Sunteți pe pagina 1din 26

)

CAPITOLUL a

NUTRTTTE
$rALTMENTATTE

PRTNCTPil
DE NUTRTTTE Necesarulde calorii(aportulenergetic)
LASUGAR
9r COP|L Ra{iacaloric[ a sugaruluiestera[ia cu carecreqte.O
curb[ ponderalSsatisfic[toare esteceamai buni dovadd
Nutrilia ar puteafi definitfl ca un ansarnblude funclii
a unui aport caloric adecvat.Foameaesteun mecanism
ale organismuluicareasigurdtransformarea,asimilarea
fidel, ca indicatoral nevoilorcaloricela sugarulqi copilul
qi utilizarea alimentelor sau a substan[elornutritive
(alimenta[ieparenteralI;pentru a se asiguranevoile de sIn[tos. Acest mecanismincepe s[ funcgiorleze dupl
vArstade 6 slptlmdni. Pentru prematuri, postnatalse
creqtereqi dezvoltarecorespunzltoarevdrstei,o activitate
doregtes[ se oblind un ritm de creqtereegal cu cel de
fizicd,qi intelectuall adecvatl, promovdndo bunl stare
cregtereintrauterin5,ceea ce este posibil cu un aport
de sln5tate.
caloricpropor[i<lnal mai mare,cares[ poatl suslineacest
Necesarulde ape ritm accelerat(120 kcallkg).Necesarulcaloricdepinde
de virsti qi el este repartizatastf'el:50 kcal/kg (sugar)
Apo, constituentesenlialal organelorqi [esuturilor, sau20 kcalAig(adult)reprezintdmetabolismulbazal,la
vehicul pentru excretiametabolililor de cltre rinichi, careseadaugir12-25kc-al/kg/zipentruactivitateaftzicil.
constituental sudorii cu rol esen[ialin termoreglare, Necesarulde creqtereeste de 3-4,5 kcal pentru fiecare
umidificatoral clilor respiratorii,este inclusl intre gram de spor ponderal.Se prevdd calorii suplimentare
substanfele nutritive.Cantitateade ap[ din organismul pentruac[iuneadinamicl specificl a proteinelorQ-8o/a
copilului (70-7s%o') este diferitl de cea de la aclult d i n c a n t i t a t e at o t a l I d e c a l o r i i ) p r e c u m $ i p e n t r u
(60-65To),iar necesarulde apl la vdrstelemici este men[inerea echilibruluitermic.Pentrunou-nIscut,limita
sensibil mai mare decdt la vArstamatur[. Pierderile snperioar[a aportuluicaloricestede 165-180kcallkg/zi,
insensibileseraporteazb,la suprafa[acorporall qi, cu cet cici pesteaceastlvaloarecaloriilenu mai suntutilizate
estemai mic, sugarulareo suprafalIcorporaldmai mare adecvatpentrucreqtere.Nou-nlscutulcreqteintr-un ritm
c o r e s p u n z [ t o a r ef i e c i r r u i k g / g r e u t a t e . S e a d a u g [ optim cu 100kcallkglzi dac[ sursaestelaptelematernqi
incapacitateade concentrarea urinei la vArstelemici, cu l0o/omai multe calorii dacl sugaruleste alimentat
aqadarpierderi urinare care depdqesc40-50Vodin artificial. Necesarulcaloric in prirnul an de via{[ se
volumul de lichide ingerat. in conditii de temperaturd cifreazbla 80-120 kcallkg, urmAnd ca, pentru flecare
ambiant[crescut[(saufototerapie!)precumqi in condilii etap[ ulterioarf,de 3 ani, necesarulcaloric s[ scadl cu
patologice(pierderidigestive.lipsade aport)sugarulmic l 0 kcal/kgl zi (tabel 2.2.).
iqi plstreazd,cu diflcultate balanla hidrich, avdnd mare Surselede azot din alimente snnt valorificate mai
tendin[5de deshidratare.Nevoile de lichide depind de eficientin prezen{aunui aport caloric adecvat.Pentrua
vArstI,dar qi de conlinutulcaloric al alimentelor.Pentru se obline o creqtereoptirnS,cu depuneremoderatdde
fiecare 100 kcal sunt necesareL2 g apI, qi aceasta gr[simi (20Vo)qi utilizare maximd a proteinelor,este
variabil, dupl raportul diferitelor lnacronutrientedin necesarun raport ideal calorii/proteine.Acestaestede
compozigiahranei. Sugarul mic, alimentat natural, nu 32-35 kcal pentrufiecare gram de proteine.Acest raport
necesitl suplimentareacu ceai a aportului hidric, chiar asigurdo cregtere in greutatede 18-20glzi.Pentrunevoile
in condilii de temperaturlambiantl crescut5. (tabel2.1.). zilnice,prematurulcu greutatefoartemicl ( I I 80-1500g,

Tabel 2.1. Necesarulestimatde apd la diferitevArste(ml/kg/zi)


Sugar Copil
Prematurcu qreutatefoarte micd 170- 200 2 arr r15-125
N<lunlscut r00* 5 0 ,4an 100-ll 0
3 lun 140- 60 6 ani 90-100
6luni l 30- 5 0 l0 ani 70-85
9 luni t25- 45 l4 ani 50-60
l2 luni 120- 3 5 l8 ani 40-50

23
24 Esenlialulin PEDIATRIE- ediliaa2-a

Tabel 2.2. Necesarulenergetic(kcal/kg)estimatpentruprematur,alimentatenteral(dupa Klaus)

metabolism bazal 47
activitate muscularl minimi 4

stresocazionatprin sclderea temperaturii ambiante l0


pierderi f-ecale 15
creqterea.inclusiv termogeneza care rezultl din metabolizare 45
Total : l2l

vdrst[ gestationald 2l -33 s[ptdmAni)se recomanddun de proteinedepindede vArst[ qi ritm de creqtere,precum


aportcaloricde l20kcallkglzi, aportulde proteinefiind qi de calitateasursei utilizate. Pentru prematurulcu
de 3,3-3,6gKglzi gi raportul kilocalorii/proteine32-35. greutatefoartemic[ la naqtere,necesarulrecomandatde
Din rnetabohzareaunui gram de proteinerezult[ 4 kcal, proteineeste de 3,2-3,6 glkglzi, dar sunt autori care
pe cAnddin metabolizareaunui gram de lipide - 9 kcal acceptl qi 4 g/kg pentru a asigurapostnatalun ritm de
qi a unui gram de glucide- 4,2 kcal. Un procentde 40- creqtereidentic cu cel intrauterin.Pentrutoat[ perioada
507adin calorii trebuies[ rezultedin ardereahidragilor de sugar necesarulde proteine este de 2-2,2 glkglzi,
de carbon,35-40Vcdin arderealipidelor qi sub l07o din pentruca intre l-3 ani sI fie de23 glzi,intre 4-6 ani de
metabolizarea proteinelor. 30 glzi, intre 7-I0 ani de 34 glzi, iar la adolescentsi
ajung[ la 50 g/zi. Regimurile hiperproteicela vArstele
Necesarulde proteine mici nu suntavantajoase qi conducla acidozdgi creqterea
valorilorureei.Regimulhipoproteicsesoldeazlnu numai
Proteinelesuntconstituen[iobligatorii ai alimentelor
c u e d e m e h i p o p r o t e i c es a u m a l n u t r i l i e d e t i p
pentru copii, fiind macronutrientecu rol esenfialin
kwashiorkor,ci are efectecomplexe,clci se vorbeqte
creqtere.Proteineledin alimentalie asigurl materialul
de un raportoptim intre mineraleledin alimentalie(mg)
necesarpentru sintezahormonilor, a sistemuluide qi cantitateade proteine (g). Conform directivelor
apdrareimun[, dezvoltareasistemuluinervos,sinteza
Comunit[1iiEuropene,sevorbeqtede un minim proteic
neurotransmiq[torilor etc. Sursaexclusiv[ de proteinein
(1,8 9/100 kcal) pentru sugarul alimentatcu formule
primele luni de via[5 este laptele uman, respectiv
din lapte de vac[ qi de un aport proteic de 2,25 gi 100
formulele care asigur[ un aport adecvat calitativ qi
kcal dac[ sursade proteineestesoia. Dac[ un produs
cantitativ. Cazeina, zerul qi oul sunt consideratesurse
dietetic sebazeazlpe hidrolizatde proteine'cu valoare
ideale de proteine, deoarececonfin toli aminoacizii
biologic[ mai micd, minimul proteic trebuie s[ fie
esenfiali.Din toli cei24 de aminoacrzi,9suntesenliali
2,25 gll00 kcal.
(nu pot fi sintetiza[iqi trebuiesd se giseasc[ obligatoriu
in hranacopilului mic). Acegtia sunt: treonina,valina, Necesarulde hidralide carbon
leucina, izoleucina, lizina triptofanul, fenilalanina,
metioninaqi histidina.Dac[ ne referim la prematur,se Glucidele sunt macronutrienteutilizate in organism
adaugl qi arginina,cistina qi taurina.Taurina se g[seqte ca principaldsurs[ de calorii. Singuraformd de depozitare
in cantitatemarein lapteleumanqi seadaugl in formulele a hidralilor de carbonesteglicogenul,stocatin ficat qi in
pentruprematurideoareceaceqtianu o pot sintetizadin muqchi. Se glsesc in alimentaliesub formI de
cauzaunor deficienleenzimaticelegatede vArst[. Are monozaharide(gl ucoz[, galactozl, tiuctoz[), dizaharide
rol in sintezasubstan[elorneurotransrnildtoare qi in (Lactozl,sucrozl, maltoz[) sau polizaharide(amidon).
deslvdrqireafuncfiilor retinei.Uneleproteinedin laptele Necesarulde hidrafi de carbon este egal cu cantitatea
umannu suntabsorbite(lactoferina,IgAs),dareleconferd care asigurd40-50o/odin nevoile caloriceale copilului.
calitdlileantiinfec[ioase ale lapteluiuman,neavAndrol LIn regim hipoglucidic(sub I5To din nevoilecalorice)
in nutriqie.Proteineledin alimenta{iecarenu suntspecio- conducela cetoz[ de foame,iar un regirn cu excesde
specifice(alte sursedecit laptele uman) pot deveni hidra[i de carbon conduce la hiperponderabilitateqi
alergenice(fiind antigenice).Orice copil cu anamnezf, obezitate.Nevoia de glucideestede 12 gkglzi pentru
familialSpozitiv[ pentrualergiepoatedezvoltaalergie sugar qi copilul mic qi de 10 glkglzi pentru celelalte
l a p r o t e i n e l el a p t e l u i d e v a c 5 . I n a c e s t ec a z u r i , s e vdrste.Pentruprematur,nou-nlscutqi sugaruldin primele
recomandYa ,,intirzierea" introducerii in alimenta[ie a 4-5 luni, sursade hidra[i de carbon este reprezentat[
proteinelor,,strdine" (carne,peqte,ou) pestevdrstade 6 aproapein exclusivitatede lapteleurl:rn saude formule
luni. Prelungireaalimentafieinaturaleeste o metodl in careconcentra[iade lactozilestede JTo.Pentrudigestia
eficientd de evitare a alergiei alimentare.Procesul lactozeiestenecesardlactaza,enzin'r[situat[ la nivelul
industrial de prepararea formulelor scadepotengialul marginii in perie a epiteliului intestinal.O parte din
alergogenal proteinelordin laptelede vac[. Necesarul lactozd r[mdne neabsorbit[ qi ajunge in lumenul
z - Nutri[iegi aliment"l,"
Capitolul I
25

intestinului gros unde este fermentat[ de cltre flora Acestea,cunoscutesubdenumireainterna[ional[de MCT


intestinal[,asigur[ un pH acid al scaunelorqi favorizeazd' (medium chain tryglicerides) sunt constituenti
dezvoltareaIactobacilului bifi dus.pH-ul acid favonzeazd' indispensabiliai produselordietetice pentru sugar
gi absorbgia calciului gi fosforului. Prematuriicu vdrsta indicatein afec(iuniin care existd tulbur[ri de absorblie
de gestagie de 30-34de s[ptlmdni au o activitatescdzutd intestinal[,dar nu se recomand[in formulele destinate
a lactazet,50Vofafd de v aloareaactivit[1ii nou-n5scutului sugarilor slnltogi alimentali artificial.
la termen,motiv pentru care esteposibil sd nu tolereze Acizii graqiesengiali(EFA: essentialfatty acids) nu
formule cu conlinut standardde lactoz6,(77o).Glucoza pot fi sintetiza[iin organism,de aceeaei trebuie s[ se
seabsoarbeprintr-un mecanismde cotransportactiv, in gdseasc5 obligatoriuin sursade alimente.Estevorba de
conjunclieechimolar[cu sodiul.Glucozasepoateabsorbi a c i d u l l i n o l e i c ( C : 1 8 : 2 0 t 6 ) ,a c i d u l a l f a l i n o l e n i c
fdr[ hidrolizl, qi, deci, nu necesit[ nici o interven[ie (C:18:3c03) qi acidularahidonic(C:20:40t6),ultirnulfiind
enzimatic[.Amidonul,un polimer de glucoz[, segdseqte consideratesenlialfacultativdeoareces-ademonstratcl
in form[ linear[ saucu structur[ramificat[ (amilopectine). ar puteafi sintetizatin vivo drn acidul linoleic. Acidul
in condilii normale,digestiaamidonuluiesteasiguratdde linoleic din formule trebuie sd acopere3Vo din calorii
amilazade originepancreaticd sausalivar5.Nou-nlscutul (300 mgll00 kcal), acidul alfa-linolenic50 mg/100kcal
diger[ amidonul cu ajutorul glucoamilazeiintestinale. iar raportulacid linoleic/acidalfa-linolenicrecomandat
Rezultdproduqiintermediaricare sunt hidroltza[i pdn[ la de ESPGAN (European Society for Paediatric
stadiulde glucozi de c[tre sucraz[, izomaltaz[ qi maltaz- Gastroenterologyand Nutrition) este de 5-15. Aceste
glucoamilazd,.Degi au existat dispute in literatur[, s-a ,,capetede serie"ale acizilor graqipolinesaturalimai sunt
demonstratc[ nou-nlscutul poatedigera amidonul. cunoscutesub numelede PUFA Qtolyunsaturated fatty
Fibrele(pectina,celuloza,li gnina,hemiceluloza),carc acids).Din ei, prin desaturlrigi elongaliide caten6,care
nu se pot digeraqi nu sunt sursede calorii, fac partede au loc succesivin microsomiihepaticisaudin creier,se
asemenea din grupahidrafilor de carbon.Fibrelelipsesc nasc alli compuqi cu rol esen[ialin func{ionalitatea
din alimentaliasugaruluipdn[ in momentul in care se organelorqi sistemelor.
introduc alimente solide (diversificare).Ele asigur[ PUFA (polyunsaturated fatQ acids) suntcomponente
consistenfascaunelorqi participl la reglareatranzitului m a j o r e a l e l i p i d e l o r s t r u c t u r a l e ,c a r e a l c I t u i e s c
intestinal,absorb apa, acizii organici qi mineralele.Nu membranelecelulare qi au rol vital in funcqionalitatea
exist[ date despre rolul fibrelor in reglarea funcEiei acestora(men[inerea integrit[gii membranelor qi a
intestinalea sugarului,deqirolul de reglator altranzitului func[iei enzimelor acestora).PUFA au rol in transportul
transmembranar, permeabilitateaqi afinitateareceptorilor
intestinal indeplinit de supa de morcovi este bine
membranelorcelulare.De asemenea. au rol in imunitate
c u n o s c u ti n p e d i a t r i a c l a s i c [ . P e n t r u v i i t o r , s e
ca precursoriai eicosanoidelor, suntreglatoriai metabo-
preconizeazh, rdeeade a se introduce fibre in formulele
pentrusugari,ceeace ar putearezolvaeventualproblerna lismului colesteroluluiqi au rol specificin dezvoltarea
colicilor. S-au realizat deja formule pentru sugari care creieruluiqi a retinei.Deficiengalor conducela creqterea
con[in fibre solubile (Conformil/1\{ilupa,Humana HN/ susceptibilitdtiila infeclii (modificlri structuraleale
Humana).Se estimeazl.insi cX fibrele din formule ar membraneiI imfocitare).Efectul antiinfl amatoral aciziIor
puteaaveaqi efectenedorite,in sensulsclderii absorbgiei graqi rrr3estelegat de inhibareaproduc[ieide citokine.
Se qtiecd60Vodin materialulstructuralal creieruluieste
substanlelorminerale.
a l c d t u i t d i n l i p i d e , d a r c o m p o n e n t e l em a j o r e s u n t
reprezentatede acidul docosahexaenoic (C:22:o3) qi
Necesarulde lipide
acidularahidonic(C:20:4co6).
Lipidele din alimenta[iesuntceamai important[ sursd Acizii graqi polinesatura{i cu catenl lung[ (C:24-
energetic[,dar li se atribuie qi un importantrol structural C:22), cunoscutisub denumireainternaqionalX de LCP
qi de vehiculpentruvitamineleliposolubile.Majoritatea ( Iong chain p olyunsatur atedfatty aci ds) suntcotnponente
surseloralimentarenaturalede lipide suntreprezentate de integraleale membranelorcelulare clrora le asigurl
trigliceride(987a).Acizii graqi care intr[ in compozilia permeabilitatea, sus[indndqi activitateaenzimelorlegate
acestora aucatenecu lungimevariabil[ (deIa41a24 atomi de membran[. LCP au un rol particularin dezvoltarea
de carbon)qi un numlr variabil de legdturi simple sau creieruluifltului qi sugaruluimic; astfel,in ultimeleluni
duble (nesaturate). in funcfie de pozilia dublei leglturi de sarcin[ este amplificat transportultransplacentaral
(or3 sau a6'1,acrzii graqi nesatura[iau func{ii biologice acestora,pentruca in perioadapostnatal[sursalor si fie
distincte.Absorbgiaqi rolul biologic al diferitelortipuri reprezentat[de laptelematern.Doar celemai noi formule
de acizi graqi variazdfoarte mult. Digestia qi absorblia specialepentrualimentarea nou-n[scu[ilorqi prematurilor
suntde asemenea diferitein raport cu lungimeacatenelor. (formulede ultiml generalie)con[inLCP, deoarecechiar
Trigliceridelecu lanfurimedii (C:8-C:10)seabsorbintacte. nou-n[scutul la termen are o capacitatelimitat[ de
fdr[ hidroliz6,prealabil[, direct in circulafia portal5. desaturarea aciztlor graqi.
26 | in PEDIATRIE- ediliaa2-a
Esengialul

