Sunteți pe pagina 1din 16

Subiect nr. 9.

– Particularități cinetice și dinamice în anumite situații


fiziologice

Particularități ale farmacoterapiei în timpul sarcinii şi a alăptării

Progresele importante în domeniul particularităţilor anatomice şi fiziologice ale


organismului în perioada sarcinii, alăptării şi a creşterii rapide infantile au impus
reexaminarea regulilor farmacologice la această perioadă a vieţii astfel încât să se limiteze
până la dispariţie accidentele induse de administrarea medicamentelor. Pot exista mai multe
categorii de circumstanţe în care este necesar să se cunoască dacă administrarea
medicamentele este periculoasă pentru organism în aceste perioade biologice.
Una dintre ele este administrarea unui medicament cu potenţial teratogen la persoane
care nu ştiu încă de existenţa unei sarcini în primele săptămâni.
O a doua situaţie este intenţia de a păstra o sarcină de către o femeie care suferă de o
boală cronică pentru care primeşte o medicaţie de întreţinere şi trebuie să se decidă
coexistenţa sarcinii cu medicaţia administrată cu riscuri minime asupra viitorului produs de
concepţie.
O a treia situaţie este atunci când pe parcursul unei sarcini cunoscute şi declarate
apare o afecţiune acută sau subacută pentru care trebuie să se decidă o medicaţie, uneori,
salvatoare a vieţii mamei.
În perioada sarcinii medicamentele pot induce:
− malformaţii incompatibile cu viaţa;
− malformaţii compatibile cu viaţa dar care fac ca produsul de concepţie să fie un
candidat pe viaţă la o invaliditate gravă care să necesite asistenţă medicală permanentă;
− malformaţii compatibile cu viaţa cu grad minim/neglijabil de invaliditate;
O problema practică importantă este dificultatea de explora şi identifica în timp util
anomaliile induse de medicamente asupra produsului de concepţie. Din acest motiv, orice
medicament poate fi considerat periculos pentru perioada gravidităţii până la proba
contrarie. Substanţele consumate în scop de agrement, alcoolul, tutunul, sunt dovedite a fi
dăunătoare produsului de concepţie şi se recomandă descurajarea celor doi parteneri în a le
consuma pe perioada concepţiei sau a mamei pe toată perioada sarcinii.
La fel de important este să se cunoască efectele medicamentelor şi asupra etapei de
fertilizare. Astfel, bărbaţii care utilizează agenţi antifungici (griseofulvina) trebuie să evite
procreerea în următoarele 6 luni de la încetarea tratamentului iar cei care iau antiandrogeni
(finasterid) pentru tratamentul adenomului benign de prostată riscă să conceapă un făt de sex
masculin cu malformaţii.

Particularităţi farmaco-clinice în perioada sarcinii

a) Particularităţi farmacocinetice feto-placentare


Difuzia medicamentelor prin bariera placentară este mai intensă în primele luni de
sarcină decât în ultimul trimestru. În mod obişnuit este vorba despre difuzie pasivă, care se
realizează în sensul gradientului de concentraţie, şi foarte rar sunt cazuri de medicamente
care traversează bariera placentară prin transport activ. Rata de difuzie depinde de
concentraţia fracţiei libere a medicamentului de-o parte şi de alta a membranei placentare şi
de capacitatea lui de a traversa fracţia lipidică a membranelor biologice (gradul de
liposolubilitate, gradul de ionizare a moleculei de medicament, coeficientul de partiţie
1
lipide/apă). De exemplu, anestezicul general utilizat frecvent în operaţia cezariană,
thiopental, are un grad ridicat de liposolubilitate, traversează placenta aproape instantaneu şi
poate produce sedare sau apnee la nou născut.

Tabel. Factorii care influenţează transportul placentar şi efectul medicamentelor asupra


fătului

Factori care ţin de Factori care ţin de Factori care ţin de


circulaţia şi membrana organismul fetal medicamentul administrat
feto-placentară
Dinamica fluxului sanguin Gradul de dezvoltare Viteza de difuzie prin placentă
placentar şi maturizare Greutatea moleculară a
Durata de expunere la funcţională a medicamentului
medicament organismului fetal Proprietăţi fizico-chimice ale
Gradul de dezvoltare şi Particularităţile medicamentelor
maturizare a placentei circulaţiei fetale Doza de medicament
pH-ul sanguin în sângele Gradul de legare de proteinele
matern şi fetal plasmatice
Gradul de distribuţie a
medicamentului în diverse
ţesuturi
(ex. ţesut adipos)
Asocieri medicamentoase

Dimensiunea moleculei de medicament influenţează rata de traversare a membranei


placentare. Molecule cu greutate moleculară mai mare de 500-1000 traversează greu
placenta. De exemplu, comparativ cu anticoagulantele orale, heparina nu traversează bariera
placentară de aceea se preferă atunci când se impune o medicaţie anticoagulantă la gravide.
Diferenţa de pH de cele două părţi ale membranei placentare influenţează
traversarea. Sângele fetal este în mod obişnuit la un pH mai coborât decât sângele matern
favorizând acumularea substanţelor bazice în partea fetală. Astfel, anestezicele care au în
general un caracter bazic manifestă tendinţa de concentrare în sângele fetal. Deoarece
lichidul amniotic are un pH de 6,9-7,0 în timp ce pH-ul sângelui matern este de 7,35-7,4 s-a
observat o concentrare a substanţelor bazice în acest lichid de unde pot trece la făt
crescând concentraţia în sângele şi ţesuturile acestuia.
Specificul circulaţiei fetale afectează nu numai rata de transfer prin placentă ci şi
viteza cu care medicamentele ajung la diverse ţesuturi fetale. Astfel, în timpul fazei iniţiale a
transferului prin placentă inima fătului va fi expusă la concentraţii ceva mai ridicate în
comparaţie cu alte organe fetale. De asemenea, creierul şi extremităţile superioare primesc o
concentraţie de oxigen superioară extremităţilor inferioare fapt care susţine ipoteza că la
acest nivel se realizează şi o concentraţie iniţială de medicament mai mare decât în alte zone
ale organismului fătului.
Placenta posedă o serie de enzime metabolizatoare pentru substanţe endogene
cum ar fi hormonii steroizi. Au fost identificate mai multe tipuri de reacţii de oxidare
aromatică (hidroxilare, N-dealkilare, demetilare). O parte din aceste enzime sunt implicate şi
în metabolizarea şi clerance-ul unor medicamente. Există şi posibilitatea ca metabolizarea
unor substanţe (de ex. alcool, benzpiren) la nivel placentar să ducă la formarea unor
2
metabolici toxici/mai activi decât molecula iniţială. Posibilităţile de biotransformare ale
placentei se manifestă abia după primul trimestru de sarcină.
Particularităţi ale circulaţiei feto-placentare pot duce la o metabolizare accentuată a
medicamentului la nivelul placentei sau al ficatului fetal astfel încât să crească concentraţia
metaboliţilor activi/toxici. Medicamentele care au traversat placenta ajung în circulaţia
fetală prin vena ombilicală din care aproximativ 40-60% din fluxul sanguin al acestea intra
în ficatul fetal (unde suferă un proces parţial de metabolizare) iar restul trece direct în
circulaţia sistemică fetală. În plus, o mare cantitate de medicament prezentă în sângele din
artera ombilicală ce se întoarce spre placentă poate şunta prin vena ombilicală revenind în
ficatul fetal.
Modificări ale fluxului sanguin placentar de către medicamente, cum ar fi
betablocantele, pot induce o greutate mică la naştere a produsului de concepţie.
Bariera hemato-encefalică se dezvoltă la produsul de concepţie începând cu al a
doua jumătate a perioadei de sarcină. Din acest motiv, medicamentele care se concentrează
în neuroectoderm în prima parte a sarcinii pot induce efecte toxice asupra sistemului
nervos fetal.

