OSTEOTOMIILE BIMAXILARE IN TRATAMENTUL ANOMALIILOR DENTO-FACIALE

TRATAMENTUL ORTODONTIC
POSIBILITATI SI LIMITE

- Tratamentul ortodontic se adreseaza tuturor grupelor de varsta - Tratament ortodontic si ortopedic dento-facial in perioada de crestere pana in jurul varstei de 12 ani - Tratament combinat ortodontic si chirurgical indicat la orice varsta

ANOMALII DENTO-FACIALE

Laterognatie mandibulara

Ocluzie deschisa

Prognatism mandibular

Ocluzie adanca si zambet gingival

OBIECTIVELE TRATAMENTULUI ORTODONTIC SI CHIRURGICAL ORTOGNATIC

Corectarea relatiilor intermaxilare in plan sagital transversal vertical Imbunatatirea functiilor respiratie masticatie deglutitie Fonatie

Imbunatatirea esteticii faciale Stabilitatea rezultatelor

Clasificarea anomaliilor dento-maxilare

1. Anomalii in plan transversal: Sindromul compresiei de maxilar: -maxilar ingust cu- protruzie/fara protruzie Sindromul ocluziei incrucisate: -ocluzia incrucisata cu maxilar ingust -laterognatia mandibulara :-functionala/ anatomica 2 .Anomalii in plan sagital: Sindromul ocluziei distale ( clasa II Angle): - Retrognatia mandibulara :-functionala/anatomica Sindromul progenic (clasa III Angle): - Angrenaj invers sau ocluzia inversa frontala - Micrognatia maxilara - Prognatism mandibular :-functional / anatomic

3. Anomalii in plan vertical Sindromul ocluziei adanci: - Ocluzia in acoperis (clasa II/1 Angle) -Ocluzia acoperita ( clasa II/2 Angle) -Ocluzia prabusita Sindromul ocluziei deschise: -Ocluzia deschisa: - functionala / anatomica
4.Disarmoniile dento-maxilare: -cu inghesuire -cu spatiere 5.Anomaliile dentare de numar: -dinti suprenumerari -hipodontii 6.Malpozitii dentare 7.Anomalii consecutive extractiilor premature

DIAGNOSTICAREA ANOMALIILOR DENTO-FACIALE

Evaluarea clinica generala Evaluarea clinica loco-regionala Evaluarea psihologica Evaluarea esteticii faciale Analiza cefalometrica
teleradiografie de profil teleradiografie postero-anterioara

Studiu de model

PLANUL DE TRATAMENT

Tratamentul ortodontic prechirurgical Planingul chirurgical V.T.O. (visual treatment objective) S.T.O. (surgical treatment objective) Etapa chirurgicala Tratamentul ortodontic postchirurgical (Fish 1986) Control gnatologic

TRATAMENTUL ORTODONTIC PRECHIRURGICAL

CORECTAREA COMPENSARII DENTARE

Corectarea interferentelor ocluzale Corectarea axelor dentare in raport cu bazele osoase Compensarea dentara poate aparea anatomic si functional sau poate fi realizata de catre medic in urma unei indicatii terapeutice gresite

TRATAMENTUL ORTODONTIC PRECHIRURGICAL

Modificarea inclinarii axelor dentare in plan sagital si transversal
Situatia inaintea corectarii compensarilor dentare

Situatia dupa corectarea compensarilor dentare

Clasa III

Corectarea compensarilor dentare ale anomaliei este CHEIA SUCCESULUI in chirurgia ortognatica pentru ca permite o repozitionare corecta a fragmentelor maxilare dupa osteotomii