Concentrafiaridicatl a colesterolului din laptele relativ de fosfor) din acesta.Osteopeniafoqtilorprematuri


materna atrasatenliaasupraposibilului rol al acestuia este o adev[rat[ probleml cu care ne confrunt[m in
in dieta prirnei perioade de vArst[. Se gtie c[ el este practic5,de aceeaformulelede startconlin 70-80 mg de
precursorulhormonilor cu structur[ sterolicl qi are rol calciu/dl. Forrnulele flr[ lactozi induc o scldere a
in formareamembranelorcelulare.Doar o micd proporlie aportului de calciu cu 20o/o,prin reducereaabsorbliei
decolesterolpoatefi sintetizat[de ficatul copiilor prematuri, paracelularede calciu, favorizati de lactoz[. Cantitatea
de aceeaformulelespecialepentruprematuriicu greutate de calciudin organismvariazdcuvdrsta;la nagtere. canti-
foartemicd trebuies[ con[inl 5 mg/dl colesterolpentru tateade calciu estede 8 g/kg, pentruca la adolescenllsl
promovareaunui ritm optim de creqtere. ajungi la 19 gArg.Aceasti creqterepresupuneun aport
Necesarulde lipidein alimenta{ieesteegalcu cantitatea zilnic de calciu care se cifreazdla 180-200mg. Pentru
de lipide care s5 asigureprin ardere35-40o/cdin totalul primele4luni de viagl necesarulzilnic de calciuestede
ra[ieicalorice.Pentrusugaraceastlcantitateesteegall cu 177 mg (Fornon).El scadela 70 mglzi intre 3-4 ani.
3,5-6 gkglzi, se majoreazdl".t4,5 glkglzi la v0rstade 1-3 pentru a cre$te in preajma pubert[gii la 380 m-e/zi.
ani.dupl careralia lipidicd sestabilizeazflaz glkglzi.Pentru Recomandlrile dietetice sunt in discrepanli cu aceste
formulele destinatesugarilor, cantitateade lipide nevoi.De exemplu,in RegatulUnit al Marii Britanii se
recomandatlestede 4,4-6 g/100kcal, iar minimul lipidic recomand[ administrareazilnic[ de 600-700 mg de
calciu,de la na$tereplnfl la l8 ani! C.oclex alimentarium
esteevaluatla 4,4 9/100 kcai, ceeace asigurd40To din
ragiacaloricl. Se vorbeEtegi de un minimurn lipidic care recomandf,pentru sugar 50 mg/100 kcal sau 400-600
pare a fl 1,5 glkglzi. in schimb,dacd lipidele ajung sl nglzi, iar pentruprematur70- 140mg/I00 kcal.
Fosfbrul - este un constituentprincipal al oaselor
acopere6t\Vodin tcltalulcaloriilor, aparecetoza.
(80Vo)qi muqchilor (9Vo),avAnd importanteroluri
Necesarulde electroliligi oligoelemente s t r u c t u r a l e( i n t r d ? n c o m p o n e n [ af ' o s f o l i p i d e l o r ,
nucleotidelorqi ATP-ului). Acregiaintrauterin[de fosfor
Sodiul -este principalulelectrolital organismului.Se in ultimul trimestrude gestalieestede 75-85 mglkglzi.
parec[ nevoiade sodiu estede 2,5 mnrollkg pentrunou- Aportul postnatalasigur5o creqterea cantitdliide fosfor
ndscut(esteinclusqi necesarulpentrucregtere). Necesarul de la 17 g (la nou-n[scut)la 700 g (la adult).Fomon a
de sodiu scadedramatic la adult, vdrst[ la care este de sugeratc[ acre{ia de fosfor in cursul procesului de
numai 0,7 mntollkg. Dac[ raportlm necesarulde sodiula creqtereestein rnediede 90- IAA mglzi, dar necesarulde
numlrul de calorii, cifra este de 2,5 mmol/100 kcal. fosforin primele4 luni de via[I estede 160mglzi.pentru
Deoarecesodiul nu se giseqtein cantitateindestulltoare ca la vdrstade 3 ani s[ scad[ la 120 mglzi. Raportul
in alirnente,in mdncareseadaugl sarede sodiu"Regimul calciu/fostorin organismestede I,7 la na$teregi creqte
obiEnuital unui adolescentconline 100-300mmol/zi. la 2 la adult, raport care nu se reglseqtein majoritatea
Laptelede vacdareun con[inutridicat de sodiu(23 mmol/I, surselorde alimente.Formulelepentrusugaripropuninsd
in compara[iecu lapteleumancareare numai6,5 mmol/l), un raportCalP de 2ll sau 1,8/1.Lapteleuman con[ine
de aceeaalimentareaprecocea sugaruluicu laptede vacl l5 mg P/dl, ceeace explicl parlial osteopeniasugarilor
induceo concentra[ieosmoticl ridicat[ care, in condilii alimentalinaturalexclusivpestevArstade 6 luni.
nomale, estecompensat[de excregiarenal[ qi nu estc Magneziul - estecel mai importantcation bivalent
urmat[ de hipernatremie.Aceastaapare doar la vdrstele intracelular.Cantitateade Mg la nou-ndscuteste de
foartemici (prematuriqi nou-n5scufi),cdndfunc[ia renall 760 mg, pentru cala adultul tdn[r aceast[cantitatesI se
esteimatur[. S-asuslinut,de asemenea, ci un aportexcesiv majorezela 28 g, ceeace inseamnl o acregiede Mg de
de sodiuin perioadade sugarar predispunela hipertensiune 4 mglzi. Jumltate din cantitateade magneziuse g[serste
arterialdla maturitate. la nivelul oaselor,restulin lesuturilemoi, jucAndrol de
Potasiul - esteun electrolitpredorninantintracelular cofactorenzimaticla nivelul mitocondriilorprecumqi un
(98o/o),cea mare cantitatedin organism afldndu-sela rol importantin men[inereaexcitabilitllii neuromusculare.
nivelul mu;;chilorscheletici.Necesarulde potasiueste Mg esteun constituentimportantal clorofilei qi seglsegte
d e a p r o x i r n a t i v2 , 5 r n m o l / 1 0 0 k c a l , s u r s a f i i n d din abunden[[in legumeleverzi. Se recomand[un aport
reprezentatlde carne,lapte,cartofi, fructe. zilnic de 60 mglzi pentru sugar,care va creqtela 300-
Calciul - este constituentulesetilial al oaselorgi 400 mglzi Ia adolescent.Hipomagneziemiaesterareori
dinlilor (99Vo).in ultimul trimestrude vial[ intrauterind de natur[ alimentari, fiind mai degrabl o manifestarea
acre[ia de calciu este de 3l0 mglzi, cantitatecare tulbur[rilor de homeostazie.
postnatalnu esteacoperitl nici de lapteleulnan, acesta Fierul - esteconstituentul principalal hemoglobinei
conEinindcalciucu o foartebuni disponibilitate(40 mgl qi mioglobinei.Semai g[seqte in citocromisaustrbforml
100 kcal). Nou-nlscugiialimenta[icu lapte de vacl de fler de depozit(feritina)in ficat qi splini. Fierulcircr"rl5
dezvolt[ convulsiihipocalcemicede cauzl nutrilionali in sdngelegatde o B globulin5,transferina, carein mod
mai alesdatoritdraportuluiinadecvatcalciu/fosfor(exces norrnal este saturat[ doar in proporlie de 30-404/a.
z - Nutri[ie gi alimentalie |
Capitolul 27

Cantitateade fierin momentulnagteriiestede 250-300mg pot prezentadeficit de cupru intre 3 qi 6 luni. in cazulin
(75 mg/kg). Eo ajungela adult pdnl la 4 g (60 mgAig), carenll au fost alimenta{icu formule imbogS(ite.Cuprul
ceeace corespunderelinerii zilnice a unei cantit5gide din lapteleulnan,degiaflat in cantitatemicir,dispunede
0,-5mg de fier pentrunevoilede cregtere.Se conteaz5pe o foarte bun[ biodisponibilitate.Adausul de cupru in
o absorbliea fierului din alimente de lUa/c,dar acest forrnulecreqtepoten[ialulde oxidarea acizilor graqi,de
procentesteinfluenlatde numeroqifactori. Astfel, fierul aceeadoar unele formule de start sunt irnbogir[itecu
con[inutin spanacse absoarbein cantitatede l-Z%a(t\, 40 pg cupru/I00ml.
in cornparatiecu flerul din carne care se absoarbein Iodul - este absolut necesarsintez.eihormclnilor
procentde tr0-20Vc (hemul;i mioglobinaseabsorbintacte tiroidieni. Principalasurs[ de iod sunt alimentele.apa
prin mucoasaintestinald).Depozitelede fier existentela fiind o sursi insuficienti.Cantitateade iod din sol (sursa
naqteresunt suficientepAnI la vdrstade 4luni, astfelcir pentru plante gi animale) este extrem de variabitii"
alimenta{ialactatl, chiar tAr[ supliment de fier, nu Necesarulde iod pentru adult estede 50- 100 yglzJ, dar
conducela apariliaanemieiferiprive de cauzdnutrigional[. irr tinrpui sarcinii saula femeiacare aldpteazva (pentrua
Prematuriinecesitlinsl suplimentarea cu fi er
alirnentatiei compensapierderileprin glandamanrar[)estenecesarl
(carese adaugdin fbrmull) cu condigiaca acestasd fie o suplimentarede 25-50oio"Cele mai importantesurse
toleratdigestiv.Anemia din primele 6-8 s[ptdnrini de alimentarede iod suntanimalelemarine(300-3000pglkg
viaginu estede cauzi nutrilionall ci sedatoreqtesclderii in compara[iecu pe$tii de ap[ dulce, care asiguri doar
cantitlgii de hemoglobini qi a precursoriloreritroizi - 20-40 prgikg).in rnulte zonede pe glob doar consumul
prin inhibiqia postnatal?a tranzitorie a eritropoezei - siirii iodateasigurl necesarulde iod. Prematurultrebuie
precum qi duratei rnai scurte de viafl a hematiilor s[ primeasc[30-40ltgkg/zi.pe cAndpentrunou-ndscutul
inc[rcatecu Hb fetall. Absr:rbEiamai sclzut[ a fierului la termen o cantitatede 7-10 pgkglzi este suficient[.
in prirnele 2 luni de via![ se datoreqteunclr depozite Formulelepentrusugaritrebuics[ congini35 trrg/dl,nivel
saturatede fier. intre 4 qi 6luni depozitele.se golescgi de iod consideratmaxim (recomandlrileminime pentru
crescpre(:ursoriieritroizi. Atlia dupl vffrsta de 6luni formule sunt de l0-2C trg/dl).
cantitatea de fier necesarl cregterii depinde exclusiv
de sursele alimentare. Necesarul de fier recornandat Necesarulde vitamine
(RDA) estede 6 mglzi pentruprimele 5 luni qi de I 0 mglzi Vitaminele,descoperite ?nprimajumltate a secolultii
pdnl la vdrstade I an. Pentruprematuri se recomandd XX, sunt cofactori obligatorii pentru metabolism gi
zilnic un aportde 2 mg/kg,incepind cu vdrstade 2 luni. creqtere.Au fost clasificatetn: liposolubile(A, D, E, K)
Laptelematernare un conlinut sc5zutin fier, dar cu o gi hidrosolubile(grupul vitaminelorB qi vitaminaC).
absorbqiede 40Vo(conditrionatdde prezenfa lactaz,ei, Necesarulde vitamine este asiguratde o alimenta[ie
lactclferinei,a acidului ascorbicEi a cantitltii reiativ echilibratd, dar el creqte proporlional cu virsta gi in
sclzute de cazeind).Fonnulele de lapte care nu sunt f u n c [ i e d e c o m p o z i l i a a l i m e n t e l o r .D e . e x e m p l u ,
irnbogdqite cu fier conlin 0,07-0,14mglfiO ml, pe cdnd cantitateade vitamina 86 esteraportatl la cantitateade
formulelede startimbogfi1iteconfin 0,7-0,9mg/100 rnl, proteinedin alimenta[ie,nevoia de vitamina E este in
iar celede continuare0,7-0,14 mgl100ml. Dacdsecregte relagiecu cantitateade acicllinoleic din dietd etc.
cantitateade fier din form,il., r" interfereaz[ absorbtia
celorlalteoligoelementegi se modificl gustul. A (retinol)
Vitamina
Zincul - esteconstituentulunor metaloenz.irne r;i al
unor depozitehepatice.Se gdseqtein cantitatemare in Se giseqtein cantitatemarein lapte, ou, ticat de peqte.
colostru;concentra[iasascadein laptelematur.Un sugar ProvitaminaA (B caroten)este ins[ de origine vegetal[
(sfecl5,morcov).Funcliaprincipai[a retinoluluiestesinteza
alimentatnaturalprimeqte2 mg/zi sau0,15-0,44 mgkglzi.
rodopsineiin celulelecu conuri din retin[. Nevoia zllnrcl,
Conlinutulin zinc al lapteluimaternesterelativ mic. dar
suficient pentru a avea efect protector impotriva este de 10 pglkglzi, egald,cu 30 urlkglzi, deqi dozele
recomandatepentru sugari sunt de 450 ptglzi, iar pentru
acrodermatitei enteropaticedescrisdla sugariiin[[rca!i,
probabil qi prin prezenlaacidului picatinic (metabolit al copii de 750 pgllzi. Hipovitaminoza A are ca prim semn
scldereaacuit5lii vizuale la intuneric (hemeralopie)iar in
triptofanului)cu care zincul formeazl complexe uqor
forma declaratl estecunoscuti sub numele de xeroftalmie
absorbabile.Prezenfafibra[ilor (lapte de soia) scade
(corneeuscati). Seint6lneqtein tarileAsiei de Sud-Estunde
absorbliazincului. Pentruformulele de start,conlinutul
alimentalia este bazathpe orez, alirnent care nu con[ine
in zinc recomandatestede 200-300 pgl100 ml, pe cdnd
vitaminaA. Formulelepentrusugariasigur[ 250 uil l00kcal.
pentru formulele de continuareconcentra[iade zinc
recomandatiestede 350 pg/I00 rnl.
VitaminaD
Cuprul -se g[segtein depozitulhepaticin momentul
nagteriiin propor[ie de 5AVodin intreaga cantitate din Este indispensabili pentru creqtereqi in reglarea
organism.Doar prematuriicareau depoziteinsuficiente metabolismuluifosfocalcic.inclusiv osificare.Sursa
28 | Esengiatut
in PEDTATRIE- ediliaa2-a

principall de vitamina D iqi are originea in piele, unde a factorilor de coagulareqi estemai frecvent[ la sugarii
7-dehidrocolesterolulfurnizat de alimente de origine alimentali exclusiv natural (in afara oricdrei stlri
animal5 se transform[, sub ac[iu near azelorultraviolete, patologice),lapteleuman asigurdndo cantitateminirn[
in colecalciferol(vitamina D3). Pentru f5rile cu climat de vitamina K. Supradozarea fitomenadionei fav orizeazd
rece gi temperat se conteazd,pe sursele alimentare de hiperbilirubinemia,mai alesla prematurulcareasociazd
vitaminaD (peqte,ou, unt) saupe administrareamedica- gi deficit de G6PD.
mentoasd(in primul an de vial[). Lapteleuman confine
o cantitatemicd de vitamina D liposolubill; cu toate VitaminaB1 (tiamina)
acestea, rahitismulaparerar la sugarulalimentatnatural, Estecoenzimaenzimelorde decarboxilare; segiseqte
probabilprin coexisten{aunui produshidrosolubil (sulfat in ficat, carne qi germeni de cereale.Necesarulzilnic
de vitaminaD) qi a unui raport optim CalP. Laptele de estede 40 pgllO0 kcal, cantitatein generalacoperitdde
vacI, carecon[inecantit[fi mici de vitaminaD qi un raport alimente,cu excepliapopula[iilorcaresehrlnesccu orez
inadecvatCalP, este consideratun aliment rahitigen. decorticat(15 pg/100kcal) qi caredezvolt[ beri-beri.
Doza de vitaminl D recomandat[pentru toate vdrstele
este de 400 urlzr (100 pg). Nici formulele de lapte Vitamina 82 (riboflavina)
imboglgitein vitamina D (400 pg/l00 kcal) nu acoper[
necesarul,astfelc5, pentru condiliile climatice ale [5rii Esteincorporat[in flavin-nucleotide,avAndrol oxido-
noastre,adausulmedicamentoszilnic de vitamina D, reduc[tor.Estedistribuitdlarg in surselealimentare(lapte,
pAn[ la vdrstade I an, esteo practic[ obligatorie. vegetale,carne).Dozarecomandadestede 100 pgi I 00 kcal.

