CERTIFICARE

ASISTENȚI MEDICALI
SPECIALIZAȚI ÎN AVC
Modulul 16
Concept terapeutic:
Fizioterapie precoce post-AVC

Autor:
Leonel Alves
Licențiat în fizioterapie la WKK Kaiserslautern

Actualizat de:
Gilbert Steinfurth
2016
CUPRINS

PAG.

1 Neurofizioterapia 3
1.1 Obiectivele fizioterapiei 3

2 Mișcarea fiziologică 5
2.1 Cum este mișcarea afectată de un AVC 6

3 Evaluări 8
3.1 NIHSS 8
3.2 Testul de control al trunchiului 8
3.3 Testul de ridicare și mers cronometrat 9
3.4 CIF 9

4 Intervenție 11
4.1 Puncte cheie 11
4.2 Controlul posturii 11
4.3 Transferuri 12
4.4 Antrenarea mersului 13

5 Autotestare 14

6 Literatură 16

Certificat asistent medical specializat în AVC: Modulul 16 2

Concept terapeutic – Fizioterapie precoce post-AVC
1 NEUROFIZIOTERAPIA

Neurofizioterapia este un tip de fizioterapie concepută pentru a trata probleme care

își au originea în creier și este important ca pacienții să beneficieze de o astfel de
terapie pentru cel puțin o parte din recuperarea lor. Un neurofizioterapeut este
instruit să înțeleagă și să trateze schimbările cauzate de afecțiunile neurologice (cele
care afectează sistemul nervos, inclusiv AVC).

După un AVC, creierul nu poate să crească celule noi pentru a le înlocui pe cele
distruse, astfel încât recuperarea depinde de capacitatea creierului de a-și reorganiza
celulele nedeteriorate și de a compensa ceea ce a fost pierdut. Această capacitate a
creierului se numește neuroplasticitate. Fizioterapia poate oferi îndrumări practice
pertinente în acest sens.

Fizioterapeuții colaborează adesea cu alți membri ai echipei de AVC pentru a se

asigura că pot ajuta cu o serie de probleme ce pot fi provocate de un AVC. Echipa
poate fi formată din terapeuți ocupaționali, logopezi, medici, asistenți medicali și
asistenți sociali. Aceasta se numește echipă multidisciplinară de recuperare post-
AVC.

1.1 OBIECTIVELE FIZIOTERAPIEI

În funcție de necesități, fizioterapeutul:

• va ajuta asistenții medicali specializați în AVC să elaboreze un plan de îngrijire
pentru a menține pacientul într-o stare de sănătate generală cât mai bună
posibil și pentru a evita orice complicații care ar putea încetini recuperarea
pacientului
• va motiva pacienții să se implice activ în sesiunile de fizioterapie pentru a ajuta
la reînvățarea tiparelor normale de mișcare
• va oferi terapie pentru întărirea membrelor și pentru a învăța pacienții cum să
se miște din nou cât mai independent posibil
• va colabora cu echipa de recuperare, familia sau prietenii pentru a facilita
recuperarea în mod coordonat

Este important ca pacientul să fie cât mai activ după un AVC. Prin urmare, echipa va
încuraja pacientul să se ridice și să se miște cât de mult poate, fie că aceasta
înseamnă să își reia activitățile anterioare sau doar să stea pe un scaun. În stadiile
precoce și pentru pacienții cu probleme relativ ușoare, fizioterapia se concentrează pe
prevenirea complicațiilor și restabilirea capacității pacientului de a se deplasa și de a fi
activ din nou.

Odată cu trecerea timpului și pentru pacienții cu probleme mai severe, recuperarea

completă este mai puțin probabilă; prin urmare, fizioterapia se concentrează pe a
ajuta pacienții să devină mai independenți și să facă ceea ce este important pentru ei,
de exemplu să folosească anumite aparate sau să facă lucrurile într-un mod diferit.

