CERTIFICARE

ASISTENȚI MEDICALI
SPECIALIZAȚI ÎN AVC

Modulul 19
Managementul calității

Autor:
Dr. Thomas Luiz, Dieter Lerner
DENIT at Fraunhofer IESE, Kaiserslautern

Actualizat de:
Gilbert Steinfurth
2016
CUPRINS

PAG.

1 Introducere în managementul calității în sănătate 3

1.1 Istoria managementului calității în sănătate 3
1.2 Integrarea metodelor industriale de management al calității 5

2 Modele industriale de management al calității 6

2.1 Modelul PDCA 6
2.2 Managementul calității totale (TQM) 6
2.3 Îmbunătățirea continuă a calității 10

3 Strategii de îmbunătățire a calității 11

3.1 Introducere 11
3.2 Liste de verificare interdisciplinare: simple, dar eficiente. 11
3.3 Managementul resurselor echipei 12
3.4 Standarde de îngrijire 12

4 Măsurarea calității 14
4.1 Măsurători de calitate într-o unitate ATI de îngrijiri critice neurologice
14
4.2 Măsurători de calitate în registrele de AVC 15
4.3 Măsurarea și managementul rezultatelor 15

5 Cadre de referință 18

6 Managementul riscurilor 19

7 Îmbunătățirea calității prin unități dedicate 21

7.1 Introducere în îngrijirile critice neurologice ca sub-specialitate a
medicinei de reanimare și terapie intensivă 21
7.2 Este importantă expertiza în îngrijirile critice neurologice? 21
7.3 Este importantă îngrijirea într-o unitate de AVC organizată? 21

8 Implicațiile leadershipului și managementului 24

9 Autotestare 26

10 Literatură 30

11 Anexă 32

12 Referințe 36

Certificat asistent medical specializat în 2

AVC: Modulul 19
Managementul calității
 1 INTRODUCERE ÎN MANAGEMENTUL CALITĂȚII ÎN SĂNĂTATE

1.1 ISTORIA MANAGEMENTULUI CALITĂȚII ÎN SĂNĂTATE1

1.1 Istoria manag ementului calității în sănătate

Calitatea serviciilor medicale a reprezentat o problemă majoră în mai multe țări de

peste un secol. Găsirea unei definiții, metodele de evaluare, îmbunătățirea
monitorizării și a calității au reprezentat probleme cheie atât pentru cercetători, cât și
pentru profesioniștii din domeniul sănătății. Donabedian remarca în 1966: calitatea
îngrijirilor medicale este o „noțiune remarcabil de dificil de definit”2. El a dezvoltat
modelul teoretic inițial care postulează că această calitate poate fi măsurată folosind
trei categorii: structura, procesul și rezultatul3. Acest model este modelul de calitate
cel mai des folosit în sănătate.

Motivația unei evaluări sistematice a calității serviciilor medicale a fost în primul rând
de natură profesională. Jurământul hipocratic și opera lui Ignaz Semmelweis și
Florence Nightingale servesc drept exemple de motivație profesională pentru o
evaluare sistematică a calității și îmbunătățirea serviciilor medicale.

Tabelul 1 oferă o imagine de ansamblu istorică a inițiativelor de calitate din istoria

sistemului de sănătate.

TABELUL 1: VIZIUNE ISTORICĂ A INIȚIATIVELOR DE CALITATE ȘI A

METODELOR DE CALITATE ÎN SĂNĂTATE4

PERIOADA INIȚIATIVE / METODE (SELECȚIE)

• Autorizarea medicilor
PÂNĂ ÎN 1900 • Societăți de specialitate
• Eforturi individuale

• Certificare profesională
1900–1920 • Legislație
• Standardizarea asistenței medicale și a spitalelor

• Studii privind conduita de asistență medicală

1920–1940 • Legislație privind asigurările de sănătate
• Legislație și standarde guvernamentale

• Standarde profesionale
1940–1980 • Acreditarea spitalelor
• Creșterea rapidă a volumului literaturii

• Creșterea standardelor publicate

• Publicații privind indicatorii de calitate
1980–2000
• Sporirea implicării guvernului
• Mișcarea „medicina bazată pe dovezi”

Certificat asistent medical specializat în 3

AVC: Modulul 19
Managementul calității
 • Integrarea metodelor industriale de management al calității
(TQM, cercuri de calitate)
• Noi standarde internaționale (de ex., ISO 9000/9001)
2000 ȘI DUPĂ • Mișcarea „practică bazată pe dovezi/cele mai bune practici”
• Cercetarea diseminării informațiilor și implementării bazate pe
dovezi
• Cadre de referință
•
•

Certificat asistent medical specializat în 4

AVC: Modulul 19
Managementul calității
1.2 INTEGRAREA METODELOR INDUSTRIALE DE MANAGEMENT AL
CALITĂȚII

În ultimii ani, modelele industriale au influențat modul în care calitatea este înțeleasă
și măsurată în prezent în cadrul sistemului de sănătate. Liderii din industrie care au
influențat înțelegerea calității asistenței medicale sunt (de exemplu) Walter Shewhart,
Joseph Juran, Philip Crosby și W. Edwards Deming. Acești lideri au furnizat planuri din
care au fost derivate diverse abordări ale managementului calității în sănătate.

În acest capitol sunt explicate următoarele concepte: Modelul Plan, Do Check, Act
(planifică-acționează-verifică-implementează, PDCA), managementul calității totale
(Total Quality Management, TQM), îmbunătățirea continuă a calității, standarde,
managementul rezultatelor și managementul riscurilor.

Certificat asistent medical specializat în 5

AVC: Modulul 19
Managementul calității
 2 MODELE INDUSTRIALE DE MANAGEMENT AL CALITĂȚII

2.1 MODELUL PDCA5

2.1 Modelul PDCA

Shewhart a explorat cauzele variației în procesele de lucru industriale. El a evaluat

aceste variații și a dezvoltat un model de îmbunătățire a proceselor de lucru. Deming
a adaptat opera acestuia și a perfecționat modelul (a se vedea Figura 1).

Planifică: identifică o problemă și planifică o îmbunătățire a procesului

Acționează: implementează îmbunătățirea procesului

Verifică: Verifică rezultatele noului proces

Implementează: Pe baza datelor analizate, propune și implementează un proces

perfecționat

PLANI-
FICĂ

IMPLEMEN- ACȚIO-
TEAZĂ NEAZĂ

VERIFICĂ

Figura 1: Ciclul PDCA

2.2 MANAGEMENTUL CALITĂȚII TOTALE (TQM)6

2.2 Managementul calității totale (TQM )

TQM este o filosofie de management care pune accentul pe un angajament de

excelență în întreaga organizație. Filosofia TQM a fost adoptată de japonezi și a
contribuit la transformarea dezvoltării lor industriale după Al Doilea Război Mondial.
Principiile TQM sunt acum utilizate pe scară largă pentru a îmbunătăți calitatea și
satisfacția clienților într-o serie de industrii de servicii, inclusiv în sănătate. Se pot
distinge patru principii de bază ale TQM: concentrarea pe client, implicarea totală a
organizației, utilizarea unor instrumente și statistici de calitate pentru măsurare și
identificarea proceselor-cheie care trebuie îmbunătățite.

Certificat asistent medical specializat în 6

AVC: Modulul 19
Managementul calității
 PRINCIPII DE BAZĂ ALE TQM: CONCENTRAREA PE CLIENT, IMPLICAREA
TOTALĂ A ORGANIZAȚIEI, UTILIZAREA UNOR INSTRUMENTE DE CALITATE
PENTRU MĂSURARE, IDENTIFICAREA PROCESELOR-CHEIE

2.2.1 Concentrarea pe client

Un aspect fundamental al managementului calității este acela de a răspunde nevoilor
clienților interni și externi. Clienții interni includ angajații și departamentele din cadrul
organizației, cum ar fi laboratorul, biroul de internări și serviciile de mediu. Clienții
externi ai unei organizații de sănătate includ pacienții, vizitatorii, medicii care fac
trimiteri la consultații, serviciile medicale de urgență, companiile de asigurări și
agențiile de reglementare, cum ar fi Comisia comună, care acreditează organizațiile
de sănătate și departamentele de sănătate publică.

2.2.2 Implicarea totală a organizației

Scopul managementului calității este implicarea tuturor angajaților și împuternicirea
acestora cu responsabilitatea de a face o diferență în calitatea serviciilor pe care le
oferă. Aceasta înseamnă că toți angajații trebuie să aibă cunoștințe despre filosofia
TQM, în măsura în care aceasta se referă la postul lor și la obiectivele și misiunile
generale ale organizației.

2.2.3 Utilizarea unor instrumente și statistici de calitate pentru măsurare

O zicală cunoscută în management este: „Nu poți gestiona ceea ce nu poți măsura”.
Există multe instrumente, formate și modele care pot fi folosite pentru a construi
cunoștințe, a lua decizii și a îmbunătăți calitatea. Instrumentele de analiză și afișare a
datelor pot fi utilizate pentru a identifica domeniile în care este nevoie de o
îmbunătățire a proceselor și a calității și pentru a evalua apoi progresul
îmbunătățirilor. Deming a aplicat metoda științifică conceptului de TQM pentru a
dezvolta un model pe care l-a numit ciclul PDCA (a se vedea mai sus).

