1

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

Alergia alimentar
Protocol clinic naional

PCN - 204



















Chiinu 2014

2
Aprobat la edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova
Din11.03.2014, proces verbal nr.1

Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 259 din 28.03.2014
Cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Alergia alimentar


Elaborat de colectivul de autori:
Procopiin Larisa

d..m. IMSP IFP Chiril Draganiuc, Laboratorul Imunologie i
Alergologie
Rotaru-Lungu
Corina
IMSP IFP Chiril Draganiuc, Laboratorul Imunologie i Alergologie
Culein Tatiana

d..m. IMSP Institutului Mamei i Copilului
Gorelco Tatiana

d..m. IMSP Institutul Mamei i Copilului, ef secie Alergologie.
Ciocan Rodica IMSP IFP Chiril Draganiuc, Laboratorul Limfologie clinic

Recenzeni oficiali:
Victor Ghicavi d.h..m., profesor universitar, ef Catedr farmacologie i farmacologie
clinic, USMF Nicolae Testemianu
Valentin Gudumac d.h..m.,profesor universitar, ef Catedr medicina de laborator, USMF
Nicolae Testemianu
Grigore Bivol d.h..m., profesor universitar, ef Catedr medicina de familie, USMF
Nicolae Testemianu
Alexandru Coman director, Agenia Medicamentului i Dispozitivelor Medicale
Maria Cumpn

director executiv, Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n
Sntate
Iurie Osoianu vicedirector, Compania Naional de Asigurri n Medicin








3
CUPRINS
PREFA 4
A. PARTEA INTRODUCTIV
A.2. Codul bolii (CIM 10) 3
A.3. Utilizatorii 3
A.4. Scopurile protocolului 4
A.5. Data elaborrii protocolului 4
A.6. Data revizuirii urmtoare 4
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului 4
A.8. Definiiile folosite n document 5
A.9. Informaia epidemiologic 6
B. PARTEA GENERAL
B.1. Nivel de asisten medical primar 7
B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu 8
B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc 10
C.1. ALGORITMII DE CONDUIT
C.1.1. Algoritmul de diagnostic al alergiei alimentare 12
C.1.2. Algoritm de conduit a pacientului cu alergie alimentar 13
C.1.3. Algoritm de conduit a pacientului cu alergie alimentar (pentru reacii de tip imediat) 15
C.1.4. Algoritmul tratamentului pacientului cu alergie alimetar 16

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR
C.2.1. Clasificarea alergiei alimentare 17
C.2.2. Profilaxia alergiei alimentare 17
C.2.2.1. Profilaxia primar 17
C.2.2.2. Profilaxia secundar 18
C.2.2.3. Profilaxia teriar 19
C.2.3. Factorii de risc 19
C.2.4. Factorii etiologici 20
C.2.5. Conduita pacientului cu AA 21
C.2.5.1. Anamneza 21
C.2.5.2. Examenul obiectiv 22
C.2.5.3. Manifestri clinice 24
C.2.5.4. Examenul clinic 25
C.2.5.5. Diagnosticul diferenia 29
C.2.5.6. Tratamentul bolnavilor de AA 29
C.2.5.7. Prognostic 31
D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR
PROTOCOLULUI
D.1. Instituiile de AMP 32
D.2. Instituiile consultativ-diagnostice 32
D.3. Seciile de terapie ale spitalelor raionale, municipale 33

ANEXE
Anexa 1. Principalii alergeni alimentari 34
Anexa 2. Cei mai rspndii aditivii alimentari 35
Anexa 3. Produse comerciale care pot conine alergeni alimentari neateptai 36
Anexa 4. Trei etape ale dietei de eliminare (dup Bock S.A.) 36
Anexa 5. Caracteristica formulelor pe baz de proteine hidrolizate 38
Anexa 6. Produse hipoalergice recomandate pentru copii cu AA 39
Anexa 7. Dieta general nespecific hipoalergic dup A.D. Ado 39
Anexa 8. Produse alimentare cu diferit potenial alergizant 39
Anexa 9. Produse alimentare excluse, limitate i permise pentru ntrebuinare n dieta hipoalergic la mamele care
alpteaz 40
Anexa 10. Reacii ncruciate ntre polen i alergeni alimentari 40
Anexa 11. Ageni terapeutici utilizai n tratamentul reaciilor anafilactice 40
Anexa 12. Produse alimentare contraindicate pacienilor cu intoleran la histamin 44
Anexa 13. Ghidul pacientului cu alergie alimantar 46
BIBLIOGRAFIE 53


4
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT
AA alergie alimentar
AB astm bronic
Ac anticorpi
Ag antigeni
CAP-RAST FEIA o forma avansat RAST
DA dermatita atopic
ELISA testul enzimatic de imunoabsobie
FDEIA/ FEIA anafilaxie dependent de alimentaie i indus de efort fizic
Ig imunoglobulina
MAST CLA testul alergo-sorbant-multiplu
RAST testul Radio-Alergo-Sorbant
SAO sindromul alergiei orale

PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al MS RM, constituit din specialitii IMSP IFP Chiril
Draganiuci IMSP ICDOSMiC. Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale
privind AA i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale (extras din protocolul naional aferent pentru
instituia dat, fr schimbarea structurii, numerotaiei capitolelor, tabelelor, figurilor, casetelor etc.), n baza posibilitilor
reale ale fiecrei instituii n anul curent. La recomandarea MS RM pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi
folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.
A. PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnosticul:
Exemple de diagnoze clinice:
Edem angioneurotic Quinqke al buzelor de genez alergic, alergie la lobsteri.
Edem angioneurotic Quinqke al buzelor, sindromul alergiiei orale, reacie alergic cross la nuci i fructe smburoase.
Polinoz: Rinoconjunctivit alergic, alergie la polenul de arbori (n anamnez).
Astm bronic, forma atopic, intermitent, evoluie uoar, n acutizare; Rinoconjunctivit alergic n acutizare; Alergie
alimentar la pete. Alergie la polenul de arbori i ierburi (n anamnez).

A.2. Codul bolii (CIM 10): se utilizeaz codurile simptomelor de baza identificate la pacient.

A.3. Utilizatorii:
oficiile (medici de familie i asistentele medicilor de familie);
centrele de sntate (medici de familie);
centrele medicilor de familie (medici de familie);
centrele consultative raionale (medici alergologi);
asociaiile medicale teritoriale (medici de familie i medici alergologi);
seciile terapeutice ale spitalelor raionale, municipale i republicane (medici interniti);
seciile de terapie ale spitalelor municipale i raionale;
seciile de alergologie (medici alergologi).
A.4. Scopurile protocolului:
1. A spori numrul de pacieni din instituiile de asisten medical primar i din cele de asisten medical de staionar, care
beneficiaz de educaie n domeniul prevenirii alergiei alimentare.
2. A mri proporia pacienilor cu AA cu diagnosticul stabilitla primele manifestri.
3. A spori calitatea examinrii clinice i paraclinice a pacienilor cu AA.
4. A unifica algoritmul i metodele de management al pacientului cu AA.
5. A spori calitatea tratamentului pacienilor cu AA, inclusiv, i prin evitarea tratamentului cu eficacitate nedovedit.
6. A spori numrul de pacieni cu AA, la care sindroamele clinice sunt controlate adecvat n condiiile de ambulator.
7. A tinde spre managementul adecvat al pacientului cu AA.
8. A ameliora calitatea vieii pacienilor cu AA.

5
A.5. Data elaborrii protocolului: aprilie 2014
A.6. Data urmtoarei revizuiri: aprilie 2016
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului:
Numele Funcia
Dr. Procopiin Larisa,
doctor n medicin
IMSP IFP Chiril Draganiuc, Laboratorul Imunologie i Alergologie
Dr. Rotaru-Lungu Corina IMSP IFP Chiril Draganiuc, Laboratorul Imunologie i Alergologie
Dr. Culein Tatiana,
doctor n medicin
IMSP Institutului de Cercetri tiinifice in domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului,
specialist principal pediatru-alergolog al MS RM
Dr. Gorelco Tatiana,
doctor n medicin
IMSP Institutul de Cercetri tiinifice in domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului, ef
secie Alergologie.
Dr. Ciocan Rodica IMSP IFP Chiril Draganiuc, Laboratorul Limfologie clinic

Protocolul a fost discutat aprobat i contrasemnat
Denumirea Numele i semntura
Comisia tiinifico-Metodic de profil
Ftiziopneumologie, alergologie i imunologie




Asociaia Medicilor de Familie din RM

Agenia Medicamentului



Consiliul de experi al Ministerului Sntii

Consiliul Naional de Evaluarea i Acreditare

Compania Naional de Asigurri n Medicin

A.8. Definiiile folosite n document
Alergia - o reacie de hipersensibilitate anormal, exagerat, excesiv a sistemului imunitar fa de antigene
exogene, care sunt bine tolerate de subiecii normali. Alergia poate fi mediat prin anticorpi sau prin celule ale sistemului
imun.
Alergen alimentar - componentul specific al alimentului (protein natural sau hapten chimic) care este
recunoscut alergen-specific de celulele imune.
Alergenele - antigene ce produc reacii alergice. Majoritatea alergenelor sunt proteine, dar sunt alergene i glucidele
pure, substanele chimice cu mas molecular mic (izocianai, anhidride sau formaldehida).
Alergia alimentar - reprezint o reacie de hipersensibilitate, mediat imun, reproductibil, ce survine ca urmare a
expunerii la un anumit trofalergen (alergen alimentar) i se prezint prin manifestri clinice cutanate, respiratorii, digestive i,
mai rar, la nivel de alte organe i aparate, determinate de reaciile de tip I, III sau IV (dup Gell i Coombs).
Atopia - predispoziia genetic individual i/sau familial de sensibilizare cu sintetizare de anticorpi de tip IgE la
alergene exogene, care sunt bine tolerate de subiecii normali.
Aditivii alimentari - substane adugate alimentelor n scopul conferii unor caliti gustative, de culoare sau
conservare pe termen lung.
Intolerana alimentar - prezint reaciile adverse de natur non-imunologic, cu caracter de idiosincrazie, n
sensul unei intolerane proprii numai individului respectiv la o anumit substan fie alimentar, fie aditiv sau contaminat
alimentar n genere tolerat de ctre ceilali indivizi.
Anafilaxia este un sindrom clinic reprezentat de o reacie alergic sever, brutal, acut, IgE mediat sau nu, care se
declaneaz de factori etiologici multipli i apare imediat, n minute dup administrarea antigenului specific. Se manifest prin o mare
varietate de simptome i poate pune n pericol viaa persoanei sensibilizate.
6
Anafilaxia indus de efort este o forma de alergie fizical declanat de efectuarea unui efort de intensitate
variabil.
Afeciuni alergice ale tractului digestiv induse de alimente (Ortolani, Gullo, Vighi):
Esofagita eozinofilic, gastrita eozinofilic i gastroenterocolita eozinofilic alrgic - un grup heterogen de
afeciuni digestive eozinofilice, mediate de Ig E i celular (non Ig E), caracterizate de o inflamaie eozinofilic a mucoasei,
submucoasei i seroasei tractului digestiv (esofag, stomac, intestin), confirmat prin biopsie.
Esofagita eozinofilic - patologie cronic, fiind una dintre cele mai recunoscute boli inflamatorii ale esofagului,
caracterizat printr-o infiltrare eozinofilic patologic a mucoasei esofagului, care duce de cele mai multe ori la disfagie i
impact asupra alimentaiei. Simptomatologia este n funcie de localizare i de profunzimea i severitatea inflamaiei
eozinofilice.
Enterocolita la proteinele alimentare (laptele de vac sau proteinele de soia). Se sugereaz o reacie imun mediat
celular, dei se presupune i o activare specific, mediat de Ig E, a mastocitelor intestinale; alte ipoteze: reacie de tip III i,
mai ales, de tip IV, cu citotoxicitate dependent de anticorpi (s-au evideniat bioptic plasmocite coninnd Ig E i Ig M, alturi
de limfocite i eozinofile) dup ingerarea proteinelor cauzale.
Enteropatia glutenic (boala celiac) - este o enteropatie cronic produs de intolerana la gluten, caracterizat
prin sindrom de malabsorbie de diferit grad asociat cu atrofie hiperregeneratorie a mucoasei intestinului subire, rspuns
clinic i morfologic la excluderea glutenului din alimentaie i reapariia semnelor clinice i/sau numai histologice n cursul
reintroducerii glutenului n alimentaie. La subiecii predispui genetic (persoanele susceptibile care poart antigene
codificate de alele complexului major de histocompatibilitate HLA clasa a II-DQ2/DQ8) apare un rspuns imun la o protein
alimentar (gliadina din gluten), de aceea poate fi considerat o alergie alimentar.
Dermatita herpetiform - este o boal autoimun caracterizat clinic prin erupie veziculoas i pruriginoas, prin
depozite granulare de IgA n dermul papilar, prin dermatism genetic i asociere frecvent cu enteropatia glutenic.
Dermatita alergica de contact este un tip de alergie care rezult din contactul cutanat cu un alergen specific la care
o persoan a dezvoltat o sensibilitate specific.
Hipersensibilitatea gastrointestinal imediat - este definit ca o reacie gastrointestinal imun mediat IgE, cu
debut acut (minute pn la 1-2 ore de la consumul alergenului alimentar responsabil) i o varietate de simptome (greuri,
vrsturi, dureri abdominale, colici, diaree) i care adesea este nsoit de manifestrile alergice ale altor organe int (de ex.
pielea, plmni).
Sindromul Heiner este o boal pulmonar cauzat de hipersensibilitatea alimentar, afecteaz n principal sugrii, i
este n mare parte cauzat de laptele de vac. Aceasta produce frecvente crize de pneumonie, pierderi de snge n scaun (care
au ca rezultat anemia) i o stare general de ru cu deficit de luare n greutate i cretere.
Sindromul alergiei orale (SAO) manifestri orale care constau n prezena senzaiei de parestezie, prurit,
tumefierea buzelor i limbii dup consumul unor alimente crude (fructe, legume), mai rar simptome glotice sau laringiene,
ntlnindu-se mai frecvent la persoanele iniial sensebilizate la polen (mesteacn, ambrozie, pelin negru) i deobicei cu un
istoric de rinit alergic sezonier. Este cea mai tipic manifestare a alergiei alimentare veritabile.

A.9. Informaia epidemiologic.
Date epidemiologice exacte privind prevalena alergiei alimentare ntr-o populaie sunt greu de obinut pentru c
metodele diagnostice i criteriile de selecie a pacienilor difer de la o publicaie la alta. Conform unor surse, la nivel global
220-520 milioane de oameni ar putea suferi de careva alergii alimentare. Mai mult de 17 milioane de persoane din Europa
sufer de alergii alimentare, iar unul din patru copii de vrst colar ete alergic. [6, 8, 24]
Dei la nivel mondial incidena alergiilor n general este n cretere, prevalena real a alergiei alimentare ar putea s
nu fie att de crescut cum o indic prerile exprimate n populaie. n sprijinul acestei afirmaii vin studiile care arat cifre
diferite, dup modalitatea de raportare a alergiei alimentare. Atunci cnd cifrele se bazeaz pe datele declarate de prini sau
pacieni, alergia alimentar are n SUA, de exemplu, o prevalen cuprins ntre 3 i 35%, dar dup studiile care elimin
subiectivismul i folosesc teste de provocare oral, prevalena alergiei alimentare este maximum 10,8%. [3, 6,15]
Alergiile alimentare se ntalnesc mai frecvent la copii dect la aduli. Un procent cuprins 8% n cazul copiilor i 5 %
n cazul adulilor, au astfel de alergii. Alergiile alimentare apar n special la persoanele cu teren atopic, ceea ce nseamna ca
au o tendin motenit de a dezvolta reacii alergice. [14, 25]
n prezent rspndirea reaciilor adverse confirmate la alimente constituie 8 % la copii pn la trei ani. Cercetrile
populaionale demonstreaz, c alergia la laptele de vac se ntlnete la 1,9 - 3,2 % cazuri n perioada sugarului, la alergenii
oulor de gin la 2,65 % (printre copiii de 2,5 ani), la nuci la 0,4 - 0,6 % printre copii mai mici de 18 ani. [6, 19]
Adulii alergici sufer de aceasta din copilrie, iar printre persoanele cu afeciuni ale tractului gastrointestinal i al
sistemului hepatobiliar frecvena fenomenului de alergie la produse alimentare este mai nalta dect printre persoanele ce nu
prezint asemenea afeciuni si variaz ntre 5 si 50 %. Alergia alimentar este mai des remarcat la bolnavii cu urticarie
(63%), dermatit atopic (48%), polinoze (45%), astm bronic (15%) i rinite alergice (15%). [6, 13, 17]

7
B.1. Nivel de asisten medical primar
Descriere
(msuri)
Motivele
(repere)
Paii
(modaliti i condiii de realizare)
I II III
1. Profilaxia
1.1 Profilaxiaprimar
C.2.2.1.

