Sunteți pe pagina 1din 97

UNIVERSITATEA DIN PITETI

FACULTATEA DE TIINE
SPECIALIZAREA ASISTEN MEDICAL

~DISERTAIE~
ngrijiri acordate n cancerul
ovarian

Coordonator tiinific,
Conf univ dr Mihai G. MAN
Absolvent,
Andreea DUMITRESCU

PITETI 2011

PARTEA I
FUNDAMENTAREA STIINTIFICA
CAPITOLUL I
Cancerul de ovar - Generalitati
Cancerul de ovar este o afectiune depistata tardiv (avand o
simptomatologie nespecifica), cu o evolutie naturala rapida si reaparitia
frecventa a unei recidive dupa un tratament considerat radical. Din aceste
motive, cancerul ovarian reprezinta a patra cauza de mortalitate prin cancer
la femei, iar in tara noastra a doua dupa cancerul de col uterin. De aceea, se
incearca gasirea unor noi metode pentru depistarea cat mai precoce a acestei
neoplazii.
I. Epidemiologie
Cancerul ovarian reprezinta a patra cauza de mortalitate prin cancer la
femei si in multe tari prima cauza de deces prin cancer genital; in tara
noastra ocupa locul al doilea dupa cancerul de col uterin.

Cele mai inalte rate ale incidentei cancerului ovarian au fost raportate
in tarile puternic industrializate, incidenta mergand paralel cu gradul de
urbanizare si industrializare (exceptie Japonia, unde rata incidentei acestei
afectiuni este printre cele mai scazute din lume).
Cancerul ovarian afecteaza in cea mai mare masura femeile tinere si
de varsta medie, dar poate sa apara la orice varsta, inclusiv la fetite. La
nastere fiecare fetita are un risc de 5-7% de a dezvolta in cursul vietii o
tumoare ovariana si aproximativ 15% din aceste tumori vor fi maligne.
Cancerul ovarian este o afectiune depistata in stadii avansate de
evolutie (mai ales stadiile II si III). De remarcat evolutia naturala rapida a
bolii si reaparitia frecventa a unei recidive dupa un tratament considerat
radical.
II. Etiopatogenia cancerului ovarian
Numerosi factori au fost implicati in patogeneza cancerului ovarian:
factorii de crestere ai celulelor epiteliale ovariene, factorii hormonali,
oncogenele, antioncogenele si anomaliile cromozomiale.
1. Factori de crestere ai celulelor epiteliale ovariene
Mai multe studii au aratat ca frecventa ovulatiei este asociata cu
cresterea riscului pentru dezvoltarea cancerului ovarian. Ovulatia este
insotita de lezarea suprafetei epiteliului ovarian. Acest epiteliu trebuie sa
prolifereze pentru a vindeca leziunea asociata ovulatiei si, prin urmare,
ovulatia este insotita de producerea unor factori de crestere (TGF-a - factor
de crestere transformant si IL-6 - interleukina 6) care intensifica cresterea

si/sau diferentierea celulelor epiteliale ovariene. Cand celulele epiteliului de


suprafata se divid, ele se comporta ca si celulele stem, mai de graba
generative decat regenerative.
Probabil, proliferarea repetitiva a celulelor epiteliului ovarian asociata
cu ovulatia contribuie la dezvoltarea cancerului ovarian prin cresterea
riscului unui accident genetic (eroare in replicarea ADN) care ar putea
contribui la activarea unei oncogene sau la inactivarea unei gene supresor.
Diviziunea celulara creste probabilitatea mutatiilor (in cazul in care se
divide o celula, cele 2 celule fiice au potential egal de crestere ulterioara;
daca in celula susa intervine o mutatie, celulele fiice vor purta aceasta
mutatie, ca atare vor aparea un numar din ce in ce mai mare de celule cu
aceasta modificare). Pe de alta parte intr-una din celulele fiice care poarta o
mutatie la un moment dat poate sa mai apara o alta modificare (mutatie) si,
prin urmare, probabilitatea de mutatii aditionale intr-o celula continand deja
o mutatie, va fi crescuta. Asemenea mutatii vor activa protooncogene sau
inactiva genele supresor tumorale.
Ca argumente in favoarea acestei ipoteze ar fi ca 90% din cancerele
ovariene apar ca rezultat al transformarii maligne a celulelor din care este
alcatuit epiteliul de suprafata al ovarului, si ca intreruperea ovulatiei prin
sarcina sau contraceptive orale se asociaza cu scaderea riscului de cancer
ovarian.
Factorii de crestere implicati in etiologia cancerului ovarian ar fi:
factorul de crestere -transformant (TGF-); factorul de crestere epidermal
(EGF); factorul de necroza tumorala- (TNF-); interleukina-1 (IL-1);

factorul de stimulare a coloniilor de macrofage/monocite (M-CSF);


interleukina-6 (IL-6); factorul de crestere fibroblastica (FGT); substanta
inhibitorie mulleriana (MIS). Unii dintre acesti factori de crestere au rol
stimulator asupra celulelor epiteliale ovariene normale (EGF, FGF,
citokinele-IL-1, IL-6), altii au rol inhibitor asupra cresterii celulelor
epiteliale ovariene (TGF-, TGF-) - rol care este anulat sau depasit, altii
sunt produsi chiar de celulele neoplazice aparute, avand rol in intensificarea
cresterii celulelor tumorale (M-CSF, GM-CSF, IL-1, TNF-, IL-6).
Transductia semnalului la nivel celular pentru factorii de crestere este
realizata prin tirozinproteinkinaze si serin/treoninproteinkinaze.
2. Factori hormonali
Observatiile conform carora cancerul ovarian este o boala mai
frecventa in perioada ce urmeaza climaxului si este asociata cu nuliparitatea
au dus la formularea ipotezei implicarii hormonale in etiologia bolii.
Hormonii steroizi, hormonii peptidici si factorii de crestere peptidici au
potentialul de a influenta cresterea normala sau neoplazia celulelor
epiteliului de suprafata ovarian.
a. Hormonii steroizi. Exista cinci clase majore de hormoni steroizi:
androgeni, estrogeni, progesteron, glucocorticoizi, mineralocorticoizi. Acesti
hormoni actioneaza prin legarea lor de receptorul intracelular de inalta
afinitate si specificitate pentru ei de la nivelul celulelor epiteliului de
suprafata al ovarului normal, dar si patologic (cancer ovarian).
Argumentul important al rolului hormonilor steroizi in aparitia
cancerului ovarian este legat de faptul ca tumorile ovariene prezinta trasaturi

histologice similare cu ale epiteliului trompei uterine (tumorile seroase), cu


ale endometrului (tumorile endometrioide) si ale endocervixului (tumorile
mucinoase). Deoarece aceste tesuturi raspund in mod normal la estrogeni a
fost studiat mai mult rolul acestora in cancerul ovarian.
- Prezenta receptorilor estrogenici in epiteliul de suprafata ovarian a aratat
ca estrogenul este mitogen pentru celulele acestui epiteliu, in timp ce
antiestrogenii sunt inhibitori ai cresterii. Mai multe studii au demonstrat
prezenta receptorilor estrogenici intr-un procent ridicat in tumorile ovariene
(estrogenul stimuland cresterea celulelor neoplazice ovariene).
- Progesteronul, pentru care exista receptorii la nivelul celulelor epiteliului
ovarian, ar avea efect terapeutic benefic asupra cancerului (administrarea de
Medroxiprogesteron acetat).
- Androgenii au rol in etiologia si/sau progresia cancerului ovarian (exista
receptori pentru androgeni in celulele neoplazice ovariene).
b. Hormonii peptidici. Acesti hormoni reprezentati de hormonii pituitari,
hormonul luteinizant (LH), hormonul stimulativ folicular (FSH), hormonul
gonadotrofinic corionic (HCG) sunt crescuti un numar de ani dupa instalarea
menopauzei.
Celulele epiteliului ovarian de suprafata normal sunt stimulate in ceea ce
priveste cresterea in vitro de LH, FSH, HCG. Daca aceste molecule sunt
mitogene pentru epiteliul de suprafata ovarian transformat neoplazic, ele pot
avea impact indirect in initierea sau progresia cancerului ovarian.

CAPITOLUL II
Aspecte de oncobiologie i genetic a cancerului ovarian
3. Oncogenele
In cancerul ovarian a fost descrisa exprimarea aberanta a unor
oncogene: HER-2/neu, ras, myc, fms, jun, myb. Acestea sunt situate diferit in
celula ovariana si au rol biologic diferit. Astfel HER-2/neu si fms codifica
moleculele receptorului transmembranar implicate in legarea ligantului, ras
sunt proteine la nivelul membranei interne implicate in transductia
semnalului, iar myc, myb, jun sunt proteine reglatoare ale transcriptiei
nucleare.
Prin urmare, oncogenele sunt proteine celulare diverse, cu roluri
fiziologice diferite in procesele de crestere si diferentiere celulara. Aceste
activitati sunt perturbate prin mutatie sau supraexpresie, rezultand fenotipuri
transformate.
Gena HER-2/neu a suscitat mai multa atentie. Epiteliul ovarian
normal prezinta o exprimare scazuta sau moderata de HER-2/neu. Ea este
supraexprimata in cancerul mamar (30%), supraexpresia fiind corelata cu un
prognostic sever. Aceeasi oncogena poate fi utilizata ca marker in cancerul
ovarian. Supraexpresia ei poate fi avantajoasa pentru celulele tumorale prin
cresterea rezistentei acestora la citotoxicitate (la actiunea TNF sau a
celulelor LAK-celule killer activate de linfokine).
Alta oncogena supraexprimata in cancerul ovarian este c-fms care
codifica un receptor pentru factorul de crestere (receptor pentru M-CSF).

4. Antioncogenele
O alta leziune genetica implicata in geneza si dezvoltarea cancerului
ovarian este pierderea functiei normale a genei p53. Aceasta gena, de pe
cromozomul 17p, este o gena supresor tumorala. Produsul genei p53 este o
fosfoproteina nucleara care se exprima in celulele normale jucand rol in
reglarea cresterii si diviziunii celulare. Mutatia, supraexprimarea sau deletia
acesteia, este adesea asociata cu fenotip malign (mutatia genei este
echivalata cu inhibarea activitatii ei, ceea ce determina activitate
proliferativa anormala).
Un alt supresor genic tumoral, locusul retinoblastomului (RB-locus),
poate juca rol in dezvoltarea cancerului ovarian, constatandu-se o frecventa
semnificativ crescuta a deletiei RB in cazul cancerului ovarian.
De asemenea, supraexpresia genei BRCA-1 de pe cromozomul 17q
este implicata in sinteza unor receptori specifici pentru anumiti factori de
crestere celulara. Determinarea ei constituie un marker pentru evolutia
tumorala si este prezenta in peste 80% din cazurile de cancer de san si ovar.
5. Anomaliile cromozomiale
In cancerul de ovar cei mai afectati cromozomi au fost 1 si 11 (explica
agresivitatea biologica deosebita a acestor cancere), apoi cromozomii 3 si 7.

CAPITOLUL III
Clasificarea histopatologica a tumorilor ovariene
Tumorile ovariene pot apare din orice celula din componenta
tesuturilor ovarului sau din celulele precursoare ale acestora. De aici rezulta
numarul mare de tipuri histologice (68 tipuri) de tumori ovariene.
CLASIFICAREA OMS A TUMORILOR OVARIENE
1. TUMORI EPITELIALE A. Tumori seroase
- Benigne si border-line (la limita malignitati): chistadenom si
chistadenomul papilar; papilom de suprafata; adenofibrom si
chistadenofibrom.
- Maligne: adenocarcinom, adenocarcinom papilar si chistadenocarcinom
papilar; carcinom papilar de suprafata; adenofibrom malign si
chistadenofibrom malign.
B. Tumori mucinoase
- Benigne si border-line: chistadenom; adenofibrom si chistadenofibrom.
- Maligne: adenocarcinom; adenofibrom malign.
C. Tumori endometrioide
- Benigne si border-line: adenom si chistadenom; adenofibrom si
chistadenofibrom.

- Maligne: carcinom, adenocarcinom, adenoacantom,


adenochistadenofibrom malign si chistadenofibrom; sarcom endometroid de
tip stromal; tumora mixta mezodermica homiloga si heterologa si tumora
mixta mulleriana.
D. Tumori de celule clare (mezonefroide)
- Benigne (adenofibrom) si border-line (carcinom cu potential slab de
malignizare).
- Maligne: adenocarcinom
E. Tumori Brenner: benigne; la limita malignitatii; maligne F. Tumori mixte
epiteliale G. Carcinoame nediferentiate H. Tumori epiteliale neclasificabile
2. TUMORI ALE MEZENCHIMULUI SI CORDOANELOR SEXUALE A.
Tumori cu celule de granuloasa si stromale: tecom; fibrom. B.
Androblastoame: tumori cu celule Sertoli si Leydig
- Tumori bine diferentiate: androblastom tubular si adenom tubular Pick;
androblastom tubular cu celule lipidice si foliculom lipidic Lecene; tumora
cu celule Sertoli si Leydig; tumora cu celule Leydig; tumora cu celule ale
hilului.
- Tumori cu diferentiere medie.
- Tumori slab diferentiate.
C. Gynandroblastom D. Neclasificabile

10

3. TUMORI CU CELULE LIPOIDICE


4. TUMORI CU CELULE GERMINALE A. Disgerminom B. Tumora
sinusala endodermala C. Carcinom embrionar D. Poliembrioma E.
Coriocarcinom F. Teratoame: imatur; matur (solid si chist benign
dermoid/chist dermoid cu transformare maligna); monodermice si inalt
specializate (gusa ovariana-struma, carcinoid, gusa ovariana si carcinoid,
altele). G. Forme mixte
5. GONADOBLASTOM: pur; asociat cu disgerminom sau alte forme de
tumoare cu celule germinale
6. TUMORI ALE |ESUTURILOR MOI NESPECIFICAT
7. TUMORI NECLASIFICABILE
8. TUMORI SECUNDARE (METASTATICE)
Din punct de vedere histogenetic, aceste categorii de tumori isi au originea
in: epiteliul de invelis (epiteliu germinativ); celulele germinale; incluzii
embrionare; celulele cordoanelor sexuale si stromale.

