SARCINA SI DIABETUL GESTATIONAL

Anamneza
1.Date personale: nume, varsta, profesie, urban/rural; s-a internat in Clinica Obstetrica-
Ginecologie in data de ….., in conditii de urgenta/bilet de internare/ transfer, pentru dureri pelvi-
abdominale/sangerare pe cale vaginala/febra/etc
2.Antecedente
Din AHC retinem: mama/tata/sora/copii/sot
Din APF retinem: Menarha, CM-regulat/nereg, durata, flux; GRUP SANGVIN,Rh
Sarcini-total din care Nasteri: (spontane/cezariana; premature/termen; indicatie
cezariana; complicatii (in timpul sarcinii, la nastere, postpartum); Avorturi spontane; Chiuretaje
la cerere.
Contraceptie (esoprogestative, progestative, sterilet, ligature tubara, metoda
calendarului, prezervativ, metoda retragerii, diafragma, spermicide, Alaptare)
Din APP retinem: ALERGII
boli ale copilariei (Rubeola, Rujeola, Varicela, Oreion)
BTS (hepatite, HIV/SIDA, sifilis, TBC)
Boli medicale: diagnosticata in anul….tratament
 Cardio-vascular (HTA, cardiopatie ischemica, AVC)
 Pulmonare
 Digestive (ulcer, colita,colecistita)
 renale
 infectii de focar (dentare,amigale)
 boli metabolice (diabet zaharat)
 boli endocrine
Interventii chirurgicale: ex: colecistectomie (anul, pentru….)
Intoxicatii (voluntare / involuntare, cu ce, cu consecinte sau nu )
Intolerante medicamentoase
Tratamente cornice
Conditii de viata si de munca: bune, precare, nefavorabile; nr. camere locuinta, numar locatari,
venit per locuitor, toaleta in casa/in afara casei); zona cu umiditate, igina precara
-Alimentatie
-Consum (cronic/cazional): alcool, tutun , draguri
ISTORICUL BOLII
Din istoricul afectiunii, am aflat ca suferinta actuala dateaza de…ore/zile prin aparitia (sangerarii
vaginale, durerilor pelvi-abdominale); simptomele initiale au evoluat spre ameliorare/ agravare,
sub tratament (enumerare), ulterior fiind insorite de…
UM :
Data primele MAF:
Gravida a fost luata in evidenta in T1 la MF, investigatiile de laborator effectuate au
relevant….La recomandarea MF, a efectuat trat cu….a efectuat profilaxia anemiei si
rahitismului, neputand preciza preparatele farmacologice
A beneficiat de controale de specialitate, in numar de…, la …saptamani de gestatie, evolutia
sarcinii fiind apreciata clinic (si ecografic)in limite normale
In urma cu aprox…sapt, la un control de rutina la MF, in lipsa acuzelor subiective, pacienta a
fost diag cu HTA-IS , avand valori tensionale . Medicul i-a recmandat ….
Cu aprox …ore/zile,inainte de prezentare in Serv UPU, au debutat brusc urmatoarele
simptome…care s-au accentuat progesiv/ameliorat cu tratament…
Pacienta a fost evaluate anterior, prin consult de specialitate (in Ambulator/in UPU), punandu-se
diagnosticul …, recomandandu-i-se tratament (enumerare); anterior, pacienta a mai fost internata
(nr zile) si externata la (nr zile).
EXAMEN CLINIC
-tegumente si mucoase cu modif de sarcina, edeme palpebrale +/- mb inferioare
Din examenul obstetrical am retinut: abdomen destins de volum de catre uterul gravid, cu fundul
uterin la… cm deasupra ombilicului. Asesare... a fatului in cavitatea uterina, la polul inferior
palpandu-se (ex: craniul fetal-formatiune rotunda dura, regulata), la polul superior…(ex: pelvis-
formatiune moale neregulata), in flancul stang/drept un plan convex ce uneste cei doi poli,
celalalt parti mici fetale.
BCF….b/min
MAF (percepute de examinator)
CUD
TUN

INSPECTIE: Organe genital externe: rosii, albastrui, congestionate, atrofice, leziuni

PELVIMETRIE EXTERNA.
1) 20cm antero-posterior (fata anteriora simfiza pubiana-fata posterioara a sacrului)
 2) 24cm biiliac (spinele iliace antero-superioare)
3) 28cm bicrest (intre punctele cele mai indepartate ale crestelor iliace)
4) 32cm bitrohanterian (intre cele 2 trohantere mari)
Rombul lui Michaelis; delimitate intre patru puncte:
S (superior) process spinos L5
I (inferior) varf coccis
Lateral spinele iliace posterosuperioare
11cm inaltime, 10cm transversal