După un AVC, pacientul trebuie evaluat de un fizioterapeut cât mai curând posibil
după ce a fost internat în spital. Această evaluare trebuie să țină seama de orice
probleme de sănătate preexistente înainte de AVC și să se asigure că toate
problemele de mișcare sunt identificate de la început, astfel încât să poată fi
organizate îngrijiri care să ofere pacientului toate șansele la o bună recuperare.
Certificat asistent medical specializat în AVC: Modulul 16 3
Concept terapeutic – Fizioterapie precoce post-AVC
O bună îngrijire în primele zile este importantă pentru a ajuta la prevenirea rigidității
articulare sau musculare. Dacă pacientul este imobilizat la pat sau în scaun,
terapeutul va începe prin schimbarea poziției pacientului pentru a-i îmbunătăți
postura și echilibrul și pentru a face pacientul să se simtă mai confortabil. Dacă există
o paralizie unilaterală, poziționarea corectă este importantă pentru prevenirea
spasmelor sau leziunilor.

Dacă pacientul nu se poate mișca, va fi necesară o saltea specială și este posibil ca

asistenții medicali să trebuiască să repoziționeze pacientul la intervale regulate (de
obicei la fiecare două ore) pentru a preveni formarea escarelor. De asemenea, dacă
pacientul nu se poate mișca, pot fi administrate proceduri de fizioterapie toracică
pentru a preveni infecțiile pulmonare.

Dacă este posibil, pacientul trebuie ajutat să stea în picioare, deoarece acest lucru va
împiedica formarea cheagurilor de sânge în picioare, va îmbunătăți respirația și va
ajuta la recuperarea pacientului. Dacă pacientul are încă probleme grave după 24 de
ore, este necesară efectuarea de către echipa de recuperare a unei evaluări complete
multidisciplinare, în mod ideal în termen de șapte zile lucrătoare

Dacă simptomele nu se ameliorează după câteva zile și dacă pacientul este stabil din
punct de vedere medical, fizioterapeutul supraveghetor va folosi o terapie mai activă
pentru a învăța pacientul cum să facă lucruri care se dovedesc a fi dificile și să-și
miște din nou membrele. Cu cât pacienții beneficiază de mai multă terapie și cu cât
sunt mai activi după un AVC, cu atât mai bine. Liniile directoare recomandă ca, în
perioada de recuperare intraspitalicească, pacienții să beneficieze de cel puțin 45 de
minute de fizioterapie pe zi

Odată ce pacientul este stabil din punct de vedere medical, obiectivul va fi acela de a
face pacientul să se deplaseze cât mai curând posibil. Aceasta va include mișcarea în
pat, apoi deplasarea de la pat la scaun, de la șezut la stat în picioare, de la mersul cu
sprijin la mersul fără sprijin și, în final, la urcatul pe scări. Acest proces este de regulă
unul gradual și este important ca fiecare pas să fie corect, astfel încât pacientul să se
miște în final într-un mod coordonat.

Este mai dificil să șezi bine pe pat decât într-un scaun, așa că pacientul poate fi găsit
mai curând așezat într-un scaun adecvat, cu partea afectată susținută de perne. Acest
lucru va ajuta la restabilirea echilibrului pacientului și îl va ajuta să recapete simțul
liniei mediane (linia imaginară care împarte corpul în două părți: stânga și dreapta).

Atunci când pacienții sunt gata, terapeutul îi va ridica în picioare cu ajutorul unui
dispozitiv de ridicare sau al altor persoane. Acest lucru va oferi pacienților
posibilitatea de a-și susține propria greutate și îi va încuraja să folosească mușchii
trunchiului, șoldurilor și picioarelor. Este posibil ca terapeutul supraveghetor să nu
îndemne pacienții să meargă imediat dacă au nevoie de timp pentru a-și recupera
puterea și flexibilitatea.

Certificat asistent medical specializat în AVC: Modulul 16 4

Concept terapeutic – Fizioterapie precoce post-AVC
2 MIȘCAREA FIZIOLOGICĂ

Mișcarea normală este variată, fără efort inadecvat, eficientă și eficace, exactă și
reușită, dezvoltată prin interacțiunea dintre persoană, sarcină și mediu (Bente E.
Bassøe Gjelsvik)

MEDIU

PERSOANĂ SARCINĂ

MIȘCARE

Figura 1: Shumway-Cook și Woolacott

Calități de conștientizare
Mișcarea orientată către funcționalitate este rezultatul interacțiunii dintre o persoană,
sarcina pe care o are și mediul înconjurător. Procesul de conștientizare cuprinde
următoarele modalități:
• vizuală
• auditivă
• tactilă
• proprioceptivă
• vestibulară
• olfactivă
• gustativă

Toate aceste tipuri de conștientizări au un efect asupra sistemului nervos central

(SNC). SNC compară informațiile primite cu datele stocate. După compararea
informațiilor, acesta interpretează și emite un impuls de reacție. Persoana în cauză
răspunde cu o activitate.

