FCT ŞI FT AFECŢIUNILOR

GINECOLOGICE (partea a II-a)

MEDICAMENTELE ŞI SARCINA

Majoritatea medicamentelor cunoscute până în prezent în

diferită măsură pătrund la făt.
Acţiunea toxică specifică a preparatelor medicamentoase
poate purta caracter embriotoxic şi teratogen.
1. Acţiunea embriotoxică şi teratogenă a
medicamentelor
Reacţia embrionului şi a fătului la acţiunea
medicamentelor este determinată de următorii factori:
Viteza şi nivelul traversării transplacentare a
preparatului medicamentos;
Etapa dezvoltării intrauterine în momentul
tratamentului;
Structura chimică, toxicitatea şi teratogenitatea
preparatului administrat;
Particularităţile metabolice al agentului farmacologic
în organismul mamei, fătului şi în placentă.
 Acţiunea embriotoxică
Acţiunea embriotoxică apare în primele 3 săptămâni după
fecundare şi constă în distrugerea blastocitului implantat,
care se alimentează cu secretul uterin.
În majoritatea cazurilor are loc moartea embrionului sau
naşterea copilului cu multiple vicii de dezvoltare.
Cel mai sensibil la acţiunea nefastă a medicamentelor este
embrionul în stadiul de organogeneză (primele 3 luni de
dezvoltare).
În perioada dezvoltării intrauterine sub influenţa
preparatelor medicamentoase sunt caracteristice atât
anomaliile de dezvoltare a fătului (acţune teratogenă), cât
şi moartea embrionului (acţiune embriotoxică).
Acţiunea embriotoxică

Acţiune embriotoxică pot induce următoarele

medicamente:
barbiturice,
salicilaţi,
antimetaboliţi (mercaptopurina, fluouracil),
sulfamidele,
preparate hormonale,
nicotină etc.
 Acţiunea teratogenă

Acţiunea teratogenă se dezvoltă timp de 3-10 săptămâni

de sarcină şi induce diverse dereglări de dezvoltare a
fătului, apariţia anomaliilor organelor şi sistemelor.
Mărimea viciului, în majoritatea cazurilor, este în funcţie
de:
organul care se dezvoltă mai intens în perioada utilizării
medicamentului de către mamă,
vârstă (posibilitatea dezvoltării viciului creşte, dacă
sarcina este la femee mai tânără de 17 ani şi mai în vârstă
de 30 ani);
funcţionarea organului prin care se elimină preparatul,
doza şi durata administrării medicamentului,
predispunerea genetică faţă de un oarecare viciu.
După gravitatea pericolului, preparatele teratogene pot
fi divizate în 3 grupe:
I grupă de medicamente - este cea mai periculoasă, din
aceste considerente, acestea vor fi absolut contraindicate
gravidelor.
La această grupă se referă: imunodepresivele (metotrexat),
trimetoprim, androgeni, dietilstilbestrol şi contraceptive
hormonale (bisecurina, ovidon, tricvilar, pregestrol).
Administrarea unor preparate va fi sistată cu 6
luni înainte de sarcina planificată.
Astfel, dietilstilbestrolul în 70 % cazuri dereglează
dezvoltarea tractului reproductiv la făt.
 II grupă de medicamente – periculoase:
 antiepileptice (difenină, hexamidină, fenobarbital, acid
valproic),
 citostatice,
 antidiabetice perorale (bucarban, glibenclamid,
glipizidă, gliquidon) şi
 alcoolul etilic.
 III grupă de medicamente - mai puţin periculoase,
provoacă vicii de dezvoltare sub influenţa factorilor
predispozanţi (ultimul trimestru de sarcină, vârsta
fragedă sau adultă a gravidei, doze mari de preparat
etc).
La această grupă se referă:
salicilaţii,
antibiotice (cloramfenicol, tetracicline),
antituberculoase,
insulina,
Antagoniştii vitaminei K,
benzodiazepine,
neuroleptice,
diuretice,
propranolol etc.
Fetotoxicitate - rezultatul acţiunii medicamentelor
asupra fătului matur care reacţionează la preparatul
pătruns la el de la mamă prin:
îngustarea ductului arterial (indometacină),
dereglarea metabolismului glucidic (adrenomimetice),
ritmului cardiac (β-adrenoblocante),
ototoxicitate (aminoglicozide),
inhibarea SNC (benzodiazepine),
hemoragii (acid acetilsalicilic şi anticoagulante
cumarinice).
Administrarea unor medicamente poate induce patologie
perinatală cu repercusiuni fatale: moartea fătului sau nou-
născutului.
 Fetotoxicitate
Medicamentele pătrund la făt prin vena ombilicală, însă
doar 60-80% din acestea pătrund în ficat, iar restul - în
vena cavă inferioară.
Astfel, în sângele fătului se formează concentraţie înaltă
de formă nemetabolizată a medicamentului.
Fătul elimină produsele metabolismului preponderent
prin placentă, iar odată cu dezvoltarea rinichilor - cu
urina în lichidul amniotic, pe care poate să-1 înghită.
Datorită acestui fapt, survine riscul actiunii repetate a
medicamentului asupra fătului.
În lichidul amniotic a mamei fumătoare se determină
cantitate sporită de nicotină şi metaboliţii săi.
 2. Biotransformarea preparatelor
medicamentoase în timpul sarcinii.
În perioada sarcinii în organismul gravidei în majoritatea
organelor şi sistemelor apar şi se dezvoltă multiple
modificări care au o importanţă fiziologică pentru evoluţia
normală a sarcinii.
Printre modificările fiziologice, caracteristice sarcinii, şi
care exercită influenţă asupra metabolismului
medicamentelor, putem evidenţia modificările
hemodinamicii, statutului hormonal, scăderea funcţiei de
detoxicare a ficatului şi de excreţie a rinichilor, de
asemenea, amplificarea proceselor metabolice.
Ca rezultat, sensibilitatea organismului gravidei faţă de
medicamente se modifică.
Pericolul survenirii alergiei medicamentoase în perioada
sarcinii este mai mare, decât în alte perioade, îndeosebi la
administrarea concomitentă a dozelor mari de preparate
medicamentoase, ceea ce este posibil în tratamentul
formelor severe de gestoze tardive.
Modificarea metabolismului în perioada sarcinii într-un
şir de cazuri este însoţită de schimbarea concentraţiei
medicamentelor în sânge.
La gravide concentraţia plasmatică a antibioticelor,
sulfamidelor, unor preparate anticonvulsivante, digoxinei
şi altor preparate induce manifestarea efectului
farmacologic.
Prezenţa tendinţelor multidirecţionale în biotransformarea
medicamentelor în sarcină nu permite efectuarea
recomandărilor ştiinţific argumentate privind calculul
mărimii dozei medicamentului în această perioadă.
La majoritatea gravidelor se administrează preparatele
corespunzătoare în prezenţa indicaţiilor necesare în doze
similare cu cele pentru femeile neînsărcinate.
3. Complicaţiile posibile ale farmacoterapiei în
perioada sarcinii.