2.2.4 Identificarea proceselor-cheie care trebuie îmbunătățite

Toate activitățile desfășurate într-o organizație pot fi descrise în termeni de procese.
Procesele din domeniul sănătății pot fi:
• Legate de sisteme (de ex., internarea, externarea și transferul pacienților)
• Clinice (de ex., administrarea medicamentelor, managementul durerii)
• Manageriale (de ex., managementul riscurilor și evaluarea performanțelor)

Procesele pot fi foarte complexe și pot implica acțiuni multidisciplinare sau

interdepartamentale. Procesele care implică mai multe departamente trebuie să fie
investigate în detaliu de membrii fiecărui departament implicat în activitate, astfel
încât aceștia să poată căuta în mod proactiv modalități de reducere a deșeurilor și
ineficiențelor și să dezvolte o metodă de îmbunătățire a performanței și de promovare
a rezultatelor pozitive.

Un exemplu tipic este cazul unui pacient de 68 de ani cu AIT. Ecografia arată o
stenoză severă a arterei carotide interne. Se pune problema unei intervenții
chirurgicale urgente pe carotidă. Pacientul are multiple morbidități, suferind de boală
coronariană, cardiomiopatie ischemică, hipertensiune arterială și insuficiență hepatică
cronică. În decursul unei zile, trebuie să fie făcute următoarele pregătiri:

Certificat asistent medical specializat în 7

AVC: Modulul 19
Managementul calității
Neurolog: examen clinic și ultrasonografic.
Neuroradiolog: realizarea unui studiu de imagistică angiografică.
Chirurg vascular: indicație pentru intervenție chirurgicală
Anestezist și cardiolog: evaluarea riscului cardiovascular perioperator
Hepatolog: evaluarea funcției hepatice
Gestionarea intervenției: planificarea resurselor sălii de operație

2.2.5 EFQM® Model de excelență în afaceri7

Modelul EFQM® este un sistem de management al calității care adoptă principiile TQM
dezvoltate în 1988 de către Fundația Europeană pentru Managementul Calității.
Scopul său este de a implica toți angajații în procese de îmbunătățire și învățare
continue. Modelul a fost perfecționat în 2003 și din nou în 2010. Un element
important al EFQM® este auto-evaluarea periodică a organizației.

Modelul de excelență EFQM se bazează pe nouă criterii, grupate în două părți: cinci
criterii de eligibilitate (leadership, politică și strategie, angajați, resurse și
parteneriate, procese și servicii) și patru criterii de rezultate (rezultatele clientului,
rezultatele angajaților, rezultatele societății, rezultatele comerciale). Există o relație
dinamică între factorii facilitatori și rezultate, deoarece excelența factorilor facilitatori
va fi vizibilă în rezultate.
FACTORI FACILITATORI REZULTATE

REZULTATELE
ANGAJAȚI
ANGAJAȚILOR

REZULTATELE
LEADERSHIP

PROCESE ȘI

COMERCIALE
SERVICII

REZULTATELE
STRATEGIE CLIENȚILOR
(PACIENȚILOR)

RESURSE ȘI REZULTATELE
PARTENERIATE SOCIETĂȚII

ÎNVĂȚARE, CREATIVITATE ȘI INOVAȚIE

Figura 2. Modelul de excelență EFQM®

EFQM este un exemplu de model de

management al calității totale

O organizație care utilizează profilul de punctaj al modelului de excelență EFQM poate

câștiga până la 1.000 de puncte distribuite în cele nouă categorii (a se vedea Figura
2).

RADAR, o metodă de evaluare, este esențială pentru modelul de excelență. Aceasta

cuprinde patru elemente: rezultate, abordare, punere în aplicare, evaluare și
examinare. Pentru a îndeplini logica RADAR, o organizație trebuie să:
• Stabilească rezultatele pe care le urmărește (evaluarea ia în considerare
tendințele, obiectivele, comparațiile, cauzele și domeniul de aplicare);
• Planifice și dezvolte un set integrat de abordări solide pentru a obține
Certificat asistent medical specializat în 8
AVC: Modulul 19
Managementul calității
 rezultatele dorite;
• Pună în aplicare diverse abordări într-un mod sistematic;
• Evalueze și examineze abordările utilizate prin monitorizarea și analizarea
rezultatelor obținute.

Modelul de excelență EFQM nu prescrie ce trebuie să se facă și cum, ci mai degrabă

oferă un cadru care să permită organizațiilor individuale să se autoevalueze și să
caute oportunități de a-și îmbunătăți serviciile. Pentru a avea succes, autoevaluarea
nu trebuie privită ca o formă de acuzație și plasare a „vinei”, ci mai degrabă ca un
instrument de îmbunătățire sistematică. Îmbunătățirile pot fi făcute numai odată ce
au fost identificate domeniile în care este nevoie de îmbunătățiri și această identificare
este posibilă printr-o autoevaluare deschisă și onestă.

Există o serie de abordări pentru realizarea autoevaluării, de exemplu, utilizarea de

diagrame și matrice, ateliere de lucru, chestionare, implicarea colegilor sau stimulare
prin acordarea de premii. Pentru ca managementul calității să fie eficient, fiecare nivel
al organizației trebuie să știe care sunt obiectivele și în ce mod urmează să fie atinse
aceste obiective. După ce a fost creată această conștientizare a problemelor de
calitate, este necesar să se formeze proprietari de calitate. Aceștia sunt responsabili,
la rândul lor, de autoevaluarea criteriilor lor specifice. Rezultatul autoevaluării este un
raport final care poate fi discutat, la rândul său, cu beneficiarii tratamentelor, cu
finanțatorii și cu orice alte grupuri implicate în domeniul asistenței medicale.

Evaluare externă

Odată ce se ajunge la un consens în cadrul organizației privind raportul final, o copie a

raportului este trimisă unui evaluator extern. Evaluatorul extern evaluează organizația
utilizând schema RADAR.

Organizațiile excelente (de ex. spitale) au succes prin:

• Obținerea unor rezultate de afaceri echilibrate pentru a satisface și chiar
depăși așteptările părților interesate
• Creșterea valorii pentru clienți, de ex. stare neurologică îmbunătățită după
tratamentul în unitatea de AVC
• Conducerea cu viziune, inspirație și integritate
• Gestionarea proceselor și luarea deciziilor pe baza faptelor, de ex. analizarea
timpilor de așteptare în spital până la administrarea tratamentului sau a
ratelor complicațiilor
• Construirea unei culturi a respectului și a responsabilității pentru membrii
personalului, de ex. integrarea angajaților cu dizabilități
• Stimularea inovării și creativității părților interesate, de ex. prin introducerea
unui program de sugestii în companie
• Crearea și menținerea unor relații și parteneriate de încredere, de ex. cu
sistemul de SMU și cu centrele de recuperare
• Acceptarea responsabilității pentru un viitor economic, social și ecologic
sustenabil, de ex. prin arhivarea digitală a documentelor și a imaginilor
radiologice pentru a reduce consumul de hârtie și emisiile de gaze de
eșapament

Certificat asistent medical specializat în 9

AVC: Modulul 19
Managementul calității
 ÎMBUNĂTĂȚIREA CONTINUĂ A CALITĂȚII ESTE UN EFORT NEÎNCETAT
PENTRU A ATINGE EXCELENȚA

2.3 ÎMBUNĂTĂȚIREA CONTINUĂ A CALITĂȚII8

2.3 Îmbun ătățirea continuă a calității

TQM este filosofia generală, în timp ce îmbunătățirea continuă a calității (continuous

quality improvement, CQI) este procesul utilizat pentru a îmbunătăți calitatea și
performanța. În organizațiile de sănătate, CQI este procesul folosit pentru
investigarea sistematică a modalităților de îmbunătățire a îngrijirii pacienților. După
cum sugerează și numele, îmbunătățirea continuă a calității este un efort neîncetat.
Asta înseamnă mai mult decât respectarea standardelor și pragurilor sau rezolvarea
problemelor. Aceasta implică evaluare, acțiuni, strategii și concepția de a urmări în
permanență excelența (a se vedea Figura 3).
PLANIFICĂ

NIVELUL CALITĂȚII

IMPLEMENTEAZĂ ACȚIONEAZĂ

PLANIFICĂ

VERIFICĂ

IMPLEMENTEAZĂ ACȚIONEAZĂ

VERIFICĂ

STANDARD ACTUAL TIMP

Figura 3: Îmbunătățirea continuă a calității

Potrivit lui Lawson și colab., inițiativele de îmbunătățire a calității într-o

unitate de îngrijiri critice neurologice trebuie să se concentreze asupra
mai multor domenii-cheie9:
1. Dezvoltarea de și aderarea la practici standardizate bazate pe
dovezi pentru prevenirea afecțiunilor dobândite în spital și punerea
accentului pe siguranța pacienților;
2. Revizuirea periodică a măsurătorilor de calitate, în special a
datelor, pentru a identifica domeniile care necesită îmbunătățiri; și
3. Dezvoltarea de proiecte de calitate și inițiative de corectare.