b) Particularităţi farmacocinetice materne


Efectul medicamentelor la femeia gravidă depinde în cea mai mare parte de
modificările parametrilor farmacocinetici ca o consecinţă a modificărilor morfologice şi
funcţionale ale organismului în această perioadă fiziologică. Din considerente etice,
studiile de farmacocinetică sunt dificil de efectuat la femeia gravidă.
Absorbţia digestivă poate fi modificată la gravide, pe de-o parte, de prezenţa
vărsăturilor, care fac aproape impracticabilă utilizarea acestei căi de administrare a
medicamentelor şi, pe de altă parte, de reducerea motilităţii gastro-intestinale. Consecinţe
notabile se înregistrează în cazul medicamentelor la care se doreşte o instalare rapidă a
efectelor.
În primul trimestru de sarcină există o creştere a volumului sanguin de la 2,5 l la 4 l
fără o creştere proporţionată a masei eritrocitare, ceea ce face să scadă hematocritul.
Concentraţia proteinele plasmatice (în mod special al albuminelor) scade şi, astfel, creşte
gradul de competiţie a medicamentelor la situs-urile de legare în raport cu moleculele
endogene (hormoni). Toţi aceşti factori modifică cantitatea totală de medicament legat şi
volumul aparent de distribuţie.
Cu toate acestea, cantitatea totală de medicament liber rămâne aceeaşi deoarece un
volum aparent de distribuţie mai mare se însoţeşte de o creştere a clearance-ului. Practic
acest aspect poate avea semnificaţie doar în cazul monitorizării concentraţiei plasmatice a
unor medicamente deoarece în aceste situaţii se măsoară cantitatea totală de medicament şi
mai puţin cea liberă. De asemenea, există o creştere a cantităţii totale de apă, chiar peste 8 l
de apa extravasculară (care poate determina edeme). Aceasta va duce la o creştere a timpului
de înjumătăţire a medicamentelor hidrosolubile, care în general au un volum aparent de
distribuţie mic.
În perioada sarcinii rata de metabolizare a medicamentelor creşte, probabil prin
mecanism de inducţie enzimatică datorită nivelelor crescute de hormoni estrogeni. Implicaţii
practice al acestui aspect vizează medicamentele cu indice terapeutic mic (cum ar teofilina)
al cărei concentraţie plasmatică poate scade sub nivelul eficienţei clinice.
Nivelul plasmatic al unor medicamente cu indice terapeutic mic poate scade şi prin
creşterea ratei de filtrare renală în timpul sarcinii. Sunt informaţii exacte legate de rata de
3
filtrare glomerulară a digoxinului, litiului, ampicilinei şi gentamicinei.
c) Aspecte farmacodinamice în perioada sarcinii
Efectul medicamentelor asupra aparatului reproductiv al femeii gravide (glandă
mamară, uter) poate varia în funcţie de contextul hormonal al fiecărei perioade a sarcinii.
Efectele medicamentelor asupra altor ţesuturi materne (cardiac, pulmonar, renal, hepatic,
nervos, etc.) sunt puţin modificate la femeia gravidă comparativ cu femeia negravidă. În
schimb, condiţia fiziologică de graviditate poate influenţa unii parametri funcţionali ai
organelor vitale, cum ar fi debitul cardiac, fluxul sanguin renal, secreţia pancreatică de
insulină, care se pot decompensa, motiv pentru care se impune medicaţie corespunzătoare
(glicozizi digitalici, diuretice, insulină, etc.) pe parcursul sarcinii.
Există situaţii când medicaţia administrată mamei vizează ca ţintă terapeutică fătul.
Aşa este cazul administrării glucocorticosteroizilor pentru a stimula maturarea plămânului
fetal sau administrarea de fenobarbital pentru inducerea enzimelor hepatice fetale cu
scopul de a scădea incidenţa icterului la nou născut.
Acţiunea directă a unor medicamente asupra mamei poate determina indirect efecte
asupra fătului. De exemplu, medicamente care reduc debitul cardiac, hipotensivele sau
vasoconstrictoarele pot determina (prin mecanisme diferite) hipoxie fetală ca un rezultat al
reducerii fluxului sanguin uterin.

Tabel. Tipuri de efecte asupra produsului de concepţie ale medicamentelor administrate de


mamă în perioada fetală

Tipuri de efecte Exemple


Efect similar cu cel produs la mamă Anestezice generale
Efecte obişnuite la mamă şi efecte Morfină – deprimarea centrului
exagerate respirator la
la făt făt; Warfarină – hemoragii cerebrale la
făt.
Efecte obişnuite la mamă şi efecte toxice la Aminoglicozide – afectarea nervului
făt VIII
Efecte obişnuite la mamă şi efecte Talidomida – determină focomelie la
teratogene/dismorfogene la făt făt
Deprimarea unei hiperfuncţii de organ atât Antitiroidiene – determină guşă la făt
la
mamă cât şi la făt
Inhibarea creşterii osoase şi a dinţilor la făt Tetracicline
Dezvoltarea unei dependenţe la făt după Opiacee – induc dependenţă la făt şi
administrarea cronică a unor medicamente sindrom de abstinenţă la nou născut
de către mamă
Efecte obişnuite la mamă şi efecte Diazepam – induce hipotonie şi
idiosincratice la tulburări de
făt termoreglare la făt
Hipodezvoltarea fătului după administrarea Tutun, antagonişti de acid folic
cronică a unor medicamente/substanţe de
către mamă

