PARTICULARITATI ALE FARMACOTERAPIEI IN SARCINA SI PERIOADA

DE ALAPTARE
STADIILE REPRODUCERII LA OM
Gametogeneza.
Fecundaia.
Blastogeneza
Embriogeneza
Fetogeneza
Naterea.
ACIUNILE MEDICAMENTELOR ASUPRA REPRODUCERII
Cel mai mare risc terapeutic este la femeia gravi!"
Efectele meicame#tel$r%iferite fu#c&ie e'
- particularitile lor farmacocinetice, farmacodinamice i farmacotoxicologice,
-perioada cnd acioneaz.
Farmacocinetic-deosebiri ntre medicamente n ce privete trecerea prin placent,
din circulaia matern n cea fetal.
Farmacotoxicologic-incidena cea mai mare a efectelor adverse este in primele 3
luni, in perioada prenatal i cea obstetrical
Dupa efectele asupra sarci#ii meicame#tele se impart '
() Categ$ria A'- folosite de u# mare #um!r de femei nsrcinate f!r! a fi
produs tul*ur!ri efi#ite ale procesului reproducerii.
+) Categ$ria ,' -folosite de un #um!r limitat de femei nsrcinate f!r! a fi
produs tul*ur!ri efi#ite ale procesului reproducerii.
a) Subgrupa B
1
. Stuiile e t$-ic$l$gie e-perime#tal! #u au evie#&iat
cre.terea i#cie#&ei peric$lului pentru fetus.
b) Subgrupa B
2
. Stuiile e t$-ic$l$gie su#t i#aecvate sau lipsesc, dar datele
disponibile nu indic creterea incidenei pericolului pentru fetus.
c) Subgrupa B
3
. Stuiile e t$-ic$l$gie experimental arat! cre.terea
i#cie#&ei pericolului pentru fetus, ar sem#ifica&ia este i#cert! pe#tru $m
/)Categ$ria C' - au pr$us sau p$t fi suspectate a pr$uce tul*ur!ri ale
pr$cesului repr$ucerii, care implic riscuri pentru fetus f!r! a fi irect
terat$ge#e"
0)Categ$ria D' - au pr$us cre.terea i#cie#&ei malf$rma&iil$r fetale sau
care, pe baza studiilor de toxicologie experimental, trebuie suspectate de efecte
teratogene.
Apari&ia malf$rma&iil$r este c$#i&i$#at! e c$e-iste#&a u#$ra i# fact$rii
urm!t$ri'
a) Stadiul dezvoltrii embrionare momentul aciunii substanelor!.
b) Constituia genetic a embrionului ansamblul caracterelor sale ereditare!,
c) Condiiile fiziologice i patologice ale mamei -permeabilitatea placentei
barier relativ ce permite trecerea substanelor liposolubile, cu greutatea
molecular sub ".###, deci a ma$oritii medicamentelor!
d) Proprietile farmacologice ale substanelor administrate mamei.
%u se cunosc nc legile care exprim relaiile ntre structura c&imic i
proprietile teratogene. 'ista medicamentelor care au aciune teratogen
demonstrat evident la animale este impresionant. (n opoziie cu aceasta, un
numr mic de medicamente s-au dovedit incontestabil teratogene la om, n dozele
uzuale. (n statisticile ).*.+. n 3,.-.- raportri de reacii adverse, au fost cuprinse
/00 de malformaii la nou-nscui. "1 medicamente 2#,03! au fost implicate n
,#3 din malformaii 4enulet, "503!.
