FARMACOLOGIE CLINICA

Farmacologia clinica se ocupa cu studiul medicamntelor pe oameni. Orice medicament

inainte sa fie lansat pe piata sau de a fi introdus in ractica clinica trebuie s parcurga cele 2
etape al cercetarii :
I. Cercetarea preclinica (farmacologia experimentala)
II. Cercetareea clinica

Inainte de a fi acceptat in practica medicala, medicamentul trebuuie verificat mai intai pe

animale. Studiul asupra animalelor poate fi impartit in 2 etape :
a. Cercetarea prelimina (screening farmacologic principal) – pentru a stabili
efectele farmacologice principale.
b. Cercetarea elaborate – studiem in detaliu efectul farmacologic descoperit
pentru a delucida mecanismul de actiune.

In paralel cu proprietatile farmacodinamice sunt studiate atat toxicitatea produsului, cat si

proprietatiole farmacocinetice. Daca medicamentul este dovedit ca fiind activ, avand o
toxicitate rezonabila si cunoscand farmacocinetica sa, el este apoi testat pe oameni. Studiile
pe oameni sunt obligatorii, deoarece farmacocinetica medicamentelor la animale este, in
majoritatea cazurilor, foarte diferita de cea la oameni.
SCOPURILE FARMACOLOGIEI CLINICE :
1. Cercetarea si descoperirea de noi medicamente , avand proprietati terpeutice
superioare si lipsite (pe cat posibil) de toxicitate (medicamente sigure).
2. Confirmarea sau infirmarea valorii terapeutice a unor medicamente car au fost
introduse inainte de existent farmacologiei clinice.
3. Descoperirea unor noi proprietati terapeutice ale medicamentelor utilizate pentru
un anume scop. Exemplu : rezerpina (neuroleptic), principalul sau efect este de
scadere a TA (antihipertensiv)
4. FARMACOVIGILENTA - sistem de monitorizare si raportare a efectelor adverse
aparute la medicamente dupas introduceres lor in practica medicala.

Un studiu farmacologic poate fi efectuat dac se respecta cateva conditii :

 Sa nu fie daunatoare pentru pacienti
 Pacientii sa is idea in scris consimtamantul de participare
 Pacientii se pot retrage in orice moment al studiului
 Studiul trebuie facut aleatoriu sau randomizat
 Studiile trebuie sa fie controlate, influentele neprevazute si necontrolate trebuie
eliminate
  Administrarea medicamentelor cercetate si a placebo trebuie efectuata conform
unor parametrii crono-farmacologici
 Rezultatul obtinut in cursul investigatiei trebuie procesate correct, printr-o
prelucrare statistica adecvata.

Pentru a fi eliminate influenta factorilor psihici,a fost elaborate o metodologie aparte –

PLACEBO , forma farmaceutica absolute identical cu compusul activ dpdv organoleptic, dar
care nu contine principiul active.
Procedura placebo poate fi folosita in doua forme distinct : “ simplu orb” si “dublu orb”, cea
de-a doua metoda fiind mai des folosita.
REGULI cu CARACTER OBLIGATORIU (standard international) :

 Buna practica privin fabricarea (GMP)

 Buna practica in laborator (GLP)
 Buna practica clinica/ evaluare cliica (GCP)
EVALUAREA CLINICA
Efectele unor substante sau medicamente asupra unor simptome precum greata, pruritul,
anxietatea, depresia, precum si majoritatea bolilor psihice nu pot fi studiate decat in
clinica.
1) Studiu PROSPECTIV – evaluarea eficacitatii si securitatii unui medicament, conform
unui protocol dinainte stabilit.
2) Studiul RETROSPECTIV – incercarea de a stabilii legatura dintre un medicament si
un effect adver, folosind date trecute, consemnate in foi de observatie.

Fazele evaluarii clinice ale noilor medicamente :

Faza I (FARMACOLOGIA UMANA) – evaluarea celor mai importante proprietati
farmacocinetice si farmacodinamice precum si riscurile potentiale. Presupune 20-80 de
voluntari sanatosi timp de un an.
Faza II (TERAPEUTICA EXPLORATORIE INCIPIENTA)– estev faza primelor incercari
terapeutice, in acest studiu se stabicesc eficacitatea reala si siguranta medicamentelor
investigate. Presupune 50 pana la cateva sute de pacienti timp de 2/3 ani.
Faza III (de CONFIRMARE / EVALUARE TERAPEUTICA EXTENSIVA) – determinarea
utilizarilor specific, doza optima, efecte adverse, populatiile la risc. Presupune un numar
mare de pacienti, de la 300 la cateva mii de pacienti. Este efectuata timp de 3-4 ani de catre
clinicieni.
Faza IV – urmeaza practice imediat dupa introducerea medicamentului in practica
medicamentului – farmacovigilenta.
Activitatea de farmacovigilenta implica niste etape :
- Descoperirea sau descrierea efectelor adverse de catre medici
- Aceste fise sunt colectate, analizate si validate de centrele universitare medicale
regionale
- Foile validate sunt transferate la central local de farmacovigilenta din capital fiecarei
tari
- Cele mai importante date sunt trimise centrului national de farmacovigilenta de la
Geneva

Medicamente ORFANE = medicamente pentru care industria farmaceutica nu poate face

previziuni rezonabile, prind recuperarea costurilor legate de cercetarea si punerea lor
pe piata. Aceste medicamente sunt folosite in tratamentul unor afectiuni foarte rare.
- FABRAZYME , REPLAGAL – boala Fabry (deficit de α-galactozidaza)
- TRACLER – HTP

FARMACOLOGIA CLINICA a GRAVIDITATII. Efectele medicametelor asupra SARCINII,

EMBRIOGENEZEI, FETOGENEZEI si NASTERII.
Prima conditie este aceea ca medicametul sa poata fi transferat de la mama prin placenta
(LIPOFIL, masa molecular MICA).
In sarcina biotransformarea hepatica maternal a medicamentelor este foarte redusa.
Ficatul fetal este capabil de unele procese metabolice, in special reactii de oxidare. Placenta
este capabila sa metabolizeze unele medicamente. Aceasta activitatea metabolic a placentei
este puternica, in special la sfarsitul sarcinii.
Cand medicamentul de la gravid patrunde in tesutul embrionar sau fetal, pot aparea
diverse efecte. Unele dintre eleb sunt fuctionale : tahicardia, deprimarea respiratorie sau
chiar moartea fatului. Alte efecte adverse constau in modificari morfologice (modificari
dismorfogenice/teratogene – aparitia malformatiilor). In alte cazuri modificarile
patologice, apar mai tarziu, in timpul vietii extaruterine.
Administrarea medicamentelor in sarcina este restrictionata la cateva boli severe : anemia
marcata, infectiile severe, epilepsia, DZ, HTA si tromboemboliile.
Efectul teratogen este in stransa legatura cu concentratia medicamentului la nivelul
embrionului. Malformatiile congenital, efectul dismorfogen sau efectul teratogen suntmai
pregnante in perioada embrionara, in primele 2-3 luni de sarcina. Nu exista o corelare intre
structura chimica si acest tip de toxicitate. Exemplu : talidomidaeste foarte teratogena,
glutetimida, asemanatoare dpdv structural,nu eeste.
Dismorfogeneza este legata de oza, de etapa de dezvoltare a embrionului, de
particularitatile genetice si de starea fiziologica/patologica a mamei. Dozele MARI si
REPETATE sunt cele mai periculoase.
Raspunsul maxim la factorii teratogeni are loc in zilele :
- 15-25 CREIER
- 24-40 OCHI
- 20-40 INIMA
- 24-36 EXTREMITATI

In perioada fetala, sensibilitatea scade. In cel de-al treile semestru pot fi observate
malformatii ale tractului genitourinar.
Cand varsta mamei depaseste 35-40 e anis au daca sarcina apare in aniii dinaintea
menopauzei, riscul dimorfogen e crescut. DZ, HTA, colagenozele, unele stari toxice precum
si deficientele alimentare au aceleasi consecinte. In afara de medicamente, exista si alti
agenti teratogeni cum ar fi razele X, virozele, endotoxinele,pesticidele, toxicele industrial.
Medicamentele dismorfogene pot fi impartite in doua grupe :
a. Cu risc bine stabilit :
- Citotoxice (metotrexat, 5-fluorouracil, busulfan) – malformatii ale oaselor, avort
- Fenitoina, Acid valproic – malformatii craniofaciale, deficient mentale, spina bifida
- Steroizi anabolizanti si androgeni – masculinizarea fatului feminine
- Anticoagulante orale (warfarina, acenocumarolul) – malformatii cranial, ale SNC,
moartwea fatului, nastere premature
b. Cu risc nesigur :
- Amfetamine – diverse malformatii, mortalitate fetala crescuta
- ADT – malformatii ale extremitatilor
- Glucocorticoizi – malformatii craniofaciale
- Vitamina A, D (doze mari) – diverse malformatii

Administrarea medicamentelor in timpul ultimelor etape ale sarcinii poate sa produca

efecte asupra fatului sau nou-nascutului similar cu cele observate in copilarie sau la varsta
adulta (aminoglicozide – ototoxicitate, beta2-adrenergice – aritmii, barbiturice,
benzodiazepine, morfina si alte opiacee – deprimare centrala).
Au fost descries unle reactii idiosincrazice – sulfamide si nitrofurantoina administrate i.v. la
femei cu deficient de glucozi-6fosfat-dehidrogenaza produce anemie hemolitica la fat. Alte
efecte adverse apartin fenomenelor alergice.
Unele medicamente pot afecta travaliul – OCITOCITELE (ocitocina, colinomimeticele,
chinina) pot cauza avortul, travaliu premature sau accidente obstreticale. Deprimantel
motilitatii uterine (AG - halotan) pot sa intarzie sau chiar sa opreasca travaliul. Acelasi efect
il are si morfina care slabeste capacitatea de nastere a femeii. Morfina deprima respiratia
fatului in timpul expulziei. => Morfia si alte opiacee sunt absolute contraindicate in astfel de
stari fiziologice legate de obstretica si ginecologie. Halotanul impiedica oprirea fiziologica a
hemoragiilor postpartum sau postabortum.
FARMACOLOGIA CLINICA PEDIATRICA. Medicamentele la nou-nascut, sugari si copii.
La nou-nascuti, barierele epiteliale sunt incomplete formate, acestea fiind mai permeabile.
In consecinta, permeabilitatea cutanata si mucosa la aceasta varsta este mai mare decat la
adult. Suprafata de absorbtie a tractului gastrointestinal este mai mare decat la adulti, acest
lucre poate sa duca la o crestere a biodisponibilitatii medicamentelor.
Unele medicamente topic cu ar fi GCI, acid boric administrate la sugari sau copii mici pot sa
duca la fenomene toxice.
In primele 10 zile dupa nastere HCl din stomac este absent, apoi aciditatea gastric creste
progresiv pana la valorile fiziologice ale adultului, atins la varsta de 2 ani. Aclorhidria
favorizeaza absorbtia gastrointestinala a benzilpenicilinei, care la adulti nu este absorbita
fiind dsitrusa in mediu acid.
Secretia sucurilor gastrointestinale este defcitara, in plus esterazle sunt mai putin active.
Administrarea rectala a medicamentelor este urmata de o absorbtie mai pronuntata.
Absorbtia i.m. la nou-nascuti este variabila.
Exista diferente importante in ceea ce priveste distributia medicamentelor la nou-nascti si
in special la cei premature, volumul de distributie al medicamentelor hidrosolubile este
crescut. Multe dintre locusurile de legare sunt ocupate de liganzi endogeni => fractia libera
este crescuta, cea ce duce la intoxicatii.
Legarea de proteinele tisulare este diferita, digoxina se leaga intr-o masura mai mare de
proteinele miocardice la nou-nascuti decat la adulti. Legarea de musculatura scheletica
este de asemenea crescuta.
Metabolizarea hepatica este mai putin marcata, variatiile inter-individuale sunt mai mari :
in primele 2-3 luni de viata extrauterina 1/3 -1/2 din cea a adultilor, la copii de 2-3 ani,
intensitatea metabolizarii este de 2-6 ori mai mare decat la adulti. Intensitatea at5inge
valoarea adulta la varsta d 10-11 ani.
La nou-nascuti, cloramfenicolul poate induce o stare severa – “SINDROM CENUSI”
(cumulare de cloramfenicol neconjugat, foarte toxic) caracterizat printr-o coloratie gri a
pielii si insotit de colaps vascular.
La nou-nascuti excretie ranala este redusa => unele medicamente au concentratii crescute
in sange si un timp de injumatatire prelungit.
ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR LA FEMEILE CARE ALAPTEAZA
Apoape toate medicamentele sunt exretate prin lapte, prin difuziune pasiva. De obicei
concentratia acestora in laptele matern este foarte scazuta.
Unele medicamente, in special cele care au o masa molecular mica sunt lipofiele si
neionizatesi patrund in cantitati mari in laptele matern. Cand dozele administrate mamei
sunt crescute exista riscul de intoxicatie crescut, in special cand mama sufera de disfunctie
renala.
Medicamente CONTRAINDICATE : cloramfenicol, tetracycline, metronidazol, morfina si alte
opiacee, I131, anticoagulante orale, rezerpina, ergotamine, furosemid, purgative
antrachinonice, compusi de aur.