Printre medicamentele utilizate în timpul

sarcinii, antibioticele ocupă un loc de frunte,
datorită complicaţiilor infecţioase frecvente,
de asemenea datorită infecţiilor intrauterine
de etiologie specifică sau nespecifică.
CONSECINŢELE FOLOSIRII MEDICAMENTELOR
ÎN TIMPUL SARCINII

Medicamentele administrate mamei pot

modifica adaptarea fiziologică a nou-
născutului la viaţa extrauterină.
Cinetica medicamentului este modulată de
vârsta gestaţională şi modalitatea naşterii.
PREPARATELE ANTIINFECŢIOASE ŞI
SARCINA.
Β -LACTAMINELE:
Penicilinele sunt foarte frecvent folosite în timpul sarcinii
fără a acţiona nefavorabil asupra fătului.
Din acest grup de preparate medicamentoase fac parte:
 penicilinele sensibile la β-lactamază (benzilpenicilina;
ospenul; bicilina, extincilina, retarpenul);
penicilinele rezistente la β-lactamază (oxacilina);
penicilinele cu spectru larg (ampicilina; carbenicilina;
amoxicilina).
Penicilinele
Placenta posedă calităţi de barieră faţă de penicilină şi,
ca rezultat, concentraţia preparatului în sângele fătului
este de 1,5-2 ori mai mică decât la mamă, iar gradul de
traversare prin placentă creşte odată cu majorarea
termenului de gestaţie.
Ultimul timp, în legătură cu predominarea tulpinilor
penicilinorezistente de microbi, o răspândire largă au
căpătat penicilinele semisintetice (ampicilina,
meticilina, oxacilina, amoxiclavul).
Ampicilina penetrează activ placenta şi se depistează
în sângele fetal în concentraţii suficiente pentru
acţiunea antimicrobiană faţă de majoritatea agenţilor
patogeni sensibili la acest antibiotic, se acumulează în
concentraţii mari în lichidul amniotic, ce poate fi util
în tratamentul corioamnionitelor,
însă introdusă în doze mari, ampicilina poate
provoca icter la făt sau la nou-născut ca rezultat al
eliberării bilirubinei din complecşii ei cu albuminele
serice.
CEFALOSPORINELE: Din acest grup fac parte:
cefalexina, cefazolina, cefoxitina, cefuroximul,
cefotaximul, ceftriaxonul etc.
 Cefalosporinele de generaţiile I şi II la fel sunt
utilizate frecvent în timpul sarcinii. Ele traversează
placenta în măsură diferită şi diferit se acumulează
în lichidul amniotic, fără a provoca efecte
fetotoxice.
 Cele de generaţia a III-a, de spectru mai larg,
trebuie să fie rezervate pentru tratamentul infecţiilor
severe.
MACROLIDELE. Din acest grup face parte eritromicina,
roxitromicina, claritromicina, azitromicina etc.
Macrolidele pot fi administrate fără restricţii în timpul
sarcinii şi sunt folosite în cazul alergiei la β-lactamine,
excepţie fiind trioleandomicina, care prezintă numeroase
interacţiuni medicamentoase.
Eritromicina practic nu traversează bariera placentară şi
doar rareori administrarea ei la sfârşitul sarcinii poate
provoca dereglări hepatice la făt.
Macrolidele recent sintetizate (spiramicina,
roxitromicina, claritromicina etc.) nu vor fi indicate în
timpul sarcinii din cauza lipsei dovezilor certe de
netoxicitate asupra fătului.
AMINOGLICOZIDELE. Din acest grup de preparate putem
enumera: streptomicina, gentamicina, kanamicina,
amikacina etc.
Preparatele enumerate prezintă un risc toxic
cohleovestibular, ceea ce le face contraindicate în timpul
sarcinii.
Cea mai periculoasă perioadă, în care administrarea
acestor preparate va provoca dereglări auditive la făt, este
între luna a III-a şi a V-a de gestaţie. Alte aminoglicozide
(de ex. gentamicina) pot fi utilizate în infecţiile severe, dar
numai dacă antibiograma le justifică.
Gentamicina posedă un efect ototoxic similar celui al
kanamicinei, din care cauză administrarea ei în timpul
sarcinii şi în perioada lactaţiei trebuie să fie limitată în
măsura posibilităţilor.
TETRACICLINELE. Din acest grup fac parte
tetraciclină şi doxaciclina.
Ele sunt contraindicate în timpul sarcinii.
Dacă sunt administrate în al II-a trimestru al sarcinii,
produc o colorare galbenă a dinţilor cu hipoplazia
emaliului dentar şi o reducere a creşterii osoase,
anomalii de dezvoltare a scheletului membrelor,
cataractă.
Fiind administrate în perioada de ontogeneză şi
placentaţie, duc la apariţia hemoragiilor
subcutanate, în meninge, acumulare de sânge în
cavităţile seroase.
SULFAMIDELE
 Deosebim sulfamide cu durată scurtă de acţiune
(sulfadimidina - sulfadimezina; sulfanilamid -
streptocidul), cu durată de acţiune lungă
(sulfadimetoxină) şi combinate cu trimetoprim (co-
trimoxazol).
 Însuşi sulfamidele nu par a avea efect teratogen, dar
acţiunea nefavorabilă asupra fătului poate fi
determinată de metabolizarea lentă în ficatul fătului.
Ele pot fi folosite în trimestrul II al sarcinii.
 SULFAMIDELE

