4.

Medicamentele n timpul
sarcinii i alptrii
Sarcina este o stare fiziologic care
implic particulariti farmacologice
evideniate la
nivelul embrionului, ftului, mamei
sau care pot afecta naterea.
Medicamentele pot aciona direct
asupra embrionului i ftului dup
traversarea
placentei, a crei permeabilitate
crete pe msur ce sarcina
evolueaz ctre termen. Pot
traversa uor bariera placentar
medicamentele cu molecul
liposolubil; procesul se
realizeaz de obicei prin difuziune
pn cnd concentraia n sngele
matern i n esuturile
fetale se echilibreaz. Substanele cu
molecul polar, ca i cele care se
leag n proporie
mare de proteinele plasmatice
traverseaz greu sau deloc bariera
placentar.
n general organismul mamei asigur
att substanele nutritive necesare
ct i
mecanismele de protecie a
embrionului i ftului, astfel nct de
cele mai multe ori produsul
de concepie nu sufer chiar dac
mama este bolnav. Medicamentele
administrate mamei n
timpul sarcinii pot interfera ns cu
dezvoltarea intrauterin,
determinnd fie afectarea direct
a ftului (tahicardie, deprimarea
respiraiei, moarte fetal, defecte de
dezvoltare vizibile la
natere), fie producnd defecte care
apar mai trziu n timpul vieii. Din
acest motiv,
administrarea medicamentelor n
timpul sarcinii trebuie s fie fcut
numai dup o indicaie
judicioas i dup evaluarea
riguroas a raportului beneficiu-risc.
Prescrierea este justificat
de necesitatea tratrii unor stri
patologice ale mamei anemie
marcat, infecii, epilepsie,
diabet, hipertensiune arterial, boli
tromboembolice spre beneficiul
acesteia i, uneori,
pentru a evita suferina embriofetal.
Chiar n aceste cazuri se impune
pruden, deoarece
parte dintre medicamentele
recomandate reprezint factori de
risc pentru dezvoltarea
intrauterin i la nou-nscut sau
favorizeaz accidente obstetricale.
Medicamentele administrate la
femeia nsrcinat pot aciona toxic
asupra embrionului,
ftului sau nou-nscutului. Unele au
proprieti dismorfogene
medicamente capabile, n
anumite condiii, s provoace defecte
morfologice congenitale sau
teratogene - capacitatea
de producere a unor malformaii
anatomice majore. Alte
medicamente exercit asupra ftului
aciuni toxice asemntoare celor
produse la adult, care duneaz vieii
intrauterine sau se
manifest ca reacii adverse la nou-
nscut. Efectele dismorfogene i
teratogene sunt
dependente de doz, de stadiul de
dezvoltare a embrionului, de
particularitile genetice ale
acestuia, de starea fiziologic sau
patologic a mamei. Aceste efecte
apar cnd medicamentul
realizeaz concentraii mari la
nivelul embrionului n urma
administrrii de doze mari la
mam - dozele mari i administrarea
repetat sunt mai periculoase i
trebuie evitate.
Faza n care se gsete procesul de
reproducere este un alt factor
important pentru
dismorfogenez. Aciunea asupra
gameilor poate avea drept
consecin mutaii, diminuarea
fertilitii sau sterilitatea. Cnd oul
ncepe s se segmenteze dozele
toxice omoar blastocitul.
Efectele teratogene propriu-zise apar
n perioada embrionar care la om
se desfoar n
primele dou luni de sarcin, cu
sensibilitate maxim pentru diverse
organe ntr-un anumit
interval: zilele 15-25 pentru creier,
24-40 pentru ochi, 20-40 pentru
inim, 24-36 pentru
membre. Ftul este mai puin
sensibil dect embrionul. n timpul
lunii a III-a i mai trziu pot
aprea anomalii n diferenierea
tractului genital i se pot dezvolta
diferite tipuri de
encefalopatie.
Reactivitatea la substanele
teratogene difer considerabil cu
specia, probabil n funcie de
anumite particulariti metabolice.
Aceasta explic dificultile n
interpretarea rezultatelor
obinute experimental i limiteaz
transpunerea datelor de la animalele
de laborator la om. Se
apreciaz c un medicament nou
prezint risc teratogen la om
atunci cnd, administrat
n doze apropiate de cele
terapeutice, provoac malformaii
congenitale la animale din
mai multe specii.
Riscul dismorfogen al
medicamentelor este probabil mic
deoarece, n condiiile folosirii
terapeutice, probabilitatea sumrii
tuturor factorilor cauzali i
condiionani pentru
dismorfogenez este mic. Stabilirea
etiologiei malformaiilor la om, prin
studii
epidemiologice retrospective i
prospective, prezint dificulti
considerabile, iar valoarea
predictiv a cercetrilor
experimentale este relativ mic.
