SINDROAME IN PATOLOGIA HEPATO-BILIARA

SINDROM
dispeptic "biliar"
colica biliara
icteric
colestaza
hipertensiune portala
encefalopatie portala
ascitic
1

SINDROMUL ICTERIC

Definitie
coloratie galbena a tegumentelor, sclerelor si mucoaselor,
secundara unui exces circulant si tisular de bilirubina

Diagnostic pozitiv si diferential (teoretic!)

carotinemie, intoxicatia cu atebrina

Anatomia arborelui biliar

Compozitia bilei
apa, acizi biliari, fosfolipide, colesterol,
bilirubina conjugata
2

SINDROMUL ICTERIC

EXPLORARE BIOCHIMICA
determinarea nivelului bilirubinei serice
bilirubina totala

- VN = 0,3 - 1 mg%

reactia diazo (van den Bergh)

bilirubina directa (BD) = conjugata
bilirubina indirecta (BI) = neconjugata

icter clinic manifest

valori de peste 2,5 mg% ale bilirubinemiei totale
3

SINDROMUL ICTERIC

METABOLISMUL BILIRUBINEI
sursa de bilirubina
Hem (Hb, hemoproteine)

sediul desfacerii inelului tetrapirolic

SRE (splina, ficat, ggl)

mecanismul enzimatic al desfacerii inelului

tetrapirolic
circuitul bilirubinei
4

METABOLISMUL BILIRUBINEI
SRE (splina)
Hematii
SINUSOID
Hem
hemoxigenaza
Biliverdina
biliverdin reductaza
Bilirubina
neconjugata (BI)

BI
BI
albumina

FICAT
CANAL BILIAR

Hepatocit

Conjugare ac.glicuronic
BI
BD
BD
Transport
BD
Stocare

BD
BD

RINICHI

UBG

Urina (UBG in exces)

BD
Stercobilina

oxidare

UBG
reducere
StercoBG

BI

deconjugare

INTESTIN

Eliminare in scaun
5

SINDROMUL ICTERIC
CLASIFICARE FIZIOPATOLOGICA

ICTERE CU BILIRUBINA NECONJUGATA (indirecta)

1. Productie excesiva de bilirubina (hemoliza)
2. Deficit de captare hepatocitara
3. Deficit de glicuronoconjugare
ICTERE CU BILIRUBINA CONJUGATA (directa)
4. Deficit de excretie activa in caile biliare
5. Reducerea fluxului biliar apos in caile biliare
6. Obstructia canalelor biliare (calculi, tumori etc.)
6

SINDROMUL ICTERIC

PROPRIETATILE BILIRUBINEI
NECONJUGATA (INDIRECTA)
liposolubila
nu apare in urina
toxica
CONJUGATA (DIRECTA)
hidrosolubila
apare in urina (pigmenti biliari)
netoxica
7

SINDROMUL ICTERIC

IN ICTERE
metabolismul si proprietatile bilirubinei
explica de ce pot aparea:
scaune :
acolice (decolorate)
hipercolorate

in urina :
UBG sau
pigmenti (bilirubina conjugata) sau
ambele (UBG, pigmenti)
8

SINDROMUL ICTERIC

SCAUN
acolic (decolorat)
absenta sterco BG (obstructie biliara)

hipercolic (hipercolorat)
exces stercoBG (hemoliza)
9

SINDROMUL ICTERIC

URINA poate contine:

UBG
hemoliza
constipatie, exacerbarea florei intestinale
disfunctie hepatocitara

PIGMENTI (bilirubina conjugata)

colurie, secundar unui obstacol biliar
10

SINDROMUL ICTERIC

CLASIFICAREA CLINICA A ICTERELOR

Icter hemolitic
Icter hepatocelular
Icter colestatic
+
Ictere prin defecte genetice in
metabolismul bilirubinei
11

ICTER HEMOLITIC

CLINIC
sd.anemic, splenomegalie (frecvent) - icter flavinic

SERIC
creste BRB neconjugata = icter premicrosomal

SCAUN
hipercolic prin:
hemoliza => oferta crescuta de stercoBG

URINA - UBG
- PIG

= pozitivi
= negativi
12

ICTER HEMOLITIC

EXPLORARI
hematologice
(generale)

= anemie cu hipersideremie
= durata de viata a hematiilor scazuta
= reticulocitoza (anemie regenerativa)

hematologice
(specifice)

= expl. imunologice, Hb patologice etc.

hepatice

= normale !!