RE1ULI
Rec$ma#a cu mare prue#&! $rice meicame#t la femeia 2#s!rci#at!3 mai
ales 2# primul trimestru al sarci#ii.6
E-clue su*sta#&ele cu c$#trai#ica&ie a*s$lut!4
Re#u#&a la f$l$sirea meicame#tel$r i#utile i ami#istrea5a #umai pe cele
i#ispe#sa*ile sau strict necesare i cu eficacitate sigur!4
7n ami#istrarea meicame#tel$r la $ femeie 2#s!rci#at! se p$t isti#ge
trei situa&ii'
"! afec&iu#i cr$#ice -tratamentul, de lung durat, este indispensabil fie pen-
tru restabilirea sntii mamei fie pentru meninerea sarcinii. 8x. medicaia
antituberculoas, antiastmatic, cardiotonic.
/! *$li acute, survenite n timpul sarcinii i tulburrile datorite strii de
graviditate, necesit n mod imperios un tratament de scurt durat.
3! tratarea u#$r suferi#&e variate, nelegate de o boal organic, care s
pun n pericol viaa femeii dureri diverse, insomnie, alergii!, se recurge la
medicaie simptomatic sedative, tranc&ilizante, &ipnotice, analgezice,
antialergice etc.!.
Aciune asupra fetogenezei moartea fetusului, malformaii minore sau tulburri
de &istogeneza sistemului nervos cu encefalopatii, perturbri n dezvoltarea
organelor aprute n embriogenez, instalarea unor dizarmonii cu anomalii
funcionale.
Aciuni n perioada prenatal i obstetricalproduc suferin fetal, uneori
cuconsecine grave, imediate i tardive
CONCLU6II
%Prue#t! special la gravid n perioada embrionar lunile " -3!9
-Su#t c$#trai#icate medicamentele cu risc sigur de teratogenitate:
- antimitotice antimetabolii, antiepileptice, antidepresive, anticoagulante
cumarinice, benzodiazepine tranc&ilizante i &ipnotice, &ormoni steroizi,
retinoizi i antiacneice
% Meicame#tele rece#t i#tr$use 2# terapeutic! - contraindicate n lunile "-39
- Prue#&! 2# peri$aa fetal! ultimele $u! trimestre)
- analgezice opioide, anticoagulante cumarinice, antidiabetice, antibiotice
cloramfenicol, tetracicline, aminoglicozide!9 anti&ipertensive antagoniti
;<-"9 diuretice tiazide9 salicilai acid acetilsalicilic!9
- Prue#&! 2# timpul travaliului: deprimantele +%= inclusiv deprimantele
respiratorii morfinomimetice, barbiturice!
Meicame#tele p$t traversa *ariera place#tar! pr$uca# efecte averse,
asupra produsului de concepie, selectiv 2# iferitele fa5e e ev$lu&ie:
efect abortiv
efect teratogen
defecte fiziologice
suferine ale fetusului i accidente obstetricale
Efect a*$rtiv
>lastogenez i fetogenez!
- )citocicele
- ;ntiulceroase, analogi ai prostaglandinelor ?@8", ?@8/!
Atenie ;socierile fixe n produse tipizate!, cu antiinflamator i citoprotector
gastric analog de prostaglandine sunt C! la femeia gravid sau administrate cu
pruden, strict la recomandarea medicului.
Efecte terat$ge#e
8mbriogenez!