VitaminaE VitaminaBO(piridoxina)
Esteconsideratlesen[ial5pentrucreqtereqi dezvoltare. Formeazl grupul prostetic al aminotransferazelor,
participdnd,de asemenea,la conversiatriptofanuluiin
Seg[seqtein doul grupede substanfenaturale:tocoferoli
(a, 9, y, 5) $i tocotrienoli.Formaceamai activdbiologic acid nicotinic.Deficienganutrilionaldesteexcep[ionald,
piridoxina gdsindu-sein foartemulte alimente.Necesarul
este cr-tocoferolul.Doza recomandatl pentru primul
semestru de via{[estede 3mglzi,pentrucapentruperioada de vitamind86 depindede cantitateade proteineingerate.
Doza zilnic[ recomandatdestede 0,4 mglzi la I an qi de
urmltoare de 6 luni s[ creascdla 4 mglzi. Se recomandd
2 mglzi pAnI la 18 ani sau 35 StgllO0kcal.
0,5 mg de cr-tocoferolpentru 100 kcal qi 0,5 mg pentru
fiecaregram de acid linoleic (0,9 mg pentru I g PUFA).
(niacina)
Acidulnicotinic
S-auacceptatca normaleurmdtoarelevalori: a-tocoferol)
0,3 mgidl (copil) sau) 0,5 mg/dl (adult),raportulvitamina Este coenzima pentru NAD qi NAPD, cu rol
E/lipide totale > 0,6 mg/g la copil qi > 0,8 mglg la adult. oxidoreducdtorgi este ubicuitardin surselealimentare
Administrareamedicamentoasl a vitamineiE la prematuri ale omului. DacI aportuloral de vitamindesteinsuficient,
areefectfavorabilin prevenirearetinopatieiprin prematu- sintezaniacinei are loc qi in organism,din triptofan,cu
ritate.Cel mai irnportantrol biologic al vitaminei E este participareavitaminelorBl,B2 qi 86. Aceastapresupune
atribuitac[iuniiantioxidante,preveninddistrucliaPUFA. insd un aport oral adecvatde triptofan. Necesaruleste
Deficienqa de vitamin5E la prematuripoateinduceo forml d e 2 5 0 p g l l 0 O k c a l q i a c e a s t ae s t e q i c a n t i t a t e a
de anemiehemoliticd.Surselenaturalede vitarninaE sunt recomandatdin formule.
reprezentate de uleiurilevegetale(soia,floareasoarelui).
B12 (ciancobalamina)
Vitamina
Vitamina
K Are structur5asem[ndtoareinelului porfirinic; pentru
a fi absorbit[,are nevoiede o glicoprotein[ secretatlde
. S u b a c e a s t Xd e n u m i r e s u n t r e u n i l i 1 0 c o m p u q i
liposolubili,unii intAlniliin vegetaleverzi,allii sintetizali celuleleparietaleale stomacului(factor intrinsec).Este
de cltre bacteriilede putrefacliedin lumenul intestinal. cofactorenzimaticqi are rol in mieiinizareasistemului
Au fost sintetiza{iqi analogihidrosolubilide vitaminaK nervos.Deficien[ade vitamin[ B12 conducela anemie
(fitomenadiona),utilizagiin scopuri terapeutice.Sursa pernicioasS.Nevoia de vitamini 812 variaz[ intre
intestinall de vitamina K este suficient[, astfei incdt 0,3 ytg/zila sugarp6ndIa3 p"glzila adolescent.
hipovitaminozaK se semnaleazdnumai in 3 situagii,qi
anumela nou-nlsculi, inainte de colonizareaintestinuIui VitaminaC (acidulascorbic)
cu flora saprofitd,in sindroamede malabsorbgie, inclusiv Spre deosebirede plante gi unele animale care o
ameziebiliar[qi dupl terapieantibiotic[ oraldcu antibiotice sintetizeazhdin glucoz[, pentruom surselede vitamina
cu spectrularg.Alimentareasugaruluicu formulede soia C sunt exclusivde natur[ alimentar5.Numeroaselesale
nesuplimentate cu vitamina K poateaveaacelaqiefect. roluri in proceselemetabolicefac indispensabilS
aceastl
Deficienlade vitaminaK conducela tulburlri de sintezl vitamin[ pentruo nutrilie adecvat5.Surseleprincipale
z - Nutrilie gi alimentalie
Capitolul 29

sunt fructele,in special citricele qi vegetaleleverzi. grad cu stareade nutrigiea mamei. Cei mai importanli
Tratamentultermic al alimentelor distruge vitamina C. dintre ace$tiasunt: acidul glutamic (surs[ de acid ct-
Serecomand[ dozezilnice de 20-30 mglzi. cetoglutaricnecesarciclului acizilor tricarboxilici,
substratenergeticpentruenterocit,elementde facilitare
a transferului intestinal de zinc) qi taurina (amelioreazl
ALIMENTATIA SUGARULUI absorblialipidelor, favorizeaz5colonizareaintestinului
9r coPlLULUl Mlc cu lactobacil bifidus, are rol de neuromodulatorqi
neurotransmigltor).Taurina nu va fi incorporat[ in
Compozi[ialaPteluiuman proteine,dar concentraliaei estemai ridicat[ ?ncolostru
Laptele uman este consideratalimentul ideal pentru decdtin laptele matur.
hrlnirea sugaruluiin primele 6luni de vial[, fiind specific Hidra(ii de carbon din lapteleuman suntreprezenta\L
speciei.Valoareaenergetic[,in medie de 67 kcaUl00 ml, de mono-,di- qi oligozaharide,dar 9i de glicoproteineqi
variaz|(64-72,3kcal/100ml) in func[iede factori socio- glic osfingotipide. Lactoza( alcdtuit[ di ntr-o m oleculI de
e c o n o m i c i ,s t a r e an u t r i g i o n a l [ a m a m e i , p a r i t a t e , glucozdqi una de galactozl)esteprincipalulconstituent
momentulzilei qi distanlafald de datanaqterii.Confinutul din grupaacestormacronutrienteqi se g[seqtein laptele
energetic valazd, pe m[sur[ ce perioada de lactalie uman intr-o concentraliede 6-7 91100ml. Lactoza nu
progreseaz[qi aceast[ varialie este interpretat[ ca fiind are numai valoareenergeticdci are qi rolul de a stimula
o adaptarela nevoile sugarului.Valoarea energetic[ a sintezalactazeiintestinale; esteunicasursl de galactoz[
laptelui uman acoper[ nevoile energeticedin primul ( c u r o l m a j o r i n m i e l i n i z a r e as i s t e m u l u i n e r v o s ) ,
trimestru de viald, care dup[ ultimele determinlri sunt favorizeazd metabolizarea calci uIui gi fo sforului qi, pri n
de 95 kcalkglzi. Nevoile energeticesunt asiguratede fermentare,permite un pH intestinalacid, mediu optim
con[inutuladecvatde macronutriente(proteine,lipide, pentru dezvoltareamicroflorei. Oligozaharidelesunt
hidralide carbon).Colostrulcon[inemai multe proteine, reprezentatede 9 structuri dintre careginolactozaarerol
fiind adaptatnecesit[lilornou n[sculilor. de factor bifidus, cu rol de aplrare intestinal[.
Proteinelelapteluiuman sunt 2 9/100 ml in colostru Lipidele laptelui uman (3-6 gll00 ml) sunt repre-
gi apoi scadla 1,19/100 ml(0,7-2,1 gll00 ml). Ele sunt zentateinprocentde 98-99Vode trigliceride,in timp ce
reprezentatede seroproteine, cazetnl,, proteine de c o l e s t e r o l u l ,e s t e r i i d e c o l e s t e r o l q i f o s f o l i p i d e l e
membran[a globulelor de gr[sime qi proteinecelulare reprezintddoar l-2vo. Compozifiaqi nivelul lipidelor
(tabelul2.3.). Clasic, se consideracd raportul cazeinh,l variazd remarcabil cu momentul postpartum,
seroproteineeste invariabil in laptele uman (40/60) dar observAndu-seo creqtereprogresivd a concentra[iei
cercet[ri recenteau stabilit c[ qi acestraport estevariabil lipidelorpdnl in a2l-azi de lactalieqi o noul ascensiune
(10/90- 50/50),in funclie de momentullacta{iei' dupl3 luni, probabilprin creqterea sintezeiintramamare,
in primele3 luni de lactagie,con[inutul in aminoacizi acoperind nevoile calorice in creqtere, paralel cu
esen[ialiesteins[ stabil (53Vo)qi asigurl necesarulde maturareatubului digestiv.Unii autori au denumit aceastd
creqterea sugarului.Azotul neproteic,reprezentfind20- creqtereprogresiv[ a concentralieilipidelor ,,factorde
307o din intreaga cantitate de azot (350-560 mg/l), are safietate".Concentra[iaacizilorgraqicu catendlungdeste
cea mai mare valoare comparativ cu laptele tuturor mult mai ridicatd in colostru in compara[iecu laptele
speciilor de mamifere. Este reprezentatin special de matur. Concentra[iaaetzllorgraqi polinesatura[iscade
aminoaciziliberi al cbror nivel variazdin cel mai inalt semnificativin cursul lacta[ieiin timp ce acidul linoleic

Tabel 2.3. Compoziliagi concentraliaprincipalelorproteinedin laptelematern


(duPaShraf R, FalknerF, KleinmanR)

Frac{iunea proteici Componente Concentratie


200-476 mg/I 00 ml
Cazeina B cazerna
y cazeina urme
30 mg/ 100ml
K Cazelna
urme
crsl cazeina
Proteinedin zer cr-lactalbumina 50-480mg/100 ml
s e ro a l b u mi n a 20-177mg/l00 ml
lactoferina I 30-I 650mg/ml
feritina 2,1-900pg/l00 rnl
IgA secretor(sIgA) 26-4080mg/100ml
proteine derivate din celuic t0 mg/100ml
alte proteine variabile
30 Esenlialulin PEDIATRIE- edi[iaa2-a

r5m0neconstantcrescutpe toatl perioadalactafiei.Acizii acesteia.Un procentde l-4Vodin fierul din lapteestelegat


graqipolinesatura[icu catenl lungd segdsescin concen- de lactoferin[.Pentruprimele4luni de via[d(cAndsugarul
tra[iede25-42mg/I00 ml ceeace reprezintl0,76-1,620/o iqi dubleazl greutatea)depozitelede frer prezentela na$tere
din cantitateatotal5 de lipide a laptelui uman. Ei sunt - in cazul unui nou nlscut la termen- asiguri necesarul
precursoriilipidelor structurale,ca gi ai prostaglandinelor, de fier qi sursa alimentarl exogenl de fier nu este
leucotrienelorqi tromboxanilor.concentra[iade colesterol obligatorie.DupI4luni ins5,pentrua-gimen[ineun nivel
din laptele uman (liber qi esterificat) scadein rimpul adecvatde fier, copilul devinedependentde suplimentele
lactaliei,in laptelematur ajungdndIa 10-20mg/l00 ml. exogenede fier, carela prematurse impun incep0nddin
Esteun componentimportantal membranelclrcelulare, luna a 2-a- a3-a de la naqtere. Deqi in primeleluni de
precursoral acizilor biliari, al hormonilor sexuali,al via[[ aportul zilnic de fier asiguratde laptele uman este
v i t a m i n e i D 3 , a v A n d ,d e a s e m e n e ar, o l e s e n q i ailn de numai0,-30mg/zi, acestanu conducela apariliaanemiei
mielinizareasistemuluinervoscentral. feriprive,datoritl absorbgiei qi utilizlrii optimea fierului
Compozi(ia electroliticl a laptelui uman variazl cu @9Vo).Intr[ in discugiein acestcaz rolul lactoferinei.
momentullacta[iei.Sodiul qi clorul scadin laptelematur Absorbqiaexcelentla fierului din lapteleumannu estepe
?ncompara{iecu colostrulgi ajung la 12 mmol/l pentru deplinin(eleas5, dar separec[ estein relaliecu cantitatea
Na, l7 mmol/l pentruK qi 13 mmol/l pentruCl. Calciul marede lactoz5,lactof'erindqi con[inutulscdzutin cazeinl,
estesubstan[amineralf,esen[ialddin compozilialapteiui fosfateqi calciudin laptelematern,precumqi cu diferenla
mamiferelor,a c[rei concentra{ievariazl enormin cursul de flor[ intestinal5a sugaruluialimentatnatural lafd de
lactafiei.Un procentde 207odin calciu se aflI legat de cel alimentatcu formule.
grlsimi, 43o/ode serumproteine,33,6Voin fracqiuni in lapte se mai glsesc zinc (componentesen[ialal
molecularecu greutatemic[ qi doar2,3oio legatde cazeind. unormetaloenzime), cupru,selenium,iod, fluor, vitamine
RaportulCa/Peste?ns5constantiar conginutulin calciual lipo- qi hidrosolubile(tabelul2.4).
lapteluinu depindenici de stareanutriqional5a mameiqi Factorii func{ionali ai laptelui uman - au rol
nici de adausulde vitarninaD. Concentra[ia de calciueste irnunologicspecificqi anumitecaracteristici metabolice.
in mediede 350 mg/I, in timp ce concentrafiade fosfbr Peptidelebiologic active din laptelecle femeie sunr
estede 170mg/I.RaportulCalP,relativconstant,este2,7 reprezentate de peptide tiro-paratiroidienecalcitonin-
in colostru qi 2 in laptele matur. Fosforul se leagl like, peptidecu rol reglatorgastrointestinalqi hormoni
preferenqialde IgA secretorqi lactoferin[. Concentra{ia hipotalamo-hipofizaricu rol de cre$tere.Se poatevorbi
magneziuluieste variabil5 qi ea cu momentul lacta{iei. de un adevlrat sistem imun al laptelui uman, cu rol
dar sesitueazi,in medie,la 35-40mg/I.Conlinutul?nfier p r o t e c t o r , f i i n d r e p r e z e n t a td e f a c t o r i c u a c g i u n e
al laptelui uman descregtelogaritmic cu perioadade antimicrobianl(vezi tabeluI 2.5.), factori antiinfl amatori
lactagieqi variazI larg intre 65-5000 Vgn,flrl legdturl cu qi altesubstange bioactivecu rol imunomodulator.Aceste
nivelul serical mamei sausuplimentarea cu fier a dietei categoriide substanfe suntmultifuncEionale qi interactive.

Tabel 2.4. Comparatieintre compozilialapteluiuman gi cea a lapteluide vacd.


(dupa Neville MC: Physiologyof lactation.Clin Perinatol,1ggg, 26: 257)

Substanta Lapte uman Lapte de vaci


Hidrati de carbon
Lactozl 7,5 g,ldl 1,0 g,ldl
Olieozaharide 1,2 g/dl 0,I g/dl
Proteine
Cazeini 0,2 gld 2.6 gldl
Alfa-lactalbuminl 0,2 g/d 0.2 s,ldl
Lactoferinl 0,2 gld urme
Ig A secretor 0.2 s,ld urme
Beta-lactoelobulinl 0 0,5 g/dl
Linide
Trieliceride 4.0 7o 4,Uvc
Fosfolioide 0,04va 0,04vo
Minerale qi alqiconstituentiionici
So diu 5,0 mmol/l l5 mmol/l
Potasiu 15.0 mmolll 43 mmol/l
Cloruri 15.0 mnrol/i 24 mmol/l
Calciu 7.5 mrnol/l 50 mrnol/l
Magneziu 1.4 mmol/l 5 mmol/l
Fosfati 1.8mmoVl I mmoVl
Bicarbonat 0.6 mmol/l 5 mmol/l
z - Nutriliegi alimentalie
Capitolul 31

IgA, lactof'erinaqi lizozimul au importantrol protector. 1 mgiml in laptelematur.Doar 6-8Vodin intreagacantitate


Oligozaharidel e favorizeazl dezvoltareafl orei intestinale de lactoferin[ estesaturat[cu fier (fiecarernoleculdpoate
specifice, caracterizattr prin creqterealactobacilului lega doud moleculede ion feric). Recent,lactoferinaa
bifidus care permite menlinerea unui pH acid ce fost identificatdca factor de creqtere(.enterocytegrowtlt
protejeaz[ copilul impotriv a i nfecgiilorgastrointestinale. - promoting role). Se pare ci stimuleazl absorbqia
Ele inhibl adeziuneabacterian[ de suprafa[acelulelor fierului,existdndreceptoride lactoferinl specio-specifici
epiteliale,moment esenlialin dezvoltareainfectriilor. ?nmargineain perie a intestinuluisugarului.Aceastaar
Mucusul din laptele de femeie impiedic[ aderenla putea explica raritateaanemiei feriprive.la sugarii
gernrenilorbacterieni qi a rotavirusurilor (cea mai alimentatri natural.Fix6ndfierul (elementesengial pentru
comunl cauzi de enteritd infec[ioasdla sugar) de d e z v o l t a r e am u l t o r b a c t e r i i ) , l a c t o f e r i n a p r o d u c e
suprafaqa intestinal[.Datorit[ acestuisisternimun, rata deprivareanutrigional5de fier a bacteriilttr,inducAnd
imbolnlvirilor digestivela sugaruialimentatnaturaleste bacteriostaz.a. Are rol bacteriostaticqi chiar bactericid
eviclentmai micd decit la cel alimetrtatartificial. qi pentrugermeniipatogenienterici.
aceastfldiferenll este foarte evidentl in familiile Cazeina (B cazeinalqi BSSL (bile-scrltstimuloted
dezavantajate economic.Dintre factorii imunologici din lipase')au fost recunoscutepentruac[iunilelor biologice
lapteleuman, celulele reprezint[ elementeprincipale de enzime,hormoni sau substan{ehormon-like.
(macrofage.granulocite,limfocite - L0-20Vo).Dacd ne Lapteleumana fost consideratalimentulidealpentru
referim la aspecteleumorale ale imunit[1ii, modelul prevenireaalergieialimentarela copiii cu risc crescut
imunoglobulinelordin colostru.at0tde diferit de cel din de alergie,fiind lipsit de proteinestrline speciei.Studiile
ulterioareau demonstratc[ prin laptelede fetneiese pot
serul mamei, indicl existen[aunui sistem de sintezl
transmiteantigenealirnentare (proteinelelapteluide vac[,
local[, in glandamamar[. qi nu o trecerepasivl a acestclr
proteinedin ou) in cantit[li rnlsurabile,suficientepentru
componente din serulmatern.Nivelul IgA secretor(sIgA)
sensibilizare.inc[ tle acum 80 de ani, Talbot a remarcat
din colostruscadede la 50 rng/ml pdn[ la I mg/ml, dar
apariliaeczemeila copiii alimentagiexclusivnaturalai
in paralel volumul secregieilactate creqteqi astfel se
cdror mame consumauciocolat[. $i totuqi,alimentarea
consider[ cI volumul IgA pe care sugarul il primegte
sugaruluicu laptede femeieareefecteantialergice.sIgA
prin laptelematem este constant.O parte din IgA din
conlinut in laptele matern este indreptati impotriva
colostrueste intracelular5,in macrofage.Concentra[ia
antigenelor alimentarede la nivelullumenuluiintestinal.
de IgG din lapte esteparalelScu concentra{iadin ser,
ajutdndenterocitelein limitareaabsorbgieiacestora.
indicAndcI sesecretlpasiv.In laptelematernmai existl
complementgi antiproteaze(al cdrorrol rlmAne obscur). celularegi moleculare
Mecanisme
Rolul biologic al unor proteine din laptele uman a
ale sintezeigi secretieilactate
fost recentredefinit. Exist[ factori de creqterea cdror
prezen[[ a fost detnonstratlin urm[ cu dou[ decenii. Transformareaprecursorilordin sAngegi lichidul
Dintre aceqtiacei mai studiagisunt EGF (epidernrul interstilialin constituenqiai laptelui maternesteo funclie
grow,thfactnr)qi IGF- | (insulin-likegrowth.factor1)care a celulelorglandeimamareqi serealizeazil,inpatruetape:
constituiefactori de maturaliea tractului gastrointestinal, exocitoza,sintezaqi secregia ionilor
grdsirnilor,secregia
in specialla prematur. qi
gi a apei transcitoza imunoglobulinelor gi a altor
Lactoferina este o glicoproteinddin zer care leagl substanledin spa{iulintersti[ial.
fierul. Degi a mai fost identificat[ gi in sucul pancreatic, Exocitoza esteun procesbiologic caredefineqtefaza
lacrimi qi sudoare,concentra{iasa este substanlialdin secretoriea lactaliei;incepein nucleulcelulelorepiteliale
lapteleuman,descrescdnd de la 5-7 mg/ml in colostrula ale glandei mamare,prin sintezamoleculelorde acid

din lapteleuman
Tabel2.5. Agenliantimicrobieni
(dupaGhrafR, FalknerF, KleinmanR)

