Antipsihotice în sarcină și alăptare

Introducere
Prevalența tulburărilor psihiatrice a crescut de-a lungul anilor ceea ce adus la
creșterea utilizării medicamentelor antipsihotice. Spectrul de utilizare al antipsihoticelor a
crescut exponențial nu numai pentru schizofrenie și tulburări bipolare, dar sunt de
asemenea prescrise frecvent pentru tulburări de anxietate datorate traumelor. Analiza risc-
beneficiu este important de efectuat înainte de prescrierea unui medicament în sarcina,
potențial de sarcină sau alăptare. Majoritatea bolnavilor psihici prezintă simptome între 14 și
24 de ani, care coincide cu vârsta medie de debut a primei sarcini. În plus, există creșterea
ratei fertilității la femeile cu boli psihiatrice; aceasta este parțial datorită îmbunătățirii
formulării medicamentelor care conferă reducerea riscului de hiperprolactinemie.
Cercetările asupra antipsihoticelor în timpul sarcinii și alăptării sunt limitate,
deoarece deseori implică probleme etice complexe. Multe femei cu boli psihice severe au
sarcini neplanificate și necesită medicamente antipsihotice în timpul sarcinii și alăptării. Ori
de câte ori este posibil, ar trebui să se utilizeze metode non-farmacologice. Trebuie să ne
bazăm pe studii pe animale și studii observaționale pentru siguranța medicamentelor.
Efectele medicamentelor asupra fătului la expunere pot fi clasificate ca teratogene, toxice
neonatale și medicamente care dau teratogenitate de natură comportamentală . (1)

Metabolismul antipsihoticelor
Perioada sarcinii este o fază critică pentru femei, acestea experimentează schimbări
fiziologice, psihologice și sociale. Această perioadă de tranziție poate fi provocatoare și
necesită o îngrijire deosebită care este crucială atât pentru mamă, cât și pentru dezvoltarea
copilului.
Din săptămâna a 5-a până la a 8-a săptămână de gestație este perioada
organogenezei, timp în care are loc dezvoltarea organelor corpului. Trebuie sa existe o
prudență în această perioadă legate de administrarea medicamentelor pentru a evita
anomaliile de dezvoltare în timpul acestei faze. Organele materne se adaptează sarcinii, are
loc creșterea volumului vascular, creșterea debitului cardiac și scăderea nivelului de
albumină. Toate acestea contribuie la reducerea nivelului seric de medicamente, cu o
creștere a metabolismului hepatic și clearance-ului renal. Fătul are sistem hepatic și renal
imatur, barieră cerebrală relativ permeabilă, există dificultăți în transportul metaboliților
medicamentului înapoi la circulația maternă și concentrația în sânge a medicamentelor mai
mare decât cea maternă. Se dorește un nivel adecvat de medicamente la mamă și în același
timp, trebuie să fie mai puțin în circulația fetală. Dificultatea se datorează faptului că
sistemele hepatice și renale fetale sunt imature.
Placenta elimină produșii de metabolism din circulația fetală prin P-glicoproteină,
care ii transportă înapoi la circulația maternă. Medicamentele care sunt substraturi ale P-
glicoproteinei, ca risperidona și quetiapina, au o tendință mai mică de a atinge o
concentrație ridicată în circulația fetală, în timp ce substraturile sărace în P-glicoproteina nu
vor fi afectate de acest mecanism fiziologic și vor atinge niveluri dependente de gradul lor de
solubilitate lipidică, vârsta gestațională și doza luată de mamă (1,2).

Antipsihotice de a doua generație în sarcină

Mulți dintre acești agenți induc hiperglicemie maternă, creștere în greutate,
predispunând la rezultate obstetrice nefavorabile și complicații materne pe termen lung.(3)
Olanzapina este adesea folosită în tratamentul bolilor psihice severe atât în
schizofrenie, cât și în afecțiuni bipolare. După utilizarea sa în sarcină, au fost raportate
diverse malformații congenitale, inclusiv patru cazuri de defecte ale tubului neural.
Un caz al utilizării de risperidonă injectabilă cu acțiune îndelungată în sarcină a fost
raportat în literatura de specialitate, în care copilul s-a născut normal și sănătos și a
continuat să fie așa cât timp a durat studiul.
Într-un studiu de caz, au fost observate efecte secundare tranzitorii nedorite ale
aripiprazolului asupra ritmului cardiac neonatal.
Au fost observate complicații metabolice gestaționale precum diabetul gestațional cu
utilizarea olanzapinei și clozapinei și risperidonei.
Este important să se monitorizeze femeile pentru diabetul gestațional care se află in
tratament cu antipsihotice. Există o lipsă de informații cu privire la rezultatul cognitiv și
comportamental pe termen lung la sugarii expuși la antipsihotice. (4)

Antipsihotice de prima generație în sarcină

Fenotiazinele și butirofenonele au fost folosite pentru tratarea hiperemezei
gravidarum. Agenții antipsihotici convenționali cu potență ridicată, cum ar fi haloperidolul,
nu par să crească riscul de teratogenitate, în timp ce agenții antipsihotici cu potență scăzută,
cum ar fi clorpromazina, au un risc crescut de efecte teratogene la expunerea în primului
trimestru.(5) Au fost raportate anomalii ale membrelor asociate cu haloperidol în primul
trimestru.(6)
Un studiu al expunerii în primul trimestru la neuroleptice cu potență scăzută a
constatat câte un caz de malformație pentru fiecare 250 de sarcini în care s-a produs
expunerea. Complicații tranzitorii au fost documentate la nou-născut, incluzând simptome
de sevraj, semne extrapiramidale, icter neonatal și obstrucție intestinală.(4) Simptome
extrapiramidale, incluzând hipertonicitate, tremor, neliniște motorie, spasticitate și
dificultăți de hrănire, s-au găsit la sugarii expuși la clorpromazină. Astfel de simptome au fost
raportate să dureze până la 10 luni, dar majoritatea se rezolvă în câteva zile. Pe de altă
parte, hipotonicitatea poate apărea la nou-născut dacă doza de clorpromazină a mamei este
mare. (7)

