente compus din
doar trei instrumente de modelare i trei instrumente de finisare.
Geometria ProTaper
Descrierea geometriei ProTaper i caracteristicile specifice, care fac aceste instrumente
de modelare i finisare unice ntr-un mod remarcabil.
I nstrumentele de modelare
Instrumentele de modelare # 1 i # 2, denumite S1 respectiv S2, au inele de
identificare de culoare violet i alb amplasate pe mnere. Instrumentele S1 i S2 au
diametrul D0 de 0.17 mm respectiv 0.20 mm, iar diametrul D14 al striaiilor maximale
are o valoare n jur de 1.20 mm .

79
S1 i S2 au fiecare conicitate progresiv de-a lungul lamelor care permite acionarea n condiii de
siguran i eficien

Instrumentul auxiliar de modelare, denumit SX , nu prezint nici un inel de
identificare pe mnerul auriu, dar, cu o lungime total mai mic de 19 mm, confer
control i acces ntr-un spaiu restrns. Deoarece SX are o vitez mai mare datorit
formei conice n comparaie cu alte instrumente de modelare ProTaper. De regul, SX
este utilizat dup S1 i S2, pentru a modela optim canalele n distruciile coronare sau
dini anatomic mai scuri. SX are un diametru D0 de 0.19 mm i un diametru D14 de
aproximativ 1,20 mm.

Modelatorul SX are nou spire cresctoare ca i dimensiune variind de la 0.035 la 1.9. i este utilizat
ntr-o micare de periere pentru a reduce dentina ntre D6 si D9

Proiectarea conic progresiv
O caracteristic unic a instrumentelor ProTaper este c fiecare instrument aduce
o mbuntire susinut prin ngustarea de-a lungul lamei de tiere. Acest design conic
progresiv servete n mod semnificativ s mbunteasc flexibilitatea, eficiena tiereii,
i sigurana. De obicei, un design conic progresiv reduce numrul de reintervenii
necesare pentru a atinge lungimea optim, cnd este vorba de diametru mai mic sau
canale curbe. Instrumentul SX numarul 9 prezint ngustri din ce n ce mai accentuate
80
variind de la 0.035mm la 0.19mm ntre D1 i D9, precum i o dimensiune fix de
ngustare de 0.02 mm ntre D10 i D14.
Instrumentul S1 numarul 12 prezint ngustri din ce n ce mai accentuate variind ntre
0.02 mm i 0.11 mm ntre D1 i D14. Instrumentul S2 numrul 9 prezint ngustri din ce
n ce mai accentuate variind ntre 0.04 mm i 0.115 mm ntre D1 i D14. Acest tip de
design permite oricrui instrument de modelare s acioneze n partea inferioar a
coroanei. Un beneficiu al progresului formei conice este acela c orice instrument
penetreaz o zon mai mic a dentinei, care reduce torsiunea de sarcin, suprasolicitarea
instrumentului i reduce de asemenea potenialul de rupere.
I nstrumentele de finisare/ finalizare
Cele trei instrumente de finalizare/ finisare F1, F2 si F3 au inele de identificare de
culoare galben, rou respectiv albastru, plasate pe mnere, corespunzatoare diametrului
D0 de 0.20 mm, 0.25 mm, i respectiv 0.30 mm. In plus, F1, F2 si F3 prezint ngustri
fixe ntre D1 i D3 de 0.07 mm - 0.08 mm i respectiv 0.09 mm.

Instrumentele de finisare au un diametru variabil D0 i spire subiri

Spre deosebire de instrumentele de modelare, cele de finisare/ finalizare, au un nivel
descresctor al ngustrii D4-D14. Acest aspect servete la mbuntirea flexibilitii,
reducerea potenialelor pericole i previne inutila supra-extindere a coroanei de peste
dou treimi din canalul radicular.

81
Convexitatea triunghiular a seciunii transversale
O alt trstur a instrumentelor ProTaper se refer la convexitatea triunghiular a
seciunii transversale.


Instrumente ProTaper cu seciune triunghiular convex ce imbunteste eficiena tieturii
maximiznd puterea de baz

Aceast caracteristic scade frecarea din timpul rotaiei dintre lama instrumentului
i dentin, faciliteaz tierea i mrete gradul de siguran n comparaie cu alte
instrumente. Precum n cazul oricrui alt instrument, creterea conjugat att a
diametrului D0 i a conicitii corespunde cu creterea rigiditii. Pentru a mbunti
flexibilitatea, instrumentele de finisare ProTaper au un coninut interior mai mic. Miezul
(mijlocul) instrumentului, este redus prin prelucrarea unei mici caviti ntre fiecare a
treia parte convex a seciunii transversale.
Unghiul i pasul elicoidal
Instrumentele ProTaper au o continu schimbare a unghiului elicoidal i a pasului
de-a lungul lamelor de taiere.

82

Design conic progresiv i unghiuri elicoidale al instrumentelor ProTaper

Schimbarea pasului i unghiurilor elicoidale peste lungimea activ a lamei
optimizeaz aciunea de tiere i extragerea de resturi din canal. Ceea ce este foarte
important este c, schimbarea unghiului elicoidal conjugat cu design-ul conic progresiv
previne introducerea din neatenie a instrumentului n canal.
Ghidarea varfului
O alta caracteristic a instrumentarului ProTaper este faptul c fiecare component
prevede modificarea direcionrii vrfului. Aceasta trasatur permite ca fiecare
instrument sa urmeze cu precizie o pant lin reproductibil i mbunteste capacitatea
de a ncrca esutul moale i de a ndeparta resturile de pe lame i canelur ce pot fi cu
uurinta extrase din canal.
Concepte si orientari ProTaper
Exist cteva concepte de baz care, atunci cnd sunt urmate, faciliteaz eficiena,
performana i sigurana excelent, la utilizarea instrumentelor rotative NiTi.

83
Instrumentele ProTaper au un punct de ghidare care au permis instrumentului s urmeze panta
neted.

Instrumentele rotative ar trebui introduse n canal doar n zonele care prezinta
curburi fine; mai mult, instrumentele rotative NiTi trebuie utilizate doar pe 1/3 din
lungimea canalului apical, lungime care este cunoscut, precis i dovedit.
Instrumentele ProTaper, trebuie s urmeze instruciunile specifice de utilizare, respectnd
succesiunea de instrumente recomandat, i s adopte intervalul corect de vitez
prevzut.
Concepte i orientri cu privire la instrumentele rotative ProTaper pentru modelare:
Accesul n linie dreapt:
Pregtirea de acces este un element esenial pentru succesul endodontic. Prepararea
cavitii de acces este un pas critic ntr-o serie de proceduri, care duc la o obturaie
tridimensional a sistemului canalului radicular. Cavitile de acces se creeaz
ndepartnd tavanul camerei pulpare, chiar i stratul de dentin. Mrimea cavitii de
acces este dat de poziia orificiului/orificiilor. Pereii axiali sunt ndepartai n lateral
astfel nct oricifiul sau orificiile s se afle n acest contur. Pereii interni sunt netezii
pentru a facilita accesul n linie dreapt prin orificiu spre sistemul canalului radicular.


Accesul n linie dreapt pereii axiali sunt divergeni n raport cu orificiile canalelor radiculare.

84
Pregtirile pentru acces sunt extinse pentru a elimina orice interferene cu coroana
pe durata utilizrii succesive a celorlalte instrumente.
Obiectivele pregtirii accesului sunt atinse atunci cnd toate orificiile pot fi
vizualizate fr a muta poziia oglinzii n cavitatea bucal.
In mod ideal, accesul endodontic ar trebui s ndeplineasc n paralel principiul
stomatologic de restaurare n cazul n care pereii axiali de la finalul preparaiei
ngusteaz i asigur forma modelului de cear. Curaarea i modelarea sunt mbuntite
atunci cnd instrumentele trec prin deschiderea ocluzal fr efort alunecnd de-a lungul
pereilor netezii spre orificiul preflared.
I rigarea si lubrifierea
Nici un instrument nu trebuie introdus n canalul radicular nainte de o irigare
adecvat a camerei pulpare. Importana iriganilor, metodele lor de utilizare rolul n
modelarea canalar i n curarea canalului radicular au fost decrise anterior n detaliu.
Panta reproductibil
Rezultatele curarii i modelrii sunt mbunatite semnificativ utiliznd n primul
rnd instrumentele 10 i 15 oel inoxidabil. Instrumentele de mici dimensiuni sunt
utilizate otpim n prezena unui chelator vscos pentru a observa orice poriune din
ntregul canal. Instrumentele 13-15 creeaz sau confirm existena pantei reproductibile
nainte de introducerea instrumentelor rotative NiTi n canal. Pentru muli utilizatori,
instrumentele rotative au rolul de a aduna informaii de recunoatere pentru a cofirma
spaiul disponibil, i atunci cnd este necesar, s creeze efectiv spaiu suficient nainte de
a utiliza eficient instrumentele rotative NiTi. Instrumentele 10 si 15 instrumente de
observare- nu trebuie utilizate doar ca instrumente de msurare ci mai degrab ofer un
rezultat al utilizrii instrumentului 15.



85
Diametrul transversal
Instrumentele de observare relev imediat diametrul transversal furniznd
informaii dac un canal este nchis sau calcificat n mod semnificativ.
Inainte de a introduce instrumentul rotativ n canal trebuie s existe suficient spaiu
pentru a se adapta pasiv. Cu alte cuvinte, trebuie s existe un pilot al orificiului
circumferenial al dentinei i a pantei netede pe care instrumentul rotativ NiTi s l
urmeze.
Accesul coronar i radicular
Instrumentele de observare confirm prezena sau absena liniei drepte de acces
coronar i radicular. Specialitii pot observa poziia mnerului instrumentelor de
dimensiuni mai mici pentru a vedea dac se situeaz mai sus i paralel cu axul lung al
dintelui.
In cazul rdcinilor sub dimensiunile circumferinei coroanei clinice cu mnerul
instrumentului mai sus, sau pe axul lung al dintelui, specialistul i va da seama dac
linia de acces este dreapt dinspre coroan spre rdcin. In cazul n care mnerul
instrumentului de cercetare iniial nu este n lungul axului dintelui, atunci se recurge la
procedura de lrgire pentru a orienta mai sus mnerul instrumentului

Manerul instrumentului este situat n afara axului

Pentru a verifica mnerul instrumentelor de observaie de cele mai multe ori este
necesar o extindere a pregtirilor de acces i eliminarea selectiv a triunghiului dentinei.
86
Aceasta procedura este simplificata de instrumentar, eliminnd inconvenientele modelrii
si currii.

Pregtirea secvenial faciliteaz modelarea i curaarea canalelor radiculare - tratamentul
endodontic corect st la baza succesului protetic

Anatomia sistemului canalului radicular
Instrumentele de observaie pot oferi informaii cu privire la anatomia sistemului
canalului radicular. Specialitii trebuie s aprecieze cele mai frecvente forme anatomice
ntlnite care includ: canale care fuzioneaz, canale curbe, divergente i divizate.
Instrumentele de observaie furnizeaz informaii cu privire la anatomie i dau un rezultat
final cu pivire la gradul de curbur, etc.


