Capitolul' 6 - Toxicologie clinic

methemoglobinizante. Mirosul particular al respira/ie i

este determinat de unele toxice, astfel : halena de alcool
este dat de a1cool, aceton!\., lacuri . ti ner, vop seluri ; halena
de usturoi de fosfor, arsenic; halcna de migdale. de
cian uri; halcna de petrol lampant de produsele petroliere.
Hipersalivalia i hipersecre/ia brollic cu illlmdarea
cilor respirmorii (efecte mU5Carinice) sunt produse de
insecticide organofosforate, n timp ce u scciull ea
mucoasei bllcale este efectul intoxica ~ ei cu atJopin ~ ~i
deriva!i ai acesteia ~i c u substan;e antihistami nice .
Hipovenri lafia este deter minatrL de in toxicati a Cll
sub stane deprimante ale SNC, n timp ce hipervemilaJia
este produs de intoxi caia cu sal i ci l ai, nicotin sau oxid
de carbon . a.
Adesea, ne aflm n fa~a unui bolnav n comli ar o
c3uz5 ev i de n t. fr noti une de intoxicatie (uneori.
<lceJ.lsta poate fi ascunsll. de fami lie sau de alte persoane
din difcrite motive). Ne putem gndi la etiologia toxic
bazndu-ne pe o serie de argumente anamnestice. clinice
i biologice. Astfel, bru talitatea debutului comei la un
cop il n plin stare de sntat e , absenta febrei sau a
oridirui alt semn de boaH1 in orele precedente sau, in
alte cazuri, debutul prin vrtrsturi sau convulsii constituie
argumenle pentru o pos i b i l in toxicaie acut.
n fa ta unui a stfel de ta blo u clinic , chi ar dac
su spect m un traumatism cranian, trebuie s ne gndim
i la o posi bi l intoxica\ie. Examen ul clinic poate oferi
chei a de diagnostic pentru o intoxic aie cu s u bstiln
necunoscut, prin ev ide n\ ie rea unor modifidiri ale
functiilor vitale i a unor semne neurologice .
Examenele biologice complementare pot preciza
preZen\3 unor toxice. Astfe\' vi rarea ctre roz-violet a
hfutiei Phenistix, in 11'<Xius n urina sau plasma bolnavului ,
orien teazexam i n atorul c tre i nlox i ca~a salicilic (vitarea
culori i apare n prezenta ionului s alici lat). Reac ~ia n
p l as m are valoare mai mare (n uri na poate fi negativ:!.).
O pictur de snge prel evat d in pulpa degetului i
depu s pe hrtia Dextrostix indic ntr-un minut valoarea
ap ro xim ati v a gl icemiei. Hipoglicemia poate orienta
ctre intoxicatia cu sulfamide hipoglicemiante, alcool
etilic 1 alcool metil ic. M surarea timpului de coagulare
n tub poate orienta, n cazu l unor valori crescute, ctre
intoxicatia cu anticoagulante i unele raticide. n intoxica~a
cu tox ice methemoglobinizante, sngele recoltat prin
punc~e venoasliarecoloraie bru n-ocolatie; (bc n eprubeta
cu snge heparinat barbotm oxigen (introdus n ep llJ bet
printr-o sond s ubire ), sngele nu i modific culoarea.
Pentru depistarea intoxicaliei cu imi pramin, produsul
pe care vrem s l te stm, lichidu l de vrstur sau urina,
real i zeaz coloraia roz dac se a mestec n p tiri egale
cu unu l din umltorii reacti vi: bicromat de potasiu 2%,
acid sulfuric 30%, acid nitric 50% sau acid percloric 20%.
Fenotiazinele dau colora\ie roz-violet cu react ivii:
perclo rur de fi er 5% ( d ou pr i ) sau acid sul furic

30% (98

pri).

533

1n ciuda acestor metode diverse, io vestigalia rmne

de cazuri cu suspiciune de

totui fl'rr rezultat ntr-o serie

intoxicaie.

Trebuie prelevate snge, urin, lichid gastric, care vor

fi trimise la laboratorul de tox icologie, metoda cea mai
s i g ur de depistare a toxicelor, medicamentelor sau
drogurilor de abuz.
ScreeIJlJg-ultoxie%gic. Orice .medicament sau
subs tan l aduse de familie sau de persoanele din anturajul copilului drept suspectate a fi cauza intoxicatiei
trebuie trimise laboratorului de toxicologie. Se Lrimit,
de asemenea, probe din lichidul de spltur gastri c,
snge, urin. Analiza tox i co l ogic a sngelui trebuie s
fie cantitativ, pentru u stabili nivelul seric al unui anumit
toxic. Analiza tox i col ogi c a urinei const n dcterminri
cal itati ve, de o deoseb i t i mportan t fiind identificarea
toxicelor cu larg distributie. a celor cu nalt I posolubilitate sau cu durat lu ng de nj umtire.
ntotdeauna trebuie comunicat la boratoru lui de
loxicologie ce s u bstan1!. tox i c sau mcdicament sunt
suspectate, durata de timp de la regestie, precum i senmele
i simptomele prezentate de bolnav, vrsta acestuia etc .
Deoarece screening-ul toxicologie negativ nu exclude
posibilitatea supradozajului unor medicamente, cli nicianul
trebuie informat de ctre labor.ltor pentru care d roguri
anume s-a efectuat acest screening.

Laboratorul de loxicologie nu poate pune si/Jgur

diagllw;ticu[ inroxicaJl'ei; istoriCLII i examenul clinic al
bolllUl'ului sunt de departe mult mai imporrame.
Pentru infonnarea rapid i eficient a medicul ui , n
camera de gard ~ trebuie s se afle cri care trateaz1i
i ntoxicaiile acute ale copi lului, indexul cu produse
farmaceutice folosite n practica medical1i . li sta cu
numerele de telefon ale serviciului sau centrului specializat
n informatii toxicologice i tratament al imox: icaliilor i
ale laboratorului de toxicologie (TOXAPEL).

TRATAMENTUL GENERAL
AL INTOXICA IILOR ACUTE LA COPIL
Tratamentul intoxcaJiilor acute reprezintlf IITotdeaW1Q
o urgenl. n cazul ingestiei unor substante toxice, primele
msuri tempeu tice pot i trebuie s fie luate la domk iliu.
Unele mgestii accidentale pot fi tmllite la domicil iu, dac
substanta sau cantitatea in gera L au toxicitate red u s
(tabelul 16.2.)

Prevenirea absorbJiei toxicului

ndeprtarea toxi cului care nu a fos t nc absorbit,

nainte de aparitia simptomatologiei clinice reprezint1i

scopul primar al tratamentuhli.
Jn toxicaile prin ingestie. n deprtarea toxicului se
face prin evacuarea coninu tului gastric i intestinal i
prin administrarea de antidoturi nespecifi ce.

534

EsenJialul n PEDIA TRIE - ediia a 2-a

Tabel 16.2.

Substane

cu toxicitale

sczut

Substante adez.ive (Pelicanol, Lipino!, .a.)