11

CAPITOLUL IV
Aspecte clinice in cancerul de ovar
Tabloul clinic in cancerul de ovar este total nespecific si de obicei
descoperit intamplator in urma interventiei pentru ablatia unei tumori
ovariene aparent benigne, ca o surpriza intraoperatorie.
Tablou clinic in cancerul precoce de ovar este needificator. In stadiile
avansate acesta poate atrage atentia prin anumite simptoame si semne. Se
considera totusi ca si in aceste stadii simptoamele si semnele majore pot lipsi
(75% din cazuri).
Bolnava poate solicita consultul de specialitate pentru: dureri pelviene
sau abdominale; neregularitati menstruale; metroragii in menopauza;
tulburari urinare; tulburari de tranzit; sindrom dispeptic asociat; ascita. La
examenul genital este descoperita tumora dura sau chistica, neregulata, ce
ocupa una sau ambele zone anexiale.
In stadiile avansate aproape intreg pelvisul este ocupat de un bloc
tumoral dur, lipsit de mobilitate, care inglobeaza uterul, anexele si organele
de vecinatate. Cele mai importante semne in fazele avansate sunt: cresterea
de volum a abdomenului; scaderea in greutate, emacierea (in contrast cu
balonarea abdominala); jena sau dureri discrete pelviene; meteorism; usor
edem unilateral al membranelor inferioare; ascita (12,5% din cazuri); 70%
din cazuri - cancerul de ovar este bilateral.

12

CAPITOLUL V
Explorari paraclinice in cancerul ovarian
In diagnosticul cancerului de ovar un aport deosebit il are imagistica si
anume:
1. Ecografia conventionala transabdominala - permite un diagnostic
precoce.
2. Ecografia endovaginala - permite un diagnostic mai precoce si mai
precis.
3. Ecografia tridimensionala (eco-3D), metoda cea mai performanta,
masoara in special volumul tumorii, localizeaza topografic tumora in raport
cu celelalte structuri din vecinatate.
4. Dopplerul color si Power Doppler - permit si ele un diagnostic cat mai
precoce si mai precis in asociere cu ecografia traditionala.
5. Punctia eco-ghidata - practicata sub ghidatul ecosondei traditionale
transabdominale sau al celei endovaginale.
In privinta tumorilor de ovar ecografia a devenit astazi explorarea
complementara obligatorie datorita inocuitatii, accesibilitatii tot mai largi,
ameliorarii tehnice recente (eco-3D, Doppler color, Power doppler).
Criteriile care constituie suspiciunea de malignitate sunt: formatiuni mai
mari de 50 mm; ecostructura solida sau mixta cu predominanta solida; perete
neregulat si gros; septuri groase; ascita; metastaze; varsta > 40 ani (4/5 din

13

cancerele de ovar sunt gasite la femei peste 40 ani); in perimenopauza cresterea de volum a unui ovar la supraveghere ecografica sistematica.
6. Punctia Douglasului pozitiva in cancere de ovar avansate.
7. Scannerul si RMN (rezonanta magnetica nucleara) ofera date cat mai
exacte asupra extensivitatii cancerului de ovar. Scannerul vizualizeaza mai
bine calcificarile, densitatile groase si vascularizatia prin injectarea unei
substante iodate de contrast bine tolerata. (IOPAMIRON). RMN - nu
vizualizeaza calcificarile, dar permite o perfecta delimitare anatomica,
eventual intarita prin produse de contrast RMN.
8. Limfangiografia - poate fi folosita pentru evaluarea bolnavelor cu cancer
ovarian, evidentiind prinderea ganglionilor limfatici (pelvini, paraaortici,
aortici).
9. Radiografia abdominala pe gol, irigografia, urografia, radiografia
pulmonara pot da informatii asupra relatiilor de vecinatate ale tumorii
ovariene, gradul ei de extensie loco-regionala sau evidentierea metastazelor.
10. Pelviscopia - metoda endoscopica ce are valoare in tumorile de ovar
(mai ales la femeile tinere). Ea este avantajoasa pentru depistarea precoce a
cancerului de ovar, fiind contraindicata in stadiile avansate. Are valoare
deosebita in cazul tumorilor benigne, in tumorile border-line, la femeile
tinere sau la grupele de femei cu mare risc.
11. Histeroscopia - poate aduce informatii asupra cavitatii uterine, mai ales
in contextul sangerarilor anormale din perioada adulta sau in

14

postmenopauza. Biopsia per-histeroscopica si examenul histopatologic al


fragmentelor prelevate transeaza diagnosticul.
12. Chiuretajul uterin - are aceleasi indicatii ca si histeroscopia, dar este o
manevra oarba. In absenta histeroscopiei este util in scop diagnostic si
hemostatic.
13. Tomografia computerizata. Poate evidentia noduli tumorali hepatici si
pulmonari, mase tumorale abdominale si pelvine, invazia ganglionilor
retroperitoneali, leziuni secundare cerebrale. Insa metoda are limitele ei,
neputand detecta mase tumorale sub 2 cm diametru.
14. Laparoscopia. Nu constituie un procedeu incurajator in diagnosticul
cancerului ovarian. Desi ea poate diferentia ocazional biomioame uterine sau
endometrioze de un cancer ovarian, aceste cazuri sunt rare.
Biopsia laparoscopica sau punctia aspirativa a unei mase ovariene intacte
poate raspandi celule maligne in cavitatea peritoneala, iar aspiratia fluidului
chistic pentru examenul citologic nu constituie o metoda de diagnostic in
cancerul ovarian.
Peritoneoscopia este utilizata la pacientele second-look in cancerul ovarian
la pacientele la care s-a obtinut remisiune clinica cu ajutorul chimioterapiei.
Se poate afirma astfel ca laparoscopia pozitiva (cu biopsie pozitiva) este
concludenta in timp ce laparoscopia negativa trebuie sa fie urmata de o
laparatomie exploratorie.

15

CAPITOLUL VI
Alte aspecte de biologie in cancerul ovarian
Markerii tumorali
a. Markeri antigenici. Acestia sunt antigene aflate fie pe suprafata
membranei celulare, fie in interiorul celulei tumorale, fie in fluidele
organismului. Markerii tumorali antigenici utilizati in cancerul de ovar sunt:
- CA 125 este un antigen de suprafata derivat din tumorile epiteliale
canceroase seroase si este absent in cele mucinoase. El este intalnit la valori
crescute la peste 80% din plasma pacientelor cu cancere de ovar nonmucinoase, putand fi folosit in explorarea cancerului ovarian. Pentru
cresterea contributiei acestuia la acuratetea diagnosticului si monitorizarea
terapeutica se recomanda asocierea sa cu ultrasonografia transabdominala si
transvaginala.
Valoarea markerului CA 125 este crescuta in stadii avansate de
evolutie a bolii (stadii II, III, IV). El este mai putin util pentru diagnostic, dar
este de mare ajutor in urmarirea evolutiei bolii. Valorile mari ale antigenului
CA 125 se asociaza cu invazia peritoneala (ascita neoplazica), cu
adenocarcinomul papilar seros si cu recidivele locale.
Raspunsul bun la chimioterapie se asociaza cu valori normale ale lui
CA 125, ceea ce inseamna stabilizarea bolii. Lipsa unui raspuns eficient la
chimioterapie se asociaza cu valori crescute ale antigenului CA 125, ceea ce
impune schimbarea tratamentului.

16

Pentru cresterea valorii markerului tumoral CA 125 mai ales in


depistarea precoce a cancerului ovarian se impune asocierea determinarii
sale cu examenul ginecologic si sonografia pelvina dupa un anume algoritm:
dupa 35 ani la 3 ani; dupa 40 ani la 2 ani sau dupa alti autori la 2 ani, dupa
varsta de 25 de ani.
- CA 15-3 este marker tumoral pentru cancerul de san, dar poate fi crescut si
in cel de ovar.
- CA 19-9 este un marker tumoral princeps in cancerul de pancreas, dar
poate avea valori crescute si in cancerul de ovar.
- CEA (antigenul carcinoembrionar) poate avea valori crescute in cancerul
de ovar (mai specific fiind pentru cancerul de colon si cancerul gastric).
- AFP (alfa feto-proteina) poate prezenta valori crescute in
teratocarcinoamele ovariene.
- TPA (antigenul polipeptidic tisular) este o polipeptida cu proprietati
antigenice specifice produs in placenta umana, in tumorile maligne umane si
in fluidele pacientilor cu cancer. Este folosit ca marker mai ales pentru
monitorizarea evolutiei pacientilor cu cancer mamar sau ovarian in cursul
terapiei.
b. Markeri enzimatici:
- Fosfataza alcalina (izoenzima Regan). Izoenzimele fosfazatei alcaline
apar in ser derivand din ficat, os, plaman, tract intestinal si placenta.
Izoenzima placentara a fosfatazei alcaline apare in ser la valori crescute in
cazul mai multor tipuri de cancer, printre care si cel ovarian.
17

- LDH (lactat dehidrogenaza) totala este moderat crescuta la cele mai multe
paciente cu neoplazii extinse la nivelul hepatic (metastaze). In cazul
neoplaziilor ovariene cu efuziuni pleuro sau peritoneale valorile LDH sunt
mai crescute in aceste produse decat in ser.
c. Markeri hormonali
- HCG este in mod normal secretat de placenta; creste in cursul sarcinii si in
tumori ovariene.
- -HCG (hormonul gonadotropic corionic uman fractiunea ) - este
folosit ca marker tumoral in tumorile cu celule germinative (embrionare) de
ovar sau tumori testiculare.
- hormonii androgeni (testosteronul) crescuti mai ales in tumorile
secretante de ovar.
- estrogenii - nivelul lor urinar creste in tumorile asociate cu
hiperestrogenism (tecom, tumora de granuloasa).
16. Examenul histopatologic al piesei obtinuta in urma interventiei
chirurgicale este de capatai. El pune diagnosticul de malignitate, stabilind
tipul histologic al tumorii ovariene, sensibilizand astfel clinicianul in ceea ce
priveste tipul terapiei pentru care va opta, complicatiile ce pot apare si un
anume rezultat al terapiei sale.

18

CAPITOLUL VII
Evolutie si prognostic
Cancerul de ovar este un cancer grav, cu evolutie rapida chiar sub
tratamentul complex, rata de supravietuire fiind de 15-35%. Gravitatea si
evolutia sunt dependente de mai multi factori: tipul histologic; grandingul de
malignitate; extensivitatea extraovariana; stadiul clinic al bolii.
Evolutia poate fi: rapida spre complicatii si metastaze, cu prognostic sumbru
(in special adenocarcinoamele seroase si carcinomul nediferentiat), sau
lenta, cu prognostic bun (border-line tumors) sau LMP (low malignant
potential). Evolutia spre complicatii si metastaze se realizeaza pe
urmatoarele cai: calea peritoneala, calea limfatica si calea sanguina.
1. Calea peritoneala este principala cale de diseminare in cazul tumorilor
epiteliale. Acest fapt s-ar explica prin tropismul pentru peritoneu pe care il
prezinta celulele maligne desprinse din tumorile epiteliale ovariene, probabil
prin originea embriologica comuna.
Diseminarile prind peritoneul parietal, mai rar pe cel visceral, grefarea
celulelor descuamate facandu-se de preferinta in locurile declive: fundul de
sac Douglas, peritoneul pelvin (cel mai frecvent), spatiile parieto-colice si
peritoneul parietal, pana pe fata inferioara a diafragmului drept, unde se
realizeaza tumorile secundare.
Insamantarile de la nivelul marelui epiploon converg spre realizarea unei
adevarate platose epiploice care in final produce ocluziile intestinale.
Vecinatatea apropiata de pelvis a marelui epiplon (rect, ileon terminal in

19

dreapta, colon sigmoid in stanga) face ca si peritoneul organelor sa fie sediul


unor diseminari secundare: extensia la ovarul opus (6-13% din pacientele cu
boala in stadiul I), uter si trompe uterine (5% din bolnave in stadiul I). In
stadiile mai avansate uterul este invadat la 25% din paciente. Poate fi
interesata, de asemenea, suprafata vezicii urinare, rectosigmoidul sau
peritoneul pelvin.
Diseminarea prin implantare duce la carcinoza peritoneala, responsabila in
mare masura de drama abdominala a cancerului ovarian - sindromul oclusiv,
datorat fie fenomenelor obstructive date de procesele tumorale, fie
procesului de compresiune. Cel mai grav este infiltrarea mezenterului, cu
retractia acestuia si cu ocluzii multiple ce nu au solutii terapeutice.
2. Calea limfatica. Extensia limfatica se face pe trei cai:
- Calea limfaticelor subperitoneale explicata prin faptul ca din ovar este
in cavitatea peritoneala si este plasat subperitoneal. Trunchiurile limfatice
merg fie spre ganglionii iliaci externi, interni si primitivi, fie spre ganglionii
mezenterici si retroperitoneali aortico-cavi.
- Calea limfaticelor vaselor ovariene. Cancerele ovariene dezvoltate sub
linia Farre-Waldeyer (hotarul dintre peritoneu si epiteliul germinativ
ovarian) metastazeaza in ganglionii inghinali; cancerele ovariene care se
dezvolta deasupra liniei Farre-Waldeyer dau metastaze direct in ganglionii
lombo-aortici pe calea ligamentului lombo-ovarian, fara interesarea
ganglionilor pelvini.
- Calea limfatica transdiafragmatica este principala cale de diseminare
limfatica, pentru ca 80% din fluidul peritoneal se dreneaza prin capilarele
20

limfatice ale peritoneului subdiafragmatic spre un plex intradiafragmatic, de


acolo spre plexul subpleural, canalele limfatice retrosternale, ganglionii
mediastinali anteriori, marea vena limfatica si vena subclaviculara dreapta.
Limfa peritoneului parietal este drenata prin plexul limfatic subdiafragmatic,
mai ales in dreapta; celulele neoplazice se pot fixa aici sau pot trece mai
departe pe caile mentionate. Celulele neoplazice pot bloca plexul limfatic
subdiafragmatic, acesta constituind unul din mecanismele de producere a
ascitei neoplazice.
3. Calea sanguina. Este responsabila de metastazele la distanta de obicei
extraabdominale (pulmonare, pleurale, cerebrale, intrahepatice). Organele ce
pot fi sediul metastazelor la distanta sunt in ordinea descrescatoare a
frecventei: ficat, plaman, pleura, rinichi, oase, glande suprarenale, vezica,
splina. In general, cancerele ovariene metastazeaza la distanta relativ tarziu
si rar, scena principala a dramei si finalul apartinand cavitatii peritoneale.