Certificat asistent medical specializat în 10

AVC: Modulul 19
Managementul calității
3 STRATEGII DE ÎMBUNĂTĂȚIRE A CALITĂȚII

3.1 INTRODUCERE

Există o literatură vastă privind eficacitatea diverselor strategii de îmbunătățire a

calității și performanței în cadrul unei organizații de sănătate, cum ar fi în unitățile de
îngrijire critică (a se vedea Tabelul 2).

TABELUL 2: STRATEGII DE ÎMBUNĂTĂȚIRE A CALITĂȚII10

STRATEGIE DESCRIERE

Combinarea intervențiilor programate și conexe pentru a facilita

Pachete11
retenția și implementarea

Ordine structurate care permit clinicienilor non-medici să titreze

Protocoale
tratamentele în funcție de anumite criterii specificate

Lista de reamintire care trebuie revăzută înainte de o procedură

Liste de verificare
sau în timpul vizitelor zilnice pe secție.

Managementul
Folosirea inteligenței și a capacității colective a echipei.
resurselor echipei

Evaluarea periodică și diseminarea măsurilor de calitate către

Audit și feedback
Marketing social
Lider de opinie, vizite
academice, educație
continuă
echipa clinică
Utilizarea de instrumente de publicitate (postere, e-mailuri)
pentru a difuza informații și a încuraja schimbarea
comportamentului.
Implicarea indivizilor cu influență considerabilă, respectați, pentru
a-și influența colegii

3.2 LISTE DE VERIFICARE INTERDISCIPLINARE: SIMPLE, DAR EFICIENTE.

În forma sa cea mai simplă, o listă de verificare poate fi considerată un ajutor de

memorie care ajută o persoană să se asigure că nu omite un pas cheie într-o
procedură. Organizația Mondială a Sănătății a căutat o modalitate de a reduce
mortalitatea operatorie la nivel mondial, care ar putea fi implementată într-un mod
simplu; această căutare a dus la elaborarea Listei de verificare a procedurilor
chirurgicale, care servește atât ca instrument de siguranță, cât și ca exercițiu de
orientare în echipă bazat pe abordarea managementului resurselor echipei (a se
vedea mai jos). În studiul lor global, Haynes și colegii au constatat că punerea în
aplicare a listei de verificare a fost asociată cu o reducere a ratei mortalității de la
1,5% la 0,8%.12

Listele de verificare sunt utile și în unitatea de AVC. Pe baza unui exemplu al lui Weiss
și al colegilor, aceștia au arătat că punerea în aplicarea a unei liste de verificare
pentru vizitele din unitățile ATI a fost asociată cu o reducere cu 48% a mortalității în
Certificat asistent medical specializat în 11
AVC: Modulul 19
Managementul calității
aceste unități.13 Aceste rezultate arată că descompunerea unei sarcini în părțile sale
componente și standardizarea abordării pot reduce variabilitatea inutilă și, prin
urmare, îmbunătăți rezultatele.

3.3 MANAGEMENTUL RESURSELOR ECHIPEI

O altă strategie este concentrarea pe dinamica echipei de îngrijire. Managementul

resurselor echipei este termenul folosit pentru a descrie procesul prin care inteligența
și capacitatea colective ale grupului le pot depăși pe cele ale persoanelor care îl
compun. Deoarece o echipă performantă este esențială pentru prevenirea
incidentelor, managementul resurselor echipei are scopul de a reduce „distanța de
putere” și de a îmbunătăți astfel transferul de informații.14

3.4 STANDARDE DE ÎNGRIJIRE15

3.4 Standarde de îngrijir e

3.4.1 Definiții
Potrivit lui Sullivan și Decker, standardele sunt afirmații scrise care definesc un nivel
de performanță sau un set de condiții stabilite ca fiind acceptabile de anumite
autorități. În opinia lui Marquis, un standard este un nivel predeterminat de excelență
care servește drept ghid pentru practică.16

Standardele se pot referi la trei dimensiuni majore ale îngrijirii de calitate (cunoscute
sub numele de modelul sau cadrul lui Donabedian, a se vedea mai sus): structura,
procesul și rezultatul. Cadrul lui Donabedian este util pentru a înțelege relațiile dintre
rezultate și structura și procesele care le-au produs.

• Standardele de structură se referă la mediul fizic, organizarea sau calificarea

personalului.
• Standardele de proces sunt cele legate de livrarea efectivă a îngrijirii.
• Standardele de rezultat se referă la rezultatele finale ale îngrijirii furnizate. În
cadrul acestor dimensiuni, măsurarea și gestionarea rezultatelor sunt deosebit
de importante.

3.4.2 Standarde organizaționale vs. linii directoare bazate pe dovezi

Fiecare organizație și profesie trebuie să stabilească standarde și obiective pentru a
ghida practicienii individuali în furnizarea unor îngrijiri sigure și eficace. Facem
deosebirea între standarde organizaționale și linii directoare bazate pe dovezi
elaborate și publicate de asociații științifice.

Standardele organizaționale descriu nivelurile de practică acceptabilă în cadrul

instituției. Fiecare organizație își va stabili standarde specifice proprii într-un manual
de politici și proceduri.

STANDARDELE ORGANIZAȚIONALE TREBUIE SĂ SPECIFICE STANDARDELE

BAZATE PE DOVEZI ALE ASOCIAȚIILOR ȘTIINȚIFICE.

Certificat asistent medical specializat în 12

AVC: Modulul 19
Managementul calității
Liniile directoare bazate pe dovezi, cum ar fi cele ale AHA/ASA17 sau ESO18, sunt
elaborate în urma unei recenzii ample a literaturii științifice și sugerează ce intervenții
vor duce cel mai probabil la cele mai bune rezultate posibile ale pacientului. Cu alte
cuvinte, liniile directoare privind practica clinică se bazează pe descoperirile actuale
ale cercetării și pe cele mai bune practici (a se vedea modulul Asistență medicală
bazată pe dovezi).

Certificat asistent medical specializat în 13

AVC: Modulul 19
Managementul calității
4 MĂSURAREA CALITĂȚII

4.1 MĂSURĂTORI DE CALITATE ÎNTR-O UNITATE ATI DE ÎNGRIJIRI

CRITICE NEUROLOGICE

Pentru a îmbunătăți calitatea îngrijirii, trebuie măsurată performanța. Există

controverse cu privire la faptul dacă măsurătorile de calitate ar trebui să fie
măsurători ale intervențiilor (de proces sau structurale) sau ale rezultatelor.
Măsurătorile de proces sunt mai ușor de efectuat decât cele de rezultat și pot fi
folosite pentru a oferi feedback imediat furnizorilor cu privire la performanța lor.

Măsurătorile rezultatelor sunt, în cele din urmă, cele care sunt importante pentru
pacienți (a se vedea mai jos). Este important să se aleagă măsurători de calitate în
care dovezile privind asocierea între intervenție (structură, proces) și rezultat sunt
puternice. Tabelul 3 oferă o imagine de ansamblu asupra posibilelor măsurători de
calitate și a definițiilor acestora.

TABELUL 3: MĂSURĂTORI DE CALITATE ȘI DEFINIȚII19

MĂSURĂTORI STRUCTURALE / DE
ACCES
Rata de internări întârziate
Resurse organizaționale (RO) anulate
Rata de externări întârziate
MĂSURĂTORI DE PROCES
Utilizarea corespunzătoare a intervențiilor
profilactice
Utilizarea corespunzătoare a medicamentelor cu rtPA la pacienți cu AVC ischemic, internați
Abateri de la procedurile organizaționale
(protocoale de tratament)
MĂSURĂTORI ALE REZULTATELOR
Rata de aspirații asociate cu disfagia sau
pneumonii
Rata de infecții ale sângelui legate de cateter
Rata de stop cardiac
Certificat asistent medical specializat în
AVC: Modulul 19
Managementul calității
DEFINIȚIE
Rata de internări întârziate în unitatea de
AVC20 sau de îngrijiri critice neurologice21
Numărul de cazuri de RO anulate din cauza
lipsei de CT, lipsei de paturi în unitatea de
AVC/ATI neonatală sau a lipsei de personal
Numărul de externări întârziate din unitatea
de AVC/îngrijiri critice neurologice din cauza
lipsei de paturi în unitățile de îngrijiri
intermediare sau de recuperare
DEFINIȚIE
Procentajul de zile în care pacientul a
beneficiat de intervenții profilactice (de ex.
împotriva aspirației)
Procentajul de administrare a tratamentului
în intervalul de timp de 3 ore
Procentajul de abateri de la protocoalele de
tratament fără justificare (de ex., pacienți
care nu beneficiază de monitorizare ECG
continuă, pacienți cărora li se administrează
rtPA în ciuda contraindicațiilor absolute)
DEFINIȚIE
Procentajul de pacienți cu disfagie și
aspirație sau pneumonie de aspirație la
1.000 de internări
Rata de infecții ale sângelui legate de cateter
la 1000 de zile-cateter
Procentajul de pacienți cu stop cardiac
neașteptat la 1.000 de internări
14

