ALIMENTAŢI

A ENTERALĂ
A
PREMATURU
LUI
Curs de formare a personalului
medical din secţiile de
neonatologie - 2010
«Cu cât mai
repede
posibil, cu
atât mai
multe
avantaje, cu
cateva
precauţii»
 Argumente
In utero:
 fătul înghite lichid amniotic în
cantitate importantă (până la 1 l/zi
la termen)
 absoarbe, deci, o cantitate de
proteine prin mucoasa digestiva
 contactul mucoasei cu
nutrientele poate fi considerat ca
o pregătire fiziologică a
intestinului pentru a primi şi tolera
alimentaţia enterală, de la naştere
 Studii pe
animale
Nutriţie enterală: Nutriţie parenterală:
- creşterea masei - subţierea mucoasei
mucoasei intestinale intestinale
de 2-3 ori - diminuarea mărimii
vilozităţilor
- diminuarea activităţii
enzimatice

Efect trofic al
alimentaţiei pt
mucoasa digestivă
Studii la
prematur
1) producerea hormonilor
digestivi este stimulată
chiar şi de cantităţi mici de
alimentaţie enterală: 12
ml/kg/zi lapte matern au
generat creşterea:
 enteroglucagonului
 gastrinei
 GIP (peptidul
gastrointestinal)
(Lucas)
Studii la
prematur
2) Cinetica digestivă este
modificată de aporturi
reduse per os:
- creşterea importantă a nr.
de răspunsuri de tip
«matur» la nivelul activităţii
duodenale post-prandiale
la prematurul alimentat
enteral (cu 25 ml/kg/zi 10
zile, din ziua a 2-a)
activitatea duodenală a
celor nealimentaţi sau care
primeau doar apă per os
Al Tawil
 Studii la
prematur
Alte studii au arătat că alimentaţia
enterală precoce permite reduce:
 numărul de zile necesare
stabilirii toleranţei enterale pentru
întreaga cantitate de lapte
necesară creşterii
 semnele de intoleranţă digestivă
 durata spitalizării
 osteopenia prematurului
 riscul de colestază asociată NPT
 Alimentaţia enterală la
prematur – creşte riscul
de EUN?
2 grupe de prematuri cu greutate < 1500g cu
acelaşi risc crescut de EUN (media pe 3 ani a
riscului - crescut - de EUN = 29%)
• Lot 1 • Lot 2
- de la 24 h: gastrocliză - a jeun 7 zile
continuă cu 1 ml/h, 7 - gastrocliză continuă ca şi
zile, cu apă, apoi la lotul 1
formula diluată 50%,
apoi formulă 100% - după ziua a 16-a creşte
aportul cu câte 10
- din a 7-a zi creşte ml/kg/zi
aportul cu 10 ml/kg/zi
după Ostertag
Alimentaţia enterală
precoce nu generează risc
crescut de EUN
Rezultate (EUN dovedit clinic şi radiologic):

Lot 1 Lot 2
Număr cazuri EUN 29% 35%

Alimentaţia enterală precoce nu

generează risc crescut de EUN
Alimentaţia enterală
precoce creşte riscul de
EUN ?
2 grupe prematuri cu greutate < 1500g cu risc
crescut de EUN

Lot 1: alimentaţie Lot 2: gastrocliză continuă

parenterală totală 15 cu 1ml/h lapte matern sau
zile formulă 50-100%
Incidenţa EUN: 60% 22%

¤ EUN diagnosticat clinic +/- radiologic

¤ Incidenţa supraestimată ?!
La Gamma
Concluzie
Întârzierea alimentaţiei
enterale nu previne riscul
de EUN, din contră îl poate
creşte

Ipoteza
Creşterea riscului de EUN
este probabil datorată atrofiei
mucoasei intestinale generate
de postul prelungit
 Startul
alimentaţiei
enterale
precoce
- în primele 24 h ---- 48 h
- un singur studiu (Berseth)
menţioneaza 3 zile de viaţă