Evitareacontactului cu potenialul produs alergizant. Obligatoriu:
Evitarea fumatului n perioada sarcinii;
Evitarea fumatului pasiv la copii mici (n special mama fumtoare) i evitarea fumatului
activ la adolesceni;
Ameliorarea nutriiei materne n cursul sarcinii;
Alptarealasn;
Reducerea polurii locuinelor;
Prevenirea infeciilor respiratorii virale acute i a altor maladii infecioase;
Prevenirea sensibilizrii alergice (a atopiei, ce probabil joac cel mai important rol n
dezvoltareaAA) n perioadapre- i postnatal. (caseta 1; tabelul 1)
1.2 Profilaxiasecundar
C.2.2.2.

Excuderea alergenilor cu potenial nalt alergizant.

Obligatoriu:
Dietedeeliminare;
Examinareaminuioas aambalajului produselor procurate, n vedereaprevenirii
consumului de alergeni;
Evitarea contactului cu alergenul (alergeni) cauzal dup posibilitate;
Respectarea de ctre mam a unui regimalimentar hipoalergic n perioada alptrii;
mbogirea raiei alimentare a mamei n timpul sarcinii i lactaiei, ct i a raiei copilului
primelor 6 luni de via cu Lactobacillus spp;
La imposibilitatea alimentaiei naturale n primele luni de via, folosirea amestecurilor
hipoalergice. (caseta 2)
1.2.3. Profilaxia teriar
C.2.2.3.
Crearea unui sistemde sprijin adaptat la nevoile
pacientului.
Obligatoriu
Cursuri deautoinstruire;
Suport psihologic. (caseta 3)
2. Diagnostic
2.1. Suspectareadiagnosticului
de AA
Algoritmul C.1.1.
Algoritmul C.1.2.
Algoritmul C.1.3.
C.2.3.
C.2.4.
C.2.5.
C.2.5.5.
Suspectarea AA contribuie la depistarea oportun i
reducereanumarului decomplicaii.


Obligatoriu:
Anamneza (tabelul 6);
Examenul clinic i evaluarea criteriilor de diagnostic (caseta 6, tabelul 7);
Hemoleucograma;
Evaluarea severitii bolii (casetele 3,4; tabelul 8)
Recomandabil:
Radiografiacutiei toracice;
Analiza biochimic a sngelui;
Analizaserologic lahelminteaze;
Analizageneral aurinei.
Testul sudorii. (tabelul 8);
8

B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulator (alergolog)
Descriere
(msuri)
Motivele
(repere)
Paii
(modaliti i condiii de realizare)
I II III
1. Diagnostic
1.1.Confirmarea
diagnosticului de AA
Algoritmul C.1.1.
Algoritmul C.1.2.
Algoritmul C.1.3.
C.2.5
C.2.5.5

Diagnosticul definitiv se stabilete de ctre
specialistul alergolog.
Obligatoriu:
Anamneza; (tabelul 6)
Examenul fizic; (caseta 6).
Screening test; (caseta 12)
Spirografia;
Teste cutanate alergologice; (caseta 13, tabelul 19)
Teste de identificare a antigenelor IgE in vitro; (caseta 14)
Diagnosticul diferenial ( casetele 19, 16).
Recomandabil:
Ultrasonografia abdominal;
ECG;
Examinareamedical atractului gastrointestinal.
Pentru identificareafocarelor cronicedeinfecieestenecesar
consultaia urmtorilor specialiti:
2.2. Decidereaconsultului
specialistului alergolog
(dermatolog, gastroenterolog)
i/sau spitalizrii pentru
confirmarea diagnosticului i
elaborareaprogramului de
terapie ulterioar.
C.2.5.3.


n scopul diagnosticrii patologiei concomitente
relevante pentru dezvoltarea alergiei alimentare sau
pseudoalergiei, de asemenea pentru corecia
modificrilor patologice ale reaciei alergice la
bolnavii cu alergie alimentar.



Obligatoriu:
IgE total; (caseta 15)
Dietadeeliminare; (caseta 10)
Diagnosticul diferenial ( caseta 16, tabelul 8, 10).
Recomandabil:
Pentru identificareafocarelor cronicedeinfecieestenecesar
consultaia urmtorilor specialiti:
genicolog;
medic ORL;
stomatolog.
I II III
3.1.2. Tratamentul
nemedicamentos
C.2.3.
C.2.5.6.
Anexa 13
Nici un tratament nu permite eliminarea alergiei
alimentare. Singura opiune este interzicerea
definitiv aalimentului (sau aditivului) carecauzeaz
alergia din dieta pacientului.

Obligatoriu:
Excludereasau reducereaintensitii factorilor derisc (tabelul 2, caseta4).
Programeducaional ().
Recomandabil:
Recomandri pentru alimentaiaraional.
4. Supravegherea.
C.2.5.7.
Prevenirea recidivilor i acutizrilor. Obligatoriu:
Vizite o data la 1-3 luni.
9
gastroenterolog;
endocrinolog;
medic ORL;
stomatolog;
dermatolog
1.2. Decidereaasupra
spitalizrii
C.2.5.6

n general, n cazul n care episodul alergic nu este
foarte grav, pacientul se poate trata la domiciliu, dac
vaurmantocmai recomandrilemedicului curant.
Oriceagravareimpunens reevaluareatratamentului
i internareapacientului pentru acordarea
tratamentului de specialitate.
Obligatoriu:
Spitalizarenecesit:
Pacienii cu diagnostic neclar nectnd lainvestigaiileefectuaten condiii deambulator;
Pacienii n staregeneral grav (reacii sistemice, urticariegneralizat, edemQuinkecu
localizareamenintoare, acces deAB carenu secupeaz);
Imposibilitatea acordrii ajutorului medical specializat n condiii de ambulator. (caseta 23)
2. Tratament.
Algoritmul C.1.4.
C.2.5.6
Anexa 11
Cunoastereaalimentelor careproduc alergii
alimentarei evitareaacestor alimentereprezint cea
mai bun metod deprevenireareaciilor alergice.
Planul de tratament este individualizat, adaptat pentru
fiecarebolnav.
Obligatoriu:
Dietadeeliminare; (caseta 10)
Farmacoterapiacu aplicareacelor mai noi i mai efectivepreparateantialergice.
3. Supravegherea Obligatoriu:
complicaii acute
rezistenelatratament
B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc
Descriere
(msuri)
Motivele
(repere)
Paii
(modaliti i condiii de realizare)
I II III
Spitalizare

Obligatoriu:
Spitalizarenecesit:
Pacienii n staregeneral grav (anafilaxia, ocul anafilctic, reacii sistemice, urticarie
gneralizat, edemQuinkecu localizareamenintoere, acces deAB carenu secupeaz);
Imposibilitatea acordrii ajutorului medical sapecializat n condiii de ambulator.
Pacienii cu diagnostic neclar nectnd lainvestigaiileefectuaten condiii deambulator.
(caseta 23)
2. Diagnostic
1.1. Confirmarea
diagnosticului
Algoritmul C.1.1.
Algoritmul C.1.2.
Algoritmul C.1.3.
C.2.5.
Obligatoriu:
Anamneza; (tabelul 6)
Examenul fizic; (caseta 6)
Examenul funcional, de laborator i instrumental (caseta 6, tabelul 7);
Testedublu orb placebo controlat (caseta 11);
Recomandabil:
Examenul statutului imun (tabelul 8)
Consultaia urmtorilor specialiti:
10
gastroenterolog;
psihoneurolog;
endocrinolog;
cardiolog;
medic ORL;
stomatolog;
dietolog;
dermatolog.
3. Tratament
2.1.1. Tratamentul
medicamentos
Algoritmul C.1.4.
C.2.5.6.
Diminuareamanifestrilor clinice ale patologiei. Obligatoriu:
Dietadeeliminare;(caseta 10)
Imunoterapie imunospecific sublingval,oral (caseta 22)
Farmacoterapiacu aplicareacelor mai noi i mai efectivepreparateantialergice.
2.1.2. Tratament chirurgical. Obligatoriu:
Traheostomia, n caz deedemglotic
4. Externarea
Anexa 13
Asigurareacontinuitii tratamentului iniiat n
staionar.
Obligatoriu:
n extras vor fi stipultate:
Recomandri pentru pacient.
Recomandari pentru medicul defamilie.




11

C.1. ALGORITMII DE CONDUIT
C.1.1. Algoritmul de diagnostic al alergiei alimentare. [6, 25]




































ANAMNEZA
DIETE DE ELIMINARE
TESTE DE PROVOCARE
DIAGNOSTICUL
DE ALERGIE ALIMENTAR
ISTORICUL I EVALUAREA CLINIC
TESTE CLINICE I DE LABORATOR
12

C.1.2. Algoritm de conduit a pacientului cu alergie alimentar. [6, 16, 23]
ALGORITM DE CONDUIT A PACIENTULUI CU ALERGIE ALIMENTAR


























ANAMNEZA I EXAMINAREA
Nu efectuai teste la alergie, fr a colecta anamneza, punnd n eviden ntrebri care ar orienta
ctre o eiologie alergic.
Elementele diagnostice furnizate de anamnez:
Natura sindromului.
Circumstane de apariie.
Antecedente familiare i personale.
Probe de eliminare.
J urnalul alimentar.
Bazndu-se pe datale anamnestice, efectuai examenul fizic. Trebuie de atras atenia asupra:
retardului staturo-ponderal
semnelor care indic alte comorbiditi alergice (dermatita atopic, astm i rinit
alergic).
IDENTIFICAREA PRIMAR
Suspectai o alergie alimentar dac:
pacientul a avut unul sau mai multe simptome, menionate n caseta cu manifestrile clinice (s se
acorde o atenie deosebit simptomelor persistente, care includ diferite sisteme de organe) sau
urmeaz tratament pentru dermatita atopic, boala de reflux gastroesofagal sau simptome
gastrointestinale (inclusiv constipaia cronic), sau rspunsul la tratament nu a fost adecvat.
CND SE SOLICIT CONSULTAIA SPEIALISTULUI?
Pacientul va fi trimis la a doua etap/examen medical specializat, cnd:
Copilul sau adolescentul are:
deficit staturo-ponderal sociat cu unul sau mai multe simptome gastro-intestinale,
prezentate n tabelul 1;
reacii sistemice acute sau reacii de tip ntrziat (unice sau mutiple);
dermatit atopic manifest, iar prinii sau tutorii suspect alergie multipl sau
cross-sensibilizare;
suspectarea alergiei alimentare.
Prinii sunt ferm convni de o alergie alimentar (n special n cazul n care simptomele sunt
severe sau dificil de interpretat), n ciuda lipsei de date anamnestice, care ar confirma aceasta.
SE SUSPECT ALERGIA ALIMENTAR
Furnizai informaii relevante vrstei copilului, care vor remarca tipul de alergie
(IgE-mediate, non-IgE mediate, mixt). Ea trebuie s includ informaii despre:
Categoria alergiei, care se suspecteaz;
Riscul de reacii alergice severe;
Impactul asupra altor probleme legate de ocrotirea sntii, cum ar fi vaccinarea;
Procesul de diagnosticare, care poate include:
dieta de eliminare, urmat de oportunitatea de a efectua testul de provocatoare/reintroducerea
produselor alimentare;
prick testul i testul pentru determinarea IgE specifice, sigurana i limitarea acestora;
direcionare la etapa secundar/specializat de asisten medical specializat.

Grupurile de suport i contactele lor.

13



































IgE mediat
Indicai prick testul i/sau testul pentru
determinarea IgE specifice la produsele
alimentare suspectate ca alergeni i probabilele
asocieri ntre acetea.
Argumentai algerea testului prin:
anamnez;
trebuie s fie corespunztor, sigur,
disponibil pentru pacieni;
prezena unui specialist competent.
Testul trebuie efectuat doar de ctre o persoan
profesionist, competent n domeniu n
incinta instituiilor medicale unde, n caz ne
necesitate (reacie anafilactic) poate fi acordat
ajutor de urgen.
Interpretai rezultatele testului n contextul
anamnezei.
Este contraindicat la etapa asistenei medicale
primare sau n timpul tratamentului ambulator
de efectuat testele de provocare sau testele
cutanate.
Non - IgE mediat
ncercai s eliminai alergenul suspectat pentru 2-6
sptmni, apoi reintroducei-l. Consultai un nutriionist
referitor la regimul alimentar adecvat, durata dietei
indicate i supravegherea pacientului.
innd cont de aspectele socio-economice, culturale i
religioase, furnizai informaii cu privire la:
ce alimente i buturi trebuie evitate;
cum s interpreteze etichetele de pe ambalajele
produselor alimentare;
ce alimente trebuie consumate ca alternativ
pentru asigurarea unui regim alimentar echilibrat;
referitor la durata, securitatea i restriciile dietei
de eliminare;
testele de provocare/re-ntroducerea alimentelor
(dac este necesar), sigurana lor i restriciile.
Dac suspectai alergie la laptele de vaci, oferii:
sfaturi mamelor care alpteaz, n ceea ce
privete excluderea din alimentaie a unor
alimente;
informaii cu privire la formule adecvate
hipoalergice sau substituenii laptelui pentru
mamele ai cror copii sunt hrnii cu biberonul.
DIRECIONAI PACIENTUL LA CONSULTAIA SPECIALISTULUI N CAZ DE:
Simptomele rmn aceleai nectnd la dieta de eliminare cu excluderea unui alergen;
La copil/adolescent a fost confirmat diagnosticul de alergie IgE mediat plus astm bronic;
Testele sunt negative, dar se suspect clinic o alergie IgE mediat.
ELEMENTE ALTERNATIVE
DE DIAGNOSTIC:
Nu folosii n diagnosticarea alergiei alimentare:
VEGA-testul;
Kinetoterapia;
Analiza firelor de pr;
Determinarea IgG specifice n ser.

14
C.1.3. Algoritm de conduit a pacientului cu alergie alimentar (pentru reacii de tip imediat).















Testele determinarea IgE specifice, probele cutanate (prick-test, probe de scarificare) de provocare sunt efectuate
de specialist- alergologi n instituii specializate !


















