)
CAPITOLUL a
PRTNCTPil
DE NUTRTTTE
LASUGAR
9r COP|L
Nutrilia ar puteafi definitfl ca un ansarnblude funclii
ale organismuluicareasigurdtransformarea,asimilarea
qi utilizarea alimentelor sau a substan[elornutritive
(alimenta[ieparenteralI;pentru a se asiguranevoile de
creqtereqi dezvoltarecorespunzltoarevdrstei,o activitate
fizicd,qi intelectuall adecvatl, promovdndo bunl stare
de sln5tate.
Necesarulde ape
Apo, constituentesenlialal organelorqi [esuturilor,
vehicul pentru excretiametabolililor de cltre rinichi,
constituental sudorii cu rol esen[ialin termoreglare,
umidificatoral clilor respiratorii,este inclusl intre
substanfele nutritive.Cantitateade ap[ din organismul
copilului (70-7s%o') este diferitl de cea de la aclult
(60-65To),iar necesarulde apl la vdrstelemici este
sensibil mai mare decdt la vArstamatur[. Pierderile
insensibileseraporteazb,la suprafa[acorporall qi, cu cet
estemai mic, sugarulareo suprafalIcorporaldmai mare
c o r e s p u n z [ t o a r ef i e c i r r u i k g / g r e u t a t e . S e a d a u g [
incapacitateade concentrarea urinei la vArstelemici,
aqadarpierderi urinare care depdqesc40-50Vodin
volumul de lichide ingerat. in conditii de temperaturd
ambiant[crescut[(saufototerapie!)precumqi in condilii
patologice(pierderidigestive.lipsade aport)sugarulmic
iqi plstreazd,cu diflcultate balanla hidrich, avdnd mare
tendin[5de deshidratare.Nevoile de lichide depind de
vArstI,dar qi de conlinutulcaloric al alimentelor.Pentru
fiecare 100 kcal sunt necesareL2 g apI, qi aceasta
variabil, dupl raportul diferitelor lnacronutrientedin
compozigiahranei. Sugarul mic, alimentat natural, nu
necesitl suplimentareacu ceai a aportului hidric, chiar
in condilii de temperaturlambiantl crescut5.
Tabel 2.1. Necesarulestimatde apd la diferitevArste(ml/kg/zi)
Sugar
Prematurcu qreutatefoarte micd 170- 200
N<lunlscut r00* 5 0
3 lun 140- 60
6luni l 30- 5 0
9 luni t25- 45
l2 luni 120- 3 5
NUTRTTTE
$rALTMENTATTE
Necesarulde calorii(aportulenergetic)
Ra{iacaloric[ a sugaruluiestera[ia cu carecreqte.O
curb[ ponderalSsatisfic[toare esteceamai buni dovadd
a unui aport caloric adecvat.Foameaesteun mecanism
fidel, ca indicatoral nevoilorcaloricela sugarulqi copilul
sIn[tos. Acest mecanismincepe s[ funcgiorleze dupl
vArstade 6 slptlmdni. Pentru prematuri, postnatalse
doregtes[ se oblind un ritm de creqtereegal cu cel de
cregtereintrauterin5,ceea ce este posibil cu un aport
caloricpropor[i<lnal mai mare,cares[ poatl suslineacest
ritm accelerat(120 kcallkg).Necesarulcaloricdepinde
de virsti qi el este repartizatastf'el:50 kcal/kg (sugar)
sau20 kcalAig(adult)reprezintdmetabolismulbazal,la
careseadaugir12-25kc-al/kg/zipentruactivitateaftzicil.
Necesarulde creqtereeste de 3-4,5 kcal pentru fiecare
gram de spor ponderal.Se prevdd calorii suplimentare
pentruac[iuneadinamicl specificl a proteinelorQ-8o/a
d i n c a n t i t a t e at o t a l I d e c a l o r i i ) p r e c u m $ i p e n t r u
men[inerea echilibruluitermic.Pentrunou-nIscut,limita
snperioar[a aportuluicaloricestede 165-180kcallkg/zi,
cici pesteaceastlvaloarecaloriilenu mai suntutilizate
adecvatpentrucreqtere.Nou-nlscutulcreqteintr-un ritm
optim cu 100kcallkglzi dac[ sursaestelaptelematernqi
cu l0o/omai multe calorii dacl sugaruleste alimentat
artificial. Necesarulcaloric in prirnul an de via{[ se
cifreazbla 80-120 kcallkg, urmAnd ca, pentru flecare
etap[ ulterioarf,de 3 ani, necesarulcaloric s[ scadl cu
l 0 kcal/kgl zi (tabel 2.2.).
Surselede azot din alimente snnt valorificate mai
eficientin prezen{aunui aport caloric adecvat.Pentrua
se obline o creqtereoptirnS,cu depuneremoderatdde
gr[simi (20Vo)qi utilizare maximd a proteinelor,este
necesarun raport ideal calorii/proteine.Acestaestede
32-35 kcal pentrufiecare gram de proteine.Acest raport
asigurdo cregtere in greutatede 18-20glzi.Pentrunevoile
(tabel2.1.). zilnice,prematurulcu greutatefoartemicl ( I I 80-1500g,
Copil
2 arr r15-125
,4an 100-ll 0
6 ani 90-100
l0 ani 70-85
l4 ani 50-60
l8 ani 40-50
23
24 Esenlialulin PEDIATRIE- ediliaa2-a
Tabel 2.2. Necesarulenergetic(kcal/kg)estimatpentruprematur,alimentatenteral(dupa Klaus)
metabolism bazal
activitate muscularl minimi
stresocazionatprin sclderea temperaturii ambiante
pierderi f-ecale
creqterea.inclusiv termogeneza care rezultl din metabolizare
vdrst[ gestationald 2l -33 s[ptdmAni)se recomanddun
aportcaloricde l20kcallkglzi, aportulde proteinefiind
de 3,3-3,6gKglzi gi raportul kilocalorii/proteine32-35.
Din rnetabohzareaunui gram de proteinerezult[ 4 kcal,
pe cAnddin metabolizareaunui gram de lipide - 9 kcal
qi a unui gram de glucide- 4,2 kcal. Un procentde 40-
507adin calorii trebuies[ rezultedin ardereahidragilor
de carbon,35-40Vcdin arderealipidelor qi sub l07o din
metabolizarea proteinelor.
Necesarulde proteine
Proteinelesuntconstituen[iobligatorii ai alimentelor
pentru copii, fiind macronutrientecu rol esenfialin
creqtere.Proteineledin alimentalie asigurl materialul
necesarpentru sintezahormonilor, a sistemuluide
apdrareimun[, dezvoltareasistemuluinervos,sinteza
neurotransmiq[torilor etc. Sursaexclusiv[ de proteinein
primele luni de via[5 este laptele uman, respectiv
formulele care asigur[ un aport adecvat calitativ qi
cantitativ. Cazeina, zerul qi oul sunt consideratesurse
ideale de proteine, deoarececonfin toli aminoacizii
esenfiali.Din toli cei24 de aminoacrzi,9suntesenliali
(nu pot fi sintetiza[iqi trebuiesd se giseasc[ obligatoriu
in hranacopilului mic). Acegtia sunt: treonina,valina,
leucina, izoleucina, lizina triptofanul, fenilalanina,
metioninaqi histidina.Dac[ ne referim la prematur,se
adaugl qi arginina,cistina qi taurina.Taurina se g[seqte
in cantitatemarein lapteleumanqi seadaugl in formulele
pentruprematurideoareceaceqtianu o pot sintetizadin
cauzaunor deficienleenzimaticelegatede vArst[. Are
rol in sintezasubstan[elorneurotransrnildtoare qi in
deslvdrqireafuncfiilor retinei.Uneleproteinedin laptele
umannu suntabsorbite(lactoferina,IgAs),dareleconferd
calitdlileantiinfec[ioase ale lapteluiuman,neavAndrol
in nutriqie.Proteineledin alimenta{iecarenu suntspecio-
specifice(alte sursedecit laptele uman) pot deveni
alergenice(fiind antigenice).Orice copil cu anamnezf,
familialSpozitiv[ pentrualergiepoatedezvoltaalergie
l a p r o t e i n e l el a p t e l u i d e v a c 5 . I n a c e s t ec a z u r i , s e
recomandYa ,,intirzierea" introducerii in alimenta[ie a
proteinelor,,strdine" (carne,peqte,ou) pestevdrstade 6
luni. Prelungireaalimentafieinaturaleeste o metodl
eficientd de evitare a alergiei alimentare.Procesul
industrial de prepararea formulelor scadepotengialul
alergogenal proteinelordin laptelede vac[. Necesarul
47
4
l0
15
45
Total : l2l
de proteinedepindede vArst[ qi ritm de creqtere,precum
qi de calitateasursei utilizate. Pentru prematurulcu
greutatefoartemic[ la naqtere,necesarulrecomandatde
proteineeste de 3,2-3,6 glkglzi, dar sunt autori care
acceptl qi 4 g/kg pentru a asigurapostnatalun ritm de
creqtereidentic cu cel intrauterin.Pentrutoat[ perioada
de sugar necesarulde proteine este de 2-2,2 glkglzi,
pentruca intre l-3 ani sI fie de23 glzi,intre 4-6 ani de
30 glzi, intre 7-I0 ani de 34 glzi, iar la adolescentsi
ajung[ la 50 g/zi. Regimurile hiperproteicela vArstele
mici nu suntavantajoase qi conducla acidozdgi creqterea
valorilorureei.Regimulhipoproteicsesoldeazlnu numai
c u e d e m e h i p o p r o t e i c es a u m a l n u t r i l i e d e t i p
kwashiorkor,ci are efectecomplexe,clci se vorbeqte
de un raportoptim intre mineraleledin alimentalie(mg)
qi cantitateade proteine (g). Conform directivelor
Comunit[1iiEuropene,sevorbeqtede un minim proteic
(1,8 9/100 kcal) pentru sugarul alimentatcu formule
din lapte de vac[ qi de un aport proteic de 2,25 gi 100
kcal dac[ sursade proteineestesoia. Dac[ un produs
dietetic sebazeazlpe hidrolizatde proteine'cu valoare
biologic[ mai micd, minimul proteic trebuie s[ fie
2,25 gll00 kcal.
Necesarulde hidralide carbon
Glucidele sunt macronutrienteutilizate in organism
ca principaldsurs[ de calorii. Singuraformd de depozitare
a hidralilor de carbonesteglicogenul,stocatin ficat qi in
muqchi. Se glsesc in alimentaliesub formI de
monozaharide(gl ucoz[, galactozl, tiuctoz[), dizaharide
(Lactozl,sucrozl, maltoz[) sau polizaharide(amidon).
Necesarulde hidrafi de carbon este egal cu cantitatea
care asigurd40-50o/odin nevoile caloriceale copilului.
LIn regim hipoglucidic(sub I5To din nevoilecalorice)
conducela cetoz[ de foame,iar un regirn cu excesde
hidra[i de carbon conduce la hiperponderabilitateqi
obezitate.Nevoia de glucideestede 12 gkglzi pentru
sugar qi copilul mic qi de 10 glkglzi pentru celelalte
vdrste.Pentruprematur,nou-nlscutqi sugaruldin primele
4-5 luni, sursade hidra[i de carbon este reprezentat[
aproapein exclusivitatede lapteleurl:rn saude formule
in careconcentra[iade lactozilestede JTo.Pentrudigestia
lactozeiestenecesardlactaza,enzin'r[situat[ la nivelul
marginii in perie a epiteliului intestinal.O parte din
lactozd r[mdne neabsorbit[ qi ajunge in lumenul

intestinului gros unde este fermentat[ de cltre flora
intestinal[,asigur[ un pH acid al scaunelorqi favorizeazd'
dezvoltareaIactobacilului bifi dus.pH-ul acid favonzeazd'
gi absorbgia calciului gi fosforului. Prematuriicu vdrsta
de gestagie de 30-34de s[ptlmdni au o activitatescdzutd
a lactazet,50Vofafd de v aloareaactivit[1ii nou-n5scutului
la termen,motiv pentru care esteposibil sd nu tolereze
formule cu conlinut standardde lactoz6,(77o).Glucoza
seabsoarbeprintr-un mecanismde cotransportactiv, in
conjunclieechimolar[cu sodiul.Glucozasepoateabsorbi
fdr[ hidrolizl, qi, deci, nu necesit[ nici o interven[ie
enzimatic[.Amidonul,un polimer de glucoz[, segdseqte
in form[ linear[ saucu structur[ramificat[ (amilopectine).
in condilii normale,digestiaamidonuluiesteasiguratdde
amilazade originepancreaticd sausalivar5.Nou-nlscutul
diger[ amidonul cu ajutorul glucoamilazeiintestinale.
Rezultdproduqiintermediaricare sunt hidroltza[i pdn[ la
stadiulde glucozi de c[tre sucraz[, izomaltaz[ qi maltaz-
glucoamilazd,.Degi au existat dispute in literatur[, s-a
demonstratc[ nou-nlscutul poatedigera amidonul.
Fibrele(pectina,celuloza,li gnina,hemiceluloza),carc
nu se pot digeraqi nu sunt sursede calorii, fac partede
asemenea din grupahidrafilor de carbon.Fibrelelipsesc
din alimentaliasugaruluipdn[ in momentul in care se
introduc alimente solide (diversificare).Ele asigur[
consistenfascaunelorqi participl la reglareatranzitului
intestinal,absorb apa, acizii organici qi mineralele.Nu
exist[ date despre rolul fibrelor in reglarea funcEiei
intestinalea sugarului,deqirolul de reglator altranzitului
intestinal indeplinit de supa de morcovi este bine
c u n o s c u ti n p e d i a t r i a c l a s i c [ . P e n t r u v i i t o r , s e
preconizeazh, rdeeade a se introduce fibre in formulele
pentrusugari,ceeace ar putearezolvaeventualproblerna
colicilor. S-au realizat deja formule pentru sugari care
con[in fibre solubile (Conformil/1\{ilupa,Humana HN/
Humana).Se estimeazl.insi cX fibrele din formule ar
puteaaveaqi efectenedorite,in sensulsclderii absorbgiei
substanlelorminerale.
Necesarulde lipide
Lipidele din alimenta[iesuntceamai important[ sursd
energetic[,dar li se atribuie qi un importantrol structural
qi de vehiculpentruvitamineleliposolubile.Majoritatea
surseloralimentarenaturalede lipide suntreprezentate de
trigliceride(987a).Acizii graqi care intr[ in compozilia
acestora aucatenecu lungimevariabil[ (deIa41a24 atomi
de carbon)qi un numlr variabil de legdturi simple sau
duble (nesaturate). in funcfie de pozilia dublei leglturi
(or3 sau a6'1,acrzii graqi nesatura[iau func{ii biologice
distincte.Absorbgiaqi rolul biologic al diferitelortipuri
de acizi graqi variazdfoarte mult. Digestia qi absorblia
suntde asemenea diferitein raport cu lungimeacatenelor.
Trigliceridelecu lanfurimedii (C:8-C:10)seabsorbintacte.
fdr[ hidroliz6,prealabil[, direct in circulafia portal5.
z - Nutri[iegi aliment"l,"
Capitolul I
25
Acestea,cunoscutesubdenumireainterna[ional[de MCT
(medium chain tryglicerides) sunt constituenti
indispensabiliai produselordietetice pentru sugar
indicatein afec(iuniin care existd tulbur[ri de absorblie
intestinal[,dar nu se recomand[in formulele destinate
sugarilor slnltogi alimentali artificial.
Acizii graqiesengiali(EFA: essentialfatty acids) nu
pot fi sintetiza[iin organism,de aceeaei trebuie s[ se
gdseasc5 obligatoriuin sursade alimente.Estevorba de
a c i d u l l i n o l e i c ( C : 1 8 : 2 0 t 6 ) ,a c i d u l a l f a l i n o l e n i c
(C:18:3c03) qi acidularahidonic(C:20:40t6),ultirnulfiind
consideratesenlialfacultativdeoareces-ademonstratcl
ar puteafi sintetizatin vivo drn acidul linoleic. Acidul
linoleic din formule trebuie sd acopere3Vo din calorii
(300 mgll00 kcal), acidul alfa-linolenic50 mg/100kcal
iar raportulacid linoleic/acidalfa-linolenicrecomandat
de ESPGAN (European Society for Paediatric
Gastroenterologyand Nutrition) este de 5-15. Aceste
,,capetede serie"ale acizilor graqipolinesaturalimai sunt
cunoscutesub numelede PUFA Qtolyunsaturated fatty
acids).Din ei, prin desaturlrigi elongaliide caten6,care
au loc succesivin microsomiihepaticisaudin creier,se
nasc alli compuqi cu rol esen[ialin func{ionalitatea
organelorqi sistemelor.
PUFA (polyunsaturated fatQ acids) suntcomponente
m a j o r e a l e l i p i d e l o r s t r u c t u r a l e ,c a r e a l c I t u i e s c
membranelecelulare qi au rol vital in funcqionalitatea
acestora(men[inerea integrit[gii membranelor qi a
func[iei enzimelor acestora).PUFA au rol in transportul
transmembranar, permeabilitateaqi afinitateareceptorilor
membranelorcelulare.De asemenea. au rol in imunitate
ca precursoriai eicosanoidelor, suntreglatoriai metabo-
lismului colesteroluluiqi au rol specificin dezvoltarea
creieruluiqi a retinei.Deficiengalor conducela creqterea
susceptibilitdtiila infeclii (modificlri structuraleale
membraneiI imfocitare).Efectul antiinfl amatoral aciziIor
graqi rrr3estelegat de inhibareaproduc[ieide citokine.
Se qtiecd60Vodin materialulstructuralal creieruluieste
a l c d t u i t d i n l i p i d e , d a r c o m p o n e n t e l em a j o r e s u n t
reprezentatede acidul docosahexaenoic (C:22:o3) qi
acidularahidonic(C:20:4co6).
Acizii graqi polinesatura{i cu catenl lung[ (C:24-
C:22), cunoscutisub denumireainternaqionalX de LCP
( Iong chain p olyunsatur atedfatty aci ds) suntcotnponente
integraleale membranelorcelulare clrora le asigurl
permeabilitatea, sus[indndqi activitateaenzimelorlegate
de membran[. LCP au un rol particularin dezvoltarea
creieruluifltului qi sugaruluimic; astfel,in ultimeleluni
de sarcin[ este amplificat transportultransplacentaral
acestora,pentruca in perioadapostnatal[sursalor si fie
reprezentat[de laptelematern.Doar celemai noi formule
specialepentrualimentarea nou-n[scu[ilorqi prematurilor
(formulede ultiml generalie)con[inLCP, deoarecechiar
nou-n[scutul la termen are o capacitatelimitat[ de
desaturarea aciztlor graqi.
26 | in PEDIATRIE- ediliaa2-a
Esengialul
Concentrafiaridicatl a colesterolului din laptele
materna atrasatenliaasupraposibilului rol al acestuia
in dieta prirnei perioade de vArst[. Se gtie c[ el este
precursorulhormonilor cu structur[ sterolicl qi are rol
in formareamembranelorcelulare.Doar o micd proporlie
decolesterolpoatefi sintetizat[de ficatul copiilor prematuri,
de aceeaformulelespecialepentruprematuriicu greutate
foartemicd trebuies[ con[inl 5 mg/dl colesterolpentru
promovareaunui ritm optim de creqtere.
Necesarulde lipidein alimenta{ieesteegalcu cantitatea
de lipide care s5 asigureprin ardere35-40o/cdin totalul
ra[ieicalorice.Pentrusugaraceastlcantitateesteegall cu
3,5-6 gkglzi, se majoreazdl".t4,5 glkglzi la v0rstade 1-3
ani.dupl careralia lipidicd sestabilizeazflaz glkglzi.Pentru
formulele destinatesugarilor, cantitateade lipide
recomandatlestede 4,4-6 g/100kcal, iar minimul lipidic
esteevaluatla 4,4 9/100 kcai, ceeace asigurd40To din
ragiacaloricl. Se vorbeEtegi de un minimurn lipidic care
pare a fl 1,5 glkglzi. in schimb,dacd lipidele ajung sl
acopere6t\Vodin tcltalulcaloriilor, aparecetoza.
Necesarulde electroliligi oligoelemente
Sodiul -este principalulelectrolital organismului.Se
parec[ nevoiade sodiu estede 2,5 mnrollkg pentrunou-
ndscut(esteinclusqi necesarulpentrucregtere). Necesarul
de sodiu scadedramatic la adult, vdrst[ la care este de
numai 0,7 mntollkg. Dac[ raportlm necesarulde sodiula
numlrul de calorii, cifra este de 2,5 mmol/100 kcal.
Deoarecesodiul nu se giseqtein cantitateindestulltoare
in alirnente,in mdncareseadaugl sarede sodiu"Regimul
obiEnuital unui adolescentconline 100-300mmol/zi.
Laptelede vacdareun con[inutridicat de sodiu(23 mmol/I,
in compara[iecu lapteleumancareare numai6,5 mmol/l),
de aceeaalimentareaprecocea sugaruluicu laptede vacl
induceo concentra[ieosmoticl ridicat[ care, in condilii
nomale, estecompensat[de excregiarenal[ qi nu estc
urmat[ de hipernatremie.Aceastaapare doar la vdrstele
foartemici (prematuriqi nou-n5scufi),cdndfunc[ia renall
esteimatur[. S-asuslinut,de asemenea, ci un aportexcesiv
de sodiuin perioadade sugarar predispunela hipertensiune
arterialdla maturitate.
Potasiul - esteun electrolitpredorninantintracelular
(98o/o),cea mare cantitatedin organism afldndu-sela
nivelul mu;;chilorscheletici.Necesarulde potasiueste
d e a p r o x i r n a t i v2 , 5 r n m o l / 1 0 0 k c a l , s u r s a f i i n d
reprezentatlde carne,lapte,cartofi, fructe.
Calciul - este constituentulesetilial al oaselorgi
dinlilor (99Vo).in ultimul trimestrude vial[ intrauterind
acre[ia de calciu este de 3l0 mglzi, cantitatecare
postnatalnu esteacoperitl nici de lapteleulnan, acesta
conEinindcalciucu o foartebuni disponibilitate(40 mgl
100 kcal). Nou-nlscugiialimenta[icu lapte de vacl
dezvolt[ convulsiihipocalcemicede cauzl nutrilionali
mai alesdatoritdraportuluiinadecvatcalciu/fosfor(exces
relativ de fosfor) din acesta.Osteopeniafoqtilorprematuri
este o adev[rat[ probleml cu care ne confrunt[m in
practic5,de aceeaformulelede startconlin 70-80 mg de
calciu/dl. Forrnulele flr[ lactozi induc o scldere a
aportului de calciu cu 20o/o,prin reducereaabsorbliei
paracelularede calciu, favorizati de lactoz[. Cantitatea
de calciudin organismvariazdcuvdrsta;la nagtere. canti-
tateade calciu estede 8 g/kg, pentruca la adolescenllsl
ajungi la 19 gArg.Aceasti creqterepresupuneun aport
zilnic de calciu care se cifreazdla 180-200mg. Pentru
primele4luni de viagl necesarulzilnic de calciuestede
177 mg (Fornon).El scadela 70 mglzi intre 3-4 ani.
pentru a cre$te in preajma pubert[gii la 380 m-e/zi.
Recomandlrile dietetice sunt in discrepanli cu aceste
nevoi.De exemplu,in RegatulUnit al Marii Britanii se
recomand[ administrareazilnic[ de 600-700 mg de
calciu,de la na$tereplnfl la l8 ani! C.oclex alimentarium
recomandf,pentru sugar 50 mg/100 kcal sau 400-600
nglzi, iar pentruprematur70- 140mg/I00 kcal.
Fosfbrul - este un constituentprincipal al oaselor
(80Vo)qi muqchilor (9Vo),avAnd importanteroluri
s t r u c t u r a l e( i n t r d ? n c o m p o n e n [ af ' o s f o l i p i d e l o r ,
nucleotidelorqi ATP-ului). Acregiaintrauterin[de fosfor
in ultimul trimestrude gestalieestede 75-85 mglkglzi.
Aportul postnatalasigur5o creqterea cantitdliide fosfor
de la 17 g (la nou-n[scut)la 700 g (la adult).Fomon a
sugeratc[ acre{ia de fosfor in cursul procesului de
creqtereestein rnediede 90- IAA mglzi, dar necesarulde
fosforin primele4 luni de via[I estede 160mglzi.pentru
ca la vdrstade 3 ani s[ scad[ la 120 mglzi. Raportul
calciu/fostorin organismestede I,7 la na$teregi creqte
la 2 la adult, raport care nu se reglseqtein majoritatea
surselorde alimente.Formulelepentrusugaripropuninsd
un raportCalP de 2ll sau 1,8/1.Lapteleuman con[ine
l5 mg P/dl, ceeace explicl parlial osteopeniasugarilor
alimentalinaturalexclusivpestevArstade 6 luni.
Magneziul - estecel mai importantcation bivalent
intracelular.Cantitateade Mg la nou-ndscuteste de
760 mg, pentru cala adultul tdn[r aceast[cantitatesI se
majorezela 28 g, ceeace inseamnl o acregiede Mg de
4 mglzi. Jumltate din cantitateade magneziuse g[serste
la nivelul oaselor,restulin lesuturilemoi, jucAndrol de
cofactorenzimaticla nivelul mitocondriilorprecumqi un
rol importantin men[inereaexcitabilitllii neuromusculare.
Mg esteun constituentimportantal clorofilei qi seglsegte
din abunden[[in legumeleverzi. Se recomand[un aport
zilnic de 60 mglzi pentru sugar,care va creqtela 300-
400 mglzi Ia adolescent.Hipomagneziemiaesterareori
de natur[ alimentari, fiind mai degrabl o manifestarea
tulbur[rilor de homeostazie.
Fierul - esteconstituentul principalal hemoglobinei
qi mioglobinei.Semai g[seqte in citocromisaustrbforml
de fler de depozit(feritina)in ficat qi splini. Fierulcircr"rl5
in sdngelegatde o B globulin5,transferina, carein mod
norrnal este saturat[ doar in proporlie de 30-404/a.