Ceard: de lumn1ir:i
Cern eal de scris, carioca
Corticosteroizi, anticoncepional e orale
Creioane (mine de creioane)
Cret (carbonat de calciu)
Deodorante
Majoritatea detergentilor (cu exceptia celor organc pentru
Gmlti
Sol uie

maina

de sp1i.lat automat)

de chibrituri (clorid de pOlasiu)

slab1\. (sub 5%) de hipoclorit de sodiu

fnlbi tOf

Laxative
Mercur de lermometru*
Mingi de golf (miezul lichid)
Past de dint
Past de pix

Plaslilinlt
Revelator polaroid
S p un

Silicon
Substante cosmetice (cu excepia parfumurilor)
ampon lichid, spumant baie
Tutun de {igm (sau de pip) (nicotina)
Preparate vilaminice care nu conlin fier
~

Toxicitate s l ab dac nu sunt Ingerate n cantitate mare

E vacuarea con/;lJutulu; gastric poate fi ~cu tl!. prin

provocare sau sp:ilare.
Provocarea vt'1rsi'tturii. M ulte substante toxice sunt
ele nsele emetizante. D ac vrs:iturile nu apar spontan,
ele trebuie provocate, deoarece ndep:irtarea toxicului pe
ace as t cale poate fi adesea salvatoare. Provocarea
vrstu ri i poate fi ~cu tli la domiciliu, naintea sosir ii
medicului. Metoda cea mai s i m pl const n sti mularea
repetat a fundul ui gtului (faringele posterior) cu degetul
sau cu un obiect neascuit (lingu ri , apstor de lim b ) .
n prealabil, copilului i se d s bea un pahar cu lapte
sau cu ap cal d. Stimularea repetat a fmj.ngelui se va
face cu grij , pentru a nu provoca leziurti ale mucoasei.
Copiii, n special sugarii i copiii mici, trebuie aezai n
poz i ie decJiv, cu capul mai jos i sprijinit, pentru a
reduce riscul aspirrii lichiduJui de v rs tur.
Provocarea vrsturii poate fi realizat i pe cale
med icamentoas, prin adminisl~? ra siropului de ipeca,
in doz de 10-15 mi la copiirde 1-10 ani i de 30 mi la
copiii peste 10 ani. Adminlstrarea siropu lui trebuie
urmat imediat de administrarea a 1-2 pahare de ap
(solutia sa l in i laptele ncetinesc evacuarea gastric:i) .
Trebuie evitat admini strarea preal abil de d1rbune
activat, care reduce efi cienta siropu lui de ipeca. Dac
vrstura nu apare n 20-30 minute, doza se mai poate
repeta o dat. n 1975, acest prepamt a fost standardizat,
modificndu-se raportul ntre cele dou substante pe care
le contine ipeca. i anume cefalina (emetizant) i emetina

(cardiotoxic),

n favoarea primei. pentru a spori eficiena-,

ti mp i siguranta administrri i. Autorii
stri n i care fo losesc curent aceast metod raporteaz
rezul tate pozitive (apari ia vrsturii) n 85 % dintre cazuri
d up o singu r d oz i n 96% dintre cazuri dup dou
doze. Administrarea siropului de ipeca n interval de o
or de la ingestie e l imin 21 -38% din tox icul ingerat.
Studii c linice extinse actuale (1999) arat cl!. ipeca nu
mb u nl1tete evol u ia pacien,ilor intox ica\i i c
administrarea ei trebuie abandonat. n tara noastr11 nu
exist tradiie referitor la aceast m etod .
Vl1rstura mai poate fi provocat prin administrarea,
prin i nj eCi e subcuta n at. a apomorfi nci n d oz de
1-2 rog (0,07 mglkgcorp/doz) . Deoarece drogul este
puternic deprimant al centrului respirator, unii autori
proscriu fo losirea apomorfinei, att timp ct poate fi
administrat un oricare alt emetiwnt sau dac poate fi
practicat, n condi ii de siguran, spI tura gastric .
Provocarea vrstu rii este contraindicml la bolnavii
obnubilai. n com sau/i convulsii (risc crescut de aspirare),
n cazul ingestiei desllbstanecaustice i hidrocarburi volatile,
n intoxicapa prin ingestia de substan~e antiemetizante.
Spl1lt'1rura gastricl1. este o metod eficie nt de
preven ire a absorbtiei substanlei toxice, n special dac
se practicl!. n interval ul prime lor patru ore de la ingestia
acesteia. Este e ficient chiar i mai trz.iu, du p cteva
ore, dac ne aflm tntr-una din urmtoare l e s i tuaii:
- n momentul ingestiei toxicului, stomacul era plin;

dar n

acelai

Capilolul16 - Toxicologie clinic

s-au administrat, pn la venirea medicului, cantiti

mari de lapte sau/i derivai (smntn/fric) sau
medicamente-pansamente gastrice sau-intestinale;
- au fost ingerate droguri care sunt reexcretate n
stomac sau lent absorbite, cum sunt compuii
antideprimanti triciclici, metilsalicilat, barbiturice,
digitalice;
au fost ingerate medicamente anticolinergice care
inhib motilitatea i ntrzie golirea stomacului.
Studii clinice recente arat totui c spItura gastric
nu trebuie folosit de rutin, ci numai cnd se estimeaz
c toxicul a fost ingerat ntr-o cantitate amenintoare
de via, situaie n care efectuarea spIturii gastrice nu
trebuie s depeasc 60 minute de la ingestie, interval
dup care nu mai prezint nici un beneficiu pentru pacient.
Oricum, prin spltura gastric se elimin cel mult 32%
din cantitatea de toxic ingerat.
Echipamentul necesar pentru spItura gastric const
dintr-un tub de cauciuc sau plastic folosit pentru tubajul
duodenal (poate fi util i un cateter uretral, pentru sugari).
Pentru copilul mare, tubul de cauciuc trebuie s aib
diametrul de 0,8-1 ,27 cm (tub Faucher). Trebuie folosit
tubul cel mai larg pe care l avem la dispoziie, pentru ca
solutia de spItur gastric s curg liber i spItura s
se poat face rapid (Faucher nr. 8 sub 2 ani, Faucher llf.
12 peste 2 ani). Trebuie s mai dispunem de o sering pentru
"pItura gastric (de 20 sau 50 mI, preferabil de 50 mi).
Pentru sugar i copilul mic, tubul de spltur gastric
se introduce pe cale oral.
TubuJ trebuie introdus pe o lungime egal cu distana
dintre baza piramidei nazale i vrful apendicelui xifoid
(unii autori recomand msurarea distanei de la gur la
ombilic). Se marcheaz aceast distan pe tubul de splturd.
cu o band adeziv (leucoplast). Se introduce tubul de
sp1tur n ap cald sau n geleu miscibil cu apa, pentru
a facilita alunecarea prin faringe i esofag (trebuie evitat
folosirea uleiului ca Jubrefiant). nainte de spItur,
trebuie nlturate din cavitatea bucal orice fel de corpuri
strine (lucrri i aparate dentare mobile etc.). Majoritatea
copiilor trebuie imobilizati (sugarii i copiii mici, neaprat).
Dac anestezistul este disponibil, bolnavul poate fi uor
anesteziat administrndu-i-se succinilcolin, iar spItura
gastric se face dup ce se inser o sond endotraheal
cu manet gonflabil pentru prevenirea aspirrii (la
sugari, aceast sond nu este necesar).
n multe spitale i servicii de asisten ambulatorie,
aceast metod, dei ideal , nu poate fi ap l icat.
n timpul spIturii gastrice, bolnavul trebuie aezat
n poziie de securitate: decubit lateral stng, cu capul
mai jos dect picioarele, atrnnd peste marginea mesei
de examinarc, i cu fa~a n JDS. Capul trebuie sprijinit n
acea"t pozitie care trebuie neaprat respectat dac
bolnavul este obnubilat sau comatos, riscul de aspiraie
a continutului gastric n unna reflexului de vrstur
provocat de introducerea tubul ui deoarece se reduce la
-