 Dar în trimestrul III aceste medicamente sunt

contraindicate din cauza riscului icteric determinat de
competiţia cu bilirubina.
 La naştere aceste preparate sunt la fel contraindicate
în cazurile de deficit al G6PD maternă, deoarece
există un risc al icterului nuclear.
 Preparatele ce conţin trimetoprim nu sunt
recomandate din cauza acţiunii antifolice a
trimetoprimului ce se alătură la efectele sulfamidelor.
Antituberculoasele.
Datele literaturii de specialitate denotă că preparatele
acestei grupe au efecte teratogene la animale, dar nu
sunt studii despre acţiunea lor asupra omului, de
aceea din cauza lipsei dovezilor
nonteratogeneticităţii, este preferabil de a se obţine
de la administrarea acestora în timpul sarcinii.
Antifungicele. Preparatele din acest grup se utilizează în
tratamentul micozelor sistemice sau locale.
În timpul gestaţiei, modificările conţinutului vaginal
induse de sarcină, în special majorarea conţinutului de
glicogen în epiteliul vaginal, la majoritatea gravidelor
sunt cauza colonizării excesive a vaginului cu Candida,
ceea ce clinic se manifestă prin vulvovaginită micotică.
Nistatina rău se absoarbe de către mucoasa intestinală şi
vaginală, iată de ce la administrare perorală sau locală
(vaginală) concentraţia ei în sânge este minimă.
Acest preparat nu posedă efecte embrio- şi fetotoxice şi
poate fi pe larg utilizat în timpul sarcinii, însă rezultatele
unor studii recente au demonstrat ineficienta lui din cauza
sensibilităţii scăzute a agenţilor către el.
Antiparazitare: Din acest grup fac parte derivaţii
imidazolului: Metronidazolul, Tinidazolul,
Ketoconazolul.
Metronidazolul activ trece prin placentă şi se depistează
în sângele fătului în concentraţii egale cu cele materne.
Este prezent şi în lichidul amniotic. Lipsesc date clinice
despre calităţile embrio- şi fetotoxice ale acestui preparat.
El este folosit uneori în forme locale, dar trebuie raportat
riscul medicamentos şi cel infecţios.
În tratamentul gravidelor afectate de malarie sau
toxoplasmoză se acordă preferinţă derivaţilor
aminochinolonelor (clorochina - delaghil, plaquenil). Într-
adevăr, administrarea preparatelor pe bază de diamino-
piremidine (pirimetamina, daraprimul) trebuie evitată din
cauza riscului embriotoxic potenţial.
VACCINURILE. Este necesar de atenţionat asupra
necesităţii de a evita în măsura posibilităţilor folosirea
vaccinurilor în timpul gestaţiei.
 În mod deosebit sunt contraindicate vaccinurile de
viruşi vii atenuaţi: antirubeolare; antivariolice;
antipoliomielitice.
 La fel, trebuie ştiut că sunt de evitat unele vaccinuri din
cauza reacţiilor vaccinate materne; antitifoparatifică;
antidifterică; antipertusică; antidizenterică; antirabică;
antirujeolică; BCG - nu e prevăzută în timpul sarcinii.
 Totodată în timpul sarcinii sunt admise vaccinurile:
antitetanic; antipoliomielitic inactiv; antigripal;
antiholeric; antihepatic B: cu o rezervă în administrare
din cauza lipsei efectului pentru primul trimestru.
PREPARATELE ANTIVIRALE. Sunt indicate în practica
obstetricală extrem de rar din cauza acţiunii lor
nefavorabile asupra embrionului şi fătului, fiind
prescrise în caz de infecţie cu herpes simplu, virusul
HIV etc.
 Tratamentul antiherpetic în timpul sarcinii include