TRATAMENTUL ORTODONTIC PRECHIRURGICAL

Implicatii dento-alveolare ale corectarii compensarilor dentare

La inceputul tratamentului ortodontic

Dupa tratamentul ortodontic, inainte de etapa chirurgicala

Dupa etapa chirurgicala

TRATAMENTUL ORTODONTIC PRECHIRURGICAL

Situatia inaintea corectarii compensarilor dentare

Situatia dupa corectarea compensarilor dentare Clasa II

TRATAMENT CHIRURGICAL PENTRU CORECTAREA COMPENSARILOR DENTARE

In conditiile in care decompensarea dentara prin mijloace ortodontice nu se poate realiza din considerente anatomice se pot practica osteotomii segmentare prin care se repozitioneaza dintii impreuna cu procesul alveolar in care sunt implantati. Planificarea deplasarii se face pe teleradiografia de profil interpretata si se calculeaza distantele pe care se deplaseaza marginea incizala a dintilor si modificarea unghiurilor spre valori normale (IMPA, SNB, etc.)

Dupa stabilirea valorilor distantelor de deplasare in milimetri se va simula interventia chirurgicala pe modelele de gips montate in articulator. Se sectioneaza modelul de ghips pe liniile viitoarei osteotomii, se deplaseaza fragmentul mobil conform valorilor stabilite pe cefalometrie si se imobilizeaza in pozitia dorita cu ceara. Se inregistreaza noua pozitie a segmentului osteotomizat prin confectionarea unei gutiere acrilice. Gutiera ramane fixata intre 4 si 6 saptamani pentru contentie.

FIXAREA OBIECTIVELOR CEFALOMETRICE DE TRATAMENT

Dupa pregatirea ortodontica prechirurgicala vom reexamina pacientul in vederea realizarii splinturilor chirurgicale si alegerea tipului de osteotomii. La examenul clinic urmarim doua aspecte: 1.evaluarea esteticii, tesuturilor dure, tesuturilor moi si functionalitatea maxilarelor 2.analizele complementare ce includ:OPT, PA, TLR de profil, fotografii si modele Evaluarea proportiilor faciale si a esteticii au importanta deosebita. Aceasta problema poate fi usurata ghidandu-ne dupa principiul enuntat de Durer in secolul XVII :fetele disproportionate sunt inestetice, in timp ce trasaturile proportionate ale fetei sunt acceptabile daca nu chiar frumoase.

Evaluarea tesuturilor moi urmareste:

examinarea frontala a proportiilor faciale atat in sens vertical cat si in sens transversal profil si semiprofil vizibilitatea dintilor in pozitia de repaus a buzelor evaluarea gradului de vizibilitate a dintilor in mimica si suras.

Metode de evaluare a zambetului

Un zambet echilibrat este obtinut prin pozitionarea corecta a dintilor si a gingiei in zona vizibila din timpul mimicii. O pozitionare corecta a dintilor se refera nu numai la cele trei planuri spatiale ci si la orientarea planului ocluzal. In analiza zambetului se urmaresc trei caracteristici importante:

-Gradul de vizibilitate a dintilor si a gingiei -Dimensiunea transversala a zambetului -Arcuirea zambetului

Examenul facial fata si profil

Examenul radiologic: teleradiografii de profil si posteroanterioara si ortopantomografia

Analiza cefalometrica:
Relatiile antero posterioare ale maxilarelor fata de baza craniului Relatia verticala a maxilarelor fata de baza craniului Relatia dintilor fata de maxilare

Set-up teleradiografic

initial

Dupa pozitionarea corectata a maxilarului

final

Predictia rezultatelor tratamentului prin interpretarea teleradiografiei de profil (V.T.O)

 In urma evaluarii tuturor datelor obtinem directia si cantitatea exacta a deplasarii fragmentelor osoase si tipul de osteotomii. Aceste informatii sunt transferate pacientului prin intermediul splinturilor in cursul interventiei chirurgicale.

