TOTALIZAREA 3

Ursu Magdalena, M1519

Pacienta V., 32 ani, este transportată prin intermediul AMU la serviciul obstetrical de
urgență pentru eliminări sanguine vaginale abundente timp de 30 minute.
Antecedente: 6 sarcini, dintre care 2 operații cezariene cu 4 și 6 ani în urmă, 2 avorturi
spontane și 2 întreruperi voluntare a sarcinii. Termenul sarcinii prezente este estimat la 36
săpt., pe baza datei ultimei menstruații și a unicului examen ecografic efectuat la termenul de
19 săpt. Metroragia a apărut spontan, în repaos, în timpul somnului, fără dureri, survenite în
contextul unor contracții uterine neregulate.
Examenul clinic evidențiază: TA 110/65 mmHg, Ps 110 bpm, T 36,8°C. Abdomenul
suplu, indolor. Uterul în tonus normal, situs fetal transversal. BCF 190-200 bpm.
Examenul cu speculul vaginal evidențiază o sângerare activă provenită din endocol,
abundentă, de culoare roșu aprins, fără leziuni vaginale sau cervicale.

Întrebări:

1. Formulaţi diagnosticul prezumptiv în baza simptomelor, semnelor, sindroamelor

descrise în enunţul cazului.

Diagnostic: Placenta praevia.

2. Argumentaţi diagnosticul prezumptiv.

Metroragie cu sânge roșu, apărută în repaos, în timpul somnului, fără dureri în contextul
unor contracții uterine neregulate.
Factori de risc pentru placenta praevia: multiparitate, manevre endo-uterine - 2 avorturi
medicale, cicatrici uterine - 2 cezariene.
Prezentație distocică a fătului - situs fetal transversal (semn deseori întâlnit în placenta
praevia).
Tonus uterin normal.
Prezența bătăilor cordului fetal 190-200 bpm.

3. Efectuaţi diagnosticul diferenţial cu argumentarea lui.

Placenta praevia Decolarea Ruptura uterină

prematură a
placentei normal
inserate
Definiție Reprezintă Sindrom anatomo- la uterina majora.
implantarea placentei clinic, datorat unei
în segmentul inferior decolări premature de
al uterului, cu placentă normal
acoperirea parțială inserată.
 sau totală a
orificiului intern al
canalului cervical.
Etiologie - nașteri ulterioare - traumă, lovituri în - Uter cicatriceal
prin cezariană; abdomen; prin:
- vârsta avansată a - hiperstimularea o cezariană;
gestantei; uterului cu o histerotomie;
- numărul de sarcini, prostaglandine sau o miomectomie;
(nașteri și avorturi); uterotonice; o metroplastie.
- miomul uterin; - preeclampsia sau
- antecedente de eclampsia; - Traumatisme:
endometrită; - trombofilii o accident rutier;
- placenta praevia în congenitale; o avort;
anamneză; - reacții alergice la o travaliu hiperton;
- fumatul. medicamente; o plăgi penetrante;
- anomalii de o extracţie manuală
dezvoltare a uterului; de placentă;
- conflict imunologic; o manipulări uterine;
- decompresia bruscă o naşteri
a uterului. instrumentale prin
aplicare de forceps
sau
vidextractor;

Clinica - Semnul 3 simptome - sângerare pe cale

caracteristic: principale: vaginală;
hemoragia care este - durere; - stare de şoc matern;
indoloră, apărută - alterarea stării - oprirea travaliului;
brusc, în unele fătului (distresă - ascensionarea
cazuri, în lipsa unei fetală) prezentaţiei: fătul
cauze concrete, - hemoragie poate fi parţial sau
sângele este roșu Alte semne: total expulzat
aprins. Hemoragia - hipertonusul uterin; intraperitoneal;
apare spontan, - moarte antenatală a - abdomen
imprevizibilă iar fătului; meteorizat, dureros la
ulterior devine - alterarea stării palpare
severă. gravidei; - ruptură cervicală
- Uterul este relaxat, - prezența semnelor propagată la
nedureros; de șoc hemoragic. segmentul inferior
- Examenul cu valve după expulzia fătului;
ar putea obiectiva - suferinţă sau deces
placenta praevia în fetal.
cazul variantei
centrale şi a unui col
uterin dilatat.
- Activitatea cardiacă
fetală prezentă și
mișcări active fetale
prezente.
Diagnostic - Ecografie - Aprecierea stării - grupul de sânge şi
 abdominală sau intrauterine a fătului; Rh-ul;
transvaginală - Investigații de - hemoleucograma
(obligator pentru laborator: grupa de completă;
gravidele cu sânge si Rhezus, - coagulograma
hemoragii după hemograma, auscultaţia cordului
săptămânile 26-28 de coagulograma, fetal
sarcină); biochimia sângelui, sau
- Examenul clinic urograma. - cardiotocografie
obstetrical - Examenul sau
(Examenul cu valve, instrumental: ECG, - ecografie
specul). USG, IRM obstetricală
Evaluarea statusului
materno-fetal:
- teste de laborator
- evaluarea BCF
- examen
cardiotocografic
Tratament 1. Stoparea - Tocoliza cu - reechilibrare
hemoragiei. Magnesii sulfat, care volemică;
2. Restituirea este mai - efectuarea operației
volumului sangvin bine tolerat şi nu cezariene de urgență;
pierdut cu provoacă reacţii - refacerea defectului
resuscitarea adverse structural;
infuzională. descrise, totodată mai - histerectomie de
3. Stabilirea gradului are un efect necesitate;
de aderență a neuroprotector pentru - drenajul
placentei. creierul prematur al eventualelor
4. Determinarea fătului. hematoame
momentului optim - Dexamethasonum 6 subperitoneale;
pentru efectuarea mg i/m fiecare 12 ore - repararea leziunilor
cezarienei. - Sol. Acidum viscerelor din jur.
tranexamicum 1000
mg i/v în
10 min., urmat de
1000 mg în
următoarele 8
Ore.
- operaţia cezariană

