Sunteți pe pagina 1din 20

NUTRITIE Sl ALIMENTATIE PEDIATRICA

ELEMENTE DE NUTRITIE PEDIATRICA Prin nutritie intelegem totalitatea proceselor fizico-chimice de asimilare si dezasimilare a alimentelor in organism, prin care se asigura mentinerea vietii, functiile fiziologice si energia necesara in scopul perpetuarii speciei. Nevoi nutritionale. Valorile nevoilor nutritionale variaza de la individ la individ si sunt dependente de o serie de factori (varsta, sex, activitate fizica etC). Nevoile nutritionale pot fi definite ca minime sau optime. Prin nevoi minime intelegem aportul minim zilnic pentru ca un anumit aliment sa poata asigura functiile normale ale organismului. Prin nevoi optime intelegem aportul optim pentru un anumit aliment, asfel incat sa se asigure o stare optima de sanatate fizica si psihica. Studiul nevoilor nutritive se refera la nevoi energetice, de apa, proteine, lipide, glucide, saruri minerale si vitamine.

Necesitatile energetice (caloricE)


Energia necesara mentinerii proceselor vitale ale organismului este asigurata de valoarea energetica a alimentelor. Aceasta se exprima in kilojouli (kJ) sau kilocalorii (kcaL). O kilocalorie reprezinta cantitatea de

Tabel 2-1. Aportul energetic global


1 - 3 ani 1300 kcal/zi

4 - 6 ani 1700 kcal/zi


7 - 9 ani 2200 kcal/zi

10-12 ani baieti 2700 kcal/zi


10-12 ani fele 2300 kcal/zi

13-15 ani baieti 3100 kcal/zi


13-15 ani fete 2600 kg/zi

16-19 ani baieti 3600 kg/zi


16-19 ani fete 2800 kg/zinou-nascut 80 kcal/kg/zi

1 - 3 luni 120 kcal/kg/zi


3 - 6 luni 110 kcal/kg/zi 6- 12 luni 100 kcal/kg/zicopil mic 90 kcal/kg/ziprescolar 80 kcal/kg/ziscolar 50-60 kcal/kg/zi Tabel 2-2. Necesitatile energetice globalecaldura necesara pentru a creste temperatura unui litru de apa de la 14,5C la 15,5C. O kilocalorie este echivalenta cu 4,184 kJ. Principalele surse de energie pentru organism sunt glucidele si lipidele. Prin metabolizarea principiilor nutritive se obtin urmatoarele valori energetice: - 1 gram de proteine furnizeaza 4 kcal;

- 1 gram de lipide furnizeaza 9 kcal;


- 1 gram glucide furnizeaza 4,2 kcal; Necesitatile energetice la copil trebuie sa acoperecheltuielile zilnice necesare metabolismului de intretinere (compus din metabolism bazai si nevoi de functionarE), a proceselor de termoreglare, activitatii fizice, nevoilor de crestere. Necesarul nutritional variaza in functie de diferente metabolice si genetice dintre indivizi. Nevoile medii sunt prezentate in tabelele nr. 2-1 si 2-2. Accelerarea cresterii in perioada prepubertara necesita un aport energetic suplimentar. La un aport caloric de 40 kcal/kg/zi cresterea ponderala se opreste. In conditii normale, alimentatia "la cerere" cu lapte de mama si mai tarziu cu alimente solide, satisface nevoile energetice ale sugarului, pe calea mecanismelor complexe aport-satietate. Foamea este un indicator fidel al nevoilor calorice la cei mai multi dintre copiii sanatosi. Mecanismul reglarii aportului alimentar prin foame ar actiona dupa varsta de 6 saptamani. La sugarul alimentat natural, senzatia de satietate este conditionata si de

modificarea compozitiei laptelui, prin cresterea cantitatii de grasimi la sfarsitul suptului.

28
Nutritie si alimentatie pediatrica 29 Tabel 2-3. Necesarul de lichide pentru organism in functie de varsta si greutatea corporala Varsta Greutatea (kG) Total apa (ml/zI) Apa in ml/kg/zi

3 zile 3,0 250-300 ml/zi 80-100 ml/kg/zi


10 zile 3,2 400-500 ml/zi 125-150 ml/kg/zi

3 luni 5,4 750-850 ml/zi 140-160 ml/kg/zi


6 luni 7,3 950-1100 ml/zi 130-155 ml/kg/zi

1 an 9,5 1150-1300 ml/zi 120435 ml/kg/zi


2 ani 11,8 1350-1500 ml/zi 115-125 ml/kg/zi

4 ani 16,2 1600-1800 ml/zi 100-110 ml/kg/zi


6 ani 20,0 1800-2000 ml/zi 90-100 ml/kg/zi

10 ani 28,7 2000-2500 ml/zi 70- 85 ml/kg/zi


14 ani 45,0 2200-2700 ml/zi 40- 50 ml/kg/zi Ratiile alimentare hipercalorice la sugar induc stimularea sistemului enzimatic al lipidogenezei, care va determina hipertrofia si hiperplazia celulelor adipoase in perioada de sugar, ceea ce va avea drept rezultat obezitatea precoce, cu exces de tesut metabolic inert si prognostic nefavorabil. Ratiile alimentare hipocalorice deprima sistemul nervos simpatic, cu scaderea secretiei de norepine-frina. Organismul copilului va economisi energia pentru nevoile de intretinere si termogeneza. Rezultatul va fi diminuarea cresterii staturoponderale si aparitia malnutritiei.

Necesarul de apa
Cantitatea de apa din organism este invers proportionala cu varsta: 4a embrion apa reprezinta peste 90%, lacopil 70-75%, iar la adult 60-65% din greutatea corporala. Turnover-x apei la sugar este mai rapid si necesarul de apa/unitate de greutate este mult mai mare decat la adult (de cea. 3 ori mai marE) (Tabel 2-3). Nevoile de apa sunt de 1,5 ml pentru o kilocalorie si daca ne raportam la aportul caloric, nu exista diferente remarcabile copil-adult. Sursele de apa pentru organism sunt: apa exogena (90% apa provenita din alimente si apa de bauT) si apa endogena (10% apa rezultata din catabolisM). Alimentatia sugarilor contine apa in proportie de 60-70%.

Rolul apei in organism:


- intra in compozitia celulelor si tesuturilor; - reprezinta mediul intern in care se desfasoara reactiile biologice; - prin H+ si OH intervine in reactiile de cataliza, hidroliza si tamponare; - prin puterea mare de solubilizare realizeaza solutii; - reprezinta calea de transport a numeroase substante si face legatura intre mediul intern si cefinconj urator;

- intervine in procesul termoreglarii.


Necesarul de proteine Sursa de proteine in primele luni de viata este exclusiv lactata. Alimentatia naturala ofera sugarului un aport proteic ideal prin valoarea biologica inalta a proteinelor laptelui matern, care este identica cu cea a serului uman. In contrast cu laptele de mama, laptele de vaca are un aport proteic crescut si utilizare digestiva redusa.in alimentatia diversificata se recomanda ca 50% din proteinele aportului alimentar sa fie de origine animala (lapte, carne, branza, oua, pestE). Nevoile de proteine ale organismului sunt cantitative si calitative. Nevoile de proteine la sugarul mic nu se cunosc cu exactitate, dar se pare ca sunt mai mici la sugarul alimentat la san, fata de cel alimentat artificial, datorita valorii biologice superioare a proteinelor din laptele de mama. Astfel, pentru sugarul alimentat la san, in primele 6 luni, nevoile de proteine sunt de

1,8-2,3 g/ kg/zi, iar pentru sugarul alimentat artificial de 3-3,5 g/ kg/zi. Dupa varsta de 6 luni necesarul de proteine scade la 1,5-2 g/kg/zi.

30 Esentialul in PEDIA TRIE


Proteinele nu sunt stocate in organism precum lipidele si glucidele. De aceea este necesar ca aportul de proteine sa fie zilnic. Regimul alimentar lipsit de proteine nu poate fi mentinut mai mult de 24 ore fara aport proteic parenteral. Nevoile calitative proteice se apreciaza prin 3 factori: coeficientul de utilizare digestiva, valoarea biologica a proteinelor si utilizarea proteica in tesuturi. Rolul proteinelor in organism:

- constituienti ai tuturor celulelor;


- asigura reinnoirea celulelor si tesuturilor (crestereA);

- intra in compozitia hormonilor si enzimelor;


- asigura forta fizica si intelectuala; - intervin in procesele de aparare ale organismului impotriva infectiilor (constituienti ai anticorpiloR); - intervin in mentinerea presiunii coloidosmotice a plasmei si mentinerea echilibrului acido-bazic; - rol de transportor pentru unii ioni (Cu, Co, Ca, Fe, I, Zn,) sau al unor pigmenti (bilirubinA); -- in unele situatii pot deveni sursa energetica (neeconomica insA). Abaterile de la ratia proteica pot fi in sensul unui deficit sau al unui exces proteic. Deficitul aportului proteic va determina-incetinirea cresterii, scaderea sintezei enzimelor, hormonilor, imunoglobulinelor si in forma extrema, edeme hipoproteice si malnutritia proteica {kwashiorkoR). Excesul de proteine in alimentatie determina tulburari digestive (diaree de putrefactiE), suprasolicitarea functiei renale, prin eliminarea excesului de uree rezultata din catabolismul proteic, cu cresterea sarcinii osmotice renale si perturbarea echilibrului acido-bazic. Ratiile hiperproteice produc hiperamoniemie. Amoniacul este neurotoxic. Hiper-amoniemia de durata se coreleaza cu un coeficient de inteligenta redus. Excesul de proteine va determina formarea de celule mari, care ulterior se vor incarca cu grasimi, fiind astfel favorizata dezvoltarea obezitatii la varsta adulta.

Necesarul de lipide
Sursa de lipide pentru organism o constituie aportul alimentar anii/ial si vegetal. Lipidele alimentare sunt reprezentate de trigli-ceride, fosfolipide, colesterol si derivatii metabolici ai grasimilor (acizii grasi nesaturati, saturati, glicerolul si corpii cetonicI). Trigliceridele pot fi: cu iant scurt (putere calorica mica, 5,3 kcal/graM), cu lant mediu (8,3 kcal/graM) sicu lant lung (9 kcal/graM). Trigliceridele cu lant mediu si scurt se absorb usor digestiv (nu exista esterificarE) si de aceea intra in compozitia unor preparate dietetice pentru sugari. Acizii grasi pol ine saturati din familia acidului linoleic, arahidonic si dienoic sunt considerati ca fiind esentiali, deoarece nu pot fi sintetizati de catre organismul uman, fiind necesar aportul exogen. Rolul lipidelor in organism:

- principala sursa de energie pentru organism;


- rol plastic - participa la formarea unor celule si tesuturi (membrana celulara, inclusiv a hematiilor, tesut nervoS);

- intra in structura unor hormoni;


- participa la mentinerea integritatii tegumentelor si fanerelor; - acizii grasi polinesatura^i sunt precursorii prosta-glandinelor, leucotrienelor, trombox anilor; - derivatii acidului linolenic participa la transportul taurinei, care este indispensabila integritatii fotoreceptorilor; - lipidele vehiculeaza si favorizeaza resorbtia vitaminelor liposolubile (A, D, E, K) si contribuie la realizarea unui consum economic al vitaminelor din grupul B; - intervin in formarea anticorpilor, in functia sistemului reticulo-histiocitar, a

unor glande cu secretie interna;

- rol antitoxic. Nevoile de lipide sunt:


- sugar: 3,5-6 g/kg/zi;

- 1-3 ani: 4-5 g/kg/zi; -4-6 ani: 2-3 g/kg/zi;


- scolar: 2/g/kg. Minimum de lipide in ratia alimentara este probabil de 1,5 g/kg/zi. Lipidele acopera 35% din ratia calorica. Din punct de vedere calitativ se recomanda ca acizii grasi nesaturati sa depaseasca pe cei saturati. Raportul acid linoleic/acid oleic = 1/3,5. Raportul acid Ifnoleic/acid linolenic = 4/1 pana la 10/1. Nu se recomanda suprimarea colesterolului alimentar in perioada de sugar deoarece este necesar pentru dezvoltarea sistemului nervos.