Cantitateade fierin momentulnagteriiestede 250-300mg
(75 mg/kg). Eo ajungela adult pdnl la 4 g (60 mgAig),
ceeace corespunderelinerii zilnice a unei cantit5gide
0,-5mg de fier pentrunevoilede cregtere.Se conteaz5pe
o absorbliea fierului din alimente de lUa/c,dar acest
procentesteinfluenlatde numeroqifactori. Astfel, fierul
con[inutin spanacse absoarbein cantitatede l-Z%a(t\,
in cornparatiecu flerul din carne care se absoarbein
procentde tr0-20Vc (hemul;i mioglobinaseabsorbintacte
prin mucoasaintestinald).Depozitelede fier existentela
naqteresunt suficientepAnI la vdrstade 4luni, astfelcir
alimenta{ialactatl, chiar tAr[ supliment de fier, nu
conducela apariliaanemieiferiprive de cauzdnutrigional[.
Prematuriinecesitlinsl suplimentarea cu fi er
alirnentatiei
(carese adaugdin fbrmull) cu condigiaca acestasd fie
toleratdigestiv.Anemia din primele 6-8 s[ptdnrini de
viaginu estede cauzi nutrilionall ci sedatoreqtesclderii
cantitlgii de hemoglobini qi a precursoriloreritroizi -
prin inhibiqia postnatal?a tranzitorie a eritropoezei -
precum qi duratei rnai scurte de viafl a hematiilor
inc[rcatecu Hb fetall. Absr:rbEiamai sclzut[ a fierului
in prirnele 2 luni de via![ se datoreqteunclr depozite
saturatede fier. intre 4 qi 6luni depozitele.se golescgi
crescpre(:ursoriieritroizi. Atlia dupl vffrsta de 6luni
cantitatea de fier necesarl cregterii depinde exclusiv
de sursele alimentare. Necesarul de fier recornandat
(RDA) estede 6 mglzi pentruprimele 5 luni qi de I 0 mglzi
pdnl la vdrstade I an. Pentruprematuri se recomandd
zilnic un aportde 2 mg/kg,incepind cu vdrstade 2 luni.
Laptelematernare un conlinut sc5zutin fier, dar cu o
absorbqiede 40Vo(conditrionatdde prezenfa lactaz,ei,
lactclferinei,a acidului ascorbicEi a cantitltii reiativ
sclzute de cazeind).Fonnulele de lapte care nu sunt
irnbogdqite cu fier conlin 0,07-0,14mglfiO ml, pe cdnd
formulelede startimbogfi1iteconfin 0,7-0,9mg/100 rnl,
iar celede continuare0,7-0,14 mgl100ml. Dacdsecregte
cantitateade fier din form,il., r" interfereaz[ absorbtia
celorlalteoligoelementegi se modificl gustul.
Zincul - esteconstituentulunor metaloenz.irne r;i al
unor depozitehepatice.Se gdseqtein cantitatemare in
colostru;concentra[iasascadein laptelematur.Un sugar
alimentatnaturalprimeqte2 mg/zi sau0,15-0,44 mgkglzi.
Conlinutulin zinc al lapteluimaternesterelativ mic. dar
suficient pentru a avea efect protector impotriva
acrodermatitei enteropaticedescrisdla sugariiin[[rca!i,
probabil qi prin prezenlaacidului picatinic (metabolit al
triptofanului)cu care zincul formeazl complexe uqor
absorbabile.Prezenfafibra[ilor (lapte de soia) scade
absorbliazincului. Pentruformulele de start,conlinutul
in zinc recomandatestede 200-300 pgl100 ml, pe cdnd
pentru formulele de continuareconcentra[iade zinc
recomandatiestede 350 pg/I00 rnl.
Cuprul -se g[segtein depozitulhepaticin momentul
nagteriiin propor[ie de 5AVodin intreaga cantitate din
organism.Doar prematuriicareau depoziteinsuficiente
z - Nutri[ie gi alimentalie |
Capitolul 27
pot prezentadeficit de cupru intre 3 qi 6 luni. in cazulin
carenll au fost alimenta{icu formule imbogS(ite.Cuprul
din lapteleulnan,degiaflat in cantitatemicir,dispunede
o foarte bun[ biodisponibilitate.Adausul de cupru in
forrnulecreqtepoten[ialulde oxidarea acizilor graqi,de
aceeadoar unele formule de start sunt irnbogir[itecu
40 pg cupru/I00ml.
Iodul - este absolut necesarsintez.eihormclnilor
tiroidieni. Principalasurs[ de iod sunt alimentele.apa
fiind o sursi insuficienti.Cantitateade iod din sol (sursa
pentru plante gi animale) este extrem de variabitii"
Necesarulde iod pentru adult estede 50- 100 yglzJ, dar
irr tinrpui sarcinii saula femeiacare aldpteazva (pentrua
compensapierderileprin glandamanrar[)estenecesarl
o suplimentarede 25-50oio"Cele mai importantesurse
alimentarede iod suntanimalelemarine(300-3000pglkg
in compara[iecu pe$tii de ap[ dulce, care asiguri doar
20-40 prgikg).in rnulte zonede pe glob doar consumul
siirii iodateasigurl necesarulde iod. Prematurultrebuie
s[ primeasc[30-40ltgkg/zi.pe cAndpentrunou-ndscutul
la termen o cantitatede 7-10 pgkglzi este suficient[.
Formulelepentrusugaritrebuics[ congini35 trrg/dl,nivel
de iod consideratmaxim (recomandlrileminime pentru
formule sunt de l0-2C trg/dl).
Necesarulde vitamine
Vitaminele,descoperite ?nprimajumltate a secolultii
XX, sunt cofactori obligatorii pentru metabolism gi
creqtere.Au fost clasificatetn: liposolubile(A, D, E, K)
gi hidrosolubile(grupul vitaminelorB qi vitaminaC).
Necesarulde vitamine este asiguratde o alimenta[ie
echilibratd, dar el creqte proporlional cu virsta gi in
f u n c [ i e d e c o m p o z i l i a a l i m e n t e l o r .D e . e x e m p l u ,
cantitateade vitamina 86 esteraportatl la cantitateade
proteinedin alimenta[ie,nevoia de vitamina E este in
relagiecu cantitateade acicllinoleic din dietd etc.
A (retinol)
Vitamina
Se giseqtein cantitatemarein lapte, ou, ticat de peqte.
ProvitaminaA (B caroten)este ins[ de origine vegetal[
(sfecl5,morcov).Funcliaprincipai[a retinoluluiestesinteza
rodopsineiin celulelecu conuri din retin[. Nevoia zllnrcl,
este de 10 pglkglzi, egald,cu 30 urlkglzi, deqi dozele
recomandatepentru sugari sunt de 450 ptglzi, iar pentru
copii de 750 pgllzi. Hipovitaminoza A are ca prim semn
scldereaacuit5lii vizuale la intuneric (hemeralopie)iar in
forma declaratl estecunoscuti sub numele de xeroftalmie
(corneeuscati). Seint6lneqtein tarileAsiei de Sud-Estunde
alimentalia este bazathpe orez, alirnent care nu con[ine
vitaminaA. Formulelepentrusugariasigur[ 250 uil l00kcal.
VitaminaD
Este indispensabili pentru creqtereqi in reglarea
metabolismuluifosfocalcic.inclusiv osificare.Sursa
28 | Esengiatut
in PEDTATRIE- ediliaa2-a
principall de vitamina D iqi are originea in piele, unde
7-dehidrocolesterolulfurnizat de alimente de origine
animal5 se transform[, sub ac[iu near azelorultraviolete,
in colecalciferol(vitamina D3). Pentru f5rile cu climat
rece gi temperat se conteazd,pe sursele alimentare de
vitaminaD (peqte,ou, unt) saupe administrareamedica-
mentoasd(in primul an de vial[). Lapteleuman confine
o cantitatemicd de vitamina D liposolubill; cu toate
acestea, rahitismulaparerar la sugarulalimentatnatural,
probabilprin coexisten{aunui produshidrosolubil (sulfat
de vitaminaD) qi a unui raport optim CalP. Laptele de
vacI, carecon[inecantit[fi mici de vitaminaD qi un raport
inadecvatCalP, este consideratun aliment rahitigen.
Doza de vitaminl D recomandat[pentru toate vdrstele
este de 400 urlzr (100 pg). Nici formulele de lapte
imboglgitein vitamina D (400 pg/l00 kcal) nu acoper[
necesarul,astfelc5, pentru condiliile climatice ale [5rii
noastre,adausulmedicamentoszilnic de vitamina D,
pAn[ la vdrstade I an, esteo practic[ obligatorie.
VitaminaE
Esteconsideratlesen[ial5pentrucreqtereqi dezvoltare.
Seg[seqtein doul grupede substanfenaturale:tocoferoli
(a, 9, y, 5) $i tocotrienoli.Formaceamai activdbiologic
este cr-tocoferolul.Doza recomandatl pentru primul
semestru de via{[estede 3mglzi,pentrucapentruperioada
urmltoare de 6 luni s[ creascdla 4 mglzi. Se recomandd
0,5 mg de cr-tocoferolpentru 100 kcal qi 0,5 mg pentru
fiecaregram de acid linoleic (0,9 mg pentru I g PUFA).
S-auacceptatca normaleurmdtoarelevalori: a-tocoferol)
0,3 mgidl (copil) sau) 0,5 mg/dl (adult),raportulvitamina
E/lipide totale > 0,6 mg/g la copil qi > 0,8 mglg la adult.
Administrareamedicamentoasl a vitamineiE la prematuri
areefectfavorabilin prevenirearetinopatieiprin prematu-
ritate.Cel mai irnportantrol biologic al vitaminei E este
atribuitac[iuniiantioxidante,preveninddistrucliaPUFA.
Deficienqa de vitamin5E la prematuripoateinduceo forml
de anemiehemoliticd.Surselenaturalede vitarninaE sunt
reprezentate de uleiurilevegetale(soia,floareasoarelui).
Vitamina
K Are structur5asem[ndtoareinelului porfirinic; pentru
. S u b a c e a s t Xd e n u m i r e s u n t r e u n i l i 1 0 c o m p u q i
liposolubili,unii intAlniliin vegetaleverzi,allii sintetizali
de cltre bacteriilede putrefacliedin lumenul intestinal.
Au fost sintetiza{iqi analogihidrosolubilide vitaminaK
(fitomenadiona),utilizagiin scopuri terapeutice.Sursa
intestinall de vitamina K este suficient[, astfei incdt
hipovitaminozaK se semnaleazdnumai in 3 situagii,qi
anumela nou-nlsculi, inainte de colonizareaintestinuIui
cu flora saprofitd,in sindroamede malabsorbgie,
ameziebiliar[qi dupl terapieantibiotic[ oraldcu antibiotice
cu spectrularg.Alimentareasugaruluicu formulede soia
nesuplimentate cu vitamina K poateaveaacelaqiefect.
Deficienlade vitaminaK conducela tulburlri de sintezl
a factorilor de coagulareqi estemai frecvent[ la sugarii
alimentali exclusiv natural (in afara oricdrei stlri
patologice),lapteleuman asigurdndo cantitateminirn[
de vitamina K. Supradozarea fitomenadionei fav orizeazd
hiperbilirubinemia,mai alesla prematurulcareasociazd
gi deficit de G6PD.
VitaminaB1 (tiamina)
Estecoenzimaenzimelorde decarboxilare; segiseqte
in ficat, carne qi germeni de cereale.Necesarulzilnic
estede 40 pgllO0 kcal, cantitatein generalacoperitdde
alimente,cu excepliapopula[iilorcaresehrlnesccu orez
decorticat(15 pg/100kcal) qi caredezvolt[ beri-beri.
Vitamina 82 (riboflavina)
Esteincorporat[in flavin-nucleotide,avAndrol oxido-
reduc[tor.Estedistribuitdlarg in surselealimentare(lapte,
vegetale,carne).Dozarecomandadestede 100 pgi I 00 kcal.
VitaminaBO(piridoxina)
Formeazl grupul prostetic al aminotransferazelor,
participdnd,de asemenea,la conversiatriptofanuluiin
acid nicotinic.Deficienganutrilionaldesteexcep[ionald,
piridoxina gdsindu-sein foartemulte alimente.Necesarul
de vitamind86 depindede cantitateade proteineingerate.
Doza zilnic[ recomandatdestede 0,4 mglzi la I an qi de
2 mglzi pAnI la 18 ani sau 35 StgllO0kcal.
(niacina)
Acidulnicotinic
Este coenzima pentru NAD qi NAPD, cu rol
oxidoreducdtorgi este ubicuitardin surselealimentare
ale omului. DacI aportuloral de vitamindesteinsuficient,
sintezaniacinei are loc qi in organism,din triptofan,cu
participareavitaminelorBl,B2 qi 86. Aceastapresupune
insd un aport oral adecvatde triptofan. Necesaruleste
d e 2 5 0 p g l l 0 O k c a l q i a c e a s t ae s t e q i c a n t i t a t e a
recomandatdin formule.
B12 (ciancobalamina)
Vitamina
a fi absorbit[,are nevoiede o glicoprotein[ secretatlde
celuleleparietaleale stomacului(factor intrinsec).Este
cofactorenzimaticqi are rol in mieiinizareasistemului
nervos.Deficien[ade vitamin[ B12 conducela anemie
pernicioasS.Nevoia de vitamini 812 variaz[ intre
0,3 ytg/zila sugarp6ndIa3 p"glzila adolescent.
VitaminaC (acidulascorbic)
inclusiv Spre deosebirede plante gi unele animale care o
sintetizeazhdin glucoz[, pentruom surselede vitamina
C sunt exclusivde natur[ alimentar5.Numeroaselesale
roluri in proceselemetabolicefac indispensabilS
aceastl
vitamin[ pentruo nutrilie adecvat5.Surseleprincipale