PLANIFICAREA CHIRURGICALA CU AJUTORUL MODELELOR DE STUDIU

In relatie directa cu obiectivele cefalometrice (V.T.O.) si obiectivele chirurgicale de tratament (S.T.O) 1. 2. 3. 4. Montarea modelelor in articulator Sectionarea modelelor si simularea interventiei chirurgicale Stabilirea ocluziei corecte Realizarea gutierelor de pozitionare intraoperatorie a fragmentelor dento-alveolare

PLANIFICAREA CHIRURGICALA CU AJUTORUL MODELELOR DE STUDIU

Indica necesitatea unor osteotomii segmentare

Indica posibilitatea repozitionarii in ocluzie corectata a fragmentelor maxilare

Etapele realizarii gutierelor intermediara si finala

Aplicarea arcului facial si inregistrarea pozitiei maxilarului superior fata de baza craniului, reprezentata de axa balama terminala. Transferul arcului facial in articulatorul semiadaptabil, aplicarea modelului maxilar in impresiunile ocluzale si turnarea soclului modelului maxilar. Avem pozitia maxilarului superior fata de baza craniului. Aplicarea modelului mandibular in relatie cu cel maxilar in functie de sablonul de ocluzie inregistrata anterior. Turnarea soclului modelului mandibular. Se obtine relatia dintre maxilar si mandibula.

Se modifica pozitia maxilarului superior in raport cu baza craniului prin modificarea pozitiei modelului maxilar in functie de axul articulatorului dupa valorile in milimetri stabilite dupa interpretarea teleradiografiilor si stabilirea obiectivelor vizuale de tratament (V.T.O.) In acest timp se decide sectionarea in doua sau trei segmente a maxilarului superior pentru a obtine raporturi ocluzale ideale in cele trei dimensiuni spatiale. Se resocleaza modelul maxilar in noua pozitie fata de axul articulatorului pozitia corectata care corespunde noii pozitii a maxilarului. Se confectioneaza o gutiera ( masa interocluzala din acrilat) care inregistreaza pozitia intre maxilarul superior repozitionat (corectat) si pozitia initiala a mandibulei. Se numeste gutiera sau splint intermediar si se aplica dupa osteotomia maxilarului superior pentru a servi la corectarea pozitiei sale si fixarea rigida a maxilarului cu material de osteosinteza.

Dupa confectionarea gutierei intermediare se indeparteaza vechiul soclu al modelului mandubular, se pozitioneaza modelul mandibular in relatii de ocluzie eugnata cu modelul maxilar si se socleaza in noua pozitie. Se obtine astfel relatia finala intre maxilar si mandibula. Se inregistreaza aceasta relatie prin confectionarea unei gutiere care se aplica dupa fixarea maxilarului in pozitie corectata si osteotomia mandibulei. Poarta numele de gutiera finala. Culoarea gutierei intermediare este galbena si a celei finale este transparenta. Gutiera finala ramane fixata de componentele aparatului ortodontic maxilar timp de pana la 6 saptamani postoperator.

ETAPA CHIRURGICALA
Osteotomii combinate, simultane, la maxilar si mandibula

Cel mai frecvent osteotomii Le Fort I intr-unul, doua sau trei segmente si osteotomii sagitale bilaterale la nivelul ramului ascendent mandibular Hunsuck-Epker

BSSRO

1 2

1. Incizia partilor moi pe marginea anterioara a ramului ascendent prelungita anterior pana in dreptul premolarilor inferiori 2. Decolarea ramului ascendent pe fata sa interna, protejarea pachetului alveolar inferior si linia de osteotomie orizontala plasata la 5 mm deasupra gaurii mandibulare pana inapoia acesteia. 3. Linia orizontala de pe fata interna paralela cu planul de ocluzie al molarilor inferiori.

4. Linia de osteotomie oblica de la nivelul triunghiului retromolar si de pe fata externa a corpului mandibular prelungita pana la nivelul primului molar inferior

5. Fractura dirijata de pe fata interna a ramului si corpului mandibular cu ajutorul daltilor. Pachetul vasculo-nervos alveolar inferior ramane in fragmentul dentat.

