CONTROLUL MOTOR, NVAREA MOTORIE, PLASTICITATEA

NEURONAL N REABILITAREA ORTETIC I PROTETIC

De ce s ne gndim la controlul motor,nvarea motorie i

plasticitatea neuronal

Controlul, coordonarea i echilibrul fac parte din procesul larg neurokinetic

denumit control motor care poate fi definit capabilitatea de a realiza ajustri ale
posturii dinamice i a regal micrile corpului i membrelor. Tudor Sbenghe
Bazele 1999 Teoretice si Practice ale Kinetoterapiei Bucuresti Editura Medicala

Prin control motor nelegem modalitatea prin care se regleaz micarea i se fac
ajustri dinamice posturale.
Controlul motor reprezint de fapt controlul creierului asupra activitii specific
musculare voluntare contiente.
Controlul motor cere concentrare motiv pentru care nu putem monitoriza
concomitent dect puine micri.
Producerea unei micri voluntare comport schematic 4 momente principale:
motivaia , idea, programarea i execuia.
Controlul este un act contient orientat spre o activitate, nu este altceva dect
aciunea etajelor superioare ale nevraxului asupra polului motoneuronilor
alfamedulari. Acest control mai este denumit i control direct pentru a-l deosebi
de controlul indirect reprezentat de influena nevraxului superior asupra

motoneuronilor

gamma

prin

intermediul

acestora

acionnd

asupra

motoneuronului alfa.
Controlul motor a fost definit de ctre Shumway-Cook and Woollacott ca fiind
abilitatea de a reglementa sau direciona mecanismele eseniale pentru micare." 39

Kinetoterapeuii i specialitii n reabilitare ajut pacienii cu disfuncii ale

micrii s mbunteasc sau s-i adapteze modalitile de micare astfel nct
acetia s fie n siguran, eficieni i mulumii de nivelul funcional n activitile
pe care ei le consider importante pentru calitatea vieii lor. 1
Diferitele alterri ale diferitelor structuri i sisteme fiziologice ale corpului pot
duce la scheme ineficiente sau anormale care interfereaz cu abilitatea de a
executa activiti i de a participa eficient n rolurile familiei i rolurile sociale. 2,3

Mai multe principii influeneaz gndirea curenta despre micarea

uman. 4

1. Primul este cel care afirm c micarea este orientat spre un scop.
Indivizii mic pentru a realiza o sarcin sau o activitate pe care doresc s o
desfoare. Aceast sarcin sau activitate o desfoar n domenii precum
autongrijire sau alte activiti ale vieii zilnice (ADL uri), domeniul
profesional sau n activiti de loisir. 5
2. Al doilea este faptul ca exist multe diferite posibiliti de a realiza o
sarcin: SNC realizeaz o sarcin organiznd muchii i corpul folosinduse de resursele fiziologice disponibile n contextul mediului ambiant. Nu
exist o singur modalitate definit ca fiind cea mai buna.6-8
3. Al treilea este: fiecare persoan dezvolt modaliti preferate de micare,
dei ar exista multe strategii de micare disponibile. Pacienii tind s mite

n moduri care sunt cele mai eficiente pentru caracteristicile fizice

individuale. 9
Schemele prefereniale de micare totui nu sunt ntotdeauna ci optime de
micare. De exemplu apariia repetat a leziunilor motorii pot fi rezultatul
unor scheme motorii prefereniale care nu sunt eficiente biomecanic,
fornd i stresnd esuturile pn la apariia inflamaiilor sau deformri
permanente. 10
Studiile sugereaz c interveniile adecvate pot duce la influenarea
plasticitii neuronale i amelioreaz refacerea n urma afectrii SNC.
Cnd vorbim despre afeciunile musculoscheletale, neuromusculare sau ale
sistemului cardiopulmonar, resursele pe care subiectul le poate utiliza n
micare ar putea fi alterate, limitate sau constrnse. 11
Deoarece micarea este orientat spre scop un individ cu o deficien va
gsi o modalitate de a executa sarcina, folosindu-se des de strategii de
micare mai puin eficiente sau anormale. Aceste strategii alterate sunt
recunoscute clinic ca disfuncii motorii 12 Folosirea schemelor de micare
ineficiente sau anormale poate duce n timp la inflamaii, remodelare
tisular sau chiar diformiti. 13
La un individ care se recupereaz dup un AVC i folosete de exemplu un
mers anormal cu o sinergie a extensorilor n extremitatea inferioar s-ar
putea s realizeze o faz de sprijin cu stabilitate dar va afecta faza de
balans, ducnd la o circumducie compensatorie sau un mers cosit
chioptat.14
Tonusul anormal poate contribui la flexia plantar habitual i la eventuale
diformiti n eqiun.15 Film
Altcineva cu un genunchi sau spate dureros i va modifica modul n care
i folosete aceste articulaii dar i modalitatea de a-i folosi trunchiul i