sunt fructele,in special citricele qi vegetaleleverzi.
Tratamentultermic al alimentelor distruge vitamina C.
Serecomand[ dozezilnice de 20-30 mglzi.
ALIMENTATIA SUGARULUI
9r coPlLULUl Mlc
Compozi[ialaPteluiuman
Laptele uman este consideratalimentul ideal pentru
hrlnirea sugaruluiin primele 6luni de vial[, fiind specific
speciei.Valoareaenergetic[,in medie de 67 kcaUl00 ml,
variaz|(64-72,3kcal/100ml) in func[iede factori socio-
e c o n o m i c i ,s t a r e an u t r i g i o n a l [ a m a m e i , p a r i t a t e , glucozdqi una de galactozl)esteprincipalulconstituent
momentulzilei qi distanlafald de datanaqterii.Confinutul
energetic valazd, pe m[sur[ ce perioada de lactalie
progreseaz[qi aceast[ varialie este interpretat[ ca fiind
o adaptarela nevoile sugarului.Valoarea energetic[ a
laptelui uman acoper[ nevoile energeticedin primul
trimestru de viald, care dup[ ultimele determinlri sunt
de 95 kcalkglzi. Nevoile energeticesunt asiguratede
con[inutuladecvatde macronutriente(proteine,lipide,
hidralide carbon).Colostrulcon[inemai multe proteine,
fiind adaptatnecesit[lilornou n[sculilor.
Proteinelelapteluiuman sunt 2 9/100 ml in colostru
gi apoi scadla 1,19/100 ml(0,7-2,1 gll00 ml). Ele sunt
reprezentatede seroproteine, cazetnl,, proteine
membran[a globulelor de gr[sime qi proteinecelulare
(tabelul2.3.). Clasic, se consideracd raportul cazeinh,l
seroproteineeste invariabil in laptele uman (40/60) dar
cercet[ri recenteau stabilit c[ qi acestraport estevariabil
(10/90- 50/50),in funclie de momentullacta{iei'
in primele3 luni de lactagie,con[inutul in aminoacizi
esen[ialiesteins[ stabil (53Vo)qi asigurl necesarulde
creqterea sugarului.Azotul neproteic,reprezentfind20-
307o din intreaga cantitate de azot (350-560 mg/l), are
cea mai mare valoare comparativ cu laptele tuturor
speciilor de mamifere. Este reprezentatin special de
aminoaciziliberi al cbror nivel variazdin cel mai inalt
Tabel 2.3. Compoziliagi concentraliaprincipalelorproteinedin laptelematern
(duPaShraf R, FalknerF, KleinmanR)
Frac{iunea proteici Componente
Cazeina B cazerna
y cazeina
K Cazelna
crsl cazeina
Proteinedin zer cr-lactalbumina
s e ro a l b u mi n a
lactoferina
feritina
IgA secretor(sIgA)
proteine derivate din celuic
alte proteine
z - Nutrilie gi alimentalie
Capitolul 29
grad cu stareade nutrigiea mamei. Cei mai importanli
dintre ace$tiasunt: acidul glutamic (surs[ de acid ct-
cetoglutaricnecesarciclului acizilor tricarboxilici,
substratenergeticpentruenterocit,elementde facilitare
a transferului intestinal de zinc) qi taurina (amelioreazl
absorblialipidelor, favorizeaz5colonizareaintestinului
cu lactobacil bifidus, are rol de neuromodulatorqi
neurotransmigltor).Taurina nu va fi incorporat[ in
proteine,dar concentraliaei estemai ridicat[ ?ncolostru
decdtin laptele matur.
Hidra(ii de carbon din lapteleuman suntreprezenta\L
de mono-,di- qi oligozaharide,dar 9i de glicoproteineqi
glic osfingotipide. Lactoza( alcdtuit[ di ntr-o m oleculI de
din grupaacestormacronutrienteqi se g[seqtein laptele
uman intr-o concentraliede 6-7 91100ml. Lactoza nu
are numai valoareenergeticdci are qi rolul de a stimula
sintezalactazeiintestinale; esteunicasursl de galactoz[
( c u r o l m a j o r i n m i e l i n i z a r e as i s t e m u l u i n e r v o s ) ,
favorizeazd metabolizarea calci uIui gi fo sforului qi, pri n
fermentare,permite un pH intestinalacid, mediu optim
pentru dezvoltareamicroflorei. Oligozaharidelesunt
reprezentatede 9 structuri dintre careginolactozaarerol
de factor bifidus, cu rol de aplrare intestinal[.
Lipidele laptelui uman (3-6 gll00 ml) sunt repre-
zentateinprocentde 98-99Vode trigliceride,in timp ce
de c o l e s t e r o l u l ,e s t e r i i d e c o l e s t e r o l q i f o s f o l i p i d e l e
reprezintddoar l-2vo. Compozifiaqi nivelul lipidelor
variazd remarcabil cu momentul postpartum,
observAndu-seo creqtereprogresivd a concentra[iei
lipidelorpdnl in a2l-azi de lactalieqi o noul ascensiune
dupl3 luni, probabilprin creqterea sintezeiintramamare,
acoperind nevoile calorice in creqtere, paralel cu
maturareatubului digestiv.Unii autori au denumit aceastd
creqtereprogresiv[ a concentralieilipidelor ,,factorde
safietate".Concentra[iaacizilorgraqicu catendlungdeste
mult mai ridicatd in colostru in compara[iecu laptele
matur. Concentra[iaaetzllorgraqi polinesatura[iscade
semnificativin cursul lacta[ieiin timp ce acidul linoleic
Concentratie
200-476 mg/I 00 ml
urme
30 mg/ 100ml
urme
50-480mg/100 ml
20-177mg/l00 ml
I 30-I 650mg/ml
2,1-900pg/l00 rnl
26-4080mg/100ml
t0 mg/100ml
variabile
30 Esenlialulin PEDIATRIE- edi[iaa2-a

r5m0neconstantcrescutpe toatl perioadalactafiei.Acizii acesteia.Un procentde l-4Vodin fierul din lapteestelegat

graqipolinesatura[icu catenl lungd segdsescin concen-
tra[iede25-42mg/I00 ml ceeace reprezintl0,76-1,620/o
din cantitateatotal5 de lipide a laptelui uman. Ei sunt
precursoriilipidelor structurale,ca gi ai prostaglandinelor,
leucotrienelorqi tromboxanilor.concentra[iade colesterol
din laptele uman (liber qi esterificat) scadein rimpul
lactaliei,in laptelematur ajungdndIa 10-20mg/l00 ml.
Esteun componentimportantal membranelclrcelulare,
precursoral acizilor biliari, al hormonilor sexuali,al
v i t a m i n e i D 3 , a v A n d ,d e a s e m e n e ar, o l e s e n q i ailn
mielinizareasistemuluinervoscentral.
Compozi(ia electroliticl a laptelui uman variazl cu
momentullacta[iei.Sodiul qi clorul scadin laptelematur
?ncompara{iecu colostrulgi ajung la 12 mmol/l pentru
Na, l7 mmol/l pentruK qi 13 mmol/l pentruCl. Calciul
estesubstan[amineralf,esen[ialddin compozilialapteiui
mamiferelor,a c[rei concentra{ievariazl enormin cursul
lactafiei.Un procentde 207odin calciu se aflI legat de
grlsimi, 43o/ode serumproteine,33,6Voin fracqiuni
molecularecu greutatemic[ qi doar2,3oio legatde cazeind.
RaportulCa/Peste?ns5constantiar conginutulin calciual
lapteluinu depindenici de stareanutriqional5a mameiqi
nici de adausulde vitarninaD. Concentra[ia de calciueste
in mediede 350 mg/I, in timp ce concentrafiade fosfbr
estede 170mg/I.RaportulCalP,relativconstant,este2,7
in colostru qi 2 in laptele matur. Fosforul se leagl
preferenqialde IgA secretorqi lactoferin[. Concentra{ia
magneziuluieste variabil5 qi ea cu momentul lacta{iei.
dar sesitueazi,in medie,la 35-40mg/I.Conlinutul?nfier
al laptelui uman descregtelogaritmic cu perioadade
lactagieqi variazI larg intre 65-5000 Vgn,flrl legdturl cu
nivelul serical mamei sausuplimentarea cu fier a dietei
de lactoferin[.Pentruprimele4luni de via[d(cAndsugarul
iqi dubleazl greutatea)depozitelede frer prezentela na$tere
- in cazul unui nou nlscut la termen- asiguri necesarul
de fier qi sursa alimentarl exogenl de fier nu este
obligatorie.DupI4luni ins5,pentrua-gimen[ineun nivel
adecvatde fier, copilul devinedependentde suplimentele
exogenede fier, carela prematurse impun incep0nddin
luna a 2-a- a3-a de la naqtere. Deqi in primeleluni de
via[[ aportul zilnic de fier asiguratde laptele uman este
de numai0,-30mg/zi, acestanu conducela apariliaanemiei
feriprive,datoritl absorbgiei qi utilizlrii optimea fierului
@9Vo).Intr[ in discugiein acestcaz rolul lactoferinei.
Absorbqiaexcelentla fierului din lapteleumannu estepe
deplinin(eleas5, dar separec[ estein relaliecu cantitatea
marede lactoz5,lactof'erindqi con[inutulscdzutin cazeinl,
fosfateqi calciudin laptelematern,precumqi cu diferenla
de flor[ intestinal5a sugaruluialimentatnatural lafd de
cel alimentatcu formule.
in lapte se mai glsesc zinc (componentesen[ialal
unormetaloenzime), cupru,selenium,iod, fluor, vitamine
lipo- qi hidrosolubile(tabelul2.4).
Factorii func{ionali ai laptelui uman - au rol
irnunologicspecificqi anumitecaracteristici metabolice.
Peptidelebiologic active din laptelecle femeie sunr
reprezentate de peptide tiro-paratiroidienecalcitonin-
like, peptidecu rol reglatorgastrointestinalqi hormoni
hipotalamo-hipofizaricu rol de cre$tere.Se poatevorbi
de un adevlrat sistem imun al laptelui uman, cu rol
p r o t e c t o r , f i i n d r e p r e z e n t a td e f a c t o r i c u a c g i u n e
antimicrobianl(vezi tabeluI 2.5.), factori antiinfl amatori
qi altesubstange bioactivecu rol imunomodulator.Aceste
categoriide substanfe suntmultifuncEionale qi interactive.

Tabel 2.4. Comparatieintre compozilialapteluiuman gi cea a lapteluide vacd.

(dupa Neville MC: Physiologyof lactation.Clin Perinatol,1ggg, 26: 257)

Substanta Lapte uman Lapte de vaci

Hidrati de carbon
Lactozl 7,5 g,ldl 1,0 g,ldl
Olieozaharide 1,2 g/dl 0,I g/dl
Proteine
Cazeini 0,2 gld 2.6 gldl
Alfa-lactalbuminl 0,2 g/d 0.2 s,ldl
Lactoferinl 0,2 gld urme
Ig A secretor 0.2 s,ld urme
Beta-lactoelobulinl 0 0,5 g/dl
Linide
Trieliceride 4.0 7o 4,Uvc
Fosfolioide 0,04va 0,04vo
Minerale qi alqiconstituentiionici
So diu 5,0 mmol/l l5 mmol/l
Potasiu 15.0 mmolll 43 mmol/l
Cloruri 15.0 mnrol/i 24 mmol/l
Calciu 7.5 mrnol/l 50 mrnol/l
Magneziu 1.4 mmol/l 5 mmol/l
Fosfati 1.8mmoVl I mmoVl
Bicarbonat 0.6 mmol/l 5 mmol/l