535

minimum. Introducerea tubului trebuie fcut cu blndete,

fr a forta. Dad. bolnavul coopereaz, i se cere s fac
micri frecvente de deglutipe, ceea ce pcnnitenaintarea
uoar i rapid a tubului. n cursul acestei manevre,
poate aprea ca accident introducerea tubului n laringe,
fapt care declaneaz criz de tuse violent, ns oit de
dispnee i cianoz. Aceste simptome pot lipsi la bolnavul
n com sau narcoz puternic. n cazul apariiei acestor
manifestri, tubui trebuie retras. Dac exist dubiu asupra
corectitudinii poziionrii tubului, se face proba prin
introducerea captului liber al acestuia ntr-un pahar de
ap; apariia con ti nu a bulelor de aer n expir indic
plasarea n trahee, aerul din stomac evacuat de obicei n
una-dou exhalaii. O alt metod de control cons t n
introducerea de aer cu seringa i auscultarea concomitent
n regiunea epigastric. n orice caz, nainte de introducerea
solu~iei de spltur, ntotdeauna se aspir. Dup ce ne-am
asigurat c tubul se afl n stomac, se ataeaz seringa i
se aspir continutul gastric care trebuie trimis laboratorului
de toxicologie pentru examen toxicologic.
Majoritatea autorilor folosesc pentru spIturgastric
solutia salin izoton diluat 1/2 cu ap, soluie care este
cea mai sig u r, n special pentru sugari i copiii mici,
care au toleran redus fal de sol uii le electrolitice (fac
uor intoxicatie cu ap sau sare). Un aport rapid de lichid
continnd electrolii liberi n concentraie de < 5%0 este
suficient pentru aparitia semnelor cardinale ale intoxicaliei
cu ap (convulsii tonice i clonice urmate de com; acestea
pot aprea fr prodrom).
Trebuie evitat administrarea n bolus a unei cantiti
mari de lichid de spItur, pentru a nu favoriza pasajul
toxicului n portiunea superioar a intestinului. Se
injecteaz o cantitate de maximum 150-200 mI lichid o
dat, care apoi se aspir. Se repet aceast manevr de
10-12 ori sau pn cnd lichidul de retur este clar i
limpede. Se folosete o cantitate total de lichid de
minimum 2 i maximum 4 litri (200 mllkg doz total,
repartizat n 10-12 pasaje).
Unii autori folosesc pentru spItura gastric soluii
slabe de bicarbonat de sodiu, soluii de pennanganat de
potasiu 1:5000 n ap, crbune activat (solutie apoas),
solutie 4% de acid tanic, ceai concentrat. Acestea sunt,
totodat, i substane antidot. La sfritu l spIturii
gastrice, se introduce i se las in stomac un antidot, de
obicei soluie de crbune activat.
nainte de retragerea din stomac a tubului de spItur
gastric, acesta fie se oblitereaz cu pensa, fie se mentine
aspirarea cu seringa pn la scoaterea tubului, pentru a
evita aspirarea continutului gastric n cile respiratorii.
- Contraindicaiile splturii gastrice:
ingestia de substane puternic caustice (risc de
perforare a esofagului, stomacului);
ingestia de stricnin (introducerea tubului de
spI tur i manevrele aferente declaneaz criza
de convulsii, dac s-a scurs un timp de la ingestie);

536

Esentialul in PEDIA TRfE -

ediia a 2-a

ingestia de hidrocarburi volatile (cu excepia cazului

cnd acestea vehiculeaz alte toxice chimice, de
exempl u insecticide organofosforatc);
spItura gastric poate fi fcut copilului comatos
numai d up intubarea bolnavului cu sond nazosau orotraheal , prevzut cu manon gonflabil
(p revine aspirarea n ci le respiratorii a continutului gastric i n special a tox:icclor volatile care,
n ab se nla refl exu lui d e tu se, pot produce
pneumonie).
Complicaiil e s pI turii gastrice au fost raportate n
3% d intre cazuri i ele constau din pneumonie de aspiraie,
Iezi uni es ofagie ne, aritmii hipox ice, hi perc apnie ,
laringospasm. Acest risc. a ltu ri de performa nele destul
de modeste ale acestei meTode de decontaminare, fac ca
indicarea ei s fie mai pUlin frecvent recomandatli dect
era n materialele mai vechi.
Admllistrarea de Qlltidoturi nespecifice (locale)
inactiveazli s ubstanele toxice sau previne absorbia lor
prin modificarea stri i fizice a acestora. Dup modul lor
de aCiu ne. antidoturile sunt de doul1 tipuri:
- agen i chimici care, prin co mbi n aia direct cu
toxicul, I transform n compui chimiei inactivi
sau l fac neabsorbabil;
agen[i flziolog ici care contracareazrl efectele
toxice lor dup absorbtie.
Nu av em la d ispozitie dect u n nu mr redus de
antidoturi chimice i fi ziologice_specifice .
Ci1rbllllele activat se prezi n t ca o pulbere neagrl1~
ce nuie, fr miros i fr gus t. Crbunele activat
acio neaz prin adsorbtia pe suprafaa sa a toxicului cu
care fonn eaz complexe stabile, prevenindu-i absorb ~a.
Grad ul ( m rimea) adsorbliei depinde de n u m rul i
dimensiunea parilor. C rb unele activat folosit n mod
curent ofer a sup rafat de adso rblie de 950 mp/g, n
limp ce di.rbu nele superact ival (sI/per char) are o
su prafa de 3376 mp/g, deci de peste 3 ori mai mare. O
dat cu -crete rea su prafee i de adsorbIie c rete de dou
ori eficienta adsorbliei sali cilailor i barbituri celor i de
cinci ori ad so rbia acetaminofenul ui Ad ministrare' l
c rbu n elui activat trebuie inii at nainlea provocrii
v1irsturii sau s pltu rii gasLrice i trebuie reluat dup
aceslea. EI poate fi adminiSLrat sub form de sol utie, n
amestec Cll 100-200 mi ap, la care se adaug 10- 15 ruj
sirop aromatizat, sau n amestec cu g lucoz. Dac se face
spiiltur gastri c, se administreaz pe tub. n general,
cantitatea de crbu ne activat trebuie s fie de aproximativ
10 ori mai mare dect cantitatea de subs tan toxic
in gerat. Pentru copil, se rec oman d O doz de 15-30 g
(sau 1 glkc/doz) . EI trebuie folosi t impotriva toxicelor
Ilsupra crora eficie nla sa este -.c ull oscu t (tabel 16.3.).
Administrarea lui n interval de 30 min -de la ingestia
toxicul ui reduce absorbia acestuia cu 89%. dar numai
cu 37% dac este administrat la o or dup ingesti e. Deci,
aqiu nea favorabi l scade remarcabi l in raport cu timpu l