Aeenti Concentratie Functie rrrimari Sinersie


Proteine
- Lactoferina 1-2ms/ml chelare Fe sIsA
- Lizozimul 250 me/ml degradare pepti doglicani sIeA
,l
- Fibronectina l-34 me/ml opsonine
- IeA secretor I mg/ml legarede antigen Lactoferina
Lizozirnul
- Mucina ? antirotavirus; analog de receptor
-c3 < 20 ms/dl fragm. opsonine sleA. lizozimul
,l
OIi.e0zalruride l0-20 c/l analog de receptor
Linide antiviral ?
32 Esen[ialulin PEDIATRIE- ediliaa2-a

ribonucleic mesager(ARNm) specific pentru sinteza debutul lactaliei exist[ un confinut mai mare de
proteinelorlaptelui uman. Moleculele de protein[ sunt fosfolipide qi colesterol.
transportatein reticulul endoplasmatic,apoi vehiculate Lactogen ezaintArziati. Unele condi1iipatologice pot
prin sistemulGolgi pentrua forma, in final, veziculede intirziaaparilia secre[ieilactatea mamei.Acesteainclud
proteine.in compartimentulGolgi aparreaclii specifice retenliade placentd,opera!ia cezartan[,di abetulmatern,
pentru sintezaproteinelor,dar gi a lactozei.Pe m[surl stresulin timpul naqterii.intArziereainstallrii lacta[iei
ce lactozaqi apaseacumuleazd,in vezicuIele Golgi, celulele datoratl retenliei de placentdeste probabil determinatd
secretoare aleglandeimamarecrescin volum. intr-un mod de continuareasecre{ieide progesterondin fragmentele
asemdnltor,in por[iuneaterminall a aparatuluiGolgi se de placentdrestant[.Aceast[ condilieesterarl ast[zi, in
f ormeaz6, m iceli i de cazeind, pri n condensareamoleculelor practicaobstetrical5modern[ eliminareaplacenteifiind
de cazein5.Veziculelesecretoriitraverseaz6. membrana controlat[ cu aten[ie.in cazuloperafieicezariene.condigie
plasmatic[ a celulelor epiteliale glandularegi iqi varsl cu mult mai frecventl decAtprecedenta,opiniile sunt
conlinutulin lumenul alveolelorglandei mamare. impirgite,existAndstudii(Kulski in 1981,Chenin l99l)
SintezaEi secrefialipidelor. Triglicerolii sintetiza{i care nu constatl vreo diferen[[ in privin[a latenqei
in reticulul endoplasmaticrugos al celulelor alveolelor instal5rii secrelieilactate sau in compozi[ia laptelui
mamare,din precursoriacizi gragi qi glicerol, se unesc maternla femeilecareau nlscut pe calevaginal5fald de
in,,pic5turi"mari care,,cad"in apexulcelulei.Fragmentele cele cu opera[ie cezariand.Este dovedit, in schimb, c[
de lipide seacoper[progresivcu o membrandplasmaticl stresulprovocat de naqtereint0rzie instalarealacta[iei
qi plrdsesccelula sub forma unor globule de grdsime. (Chen, 1998).Astfel, cantitateade laptedin ziua a 5-a
Membranacareacoperl globulele de gr[sime din lapte postpartumeste semnificativ mai micl la mamele
aredouSfuncfii: 1)constituiesursaprimardde fosfolipide primiparecarenascpe cale vaginal[ (duratl mai marea
a sugaruluialimentatla sdn;2) previneaderareaglobulelor travaliului qi expulziei) decdt la multipare qi chiar fald
de grisime qi formareaunor,,picituri" preamari carear de primiparele care nasc prin opera[iecezariand.$i
puteafi dificil de secretat. cantitateade cazein[ din compozilialaptelui (determinatd
Secre{iaionilor Eia apei seface prin transportdirect electroforetic)este inilial mai mic[ la mamelecare au
prin membranaapical[ a celulelor glandulare.Acest suferit o na$terestresantE.Concentraliilecrescuteale
mecanismeste rezervatsodiului, potasiului,clorului, glucozeigi cortizolului in sdngelecordonuluiombilical
unor monozaharideqi apei. sunt markeri fideli ai stresuluiobstetricaldeterminatde
Transcitoza moleculelor din intersti(iu Ei plasmi travalii laborioasesi prelungite.Timpul installrii secregiei
esteprocesulprin care acestemolecule sunt transferate lactate, volumul acesteiagi con[inutul in cazeind,aI
i n a l v e o l e l eg l a n d e i m a m a r e . I m u n o g l o b u l i n a A , laptelui matern sunt corelate semnificativ cu durata
sintetizat[de plasmocite,se leagl de receptorispecifici travaliului qi expulziei.S-a constatat(Neubauer,1993)
afla1i pe suprafala bazall a celulelor epiteliale ale cd diabetul prost controlat al mamei este cauzd de
alveolelormamareqi intreg complexul IgA-receptoreste intdrziere a instal5rii secrefieilactate.Este oosibil ca
secretatin afara celulelor, formAnd ceea ce este numit acestemame s[ asociezeqi stresobstetricalprin naqteri
IgA secretordin laptele matern. Prin transcitozdsunt laborioase.
secretatedin plasmd qi interstiliu in lapte multe alte in concluzie,superioritateaalimentlrii sugaruluicu
moleculede proteine,hormoni, factori de creqtere,cum lapteuman rezidd,dinrolul dual al acestuia.Pe de o parte,
ar fi: serumalbumine,insulin5, prolactin[, factorul de serecunoagte cI reprezintdun alimentcompletcareoferl
creqtereinsulinicA.a. aport energetic,macronutriente,cofactorienzirnaticiin
Unele cdi prin care se realizeazl secre[ialactatl, cum propor[ii qi cantit5lioptime,adaptatenevoilor copilului
sunt exocitozaqi transcitoza,sunt similare proceselor de la naqtere(colostru)pdnd?n primele 6 luni (laptele
din epiteliilesecretoriiale multor alte organe,in timp ce matur);pe de alt[ parte,colnponentelelaptelui,specifice
mecanismulsecre[ieigrdsimilor este unic, specific speciei,au rol funcqionalimunologic,antimicrobiangi
glandeimamare. metabolic.Toate acesteafac din laptele de femeie
Grdsimile sunt constituentulcel mai variabil din alimentulideal pentru nou-n[scutqi sugarulmic; este
compozi{ialaptelui uman, dar mecanismeleacestor paradoxal faptul c[, deqi in fiecare an se adaugl noi
varia[iinu suntincl elucidate. descoperiricarepledeaz[pentrusuperioritateaali mentagi ei
Concentraliamare de acizi graqi polinesatura[icu naturalein comparatiecu oricarealt tip de alimentafie,
catendlungl (LCP) secreta[iin laptelefemeilor care au numlrul copiilor alirnentalinaturalesteincredibilde mic
n[scut prematurpoate reflecta nevoia sporitl de aceqti (nu depdqegte 307o,cel puEinpentruprimul trimestru,in
acizi graqi esenqialia sugarilor prematuri.Acegti acizi R o m d n i a ) q i , ? n p a r a l e l , c r e $ t en u m l r u l s u g a r i l o r
graqi(FAs), carein mod normal sunt depozitagide cdtre alimentali cu preparatedietetice(formule). Laptele de
fit la sfdrqitulperioadeide gesta[ie,sunt necesaripentru femeieestestandardulde aur la caresefac toatereferirile
creqtereagi dezvoltareacreierului.De asemenea,la privitoarela compoziliaformulelor.
z - Nutrilie gi alimentalie I
Capitolul 33

Compoziliaformulelorde lapte Proteinele avdnd la origine proteinele laptelui de


pentrusugari vacd,sursade fabricalie a formulelor, variazdintre 1,2gi
3 gll00 ml (2,8-3 9/100 kcal). Aceasti cifrl mai mare
Termenul de formuld este imprumutat din literatura ( f a g dd e l , l 9 / 1 0 0 m l l a p t e m a t e r n ) s e d a t o r e g t e
anglo-saxondqi denumeqteun produs de lapte care a diferenlelorcalitativeale lapteluide vacl, carenumai la
suferit importante modificlri in decursul prepardrii aceast[ cantitate de proteine asigur[ necesarulde
industriale,cu scopuldeclaratde a-l facecdt mai apropiat a m i n o a c i z i ( i n s p e c i a l a m i n o a c i z i e s e n g i a l i ) .D e
prin compozigiede laptele de femeie gi de a-l adapta asemenea, seia in considerarebiodisponibilitateadiferitl
nevoilornutrilionaleale copilului. A existattendinlaca a proteineloranimale.Se considerl cI o cantitatede 1,8g
acesteprodusesI fie denumitelapte umanizat,dar cum proteine/l00ml esteoptim[ pentruo digestieqi absorblie
to[i cercetltoriiau fost sili1isI recunoasc[cI nu sepoate bune (in special inainte de 6 luni cAnd lipsa de
obginedecdtun surogatal lapteluide femeie,prin consens, di sponibilitate a pepsinei, enterokinazeiqi chemotripsinei
acesteproduseau mai fost denumite llpturi adaptate le reduce din valoareabiologic[). Un alt parametru
(nevoilor sugarului).Deqi denumireade lapte adaptat important care trebuie respectateste raportul cazeindl
exprim[ corect calitateaacestorproduse,se remarcl tot proteinl din zer. Un raport cazeinblprotein[din zer de
mai mult tendinla de a se folosi termenul de formul[ 40160estecaracteristiclaptelui matur,iar unul de 50/50
(preluatdirectdin lexicul medicalanglo-saxon), neologism celui hipermatur.Laptele de vacl are insl un raport de
careesteputin sugestivin limba romAn[ in afarafamiliei 90/10 qi dacl seopereazdmodific[rile necesarepentrua
specialiqtilorin alimenta[ieqi nutrilie pediatricl. seobline raportuloptim 40160,seobqinegi o compozilie
Formulele au devenit necesarepentru alimentarea foarte diferitl in aminoacizi. Ca model se ia
corect[ a sugarilor,deoarece,degi nou n[sculii sunt aminoacidograma lapteluimatur,in fond diferit[ de cea
alimentalinaturalin propor{iede 6TVo,num5rul sugarilor din colostru.Se insistl pe prezenlaacelor aminoacizi
care beneficrazi,de lapte matern scade vertiginos, ?n intdlnili exclusivin lapteleuman,denumili,,aminoacizi
specialdup[ lunaa 3-a.Majoritateaformuielorau la bazd relevanli nutrigional".Aceast[ idee este la originea
laptelede vac[. Indiferentde modific[rile operate,laptele metodei de a fortifica cu aminoacizi laptele destinat
prematurilor.Se gtieci aminoaciziiliberi din laptelede
de vac[ astfel transformatnu va avea niciodatl toate
femeiesuntprimii factori necesarinutriliei enterocitului
calitllile laptelui uman. Acest adev[r este unanim
qi,ca un componentmajor al azotuluineproteicdin lapte,
recunoscut,de aceeapromovareaalimentalieinaturale
ei crescutilizareanetl a proteinelor.Lapteledevacl contine
prin orice mijloace rlmdne o sarcin[ primordiall a
azotneproteicin cantitaternultmai micl, 25-35mg/100ml,
pediatrului,iar companiileproduc[toarede formule sunt
carenu se reglseqtein fonnull, aminoaciziidin aceasta
obligatesdnu fac[ publicitateagresiv[,s5nu scadl mult
fiind toli suplimente(taurinade exemplu).imbogllirea
prelul qi s[ nu ofere gratuitlqi.Numeroasecompanii iqi
cu taurinl a formulelor de start are in vederec[ aceasta
oferl produselepe pia[[, fie (majoritatea)sub form[ de
are rol important in dezvoltareacreierului, ca neuro-
pulbere(cburmeaz'aafireconstituite prin adaosde lichid
transmi[5tor,qi rol in conjugareas[rurilor biliare.Laptele
de dilugie)in Europa de Ve'st, fie sub forml lichidi,
de femeie este bogat in taurin[. Procesul industrial
preambalate, gatapentruadministrareimediat[ - in SUA
schimbl chimic, nuffiqionalqi organolepticproteinele,
qi glrile scandinave. Compozigiaformulelor are tendinla
in procesulde preparare,iar in alte etapeale procesului
s[ copiezestandardulde aur:lapteleuman.Datorit[ unor tehnologicapar pierderi suplimentareale calitililor
criterii foartestricteimpusede organismeinterna{ionale nutri[ionale.
qi de ESPGAN pentru Europa, compozilia produselor Hidra{ii de carbon. Lactoza este macronutrientul
diferitelorfirme estedestul de asem[ndtoare.Valoarea major at6t din laptelede vacl cdt qi din lapteleuman
energeticla formulelor variazd,intre 60-75kcal/100ml (7 g/100 ml). Majoritateaformulelor, in specialcele de
(in comparaliecu 67 kcal/100ml pentrulapteleuman) start, conlin lactoz[ in proporgiiapropiate;?n schimb,
ceeace asiguri aportulcaloricnecesarcreqteriisugarilor cantitateade lactozdscadelazero in produseledietetice
careprimescexclusivalimenta[ielactat6.Mai importantl destinatealimentlrii sugarilorcu gastroenteritlacut5,
pare distribulia caloricl a diferitelor macronutriente caredezvolt[ intoleran![temporarl la lactoz[. Diferenga
(gr[simi,glucide,hidra[ide carbon).Conformrecoman- de compozigieeste evident[ la oligozaharide,foarte
d[rilor ESPGAN,procentajulcaloricobqinutdin arderea diferite cantitativ(3-6 gll in lapteleuman gi doar urme
principalelormacronutrienteeste urmltorul: grlsimi in lapteleanimal)qi calitativ.Oligozaharidele constituie
477o,hidragi de carbon44Voqi proteine9Vo. Seeviti astfel surs[ de energie,dar au qi rol de sintezda sfingomielinei
atAt u n r i t m d e c r e q t e r e n e s a t i s f [ cItor cAt qi qi gangliozidelor,precumqi in ap[rareaantiinfeclioasd.
supraponderalitatea. Aceste procente nu sunt insl Adlugareade oligozaharideinlapteleindustriala devenit
identicecu celefurnizateprin arderealnacronutrientelor posibil5abiarecent(produsulConformil,reahzatde firma
din laptelede femeie. Milupa). in schimb,unele formule conlin lactuloz[, un
34 Esenlialul PEDIATRIE- ediliaa2-a

dizaharidcetonic rezultat prin izomerizareapargiali a anemiaferiprivflfiind intAlnit[ dupl vdrsrade 6 luni, c0nd
lactozei in cursul procesului de fabricagie1'tratare depozitelede fier de la na$tereseepuizeazlgi aportulde
termicl). Acestdizaharidare caefectaccelerarea tranzi- fier al sugaruluimare are sursdalimentari exclusiv[.
tului infestinal,poateschirnbagustul,mirosulgi culoarea S u p l i m e n t a r e ac u f i e r a f o r m u l e l o r d e s t a r t e s t e
t'ornrulei, dar constituieqi un factorde stirnularea cregterii neobiqnuitl,in schimbserecolnand[produselordestinate
lactobacilului bifidus.De aceea,unii autoril-au denumit foqtilorprematuri.Absorbfiatieruluiin prirnultrirnestru
factorulbifidusdin formule.FormuleleconEinde clbicei esteselzutl. ca efectal acgiuniiinhibitoriiexerciratede
lactozirca principalconstituent,dar mai au qi adausde
depozitelede fier existentela naqtere. O cantitatemare
sucrozir.arnidonqi arnidonparqialhidrolizal cunoscut
de fler ?n formnle poate avea interacgiuninedoritecu
subnunrelede dextrinmaltozl(rnaltodextrinl),acestadirr
vitaminaE. inflrrenfeaz[negativ absclrbliacuprului qi
urrnl fiind hidretul de carbon esen[ialal formu]eior
magneziuluiqi favorizeazlcrestere a Esch.coli in intestin.
dietetice,undeiniocuieqte cvnsitotallactclza. Gh"rcoza nu reducf,ndnr.rrndnrl bacililorhifidus.in perioadade r,,0rstl
este un ctlnstituentobiqnuit al forrnulelrirdeoarece,
cfind apare anenriuferiprir'd, se conteazl pe aportul
i r n p r e u n l c u p r o t e i n e l e ,f o n n e a z d u n c o r n p l e x d e
alimenterdin divcrsiflcaregi nu numaipe cel din lapte,
glucoprotcinecare schimbl culoarea;i gustul laptelui.
careoricrrmesteinsuficient.
In plris, glucozaproduceo llare r:smolaritate, put0nd
favorizarlialeeaosmotici. Polirnerii de glucozl din Toate oligoelementeiese reglsescin formule in
ftrrrnulenu sclrimbrosmolaritatea cantitateolltim[, adaptatX nevoiklr sugaruh:i.
gi sunt o l:runrsursl
de l:alr-rriiin fcrrrriulelcr clelactozate.
Lipidele din laptelc de vacd sunt reprezentate cJe
Tipuride formulepentru sugari
trigliceridelt)8o/c) - globulede grisime. Pentrulbrmule, Nici un alt alimentcornercializat pentrucotisunlnu
rcconr;urdiirilc interna[ionale suutca Iipideles[ reprezinte estesupusunui controlatit clestrictpril'ind cornpozigia
3,2 gll00 ml (2,2-4,191100rlll" NIai imporranre ciecit ca fonnuleiepenlrusugari.Acesteasuntrigurosconcepute
i:aniitarea sunttipuIgi biodisponibi[itatea Iipidelclrof"erite. S t i i n E i f i cg i s e s u p u l l r e c o m a n d l r i l o ro r g a n i s m e l o r
AbsorbliaIipidclor dcpinclcdc graclulde desiiiuraue Ei interna[ionale.recomanddricare sunt u[or tlif'erirein
de lurrgirrrea lan[urilorde cartron.cea mai birnirahsorblie i J u r o p a{ a l I d e S U A , d e q i p r i n c i p i i l es u n t i d e ' n r i c e .
o au acidirlpalrniticqi acidulsteuriccarc reprezintir, in Concentt'aEia macronutrienlelor sau oligtlelenrentelor
rnajoritatrilprepill':ltclor, 9(l-95?i. Sursaacesforlipitle variazlin liinite destulde stricte,flr.{ a seintluenqagustul
poatefi vegetalisaunrixtit (vc*ut--talI qi irnimali). DacI g i a p o r t u la d e c v a tn e v o i l c ) rs u g a r u l u ic i r u i a l e s u n t
surs{r lipicle lorestevegctali.arunciseadaugir qi colesterol" destinate.Se arc in vederecategoriade copii aiinrenta[i
intr'-oproprortii' variinclintre 53-:43 rng/100g de lipide.
exclusiv cu forlnule qi al ciror aport de principii
Acizii graqipolinesaturali cu carerlelungi (LCp) sunt
alirnentaredepindedoarde ceeiice li st:of'eriin tbrmule.
precursoriilipidelorde stmcturri.ai prostaglandinelor ;i Conrpozitriafurmulelor estc destul de cliferitl de cea a
trotnboxlrrilor".i se aflI in lapteleutnan?ncantitatede
;10nic/lOLlrnl. Deoareccnoun."lscutul lapteluide fimeie, printrealtelepentrucd existirdil'erenle
nu ?ipoatesintetiza.
privind biodisponibilitateasubstangelor. I)c i.rceea, datele
uncleforrnulede ultinrir-nenerii[ie pentruprcinaturiccln{in
privind aportrrlnutriEional optim al susaruluialirnentat
qi LCP. La ',,f,rstclc. rnai niari. LCP ar puteafi sintetiza[i
d i n a c i d i i n o l e i cE i ' a c i dl i n o l e n i c .P U F A , c u r o l i n naturalnlt se pot extrapolala cel al sugaruluialimentat
dezvoliareacc.rebr';rlI precr:ce.sunt si ele componente cu forrnule.Organismele i;tiin{ificec;re fac recomandirile
adiugateforrnrrlelor. Acidul linoleic(n:6) se adauglin qi aprohl cornpoziEia formulelorsunt,pentruEuropa*
cantitatede 300 rng/100kcal. iar raportulacid linoleic/ ESPGAN (EuropectnSociet.t, .for Puediatric Ga,stroen-
acid alfa linolenicestede 5/15,Fonnulelestandardnu terologv ancl Nutritiort\ Si SCF-CEC (,ScientiJ'ic
con{inMCT (rrigliceridecu langurimedii),in schimb, Contnittee.forFood oJ'theConrnis,rionof'the Europecn
a c e s t e ls u n t c o n s t i t u e n t ee s e n [ i a l ea l e f e i r m u l e l o r Conunwtities),iar pentruSUA - CON/A AP (Committee
dieteticedestinatesugarilorcu gatroenterocolitX. on Nutrition of theAmerican Academ.vof Paedialric.s)qi
Vitaminele,?nnuml"rde I 3- 14,suntadlugate?ntoate FDA (Foo:lantl Drug Afininistrutiorz).Cearnaiimpor-tant[
formulele,intr-o cantitatecare s[ acoperenevoile,cu legislafieanrericanii privindcon[inutulqi calitlqilestandard
excepliavitanrineiD careva fi administratlsuplimentar afe formulelor pelrtru sugar este IFA (lnlant lTonnulct
subfonnl rnedicamcntoasl. Acl) (ultimulamendament a fosrstabilit?n 19861.
Conr:entraliile ?nNa, Cl Ei K suntrnf'erioare celordin Formulelepentrusugarisuntclasiflcatein 3 categorii
lapteledevacl qi suntsimilarccelordin laptelede femeie. (ESPGAN,SCF-1993.):
F i e r u l c L l c a r e s e s u p l i m e n t e a z {[ o r m u l e l ea r e o l " F o r m u l e d e s t a r t p e n t r u rs u g a r c a r e p o t f i
alrsorbgie dc numai5-1}o/a.Adausulde fier variazl intre adrninistrate de la naqterepdnl la 6 Iuni ( I an):
0,5-1.5mg/100kcal.Suplirnenterrea cu fler estetipicl in fbrmule adaptate;
specialforrnulelor de continuare(,follow,-u7t .fornutla). formule hi poaler_reniceih ipoanti geni ce.
z - Nutrilie gi alimentuti"_l
Capitolul 35