CAUZE

= ANEMII HEMOLITICE
(eritrocitare sau extra eritrocitare)
13

ICTER HEPATOCELULAR

CLINIC

- icter rubinic
- simptome si semne de boala hepatica:
astenie, fatigabilitate,
hepatosplenomegalie, stelute vasculare,
HTP, ascita etc.

SERIC
SCAUN
URINA

- cresc ambele fractiuni ale BRB

- variabil colorat
- UBG si PIG = pozitivi
prin disfunctie hepatocitara,
eventual obstructie biliara IH
14

ICTER HEPATOCELULAR

EXPLORARI
biochimice hepatice

= sd.citoliza, sd.hepatopriv,
sd.colestaza etc

virusologice, imunologice (autoimunitate)

imagistice, morfologice (biopsie hepatica)
CAUZE
hepatite acute / cronice, NASH, ciroze, efecte toxice
(alcool, medicamente, ciuperci...), ficat de staza
15

ICTER COLESTATIC

CLINIC

- icter verdinic
- prurit, steatoree, malnutritie
- malabsorbtie, deficit ADEK+Ca

SERIC

- creste BRB conjugata (directa)

= icter postmicrosomal
- acolic (decolorat) stercoBG absenti
- UBG = absenti
- PIG = pozitivi
- urini colurice

SCAUN
URINA

16

ICTER COLESTATIC

EXPLORARI
biochimice hepatice - cresc enzimele de
colestaza si acizii biliari
imagistice
- US, CT, MR, ERCP, EUS
imunologice
- autoanticorpi - AAM, pANCA
CAUZE
obstacol biliar (litiaza, tumori, cc.pancreas etc.)
ciroza biliara primitiva, colangite (sclerozanta)
colestaze medicamentoase, sarcina etc.
17

ICTERE PRIN DEFICITE GENETICE IN

METABOLISMUL BILIRUBINEI

Ictere
Premicrosomale
Sd. Gilbert

Microsomale
Sd. Crigler-Najjar, sd. Arias

Postmicrosomale
Sd. Dubin Johnson, sd. Rotor
18

ICTERE PRIN DEFICITE GENETICE IN

METABOLISMUL BILIRUBINEI

SINDROM GILBERT
premicrosomal, cu bilirubina neconjugata (BI)
mecanism
intarziere in captarea BI in hepatocit + deficit de conjugare

caractere

hemoliza absenta, BI usor crescuta

expl. hepatice si hematologice normale !!
se exacerbeaza in anumite conditii (stress, post prelungit)
benign !
19

ICTERE PRIN DEFICITE GENETICE IN

METABOLISMUL BILIRUBINEI

SINDROM CRIGLER - NAJJAR

microsomal, cu bilirubina neconjugata (BI)
mecanism - alterarea severa a
glicuronoconjugarii
caractere

- bilirubina neconjugata mult crescuta

- hemoliza absenta
- leziuni neurologice severe,
ireversibile
- incompatibil cu viata
20

ICTERE PRIN DEFICITE GENETICE IN

METABOLISMUL BILIRUBINEI

SINDROM DUBIN-JOHNSON
postmicrosomal, cu bilirubina conjugata (BD)
mecanism

- alterarea eliminarii BD la
polul biliar al hepatocitului

caractere
bilirubina conjugata crescuta, fara sd. colestaza!
traversare hepatica intarziata (expl. radioizotopica - HIDA)
acumulare lisosomala de pigment melanin-like in
hepatocite
explorarea "istorica" - test BSP anormal la 120
21

ICTERE PRIN DEFICITE GENETICE IN

METABOLISMUL BILIRUBINEI

SINDROM ROTOR
postmicrosomal, cu bilirubina conjugata (BD)

mecanism- alterarea stocarii BD in hepatocit (?)

caractere BD crescuta, fara colestaza
traversare hepatica intarziata (expl.radioizotopica - HIDA)
expl.istorica - BSP anormal la 45 si normal la 120

benign
22

23

SINDROMUL DE COLESTAZA

24

SINDROMUL DE COLESTAZA
DEFINITIE
tulburare caracterizat prin diminuarea / oprirea
fluxului bilei
de obicei, (dar nu obligatoriu !), asociata cu icter