Rata mortalității în unitatea de AVC/îngrijiri
critice neurologice
Durata medie a șederii în unitatea de
AVC/îngrijiri critice neurologice
Status neurologic excelent la externarea de
la spital
% de pacienți externați din unitatea de
AVC/îngrijiri critice neurologice care
decedează în unitatea de AVC/îngrijiri critice
neurologice
Durata medie a șederii
Procentajul de pacienți cu un scor de 0 sau 1
pe Scala Rankin modificată

Satisfacția pacientului / familiei Evaluarea calității vieții (de ex. EQ-5DTM22)

Performanța și rezultatele sunt măsurate sau cuantificate

folosind indicatori

4.2 MĂSURĂTORI DE CALITATE ÎN REGISTRELE DE AVC

Există numeroase organizații internaționale implicate în măsurarea calității pentru

AVC acut și există un peisaj complex al măsurătorilor de calitate.23 În acest capitol,
prezentăm exemplul Grupului de studiu al registrelor germane de AVC. Începând cu
anul 1994, au fost înființate o serie de registre regionale de AVC în vederea asigurării
externe a calității în tratamentul pacienților cu AVC acut spitalizați. Din 1999, aceste
registre regionale au colaborat în cadrul Arbeitsgemeinschaft Deutscher Schlaganfall-
Register (ADSR, Grupul de studiu al registrelor germane de AVC).24

ADRS a fost creat pentru a standardiza colectarea de date în domeniul îngrijirii acute
a AVC în spitale și pentru a elabora indicatori de calitate uniformi și standardizați. În
plus, datele din registrele participante sunt colectate în mod regulat și evaluate în
mod științific în comun. În prezent, un set de 19 indicatori bazați pe dovezi este
utilizat pentru a monitoriza calitatea îngrijirii AVC în spitalele participante (a se vedea
Anexa).

4.3 MĂSURAREA ȘI MANAGEMENTUL REZULTATELOR25

4.3 Măsurar ea și man agementul rezult atelor

4.3.1 Rezultat („outcome”)

Termenul „outcome” din limba engleză este definit ca fiind rezultatul sau rezultatele
obținute ca urmare a eforturilor depuse în vederea atingerii unui obiectiv. Termenul
„outcomes” a fost definit, de asemenea, ca stările pacienților și altor persoane pe care
îngrijirile medicale urmăresc să le atingă. Donabedian a descris rezultatele ca fiind
schimbările în starea de sănătate reală sau potențială a unor persoane, grupuri sau
comunități.26

4.3.2 Indicatori
Indicatorii reprezintă măsurători valabile și fiabile legate de performanță sau
rezultate. Acestea sunt instrumentele specifice folosite pentru a face calitatea vizibilă
părților interesate din domeniul sănătății. Rezultatele sunt măsurate sau cuantificate
prin observarea sau descrierea indicatorilor.

Certificat asistent medical specializat în 15

AVC: Modulul 19
Managementul calității
Alegerea indicatorilor adecvați este esențială pentru acceptarea și eficiența unui
sistem de management al calității. Un bun indicator ar trebui, prin urmare, să ofere o
imagine realistă a situației privind managementul AVC furnizat într-o instituție
participantă. De obicei, indicatorii de calitate sunt rezultatul unui proces de consens
multifazic efectuat de un grup de experți în domeniu (de exemplu, realizat prin
metoda Delphi). Durata de valabilitate trebuie limitată (de ex. la 3 ani), pentru a
asigura valabilitatea indicatorului.

4.3.3 Atributele unui bun indicator de calitate: Regula RUMBA

TABELUL 4: ATRIBUTELE UNUI BUN INDICATOR DE CALITATE

PROVOCARE DESCRIERE ȘI EXEMPLU

Indicatorul ales trebuie să aibă o relevanță mare pentru

problema selectată (de ex., rata de pneumonie de
Relevant
aspirație, o complicație asociată cu o mortalitate
ridicată).
Furnizorii de servicii medicale trebuie să recunoască cu
Ușor de înțeles
ușurință indicatorul și impactul acestuia.
Indicatorul trebuie să poată fi măsurat cu un grad înalt
Măsurabil
de fiabilitate și valabilitate.
Indicatorul este, în principiu, susceptibil la eforturile de
îmbunătățire a calității bazate pe modificarea
Comportamental comportamentului, de ex. testarea sistematică a
pacienților pentru depistarea disfagiilor și antrenarea
deglutiției.
Îmbunătățiri semnificative trebuie să fie realizabile în
Realizabil practica zilnică cu cheltuieli rezonabile (de ex., testele
pentru depistarea disfagiei durează puțin timp).

4.3.4 Managementul rezultatelor

Managementul rezultatelor este o metodă nouă în care costurile și calitatea sunt
măsurate și evaluate în același timp, retrospectiv, în vederea îmbunătățirii practicii
clinice. Datele interne sau externe provenite din cercetări ale rezultatelor sau de la alți
furnizori de servicii medicale sunt folosite ca repere în funcție de care pot fi stabilite și
realizate obiective de proces, de calitate și financiare. În plus, datele din sistemele de
informații clinice interne pot fi utilizate pentru a oferi o vedere liniară a livrării
îngrijirilor pacientului și a costurilor aferente.

CADRE DE REFERINȚĂ: COMPARAREA CU CELE MAI BUNE INSTITUȚII ȘI

ÎNȚELEGEREA MOTIVELOR PENTRU SUCCESUL ACESTORA.

4.3.5 Cercetarea rezultatelor

Cercetarea rezultatelor este un domeniu al cercetării serviciilor medicale care
examinează îmbunătățirile statutului funcțional și ale calității vieții. Ceea ce distinge
Certificat asistent medical specializat în 16
AVC: Modulul 19
Managementul calității
cercetarea rezultatelor de vastele cercetări care analizează criteriile finale de evaluare
la pacienți (adică cea mai mare parte a cercetării orientate clinic) este faptul că
cercetătorii din acest domeniu încearcă să diferențieze diverșii factori care
influențează rezultatele (de ex., factorii la nivel de pacient sau de sistem).

Cercetătorii de rezultate sunt preocupați în special de înțelegerea diferențelor din

„viața reală” dintre rezultatele așteptate și cele observate și dintre rezultatele obținute
în diferite unități, în diferite instituții sau în diferite momente de timp.

Rezultatele sunt influențate de o serie de factori – tratamentul specific furnizat este

doar unul dintre aceștia. Factorii care influențează rezultatele pot fi rezumați și
exprimați sub forma unei „funcții” matematice, după cum urmează:

REZULTATE = F (CARACTERISTICILE CLINICE ȘI FACTORII DE RISC AI

PACIENTULUI,
DATELE DEMOGRAFICE ALE PACIENTULUI, CARACTERISTICILE
ORGANIZAȚIONALE
ALE INSTITUȚIEI, TRATAMENTUL, VARIABILE ALEATORII)

Certificat asistent medical specializat în 17

AVC: Modulul 19
Managementul calității
 5 CADRE DE REFERINȚĂ28
5 Cadre de referință

Multe organizații de sănătate și organisme de reglementare au început să utilizeze

evaluarea cu cadre de referință, procesul de măsurare a produselor, practicilor și
serviciilor în raport cu organizațiile cele mai performante, ca instrument de
identificare a standardelor dorite de performanță organizațională. În acest fel,
organizațiile pot determina în ce mod și de ce performanța lor diferă de cea a acestor
organizații exemplare și le pot folosi ca modele de dezvoltare a standardelor și de
îmbunătățire a performanței.

De exemplu, un spital poate să-și analizeze timpii medii de așteptare până la

administrarea tratamentului în AVC ischemic acut, să îi compare cu cei ai unor
instituții concurente similare și să stabilească un obiectiv de scădere a acestor timpi
medii. Obiectivul final nu este de a imita practicile altor instituții. În schimb, scopul
este de a înțelege de ce procesele lor sunt mai eficiente. Numai prin înțelegerea
motivelor și a proceselor care stau la baza eficienței unui spital concurent va putea un
spital care face evaluarea cu cadre de referință să elaboreze un plan de îmbunătățire
a propriilor procese. Totuși, evaluarea cu cadre de referință nu este un exercițiu ușor.
Probabil cel mai dificil aspect este faptul că evaluarea cu cadre de referință trebuie să
fie un demers continuu, mai degrabă decât o inițiativă unică.

Colectarea continuă a datelor privind spitalele concurente din zonă poate fi dificilă,
deoarece majoritatea spitalelor nu își fac publice statisticile. Cu toate acestea,
tendința spre o mai mare transparență în sistemele de sănătate face ca datele din
evaluările cu cadre de referință să devină ușor-ușor mai disponibile.

Certificat asistent medical specializat în 18

AVC: Modulul 19
Managementul calității
 6 MANAGEMENTUL RISCURILOR29
6 Managementul riscurilor

MANAGEMENTUL RISCURILOR URMĂREȘTE IDENTIFICAREA ȘI ANALIZA

RISCURILOR POTENȚIALE ȘI REDUCEREA FRECVENȚEI ȘI GRAVITĂȚII
EVENIMENTELOR ADVERSE NEPREVĂZUTE.