EXAMENUL CU VALVE: -pereti vaginali,

-col (nuli/multi para, lezional/nelezional, pierde sange in cantitate, de culoare +/- cheaguri, LA,
cu modificari de sarcina)
-leucoree (seroasa, albicioasa, sangvinolenta, purulenta, fetida)
TUSEUL VAGINAL:-pereti vaginali
-col (orientare, inchis/permeabil,margini dure,spastice, suplu, descrierea lui), Membrane (rupte,
intacte), prezentatie(daca exista), BAZIN
-corp uterin (marit de volum cat o sarcina de …., consistenta pastoasa, forma globuloasa,
sensiblitate, mobilitate)
TUSEUL RECTAL: -ampula rectala, parameter libere/infiltrate (cat)
EVOLUTIE: CURBE (TA, AV, FR t, ponderala, diureze), scaune (ritm,consistenta), varsaturi
DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE
Din elementele de anamneze, examen obiectiv si examen ginecologic, m-am orientat
spre….sustinut de…..
EXAMENE PARACLINICE
-explorari biologice: SANGE: HLG completa, grup sg, Rh, biochimie-uree, creatinina,
TGO,TGP, acid uric; glicemie, hemoglobin glicata, TTGO ( cu 50g, 75g, 100g glucoza orala),
TG, protein totale +/- BT,BI)
Coagulograma TS,TQ, APTT,fibrinogen +monomeri de fibrina)
RPR, HIV, Ag HBs, Ac anti HCV, BhCG
Hormoni: fT3, fT4, ATPO, TSH, estradiol, PG, prolactina)
Hemoculturi
URINA: sumar de urina, urocultura, proteine urinare/24 de ore.
FECALE:examen coproparazitologic
Examen secretie vaginala. cito-bacteriologic, Pap test.

Explorari IMAGISTICE: Radiografie abdominala, pulmonara

Urografie
ECOGRAFIE:TV, TA/ obstetricala/organe abdominale
CT, IRM, Doppler (ex.mb inf.)
Explorari functionale: EKG, fund de ochi
Consulturi interdisciplinare: consult oftalmologic, consult diabetologic si boli de nutritie.
DIAGNOSTICUL POZITIV
Avand in vedere anamneza, examenul obiectiv, examenul ginecologic, explorarile paraclinice ,
conturez examenul pozitiv de ….
FORMA CLINICA
-alterarea metabolismului carbohidratilor cu afectare: rinichi (reglare glicerine prin filtrare si reabsorbtie
glucoza, independent de insulina), cord, vase, ochi, nervi, tract gastrointestinal, ficat, muschi, tesut
adipos.

-modificari accentuate si aggravate in sarcina

-risc crescut M F NN.

-afectiune metabolica cronica: pancreasul nu produce suficienta insulina/ insulina nu poate fi utilizata
efficient.

Clasificare : 3 tipuri
1 DZ manifest tip I

2 DZ manifest tip II

3 DZ gestational

Calsificarea celui manifest in functie de: varsta la debut, durata bolii, afectare vasculara si viscerala,
terapia cu insulin si asocierea cu sarcina.

DZG clasa A -intoleranta la glucoza cu grade variabile

-debut/descoperit in sarcina.

DZG are doua subclase dupa valorile glicemiei plasmatice a jeun si la 2h postprandial, tipul de terapie,
dieta sau insulina.

Fiziopatologie.
In sarcina are loc o secretie hormonala complexa dupa fiecare aport alimentar: creste glicemia si apar
modificari secundare a secretiei pancreatice de insulina, glucagon si catecolamine din suprarenala care
asigura un aport bogat de glucoza necesar mamei si fatului; aceste mecanisme sunt diferite la gravidele
diabetice.

In sarcina pot aparea: - hipoglicemie maternal (65-75mg/dl), intre mese, somn, accentuat de progresia
sarcinii.

- Cresterea insulinei plasmatice in trimestrul II-III parallel cu cresterea hormonilor:

estrogen, progesterone, lactogen placentar\
- Scaderea sau blocarea receptorilor de insulina prin nivele hormonale crescute’
- Hiperglicemie maternal si fetala in a doua parte a sarcinii
- Hiperinsulimenie fetala cu depozite adipoase-macrosomie fetala.

Hiperglicemia materna din ambele tipuri de diabet zaharat se asociaza cu glucotoxicitate si risc crescut al
stresului oxidativ.