IgA, lactof'erinaqi lizozimul au importantrol protector.
Oligozaharidel e favorizeazl dezvoltareafl orei intestinale
specifice, caracterizattr prin creqterealactobacilului
bifidus care permite menlinerea unui pH acid ce
protejeaz[ copilul impotriv a i nfecgiilorgastrointestinale.
Ele inhibl adeziuneabacterian[ de suprafa[acelulelor
epiteliale,moment esenlialin dezvoltareainfectriilor.
Mucusul din laptele de femeie impiedic[ aderenla
gernrenilorbacterieni qi a rotavirusurilor (cea mai
comunl cauzi de enteritd infec[ioasdla sugar) de
suprafaqa intestinal[.Datorit[ acestuisisternimun, rata
imbolnlvirilor digestivela sugaruialimentatnaturaleste
eviclentmai micd decit la cel alimetrtatartificial. qi
aceastfldiferenll este foarte evidentl in familiile
dezavantajate economic.Dintre factorii imunologici din
lapteleuman, celulele reprezint[ elementeprincipale
(macrofage.granulocite,limfocite - L0-20Vo).Dacd ne
referim la aspecteleumorale ale imunit[1ii, modelul
imunoglobulinelordin colostru.at0tde diferit de cel din
serul mamei, indicl existen[aunui sistem de sintezl
local[, in glandamamar[. qi nu o trecerepasivl a acestclr
componente din serulmatern.Nivelul IgA secretor(sIgA)
din colostruscadede la 50 rng/ml pdn[ la I mg/ml, dar
in paralel volumul secregieilactate creqteqi astfel se
consider[ cI volumul IgA pe care sugarul il primegte
prin laptelematem este constant.O parte din IgA din
colostrueste intracelular5,in macrofage.Concentra[ia
de IgG din lapte esteparalelScu concentra{iadin ser,
indicAndcI sesecretlpasiv.In laptelematernmai existl
complementgi antiproteaze(al cdrorrol rlmAne obscur).
Rolul biologic al unor proteine din laptele uman a
fost recentredefinit. Exist[ factori de creqterea cdror
prezen[[ a fost detnonstratlin urm[ cu dou[ decenii.
Dintre aceqtiacei mai studiagisunt EGF (epidernrul
grow,thfactnr)qi IGF- | (insulin-likegrowth.factor1)care
constituiefactori de maturaliea tractului gastrointestinal,
in specialla prematur.
Lactoferina este o glicoproteinddin zer care leagl
fierul. Degi a mai fost identificat[ gi in sucul pancreatic,
lacrimi qi sudoare,concentra{iasa este substanlialdin
lapteleuman,descrescdnd de la 5-7 mg/ml in colostrula
din lapteleuman
Tabel2.5. Agenliantimicrobieni
(dupaGhrafR, FalknerF, KleinmanR)
Aeenti Concentratie Functie rrrimari
Proteine
- Lactoferina 1-2ms/ml chelare Fe
- Lizozimul 250 me/ml degradare pepti doglicani
- Fibronectina l-34 me/ml opsonine
- IeA secretor I mg/ml legarede antigen
- Mucina ? antirotavirus; analog de receptor
-c3 < 20 ms/dl fragm. opsonine
OIi.e0zalruride l0-20 c/l analog de receptor
Linide antiviral
z - Nutriliegi alimentalie
Capitolul 31
1 mgiml in laptelematur.Doar 6-8Vodin intreagacantitate
de lactoferin[ estesaturat[cu fier (fiecarernoleculdpoate
lega doud moleculede ion feric). Recent,lactoferinaa
fost identificatdca factor de creqtere(.enterocytegrowtlt
- promoting role). Se pare ci stimuleazl absorbqia
fierului,existdndreceptoride lactoferinl specio-specifici
?nmargineain perie a intestinuluisugarului.Aceastaar
putea explica raritateaanemiei feriprive.la sugarii
alimentatri natural.Fix6ndfierul (elementesengial pentru
d e z v o l t a r e am u l t o r b a c t e r i i ) , l a c t o f e r i n a p r o d u c e
deprivareanutrigional5de fier a bacteriilttr,inducAnd
bacteriostaz.a. Are rol bacteriostaticqi chiar bactericid
pentrugermeniipatogenienterici.
Cazeina (B cazeinalqi BSSL (bile-scrltstimuloted
lipase')au fost recunoscutepentruac[iunilelor biologice
de enzime,hormoni sau substan{ehormon-like.
Lapteleumana fost consideratalimentulidealpentru
prevenireaalergieialimentarela copiii cu risc crescut
de alergie,fiind lipsit de proteinestrline speciei.Studiile
ulterioareau demonstratc[ prin laptelede fetneiese pot
transmiteantigenealirnentare (proteinelelapteluide vac[,
proteinedin ou) in cantit[li rnlsurabile,suficientepentru
sensibilizare.inc[ tle acum 80 de ani, Talbot a remarcat
apariliaeczemeila copiii alimentagiexclusivnaturalai
cdror mame consumauciocolat[. $i totuqi,alimentarea
sugaruluicu laptede femeieareefecteantialergice.sIgA
conlinut in laptele matern este indreptati impotriva
antigenelor alimentarede la nivelullumenuluiintestinal.
ajutdndenterocitelein limitareaabsorbgieiacestora.
celularegi moleculare
Mecanisme
ale sintezeigi secretieilactate
Transformareaprecursorilordin sAngegi lichidul
interstilialin constituenqiai laptelui maternesteo funclie
a celulelorglandeimamareqi serealizeazil,inpatruetape:
exocitoza,sintezaqi secregia ionilor
grdsirnilor,secregia
qi
gi a apei transcitoza imunoglobulinelor gi a altor
substanledin spa{iulintersti[ial.
Exocitoza esteun procesbiologic caredefineqtefaza
secretoriea lactaliei;incepein nucleulcelulelorepiteliale
ale glandei mamare,prin sintezamoleculelorde acid
Sinersie
sIsA
sIeA
,l
Lactoferina
Lizozirnul
sleA. lizozimul
,l
?
32 Esen[ialulin PEDIATRIE- ediliaa2-a
ribonucleic mesager(ARNm) specific pentru sinteza
proteinelorlaptelui uman. Moleculele de protein[ sunt
transportatein reticulul endoplasmatic,apoi vehiculate
prin sistemulGolgi pentrua forma, in final, veziculede
proteine.in compartimentulGolgi aparreaclii specifice
pentru sintezaproteinelor,dar gi a lactozei.Pe m[surl
ce lactozaqi apaseacumuleazd,in vezicuIele Golgi, celulele
secretoare aleglandeimamarecrescin volum. intr-un mod
asemdnltor,in por[iuneaterminall a aparatuluiGolgi se
f ormeaz6, m iceli i de cazeind, pri n condensareamoleculelor
de cazein5.Veziculelesecretoriitraverseaz6. membrana
plasmatic[ a celulelor epiteliale glandularegi iqi varsl
conlinutulin lumenul alveolelorglandei mamare.
SintezaEi secrefialipidelor. Triglicerolii sintetiza{i
in reticulul endoplasmaticrugos al celulelor alveolelor
mamare,din precursoriacizi gragi qi glicerol, se unesc
in,,pic5turi"mari care,,cad"in apexulcelulei.Fragmentele
de lipide seacoper[progresivcu o membrandplasmaticl
qi plrdsesccelula sub forma unor globule de grdsime.
Membranacareacoperl globulele de gr[sime din lapte
aredouSfuncfii: 1)constituiesursaprimardde fosfolipide
a sugaruluialimentatla sdn;2) previneaderareaglobulelor
de grisime qi formareaunor,,picituri" preamari carear
puteafi dificil de secretat.
Secre{iaionilor Eia apei seface prin transportdirect
prin membranaapical[ a celulelor glandulare.Acest
mecanismeste rezervatsodiului, potasiului,clorului,
unor monozaharideqi apei.
Transcitoza moleculelor din intersti(iu Ei plasmi
esteprocesulprin care acestemolecule sunt transferate
i n a l v e o l e l eg l a n d e i m a m a r e . I m u n o g l o b u l i n a A ,
sintetizat[de plasmocite,se leagl de receptorispecifici
afla1i pe suprafala bazall a celulelor epiteliale ale
alveolelormamareqi intreg complexul IgA-receptoreste
secretatin afara celulelor, formAnd ceea ce este numit
IgA secretordin laptele matern. Prin transcitozdsunt
secretatedin plasmd qi interstiliu in lapte multe alte
moleculede proteine,hormoni, factori de creqtere,cum
ar fi: serumalbumine,insulin5, prolactin[, factorul de
creqtereinsulinicA.a.
Unele cdi prin care se realizeazl secre[ialactatl, cum
sunt exocitozaqi transcitoza,sunt similare proceselor
din epiteliilesecretoriiale multor alte organe,in timp ce
mecanismulsecre[ieigrdsimilor este unic, specific
glandeimamare.
Grdsimile sunt constituentulcel mai variabil din
compozi{ialaptelui uman, dar mecanismeleacestor
varia[iinu suntincl elucidate.
Concentraliamare de acizi graqi polinesatura[icu
catendlungl (LCP) secreta[iin laptelefemeilor care au
n[scut prematurpoate reflecta nevoia sporitl de aceqti
acizi graqi esenqialia sugarilor prematuri.Acegti acizi
graqi(FAs), carein mod normal sunt depozitagide cdtre
fit la sfdrqitulperioadeide gesta[ie,sunt necesaripentru
creqtereagi dezvoltareacreierului.De asemenea,la
debutul lactaliei exist[ un confinut mai mare de
fosfolipide qi colesterol.
Lactogen ezaintArziati. Unele condi1iipatologice pot
intirziaaparilia secre[ieilactatea mamei.Acesteainclud
retenliade placentd,opera!ia cezartan[,di abetulmatern,
stresulin timpul naqterii.intArziereainstallrii lacta[iei
datoratl retenliei de placentdeste probabil determinatd
de continuareasecre{ieide progesterondin fragmentele
de placentdrestant[.Aceast[ condilieesterarl ast[zi, in
practicaobstetrical5modern[ eliminareaplacenteifiind
controlat[ cu aten[ie.in cazuloperafieicezariene.condigie
cu mult mai frecventl decAtprecedenta,opiniile sunt
impirgite,existAndstudii(Kulski in 1981,Chenin l99l)
care nu constatl vreo diferen[[ in privin[a latenqei
instal5rii secrelieilactate sau in compozi[ia laptelui
maternla femeilecareau nlscut pe calevaginal5fald de
cele cu opera[ie cezariand.Este dovedit, in schimb, c[
stresulprovocat de naqtereint0rzie instalarealacta[iei
(Chen, 1998).Astfel, cantitateade laptedin ziua a 5-a
postpartumeste semnificativ mai micl la mamele
primiparecarenascpe cale vaginal[ (duratl mai marea
travaliului qi expulziei) decdt la multipare qi chiar fald
de primiparele care nasc prin opera[iecezariand.$i
cantitateade cazein[ din compozilialaptelui (determinatd
electroforetic)este inilial mai mic[ la mamelecare au
suferit o na$terestresantE.Concentraliilecrescuteale
glucozeigi cortizolului in sdngelecordonuluiombilical
sunt markeri fideli ai stresuluiobstetricaldeterminatde
travalii laborioasesi prelungite.Timpul installrii secregiei
lactate, volumul acesteiagi con[inutul in cazeind,aI
laptelui matern sunt corelate semnificativ cu durata
travaliului qi expulziei.S-a constatat(Neubauer,1993)
cd diabetul prost controlat al mamei este cauzd de
intdrziere a instal5rii secrefieilactate.Este oosibil ca
acestemame s[ asociezeqi stresobstetricalprin naqteri
laborioase.
in concluzie,superioritateaalimentlrii sugaruluicu
lapteuman rezidd,dinrolul dual al acestuia.Pe de o parte,
serecunoagte cI reprezintdun alimentcompletcareoferl
aport energetic,macronutriente,cofactorienzirnaticiin
propor[ii qi cantit5lioptime,adaptatenevoilor copilului
de la naqtere(colostru)pdnd?n primele 6 luni (laptele
matur);pe de alt[ parte,colnponentelelaptelui,specifice
speciei,au rol funcqionalimunologic,antimicrobiangi
metabolic.Toate acesteafac din laptele de femeie
alimentulideal pentru nou-n[scutqi sugarulmic; este
paradoxal faptul c[, deqi in fiecare an se adaugl noi
descoperiricarepledeaz[pentrusuperioritateaali mentagi ei
naturalein comparatiecu oricarealt tip de alimentafie,
numlrul copiilor alirnentalinaturalesteincredibilde mic
(nu depdqegte 307o,cel puEinpentruprimul trimestru,in
R o m d n i a ) q i , ? n p a r a l e l , c r e $ t en u m l r u l s u g a r i l o r
alimentali cu preparatedietetice(formule). Laptele de
femeieestestandardulde aur la caresefac toatereferirile
privitoarela compoziliaformulelor.

Compoziliaformulelorde lapte
pentrusugari
Termenul de formuld este imprumutat din literatura
anglo-saxondqi denumeqteun produs de lapte care a
suferit importante modificlri in decursul prepardrii
industriale,cu scopuldeclaratde a-l facecdt mai apropiat
prin compozigiede laptele de femeie gi de a-l adapta
nevoilornutrilionaleale copilului. A existattendinlaca
acesteprodusesI fie denumitelapte umanizat,dar cum
to[i cercetltoriiau fost sili1isI recunoasc[cI nu sepoate
obginedecdtun surogatal lapteluide femeie,prin consens,
acesteproduseau mai fost denumite llpturi adaptate
(nevoilor sugarului).Deqi denumireade lapte adaptat
exprim[ corect calitateaacestorproduse,se remarcl tot
mai mult tendinla de a se folosi termenul de formul[
(preluatdirectdin lexicul medicalanglo-saxon), neologism
careesteputin sugestivin limba romAn[ in afarafamiliei
specialiqtilorin alimenta[ieqi nutrilie pediatricl.
Formulele au devenit necesarepentru alimentarea
corect[ a sugarilor,deoarece,degi nou n[sculii sunt
alimentalinaturalin propor{iede 6TVo,num5rul sugarilor
care beneficrazi,de lapte matern scade vertiginos, ?n
specialdup[ lunaa 3-a.Majoritateaformuielorau la bazd
laptelede vac[. Indiferentde modific[rile operate,laptele
de vac[ astfel transformatnu va avea niciodatl toate
calitllile laptelui uman. Acest adev[r este unanim
recunoscut,de aceeapromovareaalimentalieinaturale
prin orice mijloace rlmdne o sarcin[ primordiall a
pediatrului,iar companiileproduc[toarede formule sunt
obligatesdnu fac[ publicitateagresiv[,s5nu scadl mult
prelul qi s[ nu ofere gratuitlqi.Numeroasecompanii iqi
oferl produselepe pia[[, fie (majoritatea)sub form[ de
pulbere(cburmeaz'aafireconstituite prin adaosde lichid
de dilugie)in Europa de Ve'st, fie sub forml lichidi,
preambalate, gatapentruadministrareimediat[ - in SUA
qi glrile scandinave. Compozigiaformulelor are tendinla
s[ copiezestandardulde aur:lapteleuman.Datorit[ unor
criterii foartestricteimpusede organismeinterna{ionale
qi de ESPGAN pentru Europa, compozilia produselor
diferitelorfirme estedestul de asem[ndtoare.Valoarea
energeticla formulelor variazd,intre 60-75kcal/100ml
(in comparaliecu 67 kcal/100ml pentrulapteleuman)
ceeace asiguri aportulcaloricnecesarcreqteriisugarilor
careprimescexclusivalimenta[ielactat6.Mai importantl
pare distribulia caloricl a diferitelor macronutriente
(gr[simi,glucide,hidra[ide carbon).Conformrecoman-
d[rilor ESPGAN,procentajulcaloricobqinutdin arderea
principalelormacronutrienteeste urmltorul: grlsimi
477o,hidragi de carbon44Voqi proteine9Vo. Seeviti astfel
atAt u n r i t m d e c r e q t e r e n e s a t i s f [ cItor cAt qi
supraponderalitatea. Aceste procente nu sunt insl
identicecu celefurnizateprin arderealnacronutrientelor
din laptelede femeie.
z - Nutrilie gi alimentalie I
Capitolul 33
Proteinele avdnd la origine proteinele laptelui de
vacd,sursade fabricalie a formulelor, variazdintre 1,2gi
3 gll00 ml (2,8-3 9/100 kcal). Aceasti cifrl mai mare
( f a g dd e l , l 9 / 1 0 0 m l l a p t e m a t e r n ) s e d a t o r e g t e
diferenlelorcalitativeale lapteluide vacl, carenumai la
aceast[ cantitate de proteine asigur[ necesarulde
a m i n o a c i z i ( i n s p e c i a l a m i n o a c i z i e s e n g i a l i ) .D e
asemenea, seia in considerarebiodisponibilitateadiferitl
a proteineloranimale.Se considerl cI o cantitatede 1,8g
proteine/l00ml esteoptim[ pentruo digestieqi absorblie
bune (in special inainte de 6 luni cAnd lipsa de
di sponibilitate a pepsinei, enterokinazeiqi chemotripsinei
le reduce din valoareabiologic[). Un alt parametru
important care trebuie respectateste raportul cazeindl
proteinl din zer. Un raport cazeinblprotein[din zer de
40160estecaracteristiclaptelui matur,iar unul de 50/50
celui hipermatur.Laptele de vacl are insl un raport de
90/10 qi dacl seopereazdmodific[rile necesarepentrua
seobline raportuloptim 40160,seobqinegi o compozilie
foarte diferitl in aminoacizi. Ca model se ia
aminoacidograma lapteluimatur,in fond diferit[ de cea
din colostru.Se insistl pe prezenlaacelor aminoacizi
intdlnili exclusivin lapteleuman,denumili,,aminoacizi
relevanli nutrigional".Aceast[ idee este la originea
metodei de a fortifica cu aminoacizi laptele destinat
prematurilor.Se gtieci aminoaciziiliberi din laptelede
femeiesuntprimii factori necesarinutriliei enterocitului
qi,ca un componentmajor al azotuluineproteicdin lapte,
ei crescutilizareanetl a proteinelor.Lapteledevacl contine
azotneproteicin cantitaternultmai micl, 25-35mg/100ml,
carenu se reglseqtein fonnull, aminoaciziidin aceasta
fiind toli suplimente(taurinade exemplu).imbogllirea
cu taurinl a formulelor de start are in vederec[ aceasta
are rol important in dezvoltareacreierului, ca neuro-
transmi[5tor,qi rol in conjugareas[rurilor biliare.Laptele
de femeie este bogat in taurin[. Procesul industrial
schimbl chimic, nuffiqionalqi organolepticproteinele,
in procesulde preparare,iar in alte etapeale procesului
tehnologicapar pierderi suplimentareale calitililor
nutri[ionale.
Hidra{ii de carbon. Lactoza este macronutrientul
major at6t din laptelede vacl cdt qi din lapteleuman
(7 g/100 ml). Majoritateaformulelor, in specialcele de
start, conlin lactoz[ in proporgiiapropiate;?n schimb,
cantitateade lactozdscadelazero in produseledietetice
destinatealimentlrii sugarilorcu gastroenteritlacut5,
caredezvolt[ intoleran![temporarl la lactoz[. Diferenga
de compozigieeste evident[ la oligozaharide,foarte
diferite cantitativ(3-6 gll in lapteleuman gi doar urme
in lapteleanimal)qi calitativ.Oligozaharidele constituie
surs[ de energie,dar au qi rol de sintezda sfingomielinei
qi gangliozidelor,precumqi in ap[rareaantiinfeclioasd.
Adlugareade oligozaharideinlapteleindustriala devenit
posibil5abiarecent(produsulConformil,reahzatde firma
Milupa). in schimb,unele formule conlin lactuloz[, un
 34 Esenlialul PEDIATRIE- ediliaa2-a

dizaharidcetonic rezultat prin izomerizareapargiali a anemiaferiprivflfiind intAlnit[ dupl vdrsrade 6 luni, c0nd
lactozei in cursul procesului de fabricagie1'tratare depozitelede fier de la na$tereseepuizeazlgi aportulde
termicl). Acestdizaharidare caefectaccelerarea tranzi- fier al sugaruluimare are sursdalimentari exclusiv[.
tului infestinal,poateschirnbagustul,mirosulgi culoarea S u p l i m e n t a r e ac u f i e r a f o r m u l e l o r d e s t a r t e s t e
t'ornrulei, dar constituieqi un factorde stirnularea cregterii neobiqnuitl,in schimbserecolnand[produselordestinate
lactobacilului bifidus.De aceea,unii autoril-au denumit foqtilorprematuri.Absorbfiatieruluiin prirnultrirnestru
factorulbifidusdin formule.FormuleleconEinde clbicei esteselzutl. ca efectal acgiuniiinhibitoriiexerciratede
lactozirca principalconstituent,dar mai au qi adausde
depozitelede fier existentela naqtere. O cantitatemare
sucrozir.arnidonqi arnidonparqialhidrolizal cunoscut
de fler ?n formnle poate avea interacgiuninedoritecu
subnunrelede dextrinmaltozl(rnaltodextrinl),acestadirr
vitaminaE. inflrrenfeaz[negativ absclrbliacuprului qi
urrnl fiind hidretul de carbon esen[ialal formu]eior
magneziuluiqi favorizeazlcrestere a Esch.coli in intestin.
dietetice,undeiniocuieqte cvnsitotallactclza. Gh"rcoza nu reducf,ndnr.rrndnrl bacililorhifidus.in perioadade r,,0rstl
este un ctlnstituentobiqnuit al forrnulelrirdeoarece,
cfind apare anenriuferiprir'd, se conteazl pe aportul
i r n p r e u n l c u p r o t e i n e l e ,f o n n e a z d u n c o r n p l e x d e
alimenterdin divcrsiflcaregi nu numaipe cel din lapte,
glucoprotcinecare schimbl culoarea;i gustul laptelui.
careoricrrmesteinsuficient.
In plris, glucozaproduceo llare r:smolaritate, put0nd
favorizarlialeeaosmotici. Polirnerii de glucozl din Toate oligoelementeiese reglsescin formule in
ftrrrnulenu sclrimbrosmolaritatea cantitateolltim[, adaptatX nevoiklr sugaruh:i.
gi sunt o l:runrsursl
de l:alr-rriiin fcrrrriulelcr clelactozate.
Lipidele din laptelc de vacd sunt reprezentate cJe
Tipuride formulepentru sugari
trigliceridelt)8o/c) - globulede grisime. Pentrulbrmule, Nici un alt alimentcornercializat pentrucotisunlnu
rcconr;urdiirilc interna[ionale suutca Iipideles[ reprezinte estesupusunui controlatit clestrictpril'ind cornpozigia
3,2 gll00 ml (2,2-4,191100rlll" NIai imporranre ciecit ca fonnuleiepenlrusugari.Acesteasuntrigurosconcepute
i:aniitarea sunttipuIgi biodisponibi[itatea Iipidelclrof"erite. S t i i n E i f i cg i s e s u p u l l r e c o m a n d l r i l o ro r g a n i s m e l o r
AbsorbliaIipidclor dcpinclcdc graclulde desiiiuraue Ei interna[ionale.recomanddricare sunt u[or tlif'erirein
de lurrgirrrea lan[urilorde cartron.cea mai birnirahsorblie i J u r o p a{ a l I d e S U A , d e q i p r i n c i p i i l es u n t i d e ' n r i c e .
o au acidirlpalrniticqi acidulsteuriccarc reprezintir, in Concentt'aEia macronutrienlelor sau oligtlelenrentelor
rnajoritatrilprepill':ltclor, 9(l-95?i. Sursaacesforlipitle variazlin liinite destulde stricte,flr.{ a seintluenqagustul
poatefi vegetalisaunrixtit (vc*ut--talI qi irnimali). DacI g i a p o r t u la d e c v a tn e v o i l c ) rs u g a r u l u ic i r u i a l e s u n t
surs{r lipicle lorestevegctali.arunciseadaugir qi colesterol" destinate.Se arc in vederecategoriade copii aiinrenta[i
intr'-oproprortii' variinclintre 53-:43 rng/100g de lipide.
exclusiv cu forlnule qi al ciror aport de principii
Acizii graqipolinesaturali cu carerlelungi (LCp) sunt
alirnentaredepindedoarde ceeiice li st:of'eriin tbrmule.
precursoriilipidelorde stmcturri.ai prostaglandinelor ;i Conrpozitriafurmulelor estc destul de cliferitl de cea a
trotnboxlrrilor".i se aflI in lapteleutnan?ncantitatede
;10nic/lOLlrnl. Deoareccnoun."lscutul lapteluide fimeie, printrealtelepentrucd existirdil'erenle
nu ?ipoatesintetiza.
privind biodisponibilitateasubstangelor. I)c i.rceea, datele
uncleforrnulede ultinrir-nenerii[ie pentruprcinaturiccln{in
privind aportrrlnutriEional optim al susaruluialirnentat
qi LCP. La ',,f,rstclc. rnai niari. LCP ar puteafi sintetiza[i
d i n a c i d i i n o l e i cE i ' a c i dl i n o l e n i c .P U F A , c u r o l i n naturalnlt se pot extrapolala cel al sugaruluialimentat
dezvoliareacc.rebr';rlI precr:ce.sunt si ele componente cu forrnule.Organismele i;tiin{ificec;re fac recomandirile
adiugateforrnrrlelor. Acidul linoleic(n:6) se adauglin qi aprohl cornpoziEia formulelorsunt,pentruEuropa*
cantitatede 300 rng/100kcal. iar raportulacid linoleic/ ESPGAN (EuropectnSociet.t, .for Puediatric Ga,stroen-
acid alfa linolenicestede 5/15,Fonnulelestandardnu terologv ancl Nutritiort\ Si SCF-CEC (,ScientiJ'ic
con{inMCT (rrigliceridecu langurimedii),in schimb, Contnittee.forFood oJ'theConrnis,rionof'the Europecn
a c e s t e ls u n t c o n s t i t u e n t ee s e n [ i a l ea l e f e i r m u l e l o r Conunwtities),iar pentruSUA - CON/A AP (Committee
dieteticedestinatesugarilorcu gatroenterocolitX. on Nutrition of theAmerican Academ.vof Paedialric.s)qi
Vitaminele,?nnuml"rde I 3- 14,suntadlugate?ntoate FDA (Foo:lantl Drug Afininistrutiorz).Cearnaiimpor-tant[
formulele,intr-o cantitatecare s[ acoperenevoile,cu legislafieanrericanii privindcon[inutulqi calitlqilestandard
excepliavitanrineiD careva fi administratlsuplimentar afe formulelor pelrtru sugar este IFA (lnlant lTonnulct
subfonnl rnedicamcntoasl. Acl) (ultimulamendament a fosrstabilit?n 19861.
Conr:entraliile ?nNa, Cl Ei K suntrnf'erioare celordin Formulelepentrusugarisuntclasiflcatein 3 categorii
lapteledevacl qi suntsimilarccelordin laptelede femeie. (ESPGAN,SCF-1993.):
F i e r u l c L l c a r e s e s u p l i m e n t e a z {[ o r m u l e l ea r e o l " F o r m u l e d e s t a r t p e n t r u rs u g a r c a r e p o t f i
alrsorbgie dc numai5-1}o/a.Adausulde fier variazl intre adrninistrate de la naqterepdnl la 6 Iuni ( I an):
0,5-1.5mg/100kcal.Suplirnenterrea cu fler estetipicl in fbrmule adaptate;
specialforrnulelor de continuare(,follow,-u7t .fornutla). formule hi poaler_reniceih ipoanti geni ce.
 z - Nutrilie gi alimentuti"_l
Capitolul 35