Surse de lipide'pentru sugar:


- lapte uman (laptele mamelor care au nascut prematur are un continut mai mare de acizi grasi cu lanturi lungi in primele 3 luni de lactatiE); - formulele de lapte adaptate au un continu' superior de acizi grasi nesaturati; - carnea de pui si peste oceanic; la acestea se adauga unt, oua, ulei;

Nutritie si alimentatie pediatrica .31


Abaterile de la ratia de lipide Carenta de lipide din alimentatie determina: oprirea cresterii, leziuni trofice ale pielii, mucoaselor si fanerelor, xeroftalmie, neuropatie periferica, cresterea adezivitatii trombocitelor. Excesul de lipide in alimentatie produce obezitate, steatoza hepatica, diaree. Excesul de grasimi, in contextul unui regim hipoglucidic, determina aparitia corpilor cetonici si acidoza concomitenta. Excesul de acizi grasi nesaturati determina o carenta relativa de vitamina E si hemoliza. Excesul de acizi grasi esentiali favorizeaza formarea de calculi biliari.

Necesarul de glucide
Nevoile de glucide variaza in raport cu varsta: - prematur: 6-8 g/kg/zi, aport scazut datorita deficitului pasager de lactaza; - dismatur: 18-25 g/kg/zi, aport crescut, necesar pentru a combate hipoglicemia;

- sugar si copilul mic: 12 g/kg/zi;


- prescolar: 10 g/kg/zi;

- scolar: 8 g/kg/zi;
- necesar minim de glucide: 3 g/kg/zi. Glucidele trebuie sa asigure 25-55% din aportulcaloric total. Sursa de glucide este reprezentata pentru sugarul din primul trimestru de viata exclusiv de catre laptele matern, care contine 70% glucide. Glucidele sunt reprezentate de monozaharide (glucoza, fructoza, galactozA) si polimeri ai glucozei, respectiv dizaharidele (maltoza, lactoza, zaharozA) si polizaharide (amidon, glicogen, fibre alimentarE). Glucoza se gaseste in fructe, radacinoase, miere si exista si surse endogene (hidroliza glicogenuluI). Glucoza este absorbita in enterocit prin transport activ, dependent de Na+. Fructoza se gaseste in fructe si in cantitate mare in miere. Se absoarbe pasiv la nivelul enterocitului. Galactoza se produce prin hidroliza lactozei din lapte. Se absoarbe intestinal activ, dependent de Na+. Zaharoza este compusa din glucoza si levuloza. Se gaseste in fructe, sfecla de zahar. inainte de absorbtie necesita interventia dizaharidazelor. Maltoza este formata din doua molecule de glucoza. Se gaseste in semintele incoltite ca produs de hidroliza al amidonului. Lactoza este formata dintr-o molecula de glucoza si una de galactoza. Reprezinta principalul glucid din lapte si pentru absorbtie este necesara interventia lactazei situata in glicocalixul enterocitului. Fibrele alimentare sunt reprezentate de celuloza, hemiceluloza, pectine, lignina. Ele intra in alimentatia sugarului incepand cu varsta de 4-5 luni. Aportul scazut de fibre alimentare favorizeaza o serie de boli metabolice ca: ateroscleroza, dislipide-miile, litiaza biliara, obezitate, diabet, ca si cardiopatia ischemica, apendicita, diverticulita, cancerul de colon.

Rolul glucidelor in organism:


- principala sursa de energie; - plastic: intra in structura glicoproteinelor, glicolipidelor, galactocerebrozidelor, participa la procesele de glicuronoconjugare, mielinizare si dezvoltare a creierului; - sursa de caldura pentru organism;

- sustin activitatea musculara;


- favorizeaza energetic metabolismul lipidelor si proteinelor (grasimile si proteinele "ard in focul glucidelor").

Abaterile de la ratia de glucide:


Excesul de glucide determina obezitate, diabet zaharat (prin epuizare insulinicA), carii dentare (zaharozA).

Necesarul de substante minerale


Nevoile organismului de saruri minerale sunt mai mari in perioadele de crestere ale organismului, efort fizic, stari febrile. Pentru sinteza unui gram de proteine in perioadele de crestere sunt necesare 0,3 grame de saruri minerale pe zi. Sodiul reprezinta principalul cation extracelular. Participa la reglarea presiunii osmotice, echilibrului acido-bazic. Nevoile de sodiu sunt 1-2 mEq/kg/zi pentru sugar. Pentru acoperirea acestor nevoi este necesar un aport de doua-trei ori mai mare, respectiv de 0,25-0,5 g Na/zi. Pentru copil, nevoile sunt de 0,5-3 g/zi. Aportul de sodiu este asigurat de laptele de mama, laptele de vaca (are un continut de 3 ori mai mare decat laptele de mamA), legume, fructe, carne, peste. Excesul de Na in alimentatia sugarului, prin folosirea laptelui de vaca in primul trimestru de viata, poate produce deshidratare hipernatremica. Totodata, senzatia de sete este mai mare la sugarul alimentat cu lapte de "vaca. Plansul copilului in acest caz este etichetat de mama drept foame si ii va administra inca un biberon cu lapte de vaca. In timp, aceasta practica favorizeaza obezitatea. La prematurii si dismaturii alimentati incorect cu lapte de vaca, in a 30-a zi de viata, este descrisa aparitia edemelor, prin ingestia de Na in cantitate mare. Aceste edeme sunt favorizate si de imaturitatea 32 Esentialul in PEDIATRIErinichiului de a excreta Na, ca si scaderea fiziologica a albuminelorplasrnaiice. Clorul este anion extracelular. Necesarul de clor este de 0,3-0,5 g/zi. Potasiul este principalul cation intracelular. Participa la mentinerea echilibrului acido-bazic, presiunii coloid-osmotice, intervine in contractia musculara, in transmiterea influxului nervos la muschi, in contractia muschiului cardiac. Nevoile de potasiu sunt de 50-80 mg/kg/zi. Sursele de potasiu sunt: legumele, fructele (banane, morcoV), carne, peste, lapte, oua. Calciul reprezinta elementul mineral cu cea mai mare pondere in stuctura organismului, ca principal constituent al osului. Regleaza excitabilitatea neuromusculara, participa la procesul de coagulare, activeaza tripsina si lipaza pancreatiea, intervine in transmiterea influxului nervos, in permeabilitatea membranelor capilare si celular, in mentinerea echilibrului acido-bazic, contractia miocardului. Sursele de calciu sunt: lapte si derivatele din lapte, oua, peste, carne, zarzavaturi, fructe. Nevoile de calciu ale organismului sunt de 45 mg/kg/zi pentru sugarul alimentat natural si de 150 mg/kg/zi pentru sugarul alimentat artificial. Deficitul de calciu produce rahitism, tetanie, osteoporoza, mineralizarea deficitara a dintilor. Fosforul. Absorbtia, ca si eliminarea fosforului din organism este dependenta de vitamina D. Surse: lapte, came, viscere, peste, galbenus de ou. Nevoile de fosfor ale organismului sunt de 50 mg/zi intre 0-6 luni, 360 mg/zi intre 6-12 luni si de 800 mg/zi dupa varsta de 1 an. Fierul intra in structura hemoglobinei, mioglo-binei, a unor enzime celulare, catalaze, peroxidaze, citocrom C, ATP. Necesarul de fier zilnic este de 8-15 mg/zi la prematuri si >9 mg/zi la sugarul cu greutate normala la nastere. Dupa varsta de 4 luni necesarul de Fe este de 0,5-1 mg/kg/zi. Rezervele de fier ale organismului se constituie in ultimile luni de sarcina si ele vor satisface nevoile sugarului in primele 3-4 luni de viata, cu exceptia prematurilor, care se nasc cu rezerve scazute de fier (125 mg fata de 250 mg la sugarul nascut la termeN). La pubertate nevoile sunt de 12-24 mg/zi. Sursele de Fe: carne, ficat, galbenus de ou, lapte, legume verzi, fructe. Carenta de Fe in alimentatie determina anemie hipocroma, microcitara, iar

excesul de fier in tesuturi, hemosideroza. Magneziul este cation intracelular. El intervine in metabolismul calciului, scade excitabilitatea neuromusculara, favorizeaza patrunderea vitaminei B6 incelula nervoasa, are actiune trofica vasculara, are rol de coenzima in procesele de fosforilare. Necesarul de Mg este de 13 mg/kg/zi, iar deficitul de Mg favorizeaza convulsii, osteoporoza, diaree, rezistenta la actiunea vitaminei D. Cuprul are rol in sinteza hemoglobinei, cito-cromilor, in procesele de oxidare, stimuleaza cresterea. Necesarul de Cu este de 0,08 mg/kg/zi. Sursa: ficat, carne, peste, nuci, legume. Fluorul intervine in structura dentara si osoasa. Surse: alimentele vegetale, apa de baut. Nevoi: 0,2-0,5 mg/zi in primele 6 luni, 0,50-1,5 mg/zi pana la 16 ani, 1,5-4 mg zi la adult. Deficitul de F se asociaza cu carii dentare. Iodul are rol in sinteza hormonilor tiroidieni, in metabolismul energetic. Surse: sarea de bucatarie imbogatita cu iod. Nevoi: 40-100 f^g pe zi. Absenta din alimentatie favorizeaza gusa endemica. Necesarul de vitamine Vitamina A (retinoL) are rol in formarea iodopsinei si rodopsinei de la nivelul celulelor retiniene, in troficitatea mucoaselor si tegumentelor, in procesul de crestere a oaselor si dintilor. Surse: lapte, untura de peste, ficat, galbenus de ou, morcov, spanac, varza, ardei. Nevoi: 1000 Ui/zi la sugar, 2500 UT/zi intre 1-6 ani, 4000 Ui/zi intre 7-12 ani si 5000 Ul/zi intre 13-19 ani. Vitaminele D au rol in metabolismul fosfocalcic ca factor antirahitic. Sursele de vitamina D sunt exogene (ou, lapte, ulei de peste, unt, ficaT) si endogene (prin sinteza cutanata, sub actiunea razelor ultravioletE). Nevoi: 400-800 Ui/zi (500 Ui/zi in mediE). Vitaminele E (tocoferolI) intervin in metabolismul si functiile organelor de reproducere, glandelor endocrine, muschi, sistem nervos, in procesul cresterii. Surse: plantele verzi, orez, grau, drojdie de bere. Nevoi: 0,6 mg/zi la copii si 10-25 mg/zi la adulti. Rol antioxidant recunoscut (pentru vitamina A si acid linoleiC). Vitaminele K'. (fitochinonA), K2 (farnochinonA), K3 (menadionA), K4, K5, K6, K7. Rol: intervin in procesul de coagulare a sangelui, in biosinteza colesterolului. Formarea protrombinei (f II, VII, IX si X sunt dependente de vitamina K). Surse: spanac, urzici, ficat de porc. Nevoi: la sugar 1-2 fxg/zi, iar la adult 0,1-4 mg/zi. Vitamina B j are rol important in functia normala a SNC, in procesele de oxidoreducere, actionand drept coenzima. Nevoi: la sugar si copil de 0,5-1 mg/zi, iar Nutritie si alimentatie pediatrica I 33la adult de 2-3 mg/zi. Surse: cereale, carne, ficat, peste, oua. Vitamina B2 are rol in procesele de oxidoreducere, in functionalitatea SNC, aparatului vizual, epidermei. Surse: lapte, oua, viscere, crustacee, fasole, mazare verde, spanac, rosii. Necesar: la sugar 0,6-1 mg/zi, iar la copil 1-2 mg/zi. Vitamina B6 are rol in metabolism, in procesele de oxidoreducere. Surse: cereale si legume verzi, carne, peste, galbenus de ou. Necesar: 1,5-1,8 mg/zi. Deficitul realizeaza convulsii, anemie hipocroma. Vitamina B]2 are rol in hematopoieza. Surse: ficat, splina, creier, muschi, crustacee. Necesar: la copii 10-20 y/zi, iar la adult 1 y/zi. Deficitul (de absorbtiE) conduce la anemie pernicioasa juvenila. Vitamina C (acidul ascorbiC) are rol in formarea colagenului, substantei intercelulare, in procesele de oxidare celulare, favorizeaza absorbtia fierului si conversia acidului folie in acid folinic. Deficitul realizeaza scorbutul iar excesul, oxaluria. Surse: citrice, fructe si legume verzi. Se distruge prin prepararea termica a alimentelor

