BOALA TROMBOEMBOLICA

Definitie – boala mai este numita si tromboflebita, flebita, tromboza. Boala corespunde
leziunilor anatomo-patologice si include complicatia majora care confera gravitatea bolii. Se
defineste ca fiind un proces de coagulare a sangelui in axul venos profund la care se adauga o
reactie inflamatorie flebitica.

Etiopatogenie – factori favorizanti: exogeni (stress, alimente cu exces de lipide, anticon-

ceptionale, vitamina K, diuretice), endogeni (varsta peste 60 de ani, femeile, ereditatea). Factori
determinanti: leziuni parietale venoase prin traumatisme externe, staza venoasa prin repaus
prelungit la pat, scaderea activitatii de pompa a muschilor gambieri, meteorismul, insuficienta
venoasa, hipercoagulabilitatea (modificarile coagularii in socul traumatic, poliglobulii, meteo-
rism abdominal).

Tromboza locala apare in chirurgie la locul ligaturilor venelor sau in inflamatii. Etapele
organizarii trombului sunt: tromb alb, tromb rosu, retractia cheagului, organizarea cheagului.
Riscul de embolie apare in primele 3 etape, care corespund zilelor 2-12 postoperator. De la ve-
nele secundare procesul trombotic se extinde la venele principale, si apoi proximal (gambiere,
poplitee, femurale, iliace, cava). In tromboza pe vene secundare simptomatologia este redusa.
In cele extinse se blocheaza curentul venos si rezulta cresterea presiunii venoase distal de ob-
stacol. Consecinta este edemul extremitatii care se poate extinde proximal la venele iliace sau
cava inferioara.

Clinic – semne generale: cresterea temperaturii la 38C, fara sa scada la antibiotic. Semne
functionale: neliniste, agitatie, durere spontana sub forma de crampe. Examen obiectiv –
tegumentele sunt lucitoare, sub tensiune, discret ceanotice, edem dur sub si epifascial, dia-
metru venelor peste 2cm, vena pretibiala dilatata (semnul Pratt), semnul Payr (durere la com-
presiune musculara plantara mediala), semnul Bisgaard (durere la compresia culisei). Pentru
gamba – semnul Tschmarker (durere la compresia gambei), semnul Ducuind (durere la scurta-
rea muschilor gambei), semnul Homans (durere in gamba la efectuarea flexiei dorsale a picio-
rului), semnul Lowenberg (durere in gamba la compresiune cu manseta tensiometrului da presi-
une de peste 100mmHg), balotarea (gamba afectata prezinta edem si tromboflebita masiva).
Alte semne – semnul Rielander (durere inghinala), semnul Louvel (durere la tuse in membrul in-
ferior), durere pe canalul muschilor aductori, semnul Meyer (durere medial de tibie si distal de
articulatia genunchiului).

Forme clinice – dupa localizare: tromboza localizata gambiera, tromboza popliteo-

femurala (edem la nivelul genunchiului), tromboza ilio-femurala (edem alb al gambei si coapsei
numita flebita alba dolens), tromboza ilio-femurala foarte extinsa (obstrueaza venele de drenaj
numita flebita coerulea dolens), tromboza extinsa la venele hipogastrice (manifestata prin:

1
dureri in etajul abdominal inferior, dureri lombare, disurie, retentie de urina, dureri la com-
presia hipogastrului, dureri la mobilizarea uterului, accentuarea desenului venos superficial
deasupra arcadei), tromboza venei cave inferioare (edem bilateral al membrelor inferioare,
aparitie a circulatiei colaterale, scaderea tensiunii, soc), tromboza bilaterala. Forme clinice to-
pografice: intereseaza – membrele inferioare, superioare, tromboflebita migratorie (Trousseau
la neoplazici, in boala Burger, in infectii de focar), tromboflebita unor vene viscerale (porta,
splenica, pelvine). Forme clinice in functie de sistemul venos: superficiale, profunde. Forme
clinice evolutive: supraacute, acute, subacute, latente, recidivate.

Explorari paraclinice – Doppler, Duplexdoppler, echodoppler, pletismografia, flebo-

grafia, fibrinogen marcat cu iod radioactiv, scintigrafia pulmonara.

Evolutie si complicatii – debut, perioada de stare, de remisiune, convalescenta, stabili-

zare, sechele cu complicatii pe parcurs. Complicatii – embolie pulmonara, gangrene venoasa,
sindrom posttrombotic, insuficienta venoasa cronica.

Embolia pulmonara – apare prin desprinderea unui tromb din sistemul venos periferic
antrenat in curentul sangvin prin inima pana la arterele pulmonare cu obliterarea lor totala sau
partiala. Frecvent punctul de plecare este la nivelul gambei, coapsei sau pelvine si tromb mobi-
lizat din inima dreapta. Riscul maxim apare dupa interventii chirurgicala la 8-12 zile post-ope-
rator. Incidenta emboliei pulmonare este de 15%. Emboli pot fi: mici (sub 1mm), mijloci (2-
3mm), mari (1-1,5cm si lungime de 20-30cm).