scurs de la intoxicaie i crbunele nu trebuie administrat

de rutinl1 tuturor pac i enilor intox ieai .
Crbunele activat este ineficient mpotriva metalelor,
alcoolu lui etilic, izopropilic i metilic, alcalilor i aci7.ilor
caustici .
0terul diluat i sucul de cilrice au rol n neutralizarea
subs ta nel o r ingerate pute rnic alcaline. Neutralizarea
toxicelor corozive alcaline sau acide, cu acizi slabi i
respectiv baze slabe nu se recomand a fi fo l os it n mod
repetat. Ea este n general ins titui t prea trziu pentru a
fi eficient5 i reacia exotenn care ia n atere poate agrava
ulceraliile mucoasei provocate de substan\ele caustice.
Laptele, albu ul de ou crud, amidonul sau fina su nt
s u bsta ne - a nti dot pe care le avem Ja n demn n
gospoeH'irie. Laptele i a l b u u l de ou crud pot aqiona ca
precipitante ale mercurului , arsenicul ui i aJtor metale,
mpiedicnd astfel absorbia lor, n tim p ce amidonul
este un antidot eficient, n special n int oxica il e prin
ingestia de iod i iaduri.
Ceai ul concentrat. solutia de acid tan ic 4% i cea de
permanganat de potasiu 1:5000- 1:10000 sunt antidoturi

Tabelul 16.3. Toxicele care pot fi adsorblte de crbu nele activat

Analgelice i amiilljlamatoare
Aspirin1\
Fen ilbut azon

lndometacin

Morfin1\
Opiacee
Paracetamol (acetaminofen)

AnticollvlIlsivante,

set/ative.i

hipllolice

Barbiturice
Carbamazepin

Dia7.epaffi
Fentoin

Valproat de sodiu
Alle droguri i substanJe chimice
Alba.~tru

de mClilen

Arnfclamine
Antidepresve triciclice
Camfor
Chinidin
Cl orfcniramin

Glicoziloi digital ici

Fenol
Feno lrtalein

loduri
Ipeca
N-ac ctiici ste in (Mucomyst) -

Nicotin1\
Parathion
Penicil in

Stricnin1l.
Tetracicli n1l.
Teotilin

-Capitolul 16 - Toxicologie clinic

eficiente n i ntoxica~iile pri n in gestie de alcaloizi ca
atropina sau morfina.
Evacuarea conilltlhtlui iJitestinal era i nd i cat penrru
reducerea absorbiei toxicului care nu a putut fi eliminat
prin vrstu ri sau spHi.tur gastri c. Substanele care
accele reaz evacuarea intestina1 slint numite Cll termenul
comun de catarctCe. Utilizarea catarcticelor n tratamenml
de decontaminare din intoxicatiile acute a fost dintotdeauna
limita t , astzi nemaifiind recomandat~ "(1999).
Nici una dintre metodele de decontaminare gastroi ntes t inal nu i - a dovedit efici en a pe studii recente
controlate, astfel d1 utilizarea acestor metode la mai mult
de o or de la ingestia tox icului a nceput s fie d iscutabil.
lntoxicatiile prin inhalare de substante n stare
gazoasli (CO, gaze de eapament, vapori ai unor metale,
gl:IZ metan . a.). Primul gest co nst n ndeprtarea victimei
din mediul toxic. lntox icatul va fi scos din n c pere la
aer curat i va fi transportat la distan de sursa de gaze
toxice, i se va fac e, la nevoie, respiratie artificial prin
masaj toracic sau "gur la gur~". Bolnavul va fi transportat
de u rgent la spi tal, i se adm in i streaz oxigen chiar n
timpul transportului, iar in cazuri grave i se apli c
ventilatie m eca nic .
ndeprtarea toxicelor care contamineaz tegumentele. Anumi te substante toxice se absorb pe cale
transcutan at1i, putnd produce i dermatite locale de
diferite grade (insecticide organofosforate i organoelorurate, hidrocarburi halogenate, s u bstan ~e caustice i
corozive i multe altele). Tratamentul pielii contaminate
const n splarea cu spun i can titli mari de ap, de
preferat sub form de jet continuu (du). Pentru splarea
regumentelor pot fi folositi un burete sau un prosop din
material moale; se va evita frecarea bru tal ~ a pielii . Pentru
toxicele ul eioase se vor folosi sol ven i organici (alcool,
aceto n), care ulterior vor fi indeprtati prin splare cu
a p i s pu n .

T rebuie evitat folos irea neutralizrii chimice a

subsranlelor corozive alcaline sau acide care contam i neaz
tegu mcnte le, deoarece cldura elibemt din reacti ile chimice
(reactii exotenne) poate agrava extinderea i profu nzimea
leziunilor cutanate preexistente. Zonele cutan ate erodate
ch imic du p spllare trebuie tratate ca arsurile.
ndeprtarea toxicelor care contamineaz mucoasa
eo njunctival . Ochii trebuie sp l a ~i (iriga\i) cu ser
fiziolo gic d.ldul n cantitate de 200-300 mI sau cu ap
s im p l din cea mai aprop i at surs, sub jet continuu cu
micl'\. presiune, timp de 15-20 minute. Contactul substanei
toxice (sol i d, pulbere , lichid, vapori) cu ochiul poate
producc arsur chimi c cu Iezi uni de diferite grade ale
corneei i co njunctivei. Tratamentul iniial a l tuturor
tipurilor de lezare chimjcli a ochiului constli n sp1tur
ocular. Este obli gatorie trimiterea ulterioar la medicul
specialist oftalmolog, pentru tratament de specialitate.
Prevenirea absorbpei toxicelor injectate. Ml!.surile
de urgen t n aceast si tu aie constau n aplicarea unui