Placenta in cazurile de diabet zaharat:

- vascularizatie placentara dezvoltata plus volum placentar crescut

- Cresterea angiogenezei
- Cresterea suprafetei de schimb cu cresterea transferului de la mama la fat
- Disfunctie endoteliala feto-placentara care genereaza un status metabolic alterat
asociat cu aparitia in viata adulta: obezitate, afectare cardio vasculara, diabet
zaharat

Tipuri diabet zaharat in sarcina

1) Diabet zaharat tip I
- Cu 2 forme: imediat imun si idiopatic
Apare in copilarie, in adolescent, rar in sarcina
- Diagnosticul este tipic: episode hiperglicemiant, cetoacidoza,
deshidratare
2) Diabetul de tip II:
- cronic, progresiv, aparitie familiala, varsta mai inaintata
- determinat de combinatie factori genetici-stil de viata (IMC,
obezitate abdominala, sedentarism)
- se dezvolta in doua etape: 1) rezistenta la insulin exacerbate de
obezitate. 2) incapacitatea pancreasului de a secreta indeajuns
insulina.
 - Deosebire DZG si DZ tip II ce precede sarcina si nerecunoscut sau
cu debut in sarcina este dificila; deosebirea se face dupa nastere
cu persistenta diabetului zaharat.

3) Diabet zaharat gestational

- Una din cele mai frecvente complicatii din sarcina
- Intoleranta la glucoza ce apare sau este prima data depistata in
sarcina
- Factori de risc: supraponderale, hiperinsulinemice,
insulinrezistente, +- persoane slabe.
Diagnostic:
- O singura valoare anormala a glucozei plasmatice la prima vizita
- 92-126mg/dl se recomanda TTGO
- 1 singura valoare anormala la TTGO cu 75g glucoza (mai mult de
180mg/dl la 1h, mai multe de 153mg/dl la 2h) la 24-28 saptamani

*prediabet: glicemie a jeun anormala/TTGO anormal ( 140-199mg/dl la 2h)-valori

insuficienta pt a clasifica ca diabet;
Important de identificat in preconceptie au risc crescut de a dezvolta DZG.
Depistarea diabetului in sarcina.
Screening la 24-28 saptamani la gravidele cu urmatorii factori de risc crescut

Noi criteria de diagnostic pozitiv: dupa TTGO de 75g se descopera:

- A jeun >92mg/dl
- La 1h > 180mg/dl
 - La 2h > 153mg/dl

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! glicemia a jeun din primul trimestru apare ca un factor predictiv important.

Diagnosticul diferențial al parametrilor glicemici

• Diabet zaharat tip 1

• Este diagnosticat mult mai rar în timpul sarcinii

• În puținele cazuri diagnosticate în sarcină, debutul este brutal prin comă

Diabet zaharat tip 2 preexistent sarcinii

• Anamneza confirmă prezența diabetului anterior sarcinii

• Daca pacienții nu au fost diagnosticați anterior sarcinii, diferențierea este dificilă, fiind necesară
urmărirea pacientei post-partum pentru a confirma DZ tip 2.

Scăderea toleranței la glucoză (prediabet)

• Se recomandă ca după naștere, la 6-12 săptămâni, să se efectueze TTGO pentru a verifica persistența
modificărilor

 Distructie pancreatica prin pancreatita cronica, hemocromatoza, cancer pancreatic, fibroza

chistica
 Afectiuni endocrine: sindrom Cushing, acromegalie, feocromocitom
 Medicatie: glucocorticoizi, fenitoina