4. Indicaţi examene clinice/manevre suplimentare cu argumentarea necesităţii lor.

- Manevrele Leopold pot evidenţia o prezentaţie fetală înaltă, descentrată, deflectată, într-un
cuvânt anormală, fapt datorat configuraţiei cavităţii uterine.
- Se va efectua examenul cu valve pentru a confirma că sângerarea provine din canalul
cervical și nu este cauzată de leziuni ale colului sau vaginului (cancer, eroziuni, traume,
varice).
- Se va efectua tușeul vaginal, dar cu o precauție deosebită și datorată faptului că sarcina este
aproape de termen și se prevede nașterea. Aceasta este recomandat pentru că poate evidenția
deplasarea colului spre partea inserției placentare, perceperea unei mase spongioase între
segmentul inferior si partea prezentată sus situată, pulsația vaselor mari placentare.
- Indicele de șoc Algover (Ps/TAs) =1 (0/9-1.5) șoc hemoragic gr. 2, pierdere sangvină de
10-20% sau 750-1500ml sânge (se estimează o pierdere de 875 ml sânge).

5. Indicaţi investigaţiile de laborator cu argumentarea necesităţii efectuării

fiecăreia din ele.

1. Grupa de sânge şi factorul Rhesus (Rh) necesare în efectuarea de urgență a unei

hemotranfuzii.
2. Hemograma, Coagulograma: Tr, timpul şi durata coagulării, Lee-White, fibrinogenul,
Protrombina pentru o eventuală tranfuzie de preparate ale sângelui, cât și în suspecția unei
hemoragii coagulopatice.
3. INR (raportul nominalizat internaţional), APTT (timpul
de trombină parţial activat) sec., TT (timpul de trombină), D dimeri, ionograma
4. Biochimia sângelui: ureea, creatinina, glucoza, bilirubina, ALT, AST, proteina totală şi
lactatul seric, cu excluderea afectării organelor interne.
5. Urograma cu excluderea afectării renale.

6. Indicaţi investigaţii instrumentale cu argumentarea necesităţii efectuării

fiecăreia din ele.
- Ecografia simplă transabdominală: metodă accesibilă, care trebuie să cuprindă secțiune
sagitală, parasagitală și transversă.
- Ecografie obstetricală transvaginală: este standartul de aur în diagnosticul placentei
praevia, acesta îmbunătățește acuratețea indentificării inserției placentare, este mai utilă
decât cea transabdominală.

7. Formulaţi diagnosticul final şi argumentaţi-l.

Conform:
- Factorilor de risc prezenți: multiparitate, manevre endo-uterine - 2 avorturi medicale,
cicatrici uterine - 2 cezariene.
- Datelor clinice: Metroragie cu sânge roșu, apărută în repaos, în timpul somnului, fără dureri
în contextul unor contracții uterine neregulate.Prezentație distocică a fătului - situs fetal
transversal. Tonus uterin normal. Prezența bătăilor cordului fetal 190-200 bpm
- Examenul clinic obstetrical: Examenul cu speculul vaginal evidențiază o sângerare activă
provenită din endocol, abundentă, de culoare roșu aprins, fără leziuni vaginale sau cervicale.
Diagnosticul final este: Placenta praevia.

8. Prescrieţi tratamentul nemedicamentos (regimul, dieta etc.) și argumentaţi-l.

- Ca recomadare va fi repausul la pat înainte și după naștere.

- Consilierea pacientei cu privire la folosirea metodelor de contracepție pentru a preveni o
sarcină ulterioară care poate prezenta riscuri majore deoarece pacienta prezintă deja cicatrice
pe uter.

9. Prescrieţi tratamentul medicamentos şi/sau chirurgical şi argumentaţi-l.

Transfuzie de sânge: pentru a asigura menţinerea unei hemoglobine de peste 10
gr./dl. şi un hematocrit de peste 30%.
Eventual se va administra Ig anti D în caz ca mama este Rh-

Este necesară operația cezariană. Indicațiile pentru aceasta sunt: PP totală sau parțială,
prezentației transversală, hemoragie abundentă, uter cicatriceal.

10. Prescrieţi reţeta unui medicament folosit în tratament.

Rp.: Novoseven 1000 UI

D.t.d. N2
S. Intravenos. A se dizolva cu solventul special adaptat și a se administra în
două doze la interval de două ore.