PROCEDURA PARACENTEZA ABDOMINALA GHID PENTRU EFECTUAREA PARACENTEZEI ABDOMINALE

Paracenteza abdominala reprezinta metoda de diagnostic cea mai convenabila pentru diagnosticul unei ascite. In anumite situatii poate fi utilizata ca adjuvant in terapia ascitelor prin evacuarea de cantitati mari de ascita. Este o metoda sigura ce poate fi efectuata atat pacientilor internati cat si celor in regim ambulator. - Paracenteza abdominala va fi efectuata numai de catre medic. INDICATII: - evaluarea ascitei de novo (pentru etiologie) - suspiciunea de peritonita bacteriana spontana la pacientii cirotici cu ascita si durere abdominala, febra sau encefalopatie fara cauza aparenta - evaluare pentru infectie subclinica la toti pacientii cu ascita in momentul internarii in spital - tratamentul ascitelor simptomatice (ascita in tensiune, disfunctie respiratorie secundara ascitelor, durere secundara ascitei) CONTRAINDICATII: absolute abdomenul acut ce necesita interventie chirurgicala relative - trombocitopenia severa (<20.000/mmc), coagulopatie severa (INR>2.0). - Pentru INR > 2 se va administra 1 unitate de plasma proaspat congelata (PPC) dupa care se va efectua paracenteza in timpul administrarii celei de-a doua unitati de PPC. - Pentru nr trombocite <20.000/mmc se vor administra 1-2 U masa trombocitara - sarcina - vezica urinara destinsa - distensie intestinala importanta - celulita paretelui abdominal - aderente peritoneale In situatiile de mai sus se poate efectua paracenteza sub ghidaj ultrasonografic PREGATIREA PACIENTULUI: - se vor explica pacientului riscurile, beneficiile si detaliile procedurii - maneva se va efectua numai pacientilor care accepta si semneaza formularul de consimtamant informat - se va ruga pacientul sa-si goleasca vezica urinara in prealabil

ECHIPAMENT NECESAR: - manusi sterile - solutie iodata - comprese sterile - leucoplast (preferabil hipoalergic) - seringa 20 ml - ace de paracenteza (nr 16, 18, 20 sau 22 sau ace pentru punctie rahidiana (nr 18, 20) pentru pacientii obezi sau cu perete abdominal gros) - eprubete sterile pentru colectarea lichidului de ascita - flacoane pentru cultura (aerobi, anaerobi) pentru situatiile in care se suspecteaza infectia lichidului de ascita - flacoane pentru evacuarea lichidului de ascita (in cazul paracentezelor evacuatorii) - perfuzor (in cazul paracentezelor evacuatorii) PROCEDURA paracenteza diagnostica: 1. pentru pacientii cu ascita voluminoasa se prefera pozitia in decubit dorsal cu superioara a trunchiului ridicata la 45 90 grade pentru a permite acumularea lichidului de ascita in abdomenul inferior. Pentru pacientii cu ascita in cantitate mica se prefera pozitia in decubit lateral stang (sau drept) pentru a permite acumularea lichidului de ascita in flancul fosa iliaca stanga (dreapta). 2. se va identifica locul de punctie la nivelul unuia dintre cele doua flancuri abdominale (ideal la doua degete deasupra si medial de spina iliaca anterosuperioara). Se poate utiliza si zona situata pe linia mediana abominala la jumatatea distantei dintre ombilic si simfiza pubiana. Se vor evita cicatricile abdominale si muschii drepti abdominali (arterele epigastrice au traiectul prezent la acest nivel). La locul de punctie se vor individualiza eventualele traiecte de circulatie colaterala ce vor fi de asemenea evitate. 3. se va confirma matitate la percutie in locul ales pentru punctie 4. medicul in va pune manusile sterile 5. se va steriliza locul de punctie cu solutie iodata 6. se va atasa un ac de 20 sau 22 la o seringa de 20 ml. Dupa necesitate se va utiliza un ac de punctie rahidiana pentru pacientii cu perete abominal gros 7. se va insera acul cu bizoul in sus dupa un traiect de tip Z. Acest traiect se obtine prin miscarea pielii si tesutului subcutanat superficial pe o distanta de 2 cm in orice directie, dupa care se va introduce acul pana la exteriorizarea lichidului de ascita. Dupa prelevarea a 20 ml de lichid de ascita, se va extrage seringa si acul si se va da drumul pielii. In acest fel pielea si tesutul subcutanat superficial vor reveni in pozitie si vor acoperi zona profunda punctionata. 8. acul va fi avansat progresiv pe distante de cate 5 mm cu control prin aspiratie cu blandete si continuarea avansarii daca lichidul de ascita nu se exteriorizeaza. 9. In momentul exteriorizarii lichidului de ascita se vor aspira 20 mL Daca in timpul manevrei aspiratia lichidului de ascita nu mai esteposibila se va roti acul 90 grade si se va avansa pe distante mici de 1-2 mm. 10. Dupa terminarea manevrei de aspiratie a lichidului de ascita se va extrage acul si se va acoperi locul de punctie cu compresa sterila si leucoplast (preferabil hipoalergic) timp de 12-24 ore.