Simptomele
Hemoleucograma, determinarea IgE specifice, probele cutanate
(prick-test, probe de scarificare)
Pozitive
Negative
3 sau mai multe
teste
Mai puin de 3
teste
Teste de provocare
Hemoleucograma
Teste de provocare
Eliminarea alimentelor diagnosticate
Confirm toleran, Teste de provocare (In general, pacientii care
demonstreaz reacii de tip imediat n copilrie mai trziu sunt mai
puin susceptibili de a dobndi toleran)

Eliminarea alimentelor pozitiv
Negative
Pozitive
Far eliminarea
alimentelor
supraveghere
nu
da
15
C.1.4. Algoritmul tratamentului pacientului cu alergie alimetar. [4, 6, 20]















Simptome uoare:
Gura: prurit
Pielea: cteva erupii n jurul gurei,
pe fa, prurit uor
Intestinele: grea uoar,
disconfort
Administrai preparate antihistaminice
(generaia II)
Dac simptomele progreseaz,
administrai Epinefrina
Monitorizai starea.
Monitoringul
Anun echipa de salvare cnd a fost administrat Epinefrina. Dac nu a fost administrat cere
echipa de salvare sa administreze Epinefrina. Noteaz timpul cnd epinefrina a fost
administrat.
A doua doz de Epinefrin poate fi administrat peste 5 minute sau mai multe dup primele
simptome care persist sau reapar.
N cazul simptomelor severe trebuie de culcat pe spate cu picioarele ridicate
Simptome severe n caz de suspectare sau
ingestie a alergenului:
Unul sau mai multe din urmtoarele:
Pulmonii: dispnee, weezing, tuse repetat
Inima: paliditate, cianoz, insuficien cardiac,
puls filiform, ameeli, confuzie
Gtul: voce rguit, afectatea respiraiei, glutiiei,
Gura: edem i obstrucie (limba, buzele)
Pielea: erupii cutanate, prurit,
Sau o combinaie de simptome
din partea diferitor organe ale corpului
Intestinele: vom, diaree, durere spastic.
Administrai Epinefrina Aduli:
0,3-0,5 ml soluie 1% s/c sau
i/m.
Copii: 0,01 mgr/kg/corp sau
0,1-0,3 ml sol.1% s/c sau i/m
sau epinefrina* n injecie
Monitorizai starea
Administrai suplimentar
medicamente:
Glucocorticoizi sistemici
Anitihistaminice din
generaia I i II;
Bronhodilitatoare
inhalatorii n caz de AB.

16
C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR
C.2.1. Clasificarea reaciilor alergice la AA
Figura 1. Reacii declanate de alimente.[2, 5, 6]


C.2.2. Profilaxia AA
Profilaxia manifestrilor alergice alimentare ncepe chiar cu gestaia mamei i cu viaa intrauterin a ftului.
Destingem, profilaxie primar, profilaxie secundar i teriar.
C.2.2.1. Profilaxia primar. [8, 10, 22]
Caseta 1. Principiile profilaxiei primare.
Avnd n vedere existena riscului de atopie se vor ntreprinde urmtoarele msuri:
Mama atopic gravid n ultimul trimestru i n perioada lactaie
Spre a se evita sensibilizarea ftului, mamele atopice gestante n ultimele 3 luni, vor primi recomandri privind
evitarea alimentelor intens alergizante: laptele de vac, nucile i alunele.
De asemenea, n perioada lactaiei mai trebuie evitate aceleai alimente, la care se adaug petele.
Sugarul fr risc (identificat) de atopie
Cel mai util sfat este: alptarea la sn pe o perioad de minim 6 luni. Avantajul laptelui matern const din urmtoarele
caliti:
Conine anticorpi antivirali capabili de a neutraliza microorganismele patogene care cresc permeabilitatea intestinal
pentru Ag alimentare dar i s formeze complexe imune cu aceste Ag pe care le descarc n lumenul intestinal.
Prezint urme fiziologice de Ag alimentare ingerate de mam i care contribuie la instalarea unei tolerane
imunologice ulterioare.
REACII ADVERSE LA ALIMENTE
IMUN-MEDIATE
(alergia alimentar i boala
celiach)
NON-IMUN MEDIATE
(intoleranele alimentare primare)
IgE mediat
De ex: Urticaria acut; SAO.
Non-IgE mediat
De ex: Enteropatie indus de
proteine alimentare; Boala
celiac.
Mixt: IgE i Non-IgE
mediat
De ex: Gastroenteropatie
eozinofilic.
Mediat celular
De ex: Dermatita de contact.
Metabolic
De ex: Intolerana la lactoz.
Farmacologic
De ex: cofeina.
Toxic
De ex: toxina scromboid.
Altele/Idiopatic/Nedefinit
De ex: sulfii.
17
Sugarul cu risc de atopie
Identificarea factorului de risc.
Conduita fa de alimentaia cu lapte:
Copilul care tolereaz laptele:
alptarea la sn pn la 6 luni;
plus tratarea atent a infeciilor virale;
temporizarea, cu minim 3 sptmni, a ntroducerii a unor alimente dup gastro-enterit.
Copilul care nu tolereaz laptele de vac (n cazul cnd nu poate fi alptat la sn):
utilizarea unor preprate de lapte hipoalergic.
Conduita fa de alimentaia solid:
se ntrzie pn la vrsta de 6 luni i se ntroduc alimente iniial gtite, apoi crude - n ordinea
invers al potenialului lor alergizant;
pn la 1an: se nroduc - la 15 zile interval - legume, legume, orezul, carnea i fructele
citrice;
Dup vrsta de 1 an: se nroduc - laptele de vac, apoi citricile, preparatele din porumb.
Copilul mare
Singura msur potenial benefic de profilaxie primar o constituie evitarea, la copiii cu alergie la polen a consumului
de mere i altor fructe din familia Rozacee, a piersicilor, elinei i ptrunjelului, mai ales naintea efortului fizic.

Tabelul 1. Vrsta i ordinea diversificrii alimentaiei la copilul cu alergie alimentar. [8, 17, 18]
0-6 luni Lapte matern/formule cu proteine extensiv hidrolizate
6 luni Orez
7 luni Legume portocalii: morcov, cartofi (introduse la interval de 5-7 zile)
8-10 luni Fructe: mere, pere, banane, piersici, prune, caise (la interval de 5-7 zile)
Legume verzi: spanac, broccoli, mazre, fasole verde (la interval de 5-7 zile)
10-11 luni Cereale: porumb, ovz, orz, gru (la interval de 5-7 zile)
12 luni Carne: miel, porc, curcan, pui, vac (la interval de 5-7 zile)
> 1 an Lapte i soia
> 2 ani Ou
3-4 ani Alune, nuci, pete, crustacee

C.2.2.2. Profilaxia secundar. [1, 21, 25]
Caseta 2. Principiile profilaxiei secundare
Este ntreprins la copil pn la vrsta de 3 ani, la care mai pot persista manifestri de AA i la adultul care are
la activ astfel de tulburri.
Dietele de eliminare
identificarea i eliminarea alergenului alimentar cauzal, inclusiv aditivilor, capabili s genereze ei nii tulburri de
intoleran alimentar;
evicia alergenului alimentar cauzal trebuie s dureze 6-12 luni dup care s fie ntrodus n cantiti mici, crescute
progresiv.
Alimentarea preventiv fa de triggeri (profilaxia nespecific).
evitarea condimentelor i altor aditivi, a buturilor alcoolice (aduli), a alimentelor histaminoeliberatoare i a
medicamentelor iritante intestinale.
FDA cere ca toate ingredientele s apar pe ambalajul produselor alimentare, deoarece multe dintre alimentele care
produc alergii sunt folosite ca ingrediente pentru obinerea altor produse (de exemplu: alunele, oule, laptele).
Corectarea unor disfuncii digestive favorizante.
Apare ca foarte util prescrierea unei diete coninnd brnzeturi sau iaurt la bolnavii cu deficit de baz intestinal care
nu tolereaz laptele dulce.
Educaia pacientului cu alergie alimentar.
18
Pacienii intens sensibilizai trebuie educai s citeasc cu atenie etichetele produselor alimentare i s evite
preparatele din restaurante.
colile i grdiniele trebuie s aib locuri specializate pentru prim ajutor.
Prinii i educatorii trebuie s tie ce atitudine s adopte n caz de reacie alergic la alimente.
Pentru cazurile expunerii accidentale la un alergen alimentar persoanele cu alergii multiple trebuie:
s poarte o insign sau un lnior care s specifice c persoana este alergic;
s aib o sering cu adrenalin i s tie s o foloseasc;
s solicite ajutor medical imediat.
NB. Chiar i cantiti foarte mici de alergen alimentar pot declana o reacie anafilactic (de ex.: un oc anafilactic).

C.2.2.3. Profilaxia teriar. [6, 16, 24]
Caseta 3. Principiile profilaxiei teriare
Cursuri de autoinstruire.
Suport psihologic.
C.2.3. Factorii de risc
Tabelul 2. Factorii de risc n apariia AA.. [8, 11, 18]
Predispoziia ereditar Principalul factor de risc este reprezentat de antecedentele familiale alergice;
Riscul de a suferi de alergii alimentare este de 20 - 40% atunci cnd unul din
prini sufer de o form de alergie i de 60 -80% atunci cnd ambii prini sunt
alergici;
La 5 - 15% din pacienii cu alergii alimentare nu exist o predispoziie familial.
Expunerea la antigen


Copiii pot fi sensibilizai la un antigen prezent n laptele matern (din alimentaia
mamei);
Introducerea pentru prima dat n alimentaia copilului a unor alimente care conin
antigenul respectiv poate declana apariia reaciei alergice.
Permeabilitatea gastrointestinal
crescut







Permite penetrarea antigenilor;
Crete susceptibilitatea pentru alergiile alimentare;
La nou-nscui exist o dezvoltare incomplet a barierei intestinale (ceea ce
permite absorbia de macromolecule antigenice intacte), i un deficit de IgA.
Permeabilitatea gastrointestinal scade cu vrsta, odat cu maturarea intestinal;
Bolile gastrointestinale (ce altereaz bariera enteral), parazitozele intestinale,
malnutriia, prematuritatea, strile de imunodeficien pot fi asociate cu creterea
permeabilitii gastrointestinale i cu riscul de dezvoltare a alergiilor alimentare.
Alimentarea dezordonat, mesele rare sau frecvente determin dereglri ale
secreiei gastrice, tulburri care n final favorizeaz constituirea alergiei alimentare sau
a pseudoalergiei.
Aciditatea sucului gastric influieneaz formarea hipersensibilitii la produsele
alimentare de natur proteic. Astfel, creterea pH-ului sucului gastric diminuiaz
absorbia sporit de proteine nescindate.
Cantitatea crescut de alergen
din hran
Poate fi un factor ce poate influena apariia alergiilor alimentare. De exemplu, n
Japonia orezul este un alergen mai frecvent implicat n alergiile alimentare comparativ
cu Statele Unite.
Fumatul, stresul, exerciiul fizic,
frigul
Pot favoriza i influena apariia alergiilor alimentare.

Caseta 4. Cile de ptrundere n organism a alergenilor. [9, 21, 23]
Calea digestiv. Absorbia alergenilor poate ncepe n cavitatea bucal. Majoritatea alergenilor se absorb ns prin
mucoasa gastrointestinal.
Pe calea respiratorie pot ptrunde alergenii alimentari volatili.
Prin contactul tegumentelor cu alergenii n timpul manevrrii alimentelor (curare) pot aprea eczeme i urticarii.
Calea injectabil poate reprezenta n situaii foarte rare calea de ptrundere a alergenilor alimentari. Exemplul l
reprezint administrarea de vaccinuri cultivate pe ou embrionat.
19
C.2.4. Factorii etiologici.
Tabelul 2. Alergeni i adiditivi alimentari cu potential alergic. [6, 7, 13, 24]

Tabelul 3. Potenialul alergizant al diferitor produse alimentare [8, 12]
POTENIAL PRODUS ALIMENTAR
NALT

Lapte de vaci, pete, crustacee, ou, carne de gin, cpuun, zmeur, coacz neagr, mure, poam,
ananas, pepene galben, curmale, rodie, citrice, ciocolat, cafea cacao, nuci, miere, ciuperci, mutar, tomate,
morcov, sfecl, elin, gru, secar.
MEDIU Carne devit, iepure, cartofi, mazre, piersic, caise, coacz roie, banan, ardei verde, porumb, hric,
afine, orez, mcie.
JOS Carne cal, poduse lactate, carne de miel (cu procent mic de grasime), dovlecei, patison, ridiche neagr,
dovleac (culori deschise), mere galbene i verzi, coacz alb, agri, prune, pepene verde, migdale,
castravei, mrar, ptrunjel.

Tabelul 4. Spectrul celor mai frecveni alergeni alimentari i rolul lor n dezvoltarea patologiilor alergice la copii
i aduli. [6, 8, 18,25]


ALERGENI ALIMENTARI ADITIVI ALIMENTARI
Laptele de vac
Oul
Petele
Crustaceele
Legumele i fructele
Carnea
Arahidele
Glutenul
Brnzeturile
Ciocolata
Cafeaua
Nucile (funduc, nucile de Brazilia, anacarde, nuci de Pecan, fistic,
migdale, nuc de cocos, nuci de pin i nuc)
102
110
127
122
123
124
151
210
211-219
220-227
249-252
621
622
623
624
625
550-553
COPII ADULI
AA frecvent este prima manifestare a unei
patologii alergice.
AA adesea este asociat cu o sensibilizare ncruciat
cu alte grupe de alergeni, n special inhalatori (polenul de
plante, alergeni habituali i epidermali).
Cei mai frecveni alergeni - lapte de vac, oule,
petele, i boboasele. Adesea se ntlnete sensibilizarea la
gluten sau izolat la gru, proteinele bananelor i a orezului.
La 76% copii se evideniaz sensibilizare
polivalent.
Sensibilizare ctre hric, cartofi, soia.
Ctre boboase i porumb se ntlnete mai rar.
Predomin alergia la nuci (arahide, funduc, anacarde,
fistic, etc.), pete, crustacee i molute, cauznd adesea reacii
severe pn la oc anafilactic.
Reaciile cross au un rol semnificativ, cel mai
frecvent fiind implicate fructele i legumele proaspete.
Alergia la lapte i ou se ntlnete mai rar.
Uneori se disting reacii severe n urma folosirii n
alimentaie a crnii de vit sau de porc.
Reacii severe se pot evidenia n urma consumului
de cereale infectate cu cpue.
20
Tabelul 5. Alimentele cu potenial alergic care contribuie la apariia patologiilor alergice la copii i aduli. [6, 7,
10, 14, 15]
Maladii Grupele de vrst Alimentele cauzale
Mediate lgE(debut acut ale simptomelor alergice)
Urticarie/Angioedem Quincke Copii>aduli Copii: lapte, ou, gru, hric, pesti
Adolesceni/aduli: crustacee, pesti, hric,
arahid
Rinoconjunctivita/astm bronic N-n/copii>aduli, cu
excepie boli
profesionale
Multiple
Anafilaxia Orice vrst Mai frecvent: alune, nuci, fructe de mare, pete,
lapte, ou
Anafilaxie indus de efort fizic Adolesceni/aduli Gru, crustacee, elina
Sindromul de alergie oral
(Pollen-Food Syndrome)
Copii dup 1 an; tipic-
sub 5 ani/aduli (40%)
cu alergie stabilit la
polen (aduli>copii)
Fructe / legume proaspete,
reactivite ncruciat cu polen:
mesteacn - mere, piersici, pere, morcovi;
ambrozie-pepene galben.
Hipersensibilitatea gastrointestinal imediat Sugari,copii Lapte, ou, alune, soia, cereale (gru), alimente
marine (pete)
Mixte mediate IgE i cellular (debut intrziat sau cronic)
Eczema/dermatita atopic N-n, copii>aduli Alergeni majore (lapte, ou)
Afeciuni gastointestinale eozinofilice
alergice-ezofagita, gastrita
Sugari - adolescen
(scolari)/aduli tineri
mai des de genul
masculin
Multiple alimente: lapte, soia, alune i gru, pete
Gastroenterocolita eozinofilic alergic Orice vrst Diferite alimente
Boli mediate celular Non IgE (cu debut tardiv sau cronic)
Enterocolita la proteine alimentare

N-n, sugari (de la 1 zi
pn la 1 an),
copii/aduli
Lapte de vac (cel mai frecvent), soia, orez, ovz
i alte cereale, carne de pasre, pete, excepional
-laptele matern.
Sugarii mai mari i copii: ou, gru, orez, ovz,
alune, nuci, carne de pui, curcan i pete.
Adulii: alimente marine - crabi, crevei, homari
Proctita/proctocolita la proteine alimentare N-n, sugari (de la o 1 zi
pn la 1 an, de obicei
ntre 2-8 sptmni)
Lapte matern (60%) i de vac, ou, soia
Dermatita alergic de contact Orice vrst (de obicei
tnr i medie)
Specii, fructe, legume

Caseta 5. Alimentele care pot contribui la apariia reaciilor fals alergice. [5, 18, 19]
Astzi sunt utilizate circa 350 de substane cu rol de antioxidani, colorani, conservani care pot produce sindroame ce
se aseamn cu cele alergice, dar sunt non-alergice.
Astfel de alimente pot fi clasificate n:
bogate n histamin (varza murat, unca i crnciori de vit, carnea de porc, conservele de carne, petele
conservat, sardinele, icrele, heringul, spanacul, tomatele, nucile, alunele, ciocolata, alcoolul, fructele exotice, etc.)
bogate n tiramin (brnzeturile fermentate, brnza topit, drojdia de bere, scrumbia marinat, avokado, strugurii,
cartofii, vinurile, etc.)
bogate n tirozin (laptele, oul, carnea de porc, etc.)
bogate n feniletilamin (ciocolata, brnzeturile fermentate, vinurile, etc.)
bogate n ac. benzoic (mure, fragi, caise, piersici, struguri, etc.)




