Cazul clinic nr 4

Totalizarea 3 Grosu Cristina M1508

Pacienta V., 32 ani, este transportată prin intermediul AMU la serviciul obstetrical de

urgență pentru eliminări sanguine vaginale abundente timp de 30 minute.

Antecedente: 6 sarcini, dintre care 2 operații cezariene cu 4 și 6 ani în urmă, 2 avorturi

spontane și 2 întreruperi voluntare a sarcinii. Termenul sarcinii prezente este estimat la 36 săpt.,

pe baza datei ultimei menstruații și a unicului examen ecografic efectuat la termenul de 19 săpt.

Metroragia a apărut spontan, în repaos, în timpul somnului, fără dureri, survenite în contextul

unor contracții uterine neregulate.

Examenul clinic evidențiază: TA 110/65 mmHg, Ps 110 bpm, T 36,8°C. Abdomenul suplu,

indolor. Uterul în tonus normal, situs fetal transversal. BCF 190-200 bpm.

Examenul cu speculul vaginal evidențiază o sângerare activă provenită din endocol,

abundentă, de culoare roșu aprins, fără leziuni vaginale sau cervicale.

1. Formulaţi diagnosticul prezumptiv în baza simptomelor, semnelor, sindroamelor

descrise în enunţul cazului.

Diagnosticul prezumptiv: Placenta praevia

2. Argumentaţi diagnosticul prezumptiv.

Am formulat diagnosticul prezumptiv in baza:

Acuzelor: Eliminari sanguine vaginale abundente cu o durata de 30 minute.
Istoricul actualei boli: Metroragia a aparut spontan, in repaos, in timpul somnului, fara dureri, survenite
in contextual unor contractii uterine neregulate.
Antecedente: 6 sarcini- 2 operatii cezariene cu 4 si 6 ani in urma, 2 avorturi spontane si 2 intreruperi
voluntare a sarcinii. Termenul sarcinii prezente este de 36 saptamani, pe baza datei ultimei menstruatii
si a unicului examen ecografic efectuat la termenul de 19 saptamani.
Examenului clinic : Ta 110/65 mmHg, Ps 110 bpm, T 36,8°C. Abdomenul suplu,indolor. Uterul în tonus
normal, situs fetal transversal. BCF 190-200 bpm. Examenul cu speculul vaginal evidențiază o sângerare
activă provenită din endocol,abundentă, de culoare roșu aprins, fără leziuni vaginale sau cervicale.

Factorilor de risc pentru placenta praevia: Multiparitatea (6 sarcini). Manevre endo-uterine (2 avorturi
medicale si 2 cicatrici uterine (operatie cezariana), prezentatia distocica a fatului- situs fetal transversal (
semn intilnit in placenta praevia)
3. Efectuaţi diagnosticul diferenţial cu argumentarea lui.

Am ales sa fac diagnosticul diferential al placentei praevia cu urmatoarele patologii: decolarea

premature a placentei normal inserate si rupture uterine.
 Placenta praevia Decolarea Ruptura uterină
prematură a
placentei
normal inserate
Definiție Reprezintă Sindrom anatomo- Complicatia consta in
implantarea placentei clinic, datorat unei ruperea uterului de-a
în segmentul inferior decolări premature de lungul cicatricei
al uterului, cu placentă normal ramase de la operatia
acoperirea parțială inserată. de cezariana
sau totală a anterioara sau de la o
orificiului intern al alta interventie
canalului cervical. chirurgicala uterina
majora.
Etiologie - nașteri ulterioare - traumă, lovituri în - Uter cicatriceal
prin cezariană; abdomen; prin:
- vârsta avansată a - hiperstimularea o cezariană;
gestantei; uterului cu o histerotomie;
- numărul de sarcini, prostaglandine sau o miomectomie;
(nașteri și avorturi); uterotonice; o metroplastie.
- miomul uterin; - preeclampsia sau
- antecedente de eclampsia; - Traumatisme:
endometrită; - trombofilii o accident rutier;
- placenta praevia în congenitale; o avort;
anamneză; - reacții alergice la o travaliu hiperton;
- fumatul. medicamente; o plăgi penetrante;
- anomalii de o extracţie manuală
dezvoltare a uterului; de placentă;
- conflict imunologic; o manipulări uterine;
- decompresia bruscă o naşteri
a uterului. instrumentale prin
aplicare de forceps
sau
vidextractor;

Manifestari clinice - Semnul 3 simptome - sângerare pe cale

caracteristic: principale: vaginală;
hemoragia care este - durere; - stare de şoc matern;
indoloră, apărută - alterarea stării - oprirea travaliului;
brusc, în unele fătului (distresă - ascensionarea
cazuri, în lipsa unei fetală) prezentaţiei: fătul
cauze concrete, - hemoragie poate fi parţial sau
sângele este roșu Alte semne: total expulzat
aprins. Hemoragia - hipertonusul uterin; intraperitoneal;
apare spontan, - moarte antenatală a - abdomen
imprevizibilă iar fătului; meteorizat, dureros la
ulterior devine - alterarea stării palpare
severă. gravidei; - ruptură cervicală
- Uterul este relaxat, - prezența semnelor propagată la
nedureros; de șoc hemoragic. segmentul inferior
- Examenul cu valve după expulzia fătului;
ar putea obiectiva - suferinţă sau deces
placenta praevia în fetal.
cazul variantei
centrale şi a unui col
uterin dilatat.
- Activitatea cardiacă
fetală prezentă și
mișcări active fetale
prezente.
Diagnostic - Ecografie - Aprecierea stării - grupul de sânge şi
abdominală sau intrauterine a fătului; Rh-ul;
4.Indicaţi examene clinice/manevre suplimentare cu argumentarea necesităţii lor.