O serie de medicamente/substanţe administrate cronic de către mamă pot induce


4
efecte la nivelul fătului, uneori ireversibile.
De exemplu opioizii utilizaţi cronic de către gravidă pot induce dependenţă la făt
motiv pentru care întreruperea administrării lor odată cu naşterea poate declanşa un sindrom
de abstinenţă la nou născut. Inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei pot induce
leziuni renale ireversibile la făt.
Este bine cunoscut faptul că administrarea de medicamente la femeia gravidă poate
implica un risc mare teratogen.
Termenul de agent teratogen se foloseşte pentru acei agenţi chimici care produc
defecte anatomice majore cum ar fi deschizătura palatului osos, focomelie, anencefalie.
Agenţii dismorfogeni determină defecte morfologice sau funcţionale minore.
Embrionul este un sistem biologic extrem de dinamic care se caracterizează prin procese
active cum ar fi: diviziuni, diferenţieri şi migrări celulare. Substanţele necesare diferitelor
sinteze embrionare sunt oferite de organismul matern prin intermediul schimburilor
placentare.
În primele opt săptămâni de sarcină există o intensă activitate de sinteză proteică la
nivel embrionar ceea ce corespunde procesului de organogeneză.
În această etapă embrionul nu posedă funcţii specifice organelor cum ar fi funcţia de
eliminare, funcţia de metabolizare.
Orice tip de agresiune chimică poate induce perturbări ale proceselor de sinteză
proteică embrionare corespunzătoare dezvoltării organelor fetale şi, prin urmare, pot apare
malformaţii. Ulterior, când embrionul devine făt acesta posedă totuşi o funcţie circulatorie şi
una de excreţie renală, restul funcţiilor fiind încredinţate organismului matern.

Tabel. Mecanisme ce concură la producerea unor anomalii congenitale

Tipuri de mecanism Exemple


Mecanisme ce implică unitatea feto- Privarea embrionului sau fătului
placentară de nutrienţi esenţiali
Mecanisme genetice Susceptibilitatea la un agent
chimic depinde de anumite gene
Mecanisme ce vizează proliferarea celulară Medicamente citotoxice
embrionară
Mecanisme ce interferă activităţile Interferarea sintezelor proteice
fiziologice de bază celulare de către antibiotice
a celulelor embrionare

Agenţii dismorfogeni pot induce malformaţii la făt în următoarele circumstanţe:


− când se realizează concentraţii ridicate de substanţe la nivel embrionar datorită
unei excreţii lente
− când sunt prezenţi şi alţi factori necesari pentru apariţia efectului dismorfogen
− când mecanismele de reparare celulară nu sunt eficiente

După primele opt săptămâni agenţii dismorfogeni nu mai pot determina modificări
majore, cu excepţia afectării diferenţierii organelor genitale externe (care pot conduce la
naştere la pseudo-hermafroditism) şi unele.
După perioada organogenezei fătul parcurge o perioadă de dezvoltare şi maturare. Şi
în această perioadă medicamentele pot induce efecte adverse importante.
5
Tabel. Principalele medicamente/substanţe cu efecte dismorfogene/teratogene la om

Substanţă Efecte
Citotoxice – metotrexat, Moartea fătului, malformaţii cranio-faciale, mâini, membre
aminopterină, etc.
Hormoni sexuali – Fuziune labială, masculinizarea fătului, arteră ombilicală
androgeni, estrogeni unică
Talidomida Anomalii ale membrelor (focomelie), aparatului
cardiovascular,
urechi, ochi
Barbituraţi Anomalii ale craniului, SNC, cornee, hipospadias,
deschizătură
palatină, luxaţie congenitală
Fenitoina Anomalii ale membrelor, degetelor, coloanei, aparatului
cardiovascular, craniu
Exces de vitamina D Stenoză aortică supravalvulară, întârziere mentală,
malformaţii
faciale
Alcool (cronic) Microcefalie, malformaţii cranio-faciale, aparatului cardio-
vascular

Considerente practice privind prescrierea de medicamente în perioada perinatală

Necesitatea administrării de medicamente femeii pentru o serie de afecţiuni acute sau


cronice pe perioada sarcinii sau a naşterii face ca interesul pentru cunoaşterea riscului la care
sunt expuşi fătul şi mama să crească în rândul medicilor practicieni.
Pentru a reduce la maxim riscurile toxice se recomandă ca:
− medicul să se asigure că femeia ce urmează să primească medicaţie nu este
gravidă
− să se limiteze prescrierile de medicamente la strictul necesar
− dacă trebuie să se aleagă un medicament să se aleagă unul foarte bine
cunoscut la care proba timpului privind inocuitatea să fi fost făcută
− să se folosească dozele minime eficace
− să se evite primul trimestru de sarcină când consecinţele asupra
organogenezei sunt mari
− să fie informată pacienta în legătură raportul risc/beneficiu al medicaţiei ce
urmează a fi administrată sau a altor substanţe pe care le consumă în mod
frecvent (tutun, alcool, opioizi)

Dintre cele mai frecvente medicamente ce pot fi utilizate în perioada perinatală sunt:
agenţii antimicrobieni, analgeticele, anestezicele, antiemeticele, prokineticele,
antiulceroasele, anticonvulsivantele, anticoagulante, antihipertensive, hormonii estrogeni,
antidepresivele şi sedativele.
Antibioticele se prescriu în mod curent la femeia gravidă. Cele mai sigure
antibiotice sunt: penicilinele, cefalosporinele şi, probabil, eritromicina. Trebuiesc evitate
aminoglicozidele datorită efectelor toxice pe perechea VIII de nervi cranieni şi a