administrarea preparatelor aciclovir, valaciclovir.
 Investigaţii recente au demonstrat că aceste preparate
nu sunt dăunătoare pentru fat, deşi toxicitatea şi
teratogenecitatea nu sunt pe deplin studiate.
Tratamentul anti-HIV în timpul sarcinii are drept scop
reducerea (de la 25 până la 8%) ratei transmiterii
verticale a virusului HIV.
Este administrată zidovudina, care uşor penetrează
barierea placentară, de unde şi apare problema
nocivităţii pentru făt, mai ales dacă preparatul este
indicat în primul trimestru al sarcinii.
S-a constatat că numărul copiilor cu complicaţii
teratogene nu este mai mare decât în populaţie, dar,
totuşi, este mărită incidenţa anemiei şi retenţiei în
dezvoltarea intrauterină, ce pot fi cauzate de
administrarea acestui preparat.
 MEDICAMENTELE CU ACŢIUNE HORMONALĂ
ŞI METABOLICĂ
ESTROGENII. Datele ştiinţifice denotă că estrogenii naturali
(etinilestradiol - microfolin forte, estradiol, estron -
foliculina), la o întrebuinţare de lungă durată nu au efecte
secundare.
Din contra, estrogenii sintetici (clorotrianesten,
dietilstilbestrol), sunt teratogeni şi toxici.
Rezultatele unor studii randomizate demonstrează că
dietilstilbestrolul conduce la:
 anomalii ale organelor genitale externe şi a spermogramei la
băieţi,
 adenocarcinom al vaginului şi al colului uterin, adenoizi
vaginali şi anomalii ale tracrului genital la fetiţe.
PROGESTINELE. În practica obstetricală se folosesc
pe larg progestinele naturale. Progesteronul natural
(utrogestan), diprogesteronul (duphoston) şi esterii
a 17-OH-progesteronului (progesteron, tocogestan)
pot fi întrebuinţaţi în timpul sarcinii fără pericol
pentru făt, atât timp cât este nevoie.

Androgenii. Din acest grup de preparate fac parte

testosteronul propionat, metiltestosteronul ş.a.
Administrarea androgenilor femeilor gravide
prezintă un pericol major de pseudohermafroditism.
Drept urmare le sunt contraindicate în timpul
sarcinii.
 ANTIDIABETICELE

 Datele literaturii de specialitate denotă că antidiabeticele

orale - sulfonamidele hipoglicemice (glibenclamid,
bucarban) sunt, de obicei, contraindicate în timpul
sarcinii din cauza unei acţiuni teratogene potenţiale şi a
deviaţiilor posibile de glicoreglare la nou-născuţi.
 Prezintă interes interacţiunea antidiabeticelor orale cu alte
preparate medicamentoase.
 Astfel, progesteronele în doze mari posedă efect
diabetogen, β2-adrenomimeticele măresc glicemia, ceea
ce impune necesitatea corijării posologiei
antidiabeticului.
GLUCOCORTICOIZII
 În obstetrică, preparatul din acest grup cel mai
utilizat, este dexametazonul. El se indică pentru
ameliorarea maturizării pulmonare a fătului şi
profilaxia sindromului detresei respiratorii la nou-
născuţii prematuri.
 Mecanismul de bază al acţiunii lor este:
- inducerea enzimatică în sinteza surfactantului,
- stimularea sintezei elastinei şi a colagenului
pulmonar.
PREPARATELE TIROIDIENE

Hormonii tiroidieni (L-tiroxin, tireocomb N,

tiroidina) se folosesc fără pericol în timpul
sarcinii.
Iodurile, din contra, sunt contraindicate din
cauza riscului hipotiroid fetal, care e teratogen
prin hipersecreţia de hormon tireotrop, urmată
de apariţia guşei şi a retardării mintale.
ANTIHIPERTENSIVE CU ACŢIUNE CENTRALĂ