CALCULAREA DOZELOR FOLOSITE la SUGARI si COPII :

Formulele care permit calcularea dozelor de medicamente la copii sunt exprimate in % fata
de doza pentru adult. Un dezavantaj important al acestor formule este faptul ca nu pot fi
aplicate la sugari si nou nascuti.
Dozele pot fi calculate utilizand urmatoarele criterii : varsta, greutate, suprafata corpului.
Este folosita mai ales metoda – calcularea dozei pe baza greutatii.

MEDICAMENTELE la VARSTNICI. GERONTOFARMACOLOGIA.

Eliminarea medicamentelor scade foarte mult, de asemenea scade metabolizarea hepatica.
Scaderea metaboolizarii M la prima trecere prin ficat, mareste Bd M.
Sunt afectate indeosebi reactiile primei faze a metaboizarii medicamentelor (oxidare,
reducere, hidroliza).
Excretia renala a M este redusa din cauza scaderii atat a filtrarii glomerulare (diminuata
30%), cat si a secretiei tubulare. Astfel la varstnici M care sunt excretate prin urina sub
forma nemodificata vor trebui administrate in doze mai scazute decat la adulti. Exemplu :
aminoglicozide, digoxina, procainamida, cimetidina, sarurie de litiu si amantadina.
La aceasta varsta exista de asemenea o reactivitate diferita la medicamente, raspunsul la M
este afectat de anumite boli care se observa indeosebi la varstnici (ateroscleroza cerebral
si coronara, HTAS, boala Parkinson, Alzheimmer, DZ) pot accentua efectele adverse ale M.
- Barbiturice – confuzie
- BZD - confuzie
- Neuroleptice, fenotiazinice – tulburari extrapiramidale, delir, aritmii cardiac, HTA
ortostatica
- GCI – osteoporoza, infectii, tulburari psihice, edeme
 - Digoxina – couzie, tulburari vizuale
- Verapamil – IC, hipotensiune
- Lidocaina – confuzie, parestezii, deprimare respiratorie, hipotensiune, convulsii

FARMACOCINETICA CLINICA / UMANA

Farmacocinetica clinica studiaza midificarile cantitatilor de medicament in organism pe
parcursul unui interval de timp. Procesele de farmacocinetica includ absorbtia, transportul,
distributia, metabolizarea si excretia medicamentelor. Aceste procese sunt reprezentate
prin cateva ecuatii matematice. Ecuatiile reprezinta o generalizare a mai multor cazuri
particulare, o descriere axacta a comportamentului medicamentului respective in
organism.
COMPARTIMENTUL – spatiul din organism ocupat de catre un medicament.
- Model MONOcopartimental – organismal este considerat ca fiind un singur
compartiment.
- Medel BIcompartimental – compartiment central, alcatuit din organenfoarte bine
irrigate (inima, creier, rinichi, ficat, musculature scheletica) si compartiment
periferic (piele, sistem osos, articulatii). Dupa administrarea unui medicament,
acesta patrunde mai intai in compartimentu central si apoi, in acesta, in
compartimentul periferic.
- Model TRIcompartimental – compartiment central (inima, rinichi,creier),
compartiment intermediar (musculature scheletica) si compartiment periferic
(oase,piele,articulatii)
- Exista si alte modele farmacocinetice, care nu propun notiunea de compartiment
(modele necompartimentale) – folosite rareori.
TIPUL de CINETICA – descrie mai ales absorbtia si excretia unui medicament. Exista 2
tipuri de cinetica :
- CINETICA de ORDIN 0- cantitatea de medicament eliminata intr-o unitate de timp
este constanta. Eliminarea M nu depinde de concentratia plasmatica a acestuia.

Exista putine medicamente care urmeaza acest tip de cinetica, cea mai cunoscuta
substanta este alcoolul. Concentratia sa plasmatica scade cu o viteza constanta,
eliminarea sa din organism epinde numai de timp.
- CINETICA de ORDIN 1 – medicamentul se elimina din plasma in fuctie de
concentratia sa. Viteza de eliminaraneste foarte mare la inceput, dupa care scade si
 ea. Acest tip de cinetica presupune participarea a doi factori : concentratia si timpul.
Este cel mai intalnit tip de cinetica.

PARAMETRII FARMACOCINETICI:
1. VOLUMUL de DISTTTRIBUTIE – dupa administrare, un medicament ocupa un
anumit volum “volum aparent de distributie”- VAD .

2. CLEARANCE (Cl) – masoara capacitatea unui organism de a elimina un medicament.

Se defineste ca fiind volumul plasmatic din care este indepartat un medicament in
unitatea de timpv (de obicei, un minut). Clearence total se refera la capacitatea
intregului organism de a indeparta un medicament.

Clearance renal poate fi masurat fie prin deprimarea concentratiei plasmatice a

medicamentului, fie a celei urinare, fie a ambelor.
Clearance hepatic este mai complicat de calculate intrucat ficatul are o importanta
deosebita, in metabolizarea medicamentelor. Acest parametu are 2 componente : clearance
intrinsic (CInt) si clearance de perfuziei (Q).
3. TIMPUL de INJUMATATIRE (T1/2) – timpul necesar pentru reducerea la jumatate a
cantitatii de medicament din organism.

Ecuatia care descrie evolutia concentratiilor plasmatice in functie de timp are doua faze :
faza α (scadere rapida a concentratiei plasmatice) si faza β (este mai lenta si reflecta
eliminarea medicamentului).
4. BIODISPONIBILITATEA (Bd) – arata cat dintr-un medicament este prezent in
circulatia sistemica, dupa administrarea sa pe diferite cai.
 FOLOSIREA FARMACOCINETICII pentru DOZAREA MEDICAMENTELOR
Cele mai importante obiective ale farmacocineticii este determinarea factorilor care duc la
realizarea unor concentratii plasmatice a medicamenteor, care la randul lor, sa conduca la
cel ma bun effect terapeutic.
Doza de ATAC/ INCARCARE/ SATURATA – reprezinta cantitatea de medicament careeste
necesara pentru atingerea concentratiilor plasmatice terapeutice, se foloseste la inceputul
tratamentului.
Doza de INTRETINERE/ MENTINERE – doze mai mici, administratenpacientilor pentru a
mentine concentratiile plasmatice eficace.

FARMACOCINETICA in anumite STARI PATOLOGICE

DISFUNCTIA RENALA
Desi cauzata de diverse boli ale rinichilor, are un effect major asupra excretiei
medicametelor, ea influenteaza absorbtia, distributia precum si metaboismul
medicamentelor. Sunt deprimate unele mecanisme de metabolizare (reducere si hidroliza).
In caz de insuficienta renhala legarea de proteinele plasmatice scade. Excretia unor
medicamente (propoxifen, propranolol) metabolizate intens este scaaaaaaazuta in caz de
IR.

DISFUNCTIE HEPATICA
Sunt afectati parametrii fiziologii care participa la metabolizarea hepatica a
medicamentelor.
In caz de ciroza hepatica sau insuficienta hepatica avansata, fluxul sangvin hepatic este
scazut. Medicamentele puternic legate de proteinele plasmatice si care sunt preluate mai
putin de catre ficat sunt influentate indeosebi de procesul de legare si de Clearance-ul
intrinsic.
Hepatopatiile cornice afecteaza sinteza atat a albuminei cat si a unor enzyme implicate in
metabolizarea medicamentelor.
Medicamentele care sunt preluate scazut de catre ficat si care se leaga in proportie redusa
de proteinele plasmatice sunt dependente numai de ClInt.

DISFUNCTIA CARDIACA
Scaderea debitului cardiac (fluxului sanguine catre organelle principale) poate influenta
semnificativ procesele de absorbtie si distributie a medicamentelor.
Absorbtia este scazuta in general.
VAD este redus.
Fluxul sanguine hepatic este scazut, proportional cu scaderea debitului cardiac.
Scade si fluxul sanguine renal, scade filtrarea glomerulara, precum si Cl renal. Creste
reabsorbtieibelectrolitilor si consecutive, o scadere a diurezei.

ASTMUL BRONSIC
Boala pulmonara cronica ce se manifesta prin crize/atacuri paroxistice de dispnee
expiratorie, acompaniate de edem si inflamatia bronhiilor.

Caracteristii :

- Hipereactivitatea bronsica – raspuns bronhoconstrictor exagerat la unele substante

precum histamine / metacolina
- Infiltrare masiva cu eozinofile
- ↑ macrofage/monocite, mastocite – degranularea lor este declansata de factori
alergici/nealergici care elibereaza : histamine, PAF, LT, Tx, responsabile pentru
simptomele astmului bronsic (bronhoconsrictie)
- ↑ productia de NO
- Descuamarile sau leziuile la nivelul epiteliului determina o pierdere a EDRF
Clasificare :

 ASTM EXTRINSEC (ALERGIC) – sensibilizarea la diferiti alergeni, natura sa alergica

este sustinuta de prezenta altor fenomene alergice: rinita alergica, conjuctivita,
eruptii cutanate, fenomene inglobate sub expresia de ATOPIE. Intalnit la copii si
adultii tineri.
  ASTM INTRINSEC (NEALERGIC / INFECTIOS) – se manifesta in principal la adultii
peste 35 de ani. Este indus de frig, efort fizic, infectii sau emotii. Fenomenele
alergice sunt absente / ocazionale.
 ASTM MIXT / INTRICAT / INFECTO - ALERGIC – coexistenta principalelor doua
fome de astm.
 STATUS ASMATICUS – cea mai severa forma de astm bronsic, bronhoconstrictie
continua. Este o urgent, tratajmentul consta in administrarea i.v. de GCI sau
aminofilina, terbutalina injectabila si oxigenoterpie.
TRATAMENTUL consta in intreruperea sau prevenirea crizelor si se face stadializat in
functie de gravitatea bolii.

FORMA CLINICA SIMPTOME VEMS / PEF TRATAMENT

USOARA- Crize rare, ≤ ≥ 80% β 2 – agonisti inhalatori
INTERMITENTA 1-2/saptamana (de scurta durata) de
3x/saptamana
Cromoglicat de sodiu

USOARA- >1-2/saptamana 60-80% β 2- adrenomimetice (de

PERSISTENTA Noaptea > 2/luna – scurta durata)/ fiecare zi
somnul poate fi afectat Se poat adauga
de3 atacuri GCI in cantitati mici
/Cromoglicat/Nedocromil
Teofilina
Mediatori ai LT
 MODERATA- Exacerbarile afecteaza 60-80% GCI in D = 80-100 mcg
PERSISTENTA activitatea Teofilina cu eliberare
>2/saptamana prelungita
β 2- adrenomimetice
p.o/inhalare in special
pentrtu simptomele din
cursul noptii x3-4/zi
Anticolinergice –
Ipratropium bromura

SEVERA – Crize frecvente <60% GCI zilnic

PERSISTENTA Simptomele pot fi Teofilina cu eliberare
continui prelungita - p.o.
Activitate restrictionata β 2- adrenomimetice
inhalatorii cu actiune de
lungav durata

I. BETA – ADRENOMIMETICE BRONHODILATATOARE

1) NESELCTIVE : Izoprenalina (izoproterenol), Adrenalina, Efedrina
- Folosite rareori, find active atat pe β1, cat si pe β2 receptori.
ADRENALINA (Asthma-Nefrin), administrata mai ales pe cale inhalatorie, unul dintre cele
mai folosite medicamene in tratamentul de urenta al astmului bronsic si al altor afectiuni
respirtoriiindeosebi la copii.