6
nefrotoxicităţii lor. Antagoniştii acidului folic, cum ar fi trimetoprimul, sunt teratogeni.
Nu există dovezi că metronidazolul determină efecte teratogene la om şi de aceea
reprezintă o alternativă salutară în infecţii anaerobe. Quinolonele trebuiesc evitate la gravide
deoarece nu există dovezi privind inocuitatea lor la om în perioada sarcinii.
Dintre antimalarice numai chinina s-a dovedit a fi sigură la femeia gravidă, în
timp ce clorochina, utilizată pentru tratamentul de fond al lupusului eritematos sistemic,
induce pigmentare retiniană anormală şi pareză cohleovestibulară severă iar primaquina
poate induce hemoliză la feţii cu deficienţă de glucozo-6-fosfat dehidrogenază. Antiviralele
trebuiesc evitate datorită riscului teratogen major.
Opioizii administraţi în timpul travaliului, cum ar fi petidina, traversează placenta şi
pot induce la făt depresia centrului respirator şi vărsături. Vărsăturile induse de opioizi pot fi
întâlnite şi la gravidă, cu risc major de aspiraţie. În această situaţie, se preferă ca antiemetic
metoclopramidul pentru că nu antagonizează efectul analgetic precum proclorpromazina.
Naloxonul trebuie să fie disponibil oricând pentru antagonizarea efectului
opioizilor la nevoie. Totuşi, nu se recomandă administrarea de rutină a metoclopramidului
pentru combaterea greţurilor în timpul primului trimestru de sarcină. Nou născuţii mamelor
dependente la opiacee instalează sindrom de abstinenţă după naştere, sindrom care se
manifestă prin: tremor, iritabilitate, diaree şi vărsături.
Pentru tratamentul durerilor uşoare, dintre analgetice paracetamolul este permis şi
de preferat în timpul sarcinii în raport cu aspirina. Dintre antiinflamatoarele nesteroidiene,
în cazul unor afecţiuni inflamatorii cronice cum ar fi poliartrita reumatoidă, se preferă
ibuprofenul.
În ceea ce priveşte anestezia la naştere se are în vedere efectele asupra fătului date de
anestezicelor folosite. De aceea, anestezia se face de către specialist anestezist cu experienţă
pentru această categorie de pacienţi. Anestezicele locale utilizate pentru anestezia regională
traversează rapid placenta în timp ce cele utilizate pentru anestezia epidurală rămân mult
timp în spaţiul epidural.
Dispepsia determinată de refluxul gastro-esofagian asociat frecvent ultimelor două
trimestre de sarcină se controlează cu măsuri terapeutice non-farmacologice, respectiv, mese
mici şi dese, ortostatism postprandial, vestimentaţie lejeră, iar în cazul neutralizării acidităţii
gastrice se recomandă doar antiacidele neresorbabile, cum ar fi alginatul. Constipaţia se
controlează numai cu regim igieno-dietetic evitându-se laxativele deoarece interferă şi
motilitatea musculaturii uterine.
Pentru tratamentul episoadelor active ale bolii ulceroase la femeia gravidă
medicaţia se rezumă doar la antiacide neresorbabile şi protectoare ale mucoasei gastrice
cum ar fi sucralfatul. Antagoniştii receptorilor H2 (ranitidina), antagoniştii pompei de
protoni (omeprazolul) şi prostaglandinele (misoprostol) nu oferă siguranţă fătului şi sarcinii
propriu- zise.
O problemă medicală deosebită o poate ridica sarcina la o mamă cu epilepsie, atât
prin riscul maternal/fetal pe care îl poate induce convulsia cât şi prin riscul teratogen pe care
îl reprezintă medicaţia anticonvulsivantă. Totuşi, beneficiul unui bun control al
convulsiilor depăşeşte riscul teratogen al medicaţiei anticonvulsivante. De aceea, înainte ca
o mamă epileptică să îşi planifice o sarcină trebuie să fie informată de toate aceste riscuri.
Cu toate acestea, mai mult de 90% din mamele epileptice nasc copii normali. Valproatul de
sodiu şi carbamazepina pot indice spina bifida şi hipospadias iar fenitoinul anomalii
congenitale cardiace şi deschizătură palatină.
Pentru a preveni incidenţa malformaţiilor fetale şi a evenimentelor materno-fetale în
7
cazul medicaţiei anticonvulsivante se recomandă:
− pentru prevenirea incidenţei spina bifida la nou-născut se recomandă tratament
profilactic prenatal cu doze mari de acid folic – 4-5 mg/zi;
− dat fiind particularităţile farmacocinetice ale femeii gravide, dozele de
anticonvulsivant vor fi reajustate şi administrate o singură dată pe zi;
− pentru un control bun al convulsiilor se impune o monitorizare a concentraţiei
plasmatice a medicamentului anticonvulsivant folosit;
− carbamazepina, fenitoinul şi fenobarbitalul sunt inductori enzimatici şi cresc
rata de metabolizare a factorilor de coagulare dependenţi de vitamina K crescând
riscul hemoragiilor secundare neonatale; din acest motiv, se face tratament
profilactic cu vitamina K atât pre- cât şi posttravaliu;
− tratamentul convulsiilor eclamptice se face cu sulfat de magneziu;

O altă categorie de femei gravide care trebuiesc consiliate şi monitorizate este aceea
a celor protezate valvular care primesc tratament cronic cu anticoagulante orale. În primul
trimestru de sarcină anticoagulantele orale pot induce malformaţii precum hipoplazia,
condrodistrofia iar în ultimul trimestru de sarcină anomalii ale sistemului nervos central şi
riscuri hemoragice. Heparina nu traversează placenta şi, astfel, nu prezintă un risc fetal.
Totuşi, administrarea heparinei pe toată perioada sarcinii poate induce la mamă osteoporoză
şi trombocitopenie.
Atât pentru securitatea mamei cât al fătului se foloseşte următorul protocol:
− în primele 6-9 săptămâni de sarcină se administrează heparină cu stricta
monitorizare a timpului parţial de tromboplastină activată (incidenţa efectelor
adverse la mamă pe termen lung este mai mică la heparine cu moleculă mică)
− în următoarele două trimestre se reintroduce anticoagulantul oral cu stricta
monitorizare a indicelui de protrombină şi INR
− în preajma săptămânii 36 se scoate anticoagulantul oral şi se reintroduce
heparina
− după naştere se revine la anticoagulantul oral

Medicaţia antihipertensivă va fi reconsiderată la gravide hipertensive pentru a


preveni efectele adverse la produsul de concepţie. Este demonstrată siguranţa în cazul
utilizării metildopei, labetalolului (celelalte betablocante pot induce hipoplazie placentară,
greutate mică la naştere), nifedipinei cu eliberare prelungită şi a hidralazinei (parenteral în
tratamentul preeclamsiei). Diureticele, inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei,
blocanţii receptorilor angiotensinici trebuiesc evitaţi.
Administrarea de doze mari de progesteron poate induce masculinizarea fătului de
sex feminin. Nu există dovezi că acest risc este prezent la cantităţile de progesteron existente
în contraceptivele orale. Corticoterapia topică sau chiar sistemică administrată pe durate
scurte de timp nu implică efecte adverse care să vizeze produsul de concepţie.
Benzodiazepinele determină la făt şi nou născut hipotonie, hipotermie, deprimarea
centrului respirator. Nu au fost dovedite efectule teratogene la antidepresive precum
fluoxetin, antidepresive triciclice, în schimb, este cert că litiul determină malformaţii
cardiovasculare, guşă.
Substanţele consumate de femeia gravidă cu scopuri nemedicale pot induse o serie
de efecte serioase asupra fătului.
Copii născuţi din mame alcoolice pot fi cu: microcefalie, retard mental, anomalii
8
cardiovasculare.
Tabagismul la mame se asociază cu o frecvenţă crescută de avorturi spontane,
naşteri premature, greutate mică la naştere, mortalitate perinatală.
Cocaina poate determina: anomalii congenitale ale sistemului nervos central,
greutate mică la naştere.