- ;nxiolitice benzodiazepine diazepam etc! A malformaii cranio-faciale i fisuri
labio-palatine9
-;nticoagulante cumarinice Barfarina, acenocumarol! A malformaii cranio-
faciale i ale +%=9
- ;ntidepresive A malformaii ale membrelor amine triciclice! i cardiace sruri
de litiu!9
- ;ntiepileptice: acid valproic A malformaii cranio-faciale i spina bifida9
carbamazepin A malformaii cardiace i spina bifida9
fenitoin A sindromul fetal "idantoinic frecven C 3#3! manifestat prin
malformaii cranio-faciale, ale ung&iilor, falangelor &ipoplazie distal!, precum i
prin deficien n dezvoltarea fizic i mental9
Atenie )bligatorie informarea femeilor epileptice de a folosi o metod
contraceptiv sigur9
- ;ntineoplazice antimetabolii metotrexat, fluorouracil! A malformaii cranio-
faciale9
- Dormoni glucocorticosteroizi, la doze mari A malfonnaii cranio-faciale,
cardiovasculare i ale membrelor9
- Dormoni androgeni testosteron, metiltestosteron!, n doze mari i timp
ndelungat A masculinizarea organelor genitale externe &ipertrofia clitorisului,
fuziune labial! la fetusul feminin9
- Dormoni progestativi A risc de masculinizare a organelor sexuale externe la
fetusul feminin9 astfel: progesteron i medroxiprogesteron A risc sczut9 etisteron,
noretinodrel, noretindron, n uz prelungit A risc mai ridicat9
- Dormoni estrogeni A feminizarea fetusului masculin9
- Dormoni estrogeni E progestative A malformaii cardiace, ale membrelor i
+%=9
- Fetinoizi, derivai de vitamina ;, pot provoca malformaii,
Defecte fi5i$l$gice la f!t .i #$u%#!scut
Fetogenez!
- ;ntibiotice i c&imioterapice:
- aminoglicozide A ototoxicitate, cu tulburri de ec&ilibru streptomicina,
gentamicina! sau cu surditate congenital Ganamicina, amiGacina!9 risc crescut n
caz de insuficien renal9
- cloramfenicol A sindrom HcenuiuH, colaps i &ipoplazia maduvei
&ematoformatoare, c&iar la concentraii mici9
- tetracicline, n lunile ,-5 A compleci cu calciulA depunere n oase i afectarea
mugurilor dentari finalizat cu o dentiie anormal, galben fluorescent i carii9
- sulfonamide antibacteriene retard, administrate la termen A &iperbilirubinemie
prin competiie cu bilirubina, pentru proteinele plasmatice! i icter, precum i
anemie &emolitic i icter nuclear la copil n enzimopatia cu deficit de @-.-?I!9
- ;nticoagulante orale Barfarina, acenocumarol! A &emoragii fetale i neonatale9
msura terapeutic adecvat# la nevoie se administreaz "eparina$
- ;ntidiabetice orale tolbutamida etc! A &ipoglicemie neonatal prelungit9
msura terapeutic adecvat# se nlocuiesc cu insulina$
- ;ntitiroidiene iodura de potasiu, carbimazol, metimazol, metiltiouracil! A
&ipotiroidism i gu la nou nscut9
- >eta-adrenolitice neselective propranolol etc! A &ipoglicemie, dispnee prin
bron&oconstricie!, bradicardie la nou-nscut9
- Iiuretice tiazideJC &iperglicemie A diabet la nou-nscut9
- Dipnotice barbiturice, la doze mari JK deprimare a +%= i respiratorie
- %euroleptice clasice antidopaminergice, la doze mari A sindrom extrapiramidal
neonatal9
- +alicilai acid acetilsalicilic! n doze medii i mari A efect antiagregant
plac&etar i &ipoprotrombinizant A &emoragii fetale i neonatale.
- ;nti&ipertensive antagoniti ai receptorilor angiotensinici ;<-" candesartan,
eprosartan, irbesartan, telmisartan, valsartan! A efecte secundare ale angiotensinei
asupra receptorilor ;<-/ rmai neblocai, receptori ce predomin n placent A
efect antiproliferativ i de reducere a creterii.
Suferi#&e fetale .i accie#te $*stetricale
?erioada prenatal i obstetrical!
A" Stimula#tele m$tilit!&ii uteri#e
?ot provoca av$rt sau asfi-ie, cu consecine grave imediate sauLi tardive:
- ocitocice oxitocina,ergomet!