Indicatii : bronsiolita, laringita acuta edematoasa, epiglotita, wheezing recurrent, BPOC,

crup difteric, bronsita cronica, IOT prelungita.

Solutii 1% sau 2,25% din care se pun 8-15 pi8caturiin cativa ml de ser fiziologic x 4-6/zi
imediat ce apare bronhospasmul. Intervalul dintre administrari 1-5 minute.

Preparatele inhalatorii : Adrenalina clorhidrat, Racepinefrina

 2) SELECTIVE (β 2 - Adrenomimetice) : Salbutamol (Albuterol), Orciprenalita
(Metaproterenol - ALUPENT), Terbutalina, Fenoterol, Biltorterol, Pirbuterol,
Salmeterol
3)
- Efecte Adverse : cardiac, apar la doze mai mari decat cele terapeutice, tremor usor al
degetelor.
- Administrarea de doze xcesive poate duce la agravarea bolii.
- Pot fi folosite in scop profilactic pe termen scurt.
- Preparatele injectabile se folosesc in tratamntul atacurilor foarte severe.
ORCIPRENALINA (ALUPENT) – effect foarte rapid, atinge valoarea maxima in 2h si ispare
dupa cca 3h. Doza zilnica de 1 puf (650 mcg) x3/zi la interval de 8h.

FENOTEROL (BEROTEC) – mai specific, efect bronhodilatator dupa 2-5 min si dureaza 5-
8h.

SALBUTAMOL (VENTOLIN) –actiune relative lunga - 2-4 h,esteb disponibil sub forma de
comprimate, sirop, solutie pentru nebulizare, aerosoli.

Pentru tratamentu crizelor de astm bronsic se folosesc sub forma de aerosoli.

Dozele variaza de la 1-2 pufuri in criza, doze care pot fi repetate, pana la 10 pufuri
odata, indeosebi la copii cu crize bronhospastice precum cele din bronsiolita.
 Salbutamolul sub forma de comprimate poate fi folosit ca tocolitic.
 Este disponibil in combinatii : albuterol 103 mcg + ipratropium 18 mcg/puf sau
albuterol 3 mg + ipratropium 0,5mg/3ml solutie pt nebulizare – aceasta
combinative este foarte mult utilizata la pacientii cu BPOC.
CLENBUTEROL (BRONCODIL) – folosit pentru prevenirea crizelor, poste fi folosit si ca
tocolitic. Este folosit uneori ca substanta ilegala de catre persoanle care participa la
sporturi de anduranta, favorizeaza cresterea masei muscular.

SALMETEROL (SERVENT) – effect de lunga durata (12h), doza obisnuita este de 1-2 puf/zi.

Disponibil si in combinatii cu GCI – SERETIDE contine 100/250/500mcg fluticasona


si 50mcg salmeterol/doza. Combinatia s-a dovedit foarte eficace in tratamentul de
fond al astmului bronsic.
 Indicate in tratamentul de durata si profilactic al astmului bronsic.
 Nici simplu, nici in combinatie nu este eficace in urgenta.
FORMOTEROL – este disponibil in combinatie cu budesidona (GCI) sub numele de
SYMBICORT, eficace in tratamentul cronic.

II. ANTIMUSCRINICE BRONHODILATATOARE

Receptorii M3 determina contractia musculaturii netede bronsice, administrarea
medicamentelor antimuscarinice determina bronhodilatatia, indeosebi asupra bronhiilor
spastic. Acestia reduc edemul si hipersecretia bronsica.

ATROPINA nu se foloseste din cauza efectelor adeverse extreme de neplacute,

BROMURA de IPRATROPIU (ATROVENT) este disponibil sub forma unui dispozitiv – MDI
(metered-dose inhaler) ce contine 18 mcg/puf. Se gasest si sub forma solutie pentru
nebulizare si spray nazal.

OXITROPIUM BROMIDE (TERSIGAT) furnizat ca aerosoli, D = 1-2 pufuri la fiecare

administrare, 100 mcg/doza.

TIOTROPIUM (SPIRIVA) are o leant si o durata a efectuui mai mare decat derivatii tropium
anteriori. Este disponibila sub forma unor pachete/capsule inhalatorii e contin 18 mcg/puf.
Se foloseste doar in sop profilactic, D = 18 mcg/puf. Indicate mai ales in tratamentul BPOC
(scade frecventa exacerbarilor acute). In astmul bronsic nu a fost inca aprobata, dar s-a
dovedit a fi eficace ca terabie asociata beta-agonistilor cu durata lunga, la pacientii
insuficienti controlati doar cu corticoterapie.

III. BRONHODILATATOARE MUSCULOTROPE

TEOFILINA (TEOPHYLLINE / THEOTARD / EUPYLLIN) – alcaloid derivate de metilxantina,
insolubila in apa, dar sarurile (teofilin-etilen-diamina – aminofilina) sunt hidrosolubile.
Este bine absorbita din tractul gastrointestinal, are efect bronhodilatator, stimuleaza cordul
si SNC. Este mai putin toxica decat aminofilina.

Mecanism de actiune : la doze TERAPEUTICE actioneaza prin blocarea P 1 stimulati

-
de catre adenozina (subst bronhoconstrictoare), la doze mai MARI inhiba
fosfodiesteraza.
- INDICATII : astm bronsic, dispneea din edemul pulmonary si insuficienta
respiratorie la nou-nascutii prematur.
- Fenobarbitalul, etanolul si fumatul accelereaz foarte mult metabollizarea teofilinei.
- Eritromicina, clindmicina, alopurinolul scad metabolizarea medicamentului.
- CONTRAINDICATII : epilepsie, tahicardie marcata, boala miocardica ischemica, IM si
ulcer digestiv.
- EFECTE ADVERSE : anorexie, epigastralgie, greata, varsaturi, tahicardie, palpitatii.
AMINOFILINA (MIOFILIN) – se administreaza foarte lent, i.v., la o viteza care sa nu
depaseasca 25mg/min.

IV. INHIBITOARE ALE DEGRANULARII MASTOCITELOR

CROMOGLICATUL DISODIC (INTAL) – se administreaza prin inhalare (aerosoli), este
absorbit foarte slab din intestin si se excreta prin urina, in mare parte sub forma
nemodificata.

-INDICATII : utilizat exclusiv in prevenirea crizelor (nu este bronhodilatator) in

special in astmul alergic. Reduce/elimina hipersensibilatea la histamine sau
metacolina. Utilizat si in rinita alergica sau in conjunctivita alergica. Se foloseste sb
forma de spray nazal sau instilatii ocular de cateva ori pe zi este foarte eficace la
75% pacienti.
- Mecanism de actiune : inhiba degranularea mastocitara, fie prin stabilizarea
membrane celulare, fie prin blocarea penetrarii ionilor de CA prin canalele de Ca. Nu
blocheaza receptorii histaminergici.
- CONTRAINDICATIE : alergia la medicament.
- Efecte adverse : tuse si bronhoconstrictie.
NEDOCROMILUL SODIC (TILADE) – proprietati antiinflamatoare, folosit ca tratament de
fond al astmului bronsic. Nu are actiune bronhodilatatoare.

-Mecanism de actiune : inhiba activarea si eliberarea de mediatori din multe celule

inflamatorii, inhiba eliberarea LTC4 si PGD2, inhiba aparitia bronnhospasmului
precoce sau tardiv dupa expunerea la antigeni inhalatori.
- INDICATII : medcatie preventive in forme usoare si medii de astm bronsic.
- Efecte adverse : multiple, dar este de obicei un medicament bine tolerat. ATENTIE la
cazurile acute d gbronhospasm.
KETOTIFENUL (ZADITEN) – este folosit sub forma de fumarat. Poseda si proprietati
antihistaminice. Poate fi administrat pe cale orala sub frjma de capsule ce contin 1
mgketotifen baza sau sirop. Dupa cateva zile, doza este crescuta cu o capsuola sau o
masura, dimineata si seara la culcare.

V. GLUCOCORTICOIZI – compusi naturali si cateva substante de semisinteza.

a) Glucocortioizi INHALATORI ~ actioneaza in principal prin deprimarea procesului
inflamator, un rol mai redus este atribuit si proprietatilor antialergice. NU au
actiune bronhodilattoare, ei favorizeaz bronhodiolatatia produsa de β2-
adrenomimetice. Folosirea lor reduce necesarul de glococorticoizi orali (sau chiar ii
inlocuieste) la ceib cu forme sevre de boala.
- Deprima si hipersnsibilitatea bronsica.
- Administrati pe cale inhalatorie, au practice numai efecte locale.
- Efectele adverse sunt nesemnificatie, efecte locale (disfonie, candidoza
orofaringiana, tuse) si sistemice (deprimarea/insuficienta CSR, oprirea/deprimarea
cresterii, glaucom)
- INDICATII : profilaxia crizelor de astm, tratament5 de prijma linie la cei cu astm
bronsic persistent. Eficace in formele usoare, medii sau sevre de astm bronsic la
adulti ca si la copii. Administrarea lor trebuie sa inceapa la cei care necesita beta2-
agonisti inhalatori mai9 mult de 2 ori pe saptamana.
- D = 400 mcg/zi beclometazona propionat, fractionat in 2 prize.
- Tratamentul dureaza 10-12 sapatamani.
BECLOMETAZONA DIPROPIONAT (BECLOVENT) – un puf contine 42 mcg, D adult
2puf/ 6-8 h (3-4x/zi), D copii 1-2puf/3-4x/zi. In cazurile severe tratamentul se poate
initia cu 12 – 16 inhalatii/zi. Poate fi folosit sub forman spray nazal in rinitab alergica.
Efectele dureaza 12-24 ore.

BUDESONIDA (RHINOCORT) – nu contine halogeni, utilizat ca aerosoli (200 mcg/puf),

D adult 1200 mcg/zi, Dmax copii 400 mcg/zi.

DEXAMETAZONA SODIU FOSFAT (DECADRON)

FLUNISOLIDA (AEROBID) – contine 250 mcg/puf, se administreaza 2puuf/12 ore. A nu

se depsi 2000 mcg/zi. Actiune de lunga durata (12-24 h). Poate fi folosit in rinita
alergica.

TRIAMCINOLONA ACETONURA (AZMACORT) – a nu se folosi la copii sub 6 ani. D adult

= 2 inhalatii (200mcg)/3-4x/zi.

CICLESONIDA (ALVESCO) – promedicament, la nivelul plamanului sub actiunea

esterazelor se transforma in metabolitul active. Are biodisponibilitate orala scazuta si
indice terapeutic mare. Exosta si forma spry nazal – OMNARIS, util in rinita alergica.

b) GLUCOCORTICOIZII ORALI ~ dtermina apariti unor efecte adverse sistemie

semnificative (corticodependenta - intreruperea acestora va declansa aparitia crizei
astmatice, cresterea poate fi oprita sub tratament corticosteroid). Efectele nedorite
apar numai dupa tratament prelungit. Toxicitatea acuta este practice zero. Durata
trebuie sa fie cat mai scurta posibil, iar doza mentinuta la cea mai scazuta
concentratie terapeutica. De obicei, durata tratamentului oral (30-40mg/zi) in
exacerbarile acute este d cca 1-2 saptamani.
PREDNISON – D initiala = 30-60 mg/zi, in prize unica, dimineata. Administrarea
dimineata este justificata de secretia hormonilor in acest interval si impiedicarea astfela
supresiei glandei. D este apoi redusa pana la 5-10 mg/zi. La copii D de incarcare este de
1-3mg/kg/zi si apoi se scadse pana la 0.25-0,5mg/kg/zi. Atunci cand este posibil, se va
administra la 2 zile. INTRERUPERA TRATAMENTULUI TREBUIE EFECTUATA
PROGRESIV.
PREDNISOLON (SUPERCORTIZOL) – in doze de 40-60 mg p.o. este la fel de eficace ca si
hidrocortizonul i.v. Exacerbarile acute ale astmului pt fi combatute cu aceste doze de
prednisolon. Acelasi rezultat se obtine si cu doze mai mari de fluticasona propionate.

c) GLUCORTICOIZI INJECTABILI ~ in caz de urgent si la cei care nu raspund favorabil

la beta2-agonisti inhalatori.
- Efecte adverse absente, cu exceptia ituatiei in care viteza de innjectare este prea
mare si apare o scadere brusca a tensiunii arteriale.
HIDROCORTIZON HEMISUCCINAT de SODIU (SOLU-CORTEF) – durata lunga de actiune

METILPREDNISOLON SUCCINAT de SODIU (SOLU-MEDROL) – durata lunga de actiune

METILPREDNISOLON ACETAT (DEPO-MEDROL) – destinat injectiilor i.m.,

intralezionaole si intraarticulare. D 80-120 mg i.m./de mai multe ori pe zi.