CLONIDINA poate provoca criză hipertensivă după

încetarea bruscă a tratamentului (fenomen
rebound), de aceea este puţin utilizată.
 Aplicând cardiotocografia, s-a stabilit că
administrarea clofelinei gravidelor în doză
nictemerală de 0,45 mg timp de 2 zile micşora
numărul acceleraţiilor şi contribuia la apariţia
ritmului cardiac monoton la făt.
 De asemenea, poate fi constatată o hipertensiune
neonatală.
METILDOPA este pe larg prescrisă în hipertensiunea
gravidelor. Ea are un avantaj în controlul hipertensiunii
cronice pe parcursul sarcinii, fără a afecta fătul. Ea se
metabolizează în ficat până la metilnorepinefrină, care
stimulează secundar α2-receptorii creierului şi reduce
activitatea simpatică centrală.
Contraindicaţiile materne clasice: afecţiunile hepatice
evolutive şi antecedentele depresive, boala Parkinson,
afecţiuni vasculare cerebrale.
Efectele adverse sunt: edemele periferice, anxietatea,
sedaţia, hipotensiunea posturală, simptome parkinsoniene,
depresia, greaţa, voma.
Niciun efect neonatal îngrijorător nu este încă publicat
până în prezent.
INHIBITORI AI ENZIMEI DE CONVERSIE A ANGIOTENSINEI.
Principalul reprezentant este captoprilul. Efectul său farmaceutic
principal este scăderea rezistenţei vasculare periferice,
nemodificând sau chiar mărind circulaţia renală şi rata filtraţiei
glomerulare.
El este contraindicat gravidelor. Rolul teratogen al captoprilului,
evocat într-o publicaţie, până în prezent nu este dovedit.
Riscurile pentru făt sunt manifestate prin oligoamnios,
mecanismul căruia nu este clar: acţiunea directă a captoprilului
asupra secreţiei lichidului amniotic sau alterarea funcţiei renale
fetale.
În ceea ce priveşte riscul retardării dezvoltării intrauterine
izolate, este dificil a fi demonstrat, deoarece aceasta survine
deseori în hipertensiunea arterială maternă severă.
Consecinţele neonatale sunt uneori foarte grave, chiar mortale.
AGENŢII TOCOLITICI SPECIFICI –
β2-adrenomimeticele
 Terbutalina, ritodrina, salbutamolul - sunt agonişti β2-
receptorilor selectivi utilizaţi pentru stoparea
travaliului prematur şi obţinerea unei relaxări a
miometrului, unei bronho- şi vasodilataţii.
 Efectele metabolice posibile sunt: hiperglicemia,
hipokaliemia, hiperinsulinemia, poate chiar o acidoză
metabolică (lactică).
 Înainte de a administra aceste preparate la gravide
este necesară efectuarea unei ECG şi corijarea
oricărei hiperglicemii preexistente.
SULFATUL DE MAGNEZIU

 Indicaţiile obstetricale sunt prevenirea convulsiilor

eclamptice şi ca agent tocolitic în naşterea prematură.
 Magneziul acţionează ca antagonist al calciului
intracelular şi relaxează musculatura netedă vasculară
ca rezultat al eliberării prostaciclinelor.
 Efectul anticonvulsiv se datorează oprimării
transmiterii neuronale în SNC.
ANALGEZICE NEOPIOIDE (nesteroide).
PARACETAMOLUL. Până în prezent nu s-a observat
nicio acţiune teratogenă a paracetamolului.
În cazul supradozării de paracetamol, vârsta
gestaţională, şi deci gradul de maturizare hepatică
joacă un rol important pentru un prognostic fetal şi
neonatal favorabil.
Un tratament al mamei cu N-acetilcisteină protejează
ficatul fetal.
Acidul acetilsalicilic. În concentraţii terapeutice (100
mkg/ml mediu) aspirina nu influenţează asupra
utilizării oxigenului, majorează conţinutul de AMP şi,
totodată, inhibă sinteza proteinelor în ţesuturile
placentei.
Doza mică (150 mg/zi) nu posedă toxicitate fetală.
Aspirina contribuie de asemenea la majorarea
riscului de hemoragie atât la fat, cât şi la nou-născut,
manifestat prin hemoragii intracraniene,
subcutanate, melenă, purpură etc.
Pentru profilaxia sindromului hemoragic la nou-
născut, acest preparat medicamentos nu este utilizat
în ultimele 2-3 săptămâni de sarcină.
PLANIFICAREA FAMILIEI.
CONTRACEPŢIA

Prin planificarea familiei se subînţelege

evitarea sarcinilor nedorite prin folosirea
raţională a uneia sau mai multor metode de
contracepţie.
PREPARATELE CONTRACEPTIVE PERORALE