Tratament endodontic la nivelul rdcinii distale a unui molar mandibular

87
Mai mult, nainte de a introduce instrumentele rotative, specialitii trebuie s tie
ulterior dac un canal se divide. Trebuie recunoscut faptul c n anumite situaii canalele
radiculare prezint configuraii anatomice care se opun condiiilor de siguran a utilizrii
instrumentelor ProTaper.
Lungimea de lucru i permeabilitatea
Tradiional, se susine faptul c msura apical a unui canal se termin la
jonciunea cementodentinar (JCD), apoi lungimea de lucru ar trebui s se extind dup
aceast arie.
Apex-locatoarele electronice reprezint o mbuntire superioar; progresele
tehnologice ofer n prezent o precizie mai mare n determinarea lungimii de lucru, chiar
i n cazul canalelor ce conin exudat.
Apex-locatoarele nu inlocuiesc radiografiile, dar se pot folosi inteligent n
combinaie cu acestea. Cand se stabilete o pant neted Rx i lungimea de lucru este
confirmat, atunci 1/3 din canalul apical trebuie modelat i finisat ntr-o varietate de
metode.
I nstructiuni de utilizare
Instrumentele rotative trebuie utlizate n stricta conformitate cu direciile prevzute
pentru utilizarea lor. In cazul n care orice instrument rotativ NiTi nceteaza s mai
avanseze ntr-un canal, acesta trebuie retras i trebuie recunoscui cei 4 factori care
mpiedic de obicei ptrunderea unui instrument care se deplaseaz ntr-o direcie
apical:
1. Diamentrul canalului insuficient mpiedic ptrunderea n canal.
Se recunoate dup efortul depus pentru rotaiile efectuate de instrument, sau
rigiditatea care mpiedic urmrirea diametrului canalului. Este important de notat faptul
c instrumentele rotative NiTi nu pot fi n msur s urmeze un canal care brusc deviaz,
se divide sau a carui perei prezint resorbii sau defecte iatrogenice.
88
In canale cu diametrul mai mic sau curbat, se utilizeaz instrumentele 10 i 15
concomitent cu un chelator vascos. Dac este necesar, ar putea fi nevoie s se utilizeze
instrumente mai mari care sunt recomandate n astfel de situaii pentru a creea panta
neted sau se realizeaz manual.
2. Acumulri reziduale din interiorul canalului.
In interiorul canalului se pot acumula resturi care anterior au confirmat panta neted.
Pentru eliminarea acestora dup fiecare utilizare a instrumentelor rotative, se irig canalul
radicular, se reia apoi activitatea cu instrumentul 10 pentru a desprinde resturile i a le
introduce ntr-o soluie, apoi se irig din nou pentru a elimina i cele mai mici resturi. Se
utilizeaz instrumentele 10 sau 15 pentru a verifica netezirea.
3. Acumulri reziduale dintre lame.
O alt posibilitate care limiteaz accesul instrumentului este acumularea de resturi
ntre lamele de tiere. Acestea tind s dezactiveze instrumentul mpingnd partea activ a
instrumentului n peretele canalului. In acest caz se retrage instrumentul, se cur lamele,
se irig canalele i se verific cu un instrument dac panta neted este stabilit i se irig
din nou pentru a elimina toate resturile.

4. Anatomia canalului radicular.
Anumite sisteme pun n dificultate configuraiile anatomice ceea ce mpiedic vrful
instrumentului rotativ s ptrund n siguran i s urmeze canalul; n asemenea situaii
se recurge la irigri i recapitulri cu ajutorul unor mici instrumente care s
mbunteasc diametrul pantei netede a canalului.


Utilizari conjugate vs utilizri simple
Cele mai importante dou cauze care contribuie la deteriorarea i chiar ruperea
instrumentelor rotative NiTi sunt metodele neconvenionale de utilizare i metodele
89
multiple de utilizare ale instrumentarului. Pe durata utilizrii, orice instrument trebuie
inspectat i curaat frecvent pentru a optimiza eficiena i a reduce potenialul de
deteriorare i rupere.
Toate instrumentele NiTi trebuie aruncate dup fiecare utilizare datorit uzurii
metalului, incapabilitii de a tia precis, diferene mari de lungime, diametru i curburi.
Cnd liniile de ghidare utilizate sunt atent urmrite atunci geometria unic a
instrumentelor ofer siguran flexibilitate i eficien.
Toate instrumentele ProTaper ar trebui utilizate cu reductor de piesa n combinaie
cu controlul cuplului motorului electric. Motorul trebuie setat astfel nct s genereze un
cuplu de 520 g/cm i viteza mergnd de la 250 la 300 RPM. Motoarele electrice avansate
au mbuntit performana clinic i sigurana utiliznd instrumentele rotative NiTi.

Tehnica ProTaper
Pregtirea unui canal poate ncepe dup terminarea crerii cii de acces prin
orificiu. In cazul hipercalcificrilor dentare, dentina trebuie ndeprtat precis i
identificate orificiile utiliznd freze la turaie convenional sau ultrasunete.

Instrumente ProUltra 1-5 din oel inoxidabil cu o acoperire de nitrur de zirconiu pentru a
mbunti eficiena, precizia i performana clinic

In combinaie, microscopul i ultrasunetele au condus la tehnici microsonice care au
mbuntait localizarea orificiilor canalelor radiculare. Odat localizate acestea pot fi uor
90
lrgite cu unul sau mai multe instrumente Gates-Gliden. Este important s se acorde o
importan deosebit finalizrii cavitii de acces care faciliteaz modelarea canalului
radicular.


Cavitatea de acces i pregtirea coroanei a se observa conturul, pereii axiali netezi, i cele patru
orificii

Recunoaterea celor dou treimi coronare
Potenialul de a menine n mod constant canalele i sistemul canalar curat este
semnificativ mbuntit atunci cnd doua treimi din coroan sunt mai nti pre-extinse,
urmat de pregtirea treimii apicale.
Atunci cnd accesul n linie dreapt este stabilit, camera pulpar poate fi umplut
la maxim cu chelator vscos. Bazat pe radiografiile pre-operatorii ISO 0.02 instrumentele
10 i 15 sunt msurate pentru a anticipa lungimea i gradul de curbur a canalului
radicular. Instrumentele 10 i 15 sunt utilizate n orice parte a canalului pn cnd se
formeaz panta neted.
91

Instrumentele mici confirm prezena sau absena liniei drepte de acces i descoper informaii cu
privire la diametrul i anatomia canalului
Introducerea n canalul radicular a instrumentului 15 este msurat, iar aceast
masur este transferat instrumentelor S1 i S2 ProTaper.
Modelarea celor dou treimi coronare
Inainte de a iniia procedurile de modelare, camera pulpar este irigat cu o soluie
n concentraie mare de NaOCl. Pentru a optimiza eficiena i sigurana, instrumentelor
de modelare sunt utilizate printr-o micare de periere lateral, pentru a tia i ndeprta
dentina de pe marginile pereilor. O aciune de tiere periere creeaz spaiu n lateral, ce
va facilita accesul instrumentelor mai mari n profunzime cu mult siguran. In cazul n
care nici un instrument nu mai poate avansa cu uurin , datorit resturilor ndeprtate,
instrumentul trebuie restras . La eliminarea oricrui instrument de pe canal, trebuie
vizualizat zona n care resturile aflate de-a lungul lamei sale, pentru a aprecia regiunea
care trebuie pregatit ulterior.
Dup utilizarea instrumentelor este necesar irigarea dup fiecare retragere a
acestora, fr presiune, i dup mai multe pasaje succesive ale instrumentelor S1 i S2, se
atinge lungimea optim pentru a putea utiliza urmtorul instrument.
92

a) S1 are diametrul Do de 0.17 mm urmeaz canalul pe toat L de lucru, b) S1 este utilizat prin
miscri de periere pentru a ndeparta dentina, c) S2 se utilizeaz dup S1 n acelai mod pn cnd
este atins lungimea similar a instrumentului 15

Abordarea treimii apicale
Atunci cnd cele dou treimi coronare sunt modelate, atenia se canalizeaz asupra
procedurilor aplicate n treimea apical. In camera pulpar se va aplica un agent chelator
vscos; astfel treimea apical va putea fi tratat i stabilit permeabilitatea.
Cnd treimea apical a canalului a fost extins cel puin la lungimea unui
instrument 15, se decide cu privire la instrumentul care urmeaz a fi utilizat: fie un
instrument rotativ, fie unul de mn. Cnd instrumentul 15 poate ptrunde pasiv, pe toat
lungimea de lucru, un instrument rotativ poate urma traiectoria format. Cnd ntlnim o
poriune neregulat, treimea apical a canalului este modelat cu ajutorul instrumentelor
manuale ProTaper.

a) Rx a molarului mandibular secund demonstreaza ca instrumentul 10 urmeaz curbura de 180, b)
Rx dup tratament confirm c obiectivele mecanice ale modelrii canalului radicular au fost atinse.

93


a) Tratament endodontic PM1 maxilar cu sisteme ramificate ce se termin cu trei ci de ieire
apicale. b) Tratament endodontic PM2 cu o singur cale de acces n linie dreapt ce se divide n trei
ci de ieire apicale.

Modelarea treimii apicale
Dup utilizarea fiecrui instrument i n mod particular cnd ntlnim canale curbe,
lungimea de lucru trebuie confirmat, ca o cale direct spre punctul terminus. In acest
stadiu al tratamentului prepararea se poate continua prin utilizarea unui sau mai multor
instrumente ntr-o manier non-periere. F1 este selectat i trebuie s ptrund adnc n
canal ntr-o micare sau mai multe micri pn cnd se ajunge la punctul terminus al
canalului.

Instrumentul flexibil F1 modeleaz fin apical

94
Cand F1 atinge lungimea, este retras i canelurile sunt inspectate pentru a vedea
dac s-au ncrcat cu dentin, i pentru a confirma modelarea treimii apicale a canalului.
Dup utilizarea F1 se irig, apoi se finiseaz pentru a confirma permeabilitatea, apoi se
irig din nou pentru a elimina resturile din canalul radicular.
Criterii de preparare (modelare) ProTaper
Criteriile de preparare sunt aplicate pentru a evalua dimensiunea foramenului cu un
instrument 20/.02 conic, pentru a determina dac acest instrument este ajustat sau detaat
la lungimea de lucru.
In cazul n care instrumentul 20 este ajustat n lungime, atunci canalul este modelat
corespunztor, i dac protocoalele de irigare au fost urmate, se recurge la sigilare. Dup
utilizarea F1 n cazul n care instrumentul 20 acioneaz liber pe toat lungimea
canalului, se recurge la utilizarea unui instrument conic pn ce dimensiunea este atins.
Daca i instrumentul 30 se deplaseaz liber pe toat lungimea canalului, se poate
utiliza ca alternativ un instrument NiTi rotativ pentru a facilita penetrarea. I n cazul unui
diametru mai mic sau mai mare, sau a unui canal curb, de obicei este nevoie doar de
trei instrumente pentru a realiza ntreaga operaiune.
S-a demonstrat c irigrile cu EDTA urmate de NaOCl produc curarea optim a
suprafeelor dentinare eliberate de resturi ale canalului radicular. Instrumentele de
modelare ProTaper sunt uor de utilizat n combinatie cu un obturator cu gutaperc sau
un con master conjugat cu o tehnica de condensare la cald.