537

garoll prox imal de locu l inject1irii, pentru a ncetini

absorbtia. Canti til e de toxice aflate n zona inj ect rii,
neabsorbi te n c, pot fi n deprtate pe cale c hirurgica l
(excizie de esut) sau prin sucliune, similar cu cea recomandat n mu c t ura de viper . Aplicarea unei pungi
cu ghea la locul i njectri i (criotempie) este de asemenea
u til pentru ntrzierea. absorb\iei.
Grbirea eliminrii

toxice/or

din organism
Aceste msuri terapeutice au ca scop elimi narea din
organism a toxicelor care au fost absorbite. Aceasta se
poate realiza prin mai mulle melode.
Sporirea diurczei poate favoriza i g rbi excrep a
ctorva su b stane toxice care au un. volum mic de distributie i se e l imin pe cale ren al: fenobarbital, s alicilai,
alcool etilic i metilic, etilengLicoJ. Scopul folosirji mijloacelor diurctice este acela de a crete rata excreiei urinare
de la 0,5-2 mlJkgcorp/or la 3-6 ml/kgcorp/or.
Diureza apoas crete ex creia prin creterea ratei
filtratului glomerular, astfel nct locurile de reabsorbi e
de la nivelul tubul ui distal s fie expuse un cimp mai
scurt la drogul sau substanta toxic respective. Diureza
a poas va spori mai ales exc re i a acelor su bstane care
se e l i min pe cale re n al . Se recomand o di u rez
sus tinu t de 2-3 ori mai mare ca cea normal. Aceasta
se r~alize'az prin aport crescut de lichide, 4l1m~lzi (ceea
ce reprez int aproximativ dubl ul nevoilor fiziologice),
ad minis trate inlr<l VenOs s ub for ma unei so lulii c u
urmtoarea compozi\ie: 2/3 solutie glucozat 5 sau 10%.
1/3 soluie NaCI90/oo i un aport de potasiu de 2 gll solu,ie.
Di ft reza osmolicli se bazeaz pe principiul c o
ncrcare oS l11oti c previne reabsorbtia unui toxic !ngerat,
la nivelul tubului proximal , al ansei Henle i al tubului
distal. Cantitatea de lichid adm ini stra t trebuie s fi e de
asemenea de 2-3 ori mai mare dect nevoile fiziologice,
so lui a perfuzat avnd urm1!.toarea compoz iie: 2/3
solutie gl ucozat 10%, 113 man ito! 10% sau 16,5% (doza
de manitol: 0,5-1 ,5 glkgcorphi). cu un aport de NaCI de
3 gll i de KCI 2 gIl. Manitolul poate fi administrat i n
flacoane separate. Ia interval de 4-6 ore.
Diureza osmotic ~iollic se bazeaz pe principiul c
excrctia renal este favo rizat de creterea gradului de
ionizare a tox icului n ultrafiltrat. Ex crei a com pu ilor
acizi ca salicilai, fenobarbital este g dibit prin alcalinizarea
susinu t a urinii. Excretia toxicelor cu reactie alcalin
(ch inin , imipra m.in ) este favori zat prin acidifierea
urinii. Volumul de lichid adm inistrat treb uie s fie
de 4 Vm ~lzi. Se fo lose te compoziia s olu ~ie i de perfuzie
mentionat la diureza osmotic, la care se adaug:
pentru alca1inizarea urinij, NaHCO) 1-3 mEqlkcl
doz intravenos, ntr-o perio ad de o or; pH-ul
uri nar trebuie s fie men!inut mai mare de 7.5;
pe ntru acidifiere a m ini i, dorur de a mon iu
75 mglkddoz (maximum J 5 g), intrJ.veoos din 6 n

538

Esentialul n PEDIATRfE - ediia a 2-a

6 ore pn la doza totala. de 6-8 gl24 ore; pH-ul

urinar trebuie s1i fie meninut sub 5,5. Pentru
acidifierea urinii mai pot fi folosite c10rhidratul
de arginin i vitamina C.
Diureticul cel mai utilizat este furosemid, n dozti de
1-2 mglkgcorp/dozti, administrat de preferin~ intravenos.
Administrarea tratamentului di uretic de orice tip
impune monitorizarea atent a echilibrului hidroeleclfOlitic
i acidobazic, monitorizare cardiovascu lar i respiratorie.
Metoda are eficien red us n intoxicaiile cu substane
care au volum mare de distribuie, fixare rapid n tesururi
i organe (toxice liposolubile).
Contraindicatii: insuficienla cardiac, hipertensiunea
i colapsul, edemul pulmonar acut, insuficienta renal
acut1i (ol igoanurie). Contraindicalii particulare pentru
di ureza aci d: stril e de acidoz metabolidl sever
(co[Jtraindica{ie a bsolu t) i intoxicai a cu imipramin,
dac bolnavu l are tul bu r r i de conducere ca rdiac
(contraindicalie relativ).
Dializa extrarenal. Metodele de grbire a eliminl1rii
toxicului din organism (epurare) prin dializ nu fac parte
n mod obinuit din tratamentul de urgen al intoxi caiilor
la copil. Folosirea lor este rezervat numai celor mai
grave cazuri, decizia bazndu-se pe starea el inico-biologic
a bolnavului, capacitatea de mentinere n limite adecvate
a funciilor vitale (cardiocirculatorie i respiratorie) i a
funqiilor renale (debit urinar adecvat). Dializa e..~te i nd icat
in caz de eec al tratamentului medical conservator i al
apari iei simptomatologiei care denot ameninarea
imediat a vieii (insuficien cardiac, ins uficienl renal1!.
cu anurie, depresie respiratoric .a.). Indicaiile de dializ
sunt legate i de gradul de toxicitate a substanei ingerate,
recomandarea fcndu-se atunci cnd toxicitatea acesteia
este direct proporional.1l. cu concentratia toxicului n snge.
PenllU eficienta dializei, toxicul nu trebuie s fie legat
de proteinele sanguine (situatie in care este nedializabil),
s ubsta n a tox ic trebuie s fi e dis tri bui t n faza apoas,
ntr-un compartiment acces ibil dializrii (s nu fie fixat
n esuturi) i s fie dializabiH'1 prin membrane.
Hemodializa este metoda cea mai eficient de
ndep1irtare a toxicului din organism. Pot fi dializate
numai toxicele cu volum mic de distribuie (sub 1 IJkg),
greutate molecula r m i c i c learence tota l redus.
B e nefici az n cel mai nalt grad de di aliz bolnavii grav
intoxicati cu paracetamol, ci uperci otrvi toare (Amanita
phaUoides), teofilin, arsenic, camior, cloraJhidrat, alcool
etilic, etilen-glicol, alcool izopropilic, hidrazid, alcool
mctilic, meprobamat, salicilali.
Hemodializa este metoda cea mai eficient de corectare
a tulburri lor hidroelectrolitice i acidobazice grave i
persistente, rezistente la tratamentul medical conservator.
Contraindicaliile hemodializei: sngerrile importante,
in special cele din tractu l gastrointestinal; dislrugerea
trombocitelor i leucocite lor n ti mpul trecerii sngelui
la nive lul membranei (de celofan) a aparatului, n cursul