membrele n timpul mersului i n decursul transferurilor din aezat n

ortostatism. 16-20
Cu trecerea timpului aceti pacieni s-ar putea s dezvolte probleme
musculoscheletale secundare la nivelul articulaiilor distale sau proximale
sau pot ajunge la o decondiionare fizic ducnd la disfuncia motorie.21,22
Un individ cu durere, disfuncie ventilatorie , sau sentiment de oboseala
datorat decondiionii sau bolii va alege s fie mai puin activ (s conserve
energie) i ca rezultat s decondiioneze i mai mult, s dezvolte o
rigiditate a esuturilor moi care va influena mobilitatea articular, ar putea
pierde mas muscular care limiteaz fora funcional. 23-27
Indivizii care sunt preocupai de durere, riscul de cdere sau leziuni i ei i
pot limita activitate fizic i s aib o scdere a resurselor i capacitilor
fiziologice.28-30
Kinetoterapeuii i terapeuii ocupaionali folosesc variate tipuri de exerciii (ex.
exerciii pentru creterea forei, programe pentru creterea capacitii de efort,
mobilitate articular i activiti pentru echilibru, etc. ), precum i antrenament
funcional ( functional trening) de multe ori cu dispozitive ajuttoare , orteze i
proteze pentru a minimaliza disfuncia motorie i pentru a remedia i ameliora
deficienele existente.31
Pentru a fi eficient n aceste intervenii profesionitii n reabilitare trebuie s
neleag principii ale exerciiilor i efectele pe care exerciiile le au asupra
corpului.

32-34

Ei trebuie s cunoasc scopul unei proteze sau orteze sau a unor

echipamente asistive i n ce msur aceste echipamente vor mbuntii sau

restriciona micarea i funcia.35,36 Dac scopul terapeuilor este de a-i ajuta pe cei
cu disfuncii motorii s nvee ci mai eficiente de a realiza ceea ce e important
pentru ei, de asemenea terapeuii trebuie s fie contieni de procesul nvrii att

la nivel cognitiv ct i motor i ar trebui s integreze aceast nelegere n planul

lor terapeutic ct i n implementarea lui.37

TEORII DESPRE CONTROLUL MOTOR

Micarea uman tradiional a fost urmrit din 2 puncte de vedere diferite: o
abordare neurofiziologic i o abordare a comportamentului motor. 4,38-41
Abordarea tradiional neurofiziologic explic micarea ntr-un sistem de control
ierarhic care are la baz dezvoltarea unor mecanisme neuronale care implic
activitatea SNC si SNP i interaciunea sistemelor motorii cu sistemele senzoriale.
Abordarea comportamentului motor urmrete performana motorie din
perspectiva psihologic. Doar n ultimele decenii au ajuns s interfereze aceste
dou domenii care au dat natere la teorii mai noi cu privire la micarea uman
care explic mai bine micarea i performana motorie uman. 4,41-43
Recent accentul cade pe intervenii terapeutice

ca un mijloc n influenarea

plasticitii neuronale, folosit ca un mecanism n recuperarea dup accidente

cerebrale. 44-46

Perspectiva sistemelor dinamice

Profesionitii din reabilitare se gndesc la corpul uman ca la un sistem biologic
complex cu multe elemente i subsisteme care interacioneaz ntre ele. (Figura 31).
Aceste componente au un numr infinit de variante sau moduri de a interaciona
ntre ele pentru a realiza un act motor direcionat ctre un scop.47-49
Deoarece corpul uman este un set complex nnscut de subsisteme, dinamic i
adaptativ, comportamentul motor i modalitile de micare devin mai eficiente

prin practicare i experien: sistemele controlului motor pot genera constant

micri simple i bine organizate pe care le extrage dintr-un areal complex al
micrilor posibile. 50,51
Perspectiva dinamic a controlului motor se bazeaz pe nelegerea c sistemele
fizice de diferite tipuri au n comun:
1. abilitatea de ase schimba odat cu trecerea timpului,
2.