95
a) I magine Rx a unui molar secund mandibular - canalele au fost modelate cu ajutorul
instrumentelor ProTaper se pot observa curburile treimii apicale

Modelarea canalar cu ajutorul sistemelor mai mari
Selectarea unei anumite linii de instrumente trebuie s se bazeze pe criterii precum:
taierea eficient, flexibilitatea i eficiena. Este important ca instrumentele alese i
tehnicile manipulate s creeze o forma profund i baz de rezisten a obturaiei
tridimensionale.
Cercetarile cu privire la evaluarea currii canalelor i a modelrii treimii apicale
au artat c preparaiile necesit o conicitate mai mare de 0.06 mm pentru a asigura
volumul adecvat de irigare ntr-un interval de timp stabilit realiznd o curaare profund a
pereilor laterali.
Instrumentele conice rotative NiTi de 0.04 i 0.06 pot oferi flexibilitatea pentru a
modela n siguran zona apical cu unul sau mai multe canale deschise.
In final putem spune c instrumentele ProTaper pot fi utilizate n condiii de
siguran i eficien indiferent de gradul de experien al utilizatorului de instrumente
rotative NiTi. Instrumentele ProTaper ofer geometrii unice care atunci cnd sunt
utilizate corect permit o flexibilitate extraordinar, precum i eficien, siguran i
simplicitate.
Secvenialitatea instrumentelor ProTaper este mereu aceeai indiferent de
configuraia anatomic a dintelui al crui canal trebuie tratat .

96
Rezumarea tehnicii de modelare ProTaper - Stabilitatea indiferent de lungime, diametru sau
grad de curbur

In multe situaii este la fel de uor ca 1, 2, 3 sau, n limbaj endodontic violet,
alb, galben....


SISTEMUL ENDODONTIC Pro GT

Sistemul endodontic tip GT-file reprezint, actualmente, singura metod bazat pe un
sistem complet de modelare, obturare i refacere a dinilor tratai endodontic.

Sistemul GT de instrumente i materiale (de la stnga la dreapta) incluznd Acul de mn GT 20-.08,
Acul rotativ GT 20-.08, Con gutaperc GT .08, Con hrtie GT .08, Obturator GT 20-.08 i Pivot sticl
GT cu diametru de 1.0 mm.

Acele tip GT ofer o soluie simpl pentru modelarea unei game largi de canale
radiculare, de la cele mai mici i sinuoase canale pn la cele cu diametre apicale foarte
strnse.

97

a) Molar mandibular cu canale mici modelate cu ace tip GT-file; b) Incisiv central al maxilarului cu
un canal larg modelat cu un accesoriu GT 90-.12

FORMA ACELOR

Acele GT, variaz ncepnd cu conicitatea mai mult dect n diametrul vrfurilor.


Tipuri de ace GT cu conicitatea mat pe mner

Acele GT au diametrele maxime ale lamelelor limitate, permind acelor de o
conicitate mai mare s fie utilizate pe toat lungimea canalului radicular. Limitarea
diametrului lamelelor la 1 mm permite acelor GT cu conicitate mai mare de 0.6 mm s fie
utilizate pe toat lungimea canalului radicular fr a modela prea mult poriunile coronare
situaie favorabil canalelor cu rdcini de mrime medie i mic.
Acele cu vrf agresiv sau semi-agresiv pot cauza uor fracturarea acestora n
interiorul canalului radicular n timpul procedurilor de preparaie, scznd semnificativ
ansele unei obturaii de succes.
98
Lamele de tiere ale acelor GT sunt plane, aducnd un plus de siguran n
regiunile apicale ale canalelor; acestea au fost recent remodelate pentru a tia mult mai
rapid fr a renuna la sigurana pe care o ofer canelurile plane. Aceast eficacitate
mbuntit a fost realizat prin deschiderea unghiurilor canelurilor de-a lungul lungimii
acelor i prin subierea limii zonelor n regiunea vrfurilor i a tijei instrumentului.
Sigurana a fost meninut prin pstrarea formei canelurii plane i prin executarea n
regiunea acelor medii cu o ntindere mai mare.
Lrgirea spaiului canelurii poate descrete masa conului acului i astfel poate
crete flexibilitatea acului fr a-i reduce puterea. Masa relativ n circumferina acului
este cel mai mare determinant al efortului de rsucire a acului i cu canelurile plane
aceast mas de circumferin este n mare aceeai.


Patru ace rotative diferite (de la stnga la dreapta GT, K3, ProTaper i respectiv Sequence) la
mrimile 30-.06. Acele GT i K3 prezint spaii ntre lamele iar acele Sequence au o singur
canelur mai nalt.

Spre deosebire de cele mai multe ace rotative, acele GT file au mai multe
unghiuri deschise ale lamelelor la captul tijei instrumentului. Aceasta elimin filetarea n
canal n timpul utilizrii i mai mult permite o abilitate mai mare de tiere spre apex de
unde trebuie ndeprtat mai mult dentin.
Acele GT sunt disponibile n patru categorii de mrime, seria 20, seria 30, seria 40
i seria 12 accesorii.
99

a) Seria GT 30 b) Seria GT 40 c) 12 Accesorii ace GT
Seriile de ace GT 20, 30 i 40 au aceeai categorie de conicitate .04, .06, .08 i .10
mm/mm n fiecare set de ace, ns variaz prin diametrele vrfurilor i au o rat constant
a conicitii n set, i anume 50,70, i .90 mm, toate cu o conicitate mare de .12 mm/mm.
Acele GT de mn vor fi disponibile n aceeai variaie de mrimi i acelai cod de
identificare cu Acele Rotative GT; au forma pe seciune triunghiular i lamelele contra
acelor de ceasornic.

Ace de mn GT, de la stnga la dreapta, 20-06 (mner alb), 30-06 (mner galben), 40-06 (mner
rou), 50-12 (mner albastru), 70-12 (mner negru), 90-12 (mner verde).

Numrul de inele x 2 = conicitate mm.
Schema de identificare a instrumentelor GT este simpl. Numrul de benzi negre
de la captul tijei x 2, este egal cu conicitatea acului, adic 3 benzi indic o conicitate de
06 mm, 4 benzi ar indica o conicitate de 08 mm.

100

Ac GT rotativ de 20-08 diametru 2 mm. Inele de identificare a conicitii 4 inele = conicitate 08,
Galben =vrf de 20 (2 mm) vrf de conicitate 08. Identificarea color a diametrului vrfului

GT gutaperc i Paper Points au toate acelai diametru mic al vrfului i doar o
band neagr care indic conicitatea.
Pentru familiarizarea cu formele conice ale acelor, regula este dup cum urmeaz:
este afiat mai nti diametrul vrfului x 100 ca n desemnarea tradiional a acelor K-
files, acelor Hedstrom, adic un ac K-files de # 20 are un vrf cu diametrul de 2 mm.

TEHNICA DE BAZ

Tehnica de baz a frezrii GT const n trei pai: prepararea unei forme iniiale,
msurarea diametrului apical al canalului i ajustarea final a preparaiei. Sistemul de ace
GT File, dintre toate acele rotative este cel mai eficient ca numr de ace i pai necesari
pentru alezarea i modelarea canalar.
nainte de modelare este esenial permeabilizarea canalului pe toat lungimea de
de lucru cu ace K-files #15.

Modelarea iniial

Obiectivul modelrii iniiale este obinerea unei forme n apical a unei
coniciti mai mari de 04 mm. Aceasta se face astfel nct diametrul extremitii canalului
s poat fi corect msurat, o necesitate pentru alegerea final a formei de preparaie
potrivite pentru canal. Deoarece n dozare sunt folosite ace K-file 02 este necesar o
101
form a canalului mai mare de 04 astfel nct instrumentele de msurare fixeaz canalul
doar la vrfuri.
Prepararea iniial ncepe ntotdeauna cu acele GT 20-10, indiferent de mrimea
rdcinii sau de morfologia canalului pregtit.
Acele GT rotative sunt utilizate prin plasarea instrumentului de rotaie (de obicei
300 rpm) n canal pn ce lamelele de tiere ating pereii canalului, meninnd o presiune
uoar, stabil n direcie apical pe msura naintrii n canal. Cel mai important lucru
este s fie ndeprtat de ndat ce acul se blocheaz. Aceasta se ntmpl de obicei la 4-6
secunde dup nceperea tierii.
O atenie deosebit trebuie acordat presiunii manuale de apsare, deoarece o
presiune manual exagerat duce la descreterea progresului apical.
n perioada iniial de nvare a utilizrii acestor sisteme, se va regla limitatorul
cuplului de torsiune, pe o setare inferioar ceea ce va ajuta la dezvoltarea manualitii
acestora.
Folosirea unei serii de instrumente de la cele mai mari la mai mici pentru a tia n
canal ntr-o direcie corono-apical se numete tehnica de modelare Crown Down.
Avantajul cheie a acestei tehnici este sigurana. Tehnica Crown Down folosete ace mai
mari, mai rigide i mai puternice pentru a prepara mai nti poriunea coronar n zonele
mai drepte a canalelor, permind astfel instrumentelor mai fragile, mai mici i mai
flexibile s se ndoaie doar la vrf pe msur ce nainteaz n regiunile apicale mai
curbate.
De ndat ce unul din acele GT din Seria 20 a ajuns n regiunea apical a canalului,
este timpul s se fac dozarea apical n prepararea pentru crearea formei ideale.

Msurarea apical
Msurarea apical este definit ca msurarea diametrului terminal al canalului
radicular. Evident, este aproape imposibil de msurat aceast dimensiune prin alezarea
102
unui canal nemodelat deoarece n acest caz chiar i un instrument paralel se va ndoi
undeva mai departe de vrf i astfel departe de captul final al canalului. Cele mai bune
instrumente pentru msurare sunt acele K-file din nichel-titan deoarece sunt foarte
flexibile cu 02 mm conicitate. Acele K-File inoxidabile pot doza cu precizie n canalele
drepte ns dau rezultate inexacte n canale curbe datorit inflexibilitii lor relative.
Msurarea se face dup ce procedurile de modelare iniial au permis unui ac GT
de cel puin 20-04 accesul pe toat lungimea de lucru, n prealabil se va iriga canalul
radicular cu soluie EDTA 17%, pentru a confirma accesibilitatea.
Modelarea final
Msurarea apical permite luarea unei decizii n ceea ce privete alegerea mrimii
diametrului apical final a preparaiei pentru tratarea fiecarui canal. Mai departe trebuie
aleas conicitatea ideal pentru preparare. Aceasta se face avnd n vedere mai nti
mrimea rdcinii i apoi mrimea canalului i curbura.
Rdcinile pot fi mprite n 3 clase: mici, medii i mari.
Rdcini mici
Incisivi mandibulari
Canalele premolarilor 2
Rdcinile meziale ale molarilor inferiori
Rdcinile vestibulare ale molarilor superiori
Rdcini medii
Incisivii laterali superiori
Rdcini distale ale molarilor inferiori
Rdcinile palatale ale molarilor superiori
Rdcini mari
Incisivii centrali superiori
Caninii superiori i inferiori
Premolarii cu un canal.
103

Clasificarea mrimii rdcinilor


Rdcinile mici sunt modelate la coniciti de 04, 06 sau 08 mm cu mrimea 08
fiind cea mai favorizat mrime pentru tehnici de obturaie conefit, dac este sigur.
Canalele cu curbur moderat pn la sever sau rdcini mici care sunt foarte subiri
sunt frezate la conicitate 06 mm/mm, canalele MB2 fiind un exemplu bun de ambele
criterii. Canalele cu curburi cervicale sau cuduri multi-plane pot fi modelate n siguran
doar la o conicitate 04 mm/mm.


Selectarea potrivit a acelor GT-file pentru diferite mrimi ale rdcinilor.