Concluzie: nu pare a fi riscant

să introducem alimentaţia
enterală minimă din prima
zi de viaţă
 Cantitatea în
prima zi şi
ritmul de
-creştere
cantităţi variabile între
10- 20 ml/kg/zi în ziua 1
- cantitate constantă
următoarele 7-10 zile
- din ziua a 8 – 11: aportul
creşte cu câte 5-10
ml/kg/zi în funcţie de
toleranţă
 Tehnicile de
Avantaje gavaj Dezavantaje
Gavaj în Fiziologic, pentru Poate afecta:
bolus stimularea hormonilor - volumul curent
digestivi - volumul pe minut
- complianţa pulmonară
- creşte rezistenţa
pulmonara
Gavaj lent (1 Mai bună evacuare
h) cu pauză gastrică decât la gavajul
de 1-2 ore în bolus
Gastrocliză Indicat când există
continuă reziduuri importante sau
reflux
Nu modifică parametrii şi
constantele respiratorii
Consum energetic mediu
Tehnicile de
gavaj
 Se începe alimentaţia enterală
Sugestii (dacă nu sunt contraindicaţii)
din ziua 1 cu:
-10 ml/kg/zi dacă GN <1000g
- 20 ml/kg/zi dacă GN >1000g
în gavaj de 1 h, cu pauză
de 1-2 h, fără creşterea
cantităţii până în ziua 7
Prematur < 1500g: Dacă există probleme respiratorii
sau reziduuri clare: trecem la
gastrocliză continuă cât timp e
necesar
Ziua 8: creştem cu câte 10-20
ml/kg/zi
După atingerea raţiei complete per
os se trece la gavajul în bolus
 Contraindic
aţii
- risc sigur de EUN: nu
alimentaţi precoce!!!
- RCIU
- flux diastolic absent sau
inversat în artera ombilicală
in utero
- asfixie neonatală severă:
Apgar </= 3 la 5 min
- hipoTA persistentă
- hipoxemie persistentă (PaO2
< 45 mmHg în ciuda ventilaţiei
agresive cu FiO2 100%)
 Contraindic
aţii
- acidoză respiratorie severă
(pH < 7,25, PaCO2 > 60 mm
Hg în ciuda ventilaţiei
agresive)
- cardiopatie cu scăderea
importantă a funcţiei
ventriculului stâng
- malformaţii digestive
- distensie abdominală a jeun
- tratament cu Indometacin i.v.:
în timpul, cu 12 h înainte şi
după administrare
permit
alimentarea
precoce
- risc de EUN crescut dar
fără creşterea riscului prin
alimentaţie precoce:
 GN < 1500g
 VG < 32 săpt.
 Scor Apgar < 6 la 5 min
 oxigenoterapie (cu
limite)
 n.n. asistat ventilator
 hipoTA (cu limite)
permit
alimentarea
precoce
 prezenţa canalului arterial
 cateter arterial ombilical
(poziţia joasă – la L3-L5
nu contraindică
alimentaţia)
 cateter venos ombilical
 suspiciune de hemoragie
intracerebrală
 convulsii
 suspendă
alimentaţia
enterală?
Intoleranţă digestivă = simptome
ce impun suspendarea
alimentaţiei enterale şi
investigaţii clinice şi radiologice
Unul din următoarele simptome:
o distensie abdominală > 2 cm
faţă de ultimul prânz
o reziduuri gastrice verzi
o diminuarea zgomotelor
intestinale
o prezenţa sângelui în scaun
la un examen
 Conduita în caz
de semne
sugestive
 nu se va reîncepe
alimentaţia enterală decât
după 48-72 ore de la
dispariţia semnelor de
intoleranţă
 dacă sunt asociate 2 sau
mai multe semne:
consideraţi dg de EUN şi
evaluaţi
 EUN –
enterocolită
ulceronecrotică

Meteorism abdominal si
Pneumatoză circulaţie colaterală
intestinală în EUN
în EUN
 EUN –
enterocolită
ulceronecrotică

Anse intestinale Pneumoperi-

necrozate în EUN toneu în EUN
 Ce administrăm:
lapte matern sau
formule pentru
prematuri?
nevoile energetice: 110-150
kcal/kg/zi sunt necesare pentru
acoperirea nevoilor bazale +
creştere similară cu cea in utero
(15 g/kg/zi)
 laptele «prematur» conţine mai
multe proteine, Ca şi P faţă de
laptele «matur»
 în ciuda compoziţiei sale LM nu
acoperă complet necesarul de
proteine, nevoile energetice şi de
minerale şi vitamine al
prematurului
Lapte de mamă
sau formule
pentru
prematuri?
de aceea se recomandă
ameliorarea valorii
calorice a laptelui de
mamă prin adăugarea de
fortifianţi (ex. FM85), după
ce s-a ajuns la raţia orală
completă (fortifianţii cresc
uşor osmolaritatea laptelui
matern)
Lapte de mamă
sau formule
pentru
prematuri?
 suplimentarea poate fi
întreruptă la atingerea
greutăţii de 2 kg şi/sau a
vârstei postconcepţionale
de 34 săptămâni
 excepţii:
- n.n. cu GN < 1000g,
- BPC (DBP) sau
- greutate actuală < 10
percentile pentru vârstă
Avantajele
laptelui matern
Alimentul preferat este laptele
matern (fortifiat) deoarece:
- protejează împotriva
infecţiilor – Ig A
- scade riscul de EUN
- are avantaje demonstrate
asupra dezvoltării
psihomotorii
- are efect benefic asupra
relaţiei mamă-copil
Banca de lapte?
Nu este o soluţie
recomandabilă deoarece:
- presupune risc de
transmitere a infecţiilor
virale
- compoziţia este diferită
la diferite mame ce au
născut la termen
Ce dăm în loc de
lapte matern?
Alternativa: formule de lapte
pentru prematuri
Avantaje: mai bogate în
proteine, trigliceride cu
lanţ mediu, minerale şi
vitamine, mai sărace în
lactoză decât formulele
de laptele pentru n.n.
matur
ATENŢIE: în acest caz se
începe 1 zi cu apă sau
apă glucozată
Alimentaţia cu
formule de lapte
pentru prematuri
 nu există beneficiu
dovedit pentru
administrarea în
concentraţii progresive a
formulelor de lapte