au abilitatea de a fii adaptative ( totui au preferina pentru tendinele

habituale (obinuit, frecvent)), i

3. funcioneaz ntr-un context cu mediul nconjurtor n care se ntmpl

micarea. 43,52-54
n sistemul micrii umane ntlnim o mare abunden motorie. Fiecare persoan
are o larg varietate de ci de a realiza i iniia o micare cu scop, ex. a rezolva o
problem de micare funcional (Ayres film) n orice condiii ale mediului
nconjurtor sau circumstane diferite n care apare funcia micrii. .55,56
Dup modelul controlului motor al lui Bernstein indivizii au capacitatea de a face
o alegere dintr-o multitudine de traiectorii accesibile i a alege traiectoria cea mai
potrivit. 57
Teoria sistemelor dinamice sugereaz c dorina individului de a mica conine
att oportuniti ct i provocri n interaciunea cu mediul.57 (film Peter)
Spre deosebire de sistemele pur fizice sistemul uman biologic este o mainrie
inteligent care lucreaz special pentru un scop i are capacitatea de a rezolva
instantaneu i eficient toate cererile funcionale paralele i seriale. 58-60
Pe deasupra sistemele biologice precum sistemul uman se autoorganizeaz 59,61;
Procesul complex mutual (simultan i reciproc) dependent ntre subsistemele
corpului permite acestei structuri dinamice ameliorarea schemelor de micare
funcionale.

Cu toate c este un sistem biologic multidimensional corpul uman prefer s fie

ntr-o stare de echilibru relativ. 62,63
Din acest motiv se nelege de ce un ciclu de mers confortabil(din punct de vedere
al vitezei de deplasare) ajunge sa se centreze n jurul unui ciclu de mers pe
secund i tranziia de la mers la alergare odat cu creterea vitezei se ntmpl
tot la aproximativ aceeai vitez. 64
Corpul uman ca un sistem biologic dinamic inteligent este totodat intenional, i
tot comportamentul motor conine o orientare spre scop, obiective i sarcina.65
Modelul sistemului dinamic definete intenia ca un act cu scop sau un act al
dorinei

care

influeneaz

(atrage),sistemul

uman

spre

organizarea

comportamentului motor ctre rezultatul dorit n contextul mediului nconjurtor

n care micarea are loc.66
Organismul i mediul sunt ntr-o interdependen fiecare dintre ele fiind
interdependente influenndu-se reciproc.58,65,66
Cu toate c n multe studii ale micrii direcionat cu scop se urmresc
caracteristicile fizice ale mediului nconjurtor , mediul socio-emoional poate i el
la rndul lui influena producerea unei micri orientate spre scop. 67
Combinaiile resurselor disponibile, pentru interaciunea organismului cu mediul,
n legtur cu inteniile individului formeaz (constrng) modul de organizare al
comportamentului motor.
Controlul motor a fost definit de ctre Shumway-Cook and Woollacott ca fiind
abilitatea de a reglementa sau direciona mecanismele eseniale pentru micare." 39
Sistemele interactive care ofer resurse pe care individul le utilizeaz pentru a
iniia i reglementa micrile orientate spre scop includ sistemele: neurologic,
musculoscheltal, senzorial i perceptual, cardiovascular i cardiopulmonar i
sistemul cognitiv, nvarea i memoria.

Micarea uman sau controlul motor este produsul interaciunii individului cu

toate subsistemele sale, cu caracteristicile mediului nconjurtor i natura sarcinii
sau obiectivului specific n care este implicat. (Figure 3-2).

Micarea atunci este orientat cu scop i intenionat se folosete de resursele

disponibile nnscute i nvate i este supus influenelor mediului n care este
executat.
Lund n considerare

fiecare dintre aceti contribuitori eseniali ai micrii

funcionale, profesionitii n reabilitare pot evalua sursele poteniale

ale

disfunciei motorii, pot explora strategii alternative de micare i pot adapta sau
altera sarcina sau mediul pentru as mbuntii rezultatele micrii. 68,69

