ICTERUL MECANIC

BILA
n Produs de secretie hepatica 800-1000 ml/24 ore
n Bila hepatică:
– Clară
– Galben-aurie
– Densitate - 0,54
– pH - 8-8,6
n Bila veziculară
– Mai tulbure
– Filantă
– Galben-verzuie
– Reacţie neutră sau uşor alcalină
n Principalii constituenţi: sărurile biliare, pigmenţii
biliari, colesterolul, lecitina, acizi graşi, săpunuri,
minerale (Cl, Na, fosfaţi - fosfat de Ca).
 COMPOZIŢIA BILEI
n Sărurile biliare
– Săruri ale acizilor biliari conjugaţi cu glicocol şi
taurină.
n Pigmenţii biliari
– Bilirubina
– Biliverdina
– Se formează în sistemul reticuloendotelial din
dezintegrarea hemoglobinei.
n Colesterolul
– Liber sau sub formă de esteri
– Solubil datorită sărurilor biliare
– Este esterificat în intestin şi preluat din nou de ficat.
n Mucina
– Secretată de celulele epiteliale ale mucoasei
veziculare şi a canalelor biliare.
 FUNCŢIILE BILEI
n Neutralizează chimul acid gastric.
n Intervine în digestia grăsimilor.
– Stimulează activitatea lipazelor
– Emulsionează grăsimile
– Facilitează absorbţia: ac. graşi, colesterolului, unor
vitamine (A, E, F, K).
n Sistem tampon – menţinerea echilibrului ionic în
cursul proceselor de digestie.
n Transportă produsele de degradare – pigmenţii
biliari.
n Excretă unele medicamente, metale, etc.
n Menţine peristaltismul normal al intestinului.
n Efecte antibacteriene: bacteriostatic (E. Coli),
bactericid (pneumococ).
 ICTERUL

n Coloraţia galbenă a tegumentelor şi

sclerelor ca urmare a acumulării de
pigmenţi biliari în sânge.
n Cauze multiple.
n 2 mari categorii:
– Ictere medicale
– Ictere chirurgicale
 CLASIFICĂRI
n Coloraţia devine vizibilă – bilirubinemia > 2,5 – 3
mg %.
n Subicter = bilirubină 1 – 3 mg%.
Clasificări diferite – funcţie de autori:

Sheila Sherlock n tulburări de aport

n tulburări de transport, conjugare
n tulburări de eliminare
Rich n retenţie
n regurgitare
Lupu n bilirubinic
n bilemic
 CLASIFICARE
MacNee n hemolitic
n hepatitic (premicrozomal, microzomal,
postmicrozomal)
n mecanic

Ducci n prehepatic

n hepatic

n posthepatic

Clinic n flavinic

n rubinic

n verdinic Þ melas

Terapeutic n medicale

n chirurgicale
 ICTERE CHIRURGICALE

n Sinonime
n Ictere obstructive
n Ictere mecanice (Mac Nee)
n Ictere posthepatice (Ducci)
n Icterul bilemic (Lupu)
n Icterul de regurgitare (Rich)
n Ictere de eliminare (Sheila Serlock)
 Tipul icterului Locul alterării Cauza
PREHEPATIC Hb ☞ Bilirubină în exces n hemoliză
(palid si galben ca n hemoglobinopatii
lămâia)
HEPATIC nGilbert

(portocaliu) Deficienţe de conjugare nCrigler– Najjar

nHepatite

nAlcool

nMedicamente

nciroze

POSTHEPATIC n Defecte de eliminare n anticoncepţionale,

(verzui - pământiu) n Obstacole la nivelul antidepresive
căilor biliare intra- şi n litiază
extrahepatice. n paraziţi
n colestaza n neoplasme (biliare,
intrahepatică cronică pancreas, ampulom, etc.)
(Rössle, Hanot, Mac n fibroze, scleroze de căi
Mahon, Kiener) biliare
 PREHEPATIC HEPATIC POSTHEPATIC
(HEMOLITIC) (PARENCHIMATOS) (COLESTATIC)