hemodializei (puin important la bolnavii cu numr

normal de trombocite i leucocite).
Dializa lipidicli este o variant a hemodializei,
tehnic folosit n tratamentul intoxicatiilor cu toxice
liposolubile (fenobarbital, fnotiazine, camfor .a.) care
nu pot fi ndeprtate eficient prin hemodializ (indicat
pentru epurarea s ubs tane lor apoase). Dializa lipi d i c este
s i m ilar cu dializa apoas, cu exceptia faptului c de
partea membranei de d ializ este vehiculat;t o su bstan \
uleioas. Aceasta absoarbe mari cant i ti de toxic
liposolubil. O cantitate de 5-7 1 de ulei de soia steril
vehiculat n flux lent la nivelul membranei de diali z va
absorbi i ndeprta o mare cantitate de toxic liposolubil,
la fiecare trecere a sngelui la nivelul membranei.
O particularitate a i ntoxicaiei cu substane liposolubile
const n fixarea lor rapid n esuturi l e bogate in lipide
ale organismului, de unde sunt apoi eliberale leot i progresiv
n snge. Acest fenomen me n ~ine un nivel sangu in ridicat
i prelungit al toxicului n snge, duc ~ la prelu ngirea
comei sau la recderi frecvente, chiar dup ndeprt area
din circulatie a unei cantiti considerabile de toxic.
Dializa perito1lealli are aceleai indicatii ca i
hemodializa, avnd totu i O eficient mai redus . Este
ns mult mai eficient pentru epurarea unor toxice, dect
o poate face n mod natural rinichiul. Avantajul metodei
con s t n simpl itatea echipamentului necesar, u uri n a
execu iei , ceea ce o face accesi bil i in spitalele mai
pu,in utilate. Metoda este in di cat n special la sugar i
copilul mic, unde este mai uor de aplicat i flI.r:1 risc de
aparitie a unor tulbur11ri hidroelectrolitce (retenie
hidrosalin, edeme). Principiul metodei se bazeaz pe
faptul c peritoneul se comport ca o mcmbranl1
semipermeabi l , pcrmind transferul unor toxice din
snge n lichidul peritoneal, de unde sunt preluate de
lichidul de di al iz care se introduce i se extrage ritmic
din cavitatea peritoneaUi.
Contraindicaiile dializei peritoneale sunt reprezentate
de infecia perito neal i de interventiile chirurgicale pe
abdomen, recente sau laborioase.
Hemoperfuzia (hemoabso rbia) este o metod
modern de epurare extrarenal, constnd n trecerea
sngelui printr-un carru filtrant care conine c rbune
superactivat (super char) i o ri nii schimbtoare de ioni.
Metoda are aceleai indicatii ca i hemodializa, avnd
fa de aceasta unele avantaje; este u or de aplicat (poate
fi exec utat la parul bolnavului), nu distruge trombocitele
i leucocitele, nu produce hemoli z, nu existl riscul dezechilibrului hidroelectrolitic sa u/i acidobazic, are eficient
mai mare n eliminarea unor substante (fenobarbital).
Plasmafereza elimin rapid cantitile lelalc de toxic
din circulaie i este indicatl n special atunci cnd
substana toxic nu este d ializabil i cnd timpul
reprezi n t un factor critic. Este o metod extrem de
costisitoare i se va recomanda doar n cazuri selecionate,
cu risc vital.

Capitolul 16 - Toxicologie clinic

Exsanguinotransfuzia este o metod de epurare
n unele intoxicaii, n special cu substante
hemolizante i methemoglobinizante, dar i n cele cu
salicilat, acid boric, benzen, hidrocarburi clorinate, clorai,
fenoli, dicumarin Metodaeste folosit numai la nou-nscut,
sugar i eventual copil mic, care o tolereaz bine, ntruct,
pentru executarea ei, poate fi folosit snge de la un singur
donator; folosirea de snge de la mai muli donatori
prezint riscul reaciei posttransfuzionale (principala
limit a metodei) i cre te riscul infecii lor parenterale.
eficient

Neutra/izarea toxice/ar
prin antidoturi specifice
Antidoturile specifice sunt compui chimiei care
neutral izeaz aciunea toxic a anumitor substante asu pra
orgmtismului. Dup modul lor de aciune, po t interveni

539

prin competiie, chelare, oxidare, reducere, substituie.

Exist i antidoturi "fiziologice", care acioneaz prin
antagonizarea efectelor farmacologice ale toxicului.
Valoarea antidoturilor specifice n tratamentul intoxicaiiloreste relativ limitat, deoarece, pe de o parte, nwnrul
toxicelor pentru care exist antidot specific este redus,
iar pe de alt parte ele nu sunt lipsite de toxicitate proprie,
ceea ce impune fo losirea lor cu mult discernmnt, n
cazuri strict selecionate i cu indicalie precis (tabel 16.4.).
Alte antidoturi specifice:
EDTA este folosit n i ntoxicaiile cu plumb, fier,
mercur, cupru, zinc, magneziu. Doza: 50-75 mg!kg/zi
i.m. sau Lv. divizat n dou, trei administrri, timp de 57 zile. Fiola de EDTA=lO mI, sol 10%, 1000 mg/fiol.
D-Penicilamina este folosit n intoxicaiile cu plumb,
cupru, mercur. Doza: 25-50 mg/kglzi, p .o., n doze
divizate. Doza maxim pe zi este de 19.

Tabel 16.4. Antidoturi specifice

Toxicul

Manifestri clinice care

necesi t tratament

Antidot

Doza

4
lml/kg n sol. glucozat n 15
min'~~oi 0,16 mI 025 mg1kg
/doza l.V.
0,5 mg i.v., lent n 3 min. Se
repet la 10 min. Maximum 2 mg
n delir sever.

Acidoz mctabolic, tu lburri

Alcool metilic

de vedere, nlycl seric peste 20 Alcool etilic 100%

mg%

Anticolinergice
(medicamente care

Tahicardie,

agitaie,

delir

Fizostigmin

conin atropin)

Benzodiazepine

Somnolen. com

F1umazenil (Anexate), blocheaz

receptorii specifici la nivelul
SNC; fiole 0,5 mg/5 mi

Betablocante
(propranolol)

Bradicardie, hipotensiune,
bronhospasm

Glucagon (Glucagen), I mg
pulbere uscat n fiol de 2 mI

Doz:a initial 0,2 mg-3 mI i.v.

lniial:5 10 mg i.v. Intretinere:
2-10 mg/or Lv. sau 0,15 mg!kg

n bolus unnat de PEV 0,05-0, 1

mg/k.,;:/or

Colinergice,
Fizostigmin,

salivai e,
Icrimare, fasciculaii

Crize colinergice:
Pesticide

Etilenglicol

Acidoz metabolic sever

Fenotiazine
(clorpromazin)

Distonie ex trapiramidal,
crize oculogire

Fier

Hipotensiune, oc, com,

sideremie peste 350 jlg/dl
(peste capacitatea maxim de
legare a fierului)

Methemoglobinizante:
Nitrati. Anilin, Nitriti

Cianoz, dispnee, nivel al

metHb peste 30%

Monoxid de carbon

Cefalee, convulsii, com,

aritmii
Crize colinergice: salivaie.
Icrimare, inundare bronic,
fasciculatii, convulsii

(CO)

Organofosforate
(Malation. Paration)
Carbamati
Paracetamol

..

vezI In text.