ALIMENTATIA COPILULUI
Alimentatia sugarului Cresterea si dezvoltarea armonioasa a sugarului si copilului este in corelatie stransa cu alimentatia acestuia, care trebuie sa fie adaptata necesitatilor sale.in primele 4 luni de viata, energia necesara este furnizata de un singur aliment si anume de lapte. Dupa modul de alimentatie al sugarului se descriu 4 tipuri de alimentatie: naturala, artificiala, mixta si diversificata. Alimentatia naturala este alimentatia cu lapte exclusiv matern in primele 4-6 luni de viata. Prin alimentatie artificiala intelegem alimentatia sugarului in primele 4 luni de viata cu laptele altei specii, de obicei un preparat de lapte adaptat, avand ca sursa laptele de vaca.

Prin alimentatia mixta intelegem alimentatia in primele 4 luni de viata cu lapte de mama, la care se adauga un preparat de lapte adaptat, atunci cand secretia lactata a mamei este insuficienta. Prin diversificarea alimentatiei se intelege trecerea treptata de la alimentatia exclusiv lactata, la o alimentatie variata, in care sugarul primeste si alimente nelactate, de consistenta semisolida, ca o etapa de trecere spre o alimentatie completa.

Alimentatia naturala
Accentuam obligativitatea si necesitatea imperioasa a alimentatiei naturale, subliniind ca cel mai bun lapte pentru nou-nascut si sugar este laptele mamei sale, calitatile superioare ale laptelui matern decurgand din aceea ca: 1. Furnizeaza o ratie alimentara echilibrata, cuprinzand principiile nutritive necesare dezvoltarii somatice si cerebrale a copilului; 2. Asigura o protectie antiinfectioasa si antialergica deosebita prin IgA secretorie, lactoferina, lizozim, macrofage, anticorpi fanti virali si antibacterienI); 3. Permite adaptarea automata la nevoile nutritionale ale copilului; 4. Creeaza o legatura afectiva fundamentala cu o importanta deosebita in dezvoltarea ulterioara a copilului din punct de vedere neuropsihic; 5. Are implicatii economice foarte importante, fiind cel mai ieftin preparat de lapte; 6. Asigura prevenirea malnutritiei proteincalorice. De mentionat ca medicii gresesc de multe ori,atunci cand sub pretextul unei hipogalactii, insuficient demonstrata, sfatuiesc mamele sa renunte la alimentatia naturala. Fiziologia secretiei lactate. In timpul sarcinii, glanda mamara sufera unele modificari, care constau in dezvoltarea lobilor glandulari, multiplicarea duetelor si alveolelor. Dupa 3 luni de sarcina, o data cu cresterea secretiei de progesteron si prolactina, este stimulata si activitatea glandei mamare de a produce colostru. Productia de lapte in cantitate mare este inhibata in timpul sarcinii de hormonii steroizi placentari. Imediat dupa nastere, inhibitia placentara a secretiei de lapte dispare, scade nivelul de progesteron si apare laptele. Mentinerea lactatiei se face prin intermediul a doua reflexe materne (de productie de lapte si ejectie de laptE) si prin intermediul unor reflexe din partea sugarului. Reflexele materne. Stimularea receptorilor terminatiunilor nervoase de la nivelul areolei mamare si mamelonului de catre sugar determina stimularea reflexa, pe cale aferenta, a hipotalamusului anterior, care va elibera prolactina si a hipotalamusului posterior, care va elibera oxitocina. Lactatia mai este influentata si de alti hormoni: cortizol, insulina, hormoni tiroidieni, paratiroidieni, STH. Prolactina este hormonul lactogenic, care stimuleaza productia initiala de lapte. in lactatia precoce, suptul determina cresterea prolactinei la valori de 10 ori mai mari fata de normal. Oxitocina determina contractia celulelor mioepiteliale si determina 34 I Esentialul in PEDIATRIE Tabel 2-4. Compozitia laptelui de mama comparativ cu a laptelui de vaca Proteine Lipide Glucide Saruri minerale Calorii Colostru 27 g/l 30 g/l 60 g/l 3,9 g/l 500-580 cal/l Lapte uman 9 g/l 38 g/l 70 g/l 2 g/l 680 cal/l Lapte de vaca 34 g/l 37 g/l 48 g/1 11-12 g/l 655 cal/levacuarea laptelui prin canalele galactofore. Reflexul de ejectie a laptelui nu este determinat numai de supt, ci si de stimuli vizuali, auditivi, olfactivi ca si de alti stimuli particulari primelor zile de lactatie. Reflexele din partea sugarului constau in miscari active de cautare a mamelonului, cu apucarea acestuia si supt viguros chiar la 2-3 ore dupa nastere. Compozitia laptelui de mama. Laptele de mama cunoaste 3 variante: colostru, lapte de tranzitie si lapte matur, in functie de distanta de momentul nasterii. Colostrul este un lichid galbui care este secretat din ultimul trimestru de sarcina si cateva zile dupa nastere. Este produs in cantitate de 10-100 ml/zi. Secretia de colostru creste progresiv si compozitia se modifica treptat spre laptele de tranzitie si apoi matur. Are densitate crescuta. Este bogat in proteine, cu un continut mai mic de lactoza, grasimi si vitamine hidrosolubile, dar are vitaminele liposolubile si imunoglobuline in cantitati mai mari decat laptele matur. Este laptele cel mai bine suportat in perioada neonatala de rinichiul imatur. Imunoglobulinele continute in colostru impiedica aderarea bacteriilor, virusilor, exercitand in felul acesta cu rol in apararea antiinfectioasa. Laptele de tranzitie dureaza de la ziua 4-6 pana in ziua 10-30. Este perioada

in care compozitia laptelui este in permanenta modificare biochimica si imuno-logica. Se produce cresterea concentratiei de lactoza, fosfor, vitamine din grupul B si scaderea concentratiei de proteine si saruri minerale. Laptele matur isi definitiveaza compozitia intre a 10-30 a zi dupa nastere. Compozitia lui nu este constanta pe tot parcursul lactatiei, variind de la un supt la altul, in timpul aceluiasi supt (este mai apos la inceput si mai bogat in grasimi la sfirsitul suptuluI) si intre cei doi sani ai aceleiasi mame. Laptele de mama este alcatuit din apa in proportie de 87-95% si 5-13% substanta uscata (proteine, lipide, glucide, saruri mineralE). Proteinele din laptele de mama nu sunt influentate de variatiile aportului alimentar al mamei. Reprezinta 9-13 g/l pentru laptele matur, de aproape 3 ori maiputin decat in colostru. Ele sunt alcatuite din cazeina (40 %) si proteinele lactoserului (60 %), laptele uman fiind un lapte de tip albuminos. Cazeina este o fosfoproteina polimorfa, care precipita calciul la un pH acid. Ea se prezinta sub 3 forme: a, t> si K-cazeina. Cazeina din laptele uman este usor de digerat, datorita dispersarii in micelii mici. Ea contine o serie de acizi aminati: tirozina, triptofan. Continutul ridicat in taurina intervine in dezvoltarea creierului si metabolismul colesterolului.

Proteinele lactoserului
1. a-lactalbumina (31 g/L) intervine in sinteza lactozei. 2. Lactoferina este o glicoproteina cu rol in absorbtia Fe si bacteriostatic. Ea poate fixa 2 atomi de Fe trivalent din laptele de mama. La nivelul stomacului, sub actiunea pH-ului acid, ea cedeaza Fe, la nivelul jejunului, ea fixeaza din nou Fe, pe care il cedeaza receptorilor din marginea in perie. in perioada neonatala, saturatia cu Fe a lactoferinei este mare, cu scopul de a proteja nou-nascutul de o supraincarcare cu Fe in aceasta perioada. Astfel este explicata marea biodisponibilitate a lactoferinei. Datorita acestei biodisponibilitati, sugarul alimentat la san este protejat de aparitia anemiei feriprive in primele 6 luni de viata. Dupa trecerea la o alimentatie mixta si inceperea diversificarii alimentatiei, biodisponibilitatea Fe din laptele uman scade, ceea ce impune suplimentarea cu Fe a dietei. 3. Imunoglobulinele din laptele uman sunt reprezentate de IgA secretor, IgM, IgG, IgE. IgA secretor este diferit de IgA seric. Se gaseste in cantitate foarte mare in colostru (5 g/L) si scade treptat dupa a 6-a zi de viata la 1 g/l. Ajunsa in organismul nou-nascutului IgA secretor are rol in apararea antiinfectioasa, atat la nivelul mucoasei digestive, cat si respiratorii, ea tapetand mucoasa digestiva cu un strat de anticorpi care impiedica patrunderea bacteriilor si virusilor prin mucoasa. IgA secretor este alcatuita din 2 monomeri de IgA (fabricati de limfocitele din laptE) si uniti covalent prin Nutritie si alimentatie pediatrica 35intermediul piesei secretorii J (sintetizata la nivelul celulelor epiteliale ale glandei mamarE). Cel mai important segment al IgA secretor este piesa secretorie, care face ca dimerul de IgA sa devina rezistent la actiunea enzimelor proteolitice digestive si sa fie stabil la pH acid. IgA secretor din lapte are rol stimulator al formarii de IgA in limfocitele mucoasei intestinale a sugarului, care apoi migreaza la alte mucoase. IgA secretor nu impiedica colonizarea tubului digestiv cu flora saprofita. Ea inactiveaza E. coli si impreuna cu macrofagele impiedica absorbtia antigenelor alimentare si favorizeaza eliminarea lor din tractul digestiv. In cazul in care exista deficit de IgA secretor in laptele matern este favorizata aparitia infectiilor respiratorii si diareelor cronice. IgM se gaseste in cantitate crescuta in colostru (150-170 mg/L) fata de laptele matur (30-60 mg/L). IgG este foarte slab reprezentata in laptele de mama. 4. Albuminele serice sunt in laptele de mama in cantitate de 0,3-0,5 g/l. Au rol de liganzi. Concentratia este maxima in colostru. 5. Enzimeie din laptele uman sunt in numar de 20 si au rol in digestia laptelui si in apararea antiinfectioasa.a.Lizozimul sau mummidaza este o substantabactericida produsa de macrofage. b.Lipazele au rol in digestia trigliceridelor dinlapte, c. a-amilaza catalizeaza hidroliza amidonului inmaltoza. d.Galactoziltransferata intervine in sintezalactozei, leaga Mn, Zn, Ca, Co.e. Sulfhidriloxidaza participa la sinteza IgA secretorie si la mentinerea potentialului redox in interesul sugarului.f. Lactoperoxidaza produsa de macrofage, exercita actiune bactericida asupra E. coli si Salmonelei.g.Fosfatazele au actiune redusa in laptele demama. h.Ribonucleaza catalizeaza actiunea aciduluiribonucleic. i. Xaniinoxidaza catalizeaza oxidarea purinelor,pirimidinelor, al deh idelor, j. Proteazele si inhibitorii de proieaze au activitate mare in colostru. Catalizeaza hidroliza proteinelor.