FIGURE 3-1 Sistemele fiziologice interactive ale organismului care contribuie la capacitatea unui
individ de a efectua o micare functional cu un scop.
Sistemele senzoriale i perceptive contribuie prin monitorizarea mediului, precum i poziia i starea
organismului n timpul micrii.
Sistemele integratoare, coordonare, cognitive, de memorie, i sistemele motivaionale de planificare
lucreaz mpreun pentru a determina modul n care o sarcin cu un scop ar putea fi cel mai bine puse n
aplicare, corectate, sau adaptate pentru a avea succes.
Sistemele vegetative, sistemele homeostatice, ienergetice(cardiopulmonar i cardiovascular)
anticipeaz cererea fiziologic i asigur c aporturile de oxigen si glucoz sunt suficiente pentru a
satisface cerinele sarcinii.
Sistemul neuromuscular regleaz sau ajusteaz controlul postural, tonusul astfel nct sistemul
musculo-scheletal poate fi folosit eficient pentru a realiza scopul micrii.
Comunicarea continu i interaciunea ntre sistemele fiziologice are loc nainte, n timpul, i ca rspuns
la micare, astfel c att feedback-ul i feed forward -ul poate influena instantaneu ndeplinirea sarcinii.
Physiological feed-forward system
In physiology, feed-forward control is exemplified by the normal anticipatory regulation of heartbeat in advance of
actual physical exertion. Feed-forward control can be likened to learned anticipatory responses to known cues.
Feedback regulation of the heartbeat provides further adaptiveness to the running eventualities of physical exertion.
Feedforward systems are also found in biological control by human and animal brains.
Even in the case of biological feedforward systems, such as in the human brain, knowledge or a mental model of the
plant (body) can be considered to be mathematical as the model is characterized by limits, rhythms, mechanics and
patterns.
A pure feed-forward system is distinct from a homeostatic control system, which has the function of keeping the
internal environment of the body steady or constant or in a prolonged steady state of readiness, and relies mainly on
feedback, indeed on negative feedback, in addition to the feedforward elements of the system.

Resursele individului
Prima component care trebuie luat n considerare n acest model al controlului
motor este individul cu al lui sau a ei capacitate de a gndi i de a raiona, s
simt i s perceap i s rspund n mod activ sau s iniieze micarea (Figura
3-3 ). Resurse cognitive individuale includ abilitile de a gndi critic i de a
integra concepte, s organizeze i s ntrzie satisfacerea, de a atribui sens
emoional / semnificaie la o activitate sau circumstan, a rezolva probleme, a
accesa i folosi memoria, a gestiona atenie i concentrarea (in special dac este
implicat n sarcini multiple), i abilitatea de a nva. 70-72
Resursele perceptive ale unui individ sunt produsul capacitii de a primi i
procesa multe tipuri diferite de informaii senzoriale (de exemplu, date) i de a
integra i interpreta aceste date att la nivel subcortical i cortical al procesrii
informaiei.73-77
Resursele unui individ de a aciona includ abilitatea de a planifica micarea
(motor plan), rafina micarea la nivel cortical i subcortical; sistemele cerebelului
de control al erorilor; sistemele motorii piramidale i extrapiramidale; i
neuromusculare, musculo-scheletale, si cardiopulmonare / cardiovasculare care
contribuie la sistemul "efector". 78-93
Pentru a ilustra cum resursele individuale influeneaz micarea trebuie luate n
considerare dou persoane care merg la masinile lor, dup un meci. Ele se
deplaseaz ntr-o zon cu pietri, o suprafa uor nclinat i uor instabil. O
persoan are

"neuropatie periferic"( stocking glove) deficien senzorial i

motorie tipic polineuropatiei diabetice. Cellalt a consumat prea mult bere ,

ceea ce duce la scderea eficienei comportamentului motor i gndirii sub limite
normale. n timp ce se ntorc la mainile lor ambii prezint rspunsuri posturale
mai puin eficiente i modele de mers inconstante dar din diferite motive.
Calitatea informaiilor senzoriale pe care individul cu neuropatia diabetic le

poate colecta s-ar putea s nu fie suficiente pentru percepia corect a condiiilor
de mediu, i s-ar putea s fie complicate de slbiciunea distal, schemele sale de
micare s-ar putea s nu fac fa provocrilor prezentate de planul nclinat i
pietriul alunecos. Individul care a but prea multe beri are capacitatea normal
de colectare a datelor; Cu toate acestea, deprecierea temporar a funciei cognitive
(judecata i percepie) i un control al erorii mai puin eficient

asociat cu

consumul de alcool duce la comportamente motorii care nu sunt potrivite pentru

cerinele de mediu. Ambii s-ar putea mpiedica, umbla cu o baz larg de sprijin,
s aib nevoie de sprijin (s se in de ceva) pentru a ajunge la maini dar
substratul acestui comportament motor este total diferit.