Rdcinile medii pot fi modelate n siguran cu o conicitate de 08 sau 10 mm .
Rdcinile mari sunt modelate cu o conicitate de 10 sau 12 mm, .10 fiind ales cu
excepia cazului n care exist o rdcin cu diametrul apical mai mare de 40 mm.





104
CAZURI DIFICILE

Canale sinuoase

Majoritatea canalelor de la uor pn la moderat curbate sunt uor de modelat cu
acele GT datorit formei instrumentelor, flexibilitii acelor nichel-titan, i tehnicii
Crown Down.
Dac se va ntmpina orice fel de rezisten la acele GT de 20-06, se va apela la
acele GT de mn pentru a permeabiliza forma final, deoarece este mai sigur.

a) Ac GT manual n curburi severe ale canalului mezial al M 1 mandibular. b) Radiografie post-
operatorie.

Acele GT de mn au caneluri inverse pentru a permite o tehnic de tiere cu for
echilibrat invers, o metod intuitiv mai uor de utilizat pentru muli doctori dect
metoda standard a forei echilibrate care se folosete cu ace K-file cu caneluri normale.
Nu exist curbur canalar pe care un ac GT de mn 20-06 s nu o poat tia,
excepie fcnd curburile severe, abrupte, poziionate cervical. Aceste cazuri vor fi
rezolvate de un ac GT 20-04 cu un obturator GT .





105
Curburi ascunse
Este o situaie obinuit atunci cnd exist dou canale pe aceeai rdcin care
conflueaz apical.
Unele dintre acestea fac o curbur n direcie vestibular sau oral atunci cnd se
ntlnesc la ieirea din canal. n acest caz, unul din canale va avea o curbur lin i
continu iar cealalt se va curba iniial spre centru rdcinii i apoi va trece brusc n
cealalt direcie pentru a ntlni cellalt canal pe msur ce se apropie de suprafaa bucal
sau lingual.


2 canale pe aceeai rdcin ce conflueaz apical iar unul din canale are o curbur complet ce iese
prin partea opus a rdcinii.

Impedimente n modelarea canalar

Obstacolele sunt diagnosticate prin instrumentarea cu un ac nou K-file de # 10 prin
canalul tratat. Dac ajunge i trece de punctul terminal al canalului, nu exist nici un
impediment i canalul poate fi modelat n totalitate cu ace rotative. Dac acul K-file de #
10 se oprete puin dup nceperea lungimii i ntmpin rezisten liber la plasarea
apical a acului, exist un obstacol de care acul rotativ nu poate trece. n acest caz oprirea
asupra acului de # 10 este diminuat pn la punctul de referin, msurat, i toate acele
rotative sunt msurate la 1 mm distan de lungime pentru a preveni denivelrile de pe
pereii canalului n punctul impedimentului.
Precurbarea unui ac K-file # 20 30 precurbat, din oel inoxidabil pentru a trece peste
obstacol i pentru a crea o form conic apical dup ce s-a msurat lungimea total. Se
106
vor executa micri de rsucire, n serii de la cele mai mici la cele mai mari. Dup dou-
trei recapitulri a seriilor de ace, trebuie s fie o cretere cu 0.5 mm unul fa de altul.


Vrfului acului GT manual acioneaz ca un ghid pasiv, trecnd de obstacol; aceste ace se vor rsuci
n sensul invers acelor de ceasornic.

Exist un mit conform cruia nichel-titanul, datorit extraordinarei memorii a
formei, nu poate fi ndoit eficient. Materialul poate suporta un unghi de ndoire de 35-45
dac acul este ndoit de la 180 pn la 360. Uneori sunt necesare mai multe ncercri
pn cnd se va menine curbura. Odat realizat curbura, se direcioneaz vrful curbat
pe lng obstacol folosind o micare de rsucire. Odat vrful trecut de obstacol, lucrul
cel mai greu a fost efectuat.
Cnd se ntmpin rezisten, se aplic o presiune apical acului astfel nct s nu poat
iei din canal, i se rotete pentru cel puin 360 n sensul acelor de ceasornic. Dup ce
lamelele tietoare trec brusc peste filetele tiate anterior, este posibil s se aud i s se
simt un click al acului. Dup 2-3 click-uri canalul este de obicei netezit, dar nu se
retrage nc acul.
Se va roti acul GT n direcia invers sensului acelor de ceasornic pentu a-l
reintroduce, se va face o presiune pe el i se va realiza tierea n sensul acelor de
ceasornic. Dup 3-5 de astfel de cicluri de tiere, acul nu va mai nainta n direcia
invers sensului acelor de ceas deoarece canelurile sunt pline de detritusuri. Se va roti
107
acul n direcia invers sensului acelor de ceas pentru a-l recupera din canal i pentru a
menine ine detritusurile n canelurile acului.

ALEGEREA I UTILIZAREA MATERIALELOR SISTEMULUI GT

GUTAPERC

Conurile de gutaperc GT sunt disponibile n cinci mrimi cu conicitate 04, 06, 08,
10 i 12 i sunt mai puin conice dect msura indicat pentru a se putea adapta intim la
constricia apical (Fig.11a). Sunt rulate la o mrime de vrf cu bravur de turnare i sunt
astfel menite s fie tiate de la vrf. Medicul poate utiliza un aparat de msurare GT
Gutta (Maillefer) n care este plasat vrful conului i feliat cu un instrument de tiat
pentru a ajusta vrfurile acestor conuri sau pur i simplu poate plasa conul n punctul de
legare n canalul frezat, s l ia atent cu clete din bumbac n punctul de referin al
dintelui, s l msoare i s l taie la 1 mm i jumtate distan de lungimea total.
Ajustarea conului nu ar trebui s dureze mai mult de 30 de secunde pentru fiecare canal.
Aceasta este o metod de ajustare a conului centrat pe conicitate spre deosebire de
metodele centrate pe vrfuri utilizate n mod tradiional. Exist unele avantaje importante.
Sunt necesare doar 5 mrimi de conuri pentru toate cele 15 mrimi de Ace GT. i dac
acel canal a fost msurat corect i a fost creat o continuitate apical a conicitii putei
realiza un control apical dependent pe durata perioadelor de condensare.

CONURILE DE HARTIE GT

Prezint acelai 5 mrimi ca i GT Gutaperc. Deoarece GT Paper Points se potrivesc
perfect preparrilor de canale fcute cu Ace GT de obicei trebuie realizate doar 2-3
conuri pentru a usca fiecare canal. Msurarea cu ajutorul conurilor de hrtie fa de
celelalte metode elimin de obicei nevoia de un film de ajustare a conului nainte de
obturaie.
108

Obturatoare GT
Obturatoarele GT sunt alese n aa fel nct sunt: 15 obturatoare care se potrivesc
cu cele 15 ace nct s se potriveasc cu forma modelat ntr-un anumit canal, sunt 15
obturatoare care s se potrivesc cu cele 15 Ace. Obturatoarele GT sunt msurate la o
distan de 1 mm fa de lungimea final a canalului i sunt plasate ncet (5-6 secunde) n
canal pentru a se atinge cu precizie limita apical.

a) Conuri de hrtie i Gutaperc GT b) Obturatoare GT


Pivoi GT
Acestea se prezint n 3 mrimi, diametre de 1.0 mm, 1,25 mm i 1,5 mm, i 3
materiale diferite, oel inoxidabil, titan i fibr compozit armat. Sunt destinate s
asigure o rezisten suplimentar restaurrilor, sunt fixate imediat i fie vrful, fie zona
captului se va ajusta la lungimea dorit .


C. Pivoi din oel inoxidabil, titan i fibr compozit GT


109
Cu asemenea pletor de ace din nichel titaniu disponibile astzi, poate fi
intimidant pentru medicul stomatolog s aleag setul de instrumente potrivit pentru
nevoile lor endodontice. Deasupra tuturor st interesul pentru comfortul pacientului,
astfel c primul obiectiv este sigurana acestuia. Dup aceasta, consistena rezultatelor
modelrii i uurina de folosire au prioritate iar n cele din urm, ndemnarea medicului,
experiena sa i atenia la detalii este mult mai important dect uneltele specifice sau
tehnicile utilizate.


6. IRIGAREA CANALARA SI TRATAMENTUL MEDICAMENTOS

Infectarea canalelor radiculare cu diverse specii microbiene poate cauza, apariia
de pulpite, degradarea esutului pulpar i n final iniierea i progresia parodontitelor
apicale. Obiectivul principal al tratamentului endodontic este de a preveni i elimina
infecia din canalul radicular. Odat cu trecerea anilor cercetrile i practica clinic s-a
concentrat pe instrumentaie canalar, irigare i medicaie canalar, urmat de obturaie
coronar.
Infecia bacterian iniial a canalelor radiculare este dominat de specii gram
negative, Enterococcus faecalis fiind specia microbian care rspunde foarte greu la
tratamentul endodontic. Aceast specie s-a dovedit a fi rezistent att la hipoclorit de
sodiu ct i la hidroxid de calciu. In plus pe lng identificarea bacteriilor au mai fost
izolai i fungi n canalele radiculare infectate, cea mai comun fiind infecia cu Candida
albicans.
In cursul terapiei endodontice putem ntmpina o serie de obstacole n fazele de
curare a canalelor radiculare; i anume: esut pulpar viu sau necrozat, microorganisme
infiltrate n tubii dentinari, variaii anatomice complexe frecvent ntlnite, anastomoze i
canale laterale ce constituie poteniale ci de ieire pentru microorganisme. Alte
complicaii ar putea fi n cazul retratamentelor endodontice cnd au fost deja anterior
110
obturate incorect, incomplet sau cu diverse instrumente rupte pe canal; existena unor
specii microbiene mai rezistente i cel mai dificil, tratarea unor iatrogenii anterioare
precum perforaiile.
Irigarea canalar
Sjogren i colaboratorii au raportat c n canalele radiculare care ddeau culturi
pozitive nainte de obturaie aveau o rat de succes scazut semnificativ. Totui canalele
puteau fi dezinfectate eficient numai cu instrumentaie i irigaie astfel nevoia de
medicaie ar fi fost nlturat crescnd succesul tratamentului endodontic. Ideal un irigant
ar trebui s fie un solvent de esut cu o toxicitate redus, s aib o tensiune de suprafa
redus, s fie un lubrifiant eficient, s sterilizeze canalele radiculare, i s poat ndeprta
stratul infiltrat de pe suprafaa dentinar. Alte aspecte ale irigantului ideal includ costul,
duarata de valabilitate i modul de pstrare a lui. In prezent nu exist nici un irigant care
s ndeplineasc toate aceste criterii, ci doar o combinaie ale acestora. Principalii irigani
canalari utilizai cu succes n tratamentele endodontice sunt: (NaOCl 0,5-5,25%,
clorhexidina 2%, acid etilendiaminotetraacetic (EDTA 17%).
Hipocloritul de Sodiu
NaOCl este un agent antimicrobian eficient care este capabil s dizolve esut viu sau
mort; concentraia care ar trebui folosit a fost subiectul multor studii i se pare c este un
agent antimicrobian eficient i n concentraii sczute (0.5-1%) dac folosete volum
mare de irigant canalar. Utilizat n concentraii de 5,25 % acesta are un potenial mai
mare de dizolvare a matricei organice.
Kuruvilla i Kamath au folosit alternativ iriganii canalari: NaOCl i CHX i au ajuns la
concluzia c efectul antibacterian al ambilor ageni pare s fie crescut cnd sunt folosii
mpreun.