0,05 mg/kgldoz uzual (0,0 1

Atropin sulfat sol. 1%0, fiol 1mI 0,1 mglkg); 1-5 mg la 4 ore sau
mai frecvent, i.v.
Iml/kg n sol. glucozat i.v. in
15 min, apoi 0,16 mI 025
Alcool etilic (etanol) 100%
mg/kg/or) Lv. pentru a menine
Fomepizol*
nivel ul plasmatic de etanol la
lOOm o%
Difenhidramin (Benadryl)
1-2 mglkg/doz (maximum 50
Trihexylphenidyl (Romparkin)
mg/doz) 1. v. la 6 ore
cp. a2mg
26 mg/zi
n oc, com: 15 mg/kg/or i.v.
Desferoxamin (desferal)
pu Lm. Ia 4 ore, timp de 8 ore;
F1acoane cu 500 mg substan
In afara ocul ui sau comei: 90
activ uscat pentru injectii
mg!kg/doz i.m. Ia 8 ore
1-2 mg (1-2 mI)/kg/doz i.v.
Albastru de metilen 1%
repetat la 4 ore la nevoie.
Vitamina C sol. 10%, fiole de 2 i 30 mg/kg i. v.
Sml
100% oxigen n camera
Oxigen
hiperbar 30 min - 4 ore
Atropin

sulfat sol. 1%0, tiole de

1 mi

Istoric de ingestie, nivel seric; N-acetilcislein (1 mi sol.

hepatotoxici tate
buvabil = 1mg)

0,05 mglkgldoz (0,01-0, I mglkg)

doza uzual 1.5 mg 1. v. Ia 4 ore
Doz

de ncrcare 140 mg/kg

per os, unnat de 70 mglkg/doz
la 4 ore

540

Esenialul n PEDIATRIE - ediia a 2-a

n intoxicaia cu warfarin i
(raticide). Doza: 2-5 mg i.m. sau i.v.
Clorpromazina este folosit n intoxicaia cu amfetamine. Doza este de 1 mglkg, i.m. sau .v., la 6 ore.
Dac este nevoie, n funcie de rspunsul clinic, doza se
poate repeta.

Vitmnina K este

folosit

bishidroxi-cumarin

Tratamentul nespecific al intoxica/ii/ar

(terapia de sustinere)
Examenul clinic initial al bolnavului intoxjcat trebuie
s fie concentrat asupra strii funcionale a aparatelor
cardio-vascular i respirator i asupra SNC. Primele
msuri terapeutice aplicatede urgen v izeaz sustinerea
funci ilor vitale. Supratratarea intqxicatului cu doze mari
de antidot, sedative sau stimulente ale SNC face adesea
mai mult ru dect toxicul nsui. Folosirea j udic ioas i
cu calm a medicamentelor i msuri.lor terapeutice de
susinere este mult mai eficient dect msurile "eroice"
care, de obicei, nu sunt necesare. Adesea, mbuntirea
ventilaiei i a aportului de oxigen la esuturi determin
ameliorarea strii bolnavului intoxicat. Administrarea de
medicamente (carmotonice, droguri cu aci une vasc ul ar
.a.) precum i a antidotului trebuie fcut cu discernmnt,
bine j ustificat, n funcie de nevoile specifice ale fiecrui
bolnav. Numai n cteva situ aii (de exemplu, n
intoxicatia cu cianur), tratamentul cu antidot specific
reprezint o urgen.
Tratamentul general de susinere reduce necesarul de
antidot specific. ntotdeauna, trebuie s avem n vedere
imperativul: trara/i bolnavul, nu toxicul. Orice bolnav
intoxicat aflat n stare grav ( com) va avea o linie
venoas, pentru instalarea perfuziei (cateter transcutan sau
cateterizare venoas dup denudare). Bolnavul va fi
supravegheat clinic tot timpul sau va fi monitorizat din
punct de vedere cardiovascular i respirator. Evoluia strii
funciilor vitale va fi nregistrat din 15 n 15 min sau mai
frecvent dac este nevoie (dac exist labilitate a acestora
sau dac se. administreaz medicamente yasopresoare).
Trebuie asigurat msurarea cu acuratete a eliminrilor
urinare, din or n or (reeoltarea minii prin sond sau
cateter intravezica1), n special dac exist afectare renal.
Cnd rinicmul nu este afectat, tratamentul mdroelectrolitic
intravenos poate fi orientat n funcie de diurez i
densitatea urinar, msurate din or n or.
Sistemul nervos este foarte vul nerabil la aciunea
toxicelor, iar simptomatologia neurologic este variabil.
De obicei, se ev i deniaz aciunea stimulatoare sau
depresi v. Toxicele. stimulente ale SNC produc convulsii,
agitatie, delir, stare confuzional. n acestc cazuri este
indicat tratamentul sedativ (diazepam, fenobarbital,
fenitoin), dar acesta trebuie administrat cu prudent,
pentru a evita depresia central nervoas. Tratamentul
sedativ poate masca unele semne i simptome, fcnd
dificil evaluarea strii bolnavului. Depresia SNC este

mult mai periculoas. Ea se manifest prin somnolen,

obnubilare, com. Depresia SNC i coma pot fi primitive,
n caz de aciune direct a toxic ului asupra SNC sau
secundare, ca rezultat al ocului, insuficientei respiratorii,
cardiace, hepatice sau renale. n aceste situaii este
indicat aplicarea de urgen a msurilor terapeutice
viznd att stimularea SNC ct i tratamentul perturbrii
funciilor celorlalte organe i sisteme. _
Tratamentul de susinere a fun_qiilor respiratorii
const n restabilirea i asigurarea venti l aiei. Eliberarea
cilor respiratorii presupune ndeprtarea prin aspiraie
a secretiiloL Bolnavuluin stop respirator i se poate face
respiraie g u r . la gur. Adesea ns, numai poziia n
extensie a capului i toracelui i tracionarea ctre anterior
a mandibulei sunt suficiente pentru reluarea mi c ri lor
respiratorii.
Oxigenoterapia reprezint un imperativ n intoxicaiile
nsoite de depresie respiratorie. Pentru ameliorarea
respiraiei nu trebuie folosite medicamente stimulente
ale SNC. Intubarea traheal i ventilaia mecanic sunt
uneori necesare.
Afectarea sistemului cardiovascular este frecvent
n intoxicaii. ocul i colapsul vor fi combtute prin
perfuzarea de soluii hidroelectrolitice, plasm sau snge
i prin administrarea de medicamente simpaticomimetice.
Menionm ns c drogurile adrenergice extrem de
eficiente folosite n terapia oc ului sever pot reduce n
mod semnificativ diureza i, deci, eliminarea toxicului,
prin aciunea lor vasoconstrictoare. Hipotensiunea
moderat, de 80 mmHg, nu necesit tratament
vasopresor, dect dac diureza este d i minua t.
Cantitatea i compoziia soluiilor hidroeleetrolitice
administrate intravenos trebuie ajustate n funqie de
ionograma seric i urinar. Insuficiena cardiac
poate aprea imediat sau mai trziu n cursul evoluiei.
Unele substane toxice pot determina tu lburri ale
al urii cardiace, aritmii sau tulburri de conducere,
situaie n care este obligatorie plasarea unui monitor
cardiac i nregistrarea continu a ECG. Tulburrile
de ritm din intoxicatii necesit tratament de urgen.
Afectarea renal poate aprea fie prin aciunea direct
a toxicului asupra rinichilor, fie secundar, n cadrul
ocului. prin ischemie renal. Gravitatea leziunilor renale
este variabil, de la uoar pn la necroz tubular cu
insuficien rena l sever care se manifest prin
oligoanurie. Poate surveni ns doar retenia de urin,
prin atonie vezical sau spasm al colului vezica!. Cel
mai important aspect al tratamentului afectri i renale
const n corectarea homcostaziei prin perfuzii cu cantiti
adecvate de lichide i electroliti, pentru restabilirea
compoziiei fluide lor din compartimentele intra- i
extracelular. Insu ficiena renal sever imp u ne
monitorizare atent a diurezei, monitorizare cardiae
(ECG) i dozarea frecvent a potascmiei, ureei,
creatininei. Afectarea renal sever din intoxicatii poate