21
C.2.5. Conduita pacientului cu AA.
C.2.5.1. Anamneza
Tabelul 6. Recomandri pentru culegerea anamnesticului. [16, 20, 21]
ELEMENTELE DIAGNOSTICE
FURNIZATE N URMA COLECTRII
ANAMNEZEI
CARACTERISTICA LOR
NATURA SINDROMULUI Pentru AA pledeaz sindroamele digestive fr alte manifestri
extradigestive;
Dermatita atopic (exacerbarea bolii);
Urticarie acut (dar trebuie luate n consideraie i medicamentele i agenii
fizici).
CIRCUMSTANE DE APARIIE Sugestive pentru:
cauze alimentare;
relaia cu momentul ingestiei;
reproductibilitatea sindromului la acelai aliment;
obiceiuri alimentare;
estimarea cantitii, naturei i frecvenei expunerii;
vrsta primei expuneri la antigen;
ct de repede s-a dezvoltat;
anturajul n care au aprut reaciile (de ex. la coal sau acas);
vrsta la care copilul a fost luat de la sn.
Neobinuite pentru alte surse de alergii: lipsa unor expuneri la
pneumoalergeni sau a administrrii de medicamente.
n cazul unor sindroame cu evoluie cronic, fr ieiri sau intrri n alt
mediu, soldate cu deficit staturo-ponderal (la copii).
ANTECEDENTELE FAMILIALE I
PERSONALE DE BOLI ATOPICE
Atopie n anamneza pacientului (astm bronic, dermatit atopic sau rinit
alergic)
Atopie (astm bronic, dermatita atopic sau rinita alergic) n anamneza
familial sau alergie alimentar la prini i/sau frai/surori
PROBE DE ELIMINARE I DE
INTRODUCERE ULTERIOAR A
ALIMENTELOR
Efectuate de ctre bolnavul nsui, destul de des bolnavii furnizeaz astfel
de informaii
JURNALUL ALIMENTAR inut de ctre pacientul instruit de ctre medic (cu includerea i a unor
rubrici privind corelaia cronologic i cu ali eventuali alergeni sau
triggeri).

C.2.5.2. Examenul obiectiv
Caseta 6. Informativitatea examenului obiectiv. [16, 21]
Examenul fizic obiectiv poate fi:
Vizual fr semne patologice (par sntoi) sau
Stigmate ale afeciunii atopice exprimate la nivel cutanat, digestiv i/sau respirator.

C.2.5.3. Manifestri clinice.
O buna parte din manifestrile clinice ale alergiei alimenare la copii au o tendin de a disprea.
Caseta 7. Manifestrile clinice ale alergiei alimentare. [6, 9, 14]
Alergie alimentar (AA) o reacie patologic clinic la proteinele alimentare cu o varietate de manifistri din partea
diferitor organe i sisteme ale organismului:
simptome cutanate (5080%);
afectarea la nivelul mucoaselor organelor tractului dijestiv (4867%);
simptome respiratorii (2030%);
patologie visceral (14%);
hemopatii (12%);
reacii anafilactice ( 0,51,5%).
Not. Cele enumerate nu sunt exhausive - lipsa simptomelor enumerate nu exclude alergia alimentar

Tabelul 7. Semne i simptome ale probabilei alergii alimentare. [7, 14, 15, 19]
Maladii Manifestri clinice

Mediate lgE(debut acut ale simptomelor alergice)
22
Urticarie/
Angioedem Quincke
Prurit;
Eritem (localizat sau generalizat),
Edem: mai frecvent al buzelor, feei sau n jurul ochilor)
Rinoconjunctivit/
astm bronic
Secreii nasale sero-mucoase abundente i consistente;
Stranut;
Dificulti de respiraie;
Tuse;
Wheezing;
Dispnee;
Senzaie de constricie toracic.
Anafilaxia Unul sau mai multe din urmtoarele:
Dispnee;
Weezing;
Tuse repetat;
Paliditate/cianoz;
Insuficien cardiac;
Puls filiform;
Vertije;
hTA;
Disfonie;
Deglutiie ngreuiat;
Prurit i angioedem (limba, buzele);
Erupii cutanate;
Vom;
Diaree;
Durere abdominal cu caracter spastic.
Anafilaxia indus de efort
fizic
Fazele anafilxiei:
Faza prodromal Faza timpurie Faza de instalare (poate
dura 30 min i 4 ore)
Faza post-efort
(poate dura ntre
24 i 72 ore)
fatigabilitate,
prurit,
eritem
senzaia de
cldur;



erupie urticarian;
plcile uticariene,
pot conflua (10 -
15 mm);
ulterior apariia
angioedemului (n
special la nivelul
feei, palmelor i
plantelor)
Simptome i semne
declanate de suferina
ntregului organism:
stridor;
dispnee;
wheezing;
vom;
crampe abdominale;
diaree;
vertij;
pierderea
contiinei;
hTA/colaps.
Cefalee;
leziuni
urticariene
persistente.
Sindromul de alergie oral
(Pollen-Food Syndrome)
Simptomele la nivelul cavitii bucale: prurit; eritem; edem; nepturi, arsuri,
uscaciune, senzaie de contracie a mucoasei jugale;gingivale, palatine i labiale, i
faringiene plus micropapule vezicale).
Simptomele la nivelul buzelor, tegumentelor periorale i ale feei, dar i la nivelul altor
organe de oc (rinit, astm, conjunctivit), incluznd i tractul digestiv (grea, vom,
crampe intestinale, diaree); este caracteristic reacia alimentar incruciat.
Hipersensibilitatea
gastrointestinal imediat
Greuri;
Vom;
Dureri abdominale/colici;
Diaree (poate s apar la 2-6 ore dup simptomele iniiale);
Falimentul creterii;
Patologie atopic asociat (manifestri cutanate, oftalmice, respiratorii), i reacii
nonimunologice.
Mixte mediate IgE i celular
Eczema/ dermatit atopic Prurit;
Eritem (localizat sau generalizat).
Ezofagita eozinofilic
alergic
Vom intermitent;
Refuzul alimentelor;
23
Durere abdominal;
Iritabilitate;
Tulburri de somn;
Reflux gastroesofagian;
Ocazional stricturi esofagiene.
Gastroenterita eozinofilic
alergic
Dureri abdominale;
Anorexie;
Falimentul creterii;
ntrzierea evacurii gastrice;
Ascit;
Edem generalizat.
Boli mediate celular Non IgE
Proctocolita la proteine
alimentare
Stare general satisfctoare - par sntoi;
Scaune cu striuri sange, moiapoase, cu mucus;
Lipsa simptome sistemice;
Vom;
Diaree;
Falimentul creterii.
Enterocolita la proteine
alimentare
Expunere cronic la sugari:
Vrsturi;
Diaree sangvinolent;
Letargie;
Deshidratare;
Septicemie;
Acidoza;
Falimentul creterii.
Reexpunere dup restricie:
Vrsturi;
Diaree;
Hipertenzie dup 2 ore dup ingestie.
Dermatita alergic de
contact
Eritem;
Papule;
Vezicule;
Prurit;
Edem;
Eroziuni, cruste i exfoliere.
n cazul evoluiei cronice:
Papule;
Exfoliere, lichenificare, excoriaii.

C.2.5.4. Examenul clinic

Caseta 8. Grupele de pacieni direcionai pentru o examinare mai ampl n vederea stabilii diagnosticului de AA.. [6, 8, 11]
Experii identific urmtoarele grupe de pacieni:
1. Pacienii cu simptome de anafilaxie sau reacii alergice la produsele alimentare enumerate anterior (n special copiilor de
vrst mic sau n cazul n care simptomele apar mai des dect o dat dup administrarea unui anumit produs alimentar).
2. Copii care sufer de dermatit atopic cu evoluie moderat i grav, esofagit eozinofilic, enterocolit, enteropatie i
rinit alergic.
3. Adulii cu esofagit eozinofilic.

Tabelul 8. Elemente cheie n diagnosticul AA. [3, 10, 16, 25]
Mediate lgE Mixte mediate IgE i celular

Boli mediate celular Non IgE
24
Jurnalul alimentar;
Dietele de excludere sau de
eliminare;
Teste de provocare open;
Test screening.
Testarea alergologic cutanat ;
Ig E total;
Teste de identificare a antigenelor
IgE specifice.
triptaza (, )
Hemoleucograma
An.generale al sputei (eozinofilele
i neutrofilele)
Jurnalul alimentar;
Dietele de excludere sau de
eliminare;
Teste de provocare open;
Test screening.
Testarea alergologic cutanat ;
Identificarea nivelului Ig E total;
Teste de identificare a antigenelor
IgE specifice.
triptaza (, )
hemoleucograma,
Analize biochimic inclusiv
albumina, proteinile serice
Teste suplimentare:
endoscopie /biopsie;
coprograma ( sange, leucocite,
eozinofile);
pH- esofagian
J urnalul alimentar;
Dietele de excludere sau de
eliminare
Teste de provocare
IgA antigliadin i
antiendomisium i anti
transglutaminaz);
Biopsii
Endoscopie
studiu malabsorbtie
Alte teste de laborator i instrumentale
Analiza serologic la helmintiaze;
Testul sudorii (util n efectuarea diagnosticului diferenial cu fibroza chistic).
Spirometrie;
USG ale organelor abdominale;
FEGDS;
ECG;


Caseta 9. Jurnalul alimentar (714 zile). [16, 20, 21]
Este una dintre metodele de diagnostic alergologic.
n jurnal, pacienii trebuie s noteze detaliat toate alimentele ingerate, simptomele declanate i timpul relativ de la
ingestie la apariia simptomelor.
n jurnal se trec:
alimentele i buturile ingerate;
ora la care au fost consumate;
cantitatea ingerat;
modul de preparare la fiecare utilizare,
precum i simptomele aprute;
timpul relativ de la ingestie;
momentul debutului;
severitatea manifestrii.
n jurnalul alimentar se trece i medicaia luat nainte sau dup debutul simptomelor, deoarece anumite medicamente
pot modifica simptomatologia clinic.
Jurnalul (12 sptmni) este util i ca baz de plecare pentru intervenia terapeutic ulterioar.
25


Caseta 10. Dieta de excludere sau de eliminare - urmtorul pas spre diagnostic. [6, 8, 16]
Acestea constau n eliminarea din nutriia bolnavilor a unor alimente, bnuite a fi implicate n declanarea alergiei
alimentare. ndeprtarea lor duce la dispariia simptomatologiei.
Avantaje:
sunt simplu de efectuat;
necostisitoare;
pot evalua multiple alimente.
Elemente cheie:
Dietele de eliminare trebuie personalizate.
Se ncepe cu excluderea iniial a alimentelor cu potenial alergizant cunoscut (ou, lapte, gru).
Dac dup dou sptmni nu se constat o ameliorare a simptomatologiei se recurge la diete hipoalergenice mai
stricte.
Dac pacientul continu s prezinte simptome se poate trece la o diet elementar, cea mai sever form a dietei de
eliminare. O dificultate a acestui tip de diet o constituie faptul c:
este greu de acceptat de pacieni;
crete riscul de malnutriie.
Acest tip de diet va fi prescris numai cazurilor cu alegii severe, la cei cu manifestri clinice acute i greu de tolerat.
Dac simptomatologia persist chiar n cazul n care pacientul respect aceste diete severe trebuie cutate alte cauze
de alergie.
Dup dispariia simptomelor, alimentele sunt reintroduse treptat n alimentaie unul cte unul (de obicei la 6 zile).
Este necesar a se atepta cteva zile dup fiecare aliment introdus datorit posibilitii ca reacia alergic s fie prin
mecanism imun ntrziat.
Dac simptomatologia se amelioreaz sau dispare prin dieta de eliminare este indicat efectuarea testului de
provocare dublu orb placebo controlat pentru confirmare.
n dietele de eliminare stricte este uneori necesar administrarea de vitamine i minerale pacienilor.
Caseta 11. Testul dublu orb placebo controlat. [18, 22]
Testul dublu orb placebo controlat este numit standardul de aur n diagnosticarea alergiei alimentare.
Elemente cheie:
Pacientul trebuie s fie asimptomatic n urma dietei de eliminare.
Fiecare test trebuie s fie personalizat.
Dozele de aliment sau placebo sunt prezentate n numr egal de o a treia persoan, nici pacientul i nici medicul
necunoscnd coninutul produselor administrate.
Doza iniial este o doz minim, incapabil s provoce simptome. Cantitatea de aliment oferit este dublat la
fiecare administrare pn la 810 g substan uscat sau 60100 g aliment proaspt.
Administrarea se face randomizat. Una pn la trei probe placebo trebuie plasate randomizat n timpul testului.
Medicaia antialergic (antihistaminice, glucocorticoizi) trebuie ntrerupt cu o sptmn anterior testrii.
Nu se testeaz mai mult de un aliment n 24 de ore sau n cazul reaciilor tardive, n 7 zile.
Testele de provocare orb pot fi efectuate concomitent cu testarea imunologic.
Alimentul testat se ncorporeaz n diet sau se administreaz sub form deshidratat (sub form de capsule).
Se are mare grij ca produsul testat s nu modifice culoarea, gustul sau mirosul mncrii.
Ultima prezentare este un test de provocare open a alimentului suspectat. n acest caz pot aprea simptome care nu
au aprut n timpul testului orb. Ocazional, simptomele pot aprea n cursul testului deschis dac cantitatea
oferit depete pragul indicat de istoricul bolnavului. n acest caz este necesar un nou test de provocare la care se
vor utiliza cantiti mai mari de aliment dect cele administrate la primul test.
Cele mai multe dintre alergii apar n urmtoarele dou ore dup administrarea alergenului. Reaciile alergice non
IgE mediate pot aprea la intervale mai mari de timp i de aceea pacientul trebuie monitorizat o perioad mai lung
de timp.
Dac pacientul prezint n antecedente reacii anafilactice severe testele de provocare se vor efectua numai dup
evidene clare c persoana nu mai este reactiv la alergen i testele cutanate sunt negative.
NB! Testarea se face numai n clinic, sub stricta supraveghere i cu trus de urgen la ndemn.
26
Caseta 12. Caracteristicile screening testului (ALATOP, Phadiatop, Phadiatop Infant). [1, 2, 23]
Testul ofer un rspuns pozitiv/ negativ n ceea ce priveste prezenta atopiei. Mentionm nc o dat c atopia
reprezint un factor de risc semnificativ pentru dezvoltarea astmului bronic.
Phadiatop Infant:
recomandat copiilor cu varsta intre 0-4 ani;
ofer posibilitatea testrii la cei mai obinuii alergeni alimentari i inhalatori.
Phadiatop:
recomandat copiilor mai mari si adulilor;
demonstreaz prezena anticorpilor IgE specifici la cei mai obisnuii alergeni inhalatori din mediu.