1. Mecanismul de acţiune:
- omit ovulaţia ca urmare a inhibiţiei funcţiei
sistemului hipotalamo-hipofizaro-ovarian;
- măresc vâscozitatea glerei cervicale;
- împiedică accesul spermei;
- împiedică implantaţia oului fecundat în endometrul
nepregătit.
2. Complicaţiile posibile:
- hipertensiunea arterială,
- sindromul tromboembolic,
 ictusul, infarctul miocardic (preponderent la
fumătoare),
litiaza biliară,
adenomul sau carcinomul hepatocelular,
dezvoltarea miomului uterin.
Sporesc neesenţial riscul de dezvoltare al cancerului
glandei mamare şi al cancerului de col uterin.
Sporesc riscul de dezvoltare al maladiilor sexual-
transmisibile, inclusiv infecţia cu HIV din cauza actului
sexual neprotejat.
Efectele adverse:
Greaţă, vomă,
tumefierea glandelor mamare,
creşterea ponderalităţii,
inhibiţia libidoului,
convulsii musculare,
cefalee,
meteorism,
acnee,
sângerări intermenstruale (metroragii).
Sub acţiunea preparatelor contraceptive perorale
simptomele de depresie sau migrenă pot regresa şi se pot
acutiza.
4. Contraindicaţiile absolute:
Sarcina, tromboembolia în antecedente, ictusul sau
ischemia cerebrală tranzitorie, migrena gravă sau de
focar, angina pectorală (stenocardia), hipertensiunea
arterială pronunţată, cancerul glandei mamare, tumori
estrogen-dependente în anamneză, dereglări şi tumori
hepatice, porfiria, imobilizarea îndelungată, intervenţii
chirurgicale la membrele inferioare, sclerodermia cu
complicaţii vasculare, fumătoarele cu vârsta peste 35
ani (>20 ţigări/24 ore).
Dacă rudele apropiate pacientei au suportat stări
tromboembolice, se recomandă investigaţii genetice,
inclusiv la mutaţiile posibile.
Contraindicaţiile relative:
Primele 3 luni după naştere, lactaţia,
acutizarea litiazei biliare, mononucleoza acută,
hemoragie vaginală patologică de geneză
necunoscută,
femeile fumătoare cu vârsta peste 35 ani,
tratament îndelungat cu preparate care diminuează
acţiunea preparatelor anticoncepţionale (rifampicină,
rifabutină, grizeofulvină, fenitoină, fenobarbital,
topiramat, carbamazepină, ampicilina, doxaciclină,
tetraciclină).
 Efectele pozitive ale preparatelor contraceptive
orale:
Reglarea ciclului menstrual:
 diminuarea timpului şi volumului sângerărilor
menstruale;
 reglarea deficitului de fier;
 diminuarea manifestărilor hirsutice.
 Profilaxia tumorilor benigne ale glandelor mamare şi
chisturilor ovariene funcţionale; profilaxia şi diminuarea
riscului sarcinilor ectopice; cancerului ovarian epitelial,
cancerului endometrial; maladiilor inflamatorii ale
organelor bazinului mic.
 Măresc densitatea minerală a oaselor.
 Indicaţii speciale:
 În cazurile de polichistoză ovariană, dismenoree
gravă, sindrom premenstrual, amenoree, este necesar
a prelungi ciclul menstrual, pacienta luând pastile
active din 2-3 cutii în regim continuu (timp de 63 zile,
evitând pastilele neactive);
 se iau apoi timp de 7 zile pastile neactive (placebo),
ca mai apoi să apară sângerarea, astfel diminuând
esenţial riscul de dezvoltare al cancerului de
endometru.
 Totodată, vom menţiona că rezultatele la distanţă ale
acestui tratament sunt insuficient studiate.
8. Administrarea preparatelor contraceptive perorale
în menopauză.
 Este admisibilă, cu condiţia că femeia nu fumează şi nu
are alte contraindicaţii.
 Folosirea preparatelor contraceptive perorale se indică
numai în cazurile de tensiune arterială normală.
 Pentru aprecierea statusului hormonal vom urmări
efectul preparatelor în primele 7 zile de administrare:
dacă nu apar bufeuri de căldură, iar la a 6-a - 7-a zi
vom determina nivelul HFS.
 În menopauza patologică se recomandă terapia
hormonală de substituţie cât mai timpurie.
CONTRACEPTIVE PROGESTAGENE
Tipuri:
 Contraceptivele perorale progestagene (mini-
pili) sunt mai puţin efeciente, în schimb au
avantajul că nu influenţează asupra lactaţiei.
 Aceste preparate trebuie folosite zilnic la aceeaşi
oră.
Medroxiprogesteron acetat (Depo-Provera) se indică
câte 150 mg i/m în regiunea omoplaţilor, o injecţie la 3
luni. În caz de obezitate urmează a fi mărită doza din
cauza nivelului sporit de estrogeni în sânge.
În marea majoritate a cazurilor hemoragiile neregulate se
păstrează pe parcurs de un an, iar mai apoi survine
amenoreea.
Depo-Provera este contraindicată în cancerul glandei
mamare şi este factor de risc în osteoporoză.
Capacitatea de fecundare la femeia care foloseşte Depo-
Provera se restabileşte numai peste 10 luni de la ultima
