SINDROMUL ICTERIC

Prof.Liviu Pop
Clinica II Pediatrie Timisoara
 SINDROMUL ICTERIC
 DEFINIŢIE: (icterus : lb greacă) - coloraţie galbenă a tegu
mentelor, mucoaselor şi umorilor, ca urmare a impregnării
cu pigmenţi biliari, consecinţă a perturbării metabolismului
acestora
icter- BT > 5 mg% la copil
- BT > 8-9 mg% la nou-născut
 Marker clinic al tulburarii metabolismului si/sau excretiei Bb
Istoric:
- prima descriere a icterului-in urma cu 1000 ani, intr-o cart
e chineza
-1875- coloratia galbena a creierului-descrisa ca
si kernicterus
 Ce este bilirubina?
• Produs de metabolism al H
em ce rezulta din injuria erit
rocitului
• Produsa SRE
• Se conjuga hepatic
• Se excreta prin canalele bili
are in intestin
Ce determina Bb?
• Hiperproductia SRE
• Esecul hepatocitului
de preluare a Bb
• Esec in conjugare s
au excretie hepatica
• Obstructie in elimina
rea intestin
Metabolismul Bb
• Liza hematiilor  eliberarea He
m
• Bb I formeaza complexe cu Alb,
care circula in sg
• Captarea Bb de hepatocit
• Conjugare hepatica cu acid gluc
uronic Bb conjugata
• Flora intestinala deconjuga Bb ,
transformand-o in Ubg, stercobi
linogen, stercobilina
 Metabolismul bilirubinei
Sursă principală: - hemoglobina  globină


hemcatab.altor hemoproteine
  biliverdinreductază

biliverdină
 glucuroniltransferază hepatică

bilirubin glucuronid
  beta glucuronidază int.

excreţie renală UBG  ciclu enterohepatic


excreţie fecală (stercobilinogen)

Paulev-Zubieta-New Human Physiology 2nd Edition

Chapter 23 :Hepatic and Pancreatic Function and Disorders
Bb neconjugata vs. Bb conjugata

• Neconjugata(Bb I) • Conjugata( Bbd)

•  productiei depaseste • Se conjuga dar nu se
capacitatea de conjugar excreta
e hepatica • Ex:-boli metabolice
• Ex. Anemie hem, hemo -obstructie intra-s
globinopatii, deficit G6P au extra-hepatica
D

Bb i=insolubilă în apă, circulă lega Bb d= solubilă in apa(solubilitate ob

tă de albuminele plasmatice. ţinută prin procesul de conjugare).
•Pătrunde în hepatocit printr-un m Bil. directă: se formează la nivel mic
ecanism de transport activ. rozomal
Clasificare icterelor -hemoliza-incompatibilitate grup, Rh, ag Kel
l
-extravazat intratisular( cefalhematom), inger
are sange matern, hg intracerebrale, digestive,
Icter cu Bb predo pulmonare
minant indirecta -policitemia
-hemoglobinopatii
-hiperBb benigna fam Lucey-Driscol
-obstructii-ShP, atrezia duoden
-endocrinopatii

Icter cu Bb mixt -hepatite, sepsis

-infectii materno-fetale
a -fibroza hepatica, ciroza congenitala
-prin inhibitori LM
-Criegler-Najjar, Gilbert

-obstructii extrahepatice-ACB
Icter cu Bb predominant dir -obstructii intrahepatice-Allagile, MV, d
ecta e alfa1 AT
-malformatii de cai biliare
-sdr Rotor,Dubin Jonson
 ETIOLOGIE

1. ICTERE CU Bb predominant INDIRECTĂ:

 EXCES DE PRODUCŢIE:
- izoimunizare Rh
- anemii hemolitice congenitale
- icter de rezorbţie !!
- circulaţie enterohepatică crescută
 DEFICIT DE CONJUGARE:
- prin inhibitori din LM (alimentaţie naturală)
- sdr Gilbert
- b Crigler Najjar
 EXCES DE PRODUCŢIE + DEF. DE CONJUGARE:
- icterul fiziologic
 ETIOLOGIE:

ICTERE cu Bb predominant DIRECTĂ:

PROCESE NECROINFLAMATORII( Bb mixta):

- acute: infecţii (virale, bacteriene, parazitare), toxice
- cronice: postinfecţioase, metabolice, autoimune, nutriţionale

PROCESE OBSTRUCTIVE:
- extrahepatice: atrezie de căi biliare, chist de coledoc,
obstrucţii dobândite de coledoc, litiază biliară
- intrahepatice:
-cu alterarea anatomică a căilor biliare intrahepatice: hip
oplazie ductulară sindromatică (sdr. Alagille)
- fără alterarea anatomică a căilor bilare intrahepatice: mu
coviscidoză, deficit de alfa 1 antitripsină, galactozemie, sind Rotor
 Cauze frecvente - copil mic