Conceptul Bobath presupune că controlul motor este un proces care interacționează

cu factori fizici, biomecanici și neuronali. Acești factori permit și reglează postura și
mișcarea. Comportamentul motor înnăscut se adaptează la condițiile impuse de corp
și mediu. Informațiile aferente rezultă din confruntarea zilnică cu mediul
reprezentativ și social. În acest fel, sunt stabilite referințe senzoriale și cognitive
intracerebrale. Aceste referințe constituie baza mișcărilor voluntare. Aceste mișcări
Certificat asistent medical specializat în AVC: Modulul 16 5
Concept terapeutic – Fizioterapie precoce post-AVC
sunt însoțite de un control anticipativ al posturii înainte și în timpul interacțiunii
(feedforward - reglare în buclă deschisă).

În același timp, stările subiectului, mediul social și caracteristicile biomecanice ale

corpului sunt înregistrate și procesate la niveluri diferite ale SNC prin intermediul
receptorilor. Acest proces funcționează ca un control al feedbackului în procesul de
control motor.

Ce se întâmplă înainte de mișcare?

Intenție / Reglare în buclă

deschisă

Planificare

Scenariu

Secvență

Programare motorie

Parametri de forță și timp

Activitate musculară

Feedback

Figura 2: Smits-Engelmann

2.1 CUM ESTE MIȘCAREA AFECTATĂ DE UN AVC

Un AVC poate cauza o serie de efecte diferite:

• slăbiciune
• paralizie
• diferență de percepție
• probleme de postură
• probleme de echilibru
• probleme articulare
• rigiditate

Cortexul senzorio-motor
Cortexul cerebral este organizat în regiuni funcționale. Pe lângă zonele specifice
dedicate funcțiilor senzoriale și motorii, există zone care integrează informații din mai
multe surse. Cortexul cerebral participă la funcții intelectuale avansate, inclusiv
aspecte legate de memorare și aducere aminte, limbaj, funcții cognitive superioare,
percepția conștientă, integrarea senzorială și planificarea/executarea activității
motorii complexe. Zonele corticale generale asociate cu aceste funcții sunt ilustrate
mai jos.

Certificat asistent medical specializat în AVC: Modulul 16 6

Concept terapeutic – Fizioterapie precoce post-AVC
 Figura 3: Atlas de neuroanatomie și neurofiziologie – Frank H. Netter 2002

Simptomele AVC pot fi legate de anumite zone ale creierului, de exemplu atunci când
un pacient se plânge de slăbiciune sau de paralizie a unui membru, de obicei este
afectat girusul precentral. Tulburările senzoriale au originea în girusul postcentral. Un
infarct cerebral duce adesea la probleme de coordonare. În plus, deseori sunt
afectate zonele motorii, care sunt, de asemenea, responsabile cu planificarea
mișcărilor. În concluzie, automatismele (reglarea în buclă deschisă) au loc înainte de
mișcare și inhibă mișcarea propriu-zisă. Percepția perturbată oferă puține sau nicio
informație (lipsă de feedback), ceea ce înseamnă că mișcarea este dificil de controlat.

Misiunea unui fizioterapeut este să „antreneze” automatismul pentru a face din nou
posibilă o mișcare fiziologică.

Exemple:
• Fără controlul trunchiului: nu se poate sta în picioare
• Fără stabilitate centrală: nu se pot mișca brațele

Certificat asistent medical specializat în AVC: Modulul 16 7

Concept terapeutic – Fizioterapie precoce post-AVC
3 EVALUĂRI

3.1 NIHSS

Evaluare
Fizioterapeutul are posibilitatea de a efectua o evaluare rapidă a pacientului. Pentru
evaluarea pacientului se folosesc 11 itemi. Pentru fiecare item, un scor de 0 indică de
regulă o funcționare normală a abilității respective, în timp ce un scor mai mare
indică un anumit nivel de deficiență. Scorurile individuale obținute pentru fiecare item
sunt totalizate pentru a calcula scorul NIHSS total al pacientului. Scorul maxim
posibil este de 42, scorul minim fiind 0.