Managementul riscurilor este o componentă a managementului calității. Scopul său

este de a identifica, analiza și evalua riscurile și apoi de a elabora un plan de reducere
a frecvenței și gravității accidentelor și leziunilor. Managementul riscurilor este un
program continuu de detectare, educare și intervenție. Managementul riscurilor
implică toate departamentele organizației. Acesta trebuie să fie un program la nivel de
organizație, care include:
• Identificarea riscurilor potențiale de accident, vătămare sau pierderi
financiare.
• Revizuiri ale sistemelor actuale de monitorizare la nivel de organizație (de ex.,
rapoarte de incidente, audituri, reclamații verbale, chestionare pentru
pacienți).
• Analiza frecvenței, gravității și cauzelor categoriilor generale și specifice de
incidente care duc la vătămări sau la rezultate negative pentru pacienți.
• Revizuiri și evaluări ale aspectelor de siguranță și de risc ale procedurilor de
îngrijire a pacienților și ale noilor programe.
• Monitorizarea legilor și codurilor referitoare la siguranța, consimțământul și
îngrijirea pacienților.
• Identificarea nevoilor pacienților și familiilor
• Identificarea nevoilor educaționale și implementarea prin intermediul unui
program educațional adecvat.
• Evaluarea rezultatelor programului de management al riscurilor.
• Furnizarea de rapoarte periodice personalului administrativ, personalului
medical și consiliului de administrație.

Implementarea unui sistem de raportare a incidentelor critice (critical incident

reporting system, CIRS) este un element-cheie al managementului riscurilor. Un CIRS
este un sistem de vigilență anonim (de obicei bazat pe web), care raportează
incidente critice neprevăzute și cvasi-incidente (evenimente neprevăzute care nu au
cauzat, dar au avut potențialul de a cauza prejudicii). Scopul unui CIRS este de a
spori siguranța pacienților. Această abordare a fost inițial pusă în aplicare în domeniul
aviației și al proceselor industriale.

De la sfârșitul anilor 1990, CIRS a dobândit o atenție și o acceptare din ce în ce mai

mare în medicină, în special în domeniile de risc crescut, cum ar fi medicina de
urgență, medicina de îngrijire critică și anesteziologia. CIRS vizează îmbunătățirea
culturii erorilor. Prin urmare, acesta nu se concentrează asupra persoanei care
raportează un cvasi-incident sau o eroare potențial periculoasă, ci pe circumstanțele
care au condus la evenimentul respectiv. Scopul final este de a îmbunătăți sistemul
(și anume structurile și procesele) într-un mod care să prevină evenimente similare în
viitor, în special „dezastre” reale. Un CIRS trebuie să fie „gestionat” în mod activ,
adică rapoartele primite trebuie să fie examinate și să primească un răspuns în timp
util.

Certificat asistent medical specializat în 19

AVC: Modulul 19
Managementul calității
 CIRS VIZEAZĂ ÎMBUNĂTĂȚIREA CULTURII ERORILOR ȘI, ÎN CONSECINȚĂ, A
SIGURANȚEI PACIENȚILOR

Exemplu: Un raport CIRS face referire la niște rezultate greșite ale unor analize de
laborator de coagulare ale unui pacient căruia i se administrează rt-PA pentru un AVC
ischemic. Neurologul a primit din greșeală rezultatele de laborator ale unui alt pacient.
Greșeala nu a fost descoperită decât după administrarea medicamentului. Din fericire,
pacientul tratat prin fibrinoliză a avut un test de coagulare normal și nu au apărut
sângerări. În acel moment, motivul greșelii nu a putut fi identificat. Două zile mai târziu,
a existat un al doilea raport referitor la un scenariu similar.

De această dată, greșeala a fost descoperită întâmplător de către neurolog înaintea

administrării rt-PA. (Pacientul în cauză suferea de fapt de trombocitopenie severă.)

Pe baza informațiilor suplimentare din cel de-al doilea raport, șeful CIRS a reușit să
identifice cauza greșelilor: noile etichete cu datele pacienților cu aderență
necorespunzătoare la eprubetele cu mostre. În consecință, întregul personal a fost
informat despre această problemă, au fost emise recomandări suplimentare de
siguranță și au fost introduse noi etichete adezive cât mai curând posibil.

Certificat asistent medical specializat în 20

AVC: Modulul 19
Managementul calității
7 ÎMBUNĂTĂȚIREA CALITĂȚII PRIN UNITĂȚI DEDICATE

7.1 INTRODUCERE ÎN ÎNGRIJIRILE CRITICE NEUROLOGICE CA SUB-

SPECIALITATE A MEDICINEI DE REANIMARE ȘI TERAPIE INTENSIVĂ

Medicina de reanimare și terapie intensivă reprezintă știința și arta de a depista și

gestiona pacienții bolnavi critic, prevenind în același timp deteriorarea stării acestora,
pentru a obține cele mai bune rezultate posibile. Medicina de reanimare și terapie
intensivă ca specialitate medicală a apărut în anii 1950, avându-și originea în
Copenhaga în timpul epidemiei de poliomielită, când pacienții cu insuficiență
respiratorie au fost ventilați artificial.30

Totuși, Walter Dandy, un neurochirurg, a înființat în anii 1920 două camere adiacente
cu două paturi care au servit ca unitate ATI neurochirurgicală și prima unitate de
anestezie și terapie intensivă (ATI) la Spitalul Johns Hopkins din Baltimore,
Maryland.31 În anii 1970, au început să apară unități de AVC, care erau dedicate
îngrijirii pacienților cu AVC, acestea fiind unii dintre precursorii direcți ai unităților
moderne de îngrijiri critice neurologice.

Progresele în anesteziologia pentru neurochirurgie au generat, de asemenea, o nevoie

de unități specializate de îngrijire postoperatorie. În anii 1980 și 1990, a început să
prindă rădăcini cercetarea în neurologie și neurochirurgie, ceea ce a dus la
îmbunătățirea diagnosticării și tratamentului și a determinat crearea primelor unități
specializate de îngrijiri critice neurologice.32

Coloana vertebrală a unității de îngrijiri critice neurologice este constituită de asistenții

medicali. Asistenții medicali din aceste unități nu numai că stăpânesc abilitățile
generale necesare în medicina de reanimare și terapie intensivă, dar sunt competenți
în examinarea neurologică detaliată, efectuată de regulă o dată sau de două ori pe
oră, iar capacitatea lor de a depista semnele precoce ale deteriorării neurologice poate
face diferența în ceea ce privește leziunile cerebrale și supraviețuirea.33

7.2 ESTE IMPORTANTĂ EXPERTIZA ÎN ÎNGRIJIRILE CRITICE

NEUROLOGICE?

Mai multe studii au demonstrat în mod convingător că pacienții din unitățile ATI
trebuie să fie tratați de medici specializați în medicina de reanimare și terapie
intensivă. O meta-analiză recentă a 12 studii cuprinzând 24.520 de pacienți
neurologici bolnavi critic a evidențiat o reducere clară a mortalității și rezultate
neurologice îmbunătățite pentru pacienții îngrijiți într-o unitate de îngrijire critică
specializată.34 Sub-specialitatea de îngrijiri critice neurologice, care necesită instruire
suplimentară a medicilor și asistenților medicali, își demonstrează valoarea atât
pentru pacienți, cât și pentru spitale. Studiile arată că aceasta poate reduce
mortalitatea și îmbunătăți rezultatele și poate scădea durata de ședere în unitățile de
ATI și în spital, precum și costul total al îngrijirii.35

7.3 ESTE IMPORTANTĂ ÎNGRIJIREA ÎNTR-O UNITATE DE AVC

ORGANIZATĂ?

Certificat asistent medical specializat în 21

AVC: Modulul 19
Managementul calității
Îngrijirea într-o unitate de AVC organizată este o formă de îngrijire furnizată în
spital de către asistenți medicali, medici și terapeuți care se specializează în
tratamentul pacienților cu AVC și lucrează ca o echipă coordonată. Unitățile de AVC, în
special unitățile de AVC complete, combină îngrijirea critică și recuperarea.36 Actuala
recenzie sistematică de către specialiștii în studii clinice desfășurate în unitățile de
AVC ai Cochrane Collaboration a 28 de studii, la care au participat 5.855 de persoane,
a arătat că pacienții care beneficiază de această îngrijire într-o unitate de AVC
organizată au o probabilitate mai mare de a supraviețui accidentului, de a se întoarce
acasă și de a deveni independenți în ceea ce privește îngrijirea de sine.37

UNITĂȚILE DE AVC ORGANIZATE ÎMBUNĂTĂȚESC SUPRAVIEȚUIREA ȘI

CAPACITATEA PACIENȚILOR CU AVC DE A RELUA O VIAȚĂ INDEPENDENTĂ.

Crearea unităților de AVC ar trebui să respecte criteriile stabilite în recomandările

organizațiilor științifice internaționale (de ex., AHA/ASA38, ESO39). ESO, de exemplu, a
stabilit criteriile pentru certificarea unităților de AVC. Aceste criterii nu sunt
recomandări privind modul de tratare a pacienților în unitățile de AVC, dar se
concentrează pe recomandări bazate pe dovezi privind modul de structurare și
organizare a unei unități de AVC moderne pentru a asigura o continuitate a îngrijirii.40
Recomandările ESO se axează pe componentele de infrastructură și procesele
unităților de AVC și centrelor de AVC pentru a face posibil tratamentul optim al AVC.