2. Formulede continuare: mai mici, peptide,din care au fost indeplrtali epitopii.


pentrusugariintre 5-l2luni; Pentru a se obqineaceast[ transformarese recurge la
pentrusugarigi copiipdnl la 3 ani (formulajunior). asociereatemperaturiiridicate cu proteoliza cazeinei.
3. Formulespeciale: f ol osindendopeptidaza,tri psinasauchetnotripsina.Prin
prematuriqi nou nlsculi; acestprocestehnologicapardiferitedezavantaje, printre
delactozatesauhipolactozate: care gustul nepl[cut conferit de cantitatea mare de
. sursade pr:oteine:laptelede vacd; aminoaciziliberi, di- qi tripeptide.preclltu qi creqterea
. sursade proteine:soia. presiuniiosmotice(caretrebuiemenginutlsub4ffi mosmoli
lipsite de acid fenil piruvic; in oriceformul[). Produselehipoalergenicerisc[ sI aibh
formule hipocalorice; o valoarenutritivl mai rnici. in plus, sunt scumpeqi nu
formuleelementale; vor ti recomandatedecit atuncicdnd alergiala proteina
fonnule hiperenergetice, slrace in sodiu. laptelui de vac[ este documentatl sau existl date de
anamnezl care atestl terenul alergic rnoqtenitde la
Normele SCF-CEC privind compozigiaformulelor
genitori.Ele nu au indicaliein diareeacronicl a sugarului.
suntprezentatein tabelul2.6.
Formuielehipoaiergenice(HA) pot fi recornandate
de start
1. Formule copiilorcu istoricfamilial pozitiv pentrualergii,in scop
profilactic. Pentru sc[dereapotenlialului alergenical
Sunt formule adaptateavdnd ca sursi de proteine formulelor se uttlizeazd hidroliza enzimaticl a
laptelerle vacd.Pot fi adn'rinistratede la naqterep0n5la proteinelor.Produsulexistentpe pialaromineasc[,Nan
4-6 tuni.fiind adaptate fiziologiei nou nlscutului(tabelul HA, utilizeazd,ca sursl de proteineun hidrtllizatproteic
2.7.\"in ultirnarecomandare ESPGAN formulelehipo- din zer. Lactozase glseqtein zer, dar s-a adlugat qi
alergenicesuntclasificate allturi de formuleleadaptate, maltodextrinl (pentru a-i creqtetolerabilitateaqi a-i
cu dit'erengaci sursade proteineeste.,divizat["in molecule scildeaosmolaritatea la 196mOsmil).

Tabel 2.6. NormeleSCF-CEC.privindcompoziliafomuleior(100 ml produsreconstituit)

Formule de start Formule de continuare


Nutriente Minimum Nlarinrum Minimum 1\{aximurn
Calorii(kcal) 60 75 68 80
Proteinetotale(e) r.08 , 5 1.35 3.6
Raportproteinedin zerlcaz,erni i0t80 30124
L-ipidetotale(g) 2,64 4 ,8 7 I,98 5.2
Ac. l i n o leic( m e) r80 900
-Tro; 180
Hidraliclecarbon(g) 12 4,2 r 1.2
Siruri rninerale
So d i u(m g) t2 45
Potasiu(rrrs) 36 r08
Ca l ci u(m g) 30
Fosfor(rng) l5 61.5
l\4ngneziu (mg)
.1
-) I r.5
Fi e r(mc) 0,3 l "r 2 0,6 1.6
Zi n c (mg) 0,3 1,12 0,3
C u p ru(u g) t2 60
Iod(ue) 3 a
J

v tamine
V tanrinaD (ui) 24 70
V tarn n a A ( u i ) t20 424
V tanl n a B , ( ir g) 21
Vi ta n ri n aB - ( ue) 36
Acid pantotenic(ug) l8c)
Vitamina8.. (t-rg) 21
B i o t i n a( u g ) 0.9
A q . b ic(ue) ? ,4
Vitarnna B ,=_(Lrg
) 0,06
Yrgrrna C (nt.q) 4.8
'rA
Vitarnn a K ( p g ) L.a

SCF-CEC-. Scientifir:Conunitter.forFood afilrc Commi.r.rion


o.ftlrc Europtun Conturrititts
36 Esenlialulin PEDIATRIE- ediliaa2-a

O
q) F

I
q)
-
!v

a q ) No
EA . a- o
L r y -
i d V
(t) 'F
H )Cg
.Lr !/ O )cg =)<s L r d
'-!
\d
- . F
* + - j t r
U ' t
.=)d Sl -
botr.='i
. - ' -
)cJ
-
L . -
r d
F t <
H . r
t r t s € r i ! . i |-i

= L . -
- = H:. = rv
H A
J

IJ
s 7
N
0 )
=
o0r-- 5
r - C o O . j
U F U U F
!V
\ r \ L r
UIL(fF - { \ J - - < U U F U U
Y U I

'i .i
() '-
O
=() t--
d

.-
E 'q)En l.n
v-f, ooo co co(J AIJ C)
co E'd trc) E'6
9 t r =q. oo
ca N C ca \n I--- c t--. c
ca tr) \f, \n ca
)G
N
t<

N
)c!
N
li

X
q)
I

\f, ca
FI
a

-= ur c.i .9
+ a.) cr)
'13 E . v
\n= on N
(g
.t5

G N
a
; 0 0 -f,
o) s q a? v? \ a? c?
:) tr- r-
I t-- c.l lr) t-- t--
E
:
t- 3e
o + r E
O F o
$
(d l J L
=1: -f," c{ v1 v1 c? c?
(-- oo oo
\ (--
o * ( J t-- @ cc t-- tr- r-
'fi
o R

s6 \aa
\n=
C)
o
C)
-9 or N .ij O\ i:
a{
O
v 0 J v 0.)
a" rh + O ( -$" '6 1a cO)
t-- ca ca
\ =l: v? trl
:0 cq cr^) ca ca co ca cr') co ca co
a
L
)G
c) E ) G
(J oc @
(6
L E .;
5 N co
-r \n
N
o
N

O *f :',?
N \n \n (n |.*- r--
c-) rn .o \n .<r cl o{
F r- lf =f, lr) oo
tr
Yo{
F
U) o c )
Ll_l c.) \n rn
o t-- rn r- In t-- oo c.l v ,r) ,r)
tU
F.g
F
F :<
o_ )6 (+

<cJ
o tr
U o
I.r
LU
J (.)
.* -,^
*<
f i-
'_
qJ q) F - C)
LL z ) c )
,Z -
tr
L

o tr
c..l = i-
TL ()
L<

T> - c ) c.) \c.) bo


(i
c.i - ()
N () ()'- a

-
6l a l v Lr
r- c i q
-. z
0, t r F - t< .F
-o c) Q , 7 E
(E
F U l-
*J.
J a. Z z (n (n
z - Nutriliegi alimentalie I
Capitolul 37

fr
CJ
s
lr
€-
(l) .tr F- \o t* t--
ol
FT
H \f, $ $ .+ .+
tr
q)
q)

(l) o
li )G o{ wI
o) rLh \o c.l \o co $
!f, .f, .f, .f, \f,

q)

c)
c.)
L q ca
H o\ 00 oo

:=
;6( M \n
t-- c.l t-- t-.
'a @ oo
\o F- t-- tr- tr-

bo
k
c! fr.t
brj
s c)
Lr

o )cij
(o F X
x . v
f, rn \n
c \ J t r
\4, 00 oo oo
c c..l ol c.l c{
o fi
O
I
(.)
,o gr co c.) o\
E i.ri ts @ \o \n t-- oo oo \n -t oi
$
T] a
c
G
li A.
()
U)
c) x > co c.l
q)
-+ oo" t--
I-t
.f, r-
:f, J
x
v C\l c'{
E -
E ^ o ! \n
o oo c.l cg
o ,;'
co c-t \r *+ ,-1. o
(6 rn 6l c{ co c.l w c.l a.l -f,
(.) O
(D ! ( )
.F ( r ( )
cg o! co
o \ J t r !n L
o C\ f-. c.) \n C-l
E \n \n \n ca t-- \n \n rn \n
o c l L
o b0 t-.
'6
a =
'6 cE b! 9 t r

Z E t-- r- c- L A O
a [n f-- c.t cq \n t-. ( t J
L on c\t ci ca c\ C-l c.l C'
c)
o q)
(g
CU
I c ) o a
t r v \n \n t-- \o -tr
? - E
q ) U
F ca r.l ca co c.l .v
(r cq cA c.)

x* ) . 5 :
F
a O q )
[U
o
TJJ
F C ) G )
)Cg
F a X N
o- I

o
li
q)
U
O . q
-
L
(-.
<Ci

I
[! I
J c) \q) z L< -o q)
l t{
(t Lr
(.) =
c) i!1

1-
(E
o z e.l
a a.)
z - (.)
L
c
TL a)
\() () E
bt ( ) q )
:{J l-
()
I
t:- rJ
C.

\ li
z
q)
o
6l
0.) , 5 9
o I E
-o 0.) q)
G
F
U J
r=
z. z z a 6
38 Esen[ialulin PEDIATRIE- edi[iaa2-a

de continuare
2. Formule standardesteconsideratirsuboptimaliipentruprematuri.
larcare,de aseurenea. se vor evita qi lorrnulelede soia.
Forntulelede continuaresuntfortnuleavdndca sursit
Pe pia[aautohtoniseglseqtein prezentprodusulFM
proteinelelapteluide vac[ qi sunt reconraudate de la 6
85 (F'rnuMilch 85 kcal).carepoatefi utilizatca suplirnent
luni pind la I an, in perioadain caresLlgitrulprirneqteEi
la lapteletJefemeiepetttrunou n[scu[ii prematuri,c0te
altealirnente(a inceputcliversilicarea). Estecipropunere
o lingurilirla fiecare100 rnl dc lapteclernarnl. FM u5
tle alinrenl,ca alternativl la adrninistrarea de lapte de
esteun amcstectle proteitrlhipoalergenicl,carerezttlfl
vacirnemcldificat. I-aptele de vacl nu esteconsiderattln
din hidrolizatproteicdin zer ultrafiltl'itt,rnaltodextrini
alirnentacceptabilin iilinrentatiasugartiluisub I an. in qi minerale-clcstinatsuplirnentitriilapteluiumallpelltru
c:oncep{ia actualI care [ine cont de rigorile dieteticii
a satisface nevoilenutritivespecialealc prernaturilor"
p e d i a t r i c en i o d e r n e .C o n c e p t r t ld e f o r m u l e p a r l i a l
Frtrmule tlin laptt rle vucrt.ftird lrtrtrt:.ir.Aceste
aclaptate a tiispirut din reconlandlrilede dup[ 1991.
procluseclieteticeau fost coltceptltepcrn[runoit nf,sctttu]
Acestel'ort'trule p o t f i a d r t r i n i s t r a t ep f i n I l a 3 a n i
gi suganrlcare prezintl intoleranglla Inctozl, cel rtiiti
(ESPGAN,Code"rAlilrtentrtrum Conmu'sslr.rn ) saunulriai
f r r : c v e r r st e c u n c l aur n ei i n f e c q i id i g e s t i v e( s i n d r c m
piinl la I art.dupi careslllttrecotnattdate formule.iunior
postenteritir). Sul'sade proteineestelaptelede viici. dar
( t a h c2
l .8.t.
?n structura acestuia s-auopertt inrportantenrodificirri.
pentrua r d e v e t t i u n a l i t t t e n t - n t e d i c a m c nP t .e n t r u a
3. Formule
speciale corespulrdesr:opulr"ri prt:pus,ele surit lipsite total (satt
[;onnulale1tenlnt pramrtttu'i- sut-ttadaptatenevcrilor aproilpetotal)dc lactozi.Sursaclehidraqide carhrcltl csfc
specialedecre$tcrealeacestora. Din ptutctde vederecaloric reprezentatlde prilimenide glr"rcozi. clextrittrtraltozil sptr
seasi-{ur[2A-21kcal/3O rnl. Conlinutulde pr"oteine este antidon"Lipideleau sursl vegetalit exciusir'[(soia.nucl
rnairiclicltdecetin fbrrnulelede start( I ,8-2.,4 g/ 100ml), de cocos;.ulei cle porulnbr)sau sunt cletlriginemixtit
Cantit;itea de calciuqi fosfor esteaproapedtrbll faqirde (vegetalii qi anirnall).Produsele'Jietetice surttbog:ate in
forrlulustandard qi chiaruonlitttltul in vitarnineestemai MCT (triglicerider:u lanfuri rnedii C8:Cl0) carc-nu *
ridicat(r itamincleA EiD). Proteinele suntpredominant necesitiiintervenlieerrzintatiurit pentruabsorblie,acizii
clin zer qi sr"rnt suplintcntate cu taurinit, hine toleratirqi graqi fiind absorbitriciirect in sistemrtl venos 1;ortal.
e a r e r c a l r z . e ' a ,uzni p r t l fi l a l a r n i n o a c i z i l < lpr l a s m c i Folrnulelef iu'Slactozdtlu Llnconlitttttatlecl'lllin stlbstan(e
supericrcelui realizattle farrnulelein care clominl rninerirleqi vitattrin*,ds aceea,in car rle necesitllle, pot
cazc:ina.I{idr"aqiide curbou sttnt reprezctltalidoar ?rl ti adrninistrate un tintp rnaiinde lungat, tiir.Iinconvenie itte
pr<rpor[iede 50c/t,de lactozl. Cealaltf,jumirtate e'ste pentrucre:;terea :1idezvoltareu sttgarului (tabei 2.10.).
alcltuitl din polimeri de glucozl, pentrua compense Frtnnul':din soia.Indicaqiil': ttrajoreale produselor
i n t o l e r a n l ap a r { i a l i l a l a c t o z l a c o p i l u l u i p r e m a t u r . dieteticedin soiasuntreprezeutate deintoleranga secttndarii
Grlsirnilesuntrcprczentatc in procentde 507cde MCT, la lactoz5,alergiastu irttoleran[a la pr-otcinele laptelui
pentnla conrpensa secrertia panL:reaticl lirnitatl de lipazir dev:icXgi galactttzeiriia. Fliindtotallipsitede litctozit,ac:estc
qi cantitatea sclzut.lde ucizibiliari.Concetttralia crescutl proclusepot fi folositccir tratallentdieteticin entitiiqile
de minerale,vit:lmine ;i proteitre are rol hotirOtor ?n arnintite.Pentruimbun5tiiEirea calitiigiiproteinelor, acc:stea
asigurareaunui ritm aclecvatde creqtcrepcntru un sunt?mbclgl[ite cu nletionini,tauriui.carnltini.dar qi ctr
organisrncu capacitateredusl de absorbgie qi cu limite siropde porutnbqi siicrozl.Trebuiesubliniatcfl un trttmitr
in a tolera volume mari de lichid. Ivlilupa a adlugat apreciabilde copii ctt fercnalergictlezvoltf,cottccrmitent
f o r n r u l e ip e n t r u p r e m a t u r i M i l u p a n , c o l t c e p u td e cu alergiala proteinalapteluide vaciiqi alergiela proteitte'le
laboratoarelede cercetilreale firrnei qi care este un clinsoia.in aceste condilii.singura{ormttladieteticireco-
amestec de grbsimigi vitarnineliposolubile. compusdin manclath rirnf;ltclaptelehipoalergenic cu sursitdeprotcine
LCP" r'nenitsir furnizezeun surplusde energieqi sI hidrolizatpmteic"Sursadc hidra[iclecarLxlncstereprrzettftttit
asigureun ritm accelcrratde creEterr- (tabel2.9.\. de polirneriide glucoz[,dextriltrnaltt.rrii in uneleproduse.
HM t' (huntonnilk.forti.f"iers)sttnt produsedestinate uqorde.cligerat gi de absorbit. Este: cle cvit;rl adniinistr"areit
prerxaturilor alimcnta{iexclusivttaturalqi cirrecfrntliresc fonnulelorcu proteinedin soiala prcltratttri qi noundscttqi,
sulr1800g. Ele seadaug[in alintenta[iepentrua promova iar utilizarealor ?ndietabolnavilorcu fihrtlzirchisticleste
un ritm de creqtereoptim qi o nrineralizare osoasdhun5. controversatd. Cantitatea ridicatldeIimqidinlapteledesoia.
Datoritl con(inutuluiriclicatirt calciu vitarninaD, acest qi carepredispurte la hipofbsfatemie. il facenerecolnandabil
produsar puteainclucehipercalcemie. Va fi administratcu la prernatttri, cu atetmai rntrltcu cit tlu pronloveazit utl
prudengir preruaturilor careprimescpeste160ml lapte/kg. ritm de cre$tereadecvatgi deterrnini retenlieazotatir.
Se poateasociagi cu alte formule (ntt numai cu lapte iar cantitateade vitamine cu care este suplitnent:rtnu
tuman).dacl acesteauu suttt conceputespecialpentru esteoptilxl pentruaceast[categclrie decopii(tabel2.1I . ).
prematuri.Se impune nronitorizaredslpthminall a Dietu eletne'ntolt-r;i semielctnerftulti screferl la produse
calciului.Cornpoziliain suLrstanle nutritivea formulelor dietetice profund rnodificate ?tr structur[, uqordigerahile
z - Nutrilie gi alimentalie
Capitolul 39
|
c)
L q )
)c3 tr
v
fil
9
0)
L ) €
= d g ) c l \ 1 C
)G

t r L r r <
l - . t =
N =
li
s L
U U F UfrF F q
Car .a
T .f, rn $
da BI
tr
--. E o)
q ) , ,
o
tn
q) )c!
L ti
|.. m-
\n oo o\ CA q) tr- Ia)
.f, c7) .f,
iE r/) -f,
CA oo
.f, [n
o
)6t
N q)
l-
tr