21

CAPITOLUL VIII
Clasificarea stadiala a cancerului de ovar
CLASIFICAREA TNM/FIGO/1997. Cancerul ovarian se stadializeaza prin
laparotomie exploratorie care permite evaluarea la distanta a bolii neoplazice
cu punct de plecare ovarian.
T - Tumora primara;
Tx - Tumora primara nu a putut fi stabilita;
To - Nu se evidentiaza tumora primara;
T1/I - Tumoare limitata la ovare:

T1a/IA - tumoare limitata la un ovar, capsula intacta; nu exista tumora


pe suprafata ovariana;

T1b/IB - tumora limitata la ambele ovare cu capsula intacta; nu exista


tumora la suprafata ovarului;

T1c/IC - tumoare limitata la unul sau ambele ovare, cu una din


urmatoarele caracteristici: capsula rupta, tumoare pe suprafata
ovarului, celule maligne in ascita sau lichidul de lavaj peritoneal.

T2/II - Tumora intereseaza unul sau ambele ovare cu extensie pelviana:

T2a/IIA - extensia si/sau implantarea la nivelul uterului si/sau trompei


(trompelor); nu exista celule maligne in ascita sau in lichidul de lavaj
peritoneal;

22

T2b/IIB - extensia la alte tesuturi pelvine; nu exista celule maligne in


ascita sau lichidul de lavaj peritoneal;

T2c/IIC - extensie pelvina (2a sau 2b) cu celule maligne in ascita sau
lichidul de lavaj peritoneal.

T3/III - Tumoare dezvoltata la unul sau ambele ovare cu metastaze


peritoneale, confirmate microscopic, in afara pelvisului sau metastaze in
ganglionii limfatici regionali (N1).

T3a/IIIA metastaze peritoneale microscopice in afara pelvisului;

T3b/IIIB metastaze peritoneale macroscopice in afara pelvisului, cu


dimensiunea maxima de 2 cm.

T3C/IIIC metastaze peritoneale macroscopice in afara pelvisului cu


dimensiune mai mare de 2 cm si/sau metastaze in ganglionii limfatici
regionali (N1).

M1/IV - Metastaze la distanta (excluse metastazele peritoneale)


metastazele in capsula hepatica sunt incadrate ca T3 - stadiul III;
metastazele in parenchimul hepatic sunt M1 (stadiul IV);
efuziunile pleurale cu citologie pozitiva sunt M1 (stadiul IV).
N - ganglioni limfatici regionali: Nx - nu s-a putut stabili invazia
ganglionara; N0 - nu exista invazie ganglionara; N1 - metastaze in ganglionii
limfatici regionali

23

M - metastaze la distanta: Mx - nu s-au putut stabili, M0 - nu exista


metastaze; M1 - metastaze la distanta prezente.
CLASIFICAREA HISTOPATOLOGICA (GRADIND
HISTOPATOLOGIC)
Gx - nu s-a putut stabili;
GB - tumorile border-line (de granita);
G1 - tumori bine diferentiate;
G2 - tumori moderat diferentiate;
G3 4 - tumori slab diferentiate sau nediferentiate.

24

CAPITOLUL IX
Diagnosticul diferential si tratament
La femeia adulta diagnosticul diferential se face cu: sarcina
intrauterina; mola hidatiforma; sarcina ectopica; chistele de ovar functionale;
fibroame uterine; chiste asociate sarcinii; endometrioza; malformatii uterine
(uter dublu); rinichi ectopic; tumori intraperitoneale (de colon, rect, cec,
singura, mezenter); tumori retroperitoneale; tumori ale oaselor pelvine;
patologia infectioasa tubara; apendicita; abcese; flegmoane de ligament larg
sau de fosa pelvina; chist hidatic intraperitoneal.
In postmenopauza raman valabile afectiunile mai sus amintite,
exceptand afectiunile particulare perioadei adulte. Nu trebuie uitat ca
afectiunea (cancerul de ovar) atinge un varf maxim la 55-59 de ani si ca in
80% din cazuri este vorba de adenocarcinoame.
Diagnosticul diferential face apel la datele furnizate de: anamneza;
examen clinic general si genital; explorari paraclinice tintite pe
particularitatile fiecarui caz.
Tratamentul cancerului ovarian este complex incluzand asocierea mai
multor acte terapeutice prin care se urmareste imbunatatirea duratei de
supravietuire. Interventia terapeutica se realizeaza in functie de stadiul
clinic.
Tratamentul cancerului ovarian poate fi: tratament chirurgical; tratament
chimioterapic; radioterapia; hormonoterapia; imunoterapia.
25

1. Interventia chirurgicala detine prioritatea asupra celorlalte mijloace


terapeutice (6, 14).
O interventie chirurgicala initiala completa si corecta este cruciala pentru
tratamentul cancerului ovarian. Succesul terapiei ulterioare este, in mare
parte, determinat de actul chirurgical initial. Exereza chirurgicala se practica
in cazul tumorilor ovariene de granita (border-line) si cancerelor ovariene
stadile I si II. A devenit insa clar ca exereza chirurgicala, oricat de larga ar fi,
nu creeaza sentimentul de siguranta oncologica absoluta nici macar pentru
stadiul I al bolii. Celulele neoplazice exfoliate in marea cavitate peritoneala
pot oricand genera noi tumori. Se considera in prezent ca, numai pacientele
in stadiile I a si I b cu tumori bine/mediu diferentiate din punct de vedere
histologic, nu necesita tratament adjuvant postoperator.
Peste 2/3 din cancerele ovariene se afla in momentul diagnosticului in
stadiile II si III, in care tumora este diseminata in pelvis, respectiv in marea
cavitate peritoneala, realizand o masa tumorala apreciabila. Actul chirurgical
in aceste cazuri are ca scop indepartarea celei mai mari parti a leziunilor,
decisiva pentru evolutia ulterioara fiind, nu cantitatea de masa tumorala
extirpata, ci masa reziduala.
In pofida unor interventii primare extinse, multe paciente cu cancer
ovarian decedeaza. Plecand de la aceasta observatie, s-a propus aplicarea
reinterventiei de control (second look - examinare amanuntita a abdomenului
si pelvisului, urmarindu-se aceeasi procedura ca in cazul interventiei
chirurgicale primare). Daca exista mase tumorale evidente trebuie biopsiati
ganglionii limfatici pelvini si paraaortici. Masa tumorala reziduala trebuie
rezecata daca este posibil.
26

Exista situatii in care interventia chirurgicala se restrange de la inceput la


un act paleativ sau o asemenea atitudine se impune cu ocazia uneia din
interventiile de control.
2. Chimioterapia. Este principala metoda terapeutica adjuvanta actului
chirurgical sau utilizata ca tratament initial in cancerele ovariene avansate
(1, 2, 10).
Chmioterapia poate fi aplicata ca: monoterapie sau polichimioterapie.
a. Monoterapia. Agentii folositi sunt cu precadere agentii alkilanti
(Melphalan, Clorambucil, Ciclophosphamida, Thiotepa), dar si Carboplatin,
Cisplatin, Doxorubicin, Nexametilmelamina, Taxol.
b. Polichimioterapia. Combinatiile chimioterapice au un raspuns complet
intre 20-90% (imbunatatirea semnificativa a supravietuirii). Combinatia
poate sa cuprinda: doua citostatice (CTX, Cisplatin), 3 citostatice (Cisplatin,
Doxorubicin, Ciclophosphamida) sau 4 citostatice (Hexametilmelamina,
Ciclophosphamida, Metrothexate, 5-Fluorouracil).
In concluzie, chimioterapia isi are locul bine stabilit in tratamentul
cancerului ovarian; ea se impune ca tratament adjuvant chiar in stadiul I de
boala si devine preponderenta in stadiile avansate.
3. Radioterapia. Este utilizata ca tratament adjuvant in cancerul de ovar,
dupa citoreductie chirurgicala maximala, pentru tratarea unor tumori
inoperabile, care nu raspund la chimioterapie, ca terapie de salvare la
pacientele cu boala persistenta dupa tratament primar, chimioterapie si

27

interventii second-look. Ea poate fi folosita si ca tratament paleativ la


pacientele cu mase pelvine sau metastaze (cerebrale, hepatice, osoase).
Radioizotopii utilizati sunt: Au 196 si P 32. Doza si schemele de
fractionare a dozei iradiante reprezinta un compromis intre dozele
tumoricide necesare pentru distrugerea maselor tumorale si pericolul
agresivitatii semnificative asupra tesuturilor normale.
In concluzie, radioterapia este o metoda cu reale posibilitati in
tratamentul cancerului de ovar, dar locul sau in terapia acestuia este dupa
tratamentul chirurgical si citostatic.
4. Hormonoterapia. Introducerea tratamentului hormonal in terapia
cancerului ovarian nu s-a bazat pe prezenta de receptori pentru estrogen si
progesteron. Cele mai folosite preparate au fost: Megace,
Medroxiprogesteron, Tamoxifen. Intra in discutie la femei tinere cu stadiul
IA si tumori border-line.
5. Imunoterapia. Aceasta metoda foloseste administrarea de interferon
gamma, TNF, IL-2, LAK, vaccin cu Corynebacterium parvum, Melphalan,
Levamisol, BCG, Polidin. Imunoterapia nespecifica asociata chimioterapiei
s-a dovedit activa in cancerul ovarian, dar utilizarea singulara a acesteia este
ambigua (10, 16).

28

CAPITOLUL X
Prognostic
Cancerul de ovar are cel mai sumbru prognostic dintre toate cancerele
sferei genitale (supravietuirea oncologica la 5 ani este de 15-40%). Tumorile
border-line (LMP), diagnosticate si extirpate in timp util sunt perfect
curabile (supravietuire 100%).
In ceea ce priveste tumorile maligne epiteliale (adenocarcinoamele)
factorii de prognostic sunt: volumul rezidual, gradingul de malignitate,
stadialitatea clinica FIGO, tipul histologic, extensivitatea extraovariana.
Combaterea cancerului de ovar si cresterea sanselor de supravietuire
nu se face decat prin masuri de depistare precoce a grupelor de mare risc
dupa varsta de 30 ani (femei care in antecedentele heredo-colaterale prezinta
cancer genital sau mamar pe linie materna, femei fara sarcini, cu tumori
benigne in antecedente, cu patologie endocrina sau cu alte neoplazii).
La aceste grupe, examenul clinic anual, ecografia de inalta rezolutie
asociata cu doppler color si power doppler, punctia eco-ghidata, dozarea
markerilor tumorali (CA 125, CA 19-9, oncogena BRCA-1 de pe
cromozomul 17 q), pelviscopia ar permite o depistare precoce, o reducere a
morbiditatii si a mortalitatii prin cancerul de ovar.
Am urmrit n evoluie 47 paciente cu tumori maligne, la intervale
ntre 1 lun i un an postoperator, numrul evalurilor fiind n majoritatea
cazurilor ntre 1 i 4. Unele din paciente, fiind considerate vindecate au fost
scoase din evidena oncologic, iar altele 10 au decedat. Dintre acestea, 24

29

paciente (52,2%) au fost supuse interveniilor optimale i 22 cazuri (47,8%)


interveniilor suboptimale.
Evoluia bolii n cazul tumorilor ovariene maligne pe parcursul terapiei,
respectiv persistena relicvatelor tumorale postoperator precum i apariia
recidivelor tumorilor ovariene i a diseminrilor peritoneale, limfatice,
hematogene a fost urmrit cu eficien mai mare la examenul CT dect prin
ecografie.

30

PARTEA II
CONTRIBUTIA PERSONALA
CAPITOLUL XI
Material i metod
Datele expuse n lucrarea de fa au fost obinute prin investigarea
histopatologic a pieselor de esut postoperator, recoltate de la 226 paciente
cu cancer ovarian.
Secionarea materialului primit n urma interveniilor chirurgicale, a
fost realizat din diverse poriuni ale tumorii ovariene, inclusiv i din
poriunile nvecinate esutului ovarian normal. Concomitent, au fost
cercetate fragmente de oment rezectat cu metastaze. A fost studiat de
asemenea, structura ovarului controlateral, a endometrului i miometrului.
Fragmentele de esut au fost fixate n soluie de formalin 10%,
deshidratate n soluii de alcool cu concentraie crescnd i incluse n
parafin.
Seciunile obinute au fost colorate cu hematoxilin i eozin, iar n
unele cazuri, pentru evidenierea mucinei, cu albastru de alcian. A fost
aplicat de asemenea metoda de colorare dup Heidenhain pentru aprecierea
gradului de colagenizare a stromei tumorale.
Pentru cercetrile citologice au fost examinate la 30 paciente frotiurile
amprent din tumora ovarian primar i metastazele omentale ale acesteia,
precum i celulele lichidului ascitic, sedimentate prin centrifugare.
A fost de asemenea examinat citologic lichidul ascitic, obinut prin
31

culdocentez de la 8 bolnave cu patologie ginecologic benign (chistom


ovarian 5 cazuri, miom uterin cu cretere rapid 3 cazuri) i 6 paciente
cu metastaze de carcinom ovarian n lichidul ascitic. Lichidul extras prin
culdocentez a fost etalat pe lame i pregtit pentru examenul citologic prin
metoda indicat. Au mai fost examinate frotiurile amprent de pe suprafaa a
12 ovare normale. Frotiurile citologice au fost fixate cu fixator standard May
Grnwald i colorate cu azureozin dup Romanovsky Giemsa.
Pentru investigaiile electronooptice fragmentele de esut au fost
recoltate din 14 tumori primare i 17 metastaze peritoneale i au fost fixate
n soluie de glutaraldehid 5% n tampon fosfat pH 7,4 M 0,1. Ulterior,
fixarea a fost continuat n soluie de osmiu tetraoxid 1% n tampon fosfat
pH 7,2 M 0,1.
Dup deshidratarea n soluii de alcool cu concentraie crescnd i
oxid de propilen, fragmentele de esut au fost incluse n epon-araldit. Cu
ajutorul ultramicrotomului Tesla BS 490 A au fost confecionate seciuni
semifine, care au fost colorate cu soluie de albastru de metilen 1%. Aceste
seciuni au fost examinate la microscopul optic pentru selectarea sectoarelor
necesare investigaiei electronooptice ulterioare. Seciunile ultrafine au fost
obinute la ultramicrotomul Tesla BS 490 A, apoi au fost contrastate cu
acetat de uraniu i citrat de plumb, i examinate la microscopul electronic
JEM 100 SX la tensiunea acceleratorie de 60 i 80 kV.
Cu scopul de a identifica componentul major al membranelor bazale,
a colagenului IV, a fost utilizat colorarea imunohistochimic a seciunilor
histologice din 11 carcinoame ovariene seroase i 11 implante peritoneale
ale acestora cu anticorpi monoclonali anti-colagen IV ( clona CIV 22, Code
N1536 Dako) i anticorpi secundari cu cromogenul 3-amino-9-etilcarbazol
(DAKO LSAB2 System, Peroxidase, AEC, Code K 0672). Piesele tisulare
32

au fost fixate n formalin tamponat 10% timp de 19-21 ore i dup


deshidratare au fost incluse n parafin. ntr-un singur caz fixarea a continuat
29 ore. Seciunile obinute din blocurile de parafin au fost deparafinate i
rehidratate n bi de xilen i bi de alcool n concentraii descresctoare
(100%, 96%, 80%, 70%).
Demascarea antigenilor din seciunile tisulare a fost efectuat ntr-o
soluie special (Epitope Retrieval Solution, code K 5204, Dako) la 95-97
0C n cuptorul cu microunde, timp de 40 minute. Ulterior s-a efectuat
blocarea peroxidazei endogene, incubarea cu anticorpi primari i cu
anticorpi secundari, colorarea cu cromogen i contracolorarea nuclear cu
hematoxilin. Cromogenul 3-amino-9- etilcarbazolul (AEC) formeaz un
produs final de culoare roie, care se dizolv n solveni organici, din care
cauz montarea lamelelor de acoperire s-a efectuat
cu glicerol.