Bil. indirectă ­ « ­/«

Bil. directă « ­ ­­­

Bil. în urină « ­ (urini hipercrome) ­ (urini

hipercrome)
UBG în urină ­ ­/¯ ¯/«

TGO, TGP « ­­ ­

FA, γ-GT « ­ ­­

LDH ­­ ­ (­)
Fecale Hipercrome Decolorate sau Decolorate
hipercrome

Prurit Nu Eventual Da
 Ictere obstructive

n Obstrucţii ale căilor billiare

intrahepatice
n Obstrucţii ale căilor biliare
extrahepatice
 Colestază intrahepatică
posthepatocelulară

n Atrezia canalelor biliare intrahepatice

n Dilataţii chistice canaliculare intrahepatice
(boala Caroli)
n Cancer CBIH
n Colangite
– primare (autoimune, cu Ig.M)
– secundare (colestaze prelungite)
OBSTRUCŢII ALE CBP
ictere posthepatice
 n litiaza biliara

n parazitoză n hidatidoză
n ascaridoză
n fascioloză
Luminale
n hemobilie

INTRINSECI n tumori ale CBP n Înalte

n Medii
Parietale n Joase
n inflamaţii n oddite, papilite
n coledocite
n spasm

n iatrogene
 n neoplasm cefalopancreatic

Tumori n tumori ganglionare (metastaze)

n neocolecist

n aderenţe

EXTRINSECI pileflebită
Inflamaţii n

n chist hidatic

(compresiuni) n pancreatite cefalice

n traumatice

Bride n postoperatorii

n ulcere (de vecinătate)

n diverticuli de fereastră duodenală

 INTOXICAŢIA BILIARĂ
n Icterul prelungit > 15 zile produce alterări în
principal datorită sărurilor biliare
– Hipotensiune şi bradicardie (sărurile biliare)
– Uneori chiar fibrilaţie ventriculară
– Afectarea SNC
– Hemoragii prin hipovitaminoză K (deficit de
absorbţie)
– Sindroame de malabsorbţie (sucurile pancreatic şi
intestinal nu pot acţiona asupra grăsimilor în absenţa
bilei)
– Blocarea funcţiei hepatice
ICTERE MECANICE
LITIAZICE
ETIOLOGIA LITIAZEI COLEDOCIENE
n Cel mai frecvent de origine veziculară
n Argumente:
– Calculi faţetaţi, muriformi şi de consistenţă fermă
– Calculi de colesterină (cei coledocieni puri sunt de
regulă pigmentari sau calcificaţi)
– În jurul calculilor veziculari se pot depune pigmenţi şi
săruri biliare F calculi naturalizaţi
n Calculii coledocieni primari
– Ovoidali nefaţetaţi sau cilindrici, sfărâmicioşi, pământii,
– Săraci în colesterină, bogaţi în bilirubinat de Ca.
– Poate apara concomitent cu litiaza veziculară sau la
colecistectomizaţi.
Calculi coledocieni proveniţi din căile
biliare intrahepatice

n Calculii intrahepatici pot fi

– Autohtomi – pigmentari
– De migraţie – proveniţi din CBP în urma
explorărilor instrumentare
– Dispuşi în “cometă” – un calcul voluminos urmat
de alţii mai mici
 ANATOMIE PATOLOGICĂ
n Calculii pot fi localizaţi oriunde la nivelul CBP
– Cel mai frecvent 60-70% - retroduodenopancreatic
– Uneori supraduodenal
– Mai rar intrahepatic – ca şi calculi migraţi
n Mobilitate
– Calculi pasabili – microcalculi (diametrul max. 2mm)
– străbat papila – risc de pancreatită acută
– Calculii de 3-5 mm F lărgirea cisticului “cistic violat”
- icter sau subicter pasager
– Calculii nepasabili – > 5 mm o parte liberi în CBP, o
parte inclavaţi.
SFINCTERELE CĂII BILIARE PRINCIPALE

Sfincterul Lutkens
Sfincterul Mirrizi
Valvulele
Heister

Sfincterul
Malet-Guy-
Ponthus
Sfincterul Boyden

Sfincterul
Sfincterul Oddi
pancreatic
Sfincterul Westphal
(pilorul)
Papila duodenală mare şi
complexul sfincterian ampular.
1 – canalul coledoc.
2 – plica circulară Kerkring.
3 – ampula lui Vater.
4 – sfincterul ampular Oddi.
5 – sfincterul mijlociu Baraya.
6 – sfincterul coledocian
Boyden.
7 – sfincterul pancreatic.
8 – ductul pancreatic Wirsung.
Variante de sediu ale Variante de deversare separat
papilei duodenale mari. a ductelor Wirsung şi coledoc.
Coledoc scurtat în context
inflamator, secundar evoluţiei
cronice a unui ulcer duodenal
bulbar, penetrant posterior.
Tracţiunea coledocului
determină ascensionarea papilei
şi a canalului pancreatic
principal, fapt ce necesită un
plus de vigilenţă în cazul
rezecţiilor.
FEREASTRA PANCREATICĂ

Traseu intrapancreatic al coledocului.

