CURS DE FARMACOLOGIE CLINICĂ UMFST TÂRGU MUREŞ

M.G., AN 6 DISCIPLINA DE FARMACOLOGIE

Curs 4 ŞI FARMACIE CLINICĂ
MEDICAMENTELE
ÎN SARCINĂ ȘI
ALĂPTARE
UTILIZAREA
MEDICAMENTELOR
ÎN SARCINĂ
Introducere
Sarcina – stare fiziologică cu multiple particularități farmacologice (pentru embrion, făt, mamă).

Administrarea medicamentelor în sarcină necesită o monitorizare specială, deoarece substanţele medicamentoase pot
interfera cu dezvoltarea intrauterină, fie afectând direct embrionul și fătul sau pot avea consecințe tardive.

Administrarea medicamentelor în timpul sarcinii este considerată, în general, o excepţie.

Cu toate acestea, afecțiunile medicale preexistente sau problemele medicale apărute în timpul sarcinii fac imposibilă
evitarea totală a tratamentului farmacologic.

De aceea, specialiștii din domeniul sănătății trebuie să găsească un tratament individualizat, eficient și sigur, atât
pentru mamă, cât și pentru făt.
Mitchell et al (2011)- 70-80% din gravide
folosesc cel puțin 1 medicament în primul
trimestru, cca 50% folosesc minim 4
medicamente pe perioada sarcinii.

Concluzie: utilizarea medicației în

sarcină - frecventă, necesitând
monitorizare sistematică și continuă,
pre-, intra- si post-partum.
Modificări
farmacocinetice în sarcină
• Sarcina este asociată cu multiple modificări
fiziologice ce pot influența farmacocinetica unui
medicament (absorbția, distribuția, metabolismul și
eliminarea medicamentului)
• Modificările fiziologice apar din primul trimestru de
sarcină, evoluează și ating un maxim în trimestrele
doi și trei de sarcină.
• Acestea pot afecta răspunsul la medicația
administrată.
• Se impune monitorizarea si eventual ajustarea
farmacoterapiei.
• Pentru medicamente cu indice terapeutic mic sau cu
potențial toxic ridicat pentru mamă și făt ajustarea
farmacoterapiei trebuie să se facă prin determinarea
concentrației plasmatice.
Absorbția
Ø Scăderea motilității gastrointestinale
Ø Creșterea pH-ului gastric
Ø Suplimentele pe bază de fier (se absorb în mediul acid)!!!
• Absorbție întârziată a medicamentelor și concentrații
plasmatice scăzute.
• Totuși, multe studii au arătat că efectele asupra
biodisponibilității sunt minime în cazul tratamentului
cronic cu doze repetate.
Ø Greața, vărsăturile - limitează cantitatea de substanță
activă disponibilă pentru absorbție după administrarea
pe cale orală.
• Recomandare: medicația se preferă seara, în doză
unică.
 Distribuția
Creșterea volumului plasmatic cu aproximativ 40% modifică
volumul de distribuție pentru substanțele hidrosolubile.

Apare hemodiluția, scade concentrația albuminei serice și crește

concentrația hormonilor sexuali; astfel scade procentul de legare de
proteinele plasmatice aproximativ cu 10-13%. Consecințe
farmacotoxicologice: crește concentrația medicamentului liber cu posibil
risc de supradozare relativă.

Crește țesutul adipos: astfel poate să fie influențată

distribuirea substanțelor lipofile.

Crește debitul cardiac.

Apariția compartimentului feto-placentar la nivelul căruia

crește fluxul de sânge de la 50 la 500 mL/min la finalul sarcinii.
Bariera placentară
• Bariera placentară – nu este o “barieră” propriu-
zisă
• Permeabilitatea crește de 10 ori (scade grosimea)
până la sfârșitul sarcinii.
• Majoritatea medicamentelor – lipofile cu GM mică
– difuziune simplă.
• Medicamente:
• cu GM < 500 kDa – transfer rapid
• cu GM > 500 kDa – transfer lent
• cu GM > 1000 kDa (heparina, insulina) – nu
traversează bariera placentară în concentrație
semnificativă.
• Medicamentele liposolubile –– transfer facil,
comparativ cu cele hidrosolubile.
Metabolizarea
Creșterea activității enzimatice a citocromului P450 - izoformele CYP2D6, 3A4, 2C9, 2A6 și a
glucuroniltransferazei (UDP)---- crește metabolizarea medicamentelor cu diminuarea eficacității
agentului farmacologic.

Scăderea activității enzimelor CYP2C19, 1A2---- scade metabolizarea medicamentelor cu creșterea

intensității și duratei efectului, dar și a incidenței reacțiilor adverse.

Reducerea fluxului sangvin la nivel hepatic datorită creșterii debitului cardiac----crește

biodisponibilitatea medicamentului respectiv.
Eliminarea
Creșterea debitului cardiac însoțită de creșterea filtrării glomerulare (cu 50% în
primul trimestru de sarcină) și prin urmare a clearance-ului creatininei.

Crește eliminarea medicamentelor, rezultând concentrații minime

pentru medicamentele eliminate pe cale renală.
 Siguranța administrării medicamentelor în sarcină
• Siguranța unui medicament este dependentă de doza care ajunge la făt și de stadiul
de dezvoltare a fătului.Procesul care stă la baza trecerii medicamentului din circulația
maternă în circulația fetală este difuziunea prin placentă.
• Dacă medicamentul administrat femeii însărcinate poate traversa bariera placentară
este posibil să apară reacții adverse (teratogene, tulburări de creştere, tulburări

icamentelor in sarcina
funcţionale şi/sau o toxicitate organică) la făt.
• Manifestările tipice ale teratogenezei constau în apariția de malformatii congenitale,
care sunt abateri de la dezvoltarea embrionară normală, caracterizate prin alterarea
morfologiei şi funcţiei unui organ, sistem de organe sau a corpului în întregime,

ente – potential teratogen

întâlnite la naştere sau după naştere.
• Teratogenitatea medicamentelor în sarcină este o problemă gravă. Aceasta situație se
poate evita deoarece sunt disponibile multe informații legate de potențial teratogen
al substanțelor în sarcină. De aceea înainte de alegerea medicamentului trebuie să se

dicamentelor necesare in
facă o informare completă și actualizată privind siguranța utilizării în sarcină.
• Informaţii despre siguranța medicamentelor în sarcină sunt disponibile datorită
studiilor preclinice sau din raportările de reacții adverse în urma expunerii la

sigura
medicament pe perioada sarcinii.
• Este foarte important să se cunoască dezvoltarea ontogenetică pentru a putea evita
reacțiile adverse la făt.

medicamente – responsabila de
 În funcție de stadiul de dezvoltare a fătului, administrarea medicamentelor în sarcină
poate produce următoarele tipuri de reacții adverse:
Selectia medicamentelor in sarcina
• Perioada de blastogeneză – efect de tip „totul sau nimic„ caracterizat prin moartea fătului
sau neafectarea lui.
 Factorii care influenteaza efectul asupra fatului
• Perioada de organogeneză (săpt. 2 - 12) – fie avort spontan, fie afectare
metabolică/funcțională permanentă sau subtilă, fie efecte teratogene (dismorfogene),
varsta sarcinii
adică malformaţii ale unorţesuturi şi organe, până la monstruozităţi incompatibile cu
viaţa. În aceasta etapă, fiecare organ trece printr-o fază critică, de mare vulnerabilitate,
calea de administrare
care corespunde perioadeisale de diferențiere. Astfel, cordul este vulnerabil față de
medicamente între zilele 15 si 25 de sarcină, ochiul între zilele 24 si 40, membrele între
doza
zilele 24 si 36, iar sistemulnervos între zilele 20 si 40 ale sarcinii.
• Perioada fetală – (luna 3 - luna 9) - medicamentele nu pot produc malformaţii (excepţie
 Uneori – necesare medicamente
pseudohermafroditism, encefalopatie, retard intrauterin), dar influențează creșterea și
dezvoltarea. Agresiunea medicamentoasă este de tip funcţional, respectiv de tip toxic
cu efect negativ asupra fatului
(similară cu efectele de tip toxic de la adult). Se corelează cu doza şi cu durata expunerii.
• Perioada prenatală şi obstetricală (travaliu) - suferinţe ale fătului cu consecinţe grave sau
pentru tratarea mamei
accidente obstetricale: naştere prematură, întârzierea travaliului, perturbarea funcţiilor la
nou-născut (închiderea prematură a canalului arterial, risc de sângerare neonatală),
afectarea toxică a nou-născutului prin supradozarea acută a unor substanţe folosite ca
 Primele 2 saptamani dupa conceptie – efect “totul sau
analgezice obstetricale sau sindrom de abstinenţă la nou-născut după administarea
îndelungată în trim.III de psihotrope, benzodiazepine, morfinomimetice.
nimic”
Categoria A: medicamente fără risc pe toată durata gestaţiei, demonstrat
experimental şi clinic.Se pot utiliza fără restricţii în sarcină.