paracenteza terapeutica: Paracenteza terapeutica se efectueaza dupa aceeasi pasi descrisi pentru paracenteza diagnostica. Se vor folosi ace cu diametru mai mare (15-18) si perfuzor ajustat ca lungime in functie e necesitate pentru drenajul lichidului de ascita in recipentele de colectare. Se poate utiliza o seringa de 10 ml in locul celei de 20 ml. Dupa obtinerea de lichid de ascita, seringa se va detasa si se va cupla echipamentul de drenaj. Pentru paracenteze evacuatorii de pana in 5 litri se vor administra 500 ml solutie coloidala de tip hidroxietilamidon (ex. Voluven 6%) in perfuzie intravenoasa (presupune montarea unei branule intravenoase anterior paracentezei). Pentru paracenteze de peste 5 litri se va administra albumina umana in doza de 4-6 grame pentru fiecare litru de ascita evacuat. Pentru fiecare paracenteza evacuatorie se va trimite o mostra de lichid ascita pentru numaratoare de elemente celulare cu numaratoarea polimorfonuclearelor netrofilelor (PMN) in vederea depistarii unei eventuale paritonite bacterioene spontane. ANALIZA LICHIDULUI DE ASCITA: Testele recomandate pentru analiza lichidului de ascita in cazul unei paracenteze diagnostice: - numaratoare celulara cu numaratoare de PMN - albumina - glucoza - LDH (lactat dehidrogenaza) - frotiuri colorate Gram - culturi daca se suspecteaza suprainfectarea lichidului de ascita Teste optionale (functie de contextul clinic si aspectul lichidului de ascita): - amilaza - trigliceride - bilirubina - citologie - frotiuri pentru bacil Koch / culturi

Diagnostic diferential al ascitei in functie de aspect si caractere biochimice Tipul ascitei hipertensiune portala peritonita bacteriana spontana Caracteristicile ascitei lichid limpede, usor galbui, nr celule<250/mmc, gradient serum-ascita al albuminei >1.1 g/dL aspect tulbure, numar de neutrofile >250/mmc (in cazul ascitelor hemoragice se va scadea 1 PMN pentru fiecare 250 hematii). Uneori nr PMN poate fi < 250/mmc. Uzual un singur germene. Glucoza frecvent >50 mg/dL. aspect tulbure, urat mirositor, numar de neutrofile >

peritonita bacteriana

secundara

250/mmc, sursa intra-abdominal, tratabila chirurgical a infectiei, frecvent polimicrobiana, glucoza frecvent <50mg/dL ascita chiloasa aspect laptos, tulbure, trigliceride > 200 mg/dL, adesea prezenta celulelor maligne la examenul citologic, gradient serum-ascita al albuminei scazut (<1.1) ascita pancreatica lichid limpede, usor galbui, amilaza > 200 u/L, de obicei gradient serum-ascita al albuminei scazut ascita maligna adesea aspect hemoragic sau chilos, poate fi limpede. Celule maligne la examenul citologic. Gradient serumascita al albuminei scazut tuberculoza poate fi limpede, chiloasa sau hemoragica. Gradient scazut serum-ascita al albuminei. glucoza scazuta. necesita fortiuri pentru bK, culturi din volume mari de lichid (>2 litri). choleperitoneum bilirubina in ascita mai mare decat cea serica si mai mare de 6 mg/dl. insuficienta lichid limpede, gradient serum-ascita al albuminei cardiaca peste 1.1 g/dL. Nr PMN < 250 /mmc.

COMPLICATII: Complicatiile paracentezei abdominale sunt raportare sub 1% din cazuri (in general hematoame la locul de punctie). Foarte rar se poate nota hemoperitoneul sau perforatia tubului digestiv. Nu este necesara administrarea produselor de sange pentru corectarea defectelor de coagulare cu exceptia situatiilor mentiionate la INDICATII.