33

CAPITOLUL XII
Culegerea datelor
XII-I EVALUAREA MORFOLOGIC A CARCINOAMELOR
OVARIENE PRIMARE I A METASTAZELOR ACESTORA
Carcinoamele primare
n studiul de fa tumorile ovariene epiteliale au fost sistematizate n
urmtoarele forme histologice: carcinom seros, carcinom mucinos, carcinom
endometrioid, carcinom mezonefroid. Distribuirea numeric i procentual a
tipurilor de carcinoame este reprezentat n tabelul 1.
Tabelul 1
Formele histologice a carcinomului ovarian primar Forma histologic
Nr. de paciente

carcinom seros

174

77%

carcinom mucinos

34

15%

carcinom endometrioid

10

4,5%

carcinom mezonefroid

3,5%

TOTAL

226

100%

Cele mai numeroase au fost carcinoamele seroase constituind 77% din


numrul total de carcinoame, mai puin frecvent este carcinomul mucinos
15 %, carcinomul endometrioid - 4,5% i mezonefroid - 3,5%.

34

Carcinomul seros a constituit dintre neoplasmele primare epiteliale


ovariene incluse n studiul nostru, n limita datelor literaturii mondiale. n
mai mult de jumtate de cazuri, la (56,3%) din 174 paciente, carcinomul a
fost depistat n ambele ovare. De cele mai multe ori dimensiunile ovarelor au
fost diferite. Astfel, tumora mai mare a avut dimensiunile de 12,1 0,3 cm,
iar cea mai mic - 7,1 0,2 cm. S-au semnalat deosebiri privind aspectul
macroscopic al tumorilor n ceea ce privete consistena lor, structura i
numrul papilelor, prezena ariilor de hemoragie i necroz. n tumora cu
dimensiuni mai mari, acestea erau mai numeroase. n 9 dintre cazurile
cercetate s-au depistat emboli metastatici n stratul cortical al ovarului
controlateral (fig. 1); n celelalte 89 cazuri de carcinom ovarian bilateral a
fost dificil de specificat dac tumorile ovariene sunt sincrone sau una dintre
ele este de origine metastatic.
S-au determinat, microscopic, arii de malignizare pe fond de tumor
benign. n 3 cazuri, cistadenocarcinomul s-a dezvoltat pe fond de
cistadenom la limita malignitii; n alte 2 cazuri - pe fond de tumor
Brenner. n 4 cazuri au fost depistate multiple metastaze n tunica seroas
(perimetru) a suprafeei fundice a uterului. Prin injectarea coloranilor pe
aceast suprafa se observa o reea vascular abundent dezvoltat.
Din numrul total de carcinoame seroase, n 96 cazuri (55,2%) au fost
depistate metastaze omentale. Acestea au fost depistate att n carcinomul
unui ovar - 27 cazuri (28,1%), ct i n carcinomul ovarian bilateral - 69
cazuri (71,9%).

35

Fig. 1. Emboli tumorali n stratul cortical al ovarului.


Coloraie hematoxilineozin. x100.
n studiul de fa, nu am remarcat nici o corelaie ntre dimensiunile
tumorilor ovariene i incidena metastazrii omentale. n 6 cazuri s-a
constatat carcinom bilateral al ovarelor cu dimensiuni n limitele normei; n
5 dintre aceste 6 cazuri s-au constatat metastaze de adenocarcinom n
omentul rezectat.

36

Conform datelor noastre, carcinomul ovarian seros este diagnosticat n


toate perioadele de vrst, de la perioada pubertar, pn la menopauz
trzie.
Cu toate acestea, incidena maxim revine vrstei de 41 - 60 ani
(tabelul 2).
Tabelul 2
Repartiia pacientelor cu carcinom primar ovarian seros
n funcie de vrst vrsta
20 ani

21-30 ani

31-40 ani

24

41-50 ani

68

51-60 ani

49

61-70 ani

24

70 ani

Total cazuri174
Interpretare
Vrsta pacientelor a variat ntre 19 i 77 ani.
Microscopic, carcinomul seros s-a prezentat foarte polimorf. De
asemenea, a variat tabloul morfologic, chiar i n poriuni diverse ale
aceleiai tumori. Totodat, n cazul tumorilor ovariene bilaterale, ambele
tumori au avut un aspect similar, dei unele particulariti puteau fi diferite.
Carcinomul ovarian seros, ca i alte tumori solide, era reprezentat de
dou compartimente distincte: componentul malign parenchimul i
suportul acestuia stroma tumoral.
37

Stroma era constituit din fibre de colagen i vase, care erau situate
ntre celulele maligne i esutul ovarului.
n tumorile ovariene epiteliale esutul conjunctiv constituia miezul
structurilor papilare, capsula structurilor chistice, stroma structurilor
neoplazice solide (fig. 2).

Fig. 2. Adenocarcinom seros al ovarului. Structuri


papilare () i focare de organizare solid. Coloraie
hematoxilin-eozin. x100.

38

Tumorile ovariene se deosebesc prin stroma lor, att din punct de vedere
cantitativ ct i calitativ.
Stroma este puin dezvoltat n tumorile cu difereniere joas, bine
dezvoltat n tumorile moderat i bine difereniate. Componentele de baz
ale stromei (vascular, inflamator, conjunctiv lax sau fibros) determin
deosebirile calitative ale stromei. Componentele esutului conjunctiv
(colagenul, fibroblatii, endoteliocitele) au constituit componentul stromal
de baz. Structura stromei depinde de prevalena unuia dintre componente.
De regul, stroma tumorilor primare era dominat de componentul
conjunctiv i cel vascular.
n caz de carcinom ovarian bilateral, pentru ambele tumori se pstrau
cam aceleai caracteristici ale coraportului strom parenchim. Aceleai
trsturi se repet deseori i n tumorile omentale metastatice.
Schimbri n uter i ovarul controlateral celui cu carcinom ovarian
seros
n studiul de fa, carcinomul ovarian seros a fost unilateral la 76
paciente, dintre care la 52 a fost posibil examinarea ovarului controlateral
neafectat.
Examenul histologic al ovarului controlateral a evideniat urmtoarele
schimbri:
chist folicular, chist paraovarian, chist superficial, chist incluzional,
chist dermoid, tumor Brenner, hiperplazie stromal, endometrioz (tabelul
3).
S-au evideniat 4 cazuri, cnd n unul dintre ovare a fost stabilit un
chistadenocarcinom seros, iar n ovarul controlateral a fost diagnosticat
39

chistadenom seros. n 8 cazuri s-a stabilit dezvoltarea carcinomului papilar


seros pe fond de cistadenom papilar seros.
Tabelul 3
Schimbri histologice n 52 ovare controlaterale
celora afectat de carcinom epitelial seros
Schimbrile histologice

N de paciente

chist folicular

27

chist incluzional

chist paraovarian

chist superficial

chist dermoid

tumor Brenner

hiperplazie stromal

endometrioz

cistadenom

cistadenom papilar

Din 174 cazuri de carcinom ovarian seros, la 131 paciente s-au


efectuat operaii radicale i a fost posibil de examinat endometrul i
miometrul. Din tabelul 3 observm c la pacientele cu cancer ovarian s-au
constatat polipi i hiperplaziile endometrului n 65 ( 49,6%) cazuri, miom
uterin n 39 (29,8%) cazuri, endometrioz intern n 31 ( 23,7%) cazuri,
hiperplazie endometrial atipic n 4 (3,1% cazuri).

40

Tabelul 4
Schimbri histopatologice dishormonale n uter la 131 paciente
cu carcinom ovarian seros
Schimbri n uter

Nr. de paciente

Polipi i hiperplazie

65

49,6

Miom uterin

39

29,8

Endometrioz intern

31

23,7

Hiperplazie atipic a

3,1

glandulochistic a
endometrului

endometrului
Not: n unele cazuri au existat asocieri dintre diferite patologii
Carcinomul primar ovarian mucinos a fost diagnosticat n 34 cazuri
i a constituit 15 % dintre carcinoamele primare ovariene incluse n studiu.
Dintre cele 34 cazuri de carcinoame ovariene mucinoase, unilaterale
au fost 24, bilaterale - 10. Din 24 cazuri de carcinom mucinos unilateral,
metastaze omentale au fost depistate n 6 cazuri, iar n cele 10 carcinoame
mucinoase bilaterale, metastazele omentale au fost determinate n 8 cazuri.
n 2 cazuri carcinomul mucinos bilateral a invadat peretele intestinal; n 5
cazuri s-a determinat dezvoltarea carcinomului mucinos pe fond de
cistadenom mucinos: n 4 cazuri carcinomul a fost unilateral i ntr-un caz bilateral.
La fel ca i carcinomul seros, cel mucinos antreneaz toate perioadele de
vrst (tabelul 5).

41

Tabelul 5
Distribuia pacientelor cu carcinom primar ovarian
mucinos
n funcie de vrst
Vrsta
20 ani
-21-30 ani
1
31-40 ani
1
41-50 ani
51-60 ani
61-70 ani
70 ani
Total cazuri

12
11
6
3
34

Carcinomul ovarian mucinos era constituit din


numeroase structuri
pseudoglandulare cu strom conjunctiv relativ srac.
Structurile glandulare erau formate din celule epiteliale
prismatice productoare de mucin, sporadic se ntlneau
mitoze.esutul conjunctiv stromal era, de regul, puin
dezvoltat. n structurile glandulare i n celulele neoplazice
se depisteaz urme de mucin. Cu reducerea gradului de
difereniere atumorii, scdea i capacitatea acestor celule de
a secreta mucina.
Carcinomul mucinos a fost unilateral la 24 paciente.
Examinnd ovarul controlateral n aceste cazuri am
determinat urmtoarele: chist folicular n 8 cazuri,
hiperplazie stromal - 4 , endometrioz - ntr-un singur caz.

42

Carcinomul ovarian primar endometrioid, a fost


diagnosticat la 10
paciente i a constituit 4,5 % din numrul total de tumori
primare ovariene
epiteliale. Vrsta pacientelor cu carcinom endometrioid a
fost peste 40 ani: 3
paciente ntre 41-50 ani, 5 paciente ntre 51-60 ani, 2
paciente ntre 61-70 ani. La6 paciente carcinomul
endometrioid a fost unilateral, la alte 4 paciente bilateral.
Metastaze omentale au fost depistate la 2 bolnave: ntr-un
caz cancerul afecta un singur ovar i n cel de al doilea caz
cancerul a fost bilateral.
n 2 cazuri a fost apreciat coexistena carcinomului
endometrioid ovarian
cu adenocarcinomul endometrial. Nu a fost posibil de stabilit:
care dintre tumoria fost primar i care metastatic sau,
dac au existat sincron ambele procese maligne cu localizri
diverse (n cadrul aceluiai sistem de organe).
Carcinomul ovarian endometrioid avea structur
asemntoare
carcinomului endometrial. Structurile glandulare aveau
form neregulat fiind
constituite din celule epiteliale glandulare, mai frecvent
prismatice, cu

43

citoplasma slab eozinofil, situate ntr-un rnd sau n cteva


rnduri pe
membrana bazal. Structurile papilare erau puine la numr
(fig.3). Stroma tumoral era srac. Se ntlneau celule n
mitoz.
Carcinomul ovarian primar endometrioid a fost
unilateral n 6 cazuri. n ovarul controlateral au fost depistate
urmtoarele schimbri: chisturi foliculare n 2 cazuri i
adenofibrom n 1 caz. ntr-un caz cu carcinom endometrioid
unilateral n procesul tumoral a fost implicat i trompa
uterin.
Carcinomul ovarian primar din celule clare
(mezonefroid) a fost
diagnosticat la 8 paciente incluse n studiu, constituind 3,5 %
din toate cazurile de carcinom ovarian. La 6 din cele 8
paciente, carcinomul mezonefroid a fost unilateral, la 2
paciente bilateral. La 2 paciente cu carcinom mezonefroid
unilateral au fost depistate metastaze n omentul rezecat.

44

Fig. 3. Adenocarcinom endometrioid al ovarului.


Stroma conjunctiv bine dezvoltat. Coloraie
hematoxilin-eozin. x100.
Carcinomul ovarian mezonefroid a fost stabilit la pacientele
cu vrsta de peste 40 ani: 3 paciente ntre 41-50 ani, 3
paciente ntre 51-60 ani, 2 paciente ntre 61-70 ani.
Histologic, carcinomul mezonefroid era constituit din
celule prismatice i sferice, citoplasma vacuolizat slab
colorat. Celulele formau trabecule, structuri papilare. Unele

45

arii ale tumorii erau formate din celule poligonale, cu


citoplasma clar, vacuolizat.
n 6 cazuri de carcinom ovarian mezonefroid unilateral
am depistat
schimbri n ovarul controlateral: hiperplazie stromal 1
pacient, chisturi
paraovariene 1 pacient i chist folicular 2 paciente.
Astfel, carcinomul seros constituie 174 (77%) cazuri din
numrul total de neoplasme primare epiteliale ovariene
incluse n studiul nostru. n 98 (56,3%) cazuri, carcinomul a
fost depistat n ambele ovare. n 96 (55,2%) cazuri au fost
determinate metastaze omentale. Acestea au fost depistate
att n carcinomul unui ovar 27 (28,1%) cazuri, ct i n
carcinomul ovarian bilateral 69 (71,9%) cazuri. Carcinomul
ovarelor cu dimensiunile acestora n limitele normei
constituie 7 (2,4%) cazuri. n toate cazurile tumora s-a
dovedit a fi bilateral.
Carcinomul ovarian seros a fost diagnosticat n toate
perioadele de vrst, de la perioada pubertar pn la
menopauz trzie. Cu toate acestea incidena maxim
revine perioadei 41 60 ani. Am semnalat numeroase
schimbri de natur dishormonal n endometrul examinat,
precum i n ovarul controlateral, n caz de carcinom al unui
ovar. Am evideniat stroma ca un compartiment de baz a
46

tumorii. Dup compoziie, stroma tumorilor ovariene se


deosebete cantitativ i calitativ. Pentru tumorile bine
difereniate este caracteristic stroma bine i moderat
dezvoltat. Tumorile slab difereniate au stroma
subdezvoltat.
Deosebirile calitative ale stromei in de prevalarea unuia
dintre componentele acesteia: vascular, inflamator,
conjunctiv.