Caseta 13. Testarea alergologic cutanat. (prick-test, probe de scarificare). [5, 8, 13, 24]
Se efectuaz de ctre alergolog i are drept scop depistarea reaciilor alergice IgE-induse. Se efectueaz, de obicei, prin
metoda de scarificare: scarificarea tegumentar de 4-5 mm cu aplicarea unei picturi de alergen standard n concentraie de
5000 U/ml (1 unitate =0,00001 mg azot proteic/1 ml).
Caracteristici generale:
Sunt rapide, uor de realizat i nu sunt costisitoare.
Extractele de alergen se aplic epicutan prin nepare (prick test).
Alergenii alimentari se testeaz comparativ cu un martor negativ (solventul soluiei alergice) i un martor pozitiv
(histamin).
Papul cu 3 mm mai mare dect controlul negativ indic un test pozitiv.
Un test cutanat negativ are o valoare predictiv mare i sugereaz absena unei hipersensibiliti de tip imediat (IgE
mediat).
NB. Testarea cutanat se face cu precauie i sub supraveghere medical.

Tabelul 9 Aprecierea reaciei alergice prin testul cutanat de scarificare. [6, 16, 23]
Aprecierea testului Semnul convenional Imaginea vizual a reaciei alergice
Negativ - Este identic cu testul de control
Incert -/+ Hiperemie local fr edem
Slab pozitiv + Edem papulos cu diametrul 2-3 mm i hiperemie
peripapular
Pozitiv ++ Edem papulos cu diametrul >3 mm <5 mm i
hiperemie peripapular
Intens pozitiv +++ Edem papulos cu diametrul 5-10 mm, hiperemie
peripapular i pseudopodii
Exagerat pozitiv ++++ Edem papulos cu diametrul >10 mm, hiperemie
peripapular i pseudopodii

Caseta 14. Aprecierea nivelului de IgE- specific RAST, - sistem, MAST-CLA- sistem i altele. [11, 12, 13, 25]
Caracteristici generale:
sunt utile pentru screening-ul pacienilor, dar nu pot fi utilizate pentru diagnosticul AA;
sunt utilizate pentru identificarea unui aliment suspectat a fi implicat n AA, precum i pentru confirmarea
mecanismului imun;
Testele imune pozitive trebuie confirmate prin testul de provocare dublu orb placebo controlat, standardul de aur n
diagnosticarea alergiilor alimentare.

Caseta 15. Aprecierea nivelului IgE totale. [8, 16, 25]
Aprecierea nivelului seric al IgE totale nu este o prob specific pentru AA. Nivelul sczut al IgE totale n ser nu indic
lipsa atopiei i nu prezint criteriu de excludere a diagnosticului AA.

Tabelul 10. Diagnosticul bolilor cu manifestri gastrointestinale. [2, 9, 14, 15, 23]
Forma nosologic Metodele de diagnosticare Rezultate prognozate
Sindromul de alergie oral
(Pollen-Food Syndrome)
Anamneza alergologic familial rinite alergice frecvente
Teste cutanate cu exracte proaspete
i IgE specifice
pozitive
27
Test de ncrcare oral alimentar pozitiv - cu fructe i legume proaspete, negativ -
cu cele prelucrate termic.
Hipersensibilitatea
gastrointestinal imediat
Anamneza alergologic: familial des asociat cu alte boli atopice (dermatita
atopic).
Teste cutanate i IgE specifice pozitive
Test de ncrcare (provocare) oral
alimentar
NB: cnd se presupune vindecarea

Esofagita eozinofilic alergic Anamneza alergologic agravat
Teste cutanate pozitive
IgE specifice pozitive
Teste de diagnostic principale:
Biopsie i endoscopie infiltraie a mucoasei i submucoasei esofagiene,
cu eozinofile, alungirea papilelor i hiperplazia
zonei bazale; excluderea anomaliilor de dezvoltare
ale esofagului, depistarea stricturilor inelelor
Schatzki.
Eozinofilia periferic rar
Investigaie radiologic cu
substan de contrast (Bariu)

Dieta de eliminare (cel puin 6
sptmni)
rspuns pozitiv.
Proba de ncrcare(provocare)
alimentar

Gastroenterita eozinofilic
alergic
Anamneza alergologic 70% dintre bolnavi sunt atopici
Teste cutanate i IgE specific pozitive
Hemoleucograma eozinofilie periferic ( 50% dintre cazuri)
An. Biochimic a sngelui hipogamaglobulinemie
Biopsia esofagian, antral i
duodenal
infiltraie eozinofilic marcat a mucoasei i a
submucoasei.
Biopsia colonului eozinofilie i abcese criptice.
Test de diagnostic principal:
diet de eliminare

50% dintre bolnavi rspund
Eliminarea alergenului alimentar
responsabil
diminueaz simptomele peste 24-72 ore, dispariia
simptomelor apare la 3-8 sptmni
Test de ncrcare (provocare) oral la necesitate
Enterocolita la proteinele
alimentare
Anamneza alergologic neagravat
Teste cutanate negative
IgE specifica alimente negative
Test de diagnostic principal:
dieta de eliminare

La eliminarea alergenului: diminuarea
simptomelor peste 72 ore.
Biopsie (endoscopie) Colon- abcese criptice; infiltrare difuz
plasmocite.
28
Intestin subire - edem, inflamaie acut, leziuni,
vilozitare n plaje.
Proba ncrcare (provocare)
alimentar - sub control medical
(risc crescut - hipotensiune /oc
20% n decurs de 4 - 6 ore):
vrsturi n 3-4 ore, diaree n 5-8 ore, leucocitoz
periferic >3500/mm3, leucocite, snge i
eozinofile n fecale n decurs de 4 - 6 ore de la
incrcare
Proctocolit alergice indus de
proteine alimentare

Anamneza alergologic poate fi familial
Eliminarea alergenului diminuarea sngerrii peste 72 ore i dispariia
complet a sngerrilor n cteva sptmni
Biopsie (endoscopie) colit focaldifuzii, eroziuni lineare,
ex. microscopic: 20 - 40 eozinofilie/camp.(mucus
(Laden); 20% cazuri hiperplazie limfoid
nodular

C.2.5.5. Diagnostic diferenial
n scopul diagnosticrii patologiei concomitente relevante pentru dezvoltarea alergiei alimentare sau
pseudoalergiei, deasemenea pentru corecia modificrilor patologice ale reaciei alergice la bolnavii cu alergie
alimentar se recomand consultaia urmtorilor specialiti:
gastroenterolog;
psihoneurolog;
endocrinolog;
cardiolog;
medic ORL;
stomatolog;
dermatolog.
Caseta 16. Diagnostic diferenial n AA. [9, 17, 18, 23]
n AA diagnosticul diferenial trebuie realizat cualte reacii nedorite (grea, vom, dureri abdominale, meteorism, adaos
ponderal insuficient, pierderi n greutate i alt.) la alimente condiionate de:
Patologii i anomalii a organelor tractului gastro intstinal-boala de reflux gastroesofagian, pancreatit, gastroenterita,
boala ulceroas, hepatit, dizbioz intestinal, deficit enzimatic (lipaze, dizaharidaze, etc.), colita ulceroas
nespecific, boala Crohn i altele.
Tulburri metabolice-acitdoz metabilic, insuficiena renal cronic, dereglarea oxidrii acizilor grai, etc.
Afeciuni endocrine-hipotireoza, hipoparatireoza, tireotoxicoza.
Tulburri psihice-vom psihogen, bulimie neurogen, anorexie nervoas, etc.
Infestaii parazitare.
Infecii intestinale (salmoneloza, iersinioza, amebiaza, etc.) i alte infecii (enterovirale, adenovirale, rotavirale, etc.).
Sindroame de malabsorbie (fibroz cistic, celiachia).
Intoxicaii-supradoz de medicamente, intoxicaii cu plumb, etc.
Intoxicaii cu substane toxice, care se gsesc n produsele alimentare-nitrai, nitrii, cianide, aflotoxine,
hemaglutinine, precum i consumul e pete, crustacee, care se alimenteaz cu alge contaminate.
NB. n calificarea diagnosticului de AA i intoleran alimentar de alt genez un rol important l prezint jurnalul alimentar
completat de ctre pacient.

C.2.5.6. Tratamentul
Nici un tratament nu permite eliminarea alergiei alimentare.
Singura opiune este interzicerea definitiv a alimentului (sau aditivului) care cauzeaz alergia din dieta pacientului.

Scopurile tratamentului.
Cuparea simptomelor alergiei.
Restabilirea funciilor perturbate ale organelor i sistemelor ca urmare a reaciilor alergice.
Normalizarea strii generale a organismului.
Caseta 17. Managementul pacienilor cu alergie alimentar. [6, 9, 10]
Principiile de baz al conduitei acestor pacieni sunt:
Instruire;
Profilaxie (eliminarea alergenilor cauzali);
Tratamentul reaciilor alergice la alergenii alimentari.
Not. Cele mai periculoase sunt reaciile anafilactice la alergenii alimentari, frecvena lor constituie 4 cazuri la 1 mln.
populaie pe an, ceea ce constituie 500 de decese pe an.
29

Caseta 18. Tratamentul reaciilor alergice la alergenii alimentari. [4, 6, 12, 22, 24]
Tratament nemedicamentos (dietoterapia) Tratament medicamentos.
Dieta de eliminare n caz de alergie
veritabil.
Dieta hipoalergic n caz de reacie
nonimunologic



Principiile tratamentului medicamentos:
nlturarea simptomelor bolii;
Prevenirea exacerbrilor.

Tratament simptomatic:
glucocorticoizi sistemici, anitihistaminice generaia I i II;
inhibitor al degranulrii mastocitelor - Cromone
preparatele care contribuie la normalizarea funciei tractului
digestiv (enzime pancreatice , preparate hepatoprotectoare, pro- i
prebiotice, enterosorbeni);
imunoterapie imunospecific sublingval,oral (date veridice
despre eficacitatea clinic acestei metode n caz de AA lipsesc).
Tratament chirurgical.
Traheostomia, n caz de edem glotic.



Caseta 19. Principiile dietei hipoalergice.[16, 18, 23, 24, 25]
Tratamentul optim pentru alergiile alimentare este evitarea alimentelor care stau la baza producerii alergiei respective.
Ne vom conduce de urmtoarele principii:
eliminarea sau limitarea produselor alimentare ce conin alergeni cauzale, produse cu sensibilizare nalt, care
conin diferite ingrediente artificiale, histamina sau substane ce contribuie la eliberarea histaminei n esuturile
organismului;
nlocuirea adecvat a produselor eliminate cu cele hipoalergice, diversificarea treptat (diete rotatorii) a raiei
copilului;
dieta trebuie s corespund necesitilor fiziologice de cretere a copilului, fiind echilibrat, coninnd necesarul
fiziologic de calorii, vitamine, microelemente n cantiti necesare unei creteri armonioase i nectnd la toate
restriciile s posede caliti organoleptice plcute.
Caseta 20. Durata dietei hipoalergice. [16, 18, 23, 24, 25]
Pentru fiecare pacient interdicia alimentar poate fi:
temporar;
pe termen lung.
Meninerea unor manifestri alergice mai mult de 2 sptmni dup dieta hipoalergic presupune o sensibilizare polivalent
i impune o diet mai sever, revederea zilnicului alimentar i obligatoriu consultaia alergologului.
NB. La apariia unor reacii alergice ca:
prurit i senzaie de arsur n gur;
greuri, vom, diaree;
erupii cutanate, prurit cutanat;
edem Quinche;
oc anafilactic;
acces de astm.
produsul suspect va fi interzis nc pe 6 luni, uneori pe toat viaa, n caz de toleran putem introduce alt aliment.
Caseta 21. Aspecte cheie al dietei hipoalergice.[16, 18, 23, 24, 25]
Constant se vor face ncercri precaute de reintroducere a alimentelor n raia alimentar, mai cu seam a celor mai
importante (carnea, legumele, lactatele).
Se vor practica aa numitele diete rotatorii revenirea la acelai produs alimentar dup un interval de restricie de
obicei de 6 luni.
innd cont c reaciile alergice pot fi de tip imediat (ce apar n cteva minute sau ore) i de tip ntrziat (cteva zile)
reintroducerea unui nou aliment se va face odat la 5-7 zile, mrind treptat cantitatea produsului.
Pentru aa alergeni ca oul, pete, alune, nuci, mierea de albini, ciocolata, intervalul de restricie alimentar va fi 4-5
ani i mai mult n unele cazuri.
Severitatea dietelor de rotaie este n funcie de gravitatea alergiei.
Cele mai stricte diete sunt acelea n care un aliment se mnnc doar odat n ziua rotaiei, iar lungimea unui ciclu
de rotaie este mai mare de 45 zile.
Dietele extreme pot duce ns la carene nutriionale, pn la malnutriie.
30

Caseta 22. Imunoterapie imunospecific sublingval. [17]
Este indicat numai n perioada de remisie;
Injectarea alergenului cu diluii 1:100000, 1:10000 i 1:1000 se face n fiecare zi sau peste o zi;
Urmtoarele injecii cu diluia 1:100, se fac o dat n 5-7 zile, pn la obinerea efectului clinic;
Mai departe alergenul se introduce n diluia 1:10, n doza 0,9 ml sau 1,0 ml o dat n 10-15 zile sau o dat n lun;
Tratamentul se face pe parcursul ntregului an, timp de 3-5 ani consecutiv.