 ANATOMIE PATOLOGICĂ

n OBSTRUCŢIA COMPLETĂ NU SE
DATOREAZĂ DOAR CALCULILOR !
n Se adaugă spasmul sfincterian şi edemul
inflamator !
 INCLAVAREA CALCULILOR
n 3 Grade de inclavare după Glassman:
– Gradul I – inclavare incompletă – se poate mobiliza
– Gradul II – calcul conţinut în coledocul ingustat supra
şi subiacent
– Gradul III – calcul inclavat în papilă cu aspect de
măciucă “încarcerat”
n Asocieri patologice
– Calcul reţinut în diverticul coledocian
– Asocierea litiazei coledociene cu cea intrahepatică
(risc de calculi reziduali postop.)
– Împietruirea coledociană – forma “malignă”
Obstrucţia CBP la diferite nivele
Împietruirea de coledoc
icterul poate lipsi !
FORME CLINICE
 Forme icterigene

Este caracteristică prezenţa

sindromului coledocian major

triada CHARCOT-VILLARD
n Durere (80%)
– Brusc instalată, către miezul nopţii, vie, atroce,
continuă, exacerbată de mişcare şi de presiune,
localizată în epigastru şi hipocondrul drept (eventual)
– Durează 1-2h uneori zile
– Iradiază: în lomba dreaptă, spre vertebra TXI,
interscapulovertebral drept.
n Febră (33%)
– urmează durerii
– caracter de angiocolită acută, însoţită de frison şi
urmată de transpiraţii profuze.
n Icter
– ultimul semn (la 12-24 h de la colică)
– precedat de coloraţia urinilor
– este variabil, fluctuent
 EXAMENUL OBIECTIV

n Icter sau subicter sclerotegumentar

n Sensibilitate la palpare în triunghiul Chauffard
n Uneori împăstare în hipocondrul drept
n Hepatomegalie de colestază
n Durere atroce în bară şi Grott +, în asocierile
cu pancreatita acută
 Forme clinice disimulate
n Forma dureroasă pură – confuzie cu litiaza
veziculară simptomatica
n Forma febrilă (cu angiocolită) – trebuie eliminate
boli infecţioase, parazitare, virale, hematologice,
pleuropulmonare, renale, maligne
n Forma dispeptică – se poate confunda cu boala
ulceroasă, gastrita cronică, pancreatita cronică
n Forma caşectizantă – formă rară – pierderi
ponderale marcate
n Forma latentă – asimptomatică descoperire
accidentala
 PROBE BIOLOGICE
În sânge (sindromul paraclinic de COLESTAZĂ):
n hiperbilirubinemie marcată (ñ predominant
fracţiunea conjugată)
n ñ FA
n ñ colesterolemia
n ñ g-GT
n ñ 5 nucleotidaza
n ñ TGO, TGP, eventual amilazemie (PA satelită)

În urină: X urobilinogenului, ñ pigmenţii, ñ sărurile

biliare => colurie
În scaun: X stercobilinogenului => scaune acolice
 EXPLORĂRI IMAGISTICE
n Colangiografia i.v. – vizualizarea CBP inconstantă
şi variabilă
– Opacifierea prelungită şi intensă – obstacol oddian
– Lipsa de opacifiere – hipotonie oddiană, insuficienţă
hepatică, inflamaţia coledocului, anastomoze
biliodigestive etc.
– Contraindicată în:
n Bilirubinemie peste 3 mg/dl (hepatocitul nu mai poate extrage
substanţa de constrast)
n Hiperfuncţie tiroidiană
n Intoleranţa la iod
 EXPLORĂRI IMAGISTICE
n Ecografia căilor biliare
– Diametrul CBP poate fi stabilit cu o precizie de
60-90%
– Depistarea calculior coledocieni doar în 25-50%
din cazuri
n Tomografia computerizată
– Permite vizualizarea căilor biliare intrahepatice a CBP, a
VB şi diagnosticul diferenţial cu alte cauze de icter
mecanic
n RMN
– Permite o bună evaluare, metoda competitivă cu ERCP
Colangiografie RMN
 EXPLORĂRI IMAGISTICE
n Colangipancreatografia endoscopică retrogradă
(ERCP)
– Permite explorarea arborelui biliar şi a celui pancreatic
– Permite dg. pozitiv al icterului mecanic în 86% din
cazuri
– Permite efectuarea sfincterotomiei şi extragerea
calculilor cu sonda Dormia
– Se pot efectua biopsii (risc de perforaţii)
n Complicaţii
– Traversarea intempestivă a pilorului şi perforarea
duodenului
– Perforarea CBP
– Pancreatita acută
ERCP
Diagnostic diferenţial al
icterelor litiazice