2. Formulede continuare: mai mici, peptide,din care au fost indeplrtali epitopii.

pentrusugariintre 5-l2luni; Pentru a se obqineaceast[ transformarese recurge la
pentrusugarigi copiipdnl la 3 ani (formulajunior). asociereatemperaturiiridicate cu proteoliza cazeinei.
3. Formulespeciale: f ol osindendopeptidaza,tri psinasauchetnotripsina.Prin
prematuriqi nou nlsculi; acestprocestehnologicapardiferitedezavantaje, printre
delactozatesauhipolactozate: care gustul nepl[cut conferit de cantitatea mare de
. sursade pr:oteine:laptelede vacd; aminoaciziliberi, di- qi tripeptide.preclltu qi creqterea
. sursade proteine:soia. presiuniiosmotice(caretrebuiemenginutlsub4ffi mosmoli
lipsite de acid fenil piruvic; in oriceformul[). Produselehipoalergenicerisc[ sI aibh
formule hipocalorice; o valoarenutritivl mai rnici. in plus, sunt scumpeqi nu
formuleelementale; vor ti recomandatedecit atuncicdnd alergiala proteina
fonnule hiperenergetice, slrace in sodiu. laptelui de vac[ este documentatl sau existl date de
anamnezl care atestl terenul alergic rnoqtenitde la
Normele SCF-CEC privind compozigiaformulelor
genitori.Ele nu au indicaliein diareeacronicl a sugarului.
suntprezentatein tabelul2.6.
Formuielehipoaiergenice(HA) pot fi recornandate
de start
1. Formule copiilorcu istoricfamilial pozitiv pentrualergii,in scop
profilactic. Pentru sc[dereapotenlialului alergenical
Sunt formule adaptateavdnd ca sursi de proteine formulelor se uttlizeazd hidroliza enzimaticl a
laptelerle vacd.Pot fi adn'rinistratede la naqterep0n5la proteinelor.Produsulexistentpe pialaromineasc[,Nan
4-6 tuni.fiind adaptate fiziologiei nou nlscutului(tabelul HA, utilizeazd,ca sursl de proteineun hidrtllizatproteic
2.7.\"in ultirnarecomandare ESPGAN formulelehipo- din zer. Lactozase glseqtein zer, dar s-a adlugat qi
alergenicesuntclasificate allturi de formuleleadaptate, maltodextrinl (pentru a-i creqtetolerabilitateaqi a-i
cu dit'erengaci sursade proteineeste.,divizat["in molecule scildeaosmolaritatea la 196mOsmil).

Tabel 2.6. NormeleSCF-CEC.privindcompoziliafomuleior(100 ml produsreconstituit)

Formule de start Formule de continuare

Nutriente Minimum Nlarinrum Minimum 1\{aximurn
Calorii(kcal) 60 75 68 80
Proteinetotale(e) r.08 , 5 1.35 3.6
Raportproteinedin zerlcaz,erni i0t80 30124
L-ipidetotale(g) 2,64 4 ,8 7 I,98 5.2
Ac. l i n o leic( m e) r80 900
-Tro; 180
Hidraliclecarbon(g) 12 4,2 r 1.2
Siruri rninerale
So d i u(m g) t2 45
Potasiu(rrrs) 36 r08
Ca l ci u(m g) 30
Fosfor(rng) l5 61.5
l\4ngneziu (mg)
.1
-) I r.5
Fi e r(mc) 0,3 l "r 2 0,6 1.6
Zi n c (mg) 0,3 1,12 0,3
C u p ru(u g) t2 60
Iod(ue) 3 a
J

v tamine
V tanrinaD (ui) 24 70
V tarn n a A ( u i ) t20 424
V tanl n a B , ( ir g) 21
Vi ta n ri n aB - ( ue) 36
Acid pantotenic(ug) l8c)
Vitamina8.. (t-rg) 21
B i o t i n a( u g ) 0.9
A q . b ic(ue) ? ,4
Vitarnna B ,=_(Lrg
) 0,06
Yrgrrna C (nt.q) 4.8
'rA
Vitarnn a K ( p g ) L.a

SCF-CEC-. Scientifir:Conunitter.forFood afilrc Commi.r.rion

o.ftlrc Europtun Conturrititts
36 Esenlialulin PEDIATRIE- ediliaa2-a

O
q) F

I
q)
-
!v

a q ) No
EA . a- o
L r y -
i d V
(t) 'F
H )Cg
.Lr !/ O )cg =)<s L r d
'-!
\d
- . F
* + - j t r
U ' t
.=)d Sl -
botr.='i
. - ' -
)cJ
-
L . -
r d
F t <
H . r
t r t s € r i ! . i |-i

= L . -
- = H:. = rv
H A
J

IJ
s 7
N
0 )
=
o0r-- 5
r - C o O . j
U F U U F
!V
\ r \ L r
UIL(fF - { \ J - - < U U F U U
Y U I

'i .i
() '-
O
=() t--
d

.-
E 'q)En l.n
v-f, ooo co co(J AIJ C)
co E'd trc) E'6
9 t r =q. oo
ca N C ca \n I--- c t--. c
ca tr) \f, \n ca
)G
N
t<

N
)c!
N
li

X
q)
I

\f, ca
FI
a

-= ur c.i .9
+ a.) cr)
'13 E . v
\n= on N
(g
.t5

G N
a
; 0 0 -f,
o) s q a? v? \ a? c?
:) tr- r-
I t-- c.l lr) t-- t--
E
:
t- 3e
o + r E
O F o
$
(d l J L
=1: -f," c{ v1 v1 c? c?
(-- oo oo
\ (--
o * ( J t-- @ cc t-- tr- r-
'fi
o R

s6 \aa
\n=
C)
o
C)
-9 or N .ij O\ i:
a{
O
v 0 J v 0.)
a" rh + O ( -$" '6 1a cO)
t-- ca ca
\ =l: v? trl
:0 cq cr^) ca ca co ca cr') co ca co
a
L
)G
c) E ) G
(J oc @
(6
L E .;
5 N co
-r \n
N
o
N

O *f :',?
N \n \n (n |.*- r--
c-) rn .o \n .<r cl o{
F r- lf =f, lr) oo
tr
Yo{
F
U) o c )
Ll_l c.) \n rn
o t-- rn r- In t-- oo c.l v ,r) ,r)
tU
F.g
F
F :<
o_ )6 (+

<cJ
o tr
U o
I.r
LU
J (.)
.* -,^
*<
f i-
'_
qJ q) F - C)
LL z ) c )
,Z -
tr
L

o tr
c..l = i-
TL ()
L<

T> - c ) c.) \c.) bo

(i
c.i - ()
N () ()'- a

-
6l a l v Lr
r- c i q
-. z
0, t r F - t< .F
-o c) Q , 7 E
(E
F U l-
*J.
J a. Z z (n (n
 z - Nutriliegi alimentalie I
Capitolul 37

fr
CJ
s
lr
€-
(l) .tr F- \o t* t--
ol
FT
H \f, $ $ .+ .+
tr
q)
q)

(l) o
li )G o{ wI
o) rLh \o c.l \o co $
!f, .f, .f, .f, \f,

q)

c)
c.)
L q ca
H o\ 00 oo

:=
;6( M \n
t-- c.l t-- t-.
'a @ oo
\o F- t-- tr- tr-

bo
k
c! fr.t
brj
s c)
Lr

o )cij
(o F X
x . v
f, rn \n
c \ J t r
\4, 00 oo oo
c c..l ol c.l c{
o fi
O
I
(.)
,o gr co c.) o\
E i.ri ts @ \o \n t-- oo oo \n -t oi
$
T] a
c
G
li A.
()
U)
c) x > co c.l
q)
-+ oo" t--
I-t
.f, r-
:f, J
x
v C\l c'{
E -
E ^ o ! \n
o oo c.l cg
o ,;'
co c-t \r *+ ,-1. o
(6 rn 6l c{ co c.l w c.l a.l -f,
(.) O
(D ! ( )
.F ( r ( )
cg o! co
o \ J t r !n L
o C\ f-. c.) \n C-l
E \n \n \n ca t-- \n \n rn \n
o c l L
o b0 t-.
'6
a =
'6 cE b! 9 t r

Z E t-- r- c- L A O
a [n f-- c.t cq \n t-. ( t J
L on c\t ci ca c\ C-l c.l C'
c)
o q)
(g
CU
I c ) o a
t r v \n \n t-- \o -tr
? - E
q ) U
F ca r.l ca co c.l .v
(r cq cA c.)

x* ) . 5 :
F
a O q )
[U
o
TJJ
F C ) G )
)Cg
F a X N
o- I

o
li
q)
U
O . q
-
L
(-.
<Ci

I
[! I
J c) \q) z L< -o q)
l t{
(t Lr
(.) =
c) i!1

1-
(E
o z e.l
a a.)
z - (.)
L
c
TL a)
\() () E
bt ( ) q )
:{J l-
()
I
t:- rJ
C.

\ li
z
q)
o
6l
0.) , 5 9
o I E
-o 0.) q)
G
F
U J
r=
z. z z a 6
38 Esen[ialulin PEDIATRIE- edi[iaa2-a

de continuare
2. Formule standardesteconsideratirsuboptimaliipentruprematuri.
larcare,de aseurenea. se vor evita qi lorrnulelede soia.
Forntulelede continuaresuntfortnuleavdndca sursit
Pe pia[aautohtoniseglseqtein prezentprodusulFM
proteinelelapteluide vac[ qi sunt reconraudate de la 6
85 (F'rnuMilch 85 kcal).carepoatefi utilizatca suplirnent
luni pind la I an, in perioadain caresLlgitrulprirneqteEi
la lapteletJefemeiepetttrunou n[scu[ii prematuri,c0te
altealirnente(a inceputcliversilicarea). Estecipropunere
o lingurilirla fiecare100 rnl dc lapteclernarnl. FM u5
tle alinrenl,ca alternativl la adrninistrarea de lapte de
esteun amcstectle proteitrlhipoalergenicl,carerezttlfl
vacirnemcldificat. I-aptele de vacl nu esteconsiderattln
din hidrolizatproteicdin zer ultrafiltl'itt,rnaltodextrini
alirnentacceptabilin iilinrentatiasugartiluisub I an. in qi minerale-clcstinatsuplirnentitriilapteluiumallpelltru
c:oncep{ia actualI care [ine cont de rigorile dieteticii
a satisface nevoilenutritivespecialealc prernaturilor"
p e d i a t r i c en i o d e r n e .C o n c e p t r t ld e f o r m u l e p a r l i a l
Frtrmule tlin laptt rle vucrt.ftird lrtrtrt:.ir.Aceste
aclaptate a tiispirut din reconlandlrilede dup[ 1991.
procluseclieteticeau fost coltceptltepcrn[runoit nf,sctttu]
Acestel'ort'trule p o t f i a d r t r i n i s t r a t ep f i n I l a 3 a n i
gi suganrlcare prezintl intoleranglla Inctozl, cel rtiiti
(ESPGAN,Code"rAlilrtentrtrum Conmu'sslr.rn ) saunulriai
f r r : c v e r r st e c u n c l aur n ei i n f e c q i id i g e s t i v e( s i n d r c m
piinl la I art.dupi careslllttrecotnattdate formule.iunior
postenteritir). Sul'sade proteineestelaptelede viici. dar
( t a h c2
l .8.t.
?n structura acestuia s-auopertt inrportantenrodificirri.
pentrua r d e v e t t i u n a l i t t t e n t - n t e d i c a m c nP t .e n t r u a
3. Formule
speciale corespulrdesr:opulr"ri prt:pus,ele surit lipsite total (satt
[;onnulale1tenlnt pramrtttu'i- sut-ttadaptatenevcrilor aproilpetotal)dc lactozi.Sursaclehidraqide carhrcltl csfc
specialedecre$tcrealeacestora. Din ptutctde vederecaloric reprezentatlde prilimenide glr"rcozi. clextrittrtraltozil sptr
seasi-{ur[2A-21kcal/3O rnl. Conlinutulde pr"oteine este antidon"Lipideleau sursl vegetalit exciusir'[(soia.nucl
rnairiclicltdecetin fbrrnulelede start( I ,8-2.,4 g/ 100ml), de cocos;.ulei cle porulnbr)sau sunt cletlriginemixtit
Cantit;itea de calciuqi fosfor esteaproapedtrbll faqirde (vegetalii qi anirnall).Produsele'Jietetice surttbog:ate in
forrlulustandard qi chiaruonlitttltul in vitarnineestemai MCT (triglicerider:u lanfuri rnedii C8:Cl0) carc-nu *
ridicat(r itamincleA EiD). Proteinele suntpredominant necesitiiintervenlieerrzintatiurit pentruabsorblie,acizii
clin zer qi sr"rnt suplintcntate cu taurinit, hine toleratirqi graqi fiind absorbitriciirect in sistemrtl venos 1;ortal.
e a r e r c a l r z . e ' a ,uzni p r t l fi l a l a r n i n o a c i z i l < lpr l a s m c i Folrnulelef iu'Slactozdtlu Llnconlitttttatlecl'lllin stlbstan(e
supericrcelui realizattle farrnulelein care clominl rninerirleqi vitattrin*,ds aceea,in car rle necesitllle, pot
cazc:ina.I{idr"aqiide curbou sttnt reprezctltalidoar ?rl ti adrninistrate un tintp rnaiinde lungat, tiir.Iinconvenie itte
pr<rpor[iede 50c/t,de lactozl. Cealaltf,jumirtate e'ste pentrucre:;terea :1idezvoltareu sttgarului (tabei 2.10.).
alcltuitl din polimeri de glucozl, pentrua compense Frtnnul':din soia.Indicaqiil': ttrajoreale produselor
i n t o l e r a n l ap a r { i a l i l a l a c t o z l a c o p i l u l u i p r e m a t u r . dieteticedin soiasuntreprezeutate deintoleranga secttndarii
Grlsirnilesuntrcprczentatc in procentde 507cde MCT, la lactoz5,alergiastu irttoleran[a la pr-otcinele laptelui
pentnla conrpensa secrertia panL:reaticl lirnitatl de lipazir dev:icXgi galactttzeiriia. Fliindtotallipsitede litctozit,ac:estc
qi cantitatea sclzut.lde ucizibiliari.Concetttralia crescutl proclusepot fi folositccir tratallentdieteticin entitiiqile
de minerale,vit:lmine ;i proteitre are rol hotirOtor ?n arnintite.Pentruimbun5tiiEirea calitiigiiproteinelor, acc:stea
asigurareaunui ritm aclecvatde creqtcrepcntru un sunt?mbclgl[ite cu nletionini,tauriui.carnltini.dar qi ctr
organisrncu capacitateredusl de absorbgie qi cu limite siropde porutnbqi siicrozl.Trebuiesubliniatcfl un trttmitr
in a tolera volume mari de lichid. Ivlilupa a adlugat apreciabilde copii ctt fercnalergictlezvoltf,cottccrmitent
f o r n r u l e ip e n t r u p r e m a t u r i M i l u p a n , c o l t c e p u td e cu alergiala proteinalapteluide vaciiqi alergiela proteitte'le
laboratoarelede cercetilreale firrnei qi care este un clinsoia.in aceste condilii.singura{ormttladieteticireco-
amestec de grbsimigi vitarnineliposolubile. compusdin manclath rirnf;ltclaptelehipoalergenic cu sursitdeprotcine
LCP" r'nenitsir furnizezeun surplusde energieqi sI hidrolizatpmteic"Sursadc hidra[iclecarLxlncstereprrzettftttit
asigureun ritm accelcrratde creEterr- (tabel2.9.\. de polirneriide glucoz[,dextriltrnaltt.rrii in uneleproduse.
HM t' (huntonnilk.forti.f"iers)sttnt produsedestinate uqorde.cligerat gi de absorbit. Este: cle cvit;rl adniinistr"areit
prerxaturilor alimcnta{iexclusivttaturalqi cirrecfrntliresc fonnulelorcu proteinedin soiala prcltratttri qi noundscttqi,
sulr1800g. Ele seadaug[in alintenta[iepentrua promova iar utilizarealor ?ndietabolnavilorcu fihrtlzirchisticleste
un ritm de creqtereoptim qi o nrineralizare osoasdhun5. controversatd. Cantitatea ridicatldeIimqidinlapteledesoia.
Datoritl con(inutuluiriclicatirt calciu vitarninaD, acest qi carepredispurte la hipofbsfatemie. il facenerecolnandabil
produsar puteainclucehipercalcemie. Va fi administratcu la prernatttri, cu atetmai rntrltcu cit tlu pronloveazit utl
prudengir preruaturilor careprimescpeste160ml lapte/kg. ritm de cre$tereadecvatgi deterrnini retenlieazotatir.
Se poateasociagi cu alte formule (ntt numai cu lapte iar cantitateade vitamine cu care este suplitnent:rtnu
tuman).dacl acesteauu suttt conceputespecialpentru esteoptilxl pentruaceast[categclrie decopii(tabel2.1I . ).
prematuri.Se impune nronitorizaredslpthminall a Dietu eletne'ntolt-r;i semielctnerftulti screferl la produse
calciului.Cornpoziliain suLrstanle nutritivea formulelor dietetice profund rnodificate ?tr structur[, uqordigerahile
 z - Nutrilie gi alimentalie
Capitolul 39
|
c)
L q )
)c3 tr
v
fil
9
0)
L ) €
= d g ) c l \ 1 C
)G

t r L r r <
l - . t =
N =
li
s L
U U F UfrF F q
Car .a
T .f, rn $
da BI
tr
--. E o)
q ) , ,
o
tn
q) )c!
L ti
|.. m-
\n oo o\ CA q) tr- Ia)
.f, c7) .f,
iE r/) -f,
CA oo
.f, [n
o
)6t
N q)
l-
tr