3.2 TESTUL DE CONTROL AL TRUNCHIULUI

Testul de control al trunchiului poate fi folosit pentru a evalua deficiențele motorii la

un pacient care a suferit un AVC. Acesta se corelează în cele din urmă cu capacitatea
de a merge.

Factor de predicție pentru mobilitate

Testarea presupune ca pacientul să stea întins pe pat și să efectueze următoarele
acțiuni:
1 rotire pe partea slabă
2 rotire pe partea puternică
3 balansare în poziția așezat pe marginea patului cu picioarele ridicate de pe sol
timp de cel puțin 30 de secunde
4 ridicare din poziția culcat în poziția așezat

Poate efectua toate mișcările fără asistență. 0 puncte

Poate efectua mișcările, dar într-un mod anormal

(de exemplu trăgând de cearșafuri, folosind
12 puncte
brațele pentru a se sprijini în șezut, trăgându-se
de un suport de ridicare etc.).

Poate efectua mișcările în mod normal. 25 puncte

Interpretare:
• scor minim: 0
• scor maxim: 100

Evaluare:
• Dacă testul este efectuat la șase săptămâni după un AVC, un scor >= 50
prezice recuperarea capacității de a merge în maximum 18 săptămâni.
• Pacienții cu scoruri sub 40 nu se pot deplasa
• Testul de control al trunchiului este un factor de predicție precoce a
rezultatului recuperării post-AVC.

Certificat asistent medical specializat în AVC: Modulul 16 8

Concept terapeutic – Fizioterapie precoce post-AVC
3.3 TESTUL DE RIDICARE ȘI MERS CRONOMETRAT

Siguranța mersului
Testul de ridicare și mers cronometrat (Timed Up and Go test, TUG) este un test
simplu, folosit pentru a evalua mobilitatea unei persoane și necesită atât echilibru
static, cât și dinamic.

Măsoară timpul necesar unei persoane pentru a se ridica de pe scaun, a merge trei
metri, a se întoarce, a merge înapoi până la scaun și a se așeza. În timpul testului,
persoana testată trebuie să poarte încălțămintea obișnuită și să utilizeze orice
echipamente de mobilitate care ar fi necesare în mod normal. Testul TUG este utilizat
frecvent la populația vârstnică, deoarece este ușor de administrat și, în general,
poate fi efectuat de majoritatea persoanelor în vârstă.

3.4 CIF

Clasificarea internațională a funcționării, dizabilității și sănătății, cunoscută și sub

denumirea de CIF, este o clasificare a componentelor de sănătate ale funcționării și
dizabilității.

CIF este structurată în jurul următoarelor componente largi:

• Funcțiile și structura corpului

• Activități (legate de sarcinile și acțiunile unei persoane) și participare
(implicare într-o situație de viață)
• Informații suplimentare privind severitatea și factorii de mediu

Funcționarea și dizabilitatea sunt privite ca o interacțiune complexă între starea de

sănătate a persoanei și factorii contextuali ai mediului, precum și factorii personali.
Imaginea produsă de această combinație de factori și dimensiuni este cea a
„persoanei în lumea sa”.

Clasificarea tratează aceste dimensiuni ca fiind interactive și dinamice mai degrabă

decât liniare sau statice. Aceasta permite o evaluare a gradului de dizabilitate, deși
CIF nu este un instrument de măsurare. Este aplicabilă tuturor, indiferent de starea
de sănătate. Limbajul CIF este neutru în ceea ce privește etiologia, punând accentul
mai degrabă pe funcționare decât pe afecțiune sau boală. De asemenea, această
clasificare este concepută pentru a fi relevantă în orice cultură, grup de vârstă sau
pentru orice sex, ceea ce o face foarte potrivită pentru populații eterogene.

Există beneficii ale utilizării CIF atât pentru client, cât și pentru specialistul din
domeniul sănătății. Un avantaj major pentru client este integrarea aspectelor
medicale și sociale ale stării sale de sănătate. CIF încorporează toate aspectele vieții
unei persoane (dezvoltare, participare și mediu), în loc să se concentreze doar pe
diagnosticul său.