FDA a elaborat un sistem

Categoria B: nu există dovezi experimentale sau studii controlate la femeia în
cursul primului şi ultimului trimestru de sarcină. Se pot utiliza în sarcină.
de clasificare a riscului
utilizării
medicamentelor în
Categoria C: există dovezi experimentale de embriotoxicitate şi teratogenitate sarcină.
evidente; se pot utiliza în sarcină numai după analiza beneficiu-risc: riscul
pentru făt trebuie să fie mai mic decât beneficiul pentru mamă.
Medicamentele sunt
împărţite în 5 categorii:
Categoria D: există dovezi evidente privind riscul pentru fătul uman; se
A, B, C, D, X în care riscul
acceptă riscul în cazul unui beneficiu vital pentru mamă sau în boli grave ce nu potenţial creşte
pot fi controlate cu altă medicaţie. Prezintă contraindicaţie relativă. progresiv.
Categoria X: există dovezi evidente experimentale şi clinice, riscul fiind sigur.
Prezintă contraindicaţie absolută la femeia gravidă şi femeia fertilă în partea
a 2-a a ciclului.
 CITOSTATICELE - opresc înmulţirea celulară; produc malformaţii cranio-faciale şi ale membrelor, anomalii
cerebrale cu afectarea inteligenţei şi vorbirii.

MEDICAMENTE SUBSTANŢELE HORMONALE ŞI ANTIHORMONALE - steroizii anabolizanţi produc masculinizarea fătului de

sex feminin, estrogenii feminizarea fătului de sex masculin; contraceptivele orale au risc de
pseudohermafroditism feminin şi azoospermie la fătul masculin.

CONTRAINDICATE MEDICAMENTELE CU ACŢIUNE PE SNC - antiepilepticele (ac.valproic are riscul cel mai mare - spina bifida,

LA GRAVIDE
hidrocefalie; carbamazepina - spina bifida, defecte cranio-faciale, hipoplazia falangelor terminale şi a
unghiilor, fenitoina - fisuri palatine, malformaţii cardiace, ale degetelor, retard postural şi mental);
antidepresivele triciclice: malformaţii ale membrelor, diazepamul: malformaţii cranio-faciale.

DATORITĂ ANTICOAGULANTELE ORALE DE TIP ANTIVITAMINĂ K- produc malformaţii cranio-faciale, ale sistemului
nervos central. Se înlocuiesc cu heparine.

POTENŢIALULUI ANTIDIABETICELE ORALE (cu excepția metforminului)- produc malformaţii grave. Se înlocuiesc cu insuline.

TERATOGEN
ANTIHIPERTENSIVE IECA (inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei) ŞI ANTAGONIŞTI AT-1 -
malformaţii craniene, ale tubilor renali.

DERIVAŢII VIT.A, RETINOIZI ANTIACNEICI: malformaţii CV, SNC (hidrocefalie, microcefalie), cranio-faciale
(acranie, microtie).
18
topic) cheratolitice sau exfoliante, deoarece poate crește iritația locală (vezi pct. 4.4).

4.6 Fertilitatea, sarcina și alăptarea

Sarcina

Sarcina este o contraindicație absolută la tratamentul cu isotretinoin (vezi pct. 4.3). Femeile
aflate la vârsta fertilă trebuie să utilizeze metode contraceptive eficace în timpul tratamentului
și timp de o lună după tratament. Dacă, în pofida acestor precauții, apare sarcina în timpul
tratamentului cu Sotret sau în următoarea lună, există un risc crescut de malformații fetale
foarte severe și grave.

Malformațiile fetale asociate cu expunerea la isotretinoin includ anomalii ale sistemului nervos
central (hidrocefalie, malformații/anomalii cerebelare, microcefalie), dismorfie facială,
palatoschizis, anomalii ale urechii externe (absența urechii externe, canale auditive externe mici sau
absente), anomalii oculare (microftalmie), anomalii cardiovasculare (malformații conotruncale cum
sunt tetralogia lui Fallot, transpoziția vaselor mari, defecte septale), anomalii ale timusului și
glandei paratiroide. Există, de asemenea, o incidență crescută de avort spontan.
7
4.4 Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare

În cazul asocierii mai multor medicamente conţinând această vitamină, pentru a se evita supradozajul,
trebuie avută în vedere doza totală deCARACTERISTICILOR
REZUMATUL vitamină A. PRODUSULUI
Copii cu vârsta sub 8 ani
Se recomandă prudenţă în administrare la pacienţii cu ciroză hepatică şi alte afecţiuni hepatice,
incluzând hepatită virală, insuficienţă renală cronică şi alcoolism cronic.
Nu se recomandă copiilor cu vârsta sub 8 ani datorită formei
Nu seDENUMIREA
1. recomandă administrarea
COMERCIALĂ în timpul
A sarcinii
MEDICA şi alăptării.
MENTULUI
neadecvate.
La pacienţii cu obstrucţie biliară sau cu insuficienţă a pancreasului exocrin, formulările orale de
vitamina A
Vitamina A FORTE
nu se absorb şi în consecinţă
BIOFARM 50000 UInu sunt eficace.
capsule moi
4.3 Contraindicaţii
Acest medicament conţine para-hidroxibenzoat de metil (E 218). Poate provoca reacţii alergice (chiar
întârziate)
2. şi, în mod excepţional,
COMPOZIŢIA CALITATIVĂ bronhospasm.
ŞI CANTITATIVĂ
Acest medicament conţine roşu Amarant (E 123). Poate provoca reacţii alergice. Hipersensibilitate la vitamina A sau la oricare dintre excipienţii enum
Fiecare capsulă moale conţine palmitat de retinol 55 mg corespunzător la vitamina A (50000 UI).
4.5 Interacţiuni cu alte medicamente şi alte forme de interacţiune Tulburări de absorbţie a lipidelor.
Excipienţi: para-hidroxibenzoat de metil (E 218) 0,2400 mg, roşu Amarant (E 123) 0,1600 mg.
Administrarea în asociere cu neomicină, ulei mineral, colestipol sau colestiramină reduce absorbţia
Insuficienţă renală.
Pentru lista tuturor excipienţilor, vezi pct. 6.1.
vitaminei A, scăzând concentraţia plasmatică a acesteia. Hipervitaminoză A.
Administrarea contraceptivelor orale în asociere cu vitamina A poate creşte concentraţia plasmatică a
acesteia.
3. FORMA FARMACEUTICĂ
Copii cu vârsta sub 8 ani (datorită formei farmaceutice şi a concentraţ
Administrarea vitaminei A în asociere cu etretinat sau isotretinoin creşte riscul apariţiei reacţiilor
adverse.moale.
Malabsorbţie cronică.
Capsulă
Tetraciclina
Capsule moi, administrată în asociere
ovale, de culoare roşie. cu vitamina A în doze zilnice de 50000 UI (o capsulă moale Administrarea concomitentă de medicamente care interferează cu abs
Vitamina A FORTE BIOFARM) sau mai mari, poate determina hipertensiune intracraniană benignă.
Vitamina E facilitează absorbţia, depozitarea hepatică şi utilizarea vitaminei A, reducând toxicitatea
acesteia.
4. DATE CLINICE 4.4 Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare
Doze zilnice mari de vitamina A (250000 UI, respectiv 5 capsule moi Vitamina A FORTE
BIOFARM)
4.1 Indicaţii potterapeutice
contracara efectele de la nivelul osului ale tratamentului cu medicamente care conţin
calciu, fiind posibilă apariţia hipercalcemiei. În cazul asocierii mai multor medicamente conţinând această vitamin
Tratamentul stărilor de hipovitaminoză asociate carenţei alimentare, tulburărilor de absorbţie şi de
4.6 Fertilitatea,
depozitare a vitamineisarcina şi alăptareaprin adaptare deficitară la întuneric, nictalopie, xeroftalmie,
A, manifestate trebuie avută în vedere doza totală de vitamină A.
ulceraţii corneene, keratomalacie, xeroză cu hipercheratoză foliculară.
Studiile lacronice
animaleînsoţite
au evidenţiat efecte toxice asupra şi
funcţiei de reproducere. Riscul potenţial la om nu
Se recomandă prudenţă în administrare la pacienţii cu ciroză hep
Afecţiuni de modificări structurale funcţionale la nivel cutanat: ozenă, bronşită
este cunoscut. La om, în cazul administrării
cronică, stomatită, glosită, gastrită atrofică. în timpul sarcinii a dozelor mari de vitamina A, a fost incluzând hepatită virală, insuficienţă renală cronică şi alcoolism cron
raportată apariţia malformaţiilor. În concluzie, vitamina A nu trebuie administrată în timpul sarcinii
decât Doze
4.2 în cazşi de
modcarenţă gravă şi nu trebuie depăşită doza zilnică de 100000 UI pe zi (2 capsule moi
de administrare
Nu se recomandă administrarea în timpul sarcinii şi alăptării.
Vitamina A FORTE BIOFARM). La pacienţii cu obstrucţie biliară sau cu insuficienţă a pancreasul
Administrare orală.
Vitamina A nu trebuie administrată în timpul alăptării datorită riscului de supradozaj la nou-născut. vitamina A nu se absorb şi în consecinţă nu sunt eficace.
Doze
4.7 Efecte
Adulţi asupra capacităţii de a conduce vehicule şi de a folosi utilaje
şi adolescenţi
Doza recomandată este de o capsulă moale de 2 ori pe zi (100000 UI), timp de 3 zile, apoi o capsulă Acest medicament conţine para-hidroxibenzoat de metil (E 218). Poa
Vitamina
moale A nuUI)
(50000 influenţează
pe zi timpcapacitatea
de 15 zile;de a conduce
curele vehicule
se repetă şi de 15
la fiecare a folosi utilaje.
zile, până la refacerea rezervei
hepatice normale.
întârziate) şi, în mod excepţional, bronhospasm.
Pentru a evita apariţia intoxicaţiei cronice nu se va prelungi
2 inutil tratamentul. Acest medicament conţine roşu Amarant (E 123). Poate provoca reac
În sindromul de malabsorbţie se administrează o capsulă moale (50000 UI) pe zi.
În condiţii de carenţă alimentară a vitaminei A asociată cu malabsorbţie se administrează 4 capsule
 1.Medicamente cu acţiune la nivelul SNC: opioide de tip
morfină (deprimare respiratorie, sindrom de abstinenţă la
MEDICAMENTE n-n); benzodiazepine tip diazepam (sedare, letargie,
sindrom de sevraj, detresă respiratorie neonatală).
CONTRAINDICATE 2.AINS (indometacin) - B primul trimestru şi D ultimul
trimestru: efecte toxice cardiopulmonare de stază
LA GRAVIDE (închiderea prematură a canalului arterial)

DATORITĂ 3.Salicilaţi, ASA (ACID ACETILSALICILIC): hemoragii în

doze mari
POTENŢIALULUI 4.AB (antibiotice) şi CT (chimioterapice): cloramfenicol-
sdr.cenuşiu, tetraciclină- dentiţie anormală, colorată în
FETOTOXIC brun, aminoglicozide - surditate congenitală,
fluorochinolone - artropatii, sulfonamide - icter nuclear,
anemie hemolitică.
 Stimulatoare ale motilităţii uterine:
MEDICAMENTE CE -ocitocice şi uterotonice: oxitocina, ergometrina,
POT PRODUCE prostaglandine ocitocice
AVORT SAU - antiulceroase analogi ai PGE2: misoprostol
NAŞTERE - beta-blocante neselective: propranolol

PREMATURĂ - parasimpatomimetice: pilocarpina, neostigmina

- purgative iritante: antrachinone, aloe.

23
MEDICAMENTE Inhibitoare ale motilităţii uterine: pot
cauza întârzierea naşterii, prelungirea sau
CE POT oprirea travaliului.
PRODUCE - tocolitice: izoxsuprina

ACCIDENTE - beta2-stimulatoare: terbutalina, salbutamol,

fenoterol
OBSTETRICALE - AINS: indometacina, acidul acetilsalicilic
- analgezice opioide: morfina, hidromorfona
- deprimante SNC: sulfat de magneziu inj.

24
UTILIZAREA
MEDICAMENTELOR PE
PERIOADA ALĂPTĂRII
• OMS și UNICEF recomandă ca
alăptarea copiilor să se inițieze în
prima oră de la naștere și copiii să
fie alăptați exclusiv în primele 6 luni
de viață (fără alte alimente sau
lichide, inclusiv apă).
• Pe perioda alăptării putem avea
următoarele situații: medicamente
care se elimină marcat în lapte și pot
avea efecte toxice la sugar, precum
și medicamente care influențează
lactația (fie stimulează lactația -
galactogoge/galactogene, fie
suprimă lactația).
Pe perioada alăptării sunt permise un număr mult mai mare de medicamentele
comparativ cu sarcina, deoarece:

- nu există riscul apariției malformațiilor.

- concentrația medicamentului ce poate ajunge prin laptele matern la sugar este redusă, și este exprimată
prin raportul lapte matern/plasmă (M/P).
Acest parametru este influențat de caracteristicile fizico-chimice ale medicamentului; pentru
medicamentele liposolubile, pentru bazele slabe sau medicamente eliminate în lapte prin transport activ
raportul este supraunitar (≥ 1); pentru medicamente legate în procent mare de proteine plasmatice și
acizi slabi raportul este subunitar (<1), iar pentru medicamentele hidrosolubile raportul este unitar (= 1).
Difuziunea medicamentelor în laptele matern este influențată de
caracteristicile medicamentului:

• masa moleculară (pot difuza în lapte ușor și repede moleculele cu masă moleculară sub 100 Da; moleculele cu
masă moleculară peste 300 Da, dacă sunt nepolare vor difuza repede în lapte, iar dacă sunt polare vor difuza greu).
• liposolubilitate (medicamentele cu grad ridicat de liposolubilitate vor difuza mai repede în lapte prin difuziune
simplă).
• procentul de legare de proteinele plasmatice (medicamentele cu procent mare de legare de proteinele plasmatice,
peste 80%, vor difuza mai greu în lapte.
• grad de disociere, pKa (pH-ul laptelui matern (7,1-7,2) este mai acid față de pH-ul plasmatic (7,4), acest fapt face ca
medicamentele cu pKa peste 7,4 să disocieze în lapte, cu risc de concentrare).
• Vd (medicamentele care prezintă Vd mare, ating concentrații plasmatice mici, astfel și în lapte va ajunge o cantitate
mică.

• Concluzie: medicamentele lipofile au un pasaj ridicat în secreţia lactată,

medicamentele cu caracter bazic se concentrează în lapte, substanţele cu masă
moleculară mică traversează uşor bariera sânge-lapte.
 -cloramfenicol (sdr.cenuşiu)

-tetracicline (afectarea dentiţiei, dismicrobism intestinal,

Medicamente ce candidoze), încetinirea creșterii
-aminoglicozide (ototoxicitate în caz de insuficiență renală a
produc reacții mamei)
adverse grave la -metronidazol (vomă, deprimare medulară, gust neplăcut al
laptelui)
sugar şi sunt -fluorochinolone (afectarea cartilajelor de creştere)
contraindicate în
timpul alăptării: -acidul acetilsalicilic (acidoză, hemoragii, sindrom Reye)

-contraceptive orale (ginecomastie la sugari de sex masc.)