C.2.5.7. Prognostic.
Tabelul 11. Prognosticul evoluiei maladiilor cu simptome alergice. [3, 6, 15, 16, 24]
Maladii Prognostic
Mediate lgE(debut acut ale simptomelor alergice)
Urticarie/Angioedem Quincke Depinde de alimentare
Rinoconjunctivite/astm Depinde de alimentare
Anafilaxie Depinde de alimentare
Anafilaxie indus de efort fizic Persistent
Sindromul de alergie oral
(Pollen-Food Syndrome)
Poate fi persistent, sau variaz n funcie de anotimpuri
Hipersensibilitatea gastrointestinal imediat n 80% din cazuri alergia la lapte,ou, gru i soia se vindec dup eliminarea
proteinei din diet;
alergia la alune, nuci, alimente marine ( pete) probabil va persista.
Mixte mediate IgE i celular (debut intrziat sau cronic)
Eczema/ dermatita atopic Deobicei - vindecare
Afeciuni gastointestinale eozinofilice
alergice - ezofagit, gastrit
Deobicei - vindecare
rspund frecvent la formulele cu proteinele hidrolizate pentru sugari, pentru
aduli - la dieta elemental (formule cu aminoacizi), la dieta de elimenare
Gastroenterocolita eozinofilic alergic Rspunsul excelent la formulele cu proteine hidrolizate i la diet elemental
(formule cu aminoacizi)
Boli mediate celular Non IgE (cu debut tardiv sau cronic)
Enterocolita la proteine alimentare De obicei vindecare
n general:
lapte de vaci cu tratament: 50% cazuri vindecare la 18 luni; 90% cazuri
vindecare la 36 luni; hipersensibilitatea poate persista n copilarie.
soia: boala este mai persistent
Proctita/ proctocolita la proteine alimentare De obicei vindecare ( la vrsta de 1-2 ani)
Dermatita alergic de contact De obicei - vindecare
Caseta 23. Indicaii pentru spitalizare.[4, 5, 6, 17]
Stare general grav (reacii sistemice, urticarie gneralizat, edem Quinke cu localizare amenintoere, acces de AB
care nu se cupeaz);
Imposibilitatea acordrii ajutorului medical sapecializatn condiii de ambulator.
Caseta 24. Termenii aproximativi ai infirmitii muncii (pierderii capacitii de munc). [3, 6, 11, 12, 23]
n caz de reacii alergicice cu evoluie uoar (rino-conjunctivit alergic, SOA, urticarie, etc.) incapacitatea de
munc nu este perturbat sau este durat scurt, de exemplu n caz de cupare n condiii de ambulator al reaciei alergice
acute n termenii cuprini ntre o or sau cteva ore.
n caz de evoluie modeat sau grav persoana este retras din cmpul de munc pentru cteva zile; tratamentul
pacientului va fi efectuat n condiii de ambulator, iar n caz de evoluie a ocului anafilactic sau al altei stri grave n
condiii de staionar.
31
D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA
PREVEDERILOR PROTOCOLULUI

D1. Instituiile de AMP
Personal:
medic de familie
asistenta medicului de familie
laborant
Aparataj, utilaj:
tonometru;
fonendoscop;
electrocardiograf
PEF-metru
radiograf
laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei, urinei sumare, glicemiei,
Analiza sputei la BAAR microscopie
Medicamente:
Glucocorticosteroizi inhalatori, sistemici

2
agoniti inhalatori cu durat scurt i lung de aciune
Metilxantine cu durat scurt de aciune
Metilxantine cu eliberare lent
Cromone*
Antagoniti de leucotriene
D2. Instituiile
consultativ-
diagnostice
Personal:
medic ftiziopneumolog
medic alergolog
medic funcionalist
medic imagist
medic de laborator
asistente medicale
Aparataj, utilaj:
tonometru
fonendoscop
PEF-metru
puls-oximetru
cabinet de diagnostic funcional dotat cu spirograf
cabinet radiologic
electrocardiograf
ultrasonograf
fibrobronhoscop
laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei, sumarului urinei,
indicilor biochimici
laborator microbiologic
laborator imunologic
Medicamente:
Glucocorticosteroizi inhalatori, sistemici

2
agoniti inhalatori cu durat scurt i lung de aciune
Metilxantine cu durat scurt de aciune
Metilxantine cu eliberare lent
Cromone*
Antagoniti de leucotriene
D.3 Seciile de terapie ale
spitalelor raionale,
municipale
Personal:
medic internist
medic ftiziopneumolog
medic alergolog
medic de laborator
medic-funcionalist
medic-imagist
asistente medicale
acces la consultaii calificate: neurolog, otorinolaringolog, nefrolog,endocrinolog, chirurg
Aparataj, utilaj:
este comun cu cel al seciilor consultativ-diagnostice raionale i municipale
Medicamente:
32
Glucocorticosteroizi inhalatori

2
agoniti inhalatori cu durat scurt i lung de aciune
Metilxantine cu durat scurt de aciune
Metilxantine cu eliberare lent
Cromone*
Antagoniti de leucotriene
Pentru indicaii selective
Anti- IgE suplementar
Glucocorticosteroizi sistemici
Oxigen
Medicamente pentru tratamentul complicaiilor
D.4 Seciile de
pneumologie ale
spitalelor municipale i
republicane
Personal:
ftiziopneumologi
alergologi
medici specialiti n diagnostic funcional
medic imagist
medici de laborator
asistente medicale
acces la consultaii calificate (chirurg toracic, otorinolaringolog, nefrolog, neurolog,
endocrinolog)
Aparataj, utilaj:
tonometru
fonendoscop
PEF-metru
puls-oximetru
fibrobronhoscop
electrocardiograf
Eco-cardiograf cu Doppler
ultrasonograf
cabinet de diagnostic funcional dotat cu spirograf, body-pletizmograf
cabinet radiologic
complex rezonan magnetic nuclear
tomograf computerizat spiralat
glucometru portabil
laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei, sumarului urinei,
indicilor biochimici serici (glicemiei, LDH, transaminazelor, ionogramei, creatininei i
ureei), examenul gazimetric al sngelui)
Laborator microbiologic i imunologic
Serviciul morfologic cu citologie
Serviciul de chirurgie toracic, toracoscop (videoasistat), serviciul morfologic cu citologie
Medicamente:
Glucocorticosteroizi inhalatori

2
agoniti inhalatori cu durat scurt i lung de aciune
Metilxantine cu durat scurt de aciune
Metilxantine cu eliberare lent
Cromone*
Antagoniti de leucotriene
Pentru indicaii selective
Anti- IgE suplementar
Glucocorticosteroizi sistemici
Oxigen
Medicamente pentru tratamentul complicaiilor
1.3 * - MEDICAMENTE CE NU SUNT NREGISTRATE N REPUBLICA MOLDOVA.





33
ANEXE
Anexa 1. Principalii alergeni alimentari. [1, 5, 17, 18, 25]
ALERGEN
ALIMENTAR
CARACTERISTICI
Laptele de vac alergenul care provoac manifestri clinice timpurii la copil;
conine cinci alergeni (principalele fiind, lactoglobulina i cazeina, iar
celelalte: lactoglobulina, albumina i gamaglobulinele);
alergenul major produce sindroame clinice la copilul mic, dar nu i la adult (o
explicaie satisfctor pn n prezent nu exist);
- lactoglobulina i cazeina sunt cele care alergizeaz frecvent sugarul
persistnd n lapte dup fierbere, n timp ce celelalte sunt alergizante numai n
cazul consumului de lapte crud;
laptele toate genera reacii alergice ncruciate cu carnea de vit i fanerele;
cu vrsta laptele devine bine tolerat (ca alergen), dar exist o declanare
indirect, pseudoalergic-a unor manifestri urticariene la unii bolnavi cu o
coloit de fermentaie.
Oul alergenii majori din ou sunt coninui n albuul de ou i sunt reprezentate de
ovalbumine i ovomucoid;
este interesant faptul c glbenuul de ou conine proteine asemntoare cu
cele din albuul de ou, dar n cantiti mai mici, ceea ce impune ideea c o
diet de excludere presupune eliminarea oului n totalitate;
nu exist difereniere n ceea ce privete oul de gin, ra, gsc etc., orice ou
putnd reproduce simptomele clinice;
sensibilitatea la ou este, extrem de puternic: numai urmele de ou n alimentele
compuse sau pe o farfurie, putnd declana fenomene severe de oc anafilactic;
prezint alergie ncruciat cu fulgii de pasre.
Petele alergenii din alimentul pete sunt constituii din esut muscular i este regsit n
poriunea volatil (vapori de la fierbere, n miros);
majoritatea sunt termostabili;
reaciile alergice ncruciate apar, fa de toate speciile de peti, la jumtate din
bolnavii cu alergie la proteine de pete.
Crustaceele sensibilitatea la crustacee nu este frecvent, dar este sever la subiecii
susceptibili;
este recunoscut reacia cross ntre alergenii diverilor membri din familia
crustaceelor ct i cu stridiile;
creveii sunt cei mai alergizani datorit cilor multiple de sensibilizare i
termostabilitii fraciilor lor antigenice;
ei produc urticarie de contact, astm (vapori de bulion de crevei) i chiar oc
anafilactic.
Legumele i fructele Pentru fructe i legume au fost gsite nite caracteristici comune, care
influeneaz asupra proprietilor lor alergice. Astfel :
sunt consumate prioritar n form crud, ceea ce permite alergenilor
termostabili si exercite efectul att prin contact, ct i pe cale digestiv sau
inhalatorie.
prezint alergie ncruciat cu polenuri de arbori (mesteacn i nuc), datorit
existenei n componena ambelor a unor proteine antigenice comune:
profilinele.
n special fructele conin lectine care induc degranularea mastocitar,
contribuind la eliberarea de mediatori vasoactivi sporind frecvena
manifestrilor clinice.
Carnea carnea de porc este cea mai alergizant: alergenii rezist la fierbere i prjire.
Majoritatea manifestrilor sunt declanate de mezeluri i afumturi, reprezentnd
pseudoalergii cauzate de histamina prezent aici n cantiti mari;
n mod exceptional, carnea de gain provoac alergie la persoanele sensibilizate
la ou;
carnea de vita poate determina reacii alergice la aduli i chiar la sugarii alergici
la lapte (alergie la serumalbumina, care este prezenta att n carnea, ct si n
laptele de vaca). Exceptional la adult, pare mai frecvent la sugari n cadrul
polisensibilizrilor la proteine.
Arahidele sunt puternic alergenice putnd duce la soc anafilactic;
fraciunea alergic nu este distrus prin denaturare termic;
riscul alergiilor cauzate de arahide este cu att mai are cu ct ele se introduc n
foarte multe alimente;
34
alergenii s-au izolat i n untul de arahide.
Glutenul proteina elastic din gru, secar i orz, ntlnit n industria biscuiilor, pastelor
i prjiturilor este un alergen puternic i important;
alergenul major din gluten este gliadina, protein care produce sensibilizri
mediate IgE. Prezint reacii cross cu polenul de graminee;
la prepararea pinii se adaog o enzim de origine aspergilar, denumit alfa
amilaz fungic, care este i ea responsabil de manifestri clinice alergice.
Brnzeturile sensibilizarea la brnzeturi difer de la un tip la altul, drept cauz a
manifestrilor alergice servind utilizarea de fungi n procesul de fabricaie.
Ciocolata consumat abuziv, este frecvent inculpat n provocarea sau ntreinerea
urticariei i cefaleei vasomotorii. Este posibil datorit coninutului crescut de
tiramina.
Cafeaua intervine n mod excepional n producerea reaciilor alergice;
alergenul ar fi un compus proteic rezistent la prajire;
poate interveni i indirect, prin creterea permeabilitii intestinale pentru
histamin.
Nucile
(funduc, nucile de
Brazilia, anacarde, nuci
de Pecan, fistic,
migdale, nuc de cocos,
nuci de pin i nuc)
sunt puternic alergenice putnd duce la soc anafilactic;
au activitate de sensibilizare marcat;
prezint reacii cross cu alte grupe de alergeni.


Anexa 2. Cei mai rspndii aditivii alimentari. [13, 18, 22, 25]
Colorani alimentari 102
110
127
122
123
124
151
tartrazin;
galben-portocaliu;
eritrozin;
azorubin;
amarant;
rou ponceau;
negru de briiant BN.
Conservani 210
211-219
220-227
249-252
acid benzoic;
benzoai;
sulfii, sulfai i derivaii lor;
nitrii.
Aditivi gustativi 621
622
623
624
625
glutamat de natriu;
glutamat de caliu;
glutamat de calciu;
glutamat de amoniu;
glutamat de magneziu.
Aromatizatori 550-553 glutamai.
Produsele care conin
sulfii

salatele din roii, morcov, ardei, ceap, oet;
marinade i murturi;
sucuri de fructe;
vin;
bere;
lichioruri din fructe;
gelatin;
legume uscate;
carne tocat;
cacavaluri;
sosuri pentru/la carne, pete;
legume conservate;
supe;
amestecuri uscate pentru supe;
produse de mare;
pete proaspt;
amestecuri pentru copturi.
35
Produsele care conin
Tartrazina
cartofi crocani prjii;
produse alimentare colorate n portocaliu;
prjituri gata;
cozonaci;
turte dulci;
puding;
glazur;
produse de panificaie congelate;
fulgi de ciocolat;
amestecuri gata pentru pregatirea aluatului;
bezele colorate;
buturi gazate colorate;
caramele;
drajeuri;
ambalajul de la bomboane;
fulgi.

Anexa 3. Produse comerciale care pot conine alergeni alimentari neateptai.[8, 9, 13, 19, 23]
PROTEINE ALIMENTE
PROTEINE DIN LAPTE Pine, brioe, biscuii, napolitane, creme, brnz de soia, conserve de pete,
laptele altor specii mamifere (ex. oaie)
PROTEINE DIN OU Omlet, spaghete, paste finoase, napolitane, vin (clarificat cu albu de ou)
PROTEINE DIN GRU Cipsuri, cereale, produse fr gluten (amidon din gru), sos de soia
PROTEINE DIN SOIA Pine, hot-dog din carne de pui, brioe, unt de arahide, napolitane
PROTEINE DIN ALUNE Prjituri, brioe, ciocolat, ngheat, sosuri, chili, caramel

Anexa 4. Trei etape ale dietei de eliminare (dup Bock S.A.). [7, 10, 16, 18]
Dieta de eliminare este o diet foarte restrictiv nutriional i nu trebuie folosit dect la indicaia medicului sau
dieteticianului i numai pe perioade scurte de timp (dou sptmni sau mai puin).
dup dispariia simptomelor (dup dieta de eliminare). Alimentele sunt reintroduse unul cte unul, sub supraveghere
medical, i se urmrete reapariia simptomelor de alergie.
Se ncepe cu o doz de 1/10 din cantitatea de aliment suspectat . Cantitatea de aliment se crete gradual pn la
apariia simptomelor. Cantitatea tolerat la care nu au aprut simptomele poate fi recomandat a se consuma de ctre
pacient acas.

ALIMENTE PERMISE ALIMENTE INTERZISE
DIET DE ELIMINARE 1: Fr lapte, ou, gru
Surse de proteine animale miel;
pui;
curcan;
vit;
porc.
lapte de vaci;
ou de gin.
Surse de proteine vegetale lapte de soia;
semine de soia;
fasole;
linte.

Cereale i surse de fibre alimentare cartof alb;
cartof dulce;
orez;
tapioca;
hric;
porumb;
orz;
secar;
mei;
ovz.
gru.
Vegetale toate vegetalele.
Fructe toate fructele i sucuri de
fructe.

36
Dulciuri zahr de trestie sau sfecl de
zahr;
sirop de arar;
sirop de porumb.

Uleiuri ulei de soia, de porumb, cocos,
ulei de msline, ulei de arahide,
margarine fr lapte.
unt i margarine care
includ lapte.
Altele sare;
condimente.

DIET DE ELIMINARE 2: Diet de eliminare mai strict
Surse de proteine animale miel. Toate celelalte
proteine animale incluznd
carne de porc, vit, pete, pui,
ou i lapte.
Surse de proteine vegetale nici una. lapte de soia;
semine de soia;
fasole;
linte;
arahide;
semine ncolite;
toate tipurile de nuci i
alune.
Cereale i fibre alimentare cartof alb;
cartof dulce;
orez;
tapioca;
hric;
porumb.
gru;
ovz;
orz;
mei;
secar.
Vegetale mare parte. mazre;
roii.
Fructe cea mai mare parte de fructe i
sucuri de fructe
citrice;
cpuni.
Dulciuri zahr din trestie sau sfecl de
zahr;
sirop de arar;
sirop de porumb.