- Manevrele Leopold pot evidenţia o prezentaţie fetală înaltă, descentrată, deflectată, într-un cuvânt
anormală, fapt datorat configuraţiei cavităţii uterine.
- Se va efectua examenul cu valve pentru a confirma că sângerarea provine din canalul cervical și nu este
cauzată de leziuni ale colului sau vaginului (cancer, eroziuni, traume, varice).
- Se va efectua tușeul vaginal, dar cu o precauție deosebită și datorată faptului că sarcina este aproape de
termen și se prevede nașterea. Aceasta este recomandat pentru că poate evidenția deplasarea colului spre
partea inserției placentare, perceperea unei mase spongioase între segmentul inferior si partea prezentată
sus situată, pulsația vaselor mari placentare.
- Indicele de șoc Algover (Ps/TAs) =1 (0/9-1.5) șoc hemoragic gr. 2, pierdere sangvină de 10-20% sau
750-1500ml sânge (se estimează o pierdere de 875 ml sânge).

5. Indicaţi investigaţiile de laborator cu argumentarea necesităţii efectuării fiecăreia din

ele.

1. Grupa de sânge şi factorul Rhesus (Rh) necesare în efectuarea de urgență a unei hemotranfuzii.

2. Hemograma, Coagulograma: Tr, timpul şi durata coagulării, Lee-White, fibrinogenul,

Protrombina pentru o eventuală tranfuzie de preparate ale sângelui, cât și în suspecția unei hemoragii
coagulopatice.

3. INR (raportul nominalizat internaţional), APTT (timpul

de trombină parţial activat) sec., TT (timpul de trombină), D dimeri, ionograma

4. Biochimia sângelui: ureea, creatinina, glucoza, bilirubina, ALAT, ASAT, proteina totală şi

lactatul seric, cu excluderea afectării organelor interne.

5. Urograma cu excluderea afectării renale.

6. Indicaţi investigaţii instrumentale cu argumentarea necesităţii efectuării fiecăreia din

ele.

- Ecografia simplă transabdominală: metodă accesibilă, care trebuie să cuprindă secțiune sagitală,
parasagitală și transversă.

- Ecografie obstetricală transvaginală: este standartul de aur în diagnosticul placentei praevia, acesta
îmbunătățește acuratețea indentificării inserției placentare, este mai utilă decât cea transabdominală.

7. Formulaţi diagnosticul final şi argumentaţi-l.

Diagnostic final : Placenta praevia

Am formulat diagnosticul final in baza:

Acuzelor: Eliminari sanguine vaginale abundente cu o durata de 30 minute.
Istoricul actualei boli: Metroragia a aparut spontan, in repaos, in timpul somnului, fara dureri, survenite
in contextual unor contractii uterine neregulate.

Hemoragia spontana,brusca, indolora, aparuta nocturne este caracteristica pentru placenta praevia

Antecedente: 6 sarcini- 2 operatii cezariene cu 4 si 6 ani in urma, 2 avorturi spontane si 2 intreruperi

voluntare a sarcinii. Termenul sarcinii prezente este de 36 saptamani, pe baza datei ultimei menstruatii
si a unicului examen ecografic efectuat la termenul de 19 saptamani.
Examenului clinic : Ta 110/65 mmHg, Ps 110 bpm, T 36,8°C. Abdomenul suplu,indolor. Uterul în tonus
normal, situs fetal transversal. BCF 190-200 bpm. Examenul cu speculul vaginal evidențiază o sângerare
activă provenită din endocol,abundentă, de culoare roșu aprins, fără leziuni vaginale sau cervicale.

Factorilor de risc pentru placenta praevia: Multiparitatea (6 sarcini). Manevre endo-uterine (2 avorturi
medicale si 2 cicatrici uterine (operatie cezariana), prezentatia distocica a fatului- situs fetal transversal (
semn intilnit in placenta praevia)

8. Prescrieţi tratamentul nemedicamentos (regimul, dieta etc.) și argumentaţi-l.

- Ca recomadare va fi repausul la pat înainte și după naștere.

- Consilierea pacientei cu privire la folosirea metodelor de contracepție pentru a preveni o sarcină
ulterioară care poate prezenta riscuri majore deoarece pacienta prezintă deja cicatrice pe uter

9. Prescrieţi tratamentul medicamentos şi/sau chirurgical şi argumentaţi-l

Internam pacienta de urgenta in maternitate.

Administram antispastice si tocolitice ( papaverina, scobutil) pentru a stopa contractile uterine ce
favorizeaza hemoragia
Transfuzie de sânge: pentru a asigura menţinerea Hb de peste 10
g/dl. şi un hematocrit de peste 30%.
Eventual se va administra Ig anti D în caz ca mama este Rh-

Tratament chirurgical : operatie cezariana de urgenta ( Laparatomie mediana subombilicala) cu

anestezie generala cu intubatie oro-traheala

10. Prescrieţi reţeta unui medicament folosit în tratament.

Rp.: Novoseven 1000 UI N2

D.S: Intravenos. A se dizolva cu solventul special adaptat și a se administra în două doze la
interval de două ore.