-purgative - antrachinone, rezine (cruşin, aloe, senna) -

(diaree, deshidratare)
 Agoniștii dopaminergici sunt cei mai eficienți în scăderea lactației (scad
secreția de prolactină): bromocriptina, cabergolina (off-label).

Pseudoefedrina determină scăderea concentrației plasmatice de prolactină.

Medicamente Parasimpatoliticele (tip atropină) produc hiposecreţie glandulară.

care suprimă Antihistaminice H1 de primă generație: clorfeniramina, feniramina, utilizate în

doze mari, mai ales dacă administrarea se face postpartum, reduc concentrația

lactația de prolactină.
Concentrații mari de hormoni estrogeni sau androgeni scad secreția de
prolactină. Pe perioada alăptării se utilizează contraceptive doar cu
progestative (minipilule).
Alcaloizii din ergot inhibă secreţia de prolactină.

Diureticele produc scăderea secreţiei lactate prin creşterea eliminărilor de apă.

 Antagoniștii dopaminergici pot să stimuleze secreția de prolactină.

Medicamente În practică s-au utilizat:

care stimulează -Metoclopramidul 10-15mg x 3/zi pe o durată de 7-14 zile.Utilizarea este limitată
deoarece metoclopramidul poate produce la mamă următoarele reacții adverse:

lactația depresie, efecte extrapiramidale, diskinezie tardivă, diaree, palpitații.

-Domperidon (10 mg x 3/zi, 4-10 zile postpartum) este considerat o alternativă cu profil
(galactogoge/ de siguranță ridicat comparativ cu metoclopramidului, deoarece nu produce reacții
adverse la nivel SNC și difuziunea în laptele matern este extrem de mică.

galactogene) Se utilizează frecvent infuzii sau extracte vegetale de plante galactogene precum:

•fenicul (Foeniculum vulgare) - poate produce reacții alergice;

•schinduf (Trigonella foenum-graecum) - prezintă efecte secundare - hipoglicemie și HTA;
•anason (Pimpinella anisum).
În concluzie pentru evaluarea siguranței utilizării medicamentelor pe perioada alăptării trebuie
să se țină cont de următorii factori:

-cantitatea de medicament prezentă în laptele matern;

-profilul toxicologic al medicamentului;

-capacitatea de epurare a medicamentului de către sugar dacă acesta se absoarbe din tubul
digestiv (risc crescut de complicații pentru sugarii sub 4 luni și risc scăzut de complicații pentru
sugarii 6-18 luni).
 NECESITATEA ADMINISTRĂRII MEDICAMENTELOR
PE PERIOADA SARCINII
• Este determinată de: condiţii medicale preexistente (afecțiuni cronice); afecţiuni apărute în acelaşi
timp cu sarcina ori afecţiuni determinate de sarcină.
• Simptome apărute frecvent în sarcină includ: oboseală, frecvență urinară crescută, constipație, grețuri
și vărsături. Unele afecțiuni acute și cronice prezintă riscuri suplimentare în timpul sarcinii, necesitând
tratament cu terapii medicamentoase selectate și monitorizate corespunzător pentru a evita efecte
adverse asupra femeii și a fătului.
• Patologii care se pot exacerba în sarcină: constipație, reflux gastro-esofagian, hemoroizi, greţuri şi
vărsături. Acestea se pot reduce sau ameliora prin modificarea stilului de viață (dietă) și/sau
medicamente OTC.
• Patologii precum diabetul gestațional, HTA de sarcină, tromboembolism venos ori tireotoxicoza
gestațională sunt afecțiuni care pot pune în pericol sarcina.
v Constipația
Poate să afecteze cca 40% din femeile însărcinate.

Constipația netratată poate să favorizeze sau să

exacerbeze apariția hemoroizilor.

Prevalența apariției hemoroizilor este mai mare în

perioada sarcinii.

Recomandări:

Modificarea stilului de viață: exerciții fizice moderate,

dietă bogată în fibre și aport crescut de lichide.

Dacă acestea sunt ineficiente atunci se pot utiliza

medicamente sau suplimente alimentare cu efect laxativ.
În constipația din sarcină se recomandă suplimentare cu fibre insolubile, psyllium
(Plantago ovata), metilceluloză, lactuloză. Acestea se pot utiliza pe termen lung cu
recomandarea asocierii unui aport crescut de lichide, peste 2 litri pe zi.

Ocazional se pot utiliza, sub recomandarea medicului, laxative cu latență scurtă

precum laxativele de contact (bisacodil p.o. sau intrarectal), laxative emoliente (glicerol
intrarectal).

Se evită laxativele care pot determină reacții adverse care pot afecta sarcina: senna,
crușin, aloe sau ulei de ricin (contracții, risc de avort); săruri de sodiu sau magneziu
(dezechilibre electrolitice); ulei de parafină (scade absorbția vitaminelor liposolubile).
SE CONTRAINDICĂ ÎN SARCINĂ (ȘI ALĂPTARE)!!!
Risc de avort sau naștere prematură
/(deshidratare la sugar)!!!
v Refluxul gastrointestinal
• Afectează un procent mare, 30-80 % din femeile însărcinate.
• Recomandări:
• Modificarea stilului de viață: menținerea unei greutăți adecvate;
renunțarea la fumat; evitarea alimentelor și a băuturilor care produc reflux,
precum condimente, băuturile carbogazoase, cafea sau alcool; ridicarea
capului, mai sus cu 15 cm cu o pernă în timpul somnului; cina să se
consume cu 2-3 ore înainte de ora de culcare.
• Se pot utiliza medicamente antiacide care conțin săruri de calciu, magneziu
sau aluminiu. Se recomandă evitarea utilizării bicarbonatului de sodiu.
• Dintre medicamentele antiulceroase cele mai multe date privind siguranța
utilizării în sarcină sunt pentru ranitidină, dar se pot utiliza și famotidina
sau nizatidina (mai puține date privind siguranța în sarcină și alăptare).
• Inhibitoarele pompei de protoni (IPP), precum omeprazol sau
esomeprazol, sunt medicație de rezervă. Sunt puține date privind
siguranța, dar nu s-au observat efecte teratogene atunci când au fost
utilizate la femei în primul trimestru de sarcină.
 v Grețurile și vărsăturile
• Sunt prezente la aproape 90% din femeile însărcinate.
Acestea apar în săptămânile 4-6 de sarcină și se reduc
sau dispar în săptămânile 16-20 de sarcină, având un
maxim în săptămânile 8-12 de sarcină.
• Boala emetică a gravidei (hiperemezis gravidarium) este
o formă severă a vărsăturilor matinale din sarcină.
Aceasta apare la 0,5-2% din femeile însărcinate. Este
însoțită de pierderi în greutate (5%), deshidratare,
dezechilibre electrolitice, cetonurie. Poate pune în
pericol viața mamei și a fătului și necesită monitorizare
de specialitate.
• Recomandări:
• Modificarea stilului de viață: mese reduse ca volum și cu
frecvență la fiecare 1-2 ore, ingestie de fluide reci sau
parțial congelate ori adăugarea unei surse de proteine la
fiecare gustare sau masă principală, deoarece pot
reduce severitatea și frecvența simptomelor. Se reduce
aportul de grăsimi și condimente.
• Farmacoterapia de primă linie este administrarea de piridoxină (vitamina B6) singură sau asociată cu doxilamină,
antihistaminic H1 (terapie recomandată de Colegiul American al Obstetricienilor și Ginecologilor (American College
of Obstetricians and Gynecologists, ACOG și autorizată de FDA în 2013). Vitamina B6 se poate administra în doze de
10-25 mg la 6-8 ore, maxim 250 mg/zi. *Combinația piridoxină 10 mg + doxilamină 10 mg se recomandă 1 compr.
seara și se poate crește doza până la 4 compr./ zi.
• A doua linie de tratament este reprezentată de antagoniști dopaminergici precum metoclopramid (5-10 mg p.o., i.v,
i.m. de 3-4x/zi, cu 30 de minute înainte de masă), antihistaminice H1-blocante, de ex. prometazină (12,5-25 mg
p.o.; i.m. sau intrarectal la 4 h).
• A treia linie de terapie în grețuri și vărsături este reprezentată de antagoniști serotoninergici 5-HT3; ondansetronul
are cele mai multe studii de siguranță în sarcină (4 mg p.o. sau inj. la 8 h), fiind medicamentul recomandat din
această clasă terapeutică la gravide. Este terapie de rezervă, în vărsături severe, cu recomandare a se utiliza după
primele 10 săptămâni de sarcină, deoarece este posibil să producă fisura boltei palatine.
• *Medicamentul nu este autorizat în România.
v Diabetul gestaţional
• Diabetul gestaţional este o condiţie temporară, care apare
doar în timpul sarcinii, în general în trimestrul 2 sau 3 de
sarcină.
• Hormonii secretaţi de placentă blochează acţiunea
insulinei secretate de mamă (insulinorezistenţă).
• Factori de risc:
– obezitatea,
– femeia a născut copii care au avut greutatea la
naştere > 4,5 kg,
– istoric de ovar polichistic,
– rude de gradul I cu diabet.
• Diabetul gestational poate determina efecte grave asupra
fătului: malformații și macrosomie fetală, dar și asupra
femeii însărcinate, crescând riscul apariției preeclampsiei.
• Poate să fie asimptomatic, de aceea în montorizarea
sarcinii este necesar screeningul universal al diabetului
gestațional în săptămânile 24-28 de sarcină.
Sudhamani et. al., Am. J. PharmTech Res. 2018; 8(4) ISSN: 2249-3387