N a

)Cq :=^
N
t oq
X o ,qx c.l tr) c.)
c) $
F- |-. i:- F- 1-.-

-f c..l F
r e')i./
13 c..l
2 Ct^,
o d Fr''t
I
= o l

]f
E
.= ir E
(g
E X
x v
]f, F v V)
- c.t cl (g
Y E I-*
ct
(6 c . t c..l
a..l a
a
';:i
'F. )gE
N = c)c&
= 1i o[
J L E
c.i c.l (..l cn c..l
E
t ,rc E
C'r -f, s c)
o
O F

(g
x > (.1
rT
c) @
; .F ;) \) r' a-r \n r*-
.N
i* GJ q r: cl N vi
o
o r*. a oo F-
E ri) o - b r
o \o
o\ () cl
'6 tf.t
'uv. -..'
r=
t.r) & \/fJ V-)
g
:q th ha
I '5
a
a
ri
L

q) e0 o( c.l a) 6 c r
()
(6
n
c.)
cq
"d3
c,) \
car
c.,
c-l -i
qJ
n"
C'r c.)
\Jtr
cl c.l &
V)
oc
C6
O
()
)cg
I .t = 'E
r'-
I 6 b r .if
(L IL Z E tr- t--
J 3 N f r..l
F-
a\
I E F t-- &
$ I c"-) (.e) c-j

3 =
o
J
a-r cl
v
C-r o
J ol
J J
o
t!
q r ;
o
LL c.}b{
q ) q ) E'< rar C.l
I I v-) s+ r-
ul z R
ul ltl . : rc ao
(I 5
o.l
V^,
e.l c.i
tr
f
z r z -
tr tr
z co
z )€
o
() )fi
I
'E o
()
I

I
uJ I UJ
o tr
c)
o q)

ul TU
J z J {a
-
:f - ,') f q)
(^,
tr
(J
- , 'tr - L.
4 t.
1<
TE z
2.
z o z
[L z c.l
LL
CJ
7 ('.1
(.l a.l C'l
q, c.t c..l C.l oJ.
{
sl
al
O
ct gI
4
sl
() tr l- -
=
4
!-
tr
.c -
(J a tr
o L o =
.ct € r -o F

G
U z a F
(g U z Vt
F
40 | in PEDTATRIE- ediliaa2-a
Esengiatul

L q,) q)
tr
q.H L )al
) C 3 ! l c , C Q 9.H ,E IJ.g
I
c g { ) ' - N =
eE c) . F N =

1 ( t
; o : ^ = ; o i
U U F z 41 U)
U F
<r
z.

93t
( J v L
(.).: I

A
I
s
L
iar vl
o) .<r c.l
d $ v
t/) 0.) o(
L

)Cg
(U
N f,
a
t- F
q) )d
c li
o tr
q) ri
C) @
.w .f,
N I
o U q)
L

(o N (d
]C q)
- fr

x L vi
U) C) a
oo @
. . 9 o

:=
J =
.13
z N
]C

- ts A V t-* cl
O O F- @
o
k F
gt \J
(u (- (g
cgF
q) q)
.N .N
o \at o
o-
c tal a
o_
E =x
x\J
o o cl
(J o
'-w )Gt
N
xa
s '-(ty,
co co
O a
:g ;i or :o
g)
-l V? a.l s a
otor
rrtr
l.n
o t.- F- rJ \n q) t-- l-- C-r
() o
(o
L
(o
g
€e O
(5
(g
9 n E
9 s o
x >
C.l
tr tr Ji v r) t--
f v? c{ :) c'l c-l
* r 9 r- (\l co
F @ F- F

IU
(r .F
F
U TU
"$ c.l t-*. c.)
tr .<r cf) .if ol t--
o- F
U o_
:)
(E
U)
,F it
ai
s f
(r 6 o c
\n \Jtr
F 1Q F cA s$
z $c\ t-- .f," z t-- lr) n
$
ul ca ca co -f, |'U
o_ CL
I,IJ tu 6g ox
F
.= 'E c.l
F Z E
(-.l
(..1
a-) c.l
co rf)
co
F F
o_ = N ^-i o- qJ
= <
o
.of, s : s
o
f \ v q ) o I
ut tu E v @
J
f
9 G J
:) z Car
.i
ce ca
€ ) q )
tr .<r
(r
o
tL
I E ot
rr1 .f
c\
o
tL ct
a
I I
UJ LU I

J J
6

C)
- O (^)
tu
)6
tu
I
L
=
q)
o_ 9 () IL o
a L t- -t Q L
.f,

TU c{
tu 9 4 - c.l
J
:)
z 0.)
Lr J
f
q)
tr
z C)
:r
I
13 U U
tr Lr
\() z, \0-) :r
o '-^ E
o ()
II a
0.)
(..) C)
3 3 tL ca
!
C) 0)

"i z
Li
- tr
a & "i z Lr
(t
4
I
-,. { : ca -
I

ca
ol ol tr -
6
i
L l< o
(J
t<
4
Lr =-
lt () I

. = < =r .o 0) ) .f,
G (U li
z (n
F
l-
z a,J N
F a{
z - Nutrilie gi alimentalie
Capitorul 41
|
'.9.'tr
q)
9s
lr Gl )€ a1. c E
a o.r
c! at
q) rcd c.) v ) )
)cg L )
-'-
6 L
a )

q)
c.:
( ) F: E
C )Cg
3 E = €.-
(u a G l A? E a c s
t- C) io F U F J U F U 0)
a ) e J h O c
E (g a)
'rf, q)() CI'

c
! - - Lr li
o q ! A
o .:/ (.) U U F c g A = A
a := = A
E
a) Q V

E rtt Y tl
: J L
o c'l
E O c
tr Q lr) F- c.l co cl o f ,
\n a
o ! q ,q i<
O ; 6 l l
A Q) F-
o) .N
r tr- oo t-*
o :
E
; h
c s A
F
E
'il = - o c
o o O
o_ '-w O
( r v tr) t--
E C\ '6
o
cf)
(s
C) @
'6 q) 0)
O N q) .N L

'.E .=9 I I I I ()
(u
ti
o
7 = o
.9, (s E N
A. bJ
q)
o ,6
s) N
o
.W
N
o
L

( J b I
g tr) Ir)
I
a :g N

t{ rlt ui N .a )C!
N
O z )Cq
N
o
()
)C!
N tu )d
N
-
F
UJ lr o L z .
N Q !
L

o X tf a Lr
9 O
IL v) xq)
uJ
J [U c.) a
Lu
c.r !

t"u ta)
-t"
oo
("] o F
)d
N
F c{
TL =
a t'- ca
)C!
o I
F-
a N
C) ar tr
J IE () U F ? /
o-
f q x
ui e
a rh d i F
z ' a E ca 'o
u
tr u-i N N

I J
F
o 00 - C.) z
t!
)Gl
N o
(r
I
s
ff cq rY ca
o (.) o t--
o-
tI| )C! cc J I c)
o N TU
J
e)
rJ Q A.
fi oI \f, z
o
(r J
o
(L 9 A , ut a [n
r- F t--
f
a
= rh c.i
t--
oo o
(r
U> IL q)
d = b x ul lr
0.)
F ={ cf)
F a ul
o a
N t-- tr- o\ 00 (J

o N
o (U () \-,/ a
F ti q)
F )cg
J < r (I
O U) E O (n E 4 R
:) '= or
tr
J O * O
bo o- oo
q)
bo
q)
bo J oo uo a . = v
\f,
|'rI a o J O ut 0)
av- {.) : -l
o > t-- o g ce

TU
J o) F TU q)
- (.,)
'= cr U
l
J '= or N
f
.=- c.)
c"] \ ,ri tu
IE
.=- a? c1 c.l J C'r .a ca I
tf
o ca co c'..1 (q
o z O
(.)
LL tL -. q) O ut
I I
a 'd o
(I
o
L li
os Y I L 4) 0)
uJ ul tJJ a
J
O . Y -t a J
-O - )-J 0) t)1
,t o.; a.A N

C) - a q 4

tU N ( J C S
N
O
tU 9 a
'6 o- !

0- q) N -
o- e) 4
a -r.:
- . -
!
a oo
-6 NC oo I
tU tIJ 00
J
tr
Erc o J r S LU
J 9 G
l ' : ' i N
f
v ' r o a)q)
I
A t c-l
tr a ()
o
TL \O
\c)
o
TL a \c)
TU
o- o-9 rn
P 5 ,.. I a3 J ^ (t a
c;
,'h
U)
1 - C
t H . 3z P , ^ ; ()
a I
LU
F ( J
z z
(J
- ) d \ -
-
I'i, t+'
L
b{
c-.r q
tr z J 0
{ ^
c.i e 9 l = , 4 #
: a r - e.i f -:
.c)

o r i u
Li
d =
'I
: a ) =
.

o 9 J
+ Y L

-o
0) E tr L
: (.)
e
lt = d 3 =(n o + Z
F
(5
r.]i vv
<. _? .=
z & , r >:3 G
F
a
ze LL
a-a e
42 - ediliaa 2-a
in PEDIATRIE
Esenliatut
I

qi absorbabiie,deoareceprincipalii macronutrienlisunt ca suplimentnutrigionalin malnutriliaprotein-caloricl,


inclugiintr-o forml predigerat5.Sursade proteinl este fibroza chisticl, bclli congenitalede cord. neoplazii,
cazeinahidrolizatl enzimatic;sursade hidra[i de carbon marasrnuldin SIDA, fiind imbogl[it cu aminoaciziesengiali,
estereprezentatiade polirneride glucozil.,rarlipidelesunt carnitindqi taurinl. Cantitateade rezidii esteminim5,
MCT (50Vo), av6nd drept sursl uleiul de porumb, soia comparabil[ cu a formulelor elementale.Proteinelese
saunucade cocos.Fiind produsecarenu conlin lactozYd, g[sescintr-o forrni predigeratl(di- qi tripeptide),sursa
au indica[iespeciali in tulbur[rile severede digestieqi de lipideestevegetallgi estereprezentatlde MCT qi acizi
absorbgie (intoleran[aseverl la lactoz6,sindroamegrave graqiesenliali,iar sursade glucideesteun amestecde
demalabsorblie, sindromde intestinscurt,fibrozachisticfl). zaharozilgiglucozd,polirnerideglucozd.Nu con[inlactozd,
Formulehipoalergenic'e. Nu existl nici o posibilitate unelesuntmoderathiperosrnolare (sub500 rnOsm/l).dar
de a opri dezvoltareabolilor alergice,daci un individ existl Eisoluliiizotone(Osntolite-Ross).Aportulenergetic
dispunede acestteren genetic.Indivizii respectivisunt variazdintreI - 1,5kcal/ml, adic[ un aportenergeticridicat
cei mai predispuqide a face alergiela proteinelelaptelui intr-unvolumndc.Pentrupacienliicu boli respiratorii
cronice,
de vac[, alergie care poate fi evitatl prin prelungirea aflaliin staregrav5.a fost conceputprodusulPulmocare
alimentaqiei naturale,diversificaretardivl saucu produse (Ross),specialadaptatpentruinsuficienqarespiratorie.Acesta
hipoalergenice sau prin utilizareaunor formule hipo- areun con[inutcrescutin lipideqi sclzutin ,ulucide.special
alergenice. larcareprocedurilechirniceaplicateindustrial adaptatpentrusciidereaproduc[ieide bioxid de carbon.
reducantigenicitatea proteinelor"Sursade proteineeste Caleaobiqnuit[de administrareestesondanazogastricl
astfelreprezentatlde hidrolizat de cazeini. hidrolizat sauenterostomia, fiind destinatecazurilorgrave.Se pot
de proteinesauformule elenientale. adrninistrain bolussauinfuziecontinu[. Suntdestinate
Formulct speciald pentru anontulii linql'crtice exclusivcdii enterale.
intestirutleSic:hilotoraxpersistent.Portagenesteun astfbl
de produscu destina[iespeciali.Sursade proteineeste Adausuri in formule
speciale
cazeina,sursade hidraqide carbon- polimerii de glucoz[ Acidul linoleic(l 8:2crr6)qiocidula-lirutlenic( 18:3or3)
(15%\ gi sucroz,a (25cio\.MCT, care se absorbdirectin sunt acizi graqi esengiali,care nlt pot fi sintetiza[iin
circr"rlagia portall, asigurl 85c/adin cantitateatotal[ de organism.Ei suntconvertiti?nacizi gragipolinesaturali
lipide. O propor{iede 7% din totalul caloriilor este (PUFA) cum sunf aciztiy-linolenic (18:3ctr6), arahidcrnic
asiguratl de acidul linoleic. Produsulare ca indicaqii (20:4o6).eicosapentaenoic (20:5ro3) qi docosahexaenoic
suplimentarb e o l i l e h e p a t i c ec r o n i c e E i i n s u f i c i e n { a (22:6c03).PLfFAsurttun importantcorlponental structu-
pancreaticlcronic[. rilor qi func[iilorcelularergi precursoriai prostaglandinelor"
Existl forrnulespecialconceputepentrutratamentul Recomandlrileorganismelorinterna[ionalede supra-
t"enilcetonu riei (fenilalanina Ii pseqtedintrei ngrediente), vegherenutrilionaldprevld ca fonnuleiepentrusugari
fonnule siracein calciu (indicate?n stirrileasociatecu sI conlini ace$tiuciztgraqiin acelaqiraportqi cu aceeaqi
hipercalcemie) cum esteprodusul,,Calcilo",formule conrpozilieca gi laptelede femeie qi anumeun raport
sirrace in fosltrli(indicatein insuticien[arenalI cronicl), echilibratintre PUFA ro6gi o3.
fbrmulehiperenergetice careconlin puqinsodiu(indicate Milupan este un arnestecde grlsirni qi vitarnine
in insuficienga cardiaci ireductibil5a sugarului). liposolubileconceputde colectivulde cercetare al firrnei
Soluyiicrsncentrttte pentru ntttrisieenterttld.Aceste Milupa, compusdin acizi graqimultiplu nesaturagi cu
produsesunt utilit-uLe ca suls5alimentarl unicl sau ca catenilungl (20-22atornide C), av0ndvaloarestructurall
suplirnentde dieti pentrucopilul grav bolnav,de obicei qi funcgional[.Se recomandl s[ fie adlugat in hrana
rlai rnarede I an, aflat in secgiilede terapieintensivd. prematurilor,realizdndo asemlnaredecisivi cn laptele
Indicaqiiiecele mai cornunesunt afecgiuniledigestive matern.Milupan furnizeaz[ un importantsurplusde
sau extradigestive care irnpiedicl alimentaliaenteral5 energieqi esteadaptatparticularitllilorrnetaboliceale
normall sauclr fonnuieconvenlionale.Aqasuntesofagita prematurilor,care iiu necesitdlispecialede acrzi graqi
postcausticl,chirurgiagastrointestinald, diareeaintratabill, cu mai multe dublelegituri ;i cu un nurnlr de atomi de
sindromulde intestinscurt,insuficien{ahepaticlgravl, carbonmai marede 18.I-CP (.longchainpolvtmsaturcttetl
stdrilehipermetabolice (arsuri,sepsis), bolileneurologice .futtltttcitls'1sunt corlstituengiai menrbranelorbiologice
( c o r n ap r e l u n g i t l ) ,p o s t o p e r a t oirm e d i a t .S o l u t i i l e qi ai celulelorsistemuluinervos.l)aci riu prime;teLCP,
corrcentrate pentrunutrilieenterald(Ensurepentruadulqi, prematurulva trehui s5-i sintetizeze din acid linoleic qi
Paediasu,? pentnr copii)asigur[,intr-oform[ concentratd. qi
acid linolenic are posibilit[1ireduse pentruaceasta.
o nutrilieechilibratl.ProdusulPaeclictsure-Abbof/ estecel Lactuloza:dizaridcetonic.alcirtuitdintr-o moleculf,
mai bine cunoscutin qaranoastr5.Asigur[ un aport de de fructozdqi una de galactozir, carenu estedigeratde
l kcal/ml,3gproteineo/o,l l g glucideo/o li 5 g tripide%; enzimeletubuluidigestiv.Ajunge subforn'rlnescindatit
nu ccrn[incglutenqi lactoz.[,raportulP/Caestede l,2ll. la nivelulcolonului.undeesteconsiderat a ilvearol de
in afari cleindicagiile enurnerate mai sus,poatefi utilizat factorde creqtere pentrllbitldobacterii,tlor[ caracteristicli
z - Nutri[ie gi alimentatte)
Capitolul 43