n Ictere medicale
– congenitale
– dobândite
n Ictere neoplazice
n Ictere chirurgicale de alte cauze
 CONDUITA TERAPEUTICĂ

MBolnavul trebuie operat în câteva zile – URGENŢĂ

AMÂNATĂ !

M evoluţia spontană – în 30 de zile va fi spre:

– abcese miliare hepatice cu şoc toxico – septic, sau

– ciroză biliară secundară, dacă factorul septic este

atenuat.
 TRATAMENTUL ICTERELOR LITIAZICE
Terapie medicală
preoperatorie

• Obiective: corectarea constantelor biologice alterate

• Perfuzii coloido-cristaloide
• Vitaminoterapie – mai ales K
• Antibioterapie – ampicilină sau amoxicilină sau
cefalosporine (Cefoperazon – concentraţii ridicate în bilă şi
urină, Cefuroxim)
• Relaxante papilare şi anestezie de contact (Nitroglicerină,
Xilină)
• Terapie asociată pentru corectarea tarelor, hepatotrofice.
Abordul căii biliare principale
endoluminal

• Clasic - open surgery

• Miniinvaziv
• Laparoscopic
• Endoscopic
• Tehnici rendez-vous
 OBIECTIVE

• Vacuitatea căii biliare principale

• Restabilirea fluxului biliar
• Evitarea contaminării CBP
 Inventarul lezional
• Abordul laparoscopic asigură un bun
inventar lezional
• Permite centrarea minilaparotomiilor
• Limite legate de palpare şi de curba
de învăţare
• Explorarea CBP transcistic sau
transcoledocian (coledocotomie)
Coledocoduodenoanastomoză
 Inventarul lezional
• explorarea hepatocoledocului
• Dimensiuni crescute de regulă în icterele mecanice
• Coledoc “venos” cu pereţi suplii
• Coledoc dilatat
• Coledoc “arterializat” – litiaze vechi cu pusee repetate
de angiocolită, de pasaj.
• Coledoc filiform - colangită scleroasă
• Explorare instrumentală este urmată de colangiografie
intraoperatorie
• Ecografia intraoperatorie – preconizată prima dată de
Eiseman în 1965
 Extragerea calculilor

• Cu pense de calculi sau cu sonda

Dormia.
• Calculii pot fi împinşi în duoden
prin papila beantă.
 Controlul permeabilităţii CBP

• Instrumentar cu ajutorul
sondelor Benique
• Imagistic cu substanţă de
contrast – colangiografia
intraoperatorie
Restabilirea pasajului biliar

• Drenaje externe
• Transcistic
• Transcoledocian cu tub în T - Kehr
• Drenaje interne
• Derivaţii biliodigestive
DRENAJE BILIARE EXTERNE
transcistic laparoscopic
Drenaj transcistic
DRENAJE BILIARE INTERNE
anastomoze biliodigestive
Coledocoduodenoanastomoza
Finsterer
 Alte tipuri de derivaţii