injectare, deoarece preparatul continuă să se afle în depou.
c. Implant progestagen (Norplant) se eliberează sub
formă de seturi din 6 capsule de silicon, care conţin
levonorgestrel, ce se elimină lent.
 La implantarea subcutanată contracepţia se realizează
timp de 5 ani şi poate fi înlăturat în orice timp.
 Consecinţele la distanţă după folosirea Norplantului nu
sunt studiate.
 Permis pentru administrare în SUA, Norplantul - II este
compus din 2 tije cu levonorgestrel, care se
implantează şi posedă efect anticoncepţional timp de 3
ani.
Priorităţile. Luându-se în considerare efectul minim de formare
a trombilor, contraceptivele progestagene (mini-pili, Depo-
Provera, Norplant) sunt indicate femeilor cu risc sporit de
dezvoltare a patologiilor cardiovasculare (fumat, vârsta > 35
ani, sclerodermie, diabet zaharat).
Contraindicaţiile absolute. Sarcina; sângerări vaginale de
etiologie necunoscută; cancerul de sân.
Contraindicaţiile relative. Preparatele urmează a fi
administrate cu precauţie când este necesar tratamentul cu
următoarele preparate: fenitoină, carbamazepină, pirimidină,
fenilbutazonă, rifampicină.
Efectele adverse. Induraţia glandelor mamare, adaos ponderal,
uneori - depresie.
Posibilităţi de fecundare. Ca de obicei, se restabileşte timp de
2 luni după înlăturarea preparatului.
CONTRACEPTIVE INTRAUTERINE
(sterilete)
Mecanismul de acţiune. Dereglează procesul de migraţie al
spermatozoizilor şi deplasarea ovulului; împiedică
fecundarea; dereglează procesul de implantare al oului
fecundat, cu toate că actualmente se consideră că steriletul
nu provoacă avort spontan.
Neinvazivitate. Steriletele fabricate în prezent sunt considerate
neinvazive şi destul de rar provoacă complicaţii. Pentru
diminuarea riscului de infecţii şi sterilitate extrem de
importantă este selectarea corectă a pacientelor.
 Mai frecvent se indică dispozitivul intrauterin femeilor
care au născut şi au un singur partener sexual, fără procese
inflamatorii ale organelor bazinului mic în anamneză.
Termene de folosire a dispozitivelor intrauterine.
Copper-T380 A (Paraguard) au termen de valabilitate
de 10 ani; steriletele care conţin progesteron
(Progestasept) - trebuie schimbate în fiecare an; LNg
20-T (Mirena) - la fiecare 5 ani. Steriletele care conţin
cupru şi argint sunt valabile 5 ani.
Alte indicaţii. Cu scop de tratament al menoragiei
(menstruaţii abundente) se recomandă utilizarea
dispozitivelor intrauterine care conţin progesteron
(Progestasept şi Mirena).
Contraindicaţii absolute. Endometrioza recidivantă,
procese inflamatorii ale organelor bazinului mic,
maladii sexual-transmisibile, deformarea cavităţii
uterine, infecţia cu HIV sau suspiciu de infecţie.
Contraindicaţii relative. Gonoreea sau chlamidioza în
anamneză; mai mulţi parteneri sexuali concomitent;
hemoragii vaginale de etiologie necunoscută; cancerul
de col / de corp uterin sau suspiciu la cancer; probleme
legate de folosirea steriletelor în antecedente (sarcină,
căderea steriletului, perforaţia uterului, algii, meno- şi
metroragii). Nu se recomandă utilizarea steriletului în
cazul femeilor care nu au născut.
Complicaţiile. Perforaţia uterului în timpul introducerii
steriletului; procese inflamatorii ale organelor
bazinului mic. Dispozitivul Paraguard poate provoca
hemoragii intermenstruale, polimenoree, dismenoree.
La folosirea steriletelor Progestasept şi Mirena nu se
exclud metroragiile sau amenoreea.
 Precauţii:
 Expulzia spontană a dispozitivului intrauterin.
De fiecare dată după menstruaţie femeia trebuie să
verifice prin palpare prezenţa steriletului. La 2-
10% din femei steriletul cade pe parcursul
primului an.
 Sarcina extrauterină. Datorită particularităţilor
structurale ale steriletelor, scade frecvenţa sarcinii
ectopice. Însă dacă totuşi sarcina survine, atunci
riscul de dezvoltare a sarcinii ectopice sporeşte,
mai ales la utilizarea de Progesteronic T.
SPERMICIDELE
Spermicidele conţin nonaxinol, distrug spermatozoizii,
diminuează riscul de dezvoltare al maladiilor sexual-
transmisibile, însă ele nu protejează de infecţia cu HIV.
La folosirea exclusiv a spermicidelor, fără alte metode,
sarcina survine destul de frecvent. Dacă spermicidele sunt
utilizate în paralel cu prezervativul, frecvenţa de survenire
a sarcinii se reduce, fiind identică cu cea înregistrată în
cazul preparatelor contraceptive perorale.
Spermicidele uneori provoacă excitarea mucoasei
vaginului.
CONTRACEPTIVE DE BARIERĂ