intestinuluisugauului alimentatnatural.Bifidobacteriile 5-6luni, in timp ce sugarulalimentatartificialcu ftrrmule


scadpH-ul intestinal (prin sintezade acid lactic qi acid s[ inceapl diversificareala 4-4112luni. Diversificarea
acetic),prin aceastaasigurdndactivarealiztlzimului precoceare urrndtoareleavantaje:
e n d o g e n( f a c t o r d e a p l r a r e a t r t i i n f e c ! i o a s 6 q) i u n favorizeazitiezvoltarea structurilororalesolicitate
peristaltismintestinalnormal. Lactulozaaparegi in ?nprocesulde masticalie;
procesultehnologicde preparilretermic[, fiind un produs inducecu uqurin[[un rilnr mai alertde cregtereqi
cfeizorneriz;repar[ialiia lactozei. spor ponderal;
Taurinu are rol in clezvoltareasistemuluinervos 5i oferl un aportsuplimentarde vitamine.fier, llbre.
a b s o r b E i ag r i r s i m i l o r i l i n t r a c t u l i t r t e s t i n a l .E s t eDintre dezavantajele cliversificlriiprecocesepot cita:
biosintetizatldin cisteini. Prernaturiiqi nou niisculiiau solicitareatimpuriea funcqiilordigestive,?ntr-un
un sistemenzimaticcarenu asigurI cantititile necesare momentcind acesteanu sunt suficientnraturate:
de tauriul din precurs{)riianrintili.astf'elcl formulele realizeazIo incirclturI i,rsnroticf,rnarepr'ntru tln
pentruprirnar,0rstl sllnt irnbogir[itecu taurir]i. rinichi incompletdezvoltatl'unc[ional;
C.uruitirtcr esteun constituentcclular natural.cu rol iavorizeazirobezitateade aport;
f u n d a m e n t ailn p r o d u c e r e aq i t r a n s p o r t u ie n e r g i e i " proteineievegetaleau valoarebiologic[ inferioarir
Fin'orizeazlpiitrundereaacizil'.rrgraqicu cateni lungl celor din l:ipte;
in rnitocondrii,unde slll"ll.supuqibeta-oxidirii. Levo- glutcnul intrrldusprecocefavorizeazdaparilia
carnitinaarerol eseufialTtitransportulacizilorgrrqi prin celiachiei.
nrr:mhrana mitocontlriell.Ceatuai marect)ncentralie tle M o m e n t u l d i v e r s i r i c i r i i n r a i d e p i n d ed e i o c u l
carnitinase atlS in muqchiischeleticiqi in nriocard"Irt geografic.triidigie,particularitrilileiemperameritale qi
condilii de stress,hipoxie,cantitateade carnitinl de la nutrigionale ale sugarului,preferinlelefanriliei gi ale
nivelulrniocarduluiscade.In afaraunor situaliiclinice m e d i c u i u i .T o l i n u t r i l i o n i q t i is u n t d e a c o r d a s u p r a
tririedelimitate(stirridc boalircu deficit primar sau necesitdqii irttroduceriiprogresivea alimentuluinou ;i
secundar de carnitinl)"s-a dernonstrat efectulfavorabil respectiriirecomandlriitle a nu seintrotluceconcomitent
al irnbog[lir"iicu carnitinijn ltlnnulelor pentru^sttgiiri. doufr.alimentenoi. Cdp;utrile,fragii. albuqulde ou Ei
datirfiind relaqiasa c11nietabolismullipidic. In mocl peEtele, caresuntalimentealergizante. se vor introduce
indirect.carriitinainfl uenleazirrtctaholisrnul giucidic;i dupd virsta de un an. ln lara it(lastrf,.tradilia este r-'it
protidic.Cre;tercaoxidririiacizilorgrirqisc:ade utilizar*adiversificarea sirsefaciicu tl'uctepi legurnepr()aspete Ei
periterici a glucozei.Prin aceastaiqi glseqteintJicalic alinrentepreparatecasnic:in truc;itf,ria taniiiiei"
pediatricir specilic[in toatestdrilcde malnutriiie1usugari Primulalimentva fi suculde lnrcte(aportde vilarnina
qi prematuri,creqter*nesatisilit:iitnare, sliibirede orice C. mineralei:sc va inlroducetreptat"in cantituteproeresil'
cauz.ir, debilitatepost inlec(ioasd" cresc:indi,dupit virsta dc:fi slptdrntni (sr"rcde citricc.
mol'cov,nrere), cresciindtreptatcolrsistenqa * prin adaus
de putil5rnixatl - gi volutnul;m;rsade tl"ucteva inlr"rctti.
DTVERSTFTCAREA ALIMENTATI El
la virstade 5 luni,o rnasdde lapte.b,apaatefi agrernentati
lntroduccrex progrciivide elinteltte soliclegi scittisri- cu fdinosinstarrtt"lri giutcltsaucu brinzi de't'aci.
iidein alirnerita{ia susaruluieutroficcu vfirstl mai nrare Iilinosulest€,prin tradilie,prirnulalimentsernisolid
de 4-5 luni, inlocuindu-sr- treptatalilnenta[iaerclusiv care se adrninistreaz:a sugarului.Tot tnai multe familii
lactatl, estecllnosc'utisub denumireaclcrdiversificare" acceptlflinosul cu laptepreparatinstant.Serecottiandl
f)iversificareacste un proces progresiv care dureazi intfir'zierea atirninistrdriiflinosultride grAu.dup[ 6-7 lrrni;
cdtevaluni qi are ca scop suplinrentarea alirnentaqiei pentru vf,rstele rnai mici (.4luni) fliinosul de poruttrbsatr
(caloricqi calitativ).intr-unmomentin carealimentalia ds orez,adrninistrat in ap[ saulapte,paresolugiaclptimd.
lactatl exclusiv[ nu mai acoper5. nevoile energetice qi Momentul introducerii clrnii in alirnentagia sugarului
plasticeale sugaruluidin al doilea settiestrude viagi. este vf,rsta cle 5-6luni. Sursi suplirnentarii de proteine qi
Diversificareaschimbii pattern-ulalimentarde Ia sucEi une fier, c:arneava 1l adrninistratlinitrialfiarti qi ntixati,
, r e g l t i n d c o p i l u l p e n t r u a b l a c t a r e . amestecatlcu supade legunte.aceasta
l a m a s t i c a l i ep fiind introdusiin
Diversificarea prilejuieqteintroducerea fibrelorin hrani alimentafiecu 2-3 siiptflmdniinainte. Trecei'eade Ia
qi trecereade la alirnentaliacu tetinl la ceacu linguriqa, gustuldulcede laptela gustulsiiratpoateprovocaprotest
nlontentcrucialal tehniciinutritriei sugarului.Ablactarea din parteasugarului.ntai alesla cei alintenta{iexclusiv
se realizeazl in trepte. in literatur[ au existat dispute natural,inv[1a1icu gustul tnc,rnoton al laptelui uman.
importantereferitoare!a nromenl.ul optirnal diversificdrii Brdnzade vaci, amestecatii cu piureul de frttcte,sepoate
alirnentaliei, plreriIe oscilind intre diversificarea precoce introduceaproapeconcomitent.Carnearecomandatil
(la vlrsta de 3 luni) qi ceatardivl (la virrstade 5-6 luni). sugaruluiestecea de pasdresau de vit[" carneade porc
Arnbelevarianteau partizani qi adversari.S-a convenit qi peqtefiind rezervat[ pentru perioadade dupl un an.
ca sugarlrlalirnentatexclusivla sdns[ fie diversificatla Ficatul de pasf,refiert va fi oferit dupl vdrstade 6 luni"
44 I in PEDIATRIE- ediliaa2-a
Esengiatul

Oul este un aliment ideal pentru oferta de principii produsehipoalergeniceflrd proteinede lapte de vac[ qi
nutritive, dar ar putea fi alergenic.Poate fi administrat gluten, ce pot fi administrateincepdnd cu vdrsta de 5
dupd vdrstade 6 luni, sub formi de gilbenuq fiert tare. luni (ex. HumanaSL, Pap-SanHumanaHA Pup).
Inigial se va oferi un sfert, apoi o jumltate de gllbenuq,
de 2-3 ori pe slptlm6nd. COPILULUI
ALIMENTATIEI
TEHNTCA
Iaurtul proasplt poate fi oferit dupl vdrsta de 5 luni,
zaharat 5Vo,ay afitualamestecat cu flinos instant.Sugarul
grBoLNAV
sAruAros
de 5 luni prirneqtecu plicere o ,,pap[" alcltuitl din orez Alimenta(iala sAn.Lapteleuman r5m0ne,,standardul
fiert, apoi pasat, zahatat5Vo,in care a fost mixatl o de aur", alimentulideal pentrunou nlscutul la termenqi
cantitatede 20-30g brdnzdde vaci. Sprevdrstade un an, pentrusugarulin primele 6luni de via[I. in afar[ de certe
copilulm6ndnciincdZ mesede lapte(circa500 ml) (care avantajenutrilionale, neegalatede nici o formul[, oricAt
poatefi formul5 de continuaresau chiar de start)qi alte ar fi eade sofisticatd,alimentareala sdncreeazdo relalie
3 mesesemisolide(mas[ de fructe,supdde carnecu carne optimd maml-copil, care va fi resimlitd toatl via[a la
qi piurede legume,o masl de iaurt saubrAnzdde vaci cu nivelul acestuicuplu. Toli nou n[sculii suntcandidaqila
f[inos instant).in cursul procesuluide diversificare, alimenta[iala sdnulproprieimame,qi numai situagiicare
majoritateacaloriilor va fi asiguratl tot de cdtre lapte trebuie considerateca excep[ionalevor putea motiva
(60Vo),urm0ndca restulcaloriilor si rezultedin alimente
privareade acestavantajgi dreptal copilului. Estevorba
semisolide.Avdnd in vedere calit[gile nutrifionale
de prematuri cu greutatefoarte micl la naqtere,care nu
exceplionaleale laptelui uman, sugarii alimentali
au reflex de deglutilie sau au fost sever traumatizali
exclusiv natural,cu ritm foarte bun de creqtere,sunt
neurologic intra- sau perinatal. Orice nou nitscut,
candidagipentruo diversificaretardivS.
indiferent de greutate, care poate sd sugit, va Ji pus Ia
Preparateleindustrialepentru diversificarenu sunt
sdn. Unele malformafii, cum sunt despiclturile labio-
suficientde bine cunoscutein [aranoastrlde c[tre pdrinqi
palatine,pot impiedica alimentareanatural5a nou
qi chiar de cltre medici, au un pre! ridicat qi nu existd
n[scutului, dar acestesitualii sunt destul de restrdnse
tradiliepentruutilizarealor (au lipsit completde pe pial[
numeric. Dintre contraindica[iilecare [in de mami, in
pdndrecent!).Ele vor puteafi introdusein timp, deoarece
afar[ de unele incidente locale (ragade)care sunt
prezintdunele avantajecerte, cum sunt: economiede
trecltoare, se citeazil: stdrile febrile, stlrile septice,
timp, comoditateextreml in administrare,preparare
tuberculoza activil, neoplaziile qi infeclia HIV diag-
instant,posibilitateade stocare,varietatemareindiferent
nosticatela mamd.Confonn recomand[rilordin pediatria
de sezon.Acestepreparateprezint[ insemnateavantaje
clasic5,o maml luetic[ iqi poate allpta propriul nou
nutrilionale, avdnd densitatenutritivd standardrzatd
(respect[criterii recomandateESPGANIFAO), digesti- ndscut.
Se recomanddpregltirea sdnilor incd inainte de
bilitate foarte bund (obginuti in procesulde preparare
industrial[),conlinutredusde sare(2 gkg), majoritatea nagtere,prin masaj,frecgion[riale mameloanelorcu un
nu con[in zahilr cristalizat (previn obezitatea,cariile prosopmai aspruetc.
dentare),fdinurile nu con[in gluten, cerealelesunt Nou nlscutul va fi pus la sdndup[ primele3-6 ore de
imbog[gitecu fier qi au o biocalitategarantatl(nu con[in viag[, la inceput cAte5 minute la fiecaresdn,dupd care
conservante),sunt securizatebacteriologic,toxic qi timpul va fi majoratla 10 minute q.a.m.d.Se considerl
oncologic. Preparateleindustriale de diversificare au cI un supt nu trebuie s[ se prelungeascdpeste 20 de
normede calitateinscrisepe ambalaj,cum sunt: vdrsta minute. Existd variantade a se oferi sugaruluicdte un
pentrucare sunt recomandate(baby,junior), cantitatea sdn,alternativ.la mesesuccesivesaucAte l0 minute la
gi tipul glucidelor,gluten-free,caloni, sodiu, vitamine, fiecaresdnin timpul aceleiaqial[ptlri. Singurametodl
fier, alte ingredientecare dep[qesc2Vo, dataexpirlrii. de a men[ine secrelialactat[ in cantitateadecvatl este
Exemplede astf'elde preparatesunt: piureuride legume suptul copilului, nici o altd metod[ nefiind la fel de
qi fructein diferitecombinalii,cerealecu sauf[rd gluten, eficientl pentrustimularealactaqiei.Mulsul sistematicqi
cerealecu sau f[r1 lapte, amestecuride cereale(7) sau repetitivsfdrqegte prin a scldeanedoritcantitateade lapte.
alimentecombinate(legume+carnede vit[ sau pui, IVletoda,,liberal[" de administrarea sdnului,,lacerere"
legume+carne+f[inos, fructe+fIi nos+lapteetc.). esteacceptatdde pediatridac[ seobline o curb[ ponderal[
Cele mai alergrzantealirnenterdm0n oul, peqtele, optim[ (spor ponderalde 20-30 glzr). Nu existd lapte
c5pqunile;acesteanu vor fi administratesugarilorcu teren umande calitatenecorespunzitoare (argumentanecdotic
alergic(anamnezifamiliald), dar acestemlsuri, carese care,justifica" introducereaalimenta[ieiartificiale),ci
refer[ la o populalie infantill seleclionat[, nu trebuie numai lapte uman in cantitateinsuficient5.Aceastl
extrapolatela to[i sugarii,nefiind recomandatd o scheml situa{ieesteprobatdin primul rAndde un ritm de cregtere
dietetic[ generald.Recent,unele firme produc[toarede insuficient.Toat[ lumeaseaqteaptica nou niscutulcare
alimentede diversificarepentrusugarau pusla dispozilie nu primeqtesuficientlapte s[ pldngl de foame,ceeace
z - Nutri[ie gi alimentalie I
Capitolur 45

in practicdeste greu de sesizat;mai frecvent, sugarul fierberedup[ preparare.Acestmod ,,comod"de preparare


sta[ioneazd, apoi scadein greutate,uneoriprezint[ semne presupuneins[ un intreg arsenalde vesel5speciall pentru
de deshidratare, oligurie sauconstipagie, dateclinicecare sugari (biberoane,tetine, vase de fiert ap[, vase pentru
vor atrageatentiamedicului. Dovedirea unei secregiide sterilizareabiberonuluiqi tetinelorsauaparatur[special5,
lapte de volum suficient aduc6ndu-seca argument cu sterilizarecu abur,electric[ saula microunde).Manipu-
,,curgereasAnilor"esteneconvingitoaredacl ritmul de lareaigienic[ impecabilda veseleisugarului,sterilizarea
cre$tere a nou nlscutuluiestenesatisf[cltor.Hipogalactia prin fierbere sau cu abur cald dup[ tiecare utilizare,
esteo realitate,dar nu trebuie sd constituieun pretext prepararea produsuluipentruo singurl mas[ suntm[suri
pentrurecurgereanejustificatl la alimentagiaartificial[. elementarecaretrebuierespectatepentru a se evita orice
Prematuriicu greutatefoertemic[ la naqterevor primi, neajuns.Ceamai comun[ eroare(in afar[ de nerespectarea
allturi de laptelede mamI, suplimentedin formule igienei) estepreparareaunui produsintr-o concentrafie
destinatespecialacestorvi,rste,pentru a se obline un necorespunz[toare, ceeace areca prim efectadrninistrarea
ritm de creqtereidenticcu cel din viagaintrauterin5.Sunt necorespunzltoare de caloriiqi substan[e nutritive,un spor
foarteputinemamelecare,,refuzd"s[-qi alimentezenou ponderalinadecvat,tendin[ade a schimbaformula din
n[scutulla sAn.,,Falimentul"alimentalieinaturaleeste motive neintemeiate(,,nu-i merge bine"), qtiindu-secI
cel mai frecventoperarnediculuipediatru,carerecurge formulelesuntfoarteasem[n[toareintre elepentruaceeaqi
cu mareuqurin[Ila alimentafiaartificiall (din necunoaq- categoriedeprodus,avAndo compozigie strictstandardizat5.
tere,comoditateqi supraaprecierea valorii formulelor). Acestegreqelisuntevitatedac[ formula este comerctalizatd
Momentul allptlrii este un moment de intimitate al in form[ lichidl, gatade administrat.
cupluluimamd-copil,pe careace$tiaqi-l acordi reciproc. Spre deosebirede alimentalianaturall, alimenta[ia
El trebuies[ decurgl intr-o atmosferi de calm qi liniqte, artificialI cu formule se administreaz[la ore fixe.
intr-o inc[pere separatl,netulburatde agitaliacasei.Dacl Cantitateade produspentru24 ore esteegall cu nevoia
nou nlscutul doreqteo mas[ in cursul noptii, estebine de lichide,iar num6rulde mesese stabileqte in funcgiede
s[-i fie satisfdcut[aceastdcerere,cdci in primeleluni de vArsta,greutatea,tiparul alimentarale copilului. variind
viafd o pauzl alimentar[ de 6-8 ore poatefi intolerabill intre 7 mesel24ore la nou nlscut qi scizAndp0n[ la 5
pentrucopil. De obicei, dupl masa din cursul nopgii, mesel} ore la sugaruldin al doilea semestrude viagd.
ambii parteneridorm linigtili qi fericili. Comoditatea Rela[iaafectivl dintremam[ qi sugarexist[ qi in cazul
administr[rii, lipsa oriclrei investilii financiare qi mai alimentagiei cu biberonul.In timpul mesei,ei se exami-
alesenormulavantajnutritionalpe careil oferl alimentarea neazd,reciproc, iqi vorbesc.Cu timpul, sugarulmanifestl
sugaruluicu lapte matern face din aceastamodalitatea o reacfiede inviorare la vedereabiberonului i;i devine
optim[ de hrlnire a sugarului.Metoda d[ rezultatein neliniqtitin apropiereaorelor de mas[.
specialin mediile dezavantajate economicpentru care O formul5 alimentarl intermediardestereprezentatd
alimentarea cu formule este un lux pe careacesteanu qi-l de alimenta(ia mixtd, termen care defineqtecombinagia
pot permite.Recent,Ministerul S[n[t5tii $i Familiei din alimenta[iela sAn (de obicei insuficient[ cantitativ) qi
Romdniaa adoptatm[sura asigur[rii gratuitea laptelui alimentaliecu biberonul (cu formule). Existi 2 metode
destinatsugariloralimentalimixt sauartificial. de administrarea alimenta{ieimixte: metodaalternativl
Alimenta(ia cu biberonul. rJn numlr ingrijorltor de (mesela sdn alternAndcu mese la biberon) $i metoda
n-larede sugari,chiar subvArstade 3 luni, nu beneficiaz[ complementar[.Este esenlial ca laptele ufflan s[ fie
de alimentafienatural5.Industriaalimentelorpentrucopii primul administrat,pentru ca sugarulinfometat sI fie
oferd o garnl foarte diversificatl de formule ale ciror ,,motivat" de a face efortul s[ sugd, dup[ care i se
principii de fabricareqi compozilieau fost larg comentate administreazd. formula de complementare,in mod ideal
in subcapitolele anterioare.Spredeosebirede formulele cu lingurila.Din experien[I,seqtieci un sugaralirnentat
fabricatein SUA, care se comercializeazl ,,gatade mixt devinecurAndalimentatartificial,daci nu existl o
administrare", ?nformd lichidd.cu biberoaneqi tetinede gnj[ special[ din parteamamei qi a medicului de a
unicl folosinl[, tradilia europeanl,la care se aliniazl qi men[ine,mdcarpar[ial,alirnentaqia cu lapteuman.
faranoastr[,utilizeazlformulecareseprezintdsubforml Alimenta(ia cu lingurila. Diversificarea este
de pulbere,in cutii inchiseermetic.Pe cutie suntinscrise consideratide citre unii pediatrinutri[ioniqtica ,.adoua
explicit compoziliaprodusului,destinalia,modul de naqtere",preg[tind sugarulpentru alimentaliacare-i va
preparare (alcltuireadilu[iilor).Majoritateaformulelorau fi proprietot restulvietrii.In esen[[,setrecede la sucfiune
o concentraliestandardde o misur[ pentru30 ml ap[, dar d e z v o l t [ r i i s u g a r u l u iq i
l a m a s t i c a f i e .S u c c e s i u n e a
existl qi alte dilulii recomandate. Exist[ tendin{ade a adaptareain funcfie de aceastaa tehnicilor de hrlnire
uniformizadilutriiledif'eritelorpreparate,pentrua nu se destinatesugarilornormali,s[ndtogi,niscu[i la termen
creaconfuzii.Toateformulelesuntinstant,auo compozilie suntprezentate in tabelul2.12.
adecvat[qi se prepar[ prin dizolvare uqoardin ap[ fiartd Tehnica trecerii de la alimenta[iacu biberonul la
qi rlcit[ la temperaturade administrare.f6r[ adausurisau alimentaliacu lingurigase invald treptat atit de maml
46 - ediliaa2-a
I Esentiatut
in PEDIATRIE