 MODULATORI ai LEUCOTRIENELOR, medicamente utile in profilaxia crizelor

asmatice: prin inhibitia producerii de LT (ZILEUTONUL – inhibitor al caii 5 lipo-
oxigenazei), fie prin blocarea receptorilor acestor LT (MONTELUKAST,
ZAFIRLUKAST, PRANLUKAST).
- Indicatii : astm necontrolat sub tratament cu GCI, la copii cu astm bronsic sau
wheezing recurent, la pacientii care nu prezinta nicio ameliorare sub tratament cu
beta-agonisti, precum si la pacientii la care se doreste scaderea dozei de GCI.
MONTELUKAST (SINGULAIR) - eficace p.o, in diverse forme de asm, Indus de numerosi
factori inclusive alergeni, effort fizic, aer rece. Este util si in tratamentul astmului Indus
de aspirina. Cele mai bune rezultate au fos obtinute la copii 6-14 ani.

- CONTRAINDICATII si PRECAUTII : alergie, varsta mai mica de 6 ani. Atunci cand

sunt folosite in loc de GCI, acestia nu trebuie intrerupti brusc.
- Efecte adverse : in gereral sun rare si minore, oboseala, febra, congestive nazala,
tuse, eruptii cutanate.
ZILEUTON (ZYFLO) – prezinta toxicitate hepatica.

 Medicamente NOI ~ OMALIZUMAB (XOLAIR) – anticorp monoclonal cu actiune

anti IgE si astfel impiedica activarea acestora de catre alergeni. Destinat
injectiilor subcutanate. Reactiie alergice apar mai rar la acest compus.
Tratamentul timp de 10 sptamani determina o scadere a IgE plasmatice si scade
marcat bronhospasmul la diversi antigeni. Amelioreaza foarte mult simptomele
nazale si conjunctivale la cei cu rinita alergica sezoniera sau perena. SCADE
EXACERBARILE ASTMATICE (CA FRECVENTA SI SEVERITATE), scade si
necesarul de corticoseroizi.
 ANTITUSIVE. EXPECTORANTE. MUCOLITICE.

Medicamentele incluse in aceasta clasa au in comun proprietatea de a influenta secretia

bronsica (sputa) si procesul prin care aceasta este eliminate (tusea).
A. ANTITUSIVE / BEHICE
- Stopeaza tusea;
- Utile doar atunci cand tusea este neproductiva, uscata fara sa aiba nici un effect
asupra eliminarii sputei modificate pathologic;
- Actioneaza prin deprimarea centruluib tusei sau a fibrelor de intindere;
- Utilizarile terapeutice : tusea cronica neproductiva, tusea usoara care insotest
infectiile respiratorii superioare (in aceste cazurib utilizarea antitusivelor puternice
nu este recomandata, sunt indicate ceaiurile care contin mucilagii), astmul bronsic;
- Folosite excesiv pot aboli reflexul de tuse, in astfel de cazuri secretiile cailor
respiratorii pot fi accumulate, acest fenomen este mai periculor dacat tusea.

OPIU si MORFINA – deprima central tusei. Influenteaza favorabil simptomele psiho-afective

care acompaniaza tusea. Efecte adverse : dependenta, deprimare respiratorie, constipatie.
PULBEREA DOVER contine 10 parti opiu, 10 parti ipeca si 80 parti pulbere inerta, este
utilizata indeosebi ca antitusiv si expectorant.
CODEINA / METILMORFINA (CODEINA FOSFAT) – este antitusivul de referinta, actiune
antitusiva puternica 1/3 din cea a morfinei.
- Indicatii : tratamentul tusei uscate, neproductive, analgesic folosit in dureri usoare.
- Se asociaza cu AINS precum aspirina, asociere de potentare reciproca, se asociaza cu
analgezice sau AINSA in asa-numitele combinatii antinevralgice.
- Derivatii de semisinteza/sinnteza ai codeine (oxicodona si dihidrocodona) au
proprieteati analgezice marcate
- Efectele adverse ; greata, varsaturi, sedare excesiva, spasme ae musculaturii netede,
constipatie. La copii dupa deoze mari de codeina, pot surveni convulsii tonice.
Tolerant si dependent sunt practice absente.
- Se gaseste sub forma d fosfat, clorhidrat, sulfat in comprimate de 15 mg. Doza
maxima zilnica este 120 mg.

DEXTROMETORFAN (ROBITUSSIN PEDIATRIC, TUSSIN) – similar dpdv chimic si

farmacodinamic cu codeine. Deprimarea si constipatia sunt mai putin exprimate. Nu
elibereaza hostamina. Nu are efecte analgtezice si nu produce dependent. Actioneaza prin
deprimarea centrului tusei din TC.
- Preparat cu eliberare prelungita – dextrometorfan bromhidrat (DELSYM)
 - Se poate folosi ca antitusiv in combinatie cu benzocaina 10mg/10mg (SPEC-T)
 Alte antitusive derivate din morfina : etilmorfina (dionina), oxicodona.

OXELADINA – compus sintetic, nu este sedative, nu deprima respiratia,nu are actiune

constipanta, se administrea p.o.
GLAUCINA – actioneaza central, are proprietati usor sedative si analgzice. Efecte adverse:
greata, varsaturi, somnolent, ameteli, HTA. Nu produce dependent.
CLOFEDANOL (CALMOTUSIN) – M sintetic, actiuneb antitusiva mai slaba decat a codeine,
dar cu durata de actiune mai lunga decat aceasta. Este mai putin toxic. Actioneaza asupra
receptoriolor colinergici centrali.
CLOBUTINOL (SIOMAT) – actiune central, similar clofedanolul, se foloseste sub forma de
clorhidrat. Efecte adverse : greata, varsaturi.
DIFENDIDRAMINA (TUSSTAT) – antihistaminic H1 folosit in cazurile de raceala sau alergii.
BENZINATATUL – actioneaza predominant prin deprimarea receptorilor pentru intindere
(tract respirator, plaman, pleura). Deprima reflexuol de tuse. La dozele recomandate nu
deprima centrul respirator. Efecte adverse : sedare, cefalee, ameteli, greata, disfagie, reactii
alergice.
 ALTE M ANTITUSIVE : MOGUCISTEINA, BACLOFEN, TEOBROMINA,
GUAIFENESINA (folosita indeosebi ca xpectorant, este eficace in deprimarea
tusei la cei cu infectii virale ale cailor respiratorii superioare).

B. EXPECTORANTE ~ cresc secretia si excretia sputei. Secretia bronsica este mai

abundenta, darvascozitatea acesteia este mai scazuta => tuse mai productive si mai
fluida , scade iritatia cailor respiratorii.
- Sunt utilizate in bronsita acuta si crohnica, in astmul bronsic si in alte boli
respiratorii ca tratament adjuvant.
- Pot fi associate cu antitusivele, dar aceasta asociere trebuie facuta cu grija deoarece
efectele ambelor sunt theoretic, contradictorii.
1) EXPECTORANTE INDIRECTE ~ actioneaza prin declansarea unui reflex
hipersecretor. Acesta este declansat de stimularea fibrelor vagale aferente
din stomac. Dozele care nu sunt mult mai mari, induc grata si varsaturi.

IPECA – contine mai multi alcaloizi, ceol mai important fiind EMETINA (administrat i.m.
este util in tratamentul amoebiazei intestinale). Emetine in doze mici, p.o. sub forma de
infuzie, decoct, siropurib are actiuni expectorante. In doze mai mare, are actiune vomitiva.
Administrarea de lunga durata poate afecta inima.
POLIGALA
ACACIA
CLORURA de AMONIU – stimuleaza reflex respiratia si produce cidifierea urinii.
2) EXPECTORANTE DIRECTE ~ excretate in parte prin intermediul mucoasei
bronsice, crescand procesul de irigare si secretie.

SARURILE EXPECTORANTE : bicarbonatul de sodiu, benzoatul de sodiu, iodura de sodiu si

iodura de potasiu.
- Indicatii : in principal in bronsitele cronice, iodurile favorizeaza vindecarea
proceselor inflamatorii.
- Contraindicatii : TBC, din cauza congestiei si iritatiei, ele pot favoriza progresia bolii.
- Efectele adverse : greata, varsaturi.
- Iodurile in doze mari => IODISM (catar oculo-nazal,cefalee, eruptii cutanate).
Administrarea de lunga durata a iodurilor poate afecta functia glandei tiroide.

ULEIURI ETERICE (VOLATILE) : ulei de terebentina, ulei de cimbru, eucaliptul, gomenolul

si mentolul.
- Toate sunt liposolubile si au un miros placut.
- Administrate p.o. fiind excretate in mare parte prin caile respiratorii.
- Au proprietati dezinfectante, secretagoge gastrice si diuretice usoare.
- In doze mari, stimuleaza SNC, determinand chiar si convulsii.
- Utilizate in bronsite cornice.

GUAIFENISINA (HALOTUSSIN, ROBITUSSIN) – creste cantitatea de spune liberate din caile

respiratorii, se pare printr-o scadere a adezivitatii mucusului. Diminua vascozitatea si
favorizeaza vascozitatea acestuia => Tusea neproductiva devine productive si mai
frecventa.
- Indidcatii : in afectiuni respiratoriii e prezinta tuse uscata si neproductiva si in
prezenta mucusulu in caile respiratorii.
- Nu ese indicate in cazurile de tuse persistent precum la fujmatori, in astmul bronsic,
emfizem sau in cazurile in care tusea este acompaniata e secretii excessive.
- Efecte adverse : greata, voma, ameteli, cefalee, eruptii cutanate.

C. MUCOLITICE ~ scad vascozitatea sputei, actionand direct asupra ei. Determina

ruperea puntilor S-S dintre moleculele de glicoproteine => sputa devine mai fluida,
poate fi expectorate, iar tusea devine mai productive.

ACETILCISTEINA (MUCOSOLVIN, FLUIMUCIL) – Indicatiile terapeutice sunt :

pneumonii, bronsite, traheobronsite (terapie adjuvanta), BPOC, mucoviscidoza si
complicatiile acesteia, ingrijirea traheostomiei, complicatiie pulmonare ale
interventiilor chirurgicale, in timpul anesteziei, stari postraumatice toracice,atelectazie
 datorata obstructiei prin mucus. O alta utilizare este ca ANTITOD in tratamentul
intoxicatiei cu paracetamol.
- Efecte adverse minore : inundarea cailor respiratorii, iritatii ale cailor care
determina tusea.
- Este contraindicata in astmul bronsic.
- In administrarea cronica determina hipertrofia glandelor bronsice.

CARBOCISTEINA (HUMEX) – se foloseste cu sau fara indicatie medicala, in foarte multe

afectiuni respiratorii si indeosebi la copii.
MERCAPTOETANSULFONATUL de SODIU (MESNA) – este mai active si are un efect de
durata mai lunga decat acetilcisteina.
LETOSTEINA – compus similar acetilcisteinei. Reactiile adverse constau in epigastralgii,
greata, varsaturi, diaree.
BROMEXEXINA (BISOLVON) – compus sintetic, indicat in bronsite, bronsiectazii si alte
boli pulmonare.
- Irita mucoasa cailor respiratorii, poate induce tuse.