Un diagnostic nu spune prea multe despre capacitățile funcționale ale unei persoane.
Diagnosticele sunt importante pentru definirea cauzei și a prognosticului, însă
identificarea limitărilor funcționale este adesea informația utilizată pentru planificarea
și implementarea intervențiilor. Odată ce o echipă de recuperare știe care sunt

Certificat asistent medical specializat în AVC: Modulul 16 9

Concept terapeutic – Fizioterapie precoce post-AVC
activitățile zilnice la care trebuie să participe un client, poate fi utilizată secvența de
rezolvare a problemelor configurată de CIF.

CIF oferă terapeuților de recuperare mijloacele necesare nu numai în munca lor

zilnică cu pacienții, ci și atunci când lucrează cu alte discipline medicale; spitale și
alte instituții de sănătate; autorități din domeniul sănătății și factori de decizie
politică. Toți itemii sunt definiți din punct de vedere operațional, cu descrieri clare,
care pot fi aplicate evaluărilor din viața reală cu claritate și ușurință. Limbajul folosit
în CIF ajută la o mai bună comunicare între aceste grupuri de persoane.

Certificat asistent medical specializat în AVC: Modulul 16 10

Concept terapeutic – Fizioterapie precoce post-AVC
4 INTERVENȚIE

4.1 PUNCTE CHEIE

„Punctele cheie de control” se referă la zone ale corpului în care se menține controlul
posturii în timpul activităților statice sau dinamice. Unii autori pot folosi o altă
expresie, și anume stabilitatea trunchiului. Terapeuții Bobath văd corpul uman ca pe
un lanț de piese în care controlul slab al anumitor piese va însemna o funcționare
anormală a unei alte piese.

Postura și pregătirea posturală

De exemplu, toracele este așezat pe bazin, iar bazinul este atașat la membrele
inferioare. Prin urmare, în cazul unui control slab al toracelui și al bazinului,
persoanei respective i-ar fi imposibil să-și miște membrele inferioare într-un mod
funcțional eficient. Asta ar însemna că, pentru derularea acestei activități (mișcarea
membrelor), ar fi necesar un efort mai mare.

Figura 4: www.ergotherapie-mobile.de

4.2 CONTROLUL POSTURII

Postura
Punctul cheie de control central se referă la controlul posturii între torace și bazin și
servește drept punct de referință pe baza căruia terapeutul Bobath poate să
„gestioneze”, de exemplu, un pacient cu AVC care are dificultăți în menținerea
echilibrului în șezut sau atunci când stă în picioare și încearcă să pășească. Alte zone
de control a posturii includ punctele cheie periferice, care se corelează cu centurile.
De exemplu, un pacient cu AVC poate avea dificultăți în a-și ridica brațul pur și
simplu deoarece stabilitatea scapulară (o zonă a unui punct cheie periferic) nu se află
sub control sau din cauza unui control slab al punctului cheie (torace peste bazin)...
acestea sunt zonele la care va lucra terapeutul pentru a obține controlul posturii.
Certificat asistent medical specializat în AVC: Modulul 16 11
Concept terapeutic – Fizioterapie precoce post-AVC
 Constrângeri
biomecanice

Modalități
senzoriale Procesare
(somatosenzori
ală, vizuală și
cognitivă
vestibulară)

Controlul
echilibrului

Integrare Percepția de
senzorială și verticalitate
reajustare (vizuală și
(SNC) posturală)

Strategii de
mișcare

Figura 5: Resurse importante necesare pentru controlul posturii. SNC = sistemul nervos central.

4.3 TRANSFERURI

Mobilitate
Mobilizarea în pat este utilizată pentru a activa și repoziționa pacientul în pat.
Asistența oferită trebuie adaptată capacităților pacientului. Suntem ghidați de
mișcările normale cu variațiile lor și stimulăm pacientul astfel încât acesta să le poată
efectua. Creierul nu învață prin exerciții. Învață în principal în viața de zi cu zi, în
încercarea de a rezolva diferite probleme. Obiectivul este modul de învățare.