n funcie de rezultatele obinute n
studiile experimentale i clinice,
situaia diferitelor
medicamente relativ la riscul
embriotoxic/dismorfogen se poate
ncadra n urmtoarele
categorii:
risc embriotoxic/dismorfogen
evideniat la om (trim.I)
medicamente de categorie X
incompatibile cu sarcina
(chimioterapicele anticanceroase);
risc embriotoxic/dismorfogen
dovedit la animale de laborator;
lipsesc studii largi privind
folosirea medicamentului la om, dar
beneficiul n unele situaii depete
riscul
medicamente de categorie D (unele
antiepileptice);
risc embriotoxic/teratogen dovedit
la animale de laborator, dar nu exist
studii controlate
la om; beneficiul utilizrii
medicamentului ntr-o situaie
patologic n timpul sarcinii de
obicei depete riscurile -
medicament de categorie C
(majoritatea medicamentelor);
studii experimentale nu au
evideniat efecte
embriotoxice/teratogene, lipsesc
studii largi
la om dar experiena utilizrii
acestor medicamente nu a
demonstrat existena unor reacii
adverse medicamente de categorie
B (penicilinele);
att studii experimentale ct i
folosirea larg la om nu au evideniat
efecte
embriotoxice/teratogene
medicamente de categorie A
(vitaminele prenatale).
n stadiul actual au fost stabilite
riscuri embriotoxice/teratogene certe
pentru parte dintre
citotoxicele anticanceroase. Au fost
semnalate malformaii diverse
ndeosebi craniofaciale i
osoase. Se consider c sarcina i
tratamentul cu asemenea
medicamente sunt incompatibile.
Cteva medicamente antiepileptice
prezint risc dismorfogen cert
fenitoin, trimetadion,
acid valproic. Se apreciaz ns c
medicaia antiepileptic trebuie
folosit i n timpul sarcinii
(dar n dozele active cele mai mici),
deoarece epilepsia n sine, mai ales
cazurile grave,
prezint un risc dismorfogen
considerabil. Multe preparate
hormonale sexuale sunt riscante
pentru sarcin. Estrogenii pot
provoca feminizarea ftului
masculin, malformaii ale tractului
genitourinar la brbai, malformaii
uterine; dietilstilbestrolul (i posibil
ali estrogeni),
administrat n timpul sarcinii, poate
fi cauz de adenocarcinomatoz
vaginal la fetie.
Steroizii androgeni i anabolizani,
ca i progestative cu proprieti
androgenice, pot produce
masculinizarea ftului feminin cnd
se administreaz n ultimele 2
trimestre ale sarcinii;
pentru contraceptivele hormonale
orale sexualitatea nou-nscutului
poate fi nedefinit. Alte
medicamente cu risc dismorfogen
cert sunt izotretinoina i etretinatul
(ndeosebi periculoase
n aceast privin), penicilamina,
disulfiramul. Risc dismorfogen
incert au amfetaminele,
antidepresivele triciclice,
glucocorticoizii, vitaminele A i D,
clorochina i hidroxiclorochina
(n doze mari).
Multe medicamente, administrate
mamei, pot produce asupra ftului i
nou-nscutului
efecte toxice de tipul celor cunoscute
la adult: ototoxicitate pentru
antibioticele
aminoglicozidice; displazie de smal
dentar pentru tetracicline; sindrom
cenuiu pentru
cloramfenicol; hiperbilirubinemie,
icter nuclear, pentru unele
sulfamide; bradicardie,
hipoglicemie pentru propranolol;
aritmii cardiace pentru tocoliticele
stimulante beta-
adrenergice, introduse intravenos;
deprimare central pentru
barbiturice, benzodiazepine,
morfin i alte opioide; sedare,
tulburri motorii extrapiramidale
pentru neuroleptice;
bradicardie i deprimare central
pentru lidocain. Iodul i tioamidele
antitiroidiene pot fi
cauz de gu sau fenomene de
hipotiroidism, dup cum
antidiabeticele orale pot provoca
hipoglicemie. Chinina, clorochina,
hidroxiclorochina, administrate n
doze mari la gravide,
produc ocazional trombocitopenie,
retinopatie sau afecteaz toxic auzul
la copil.
Au fost semnalate reacii adverse
idiosincrazice la ft sau la nou-
nscut dup
administrarea unor medicamente n
cursul sarcinii - anemie hemolitic
pentru sulfamide sau
nitrofurantoin la copiii cu deficit de
glucozo-6-fosfat dehidrogenaz. Este
posibil
sensibilizarea intrauterin, cu reacii
alergice consecutive alergie la
peniciline la copiii ale
cror mame au primit antibioticul n
cursul sarcinii. Au fost semnalate
cazuri de dependen,
respectiv dezvoltarea unui sindrom
de abstinen sever la nou-nscut,
atunci cnd mamele au
fost tratate prelungit cu opioide,
barbiturice sau benzodiazepine n
timpul sarcinii.
Unele medicamente pot produce
accidente obstetricale i
complicaii perinatale:
ocitocicele pot fi cauz de avort,
natere prematur sau accidente n
timpul naterii iar
tocoliticele pot ntrzia naterea sau
opri travaliul.
Multe medicamente se pot elimina
sub form activ prin laptele matern,
de obicei prin
difuziune. Aceast cale de eliminare
a medicamentelor este important n
perioada de
alptare, nu prin cantitatea de
medicament care se elimin, ci prin
efectele farmacologice pe
care le pot produce aceste
medicamente la sugar.