In afara acestor componente, laptele uman mai contine si acizi aminati liberi (acid glutamic, glicina, alanina, valina, leucina, acid aspartic, serina, taurina, prolinA). Glucidele din laptele de mama. Glucidele din laptele de mama sunt in cantitate de 70 g/l, din care 60 g lactoza si 10 g oligozaharide. Lactoza este un dizaharid format din glucoza si galactoza. Lactoza reprezinta principalul constituient osmotic al laptelui, cu rol in determinarea volumului de lapte secretat. Se gaseste sub forma izomerului beta. Oligozaharidele au rol in apararea antiinfectioasa nespecifica, fiind factor de crestere pentru Laciobacilus bifidus. Lipidele din laptele matern. Lipidele din laptele de mama sunt in cantitate de 38-40 g/l. Ele sunt alcatuite din trigliceride (98%), colesterol, fosfolipide, acizi grasi liberi. Trigliceridele sunt compuse din acizi grasi saturati (43%) si nesaturati (57%). Laptele uman este bogat in acizi grasi polinesaturati cu lanturi lungi. Dintre acizii grasi ai laptelui de femeie, cel mai important este acidul Hnoleic. In laptele de mama el este in cantitate de 5 ori mai mare decat in laptele de vaca, avand cea mai buna utilizare dintre toti acizii grasi. Prin contributia lui la formarea acidului arahi-donic intervine in maturarea sistemului nervos al copilului. Concentratia de lipide in laptele uman are variatii circadiene (concentratie mare in cursul zilei, spre pranZ) si in timpul aceluiasi supt (concentratie mai mare la sfasitul suptului, intervenind ca factor de satietatE). Sarurile minerale din laptele de mama. Sarurile minerale sunt in cantitate de 2 g/l, contribuind prin aceasta la osmolaritatea scazuta a laptelui matern (80 mOsm/1). Sodiul este de 100-200 mg/l, fiind in cantitate mica si prin aceasta scazand riscul de hipertensiune arteriala. Calciul si fosforul sunt in cantitate de 4 ori mai mica fata de laptele de vaca. Raportul Ca/F in laptele de mama este de 2/1 fata de 1,2/1 in laptele de vaca, raport optim absorbtiei calciului. Fierul este prezent in cantitate mica in laptele de mama fata de laptele de vaca, dar cu biodisponibilitate mare. Alte minerale continute in laptele de mama sunt: Cu, Zn, Mg, Se, Mn, Mo. Vitaminele din laptele de mama. Vitaminele prezente in laptele de mama variaza in raport cu aportul lor in alimentatia mamei. Vitamina A este in cantitate de 1000 UT/1, cantitate suficienta pentru a asigura protectia nounascutului fata de infectiile cutanate. Vitamina D este in cantitate de 22 UI/1 de vitamina D3, cantitate considerata multa vreme insuficienta. In fractiunea apoasa a laptelui uman s-a evidentiat sulfat de vitamina Dj hidrosolubila, in cantitate de 850 UI/1. Nu se stie daca aceasta vitamina D are efect antirahitic la om, dar prezenta ei in laptele de mama ar putea explica raritatea rahitismului la sugarii alimentati la san. Vitamina K este in cantitate mica in colostru, ceea ce impune suplimentarea cu 36 Esentialul in PEDIA TRIEvitamina K injectabil, in doza de 0,5-1 mg la nastere pentru a preveni boala hemoragica a nou-nascutului. Vitaminele din grupul B: Bj, B2, B3, B6 sunt in cantitate insuficienta in laptele de mama, in timp ce B2, B]2, acidul pantotenic sunt in cantitate suficienta. Vitamina C este in cantitate de 50 mg/l si acopera nevoile sugarului. Factorii de protectie antiinfectioasa ai laptelui matern. 1. Factorii celulari: corpusculi Donne, polimorfonuclearele neutrofile, limfocitele. Corpusculii Donne sunt macrofage foarte mari, care protejeaza fata de enterocolita ulceronecrotica, vehiculeaza si elibereaza IgA secretor, sintetizeaza fractiunile C3, C4 ale complementului, lactoferina, lizozimul; 2. Imunoglobuline;

3. Lactoferina;
4. Lizozim;

5. Lactoperoxidaza cu actiune bactericida;


6. Fractiunea C3, C4 a complementului au rol in chemotaxisul fagocitelor si inglobarea intracelulara a particulelor; 7. Factorul antistafilococic care inhiba cresterea stafilococului auriu; 8. Factorii bifidus favorizeaza cresterea lacto-bacililor bifidus in colonul sugarului alimentat la san, cu rol in sinteza vitaminelor din grupurile B si K, oprirea dezvoltarii altor germeni patogeni din intestin, acidifierea mediului intestinal cu favorizarea absorbtiei Ca, Fe, lipidelor, vitaminei D, influentarea retentiei de azot; 9. Substante cu rol antiviral: macromoleculele non-imunoglobuline, a2macroglobulin-like, ribo-nucleaza, inhibitori de hemaglutinina, milk-cell (cu rol in producerea de interferon si limfokinE). Modulatorii cresterii din laptele matern. Identificarea acestora a inceput din anul 1985, rolul lpr fiind inca incomplet precizat.

1. Factor epidermic de crestere (FEC) are rol stimulator in cresterea si diferentierea epiteliilor pulmonare si gastrointestinale, in reglarea pH-ului gastric la nou-nascut; 2. Factorul de crestere nervoasa (FCN) esential pentru dezvoltarea neuronilor simpatici si a celulelor senzoriale;

3. Factorul de crestere insulin-like (IGF-I);


4. Factorii de crestere al laptelui uman (HMGFI,

II, III);
5. Factorul de stimulare a limfocitelor B cu rol in proliferarea limfocitelor B si producerea de imunoglobuline; 6. Lipaza stimulata de sarurile biliare cu rol in distrugerea giardiilor intestinale; 7. Sulfhidroxilaza; 8. Taurina cu rol in proliferarea celulara retiniana si a bulbului olfactiv; 9. Factorul Z de crestere (factorul bifiduM). Alte substante ale laptelui matern: Hormonii: STH, insulina, somatostatina, relaxina,calcitonina, neurotensina, TRH, TSH, tirpxina, triiodotironina, eritopoietina;

Prostaglandine E2 si F2:
Substante exogene excretate prin lapte.

Tehnica alimentatiei naturale


Pregatirea pentru o alimentatie naturala incepe inca din timpul sarcinii prin pregatirea psihologica a viitoarei mame. inca din ultimul trimestru de sarcina se va face pregatirea mameloanelor pentru alaptat, prin frictiuni dupa baie cu un prosop aspru, prin masarea mamelonului cu evacuarea catorva picaturi de colostru, in scopul dezobsturarii canalelor galactofore. In primele 24 ore nou-nascutul va fi pus la san. Daca nasterea s-a produs pe cai naturale, iar sugarul este sanatos, el poate fi pus la san dupa 6 ore de la nastere. S-a constatat ca precocitatea introducerii primului supt se coreleaza cu cresterea duratei alaptarii. In prima zi nou-nascutul va fi pus sa suga cate 5 minute la ambii sani, la interval de 3 ore, cu pauza de 6 ore in cursul noptii. Nou-nascutul nu va fi luat de langa mama dupa cele 5 minute de supt, ci va fi lasat mai mult timp cu aceasta, pentru a se obisnui impreuna. Suptul la ambii sani la fiecare masa va stimula secretia lactata. In ziua a doua, nou-nascutul va suge 10 minute, iar in zilele urmatoare durata suptului se va mari la 20-30 minute. La inceput nou-nascutul trebuie sa suga des, dupa metoda "la cerere", pentru a favoriza astfel secretia lactata si a evita anxietatea mamei. Dupa cateva saptamani ritmul supturilor se autoregleaza, copilul incepand sa manance la ore fixe. Nou-nascutul sub 3000 g va suge de 7-8 ori/zi iar cei peste 3000 g de 6-7 ori pe zi. Ir primele doua saptamani de viata nou-nascutu' ^ge 60-80 ml/masa, intre 1-2 luni 120-150 ml/masa intre 2-31uni 150-170 ml/masa, iar dupa 4 luni 160-180 ml/ masa. Cantitatea de lapte ingerata nu este aceeasi la toate mesele, existand variatii mari. Astfel, la o masa poate sa suga 60-70 ml, iar la alta masa 200 ml. De aceea pentru aprecierea cantitatii de secretie lactata pe care o are mama, nu se va lua in considerare niciodata numai cantitatea supta la o masa, ci se va face media Nutritie si alimentatie pediatrica 37cantitatilor primite pe 24 de ore. Pentru alaptare, sugarul va fi infasat in scutece curate. Mama isi va spala mainile si sanii cu apa si sapun inainte de fiecare supt, va imbraca un halat descheiat in fata special pentru alaptare. In primele zile lehuza va alapta stand in pat, fie in pozitie sezanda tinand copilul in brate, fie asezata in decubit lateral, pe partea sanului pe care il ofera copilului, care va fi pus in paralel cu mama, fata intoarsa spre sanul ei si capul sprijinit pe antebratul ei. In zilele urmatoare, cand starea mamei ii permite, alaptarea se va face cu mama in pozitie sezand, cu picioarele sprijinite pe un scaunel. Sugarul este luat in brate de partea sanului la care va suge, cu fata orientata spre mama. Mama sprijina capul sugarului cu cotul ei, iar corpul sugarului se va sprijini pe antebrat, palma fiind fixata sub sezutul copilului. Cu celalalta mana va cuprinde sanul intre index si medius. Se va stoarce putin sanul pentru a evacua cateva picaturi de lapte, care pot fi contaminate cu germeni, dupa care se atinge cu sanul obrazul copilului, pentru a declansa reflexul de orientare pentru supt. Acesta isi va intoarce capul spre san, iar mama va introduce mamelonul si areola in gura sugarului. In timpul suptului mama va avea grija sa nu obstrueze orificiile narinelor. Dupa supt, sugarul va fi tinut in brate in pozitie verticala 5-10 minute, pentru a-1 ajuta sa eructeze aerul