ETIOLOGIE - relaie strns cu localizarea:

intrahepatic
afeciuni hepatice difuze parenchimatoase sau/si ale cailor
biliare mici

extrahepatic
obstrucii biliare mecanice diverse
25

METABOLISMUL BILIRUBINEI
SRE (splina)
Hematii
SINUSOID
Hem
hemoxigenaza
Biliverdina
biliverdin reductaza
Bilirubina
neconjugata (BI)

BI
BI
albumina

FICAT
CANAL BILIAR

Hepatocit

Conjugare ac.glicuronic
BD
BD
Transport
BD
Stocare

BD
BD

RINICHI

UBG

Urina (UBG)

BD
Stercobilina

oxidare

UBG
reducere
StercoBG

BI

deconjugare

INTESTIN

Eliminare in scaun
26

SINDROMUL DE COLESTAZA
FIZIOPATOLOGIE
1. Reducerea excreiei anionilor organici
2. Eliberarea enzimelor de membran
3. Reducerea excreiei i regurgitarea
lipidelor biliare
4. Reducerea coninutului intestinal de acizi
biliari
27

SINDROMUL DE COLESTAZA
MECANISME FIZIOPATOLOGICE

1. REDUCEREA EXCRETIEI ANIONILOR

ORGANICI
rezultat:
creterea ac.biliari serici
=> prurit
hiperbilirubinemie
=> icter
urini colurice + scaune decolorate (acolice)
28

SINDROMUL DE COLESTAZA
MECANISME FIZIOPATOLOGICE

2. ELIBERAREA ENZIMELOR DE
MEMBRANA =
crete nivelul seric al unor enzime:

fosfataza alcalin (F.alc)

gama -glutamil transferaza (GGT)
leucin-amino peptidaza (LAP)
5 - nucleotidaza (5 - NT)
29

SINDROMUL DE COLESTAZA
MECANISME FIZIOPATOLOGICE

3. REDUCEREA EXCRETIEI SI
REGURGITAREA LIPIDELOR BILIARE

hipercolesterolemie
apariia LPX
acumularea lipidelor n esuturi
(xantelasma, xantoame)

30

SINDROMUL DE COLESTAZA
MECANISME FIZIOPATOLOGICE

4. REDUCEREA CONTINUTULUI
INTESTINAL DE ACIZI BILIARI
Consecine:
steatoree
malabsorbie cu denutriie (slbire)
scderea absorbiei vit. liposolubile + Ca
vit. A
- tulburri vizuale (hemeralopie)
vit. D
- osteomalacie
vit. E
- tulburri neurologice (copii)
vit. K
- tulburri de coagulare (II, VII, IX, X)
calciu
- osteoporoza
31

SINDROMUL DE COLESTAZA
CLASIFICARE (clinic, in functie de):
mod de instalare
evoluie
1. Colestaza recent sau de scurt durat
2. Colestaza prelungit, cronic
3. Colestaza recidivant (rar)
32

SINDROMUL DE COLESTAZA
1. COLESTAZA RECENTA SAU DE
SCURTA DURATA (de tip acut)
apare in:
hepatite acute/cronice (virusale, toxice,
medicamentoase, steatohepatite)
litiaza CBP (frecvent asociata cu colica !),
colangite acute, leptospiroze
insuficienta cardiaca dreapta (rar !)
33

SINDROMUL DE COLESTAZA
1. COLESTAZA RECENTA SAU DE SCURTA
DURATA (expresie clinica):
icter
- slab (de obicei)
- franc + prurit, leziuni de grataj

febra

- moderata (hepatite, medicamentoasa)

- septica + frison (angiocolite)

colica

- litiaza CBP, angiocolite

insuficienta cardiaca dreapta (hepatalgie)

hepatomegalie + splenomegalie
sindromul de malabsorbtie este absent
se instaleaz numai in colestazele prelungite !!