• Boli metabolice
• Hepatite virale
• Colecistite/colecispatii
• Hepatita postmedicamentoasa
• Tumori
• Dubin-Jonson, Rotor,
• Criegler-Najar, Gilbert
 Cauze frecvente –copil mare,adolesce
nt
• icter moderat, până la intens asociat cu urini hipercrome, hepatomegali
e, sensibilitate în hipocondrul drept, decelarea unui prodrom = hepatită
acută

• icter de intensitate uşoară (subicter) + hepatosplenomegalie + sind neur

asteniform = hep cronică

• icter + fenomene imun-alergice (rush, dureri articulare etc) = HAI

• icter moderat + hepatosplenomegalie importantă + modificări osoase

(oasele late) = anemii hemolitice constituţional

• icter de tip obstructiv + durei în hipocondrul drept = litiază biliară

• icter obstructiv + context clinico-evolutiv evocator ) = boli genetice (muc

oviscidoză, deficit de alfa 1 antitripsină, boli de metabolism

• glicogenoze, galactozemie, glicogenoze, b. Gaucher, b. Wilson)

 Clinic
Tegumente- colagenul are afinitate crescuta pentru Bb :
-sclera, aponevroza palmara, zona sublinguala

Examinare in lumina naturala!

Bilirubinometru transcutan(nn la termen, caucasian)

Portocaliu-hemolize

Icter Galben-hepatite

Verdinic- obstructiv
 EXAMENUL FIZIC
 Momentul instalării+ Intensitatea icterului + semne asociate = etiologia
 NOU-NASCUT
 icter instalat precoce de la naştere +f.intens+ hepatosplenomegalie + edeme
(anasarcă fetoplacentară) = izoimunizare Rh / grup (rar)

 icter debut la 3-4 zile de la naştere, moderat, precedat de eritrodermie, cu st

are generală relativ bună = icter fiziologic
* prelungirea dar cu menţinerea aceleiaşi intensităţi = sind Gilbert, i. de r
ezoluţie,prin inhibitori

 icter- debut precoce, intens, tentă portocalie, fara hepatosplenomegalie+ sc

aune şi urini normocrome+icter nuclear = b. Crigler Najjar

 icter progresiv, hepatomegalie fermă, splină în limite normale, scaune hipo /

acolice = proces obstructiv (colestază)

COLESTAZA NEONATALĂ  IMPORTANTĂ diferentierea colestazei IN

TRA- de cea EXTRAHEPATICĂ in vederea interventiei chirurgicale!!! – ob
ligatorie pana la 6-8 saptamani de la naştere
 Ce facem in fata unui icter?
• Anamneza corecta si completa
? Istoric familial pt Gilbert, Rotor, Crigler-Najjar, D
ubin-Johnson, siclemie

• Examen clinic

• Diagnostic prezumtiv

• Investigatii
ATENŢIE!!
1. Varsta copilului
2. A diferenţia de falsul icter(carotenodermie
3. Infecţie acută cu contagiozitate mare şi / sau semne de insuficienţă he
patică acută  urgenţă
 ANAMNEZA

 NOU-NĂSCUT: la cat timp de la nastere a aparut incterul ?

- în prima zi de viaţă:
- hemoliză (izoimunizare Rh şi/sau grup)
- infecţie sistemică
- afecţiune cu substrat genetic (b Crigler Najar) ←
consangvinitate, frate cu hepatopatie cronică etc
- în ziua 2-3: icter fiziologic
- ziua 7-10:
- alimentaţie la sân: icter prin inhibitori
- icter prin circulaţie enterohepatică crescută (ileus
meconial), cu creşterea reabsorbţiei intestinale a
bilirubinei
- peste 10-14 zile: proces obstructiv prin anomalii anatomice,
metabolice sau genetice
 ANAMNEZA

 COPIL ŞI ADOLESCENT:

- infecţiile virale: atenţie la prodrom (fenomene dispeptic

e în hep A, fenomene pseudogripale, erupţii, dureri articula
re în hep B)
- icter asociat cu durere intensă în hipocondrul drept: obs
trucţie prin litiază biliară sau malformaţie extrahepatică (c
hist de coledoc)
- istoric familial de suferinţă hepatică asociată cu tulburăr
i neurologice (disgrafie) la copil mare sau adolescent: b W
ilson
 Investigatii de laborator
1. Generale(HL, inflamatie, metabolisme )
2. Screening general pentru funcţia hepatica:
-Sdr de retentive biliara(Bb t, Bb d)
-Sdr de hepatocitoliza(ALAT, ASAT)
-Sdr. colestaza- FA, GGT, colinesteraza,Col
-Sdr.hepatopriv- Alb, tQ, IQ
3. Investigaţii ţintite în funcţie de etiologia suspicionată
- grup ABO si Rh
- t Coombs, Ret
- ELFO hemoglobinei
- testul sudorii
-alfa fetoproteina plasmatică
- alfa 1 antitripsină
-markeri hepatici virali
- teste de autoimunitate
- culturi
- teste serologice specifice (ex leptospiroză)
- screning pentru galactozemie
 Investigatii paraclinice

Ultrasonografie

Colangio RMN

Scintigrafie hepatica(Tc99, DISIDA)

Colangio-duodeno-pancreato endscopie( ERCP)