Capitolul 16 .::- Toxicologie

fi reversibil. n cazul eecului tratamentului conservator,
este indicat dializa extrarenal.. n retentia acut de urin
se practic cateterizarea repetat a vezicii urinare sau se
i.ntroduce o sond. pennanent (o demeure), mai ales
dac se suspecteaz o pos ibil reabsorbtie a toxicului
din vezica urinar. Aceasta este util i pentru evaluarea
corect a diurezei. Unele toxice provoac iritaie gastrointestinal
intens, cu vrsturi severe i diaree care pot antrena
sindrom de deshidratare acut, necesitnd reechilibrarea
hidroelec-trolitic i acido-bazic a bolnavului.
Tipurile, cantitile i metodele de administrare ale
soluiilor hidroelectrol itice trebuie individualizate de la
caz ]acaz. Regulile generale sunt urmtoarele: acoperirea
nevoilor zilnice de lichide i electrolii; nlocuirea pierderilor digestive de ap i electrolii; evitarea intoxicrii
cu ap , a hiperelectrolitemiei sau hipoelectrolitemiei
rezultate din administrarea unor cantitti excesive sau
insuficiente de solutii hidrosaline; corectarea oricrui
dezechilibru al potasiului i calciului; ntreinerea unui
raport caloric proteic i vitaminic adecvat, dac administrarea oral de alimente este imposibil.
Pentru copii este de preferat recurgerea la alimentaie
oral, imediat ce este posibil.
Copilul intoxicat este susceptibil la infecti i i - trata
mentul antibiotic trebuie avut n vedere. Antibioticele
vor fi administrate profilactic n cazul ingestiei sau
aspirrii unor substane toxice care determ incomplicaii
infecio ase previzibile: hidrocarbmi volatile, substane
caustice corozive .a.
Bolnavul intoxicat poate acuza adesea dureri severe,
care trebuie combtute pentru c durerea, prin ea ns~i,
contribuie la ntreinerea ocului (ocul de stres).

INTOXICAII LE ACUTE
CU MEDICAMENTE (SUPRADOZAJUL)

Medicamente antidepresive,
hipnofice, neuroleptice
Antidepresive triciclice
Denumiri comerciale: Amitriptilin (Laroxyl), Clorni~
pramin (Anafranil), Doxep in , Imipram in
(Antideprin, Tofranil)
Acest grup de medicamente cu aciune antidepresiv
este frecvent utilizat la copil, n tratamentul enurezis-ului.
Cele mai frecvent utilizate sunt Imipramina i Amitriptilina.
Efectele toxice majore se datoresc aciunii lor anticolinergice i efectelor ~ard iotoxice datorit aciunii lor
quinidine-like la nivelul miocardului. Toxicitatea drogului
nu este corelat cu nivelele plasmatice deoarece toxicul
liposolubil se tixewJi n esuturi unde nivelul de conceutraie este de 10-100 ori mai mare dect n ser. Este una
dintre intoxicai i1c care fumizeaz cazuri letale la copH,

clinic

541

decesul survenind precoce, n primele 24 de ore de la ingestie

dac doza ingemt a depit un gram (30-35 mglkg).
Manifestrile clinice. Domin efectele anticolinergice,
care sunt redutabile att la nivel central ct i periferic.
Medicamentul ntrzie evacuarea gastric, produce ileus
i retentie acut de urin. Efectele periferice sunt reprezentate de: piele uscat, roie-eritcmatoas, uscciunea
mucoaselor, midriaz, tahicardie, aritmii, hiperpirexie
(efectul scderii secreiei sudorale), hipertensiune arterial.
Aceste efecte sunt bine cunoscute sub numele de sindrom
atropinic. Efectele central -nervoase sunt reprezentate de
dezorientare, agitaie, halucinalii, micri dezordonate
sugernd un comportament psihotic. Coma (gradul
II-ITI) apare frecvent, n primele 1-3 ore de la ingestie, iar
convulsiile sunt relativ frecvente, generalizate, scurte,
precoce. Se adaug semne piramidale (hipelTeflectivitate
osteo-tendinoas, reflex cutanat plantar n extensie).
Manifestrile cardiace sunt comune, severe i
semneaz prognosticul bolnavului. Ele se datoresc att
efectelor anticolinergice ct mai ales cardiotoxicitii
directe a drogului. Prelungirea intervalul ui QRS pe ECG
este cea mai important caracteristic a acestei intoxicaii.
Se pot nregistra blocuri A V de gradull i il, tahicardie
iniial unnat de bradicardie sever (prognostic sever),
t ulburri durabile de repolarizare ventricular, aritmii
ventriculare, hipotensiune arterial cardiogen. Dei, n
timp, tulburrile cardiovasculare urmeaz manifestrilor
anticolinergice, ele sunt de durat i exprim gravitatea
intoxicaiei. Una dintre cele mai redutabile tulburli de
ritm, care apare dup o peri od de bradicardie sever
este torsada vrfurilor (QRS peste 0,] 6 sec). Tahicardia
ventricular apare la pacientii cu QRS prelungit i
hipotensiune arterial i este adesea precipitat de
convulsii. Acesta este momentul n care se nregistreaz
cele mai multe cazuri de deces.
Tratament_ SpItura gastric, aplicat prccoce,
urmat de administrarea de crbune activat, reprezint
msuri terapeutice esenliale. Unii autori recomand ca
spItura gastric i crbunele activat s fie aplicate i la
un interval mai lung de la ingestie, deoarece actiunea
anticolinergic a medicamentului ntrzie evacuarea
stomacului.
Diureza forat nu este eficient datorit concentraiei
plasmatice sczute a :antidepresivelor triciclice. Din
acelai motiv, hemodializa i metodele- de dializ
cxtrarenal rmn ineficiente n aceast intoxicatie.
Antidotul manifestrilor anticolinergice, Fizostigmina,
este recomandat numai n cazurile n care manifestrile
anticolinergice nu au fost jnfluenate de restul msuri l or
terapeutice._Doze1e de fizos.tigmin sunt de 0,5 mg, lent
i.v. (n decurs de 3 minute). Se_pot repeta la interval de
10 minute pn la o doz total de -2 mg.
Protectia mpotriva aritmiilor redutabile se poate
realiza prin a1caJinizare. A1calinizarea (bicarbonat de
sodi~ 8,4%, 2-3 mEq/kg) va fi susinut, administrat la