Particularități de farmacoterapie la vârstnici

Deşi în limbajul colocvial se consideră persoană în vârstă orice persoană peste 65 de


ani, instituţiile abilitate legislative şi executive au definit că geriatria este domeniul care
vizează persoanele peste 75 ani.
Necesitatea abordării acestei teme a farmacologiei geriatrice este argumentată de
creşterea duratei de viaţă şi creşterea în paralel a consumului de medicamente la persoanele
de vârsta a treia, consum ce nu numai că rezolvă unele probleme, dar pune şi altele noi.
Concepţia după care oamenii, şi nu numai cei în vârstă, caută remedii farmacologice
pentru probleme personale a câştigat teren în ultimele decenii, astfel că în mintea multora şi-
a făcut loc convingerea de a apela la medicamente când viaţa devine ceva mai complicată.
Statisticele care demonstrează că odată cu creşterea în vârstă tot mai multe
medicamente se prescriu acestor pacienţi, faţă de grupele de vârstă mai tinere, prezintă
importanţă nu numai economică, ci şi medicală, deoarece studii de referinţă demonstrează
creşterea riscului de a prezenta efecte adverse, fapt de aşteptat în condiţii de polipragmazie.
Astfel, Lew şi Chalers, urmărind pacienţi în vârstă de peste 75 ani, găsesc că 87%
dintre aceştia urmau un tratament continuu cu medicamente, 34% luând cel puţin 3-4
medicamente pe zi. Williamson, într-un studiu ce a cuprins peste 2000 de pacienţi peste 65
de ani, găseşte o cifră asemănătoare, 81,3% care luau medicamente, dintre care aproximativ
26% consumau între 4 şi 6 substanţe active zilnic. Cel mai adesea erau folosite diureticele,
urmate de analgezice-antipiretice, tranchilizante, hipnotice, sedative, anticonvulsivante şi
digitalice.
Modificările farmacocinetice apărute odată cu înaintarea în vârstă şi prezenţa
concomitentă a unor boli ale principalelor organe implicate în metabolizarea şi eliminarea
medicamentelor duc la creşteri ale concentraţiilor plasmatice ale medicamentelor cu risc de
toxicitate (efecte adverse).
La această categorie de vârstă mecanismele homeostatice devin ineficiente cu
posibilităţi minime de a compensa unele efecte adverse ale medicamentelor, cum ar fi de
exemplu hipotensiunea ortostatică a antihipertensivelor (IECA, alfa-blocante). De
asemenea, la aceste persoane răspunsul sistemului nervos central sau a sistemului imun la
medicamente se modifică, astfel încât devin mult mai sensibili la acţiunea sedativelor sau al
unor molecule alergene.
Numărul semnificativ crescut de efecte adverse (la grupa de vârstă 70 – 80 de ani se
observă de trei ori mai multe efecte adverse decât sub 50 ani) a pus în discuţie necesitatea
unei abordări diferenţiate a farmacoterapeuticii la vârsta a treia. Aşa a apărut şi a câştigat
teren ideea necesităţii obiective a gerontofarmacologiei şi gerontoterapeuticii.
Considerăm util a menţiona că în sfera geronto-farmacologiei se înscriu nu numai
efectele particulare la bătrân a medicaţiei din bolile cunoscute ci, în primul rând,
influenţarea farmacologică cu agenţi activi a fenomenelor de senescenţă.
Din datele fiziologice se cunoaşte că odată cu înaintarea în vârstă apar schimbări în
9
fiziologie şi patologie care duc la deteriorarea unor sisteme enzimatice şi a funcţiilor unor
organe şi aparate. Este indubitabil că această deteriorare va avea consecinţe în modul de a
reacţiona la medicamente.
Reactivitatea la medicamente, deosebită la vârsta a treia, nu poate fi însă uşor
cuantificată, deoarece sunt cunoscute variaţiile individuale mari (genetice şi biochimice)
care diferenţiază între ei indivizii de aceeaşi vârstă.
De aceea, cu această rezervă vom descrie în continuare unele aspecte de
farmacologie generală şi farmacoterapie la vârstnici, cu sublinierea în finalul materialului
a particularităţilor de prescriere şi administrare a medicamentelor.
Se consideră că producerea mai frecventă a reacţiilor adverse la vârsta a treia se
datorează, pe de o parte, unei homeostazii mai fragile la această vârstă (cu posibilităţi mai
slabe a refacerii echilibrelor) iar, pe de altă parte, unor modificări ce apar în farmacocinetica
medicamentelor.
Astfel, unii autori scot în evidenţă particularităţi structurale biochimice şi
fiziopatologice la nivel digestiv, ca o consecinţă a senescenţei. Se evidenţiază astfel o
reducere a parenchimului funcţional, concomitent cu reducerea sintezelor enzimatice.
Cercetări contradictorii apar cu privire la acid clorhidric, unii autori semnalând scăderea,
alţii creşterea pH-ului sucului gastric. Această modificare, concomitent cu reducerea
numărului de celule absorbante, o întârziere în evacuarea gastrică şi o creştere a motilităţii
intestinale sunt factori de natură să modifice absorbţia unor substanţe active.
Se consideră că cele mai multe medicamente absorbindu-se prin difuzie pasivă,
absorbţia lor nu pare afectată, dar studiile în această privinţă sunt foarte rare, iar
interferenţele la acest nivel puţin studiate. Fluxul sanguin intestinal este redus la jumătate la
vârstnici iar motilitatea gastrică este crescută datorită tendinţei la reducerea secreţiei acide
gastrice. De aceea, la aceste persoane absorbţia fierului, galactozei, calciului şi tiaminei sunt
reduse. Cu toate acestea, în absenţa unor leziuni organice ale tractului gastrointestinal
îmbătrânirea nu reprezintă un factor care să afecteaze semnificativ absorbţia
medicamentelor. Biodisponibilitatea, însă, poate creşte prin reducerea efectului primului
pasaj hepatic al medicamentelor.
Distribuţia medicamentelor este afectată ca o consecinţă a schimbărilor ce apar
în organism odată cu îmbătrânirea. Astfel, în cazul obezităţii creşte volumul de distribuţie
pentru substanţele liposolubile, ţesutul gras va constitui un biorezervor semnificativ pentru
medicamente cum ar fi lidocaina, diazepamul. Eliminarea lor din organism va fi, din acest
motiv, mai lentă. Medicamentele polare, hidrosolubile, cum ar fi digoxinul, vor avea un
volum de distribuţie mai redus comparativ cu persoanele mai tinere. De aceea, pentru
medicamentele cu indice terapeutic mic se impune necesitatea ajustării dozelor în funcţie de
masa corporală.
Pe de altă parte, cum subnutriţia este mai frecventă peste 70 de ani, se pune
problema gradului de legare de proteinele plasmatice, deoarece după această vârstă
serumalbuminele (care leagă molecule slab acide) scad semnificativ, lucru deosebit de
important la administrarea concomitenţă a 2-3 medicamente ce pot concura pe aceleaşi
locuri de fixare de proteină, şi care se pot dezlocui reciproc, uneori cu consecinţe grave
pentru pacient. Defectul este doar cantitativ, deoarece capacitatea de legare (afinitate) de
proteină nu este modificată. Asemănător poate creşte competiţia pentru α-acid glicoproteine,
molecule care leagă multe medicamente bazice.
Metabolismul medicamentelor se face în special în ficat şi greutatea acestui organ
scade cu aproximativ 30% la bătrân faţă de adultul tânăr. Concomitent au loc procese de
10
scădere a activităţii enzimatice microsomale a fluxului sanguin hepatic şi a capacităţii de
conjugare cu substanţe endogene. Nu toate medicamentele au un metabolism influenţat de
vârstă .
Tabel. Efectele vârstei asupra clearance-ului hepatic a unor medicamente