AMBROXOL (MUCOSOLVAN) – metabolit al bromhexinei. Creste secretia pulmonara

(alveolara) de surfactant. Scade complianta pulmonara si asigurav astfel stabilitatea
alveolara in timpul respiratiei. Impiedica colabarea alveolelor si implicit scaderea marcata
a suprafetei de schimb gazoz intre membrane alveolara si capilarele pulmonare.
- Indicatii : nou-nascuti cu sindrom de detresa respiratory, infarct pulmonary, sepsis
bacterian, arsuri, intoxicatii, emfizem pulmonar si edem pulmonar.
- Efecte adverse : epigastralgii, diaree, eruptii cutanate. La pacientii asmatici
bronhospasm.

 Preparate car contin surfactant pulmonar : colfosceril palmitat si beractantul

(SURVANTA).
 Enzimele proteolitice (tripsina, α-
chimotripsina,streptokinaza,deoxiribonucleaza) actioneaza prin
transformarea secretiilor purulente si vascoase in secretii mai fluide. Ele
actioneaz prin liza puroiului, a materialului necrotic si a fibreor de AND.
Efecte adverse, fenomene ede iritatie a mucoasei traheobronsice. Sunt
utilizate rareori din cauza predispozitiei de a declansa fenomene alergice.
 TRITON WR-1339 – folosit pentru hidratarea si8 fluidificarea seretiei
vascoase bronhopulmonare.
 TRATAMENTUL INSUFICIENȚEI CARDIACE

Insuficiența cardiacă= insuficiența de pompă a inimii, incapacitatea de a trimite suficient

sâ nge în circulație.
Poate să apară pe:
- Miocard normal:
 Suprasolicitat prin volum: insuficiență aortică , mitrală
 Suprasolicitat prin rezistență : HTA severă
- Miocard lezat: IMA

 Fracția de ejecție normal 55-65%, iar în insuf. cardiacă , valoarea sa <40%

 Simptomele în ICC sunt date de scă derea debitului cardiac și de creșterea presiunii
telediastolice din VS (dispnee, ortopnee, oboseală , crize anginoase, edeme).
 Sunt implicate o serie de mecanisme compensatoare: activarea sistemului nervos
simpatic (tahicardie, vasoconstricție arteriolară ) și activarea sistemului renină -
angiotensină -aldosteron. Acestea sunt favorabile pâ nă la un moment dat, însă câ nd
se intensifică , agravează insuficiența cardiacă .
 Se consideră pâ nă de curâ nd că ICC se datorează afectă rii cuplă rii excitației cu
contracția, însă s-a demonstrat că există mai multe sisteme implicate:

MECANISMUL DE CUPLARE AL EXCITAȚIEI CU CONTRACȚIA:

o Potențialulà membrană => influx de Ca+2 care activează și eliberarea de Ca+2
din reticulul endoplasmatic
o Ca+2 se leagă de tropomiozină și permite alunecarea actină -miozină
o Contracția se încheie prin acțiunea unei ATP-aze care resechestrează Ca și îl
expulzează printr-un schimbă tor Na-Ca.
STIMULAREA β-adrenergică duce la creșterea AMPc, care menține deschise
canalele de calciu => prelungește influxul de Ca (angiotensina II prelungește influxul
de Ca și ea) = mecanisme care sunt și ele implicate de apariția ICC
 Tratamentul insuf. cardiace vizează astfel: creșterea forței de contracție a inimii sau
temperarea sistemelor compensatoare.

I. MEDICAMENTE CARDIOTONICE + care cresc forța de contracție prin alte

mecanisme:
1. DIGITALICE (DIGOXINA ȘI DIGITOXINA)
2. VASODILATATOARE
 3. DIURETICELE (FUROSEMID ȘI SPIRONOLACTONA)
4. Β-BLOCANTE (CARVEDILOL, METOPROLOL, BISOPROLOL)
5. IECA (CAPTOPRIL, ENALAPRIL)
6. INHIBITORII FOSFODIESTERAZEI (AMRINONA, MILRINONA)
7. Β-ADRENOMIMETICE (DOPAMINA, DOBUTAMINA)
8. ALTE MEDICAMENTE (NESIRITID, OMAPATRILAT)

1. DIGITALICE
DIGOXINA Ș I DIGITOXINA
- Tratamentul cu digitalice se face în 2 etape:
 Administrarea unor doze repetate (24-36 h)= doza de atac
 Administrarea dozelor de întreținere
DIGOXINA: - doză de atac=1,5 mg/zi
-doză de întreținere=0.25 mg.zi
- orice ghid de tratament al ICC ar trebui să include digitalice
EFECTE ADVERSE: greață , vă rsă turi, anorexie și tulbură ri de vedere (halou în jurul
obiectelor luminoase)
EFECTE TOXICE: tahicardii și BAV (cel mai frecvent-tahicardie atrială cu BAV) și se
tratează prin oprirea administră rii digitalicelor și la nevoie administrarea de
anticorpi anti-digoxină (DIGIBIND)

2. VASODILATATOARE
- Scad consumul de O2 al miocardului, fie prin scă derea presarcinii, fie prin scă derea
postsarcinii
- Scă derea presarcinii ameliorează dispneea, fatigabilitatea și durerea anginoasă
- Scă derea postsarcinii crește procentul de sâ nge ejectat și scade procentul de sâ nge
regurgitat.
VENODILATATOARE se administrează la pacienții cu presiuni de umplere mari și
dispnee: NITROGLICERINA, IZOSORBID DINITRAT, FUROSEMID
ARTERIODILATATOARE se administrează la pacienții cu debit cardiac scă zut și
oboseală : HIDRALAZINA, DIHIDRALAZINA
- O serie de trialuri clinice au demonstrate că :
 Vasodilatoatoare+digitalice+furosemide ameliorează semnificativ supraviețuirea
ICC
 Folosirea îndelungată a izosorbiddnitratului și hidralazinei produc o scă dere a
remodelă rii defectuoase a inimii
- Principalul efect advers este hipotensiunea, pacienții trebuie monitorizați atent
+ALTE MEDICAMENTE CARE CRESC CONTRACTILITATEA:
a). Inhibitori de fosfodiesterază : AMRINONA, MILRINONA
b). β-adrenomimetice: DOPAMINA (5-10-15 mcg/kg/zi) și DOBUTAMINA
c). Inotrop+ de ultima oră : LEVOSIMENDAN
3. DIURETICELE
- Scad presarcina => se reduc edemele și dimensiunile cordului
FUROSEMID
- Diuretic de ansă , care împiedică un transportor de Na în porțiunea ascendentă a
ansei => eliminare de Na->Cl->H2O
- Datorită pierderilor de Na și K în schimb cu Cl pot apă rea aritmii
SPIRONOLACTONA
- Diuretic antagonist al receptorilor pentru aldosteron de la nivelul tubilor contorți
distali și colectori
- Economisesc K și pot duce la hiperpotasemie, mai ales asociat cu inhibitori ai
enzimei de conversie
4. β-BLOCANTE
- se utilizează de scurtă vreme în tratamentul ICC
- se utilizează la doze mici, aproape jumă tate din doza antihipertensivă
- CARVEDILOL, METOPROLOL, BISOPROLOL
5. IECA (INHIBITORII ENZIMEI DE CONVERSIE A ANGIOTENSINEI)
- Inhibitorii enzimei de conversie scad rezistența vasculară periferică (reduc
postsarcina) și scad secreția de aldosteron (scad presarcina), împiedică degradarea
bradikininei
- Sunt medicamente de primă alegere în ICC
- CAPTOPRIL, ENALAPRIL
6. INHIBITORII FOSFODIESTERAZEI
- Cresc contractilitatea prin creșterea AMPc
- Au potențial aritmogen, în utilizarea de lungă durată sunt asociate cu o
contractilitate crescută
- Se utilizează în cazurile de decompensare ale ICC
- AMRINONA și MILRINONA (mai aritmogenă decâ t amrinona)
7. β-ADRENOMIMETICE
DOPAMINA
- în doze de 5-10-15 mcg/kgc/min cardiotonic
- 2-5 mcg/kgc/min vasodilatator (β1)
- > 20 mcg/kgc/min vasoconstricție (α1)
- Foarte utilă în tratamentul șocului
DOBUTAMINA
- Preponderent β1, cardiotonic fă ră a influența semnificativ frecvența cardiacă
8. ALTE MEDICAMENTE
NESIRITID
- Analog sintetic al peptidului natriuretic cerebral
 - Crește GMPc și scade tonusul arterial și venos. Are și efect diuretic
- T1/2 de 18 min (scurt)
- S-a demonstrat că la pacienții cu ICC, nivele de peptid natriuretic cerebral sunt
scă zute
OMAPATRILAT
- Inhibă enzima de conversie și endopeptidaza care degradează peptidele natriuretice
și bradikinina
- Scade morbiditatea și mortalitatea
- Crește toleranța la efort
- Ef. advers: predispune la angioedem

ȘOCUL CARDIOGEN= insuficiența acută severă de pompă cardiacă în care se instalează

o hipoxie generalizată din cauza hipoperfuziei.
- Cauze frecvente: infarct miocardic, ruptură de sept intraventricular, tamponada
cardiacă , embolie pulmonară masivă
- Mortalitate ridicată
- Clinic:
 Paloare, tegumente reci, anxietate, dispnee
 Turgescența jugularelor, tahicardie sau aritmie
 Pa < 80 mmHg
 Oligurie <20 ml/h
 P. venoasă central 10 cm H2O
 Index cardiac < 2 l/min/m2
 Presiunea telediastolică în VS > 18 mmHg
- Paraclinic:
 Acidoză lactică
 Hipoxemie arterială
 Creatinina serică crescută
 Rx toracic: congestie pulmonară
 ECG: IMV: subdenivelare ST
Alte cauze: ECG cu aspect nespecific
TRATAMENT:
CARDIOTONICE:
A. β-ADRENOMIMETICE
DOPAMINA se începe cu 3 mcg/kgc/min à 30 mcg/kgc/min
DOBUTAMINA se începe cu 2.5 mcg/kgc/min à 30 mcg/kgc/min
B. INHIBITORI DE FOSFODIESTERAZĂ
MILRONA- are acțiuni inotrop+ și vasodilatatoare
C. GLUCOZIZI
 - Doar la cei cu FiA sau FIA sau în cazuri de IC refractare la tratamentul obișnuit
DIURETICE
- FUROSEMIC 20 mg i.v
VASODILATATOARE/VASOCONSTRICTOARE
 VASODILATATOARE SE ADMIN. LA PACIENȚII CU PA >70-75 mmHg
- NITROGLICERINA 10-20 mcg/min (presarcina)
- NITROPRUSIATUL DE SODIU 5-10 mcg/min (postsarcina)
 VASOCONSTRICTOARELE ÎN CAZUL ÎN CARE PA <70-75 mmHg
- NORADRENALINA se începe cu 2 mcg/min à 20 mcg/min
REPLEȚIE VOLEMICĂ ȘI OXIGENOTERAPIE

INSUFICIENȚA CARDIACĂ-CLASIFICARE
1. NYHA 1
- Asimptomatică
- FE: 40-50%
- IECA+BETA-BLOCANTE
2. NYHA 2
- Manifestă la activită ți moderate
- FE: 30-40%
- IECA+BETA-BLOCANTE+DIURETICE
3. NYHA 3
- Manifestă la activită ți ușoare
- FE < 30%
- IECA+BETA-BLOCANTE+DIURETICE+DIGOXIN
4. NYHA 4
- Manifestă la activită ți minime
- FE < 30%
- IECA+BETA-BLOCANTE+DIURETICE+DIGOXIN+intervenții specializate