coledocojejunostomia:
- pe ansă în “Y”
- pe ansă în “W”
hepaticogastrostomia (Făgărăşanu, Doglliotti)
hepaticoduodenostomia (Finsterer, etc)
hepaticojejunostomia (Longmire, Riffershide).
Derivaţii şi drenaje
COMPLICAŢII ACUTE
ALE INCTERULUI
LITIAZIC
 Angiocolita ictero-uremigenă
n Frison solemn urmat de febră mare (40-410C
pseudopalustră-bilioseptică), tahicardie,
obnubilare, etc.
n Dezvoltarea precoce a unei INSUFICIENŢE
HEPATORENALE datorită
– florei extrem de virulente şi/sau
– terenului şi reactivităţii precare a pacientului.
n Hemoculturi pozitive, leucocitoză (>20000), VSH
ñ, tulburări hidroelectrolitice, FA ñ, etc.
Angiocolita ictero-uremigenă
n Complicaţii locoregionale şi la distanţă
n Locoregional
– Bilă purulentă
– Abcese hepatice
– Pileflebită, peritonită
n La distanţă
– Abcese cerebrale
– Abcese renale
– Bronhopneumonii
– Endocardită
n Prognostic foarte grav
n Impune drenaj chirurgical de maximă urgenţă a CBP.
 Angiocolita ictero-uremigenă
n Tratament de maximă urgenţă !
n Medical
– Antibiotice cu spectru larg cu eliminare biliară
– Antiinflamatorii, antialgice
– Echilibrare volemică, hidroelectrolitică, suport al
funcţiilor vitale
n Chirurgical
– Minimal – de decompresiune (endoscopic sau
laparoscopic), drenaje externe, ERCP, drenaje interne
(derivaţii biliodigestive)
n Mortalitate foarte ridicată 20-50%
COMPLICAŢII CRONICE
COLANGITA SCLEROASĂ

n Îngustare inflamatorie a căilor

biliare extra și/sau intrahepatice
cu evoluție spre colestază gravă
ce determină în cele din urmă
ciroză biliară secundară.
 ICTERE NEOPLAZICE

Patru cauze principale:

1. neoplasmul de cap de pancreas.
2. neoplasmul ampulei Vater.
3. neoplasmul veziculei biliare.
4. neoplasmul hepato – coledocului (Klatskin).
5. neoplasmul hepatic primar sau metastatic.
 INCIDENŢĂ
n Descrise iniţial de Klatskin = tumorile ce se
dezvoltă la nivelul hepatocoledocului, canalelor
hepatice şi convergenţei acestora.
n Sunt rare – în statistici operatorii – 0,26-1,8%
n Apar la toate vârstele 25-80 ani, media fiind 60
ani.
n Predominanţă la sexul masculin (uşoară).
n La tineri – asociere cu colita ulcerativă şi
chisturile de coledoc.
 Localizare

n Neoplasme de canal hepatic

comun, stâng sau drept.
n Localizare hepato-cistico-
coledociană
n Localizare coledociană distală
 ETIOPATOGENIE

n Factori de risc:
– Boli parazitare: Clonorchis sinensis, Ascaris
Lumbricoides
– Colangita sclerogenă – 30% din cazuri
– Chisturi coledociene
– Colangiocarcinomul
– Compuşi chimici: nitrozamine, pesticide,
benzidina, etc.
 ANATOMIE PATOLOGICĂ
M 90% adenocarcinoame
MRare: carcinoide, carcinom scuamos,
sarcoame.
MExtensie: canalară, perineurală, limfatică,
peritoneală, venoasă.
MCele mai multe sunt localizate la nivelul
hepaticului comun şi joncţiunii: Tumori
Klatskin.
MMacroscopic:
M infiltrativă – cea mai frecventă
M nodulară
M papilară
 TABLOU CLINIC

F Perioada preicterică scurtă (6-8 S)

F Tulburări dispeptice, prurit, inapetenţă, pierdere
ponderală, etc.
F Perioada icterică
F Icter intens, progresiv, indolor sau dureros
(continuu, mai rar colicativ)
F Angiocolita: febră, frison, icter +/- colecistită acută.
F Veziculă biliară palpabilă (s. Courvoisier-Terrier)
F În neoplasmele coledocului distal
 DIAGNOSTIC PARACLINIC
F Modificarea constantelor de colestază: FA,
bilirubină, etc.
F Fenomene inflamatorii, alterări ale probelor
hepatice, etc.
F Imagistic:
F Ecografie: externă endoluminală, laparoscopică
F CT
F ERCP
F Colangiografii
F RMN
IMAGISTICA
TRATAMENT complex antineoplazic

Obiectivele terapeutice
F Dezobstrucţia canalară
F Tratamentul neoplasmului
F Tratamentul complicaţiilor
F Imunomodularea
 TRATAMENT
F Tratament radical F Extirparea în limite
oncologic oncologice cu
restabilirea fluxului
biliar