inghitit, dupa care va fi culcat in decubit lateral stang 20 minute, apoi in decubit lateral drept, pozitie care favorizeaza evacuarea mai rapida a stomacului, cu aparitia mai precoce a senzatiei de foame. La suptul urmator se inverseaza ordinea sanilor, pentru a realiza o evacuare completa a sanilor si pentru stimularea secretiei lactate. Exista un plan european de actiune al UNICEF pentru promovarea alimentatiei naturale. Durata alimentatiei naturale Ablactarea. Alimentatia naturala este obligatorie in primele 3 luni de viata si este optim daca mama alapteaza pana la 6-9 luni. Ablactarea se poate face treptat sau brusc. Ablactarea progresiva se face prin inlocuirea unui supt, fie cu o masa de diversificare, fie cu un alt preparat de lapte. Ea poate sa dureze cateva saptamani sau luni. Este bine suportata atat de catre mama, cat si de copil. Pentru ablactarea brusca, suportata mai greu, este necesara folosirea de preparate medicamentoase, respectiv estrogeni de sinteza (DienestrolCiclodiene 1 cp x 3/zi timp de 4 zile; 1 cp = 5 mG) sau antagonisti de prolactina (bromocriptina 2 cp/zi timp de 10-15 zilE). Ablactarea brusca se va face numai in caz de imbolnavire a mamei (contraindicatie de alaptarE) sau in cazul decesului copilului. Contraindicapile alimentatiei naturale Contraindicatii materne permanente: TBC pulmonar activ, malarie, septicemie, eclampsie, boli neoplazice, tratamente citostatice, boli psihice grave, scleroza in placi, casexia, insuficienta renala, insuficienta cardiaca, diabet zaharat decompensat, tireo-toxicoza, sarcina peste 20 saptamani, tratamente cu diazepine, anticoagulante, radioizotopi, mama cu antigen HBS pozitiv, infectia cu HIV. Contraindicatii materne tranzitorii: infectii ale sanilor, ragade sangerande mamelonare, infectii acute tratate cu antibiotice (cloramfenicol, tetraciclina, sulfamide, metronidazol, nitrofurantoiN). Contraindicatii permanente din partea copilului: galactozemia, intoleranta congenitala la acizi grasi nesaturati data de prezenta in lapte a unei lipaze anormale. Contraindicatii tranzitorii din partea copilului: sindrom icteric cu bilirubina indirecta crescuta prin inhibitori de glicuronoconjugare produsa de prezenta pregnandiolului in laptele de mama, care inhiba glicuronil-transferaza hepatica (aceasta contraindicatie este relativA).

Alimentatia artificiala
Compozitia laptelui de vaca. Laptele de vaca are un continut hidric de 87,5% si 12,5% substanta uscata. Proteinele: sunt in cantitate de 34 g/l, laptele de vaca fiind de 3 ori mai bogat in proteine fata de laptele de mama. Excesul proteic va fi transformat la nivel hepatic in uree, glucoza, lipide si acizi (acid sulfuriC). Suprasolicitarea ficatului se va insoti de hipertrofia sa. Excretia incarcaturii osmotice mari si acidifierea urinilor produse de laptele de vaca se vor insoti de hipertrofia rinichilor. Laptele de vaca este un lapte cazeinos (80%). Acesta precipita in flocoane mari, necesitand un timp mai mare de digestie gastrica. Cazeina laptelui de vaca are un continut mare de acizi aminati aromatici si ramificati, care sunt incomplet metabolizati la sugar. Dintre proteinele lactoserului, predominanta este beta-lactoglobulina, fractiune puternic antigenica, implicata in patogenia alergiei respiratorii la sugar, eczemei, hemoragiilor digestive, colicilor abdominale si chiar a mortii subite a sugarului. Este compusul incriminat in alergia la proteinele laptelui de vaca. Lactoferina este prezenta in cantitati mici in laptele de vaca, ceea ce favorizeaza aparitia anemiei feriprive. Imunoglobulinele prezente in laptele de vaca sunt distruse de enzimele proteolitice ale sugarului. Proteinele neabsorbite din laptele de vaca favorizeaza 38 1 Esentialul in PEDIATRIE Tabel 2-5. Formule adaptate pentru alimentatia sugarului sanatos. Caracteristici si compozitie la 100 ml dilutie standard. Denumire comerciala Proteine totale

(G) Raport albumina/ cazeina Grasimi


(G) Hidrati carbon total (G) Lactoza (G) Amidon Malto-dextroza Zaharoza Raport acJinoleic / a-linolenic Pre-aptamil cu

MHupctn 1,5 60:40 3,6 7,2 7,2 (100%) - - - Nutiilon Premium 1,4 60:40 3,6 2,1 7,1

(100%) - - - 5:1
Aptamil 1 1,7 60:40 3,6 8,3 7,3 (100%) 1

Enfamil l
MEAD-JOHNSON 1,49 3,7 7 - - 0,6/0,064 Nan NESTI.E 1,65 3,43 7,42 - - - 0,44g ac. linoleic Beba. NESTLE 1,68 3,22 7,27 - - + 0,31g ac. linoleic Morinaga BF (bifidus factoR) 1,69 60:40 3,51 7,16 6,75 (90-95%)' - 0,42 0,43/0,052 Similac 1,5 3,63 7,35 7,35 (100%) - - - lgac. linoleic Nuiricare special (ISRAEL) 1,4 7,2 7,2 1/0,12

Aptamil 2 2 50:50 3,5 9 7,8 - 1 - Milumil 1 1,8 50:50 3,6 8,8 7,4 0,8 0,6 - -

Miluitul 2 2,1 20:80 3,3 9,2 5,9 0,9 0,6 1,8 Nutrikm Folhw-On 2,8 2,9 8,6 4 de porumb 4,6 - Morinaga ChiUMil Fo!!ow-Up 2,3 40:60 2,6 7,15 6,12 - 0,64 0,39 0,35/0,04 Enfamil 1

MEAD-JOHNSON 2,2 3 8 0,5/0,05


Acidul linoleic (18:2 n-6) si acidul a-linolenic (18:3 n-3) sunt acizi grasi esentiali, care nu pot fi sintetizati in organism. Ei sunt convertiti in acizi grasi polinesaturasi (PUFA) cum sunt acizii y-linolenic (18:3 n-6), arahidonic (20:4 n-6), eicosapenta-enoic (20:5 n-3) si docosahexaenoic (22:6 n-3). PUFA sunt un important component al structurilor si functiilor celulare si precursori ai prostaglandinelor. Recomandarile organismelor internationale de supraveghere nutritionala prevad ca formulele pentru sugari sa contina acesti acizi grasi in acelasi raport si cu aceeasi compozitie ca si laptele de femeie si anume un raport echilibrat intre PUFA n-6 si n-3. Milupan este un amestec de grasimi si vitamine liposoiubile conceput de colectivul de cercetare al firmei Milupa, compus din acizi grasi multiplu nesaturati cu catena lunga (20-22 atomi de C), avand valoare structurala si functionala. Este indicat de a fiadaugat in hrana prematurilor, prin care se realizeaza o asemanare decisiva cu laptele matern. Milupan furnizeaza un important surplus de energie si este adaptat particularitatilor metabolice ale prematurilor, care au necesitati speciale in acizi grasi cu mai multe duble legaturi si un numar de atomi de carbon mai mare de 18. LCP (long chain polyunsaturated fatty acidS) sunt constituienti ai membranelor biologice si ai celulelor sistemului nervos. Daca nu primeste LCP, prematurul va trebui sa-i sintetizeze din acid linoleic si acid linolenic si are posibilitati reduse pentru aceasta. Lactuloza; dizaharid ketonic, alcatuit dintr-o molecula de fructoza si una de galactoza, care nu este digerat de enzimele tubului digestiv. Ajunge sub forma nescindata la nivelul colonului, unde este considerat a avea rol de factor de crestere pentru bifidobacterii, flora caracteristica intestinului sugarului

Nutritie si alimentatie pediatrica I 39


Minerale totale

(G) Na
(mG) Ca

(mG) P
(mG) Raport Ca/P Fe

(mG) Osmolari-tate
(mOsM) Calorii Obtinerea energiei in procente: Adaosuri speciale Indicatii

. . . Hidrati Proteine Grasimi carbon 0,39 20 66 42" 1,6 0,7 67 Milupan prematur nou nascut 0,3 18 54 27 2 0,5 92 66 8,5 49 42,5 - prematur nou nascut sugar 0-61 0,4 20 75 44 1,7 0,7 72 - primele 6 luni

0,29 17,8 45 30 1,5 0,8 67,6 Colina


Taurina primele 6 luni 0,3 17 53 30 1,76 0,81 67 Taurina Camitina Colina primele 6 luni 0,34 20 56 39 1,43 0,8 67 Colina Taurina de la nastere la un an

0,29 21 47 27 1,7 0,8 28 67 10 47 43 Lactuloza


Camitina Taurina primele

6 luni
0,4 23 56 41 2 68 Colina Taurina primele 6 luni 15,6 42,38 28,47 1,4 0,96 68 primele 6 luni 0,5 30 107 65 1,6 1,2 75 Malto-Dextroza formula de continuare 0,5 30 82 60 1,4 0,8 75 Amidon Malto-Dextroza idem 0,5 40 82 60 1,4 0,8 75 Amidon Dextrin-Maltoza Zaharoza idem