Figure 4: Flow chart showing the pathophysiology of GDM

Macrosomie fetală

Polihidramnios
 Recomandări:

• Modificarea dietei (echilibrată în compoziție și fracționată pe tot parcursul zilei în funcție de necesități),
exerciții fizice moderate și potrivite perioadei de sarcină precum și monitorizarea glicemiei (de patru ori
pe zi, a-jeun și la 1-2 ore după masă) sunt considerate terapie de primă linie în diabetul gestațional.
Aproximativ 85% dintre femei pot atinge controlul cu aceste intervenții singure.
• Dacă nu se realizează controlul glicemic (valori glicemie preprandial 60–90 mg/dL și valori postprandial
la 2 ore sub 120 mg/dL) atunci se recomandă farmacoterapia cu insulină, deoarece prezintă cea mai
mare siguranță în sarcină.
• Metforminul este o biguanidă cu efecte de scădere a glicemiei, scăzând glicemia bazală şi
postprandială. Nu determină hipoglicemie, deoarece nu stimulează secreţia de insulină. Se poate asocia
cu insulina.
 International Journal of
Molecular Sciences

Review
Metformin in Pregnancy: Mechanisms and
Clinical Applications
Steve Hyer 1 , Jyoti Balani 1, * and Hassan Shehata 2
1 Department of Endocrinology, Epsom and St. Helier University Hospitals NHS Trust, Wrythe Lane,
Carshalton SM5 1AA, Surrey, UK; steve.hyer@nhs.net
2 Department of Maternal Medicine, Epsom and St. Helier University Hospitals NHS Trust, Wrythe Lane,
Carshalton SM5 1AA, Surrey, UK; hassan.shehata@nhs.net
* Correspondence: jyoti.balani@nhs.net; Tel.: +44-02082962563
!"#!$%&'(!
Received: 29 May 2018; Accepted: 29 June 2018; Published: 4 July 2018 !"#$%&'

Abstract: Metformin use in pregnancy is increasing worldwide as randomised controlled trial (RCT)
evidence is emerging demonstrating its safety and efficacy. The Metformin in Gestational Diabetes
(MiG) RCT changed practice in many countries demonstrating that metformin had similar pregnancy
outcomes to insulin therapy with less maternal weight gain and a high degree of patient acceptability.
A multicentre RCT is currently assessing the addition of metformin to insulin in pregnant women
with type 2 diabetes. RCT evidence is also available for the use of metformin in pregnancy for women
with Polycystic Ovarian Syndrome and for nondiabetic women with obesity. No evidence of an
increase in congenital malformations or miscarriages has been observed even when metformin is
started before pregnancy and continued to term. Body composition and metabolic outcomes at two,
seven, and nine years have now been reported for the offspring of mothers treated in the MiG study.
In this review, we will briefly discuss the action of metformin and then consider the evidence from
the key clinical trials.

Keywords: metformin; pregnancy; gestational diabetes; polycystic ovarian syndrome; type 2

diabetes; obesity

1. Introduction
In recent years, metformin has gained acceptance as a safe, effective and rational option for
reducing insulin resistance in pregnant women with type 2 diabetes, gestational diabetes (GDM) or
polycystic ovarian syndrome (PCOS). It may also provide benefit in obese non-diabetic women during
pregnancy. In the UK, the National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recommends that
women with gestational diabetes should be offered metformin if blood glucose targets are not met with
diet and exercise within 1–2 weeks [1]. The Scottish Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)
guidelines recommend that metformin or glibenclamide may be considered as initial pharmacological
glucose lowering treatment in GDM [2]. Diabetes Canada states that metformin may be used as an
alternative to insulin adding that women should be informed that metformin crosses the placenta,
longer term studies are not yet available and the addition of insulin is necessary in approximately 40%
to achieve adequate glycaemic control [3]. By contrast, the American Diabetes Association (ADA) states
that insulin is the first line of treatment for GDM [4]. However, it classifies metformin as Category B
and refers to evidence of safety and efficacy from randomised trials whilst noting that long term safety
data for offspring is lacking [4]. We will briefly consider the action of metformin and then review the
major clinical trials of metformin use in pregnancy including its use in obese non-diabetic women and
as an addition to insulin in type 2 diabetes. We conclude by looking at the potential impact of in utero
exposure in the offspring of mothers receiving metformin in pregnancy.

Int. J. Mol. Sci. 2018, 19, 1954; doi:10.3390/ijms19071954 www.mdpi.com/journal/ijms

 v HTA de sarcină
• Afecţiunile hipertensive în sarcină afectează circa 5-10% din sarcini la nivel mondial
şi sunt o cauza majoră de mortalitate şi morbiditate maternă (dezlipire de
placentă, accidentul vascular cerebral, insuficienţa multiplă de organ şi coagularea
intravasculară diseminată), fetală (retard de creştere intrauterină, deces
intrauterin) şi neonatală.
• Definiţia hipertensiunii în sarcină este bazată pe valorile tensiunii arteriale
măsurate la cabinetul medical, TAS (tensiune arterială sistolică) >140 mmHg şi/sau
TAD (tensiune arterială diastolică) >90 mmHg şi este clasificată drept uşoară (140-
159/90-109 mmHg) sau severă (≥160/110 mmHg).
• Hipertensiunea în sarcină cuprinde:
• hipertensiunea pre-existentă: precede sarcina sau se dezvoltă înainte de 20
de săptămâni de gestaţie, persistă de regulă mai mult de 6 săptămâni post-
partum şi poate fi asociată cu proteinuria;
• hipertensiunea gestaţională: se dezvoltă după 20 de săptămâni de gestație
şi se remite de obicei în primele 6 săptămâni post-partum;
• hipertensiunea pre-existentă cu hipertensiune gestaţională şi proteinurie
suprapusă;
• pre-eclampsia: hipertensiune gestaţională cu proteinurie (>0,3 g/24 h).
Apare mai frecvent în prima sarcină, în sarcinile multiple, în mola
hidatiformă, sau în hipertensiunea pre-existentă, boala renală sau diabet.
• Farmacoterapia antihipertensivă de primă linie este reprezentată de: metildopa, labetalol şi nifedipină.
• Metildopa este antihipertensiv cu acţiune centrală. Metildopa nu influenţează direct funcţia cardiacă, nu
reduce efortul cardiac, nu produce prin reflex tahicardie, nu influenţează rata filtrării glomerulare, fluxul
sanguin renal, filtrarea renală. Tratamentul necesită doze individualizate. Se începe cu doza minimă 250 mg
seara (efect sedativ) în primele două zile apoi se poate crește din două în două zile până la o doză de
întreținere 500 – 2000 mg/zi, ce se administrează în 2-4 prize. Studii clinice au arătat că tratamentul cu
metildopa pe perioada trimestrului 2 şi 3 de sarcină nu induce reacţii toxice asupra fătului sau a nou-
născutului. Nu există studii adecvate şi foarte riguroase făcute în primul trimestru de sarcină. Prin tratarea cu
metildopa a femeilor gravide începând cu trimestrul 3 de sarcină urmările asupra fetusului au fost mai bune
decât la cele netratate.
• Labetalolul este beta-blocant neselectiv și alfa-1 adrenolitic, ce în studii experimentale a arătat că poate păstra
fluxul sanguin uteroplacental într-o măsură mai mare comparativ cu alte beta-blocante. Labetalolul poate fi
administrat pe cale orală sau parenterală. Studii clinice randomizate au arătat că labetalolul comparativ cu
metildopa și nifedipina este eficient și, în general, sigur în sarcină, deși nu s-au făcut studii de eficiență
comparative.
• Nifedipina este blocant al canalelor lente de calciu cu structură de tip 1,4-dihidropiridină.
ANTIHIPERTENSIVE CONTRAINDICATE:
Ø Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (IECA), blocante ale receptorilor angiotensinei
(BRA) sau inhibitorii direcţi de renină; acestea prezintă efecte adverse fetale și neonatale.
Ø Beta-blocantele pot induce bradicardie fetală și hipoglicemie fetală; în consecinţă, trebuie
selectate cu atenţie; beta-blocantele fără efect alfa-adrenolitic au fost asociate cu reducerea
greutății placentare și fetale atunci când sunt utilizate la începutul sarcinii.
Ø Diureticele tiazide sunt de evitat deoarece reduc volumul plasmatic, care crește în mod fiziologic
în sarcină.
Ø Spironolactona are efect antiandrogenic.
v Analgezicele şi
antipireticele