Antipsihoticele în alăptare
Alăptarea are multe avantaje pentru sănătate și este descrisă ca singura sursă de
nutriție necesară în primele 4 luni de viață. (8)
 Femeile cu boli mintale severe care recidivează în perioada imediat postpartum (sau
trimestrul al treilea) pot necesita medicamente antipsihotice. Este bine să se monitorizeze
bebelușii care alăptează pentru semne de toxicitate legată de medicamente și efecte
adverse în principal simptome extrapiramidale, sedare și monitorizare a greutății.

Antipsihotice de primă generație în alăptare

Aceste medicamente sunt sigure, dovedite prin studii de lactație care au raportat
constant raporturi de lapte/plasmă <1, fără dovezi de efecte toxice sau alte efecte adverse în
majoritatea cazurilor. (9)

Agenți antipsihotici de a doua generație în alăptare

Olanzapina și risperidona ating niveluri foarte scăzute în plasma infantilă, fără efecte
adverse evidente, ceea ce sugerează că acești agenți pot fi siguri.
Clozapina atinge concentrații relativ mari în laptele matern și în serul sugarului și
agranulocitoză și somnolență au fost raportate la sugarii alăptați. Prin urmare, acest agent
este contraindicat în timpul alăptării.

CONCLUZII
Tulburările psihiatrice din timpul sarcinii și postpartum sunt frecvente. Multe femei
sunt susceptibile să necesite tratament în timpul sarcinii. Clinicienii sunt adesea atenți în
ceea ce privește tratarea femeilor însărcinate, deoarece informațiile despre siguranța
psihotropelor sunt fie neconcludente, fie nedeterminate. Odată cu apariția unor psihotrope
mai noi, de multe ori sunt disponibile date minime și trebuie să țină pasul continuu cu
informații mai noi despre siguranța medicamentelor. În timp ce se aleg tratamente sigure
pentru femeile însărcinate trebuie luate în considerare mai multe probleme, iar cea mai
bună abordare este individualizarea tratamentului. Tratamentul acestor afecțiuni este
important, deoarece acestea pot afecta sănătatea mamei și a fătului/sugarului. Problemele
devin și mai complexe cu mai multe medicamente și dacă există probleme medicale asociate
sau sugarul este prematur. Problemele importante care trebuie luate în considerare includ
suplimentarea folatului la toate femeile din grupa de vârstă reproductivă, planificarea
sarcinilor pentru a minimiza expunerea fetală, discuția cu pacientul și familia cu privire la
opțiunile și documentarea tuturor discuțiilor și deciziilor.
Dacă este posibil, trebuie să se utilizează metode non-farmacologice. Dacă este
necesar un psihotrop, alegerea medicamentului trebuie să fie ghidată în principal de datele
sale de siguranță în timpul sarcinii și de istoricul psihiatric al pacientului. (10, 11, 12, 13)
Bibliografie
1.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC524095/
2.Dickson RA, Dawson DT. Olanzapine and pregnancy. Can J Psychiatry. 1998;43:196–7
3.Newham JJ, Thomas SH, MacRitchie K, McElhatton PR, McAllister-Williams RH. Birth weight
of infants after maternal exposure to typical and atypical antipsychotics: Prospective
comparison study. Br J Psychiatry. 2008;192:333–7.
4.Yonkers KA, Wisner KL, Stowe Z, Leibenluft E, Cohen L, Miller L, et al. Management of
bipolar disorder during pregnancy and the postpartum period. Am J
Psychiatry. 2004;161:608–20.
5.Trixler M, Tényi T. Antipsychotic use in pregnancy. What are the best treatment
options? Drug Saf. 1997;16:403–10.
6.Van Waes A, Van de Velde E. Safety evaluation of haloperidol in the treatment of
hyperemesis gravidarum. J Clin Pharmacol. 1969;9:224–7.
7.Slone D, Siskind V, Heinonen OP, Monson RR, Kaufman DW, Shapiro S. Antenatal exposure
to the phenothiazines in relation to congenital malformations, perinatal mortality rate, birth
weight, and intelligence quotient score. Am J Obstet Gynecol.
8.American Academy of Pediatrics Committee on Drugs: The transfer of drugs and other
chemicals into human milk. Pediatrics. 1994;93:137–50.
9.Yoshida K, Smith B, Craggs M, Kumar R. Neuroleptic drugs in breast-milk: A study of
pharmacokinetics and of possible adverse effects in breast-fed infants. Psychol
Med. 1998;28:81–91.

10. Gardiner SJ, Kristensen JH, Begg EJ, Hackett LP, Wilson DA, Ilett KF, et al. Transfer of
olanzapine into breast milk, calculation of infant drug dose, and effect on breast-fed
infants. Am J Psychiatry. 2003;160:1428–31.

11. Ilett KF, Hackett LP, Kristensen JH, Vaddadi KS, Gardiner SJ, Begg EJ. Transfer of
risperidone and 9-hydroxyrisperidone into human milk. Ann Pharmacother. 2004;38:273–6.

12. Lee A, Giesbrecht E, Dunn E, Ito S. Excretion of quetiapine in breast milk. Am J

Psychiatry. 2004;161:1715–6.

13. Dev V, Krupp P. Adverse event profile and safety of clozapine. Rev Contemp
Pharmacother. 1995;6:197–208.