0,6 40 95 80 1,18 1,3 72 Amidon Porumb idem


0,52 33 78 46 1,69 0,8 61 Dextrin-

Maltoza Zaharoza Lactuloza idem


0,5 33 78,4 62 1,26 1,2 67,6 Colina Taurina peste 6 lunialimentat naturai. Bifidobacteriile scad pH-ul intestinal (prin sinteza de acid lactic si acid acetiC), prin aceasta asigurand activarea lizozimului endogen (factor de aparare antiinfectioasA) si un peristaltism intestinal normal. Lactuloza apare si in procesul tehnologic de preparare termica, fiind un produs de izomerizare partiala a lactozei. Taurina are roi in dezvoltarea sistemului nervos si absorbtia grasimilor din tractul intestinal. Este biosintetizata din cisteina. Prematurii si nou nascutii au un sistem enzimatic care nu asigura cantitatile necesare de taurina din precursorii amintiti, astfel ca formulele pentru prima varsta sunt imbogatite cu taurina. Carnitina este un constituient celular natural cu rol fundamental in producerea si transportul energiei. Favorizeaza patrunderea acizilor grasi cu catena lunga in mitocondrii, unde sunt supusi beta-oxidarii. Levo-carnitina are rol esential intransportul acizilor grasi prin membrana mitocondriala. Cea mai mare concentratie de camitina se afla in muschii scheletici si miocard. in conditii de stress, hipoxie, scade cantitatea de camitina la nivelul miocardului. In afara unor situatii clinice bine delimitate (stari de boala cu deficit primar sau secundar de camitinA), s-a demonstrat efectul favorabil al imbogatirii cu camitina a formulelor pentru sugari, data fiind relatia sa cu metabolismul lipidic. In mod indirect, camitina influenteaza metabolismul glucidic si protidic. Cresterea oxidarii acizilor grasi scade utilizarea periferica a glucozei. Prin aceasta isi gaseste indicatie pediatrica specifica in toate starile de malnutritie la sugari si prematuri, crestere nesatisfacatoare, slabire de orice cauza, debilitate post infectioasa. 40 Esentialul in PEDIATRIEdezvoltarea la nivelul colonului a unei flore de putrefactie bogata in E. coli. Glucidele sunt in cantitate mai mica fata de laptele de mama, de aceea laptele de vaca se va zahara 5% inainte de de a fi oferit sugarului. Deoarece laptele de vaca are de doua ori mai putina galactoza, procesele de mielinizare la sugar se vor desfasura mai lent. Lipidele sunt in cantitate asemanatoare in laptele de vaca si in cel de mama, dar acizii grasi saturati reprezinta 74%, iar cei nesaturati 26%. Acizii grasi saturati, care predomina (butiric, capric, capriliC) sunt iritanti pentru mucoasa digestiva a sugarului. Sarurile minerale se gasesc in cantitate de 2-3 ori mai mare in laptele de vaca, realizand o osmolaritate crescuta acestuia. Datorita raportului inadecvat P/Ca este limitata absorbtia Ca din laptele de vaca. Datorita conditiilor neigienice de recoltare si manipulare, laptele de vaca are un continut microbian crescut fata de laptele uman si nu va fi administrat

sugarilor decat dupa fierbere. Rigorile dieteticii pediatrice moderne nu mai recomanda laptele de vaca ca aliment de administrat sugarului de varsta mica, atat in alimentatia mixta cat si in cea artificiala. Numeroasele diferente care il deosebesc de laptele speciei umane fac din acesta un aliment nerecomandabil. Pe de alta parte, nivelul socio-economic al tarii noastre si existenta gospodariilor taranesti traditionale "cu vaca in curte" impun adoptarea unei atitudini dietetice realiste care sa impace necesarul cu utilul. Putem accepta alimentatia cu laptele de vaca nediluat, zaharat 5% pentru sugarii mai mari de 4 luni si cu greutate peste 6000 g, daca familia nu poate sa asigure un preparat de lapte adaptat. Idealul este ca ut prematur sau un sugar de prim trimestru, care nu poate beneficia de alimentatie naturala, sa fie alimentat cu o formula (lapte dietetic pentru sugaR). Preparatele de lapte praf produse acum in Romania sunt de fapt lapte de vaca pulbere fara alte modificari (lapte praf "Rarau" de exemplU). Formule de lapte. Emanciparea socio-profe-sionala a femeii, urbanizarea, schimbarea conceptiilor socio-culturale si nu mai putin important "agresiunea" unei industrii a preparatelor de lapte, care prin reclama abil orchestrata a impus pe piata numeroase produse frumos ambalate si comod de administrat, a condus la scaderea alarmanta a numarului sugarilor alimentati natural, cu consecinte previzibile. Desi aceasta "miscare" a fost initiata in anii '50-'60 in tarile puternic industrializate, tot aici s-a tras semnalul de alarma si azi se popularizeaza prin toate mijloacele superioritatea alimentatiei naturale. Din pacate, hipogalactia materna este o realitate, iar mamele cu activitate socio-profesionala nu-si potpermite o alaptare "prelungita". Pentru aceste situatii particulare, in care sunt inclusi si sugarii din leagane, exista preparate industriale de lapte pentru sugari, adaptate necesitatilor acestora, care sunt cunoscute in literatura pediatrica ca formule, prin preluarea unui termen anglosaxon. Desi apropiate calitativ de compozitia laptelui de femeie (printr-o viguroasa si complexa interventie a producatoruluI), ele nu vor fi niciodata identice ca rezultate cu laptele de mama. Formulele se prepara din lapte de vaca, dar acesta sufera importante transformari, iar pretul acestor interventii se recunoaste lor in pretul ridicat. Laptele adaptat se prezinta sub forma de pulbere (sau granulE), se prepara instant (nu necesita preparare termicA), fara nici un fel de adaos. In functie de varsta sugarului caruia i se adreseaza, are un continut de proteine conform cu necesitatile acestuia, uneori adaosul unor aminoacizi (taurina, cistinA). Valoarea calorica este apropiata de valoarea calorica a laptelui de femeie si prin indepartarea unei cantitati de saruri minerale, are osmolaritate mai mica decat a laptelui de vaca, protejand capacitatea functionala redusa a rinichiului sugarului mic. Lactoza este principalul reprezentant al glucidelor, iar lipidele animale sunt inlocuite in proportii variabile cu trigliceride cu lanturi medii, usor de absorbit, avand ca sursa lipidele vegetale (floarea soarelui, soia, cocos, germeni de porumB). Se adauga vitamine si oligoelemente in cantitati egale cu necesarul zilnic al sugarului. Formulele dietetice sunt de mai multe tipuri. 1. Formule de start (de incepuT) destinate sugarilor 0-4 luni. Exista formule speciale pentru prematuri. Formulele de start pot fi adaptate sau partial adaptate. 2. Formule de continuare, destinate sugarilor mai mari de 4 luni. Acestea se administreaza paralel cu diversificarea alimentatiei si vor putea fi oferite pana la varsta de 1 an. 3. Formule speciale. Cel mai important grup este reprezentat de formule dietetice cu continut redus in lactoza (sau fara lactozA), preparate din soia (lipseste lactoza si proteinele laptelui de vacA) destinate sugarilor cu alergie la proteinele laptelui de vaca, formule hipoalergenice si diete elementale (Cap. X). Preparate de start pentru prematuri (exemplificarE): Humana 0 (HumanA), Milupa Prematil (cu MilupaN), Preaptamil (MilupA).

Preparate adaptate
- Raportul proteine din zer/cazeina 60/40 asigura o compozitie optima in aminoacizi. Cantitatea de proteine 1,4-1,8 g% de lapte reconstituit. - Glucidele sint reprezentat in exclusivitate din lactoza 6,3-7,9 g% lapte reconstituit. - Lipidele sunt reprezentate in proportie de 80-100% de grasimi vegetale bogate in acizi grasi Nutritie si alimentatie pediatrica 41nesaturati (proportia acizi grasi saturati/acizi grasi nesaturati este de 1:1). Acidul linoleic asigura 3-5% din valoarea calorica.

- Raportul Ca/P este de 1,5-/1. - Suplimentare cu vitamine si oligoelemente. Preparate de start adaptate (exemplificarE): Enfamil, Humana 1, Morinaga, Nutrilon (NutriciA), Preaptamil (MilupA), SMA, Similac.

Preparate partial adaptate


Diferentele fata de preparatele adaptate se refera in special la compozitia in glucide. in preparatele partial adaptate, lactoza nu acopera in totalitate necesarul de glucide, fiind adaugate polizaharide (amidon sau dextrinmaltozA). Administrat chiar la varste mici, cand cantitatea amilaza nu este suficienta, amidonul nedigerat se poate elimina ca atare, fara sa produca diaree. Unele produse mai contin zaharoza sau glucoza. Proetinele se gasesc in cantitate de sub 20 g/l produs reconstituit (mai putin decat in preparatele adaptatE). Formulele partial adaptate sunt indicate in alimentatia sugarilor sanatosi de peste 3 luni, dar ele pot fi administrate si mai devreme daca exista indicii ca sugarul are usoara intoleranta la lactoza. Preparate partial adaptate (exemplificarE): Aptamil (MilupA), Humana 2, Milumil. Preparatele de continuare sunt destinate sugarilor mari si au un continut proteic si mineral superior categoriilor anterioare. Exemple de formule de continuare: Aptamil 2, Bebelac 2, Humana Baby-Fit, Guigoz 2, Milupa Milumil, Sogelac 2. Tehnica alimentatiei artificiale Atunci cand se initiaza alimentatia artificiala se vor respecta urmatoarele principii: 1. Noul aliment se va introduce numai cand sugarul este in deplina stare de sanatate; 2. Fiecare aliment nou se va introduce progresiv, prin tatonarea tolerantei digestive, cu cantitati mici, care vor fi ulterior crescute; 3. Nu se vor introduce niciodata doua sau mai multe alimente noi. Alimentatia artificiala a sugarilor impune respectarea unor reguli de igiena suplimentara fata de alimentatia naturala, in ceea ce priveste pastrarea, prepararea si manipularea vaselor necesare prepararii laptelui praf. Pentru alimentare artificiala, sugarul este pregatit ca si in cazul alimentatiei naturale (este schimbat in scutece curate, luat in brate de mama si tinut in aceeasi pozitie ca pentru alaptat la saN). Nu va fi alimentat culcat in pat deoarece exista riscul de a aspira mancarein caile respiratorii si de a favoriza aparitia otitei prin patrunderea alimentelor in trompa lui Eustachio, care este scurta si orizontala la sugar. Biberonul se tine oblic, astfel incat pe tot parcursul suptului, tetina sa fie plina cu lapte. Se impun masuri suplimentare de sterilizarea biberoanelor si tetinelor, prepararea formulei la fiecare masa, etc. Stabilirea ratiei in alimentatia artificiala. Numarul de mese al sugarilor alimentati mixt sau artificial va fi: - 6-7 mese pe zi in prima luna de viata; - 6 mese/zi la 2-3 luni si 5 kg greutate corporala; - 5 mese/zi dupa 3-4 luni. Mesele vor fi spatiate la interval de 4 ore, cu o pauza de noapte de 8 ore si o durata de cel mult 20 minute pentru o masa. Pentru stabilirea ratiei alimentare la nou-nascut se poate folosi formula Finkelstein:

L = (N-L)x70sau80
L = cantitatea de lapte pe zi; N = nr. zile de viata. Coeficientul 70 se utilizeaza pentru sugarii nascuti cu greutate sub 3250 g, iar 80 pentru sugarii nascuti cu greutatea peste 3250 g. Dupa ce nounascutul a depasit varsta de 7 zile, ratia alimentara se poate calcula dupa formula lui Apert: L = 1/10 Greutatea copilului + 200 Peste varsta de 10 zile, ratia alimentara va asigura 120 kcal/kg/zi in primele doua luni, 110 kcal/kg/zi intre 2-6 luni, necesarul de lichide va fi pentru primul trimestru de 150-180 ml/kg/zi si 140-150 ml/kg/zi pentru trimestrul II, fara a se depasi un total de 1000 ml/zi. Cantitatea de lapte integral va fi de 100 ml/kg/ zi fara a depasi 600-700 ml/zi la 5-6 luni si 500-600 ml/zi dupa aceasta varsta si 200 ml/masa. La sugarul mic nu se va da lapte de vaca integral, ci diluat cu mucilagiu de orez. in prima luna de viata, dilutia este 1/2, adica o parte lapte si o apa de orez 2-3% indulcit cu 5% zahar. in luna a doua dilutia este 2/3 adica 2 parti lapte si o parte mucilagiu de orez cu 5% zahar. In luna

a treia, dilutia este 3/4, adica 3 parti lapte si o parte mucilagiu de orez cu 5% zahar. Din luna a patra, sugarul poate primi lapte de vaca integral, daca nu se poate asigura o formula de lapte adaptat sau partial adaptat. Alimentatia mixta Nu trebuie recurs la alimentatia mixta decat in urmatoarele situatii: daca nou-nascutul nu depaseste greutatea de la nastere dupa 15-20 zile de viata, iar ulterior sporul ponderal este mai mic de 150 g/ 42 Esentialul in PEDIATRIEsaptamana. inainte de a decide trecerea la alimentatie mixta sau artificiala vor trebui eliminate 3 posibilitati: 1. Daca exista erori in tehnica alimentatiei (aerofagie, mese administrate la intervale prea mari de timP); 2. Existenta unor factori materni de hipogalactie, care pot fi corectati (dieta saraca in lichide, respectarea unui program de odihna pentru mama, reducerea starii de incordare emotionala a mamei, negolirea sanilor dupa fiecare supT). in aceasta situatie, se poate incerca stimularea secretiei lactate pe cale medicamentoasa prin administrarea de Clorpromazina (calmeaza mama si creste secretia de prolactinA) in doza de 10-25 mg x 3/zi citeva zile sau stimulare cu Tiroton 3 cp/zi 4-5 zile sau Metoclopramid 1 cp x 3/zi. Se mai poate incerca stimularea secretiei lactate si prin punerea la san a unui alt sugar, care are un supt mai viguros; 3. Existenta unor boli severe ale nou-nascutului sau sugarului care nu este capabil sa suga la san. In caz de hipogalactie reala se va trece la alimentatia mixta. Aceasta poate fi facuta prin metoda complementara sau alternativa. Prin metoda complementara, copilul va fi pus sa suga la ambii sani, iar in completare se va administra lapte praf pana la acoperirea necesitatilor. Aceasta este o metoda fiziologica.in metoda alternativa se va alterna o masa de lapte praf cu o masa de supt la san. Metoda aceasta are dezavantajul ca, in timp destul de scurt, secretia lactata va scadea si mai mult, deoarece laptele stagneaza mult timp in sani, lipsind stimularea glandei mamare. in scurt timp copilul se va intarca. Pentru a mentine cat mai mult timp secretia lactata, laptele nou introdus va fi administrat cu lingurita si nu cu biberonul.

Alimentatia diversificata
Diversificarea se poate incepe pentru sugaruleutrofic si alimentat natural dupa 4-6 luni. Candlactatia mamei este insuficienta, iar sporul ponderal nesatisfacator se poate incepe mai devreme. Pentru sugarul alimentat artificial, diversificarea se poate incepe la 3-3,5 luni. Diversificarea alimentatiei se va face cu respectarea urmatoarelor reguli: 1. Diversificarea alimentatiei incepe cu copilul in perfecta stare de sanatate; 2. Introducerea alimentului nou se face progresiv, prin testarea tolerantei digestive; 3. Alimentul nou introdus se administreaza pe tot timpul cat dureaza cresterea cantitativa progresiva; 4. Alimentul nou introdus va fi administrat cu lingurita;

5. Nu se introduc simultan doua alimente noi;


6. Daca la introducerea unui aliment nou apar semne de intoleranta (diaree, varsaturI), acel aliment va fi suprimat 1-2 saptamani, pana la refacerea digestiva dupa care se va incerca reintroducerea lui cu prudenta; 7. Nu trebuie insistat la introducerea unui aliment nou, daca copilul il refuza. Exista riscul aparitiei anorexiei psihogene la sugar. Alimente folosite pentru diversificare Fructele sunt bogate in vitamine, saruri minerale. Au un continut hidric mare. Se pot administra sub forma de suc de fructe, incepand de la varsta de 6-8 saptamani (citrice, mere, morcoV), la inceput cateva picaturi, crescand pana la 30-60 ml/zi, repartizat in 2 prize. Dupa varsta de 4 luni pot fi date sucuri de rosii, struguri, caise. Dupa varsta de 6 luni se recomanda suc de pere pergamute. Dupa varsta de 3 luni, fructele pot fi administrate sub forma de pireuri de fructe (mere crude sau coapte, banane, piersicI). Dupa varsta de 6 luni se pot da compoturi de fructe (zeama si pulpa de fructa pasatA). De la varsta de 4 luni pireul de fructe sau sucul de fructe poate fi imbogatit cu un fainos indulcit cu zahar, iar de la 5-6 luni se poate completa si cu 1-2 lingurite de branza de vaci. In felul acesta se poate alcatui o masa de fructe care sa inlocuiasca o masa de lapte. Nu se vor da copilului sub 1 an zmeura, capsuni, fragi, care au actiune puternic alergizanta. Masa de fructe se va administra imediat dupa ce a fost preparata. Nu se va pastra la frigider, daca copilul nu a consumat toata cantitatea care i-a fost pregatita. Sucurile si piureurile de fructe nu se incalzesc deoarece se inactiveaza vitaminele.

Legumele sunt alimente vegetale hipocalorice, cu continut mic de proteine si lipide, sunt bogate in fibre alimentare, saruri, vitamine. Ele pot fi introduse in alimentatie de la varsta de 3,5-4 luni. Cele mai intrebuintate legume in alimentatia sugarului sunt: morcovi, cartofi, patrunjel, telina, pastarnac, spanac, dovleci, rosii, ardei grasi, ceapa, fasole verde. Ele se administreaza in alimentatia sugarului la inceput sub forma de supa de zarzavat strecurata, apoi imbogatita 1-3% cu fainos si adaos de ulei vegetal. De la varsta de 4,5-5 luni se poate da sub forma de piure de legume, imbogatit cu unt si lapte. Fainoasele (faina de porumb = zeamil, de orez = orezina, de grau = griS) au valoare energetica mare, fiind bogate in amidon si unele vitamine. Faina de grau, orz, secara contine gluten, o proteina alergizanta pentru mucoasa intestinala a sugarului. Introdusa prea de timpuriu in alimentatie, ea poate induce aparitia unui sindrom celiachiform. De aceea se recomanda ca Nutritie si alimentatie pediatrica 43grisul sau alte produse care contin gluten sa fie introduse dupa implinirea varstei de 8 luni, dupa ce copilul s-a obisnuit cu fainurile fara gluten. Carnea are un continut mare in aminoacizi esentiali, saruri minerale, vitamine. Se recomanda carnea de pui sau vita incepand de la varsta de 5 luni, sub forma de carne fiarta si fin tocata cu cutitul sau mixata, administrata in supa de zarzavat sau piureul de legume, de 3-4 ori pe saptamana, in cantitate de 20-30 grame/zi la inceput. De la varsta de 6 luni se poate da ficat de pasare, iar de la 10 luni carne de peste alb (salau, pastrav, stiucA). De la 8-9 luni pot fi date perisoare de carne sau ciorbita acrita cu bors sau lamaie. Chiftelute de carne pregatite in ulei se introduc dupa varsta de un an. Carnea de porc sau oaie nu va fi data decat dupa varsta de 3 ani. Oul, aliment complet, bogat in vitamine, are valoare nutritiva ridicata. Se administreaza sub forma de galbenus de ou fiert (timp de 10 minutE). Se administreaza dupa varsta de 6 luni, incepand cu 1/8 galbenus. Se da de 2-3 ori pe saptamana inglobat in piureul de legume. Albusul este alergizant si de aceea se administreaza dupa varsta de 1 an. Branza de vaci se da incepand cu varsta de 5 luni sub forma de orez pasat cu branza de vaci, piure de legume cu branza. Dupa 8-9 luni se poate da mamaliguta cu branza de vaci. Iaurtul, preparat in casa se poate da la varsta de 5 luni, cu adaos de 5% zahar, iar de la 8 luni si cu adaos de biscuiti. Asa cum a reiesit din expunere, diversificarea este o ablactare in trepte. Trebuie sa se tina seama de urmatoarele principii generale: - se va face strict individualizat tinand seama de alimentatia anterioara, starea de nutritie a sugarului, riscul de alergie alimentara; - depinde de traditie si obiceiuri alimentare ale familiei (societatiI); - intervin disponibilitatile alimentare care tin de sezon, factorul financiar, preferinta medicului sau a familiei pentru produse de bucatarie clasica ("preparate de casa") sau produse industriale. Momentul diversificarii este amplu comentat. Diversificarea precoce (2,5-3 lunI) are urmatoarele avantaje:

- favorizeaza dezvoltarea structurilor orale;


- spor caloric, crestere ponderala rapida;

- somn linistit (sugar satuL);


- aport suplimentar de vitamine, fier, fibre. Dezavantajele diversificarii precoce:

- functia digestiva nu este suficient maturata;


- functia renala imatura (incarcatura osmotica marE);

- favorizeaza obezitatea;
- valoarea biologica a proteinelor vegetale este inferioara celor din lapte; - scade biodisponibilitatea unor substante (fitatii leaga calciuL); - glutenul introdus precoce favorizeaza aparitia celiachiei. Preparatele industriale pentru diversificare nu sunt suficient de bine cunoscute de parinti si chiar de medici, au pret ridicat si nu au nici un fel de traditie pentru utilizare (au lipsit complet de pe piata pana recenT). Utilizarea lor va putea fi introdusa in timp, deoarece prezinta unele avantaje certe cum sunt: economie de timp, comoditate extrema in administrare, preparare instant, posibilitatea de stocare, mare varietate indiferent de sezon. Aceste preparate prezinta insemnate avantaje nutritionale avand densitate nutritiva standardizata (respecta criterii recomandate de OMS/FAO), digestibilitate

foarte buna (obtinuta in procesul de preparare industrialA), continut redus in sare (2 g/kG), majoritatea nu contin zahar cristalizat (previn obezitatea, cariile dentarE), fainurile nu contin gluten, cerealele sunt imbogatite cu fier si au biocalitate garantata (nu contin conservantE), sunt securizate bacteriologic, toxic si oncologic. Preparatele industriale de diversificare au norme de calitate inscrise pe ambalaj, cum sunt: varsta pentru care sunt recomandate (baby, junioR), cantitatea si tipul glucidelor, gluten-free, calorii, sodiu, vitamine, fier, alte ingrediente care depasesc 2%, data expirarii. Exemple de astfel de preparate sunt: piureuri de legume si fructe in diferite combinatii, cereale cu sau fara gluten, cereale cu sau fara lapte, amestecuri de cereale (7) sau alimente combinate (legume + carne de vita sau pui, legume + carne + fainos, fructe + fainos + lapte etC). Cele mai alergizante alimente raman oul, pestele, capsunile; acestea nu vor fi administrate sugarilor cu teren alergic (anamneza familialA). Dar aceste masuri care se refera la o populatie infantila selectionata nu trebuie extrapolate la toti sugarii, nefiind recomandata o schema dietetica generala. PROBLEME ALE ALIMENTATIEI SUGARULUI IN PRIMUL AN DE VIATA Incidente in alimentatia naturala

Incidente datorate mamei


1. Engorjarea sanilor poate apare in primele zile dupa nastere, cand se produce "furia laptelui". Se intalneste mai frecvent la mamele care nu alapteaza la toate mesele sau care nu-si golesc suficient sanii dupa 44 Esentialul in PEDIA TRIEalaptare, ceea ce produce o stagnare a laptelui in sani cu cresterea presiunii pe vasele sanguine si limfatice, cu impiedicarea ejectiei laptelui. Sanii se maresc mult de volum, devin grei si durerosi, febra poate creste la 37,5-38C. Datorita cresterii tensiunii la nivelul sanului, sugarul nu mai poate apuca mamelonul in gura pentru a suge, creandu-se astfel un cerc vicios. Se recomanda golirea manuala a sanului, prin mulgere sau cu pompa de muls, comprese calde pe san, administrarea temporara de ocitocina. 2. Mastita este celulita tesutului conjunctiv interlobular si este produsa de stafilococul auriu. Se recomanda tratament antibiotic. 3. Mamelonul ombilicat sau scurt pot constitui cauze de abandonare a alaptarii, daca nu s-a facut pregatirea sanului din ultimile luni de sarcina. 4. Hipogalactia. Se va verifica daca este reala prin proba suptului, facuta la toate mesele pe parcursul unei zile (considerata anacroniC) si se va accepta numai daca se coreleaza cu o curba ponderala nesatisfacatoare.