Există numeroase linii directoare și recomandări din partea organizațiilor profesionale.

Recent au fost actualizate liniile directoare ale AHA/ASA pentru tratamentul precoce al
pacienților cu AVC ischemic acut. Aceste linii directoare prezintă dovezile actuale și
recomandările de management pentru evaluarea și tratamentul adulților cu AVC
ischemic acut și susțin un concept global al sistemelor de îngrijire a AVC.41

Punerea în aplicare a recomandărilor ESO și AHA/ASA implică o abordare într-o echipă

multiprofesională, ceea ce înseamnă că unitățile de AVC trebuie să fie dotate cu
medici, asistenți medicali, fizioterapeuți, terapeuți ocupaționali, logopezi și terapeuți
de deglutiție, neuropsihologi și un manager de caz cu un interes special, formare și
expertiză în îngrijirea AVC. Acest lucru necesită organizarea de cursuri de formare
pentru asistenții medicali specializați în AVC care vor face parte din echipele
interdisciplinare de AVC și care vor juca un rol important în evaluarea clinică și
tratamentul pacienților cu AVC acut, incluzând cazurile de AVC provocate de sângerări
sau tromboză venoasă sinusală.

În cadrul unui demers de studiu de caz, Burton și colab. au subliniat într-un studiu
recent importanța unui model global de AVC care să ghideze organizarea îngrijirii și
dezvoltarea unor roluri de asistență medicală specializată și avansată.42 Printre
oportunitățile de dezvoltare a rolurilor și practicii, lucrul în echipe multidisciplinare, o
abordare coordonată a educației și formării, leadershipul clinic și un angajament de
cercetare par a fi principalele caracteristici organizaționale ale asistenței medicale în
cadrul unităților de AVC.

Deși un demers de studiu de caz, rezultatele studiului realizat de Burton și colab. sunt
în concordanță cu descoperirile din domeniul diseminării bazate pe dovezi și al
cercetării privind punerea în aplicare în domeniul sănătății. În acest domeniu de
cercetare, s-a demonstrat că elaborarea și punerea în aplicare a liniilor directoare nu
sunt, de obicei, suficiente pentru a îmbunătăți calitatea serviciilor medicale.43 De
Certificat asistent medical specializat în 22
AVC: Modulul 19
Managementul calității
asemenea, mai multe metode pot fi utilizate pentru a sprijini traducerea dovezilor în
practică, intervențiile educaționale în special fiind capabile să sprijine traducerea
cunoștințelor.44

Certificat asistent medical specializat în 23

AVC: Modulul 19
Managementul calității
 8 IMPLICAȚIILE LEADERSHIPULUI ȘI MANAGEMENTULUI45
8 Implicațiile leadershipului și managementului

Împreună cu schimbarea de paradigmă de la asigurarea calității la managementul

calității totale a apărut așteptarea ca organizațiile acreditate să devină calificate în
arta și știința îmbunătățirii continue a calității. Aceasta include conceptele de implicare
a conducerii, angajament față de nevoile clienților (adică pacienții și familiile
acestora), înțelegerea principiului de proces versus oameni, devotament față de
colectarea și analiza datelor ca fundație pentru rezolvarea problemelor și ideea că
echipele multidisciplinare care lucrează în cadrul proceselor sunt formate din experți
și, prin urmare, cel mai bine pregătite pentru a conduce schimbarea și îmbunătățirea.

PRINCIPALELE CARACTERISTICI ORGANIZAȚIONALE ALE ASISTENȚEI MEDICALE

ÎN AVC:
LUCRU MULTIDISCIPLINAR, ABORDARE COORDONATĂ A EDUCAȚIEI ȘI
FORMĂRII, LEADERSHIP CLINIC ȘI ANGAJAMENT FAȚĂ DE CERCETARE.

Asistenții medicali principali din organizațiile certificate trebuie să deprindă aceste

principii și instrumente de îmbunătățire a calității (a se vedea mai sus), să-și
instruiască personalul în utilizarea acestor instrumente și tehnici, să identifice
oportunitățile de îmbunătățire a unităților lor și să poată interpreta și comenta
modificările proceselor care au loc ca urmare a analizei datelor.

De asemenea, aceștia trebuie să poată face parte din echipe de îmbunătățire la nivel
de organizație, al căror scop este să se ocupe de rezolvarea unor probleme generale
sau proiecte de revizuire a proceselor. Asistenții medicali principali trebuie să participe
la cursuri de formare în tehnici de facilitare și întâlniri de grup, în plus față de tehnicile
de îmbunătățire a calității. Acest lucru le va permite să promoveze un model bazat pe
echipă de rezolvare transversală a problemelor, care devine standardul pentru
majoritatea organizațiilor. Abilitățile și expertiza în conceptele de team building,
rezolvarea conflictelor, controlul proceselor statistice, serviciile pentru clienți și
îmbunătățirea proceselor vor continua să fie necesare asistenților medicali conducători
în viitor.

Rolurile de conducere și funcțiile de management inerente îmbunătățirii continue a

calității sunt prezentate în Tabelul 5.46

TABELUL 5: ROLURI DE CONDUCERE ȘI FUNCȚII DE MANAGEMENT ASOCIATE

CU ÎMBUNĂTĂȚIREA CALITĂȚII
ROLURI DE CONDUCERE

1 Încurajează adepții să se implice activ în procesul de control al calității.

2 Comunică în mod clar subordonaților standardele de îngrijire așteptate.

3 Adoptă și promovează îmbunătățirea calității ca proces continuu.

Își asumă rolul de model pentru adepți prin acceptarea responsabilității pentru
4
acțiunile de asistență medicală.
Sprijină sau participă în mod activ la eforturile de cercetare pentru a identifica și a
5
măsura rezultatele pacienților care depind de asistența medicală acordată.

Certificat asistent medical specializat în 24

AVC: Modulul 19
Managementul calității
 FUNCȚII DE MANAGEMENT
Stabilește, în colaborare cu alte persoane din organizație, standarde de îngrijire clare
1 și măsurabile și determină metoda cea mai adecvată pentru măsurarea respectării
acestor standarde.
Selectează și utilizează corect auditurile structurale, de proces și de rezultate ca
2
instrumente de control al calității.
Identifică discrepanțele dintre serviciile de îngrijire furnizate și standardele bazate pe
3 dovezi și caută informații suplimentare privind motivele pentru care standardele nu au
fost respectate.
Este întotdeauna la curent cu reglementările guvernamentale, ale organismelor de
4
acreditare și de autorizare care afectează managementul calității.
Participă activ la inițiativele naționale de evaluare cu cadre de referință și de „cele mai
5
bune practici”.

Certificat asistent medical specializat în 25

AVC: Modulul 19
Managementul calității
9 AUTOTESTARE

ÎNTREBAREA 1: Explicați conceptul de „management al calității totale” (Total

Quality Management).
Includeți în răspunsul dvs. cele patru principii de bază ale TQM

ÎNTREBAREA 2: Există o literatură vastă privind eficacitatea diverselor strategii

de îmbunătățire a calității și performanței în cadrul unei organizații de
sănătate.

Ce strategii ați propune pentru îmbunătățirea calității într-o unitate de

AVC?

Descrieți cel puțin patru strategii diferite.

Certificat asistent medical specializat în 26

AVC: Modulul 19
Managementul calității
ÎNTREBAREA 3: Pentru a îmbunătăți calitatea îngrijirii, trebuie măsurată
calitatea.
Prezentați șase posibile măsurători de calitate și definițiile acestora
pentru o unitate de AVC.
În general, ar trebui să distingeți între măsurătorile structurale,
măsurătorile de proces și măsurătorile de rezultat.

ÎNTREBAREA 4: Explicați conceptul de „evaluare cu cadre de referință” folosind

un exemplu concret.

Certificat asistent medical specializat în 27

AVC: Modulul 19
Managementul calității
ÎNTREBAREA 5: Care este diferența dintre un standard de îngrijire organizațional
și o linie directoare bazată pe dovezi?

ÎNTREBAREA 6: Implementarea unui sistem de raportare a incidentelor critice

(CIRS) este un element-cheie al managementului riscurilor.

Explicați abordarea CIRS, incluzând, în special, interesul și scopul final

al sistemului.

Certificat asistent medical specializat în 28

AVC: Modulul 19
Managementul calității
ÎNTREBAREA 7: O unitate de AVC organizată îmbunătățește supraviețuirea și
capacitatea pacienților cu AVC de a relua o viață independentă.

Ce înseamnă „îngrijire într-o unitate de AVC organizată”?

Includeți în răspunsul dvs. o scurtă explicație a recomandărilor ESO și

AHA/ASA

Certificat asistent medical specializat în 29

AVC: Modulul 19
Managementul calității
10 LITERATURĂ

Burns, J.D.; Green, D.M.; Metivier, K.; DeFusco, C. (2012): Intensive care
management of acute ischemic stroke. In: Emergency Medicine Clinics of North
America; 30, p. 713–744.