N a

)Cq :=^
N
t oq
X o ,qx c.l tr) c.)
c) $
F- |-. i:- F- 1-.-

-f c..l F
r e')i./
13 c..l
2 Ct^,
o d Fr''t
I
= o l

]f
E
.= ir E
(g
E X
x v
]f, F v V)
- c.t cl (g
Y E I-*
ct
(6 c . t c..l
a..l a
a
';:i
'F. )gE
N = c)c&
= 1i o[
J L E
c.i c.l (..l cn c..l
E
t ,rc E
C'r -f, s c)
o
O F

(g
x > (.1
rT
c) @
; .F ;) \) r' a-r \n r*-
.N
i* GJ q r: cl N vi
o
o r*. a oo F-
E ri) o - b r
o \o
o\ () cl
'6 tf.t
'uv. -..'
r=
t.r) & \/fJ V-)
g
:q th ha
I '5
a
a
ri
L

q) e0 o( c.l a) 6 c r
()
(6
n
c.)
cq
"d3
c,) \
car
c.,
c-l -i
qJ
n"
C'r c.)
\Jtr
cl c.l &
V)
oc
C6
O
()
)cg
I .t = 'E
r'-
I 6 b r .if
(L IL Z E tr- t--
J 3 N f r..l
F-
a\
I E F t-- &
$ I c"-) (.e) c-j

3 =
o
J
a-r cl
v
C-r o
J ol
J J
o
t!
q r ;
o
LL c.}b{
q ) q ) E'< rar C.l
I I v-) s+ r-
ul z R
ul ltl . : rc ao
(I 5
o.l
V^,
e.l c.i
tr
f
z r z -
tr tr
z co
z )€
o
() )fi
I
'E o
()
I

I
uJ I UJ
o tr
c)
o q)

ul TU
J z J {a
-
:f - ,') f q)
(^,
tr
(J
- , 'tr - L.
4 t.
1<
TE z
2.
z o z
[L z c.l
LL
CJ
7 ('.1
(.l a.l C'l
q, c.t c..l C.l oJ.
{
sl
al
O
ct gI
4
sl
() tr l- -
=
4
!-
tr
.c -
(J a tr
o L o =
.ct € r -o F

G
U z a F
(g U z Vt
F
 40 | in PEDTATRIE- ediliaa2-a
Esengiatul

L q,) q)
tr
q.H L )al
) C 3 ! l c , C Q 9.H ,E IJ.g
I
c g { ) ' - N =
eE c) . F N =

1 ( t
; o : ^ = ; o i
U U F z 41 U)
U F
<r
z.

93t
( J v L
(.).: I

A
I
s
L
iar vl
o) .<r c.l
d $ v
t/) 0.) o(
L

)Cg
(U
N f,
a
t- F
q) )d
c li
o tr
q) ri
C) @
.w .f,
N I
o U q)
L

(o N (d
]C q)
- fr

x L vi
U) C) a
oo @
. . 9 o

:=
J =
.13
z N
]C

- ts A V t-* cl
O O F- @
o
k F
gt \J
(u (- (g
cgF
q) q)
.N .N
o \at o
o-
c tal a
o_
E =x
x\J
o o cl
(J o
'-w )Gt
N
xa
s '-(ty,
co co
O a
:g ;i or :o
g)
-l V? a.l s a
otor
rrtr
l.n
o t.- F- rJ \n q) t-- l-- C-r
() o
(o
L
(o
g
€e O
(5
(g
9 n E
9 s o
x >
C.l
tr tr Ji v r) t--
f v? c{ :) c'l c-l
* r 9 r- (\l co
F @ F- F

IU
(r .F
F
U TU
"$ c.l t-*. c.)
tr .<r cf) .if ol t--
o- F
U o_
:)
(E
U)
,F it
ai
s f
(r 6 o c
\n \Jtr
F 1Q F cA s$
z $c\ t-- .f," z t-- lr) n
$
ul ca ca co -f, |'U
o_ CL
I,IJ tu 6g ox
F
.= 'E c.l
F Z E
(-.l
(..1
a-) c.l
co rf)
co
F F
o_ = N ^-i o- qJ
= <
o
.of, s : s
o
f \ v q ) o I
ut tu E v @
J
f
9 G J
:) z Car
.i
ce ca
€ ) q )
tr .<r
(r
o
tL
I E ot
rr1 .f
c\
o
tL ct
a
I I
UJ LU I

J J
6

C)
- O (^)
tu
)6
tu
I
L
=
q)
o_ 9 () IL o
a L t- -t Q L
.f,

TU c{
tu 9 4 - c.l
J
:)
z 0.)
Lr J
f
q)
tr
z C)
:r
I
13 U U
tr Lr
\() z, \0-) :r
o '-^ E
o ()
II a
0.)
(..) C)
3 3 tL ca
!
C) 0)

"i z
Li
- tr
a & "i z Lr
(t
4
I
-,. { : ca -
I

ca
ol ol tr -
6
i
L l< o
(J
t<
4
Lr =-
lt () I

. = < =r .o 0) ) .f,
G (U li
z (n
F
l-
z a,J N
F a{
 z - Nutrilie gi alimentalie
Capitorul 41
|
'.9.'tr
q)
9s
lr Gl )€ a1. c E
a o.r
c! at
q) rcd c.) v ) )
)cg L )
-'-
6 L
a )

q)
c.:
( ) F: E
C )Cg
3 E = €.-
(u a G l A? E a c s
t- C) io F U F J U F U 0)
a ) e J h O c
E (g a)
'rf, q)() CI'

c
! - - Lr li
o q ! A
o .:/ (.) U U F c g A = A
a := = A
E
a) Q V

E rtt Y tl
: J L
o c'l
E O c
tr Q lr) F- c.l co cl o f ,
\n a
o ! q ,q i<
O ; 6 l l
A Q) F-
o) .N
r tr- oo t-*
o :
E
; h
c s A
F
E
'il = - o c
o o O
o_ '-w O
( r v tr) t--
E C\ '6
o
cf)
(s
C) @
'6 q) 0)
O N q) .N L

'.E .=9 I I I I ()
(u
ti
o
7 = o
.9, (s E N
A. bJ
q)
o ,6
s) N
o
.W
N
o
L

( J b I
g tr) Ir)
I
a :g N

t{ rlt ui N .a )C!
N
O z )Cq
N
o
()
)C!
N tu )d
N
-
F
UJ lr o L z .
N Q !
L

o X tf a Lr
9 O
IL v) xq)
uJ
J [U c.) a
Lu
c.r !

t"u ta)
-t"
oo
("] o F
)d
N
F c{
TL =
a t'- ca
)C!
o I
F-
a N
C) ar tr
J IE () U F ? /
o-
f q x
ui e
a rh d i F
z ' a E ca 'o
u
tr u-i N N

I J
F
o 00 - C.) z
t!
)Gl
N o
(r
I
s
ff cq rY ca
o (.) o t--
o-
tI| )C! cc J I c)
o N TU
J
e)
rJ Q A.
fi oI \f, z
o
(r J
o
(L 9 A , ut a [n
r- F t--
f
a
= rh c.i
t--
oo o
(r
U> IL q)
d = b x ul lr
0.)
F ={ cf)
F a ul
o a
N t-- tr- o\ 00 (J

o N
o (U () \-,/ a
F ti q)
F )cg
J < r (I
O U) E O (n E 4 R
:) '= or
tr
J O * O
bo o- oo
q)
bo
q)
bo J oo uo a . = v
\f,
|'rI a o J O ut 0)
av- {.) : -l
o > t-- o g ce

TU
J o) F TU q)
- (.,)
'= cr U
l
J '= or N
f
.=- c.)
c"] \ ,ri tu
IE
.=- a? c1 c.l J C'r .a ca I
tf
o ca co c'..1 (q
o z O
(.)
LL tL -. q) O ut
I I
a 'd o
(I
o
L li
os Y I L 4) 0)
uJ ul tJJ a
J
O . Y -t a J
-O - )-J 0) t)1
,t o.; a.A N

C) - a q 4

tU N ( J C S
N
O
tU 9 a
'6 o- !

0- q) N -
o- e) 4
a -r.:
- . -
!
a oo
-6 NC oo I
tU tIJ 00
J
tr
Erc o J r S LU
J 9 G
l ' : ' i N
f
v ' r o a)q)
I
A t c-l
tr a ()
o
TL \O
\c)
o
TL a \c)
TU
o- o-9 rn
P 5 ,.. I a3 J ^ (t a
c;
,'h
U)
1 - C
t H . 3z P , ^ ; ()
a I
LU
F ( J
z z
(J
- ) d \ -
-
I'i, t+'
L
b{
c-.r q
tr z J 0
{ ^
c.i e 9 l = , 4 #
: a r - e.i f -:
.c)

o r i u
Li
d =
'I
: a ) =
.

o 9 J
+ Y L

-o
0) E tr L
: (.)
e
lt = d 3 =(n o + Z
F
(5
r.]i vv
<. _? .=
z & , r >:3 G
F
a
ze LL
a-a e
42 - ediliaa 2-a
in PEDIATRIE
Esenliatut
I

qi absorbabiie,deoareceprincipalii macronutrienlisunt ca suplimentnutrigionalin malnutriliaprotein-caloricl,

inclugiintr-o forml predigerat5.Sursade proteinl este fibroza chisticl, bclli congenitalede cord. neoplazii,
cazeinahidrolizatl enzimatic;sursade hidra[i de carbon marasrnuldin SIDA, fiind imbogl[it cu aminoaciziesengiali,
estereprezentatiade polirneride glucozil.,rarlipidelesunt carnitindqi taurinl. Cantitateade rezidii esteminim5,
MCT (50Vo), av6nd drept sursl uleiul de porumb, soia comparabil[ cu a formulelor elementale.Proteinelese
saunucade cocos.Fiind produsecarenu conlin lactozYd, g[sescintr-o forrni predigeratl(di- qi tripeptide),sursa
au indica[iespeciali in tulbur[rile severede digestieqi de lipideestevegetallgi estereprezentatlde MCT qi acizi
absorbgie (intoleran[aseverl la lactoz6,sindroamegrave graqiesenliali,iar sursade glucideesteun amestecde
demalabsorblie, sindromde intestinscurt,fibrozachisticfl). zaharozilgiglucozd,polirnerideglucozd.Nu con[inlactozd,
Formulehipoalergenic'e. Nu existl nici o posibilitate unelesuntmoderathiperosrnolare (sub500 rnOsm/l).dar
de a opri dezvoltareabolilor alergice,daci un individ existl Eisoluliiizotone(Osntolite-Ross).Aportulenergetic
dispunede acestteren genetic.Indivizii respectivisunt variazdintreI - 1,5kcal/ml, adic[ un aportenergeticridicat
cei mai predispuqide a face alergiela proteinelelaptelui intr-unvolumndc.Pentrupacienliicu boli respiratorii
cronice,
de vac[, alergie care poate fi evitatl prin prelungirea aflaliin staregrav5.a fost conceputprodusulPulmocare
alimentaqiei naturale,diversificaretardivl saucu produse (Ross),specialadaptatpentruinsuficienqarespiratorie.Acesta
hipoalergenice sau prin utilizareaunor formule hipo- areun con[inutcrescutin lipideqi sclzutin ,ulucide.special
alergenice. larcareprocedurilechirniceaplicateindustrial adaptatpentrusciidereaproduc[ieide bioxid de carbon.
reducantigenicitatea proteinelor"Sursade proteineeste Caleaobiqnuit[de administrareestesondanazogastricl
astfelreprezentatlde hidrolizat de cazeini. hidrolizat sauenterostomia, fiind destinatecazurilorgrave.Se pot
de proteinesauformule elenientale. adrninistrain bolussauinfuziecontinu[. Suntdestinate
Formulct speciald pentru anontulii linql'crtice exclusivcdii enterale.
intestirutleSic:hilotoraxpersistent.Portagenesteun astfbl
de produscu destina[iespeciali.Sursade proteineeste Adausuri in formule
speciale
cazeina,sursade hidraqide carbon- polimerii de glucoz[ Acidul linoleic(l 8:2crr6)qiocidula-lirutlenic( 18:3or3)
(15%\ gi sucroz,a (25cio\.MCT, care se absorbdirectin sunt acizi graqi esengiali,care nlt pot fi sintetiza[iin
circr"rlagia portall, asigurl 85c/adin cantitateatotal[ de organism.Ei suntconvertiti?nacizi gragipolinesaturali
lipide. O propor{iede 7% din totalul caloriilor este (PUFA) cum sunf aciztiy-linolenic (18:3ctr6), arahidcrnic
asiguratl de acidul linoleic. Produsulare ca indicaqii (20:4o6).eicosapentaenoic (20:5ro3) qi docosahexaenoic
suplimentarb e o l i l e h e p a t i c ec r o n i c e E i i n s u f i c i e n { a (22:6c03).PLfFAsurttun importantcorlponental structu-
pancreaticlcronic[. rilor qi func[iilorcelularergi precursoriai prostaglandinelor"
Existl forrnulespecialconceputepentrutratamentul Recomandlrileorganismelorinterna[ionalede supra-
t"enilcetonu riei (fenilalanina Ii pseqtedintrei ngrediente), vegherenutrilionaldprevld ca fonnuleiepentrusugari
fonnule siracein calciu (indicate?n stirrileasociatecu sI conlini ace$tiuciztgraqiin acelaqiraportqi cu aceeaqi
hipercalcemie) cum esteprodusul,,Calcilo",formule conrpozilieca gi laptelede femeie qi anumeun raport
sirrace in fosltrli(indicatein insuticien[arenalI cronicl), echilibratintre PUFA ro6gi o3.
fbrmulehiperenergetice careconlin puqinsodiu(indicate Milupan este un arnestecde grlsirni qi vitarnine
in insuficienga cardiaci ireductibil5a sugarului). liposolubileconceputde colectivulde cercetare al firrnei
Soluyiicrsncentrttte pentru ntttrisieenterttld.Aceste Milupa, compusdin acizi graqimultiplu nesaturagi cu
produsesunt utilit-uLe ca suls5alimentarl unicl sau ca catenilungl (20-22atornide C), av0ndvaloarestructurall
suplirnentde dieti pentrucopilul grav bolnav,de obicei qi funcgional[.Se recomandl s[ fie adlugat in hrana
rlai rnarede I an, aflat in secgiilede terapieintensivd. prematurilor,realizdndo asemlnaredecisivi cn laptele
Indicaqiiiecele mai cornunesunt afecgiuniledigestive matern.Milupan furnizeaz[ un importantsurplusde
sau extradigestive care irnpiedicl alimentaliaenteral5 energieqi esteadaptatparticularitllilorrnetaboliceale
normall sauclr fonnuieconvenlionale.Aqasuntesofagita prematurilor,care iiu necesitdlispecialede acrzi graqi
postcausticl,chirurgiagastrointestinald, diareeaintratabill, cu mai multe dublelegituri ;i cu un nurnlr de atomi de
sindromulde intestinscurt,insuficien{ahepaticlgravl, carbonmai marede 18.I-CP (.longchainpolvtmsaturcttetl
stdrilehipermetabolice (arsuri,sepsis), bolileneurologice .futtltttcitls'1sunt corlstituengiai menrbranelorbiologice
( c o r n ap r e l u n g i t l ) ,p o s t o p e r a t oirm e d i a t .S o l u t i i l e qi ai celulelorsistemuluinervos.l)aci riu prime;teLCP,
corrcentrate pentrunutrilieenterald(Ensurepentruadulqi, prematurulva trehui s5-i sintetizeze din acid linoleic qi
Paediasu,? pentnr copii)asigur[,intr-oform[ concentratd. qi
acid linolenic are posibilit[1ireduse pentruaceasta.
o nutrilieechilibratl.ProdusulPaeclictsure-Abbof/ estecel Lactuloza:dizaridcetonic.alcirtuitdintr-o moleculf,
mai bine cunoscutin qaranoastr5.Asigur[ un aport de de fructozdqi una de galactozir, carenu estedigeratde
l kcal/ml,3gproteineo/o,l l g glucideo/o li 5 g tripide%; enzimeletubuluidigestiv.Ajunge subforn'rlnescindatit
nu ccrn[incglutenqi lactoz.[,raportulP/Caestede l,2ll. la nivelulcolonului.undeesteconsiderat a ilvearol de
in afari cleindicagiile enurnerate mai sus,poatefi utilizat factorde creqtere pentrllbitldobacterii,tlor[ caracteristicli
 z - Nutri[ie gi alimentatte)
Capitolul 43

intestinuluisugauului alimentatnatural.Bifidobacteriile 5-6luni, in timp ce sugarulalimentatartificialcu ftrrmule

