COMELE

Definitie:imposibilitatea pacientului de a
raspunde la stimuli externi(verbali,durerosi).
Starea de constienta:se mentine prin
conexiunile permanente intre SRAA(sistemul
reticulat ascendent activator)-care face parte
din formatia reticulata de la nivelul trunchiul
cerebral si cortexul cerebral.
Starea de coma este generata de leziuni care
afecteaza direct formatia reticulata din
trunchiul cerebral sau intregul cortex.
Starea de constienta:
se mentine prin
conexiunile permanente
intre SRAA(sistemul
reticulat ascendent
activator)-care face parte
din formatia reticulata de
la nivelul trunchiul
cerebral si cortexul
cerebral.
SRAA este alcatuit din
grupuri neuronale care
folosesc 3
neurotransmitatori:
-acetilcoina
-noradrenalina
-serotonina
 Comele reprezinta o urgenta medicala,reprezentind
aproximativ 3 % din internarile prin serviciile de
urgenta.
 Cele mai frecvente cauze ale comelor sunt intoxi

catiile si traumatismele cranio-cerebrale.

 Prognosticul evolutiv ,depinde de cauza,si de durata
comei.
 cel mai bun prognostic au comele induse de
supradozari medicamentoase,
 Comele cu semne neurologice de focar,in special

cu semne pupilare,au prognostic prost.

 Tulburari ale nivelului constientei:

 obnubilare-treaz,cu reactii incetinite.

 somnolenta-reactie intirziata la stimuli verbali,
reactie prompta la stimuli durerosi
 stupoare-reactie intârziata sau absenta la
stimuli verbali,aparare intârziata,adecvata la
stimuli durerosi.
 coma-absenta raspunsului la stimuli verbali si
durerosi.
Tulburari ale continutului costientei
 Confuzie-dezorientare temporo-spatiala,incoerenta
in gandire si actiune, tulburari de perceptie,ritm
somn-veghe modificat;(confuzia este un simptom nu
o boala-etiologie:hipoxie,insuficienta
hepatica,renala, dezechilibre
electrolitice,infectii,tumori cerebrale,.)
 Deliriumul-sindrom confuzional specific,cu variate
simptome cognitive si comportamentale,cu debut
acut(instalate in ore sau zile)cu tulburre de
atentie,halucinatii,acompaniat de fenomene
vegetative,agitatie, cu fluctuatii in intensitatea
simptomelor,de obicei agravate seara.Cauze,leziuni
organice,cu caracter difuz,la nivelul cortexului.
(intoxicatii,deshidratare severa,epilepsie)
 Cauze ale comelor:
 Lezarea izolata a cortexului cerebral:
hipoxie(stop cardiac si respirator),intoxicatie
cu barbiturice.
 Lezarea izolata a trunchiului cerebral:

Avc ischemic vertebro-bazilar,leziunea primara

traumatica a trunchiului cerebral,mielinoliza centrala
pontina.
 Tulburari combinate cu implicarea cailor reticulo-
corticale:
cauze metabolice(coma diabetica,hepatica,uremica)
encefalite,tromoza venelor cerebrale,HIC,TCC grav
 EXAMINAREA GENERALA A PACIENTULUI
COMATOS
 Stare generala:deshidratare,semne de abuz etanolic,droguri,
varsaturi,semne de TCC,muscarea limbii.
 Circulatie(TA,puls):
hipotensiune arteriala:soc,infarct
miocardic,sepsis,intoxicatii
hipertensiune arteriala:HIC,leziuni focale.
 Temperatura:
ridicata:meningita,encefalita,sepsis,insolatie
scazuta:hipotermie,soc,intoxicatie cu
alcool,barbiturice.,hipotireoza
EXAMINAREA GENERALA A PACIENTULUI
COMATOS
Tip respiratie Localizarea
Tulburari respiratorii la leziunii
pacientii in coma Respiratie Cheyne-Stokes Emisferic bila-
creste- teral,diencefal
re,descrestere a respiratiei.,cu
faze apneice.
Hiperventilatie neurogena, Leziuni
cenrala,rapida,superficiala mezencefalice
Respiratie apneustica, Trunchi cerebral
Cu pauze in plina inspiratie mijlociu si caudal
Respiratie neregulata-Cluster Trunchi cerebral
caudal
Respiratie ataxica(inspuiratii Formatia
neregulate de profunzimi reticulata bulbara
alternante)
 EXAMINAREA GENERALA A
PACIENTULUI COMATOS
 Ex.tegumentelor:paloare(anemie),cianoza,icter,aspec
t rozaceu-intoxicatie cu CO,exantem bulos(intox.cu
barbiturice),semne de marca
traumatica(escoriatii,plagi
ale scalpului,denivelari ale craniului).