F Paliativ F Extirparea neoncologică

F Şunturile
F Drenajele externe
 TRATAMENT

F Criterii de nerezecabilitate:
F Invazia canalelor hepatice dincolo de a II-a
bifurcaţie
F Invazia bilaterală a ramurilor portale sau
arteriale lobare
F Invazia mixtă biliară (dincolo de a II-a
bifurcaţie) şi vasculară
 INTERVENŢII DE EXEREZĂ

F Coledoc distal retropancreatic –

duodenopancreatectomia
F În treimea medie a CBP – rezecţie parţială
de CBP cu anastomoză biliodigestivă
F Tumorile proximale, de carrefour – rezecţia
canalelor hepatice +/- rezecţii hepatice
reglate sau nu.
 TRATAMENT

F Operaţii paliative - drenaje

F Externe: transcistice, Kehr, etc.
F Interne – funcţie de localizarea
tumorii: colecistogastro
anastomoze, coledocoduodeno,
coledocojejuno, etc.
Derivaţii şi drenaje
 Derivaţii şi drenaje

Fara rezectie: Sopault-Couinaud

Hepp-Couinaud
 Derivaţii şi drenaje

Anastomoza hepaticojejunala transjejunala Flabeau.

Derivaţii şi drenaje

Hepaticogastroanastomoza Fagarasanu.
TRATAMENTUL NEOPLASMULUI

F NEOADJUVANT
F ADJUVANT
F Chimioterapie
F IMUNOMODULARE
 REZULTATE - PROGNOSTIC

F rata globală de supravieţuire la 5 ani <

5%.
F intervenţiile de exereză largă – grevate.
mortalitate crescută peri şi postoperatorie.
F intervenţiile paliative – supravieţuire cca.
8 luni.
AMPULOMUL VATERIAN
ETIOLOGIE:
n neoplazii rare ce apar mai des la tineri

n din zona de contact a coledocului terminal, Wirsungului,

pancreasului şi mucoasei duodenale.

ANATOMIE PATOLOGICĂ:
n după sediul proliferării maligne:
– tumori vatero – oddiene voluminoase, exteriorizate în duoden
– tumori intraampulare – mici, oculte
n din punct de vedere macroscopic:
– vegetante
– nodulare
– ulcerate
– stenozante
 TABLOU CLINIC
Perioada preicterică:
n îndelungată – dezvoltării TU spre lumenul larg al duodenului
n anorexie, greţuri, diaree grăsoasă (steatoree)
n pruritul - ultimul semn ce anunţă instalarea icterului.
Perioada icterică:
n icter mecanic cronic indolor, apiretic, progresiv, +
hepatomegalie + Courvoisier – Terrier
n pot apare remisiuni incomplete produse de sfacelarea TU
prin necrobioză.
Patel, Küss şi Dubost propun triada simptomatică:
n icter cronic mecanic intermitent
n hemoragii digestive (duodenale)
n scădere ponderală rapidă
 PARACLINIC
n sindromul de colestază
n tubaj duodenal à sânge în duoden şi eventual
celule neoplazice pe frotiul din lichidul de
aspiraţie
n hemoragii oculte (proba Adler)
n tranzit baritat à lacune, infiltraţii, stenoze pe
bordul intern al duodenului
n duodenografia hipotonă à lacune cu semiton,
rigiditate juxtapapilară, bord crenelat, 3 inversat
pe marginea internă a duodenului descendent.
 TRATAMENT
n exclusiv chirurgical.
n duodenopancreatectomia cefalică.
n ampulectomie în TU mici şi limitate.
n anastomoze biliodigestive în TU
inoperabile.
n foraj transtumoral endoscopic sau
celioscopic.
 CANCERUL
PANCREATIC
FNeoplasmul pancreatic - o maladie practic
incurabilă.
FChirurgia de exereză radicală - majoritatea
pacienţilor, frecvent mor datorită extinderii şi
complicaţiilor bolii.
FÎn absenţa tratamentului supravieţuirea la un
an – 20%, iar la 5 ani tinde spre 0%.
 ISTORICUL CHIRURGIEI CANCERULUI
PANCREATIC
• Până în secolul XIX nu au existat rapoarte
privind chirurgia cancerului pancreatic.
• 1882 – Trendelenburg realizează prima
pancreatectomie corporeocaudală.
• 1889 – Halsted – ampulectomii pentru
tumori maligne.
• 1898 – Codivilla – prima rezecţie a capului
pancreatic, urmat de Kausch în 1912.
• 1935 – Whipple –
duodenopancreatectomia în doi timpi
pentru tumori periampulare. Allan Whipple – şef al
• 1937 – Brunschwig - Departamentului de
Chirurgie al Presbyterian
duodenopancreatectomia într-un timp
Hospital, Columbia
pentru cancer pancreatic cefalic. University, 1921-1946.
 ISTORICUL CHIRURGIEI CANCERULUI
PANCREATIC
• Tehnicile lui Whipple şi Brunschwig au suferit numeroase
modificări, dar
• Rata mortalităţii şi morbidităţii a rămas în continuare
foarte creascută.
• În anii “70, Crile introduce paliaţia ca alternativă la
chirurgia radicală – creşte rata supravieţuirilor.
• Traverso şi Longmire – duodenopancreatectomia cu
conservarea pilorului.
• Flautner şi Tihanyi – pancreaticogastro-anastomoza.
 DEFINIŢIE – GENERALITĂŢI