Simptomatologia – apare brusc, anxietate, durere toracica retrosternala sau precordiala

violenta, cianoza, dispnee, tahicardie, cu deces in cateva minute prin soc cardiogen. Examenul
obiectiv – murmur vezicular inasprit, frecaturi pleurale localizate, raluri localizate, bronho-
spasm cu wheezing. Febra este prezenta 2-3 zile pana la 38C. Clinic apare revarsat pleural mic
sau mediu.

Diagnosticul – pe baza examenului clinic, EKG (supraincarcarea inimii drepte), Rx torace

(reducerea transparentei pulmonare), Rx cord (largirea mediastinului prin dilatarea venei cave
superioare, a cordului drept si a conului arterei pulmonare in hil), ecografia, determinarea gaze-
lor sanguine (hipoxemie severa), scintigrafia pulmonara cu microagregante de serumalbumina,
angiografia pulmonara, CT, RMN, examen de laborator (VSH crescut, leucocitoza 10-15.000).

Diagnosticul diferential – infarctul miocardic, anevrism disecat de aorta, afectiuni pul-

monare, astm bronsic, embolie grasoasa sau gazoasa. Complicatii tardive – HTA cronica.

Gangrena venoasa – edem rapid masiv al membrului inferior bolnav, flictene sangvino-
lente, escare care lasa zone de ulceratie cu vindecare dificila.

2
 Sindromul posttrombotic – posibilitati: organizare fibroconjunctiva, repermeabilizare
multicanalara, repermeabilizare unicanelara cu restabilirea partiala a lumenului venos, reper-
meabilizare prin canale colaterale nevalvulate adiacente venei, repermeabilizarea completa. Se
descriu 5 sindroame posttrombotice: obstructive (obliterarea axului venos), supleere (dilatarea
venelor), restrictive (pierderea compleantei sistemului venos profund), cu reflux, mixt (asocie-
rea sistemelor anterioare).

Fiziopatologia – se produce o deviere a fluxului venos profund spre cel superficial deter-
minand un reflux lung vertical respectiv reflux scurt orizontalizat. Diagnosticul pozitiv – pe baza
simptomatologiei de tromboflebita acuta profunda si prezenta edemelor, a varicelor secundare
si tulburarilor trofice. Diagnosticul diferential – insuficienta venoasa cronica (pe baza edemului
si ulcerului de gamba).

Tratamentul – trombozei venoase acute – heparina in doze mici, heparina fractionata

incepute in perioada preoperatorie si administrate apoi la 12h, echilibrare corecta hidroelectro-
litica pentru prevenirea cresterii vascozitatii sangelui, mobilizari, ciorap elastic, aspirina ½tab/zi,
dextran in perfuzie. Tratamentul curativ – in forma gambiera (heparina 5000 UI, 7-10 zile,
asociere minim 3 zile cu trombostop, repaus fizic la pat cu membru inferior in elevatie), in for-
ma iliofemurala (in primele 10 zile se face trombectomie chirurgicala, urmata de tratamentul cu
heparina 300-1000UI/h diminuata progresiv). Contraindicatiile fibrinolizei: varsta pacientului
peste 65 de ani, operatii recente, risc de sangerare.

Tratamentul chirurgical – trombectomia iliaca profunda se face in anestezie locala. Prin

manevra Valsalva bolnavul creste presiunea abdominala, favorizand expulsia cheagului. Trata-
mentul complicatiilor – embolia pulmonara (morfina 10mg, papaverina 50mg, oxigen, miofilin
in bronhospasm, tratamentul socului cardiogen cu vasopresoare, tratamentul tulburarilor de
ritm, tratamentul chirurgical. Tratamentul etiologic este in functie de stadiul de boala. Trata-
mentul chrurgical este trombembolectomia pulmonara care consta in toracotomie, descope-
rirea arterei pulmonare, incizia si extragerea trombului), sindromul posttrombotic (repaus si
drenaj postural, antiinflamatoare de tip fenilbutazona 200mg/zi sau diuretice asociate. Chirur-
gical se face suprimarea punctelor de reflux pentru sistemul profund permeabil, si transplantul
de vena sau deviatia fluxului venos pentru sistemul profund obliterate.

Forme particulare de tromboflebita – tromboflebita migratorie (tromboflebita venelor

superficiale multicentrice. Tratamentul este cu antiinflamator asociat cu compresiune), trom-
boflebita membrului superior (poate fi: primitiva, secundara. Simptomatologia – scade drenajul
venos din brat si umar. Tratamentul – trombectomie, fibrinoliza, compresie externa, tratament
etiologic), tromboflebita iliaca, tromboza venei porte (durerea determina abdomenul acut, evo-
lueaza spre ileus si rar IEM), tromboza venelor suprahepatice (sindromul Budd-Chiari e
determinat de prezenta unui inel congenital la nivelul venei cave, de endoflebita. Tratamentul

3
este anastomoza porto-cava), tromboflebitele pelvine, tromboza venei cave inferioare (apare
in: tumora invadata in vena cava, tromboza iliaca extinsa la vena cava inferioara, tromboza ve-
nei cave distal de ligatura. Se poate asocia cu sindrom nefrotic), tromboza sinusului cavernos.