Punctia hepatica
 Ultrasonografia

Ficat

Cai biliare

Pancreas-tumori,

Splina-polisplenia
asoc 1-12% ACB
Icterul nuclear(kernicter)
• Def=encefalopatie datorata depunerii Bb la nivelul nucleilor
• Bb >20 mg%( peste 30 mg% risc major)
• Clinic Acut:-letargie, tipat
-hipertonie/hipotonie
-convulsii
-instabilitate termica, crize oculogire

Cronic: -deficit motor, coreoatetoza

-spasticitate
-retard , disfunctie cognitiva
-surditate senzoriala
Tratament

Etiologic

Tratamentul icterului
Fototerapie
Exangvinotransfuzie
Fenobarbital
Albumina
Clofibrat,metaloporfirine-experimental
 Guidelines for phototherapy in hospitalized infants of 35 or more weeks' gestation

Subcommittee on Hyperbilirubinemia, Pediatrics 2004;114:297-316

Copyright ©2004 American Academy of Pediatrics

 Atrezia de cai biliare
Prezentare:
Sugar de obicei la termen, apetent
-Icter ce creste in intensitate, urini hipercrome, scaune decolorateacolice
-hepatospleno-megalie
Tip ACB Caracteristici
I Focal Obstructia ductului bili Rara, secundara hipoxiei intra
uterine
ar comun

I I ACB intrahepatice Atrezia ductului hepatic, sist i Rara, ducte intrahepatice

ntrahepatic patentelemente
biliare prezente in porta hepa
tis

III ACB extrahepatice
Atrezia ductului hepatic stang
sau drept
66% cazuri-Subtip 1-debut pr
ecoce, imediat dupa regresia
Ict fiz
Subtip2- debut tardiv, sindro
matic- situs invers, malrot int
est

Trebuie diagnosticata cat mai urgent!

Tratament: chirurgical- porto-enterostomie Kasai
 Litiaza biliara la copil

• Exista!
• Incidenta de ~2% la copil
• Conglomerare familiala
• Colecistite repetate
• Infestatii parazitare (Ascaris lumbricoides)
• Antibioterapie, post prelungit
• Hepatopatii cronice dz (ETOH)
• Boli hematologice (sferocitoza, sicklemie, def G6
PD
• Hepatite virale A, B, C, E, HIV
 Icterul sugarului alaptat
Se datoreaza prezentei , in LM , al unor factori( 5 beta-pregn
andiol) ce inhiba activitatea β-glucuronidazei , asociat cu circ
ulatie enterohepatica
-Riscul este crescut la sugarii cu polimorfism la nivelul gene
lor ce codifica UDPGT1A1 sau OATP2
-Diagnostic de excludere

Tratament-NU se intrerupe alaptarea!

-Bb< 17 mg% se continua alaptarea, se va asocia formula

-Bb>20 mg%fototerapie+ intreruperea temporara a alaptar
ii

* Cel mai rapid mod de a scadea Bb: intreruperea alaptarii 2

4 ore+ fototerapie( nivel II C)
 TAKE HOME MESSAGES

• De luat in considerare factori de risc: prematuritate,

hemoliza

• Urmarirea(monitorizarea) este foarte importanta

!
• De urmarit:- alimentatia sugarului, capacitatea de ev
aluare a parintilor

• Desi nu putem preveni cresterea Bb, trebuie sa prev

enim icterul nuclear!!
 SFARSIT!!!

INTREBARI ???????
 Intrebari
• 1) Bb neconjugata apare in obstructii intra sau extr
ahepatice
• A. Adevarat
• B. Fals
• 2) Sugarii cu icter trebuie sa urmeze un regim de fo
toterapie conform ghidurilor
• A. Adevarat
• B. Fals
 Ionut, 4 saptamani
• Icter prelungit( debut in 5-a zi)
• Scaune acolice, urini hipercrome

Bb t= 27 mg% Bb d=3 mg%

Ret=8%0, test Coombs negative, TGO, TGP- normale

In a 4-a saptamana de viata- hepatosplenomegalie

dura

ACB
 Alesia, 4 ani
• Icter
• Scaune acolice

Bb t= 3,4 mg% Bb d=1,8 mg%

TGO=102 ui TGP=98 ui

Ig M HAV=pozitiv

Hepatita acuta virala A

Victor, 2 saptamani
• Icter , debut in a 3-a zi de viata
• Prematur, 32 sapt

Bb t=4,6 mg% Bb d=0,8 mg%

Icterul sugarului alimentat la san

Bibliografie selectiva
• Willie R, Hyams J., - Pediatric Gatrointestinal disease- Saunders, 1
999
• Altschuler S., Liacouras C.,-Clinical Pediatric Gastroenterology, Chu
rchill Livingstone, 1998
• Gubernick J at all, US Approach to Jaundice in Infants and Children
-RadioGraphics, jan 2000
• Pop Liviu-Laurentiu, Gastroenterologie Pediatrica practica,Brumar,
2007
• American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubine
mia. Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or
more weeks of gestation. Pediatrics. Jul 2004
• www.emedicine.com