Evolutie si complicatii
Fara tratament: nefavorabila:
* mama
- Afectarea organelor vitale: inima, vase sangvine, rinichi, ficat (pana la
insuficienta de organ)
- Afectare auxiliara: muschi, ochi, nervi, tegumente, infectii
- cetaacidoza diabetica pana la coma, deces.
- Preeclampsia-eclampsie-HELLP-deces
*fat: avort fetal, nastere premature, malformatii, crestere fetala alterata,
deces fetal inexplicabil
* nou nascut: sindrom de detresa respiratorie, hipoglicemie, hipocalcemie,
hiperbilirubinemie, policitemie, cardiomiopatie, afectarea dezvoltarii
cognitive pe termen lung, mostenirea diabetului.
Cu tratament:
1) Primul trimestru
 - monitorizarea atenta a glicemiilor este esentiala, se pot interna pacientele cu
diabet manifest cu program de monitorizare a glicemiilor si educarea
pacientelor.
- Evaluarea complicatiilor diabetice vasculare, determinarea cu precizie a
varstei gestationale.
- Tratamentul cu insulina: - in diabetul manifest: administrare zilnica multipla
cu doze cu actiune scurta si lunga.
o Se poate opta cu administrare subcutana cu
pompa (!!! Atentie la cetoacidoza)-
recomandata pacientelor compliante
- Monitorizare: automonitorizarea glicemiilor capilare cu glucometru: tinte
glicemice ( a jeun <95, preprandial<100, 2h postprandial<120mg/dl,
hemoglobin glicata<6%)
- Dieta: modificarea raportului de calorii si carbohidrati in functie de inaltime,
greutate si gradul de intoleranta la glucoza ( 175g carbohidrati/zi in 3 mese
principale si 2-4 gustari)
- Hipoglicemia: diabetul tinde sa fie instabil in primul trimestru
- Effort fizic
- Hipoglicemiante orale (metformin)
2) Trimestrul 2:
Analize de laborator:
- glicemie de 4-7ori zilnic,
- repetare hemoglobin glicata
- Proteinuria/microalbuminurie (inceput sarcina) monitorizare intense in caz
de modificare
- Aparitie HTA, preeclampsia:
o HLG completa, proteinurie/24h, examen sumar de urina, uree,
creatinine, acid uric, TGO, TGP, fibrinogen, coagulograma
o EKG, ecocord matern (diabet zaharat cu afectare vasculara)
o Consult oftalmo (retinopatie diabetica)
o Raport protein-creatinina daca microalbuminurie > 300
micrograme/mg
o Determinarea alfafetoproteina serica maternal la 16-20 saptamani
plus ecografie defectetub neural
o Ecografie obstetricala: aprecierea cresterii fetale in utero
3) Trimestrul 3
- Se aprecieaza cresterea fetala la 4-6 saptamani intre in 26-36w in diabet
zaharat manifest.
- Depistare macrosomie fetala-explorare mai frecveta
- Masurare pliu cutanat la nivelul deltoidului
 - Momentul ultimei ecografii este la 36-37 saptamani sau cat mai aproape de
aceasta data pentru a planifica nasterea.
- Starea fatului: testare cardiac fetala (TNS, test de stress la contractie, profil
biofizic) din saptamnaile 28-32w
- Inregistrarea de mama a MAF/10h
- Ecografie: AFI, velocimetrie pe ombilicala si cerebrala medie, maturare
placentare
- Amniocenteza: la 37w pentru maturitate pulmonara (raport
lecitina/sfingomielina)
- Discutie balanta extragere fat prematur versus asteptare nastere la termen-
deces in utero
Momentul nasterii si calea de nastere
Depinde de varsta materna, clasa diabetului, rangul si varsta sarcinii.
- Cu monitorizarea fetala asigurata in diabetul gestational necomplicat se
poate astepta cu pana la 10 zile inainte de termen (maturare cervicala, cresc
sansele travaliu spontan si nastere vaginala, dar creste risc accentuare
macrosomie, traumatisme obstetricale, deces fetal in utero)
- Se recomanda declansarea nasterii la 38w (dupa asigurarea maturarii
pulmonare fetale)
- La termen pot naste primipare foarte tinere cu diabet recent
- Se presupunere ca prin inducerea nasterii prin 37 saptamani se reduce
incidenta distociei de umeri, dar creste incidenta esecului inductiei travaliului
si a detresei respiratorii.
- Declansarea premature a nasterii: afectare fetala, macrosomie, senescenta
placentara, polihidramnios, control metabolic neobtinut, afectare vasculara
maternal, preeclampsia + RCIU
- Fat care nu este macrosom cu profil biofizic bun se poate astepta travaliu
spontan
- Gravide cu DZG cu control al glicemiei+testare fetala continua-management
espectativ pana la 41w (la mai mult de 40w beneficii mai scazute decat
moarte fetala)
- Fetii cu circuferinta abdominala semnificativ mai mare ca cea
craniana/greutate mai mare de 4000g inductie travaliu.
- Moment optim al nasterii 39w
- Se recomanda operatie cezariana cand NU se reuseste declansarea
travaliului, apare suferinta fetala, oprire secundara a travaliu sau
disproportie cefalo-pelvica
- Cezariana de elective la fat peste 4500g
Conduita la nasterea spontana
Inductia travaliului :

 medicamentoasa
- Administrarea de perfuzie occitocica
- Administrarea de prostaglandina E1
 Mecanica
- Decolarea polului inferior al membranelor amniotice
- Ruperea artificiala a membranelor in caz de situatie locala cervicala
favorabila
- Balonas plasat la nivel cervical cu distensie progresiva

Ingrijiri postpartum
- La lauha cu diabet gestational si cu tip II nu este necesara insulina.
- In 1-6 saptamani post partum control glicemie inainte de masa si
postpartum.
- In DZG – efectuare la 6-12w postpartum un TTGO cu 75g determinare sau nu
daca este tip II sau nu; daca este tip II persista modificarea TTGO
- La lauzele cu antidiabetic oral poate aparea hipoglicemia in timpul alaptarii.
- Ingrijirea cu atentie a placii perineale sau operatorie

Recomandari la externare-a nu se uita in functie de trimestrul sarcinii