Incidente din partea sugarului


1. Malformatii ale cavitatii bucale a copilului (despicaturile labio-maxilopalatinE) fac suptul imposibil. Se va da lapte muls, din biberon sau cu lingurita. 2. Prematurii pot sa nu aiba reflex de supt sau de deglutitie. De aceea se recomanda sa fie alimentati prin gavaj sau cu biberonul cu lapte muls de la mama proprie. Laptele mamelor prematurilor este foarte bogat in proteine (pana la 80 g/L), fiind cel mai bun lapte pentru prematur. 3. Regurgitatiile sunt eliminari de cantitati mici de lapte (10 mL) nemodificat, fara efort, imediat dupa supt, o data cu eructatia. Se intalnesc la sugarii lacomi, care inghit aer. In acest caz sugarul va fi alimentat in pozitie orizontala, pentru ca aerul sa ajunga mai greu in portiunea superioara a stomacului. 4. Varsaturile apar de obicei tot la sugarii lacomi cu reflux gastroesofagian. Se produc in decurs de o ora dupa alaptare. Datorita aerofagiei si cantitatii mari de lapte ingerat se produce distensie gastrica, care va declansa reflex contractia diafragmului, deschiderea cardiei si varsatura. Aceste varsaturi trebuie diferentiate de cele de cauza organica. Se trateaza prin administrarea de potiune antispastica, culcarea sugarului pe plan inclinat, la 30, cisapride. 5. Colicile abdominale sunt dureri abdominale care apar brusc, insotite de agitatia sugarului, cu tipat strident, congestia fetei, frecarea picioarelor, emisie de gaze. Apar in primele 3-4 luni de viata, de obicei in cursul noptii si traduc starea de tensiune in familie,prezenta beta-lactoglobulinei din laptele de vaca consumat de mama. 6. Diareea postprandiala (diaree la saN). Sugarii alimentati exclusiv natural pot avea scaune moi, de culoare galben-verzuie, emise in jet, cu zgomot, in timpul mesei sau imediat dupa supt. Adesea, copilul poate avea si eritem fesier. Acest aspect se datoreaza faptului ca o cantitate mica de lactoza scapa procesului de digestie si ajunge in colon, unde este fermentata de Lactobacilus bifidusin acid lactic; pH-ul devine acid. ceea ce are rol protector fata de actiunea patogena a altor germeni intestinali. Lactoza nedigerata are

efect osmotic, atragand apa in intestin, ceea ce explica scaunele moi ale sugarilor alimentati la san. Curba ponderala ascendenta si aspectul infloritor al sugarului nu va constitui o contraindicatie a alimentatiei naturale. Incidente in alimentatia artificiala si mixta 1. Anorexia este consecinta concentratei uniforme de lipide in laptele de vaca si laptele praf. 2. Subalimentatia este consecinta diluarii prea mari a laptelui de vaca, sau nerespectarii indicatiilor din prospect privind prepararea laptelui praf. 3. Supraalimentatia se produce prin administrarea de preparate de lapte praf in concentratie mai mare decat cea recomandata. 4. Colicile abdominale sunt consecinta prezentei beta-lacto-globulinei in laptele de vaca. 5. Constipatia apare prin digestia defectuoasa a cazeinei din laptele de vaca. 6. Aparitia de scaune de fermentatie datorita excesului de fainoase. 7. Diareea acuta infectioasa prin suprainfectarea laptelui. 8. Conflicte afective.

9. Alergia la proteina laptelui de vaca.


Clinic, sugarul prezinta diaree, varsaturi, colici abdominale, astm, eczema, otita medie cronica secretorie, anemie feripriva (pierderi disgestive oculte de fieR).

Alimentatia copilului mic 1-3 ani


Nevoile energetice in aceasta perioada sunt de 90 kcal/kg/zi cu variatii in functie de activitatea fizica. Nevoile de lichide sunt de 90-100 ml/kg/zi. Ratia calorica va fi acoperita de proteine in proportie de 15%, lipide 35% si glucide 50%. Ratia proteica este de 2 g/kg/zi. Proteinele vor fi asigurate din lapte (500 ml/zI), cite 1 ou la 2-3 zile, 50 g carne de pasare, vita, Nutritie si alimentatie pediatrica 45peste, ficat, creier, administrata de 3 ori pe saptamana, proteine vegetale. Ratia de lipide este de 4-5 g/kg/zi. Lipidele vor fi asigurate din unt, ulei vegetal, margarina, smantana, frisca. Ratia de glucide este de 12 g/kg/zi. Glucidele vor fi furnizate de paste fainoase, gris, paine, mamaliga, orez, biscuiti, fructe, legume, produse zaharoase. Legumele recomandate pentru aceasta etapa sunt: cartofi, morcovi, fasole verde, dovlecei, mazare, radacinoase, spanac, conopida, rosii. Intre varsta de 1-2 ani legumele vor fi date sub forma de supe-crema, piureuri, iar dupa 2 ani sub forma de soteuri. Pana la 2 ani nu se dau fasole uscata, varza. Fructele se vor administra ca suc de fructe, piure, compot sau fructe crude intregi. Carnea se va da sub forma de bucatele mici sau tocate cu granulatie mare si va fi de vita sau de pasare (de preferintA). Ficatul este bine tolerat. Copilul va primi 3 mese principale pe zi si 2 gustari. Astfel, dimineata, la ora 7 va primi laptele, cacao cu lapte cu paine cu unt, gem, branza, sunca de Praga. La ora 10-11 va primi o gustare formata din fructe cu biscuiti sau paine cu unt sau cascaval sau iaurt cu paine sau biscuiti cu paine si branza. La pranz (ora 13) va primi 3 feluri. La primul fel va primi o supa sau ciorba cu taitei sau galuste sau perisoare. La felul 2 se va putea da piure de legume, cu chiftelute, carne fiarta, pilaf, sufle de legume cu branza si salata, iar la desert fructe, compot, prajituri de casa. Gustarea de dupa-amiaza va fi alcatuita din iaurt cu biscuiti, paine cu iaurt si branza. Seara se poate servi: mamaliguta cu branza de vaci, unt si smantana, papanasi, clatite cu branza si smantana sau cu dulceata, budinca, lapte cu paine cu unt, gris cu lapte. Alimentatia copilului prescolar si scolar Regimul alimentar al prescolarului va asigura 80 kcal/kg/zi, din care 15-18% vor acoperi proteinele, 25-30% lipidele si 55-60% glucidele; necesarul de lichide la aceasta varsta este de 80 ml/kg/zi. Ratia proteica este de 2 g/kg/zi si va fi acoperita 2/3 de proteine animale si 1/3 de proteinele vegetale. Sursa de proteine va fi reprezentata de lapte, iaurt 500-600 ml/zi, carne (de pasare, vita, porc, peste, mezelurI), 75 g/zi de branza de vaci, telemea, cascaval, branza topita, oua (1 ou la doua zilE) fierte sau ochiuri. Ratia de lipide este de 2-3 g/kg/zi. Lipidele vor proveni din unt, smantana, margarina, uleiuri vegetale, frisca. Ratia de glucide de 10 g/kg/zi. Glucidele vor fi furnizate de paine si produse de panificatie (150 g/zI), paste fainoase, prajituri, fructe, legume. Se preferapainea intermediara, care este mai bogata in vitamine din grupul B. in linii mari, alimentatia copilului prescolar se apropie de cea a adultului. Copilul prescolar va primi 3 mese pe zi si 2 gustari. Ratia calorica a copilului de varsta scolara este de 50-60 kcal/kg/zi, din care proteinele reprezinta 15 %, lipidele 30 %, iar glucidele 55 %; necesarul de lichide este de 60 ml/kg/zi, necesarul de proteine este de 2 g/ kg/zi. Ele vor fi asigurate de proteinele de origine animala in proportie de 50-60%

(reprezentand 400 ml lapte/zI), 100-150 g/carne/zi, 30-50 g branza, 1 ou (la doua zilE) si de proteinele de origine vegetala. Necesarul de lipide este de 1,5-2 g/kg/zi. Lipidele vor contine acizi grasi saturati, mononesaturati si pol ine saturati in parti egale. Lipidele vor fi asigurate prin consum de: ulei, smantana, unt, carne, lapte, galbenus de ou. Necesarul de glucide este de 8 g/kg/zi si vor proveni din paine intermediara si produse de patiserie, cartofi, orez, legume, fructe, produse zaharoase. Copilul de varsta scolara va primi 3 mese principale pe zi si 1-2 gustari. Din alimentatia copilului nu trebuie sa lipsieasca carnea, ouale, lactatele si cruditatile.

Alimentatia adolescentului
Ratia calorica a adolescentului difera in functie de sex si de activitatea fizica depusa. In medie, ea este de 2800-3000 kcal/kg/zi pentru baieti si de 21002400 kcal/kg/zi pentru fete. Necesarul de lichide este de 50-60 ml/kg/zi pentru fete si de 60-85 ml/kg/zi pentru baieti. Ratia calorica va fi acoperita in procent de 13-16% de proteine, 30-35% de lipide si 59-55% de glucide. Proteinele vor fi reprezentate in proportie de 70% de proteinele de origina animala (220 g carne/zi, 500 ml lapte/zi, 30-50 g branza/zi, 1 ou/zI), restul de 30% fiind proteine vegetale. Lipidele vor fi reprezentate in procent de 50 % de lipidele de origine animala. Copilul va primi zilnic grasimi de tipul: unt 25-30 g, ulei 20-25 g/zi; oua. Glucidele vor fi reprezentate in dieta 75% sub forma de zaharuri naturale (350 g/zi paine si derivate de cereale, 300 g/zi cartofi, 315 g/zi alte legume, 300 g/zi fructE) si numai 25% sub forma de zaharuri rafinate. Se va respecta un program cu ore fixe de servire a mesei, cu alimente pregatite apetisant, cu atmosfera calma, fara discutii stresante in timpul mesei. Vor fi 3 mese principale pe zi si 1-2 gustari. Sunt interzise la aceasta varsta consumul de alcool, cafea, condimente, tutun.