111
Clorhexidina
Utilizarea NaOCl i Ca(OH)2 este ineficient mpotriva microorganismelor precum E.
Faecalis. Utilizat singur CHX nu are capacitatea de a dizolva esut precum NaOCl sau
capacitatea de a ndeparta smear-layer-ul dentinar.
CHX este un agent antimicrobian cu spectru larg, mecanismul antimicrobian se bazeaz
pe structura sa molecular, utilizat n concentraii sczute CHX are efect bacteriostatic.
In concentraii crescute va provoca coagularea i precipitarea citoplasmei, prin urmare
are efect bactericid. In plus CHX are proprietatea de a precipita; ambele concentraii
folosite ca irigani canalari de 2 % i 0.12 % au activitate antimicrobian pentru 72 pn
la 168 ore.
CHX utilizat n combinaie cu NaOCl poate provoca modificri fizionomice pe
suprafeele dinilor de aceea trebuie folosit cu atenie n special la dinii frontali, unde
consideraiile estetice sunt mai importante. Utilizarea serului fiziologic ntre NaOCl i
CHX va elimina pigmentarea de culoare maro care poate apare cnd acestea se combin
n canalul radicular. De asemeni utilizarea apei distilate ca irigant canalar este ineficient
- tubulii dentinari rmnnd nchii.

Aspectul pereilor canalului radicular dup instrumentare i utilizarea apei distilate
tubulii sunt nchii


112
EDTA
Recent Beltz a descoperit c EDTA este capabil s ndeprteze matricea organic i
anorganic de pe suprafaa dentinei precum i unele componente anorganice de la nivelul
pulpei. Efectul soluiei EDTA pe suprafaa dentinei depinde de concentraia sa precum i
de perioada de timp n care aceasta se afl n contact cu dentina.
Serper i Calt au observat ca EDTA este mai eficient la un pH neutru dect dac este
aplicat la un pH de 9.0; acetia au recomandat reducerea efectului eroziv al EDTA n
timpul irigrii prelungite a canalelor radiculare utiliznd concentraii mai sczute la un
pH neutru.
Smear-Clear este o soluie de EDTA n concentraie 17% recent introdus pe pia,
utilizarea acesteia pe suprafaa dentinei crete eficacitatea de curare.
J antarat a demonstrat ca SmearClear este superioar n ndeprtarea dentinei infiltrate
din interiorul canalelor radiculare dup instrumentaie n comparaie cu NaOCl 5,25 % .

Ultrasunetele n endodonie
S-a descoperit c utilizarea ultrasunetelor elimin bacteriile din interiorul canalului
radicular mai eficinet dect instrumentarea manual simpl. Energia ultrasonic trece prin
soluia de irigare i are efect de eroziune a pereilor canalului, iar n combinaie cu CHX
i crete eficiena.

Medicatia Intracanalara
Sjogren a demonstrat necesitatea folosirii Ca(OH)2 pentru a elimina cea mai mare parte
din bacteriile care au supravieuit instrumentrii i irigrii.
Ali cercettori au aratat ca Ca(OH)2 nu elimin nici mcar superficial E. faecalis. Din
rezultatele ultimelor cercetri se pare c Ca(OH)2 mpreun cu CHX crete efectul
mpotriva speciei E. faecalis dar nu i mpotriva C. Albicans.
113
S-a demonstrat efectul Ca(OH)2 de a crete pH-ul n dentina radicular, dar nu are un
efect antimicrobian mpotriva E. faecalis i C. albicans.
Asa cum se ntampl de obicei o cercetare nate mai multe ntrebri dect
rspunsuri. Exista foarte puine articole de cercetare care s fi studiat efectul in vivo al
irigrilor canalare asupra straturilor infectate pentru c sunt dificile, scumpe i necesit
timp. Majoritatea cercetrilor se concentreaz pe un numr mic de bacterii izolate n
comun i pot sau nu s foloseasc dentina ca material de cercetare.
Bazndu-ne pe diferitele proprieti ale diferiilor irigani s-ar parea ca sunt necesare:
proprietile antibacteriene i de dizolvare a esuturilor - astfel este nevoie de NaOCl, de
spectrul larg de activiti antibacteriene ale CHX, mpreun cu avantajele unui surfactant
precum Smear-Clear (EDTA), pentru a reduce tensiunea la suprafa i a permite o mai
bun penetrare catre Apex.

Perete al canalului radicular dup instrumentaie i irigare cu
EDTA - majoritatea tubulilor sunt deschii.



Intrebarea cea mai dificil este care ar fi cel mai bun protocol pentru a folosi aceti
irigani?
114
Este posibil s nu existe nici un rspuns corect, dar bazndu-ne pe rezultatele mai multor
cercetri, un protocol ar trebui s includ urmtoarele:
pregtirea canalului cu gel EDTA i folosirea alternativ a NAOCl sau CHX ( cu
cltiri saline ntre);
dupa terminarea instrumentrii se irig din abunden canalul radicular cu Smear-
Clear (EDTA) i se las s acioneze timp de un minut;
ulterior cltirea cu NAOCl concomitent cu energie pasiv ultrasonic, urmat de
cltire salin i n final cltire cu CHX pentru a penetra tubulii deschii;
dac medicaia intracanalar este indicat; se amestec pulbere de Ca(OH)2 cu
soluie de CHX ( doar daca nu exista risc estetic) i se introduce amestecul n
canal pentru o sptmn;
la urmatoarea edin de tratament Smear-Clear (EDTA) / NaOCl trebuie folosite
din nou pentru obinerea unor condiii mai bune pentru obturare.

7. OBTURATIA RADICULARA

Obturatia canalului radicular:
Principii biologice, materiale si tehnici
Obiectivul final al tratamentului endodontic este de a obtura tridimensional spaiul
endodontic dup ce anterior acesta a fost curat complet, modelat i dezinfectat. Scopul
obturaiei este sigilarea tuturor cilor de ieire pentru a mpiedica orice fel de
comunicare sau schimb ntre endodoniu i parodoniu. Studii ample au demonstrat ca, in
marea majoritate a cazurilor, esecul tratamentului endodontic este cauzat de obturatia
incompleta a spaiului endodontic.


115
Inainte de a incepe analiza tehnicilor de obturare a canalului, vor fi discutate motivele
biologice care impun obturarea unui canal radicular care a fost curatat si modelat. Acest
lucru va facilita intelegerea tehnicilor care vor asigura rezultate reusite.

Criterii biologice prinvid obturarea canalului radicular:
In 1931, Rickert si Dixon au formulat teoria tubului gol conform careia un spatiu gol
intr-un organism viu are tendinta de a se umple cu lichid tisular intr-o perioada scurta de
timp. La baza aceste teorii a stat observarea reactiei inflamatorii produse la capetele
fragmentelor de ac de anestezie din otel si platina, goale pe dinauntru, implantate la
animale de experiment. Aceasta reactie nu se producea daca implantul era dintr-un
material solid, non-poros.

Doi ani mai tarziu, Coolidge a ajuns la concluzia ca, la fel ca si in cazul canalelor
radiculare neobturate sau obturate incomplet, lichidele care se acumuleaza in spatiile
goale sunt curand colonizate de bacterii care ajung in aceste spatii printr-un fenomen de
anacoreza. Cu alte cuvinte, bacteriile transportate prin circulatia sangelui (bacteremie)
colonizau aceste zone unde erau ferite de reactiile de aparare a organismului prin
fagocitoza. In fluidele tisulare care se acumulau, bacteriile gaseau resurse nutritive care le
hraneau.
Presupusa cauza a reactiei inflamatorii erau substantele iritante provenite din
descompunerea materialului organic existent in fluidele tisulare si din produsii de
metabolism bacterian.

Ani de zile aceasta teorie a influentat conceptul conform caruia canalul radicular trebuia
umplut pana la apex si orice spatiu gol trebuia eliminat complet: orice portiune
neobturat a canalului radicular putea constitui un rezervor pentru acumularea lichidului
tisular si exsudatului inflamator, iar apoi acesta fiind colonizat cu usurinta de bacterii prin
anacoreza, impiedica sau intarzia vindecarea leziunii periapicale.
116
Studii recente au pus sub semnul intrebarii acest postulat si au demonstrat ca este posibil
implantul de sticle goale sterile sau tuburi de polietilena

in animale de experiment, sau
chiar neumplerea canalului radicular cauzand doar inflamatii usoare la capetele tuburilor
sau chiar deloc.
Alti autori au demonstrat pe animale de experiment ca in cazul spatiile goale facute in
interiorul unor dinti de plastic implantati apoi in alveola dentara nu s-a produs nici un fel
de inflamatii la capatele descoprite, iar ulterior, in multe cazuri, aceste spatii se umpleau
cu tesut fibros sau os. Ultima situatie aparea mai frecvent in cazul deschiderilor apicale
de dimensiuni mai mari.
Prin urmare, aceste teorii recente invalidau in mod categoric teoria tubului gol si facea
posibila concluzia ca spatiile goale din interiorul tesuturilor vii nu sunt in mod obligatoriu
insotite de inflamatii sau distrugerea tesutului ci dimpotriva ele pot fi asociate cu
regenerarea fiziologica.

Intr-un articol recent, Delivanis et al. au negat posibilitatea existentei anacorezei in
interiorul unui tub gol, continand doar lichid tisular, sau in interiorul unui canal radicular
dupa pulpectomie, in animalele de experiment.
Localizarea selectiva a bacteriilor transportate prin sange (anacoreza) in zone cu
imflamatii cronice este un fenomen foarte cunoscut si demonstrat experimental.

De exemplu, asa se explica localizarea bacteriilor intr-o pulpa dentara care nu a fost
expusa mediului oral dar care a fost compromisa din cauza unei traume. Este insa
necesara prezenta vaselor de sange pentru ca anacoreza sa se produca: bacteriile se
localizeaza cu usurinta acolo unde este prezent tesut inflamat sau in curs de necrozare,
deci acolo unde sangele inca circula, dar nu in locuri unde exista doar lichid tisular dar
fara circulatie a sangelui.
Astfel s-a ajuns la urmtoarea concluzie: canalele radiculare care au fost curatate si
modelate trebuie acoperite complet nu doar pentru a impiedica colonizarea fluidului
117
tisular de catre bacterii, dar mai ales pentru a impiedica supravietuirea si inmultirea, in
lichidul care inevitabil se acumuleaza acolo, a bacteriilor rezistente chiar si celor mai
performante proceduri de sterilizarea a canalului radicular.
Este universal recunoscut faptul ca sterilizarea completa a unui canal infectat este foarte
dificila, daca nu chiar imposibil de realizat, la fel ca si indepartarea completa a
ramasitelor de pulpa dentara.
Microorganismele raman izolate in interiorul canalului radicular, posibil in interiorul
canaliculelor dentare care sunt infectate la nivel mai profund decat nivelul peretelui
dentinar modelat.

Asadar, ele sunt localizate intr-o zona inaccesibila apararii fagocitare a organismului, iar
prezenta reziduurilor pulpare necrozate impreuna cu exsudatul acumulat pot servi drept
hrana, contribuind astfel la mentinerea lor in viata.

Radiografie pre-operativa, primul molar inferior, partea stanga.


118
Radiografie facuta doua luni mai tarziu. Cele patru canale au fost curatate, largite si tratate. A se
nota evolutia procesului de vindecare, care a continuat desi canalele nu fusesera inca obturate si deci
erau complet goale.