- antiulceroase, analogi ai ?@8" i ?@8/, cu efect secundar ocitocic
misoprostol-=Mtotec !9
- beta-adrenolitice neselective propranolol etc!, cu efect secundar
ocitocic prin mecanism beta /-litic9
- parasimpatomimetice pilocarpina-7soptocarpine
N
, neostigmina-
*iostin
N
etc!9
- purgative de contact, iritante, administrate repetat
," I#7i*it$arele m$tilit!&ii uteri#e ?ot induce $prirea travaliului'
- tocolitice beta-/ adrenomimetice
- analgezice opioide morfina etc! produc &ipertonie i reduc
contraciile9
- anestezice generale i.v. i in&alator9
- antiinflamatoare nesteroidiene acid acetilsalicilic, fenilbutazona,
indometacina etc!, prin in&ibarea biosintezei de prostaglandin
ocitocic ?@F-/ alfa9
- beta / - adrenomimetice antiastmatice izoprenalina->ron&odilatin
N
,
orciprenalina-;lupent
N
, terbutalina->ricanMl
N
, salbutamol,
fenoterol->erotec
N
etc!9
- deprimante ale +%= sulfat de magneziu in$. etc!.
Ac&iu#ile meicame#tel$r 2# peri$aa al!pt!rii la s8#"
<recerea medicamentelor n lapte se face prin mecanismele cunoscute ale
traversrii membranelor biologice.
O i#flue#&! evie#t! are c$#sta#ta e is$ciere a meicame#tel$r 9p:a)
.i p;%ul laptelui" ;cesta din urm este la om de .,3- - 0,.- 2# meie <3( eci
mai aci ec8t plasma!. *edicamentele baze slabe pot realiza concentraii mai
mari n lapte dect n plasm. ;cizii slabi se comport invers. ;li factori implicai
sunt legarea de proteinele laptelui, dizolvarea n lipidele acestuia, cantitatea de
lapte consumat #,, - #,5 lLzi!.
=# fu#c&ie e capacitatea e a trece 2# laptele mater# .i e a i#flue#&a
$rga#ismul sugarului3 medicamentele pot fi mprite n patru grupe: >erglund i
colab., "51,!.
Grupa !. *edicamente care #u trec 2# lapte"
Grupa !!. *edicamente care trec 2# lapte ar #u i#flue#&ea5! sugarul,
dac se folosesc doze terapeutice.
Grupa !!!. *edicamente care trec 2# lapte si pre5i#t! risc pe#tru sugar,
dac se folosesc doze terapeutice.
Grupa !". *edicamente pentru care #u e-ist! cu#$sti#te privind trecerea n
lapte.
Su#t c$#trai#icate'
- medicamentele care in&ib secreia lactat:
- antispastice parasimpatolitice tip atropin!, contraceptive orale coninnd
estrogeni, diuretice9
- medicamentele care produc reacii adverse grave sau accidente, la sugar:
- antitiroidiene, anticoagulante orale, acid acetilsalicilic, analgezice opiacee,
antitusive opioide codeina!, antibiotice cloramfenicol, tetracicline, peniciline!,
glucocorticosteroizi, purgative iritante etc9
?ot fi administrate n anumite limite, antibiotice din grupa aminoglicozide
streptomicina, gentamicina etc!, deoarece nu se absorb din tubul digestiv al
sugarului9
Meicame#tele c$#trai#icate3 ac! su#t strict #ecesare3 p$t fi
ami#istrate3 2# c$#i&iile 2#treruperii al!ptatului3 pe $ peri$a! sta*ilit!3 2#
fu#c&ie e meicame#t"
<oate medicamentele, ce provoac defecte fiziologice la ft i nou-nscut i
sunt contraindicate la gravid, pot produce efecte adverse i la sugar9 e%cepie#
aminoglicozidele deoarece nu se absorb din tubul digestiv al sugarului9 totui pot
provoca disimicrobism intestinal cu tulburri ale tranzitului9 n consecin este
precaut a se ntrerupe alptarea!.
A" Meicame#te ce p$t pr$uce efecte averse la sugar3 particularit!&ile
e ma#ifestare .i atitui#ea c$rect!"