Metastazele peritoneale
Diseminarea peritoneal foarte frecvent i precoce a
celulelor tumorale este una dintre caracteristicile eseniale
ale carcinomului ovarian. n studiul nostru, metastaze
omentale au fost constatate n 114 cazuri din 226, deci n
cca. 50 % Metastazele, ca i tumora primar, au fost
alctuite din dou compartimente distincte: parenchimul,
constituit din celule maligne i stroma, esut nemalignizat,
care meninea unele trsturi caracteristice stromei ovarului
normal (structur fibroas, cu celule fusiforme undulate).
De menionat, c implantele tumorale mici, pn la
1mm, puin modificau micromediul n care se dezvoltau esutul adipos. Stroma tumorii, n cazul lor, era foarte puin
dezvoltat sau chiar lipsea. Metastazele peritoneale ale

47

carcinomului ovarian pot fi, convenional, divizate n 3


categorii:
I-a categorie - metastaze mici, cu dimensiuni pn la 1
mm, pe fond de
esut adipos. Astfel de metastaze au fost determinate n 7
cazuri de carcinom
seros (ntr-un caz carcinomul a fost unilateral i n 6 cazuri bilateral) i n 2
cazuri de carcinom mucinos unilateral.
Microscopic, micrometastazele erau formate din celule
dispuse n grupri
mici, cu aspect solid, printre care se observau unice
elemente hematice
(eritrocite i plasmocite). n vecintatea acestor complexe
erau numeroase vase sanguine, arii ocupate de limfocite,
histiocite i plasmocite, care corespund structural aa
numitelor pete lacte. Metastazele mici conineau n unele
cazuri travee fine de strom fibroblastic. De menionat c n
peritoneul intact, aflat la distan mare de metastaze, rareori
se ntlneau mici infiltrate
limfoplasmocitare.
A II-a categorie - metastaze de dimensiuni medii, de la 1
mm la 5 mm. S-a
remarct dezvoltarea moderat a stromei. Elementele
limfoide, sporadic se

48

ntlneau n parenchimul tumorii i puteau fi observate att


n strom ct i dup limitele acesteia. Parenchimul tumoral
avea structur solid, cu tendin de formare a structurilor
glandulare i a papilelor. Printre celulele cu polimorfism
accentuat se determinau celule gigante i polinucleate,
numeroase mitoze neizbutite. n jurul metastazelor erau
prezente vase sanguine fine. Stroma constituia aproximativ
din volumul tumorii i era format din esut fibros lax, ce
nconjura parenchimul tumoral, formnd septuri spre mijlocul
tumorii (fig.4).
A III-a categorie de metastaze a fost cea cu dimensiuni de
peste 5mm. Aceste metastaze puteau atinge 15 - 20 cm. De
obicei, dispuneau de o strom fibroas, care constituia din
structura tumorii. Parenchimul era format din arii solide,
structuri chistice, structuri glandulare i papilare. Se observ
zone de hemoragii i necroz, care, comparativ cu tumora
primar, erau mai puine i ocupau suprafee mai mici.
Acestea au fost decelate n 24 tumori primare (16 - seroase,
4 - mucinoase, 2 - endometrioide, 2 - mezonefroide) i n 17
metastaze omentale (11 tumori seroase, 3 - mucinoase, 2 endometrioide i 1 - mezonefroid).
Deosebirile structurale dintre carcinoamele seroase
primare i cele
metastastatice sunt prezentate n tabelul 6. Structurile
papilare s-au dovedit a fi mai fine i mai puin numeroase n
tumorile secundare.

49

Din 64 cazuri de adenocarcinom papilar seros cu metastaze


n oment, n structura tumorii metastatice n 39 cazuri au
fost determinate structuri papilare.

Fig. 4. Metastaz de adenocarcinom ovarian n oment.


Parenchim tumoral ().Strom tumoral. Coloraie
hematoxilin-eozin. x100.
Corpusculi psamomatoi au fost decelai n 28 tumori
primare i n 16 tumori metastatice. Comparnd structura
50

tumorilor mucinoase primare cu cele metastatice, putem


relata reducerea cantitii de secreii att n celule, ct i n
spaiul extracelular al tumorii metastatice. Studiul
comparativ al tumorilor ovariene primare i a metastazelor
omentale ale acestora a scos n eviden faptul, c pentru
tumora primar este caracteristic predominarea
parenchimului asupra stromei (3:1), prevalarea structurilor
papilare i a ariilor de hemoragii i necroz, prezena mai
frecvent a corpusculilor psamomatoi.
Tabelul 6
Structura histologic a tumorii ovariene seroase
primare i metastatice
Structura tumorii Tumora primar
Tumora
metastatic
structuri papilare
frecvente
puine
structuri solide
puine
frecvente
structuri chistice
frecvente
puine
polimorfism 51ellular
accentuat
accentuat
nucleoli
polimorfi
polimorfi
51ellula gigante uni- i
polinucleate
puine
frecvente
51ellula n mitoz
frecvente
puine
corpusculi psamomatoi
frecveni
rari
51ellula limfoide
rare
rare
arii de hemoragie i
necroz
frecvente
rare
coraportul
strom-parenchim
prevaleaz parenchimul
prevaleaz stroma

51

n tumorile metastatice predomin componentul


stromal asupra
parenchimului (3:2), este mai sporit densitatea vaselor i
ceva mai sporit
indicele mitotic, sunt mai multiple ariile de organizare solid,
papilele fiind mai fine i mai reduse la numr, este mai
accentuat polimorfismul celular, sunt mai numeroase
celulele gigante (fig.5).

52

Fig. 5. Metastaz omental de adenocarcinom


ovarian. Stroma conjunctiv bine dezvoltat.
Coloraie hematoxilin-eozin. x100.

XII-II EVALURI CITOPATOLOGICE, ELECTRONOOPTICE


I IMUNOHISTOCHIMICE ALE CARCINOMULUI OVARIAN
METASTAZANT
Examinarea citologic n frotiurile-amprent de pe
suprafaa de rezecie a tumorii ovariene seroase erau
prezente structuri solide, papilare, glandulare, prevalnd
structurile papilare cu polimorfism accentuat (tab. 6). n
complexele

glandulare

limitele

citoplasmei

unor

celule

practic nu se determina. Spre periferia complexelor, celulele


se dispun mai ordonat. Se ntlnesc aglomerri de celule cu
aspect de rozet, citoplasma crora conine frecvent o
vacuol enorm, care deplaseaz nucleul spre periferie. Se
observau cellule gigante polinucleate (fig.6).

53

Structurile solide sunt reprezentate de ctre celule


situate ntr-un plan. Spre periferia complexelor celulele se
situeaz ntr-un singur rnd. Se ntlneasc grupri de celule
tumorale cu citoplasm comun amintind sinciiul, n cadrul
crora, nuclii se suprapun. Anizocaria nu este caracteristic,
cromatina fiind fin granulat, muli nuclei coninnd nucleoli.
Un polimorfism celular mai accentuat se observa n
structurile papilare, unde are loc suprapunerea nucleilor. n
unele cazuri citograma conine aglomerri de celule
polimorfe, aranjate compact.
Nucleii acestor celule au o arhitectur cromatinian
neregulat, policromazia variaz de la zone nucleare
acromatice pn la zone hipercromatice.

54

Fig. 6.Carcinom ovarian primar. Nucleu deplasat spre


periferie de vacuole citoplasmatice (). Coloraie
Romanovski-Giemsa. x900.
Citogramele deasemenea conin celule izolate,
numeroase dintre care unele erau fr citoplasm, aanumite nuclee denudate, avnd forma rotund, oval,
alungit, cu cromatina nuclear macrogranulat, numeroase
monstruoziti nucleare. Nucleii erau neregulai, lobulai,
fisurai, nmugurii. Citoplasma este bazofil i puin

55

voluminoas, cu multiple rupturi. Erau multiple mitoze i


celulele gigante polinucleate. Sporadic se ntlneau
calcosferite (corpi psamomatoi), care aveau form rotund,
conineau calcificate la periferie i arii de calcifiere central.
Fondul citogramei coninea plasmocite, histeocite, cellule
limfoide.
La examinarea citologic a amprentelor de pe
suprafaa de rezecie a omentului cu metastaze, am
evideniat prezena a numeroaselor tipuri de citograme. n
metastazele masive, frotiul conine preponderent celule
tumorale, elementele autohtone fiind n cantiti
nensemnate.
Metastazele erau constituite din celule tumorale
dispuse n grupri mici, n structuri solide i papilare
alctuite dintr-un numr variabil de celule, rareori depind
50 de elemente celulare. Spre deosebire de tumora primar,
n cazul metastazelor omentale, complexele papilare,
glandulare, solide i trabeculare sunt aranjate pe un fundal
de celule izolate, frecvent lipsite de citoplasm. Celulele
tumorale au form rotund, oval, nucleul fiind frecvent
dispus excentric. Cromatina era macrogranulat, mai mult
hipocrom. Citoplasma celular e bazofil, cu multiple
rupturi, avnd micro- i macrovacuole. n centrul
complexelor nucleii se suprapun, remarcndu-se
anizonucleoza. n structurile trabeculare, mai

56

frecvent ntlnite n metastaze, nucleii erau dispusi la


diverse nivele, avnd
form oval, rotund, aspect de bastonae. Concomitent,
citograma conine picturi de lipide, lipocite, histiocite.
Comparnd citogramele frotiurilor amprent de pe tumorile
ovariene
primare i metastazele omentale ale acestora, am constatat
c n toate cazurile citogramele reflectau structura
histologic prin prezena formaiunilor papilare, glandulare i
a complexelor structurale solide pe un fond de celule
tumorale solitare. Nucleii erau cu inegalitate de talie, aveau
structura cromatinian macrogranulat i anarhic, erau
deformai, nmugurii, lobulai. Nucleolii unici sau multipli,
ocupnd o parte mare a nucleului.
Se decelau frecvent mitoze atipice. Nucleii erau deseori
denudai, pstrau forma rotund, avnd talia superioar
nucleelor celulelor normale (fig. 52). Cu toate cele formulate
mai sus, unele constatri trebuie relevate: citogramele
frotiurilor colectate de pe tumorile ovariene metastatice n
oment conineau mai multe celule solitare dect citogramele
prelevate de pe tumorilor ovariene primare.
Complexele glandulare, papilare, solide erau mai puine n
comparaie cu tumora primar i conineau un numr mai

57

mic de celule. n citogramele metastatice erau observate mai


multe mitoze atipice i celule gigante polinucleate.
Celulele tumorale recoltate din lichidul ascitic se
dispuneau n frotiu n mod izolat, n aglomerri, structuri
papilare i glandulare de diverse forme i dimensiuni.
Celulele uneori erau gigante i multinucleate.
Conturul celulelor era fenestrat, cu rupturi ale citoplasmei.
Nucleii aveau dimensiuni mari, erau colorate hipercrom,
conturul nucleelor era neregulat, iar cromatina
macrogranular . La majoritatea celulelor nucleii erau
deplasati spre periferie, pstrndu-se polaritatea bazalapical a citoplasmei. Se evideniau numeroi nucleoli
hipertrofiai i erau prezente celule n mitoz.
Citoplasma unor celule era cantitativ redus, bine colorat,
uneori intens
bazofil, vacuolizat.

Comparnd rezultatele examenului citologic al


frotiurilor-amprent de pe suprafaa metastazelor omentale
(suprafa solid) i metastazele carcinomului ovarian din
lichidul ascitic am constatat c n ambele cazuri citogramele
conin doar elemente ale parenchimului tumoral (celule
tumorale), elementele stormei tumorale nu au fost
remarcate. Coraportul dintre celulele izolate i celulele aflate

58

n complexe n metastaza omental era de 50% : 50%, pe


cnd n lichidul ascitic celulele izolate predominau,
constituind circa 65% din numrul total de celule. S-a
determinat c din celulele metastazelor omentale
conineau un nucleu denudat, pe cnd n lichidul ascitic
acestora le revinea doar 15%. Alt dintre celulele recoltate
prin amprent au citoplasm deteriorat, cu numeroase
rupturi i fragmente de citoplasm detaate, n metastazele
cavitare astfel de celule au constituit numai 5-10%.
Pentru aprecierea nivelului fragilitii citoplasmei
celulelor tumorale au fost studiate frotiurile obinute printr-o
metod mai puin ofensiv
culdocenteza. n aceste frotiuri celulele izolate alctuiau
30% din numrul total, complexelor, structurilor papilare i
glandulare revenind 70 %. Celulele cu nucleu denudat i cele
cu citoplasma lezat au constituit cte 10%, celulele
vacuolizate 2%.
Examinarea citologic a mezoteliocitelor. Celulele
mezoteliale se
aranjau sub aspect de straturi masive, aveau form oval,
poligonal sau
alungit, uneori cubic i prismatic. Nucleii erau ovali sau
rotunzi, frecvent ocupau centrul celulei, avnd o granulaie
omogen a cromatinei. Unele celule aveau nucleul relativ

59

mic n raport cu zona larg de citoplasm, n alte cazuri


nucleii aveau dimensiuni mari. Citoplasma celulelor se colora
de la albastru-pal pn la albastru-intens. Bazofilia intens a
citoplasmei corela cu dimensiunile nucleilor i hipercromazia
acestora. n limitele unui strat polimorfismul cellular i
nuclear lipsea.
n caz de inflamaii acute celulele de origine diferit cu
dificultate puteau fi difereniate. Mezotelocitele i
histeocitele i schimbau aspectul tipic i puteau fi
confundate cu celulele maligne. Predominau celulele mari,
cu bazofilia citoplasmei accentuat i hipercromie a
nucleelor, se ntlneau cellule polinucleate. Multe celule
aveau capacitate de fagocitoz. La debutul procesului
inflamator, celulele mezoteliale se dispuneau dens formnd
structuri asemntoare unui simplast. Se ntlneau de
asemenea aranjamente celulare pseudoglandulare i celule
solitare. n lumenul unor complexe glandulare, persistau
substane omogene, care imitau secreiile glandulare.
Puteau fi ntlnite celule gigante polinucleate.
Celulele de pe suprafaa ovarului normal n frotiu
erau dispuse n
monostrat, spaiul intercelular fiind cu greu decelabil.
Celulele erau mrunte, de 3-4 ori mai mici n comparaie cu
mezoteliocitele. Nucleii aveau form

60

rotund, acelai diametru n cadrul unui monostrat. Conturul


nucleului era cert delimitat, neted, cromatina era fin
granular, nucleolii nu se decelau. Citoplasma bazofil se
prezenta ca un inel subire n jurul nucleului. Celulele izolate
erau rare, dimensiunile lor depind nesemnificativ
dimensiunile celulelor din monostrat. Forma celulelor era
rotund sau oval, citoplasma bazofil avea un contur uor
undulat. Nucleele erau rotunde, dispuse excentric, cromatina
fin granular, iar nucleolii nedecelabili.