Descoperirile lui Morse i

Moawad

au artat c, bacterii blocate in interiorul unui canal
radiculat obturat complet, isi pierd viabilitatea in cinci zile de la umplerea canalului.
Peters et al.

a demonstrat recent ca nu exista nici o dovada cum ca ar trebui luate masuri
speciale ( pasta de hidroxid de calciu sau pasta iodoformica) pentru a distruge bacteriile
din interiorul tubulilor dentinari. Bacteriile in cauza fie nu supravietuiesc dupa tratament
si devin astfel inactive, fie raman in numar insuficient pentru a intretine sau cauza
patologii. Teoria sa este sustinuta de conceptul ca un mare procent din cazurile de
tratament corect sunt reusite.

Evident, rata succesului este determinata nu atat de imposibilitatea obtinerii une sterilizari
complete a complexului pulpo-dentinar, cat mai degraba de prezenta unui numar scazut
de bacterii remanente inainte de obturarea canalar.
Tot potrivit lui Peters, hidroxidul de calciu ajuta in mare masura la reducerea si
inactivarea bacteriilor (cand este folosit ca pansament intracanalar). Datorita
proprietatilor sale acesta asigura atat dezinfectia cat si obturarea fizica a canalului
radicular, impiedicand accesul bacteriilor la sursele de nutrienti, si limitand in acelasi
timp spatiul pentru inmultirea lor.

A. Radiografie postoperativa a cazului anterior
119


B. Radiografie refacuta dupa doi ani.

In concluzie, finalizarea obturatiei cu gutaperca si sigilant intr-o singura vizita medicala,
dupa ce s-a efectuat tratamentul mecano-chimic de curatare si dezinfectie cu solutie de
hipoclorit de sodiu, priveaza bacteriile de sursele nutritive, dar si de spatiu, si prin urmare
acestea nu se pot dezvolta in numar suficient pentru a cauza sau intretine afectiuni.
Alte studii in vitro au demonstrat ca majoritatea bacteriilor din tubulii dentinari au murit
in mai putin de 24 de ore dupa eliminarea mediului nutritiv.

Studii recente efectuate de Moorer si Genet au demonstrat in plus ca gutaperca are o
oarecare activitate antibacteriana, probabil datorita continutului de oxid de zinc din
compozitie. In mod evident, aceasta descoperire nu trebuie interpretata ca o invitatie de a
umple cu gutaperca canalele radiculare infectate sau care nu au fost curatate sau largite.
Klevant si Eggink au emis ipoteza ca din cauza circulatiei deficitare a sangelui in aceasta
zona, chiar si intr-un canal radicular curatat si largit perfect, dar neobturat, lichidul
tisular care se acumuleaza se dezintegreaza, devenind astfel iritant pentru tesutul
periapical, chiar si in absenta bacteriilor.



120
Proprietatile materialelor de obturatie
Avand in vedere aceste considerente biologice privind obturatia de canal, vom
analiza in continuare calitatile necesare care asigura rezultate reusite in terapia
endodontica.
Practica endodontica bazata pe chimioterapie, agenti antimicrobieni si mumifianti,
este fara indoiala invechita. Ea avea la baza conceptul ca proprietatile farmacologice ale
materialului ideal de obturatie ar trebui sa asiste Natura sa sigileze canalele cu tesut
calcic sau conector (prin depunerea de tesut calcic sau conector).

Din consideratie fata de
frica ancestrala de infectia de focar, se punea accentul pe combaterea bacteriologica si se
asigura eliminarea completa a microorganismelor din canalul radicular, inainte de
inceperea obturatiei.
Acesta practica era motivata si de complexitatea si lipsa de previzibilitate a
anatomiei sistemului canalar radicular. Din cauza acestor dificultati anatomice, Sargenti

considera ca dentistii nu ar putea curata si obtura niciodata un canal cu o astfel de
anatomie si deci nu avea sens sa incerce.
La originea practicii endodontiei chimico-farmacologice se afla de asemenea un
motiv istoric care explica de ce Endodontia s-a dezvoltat ca ramura a Farmacologiei.

Asa
cum Schilder observa, multi dintre cei mai mari endodontisti ai lumii fusesera anterior
profesori de farmacologie sau profesori de alte materia medica.
Practica Endodontiei chimice are la baza dorinta de a castiga timp, atat pentru
pacient cat si pentru dentist, cu asumarea tuturor consecintelor practice.
Tratamentul endodontic pe baza de agenti terapeutici chimici cu rezultat
imprevizibil, a fost inlocuit cu tehnici precise din punct de vedere biologic.
La dezvoltarea Endodontiei moderne au adus contributii uriase academicieni si
cercetatori precum Prinz, Buckley, Cook, Rhein, si Callahan incepand cu sfarsitul
secolului 19. Acesti autori precursori au dezvoltat principiile fundamentale conform
carora succesul terapiei endodontice si eliminarea inflamatiei periapicale depind
121
eminamente de acuratetea curatirii, largirii si obturarii canalului radicular. Aceste trei
principii care stau si la baza terapiei endodontice moderne, au fost intelese cu mai bine de
un secol in urma.
In 1918, Pierce scria astfel: corpul uman poate fi considerat un container inchis
ermetic, tractul alimentar fiind un tub incorporat si o prelungire a mediului exterior (o
legatura cu exteriorul). Dintii fara pulpa sunt gauri in scutul protector al naturii si drept
urmare, daca nu sunt ermetic sigilati, vor fi poarta de intrare a infectiei in organism.
Asadar, atat in endodontie, cat si in celelalte ramuri ale stomatologiei, este
recunoscut faptul ca secretul succesului, pe langa curatarea endodontiului care este
echivalenta cu extirparea tesutului carios in stomatologia restaurativa, consta in calitatea
sigilarii obturatiei, asa cum amalgamul in stomatologia restaurativa, cum incrustatia si
coroana dentara in stomatologia protetica, sau cum paradontiul marginal in
Parodontologie, toate trebuie sa aiba proprietati de sigilare.
Prin urmare, utilizarea pastelor medicamentoase pentru sterilizarea si sigilarea
canalelor radiculare trebuie considerata anacronistica. Aceste paste ar trebui sa reprezinte
un panaceu in practica endodontica, dar de fapt ele ascund o lipsa de utilitate operativa si
o frica inexplicabila, poate chiar ignoranta, fata de anatomia endodontica.
Schilder

subliniaza ca, in endodontie, eliminarea agentilor iritanti din sistemul
canalar radicular prin curatirea, modelarea, dezinfectia mecanica si obturarea completa a
endodontiului este importanta. El sustine ca in ultima instanta, sigilarea etansa a
sistemului canalar complex de ligamentul periodontal si os este cea care asigura sanatatea
parodontiul impotriva fisurilor/fracturilor survenite din cauza endodontica.
Rationamentul de la baza endodontiei ar trebui directionat catre eliminarea sistemului
canalar radicular ca si cum dintele ar fi extras.
Inca din 1918, Pierce sustinea ca materialele de obturatie sunt mulaje facute in
interiorul camerei pulpare a dintelui. Ele trebuie sa se muleze atat de bine formii si
marimii camerei pulpare, incat nici un fel de microorganisme sau fluide din exteriorul
122
dintelui sa nu poata patrunde. Camera pulpara are o forma complexa, foarte variata,
dificil de determinat si de prevazut iar din acest motiv este necesar ca, in momentul
introducerii, materialul de obturatie, sau macar o parte suficienta din acesta, sa fie in stare
maleabila, usor de modelat.

Cerintele materialelor de obturatie ideale:
In toata literatura

de specialitate se sugereaza o serie de cerinte pe care materialele de
obturatie ideale ar trebui sa le indeplineasca. John West sustine ca materialul ideal
trebuie:
1) sa se adapteze cu usurinta intre peretii canalului radicular
2) sa fie stabil dimensional
3) sa fie neresorbabil pentru o perioada de timp nedeterminata
4) sa fie neiritant
5) sa fie bacteriostatic, sau cel putin nu ar trebui sa favorizeze dezvoltarea bacteriilor
6) sa impiedice discromia dentara
7) de preferabil sa fie semi-solide la introducere si mai tarziu solide
8) sa aiba capacitatea de a sigila canalul lateral si apical
9) sa fie impermeabil la lichide
10) sa fie radioopac
11) sa fie steril sau sterilizabil/ usor de sterilizat
12) sa fie usor evacuate din canalul radicular,daca este necesar
13) sa fie usor de manipulat
14) sa adere bine la peretii canalului
15) sa fie non-conductibil termic
16) sa fie putin expansibil (sa nu-si modifice volumul) dupa obturare
17) sa reziste o perioada de timp rezonabila
123
In istoria endodontiei, in mod evident s-au folosit nenumarate substante pentru
obturarea canalului radicular. Si intr-adevar in 1958 Grossman scria: Ma indoiesc foarte
tare ca exista in corp o alta cavitate goala care sa fi fost astupata cu atat de multe
materiale diferite cum a fost canalul radicular al dintelui.
Analiza materialelor folosite n obturarea radicular, punandu-le in balanta
avantajele si dezavantajele.
In afara de materiale solide si semi-solide (conuri de argint si cunuri de gutaperca),
materialele de obturatie se divid in: cimenturi de sigilare, cimenturi si paste provizorii,
pornind de la metoda de aplicare si caracteristicile de introducere a acestora in canalul
radicular.

Paste si cimenturi de obturatie
Cimenturile de sigilare sunt cimenturi care se intaresc de la sine cand sunt folosite in
combinatie cu alte materiale solide sau semi-solide.
Cimenturile au capacitate de intarire si sunt folosite pentru umplerea intregului canal
radicular. Ele se adapteaza canalului si se transforma intr-o masa solida dupa
introducerea lor in canal.
Ca si celelalte doua, pastele sunt folosite pentru obturarea intregului canal dar spre
deosebire de cimenturi, pastele nu se intaresc dupa ce au fost introduse in canal.
Vasta majoritate a autorilor sunt de acord cu Langeland atunci cand sustine ca
resorbtia cimenturilor si pastelor de obturatie a fost demonstrata in mod exhaustiv prin
dovezi radiografice incontestabile. Toate cimenturile, care sunt in mare parte pe baza de
oxid de zinc-eugenol, si deci se pot resorbi chiar si din interiorul canalului radicular, iar
utilizarea lor ca unicul material de umplere va duce la esec garantat.