• Durerea şi febra sunt cele mai frecvente

afecţiuni în timpul sarcinii şi post-partum care
necesită administrarea analgezicelor sau
antipireticelor.
• Deşi există o mare varietate de opţiuni OTC
pentru durere şi febră, doar câteva sunt
recomandate.
• Motive pentru administrarea analgezicelor
sunt cefaleea, lombalgiile, accesele de
migrenă, durerile dentare acute, artralgiile şi
stările febrile.
Paracetamolul

• Analgezic și antipiretic utilizat frecvent în

sarcină.
• Afectare maternă – datorită abuzului
cronic, sau în caz de supradoză.
• Nu are efect antiagregant plachetar – fără
risc de hemoragii la făt.
• Poate fi administrat și în timpul alăptării.
 OPEN

Paracetamol use during pregnancy —

Illustrative of the drugs prepared from
aniline is paracetamol (acetaminophen,
Tylenol). The principal use of aniline in
the dye industry is as a precursor to
indigo, the blue of blue jeans.
a call for precautionary action
Ann Z. Bauer1, Shanna H. Swan2, David Kriebel1, Zeyan Liew3, Hugh S. Taylor4,
Carl-Gustaf Bornehag2,5, Anderson M. Andrade 6, Jørn Olsen7, Rigmor H. Jensen 8,
Rod T. Mitchell9, Niels E. Skakkebaek10, Bernard Jégou11,13 and David M. Kristensen8,11,12 ✉
Abstract | Paracetamol (N-acetyl-p-aminophenol (APAP), otherwise known as acetaminophen) is
the active ingredient in more than 600 medications used to relieve mild to moderate pain and
reduce fever. APAP is widely used by pregnant women as governmental agencies, including the
FDA and EMA, have long considered APAP appropriate for use during pregnancy when used
as directed. However, increasing experimental and epidemiological research suggests that
prenatal exposure to APAP might alter fetal development, which could increase the risks of
some neurodevelopmental, reproductive and urogenital disorders. Here we summarize this
evidence and call for precautionary action through a focused research effort and by increasing
awareness among health professionals and pregnant women. APAP is an important medication
and alternatives for treatment of high fever and severe pain are limited. We recommend that
pregnant women should be cautioned at the beginning of pregnancy to: forego APAP unless
its use is medically indicated; consult with a physician or pharmacist if they are uncertain whether
use is indicated and before using on a long-term basis; and minimize exposure by using the
lowest effective dose for the shortest possible time. We suggest specific actions to implement
these recommendations. This Consensus Statement reflects our concerns and is currently
supported by 91 scientists, clinicians and public health professionals from across the globe.

Dedication: We dedicate this article to the memory
of Bernard Jégou, who died prematurely after its
Bauer, A.Z., Swan, S.H., Kriebel, D. et al. Paracetamol use
acceptance. We are profoundly indebted to Bernard,
not only for his work on this manuscript, but most
during pregnancy — a call for precautionary action. Nat
importantly for his significant personal contribution to
Rev Endocrinol 17, 757–766 (2021).
the recent advances in the field of endocrine disruption
that are described here and for his friendship and
generosity.
A growing body of experimental and epidemiological
research suggests that prenatal exposure to paracetamol
(N-acetyl-p-aminophenol (APAP), otherwise known as
cause of acute liver failure in children7 and adults5,8 in the
Western world. Of note, APAP is widely used by preg-
nant women, as the FDA and EMA have long considered
APAP-containing products to be of minimal risk when
used as directed during pregnancy9,10.
As scientists, medical experts and public health pro-
fessionals, we are concerned about increasing rates of
neurological, urogenital and reproductive disorders.
We are witnessing disturbing increases in the num-
ber of children with cognitive, learning and/or behav-
ioural problems. For example, the US National Health
Interview Survey reported that between 2009 and 2017,
NEURODEVELOPMENTAL AND NEUROBEHAVIORAL DISORDERS
RELATED TO USE OF ACETAMINOPHEN IN PREGNANCY

• Maternal acetaminophen use during pregnancy is associated with a higher risk for HKDs and ADHD-like behaviors in children. (Liew
Z, Ritz B2, Rebordosa C, Lee PC, Olsen J.Acetaminophen use during pregnancy, behavioral problems, and hyperkinetic disorders. JAMA
Pediatr. 2014 Apr;168(4):313-20).
• Other possible mechanisms: by interference of paracetamol with brain-derived neurotrophic factor, neurotransmitter systems
(including serotonergic, dopaminergic, adrenergic, as well as the endogenous endocannabinoid systems), or cyclooxygenase.In the
context of current knowledge, paracetamol is still to be considered safe in pregnancy and should remain the first-line treatment for
pain and fever. (de Fays L, Van Malderen K, De Smet K, Sawchik J, Verlinden V, Hamdani J, Dogné JM, Dan B.Use of paracetamol during
pregnancy and child neurological development. Dev Med Child Neurol. 2015 Aug;57(8):718-247.)
• Acetaminophen influences inflammatory and immunologic mechanisms and may predispose to oxidative stress (Andrade C.Use of
acetaminophen (paracetamol) during pregnancy and the risk of autism spectrum disorder in the offspring. J Clin Psychiatry. 2016
Feb;77(2):e152-4).
• There is also an association between paracetamol exposure during pregnancy and the subsequent development of
childhood asthma (≥5 years).(Cheelo M, Lodge CJ, Dharmage SC, Simpson JA, Matheson M, Heinrich J, Lowe AJ. Paracetamol
exposure in pregnancy and early childhood and development of childhood asthma: a systematic review and meta-analysis. Arch Dis
Child. 2015 Jan;100(1):81-9).
Acidul acetilsalicilic

• Făt: efect teratogen, hipertensiune

pulmonară, risc crescut de sângerare,
închiderea prematură a canalului
arterial.
• Nu se recomandă utilizarea sa.
 Ibuprofenul
• Făt: închiderea prematură a canalului
arterial, hipertensiune pulmonară în
trimestrul 3 de sarcină.
• Mamă: avort spontan, prelungirea
travaliului.
• Trebuie evitat complet în trimestrul 3
de sarcină.
514 Auer et al.

Figure 3 Color Doppler ultrasound image of the ductus venosus

showing reverse flow in late diastole suggestive of fetal compromise.

Figure 1 Four-chamber view showing both the dilated right atrium

and ventricle.

Figure 2 Dilated pulmonary trunk. The arrow indicates the severely

constricted ductus arteriosus.

reverse flow in the ductus venosus, a Cesarean section was

performed. A 3300-g male neonate with Apgar scores of
9/10 after 1 and 5 min, respectively, and a pH of 7.27 in
the umbilical artery was delivered. Postpartal adaptation
was uneventful and after 6 h follow-up echocardiography
revealed low-grade right ventricular dysfunction, while at
3-day follow-up normal right and left ventricular function Figure 4 Postpartum four-chamber view showing a slightly
was demonstrated (Figure 4). hypertrophic right ventricle resulting from premature closure of the
ductus arteriosus.