Burton, C.R.; Fisher, A.; Green, T.L. (2009): The organisational context of nursing
care in stroke units: A case study approach. In: International Journal of Nursing
Studies; 146: p. 86–95.

Chang, C. W. J. (2013): Neurointensive Care Medicine as an Emerging ICU Sub-

specialty. In: Layon, A. J.; Gabrielli, A.; Friedman, W. A. (Ed.): Textbook of
Neurointensive Care. Springer, London, p. 19–30.
50
Dale, C.; Curtis, J. R. (2014): Quality Improvement in the Intensive Care Unit. In:
Scales, D. C.; Rubenfeld, G. D. (Ed.) (2014): The Organisation of Critical Care. An
Evidence Based Approach to Improving Quality. Springer, New York.

Donabedian, A. (1966): Evaluating the Quality of Medical Care. In: The Milbank
Memorial fund quarterly, 44, 3, p. 166–203.

Grimshaw, J.; Freemantle, N., Wallace, S. et al. (1995): Developing and

implementing clinical practice guidelines. In: Quality in Health Care; 4: p. 55–64.

Haynes AB et al. (2009): A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality
in a global population. N Engl J Med. 2009 Jan 29; 360(5):491-499.

Hollingsworth, N. (2008): Benchmarking. In: Feldman, H. R. (Ed.): Nursing

leadership: a concise encyclopaedia. Springer Publishing, New York, p. 69–71.

Huber, D. L. (2010): Leadership and Nursing Care Management. Sunders

Elsevier, St. Louis.

Hutchinson, A.; Estabrooks, C.A. (2009): Educational theories. In: Straus, S.; Tetroe,
J.; Graham, I. D.: Knowledge Translation in Health Care: Moving from Evidence to
Practice. Wiley-Blackwell, Oxford, p. 206–214.

Jauch EC, Saver JL, Adams HP, et al. (2013): Guidelines for the Early
Management of Patients with Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare
Professionals from the American Heart Association/American Stroke Association.
Stroke; 44:870–947.

John, S.; Bleck, T. P. (2013): Neurocritical Care Organisation. In: Layon, A. J.;
Gabrielli, A.; Friedman, W. A. (Ed.): Textbook of Neurointensive Care. Springer,
London, p. 3–8.

Komashie, A.; Mousavi, A. (2007): Quality Management in healthcare and industry. A

comparative review and emerging themes. In: Journal of Management History; 13, 4,
p. 359 – 370.

Kramer, A. H.; Zygun, D. A. (2011): do Neurocritical Care units save lives?

Certificat asistent medical specializat în 30

AVC: Modulul 19
Managementul calității
Measuring the impact of specialised ICU’s. In: Neurocritical Care; 14. P. 329–333.

Lawson, M.; Enneking, F. K.; Mocco, J. D. (2013): Quality Improvement and

Neurocritical Care. In: Layon, A. J.; Gabrielli, A.; Friedman, W. A. (Ed.): Textbook of
Neurointensive Care. Springer, London, p. 9–17.

Marquis, B. L. (2009): Leadership roles and management functions in nursing: theory

and application. Wolters Kluwer Health / Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia.

Moeller J, Breinlinger-O'Reilly J, Elser J. (2000): Quality management in German

health care--the EFQM Excellence Model. Int J Health Care Quality Assurance Inc.
Leadership Health Serv. 2000; 13(6-7):254-8.

Norrving B et al. (2015): Cross-National Key Performance Measures of the Quality of

Acute Stroke Care in Western Europe. Stroke. 2015 Oct; 46(10):2891-2895.

Pelletier, L. R.; Albright; l, A. (2010): Quality Improvement and Healthcare Safety.

In: Huber 2010, Leadership and Nursing Care Management, S. 523 f.

Pronovost, A.; Rubenfeld, G. D. (2009): Quality in critical care. In: Chiche, J.-D.;
Moreno, R.; Putensen, C.; Rhodes, A. (Ed.): Patient Safety and Quality of care in
Intensive Care Medicine. Medizinisch wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, Berlin, p.
127–139.

Ringelstein, E. B.; Chamorro, A.; Kaste, M. et al. (2013): European Stroke

Organisation Recommendations to Establish a Stroke Unit and Stroke Centre. In:
Stroke; 44, p. 828–840.

Sánchez E et al. (2006): A descriptive study of the implementation of the EFQM

excellence model and underlying tools in the Basque Health Service. Int J Qual Health
Care. 2006 Feb; 18(1):58-65.

Sauser K et al. (2014): A systematic review and critical appraisal of quality measures
for the emergency care of acute ischemic stroke. Ann Emerg Med. 2014 Sep;
64(3):235-244.

Stroke-Unit-Trialists’-Collaboration (2013): Organised inpatient (stroke unit) care for

stroke. In: Cochrane Database of Systematic Reviews. Art. No.: CD000197.
(http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD000197.pub3/abstract)

Sullivan, E. J.; Decker, P. J. (2009): Effective Leadership and Management in Nursing.

Pearson Education, London.

Wiedmann S, et al. on behalf of the German Stroke Registers Study Group (ADSR)
(2014): The quality of acute stroke care- an analysis of evidence- based indicators in
260 000 patients. Dtsch Arztebl Int. 2014 Nov 7; 111(45):759-65.

Wojner-Alexandrov, A. W. (2008): Outcomes Management. In: Feldman, H. R. (Ed.):

Nursing leadership: a concise encyclopaedia. Springer Publishing, New York, p. 434–
438.

Certificat asistent medical specializat în 31

AVC: Modulul 19
Managementul calității
11 ANEXĂ

19 INDICATORI DE CALITATE BAZAȚI PE DOVEZI AI REGISTRULUI DE AVC GERMAN

PENTRU MONITORIZAREA CALITĂȚII ÎNGRIJIRII AVC ÎN UNITĂȚILE DE AVC DIN
GERMANIA (WIEDMANN ȘI COLAB. 2014)

11.1 DEFINIREA INDICATORILOR DE CALITATE

1. Terapia antitrombotică - antiagregare ≤ 48 ore după AVC

Numărător: Numărul de pacienți cărora li se administrează antiagregante plachetare
în primele 48 de ore după AVC.
Numitor: Toți pacienții cu AIT sau infarct cerebral. Sunt excluși: pacienții cărora li se
administrează anticoagulante, pacienții <18 ani și pacienții cu un interval între
debutul simptomelor și internare >48 ore.
Interval de referință/țintă: ≥95%

2. Terapia antitrombotică - antiagregare ca profilaxie secundară

Numărător: Numărul de pacienți cărora li se administrează antiagregante plachetare
la externare
Numitor: Toți pacienții cu AIT sau infarct cerebral. Pacienții cărora li se administrează
anticoagulante, pacienții <18 ani și pacienții cu statut „decedat” la externare sunt
excluși.
Interval de referință/țintă: ≥95%

3. Terapie antitrombotică - anticoagulare în fibrilația atrială

Numărător: Numărul de pacienți cărora li se administrează anticoagulare terapeutică
la externare sau cu o recomandare de tratament anticoagulant în scrisoarea de
externare
Numitor: Toți pacienții cu AIT sau infarct cerebral și fibrilație atrială, care sunt
externați și se întorc acasă sau sunt transferați într-un centru de recuperare și sunt
mobili (operaționalizați prin utilizarea categoriilor 10-15 din itemul „schimbarea
poziției de la pat la scaun” și categoriile 10-15 din itemul „locomoție” al indicelui
Barthel la externare) și au deficiențe minime (operaționalizați prin utilizarea scalei
Rankin 0-3 la externare); pacienții <18 ani sunt excluși.
Interval de referință/țintă: ≥80%

4. Teste de imagistică cerebrală la pacienții cu AVC suspectat

Numărător: Numărul de pacienți pentru care se efectuează o scanare imagistică (CT
și/sau RMN)
Numitor: Toți pacienții documentați
Interval de referință/țintă: ≥95%

Certificat asistent medical specializat în 32

AVC: Modulul 19
Managementul calității
5. Imagistica vasculară în infarctul cerebral și AIT
Numărător: Toți pacienții cu imagistică vasculară extracraniană (ecografie Doppler
și/sau ecografie duplex și/sau angiografie cu subtracție digitală și/sau angiografie prin
rezonanță magnetică/tomografie computerizată)
Numitor: Toți pacienții cu infarct cerebral sau AIT
Interval de referință/țintă: ≥90%

6. Testare pentru depistarea disfagiei

Numărător: Toți pacienții cu test de deglutiție efectuat în conformitate cu protocolul
cu cerințe minime (de exemplu, „include un test de deglutiție cu cel puțin 50 ml de
apă”)
Numitor: Toți pacienții cu AVC și o ședere minimă ≥ 1 zi; pacienții cu AIT și pacienții
cu un nivel de conștiență scăzut sunt excluși
Interval de referință/țintă: ≥90%