34

SINDROMUL DE COLESTAZA
2. COLESTAZE PRELUNGITE (de tip cronic)
(frecvent, datorate distrugerii canalelor biliare intrahepatice
interlobulare)

ciroza biliara primitiva ("model" tipic !)

colangita sclerozanta primitiva
eventual, se pot incadra aici si:
stenozele/compresiunile benigne ale CBP,
obstructiile mecanice neoplazice (IH sau EH), cu evolutie
lenta-prelungita...
35

SINDROMUL DE COLESTAZA
2. COLESTAZE PRELUNGITE, CRONICE
icter + prurit (prim simptom) + leziuni de grataj
xantelasma, xantoame

36

2. COLESTAZE PRELUNGITE, CRONICE

pigmentatie brun-verzuie

hippocratism digital, dureri osoase, fracturi

spontane
slabire (malabsorbtie cu denutritie)
malabsorbtie pentru vitaminele ADEK + Ca
semnele HTP, cirozei

37

SINDROMUL DE COLESTAZA
3. COLESTAZA RECIDIVANTA
colestaza recidivanta de sarcina
colestaza recidivanta benigna idiopatica
caractere clinice:
icter + prurit + leziuni de grataj
slabire (variabil)
hepatomegalie (uneori)
38

SINDROMUL DE COLESTAZA
DIAGNOSTICUL COLESTAZEI
Anamneza
Examen obiectiv
Explorari (biochimice, imunologice etc.)
Explorari imagistice
Explorari morfologice
celioscopie
PBH
pentru colestaza intrahepatica intralobulara
cand nu exista dilatari de cai biliare !!

39

SINDROMUL DE COLESTAZA
EXPLORARI BIOLOGICE
Cresc (seric):

bilirubina (totala, conjugata), ac.biliari

enzimele de colestaza F.Alc, GGT, LAP, 5-NT
colesterol total si esterificat, apare LPX
IGM
enzimele de citoliza (ASAT, ALAT) - variabil
Scade :
- capacitatea de proteosinteza

Eventual: ~ etiologie
apar MK virali, autoanticorpi
40

SINDROMUL DE COLESTAZA
EXPLORARI IMAGISTICE
ecografie (US), endosonografie dig.sup.(EUS)
computer-tomografie (CT)
rezonanta magnetica nucleara (colangioRM)
ERCP, CPTH (exceptional)
angiografie (rar), studii radioizotopice (rar)
LAPAROSCOPIE
BIOPSIE HEPATICA
41

SINDROMUL DE COLESTAZA
EVOLUTIE ~ etiologie, posib.terapeutice
litiaza CPB
fluxionara, variabila ca expresie clinico-enzimatica

cancer pancreatic cefalic

progresiva, ireversibila

hepatite acute virusale

creste in etapa initiala, scade in cursul evolutiei favorabile

hepatite cronice
ondulanta, fara durere

ciroza biliara primitiva

precedata frecvent de prurit

sarcina
dispare spontan post-partum, poate recidiva cu o noua sarcina
42

SINDROMUL DE COLESTAZA
TRATAMENT - OBIECTIVE
inlaturarea obstacolului mecanic (daca exista)
terapia pruritului
terapia steatoreei si a consecintelor sale
(malabsorbtie) in colestazele cronice!!
terapia afectiunii cauzale

43

SINDROMUL DE COLESTAZA
TRATAMENT - MIJLOACE
inlaturarea obstacolului mecanic
chirurgical / interventional

prurit

topice (talc mentolat), antihistaminice (inutile !!)

naloxon (antagonist receptori opiacei)
rasini schimbatoare de ioni (colestiramina)
fenobarbital, rifampicina (utile?)

acid ursodeoxicolic (UDCA) 10-15 mg/kg/zi

44

UDCA

UDCA constituent normal al bilei (4%)

mecanisme de actiune propuse:
inhibitia absorbtiei intestinale a sarurilor biliare endogene
hidrofobe (toxice) ac. chenodeoxicolic, colic si litocolic
stabilizarea membranei hepatocitare fata de actiunea sarurilor
biliare toxice
inlocuirea unor acizi biliari (unii, toxici) cu UDCA
reducerea expresiei HLA cl. I-II de la nivelul epiteliului biliar,
reducerea apoptozei canaliculare

in timpul terapiei niv. UDCA creste in ser si bila (3060%)

amelioreaza (in CB Primitiva si alte colestaze IH)
hepatita de interfata
inflamatia, paucitatea canaliculelor biliare, fibroza (?)
45

SINDROMUL DE COLESTAZA
TRATAMENT - MIJLOACE
steatoreea si consecintele sale
suplimentare vitaminica (ADEK)
suplimentare calciu (1,5 g/zi)

tratamentul afectiunii cauzale

diferentiat - in functie de afectiune
46