&%emple#
- ;ntibiotice i c&imioterapice:
- cloramfenicol A afectarea mduvei osoase &ematoformatoare, dar
insuficiente pentru sindromul cenuiu9 atitudinea corect#
contraindicaie9
- peniciline, c&iar la concentraii mici A sensibilizare alergic i
candidoze9 atitudine corect# ntreruperea temporar a suptului9
- tetracicline A dismicrobism intestinal cu tulburri digestive precum
si afectarea mugurilor dentari cu toate c o bun parte c&eleaz cu
ionul =aH
E
n lapte i astfel absorbia la sugar este diminuat!9
atitudine corect# contraindicaie9
- metronidazol A vom, tulburri neurologice, deprimare medular9
atitudine corect# ntreruperea alptatului trei zile 2 - <lL/! pentru
o doz9
- amantadina antivirotic! A vom, retenie urinar, erupii cutanate9
atitudine corect# contraindicaie9
- ;nalgezice - antipiretice: paracetamol A met&emoglobinemie 9 atitudine#
administrare cu precauie i sub supraveg&erea atent a sugarului9
- ;nalgezice - antipiretice, antiinflamatoare: acid acetilsalicilic A &emoragii,
tulburri respiratorii, acidoz, colaps, purpur9 n doze ocazionale' este considerat
sigur$
- ;nalgezice morfinomimetice: morfina in$., n uz clinic, a$unge ca atare,
nebiotransformat, n cantiti nesemnificative la sugar9
- ;ntitusive: codeina p.o. .- mg - /## mg9 .- mg x "-/ sau 3/ mg x . L zi! atinge
niveluri prea (oase pentru a cauza probleme' la sugar$
- ;ntiastmatice: teofilina2*iofilin p.o. /## mg aminofilin ! realizeaz n lapte
niveluri de 0#3 din nivelurile plasmatice maternale A &iposomnie, iritabilitate9
atitudine corect# ntreruperea temporar a alptrii9
- ;nticoagulante orale cumarinice, la concentraii sanguine maternale nalte A
accidente &emoragice favorizate de traumatisme9 Barfarina pare a prezenta
siguran9 "eparina nu trece n lapte$
- ;ntiepileptice: asocierea fenitoin E fenobarbital A met&emoglobinemie
atitudine corect# contraindicat alptarea9
- ;ntitiroidiene: ioduri p.o. A supresie tiroidian i alergie cutanat cu ras&9
atitudine corect# contraindicat alptarea9
- ;nxiolitice benzodiazepine: diazepam p.o. "# mg x "-. Lzi! A letargie9
atitudine corect# ntreruperea temporar a alptrii9
- @lucocorticosteroizi, la doze mari A insuficien corticosuprarenal cu
ntrzierea creterii9 atitudine corect# contraindicat alptarea9
- ?urgative de contact, iritante: A diaree la sugar9 atitudine corect#
contraindicaie.
," Meicame#te ce suprim! lacta&ia .i su#t c$#trai#icate sau i#ic!
7ra#! suplime#tar!"
&%emple#
;ntispastice parasimpatolitice tip atropin 'izadon
N
,>uscopan
N
, +cobutil ,
?iafenH etc.! A &iposecreie glandular, cu reducerea secreiei lactate9
- ;ntiparGinsoniene dopaminergice A scderea secreiei de prolactin cu supresia
lactaiei9 bromocriptin este utilizat pentru supresia lactaiei, cu o eficacitate mai
nalt comparativ cu &ormonii estrogeni9
- =ontraceptive orale estrogeni E progestative!, c&iar la doze mici A efect
estrogenic, cu reducerea lactaiei, la unele femei9
- Iiuretice A &ipo&idremie cu supresia lactaiei9 pot fi utilizate pentru supresia
lactaiei, n locul estrogenilor9
- Dormonii estrogeni la doze mari A supresia lactaiei, prin mecanism estrogenic9
utili n acest scop.