Uleiuri ulei de cocos;
ulei de msline;
ulei de susan.
unt;
margarine;
uleiuri vegetale;
ulei de soia;
ulei de porumb;
ulei de arahide;
grsimi de origine
animal.
Altele sare;
piper;
condimente;
extract de vanilie sau lmie;
bicarbonat de sodiu, sos tartar.
ciocolat;
cafea;
ceai;
cola;
buturi alcoolice.
DIET DE ELIMINARE 3:
Restricie sever orez;
ananas;
caise;
mcee;
piersici;
pere;
mere;
miel;
toate celelalte
alimente.
37
pui;
asparagus;
sfecl;
morcovi;
salat;
cartofi dulci;
oet alb;
ulei de msline;
miere;
zahr din sfecl de zahr. sau
trestie de zahr, sare

Anexa 5. Caracteristica formulelor pe baz de proteine hidrolizate. [8]
HIDROLIZATE FORMULE COMERCIALE CARACTERISTICI GENERALE
ALE HIDROLIZEI
Hidrolizate pariale ale
proteinelor din lastoser


NAN HA, Humana HA,
Milumec HA, Novalac HA, Enfamil


Denumite i amestecuri
hipoalergenice-HA, conin lactoz i
sunt totui potenial contaminate cu
proteina laptelui
Formula extensiv hidrolizate
de Nutramigen, cazeina
Nutramigen, Pregestimil,
Progress
Conine peptide mici, cu GM
<1200 ("semielemental").
Hidrolizate de proteine din
lactoser.
Hidrolizate de proteine din
Lactoser, Alfare,
Gallieva,Peptijunior, Alftark.
Formule semielementale
(Alftark: hidroliz cu 2 enzime +3
ultrafiltrri).
Mixtura de aminoacizi
eseniali i non-eseniali
Mixtura de aminoacizi
eseniali i non-eseniali Neocate
(SHS), Vivonex, Pregonem
Formul complet
elemental, pe baz de acizi
aminai liberi

Anexa 6. Produse hipoalergice recomandate pentru copii cu AA. [1, 8, 5, 18]
PRODUSE ALIMENTARE PERMISE PRODUSE ALIMENTARE NERECOMANDATE
Formule lactate acidulate (fermentate), unt Lapte integru da vac i alte specii, lapte acru
Brnzeturi nesrate, necondimentate Brnzeturi dulci pentru copii
Crupe: orez, hric, ovs, meiul Crupe de gri, porumb, cereale
Legume: cartofi, varz, bostnel, morcov (fiert),
castravei
Legume: bostan, svecl, tomate, vinete, mazre, fasole,
ridiche, mrar, ptrunjel, salat
Fructe: mere, pere, prune proaspete i uscate,
ciree albe; la copil mare viine, coacz.
Fructe: eczotice, cpune, zmeur, persic,abricos,
zmos, ananas, mango, citrusuri. Sucuri conservate,
compoturi
Uleiuri vegetale nerafinate presate la rece.
Copil mare: semine de in, dovleac, ulei din
semine de in, pete oceanic somon, macrou,hering
(surse de grsimi Omega-3)
Pete alb, rou, icre pete, oet, mutar,
maionez, usturoi
Pne alb, pne cu tre, pesmei, covrigei
simpli; copil mare-coptur de cas pe drojdie fr ou cu
mere, prune uscate
Ciocolata, cacao, cafea, bomboane, torte,
ngheat, aluat dulce
Carne: doar fiart bine ( n 2 ape) de curcan, iepure, vit;
individual glbenu fiert
Carne gin, viel, ra, gsc, subproducte,
bulion, nuci, halva, ciupercci, miere, cvas

Anexa 7. Dieta general nespecific hipoalergic dup A.D. Ado [20, 21, 25]
NU SE RECOMAND DE NTREBUINAT SE RECOMAND DE NTREBUINAT
Citrice (portocole, mandarine, ananas, lmie,
grapefruit, etc.).
Nuci (alune de pdure, migdale, alune i altele).
Pete i produse din pete (proaspt i srat, bulion
de pete, conserve din pete, icre etc.).
Pasre (gte, ra, curcan, gin, etc.) i poduse din
ea.
Ciocalat i produse care conin ciocalat.
Carne de vit fiart cu procent mic de
grasime.
Supe: din cereale, de legume pe bulion din
carne de vit, vegetariene.
Unt, ulei de msline, de floarea soarelui.
Cortofi fieri.
Terci: hric, ovs, orez.
Produse lactate: brnz de vaci, chefir, lapte
38
Cafea.
Afumturi.
Hrean, ridiche.
Tomate, vnt.
Ciuperci.
Ou.
Lapte.
Cpuune, pepene galben.
Aluat dospit.
Miere.
Categoric sunt interzise buturile alcoolice.
btut.
Castravei proaspei, mrar, ptrunjel.
Mere coapte, pepene verde.
Ceai.
Zahr.
Compot din mere, prune, coacz, fructe
uscate.
Pine alb dospit.

Anexa 8. Produse alimentare cu diferit potenial alergizant. [8, 16, 18]
POTENIAL PRODUS ALIMENTAR
NALT

Lapte de vaci, pete, crustacee, ou, carne de gin, cpuun, zmeur, coacz neagr, mure, poam,
ananas, pepene galben, curmale, rodie, citrice, ciocolat, cafea cacao, nuci, miere, ciuperci, mutar,
tomate, morcov, sfecl, elin, gru, secar.
MEDIU Carne devit, iepure, cartofi, mazre, piersic, caise, coacz roie, banan, ardei verde, porumb,
hric, afine, orez, mcie.
JOS Carne cal, poduse lactate, carne de miel (cu procent mic de grasime), dovlecei, patison, ridiche
neagr, dovleac (culori deschise), mere galbene i verzi, coacz alb, agri, prune, pepene verde,
migdale, castravei, mrar, ptrunjel.

Anexa 9. Produse alimentare excluse, limitate i permise pentru ntrebuinare n dieta hipoalergic la mamele
care alpteaz. [7, 8, 22, 25]
EXCLUSE LIMITATE PERMISE
Produse cu potenial nalt de alergizare:
Pete i produse de mare, icre, ou,
ciuperci, nuci, miere, ciocolat, cafea,
cacao, legume, fructe i fructe de pdure
de culoare roie i portocalie, kiwi,
ananas, avocado.
Bulioane, marinade, murturi, bucate
sratei condimentate, conserve,
condimente.
Bucate care conin colorani, conservani.
Buturi gazate, cvas.
Produse care conin histaminliberatori:
varz murat, ridiche, cacavaluri
fermantate, salamuri, safalede, bere.
Lapte de vaci (doar n
terciuri), smntn n bucate.
Produse de patiserie i paste
din fin de calitate
superioar, gri.
Produse de cofetrie i
dulciuri.
Zahr.
Sare.
Produse lactate acidulate
(chefir, biohefir, iaurturi din
fructe fr adaosuri i altele).
Crupe (hric, porumb, orez,
ovs, etc.).
Legume i fructe (de culoare
verde i alb).
Supe (vegetariene din legume
i crupe).
Carne (de vit, porc, cu
procent mic de grsime; fileu
de curcan, pui fierte sau
pregtite la abur).
Pine de gru de calitatea a II-
a, de secar.
Buturi: ceai, compot, frech
de fructe.

Anexa 10. Reacii ncruciate ntre polen i alergeni alimentari. [4, 6, 12]
POLEN PRODUSE ALIMENTARE
Mesteacn mere; morcovi; cartofi; pere; elin; roii; prune;
ptrunjel; vnt; viine; mrar; ardei; piersici; caise.
Plante din familia Asteraceae (sau Compositae) pelin,
ambrozia, ppdie
pepene galben, morcovi, cartofi, dovleac, elina, roii,
pepene verde, ptrunjel, vnt, dovlecei, mrar, ardei,
banane.

39
Anexa 11. Ageni terapeutici utilizai n tratamentul reaciilor anafilactice. [17]
DENUMIREA MODUL DE PREZENTARE DOZELE RECOMANDATE NR DE PRIZE
Epinefrina

Sol. injectabil 1 mg/ml Aduli: 0,3-0,5 ml soluie 1% s/c sau
i/m.
Copii: 0,01 mgr/kg/corp sau 0,1-0,3 ml
sol.1% s/c sau i/m
Medicament de prima
intenie. Dozele se pot
repeta la 10-15 minute.
Administrarea i/v se
practic atunci cnd nu s-a
obinut rspuns pe cale s/c
sau i/m sau dac pacientul
este n oc sau coplaps
cardiovascular.
Antihistaminicele sedative (generaia 1)
Dimetinden*

Picturi 1 ml (20 de
picturi) 1 mg 10 ml

Copii 1-12luni 310 picturi; 1-3 ani
10-15 picturi; peste 3 ani 15-20
picturi
3


Quifenadin

Comprimate 0,01g,
0,025g; pulbere 0,01g

Copii 1-3 ani 0,005 g; 3-7 ani 0,01g; 7-
12 ani 0,01-0,015g, peste 12 ani
0,025g
2 - 3

Clemastin

Comprimate 0,001 g;
fiole 2,0 ml (1 mg/ml)
Copii 1-6 ani0,25 mg; 6-12 ani 0,5
mg; peste 12 ani0,001g
2
Cloropiramin

Comprimate 0,025 g;
fiole 2%, cte 1,0-2,0 ml
Copii sub 1 an 0,0020,005 g; 1-6 ani
0,0050,015 g; 6-12 ani 0,0150,02 g.
i/m cte 0,51,0 mg/kg greutate.
2 - 3
Ciproheptadin

Comprimate 0,004 g;
sirop 0,4 mg/ml (2
mg/5 ml) 100 ml
Copii 6 luni- 2 ani 0,4 mg/kg; 2-6 ani 6
mg/zi; 6-14 ani 12 mg/zi
3
Antihistaminicele nonsedative (generaia 2)
Loratadin Comprimate 10 mg;
suspensie oral 5
mg/5 ml-120 ml
De la 2 pn la 12 ani, cu greutatea
corporal sub 30 kg5 mg; peste 30
kg10 mg
1
Cetirizin Picturi orale 1 ml (20 de
picturi) 10 mg-10 ml;
picturi orale 1 ml (20 de
picturi) 10 mg-20 ml;
comprimate 10 mg

De la 6 luni pn la 1 an5 picturi o
dat; de la 1 pn la 2 ani5 picturi 2
ori; de la 2 pn la 6 ani cte5 picturi
2 ori sau 10 picturi o dat;
peste 6 ani20 de picturi sau 1
comprimat o dat
1-2

Dezloratadin Sirop 0,5 mg/ml 100 ml;
comprimate 5 mg

De la 6 luni pn la 1 an2 ml; de la 1
pn la 6 ani2,5 ml; de la 6 pn la 12
ani5 ml; peste 12 ani10 ml sau 1
comprimat
1
Levocetirizin Picturi orale 1 ml (20 de
picturi) 5 mg 20 ml;
comprimate 5 mg
De la 2 pn la 6 ani 5 picturi 2 ori;
peste 6 ani1 comprimat sau 20 de
picturi o dat
1-2

Fexofenadin Comprimate 30 mg,
120 mg, 180 mg
De la 6 pn la 12 ani30 mg 2 ori;
peste 12 ani120 mg sau 180 mg o dat
1-2

Acrivastin* Comprimate (capsule) 8 mg >12 ani: 8 mg 3
Rupatadin* Comprimate 10mg >12 ani: 10mg 1
Bilastin Comprimate 20mg >12 ani: 20mg 1
Remedii corticosteroide
Glucocorticosteroizii sistemici
Metilprednisolon Comprimate 4 mg;
fiole 40 mg/ml
0,25-2 mg/kg/zi 1-3

Prednisolon Comprimate 5 mg;
fiole 25 mg/1ml sau
30 mg/1ml
1-2 mg/kg/zi pentru 3-10 zile
(maxim 60 mg/zi)
1-3

Dexametazon Comprimate 4 mg;
fiole 4 mg/ml
0,15-0,45 mg/kg/zi pentru 3-10 zile
1-2
Glucocorticosteroizii topici
Hidrocortizon acetat Unguent 1% 35 g i 50
g; crem 2,5% 10 g
Local, de la natere 2
Prednisolon acetat Unguent 0,5% 10 g i 20 g Local, de la vrsta de 1 lun 2
Metilprednisolon Unguent 0,1% 15 g; Local, de la 6 luni 1
40
aceponat crem 0,1% 15 g
Hidrocortizon 17
butirat
Unguent 0,1% 20 g Local, de la 6 luni 1-2
Mometazon furoat Unguent 0,1% 15 g i 30 g;
crem 0,1% 15 g i 30 g.
Local, de la 6 luni
1
Fluticazon propionat Unguent 0,005% 15 g;
crem 0,05% 15 g
Local, de la 3 luni 1
Glucocorticoizi topici nazali
Beclometason *
propionat
Spray nazal 50 mkg (1 puf) De la 6 ani: 2 pufuri n fiecare
vestibul nazal
2
Budesonid* Spray nazal 50 mkg (1 puf) De la 6 ani:1 puf n fiecare vestibul
nazal
1
Fluticazon
propionat
Spray nazal 50 mkg (1 puf) De la 4-11 ani 1 puf n fiecare
vestibul nazal
1
Mometazon furoat Spray nazal 50 mkg (1 puf) De la 2 ani:1 puf n fiecare vestibul
nazal
1
Fluticazon furoat Spray nazal 27,5 mkg (1 puf) De la 2 ani:1 puf n fiecare vestibul
nazal
1
Preparate combinate
Natamicin +
Neomicin +
Hidrocortizon

Crem 15 g;
unguent 15 g

Local, de la 1 an

2
Betametazon +
Gentamicin +
Clotrimazol
Crem 30 g Local, de la 2 ani

2

Inhibitori de calciuneurin
Pimecrolimus Crem 1% 15 g i 30 g Local, de la 3 luni 2
Preparate cu efect de imunosupresie
Ciclosporin Capsule 25 mg; 50 mg;
100 mg
2,5-5,0 mg/kg greutate 2
Inhibitor al degranulrii mastocitelor
Ketotifen Compramate 1 mg;
sirop 0,2 mg/ml 100 ml
<3 ani: 0,5 mg;
>3 ani: 1 mg
2
Antihistaminicele H1 topice (intranazal, n sacul conjunctival)
Azelastin Spray nazal 140 mcg
(1 puf);
picturi oftalmice
0,05% 15 mkg (1 pic.)
1 puf n fiecare vestibul
nazal; aerosol nazal 1 puf n fiecare
vestibul
nazal;
1 pictur n fiecare sac
conjunctival (picturi de la 4 ani)
2
Levocabastin* Spray nazal 0,5 mg/ml;
picturi oftalmice 0,5 mg/ml
2 pufuri n fiecare
vestibul nazal; aerosol
nazal de la 6 ani;
1 pictur n fiecare sac
conjunctival (picturi de
la 12 ani)
2
Cromone topice (intranazal, n sacul conjunctival)
Cromoglicat disodic* Spray nazal 2%-15 ml;
picturi oftalmice 2%-
2 ml, 4%-2 ml
de la 6 ani 1 puf n fiecare vestibul
nazal;
1 pictur n fiecare sac
conjunctival
4
Cromoglicat disodic*

Nedocromil de sodiu*
5 mg/puf
20 mg/caps inhalare

2 mg/puf
20-30 mg
80-100 mg

16 mg
4
Decongestive topice intranazale
Nafazolin* Spray nazal 0,05%-
15 ml ;
picturi nazale
0,025%-5 ml, 0,05%-
10 ml, 0,1%-10 ml
1 puf n fiecare vestibul
nazal 3 ori pe zi;
1-2 picturi n fiecare
vestibul nazal 4 ori pe zi
0,025% - de la 1 an;
0,05% i 0,1% - de la 12 ani
3-4
Oximetazolin Spray nazal 0,05% - de la 12 ani 1 puf n fiecare vestibul 2-3
41
15 ml;
picturi nazale 0,01%-
10 ml, 0,025%-10 ml, 0,05%-10 ml
nazal;
1-2 picturi n fiecare
vestibul nazal
Fenilefrin* Spray nazal 0,0125%-10 ml, 0,5%-
10 ml
1-2 picturi n fiecare
vestibul nazal
0,0125% - de la 0 ani;
0,5% - de la 12 ani
2-3
Anticolinergice intranazale
Ipratropiu bromid* Spray nazal 20 mcg
(1 puf)
de la 12 ani 2-3 pufuri n fiecare
parte vestibul nazal
3