6. Dupa fractura dirijata eliberarea pachetului vasculo-nervos alveolar inferior si mobilizarea segmentului lung, dentat al mandibulei 7. Reprezentarea schematica a liniilor de osteotomie in raport cu pachetul vasculo-nervos alveolar inferior 8. Pozitionarea instrumentala a condilului in sus si inapoi in vederea fixarii rigide a segmentelor in pozitie corectata.

10

9-10. Fixarea rigida a segmentelor osteotomizate in pozitie corectata prin osteosinteza cu miniplacute si suruburi de osteosinteza.

LE FORT I

1. Osteotomia orizontala a peretelui antero-lateral al sinusului maxilar si a peretelui extern a aperturii piriforme cu fierastraul oscilator 2. Osteotomia verticala situata intre peretele posterior al tuberozitatii maxilare si apfizele pterigoide cu osteotomul Obwegewser

3. Osteotomia verticala situata intre peretele posterior al tuberozitatii maxilare si apfizele pterigoide cu osteotomul Obwegewser 4. Sectiune coronala prin maxilarul superior cu ilustrarea liniilor de osteotomie de la nivelul peretilor externi ai sinusurilor maxilare, osteotomiile peretilor interni ai sinusurilor maxilare sau externi ai aperturii piriforme si osteotomia septului nazal

5. Fracturarea manuala a portiunii dentate a maxilarului superior (down fracture) 6. Regularizarea suprafetelor de fractura dirijata co clestele ciupitor de os si freze globulare cu evidentierea si eliberarea pachetului vascular ptrrigo-palatin

7. Expunerea fetei interne a portiunii dentate si eventuale osteotomii pentru segmentarea maxilarului 8. Aplicarea gutierei intermediare , realizarea fixarii intermaxilare si imobilizarea rigida cu material de osteosinteza a portiunii mobile a maxilarului in pozitie corectata.

Osteotomie Le Fort I monosegmentara si BSSRO

Evaluare clinica
Prognatism mandibular Unghiul nazo-labial ascutit Deficit transversal la maxilar Retruzia grupului frontal inferior

Obiective terapeutice
Repozitionarea posterioara a mandibulei Ocluzie de Clasa I Avansarea maxilarului Augmentarea proeminentelor malare

Osteotomie Le Fort I i corectarea pozitiei maxilarului cu ajutorul gutierei intermediare

Osteotomii sagitale bilaterale ale ramilor ascendeni mandibulari Hunsuck - Epker

Osteotomie malar Mommaerts

Imagini clinice ale relatiilor ocluzale frontale si laterale inaintea si dupa tratamentul ortodontico-chirurgical

Osteotomie Le Fort I bisegmentara si BSSRO

Relatiile ocluzale din norma frontala si laterala la debutul tratamentului

Interpretarea teleradiografiei de profil si fixarea obiectivelor vizuale de tratament (V.T.O.)

Set-up chirurgical de modele si realizarea gutierelor intermediar si final (S.T.O)

Osteotomie Le Fort I in dou fragmente a maxilarului

Aspect radiologic postoperator Osteotomii sagitale bilaterale Hunsuck Epker la mandibul

Imagini clinice ale relatiilor ocluzale frontale si laterale inaintea si dupa tratamentul ortodontico-chirurgical

Osteotomie Le Fort I trisegmentara, BSSRO si osteotomie mediana mandibulara

Relatiile ocluzale din norma frontala si laterala la debutul tratamentului

Interpretarea teleradiografiei de profil si fixarea obiectivelor vizuale de tratament (V.T.O.)

Set-up chirurgical de modele si realizarea gutierelor intermediar si final (S.T.O)

Osteotomie Le Fort I in trei fragmente a maxilarului

Osteotomii sagitale bilaterale Hunsuck Epker la mandibul

Osteotomie median a mandibulei

ASPECT RADIOLOGIC POSTOPERATOR

Imagini clinice ale relatiilor ocluzale frontale si laterale inaintea si dupa tratamentul ortodontico-chirurgical