scadpH-ul intestinal (prin sintezade acid lactic qi acid s[ inceapl diversificareala 4-4112luni. Diversificarea
acetic),prin aceastaasigurdndactivarealiztlzimului precoceare urrndtoareleavantaje:
e n d o g e n( f a c t o r d e a p l r a r e a t r t i i n f e c ! i o a s 6 q) i u n favorizeazitiezvoltarea structurilororalesolicitate
peristaltismintestinalnormal. Lactulozaaparegi in ?nprocesulde masticalie;
procesultehnologicde preparilretermic[, fiind un produs inducecu uqurin[[un rilnr mai alertde cregtereqi
cfeizorneriz;repar[ialiia lactozei. spor ponderal;
Taurinu are rol in clezvoltareasistemuluinervos 5i oferl un aportsuplimentarde vitamine.fier, llbre.
a b s o r b E i ag r i r s i m i l o r i l i n t r a c t u l i t r t e s t i n a l .E s t eDintre dezavantajele cliversificlriiprecocesepot cita:
biosintetizatldin cisteini. Prernaturiiqi nou niisculiiau solicitareatimpuriea funcqiilordigestive,?ntr-un
un sistemenzimaticcarenu asigurI cantititile necesare momentcind acesteanu sunt suficientnraturate:
de tauriul din precurs{)riianrintili.astf'elcl formulele realizeazIo incirclturI i,rsnroticf,rnarepr'ntru tln
pentruprirnar,0rstl sllnt irnbogir[itecu taurir]i. rinichi incompletdezvoltatl'unc[ional;
C.uruitirtcr esteun constituentcclular natural.cu rol iavorizeazirobezitateade aport;
f u n d a m e n t ailn p r o d u c e r e aq i t r a n s p o r t u ie n e r g i e i " proteineievegetaleau valoarebiologic[ inferioarir
Fin'orizeazlpiitrundereaacizil'.rrgraqicu cateni lungl celor din l:ipte;
in rnitocondrii,unde slll"ll.supuqibeta-oxidirii. Levo- glutcnul intrrldusprecocefavorizeazdaparilia
carnitinaarerol eseufialTtitransportulacizilorgrrqi prin celiachiei.
nrr:mhrana mitocontlriell.Ceatuai marect)ncentralie tle M o m e n t u l d i v e r s i r i c i r i i n r a i d e p i n d ed e i o c u l
carnitinase atlS in muqchiischeleticiqi in nriocard"Irt geografic.triidigie,particularitrilileiemperameritale qi
condilii de stress,hipoxie,cantitateade carnitinl de la nutrigionale ale sugarului,preferinlelefanriliei gi ale
nivelulrniocarduluiscade.In afaraunor situaliiclinice m e d i c u i u i .T o l i n u t r i l i o n i q t i is u n t d e a c o r d a s u p r a
tririedelimitate(stirridc boalircu deficit primar sau necesitdqii irttroduceriiprogresivea alimentuluinou ;i
secundar de carnitinl)"s-a dernonstrat efectulfavorabil respectiriirecomandlriitle a nu seintrotluceconcomitent
al irnbog[lir"iicu carnitinijn ltlnnulelor pentru^sttgiiri. doufr.alimentenoi. Cdp;utrile,fragii. albuqulde ou Ei
datirfiind relaqiasa c11nietabolismullipidic. In mocl peEtele, caresuntalimentealergizante. se vor introduce
indirect.carriitinainfl uenleazirrtctaholisrnul giucidic;i dupd virsta de un an. ln lara it(lastrf,.tradilia este r-'it
protidic.Cre;tercaoxidririiacizilorgrirqisc:ade utilizar*adiversificarea sirsefaciicu tl'uctepi legurnepr()aspete Ei
periterici a glucozei.Prin aceastaiqi glseqteintJicalic alinrentepreparatecasnic:in truc;itf,ria taniiiiei"
pediatricir specilic[in toatestdrilcde malnutriiie1usugari Primulalimentva fi suculde lnrcte(aportde vilarnina
qi prematuri,creqter*nesatisilit:iitnare, sliibirede orice C. mineralei:sc va inlroducetreptat"in cantituteproeresil'
cauz.ir, debilitatepost inlec(ioasd" cresc:indi,dupit virsta dc:fi slptdrntni (sr"rcde citricc.
mol'cov,nrere), cresciindtreptatcolrsistenqa * prin adaus
de putil5rnixatl - gi volutnul;m;rsade tl"ucteva inlr"rctti.
DTVERSTFTCAREA ALIMENTATI El
la virstade 5 luni,o rnasdde lapte.b,apaatefi agrernentati
lntroduccrex progrciivide elinteltte soliclegi scittisri- cu fdinosinstarrtt"lri giutcltsaucu brinzi de't'aci.
iidein alirnerita{ia susaruluieutroficcu vfirstl mai nrare Iilinosulest€,prin tradilie,prirnulalimentsernisolid
de 4-5 luni, inlocuindu-sr- treptatalilnenta[iaerclusiv care se adrninistreaz:a sugarului.Tot tnai multe familii
lactatl, estecllnosc'utisub denumireaclcrdiversificare" acceptlflinosul cu laptepreparatinstant.Serecottiandl
f)iversificareacste un proces progresiv care dureazi intfir'zierea atirninistrdriiflinosultride grAu.dup[ 6-7 lrrni;
cdtevaluni qi are ca scop suplinrentarea alirnentaqiei pentru vf,rstele rnai mici (.4luni) fliinosul de poruttrbsatr
(caloricqi calitativ).intr-unmomentin carealimentalia ds orez,adrninistrat in ap[ saulapte,paresolugiaclptimd.
lactatl exclusiv[ nu mai acoper5. nevoile energetice qi Momentul introducerii clrnii in alirnentagia sugarului
plasticeale sugaruluidin al doilea settiestrude viagi. este vf,rsta cle 5-6luni. Sursi suplirnentarii de proteine qi
Diversificareaschimbii pattern-ulalimentarde Ia sucEi une fier, c:arneava 1l adrninistratlinitrialfiarti qi ntixati,
, r e g l t i n d c o p i l u l p e n t r u a b l a c t a r e . amestecatlcu supade legunte.aceasta
l a m a s t i c a l i ep fiind introdusiin
Diversificarea prilejuieqteintroducerea fibrelorin hrani alimentafiecu 2-3 siiptflmdniinainte. Trecei'eade Ia
qi trecereade la alirnentaliacu tetinl la ceacu linguriqa, gustuldulcede laptela gustulsiiratpoateprovocaprotest
nlontentcrucialal tehniciinutritriei sugarului.Ablactarea din parteasugarului.ntai alesla cei alintenta{iexclusiv
se realizeazl in trepte. in literatur[ au existat dispute natural,inv[1a1icu gustul tnc,rnoton al laptelui uman.
importantereferitoare!a nromenl.ul optirnal diversificdrii Brdnzade vaci, amestecatii cu piureul de frttcte,sepoate
alirnentaliei, plreriIe oscilind intre diversificarea precoce introduceaproapeconcomitent.Carnearecomandatil
(la vlrsta de 3 luni) qi ceatardivl (la virrstade 5-6 luni). sugaruluiestecea de pasdresau de vit[" carneade porc
Arnbelevarianteau partizani qi adversari.S-a convenit qi peqtefiind rezervat[ pentru perioadade dupl un an.
ca sugarlrlalirnentatexclusivla sdns[ fie diversificatla Ficatul de pasf,refiert va fi oferit dupl vdrstade 6 luni"
44 I in PEDIATRIE- ediliaa2-a
Esengiatul
Oul este un aliment ideal pentru oferta de principii
nutritive, dar ar putea fi alergenic.Poate fi administrat
dupd vdrstade 6 luni, sub formi de gilbenuq fiert tare.
Inigial se va oferi un sfert, apoi o jumltate de gllbenuq,
de 2-3 ori pe slptlm6nd.
Iaurtul proasplt poate fi oferit dupl vdrsta de 5 luni,
zaharat 5Vo,ay afitualamestecat cu flinos instant.Sugarul
de 5 luni prirneqtecu plicere o ,,pap[" alcltuitl din orez
fiert, apoi pasat, zahatat5Vo,in care a fost mixatl o
cantitatede 20-30g brdnzdde vaci. Sprevdrstade un an,
copilulm6ndnciincdZ mesede lapte(circa500 ml) (care
poatefi formul5 de continuaresau chiar de start)qi alte
3 mesesemisolide(mas[ de fructe,supdde carnecu carne
qi piurede legume,o masl de iaurt saubrAnzdde vaci cu
f[inos instant).in cursul procesuluide diversificare,
majoritateacaloriilor va fi asiguratl tot de cdtre lapte
(60Vo),urm0ndca restulcaloriilor si rezultedin alimente
semisolide.Avdnd in vedere calit[gile nutrifionale
exceplionaleale laptelui uman, sugarii alimentali
exclusiv natural,cu ritm foarte bun de creqtere,sunt
candidagipentruo diversificaretardivS.
Preparateleindustrialepentru diversificarenu sunt
suficientde bine cunoscutein [aranoastrlde c[tre pdrinqi
qi chiar de cltre medici, au un pre! ridicat qi nu existd
tradiliepentruutilizarealor (au lipsit completde pe pial[
pdndrecent!).Ele vor puteafi introdusein timp, deoarece
prezintdunele avantajecerte, cum sunt: economiede
timp, comoditateextreml in administrare,preparare
instant,posibilitateade stocare,varietatemareindiferent
de sezon.Acestepreparateprezint[ insemnateavantaje
nutrilionale, avdnd densitatenutritivd standardrzatd
(respect[criterii recomandateESPGANIFAO), digesti-
bilitate foarte bund (obginuti in procesulde preparare
industrial[),conlinutredusde sare(2 gkg), majoritatea
nu con[in zahilr cristalizat (previn obezitatea,cariile
dentare),fdinurile nu con[in gluten, cerealelesunt
imbog[gitecu fier qi au o biocalitategarantatl(nu con[in
conservante),sunt securizatebacteriologic,toxic qi
oncologic. Preparateleindustriale de diversificare au
normede calitateinscrisepe ambalaj,cum sunt: vdrsta
pentrucare sunt recomandate(baby,junior), cantitatea
gi tipul glucidelor,gluten-free,caloni, sodiu, vitamine,
fier, alte ingredientecare dep[qesc2Vo, dataexpirlrii.
Exemplede astf'elde preparatesunt: piureuride legume
qi fructein diferitecombinalii,cerealecu sauf[rd gluten,
cerealecu sau f[r1 lapte, amestecuride cereale(7) sau
alimentecombinate(legume+carnede vit[ sau pui,
legume+carne+f[inos, fructe+fIi nos+lapteetc.).
Cele mai alergrzantealirnenterdm0n oul, peqtele,
c5pqunile;acesteanu vor fi administratesugarilorcu teren
alergic(anamnezifamiliald), dar acestemlsuri, carese
refer[ la o populalie infantill seleclionat[, nu trebuie
extrapolatela to[i sugarii,nefiind recomandatd o scheml
dietetic[ generald.Recent,unele firme produc[toarede
alimentede diversificarepentrusugarau pusla dispozilie
produsehipoalergeniceflrd proteinede lapte de vac[ qi
gluten, ce pot fi administrateincepdnd cu vdrsta de 5
luni (ex. HumanaSL, Pap-SanHumanaHA Pup).
COPILULUI
ALIMENTATIEI
TEHNTCA
grBoLNAV
sAruAros
Alimenta(iala sAn.Lapteleuman r5m0ne,,standardul
de aur", alimentulideal pentrunou nlscutul la termenqi
pentrusugarulin primele 6luni de via[I. in afar[ de certe
avantajenutrilionale, neegalatede nici o formul[, oricAt
ar fi eade sofisticatd,alimentareala sdncreeazdo relalie
optimd maml-copil, care va fi resimlitd toatl via[a la
nivelul acestuicuplu. Toli nou n[sculii suntcandidaqila
alimenta[iala sdnulproprieimame,qi numai situagiicare
trebuie considerateca excep[ionalevor putea motiva
privareade acestavantajgi dreptal copilului. Estevorba
de prematuri cu greutatefoarte micl la naqtere,care nu
au reflex de deglutilie sau au fost sever traumatizali
neurologic intra- sau perinatal. Orice nou nitscut,
indiferent de greutate, care poate sd sugit, va Ji pus Ia
sdn. Unele malformafii, cum sunt despiclturile labio-
palatine,pot impiedica alimentareanatural5a nou
n[scutului, dar acestesitualii sunt destul de restrdnse
numeric. Dintre contraindica[iilecare [in de mami, in
afar[ de unele incidente locale (ragade)care sunt
trecltoare, se citeazil: stdrile febrile, stlrile septice,
tuberculoza activil, neoplaziile qi infeclia HIV diag-
nosticatela mamd.Confonn recomand[rilordin pediatria
clasic5,o maml luetic[ iqi poate allpta propriul nou
ndscut.
Se recomanddpregltirea sdnilor incd inainte de
nagtere,prin masaj,frecgion[riale mameloanelorcu un
prosopmai aspruetc.
Nou nlscutul va fi pus la sdndup[ primele3-6 ore de
viag[, la inceput cAte5 minute la fiecaresdn,dupd care
timpul va fi majoratla 10 minute q.a.m.d.Se considerl
cI un supt nu trebuie s[ se prelungeascdpeste 20 de
minute. Existd variantade a se oferi sugaruluicdte un
sdn,alternativ.la mesesuccesivesaucAte l0 minute la
fiecaresdnin timpul aceleiaqial[ptlri. Singurametodl
de a men[ine secrelialactat[ in cantitateadecvatl este
suptul copilului, nici o altd metod[ nefiind la fel de
eficientl pentrustimularealactaqiei.Mulsul sistematicqi
repetitivsfdrqegte prin a scldeanedoritcantitateade lapte.
IVletoda,,liberal[" de administrarea sdnului,,lacerere"
esteacceptatdde pediatridac[ seobline o curb[ ponderal[
optim[ (spor ponderalde 20-30 glzr). Nu existd lapte
umande calitatenecorespunzitoare (argumentanecdotic
care,justifica" introducereaalimenta[ieiartificiale),ci
numai lapte uman in cantitateinsuficient5.Aceastl
situa{ieesteprobatdin primul rAndde un ritm de cregtere
insuficient.Toat[ lumeaseaqteaptica nou niscutulcare
nu primeqtesuficientlapte s[ pldngl de foame,ceeace