Antileucotriene
Montelucast comprimate 4mg;5mg;10 mg 2-6 ani 4 mg/zi;
6-12 ani 5 mg/zi;
>12 ani 10 mg/zi
1
Zafirlucast* comprimate 10; 20 mg >12 ani 10 mg/zi 2

2
- agoniti cu durat scurt de aciune (inhalatori)
Salbutamol suspensie de inhalat presurizat
100mcg/doz-200 doze
2mg/5ml
*5 mg de prin nebulizer
600-800mcg

2-8 mg
3-4

2-3
Fenoterol soluie de inhalat presurizat
100mcg/doz-200 doze
600 g 3-4
Metilxantine cu durat scurt de aciune
Aminofilina

Compr. Aminofilin
Soluie injectabil 2,4%- 5 ml

150 mg
0,24g - 10,0
0,5 g/zi i/v

300 mg
1-2
Metilxantine cu eliberare lent durata
Teofilin retard Comprimate 200mg, 300 mg 300-600 mg 1-2

2
- agoniti cu eliberare lent i cu durat lung de aciune
Salmeterol suspensie de inhalat presurizat
25mcg/doz-120 doze
50 mcg
100 mcg
2
Salbutamol retard comprimate4 mg 8 mg 2
*Formoterol 4,5; 12 g 24 g 2
Corticosteroizi inhalatori
Beclometazon
dipropionat(MDI)
soluie de inhalat presurizat
100mcg/doz-200 doze
sau 250 mcg/doza-200 doze
100-250 mcg
250-500 mcg
500-1000 mcg
2-3
Budesonid*(MDI) 50, 200, 400 mcg 200-400 mcg
400-800 mcg
800-1200 mcg
2
Fluticazon
propionat(MDI)
suspensie de inhalat presurizat
25mcg/doz, 125 mcg/doz, 250
mcg/doz-60 sau120 doze
100-250 mcg
250-500 mcg
500-1000 mcg
2
Flunisolid*(MDI) 250 mcg 500-1000 mcg
1000-2000 mcg
>2000 mcg
2
Ciclesonide*(MDI) 40, 80,160mcg

80-160mcg
160-320mcg
320-1280mcg
1-2
Mometazon
furoat*(DPI)
200 mcg

200 mcg
400 mcg
800 mcg
1-2
Triamcinolone*
acetonide(MDI)
100 mcg

400-1000mcg
1000-200mcg
2000 mcg
3-4
Preparate combinate
Salmeterol +
Fluticazon
propionat (MDI)
suspensie de inhalat presurizat 25 ,
50, 125, 250 mcg
25+50 mcg
25+125 mcg
25+250 mcg
2
Salmeterol +
Fluticazon
propionat (DPI)
Pulbere de inhalat 50, 100, 250, 500
mcg

50+100 mcg
50+250 mcg
50+500 mcg
2
42
Formoterol +
Budesonid*(DPI)
4,5, 12mcg
80, 160, 320 mcg
4,5 +80mcg
12 +160mcg
2-4
Fenoterol +
Ipratropiu bromid
(MDI)
soluie de inhalat presurizat 50
mcg
20 mcg
50+21mcg
200+104 mcg
3-6
Formoterol +
Beclometazon
Dipropionat*(MDI)
6 mcg
100 mcg
1-2
Formoterol +
Mometazon furoat
*(MDI)
5 mcg
100 mcg
2
Anti- IgE suplementar
Omalizumab fiole 75, 150 mg/5 ml-pulbere i
solvent pentru soluie injectabil 75
mg+2ml(solventul) sau 150 mg+2
ml
150-375 mg
1dat la 2-4 sptmni
1

Anexa 12. Produse alimentare contraindicate pacienilor cu intoleran la histamin. [7, 13, 19, 24, 25]
Alimente care au un coninut ridicat de histamin:
Alcoolul, n special bere i vin;
Alimente murate sau conservate;
Brnz: brnzeturi fermentate;
Carne afumat, unc afumat i salam;
Cele mai multe produse din pete ,scoici i n special conserve de pete;
Fasole i leguminoase (mai ales nut, fasole ,soia, arahide);
Produse din soia (lapte de soia, smntn de soia, tofu, sosuri de soia);
Varz acr sau alte alimente murate;
Unele fructe i legume (vinete, banane, kiwi, portocale, pere, cpuni)
Alune, nuci, nuci caju;
Ciocolata, cacao, snacks-uri srate, dulciuri cu conservani i colorani artificiali;
Produse fabricate din gru;
Oet;
Drojdie;
Alimente semi-preparate;
Ceai negru.
Alimente care induc eliberarea de histamin:
Citrice;
Cacao i ciocolat;
Kiwi;
Lmi;
Lime;
Nuci;
Papaya;
Ananas;
Prune;
Zmeur;
Cpuni;
Tomate;
Germeni de gru
Aditivi: Benzoat, colorani alimentari, glutamat, nitrii, sulfii.
Alimente care blocheaz activitatea DAO (diaminoxidaza):
Alcool;
Ceai negru;
Cacao;
Buturile energizante;
Ceai verde.
Alimente care ar putea fi evitate n caz de intoleran la histamin
Ciree;
Dovlecei;
Albu de ou;
Praz;
Iaurt.

43
Care alimente
determin
alergii?
Cele mai frecvente cauze de alergii
alimentare sunt: laptele, oul, alunele,
nucile, soia, grul, petele i fructele de
mare. Acestea cauzeaz 90% din reaciile
alergice la alimente. De asemenea, multe
alte alimente provoac reacii alergice la
unii oameni.
Anexa 13. GHIDUL PACIENTULUI CU ALERGIE ALIMANTAR


Alergiile afecteaz vieile
a milioane de oameni din toat lumea.
Florile proaspete de primvar, cinele sau pisica
prietenului, chiar i prezena prafului le provoac unora
mncrimi sau strnut.
Dar ce se ntmpl cu banalul unt de arahide, cu paharul de
lapte sau cu petele?
Alergiile la alimente pot fi amenintoare de via.
Cunotinele despre alergiile la alimente pot salva o via.








Ce este alergia alimentar?
Alergia alimentar este o reacie a sistemului
imun al organismului la o component a alimentelor, cel
mai frecvent la o protein. Poate fi o afeciune sever i ea
trebuie identificat de un alergolog. O alergie alimentar adevrat, aa numita hipersensibilitate alimentar
se poate manifesta n numeroase forme.



44


Simptomele alergiei alimentare difer mult ntre
diferii indivizi.
Ele pot fi diferite i la acelai om la expuneri
repetate la acelai alergen. Reaciile alergice
pot varia n ceea ce privete severitatea, timpul
de apariie i pot aprea dup ce alimentul a
fost deja consumat.

Simptomele cele mai frecvente
include iritaia pielii, eczeme, urticarie i
simptome gastrointestinale cum sunt
greaa, diareea i voma. Strnutul,
rinoreea i respiraia scurt i rapid pot
aprea n caz de alergie. La unii indivizi
pot aprea reacii mult mai severe i
anume anafilaxia.
Care sunt
simptomele
alergiei
alimentare?
45




Anafilaxia este rar dar potenial fatal n
condiiile n care diferite pri ale organismului sufer
reacii alergice.
Acestea pot include: mncrimi, urticarie, edem
glotic (umflarea gtului), respiraie dificil, scderea
tensiunii arteriale i stare de incontien.
Simptmele apar de obicei rapid, uneori n cteva minute
de la expunerea la alergen i poate amenina viaa.
Dac apare anafilaxia sunt necesare ngrijiri medicale
imediate. Tratamentul standard de urgen este njecia
cu adrenalin pentru deschiderea cilor respiratorii.

Am oare alergie
alimentar?
Majoritatea oamenilor care au o
sensibilitate la vreun aliment au de fapt
intoleran alimentar. Puini sunt cei care
au alergie alimentar adevrat care implic
sistemul imun. Conform datelor Institului
American de Sntate, 5 milioane de
americani (5-8% dintre copii i 1-2% dintre
aduli) au alergie alimentar adevrat.

Ce este anafilaxia?
46










Cum se numesc
celelalte reacii sau
sensibiliti la
alimente?
Celelalte reacii sau sensibiliti
la alimente se numesc intoleran
alimentar i idiosincrazie alimentar. n
general intolerana alimentar i
idiosincrazia alimentar sunt localizate,
sunt temporare i sunt foarte rar
amenintoare de via, spre deosebire
de alergia alimentar care poate duce
chiar la deces.
Intolerana alimentar este o reacie advers la
componente ale alimentelor sau la aditivi i implic
digestia sau metabolismul (respingerea alimentelor
respective de ctre organism) dar nu implic sistemul
imun. De exemplu intolerana la lactoz este un exemlu de
intoleran alimentar. Ea apare atunci cnd persoana
respectiv nu are enzima necesar metabolizrii lactozei
(glucidul din lapte).
Dac o persoan cu intoleran la lactoz consum
lapte sau produse lactate pot apare balonarea, discomforul
abdominal, producie excesiv de gaze.

47

























Idiosincrazia alimentar este un rspuns anormal
la alimente. Reacia care apare poate fi similar sau diferit
de o alergie alimentar. Reaciile idiosincrazice la alimente
nu implic sistemul imun. Sesibilitatea la sulfii sau astmul
indus de sulfii reprezint un exemplu de idiosincrazie la
alimente care afecteaz un numr redus de oameni.
Astmul indus de sulfii poate fi amenintor de via.
Mai exist i alte reacii la alimente care nu sunt considerate
alergii, de exemplu arsurile dup consumul de cili sau de
alte alimente picante sunt considerate reacie chimic
alimentar i nu reacie alergic.

48








Probabil c nu. Exist idei greite despre
alergia la aditivi alimentari i la conservani. Dei
unele alimente le pot provoca unora urticarie sau
s declaneze o criz de astm, aceste reacii nu
sunt similare cu cele aprute n cadrul unei alergii
alimentare. Muli aditivi inclusiv aspartamul,
glutamatul monosodic etc. au fost studiai
ndeaproape. Cercetrile tiinifice demonstreaz
faptul c acestea nu determin reacii alergice.
Ce s fac dac am o
reacie advers la
un anumit al iment?
Cel mai indicat este s v
prezentai la un alergolog pentru stabilirea
unui diagnostic. Dieta pacienilor care
prezint alergii alimentare este cel mai
bine stabilit de un alergolog i un
dietetician, astfel nct s nu fie sacrificat
plcerea de a mnca.
De asemenea poate fi administrat
i un tratament medicamentos antialergic.

Sunt alergic la
aditivii
alimentari?
49










































Sensibilitatea la alimente poate fi:
alergie alimentar, intoleran
alimentar sau idiosincrazie
alimentar.Cele 8 cauze cele mai
frecvete ale alergiilor alimentare
sunt: laptele, oul, alunele, nucile,
soia, grul i petele.
n caz de apariie a unei reacii
alergice chemai urgent salvarea!

Pentru c alergia alimentar poate
fi amenintoare de via, trebuie evitate
alimentele la care tim c suntem alergici.
FDA recomand ca pe etichetele
produselor s apar scris compoziia lor.
Fii ateni la aceste componente
pentru a evita produsele la care suntei
alergici. Multe alimente pot determina
reacii alergice. Nu toate reaciile la
alimente sunt alergii alimentare ci doar
sensibiliate la alimente.
Ce este
important de
tiut?

50
BIBLIOGRAFIE
1. Alexoae M., Goia S. Controverse privind alimentaia sugarului atopic. // Revista romn de pediatrie. Vol. LIX,
4. 2010. - p.241-248.
2. Alexoae M., Goia S. Diagnosticul pozitiv al alergiei alimentare mediate IgE la copil. // Revista romn de
pediatrie. Vol. LX, 1. 2011. - p 5-15.
3. Alexoae M., Goia S. Evaluarea calitii vieii component important a managementului alergiei alimentare
la copil. // Revista romn de pediatrie. Vol. LX, 3. 2011 - p. 207-213.
4. Baumgart K., Brown S., Gold M., et al. ASCIA guidelines for prevention of food anaphylactic reactions in
schools, preschools and child-care centers. // J Pediatr Child Health. 2004;40:669-671.
5. Bird J .A., Burks A.W. Food allergy and asthma. // Prim Care Respir J. 2009; 18(4): 258-265.
6. Boyce.J. A., Assa A., Jones S., Sampson H., Wood R., Arshad S., Bahna S., Beck L., Fauci A. Guidelines for
the Diagnosis and Management of Food Allergy in the United States: Report of the NIAID-Sponsored Expert
Panel. // Allergy Clin Immunol. 2012 apr; 126 (6): 81-858.
7. Burks A.W., Casteel H.B., Fiedorek S.C., Williams L.W., Pumphrey C.L. Prospective oral food challenge study
of two soybean protein isolates in patients with possible milk or soy protein enterocolitis. // Pediatr Allergy
Immunol. 1994 Feb;5(1): 4045.
8. Cenua F., Stamati A., Rudi M., Martalog P. Alergiile alimentare la copil profilaxie, diagnostic, tratament. //
Indicaii metodice pentru medici rezideni. Chiinu, 2011, 34 p.
9. Chafen J. J., Newberry S. J ., Riedl M. A., Bravata D. M., Maglione M., Suttorpn M. J., et al. Diagnosing and
managing common food allergies: a systematic review. // J AMA. 2010 May 12; 303(18): 18481856.
10. Fiocchi A., Brozek J., Schnemann H., Bahna S., von Berg A., Beyer K., et al. World Allergy Organization
(WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cow's Milk Allergy (DRACMA) Guidelines. // World
Allergy Organization J ournal. 2010; 3(4): 57-161.
11. Food Allergy Research & Education. Managing Food Allergies in the School Setting: Guidance for Parents.
Fairfax, VA: Food Allergy Research & Education; 2011.
12. Ierima1 C., Dimitriu1 A., Ierima A. Alergia alimentar i astmul bronic. // Revista romn de pediatrie. Vol.
LX, 4. 2011. - p. 334-340.
13. Jones S. M. The spectrum of allergic reactions to foods. In: Metcalfe D. D , Sampson H.A., Simon R. A. editor.
Food allergy: adverse reactions to foods and food additives. 4th ed.. Malden (MA): Wiley-Blackwell; 2008; p.
101109.
14. Moraru D., Moraru E. Entiti i manifestri digestive n alergia alimentar gastrointestinal la sugar i copil. //
Revista romn de pediatrie. Vol. LVI, 4. 2007. p. 302-312.
15. Nielsen R.G., Fenger C., Bindslev-J ensen C., et al. (2006) Eosinophilia in the upper gastrointestinal tract is not
a haracteristic feature in cow's milk sensitive gastro-oesophageal reflux disease. Measurement by two
methodologies. // J ournal of Clinical Pathology 59: 89-94.
16. Popescu I. Alergologie: fiziopatologie, diagnostic, tratament. Bucureti, 1998, 693 p.
17. Protocol clinic naional Dermatita atopic la copil. Chiinu, 2009, 39 p.
18. ciuca S., Rotaru-Lungu C., Brdan L., alaru L., J osanu S., Moldovanu I. Educaia copilului cu astm. Chiinu,
2006, 144 p.
19. Tennessee Department of Education and Tennessee Department of Health. Guidelines for Managing Life-
Threatening Food Allergies in Tennessee Schools. Nashville, TN: Tennessee Department of Education; 2007.
http://health.state.tn.us/Downloads/HealthySchoolsGuidelines.pdf. Accessed September 27, 2013.
20. .// . .. ..- -2012-.571-588.
21. .// . .. ..- -2012-.462-463.
22. .., .., ..
. . -2004-2-. 2.
23. . // . . . --1986-. 254.
24. .. . , . . 2002 (6)-12-3-14.
25. . . . // . 2004 (4).