Fără relaţie cu vârsta Influenţate de vârstă


Alcooolul etilic Propranolol
Warfarina Teofilina
Isoniazida Tolbutamida
Lidocaina Fenilbutazona
Prazosin Barbiturice
Nitrazepam Meperidina
Oxazepam Nortriptilina
Lorazepam Alprazolam
Diazepam
Flurazepam

Pentru medicamentele a căror metabolism este afectat de vârstă cercetările au arătat


că modificările apar mai ales la reacţiile privind faza I de metabolizare, adică acelea
realizate de sistemul oxidazic microsomal şi mult mai puţin în faza II de conjugare. Această
modificare este importantă pentru medicamentele liposolubile cum ar fi nifedipina sau
propranololul care sunt supuse intens efectului primului pasaj hepatic.
Modificările vitezei clearance-ului hepatic al medicamentelor au consecinţe
practice deosebite deoarece creşte timpul lor de înjumătăţire şi acumularea lentă a
medicamentului sau a metabolitului lor activ poate duce la creşteri ale incidenţei reacţiilor
adverse ce apar după mai multe zile sau săptămâni de la iniţierea tratamentului.
Trebuie ţinut seama şi de scăderea cu vârsta a capacităţii ficatului de a se recupera
după leziunile cauzate de infecţiile virale sau de consumul cronic de alcool.
Excreţia este considerată a fi punctul nevralgic al farmacocineticii medicamentelor
administrate pacienţilor de vârsta a treia, deoarece se ştie de mai bine de trei decenii că
aceasta este redusă la pacienţii în vârstă. Astfel, filtrarea glomerulară scade cu 46% şi fluxul
sanguin renal cu 53%, fapt care influenţează indubitabil eliminarea majorităţii substanţelor
exogene administrate.
La pacienţii în vârstă peste 80 ani filtrarea glomerulară este mai mică de 60 – 70
ml/min, iar afecţiunile aparatului urinar asociate vârstei înaintate, cum ar fi adenomul
periuretral, pot reduce şi mai mult funcţia renală. Filtrarea glomerulară scade cu
1ml/min/1,73m2 pentru fiecare an peste vârsta de 20 ani. Deşi filtrarea renală scade cu vârsta
acest lucru nu se reflectă proporţional şi în valorile creatininei plasmatice care rămân în
limite normale. Explicaţia constă în reducerea producţiei creatininei endogene datorită
scăderii masei musculare odată cu înaintarea în vârstă.
Deoarece multe medicamente se elimină prin filtrare glomerulară, ca de exemplu
digoxina şi antibioticele glicozidice, unele studii arată clar niveluri ridicate de substanţă
activă la pacienţii vârstnici faţă de loturile martor.
Chiar dacă originea acestor niveluri mai poate fi discutabilă, este cert că pentru
pacient ele pot avea consecinţe dramatice datorită efectelor adverse provocate de creşterea
concentraţiei în sânge. Astfel, streptomicina în concentraţii înalte va determina leziuni
vestibulare sau auditive, iar tetraciclina poate produce insuficienţă renală, uneori fatală,
11
când se administrează la un pacient deshidratat cu o insuficienţă renală funcţională
preexistentă, însă inaparentă clinic.
Nu este mai puţin adevărat că, pe de altă parte, reducerea excreţiei pentru unele
antibiotice, cum ar fi penicilina, poate fi un fapt util deoarece determină niveluri plasmatice
şi tisulare mai ridicate şi deci mai eficiente, substanţa având o toxicitate remarcabil de
scăzută.

Tabel. Exemple de medicamente la care se impune ajustarea dozelor la vârstnici

Medicament
Aminoglicozide Atenolol Cimetidina Diazepam Digoxin
Antiinflamatoare nesteroidiene Hipoglicemiante orale
Warfarina

Pentru a calcula dozele pentru pacientul vârstnic în relaţia cu eliminarea renală se


utilizează o formulă ce se aplică la pacienţii cuprinşi între vârsta de 40 ani şi până la 80 ani
(formula Cockcroft-Gault). La femei rezultatul trebuie înmulţit cu 0,85. Formula aceasta
este orientativă şi trebuie adaptată în funcţie de starea pacientului şi de parametrii săi
biochimici.
[140 – V (ani)] x G (Kg)
Clearance-ul creatininei (ml/min) = ------------------------------------------------
72 x Creatinina plasmatică (mg/dl)

Modificări farmacodinamice la vârstnici

Răspunsul la medicamente poate fi influenţat de vârstă. Explicaţia modificărilor


farmacodinamice la această categorie de pacienţi poate consta în:
• scăderea numărului de receptori - de exemplu scăderea numărului de receptori
betaadrenergici, dopaminergici – prin reducerea producţiei de receptori sau prin
procese de degenerare celulară;
• modificări conformaţionale ale receptorilor şi, respectiv, de afinitate a
medicamentelor la receptori - creşterea susceptibilităţii la hipnotice
benzodiazepine;
• modificări morfologice şi funcţionale ale barierelor naturale - modificarea
permeabilităţii barierei hematoencefalice creşte susceptibilitatea vârstnicilor la
hipnotice;
• alterarea morfologică şi funcţională a organului ţintă - modificări ale
baroreceptorilor determină hipotensiune posturală la medicaţia vasodilatatoare;
creşterea rezistenţei vasculare periferice duce la un răspuns scăzut la
vasodilatatoare;
• reducerea sintezelor proteice hepatice - reducerea sintezei factorilor de
coagulare la bătrâni necesită doze mai mici de warfarină decât la tineri;
12
Toate aceste modificări reflectă procesul de îmbătrânire însuşi la care se adaugă
prezenţa unor procese patologice cronice şi a unor factori de mediu.
Administrarea simultană a mai multor medicamente creşte riscul efectelor adverse.
Din acest motiv, este important să se iniţieze tratamentul la pacienţii în vârstă cu doze mici
şi, pe cât posibil, cu un număr cât mai mic de medicamente.
În condiţiile în care la vârsta a treia se suferă de mai multe boli şi, aşa cum s-a arătat,
se iau concomitent mai multe substanţe active, este posibil ca prin interacţiune să apară atât
efecte benefice cât şi efecte adverse generatoare de patologie iatrogenă.
Dacă aceste interacţiuni nu pot fi întotdeauna previzibile nu este mai puţin adevărat
că medicul trebuie să cunoască bine farmacologia fiecărei substanţe administrate pentru a
discerne efectele noi de efectele cunoscute.