Astfel, n diferenierea mezoteliocitele de celulele


tumorale ale
carcinomului ovarian drept criterii de baz puteau fi
considerate
dispunerea celulelor, aspectul cromatinei, cromofilia
nucleelor, nveliul nuclear, prezena nucleolilor, conturul
exterior i colorarea citoplasmei, prezena vacuolelor,
apariia secreiei glandulare, celulele gigante i polinucleate.
Examinarea electronomicroscopic
Electronomicroscopic, pentru a pune n eviden caracterul
schimbrilor
ultrastructurale n carcinoamele ovariene i implantele
peritoneale ale acestoraam cercetat de asemenea
particularitile epiteliului de la suprafaa ovarului.

61

Acest epiteliu s-a prezentat n seciunile histologice (fig7). ca


un epiteliu
unistratificat cubic, constituit din celule mici cu nucleu
rotund, care la rndul su era nconjurat de o citoplasm
puin voluminoas.
Sub acest epiteliu simplu era situat stroma corticalei
ovariene. n seciunile ultrafine, epiteliul de la suprafaa
ovarului era alctuit din celule puin difereniate, aranjate n
monostrat pe o membran bazal cu o lamin dens fin.
Conexiunile intercelulare simple aveau aspectul de
membrane celulare
netede, paralel aranjate, cu spaiul intercelular de circa 20
nm. Numai ntre
poriunile apicale ale celulelor epiteliale au putut fi observate
jonciuni
specializate de dimensiuni foarte mici sau incomplet
dezvoltate: zonula
ocludent, zonula aderent i desmosomii.

62

Fig. 7. Poriunile apicale ale celulelor epiteliale de la


suprafaa ovarului. Este indicat () spaul
intercelular. Electronografie. x 10000.

Suprafeele apicale ale celulelor erau, de regul, netede


i rare ori formau mici microvili. Citoplasma celulelor
coninea numeroi ribosomi liberi i numeroase mitocondrii,
i ntr-un numr foarte mic celelalte tipuri de organele.
Granule secretorii n-au fost depistate. Componenii
citoscheletului (microtubulii, filamentele intermediare,
microfilamentele) nu au putut fi decelai. Nucleii rotunzi
rareori formau invaginaii ale membranei nucleare,
conineau, n aproximativ egal cantitate, heterocromatin i

63

eucromatin. Nucleolii erau mici i rareori erau prini n


planul seciunii.
n carcinoamele primare ale ovarului celulele epiteliale,
mai mult sau mai puin polimorfe, interconectau de
asemenea prin jonciuni simple i joncini specializate . n
unele tumori jonciunile intercelulare specializate erau de
dimensiuni mici, ns mult mai bine structurate n
comparaie cu epiteliul normal, iar n alte tumori, ndeosebi
n cele papilare, jonciunile specializate aveau dimensiuni
mari, altfel spus erau bine difereniate.
Suprafaa apical a celulelor neoplazice delimita
lumenele glandulare i forma numeroi microvili apicali, iar
ntr-un caz de carcinom papilar s-a depistat la suprafaa
celular apical tendina de formare a cililor, a celor mai
specializate structuri celulare apicale. Sub suprafeele
bazale, lamina dens a membranei bazale a fost foarte fin,
iar deseori indecelabil. Citoplasma celulelor neoplazice
coninea numeroase mitocondrii, cisterne ale reticulului
endoplasmatic i numeroi ribosomi liberi, mai rar ntlninduse lizosomii i alte organanite.
Componenii citoscheletului, cu excepia
microfilamentelor care erau prezente n microvilii apicali i a
microtubulilor

64

prezeni n cili nu pot fi individualizai . Nucleii celulelor


neoplazice erau n unele cazuri foarte variabili n ce privete
forma, dimensiunile, prezena eucromatinei i
heterocromatinei. Se ntlneau nuclei cu nucleoli mari),
deseori multipli (fig. 8).
n implantele peritoneale ale carcinomului ovarian
jonciunile
intercelulare specializate, att n cele mici, ct i cele mai
mari, au
fost bine difereniate, prezentndu-se ca structuri mai mari i
mai numeroase ca n tumora primar.

Fig. 8. Nucleu gigantic cu trei nucleoli al celulei


carcinomului ovarian primar. Electronografie. x 18500.

65

Celulele din agregatele mici care numai parial aderau


la peritoneu i nu posedau polarizarea bazal-apical, erau
aproape ntotdeauna nconjurate de numeroi microvili,
morfologic identici celor apicali.
Microvilii erau abseni numai n ariile de jonciune
intercelular. n dou cazuri de implante metastatice n
oment am decelat prezena numeroilor cili la suprafaa
celulelor neoplazice, corpusculii bazali ai cililor fiind localizai
n citoplasma periferic. Am observat de asemenea un
fenomen neobinuit de formare a cililor n spaiile
intercelulare lrgite.
n metastaze precum i n tumorile primare sub
suprafaa bazal a celulelor neoplazice lipsea sau cu greu se
decela lamina dens a membranei bazale. n citoplasma
celulelor din metastaze, n plus la organelele menionate mai
sus am constatat prezena vacuolelor i incluziunilor lipidice.
n ceea ce privete structurile citoscheletului am observat
ntr-un singur caz prezena n citoplasm a unui numr redus
de filamente intermediare dispuse n mod izolat (fr
formare a fasciculelor). n majoritatea cazurilor de implante
peritoneale, spre deosebire de carcinoamele primare, nucleii
aveau dimensiuni mai puin variabile, conineau eucromatin
n abunden i nucleoli mai mici.

66

Astfel n comparaie cu celulele epiteliale normale de la


suprafaa
ovarului, n celulele neoplazice ale carcinoamelor ovariene i
implantelor
acestora se produce o difereniere progresiv a suprafeei
celulare, manifestat prin formarea desmosomilor maturi, a
zonulelor aderente i ocludente a numeroilor microvili,
precum i a cililor. Se produc de asemenea unele schimbri
citoplasmatice i schimbri nucleare vdite, componenii
citoscheletului rmnnd cu dificultate detectabili att n
celulele normale, ct i n cele neoplazice. Membrana bazal
subepitelial, care dei fin, este prezent la baza epiteliului
normal devine abia decelabil sau totalmente absent n
carcinomul ovarian i metastazele lui.
Examinarea imunohistochimic
Evaluarea imunohistochimic a colagenului IV n
carcinoamele ovariene primare i metastazele acestora a
confirmat datele electronomicroscopice viznd
particularitile membranelor bazale subepiteliale, a permis
de asemenea cercetarea unor suprafee tisulare mult mai
mari comparativ cu cele din seciunile fine. n cadrul
cercetrilor imunohistochimice am avut n permanen un
control intern membranele bazale subendoteliale ale
vaselor din stroma conjunctiv.

67

n carcinomul ovarian primar, colagenul IV a fost decelat n


pereii
vaselor stromale i a fost absent sau slab pozitiv n unele arii
subepiteliale (fig.9)
Precipitatul de culoare roie a indicat prezena
colagenului
IV, deci i a membranelor bazale n care acesta se afl.
Grosimea depunerilor roii sub endoteliu sau sub epiteliu a
fost mult mai mare dect grosimea real a membranelor
bazale, deoarece a fost folosit sistemul de vizualizare a
antigenului LSAB 2 n care anticorpii secundari sunt
biotilinai i marcai cu complexul streptavidin-enzim.
Acest sistem de vizualizare, care este extrem de sensibil, a
permis amplificarea de zeci de ori a semnalului antigenic.
Reacie slab-pozitiv am decelat chiar i n capilarele de
calibru foarte mic cu lumen abia apreciabil, probabil, n
capilarele nou-formate, la care membrana bazal abia se
asambleaz.
Reacie slab pozitiv la colagenul IV subendotelial i
subepitelial a fost constatat ntr-un caz de carcinom
ovarian, care a fost fixat n formalin
mai mult dect pn la 24 ore recomandate. Durata lung de
fixare nu a permis demascarea complet a antigenilor n
cadrul etapei iniiale a reaciei

68

imunohistochimice.

Fig. 9. Carcinom ovarian primar. Acumularea


colagenului IV (depuneri liniare de culoare roie) se
observ n pereii vaselor stromale i nu se deceleaz
sub epiteliul glandular. Colorare imunohistochimic.
x80.

Reacia imunohistochimic a fost strict specific pentru


colagenul IV,

69

deoarece colagenul I i alte tipuri de colagen din strom au


rmas areactive. Prin conturarea bun a vaselor din strom
am constatat prezena capilarelor sinusoidal dilatate,
fenomen care niciodat nu se observ n stroma
ovarian din vecintatea epiteliului de la suprafa.
n implantele peritoneale mici ale carcinomului ovarian
colagenul IV era totalmente absent. ntr-un singur caz am
surprins un agregat micu de celule neoplazice situat
deasupra peritoneului lipsit de mezoteliu. Grupe mici de
celule neoplazice mai frecvent au fost decelate i investigate
imunohistochimic n profunzimea peritoneului. Acestea erau
lipsite de collagen IV, aflndu-se deseori n aa-numitele
pete albe, constituite din limfocite, macrofage i plasmocite.
De menionat c n ariile de peritoneu neafectat petele lacte
se decelau excepional de rar i se prezentau ca infiltrate
limfoplasmocitare de dimensiuni foarte mici, pn la 0,1
mm. n metastazele peritoneale masive s-a constatat un
tablou de localizare a colagenului IV, identic celui din
tumorile primare ale ovarului: colagenul IV a fost
ntotdeauna present n pereii vasculari, a fost absent i
rareori prezent sub structurile epiteliale.
Astfel, investigaia imunohistochimic cu aplicarea
anticorpilor

70

monoclonali pentru colagenul IV a permis vizualizarea


membranelor bazale pe teritorii tisulare mult mai mari dect
cele cercetate electronooptic. Am constatat c n
carcinoamele ovariene primare i secundare colagenul IV
este, de regul, absent sub structurile epiteliale, fiind n
permanen prezent n pereii vaselor stromale.

CAPITOLUL XII
Rezultate i interpretarea datelor
Datele proprii sunt obinute prin cercetarea
histopatologic a materialului postoperator al 226 bolnave
de cancer ovarian primar i metastatic. O parte de piese
tisulare (22 cazuri) au fost investigate electronomicroscopic
i imunohistochimic (detectarea expresiei colagenului IV).
Termenul cancer ovarian este aplicat n cazurile de
tumor malign cu originea din mezoteliul peritoneal
modificat care acoper suprafaa ovarului. Tumorile epiteliale
maligne reprezint 90% din toate neoplaziile ovariene
71

maligne i manifest numeroase aspecte histologice


asemntoare, de regul celora caracteristice epiteliilor din
endocervix, endometru sau trompele uterine, care au aceiai
origine embriologic ca i epiteliul de la suprafaa ovarian.
n studiul nostru din 226 tumori epiteliale maligne, 174
(77%) au fost carcinoame seroase, 34 (15%) carcinoame
mucinoase, 10 (4,5%) carcinoame endometrioide i 8
(3,5%) carcinoame mezonefroide.
Conform datelor noastre, tumorile ovariene seroase au
peak-ul de
frecven n decada a patra i a cincia. Din punct de vedere
macroscopic aceste tumori nu au nici o specificitate ce ar
permite separarea cu certitudine a acestora de tumorile
seroase borderline i de corespondentele lor benigne.
Ele sunt bilaterale n 51% din cazuri. Cele mai multe din ele
au o structur chistic cu o dezvoltare endofit. La
secionare, ele sunt constituite dintr-una sau mai multe
caviti pline cu un lichid seros hemoragic, n care proemin
vegetaii i papile mai mult sau mai puin coalescente.
Uneori exist teritorii solide care adesea traduc existena
unei componente adenofibroase asociate.
n aproximativ 25% din cazuri, tumorile prezint o dezvoltare
att de endofit, ct i exofit, cu prezena de vegetaii pe
suprafaa extern a capsulei ovariene. Mai rar se ntlnete
cazul unei dezvoltri exclusive pe suprafa, realizndu-se

72

aspectul unui papilom seros de suprafa. Diametrul


tumorilor este foarte variabil, fiind cuprins ntre 5-20 cm.
Din punct de vedere histologic, tumorile seroase
prezint o structur
relativ omogen caracterizat de arhitectura lor papilar.
Prin proliferarea
epitelial se formeaz numeroase vegetaii care se
proiecteaz fie n lumenul
chistelor, fie pe suprafaa ovarian. Tapetul epitelial al
acestor vegetaii este
dezorganizat i pluristratificat. Atipiile citonucleare sunt
pronunate i sunt
prezente mitoze multiple. Celule tumorale izolate sau
grupate n mici placarde se exfoliaz de pe suprafaa
papilelor i se observ n lumenul chistic sau n cavitatea
peritoneal. Calcosferitele sunt gsite n peste 50% din
cazuri, iar un discret infiltrat limfocitar n 25% cazuri.
n profunzime exist adesea numeroase invaginaii
epiteliale, fie n snul axelor papilare, fie n stroma ovarian
adiacent. Aceste invaginaii nu determin vreo modificare
de contact a stromei i trebuie deosebite de imaginile
invazive veritabile, caracterizate de prezena de celule
izolate, de grupuri celulare, sau de structuri glandulare

73

distribuite n mod dezorganizat ntr-o strom reactiv, de


aspect mixoid sau desmoplazic.