Definiţie : reprezintă neoplasmul cu punct de plecare

în ţesutul pancreatic.

• Frecvenţă de 2 X mai mare la bărbaţi.

• Frecvenţa creşte progresiv > 40 ani – maxim
70-80 ani.
• Mai frecvent în mediul urban, în ţările
dezvoltate.
• Din cauzele de deces – locul 4 la B şi 5 la F.
 FACTORI DE RISC

n EXOGENI
– FUMATUL – sursa de nitrozamine carcinogene
– Regimul alimentar
– Mediul poluat (industria chimică – benzen,
pesticide, nitrozamine, etc.).
n ENDOGENI
– Vârsta – mai frecvent la bărbaţi
– Sexul
– Obezitatea
– Diabetul zaharat – mai ales cel juvenil
– Antecedentele familiale oncologice
“Suntem ceea ce mâncăm!”
Spunea
Hipocrate acum 2500 de ani
 Regimul alimentar
n Factori nocivi:
– Regimul alimentar hiperlipidic
– Făinoase rafinate
– Consumul excesiv de carne
n Factori protectori:
– Consumul de fibre vegetale
– Consumul de legume şi fructe proaspete
(antioxidanţi)
– Şofranul – proprietăţi anticanceroase dovedite în
numeroase studii clinice.
 ANATOMIE PATOLOGICĂ

F Tumori primare pancreatice – 93%

F Cu celule ductale – 90% (prezenţa
mucinei)
F Cu celule acinare - < 1% (prezenţa
granulelor de zimogen)
F Cu origine neclară – cca. 9%
F Cu origine în ţesutul conjunctiv - < 1%
F Metastatice - < 7%
 TOPOGRAFIE - PROGNOSTIC

Cefalopancreatic 60% corp, coadă 40%

¯ ¯
20% rezecabil <5% rezecabil
¯ ¯
20% supravieţuire <15% supravieţuire
la 5 ani la 5 ani
æ å
<2% supravieţuire la 5 ani în absenţa
tratamentului
Căi de diseminare

n Extensie locală
n Limfatică
n Perineurală
n Peritoneală
n Sanguină
Cancerul Pancreatic - o provocare

Nu există teste de screening !

Simptomele apar tardiv !
Creşte şi diseminează rapid !
 MANIFESTĂRI CLINICE
1. Perioada latentă – asimptomatică (descoperire
întâmplătoare)
2. Perioada de debut – manifestări digestive şi de
ordin general
1. Digestiv: scăderea poftei de mâncare, jenă
epigastrică, sindoame dispeptice nesistematizate,
alterarea tranzitului.
2. General: astenie fizică şi psihică, pierdere ponderală,
tromboflebite migratorii (s. Trousseau).
3. Perioada de stare
1. Digestiv: anorexie, intoleranţă pentru unele alimente,
diaree grăsoasă, intoleranţă pentru unele alimente.
2. General: emaciere, astenie fizică şi psihică marcată,
fatigabilitate.
 CANCERUL CEFALOPANCREATIC
n Obstrucţie progresivă a segmentului terminal al
CBP
n Triada clinică clasică:
– Icter obstructiv: afebril, indolor, precedat/însoţit de
prurit
– Durere epigastrică: surdă, profundă, în bară,
permanentă, rezistentă la antialgice
– Scădere ponderală severă
n Diabetul zaharat recent apărut
n Ocluzie înaltă – invazia duodenului (vărsături de
stază fără bilă)
n Puseuri recurente de PA
CANCERUL CEFALOPANCREATIC