Substanta este
transportata de la locul unde a fost depozitata initial, iar aceasta situatie nefavorabila este
evident agravata si mai mult cand intregul canal radicular este obturat cu un singur tip de
ciment sau pasta.
124
Prin urmare, folosirea cimenturilor si a pastelor ar trebui , in principiu, sa fie
stopata. Din punct de vedere biologic, este desirabila umplerea intregului canal radicular
cu un material solid sau semi-solid. Totusi, in practica, aceasta nu este solutia ideala,
deoarece ar ramane spatii goale nepermise intre peretii canalului si materialul de
obturatie. Cimenturile folosite ca sigilanti au devenit indispensabile.
Pe de alta parte, trebuie folosite materialele si tehnicile care prezinta cel mai scazut
risc posibil pentru pacient. Asta inseamna ca cimenturile de sigilare, pe langa faptul ca
trebuie sa indeplineasca cerintele clinice necesare, nu trebuie sa contina compusi toxici
pentru organele interne si sa fie cat se poate de inerte.
Cimenturile au sarcina nu doar de umplere a canalului ci si de a otimiza sigilarea
acestuia ( de aici si denumirea de sigilant), prin folosirea materialelor solide si semi-
solide.
Din acest motiv, cimentul sau sigilantul trebuie folosit in cantitati absolut
minime, din moment ce el trebuie doar sa imbunatateasca capacitatea de adaptare la
peretii canalului a celuilalt material de umplere, mai important, gutaperca. El reprezinta
elementul slab in obturatie.
Alegerea sigilantului ideal trebuie sa corespund unui produs care este inert, usor de
manipulat, si care se intareasca relativ repede. In special el trebuie sa fie usor de malaxat
intr-o consistenta care sa se depoziteze pe peretii canalului ca un microfilm cu o grosime
de doar cativa microni.
Asadar, folosirea cimenturilor care contin paraformaldehida este inacceptabila (asa
cum pana nu demult erau N-2, Rocanal, si Endometazona), mai ales daca sunt folosite ca
singurul material de obturatie a canalului. N-2, si toate cimenturile cu continut de
paraformaldehida, are un grad ridicat de citotoxicitate, asa cum au demonstrat
nenumarate studii histologige publicate in reviste prestigioase de Endodontie. Se pare ca
materialul in cauza poseda multe proprietatti indezirabile.
125
In ultimii 15 ani, Angelo Sargenti a schimbat compozitia si numele preparatului sau N-2
in repetate randuri. Una din ultimele formule (1972) consta din hidrocortizon (1.5%),
dioxid de titan (2%), trioximetilena (7%),
1
oxid de plumb (16.5%), si oxid de zinc (73%).
In 1974, Consiliul Terapiei Dentare al Asociatiei Dentare Americane a clasificat
preparatul N-2 drept inacceptabil, avand ca argument numeroase studii stiintifice
indicand pericolul potential pe care diversele formule ale preparatului N-2 il prezinta
pentru pacient. Prin urmare tehnica lui de utilizare nici nu merita discutata.
Aceste substante sunt folosite de endodontisti care inca nu inteleg ca ei sunt cei
care trebuie sa curete si sa modeleze canalul radicular, si tot ei trebuie sa efectueze
obturatia tridimentionala. In schimb, din cauza indolentei sau a lipsei de incredere in
abilitatile lor ca endodontisti, ei prefera sa predea armele si sa-si puna increderea in
puterea miraculoasa a cimenturilor, crezand ca acestea vor reusi sa fac ceea ce ei nu sunt
in stare.
Evident ca este mult mai rapid (cu toate implicatiie practice care rezulta) sa plaseze
o cantitate mica de ciment la apex folosind o spirala Letulo, fara cel mai mic control
apical, sa nu mai vorbim control tridimensional,al obturatiei. Din punct de vedere
radiografic, canalul ar putea parea bine obturat cand de fapt peretii canalului sunt doar
mazgaliti cu ciment iar inauntru canalului raman spatii goale enorme.
Toti pacientii, fie ei americani sau europeni, merita sa beneficieze de timpul si atentia
endodontistului, care evident, trebuie rasplatite. Prin urmare, este nedrept cand Hess si
Fraissescriu ca In Europa, un dentist ( cu rare exceptii) nu-si poate permite luxul de a
dedica mult timp obturatiei dintelui, atat din cauza ritmului de munca dar si din cauza
pretului din catalogul oficial.
In continuare, va puteti intreba cum este posibil ca cineva sa creada ca o
supraumplere accidentala a canalului cu ciment Rocanal este bine tolerata, cand acest
ciment contine, pe langa altele, trioximetilena si in acelasi timp, sa sustina ca obturatia cu


126
gutaperca trebuie evitata pentru ca pregatirea canalului este prea laboriosa, materialul
nu este tolerat de tesuturile periapicale, ca acesteia nu i se poate aplica in siguranta nici
un tratament de sterilizare, si nu se poate inlatura cu usurinta. Evident, este ignorat
faptul ca, in primul rand canalul trebuie curatat, indiferent de tipul de material folosit
pentru obturarea acestuia, si ca gutaperca este tolerata perfect de tesuturile periapicale,
este usor de sterilizat, si la fel de usor de evacuat.
In aceasta situatie,va puteti intreba de asemenea cum cineva poate vorbi despre o astfel
de obturatie folosind termeni precum ciment perfect compactat.
In concluzie, cimenturile nu trebuie folosite ca unicul material de umplere a
canalului radicular, ci trebuie folosit in cantitati minime, in formule chimice inerte,
impreuna cu alte materiale solide (ex. cunuri de argint) sau, de preferinta, semi-solide (
ex. gutaperca), ca si co-adjuvant in sigilarea apicala.

Rx PM2 inf., partea stanga, tratat cu Rocanal Vital, care continea paraformaldehida. Observati
extruziunea materialului in afara apexului si a traseului nervului alveolar inferior. Materialul
excedent se afla in foramenul mental, iar pacientul s-a plans de anestezierea totala a jumatatii stangi
a buzei mai bine de un an.

Materiale solide
Conurile de argint, mai ales in trecut, erau cele mai des folosite materiale solide
pentru obturatia canalului radicular. Dar ele nu sunt singurele materiale care au folosite.A
fost descrisa si folosirea unor tehnici de obturatie care implica ruperea intentionata a
127
alezorului, pilei sau sondei endodontice in interiorul canalului, dar pe care, din motive
evidente, nu le vom discuta.
J asper,

a fost cel care a introdus folosirea conurilor de argint in practica dentara in
urma cu 60 de ani. El a propus folosirea lor in obturatia canalelor cu traiect ingust si
sinuos, care pentru a fi obturate cu gutaperca ar fi necesitat o largire mai mare a
canalului, iar astfel de cazuri intodeauna ridica dificultati la accesul in zona apicala. S-a
considerat ca era nevoie de un material mai rigid decat flexibila gutaperca, pentru a putea
fi impins pana la adancimea dorita in canalul radicular. Usurinta cu care sunt manevrate
si necesitatea mai mica de largire a canalului, au condus insa la utilizarea in mod gresit a
conurilor de argint si la numeroase esecuri in tratamentul de canal, intrucat erau tot mai
mult intruduse in canale care nu fusesera curatate sau modelate suficient, desi la
radiografii aparea imaginea unei obturatii efectuate perfect, datorita radioopacitatii
intense pe care acestea o poseda.
Astazi, conurile de argint sunt considerate demodate, ba mai mult, au fost
inlocuite cu materiale semi-solide care asigura o rata a succesului mult mai mare.
Dezavantajele conurilor de argint pot fi enumerate ca fiind urmatoarele:
- Conul de argint nu are nici un fel de adaptare la anatomia endodontica
inconjuratoare. Prin urmare, canalul va fi umplut in mod inadecvat sau va fi obturat doar
cu sigilant.

128
Microfotografie S.E.M a unui premolar superior tratat endodontic cu con de argint si extras din
cauza esecului tratamentului. Sectiune transversala, la aproape 3 mm de apex. Notati prezenta
conului de argint, inconjurat de cateva portiuni de sigilant si spatii goale enorme. (x90)

- Foarte des, canalul radicular are forma iregulara, este eliptica si excentrica, chiar
foarte diferita de sectiune transversala rotunda a conului de argint. In consecinta, cand
foramenul apical este ovoid, sigilarea canalului este asigurata de masa mare de sigilant
folosita, cu toate consecintele care deriva de aici, din moment ce conul este, din cate se
pare, blocat in apex, el va atinge peretii doar in doua locuri, si nu va putea sigila niciodata
acel foramen eliptic.
- Atunci cand conul de argint este pozitionat in foramen, sau mai mult, cand conul
trece dincolo de apex, odata ce sigilantul care il inconjoara s-a resorbit (dat fiind
capacitatea de resorbtie a sigilantilor), apare coroziunea metalica drept rezultat al
oxidarii. Acest lucru duce la formarea unor produsi care contin sulfura si clorura, si care
conform unor studii recente, sunt citotoxice. Coroziunea este cauzata de contactul conului
cu lichidul tisular care se infiltreaza din foramenul apical intre con si peretii dentinari,
producandu-se astfel o dezintegrare a metalului.
- Cand conul de argint a fost sectionat la orificiul canalului radicular, sau mai rau,
chiar in interiorul canalului, evacuarea lui poate fi foarte dificila, daca nu chiar
imposibila.

129
A. Un incisiv central superior, partea dreapta, tratat cu con de argint. B. Conul de argint a fost
evacuat, deoarece dintele prezenta simptome si in plus, existau doua leziuni: una laterala si una in
zona apexului. C. Trei ani mai tarziu, leziunile de la apexul celor doi incisivi centrali s-au vindecat,
dar problema leziunii laterale a incisivului central din dreapta nu s-a rezolvat in totalitate. Fara
indoiala, obturatia efectuata canalului lateral nu este tridimensionala si in interiorul canalului
inca exista material infectat.

Materiale semi-solide
In endodontie materialul semi-solid cel mai vast folosit este gutaperca, care este
derivata din cauciuc natural obtinut de la cateva specii de plante tropicale din clasa
Sapotaceae. De mai bine de 100 de ani gutaperca a avut aplicatii vaste si a fost aprobata
la scara larga. Desi inca exista practicieni care sustin ca gutaperca este demodata si o
numesc pseudo-regina materialelor de obturatie a canalului, majoritatea coplesitoare a
literaturii internationale de endodontie concorda ca gutaperca este materialul preferat
pentru o obturatie corecta a canalului, pentru ca este singura care poseda calitatile unui
material de obturatie ideal. Este adevarat ca pana la descoperirea unui material mai bun,
singura problema este cum sa reusim o utilizare cat mai buna a acesteia.
- Datorita compactibilatii sale, gutaperca se adapteaza in mod optim la peretii
canalului. De fapt, gutaperca nu este molecular condensabila si nici compresibila, dar
dupa ce este inmuiata la caldura, ea se poate compacta pe peretii canalului atat de bine
incat sa elimine si sa distruga orice vid existent in gutaperca comerciala.
- Odata ce este introdusa, gutaperca este stabila in marime.Se contracta doar cand se
realizeaza o inmuiere/incalzire chimica (ex. cu cloroform), urmata de evaporarea
solventului, sau in faza de racire, daca are loc o inmuiere/incalzire fizica (ex. la caldura).
Din aceste motive, trebuie evitata incalzirea chimica deoarece creeaza viduri, iar
incalzirea prin metode fizice trebuie urmata de compactarea materialului pentru a
compensa schimbarile volumetrice care au loc in timpul fazei de racire.
130
- Desi este alcatuita in principal din oxid de zinc, gutaperca este in practica un
material non-resorbabil. Cu toate acestea, exista cazuri in care, gutaperca care a fost
impinsa din neglijenta dincolo de apex s-a resorbit partial in cativa ani, dupa cum arata
radiografiile refacute ulterior.
- Gutaperca este bine tolerata de tesuturi, aceasta calitate fiind demonstrata de
nenumarate studii histologice efectuate pe animale de laborator.

Dintre toate materialele
folosite in practica dentara, gutaperca este poate cel mai inert. In mod sigur este mai
inerta decat argintul si aurul.
Mai mult, Wein sustine ca fiind atat de bine tolerata de tesuturile periapicale, rareori se
intalnesc cazuri de esec in tratamentul cu gutaperca in caz de supraumplere. In cele mai
multe cazuri, aspectul radiografic este normal, insa in unele cazuri se observa o retezare a
materialului excedentar prin fagocitoza.