Tabel 2.12. Succesiuneadezvoltdriisugarului9i tehnicilede hrdnirela sugariinormali,sdndtogi,ndscu[ila termen*

Dezvoltarea aptitudinilor
V6rsta Modali6[i de hrinire sau
Aptitudinile m6inii gi ale
copilului Performanfele gurii abiliti$ de care sugarul este
copilului
capabil
. Rgflexsupt/inghigire o Control slab al migcirilor . inghite lichide,dar
De la naqtere capului,gdtuluigi trunchiului ?mpingernajoritatea
o Reflexde propulsiea limbii
p0ni la 5 luni r Duce rniinile la gurl la obiectelorgi alimentelor
r Reflex de fixare pentru supt
aproximativ3 luni solideafarl din suri
o Apasi buza superioari sau
inferioari cind lingurila este
introdusl in guri
. Mi$cIri de ronEdirein sus gi ?n
o Ia dintr-olinguriglpiure
jos o Controlbun al capului
o Poatetransf'eraalimentul de pe o StI sprijinit saualimentesolidesi le
4-6 luni inghite
parteade suspe parteade jos a r Folose$temf,napentrua apuca
o Bea cantitlgimici de
limbii, pentrua inghili obiectele(apucarepalmari)
o Reflexulde propulsiea lirnbii gi lichidedintr-oceasci
reflexul de fixare incep si disparl
. Deschidegura cdnd vede
I insurita arrrooiindu-se
o Incepesd mlnAnce
alimentefierte
. Mf,nIncduqordintr-o
o lncepesI controlezepoziqia IncepesI steasingurnesusginut
lingurili
alir n e n tu l ui n
i g u rl Llrrndre;tealirnentelecu ochii
o fine o sticldin rnod
. Mifciri de ronqiiresus-jos,jos- incepesI foloseascidegetul
5-9luni independent. cu una saucu
s us aritirtor,sipolicelepentrua
ambelerniini
. Pozilionarea bolusuluialinrentar apucaobiectele(apucaleprin
r Bea dintr-ocanii,cr"ro
intre maxilare,pentrumestecare ci upi re)
etnumitirimproqcare
i -
. Incepe sa se llrancasca
s i n g u r ,c u m d i n i l e
r Incepesi nrinance
o Mi[c[ alimentedintr-o partein
al i mentel eml ci natesau
alt aa g u l i i
tocaterrrlrunt gi bucigi
. incepesi-;i arcuiasc[buzelein
rnici de alirnentemoi
jurul nrargineiclnigei . Stdin qezutcu u$urin{i
o Iflcepcsa e.\penrnerrteze
8 -I I l u n i . incepe s[ mestececlupl un . Duce obiecteledin mdndla
(s[ mlnince cu lingurila),
model rotativ(rni;carediagonalS gurfl
dar pref'er5sI se hrineasci
a maxilarelor,dupl currr
singur"cu rn0inile
nrincarease miqcl de pe o parte
o Beadintr-ocan[, cu rnai
saudin cerul gurii)
pulinI improqcare
o Mestecarerotativi (miqcare o Mdninci alirnentetocate
a incepes[ bagelingurain gurl
diagonalia maxilarelor), i - .. - qi buc;iqirnici de alirnente
l2 luni
o illcepesa una srngurci.rna
m0ncareaestemiqcati de pe moi gltite
p[rqilelateralesaucentraleale
a Cclordonarea ochi-rnf;nd-eurI o ? -
Incepc sa sc-lrfaneilscir
eurii estefoartebund
singur, dar cu aiutor
'Stadiile
de dezvoltaresuntaproximative5i pot r,'ariade la un sugarla altul

cdt qi de copil. Dintre greqelilecele mai comune,citlm exempludoreqtesi rnlnAncesingur.Acceptareaacestor


prelungirea administrlriialimentelorcu biberonul,chiar tendin{estimuleazliniEiativa qi obginerea uneiexperienge
dupl diversificareqi chiar dupd v0rsta de 1 an, c0nd p e r s o n a l ee, l e m e n t ee s e n g i a l ep e n t r u c l e z v o l t a r e a
rnesele de laptecontinui sI fie adrninistrate .,tracli[ional" cognitivira copilului.Primeleincercirride autoalimentare
t o t c u t e t i n a .T r e c e r e ai a a l i m e n t a t i ac u i i n g u r i l a vor fi stlngace,locul meseinu va aveaun aspecttocrnai
presupunenoi situagiicomportamentale. Tot tirnpul curat! Primele gesturipe care le face copilul nu sunt
mesei.marnatrebuiesf,seaflein interac{iune cu copilul. acceptate de anturaj(ia rn0ncarea cu m0nadin farfurieEi
sI men[inl contactulochi in ochi.in jurul vArsteicleI an apoi o duce la gur[). Ulterior.cu ract,se poateobline
copilul incepes[ aibl manifestirride autononrie.de e c l u c a r e cao p i l u l u i i n s p i r i t u l u n u i c o r n p o r t a n l e n t
z - Nutrilie gi alimentalie I
Capitolur 47

acceptabil social.Interacliunea din timpul orelorde mas[, toleratevolume gastriceacceptabile,este necesarca


pentrucopilul mai mare de 18 luni, poatefi folositl ca s o n d a s I t r a v e r s e z ep i l o r u l ( s o n d i t r a n s p i l o r i c d ) .
prilej de educareqi invlEare.AdministrareaforlatI de Introducereade volume relativ mari de lichide direct in
alimenteestecauzaanorexieipsihogene,atdtde frecventl intestinse soldeazIfrecventcu distensieabdominaligi
in familiile cu copii hiperprotejagi. De la 2 ant,copilul diaree.Pentrucopiii in staregrav[ din secliilede terapie
va fi aqezatpe un scaunspecialgi va lua tnasaimpreunl intensiv[,sepot utiliza soluqiiconcentrate pentrunutrilie
cu plringii.Dup[ 4 anitrebuies[ utilizezecorectlingurila enterall.careoferi substange nutritiveintr-tutvolurnmic.
qi turculiga,iar dup[ 7 ani trebuiesI gties[ foloseasc[qi Indica[iilenutrilieienteralesuntprezentate in tabelul2"13.
cuqitul.Pentruorice perioadl de vfirstd,estede dorit sl in situaqiispeciale,?n care se estimeazva o duratl de
existe cel pugin o masi pe zi cind familia mdnfincl peste8 sdptinrenia alimentalieienterale,se recornandl
reunitl, prilej de cunoa$tereqi interacliunereciprocl. gastrostomiesau enterostomie.Imediat ce alirnentaqia
MasatrebuiesI rlrnfinl o experienglpl5cutl pentrutoati pe care orall se poate relua, aceastitva fi adrninistratl
Iumea.Ea va fi permanentutilizatf,ca prilej educaqional prin oricemijioace.
qi pentmdeprinderearegulilor de comportarein societate. Alimenta{iaparenlerald (AP) sau,mai col"ect,nutrilia
Alimenta{ia cu sortdu ,rar.o-gastricd. Cea mai parenteral[constl in folosirea cXii venoasepentru
fiziologiciimetodl de alimentarea copilului,chiardacl asigurarea aportuluide substange nutritive.in condiliile
estegrav bolnav.este caleadigestiv[. cu numeroase i n c a r e c a l e ad i g e s t i v l e s t e i m p o s i b i l d e u t i l i z a t ,
avantajepsihologice,tehnice qi mai ales nutritrionale. inadecvatlsauchiarpericuloas[.Categoriileclecopii care
Alirnentaliaparenteral[exclusiv[ trebuie si rdnrinl o suntcandidalipentruAP sunt,in primul rend,prematurii
procedurlcleexceplie.in situagiispeciale,cind reflexul cu greutatefoarte micir (sub 1800 g) desprecare se
de deglutilieeste abolit (comi) sau la prematuricu estimeazlcI nu vor puteaprimi o cantitatesuficient[ de
greutirtefoarter:ricl la naqtere,sepoaterecurgela tehnici principii alimerntare" din cauzaimaturitirliifunclionale
specialcpentru nren{inereaclii digestivein circuitul digestivesaudin cauzasituagiei neurologice. noundscuqii
aportuluinutriqional.Gavajul (sondanazo-gastrici)se supuqitratarnentului chirurgicalpentrucorectareaLtnor
utilizeazi curentin secqiilede prematuricu vdrsti cle malforrualiidigestive,cazurilede diareenespecific[
gestaqie rnai micl de 32 de sirptlmini sau pentrucopii asociatecu malabsorbqie qi malnutrilieseverii,care nu
c u a n o m a l i ic o n g e n i t a l em a x i l o - f a c i a l e S
" o n d as e tolereazl nici un fel cle fbrmul5 clieteticd.AP trebuie
introducein stomaccontrolindu-secu aten[ie pozilia considerat[o proceduriide excep[ieqi. irnediatce situa{ia
intragastricir" lntroducereasondeiin cirilere'spiratorii este clinic[ permite,se va recurgeIa caleaoral[.
un accidcntregretabil,caresepoatesoldacu decesul.Pe A borclare a cli i venoilsepentrupert"uz.area substanlel or
sondanazo-gastric[,formula poate fi administratiin nutritivesefacein douavariante:pe veneperif'erice,mai
bolus sau ?n ritrn continuu.cu pompa"ultimii rnetodf, simplude cateterizat din punctde vederetehnic,procedeu
fiind indicatddoarcopiilorcareau regurgita{iifrecvente care se insc{egtemai rar de cornplica[iiiar acesteasunt
5i tolereazldoar volume gastricefoarte mici. Este de miii pu[in severe,iii pe cateterulvenoscentral,careeste
preferatadministrarea alimentelorin bolus qi mai atres plasiitla nivelulvenelorcave(superioarisiulirit'erioarl).
esteobligatoriuca zilnic sI existe?n tubul digestivun p e c a l c c h i r u r g i c a l d .p e r c u t a ns a u p r i n v e n o t o t n i e .
mic volum de lapte( 10 ml/liglzi pentruprematurulfoarle Cateterulvenos central are avantajul de a perrnite
nric) careasigur[ aganumita alinrcnta{ietro.frcd.Chiar perfuzareaunor soluqiiliiperosmolareintr-un volutn mic,
in cantitatefoarte rnic5. aceastaare rol in stimularea dar are dezavantajulunor cornplicagiiinfeclioasegreu
dezvoltdrii tractului gastro-intestinal,favorizeazit de evitatchiardac[ pe circuitulde perfuzieseinterpune
eliberareahormonilor digestivi qi pregdtegteintestinul filtrul bacterian(0,22 microni).
pentru nutrilie enterall. DacI acestdezideratnu este Cantitateatotal5 de lichide perfuzatedepindedirect
indeplinit,curAndse instaleazlatrofiamLlcoasei vilozitare. de necesarulenergetic,qtiindc[ fiecare100kcal necesitl
S o n d a n a z . o - g a s t r i ce
l ste m e t o d a c u rentl de 140 rnl (0,71 kcal/rnl),iar maximum de volum tolerat
administrare a formulelor,dar existl situagiiin care,din estede 250 mtAig.in afarl de necesarul de caloriipentru
cauzaregurgita[iilorfrecventesau pentru c[ nu sunt metabolisrnhazal qi nevoi de creqtere,se au ?n vedere

nutriliei
Tabel2.13.lndicatiile gravi
la bolnavii
enterale

Boli dieestive Boli extradigestive


. Eso{agitapostcausticd . Stdri hipernretabolice(arsuri,sepsis)
o Chirurgiatractuluigastrointestinal o Problernener"rrologice
o Diareecronici nespectificA coml prelungiti
r Sindromde intestinscurt tulburdride deglutilie
o Insuflcientlhepaticd postoperatof
48 in PEDTATRIE-ediliaa2-a
I Esenliatut

pierderilede lichide prin hiperventilalie (5-20 ml/ doza,pAnI se ajunge la 3 g/kgl24 ore pentru prematuri,
100kcal/24 ore),transpiraliiprofuze(5-25 m1/100kcal/ 2-2,5gkgl24 orepentrucopii qi I - I ,5 glkgl24 ore la adulli.
24 ore)saufebrl ( l5-20 mlkgl24 ore pentru fiecaregrad Lipidele constituie sursa cea mai concentratl de
de temperatur[ care depSgeqte37oC).Pentru prematurii calorii. Infuzareade solugiide lipide esteindispensabild
cu greutatefoarte micd se incepe cu 40-60 mllkgl24 ore in AP, ca sursl energeticdmajor[ qi sursdde PUFA.
qi secreqtelent in cursulprimei slptdmAnide via[d,pdnd Riscul administrlrii parenteralede lipide line de
la 100-200 ml/kgl24 ore. Cantitatea medie care se inducereacolestazei.Doza recomandatdvariaz[ intre
perfuzeazdprematurilorla sf0rqitulprimei slptlmdni de 0,5-2 gkgl24 ore, ritmul de perfuzierecomandatfiind
viaqlestede 140-150ml/kgl24 ore. de 0,15 glkg/or5.
Hidralii de carbon. Glucoza este cea mai utilizatd Aportul electrolililor in AP este identic cu nevoile
surs[de caloriiin AP. Se utilizeazl solu{iide 10-l2,5Va debazl' Aportul de Na, K, Cl qi Ca trebuiesI asigureo
in AP administratl pe vene perifericeqi solulii de 20Vo cantitatede l-2 mEqlkg/24 ore,urmdndca eventualele
pentruperfuzia pe catetervenos central. Solugiilede pierderisI fie inlocuite.Ajustareacantitdliide electrolili
glucoz[oferl3,4 kcal/g.Toleranlala glucozdacopilului se poateface dup[ ionogramasericl.
prematurdepinde de greutateaacestuiaqi de vArsta AP corect[ asigurd gi aport de fosfor. vitamine qi
gestationall.Dac[ un nou n[scut la termen tolereazilT- oligoelemente.
8 mgikg/min qi se poate ajunge la l0-14 mglkg/min, Calculateaosmolarit[qiisoluliilor perfuzatese face
prematurul tolereazd,doar 6-7 mglkg/min, ceea ce astfel:glucoza(g/l x 5,5), proteine(g/l x 10,9),lipide
corespunde unei cantit[1ide 100mllkg solulieglucozatl I}Vo (280 rnOsm/l).Creqtereazilnicl a osmolarit[1ii
107o.Pentruprematurise recomandl dozede 80-120de solugiilornu trebuie sI deplqeasc[ 100 mOsm/l pentru
solu[iel}Vo de glucoz[, ceeace acoperdnevoile
ml//<g2k;i fiecare24 orede AP, cu un nivel maxim de 800 mOsrn/l
caloriceqi posibilitllile de metabolizare,cu risc minim care nu trebuiedepdqit.
de hiperglicernie.Se mai recomandl ca nici o solu[ie AP nu este o procedurl lipsitd de riscuri, chiar in
administrat[pe o vendperiferic[ sbnu aibdosmolaritate condiEiilein care calculareavolumelor,caloriilor qi
mai ridicat[ de 100mOsm/100ml. principiilornutritivea fost flcut[ corect.Celemai temute
in AP, sunt obginutedin solu[ii cristaline
Proteine.le, c o m p l i c a l i i s u n t c e l e i n f e c l i o a s e( m a i a l e s p e n t r u
de aminoacizi.Solugiilepediatriceau avantajuladausului procedurilepentrucatetervenoscentral),cele mecanice
unor aminoaciziesenliali,cum sunt taurina, acidul (rnigrareacateterului),metabolice(colestaza,steatoza
glutamic.acidul aspartic,precum qi acelaal cantit[lilor hepatici).Proceduratrebuiefolositdnumaiin situalii bine
mai rnici de metionin[ qi fenilalaninS.Se incepe cu justificate,in colectivefamiliarizatecu aceastltehnic[,
administrareaa 1 g proteinilkg gi se creqteprogresiv cu experienf[in domeniu.