n Hepatomegalie prin stază sau

metastaze
n Semnul Courvoisier-Terrier – vezicula
biliară destinsă
– Lipseşte:
n Colecist scleroatrofic

n Obezi (dificil de palpat)

n Colecistectomizaţi
 CANCERUL CORPOREOCAUDAL

n Diagnostic mai tardiv decât în cel

cefalopancreatic (lipseşte icterul)
n Emaciere, caşexie
n Dureri epigastrice profunde extrem de intense
(invazia plexurilor nervoase posterioare)
– Cedează parţial şi tranzitor sub efectul aspirinei
– Ameliorare în procubit, ortostatism, “cocoş de puşcă”
– Intensificare în decubit dorsal
 STĂRILE TERMINALE
M Aspecte comune celor două localizări:
M tumoare palpabilă
M metastaze: hepatice, peritoneale, etc.
M ascită neoplazică
M adenopatie supraclaviculară (s. Virchow-
Troisier)
M metastaze ombilicale – s. Joseph
M hemoragie digestivă superioară
M sindroame paraneoplazice: cutanate,
hematologice, endocrine.
 DIAGNOSTIC BIOLOGIC
M retenţie biliară
M anemie
M insuficienţă pancreatică exocrină
M hiperglicemie, DZ
M alterări ale parametrilor biologici hepatici şi renali
M markeri tumorali – utili în dinamică
M CA – 19-9
M alfa-fetoproteina
M galactoziltransferaza II
 DIAGNOSTIC IMAGISTIC noninvaziv -
invaziv
F Ecografia – externă, endoluminală, laparoscopică
F CT
F RMN – informaţii de fineţe
F Scintigrafia – nu are valoare în tumorile
pancreatice
F Colangiografii:
F ERCP
F Percutană transhepatică
F intraoperatorie
F i.v. – la anicterici sau subicterici
TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA
STADIALIZARE
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

FIcterele mecanice
FToate neoplasmele
digestive sau cu
răsunet digestiv
 OBIECTIVE TERAPEUTICE

F Oncologic
F extirparea tumorii şi eventual a
metastazelor şi absenţa recidivei la 5
ani
F Funcţional
F soluţionarea complicaţiilor: biliare,
stenozele digestive, etc.
MIJLOACE TERAPEUTICE
F chirurgia laparoscopică
F chirurgia deschisă
F endoscopia intervenţională
F imagistica intervenţională
F chimioterapia
F radioterapia
F imunoterapia
F hormonoterapia
 Variante de rezecţie
pancreatică
n Neoplasm cefalic
– Duodenopancreatectomie (variante)
n Neoplasm corporeal
– Pancreatectomie centrală sau
corporeocaudală
n Neoplasm caudal sau corporeocaudal
– Pancreatectomie corporeocaudală
n Pancreatectomia totală – amploare
mare – rezultate minime
Duodenopancreatectomia
cefalică
M decompensare sistemică
M fistule biliare, pancreatice
M evisceraţie
M eventraţie
M supuraţii
M granuloame
 PALIAŢIA

Unicul tratament posibil în

majoritatea cazurilor !
Tratamentul paliativ
n Are ca obiectiv principal scoaterea bolnavului din
icter.
n Derivaţii interne (biliodigestive sau asociate cu
derivaşii digestive) sau foraje transtumorale cu
stentări endoscopice sau laparoscopice.
– Coledocoduodenale
– Colecistogastrice, colecistoduodenale
– Colecistojejunale, coledocojejunale, etc.
n Drenaje externe (mai rar)
– Colecistostomă
– Drenaj transcistic
– Drenaj Kehr
INCIZIA - DIMENSIUNI
 Chirurgia durerii -
SPLANCHNICECTOMIA
SPLANCHNICECTOMIA
Derivaţie biliodigestivă miniinvazivă în
neoplasmul cefalopancreatic depăşit.
Derivaţie biliodigestivă miniinvazivă în
neoplasmul cefalopancreatic depăşit.
 AFECTIUNI RARE ALE
COLEDOCULUI
n Coledococelul