Compozitia gutapercii comerciale
Materiale Procentaj Functie

gutaperca 18-22% matrice
oxid de zinc 59-76% material de umplere
ceruri sau rasini 1-4% plasticitate
sulfati metalici 1-18% radioopacitate
(bariu sau strontiu)

Studii recente efectuate de Moorer si Genet, au demonstrat ca, in vitro, gutaperca are
actiune impotriva catorva specii de bacterii ( stafilococul auriu, streptococul mutant,
streptococul piogenes). Ei au emis ipoteza ca elementul antibacterian activ al conurilor de
gutaperca este probabil oxidul de zinc.
131
Materialul este semi-solid la introducerea in canalul radicular, care permite o manevrare
usoara. Devine maleabila daca este incalzita si se muleaza pe orice forma daca este
compactata cu instrumentele adecvate, permitand astfel o umplere tridimensionala a
tuturor spatiilor din jurul ei, apical sau lateral.
Datorita continutului de sulfat ( de obicei sulfat de bariu) este radioopaca si deci usor de
identificat radiografic.
Se sterilizeaza cu usurinta, intrucat o imersiune in solutie cu concentratie de 5.28%
hipoclorit de sodiu pentru doar 60 de secunde, este suficienta pentru a elimina chiar si cei
mai rezistenti spori de Bacillus subtilis.
Gutaperca poate fi evacuata usor, la nevoie, prin dizolvarea in solventi comuni (
cloroform, tricloretilena, eucalipt, terebentina rectificata, si altele. Acesta reprezinta un
mare avantaj in comparatie cu alte materiale (ex. conurile de argint sau cimenturile
rasinoase), ale caror evacuare poate fi foarte dificila.
Gutaperca adera foarte bine la peretii dintelui, pe care se muleaza dar fara a se lipi. Pentru
a compensa acest deficit, trebuie folosit de asemenea un sigilant, care sa-i confere
proprietati de sigilare.
Gutaperca este un conductor de caldura slab. Aceasta proprietate necesita un control
optim al plasticitatii in fractiunea cea mai apicala, atunci cand este incalzita.
Dupa ce a fost introdusa in canalul radicular, si incalzita, gutaperca se dilata, asigurand o
sigilare ermetica. Dar asa cum s-a mentionat deja, in faza de racire gutaperca se
contracta, si pentru a compensa contractia termala, orice tehnica ce necesita incalzire,
necesita de asemenea si compactare.
Singurul dezavantaj in folosirea gutapercii consta in faptul ca gutaperca fiind un material
semi-solid, sau mai degraba semi-plastic, la introducerea in canal, acesta nu permite nici
un fel de greseli in pregatirea canalului. Lipsindu-i rigiditatea, ea nu poate fi indesata in
asa fel incat sa depaseasca orice proieminenta care ar putea exista in canal.
132
Gutaperca este disponibila comercial sub forma de conuri standardizate sau conuri
nestandardizate.
Conurile standardizate respecta aceeasi regula a standardizarii in privinta instrumentelor
pentru obturatie, discutata deja. Ele sunt disponibile in numere de la 25 la 140, iar
diametrul apical si conicitatea conurilor corespund cu acelea ale intrumentului cu acelasi
numar. Aceste conuri sunt indicate in tehnica condensarii laterale, in care alegerea
conului master se face in functie de ultimul instrument folosit. Aceasta corespondenta
este asadar folositoare.
Pe de alta parte, conurile nestandardizate sunt mult mai conice si ascutite. Ele se
diferetiaza mai degraba prin marime, si nu prin numar,si pot fi : extra-fine, fine, medium-
fine, fine-medium, medium, medium-mari, mari si foarte mari. Aceste conuri sunt
indicate in tehnica Schilder datorita conicitatii lor, care permite o mai buna adaptare la
pregatirea formei conice pe care tehnica o implica.
Recent, Stephen Buchanan a introdus conuri de gutaperca noi numite GT gutaperca si
Autofit, diferentiate prin conicitate: .04, .06, .08, .10, .12. Ele se potrivesc automat in
forma pregatita cu pila GT din nichel-titan.

Conuri de gutaperca standardizate ISO, folosite in tehnica condensarii laterale.






Conuri de gutaperca nestandardizate, indicate in tehnica condensarii verticale cu gutaperca calda.


133





Conuri de gutaperca GT ( Dentsply Tulsa Dental, Oklohoma, SUA), folosite in tehnica condensarii
verticale cu gutaperca calda si in tehnica condensarii ultrasonice: ele au con standardizat ce
corespunde pilei GT rotative.

Tehnici de obturatie cu gutaperca a canalului radicular
Tehnicile universal folosite si invatate de catre cei care folosesc gutaperca pentru
obturatia canalului, sunt bineinteles metodele de condensare laterala si verticala, in
jurul carora, timp de multi ani, au existat controverse importante.
Cu toate acestea, atat lateralistii, precum Frank, Simon, Abou-Rass, si Glick, si
verticalistii, cum este Shilder, considera asa-numita controversa, ca fiind una artificiala.
Primii sustin ca este irezonabila controversa care ridica intrebarea daca este de preferat
folosirea fortei laterale sau verticale, cand de fapt cele doua forte sunt interconectate:
Fizic este imposibil sa condensezi materialul doar lateral sau doar vertical.
Schilder evidentiaza ca cantitatea de gutaperca care este condensata vertical in
canalul radicular conformat conic, implica si o componenta laterala a fortei.Conform
legilor elementare ale fizicii, nici nu este nevoie ca practicianul sa directioneze
instrumentul lateral.





134





Bineinteles ca se poate discuta despre superioritatea unei tehnici, dar nu in termeni
de laterala sau verticala, ci mai degraba se poate vorbi despre compactarea la rece
sau compactarea la cald. Aceasta este adevarata diferenta dintre cele doua tehnici.
Urmatorul capitol este dedicat compactarii verticale. Tehnica condensarii laterale si alte
tehnici des folosite, vor fi analizate in continuare.
Condensarea laterala a gutapercii
Acesta tehnica presupune introducerea unui con de gutaperca, care sa se
potriveasca cu preparatia limitei apicale (conul master), impreuna cu o cantitate mica de
sigilant. Sprederul, un instrument rigid, metalic, conic si fin, este folosit rece pentru
condensare conului de gutaperca pe peretele canalului, introducand instrumentul intre
dentina si gutaperca. In felul acesta se creeaza spatiul in care va fi introdus conul auxiliar.
Sprederul este apoi reintrodus vertical, impingand lateral conul de gutaperca introdus
anterior, pentru a face spatiu celui de-al doilea con auxiliar, si tot asa pana se obtine o
obturare compacta, bine-adaptata.
Aceasta tehnica are cateva dezavantaje:
- fiind o tehnica la rece, conurile de gutaperca nu fuzioneaza niciodata intr-o masa
compacta, omogena, si rezulta o obturatie de canal ce consta dintr-un numar de conuri de
gutaperca separate de o cantitate mai mica sau mai mare de sigilant, in functie de
abilitatea dentistului.
135

A. Incisiv lateral superior tratat in vitro prin tehnica condensarii laterale. La acest grad de
amplificare, conurile par sa fie bine condensate intre ele. Nu se distinge nici o urma de sigilant (
Gratie DR. F.Riccitello). B. Un alt exemplu de condensare laterala bine-executata, realizata in
vitrope un dinte extras ( Gratie DR. T.Fondi). C. Acelasi dinte, la grad de amplificare mai mare.


Exemplu tipic de obturatie in vivo, prin tehnica condensarii laterale. A. Imagine a dintelui in plan
mezio-distal. B. Acelasi dinte dupa decalcifiere si curatare. Observati in zona apexului cele doua
conuri de gutaperca ramase nealterate si condensarea laterala remarcabila a conurilor auxiliare in
treimea medie si coronara a canalului radicular. C. Radacina meziala a primului molar inferior,
tratat prin tehnica condensarii laterale si extras din motive parodontale. D. Detalii ale figurii
precedente. E. Aceeasi radacina vazuta din unghi opus.


136
- In cazul condensarii laterale, obturatia canalelor laterale este mai putin frecventa
decat in cazul condensarii verticale, si este realizata intotdeauna cu sigilant, nu gutaperca.
- Sprederul patrunde intre gutaperca si dentina, pe care exercita presiune laterala, cu
riscul fracturarii radacinii.
- condensarea conurilor auxiliare pe langa conul master in portiunea cea mai apicala
a radacinii, se face cu mare dificultate. In consecinta, cel mai adesea rezulta o obturatie a
celor doua treimi coronare ale canalului radicular, prin condensare laterala, si o obturatie
a treimii apicale, zona critica si cea mai importanta, realizata printr-un singur con
inconjurat de putin sigilant. In acest caz, este evidenta inutilitatea condensarii unui numar
mare de conuri auxiliare in zona mediana si coronara a canalului radicular.


A. Radiografie preoperativa a primului molar inferior, partea stanga. S-a hotarat extractia dintelui.
B. Imagine a radacinii distale, in plan mezio-distal. C. Aceeasi radacina, dupa decalcifiere si
curatare.


137

A. Radiografie preoperativa a unui incisiv central superior, care necesita retratament endodontic. B.
Acestea sunt conurile de gutaperca folosite pentru obturatia canalului, prin tehnica condensarii
laterale la rece. A fost posibila evacuarea individuala a fiecarui con de gutaperca folosit!

- Avand in vedere faptul ca nu este folosita caldura, portiunea apicala a conului
master nu sufera nici o modificare daca nu se coboara adanc cu sprederul pentru a o
condensa. Prin urmare, sarcina sigilarii ii revine in totalitate sigilantului, in timp ce
gutaperca va avea acelasi dezavantaj pe care il are si conul de argint sau folosirea unui
singur con de gutaperca.
- Studiile in vitro au demonstrat ca, in comparatie cu alte tehnici, condensarea
laterala prezinta cele mai semnificative pierderi volumetrice, ceea ce inseamna ca aceasta
tehnica nu poate garanta o sigilare eficienta.
- Studii recente, efectuate de Gimlin et al., au demonstrat ca daca se exercita acceasi
forta in ambele cazuri, presiunea care se produce in zona apexului este mai mare in cazul
condensarii laterale decat in cel al condensarii verticale. Cu alte cuvinte, condensarea
laterala necesita exercitatrea unei forte mai mici, decat condensarea verticala, pentru a
produce acelasi grad de presiune in zona apexului. In practica, acesta diferenta este
transpusa intr-un risc mai mare de depasire a limitei prudente de aplicare a presiunii, in
cazul condensarii laterale.
Mai mult, cand sunt aplicate aceleasi forte pentru a produce o presiune apicala identica,
valoarea medie a presiunii ce se inregistreaza de-a lungul intregului canal radicular, este
138
mai ridicata in condensarea verticala decat in cea laterala. Cu alte cuvinte, condensarea
verticala produce o presiune laterala mare (adica, forta laterala) care este distribuita
uniform pe toata suprafata radacinii, in timp ce condensarea laterala exercita o presiune
laterala mai mica, dar este accentuata mult intr-un singur loc, si anume, in zona unde
atinge varful sprederului. Spre deosebire de presiunea mare, dar distribuita uniform,
presiunea concentrata intr-un singur loc poate cauza fisuri/fracturi mult mai usor. Este
suficienta concentrarea unei presiuni mari intr-un loc mic pentru a provoca o fractura.
Concluzia lui Gimlin et al. este ca, avand in vedere ca presiunea apicala pe care o
produce este mai mare decat presiunea laterala, comparativ cu condensarea verticala,
denumirea de condensare laterala este improprie.