+LEVOSIMENDAN:
- Sensibilizează troponina la acțiunea calciului intracelular și prelungește
interacțiunile actină -miozină
- Inotropismul + nu se datorează unei cantită ți mari de Ca intracelular și nu
influențează consumul de oxigen al inimii
- Inhibă fosfodiesteraza și realizează o ușoară vasodilatație
 TRATAMENTUL ISCHEMIEI MIOCARDICE
- Ischemia miocardică (cardiopatie ischemică ) are ca și cauză principală procesul de
ateroscleroză de la nivelul coronarelor. Ca evoluție, prezintă 3 etape:
1. Pacienții detectează scă derea fluxului sanguin de la nivelul inimii după efort
fizic, o emoție puternică sau o masă copioasă . Aceasta este angină pectorală de
efort (stabilă ): disconfort profund la nivelul toracelui și membrelor superioare,
care dispare după 5-15 min sau/și administrare de nitroglicerină .
2. În faza a II-a, la nivelul plă cii de aterom are loc un proces de agregare plachetară ,
la care se ală tură un spasm coronarian accentuat. Aceasta este angina
vasospastică /de repaus=angină instabilă .
3. În faza a III-a, câ nd primele 2 nu au fost tratate, celulele miocardului se
necrozează => infarct miocardică
- Există posibilitatea unei angine silențioase, ce se manifestă doar pe ECG
- Angină instabilă are cel puțin una din tră să turile:
 Durere severă cu debut recent (sub o lună )
 Apare în repaus și durează de regulă peste 20 de minute
 Are un aspect crescendo
DETERMINANȚII CONSUMULUI DE O2 LA NIV. MIOCARDULUI
- MINORI
- MAJORI: frecv. cardiacă , forța de contracție, tensiunea din peretele ventricular, care
conform teoriei lui Laplace= presiunea hidrostatică x volumul telediastolic
grosimea pereților
REGLAREA CIRCULAȚIEI CORONARIENE
a). mecanism metabolic- cel mai frecvent
- hipoxia duce la eliberarea de mediatori vasodilatatori, adenozină în principal
(inotrop+, cromotrop-, vasodilatator)
b). mecanism neuronal

TRATAMENTUL ANGINEI SE ÎMPARTE ÎN:

1. NITRAȚI ȘI NITRIȚI
2. BETA-BLOCANTE
3. BLOCANTE ALE CANALELOR DE Ca
4. ALTE TIPURI DE MEDICAMENTE

1. NITRAȚI ȘI NITRIȚI
- Primul nitrit folosit a fost nitritul de amil, un lichid volatile cu efect antianginos
prompt (care durează 3-5 min). Nitritul de Na se folosește exclusiv în intoxicația cu
cianură .
- Acum se utilizează esterii acidului nitric și nitros cu alcooli: nitroglicerina,
izoserbiddinitratul, mononitratul, pentaenitriltetranitrat
- Sunt medicamente liposolubile care penetrează ușor membrana celulară și se
metabolizează la nivelul ficatului cu ajutorul glutationului redus. Prin administrarea
sublinguală se evită efectul primului pasaj. În administrarea orală , dozele
administrate sunt crescute.

MECANISM DE ACȚIUNE LA NIVEL MOLECULAR

- Mecanismul de acțiune al nitriților și nitraților se aseamă nă cu efectele NO sau
endothelium derived relaxing factor, și anume activarea guanilatciclazei, creșterea
GMPc, care stimulează expulzia Ca2+ din celulă . Nitriții se leagă de o serie de
receptori din musculature netedă vasculară , care conțin grupă ri tiolice, eliberâ nd
NO sau NO2 sau formâ nd S-nitrozotioli, aceștia activâ nd guanilatciclaza.
- Este posibil să intervină și alți factori, precum:
1. Inhibiția intră rii Ca2+ prin canalele L
2. Scă derea eliberă rii Ca din reticulul sarcoplasmatic
3. Creșterea expulziei cu ajutorul ATP-azei Ca dependente
MECANISM DE ACȚIUNE LA NIVELUL ORGANISMULUI
a). Extracardiac: venodilatație (fenomenul de pooling)= scă derea presarcinii
b). Cardiac: dilată vasele mari epicardice (și permit curgerea sâ ngelui spre vasele
subendocardiace)
după o administrare îndelungată favorizează apariția circulației
colaterale

INDICAȚII TERAPEUTICE
1. Tratamentul și profilaxia anginei pectoral. Se pot utiliza și în cazul anginei
stabile, deoarece inhibă agregarea plachetară și să oprească evoluția spre infarct.
În angina de efort: 1 puf sau o tabletă înainte de effort
2. Tratamentul infarctului miocardic. Scad consumul de O2 și reduc suprafața de
necroză , împiedică apariția unor aritmii grave. Atenție la producerea
hipotensiunii, care poate agrava evoluția infarctului.
3. Tratamentul insuficienței cardiace acute, în special a edemului pulmonar
cardiogen
4. Tratamentul urgențelor hypertensive
EFECTE ADVERSE
- Cefalee datorată vasodilatației vaselor meningiene
- Roșeața capului, gâ tului, pieptului și membrelor inferioare, însoțite de amețeală ,
senzație de că ldură , greață
- Hipotensiune ortostatică , ce declanșează tahicardia și creșterea consumului de O2.
La foarte puțini pacienți, poate să apară o scă dere brutală a presiunii arteriale, cu
convulsii și pierderea cunoștiinței=sincopa nitritoidă , ce poate fi confundată cu
epilepsia grand mal.
- La doze foarte mari= methemoglobinemie
- Toleranță la nitrați- se observă mai frecvent după administrarea de nitrați cu durată
lungă de acțiune. Cauza: nu se mai eliberează sufficient NO.

NITROGLICERINA:
a). pentru administrare sublinguală : comprimate 0.5 mg sau soluție alcoolică 1% )1-
2 pică turi), spray nitromint, comprimate buză , gingie
b). pentru administrare orală : sunt necesare doze foarte mari datorită ef. primului
pasaj. Diverse preparate cu efect de 2-4 h sau retard de 8 h.
c). pentru administrare topică : nitroglicerină unguent 2% de 4x/zi, plasturi
Nitroderm (capacitate mai mare de a produce toleranță )
d). pentru administrare i.v: perfuzie cu seringa automata 5-200 mcg/min
IZOSORBID DINITRAT
- Are latență mai mare decâ t nitroglicerină
- Se poate administra sublingual, per os, topic și i.v, de obicei pe cale orală 20 mg
2x/zi
IZOSORBID MONONITRAT
- Are durată mai lungă de acțiune
PENTAERILTRILTETRANITRAT
- Este mai puțin eficace decâ t isorbidul
MOLSIDOMINA
- Un compus sintetic, promedicament
- Se metabolizează în ficat => linsidomina
- Nu produce toleranță
2. BETA-BLOCANTE
- Se pot administra în cazul anginei pectorale de efort, deoarece au efecte: inotrop-,
cromotrop-, antihipertensiv, metabolic propriu-zis asupra celulelor miocardice. Este
contraindicată utilizarea lor în cazul anginei instabile, deoarece produc spasmul
coronarelor (se pot administra doar β1 selective)
- Se împart în 2 categorii:
a). neselective: -acționează și pe receptorii β1 și β2 adrenergici
-se pot utiliza doar în angină de efort și nu se utilizează în caz de
astm bronșic
-contraindicate în caz de insuficiență cardiacă sau bradicardie
excesivă
PROPRANOLOL-40-80 mg/zi
NADOLOL-40 mg/zi
SINDOLOL
 CARVEDILOL
b). selective: -se pot folosi și în angina instabilă
-acționează asupra receptorilor β1
METOPROLOL-50-100 mg 2x/zi (în două prize)
ATENOLOL- 50 mg/zi
3. BLOCANTE ALE CANALELOR DE CALCIU
- Se pot utiliza în ischemia miocardică , deoarece scad consumul de oxigen al inimii
prin efecte cardiace (inotrop-, cromotrop-, antiaritmic) și vasculare (vasodilatație
arteriolară )
VERAPAMIL
- Antianginos, antiaritmic, antihipertensiv
- Utilizat în ambele tipuri de angină
- Oral: 80-160 mg 3-4x/zi
- i.v: 75-150 mg/kgc
DILTIAZEM
- antianginos și antihipertensiv
- în ambele tipuri de angină
- 60-90 mg 3x/zi
DIHIDROPIRIDINE
AMLODIPINA
- Antianginos și antihipertensiv
- 5-10 mg/zi
NIFEDIPINA
- Antianginos, antihipertensiv, sindrom Reynaud
- 20-40 mg la 8 h
NIMODIPINA
- Dilată și vasele cerebrale
- Utilizată în hemoragia subarahnoidiană
NICARDIPINA

4. ALTE ANTIANGINOASE
DIPIRIDAMOL
- Nu este util în angină pectorală , însă este util în tratamentul ischemiei datorită
efectului antiagregant plachetar
- El deviază sâ ngele din zonele ischemice spre cele normale
- Se utilizează ca test diagnostic în cazurile incerte
- AGGRENOX: 200 mg dipiridamol+25 mg aspirină
- TRIMETAZIDINA: împiedică devierea spre metabolism anaerob în zonele de
ischemie prin împiedicarea depleției ATP-ului și AMPc-ului
- LIDOFLAZINA
- PRENILAMINA
- CARBOCROMENA
 TRATAMENTUL INFARCTULUI MIOCARDIC
ACUT

- Zonă de necroză a miocardului datorită ischemiei produsă cel mai frecvent de

ateroscleroză
CLINIC:
- Pacient palid, transpirat, anxios, cu tegumente reci
- Greață , vă rsă turi
- Dispnee cu ortopnee, polipnee
- Durere atroce toracică , cu diverse iradieri, care durează peste 30 minute
- Tulbură ri de ritm cardiac
PARACLINIC:
- ECG: supradenivelare ST, unda Q, etc.
- Cresc troponina, mioglobina, creatinina serică , etc.
COMPLICAȚII:
1. TULBURĂRI DE RITM
- Extrasistolele denotă instabilitatea electrică ventriculară și evoluează spre TV sau
FiV
- Tulbură rile care pun în pericol viața, apar în primele 4-12 h
- În infarctele posterioare și postero-inferioare apar frecvent bradicardie și BAV
2. TULBURĂRILE HEMODINAMICE- CLASIFICAREA KILIP
CLASA I: fă ră raluri, absența zg. III, mortalitate 6-8%
CLASA II: raluri în ½ inf., zg III +/-, mortalitate 17%
CLASA III: raluri extinse, edem pulmonar, mortalitate 38%
CLASA IV: șoc cardiogen, mortalitate 80%
3. TULBURĂRI MECANICE: anevrism ventricular, ruptură de perete ventricular,
ruptură de sept interventricular, etc.
4. ALTE COMPLICAȚII: pericardită , extensia infarctului, complicații
tromboembolice, etc.