in practicdeste greu de sesizat;mai frecvent, sugarul
sta[ioneazd, apoi scadein greutate,uneoriprezint[ semne
de deshidratare, oligurie sauconstipagie, dateclinicecare
vor atrageatentiamedicului. Dovedirea unei secregiide
lapte de volum suficient aduc6ndu-seca argument
,,curgereasAnilor"esteneconvingitoaredacl ritmul de
cre$tere a nou nlscutuluiestenesatisf[cltor.Hipogalactia
esteo realitate,dar nu trebuie sd constituieun pretext
pentrurecurgereanejustificatl la alimentagiaartificial[.
Prematuriicu greutatefoertemic[ la naqterevor primi,
allturi de laptelede mamI, suplimentedin formule
destinatespecialacestorvi,rste,pentru a se obline un
ritm de creqtereidenticcu cel din viagaintrauterin5.Sunt
foarteputinemamelecare,,refuzd"s[-qi alimentezenou
n[scutulla sAn.,,Falimentul"alimentalieinaturaleeste
cel mai frecventoperarnediculuipediatru,carerecurge
cu mareuqurin[Ila alimentafiaartificiall (din necunoaq-
tere,comoditateqi supraaprecierea valorii formulelor).
Momentul allptlrii este un moment de intimitate al
cupluluimamd-copil,pe careace$tiaqi-l acordi reciproc.
El trebuies[ decurgl intr-o atmosferi de calm qi liniqte,
intr-o inc[pere separatl,netulburatde agitaliacasei.Dacl
nou nlscutul doreqteo mas[ in cursul noptii, estebine
s[-i fie satisfdcut[aceastdcerere,cdci in primeleluni de
viafd o pauzl alimentar[ de 6-8 ore poatefi intolerabill
pentrucopil. De obicei, dupl masa din cursul nopgii,
ambii parteneridorm linigtili qi fericili. Comoditatea
administr[rii, lipsa oriclrei investilii financiare qi mai
alesenormulavantajnutritionalpe careil oferl alimentarea
sugaruluicu lapte matern face din aceastamodalitatea
optim[ de hrlnire a sugarului.Metoda d[ rezultatein
specialin mediile dezavantajate economicpentru care
alimentarea cu formule este un lux pe careacesteanu qi-l
pot permite.Recent,Ministerul S[n[t5tii $i Familiei din
Romdniaa adoptatm[sura asigur[rii gratuitea laptelui
destinatsugariloralimentalimixt sauartificial.
Alimenta(ia cu biberonul. rJn numlr ingrijorltor de
n-larede sugari,chiar subvArstade 3 luni, nu beneficiaz[
de alimentafienatural5.Industriaalimentelorpentrucopii
oferd o garnl foarte diversificatl de formule ale ciror
principii de fabricareqi compozilieau fost larg comentate
in subcapitolele anterioare.Spredeosebirede formulele
fabricatein SUA, care se comercializeazl ,,gatade
administrare", ?nformd lichidd.cu biberoaneqi tetinede
unicl folosinl[, tradilia europeanl,la care se aliniazl qi
faranoastr[,utilizeazlformulecareseprezintdsubforml
de pulbere,in cutii inchiseermetic.Pe cutie suntinscrise
explicit compoziliaprodusului,destinalia,modul de
preparare (alcltuireadilu[iilor).Majoritateaformulelorau
o concentraliestandardde o misur[ pentru30 ml ap[, dar
existl qi alte dilulii recomandate. Exist[ tendin{ade a
uniformizadilutriiledif'eritelorpreparate,pentrua nu se
creaconfuzii.Toateformulelesuntinstant,auo compozilie
adecvat[qi se prepar[ prin dizolvare uqoardin ap[ fiartd
qi rlcit[ la temperaturade administrare.f6r[ adausurisau
z - Nutri[ie gi alimentalie I
Capitolur 45
fierberedup[ preparare.Acestmod ,,comod"de preparare
presupuneins[ un intreg arsenalde vesel5speciall pentru
sugari (biberoane,tetine, vase de fiert ap[, vase pentru
sterilizareabiberonuluiqi tetinelorsauaparatur[special5,
cu sterilizarecu abur,electric[ saula microunde).Manipu-
lareaigienic[ impecabilda veseleisugarului,sterilizarea
prin fierbere sau cu abur cald dup[ tiecare utilizare,
prepararea produsuluipentruo singurl mas[ suntm[suri
elementarecaretrebuierespectatepentru a se evita orice
neajuns.Ceamai comun[ eroare(in afar[ de nerespectarea
igienei) estepreparareaunui produsintr-o concentrafie
necorespunz[toare, ceeace areca prim efectadrninistrarea
necorespunzltoare de caloriiqi substan[e nutritive,un spor
ponderalinadecvat,tendin[ade a schimbaformula din
motive neintemeiate(,,nu-i merge bine"), qtiindu-secI
formulelesuntfoarteasem[n[toareintre elepentruaceeaqi
categoriedeprodus,avAndo compozigie strictstandardizat5.
Acestegreqelisuntevitatedac[ formula este comerctalizatd
in form[ lichidl, gatade administrat.
Spre deosebirede alimentalianaturall, alimenta[ia
artificialI cu formule se administreaz[la ore fixe.
Cantitateade produspentru24 ore esteegall cu nevoia
de lichide,iar num6rulde mesese stabileqte in funcgiede
vArsta,greutatea,tiparul alimentarale copilului. variind
intre 7 mesel24ore la nou nlscut qi scizAndp0n[ la 5
mesel} ore la sugaruldin al doilea semestrude viagd.
Rela[iaafectivl dintremam[ qi sugarexist[ qi in cazul
alimentagiei cu biberonul.In timpul mesei,ei se exami-
neazd,reciproc, iqi vorbesc.Cu timpul, sugarulmanifestl
o reacfiede inviorare la vedereabiberonului i;i devine
neliniqtitin apropiereaorelor de mas[.
O formul5 alimentarl intermediardestereprezentatd
de alimenta(ia mixtd, termen care defineqtecombinagia
alimenta[iela sAn (de obicei insuficient[ cantitativ) qi
alimentaliecu biberonul (cu formule). Existi 2 metode
de administrarea alimenta{ieimixte: metodaalternativl
(mesela sdn alternAndcu mese la biberon) $i metoda
complementar[.Este esenlial ca laptele ufflan s[ fie
primul administrat,pentru ca sugarulinfometat sI fie
,,motivat" de a face efortul s[ sugd, dup[ care i se
administreazd. formula de complementare,in mod ideal
cu lingurila.Din experien[I,seqtieci un sugaralirnentat
mixt devinecurAndalimentatartificial,daci nu existl o
gnj[ special[ din parteamamei qi a medicului de a
men[ine,mdcarpar[ial,alirnentaqia cu lapteuman.
Alimenta(ia cu lingurila. Diversificarea este
consideratide citre unii pediatrinutri[ioniqtica ,.adoua
naqtere",preg[tind sugarulpentru alimentaliacare-i va
fi proprietot restulvietrii.In esen[[,setrecede la sucfiune
d e z v o l t [ r i i s u g a r u l u iq i
l a m a s t i c a f i e .S u c c e s i u n e a
adaptareain funcfie de aceastaa tehnicilor de hrlnire
destinatesugarilornormali,s[ndtogi,niscu[i la termen
suntprezentate in tabelul2.12.
Tehnica trecerii de la alimenta[iacu biberonul la
alimentaliacu lingurigase invald treptat atit de maml
46 - ediliaa2-a
I Esentiatut
in PEDIATRIE
Tabel 2.12. Succesiuneadezvoltdriisugarului9i tehnicilede hrdnirela sugariinormali,sdndtogi,ndscu[ila termen*
V6rsta
copilului Performanfele gurii
. Rgflexsupt/inghigire
De la naqtere
o Reflexde propulsiea limbii
p0ni la 5 luni
r Reflex de fixare pentru supt
o Apasi buza superioari sau
inferioari cind lingurila este
introdusl in guri
. Mi$cIri de ronEdirein sus gi ?n
jos
o Poatetransf'eraalimentul de pe
4-6 luni
parteade suspe parteade jos a
limbii, pentrua inghili
o Reflexulde propulsiea lirnbii gi
reflexul de fixare incep si disparl
. Deschidegura cdnd vede
I insurita arrrooiindu-se
o lncepesI controlezepoziqia
alir n e n tu l ui n
i g u rl
. Mifciri de ronqiiresus-jos,jos-
5-9luni
s us
. Pozilionarea bolusuluialinrentar
intre maxilare,pentrumestecare
o Mi[c[ alimentedintr-o partein
alt aa g u l i i
. incepesi-;i arcuiasc[buzelein
jurul nrargineiclnigei
8 -I I l u n i . incepe s[ mestececlupl un
model rotativ(rni;carediagonalS
a maxilarelor,dupl currr
nrincarease miqcl de pe o parte
saudin cerul gurii)
o Mestecarerotativi (miqcare
diagonalia maxilarelor),
l2 luni
m0ncareaestemiqcati de pe
p[rqilelateralesaucentraleale
eurii
'Stadiile
de dezvoltaresuntaproximative5i pot r,'ariade la un sugarla altul
cdt qi de copil. Dintre greqelilecele mai comune,citlm
prelungirea administrlriialimentelorcu biberonul,chiar
dupl diversificareqi chiar dupd v0rsta de 1 an, c0nd
rnesele de laptecontinui sI fie adrninistrate
t o t c u t e t i n a .T r e c e r e ai a a l i m e n t a t i ac u i i n g u r i l a
presupunenoi situagiicomportamentale.
mesei.marnatrebuiesf,seaflein interac{iune
sI men[inl contactulochi in ochi.in jurul
copilul incepes[ aibl manifestirride autononrie.de
Dezvoltarea aptitudinilor
Modali6[i de hrinire sau
Aptitudinile m6inii gi ale
abiliti$ de care sugarul este
copilului
capabil
o Control slab al migcirilor . inghite lichide,dar
capului,gdtuluigi trunchiului ?mpingernajoritatea
r Duce rniinile la gurl la obiectelorgi alimentelor
aproximativ3 luni solideafarl din suri
o Ia dintr-olinguriglpiure
o Controlbun al capului
o StI sprijinit saualimentesolidesi le
inghite
r Folose$temf,napentrua apuca
o Bea cantitlgimici de
obiectele(apucarepalmari)
lichidedintr-oceasci
o Incepesd mlnAnce
alimentefierte
. Mf,nIncduqordintr-o
IncepesI steasingurnesusginut
lingurili
Llrrndre;tealirnentelecu ochii
o fine o sticldin rnod
incepesI foloseascidegetul
independent. cu una saucu
aritirtor,sipolicelepentrua
ambelerniini
apucaobiectele(apucaleprin
r Bea dintr-ocanii,cr"ro
ci upi re)
etnumitirimproqcare
i -
. Incepe sa se llrancasca
s i n g u r ,c u m d i n i l e
r Incepesi nrinance
al i mentel eml ci natesau
tocaterrrlrunt gi bucigi
rnici de alirnentemoi
. Stdin qezutcu u$urin{i
o Iflcepcsa e.\penrnerrteze
. Duce obiecteledin mdndla
(s[ mlnince cu lingurila),
gurfl
dar pref'er5sI se hrineasci
singur"cu rn0inile
o Beadintr-ocan[, cu rnai
pulinI improqcare
o Mdninci alirnentetocate
a incepes[ bagelingurain gurl
i - .. - qi buc;iqirnici de alirnente
o illcepesa una srngurci.rna
moi gltite
a Cclordonarea ochi-rnf;nd-eurI o ? -
Incepc sa sc-lrfaneilscir
estefoartebund
singur, dar cu aiutor
exempludoreqtesi rnlnAncesingur.Acceptareaacestor
tendin{estimuleazliniEiativa qi obginerea uneiexperienge
p e r s o n a l ee, l e m e n t ee s e n g i a l ep e n t r u c l e z v o l t a r e a
.,tracli[ional" cognitivira copilului.Primeleincercirride autoalimentare
vor fi stlngace,locul meseinu va aveaun aspecttocrnai
Tot tirnpul curat! Primele gesturipe care le face copilul nu sunt
cu copilul. acceptate de anturaj(ia rn0ncarea cu m0nadin farfurieEi
vArsteicleI an apoi o duce la gur[). Ulterior.cu ract,se poateobline
e c l u c a r e cao p i l u l u i i n s p i r i t u l u n u i c o r n p o r t a n l e n t

acceptabil social.Interacliunea din timpul orelorde mas[,
pentrucopilul mai mare de 18 luni, poatefi folositl ca
prilej de educareqi invlEare.AdministrareaforlatI de
alimenteestecauzaanorexieipsihogene,atdtde frecventl
in familiile cu copii hiperprotejagi. De la 2 ant,copilul
va fi aqezatpe un scaunspecialgi va lua tnasaimpreunl
cu plringii.Dup[ 4 anitrebuies[ utilizezecorectlingurila
qi turculiga,iar dup[ 7 ani trebuiesI gties[ foloseasc[qi
cuqitul.Pentruorice perioadl de vfirstd,estede dorit sl
existe cel pugin o masi pe zi cind familia mdnfincl
reunitl, prilej de cunoa$tereqi interacliunereciprocl.
MasatrebuiesI rlrnfinl o experienglpl5cutl pentrutoati
Iumea.Ea va fi permanentutilizatf,ca prilej educaqional
qi pentmdeprinderearegulilor de comportarein societate.
Alimenta{ia cu sortdu ,rar.o-gastricd. Cea mai
fiziologiciimetodl de alimentarea copilului,chiardacl
estegrav bolnav.este caleadigestiv[. cu numeroase
avantajepsihologice,tehnice qi mai ales nutritrionale.
Alirnentaliaparenteral[exclusiv[ trebuie si rdnrinl o
procedurlcleexceplie.in situagiispeciale,cind reflexul
de deglutilieeste abolit (comi) sau la prematuricu
greutirtefoarter:ricl la naqtere,sepoaterecurgela tehnici
specialcpentru nren{inereaclii digestivein circuitul
aportuluinutriqional.Gavajul (sondanazo-gastrici)se
utilizeazi curentin secqiilede prematuricu vdrsti cle
gestaqie rnai micl de 32 de sirptlmini sau pentrucopii
c u a n o m a l i ic o n g e n i t a l em a x i l o - f a c i a l e S
introducein stomaccontrolindu-secu aten[ie
intragastricir" lntroducereasondeiin cirilere'spiratorii
un accidcntregretabil,caresepoatesoldacu decesul.Pe
sondanazo-gastric[,formula poate fi administratiin
bolus sau ?n ritrn continuu.cu pompa"ultimii rnetodf,
fiind indicatddoarcopiilorcareau regurgita{iifrecvente
5i tolereazldoar volume gastricefoarte mici. Este de
preferatadministrarea alimentelorin bolus qi mai atres
esteobligatoriuca zilnic sI existe?n tubul digestivun
mic volum de lapte( 10 ml/liglzi pentruprematurulfoarle
nric) careasigur[ aganumita alinrcnta{ietro.frcd.Chiar
in cantitatefoarte rnic5. aceastaare rol in stimularea
dezvoltdrii tractului gastro-intestinal,favorizeazit
eliberareahormonilor digestivi qi pregdtegteintestinul
pentru nutrilie enterall. DacI acestdezideratnu este
indeplinit,curAndse instaleazlatrofiamLlcoasei
S o n d a n a z . o - g a s t r i ce
l ste m e t o d a c u rentl de
administrare a formulelor,dar existl situagiiin care,din
cauzaregurgita[iilorfrecventesau pentru c[ nu sunt
nutriliei
Tabel2.13.lndicatiile gravi
la bolnavii
enterale
Boli dieestive
. Eso{agitapostcausticd
o Chirurgiatractuluigastrointestinal
o Diareecronici nespectificA
r Sindromde intestinscurt
o Insuflcientlhepaticd
z - Nutrilie gi alimentalie I
Capitolur 47
toleratevolume gastriceacceptabile,este necesarca
s o n d a s I t r a v e r s e z ep i l o r u l ( s o n d i t r a n s p i l o r i c d ) .
Introducereade volume relativ mari de lichide direct in
intestinse soldeazIfrecventcu distensieabdominaligi
diaree.Pentrucopiii in staregrav[ din secliilede terapie
intensiv[,sepot utiliza soluqiiconcentrate pentrunutrilie
enterall.careoferi substange nutritiveintr-tutvolurnmic.
Indica[iilenutrilieienteralesuntprezentate in tabelul2"13.
in situaqiispeciale,?n care se estimeazva o duratl de
peste8 sdptinrenia alimentalieienterale,se recornandl
gastrostomiesau enterostomie.Imediat ce alirnentaqia
pe care orall se poate relua, aceastitva fi adrninistratl
prin oricemijioace.
Alimenta{iaparenlerald (AP) sau,mai col"ect,nutrilia
parenteral[constl in folosirea cXii venoasepentru
asigurarea aportuluide substange nutritive.in condiliile
i n c a r e c a l e ad i g e s t i v l e s t e i m p o s i b i l d e u t i l i z a t ,
inadecvatlsauchiarpericuloas[.Categoriileclecopii care
suntcandidalipentruAP sunt,in primul rend,prematurii
cu greutatefoarte micir (sub 1800 g) desprecare se
estimeazlcI nu vor puteaprimi o cantitatesuficient[ de
principii alimerntare" din cauzaimaturitirliifunclionale
digestivesaudin cauzasituagiei neurologice. noundscuqii
supuqitratarnentului chirurgicalpentrucorectareaLtnor
malforrualiidigestive,cazurilede diareenespecific[
asociatecu malabsorbqie qi malnutrilieseverii,care nu
" o n d as e tolereazl nici un fel cle fbrmul5 clieteticd.AP trebuie
pozilia considerat[o proceduriide excep[ieqi. irnediatce situa{ia
este clinic[ permite,se va recurgeIa caleaoral[.
A borclare a cli i venoilsepentrupert"uz.area substanlel or
nutritivesefacein douavariante:pe veneperif'erice,mai
simplude cateterizat din punctde vederetehnic,procedeu
care se insc{egtemai rar de cornplica[iiiar acesteasunt
miii pu[in severe,iii pe cateterulvenoscentral,careeste
plasiitla nivelulvenelorcave(superioarisiulirit'erioarl).
p e c a l c c h i r u r g i c a l d .p e r c u t a ns a u p r i n v e n o t o t n i e .
Cateterulvenos central are avantajul de a perrnite
perfuzareaunor soluqiiliiperosmolareintr-un volutn mic,
dar are dezavantajulunor cornplicagiiinfeclioasegreu
de evitatchiardac[ pe circuitulde perfuzieseinterpune
filtrul bacterian(0,22 microni).
Cantitateatotal5 de lichide perfuzatedepindedirect
vilozitare. de necesarulenergetic,qtiindc[ fiecare100kcal necesitl
140 rnl (0,71 kcal/rnl),iar maximum de volum tolerat
estede 250 mtAig.in afarl de necesarul de caloriipentru
metabolisrnhazal qi nevoi de creqtere,se au ?n vedere
Boli extradigestive
. Stdri hipernretabolice(arsuri,sepsis)
o Problernener"rrologice
coml prelungiti
tulburdride deglutilie
postoperatof
48 in PEDTATRIE-ediliaa2-a
I Esenliatut
pierderilede lichide prin hiperventilalie (5-20 ml/
100kcal/24 ore),transpiraliiprofuze(5-25 m1/100kcal/
24 ore)saufebrl ( l5-20 mlkgl24 ore pentru fiecaregrad
de temperatur[ care depSgeqte37oC).Pentru prematurii
cu greutatefoarte micd se incepe cu 40-60 mllkgl24 ore
qi secreqtelent in cursulprimei slptdmAnide via[d,pdnd
la 100-200 ml/kgl24 ore. Cantitatea medie care se
perfuzeazdprematurilorla sf0rqitulprimei slptlmdni de
viaqlestede 140-150ml/kgl24 ore.
Hidralii de carbon. Glucoza este cea mai utilizatd
surs[de caloriiin AP. Se utilizeazl solu{iide 10-l2,5Va
in AP administratl pe vene perifericeqi solulii de 20Vo
pentruperfuzia pe catetervenos central. Solugiilede
glucoz[oferl3,4 kcal/g.Toleranlala glucozdacopilului
prematurdepinde de greutateaacestuiaqi de vArsta
gestationall.Dac[ un nou n[scut la termen tolereazilT-
8 mgikg/min qi se poate ajunge la l0-14 mglkg/min,
prematurul tolereazd,doar 6-7 mglkg/min, ceea ce
corespunde unei cantit[1ide 100mllkg solulieglucozatl
107o.Pentruprematurise recomandl dozede 80-120de
solu[iel}Vo de glucoz[, ceeace acoperdnevoile
ml//<g2k;i
caloriceqi posibilitllile de metabolizare,cu risc minim
de hiperglicernie.Se mai recomandl ca nici o solu[ie
administrat[pe o vendperiferic[ sbnu aibdosmolaritate
mai ridicat[ de 100mOsm/100ml.
in AP, sunt obginutedin solu[ii cristaline
Proteine.le,
de aminoacizi.Solugiilepediatriceau avantajuladausului
unor aminoaciziesenliali,cum sunt taurina, acidul
glutamic.acidul aspartic,precum qi acelaal cantit[lilor
mai rnici de metionin[ qi fenilalaninS.Se incepe cu
administrareaa 1 g proteinilkg gi se creqteprogresiv
doza,pAnI se ajunge la 3 g/kgl24 ore pentru prematuri,
2-2,5gkgl24 orepentrucopii qi I - I ,5 glkgl24 ore la adulli.
Lipidele constituie sursa cea mai concentratl de
calorii. Infuzareade solugiide lipide esteindispensabild
in AP, ca sursl energeticdmajor[ qi sursdde PUFA.
Riscul administrlrii parenteralede lipide line de
inducereacolestazei.Doza recomandatdvariaz[ intre
0,5-2 gkgl24 ore, ritmul de perfuzierecomandatfiind
de 0,15 glkg/or5.
Aportul electrolililor in AP este identic cu nevoile
debazl' Aportul de Na, K, Cl qi Ca trebuiesI asigureo
cantitatede l-2 mEqlkg/24 ore,urmdndca eventualele
pierderisI fie inlocuite.Ajustareacantitdliide electrolili
se poateface dup[ ionogramasericl.
AP corect[ asigurd gi aport de fosfor. vitamine qi
oligoelemente.
Calculateaosmolarit[qiisoluliilor perfuzatese face
astfel:glucoza(g/l x 5,5), proteine(g/l x 10,9),lipide
I}Vo (280 rnOsm/l).Creqtereazilnicl a osmolarit[1ii
solugiilornu trebuie sI deplqeasc[ 100 mOsm/l pentru
fiecare24 orede AP, cu un nivel maxim de 800 mOsrn/l
care nu trebuiedepdqit.
AP nu este o procedurl lipsitd de riscuri, chiar in
condiEiilein care calculareavolumelor,caloriilor qi
principiilornutritivea fost flcut[ corect.Celemai temute
c o m p l i c a l i i s u n t c e l e i n f e c l i o a s e( m a i a l e s p e n t r u
procedurilepentrucatetervenoscentral),cele mecanice
(rnigrareacateterului),metabolice(colestaza,steatoza
hepatici).Proceduratrebuiefolositdnumaiin situalii bine
justificate,in colectivefamiliarizatecu aceastltehnic[,
cu experienf[in domeniu.