a) Medicamente active pe sistemul nervos central


La pacienţii în vârstă funcţia cerebrală este uşor modificată datorită proceselor de
degenerescenţă neuronală, manifestată prin dezorientare şi confuzie. La aceasta se adaugă şi
o serie de medicamente sedative şi hipnotice pe care le iau pacienţii în vârstă,
medicamente care pot precipita pierderea în diferite grade a stării de conştienţă. Unele
medicamente vasodilatatoare pot induce scăderi importante a presiunii sanguine cerebrale şi
instalarea unor stări de ischemie cerebrală şi confuzie.
Pacienţii vârstnici au frecvent probleme cu somnul, în sensul că adorm greu, durata
somnului este scurtă şi se trezesc uşor la stimuli banali. De cele mai multe ori somnul
pacienţilor vârstnici este tulburat de o serie de cauze cum ar fi: durerea, disconfortul rectal
datorită unei constipaţii cronice, tulburările micţionale nocturne, dispneea din insuficienţa
cardiacă, depresia, anxietatea, demenţa. Prescrierea hipnoticelor trebuie făcută cu prudenţă
şi discernământ la vârstnici.
Dintre sedative, cel mai utilizat este nitrazepamul, cu menţiunea că la pacienţii
vârstnici doza trebuie coborâtă până la 2,5 mg deoarece o doză de 10 mg este generatoare de
efecte secundare şi somnolenţă reziduală. Bezodiazepinele se prescriu des şi de multe ori
pacienţii continuă tratamentul cu ele fără a fi necesar. Diazepamul se prescrie des în doza
zilnică de 6 mg divizată în trei prize, deoarece doze mai mari determină ameţeli şi
instabilitate. Deoarece numărul de tranchilizante este destul de mare, se recomandă
medicului să urmărească pe termen lung efectele a 1-2 preparate şi dacă este mulţumit de
rezultat să nu se grăbească să le schimbe pentru orice preparat nou apărut.
Neliniştea, agitaţia şi depresia întâlnite frecvent la pacienţii cu demenţă sunt
ameliorate de fenotiazine (tioridazina). Acestea se asociază frecvent cu reacţii adverse
specifice neurolepticelor: sindrom extrapiramidal (pseudoparkinsonism) manifestat prin
rigiditate musculară, hipotensiune ortostatică, hipotermie.
La pacienţii în vârstă, depresia este un simptom comun care necesită, de cele mai
multe ori tratament. Dintre antidepresive mai utilizate la vârsta a treia sunt derivaţii
triciclici ca imipramina şi amitriptilina, de la care se produc însă frecvent efecte de tip
atropinic: uscăciunea gurii, vedere tulbure, atac de glaucom, constipaţie şi atonie vezicală,
retenţie acută de urină la pacienţii cu adenom periuretral, ameţeală, confuzie, hipotensiune
posturală şi tulburări de ritm cardiac (efecte parasimpaticolitice). Antidepresivele triciclice
pot fi generatoare de hipotensiune posturală atât prin efecte parasimpaticolitice cât şi prin
interacţiunea cu alte medicamente. Doza terapeutică la vârstnici se va stabili plecând de la
doza minimă terapeutică şi urcând treptat până la apariţia efectelor terapeutice.
13
Lofepramina este o medicaţie antidepresivă alternativă care are mai puţine efecte
anticolinergice decât derivaţii triciclici. Inhibitorii selectivi de recaptare de 5-
hidroxitriptamină (serotonină), cum ar fi fluoxetina, sunt la fel de eficienţi ca antidepresive
precum derivaţii triciclici dar au foarte puţine efecte antimuscarinice, dau mai puţină
sedare şi nu sunt cardiotoxici.
Dintre medicamentele antiparkinsoniene anticolinergicele (benzhexol,
orfenadrina, trihexifenidil) dau foarte frecvent efecte adverse la pacienţii în vârstă.
Retenţia urinară este cel mai frecvent efect advers la bărbaţi. Glaucomul poate fi precipitat
chiar la doze foarte mici. Vârstnicii răspund mai bine la levodopa, dar aceasta trebuie
administrată începând cu 50 mg zilnic şi crescând cu aceeaşi cantitate până la doze
cuprinse între 110 – 250 mg de trei ori pe zi. Doze mai mari pot determina greţuri,
hipotensiune posturală şi diskinezie. La pacienţii cu demenţă utilizarea anticolinergicelor,
levodopei sau amantadinei poate produce efecte adverse de stimulare cerebrală şi (sau
halucinaţii putând duce la decompensarea funcţiei cerebrale.
Analgezicele opioide prezintă variaţii mari ale farmacocineticii la pacienţii în vârstă.
Vârstnicii au o sensibilitate mult mai mare la efectele pe centrul respirator a acestor
medicamente datorită modificărilor funcţiei acestui centru nervos. Din acest motiv,
opioidele trebuie date cu mare grijă la pacienţii în vârstă utilizându-se doze minime care se
cresc treptat până la atingerea efectului dorit.