TRATAMENT
a). Etapa prespitalicească :
- analgezie: morfină 2 mg i.v
- sedare: diazepam 5 mg i.v
- oxigenoterapie 2-4 L/min
- antiagregant plachetar aspirină 160-320 mg p.o
- lidocaină bolus 1 mg/kg și perfuzie 3 mg/mn
- Pa scă zută => glucoză 5% sau ser fiziologic
b). Etapa spitalicească
- se continuă mă surile din prespital, în special oxigenoterapia
 - tromboliză (contraindicații HTA necontrolată , sâ ngeră ri, ulcer gastro-duodenal,
antecedente AVC:
- ALTEPLAZĂ: 100 mg în 90 minute (15-50-35 mg)
- STREPTOKINAZĂ: 1.5 milioane UI în 60 minute
- RETEPLAZĂ: 10 UI la 30 minute
- atropină 0.5-1 mg i.v în caz de bradicardie
- beta-blocant-METOPROLOL 1-2 mg iv în tahicardie
- tratarea complicațiilor:
1. Aritmiile maligne: LIDOCAINĂ în primele zile, apoi PROCAINAMIDA
2. Insuficiența cardiacă : NITROGLICERINĂ , FUROSEMID, DIGOXINĂ (digoxina se
evită în primele 24 h)
3. Ș ocul cardiogen
4. Tromboembolia pulmonară : heparina cu greutate moleculară mică și
anticoagulante orale
-după reperfuzie există riscul aritmiilor, se tratează cu antagoniști ai calciului

ANTIHIPERTENSIVE

- Hipertensiunea arterială se poate datora urmă torilor factori:

a. Debit cardiac crescut- determinat de întoarcerea venoasă , frecvența și forța de
contracție a inimii
b. Rezistența vasculară periferică
c. Vâ scozitatea sâ ngelui
- Clasificarea medicamentelor antihipertensive după locul de acțiune:
1. Medicamente cu acțiune centrală
2. Medicamente care blochează transmiterea neuronală
3. Neuro-simpatolitice periferice
4. Blocante alfa1 adrenergice
5. Blocante beta adrenergice
6. Vasodilatatoare musculotrope
7. Blocante ale canalelor de calciu
8. Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei
9. Diuretice
- Medicamente antihipertensive vizează debitul cardiac și rezistența vasculară
periferică

I. MEDICAMENTE CU ACȚIUNE CENTRALĂ

CLONIDINA
- Agonist parțial al receptorilor alfa2 adrenergici, care produce o scă dere a tonusului
simpatic și favorizează reflexele vagale cardioinhibitoare
- Indicată în HTA ușoară și moderată
- Efecte adverse: sedare, uscă ciunea mucoasei nazale, inhibiția ejaculă rii
 MOXONIDINA
- Seamă nă cu clonidina
GUANABENZ
- Analog dopa, care substituie dopa și dă naștere la o serie de analogi ce stimulează
receptorii de alfa2-adrenergici similar clonidinei
II. GANGLIOPLEGICE
TRIMETAFANUL
- Singurul ganglioplegic utilizat în tratamentul HTA
- Ce utilizează mai mult pentru realizarea hipotensiunii controlate în cazul unor
intervenții, însă poate fi utilizat și în cazurile de urgențe hipertensive
III. BLOCANTE ALE TERMINAȚIILOR SINAPTICE
- Scad disponibilitatea de neurotransmiță tori adrenergici
GUANETIDINA
- Indicată în cazurile de HTA severă sau rezistentă la alte tratamente
- Are tendința de a se acumula
- Are efecte adverse: hipotensiune, fenomene ischemice, AVC, impotență ,
ateroscleroză
REZERPINA
- Împiedică recaptarea noradrenalinei în granulele de depozit
IV. BLOCANTE ALFA-ADRENERGICE
PRAZOSIN
- Blochează alfa1-receptorii adrenergici și scade moderat presiunea arterială
- Are și efecte favorabile asupra metabolismului colesterolului
TERAZOSIN
- O singură doză /zi
V. BLOCANTE BETA-ADRENERGICE
- Scad debitul cardiac
- Scad secreția de renină
- Inhibă eliberarea de noradrenalină din terminațiile simpatice
- PROPRANOLOL, NADOLOL, METOPROLOL, ATENOLOL, SINDOLOL
VI. VASODILATATOARE MUSCULOTROPE
HIDRALAZINA/DIHIDRALAZINA
- Produc arteriolodilatație prin stimularea adenilatciclazei
- Au ca efecte adverse: tahicardie și creșterea consumului de oxigen la pacienții cu
angină pectorală
NITROPRUSIATUL DE SODIU
- Produce atâ t venodilatație câ t și arteriolodilatație
- Se utilizează în urgențele hipertensive i.v
VII. BLOCANȚI ALE CANALELOR DE CALCIU
VERAPAMIL, AMLODIPINA, NIMODIPINA, NIFODIPINA
VIII. IECA
CAPTOPRIL/ENALAPRIL
- Scad rezistența vasculară periferică , scad secreția de aldosteron și scad degradarea
bradikininei
ANTAGONIȘTII RECEPTORILOR PENTRU ANGIOTENSINĂ
LOSARTAN
VALSARTAN
OLMESARTAN
IX. DIURETICE
CLOROTIAZIDA, HIDROCLOROTIAZIDA
INDAPAMIDA
FUROSEMID
SPIRONOLACTONA
TRIAMTERENUL
AMILORIDUL

TRATAMENTUL ARITMIEI CARDIACE

- Frecvența cardiacă normală a unui adult este de 70 bă tă i pe minut

- Secvența normală a conducerii impulsului electric este de la nivelul NSA à NAV à
Fasciculul His à Fibre Purkinje à Fibrele miocardice ventriculare
- Potențialele de acțiune ce iau naștere la nivelul inimii sunt de două feluri:
a. POTENȚ IALE DE ACȚ IUNE LENTE
 Dependente de canalele de Ca
 Specific pentru NAV și NSA
 Potențialul de membrană -60-70 mV, potențialul prag -40-50 mV, faza 0 este mai
puțin abruptă și mai puțin înaltă , faza 1 este diminuată sau chiar absentă , fazele
2 și 3 sunt mai puțin distincte.
b. POTENȚ IALE DE ACȚ IUNE RAPIDE
 Dependente de canalele de Na
 Specifice pentru sistemul His-Purkinje și miocardul de lucru
Faza 4=depolarizare spontană lentă diastolică :
*valoarea potențialului de membrană crește de la -90 mV pâ nă la -60 mV printr-
o depistare ușoară dată de blocarea efluxului de K din celulă și o ușoară
pă trundere de Na și Ca.
*se produce spontan în fibrele Purkinje (fibre cu automatism) și se propagă de la
o celulă la alta în musculatura de lucru
FAZA 0=depolarizare sistolică rapidă
*creșterea rapidă a potențialului de la -60 mV la +35-40 mV (1 ms) datorită unui
influx masiv de Na
FAZA 1=repolarizare precoce
*este începutul repolariză rii
*este blocată expulzia K și pă trunderea Na
 *Cl pă trunde în celulă
*valoarea potențialului de membrană revine la 0
FAZA 2=faza de platou
*există un echilibru între curenții depolarizanți și repolarizanți, celula este
menținută într-o stare de depolarizare, cu tendință spre repolarizare
*Ca pă trunde în celulă
FAZA 3=repolarizare rapidă
*expulzia masivă a K din celulă
*potențialul revine la -90 mV

PROPRIETĂȚILE FUNCȚIONALE ALE INIMII

A. RESPONSIVITATEA: sinteza de creștere a fazei 0 este direct proporțională cu
valoarea potențialului de membrană
B. CONDUCTIBILITATEA: conducerea PA
C. REFRACTARITATEA: capacitatea de a nu ră spunde la alt stimul=perioada
refractară efectivă = 50% din potențial și ră sounde la un potențial cu valori
supraliminale 40%
CLASIFICAREA ARITMIILOR
1. După frecvența cardiacă: TAHIARITMII și BRADIARITMII
2. După sediul de producere: ATRIALE/NODALE= SUPRAVENTRICULARE și
VENTRICULARE
MECANISMUL DE PRODUCERE AL ARITMIILOR CARDIACE
1. TULBURĂRI ÎN GENERAREA IMPULSULUI
- Automatism crescut sau scă zut
- Automatism anormal sau ectopic
- Automatism declanșat
2. TULBURĂRI DE CONDUCERE A IMPULSULUI: BLOC, REINTRARE,
REFLECTARE, CONDUCERE ASCUNSĂ
3. TULBURĂRI MIXTE

AUTOMATISMUL CRESCUT
- Automatism= capacitatea celulelor de a crește valoarea potențialului de membrană
peste valoarea prag
- Creșterea automatismului poate fi dat de stimularea receptorilor beta-adrenergici,
hipokaliemie și produce tahicardie
- Electrofiziologic se explică prin creșterea pantei fazei 4
- Automatismul crescut poate să provină și dintr-un focar ectopic
AUTOMATISMUL DECLANȘAT
- Pe fondul unui automatism normal, în etapa de repolarizare apar potențiale de
acțiune anormale, care se pot propaga, ducâ nd la o activitate cardiacă susținută
- Aceste potențiale pot fi împă rțite în 2 categorii:
1. PRECOCE: apar în faza 3
2. TARDIVE: apar după ce se reatinge valoarea potențialului de repaus
- Fenomenul de post-depolarizare este acompaniat de o creștere a Ca2+ intracelular
- Unele stă ri patologice și medicamente pot prelungi faza 2, care duce la creșterea Ca
intracelular
- Postdepolarizarea este asociată cu hipokaliemia, hipoxia și acidoză , unele
antiaritmice precum CHINIDINA, SOTALOLUL, DOFETILIDE
REINTRAREA
- O undă excitatorie circulă în jurul unui țesut inexcitabil
- Reintrarea presupune existența unui bloc unidirecțional sau o încetinire a
conducerii
- Încetinirea conducerii permite țesutului aflat înaintea frontului de unde să -și
recâ știge excitabilitatea și astfel apare un circuit de reintrare
- Circa 80-90% din aritmiile din clinică au ca mecanism reintrarea.

CLASIFICAREA VAUGHN-WILLIAMS
1. BLOCANTE ALE CANALELOR DE Na
- Blochează influxul de Na în faza 0 a PA
- Sunt medicamente stabilizante ale membranei
a. CLASA IA
- Încetinesc și scad amplitudinea fazei 0
- Scad amplitudinea fazei 1
- Prelungesc PA
- Sunt deprimate sau chiar abolite focarele de automatism anormal sau ectopic
CHINIDINA
- Indicată în FiA, FIA, extrasistole
- Rareori utilizată în aritmiile ventriculare, datorită toxicită ții cardiace a
medicamentelor
PROCAINAMIDA
- În mare mă sură similară chinidinei
DISOPIRAMIDA
- Îndeosebi câ nd chinidina și procainamida nu își fac efectul.
b. CLASA IB
- Favorizează și ieșirea K din celulă
- Scad durata potențialului de acțiune
LIDOCAINA: rareori folosită în aritmiile atriale, cel mai frecvent utilizată în aritmiile
ce acompaniază IMA, intoxicație cu digitalice sau aritmiile din urma anesteziei
generale
FENITOINA
 TOCAINIDA- analog chimic al lidocainei
c. CLASA IC
- Deprimă marcat faza 0
- Nu influențează durata PA
- Au puternic potențial aritmogen, fiind utilizate numai în cazuri selectate de aritmii,
câ nd nu sunt tratabile cu antiaritmicele obișnuite (excepție PROPAFENONA)
FLECAINIDA: în extrasistole, tahicardii susținute cu risc vital, sindrom VPW și
tahicardii paroxistice supraventriculare prin reintrare
LORCAINIDA, ENCAINIDA
PROPAFENONA: are și calită ți beta-blocante și de antagonist de Ca, indicată în
aritmiile ventriculare grave și VPW
2. BETA-BLOCANTE
- Deprimă stimularea simpatică
- Scad faza 4 la nivelul NSA
- Scad viteza de conducere la nivelul NSA
3. MEDICAMENTE CARE ALUNGESC DURATA PA
- Întâ rzie repolarizarea prin oprirea evaluă rii K din celulă
- Prelungește intervalul QT => favorizează apariția torsadei vâ rfurilor
AMIODARONA
- Este și un antianginos eficace
- Antiaritmic cu spectru larg
- Efectele apar tardiv dacă nu se administrează i.v
SOTALOL
IBUTILIDA
BRETILUL
AZIMILIDA
4. BLOCANTE ALE CANALELOR DE Na
- Afectează NAV și NSA
VERAPAMIL/DILTIAZEM
5. CLASA A V-A
APRINDINA:
- Crește pă trunderea ionilor de Cl la nivel NSA => repolarizarea e crescută și produce
bradicardie
- Se folosește în tahicardiile sinusale
ALTE ANTIARITMICE
DIGOXINA: în tahicardii cu ritm neregulat
ADENOZINA: TPSV cu QRS îngust
ATROPINA: în bradicardia sinusală
SULFATUL DE MAGNEZIU: torsada vâ rfurilor
IZOPRENALINA: BAV II