DISCUSSION
the vessel walls, which initially leads to very high
In utero closure of the fetal ductus arteriosus can occur flow velocities from the pulmonary trunk towards the
spontaneously but is mostly caused by pharmacological descending aorta, which can be measured on Doppler
 Indometacin, naproxen,
ketoprofen, piroxicam, diclofenac

• Diclofenacul: risc de insuficiență renală la n-n.

• Risc de avort spontan pentru diclofenac, naproxen, celecoxib,
ibuprofen (se întrerupe tratamentul cu 6-8 săptămâni
anterior nașterii).
• Prelungirea sarcinii si travaliului, hemoragii la naștere.
• Afectarea fătului – hemoragii cerebrale, închiderea
prematură a canalului arterial, hipertensiune pulmonară,
afectare renală.
• !!! Flurbiprofen (din pastile pentru gât) – risc de închidere
prematură a canalului arterial.
 Copii şi adolescenţi
Nu sunt disponibile informaţii suplimentare.

4.6 Fertilitatea, sarcina şi alăptarea

Sarcina
Inhibarea sintezei de prostaglandine poate influenţa în sens negativ sarcina şi/sau dezvoltarea
embrionului/fătului. Datele obţinute din studiile epidemiologice sugerează un risc crescut de avort şi
de malformaţie cardiacă şi gastroschizis după utilizarea unui inhibitor al sintezei de prostaglandine la
începutul sarcinii. Riscul absolut de malformaţie cardiovasculară a fost crescut, de la sub 1 până la
aproximativ 1,5%. Se consideră că riscul creşte odată cu doza şi cu durata terapiei. La animale s-a
arătat că administrarea unui inhibitor al sintezei de prostaglandine are ca rezultat o pierdere crescută
AUTORIZAŢIE DE PUNERE PE PIAŢĂ NR. 1957/2009/01-02 Anexa 2
Rezumatul caracteristicilor medicamentului pre- şi post-fecundare şi letalitate embrio-fetală. În plus, incidenţele crescute de diferite malformaţii,
inclusiv cardiovasculare, au fost raportate la animale cărora li s-a administrat un inhibitor al sintezei de
prostaglandine în timpul perioadei organogenetice. În timpul primului şi al celui de-al doilea trimestru
de sarcină nu trebuie utilizat flurbiprofen.
REZUMATUL CARACTERISTICILOR MEDICAMENTULUI În timpul celui de-al treilea trimestru de sarcină, toţi inhibitorii sintezei de prostaglandine pot expune
fătul la:
 Toxicitate cardiopulmonară (cu închiderea prematură a ductus arteriosus şi hipertensiune
1. DENUMIREA COMERCIALĂ A MEDICAMENTULUI pulmonară).
 Disfuncţie renală, care poate evolua până la insuficienţă renală cu oligohidroamnioză.
Strepsils Intensiv Miere şi Lămâie 8,75 mg, pastile Mama şi nou-născutul, la sfârşitul sarcinii, la:
 Prelungirea posibilă a timpului de sângerare, un efect antiagregant care poate apărea chiar şi la
doze foarte mici.
2. COMPOZIŢIA CALITATIVĂ ŞI CANTITATIVĂ  Inhibarea contracţiilor uterine având ca rezultat un travaliu întârziat sau prelungit.

Fiecare pastilă conţine flurbiprofen 8,75 mg. În consecinţă, flurbiprofenul este contraindicat în timpul celui de-al treilea trimestru de sarcină.

Excipienţi cu efect cunoscut: zahăr 1407 mg, glucoză 1069 mg, miere 50,4 mg Alăptarea
În studii limitate, flurbiprofenul apare în laptele matern în concentraţii foarte mici şi este puţin
Pentru lista tuturor excipienţilor, vezi pct. 6.1. probabil să afecteze sugarul în mod negativ. Cu toate acestea, din cauza posibilelor efecte adverse ale
AINS asupra copiilor alăptaţi la sân, Strepsils Intensiv Cireșe și Mentă nu se recomandă a fi utilizat de
mamele care alăptează.
3. FORMA FARMACEUTICĂ
Fertilitatea
Pastilă Există unele dovezi că medicamentele care inhibă sinteza de ciclo-oxigenaze/prostaglandine pot afecta
Pastile rotunde, de culoare galben deschis până la maro, cu gust de lămâie şi miere, gravate pe ambele fertilitatea feminină printr-un efect asupra ovulaţiei. Acesta este reversibil la întreruperea tratamentului.
 Metamizolul

• Făt: efecte teratogene, tulburări

hematologice.
• Este contraindicat în primul și al
treilea trimestru de sarcină.
v Tratamentul răcelii și
tusei/alergiilor

• Dextrometorfanul - nu au fost raportate cazuri de efecte

teratogene. Se administrează dacă beneficiile depășesc riscurile.
• Codeina: al treilea trimestru: sindrom de abstinență, creștere
întârziată, depresie respiratorie, afectare musculo-scheletică. Nu
se recomandă administrarea sa în sarcină decât dacă beneficiile
depășesc riscurile.
• Guaifenesina: primul trimestru de sarcină: crește riscul de
apariție a herniei inghinale și a anomaliilor cardiovasculare. Se
administrează dacă beneficiile depășesc riscurile.
• Fenilefrina: primul trimestru de sarcină: malformații la nivelul
urechilor și ochilor. Nu se recomandă utilizarea în sarcină.
• Loratadina: microtie, microftalmie, surditate. Nu este
recomandată în primul trimestru de sarcină. Alternativă
terapeutică: difenhidramina, clorfeniramina.
• Cetirizina: primul trimestru de sarcină: ectopie renală; mamă:
avort spontan. Nu este recomandată în primul trimestru de
sarcină.
v Epilepsia

• La majoritatea gravidelor cu epilepsie –

agravarea simptomelor
• Malformații majore – la cca 4-6% din
paciente care utilizează benzodiazepine,
carbamazepină, fenobarbital, acid
valproic, fenitoină.
• Carbamazepina: afectare craniană, anomalii cardiace, spina bifida, întârzierea creșterii și a
dezvoltării mintale. Se utilizează doar dacă beneficiile depășesc riscurile
• Fenitoina: malformații congenitale, hemoragie la naștere; mamă: deficit de acid folic. Dacă
beneficiile depășesc riscurile, se administrează în doza cea mai mică eficace pentru a reduce riscul
de apariție a malformațiilor la făt.
• Fenobarbital: malformații congenitale, dependență. Nu se recomandă utilizarea sa decât dacă
beneficiile depășesc riscurile.
• Acidul valproic: defecte ale tubului neural, ale tractului urogenital, creștere fizică și mentală
întârziată.
• Lamotrigina: făt: procentul de reacții adverse apărute în urma tratamentului în primul trimestru
de sarcină a fost de 2,9%. Datorită riscului scăzut se poate utiliza în sarcină, adaptând doza în
funcție de răspunsul clinic.
Spina bifida
a NN
v Medicația antiinfecțioasă în sarcină și alăptare
q Antibioticele beta-lactamice (plus asocierea cu
inhibitorii de beta-lactamaze)
Penicilina G si celelalte beta-lactamice (ampicilina, amoxicilina, cefalosporinele) – sigure, cele mai
utilizate în sarcină
Considerate prima linie de tratament in infectiile cu germeni sensibili

Traversează placenta

Nu s-au demonstrat efecte teratogene – la animale si om

Experiența clinică foarte mare

Concentrații mici in lapte – în general nu influențează sugarul.

q Macrolidele și antibioticele asemănătoare

Eritromicina: traverseaza bariera placentară; nu s-a observat o creștere a riscului

de malformații fetale.
Claritromicina, roxitromicina - date mai puține.

Telitromicina – se evită, cazuri severe de hepatotoxicitate la gravidă.