 orice formulă pentru

prematuri, în concentraţie
normală (100%), nu este
hiperosmolară !!!
 Practici diverse
Prematuri cu GN < 1250g:
- alimentatie p.o. din a 2-a zi 10 ml/kg/zi
cu colostru sau cu dextrin-maltoză
(DM) 10% pentru primele mese, apoi
LM sau formulă pentru prematuri
- ritm de creştere: 10 ml/kg/zi până la
140-150 ml/kg/zi (120-130 kcal/kg/zi)
- se începe cu 6-12 gavaje/zi până la o
cantitate de 24 ml/zi, apoi gastrocliză
continuă până la atingerea greutăţii
de 1500g
- gavaje discontinui, începând cu 12 x/zi,
scăzând până la 6 x/zi
Zurich - biberon de la 33-34 săptămâni
 Practici diverse
Prematuri cu GN < 1250g:
- alimentaţie p.o. din a 2-a zi de viaţă: 10
ml/kg, apoi creştere cu câte 10 ml/kg/zi
până la 140-150 ml/kg/zi (120-130
kcal/kg/zi)
- LM cu FM 85 de la primul prânz sau LM
din banca de lapte (lapte «prematur») cu
FM 85 sau, în extremis, formule pentru
prematur 17%
- gastrocliză continuă până la 1500g, apoi
12-8 gavaje/zi (LM < 6h la t° ambiantă)
- control al stazei la fiecare 2 ore, apoi
înaintea fiecărui prânz (staza nu trebuie
Lucerna să depăşească volumul pentru gavajul
unei ore)
 Practici diverse
Prematuri cu GN < 1500g:
- alimentaţie per os din prima zi de viaţă (3-6
ore)
Prematuri cu GN < 1000g:
- alimentaţie din a 2-a zi de viaţă: 20
ml/kg/zi cu creştere câte 20 ml/kg/zi
până la 140-160 ml/kg/zi (120-140
kcal/kg/zi)
- primele 2 prânzuri: dextrinmaltoză 10%
apoi LM sau formulă pentru prematuri
- fortifiere cu FM85 2% din ziua 5 şi 5%
din ziua 7 până la atingerea greutăţii de
Berna 2000g
 Practici diverse
Prematuri cu GN <1500g:
- 12 prânzuri, gavaje discontinui,
«în lalea»
Prematuri cu GN >1500g:
- 8 prânzuri, gavaje discontinui,
«în lalea»
- NPT doar dacă la cei cu GN <
1000g şi cu situaţie particulară
- după atingerea greutăţii de 2
kg: LM nefortifiat sau lapte
adaptat 14%
Berna
 OBIECTIV caz I
La sfârşitul studiului de caz
participanţii vor fi capabili să
identifice modalitatea corectă
de alimentaţie enterală a unui
nou născut de 38 săpt. cu o
simptomatologie respiratorie
minimă.
 Nou născut, VG 38 săpt,
născut în maternitate de grad
II, GN 2100g, a 4-a zi de viaţă
are G = 1920g, este alimentat
enteral, prezintă icter
neonatal discret, FR 75
resp/min, înfundare sternală
minimă, stetacustic pulmonar
normal, AV 175 b/min,
neurologic corespunzator
vârstei, T = 38,50C.

Cum alimentaţi acest copil?

 OBIECTIV caz II
La sfârşitul studiului de caz
participanţii vor fi capabili să
identifice modalitatea corectă
de alimentaţie enterală a unui
nou născut cu icter neonatal
 Nou născut 39 săpt., născut
în maternitate grad I, GN
3200g, mama cu grup
sangvin 0I Rh+, GI PI, naştere
vaginală în prezentaţie
craniană cu Apgar 9/10, la 50
ore de viaţă prezintă icter de
intensitate medie.

Cum îl alimentaţi?
 OBIECTIV caz II
La sfârşitul studiului de caz
participanţii vor fi capabili să
decidă sistarea alimentaţiei
enterale la un prematur
bolnav.
 VG 34 săpt, 1860g, naştere
spontană, în prezentaţie
craniană, scor Apgar 7-8 la
naştere, alimentat cu formulă
de lapte praf, în a 6-a zi de
viaţă prezintă reziduu gastric
progresiv, distensie
abdominală, lipsa tranzitului
intestinal pentru materii fecale
în ultimele 48 de ore.

Cum procedaţi privind

alimenţia?