Figura 6: www.altenpflegemagazin.de

Certificat asistent medical specializat în AVC: Modulul 16 12

Concept terapeutic – Fizioterapie precoce post-AVC
4.4 ANTRENAREA MERSULUI

Activitatea de mers este cea mai eficientă și mai sigură modalitate de transport a
corpului pe o suprafață în câmpul gravitațional. Mersul este o interacțiune complexă
de mișcare a articulațiilor, activitate selectivă controlată a mușchilor și percepție a
poziției. Acești factori le permit oamenilor să se miște cu o anumită viteză în direcția
dorită.

TABELUL 1: MERSUL

FAZELE MERSULUI PUTERE SPECIFICĂ

CONTACT INIȚIAL Pentru a se pregăti pentru absorbția șocurilor

ÎNCĂRCAREA RĂSPUNSULUI
POZIȚIE INTERMEDIARĂ
Absorbția șocului
Asigurarea stabilității piciorului care susține greutatea corpului
Menținerea deplasării înainte
Deplasare înainte pe piciorul din față
Asigurarea stabilității piciorului și trunchiului

POZIȚIE FINALĂ Deplasare înainte a corpului pe piciorul de sprijin

PRE-BALANSARE Poziția pregătitoare pentru faza de balansare

Ridicarea piciorului de pe sol

BALANSARE INIȚIALĂ
Aducerea piciorului înainte

BALANSARE Aducerea piciorului înainte

INTERMEDIARĂ Asigurarea distanței dintre picior și sol

BALANSARE FINALĂ Pregătirea piciorului pentru contactul inițial

Figura 7: Analiza mersului, Jacqueline Perry

Certificat asistent medical specializat în AVC: Modulul 16 13

Concept terapeutic – Fizioterapie precoce post-AVC
5 AUTOTESTARE

ÎNTREBAREA 1: Ce factori sunt incluși în procesul de control motor?

ÎNTREBAREA 2: Enumerați punctele cheie relevante

ÎNTREBAREA 3: Care sunt fazele mersului?

Certificat asistent medical specializat în AVC: Modulul 16 14

Concept terapeutic – Fizioterapie precoce post-AVC
ÎNTREBAREA 4: Care sunt cele patru obiective principale ale unui fizioterapeut în
primele zile după un AVC?

ÎNTREBAREA 5: Ce este CIF?

Explicați.

ÎNTREBAREA 6: Câți itemi cuprinde NIHSS?

Certificat asistent medical specializat în AVC: Modulul 16 15

Concept terapeutic – Fizioterapie precoce post-AVC
6 LITERATURĂ

Atlas of Neuroanatomy and Neurophysiology – Frank H. Netter 2002

Bente E. Gjelsvik (2007): Die Bobath – Therapie in der Erwachsenenneurologie.

Thieme Verlag, Stuttgart

Bobath B. Hemiplegia, Evaluation and Treatment. 2nd ed. Oxford: Heinemann, 1990

Collin C Wade D. Assessing motor impairment after stroke: a pilot reliability study. J
Neurology Neurosurg Psychiatry. 1990

Dietz V. Human neuronal control of automatic functional movements: interaction

between central programs and afferent input Physiol Rev 1992

Gage JR. A qualitative description of normal gait. In Gage JR, ed. The treatment of
gait problems in cerebral palsy. London: Mac Keith Press, 2004 IBITA Assumptions
2007
National Institute of Health, National Institute of Neurological Disorders and Stroke.
Stroke Scale. http://www.ninds.nih.gov/doctors/NIH_Stroke_Scale.pdf

Nordin, Ellinor; Lindelöf, Nina; Rosendahl, Erik; Jensen, Jane; Lundin-Olsson,

Lillemor (2008). "Prognostic validity of the Timed Up-and-Go test, a modified Get-
Up-and-Go test, staff's global judgement and fall history in evaluating fall risk in
residential care facilities".

Jacquelin Perry (1992). Gait Analysis: Normal and Pathological Function. Thorofare,
New Jersey

Rauch, A., Cieza, A., & Stucki, G. (2008). How to apply the International
Classification of Functioning Disability and Health (ICF) for rehabilitation
management in clinical practice. European Journal of Physical and Rehabilitation
Medicine, 44, 329-342.

Certificat asistent medical specializat în AVC: Modulul 16 16

Concept terapeutic – Fizioterapie precoce post-AVC