Contraceptive de barieră (prezervativ masculin,

prezervativ feminin, diafragma vaginală, capacele
pentru col, buretele vaginal). La utilizarea corectă,
contraceptivele de barieră (în temei prezervativul)
diminuează şi riscul maladiilor sexual-
transmisibile.
Efectele adverse: alergie la latex; maceraţia
mucoasei vaginului.
1. Prezervativele. Eficacitatea contraceptivă înaltă se obţine la
folosirea prezervativului paralel cu spermicidele. Este necesar de a
învăţa pacienţii corectitudinea utilizării lor.
2. Diafragma vaginală şi căpăcelele de col. Cel mai important este
momentul de introducere a lor, împreună cu pacienta studiaţi
instrucţiunea de folosire. Pentru a obţine efectul maximal de
contracepţie, exersaţi împreună cu pacienta metoda de introducere
şi învăţaţi-o să utilizeze corect gelul/crema. Rugaţi pacienta să
demonstreze deprinderile de introducere şi extragere a diafragmei
ori căpăcelului de col. Femeilor care au născut nu li se recomandă
căpăcelele pentru col. Folosirea diafragmei şi căpăcelelor de col nu
protejează contra infectării.
3. Buretele vaginal. Se eliberează fără reţetă. Nu se recomandă
femeilor care au născut.
AMENOREEA DE LACTAŢIE
Amenoreea de lactaţie. Lactaţia naturală completă
sau aproape completă în primele 6 luni după naştere
împiedică survenirea sarcinii în 98% cazuri; mai
târziu posibilitatea apariţiei sarcinii creşte.
Pentru a evita survenirea unei sarcini nedorite se
recomandă, pe parcursul perioadei de lactaţie,
folosirea paralelă şi a altor metode de contracepţie.
ABSTINENŢA SEXUALĂ

Abstinenţa sexuală periodică în intervalele ciclului

menstrual când se produce ovulaţia.
Cele mai frecvente eşecuri se întâlnesc la femeile cu
ciclul menstrual neregulat.
 STERILIZAREA
Sterilizarea feminină reprezintă cea mai eficace metodă de
contracepţie, dar şi cea mai costisitoare. Daună minimală
pentru sănătate o are operaţia de sterilizare, efectuată în timpul
naşterii prin operaţie cezariană. Ea poate fi făcută şi ca operaţie
aparte cu anestezie locală sau generală. Ineficienta sterilizării
poate fi legată de prezenţa sarcinii uterine la momentul
sterilizării, de formarea unei fistule sau anastomoze,
recanalizarea trompelor, condiţionată de unele defecte ale
aparatajului sau metodei operaţiei. La sterilizarea laparoscopică
riscul de survenire a sarcinii în timp de 10 ani alcătuieşte <
3,2%. Operaţia de restabilire a permeabilităţii trompelor uterine
costă scump şi nu este totdeauna efectivă, de aceea sterilizarea
se consideră o metodă ireversibilă de contracepţie. înainte de
aplicarea ei este necesară o consiliere amplă cu pacienta pentru
o decizie informată.
 Sterilizarea masculină, sau vasectomia la fel se
consideră o metodă destul de sigură şi stabilă de
contracepţie.
 Comparativ cu sterilizarea feminină, metoda este mai
simplă în efectuare şi de 2 ori mai ieftină.
 După vasectomie, este necesară o perioadă de abstinenţă
sexuală, ca tractul reproductiv să se elibereze complet
de spermă.
 Procedura se efectuează cu anestezie locală.
 CONTRACEPŢIA DE URGENŢĂ
Contracepţia de urgenţă („pastila în dimineaţa
următoare"). Toate femeile de vârstă reproductivă trebuie
să cunoască posibilităţile de contracepţie după un act
sexual neprotejat. Existenţa acestei metode de
contracepţie nu trebuie să devină un motiv pentru
iresponsabilitate faţă de viaţa sexuală. Administrarea
preparatelor contraceptive perorale în decurs de 72 ore
după contactul sexual neprotejat diminuează posibilitatea
survenirii unei sarcini până la 74%. După 72 ore este
demonstrat efectul contraceptiv numai la preparatul RU-
486 (mifepriston); cercetările în privinţa altor preparate
nu au fost încă efectuate. Contracepţia de urgenţă
adeseori provoacă greaţă, vomă, de aceea se recomandă
administrarea lor concomitent cu preparate antivomitive.
 Schemele contracepţiei de urgenţă: cel mai efectiv şi
uşor suportabil este Levonorgestrelul (Plan 6) câte 0,75
mg per os de 2 ori la interval de 12 ore. Este, la fel,
convenabil pentru contracepţia postcoitală preparatul
Preven, care conţine 2 doze de contraceptive perorale.
 Mifepristonul (RU-486) este destul de efectiv la
administrarea într-o priză în doză de 600 mg. Chiar
doze mici (10 mg) de Mifepriston posedă efect
contraceptiv la administrarea până la < 5 zile după
actul sexual.
 Femeia trebuie preîntâmpinată că prima doză de
contraceptiv trebuie luată cât mai curând după actul
sexual neprotejat, iar apoi să se repete doza la 12 ore.
 Preparatul antivomitiv se ia cu o oră înaintea
contraceptivului.
 În caz de vomitare a pastilei contraceptive se indică
administrarea repetată. Femeia trebuie să evite
contactele sexuale neprotejate.
 Dacă în următoarele 3 săptămâni lipseşte menstruaţia,
se impune efectuarea testului la sarcină.