 Halena:-diabet miros de mere proaspete

-insuf.hepatica miros de amoniac,
-uremie miros de urina
-alcool,insecticide,diluanti,(intoxicatii)
RASPUNSUL PUPILAR LA PACIENTII IN COMA
Punctiforme Opiacee,
Leziuni pontine

PUPILE EGALE Mici reactive Encefalopatie

metabolica

Medii areactive Leziuni in

trunchiul
cerebral
reactive Encefalopatie
metabolica

Mari Droguri
cocaina,ecstasy
Antidepresive,
Inhibitori de
colinesteraza
 Mari Areactive Pareza de nerv III,
PUPILE INEGALE cu ptoza
si strabism
divergent

Mici Reactive Sindrom Horner cu

Mioza
Enoftalmie
Ingustarea
fantei palpebrale
 EXAMENUL NEUROLOGIC LA COMATOSI

 Scala Glasgow la pacientii comatosi

aprecierea gradului de severitate a comei,prin
calcularea scorului Glasgow,utilizat in comele de
origine trauma- tica si in cele de cauza medicala.
 Parametrii care se folosesc:
- deschiderea ochilor
- raspunsul verbal
- raspunsul motor
 Scorul Glasgow 3-15 puncte
 SCALA DE COMA GLASGOW
Reactia la stimuli Scorul obtinut
Deschiderea ochilor
-spontana
-la zgomote 4
-la durere 3
-abseneta 2
1

Raspuns optim verbal 5

-orientat 4
-confuz 3
-cuvinte fara sens 2
-neinteligibil 1
-absent

Raspuns optim motor

-adecvat la comanda
-localizeaza durerea 6
-retragere la durere 5
-flexie la durere 4
-extensie la durere 3
 PROFUNZIMEA STARII DE COMA
(dupa Mollaret si Goulon)
 Coma gr.I-coma usoara sau vigila
- prezinta reactie verbala sau motorie la stimuli
- tonusul muscular este normal
-reflexele sunt conservate
-absenta tulburarilor vegetative

 Coma gr.II-coma propriu zisa

- absenta reactiei la stimuli verbali
-reactie motorie la stimuli nococeptivi
-hipotonie sau hipertonie musculara
-diminuarea reflexelor
- conservarea functiilor vegetative
 PROFUNZIMEA STARII DE COMA
(dupa Mollaret si Goulon)
 Coma gr.3 –coma carus
-abolirea reactivitatii
-reactie motorie stereotipa
-abolirea reflexelor osteotendinoase
-abolirea reflexului cornean si diminuarea celui
fotomotor
-tulburari vegetative variabile si tranzitorii

 Coma gr.4-coma depasita,ireversibila

-areactivitate totala
-abolirea respiratiei spontane
-midriaza fixa bilaterala
-mentinerea vietii numai prin mijloace artificiale
 Diagnosticul diferentail al starilor comatoase:
 Sindromul Loked-in
 Apare cel mai frecvent prin accidente vasculare la nivelul puntii
(partea ventrala),caracterizat prin dezaferentarea cortexului
cerebral,pacientul prezinta tetraplegie,oculomotricitatea abolita pe
orizontala,absenta reflexului corneean,tulburare de
deglutitie,afonie.Sunt conservate sensibilitatea,ritmul respirator,
starea de constienta,si oculomotricitatea pe verticala.
 Mutismul akinetic
 Apare in leziuni frontale,bilaterale,sau hidrocefalie,pacientul pas-
 trindu-si starea de constienta,cu imposibilitatea miscarilor
voluntare,a exprimarii verbale,la stimuli nociceptivi,trebuie
diferentiat de afectiuni psihogene,miastenia gravis,paralizii
periodice.
 Starea vegetativa-sindomul apalic
 Apare in leziuni extinse la nivelul emisferelor cerebrale
bilaterale
care duc la pierderea functiei corticale,desi pacientul este
vigil.,cu miscari spontane ale globilor oculari,clipire la
amenintare.,cu mentinerea ciclului somn-veghe.Postura este de
decerebrare sau decorticare,cu mentinerea
automatismelor(cascat,miscari ale buzelor).Pacientii nu
raspund la comenzi verbale si nu vorbesc
spontan.Adesea pezinta tulburari vegetative
importante(hipersu-
doratie,tahipnee,tahicardie.Automatismul miscarilor
respiratorii este pastrat deglutitia este posibila,dar in lipsa
miscarilor masticatorii eficiente,pacientul este hranit prin
sonda naso-gastrica.
 EVALUAREA PARACLINICA A
PACIENTULUI COMATOS
 Teste sanguine obligatorii:
-glicemie,uree,creatinina,enzime hepatice,gazome- trie in
singe,hemograma,teste de coagulare,
 Imagistica cerebrala:
- (CT sau MRI cerebral)
- EKG
- ex.LCR,daca nu exista HIC-cisternele bazale sunt libere la
examinarea CT,se indica la pacientii cu suspiciune de
encefalita,meningita.
-Ex.EEG estimarea profunzimii comei
-Potentiale evocate de trunchi cerebral-evaluarea
prognostica a comei
 TRATAMENTUL COMEI
 Internare in unitate T.I
 Prevenirea si combaterea insuficientei respiratorii
acute
-asezarea bolnavului in decubit dorsal
-curatarea cavitatii bucale
-hiperextensia capului si impingerea anterioara a
mandibulei
-introducerea unei canule oro-faringiene
-in caz de stop resirator se aplica respiratie
artificiala, intubatie oro-traheala,si ventilatie
mecanica.
 TRATAMENTUL COMEI

 Crearea accesului la o vena si instituirea unei PEV cu

glucoza 50% 25-50ml.
 In comele care evolueaza cu acidoza metaboilca se
adminisrteaza iv.sol THAM sau bicarbonat de sodiu.
 Pentru combaterea energica a edemului cerebral se
administreaza Manitol 20% 1g/kg corp in bolus,apoi
0,25g/Kg corp la 4 ore,timp de 3-5 zile.
 Antibioterapie,antipiretice la pacientii febrili,
 Aportul caloric:parenteral sol glucozate,tamponate cu
insulina,2000-24000calorii /zi,vitamine gr.B si C;
 Daca dupa 5-6 zile nu isi reia deglutitia ,nu varsa se
alimenteaza pe sonda naso-gastrica