7. Recuperare precoce – fizioterapie/terapie ocupațională

Numărător: Numărul de pacienți examinați și/sau tratați de un fizioterapeut și/sau
terapeut ocupațional ≤ ziua 2 după internare
Numitor: Toți pacienții cu pareză documentată și insuficiență funcțională notabilă
(scor pe scala Rankin ≥ 3 și/sau indice Barthel total ≤ 70 în primele 24 de ore de la
internare) cu o ședere minimă ≥ 1 zi; pacienții care sunt în comă în momentul
internării și pacienții diagnosticați cu AIT sunt excluși
Interval de referință/țintă: ≥90%

8. Recuperare precoce – logopedie

Numărător: Numărul de pacienți care au fost examinați și/sau tratați de un logoped
≤ ziua 2 după internare
Numitor: Toți pacienții cu afazie și/sau dizartrie și/sau disfagie documentată la
internare și o ședere minimă ≥ 1 zi. Pacienții care sunt în comă la momentul internării
și pacienții cu AIT sunt excluși
Interval de referință/țintă: ≥80%

9. Mobilizare precoce
Numărător: Numărul de pacienți mobilizați în termen de 2 zile de la internare
Numitor: Toți pacienții care și-au schimbat poziția de la pat la scaun „cu sprijin” sau
pentru care schimbarea poziției a fost „imposibilă” (operaționalizați prin utilizarea
categoriilor 0-10 din itemul „Schimbarea poziției de la pat la scaun” al indicelui
Barthel în primele 24 de ore de la internare) cu o ședere minimă ≥ 1 zi; pacienții cu
AIT și/sau presiune intracraniană și/sau ventilați și/sau în comă la internare sunt
excluși
Interval de referință/țintă: ≥90%

Certificat asistent medical specializat în 33

AVC: Modulul 19
Managementul calității
10. Informații pentru pacienți și rudele acestora
Numărător: Numărul de pacienți (sau rude ale acestora) care au primit informații
verbale și scrise înainte de externare
• Cu privire la evoluția bolii/prevenție din partea medicului
• Cu privire la ofertele de servicii sociale/de îngrijire

Numitor: Pacienți cu o durată minimă a șederii ≥ 1 zi; pacienții cu diagnostic de AIT

și pacienții cu statut „decedat” la externare au fost excluși

Interval de referință/țintă: ≥90%

11. Pacienți cu teste de imagistică cerebrală efectuate în decurs de 1 oră de

la internare, internați în interval de 2 ore după debutul AVC
Numărător: Toți pacienții cu un interval de timp de la internare la prima procedură
de imagistică (CT și/sau IRM) ≤ 1 oră
Numitor: Toți pacienții cu un interval de timp între debut și internare ≤ 2 ore și o
severitate suficientă a AVC pentru a li se administra tromboliză intravenoasă (NIHSS
4-25) și vârsta cuprinsă între 18 și 80 de ani
Interval de referință/țintă: ≥90%

12. Terapia trombolitică sistemică precoce la pacienții eligibili

Numărător: Toți pacienții tratați cu tromboliză intravenoasă
Numitor: Toți pacienții cu infarct cerebral și un interval de timp între debut și
internare ≥ 2 ore, precum și o severitate suficientă a AVC pentru efectuarea
trombolizei intravenoase (NIHSS 4-25), cu vârsta cuprinsă între 18 și 80 de ani.
Pacienții cu tromboliză intra-arterială sunt excluși.
Interval de referință/țintă: ≥60%

13. Rata de pneumonie după un AVC

Numărător: Numărul de pacienți cu pneumonie drept complicație
Numitor: Toți pacienții cu infarct cerebral
Interval de referință/țintă: –

14. Mortalitatea intraspitalicească după un AVC acut

Numărător: Numărul de pacienți cu statut „decedat” la externare în ziua 7
Numitor: Toți pacienții cu infarct cerebral. Pacienții cu o durată a șederii ≤ 7 zile și
care au fost transferați într-un alt spital de îngrijiri acute, alt departament, secție de
recuperare sau îngrijire la domiciliu sunt excluși
Interval de referință/țintă: –

15. Mortalitatea după tromboliză (din 2010)

Numărător: Pacienții care au decedat în termen de 7 zile după tromboliză
Certificat asistent medical specializat în 34
AVC: Modulul 19
Managementul calității
Numitor: Toți pacienții tratați cu tromboliză
Interval de referință/țintă: –

16. Revascularizarea stenozei arterei carotide (din 2010)

Numărător: Pacienții cu o recomandare de revascularizare în scrisoarea lor de
trimitere sau trimitere la revascularizare sau care au suferit o revascularizare
Numitor: Toți pacienții cu infarct cerebral/AIT și stenoză simptomatică a arterei
carotide ≥ 70%
Interval de referință/țintă: –

17. Timp de așteptare până la administrarea tratamentului ≤ 60 min. dacă

timpul între debut și internare ≤ 2 ore (începând cu 2010)
Numărător: Pacienții cu un interval de timp de la internare la începutul trombolizei
≤ 60 minute
Numitor: Toți pacienții tratați cu tromboliză
Interval de referință/țintă: –
18. Tratament într-o unitate de AVC (din 2010)
Numărător: Pacienți internați într-o unitate de AVC
Numitor: Toți pacienții cu AVC/AIT internați în spital
Interval de referință/țintă: –

19. Destinație de recuperare la externare a pacienților cu deficiențe care

afectează viața de zi cu zi (din 2010)

Numărător: Toți pacienții cu destinație de recuperare în ambulatoriu sau în spital la

externare (care urmează să înceapă imediat, organizată și înregistrată de spital, nu
neapărat transfer direct într-un centru/secție de recuperare)
Numitor: Toți pacienții cu AVC, scor mRS 2-5 la externare, fără ședere prealabilă
într-un cămin, cu vârsta < 80 de ani. Pacienții transferați într-un alt spital sau secție
de îngrijiri acute sunt excluși
Interval de referință/țintă: –

Certificat asistent medical specializat în 35

AVC: Modulul 19
Managementul calității
12 REFERINȚE

1
Chapter based on Komashie and Mousavi 2007; Donabedian 1966; Huber 2010
2
Donabedian 1966, p. 167
3
Donabedian 1966
4
Table modified according to Komashie and Mousavi 2007, p. 363.
5
Chapter based on Huber 2010, p. 529 f.
6
Chapter based on Sullivan and Decker 2009, p. 79 f.
7
Pelletier/Albright 2010, Sàncez 2006; Moeller et al. 2000.
8
Chapter based on Sullivan and Decker 2009, p. 79 f.
9
Lawson et al. 2013, p. 14 f.
10
Modified according to Pronovost and Rubenfeld 2009, p. 132; Dale/Curtis 2014
11
Un pachet este un set selectat de elemente de îngrijire distilate din liniile directoare de
practică bazată pe dovezi care, atunci când sunt puse în aplicare ca grup, influențează
rezultatele mai mult decât punerea în aplicare a elementelor individuale singure. De
exemplu: http://www.survivingsepsis.org/Bundles/Pages/default.aspx
12
Haynes et al. 2009
13
Weiss et al. 2011
15
Chapter based on Sullivan and Decker 2009, p. 79 f.; Marquis 2009
16
Marquis 2009, p. 543
17
AHA/ASA = American Heart Association (Asociația Americană a Inimii) / American Stroke
Association (Asociația Americană de AVC)
18
ESO = European Stroke Organisation (Organizația Europeană de AVC)
19
Modificată conform lui John și Bleck 2013, p. 6–7.
20
Unitate de AVC
21
Unitate de îngrijiri critice neurologice
22
EQ-5D™: un sistem care descrie calitatea vieții legată de sănătate prin intermediul a cinci
dimensiuni (mobilitate, îngrijirea propriei persoane, activități obișnuite, durere/disconfort,
anxietate/depresie). A se vedea: http://www.euroqol.org/home.html
23
Norrving et al. 2015; Sauser et al. 2014
24
Wiedmann et al. 2014
25
Chapter based on Huber 2010, p. 561 f.; Wojner-Alexandrov 2008
26
Donabedian 1966, p. 168
27
Sullivan 2009, p. 79 – only 1.5.4
28
Chapter based on Marquis 2009, p. 540; Hollingsworth 2008
29
Chapter based on Sullivan and Decker 2009, p. 84 f.
30
John and Bleck 2013, p. 3.
31
Chang 2013, p. 20.

Certificat asistent medical specializat în 36

AVC: Modulul 19
Managementul calității
32
John and Bleck 2013, p. 4; Chang 2013, p. 23 f.
33
Chang 2013, p. 23.
34
Kramer and Zygun 2011
35
Chang 2013, p. 24 f.; Knopf et al. 2012
36
Burns et al. 2012
37
Stroke Unit Trialists’ Collaboration 2013
38
AHA/ASA = American Heart Association (Asociația Americană a Inimii) / American Stroke
Association (Asociația Americană de AVC)
39
ESO = European Stroke Organisation (Organizația Europeană de AVC)
40
Ringelstein et al. 2013
41
Jauch et al. 2013
42
Burton et al. 2009
43
Grimshaw et al. 1995
44
Hutchinson et al. 2009
45
Huber 2010, p. 540 f.
46
Marquis et al. 2009, p. 539

Certificat asistent medical specializat în 37

AVC: Modulul 19
Managementul calității