Azitromicina – tratamentul de elecție în infecția cu Chlamydia. Utilizare numai

dacă este absolut necesar.
q Fluorochinolonele

Făt: în cadrul studiilor preclinice s-a observat afectarea cartilajului se

creștere.

Nu se administrează în sarcină și alăptare.

q Aminoglicozidele

Făt: ototoxicitate și surditate, slăbiciune neuromusculară.

Nu se utilizează în sarcină (decât cu indicație vitală –

categoria D) și alăptare.
q Tetraciclinele

Făt: hipospadias (trimestrul 1), discromie

dentară (trimestrul 2 și 3), cataractă.

Mamă: toxicitate hepatică.

Nu se administrează în sarcină și
alăptare.
q Cloramfenicolul
• Produce sindromul cenușiu (gray
baby syndrome)
• Nu se administrează în sarcină și
alăptare.
q Metronidazolul
q Sulfametoxazol + trimetoprim

Făt: anemie hemolitică,

defecte cardiovasculare și
afectarea tractului urinar;
icter nuclear.

Nu se utilizează
în sarcină și
alăptare.
Tratamentul infecțiilor
urinare

• Cea mai frecventă infecție

bacteriană în timpul sarcinii
• Tratamentul bacteriuriei
asimptomatice – reduce riscul de
apariție a pielonefritei și a nașterii
premature
• 95% determinate de E.coli
• De elecție: peniciline: amoxicilina
p.o. 1 g de 2 ori/zi, amoxicilină+acid
clavulanic
Incidență crescută a tulpinilor rezistente la ampicilină,
amoxicilină!!!

Cefalexina – eficientă și sigură.Durata optimă de tratament: 7-10

zile, deși unele studii au arătat eficiența după 3 zile de tratament.

Cistita acută – același tratament și durata ca și în bacteriuria

asimptomatică.
Pielonefrita acută – complicație în 1-2% din sarcini.

Spitalizare – ceftriaxona i.v.

Durata tratamentului: 10-14 zile

La cca 23% din femei – recidive.

• Elizabeth C.
Ailes,Suzanne M. Gilboa,
Simerpal K. Gill and The
National Birth Defects
Prevention Study -
Association between
antibiotic use among
pregnant women with
urinary tract infections in
the first trimester and birth
defects, National Birth
Defects Prevention Study
1997 to 2011. Birth Defects
Research (Part A) 106:940–
949, 2016
v Astmul bronșic
• Astmul bronșic la gravide reprezintă o provocare medicală datorită profilului de siguranță al
medicamentelor antiastmatice la această categorie de paciente. Este important de obținut un control
bun al astmului pe durata sarcinii, deoarece criza de bronhospasm duce la perturbarea schimburilor
gazoase la mamă și implicit la hipoxie fetală. Astmul la femeia gravidă e asociat cu risc crescut de deces
fetal, avort, preeclampsie, naștere prematură, prematuritate.
• La aproximativ, 30% din femei gradul severității astmului crește pe perioada sarcinii, dar surprinzător, la
cca 30% din paciente boala se ameliorează, în timp ce în restul cazurilor astmul bronșic nu e influențat de
sarcină.
• Cu o supraveghere corectă şi o terapie eficientă riscurile nu sunt mai mari decât ale unei sarcini
normale!
• Administrarea medicamentelor se va face preponderent pe cale inhalatorie!
• Bronhodilatatoarele cu acţiune scurtă (salbutamol, fenoterol, terbutalină) pe
cale inhalatorie ca medicaţie de criză sunt permise în sarcină şi alăptare (nu trec în laptele matern)! Se
vor administra cu prudenţă în cele 72 ore înaintea travaliului!
• Corticosteroizii pe cale inhalatorie (fluticasonă, beclometazonă, budesonidă) ca medicaţie de
fond sunt permişi în sarcină şi alăptare la dozele cele mai mici la care s-a obținut controlul
simptomelor!
• La pacientele la care astmul persistent nu poate fi controlat cu doze mici de corticosteroizi inhalatori, se
recomandă creșterea dozelor sau adăugarea unui beta-2 stimulator cu durată lungă de acțiune
(formoterol, salmeterol).
• Pentru tratamentul astmului sever este necesară administrarea orală de glucocorticoizi. Există
contradicții privind siguranța folosirii lor în sarcină (posibil efect teratogen, la doze mari, pe perioadă
îndelungată), dar totuși se pare că riscurile efectelor astmului necontrolat asupra mamei și fătului
depășește riscurile asociate medicației orale.
 v Hipertiroidismul
• Hipertiroidismul se manifestă prin intoleranță la căldură, traspirații excesive, tahicardie,
palpitații, curbă ponderală plată sau descendentă. Cea mai frecventă forma de hipertiroidism
în cursul sarcinii este boala Basedow Graves, cu o incidență de 1%, însă numai 10% dintre
paciente sunt tratate în timpul sarcinii.

• Dat fiind faptul că administrarea iodului radioactiv este absolut contraindicată în sarcină, prima
linie de tratament preoperator a bolii Graves, a adenomului toxic, a gușii toxice polinodulare o
constituie tioamidele (metimazol, propiltiouracil, carbimazol).

• Propiltiouracilul este administrat de elecţie în primul trimestru, deoarece, deşi traversează

bariera placentară, legarea puternică de proteinele plasmatice face ca această traversare să fie
mai lentă şi se asociază cu cea mai redusă rată de efecte teratogene.

• În trimestrul al doilea este recomandată trecerea la doze echivalente de metimazol = tiamazol

(Thyrozol) din cauza hepatotoxicităţii rare, dar deosebit de grave a propiltiouracilului.

• În trimestrul al treilea, adesea tratamentul poate fi întrerupt.

• Tratamentul concomitent cu beta-blocanţi de tipul atenololului trebuie limitat la formele

moderate şi severe de hipertiroidism, pe o durată maximă de 2-6 săptămâni, din cauza riscului
încetinirii creşterii şi a hipoglicemiei fetale.

• Tiroidectomia este rezervată cazurilor cu boală Graves şi intoleranţă alergică sau

agranulocitară la tioamide.
v Tratamentul anticoagulant
în sarcină
• Tromboza venoasă profundă (TVP) reprezintă o cauză
importantă de morbiditate și mortalitate, cu un risc de
apariție semnificativ crescut în sarcină. Tromboembolismul
venos reprezintă o cauză importantă de morbiditate şi
mortalitate în timpul sarcinii, fiind estimat la o incidenţă de
aproximativ 0,5%. Manifestările tardive ale TVP includ
sindromul posttrombotic, iar pentru paciente cu EP masivă,
hipertensiune pulmonară cronică tromboembolică.
• Alte situații carte impun terapie anticoagulantă: protezele
valvulare mecanice, trombofilia, fibrilaţia atrială.
https://www.medichub.ro/reviste-de-specialitate/medic-ro/anticoagularea-in-sarcina-id-5541-
cmsid-51- Șef lucr. dr. Mihaela Baltă
• Anticoagulantele orale de tip antivitamină K traversează placenta şi, în afară de scăderea sintezei factorilor
coagulării, determină şi scăderea unor proteine implicate în organogeneză. Afectarea osteocalcininei şi a altor
proteine osoase explică embriopatia determinată de AVK: hipoplazie nazală şi displazia epifizei osoase. Acest
defecte apar la expunerea la AVK în săptămânile 6-12. În trimestrele 2 şi 3, AVK pot determina anomalii
neurologice şi expun fătul la hemoragie intracraniană la naştere.
• Heparinele (nefracționată și cele cu masa
moleculară mică sau fracționate) nu
traversează placenta şi nu sunt teratogene,
însă pot fi subdozate datorită modificărilor
fiziologice din timpul sarcinii.
Farmacocinetica HGMM este modificată prin
creşterea eliminării lor renale (în special în
trimestrul 2) şi creşterea volumului de
distribuţie. Din acest motiv, spre deosebire
de utilizarea lor curentă, în cazul sarcinii,
trebuie ajustate dozele în funcţie de
activitatea antifactor Xa, măsurată repetat.
Heparina nefracţionată (HNF) este indicată
în preajma naşterii pentru că are un timp de
înjumătăţire redus.
• Noile anticoagulante orale (NOAC) - toate
traversează placenta. Nu se folosesc în
sarcină și alăptare.