b) Medicamente active pe aparatul cardiovascular


Medicaţia antihipertensivă reprezintă una dintre cele mai frecvent utilizate la
pacienţii în vârstă, cunoscut fiind rolul lor în reducerea morbidităţii şi mortalităţii la această
categorie de vârstă. Hipotensivele sunt de multe ori generatoare de efecte adverse. Se
recomandă diureticele, blocanţii de canale de calciu, inhibitorii de enzimă de conversie a
angiotensinei.
Efectele adverse date frecvent de diureticele la vârstnici sunt: hipotensiunea
posturală, intoleranţa la glucoză, tulburări electrolitice. La pacienţii cu adenom periuretral, o
diureză drastică, poate inducere retenţie acută de urină care necesită cateterizare uretrală. La
pacienţii cu tulburări mentale sau dificultăţi de mobilitate, diureticele pot determina
incontinenţă urinară, o serioasă problemă de alterare a calităţii vieţii atât pentru pacient cât
şi pentru membrii familiei. Cele mai potrivite diuretice pentru pacienţii vârstnici sunt
diureticele tiazidice sau analogii tiazidici (indapamida).
Diureticele de ansă ar fi indicate mai ales la pacienţii cu insuficienţă cardiacă acută
sau în doze mici pentru tratamentul de întreţinere în insuficienţa cardiacă cronică.
Hipopotasemia este un efect advers ce poate induce la această categorie de pacienţi serioase
tulburări de ritm cardiac. Din acest motiv, se urmăreşte periodic potasemia. Monitorizarea
potasemiei la pacienţii vârstnici trebuie făcută mai ales atunci când există şi o disfuncţie
renală iar în schema de tratament a insuficienţei cardiace există inhibitori de enzimă de
conversie a angiotensinei, care pot induce hiperpotasemii. Prezenţa unor antiinflamatoare
nesteroidiene în medicaţia vârstnicului poate anula efectele diuretice.
Toxicitatea Digoxinului la pacienţii vârstnici se datoreşte afectării funcţiei renale şi
a
reducerii volumului aparent de distribuţie. Cele mai frecvente manifestări ale
toxicităţii digitalei sunt: confuzia, greaţa, vărsăturile, tulburări vizuale, dureri abdominale
care pot mima un abdomen acut. Cel mai frecvent, toxicitatea digoxinului este indusă de:
utilizarea diureticelor kaliuretice sau de existenţa unei disfuncţii renale. Dat fiind prezenţa
14
acestor efecte adverse serioase, este necesar să se reconsidere indicaţia digitalicelor la
vârstnic; vor fi rezervate numai pentru cazurile cu fibrilaţie atrială cu frecvenţă mare sau cu
insuficienţa cardiacă congestivă.
Inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei (IECA) reprezintă o categorie de
medicamente frecvent întâlnită la pacienţii vârstnici în tratamentul hipertensiunii arteriale
sau insuficienţei cardiace cronice. În general sunt bine tolerate de pacienţi. Cele mai
frecvente efecte adverse specifice acestui grup de medicamente sunt: hiperpotasemia,
hipotensiunea ortostatică, insuficienţa renală (la cei cu stenoză de arteră renală).
Monitorizarea creatininei plasmatice şi a potasemiei la vârstnicii care au în medicaţie IECA
trebuie să fie un reflex al medicului practician.
Medicaţia antiaritmică administrată la pacienţii vârstnici este o adevărată
provocare din cauza frecventelor tulburări electrolitice şi a incidenţei crescute a bolii
coronariene cronice severe întâlnite la această categorie de pacienţi.
Quinidina şi procainamida au un clearance scăzut la vârstnici şi din acest motiv se
impune prudenţă în stabilirea dozelor şi a intervalelor între doze. Datorită toxicităţii sale
ridicate (efecte antimuscarinice, efecte inotrop negativ), disopiramida se evită la această
vârstă. Lidocaina are un timp de înjumătăţire prelungit la vârstnici datorită volumului de
distribuţie crescut. Cu toate acestea, se impune prudenţă în administrarea dozelor de
încărcare la bătrâni datorită sensibilităţii mari la acest medicament şi a riscului de toxicitate.

c) Medicamente antibacteriene
Datorită existenţei multiplelor cauze ce duc scăderea imunităţii organismului,
vârstnicii se confruntă frecvent cu infecţii severe sau chiar cu cancer. Aparatul respirator şi
urinar sunt cele mai frecvente localizări ale infecţiilor la vârstnici datorită:
− scăderii clearance-ului sistemului mucociliar al aparatului respirator (boli
inflamatorii cronice, tabagism)
− retenţie urinară cronică
− cateterizare uretrală permanentă

Modificări ale excreţiei medicamentelor pe cale urinară sau prin metabolizare


hepatică odată cu înaintarea în vârstă vizează şi principalele antibiotice administrate la
vârstnic: antibiotice betalactamice, fluoroquinolone, aminoglicozide (gentamicina,
kanamicina, netilmicina, tobramicina). Acestea atrag după sine creşteri ale timpului de
înjumătăţire şi a riscului de toxicitate. În mod deosebit, se impune monitorizarea
concentraţiei plasmatice la aminoglicozide şi ajustarea dozelor. În acest sens, fie se vor mări
intervale între doze fie se va reduce doza parţială. Se recomandă mărirea intervalelor între
administrări deoarece este nevoie să se realizeze o concentraţie plasmatică prag pentru a se
obţine efectul terapeutic dar nu este necesar să rămână acest nivel plasmatic pe tot
parcursul intervalului între doze.

d) Medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS)


Vârstnicii sunt în mod deosebit susceptibili la AINS putând prezenta: ulcer peptic,
iritaţii gastro-intestinale, sângerări, retenţie hidro-salină, leziuni renale. Deoarece la vârstnici
funcţia renală este redusă iar principalele AINS se elimină predominent pe cale renală,
există tendinţa la cumularea rapidă a acestor medicamente. De aici decurg şi consecinţele
negative asupra principalelor organe afectate (tract digestiv, rinichi) realizându-se un cerc
vicios. Pacienţii vârstnici care primesc AINS trebuiesc monitorizaţi din punct de vedere al
15
funcţiei renale.
Foarte frecvent se recomandă AINS în osteoartrite înainte să se fi încercat
tratamentul durerii cu paracetamol. Dacă este necesară administrarea AINS se recomandă a
se iniţia tratamentul cu doze mici, ajustate ulterior în funcţie de efectul clinic obţinut. Dintre
AINS, ibuprofenul are efecte minime gastro-intestinale şi, de aceea, şi-a câştigat locul
primei alegeri. AINS selective, inhibitori de ciclooxigenază 2 (COX2), prezintă o siguranţă
mai bună în ceea ce priveşte efectele pe tractul gastro-intestinal. Pentru limitarea efectelor
gastro-intestinale induse de AINS, se recomandă la pacienţii în vârstă asocierea de
Misoprostol. Ranitidina se prescrie frecvent pentru ulcerul duodenal şi dispepsia gastrică.

e) Medicamente utilizate în boala Alzheimer


Boala Alzheimer se caracterizează printr-o afectare progresivă a memoriei şi
funcţiilor cognitive care are ca substrat chimic posibil scăderea activităţii unor neuroni
colinergi, precum şi a unor neuroni dopaminergici, serotoninergici, noradrenergici, glutamat
şi somatostatin. Medicamentele utilizate în boala Altzheimer prescrise mai frecvent
cuprind:
− tacrin – inhibitor de colinesterază şi modulator muscarinic (pe receptorii M1 şi
M2). Determină reacţii adverse de tip colinergic şi necroză hepatocelulară
− donepezil, rivastigmina şi gallamina – sunt inhibitori colinesterazici
moderni, mai selectivi decât tacrina cu efecte superioare acesteia.

16