Carcinomul primar ovarian mucinos a fost diagnosticat


n 34 cazuri i a constituit 15 % dintre carcinoamele primare
ovariene incluse n studiu.
Din cele 34 cazuri de carcinoame ovariene mucinoase,
unilaterale au fost 24,
bilaterale - 10. Din 24 cazuri de carcinom mucinos unilateral,
metastaze
omentale au fost depistate n 6 cazuri, iar n cele 10
carcinoame mucinoase
bilaterale, metastazele omentale au fost determinate n 8
cazuri. n 2 cazuri
carcinomul mucinos bilateral a invadat peretele intestinal; n
5 cazuri s-a
determinat dezvoltarea carcinomului mucinos pe fond de
cistadenom mucinos:
- n 4 cazuri carcinomul a fost unilateral i ntr-un caz bilateral. Din punct de vedere macroscopic aceste tumori
sunt voluminoase, cu diametrul mediu de 19 cm., sunt
chistice, multiloculare cu suprafaa extern neted. La
secionare, ele apar constituite din chiste pline de mucus
vscos de culoare verzuie, juxtapuse i deformate datorit

74

presiunii reciproce i cel mai adesea separate prin septe fine,


fibroase.
Examenul histologic pune n eviden chiste sau
formaiuni glandulare
cptuite cu un epiteliu atipic constituit din celule mucipare,
desennd uneori
proiecii papilare intrachistice. Deoarece stroma este de
obicei puin dezvoltat i redus la nite perei despritori
foarte fini, este foarte dificil sau chiar imposibil, de a aprecia
caracterul invaziv sau cel neinvaziv al tumorii.
n studiul nostru, carcinomul ovarian primar
endometrioid, a fost
diagnosticat la 10 paciente i a constituit 4,5 % din numrul
total de tumori
primare ovariene epiteliale. Vrsta pacientelor cu carcinom
endometrioid a fost peste 40 ani. La 6 paciente carcinomul
endometrioid a fost unilateral, la alte 4 paciente - bilateral.
Metastaze omentale au fost depistate la 2 bolnave: ntr-un
caz cancerul afecta un singur ovar i n cel de al doilea caz
cancerul a fost bilateral.
Carcinomul ovarian endometrioid are o structur
aproape asemntoare carcinomului endometrial i const
din structuri glandulare, structuri solide i papilare.

75

Structurile glandulare au form neregulat, cptuite cu


celule epiteliale glandulare, mai frecvent prismatice, cu
citoplasma slab eozinofil. Celulele sunt situate ntr-un rnd
sau n cteva rnduri pe membrana bazal. Stroma tumoral
este srac. Se ntlnesc celule n mitoz. Structurile
papilare sunt puine la numr.
Carcinomul ovarian primar din celule clare
(mezonefroid) a fost
diagnosticat la 8 paciente incluse n studiu, constituind 3,5 %
din toate cazurile de carcinom ovarian. La 6 din cele 8
paciente, carcinomul mezonefroid a fost unilateral, la 2
paciente - bilateral. La 2 paciente cu carcinom mezonefroid
unilateral au fost depistate metastaze n omentul rezectat.
Din punct de vedere macroscopic este vorba fie de tumori
exclusiv solide, fie de tumori solide cu mici formaiuni
chistice. Majoritatea sunt limitate la ovare i sunt unilaterale.
Examenul histologic evideniaz o leziune constituit
din formaiuni glandulare mai mult sau mai puin distanate,
din mici chiste sau insule celulare reprezentate n snul unei
strome fibroase dense, fr imagini evidente de invazie.

Formaiunile epiteliale sunt reprezentate de celule clare


sau celule cui de tapeerie care conin atipii.

76

Cancerul ovarian frecvent conduce la deces, datorit faptului


c este
decelat n stadiile avansate, cnd s-a produs deja
metastazarea. Mortalitatea cauzat de cancerul ovarian nu
sa micorat semnificativ de-a lungul anilor datorit
obscuritii particularitilor biologice, care conduce la
rndul su, la absena unor markeri biologici specifici, ce nu
permite depistarea
la timp a acestei afeciuni ovariene.
Sunt insuficiente datele despre evenimentele
moleculare i genetice,
asociate cu iniiaia, promoia i progresia, ncepnd cu
neoplazie precoce i
terminnd cu un cancer ovarian avansat. Totui, este tiut c
n cancerul ovarian se produce un numr mare de schimbri
genetice, care
rezult att cu activitatea oncogenelor celulare, ct i cu
pierderea controlului desfurrii ciclului celular de
antioncogenele alterate. ns numai unele gene schimbate
pot deveni markeri diagnostici sau o int a terapiei acestui
cancer.
Exist opinii controversate n privina strilor
precursoare cancerului

77

ovarian: chisturilor incluzionale, formate prin invaginarea


epiteliului de la
suprafaa ovarului, a tumorilor benigne i chiar a tumorilor la
limita malignitii. S- au analizat detaliat particularitile
histologice ale
ovarelor extirpate cu scop preventiv la femeile sntoase cu
un risc ereditar
sporit de apariie a cancerului ovarian. n plus la numrul
sporit de chisturi
incluzionale, ei au observat multe alte schimbri n ovarele
studiate dup
ooforectomia profilactic: pseudostratificarea i
papilomatoza epiteliului de
acoperire, invaginri adnci ale acestora n cortical i
alterri n stroma
ovarian.
Noi am cercetat particularitile histologice ale ovarului
controlateral celui afectat de cancer i am constatat devieri
patologice n toate cele 76 ovare examinate. Reieind din
datele noastre, cele mai frecvente schimbri n ovarul
controlateral celui afectat de cancer sunt manifestate prin
chisturi foliculare, hiperplazie stromal, chisturi paraovariene
i incluzionale, ambele tipuri fiind tapetate la suprafaa
intern cu epiteliu identic celuia de la suprafaa ovarului.

78

Chisturile foliculare ar putea menine o


hiperestrogenemie cu schimbri proliferative n organeleint, inclusiv n ovar, iar chisturile epiteliale i hiperplazia
stromal, reieind de asemenea din datele H. Salazar, pot fi
considerate ca un substrat precoce pentru un posibil cancer
ovarian. Cum se constat din datele noastre, n carcinoamele
ovariene seroase, care dein o pondere mare, se constat
frecvent, aparte sau n asociere, schimbri uterine de natur
dishormonal: hiperplazie endometrial (52% cazuri),
inclusiv atipic (3,2% cazuri), miom (30% cazuri),
endometrioz intern (24% cazuri).
Conform ipotezei ovulaiei nentrerupte (fr de sarcini
i perioade de
lactaie), propuse n 1971 de M. F. Fathalla, multiple rupturi
postovulatorii i
reparrile care urmeaz predispun apariiei mutaiilor n
epiteliul de la suprafaa ovarului. Datele epidemiologice
confirm predispunerea la un cancer ovarian a femeilor cu
un numr mare de cicluri menstruale, acumulate n timpul
vieii.
Contraceptivele orale, gestaia i lactaia protejeaz
femeia de un eventual cancer ovarian prin reducerea
numrului total de ovulaii i prin existena perioadelor
anovulatorii, cnd numeroase celule epiteliale de la

79

suprafaa ovarului se afl n apoptoz fenomen de


eliminare a celulelor cu efecte genetice dobndite.
Din datele noastre reiese c epiteliul unistratificat
cubic, localizat la
suprafaa ovarului este constituit din celule puin difereniate
cu nuclee rotunde, la care se denot rare invaginaii ale
membranei nucleare, cu o citoplasm cu mitocondrii i
ribosomi liberi n abunden, fr de granule secretorii sau
alte structuri citoplasmatice care ar indica vre-o direcie de
difereniere. De menionat absena aproape total a
diferenierii suprafeei celulare: suprafaa liber lipsit de
microvili apicali proemineni, suprafee laterale netede cu
rare jonciuni specializate n stadiul incipient de formare,
suprafaa bazal neted care ader la o membran bazal
fin.
Conform datelor existente, epiteliul normal al suprafeei
ovariene nu
posed markeri tisulari specifici, schimbrile crora ar pune
n eviden un
nceput de dezvoltare a cancerului. n cadrul oncogenezei
ovariene, cum am
constatat, epiteliul suprafeei ovariene cu o morfologie
simpl se transform ntrun epiteliu mai difereniat cu o
structur complex, caracteristic pentru

80

epiteliile derivate din ductul Mller. n carcinoamele ovariene


primare, celulele epiteliale dei manifest o anizocarioz
caracteristic pentru malignizare, devin mult mai
difereniate ultrastructural, comparativ cu celulele epiteliale
normale de la suprafaa ovarului. Membrana celular care se
afl n contact cu coninutul lumenului glandular i mrete
semnificativ suprafaa prin formarea numeroilor microvili
proemineni, observndu-se tentativa de a forma cili
formaiuni apicale specializate, caracteristice pentru
epiteliile mature mlleriene, situate n endocervix, uter i
trompele uterine.
n carcinoamele ovariene, suprafeele celulare laterale,
care interacioneaz cu alte celule, de asemenea devin mai
difereniate ca suprafeele celulelor epiteliale normale.
Jonciunile intercelulare specializate cresc numeric, devin
mult mai bine structurate i ajung la dimensiuni mari.
Oncogeneza ovarian are astfel un nceput paradoxal,
deoarece nu se ncadreaz n legitile debutului cancerului
din alte organe, n
care epiteliile neoplazice sunt mai puin difereniate ca
epiteliile normale.
Aceast difereniere ieit din comun a epiteliului suprafeei
ovariene este
asociat cu expresia E-cadherinei care nu este prezent n
epiteliul ovarian

81

normal.
Menionm, c E-cadherina este o molecul de
adeziune intercelular,
un inductor i un marker al diferenierii epiteliale, posibil un
supresor al
oncogenezei, deoarece in toate carcinoamele, cu excepia
celora ovariene,
expresia E-cadherinei este defect i adeseori stopat. Ecadherina apare n leziunile preneoplazice i indic
schimbrile precoce n oncogeneza ovarian. Diminuarea
considerabil a adeziunii intercelulare este una din condiiile
declanatoare ale procesului metastatic, numai nu pentru
cancerul ovarian. Printr-o evoluie paradoxal i pn cnd
neneleas, cancerul ovarian avansat i metastazele lui
abdominale continu s expreseze E-cadherina i alte
molecule de adeziune intercelular.

Studiul nostru care include 114 cazuri de metastaze


omentale ale cancerului ovarian, denot c metastazele
mici, cu dimensiuni pn la 0,5 cm, reprezint grupri
celulare compacte, nconjurate de esut adipos omental.
Unele din acestea sunt difereniate, conin structuri
glandulare i papilare, sunt nconjurate de strom fibroas,
rareori decelndu-se formarea corpusculilor psamomatoi. n

82

metastazele omentale mari( cu dimensiuni de la 1 cm pn


la 15 cm i mai mult) parenchimul este difereniat n
structuri glandulare i/sau papilare, reflectndu-se n
majoritatea cazurilor structura tumorii primare. Trebuie de
remarcat c n structura cancerului ovarian primar relaia
parenchim-strom este de circa 3:1, iar n metastazele
omentale de circa 2:3.
Menionez c pn n prezent rmne neabordat
problema inducerii
stromei de celulele ovariene canceroase, rmnnd
problema sursei stromei
fibroase-fibroblastice n omentul constituit din adipocite,
vase sanguine i
limfatice, precum i din mezoteliul de la suprafa.
Am analizat particularitile morfologice ale metastazelor
omentale de
dimensiuni mici, medii i mari care, evident, reprezint
diferite etape evolutive.
n metastazele cu dimensiunile pn la 1 mm (categoria
I), printre grupurile mici de celule canceroase se situau
limfocite, plasmocite i rareori travee fine de strom
fibroblastic. n jurul metastazelor erau prezente capilare
sanguine i deseori aglomerri de elemente celulare
caracteristice petelor lacte: limfocite, histiocite, plasmocite.

83

n metastazele mai mari de 1 mm (categoria II) i mai


mari de 5 mm (categoria III) stroma conjunctiv constituie,
respectiv, cca.
1/2 i cca. 2/3 din volumul tumorii, prezentndu-se ca esut
conjunctiv lax bine vascularizat, care nconjoar tumoarea i
care formeaz septuri n profunzimea parenchimului tumoral.
Datorit stromei abundente metastazele omentale mari se
prezint ca formaiuni foarte dure, care cu greu se
secioneaz. Este clar c din aceste date morfologice nu se
poate determina sursa metastazelor omentale.
Posibil c n jurul capilarelor situate printer adipocite s
se ntlneasc fibroblati care, fiind stimulai de celulele
neoplazice, ncep o proliferare excesiv. De asemenea, este
necesar s se in seama de existena celulelor progenitoare
circulatorii, de origine hematopoetic, care sunt apte s se
diferenieze n diferite elemente celulare ale esutului
conjunctiv
i care, n principiu, pot fi sursa stromei conjunctive din
metastazele omentale. n alt ordine de idei, prezena
celulelor canceroase n oment este un moment esenial n
constituirea stromei conjunctive. Aceasta reiese din faptul c
celulele cancerului ovarian induc formarea unui esut

84

conjunctiv neobinuit, care este foarte asemntor cu


stroma ovarului normal.
Cele mai incipiente etape de implantare n peritoneu a
celulelor
canceroase sunt cu greu decelabile. Am surprins ns un
grup micu de celule
canceroase la suprafaa peritoneului lipsit de mezoteliu.
Absena mezoteliului poate fi cauzat de starea patologic a
cavitii peritoneale, dar poate fi i o stare fiziologic a
peritoneului, absena mezoteliului fiind caracteristic pentru
stomate. Din datele noastre nu putem concluziona dac
defectele mezoteliale au vreo importan n implantarea
celulelor, ns din datele experimentale reiese c suprafaa
mezoteliului intact este neadeziv pentru celulele
neoplazice, aderarea realizndu-se numai la substratul
fibrilar din
stomate. Din datele noastre, implantele incipiente se
deceleaz n petele lacte, care sunt constituite din esut
limfoid, aflat n cile de drenare a lichidului peritoneal. Cile
respective ncep cu stomatele. Deci, putem admite, totui,
c implantarea n peritoneu a celulelor carcinomului ovarian
se produce n ariile lipsite de mezoteliu.
Cercetrile citologice au scos n eviden noi
particulariti ale celulelor metastazante ale cancerului

85

ovarian, regrupate i orientate n condiiile frotiului ntr-un


singur plan. Am constatat absena stromei tumorale i
prezena numai a celulelor epiteliale canceroase att n
frotiurile preparate prin recoltarea celulelor din lichidul
ascitic ct i n frotiurile amprent de pe suprafaa
metastazelor omentale, fapt care i poate avea explicaia n
jonciunea epitelio-stromal slab (datele cu privire la
absena membranei bazale subepiteliale vor fi ulterior
discutate). O oarecare diferen se observ ntre frotiurileamprent i frotiurile lichidului ascitic: n primele raportul
dintre celulele izolate i celulele aflate n complexe (grupuri)
este de 50% la 50% n cele secundare celulele solitare
predominau constituind circa 65%. n frotiurile-amprent din
metastazele
omentale de celule neoplazice se prezint ca nuclee nude,
lipsite de
citoplasm, iar n lichidul ascitic proporia acestora constituie
numai 15%.
O alt treime de celule recoltate prin amprent au o
citoplasm deteriorat cu numeroase rupturi, frotiul
coninnd de asemenea fragmente de citoplasm detaat.
n frotiurile lichidului ascitic nucleele fr citoplasm
constituie numai 5-10%, rupturile de citoplasm fiind rar
ntlnite. Aceste date atest, pe de o parte, lezarea mai
frecvent a citoplasmei celulelor neoplazice n cadrul

86

recoltrii acestora prin metoda de frotiu-amprent, iar, pe de


alt parte, indic prezena la celulele carcinoamelor ovariene
a citoplasmei uor lezabile.
Rezistena mecanic diminuat a citoplasmei este
condiionat, probabil, de dezvoltarea insuficient sau
defectarea citoscheletului. Cel puin, n cercetrile
electronomicroscopice am avut dificulti n vizualizarea
microtubulilor, filamentelor intermediare i a
microfilamentelor n citoplasma celulelor carcinoamelor
ovariene metastazante.
Din datele electronooptice culese n studiu rezult c
metastazele omentale mici sunt constituite din celule
difereniate, care ader una la alta, formnd jonciuni
specializate de tipul desmozomilor, zonelor aderente (ariile
n care se afl E-cadherina) i zonelor ocludente. Celulele
neoplazice se grupeaz n formaiuni sferice cu muguri la
exterior aglomerri din cteva celule cu microvili, iar n
unele cazuri cu cili, la suprafaa liber. Prezena celulelor
ciliate (cele mai difereniate celule n derivatele ductului
Mllerian), este o alt caracteristic a cancerului ovarian
avansat, deoarece n adenocarcinoamele originare din
epiteliul ciliat este stopat diferenierea terminal formarea
cililor. Cilii au fost depistai numai n metastazele cancerului

87

ovarian i au fost ntlnii ntr-un numr redus ntr-un caz de


carcinom primar.

n fine, un alt paradox al cancerului ovarian este


absena frecvent a
membranei bazale subepiteliale, confirmat de noi prin
cercetri
electronomicroscopice i imunohistochimice. Trebuie fcut o
remarc: nu
exist epitelii normale i structuri epiteliale neoplazice fr
de membran bazal. Cert este faptul c n carcinoamele de
diferit localizare membrana bazal subepitelial, dei e
prezent, poate avea rupturi prin care celulele neoplazice se
propag n stroma conjunctiv, formnd imediat o nou
membran bazal.
n cancerul ovarian i metastazele lui membrana bazal
subepitelial deseori lipsete la distan mare, fiind prezent
n permanen numai sub endoteliul vaselor sanguine din
strom. Aceste date sunt, de fapt, o lumin n captul
tunelului, o lmurire a tendinei de formare a membranei
bazale defectate i a diferenierii celulare sporite n cancerul
ovarian. Pe de o parte, absena n numeroase arii a
membranei bazale faciliteaz ruperea mai uoar de la

88

substratul stromal a celulelor canceroase, iar pe de alt


parte, prezena
moleculelor de adeziune (a cadherinelor) i a jonciunilor
intercelulare
specializate permite formarea micilor grupe celulare, mai
rezistente ca celulele solitare la aciunea mediului, de
asemenea permite formarea prin polarizare a microvililor i
cililor apicali, care la rndul su e posibil numai n
colectivele celulare i totalmente este absent n celulele
izolate. De altfel, prezena cililor poate fi un factor care
faciliteaz propagarea grupelor de celule neoplazice n
lichidul ascitic.
Din datele expuse n aceast lucrare survine
necesitatea viitoarelor
cercetri aprofundate i ideea aplicrii unui tratament
neordinar pentru cancerul ovarian ca o patologie ieit din
comun.
CONCLUZII
CONCLUZII FINALE
1. Tumorile ovariene sunt relativ frecvent ntlnite n patologie, marea lor
majoritate fiind reprezentat de formaiunile benigne, la vrste mai
tinere.

89

2. Simptomatologia tumorilor ovariene n general este nespecific, ceea


ce duce de cele mai multe ori, n cazul celor maligne la o depistare n
stadii tardive.
3. Cancerul ovarian este boala malign cu cea mai mare letalitate dintre
bolile ginecologice la femei, iar riscul apariiei acestuia crete odat cu
vrsta, n studiul nostru avnd un peak ntre 55 i 60 ani, precum i la
femeile cu antecedente familiale de sindrom sn-ovar sau Linch II (cancer
colo-rectal).
4. Imagistica, mai ales ecografia are rol esenial n depistarea tumorilor
ovariene asimptomatice, n cadrul unor examinri de rutin sau pentru
alte acuze dect cele ginecologice, dar fr s fie utilizat ca metod de
screening general acceptat.
5. Dezvoltarea tehnicilor imagistice n ultima jumtate de secol a
mbuntit mult posibilitatea evidenierii elementelor caracteristice
benignitii i malignitii n masele anexiale i deci a depistrii precoce a
cancerului ovarian, permind realizarea unor strategii de management
individuale, cu evitarea unor intervenii inutile n cazul celor benigne.
6. Ecografia transabdominal este investigaia de prim intenie n
diagnosticul maselor ovariene, iar utilizarea ecografiei Doppler este de
elecie pentru diferenierea zonelor chistice de cele solide, dar are limite
n caracterizarea maselor voluminoase i complexe; totodat este o
metod de elecie de urmrire evoluiei formaiunilor ovariene.

90

7. Angioscanerul, prin studiul vascularizaiei arteriale i a modului de


difuziune a produsului de contrast, completeaz informaiile privind
caracterizarea maselor ovariene a cror examen ecografic nu a fost
concludent.
8. Cnd este posibil se utilizeaz IRM care se poate efectua i la femei
gravide i este examenul cel mai concludent n diagnosticul
endometriozei i vizualizrii implantelor peritoneale ale acesteia.
9. Analiza elementelor morfologice cum ar fi dimensiunea, grosimea
pereilor, structura intern a tumorilor a permis utilizarea unor scoruri
pentru o mai bun difereniere imagistic benign-malign.

91

10. Examenul CT, n studiul nostru a avut o valoare predictiv pozitiv a


malignitii de 87% fa de 76,1% n cazul ecografiei.
11. CT a avut sensibilitate mai mare dect ecografia n evaluarea invaziei
locale (85,7% versus 14,3%) i a diseminrilor la distan n cazul
tumorilor maligne.
12. Masele ovariene n studiul nostru au fost n majoritate epiteliale
(62,9%), tumorile non-epiteliale (12,9%) i metastazele (5,6%) au fost
mai rare, iar formaiunile pseudotumorale au reprezentat 18,5%; exist
unele aspecte imagistice care permit n anumite cazuri un diagnostic
specific.
13. CT este metoda imagistic cea mai eficient n diagnosticul
teratoamelor ovariene, datorit structurii mixte a acestora, coninnd
calcifieri, componente chistice i lipidice, elemente ce sunt bine
vizualizate prin aceast tehnic.
14. Pe baza datelor din studiul de fa, CT s-a dovedit superioar
ecografiei n privina stadializrii tumorilor maligne, mai ales n
depistarea implantelor peritoneale cu localizri dificil de evaluat
(sensibilitatea CT de 72,7% fa de a ecografiei de 22,7%), n
evidenierea cazurilor depite chirurgical i a metastazelor, n special
cele localizate n regiuni inaccesibile ecografiei.

92

15. Examinarile ecografice, dar mai ales CT au rol important, n


monitorizarea tumorilor maligne i evaluarea rspunsului tumoral la
terapie i permit depistarea bolii persistente i recurente.
16. Cea mai mare deficien a examenului CT, regsit n acest studiu
este sensibilitatea redus pentru depistarea implantelor tumorale mici, cu
precdere de la nivelul intestinului i mezenterului, dar care sunt la fel de
greu de depistat la ecografie, dar i la IRM.
17. Tratamentul conservator al formaiunilor ovariene benigne cu ovare
funcionale este optimizat de examenul ecografic i permite pstrarea pe
ct se poate a esutului ovarian indemn, n vederea conservrii fertilitii
pacientei.
18. Examenul imagistic are rol esenial i n diferenierea tumorilor
ovariene de alte afeciuni pelvine, cum ar fi cele ale tractului digestiv,
urinar, neurologice sau retroperitoneale.

93

Bibliografie
1. Abeln E.C., Kuipers-Dijkshoorn N.J., Berns E.M., HenzenLogmans S.C.,
Fleuren G.J., Cornelisse C.J. Molecular genetic evidence for
unifocal
origin of advanced epithelial ovarian cancer and for minor
clonal
divergence. British Journal of Cancer 1995; 72(5): p. 13301336.
2. Abulafia O., Triest W.E., Sherer D.M. Angiogenesis in
primary and
metastatic epithelial ovarian carcinoma. American Journal of
Obstetrics &
Gynecology 1997; 177(3): p 541-547.
3. Adami H., Hsieh C., Lambe M. Parity, age at first childbirth,
and risk of
Ovarian Cancer. The Lancet 1994; Vol.344(8932): p.12501254.
4. Andrie V., Iastrebova T., Pelvin B.. Vascularizarea i
inervarea organelor
interne. Chiinu 1995; tiina: p.24-36.
5. Aoki Y., Awada N., Tanaka K. Early form of ovarian cancer
originating in inclusion cysts. A case report J. Reprod. Med.
2000; 45: p. 159-161.
6. Berek J. Ovarian cancer spread: is laparoscopy to blame?
The Lancet
1995; Vol.346(8969): p. 200.
100

7. Brown C.I. The search for clues to early-stage ovarian


cancer.Canadian
Medical Association Journal 1997; Vol. 157: p. 635.
8. Castronovo V. Etude du role de le laminine dans linvasion
tumorale.
Revue medicale de liece 1987; V.27, N.17: p.2429.
101

8. Chiricu I., Munteanu S., Gavrilescu T.H. Tumorile


ovarului, cancerul i
alte tumori ale sistemului endocrin. Enciclopedia Oncologic
1984; Cluj94

Napoca: p. 367-402.
9. Daicoviciu Doina, I.D. Petrescu, Grecea Daniela,
Ghereche Gabriela.
Studiu asupra activitii proteolitice n tumori mamare.
Radioterapie i
Oncologie Medical 2002; 4: p. 255-260.
102

10. Darai E., Teboul J., Walker F. Epithelial ovarian carcinoma


of low
malignant potential. European Journal of Obstetrics,
Gynecology &
Reproductive Biology 1996; 66(2): p.141-145.
11. Drgnescu M., Guulescu N. Chimioterapia neoplasmului
ovarian
avansat. Revista Romn de Oncologie 1999; V.36, N1: p.6368.
12. Elchalal U., Dgani R., Piura B. Current concepts in
management of
epithelial ovarian tumors of low malignant potential.
Obstetrical &
Gynecological Survey 1995; 50(1): p.62-71.
13. Faught W., Le T., Fung Kee Fung M., Krepart G., Lotocki R.,
Heywood
M. Early ovarian cancer: what is the staging impact of
retroperitoneal
node sampling? J Obstet Gynecol Can. 2003; 25(1): p.18-21.
14. Gardner M.J., Catterall J.B., Jones L.M., Turner G.A. Human
ovarian
tumour cells can bind hyaluronic acid via membrane CD44: a
possible
step in peritoneal metastasis. Clinical & Experimental
Metastasis 1996;
14(4): p.325-334.
15. Hsu L.C., Kapali M., DeLoia J.A., Callion H.H. Centrosome
abnormalities in ovarian cancer. Int. J. Cancer 2005; 113(5):
p.746 751.
16. Jennings T.S., Dottino P.R., Mandeli J.P., Segna R.A.,
Kelliher K.,

95

Cohen C.J. Growth factor expression in normal peritoneum of


patients
with gynecologic carcinoma. Gynecologic Oncology 1994;
55(2):
p.190-197.
17. Kristensen G. Epithelial ovarian carcinoma [Seminar].
Lancet 1997; 349:
p.113-117.
18. Nicosia S.V., Johnson J.H. Surface morphology of ovarian
mesothelium
(surface epithelium) and of other pelvic and extropelvic
mesothelial sites
in the rabbit. Int J Gynecol Pathol. 1984; 3(3): p.249-260.
19. Orris B.G., Geisler L.P., Geisler H.E. Ovarian metastatic
carcinoma to
bilateral axillary lymph nodes. A case report. Eur J Gynecol
Oncol. 1999;
V.20, No.3: p.189190.
20. Puls L.E., Powell D.E., DePriest P.D. et al. Transition from
benign to
malignant epithelium in mucinous and serous ovarian
cystadenocarcinoma. Gynecol. Oncol. 1992; 47: p. 53-57.
21. Richardson G. S. Ovarian Cancer.JAMA: The Journal of the
American
Medical Association 1993; Vol.269(9): p.1163.
p.438-42.
22. Selgas R., Fernandez de Castro M., Viguer J.M., Burgos E.,
Bajo M.A.
Transformed mesothelial cells in patients on CAPD for
medium- to longterm
periods. Peritoneal Dialysis International 1995; 15(8): p.305311.
in predicting the clinical outcome of epithelial ovarian cancer
patients.
Ginecol. Oncol. 2003; (3): p.288-291.
23. Sofroni D., Roca S., Lean Valentina, Djuremski G.,
Eanu N. Tumorile ovariene benigne. Simpozion Naional
Diagnosticul, tramentul i

96

profilaxia afeciunilor precanceroase i cancerului organelor


reproductive
la femei 1999; Chiinu: p.24.
24. Vercellini P., Scabone G., Bolis G. Site of epithelial ovarian
cancer. The
endometriases connection. Brit. J. Obstet. And Gynecol.
2000; 107 N9:
p.1155-1157.

97