I. TRATAMENTUL TAHICARDIEI PAROXISTICE

 SUPRAVENTRICULARE

- o serie de aritmii supraventriculare, cu mecanisme de diverse de producere, dar cu

tratament identic:
TREAPTA 1- MANEVRE VAGALE
- Compresia sinusului carotidian:
 Se încearcă mai întâ i în dreapta, iar dacă nu are succes se încarcă pe stâ nga
 Nu se execută mai mult de 10 s și nici simultan
- Alte manevre mai puțin eficiente:
 Manevra Valsava (expir cu glota închisă )
 Apă sarea globilor oculari
 Imersia feței în apă rece
TREAPTA 2- TRATAMENT FARMACOLOGIC
ADENOZINA:
- 6 mg bolus i.v rapid (2 secunde) într-o venă periferică poate restabili ritmul sinusal
într-un minut
- Uneori este necesară o nouă doză de 12 mg după 2 minute
- Se poate administra și printr-un cateter central în atriul drept, dozele fiind de 3 mg,
apoi la fiecare minut 6, 9, 12 mg pâ nă la terminarea aritmiei
- Are un ușor potential proaritmogen: extrasistole atriale și ventriculare, rar FiA și
FIA
- Dipiridamolul potențează efectul adenozinei, fapt pentru care se vor reduce dozele
de adenozină la pacienții sub tratament cu dipiridamol
- Teofilina acționează antagonist
- Efecte adverse: cefalee trecă toare, înroșire a feței, dispnee, bronchospasm (nu se
administrează la pacienții cu astm)
VERAPAMIL
- 5-10 mg i.v lent
- Indicat în caz de insucces al adenozinei
- Contraindicații: hTA, infarct, WPW, bloc AV, toxicitate digitalică , beta-blocante
administrate anterior
TREAPTA 3- MIJLOACE ELECTRICE ȘI FARMACOLOGICE
- Se recurge la această etapă , dacă pacientul este instabil hemodinamic
- Se aplică stimulare electrică la 200 J, apoi 300 J sub anestezie general. Se poate
utiliza PROPOFOL 1-1.5 mg/kg i.v sau TIOPENTAL 3-5 mg/kg i.v
- Dacă pacientul este stabil hemodinamic se poate recurge la alte antiaritmice:
AMIODARONA
- Uneori este de preferat să se administreze înaintea tratamentului electric
- 3-5 mg/kg sau 1-2 fiole iv. În 1.5-3 min
METOPROLOL
- Poate produce sincope la sfâ rșitul crizei de TPSV
- 5 mg iv. În 2-5 minute, pâ nă la o doză totală de 10-15 mg
DIGOXIN
- Contraindicat în caz de sindrom WPW
DILTIAZEM
- Mai puține efecte adverse decâ t verapamilul
CHINIDINA, DISOPIRAMIDA
TREAPTA 4- TRATAMENTUL ELECTRIC
= stimulare electrică artificială
- Cea mai eficace este stimularea overdrive: cu 10-20 bă tă i/minute mai mult decâ t
TPSV pentru 10-30 minute

II. TRATAMENTUL FIBRILAȚIEI ATRIALE

 Fibrilația atrială este una dintre cele mai frecvente aritmii

 Mecanismul principal de producere este reintrarea
 Poate să fie paroxistică (se termină în mai puțin de 7 zile), persistentă sau
permanentă
TRATAMENTUL FiA PAROXISTICE
1. Dacă există tulbură ri hemodinamice majore se recomandă conversie electrică de
urgență cu 100-200 J sub anestezie și analgezie cu tiopental și fentanil.
2. Dacă nu există tulbură ri hemodinamice se utilizează beta-blocante, blocante de
calciu, digitalice
- Conversia la ritm sinusal se poate face și farmacologic, acolo unde nu avem la
îndemâ nă echipamentul și personalul calificat:
1. CHINIDINA
2. AMIODARONA, SOTALOLUL
3. PROPAFENONA, FLECAINIDA
- Este necesar tratamentul anticoagulant pentru evitarea accidentelor
tromboembolice. Anticoagulantele nu sunt necesare în conversia unor episoade cu
debut < 48 h.
 III. TRATAMENTUL FLUTTERULUI ATRIAL

- Flutterul atrial este o tahiaritmie supraventriculară , caracterizată printr-o activitate

atrială rapidă (200-300/min). La auscultație se constată tahicardie 150 bă tă i/min/
- În cazul transmiteriilor A-V 1:1, simptomatologia este gravă , cu fenomene de insuf.
ventriculară stâ ngă , edem pulmonar acut
- Există riscul transformă rii în FiV
1. Reducerea alurii ventriculare
DIGOXIN 0.5 mg iv. lent, urmat la nevoie de 0.25 mg la 4 h pâ nă la 1.25 mg
BETA-BLOCANTE- ESMOLOL- în absența semnelor de insuficiență cardiacă .
VERAPAMIL/DILTIAZEM
2. Conversie electrică
- În cazul transmiterii 1:1 este prima mă sură
- Nu este necesar tratamentul anticoagulant
- 25-50 J sub anestezie și analgezie
3. Conversie farmacologică
AMIODARONA
FLECAINIDA și PROPAFENONA
4. Cardiostimulare atrială
- Folosită în cazurile speciale (intoxicație digitalică )
IV. TRATAMENTUL EXTRASISTOLELOR
VENTRICULARE

- Mecanismul de producere: automatism crescut, ectopie, reintrarea

- Criteriile de gravitate:
 Frecvență peste 6-8/min
 Cuplete sau salve
 Bigeminism/trigeminism
LIDOCAINA: 1-1.5 mg/kg bolus iv. urmat de mg/min perfuzie
BETA-BLOCANTE
AMIODARONA- în caz de potențial evolutiv sever
PROPAFENONA

V. TRATAMENTUL TAHICARDIEI VENTRICULARE

- Tahicardia ventriculară = succesiune de cel puțin 3 extrasistole ventriculare la o

frecvență > de 120 bă tă i/min
- Mecanismul de producere este reintrarea în majoritatea cazurilor
- Poate fi susținută (> 30 s) sau nesusținută (< 30 s)
- Tablou: hTA ortostatică (în cazuri grave, chiar șoc cardiogen), AV 150-200
bă tă i/min, ECG: QRS lă rgite, fă ră unde P
- Există mai multe tipuri de TV: repetitivă , haotică , torsada vâ rfurilor
1. Dacă pulsul nu este prezent: 200 J, după care se urmează FiV
2. Dacă pulsul este prezent și pacientul este stabil dpdv. Hemodinamic
LIDOCAINĂ: 75-100 mg iv. bolus+2-3 mg/min perfuzie
3. Dacă pacientul nu este stabil hemodinamic- cardioversie sincronă 200 J
- În funcție de starea ventricului stâ ng se recomandă :
PROCAINAMIDA: VS normal
AMIODARONA: VS alterat

TRATAMENTUL TORSADEI VÂRFURILOR

- Cardiostimulare câ t mai repede, 70-80/min
IZOPRENALINA dacă nu este posibilă cardiostimularea
SULFATUL DE MAGNEZIU

VI. TRATAMENTUL FLUTTERULUI ȘI

FIBRILAȚIEI VENTRICULARE
- FiV= activă ri frecvente și neregulate 400/min
- FIV= activă ri regulate și frecvența 200-250/min
- Ambele presupun RCP

SINDROMUL DE PREEXCITAȚIE VENTRICULARĂ (WPW)

- Activarea ventriculelor se face atâ t pe că ile normale, câ t și pe că ile accesorii
 Fasciculul James- leagă atriul de porțiunea distală NAV sau de F. His
 Fasciculul Kent- leagă atriul de ventricul
 Fibrele Mahaim- leagă porțiunea distală NAV sau F.His de ventriculi
 ECG: PR scurt, complex QRS lă rgit, prezența undei delta

APARATUL DIGESTIV
ANTIULCEROASE

- Sunt medicamente utilizate în tratamentul ulcerului gastric și duodenal, se împart

în:
 a. Inhibitoare ale secreției gastrice
b. Antiacide
c. Protectoare ale mucoasei gastrice și duodenale
d. Medicamente pentru eradicarea H. Pylori

A. INHIBITOARE ALE SECREȚIEI GASTRICE

- Sucul gastric este secretat în celulele parietale prin intermediul anhidrazei
carbonice și pompei de protoni:
CO2+H2O sub acțiunea anhidrazei carbonice  H2CO3 (acid carbonic)
H2CO3 este rapid disociat în anionul carbonic HCO3- și H+
În paralel KCl disociază în K+ și Cl-
H+ + Cl- sub acțiunea pompei de H  HCl (pompa de protoni expulsează H+ în lumen)
Concomitent se cuplează K+HCO3-  KHCO3 care alcalinizează sâ ngele
- Secreția sucului gastric este controlată de:
a. Stimularea vagală
 Acetilcolina acționează pe receptorii muscarinici M1 din celulele parietale și
crește influxul ionilor de Ca în interiorul celulei, stimulâ nd unele
proteinkinaze, care activează pompa de H+
 Acetilcolina stimulează și celulele enterocromafine care eliberează histamină
 Stimularea vagală este o stimulare scurtă , care apare în urma contactului
alimentelor cu receptorii gustativi
b. Stimularea gastrinică
 Contactul alimentelor cu mucoasa gastrică determină eliberarea de gastrină ,
care acționează similar acetilcolinei
 Secreția de gastrină mai este stimulată de histamină și acetilcolina
 Ș i gastrina stimulează celulele enterocromafine
c. Stimularea histaminergică
 Histamina acționează asupra receptorilor H2 și activează adenilatciclaza =>
crește AMPc, care activează pompa de H+
- Medicamente care împiedică secreția sucului gastric:
I. INHIBITORII RECEPTORILOR H2
- Scad adenilatciclaza și inhibă pompa de H
- Este posibil să activeze amhidraza carbonică , au efect de rebound
CIMETIDINA
- Derivat de imidazol
- Scade atâ t secreția bazală , câ t și cea stimulată . Parțial este scă zută secreția indusă de
gastrină și acetilcolina
- Concentrația plasmatică maximă se obține după 1-2 h
- Efecte adverse: greață , vă rsă turi, diaree, erupții cutanate, ginecomastie
- Indicații: ulcer gastric și duodenal, sindromul Zollinger-Elisson, esofagită de reflux,
profilaxia ulcerului în tratament cu AINS, stres
- Doze: 800 mg seara, la culcare
RANITIDINA
- Este mai puternică cu 25% decâ t CIMETIDINA, iar efecte adverse au frecvență mai
redusă
- Dozele sunt de 150 mg 2x/zi sau 300 mg la culcare pe cale injectabilă 50 mg în 50 ml
ser la 6-8 h
ROXATIDINA
- 150 mg/zi în 1-2 prize pentru ulcerul activ
NIZATIDINA
- Similar RANITIDINEI, dar cu biodisponibilitate mai mare

II. ANTICOLINERGICE
- Antagonizează receptorii muscarinici M1. Acționâ nd asupra fazei cefalice a secreției,
este o clasă mai puțin eficientă decâ t antihistaminicele H2
ATROPINA
- Acționează asupra secreției bazale de HCl, scă zâ nd volumul secreției, mai puțin
aciditatea
- Sunt mai puțin utilizate, deoarece sunt necesare doze mari, toxice
PROPANTELINA
- Are acțiune antimuscarinică selectivă , este mult mai utilizată decâ t atropina
- -are și efect ganglioplegic la nivelul plexurilor intramurale (antispastic)
- Are structură de amoniu cuaternar
- 60 mg în 4x/zi
PIRENZEPINA
- Are efect selectiv asupra M1
- Scade și volumul și aciditatea secreției, avâ nd o activitate comparabilă cu a
cimetidinei, dar are recă deri mai frecvente
- Indicații: ulcer, sindrom Z-E, esofagită de reflux
- Efecte adverse de tip atropinic, contraindicată în glaucom cu unghi închis și adenom
de prostată

III. ANTIGASTRINICE
PROGLUMIDA
- Antagonist al receptorilor pentru gastrină
- Scade secreția gastrică și stimulează secreția de mucină
- Eficacitatea sa este destulă de slabă
- 3x400 mg comprimate, iv. în cazul ulcerului de stres

IV. INHIBITOARE ALE ANHIDRAZEI CARBONICE

ACETAZOLAMIDA
- Are efect ușor diuretic, antiglaucomatos, antiepileptic; pentru efect antiulceros sunt
necesare doze mari
- Efecte adverse: astenie, somnolență , parestezii ale extremită ților
V. INHIBITOARE ALE POMPEI DE PROTONI
OMEPRAZOL
- Un derivat de benzimidazol
- Indicații: ulcer duodenal, ZE, esofagită de reflux
- Efecte adverse: secreție crescută de gastrină , inhibă citocromul P450 (scade
metabolizarea unor medicamente)
- 20 mg p.o în doză unică scade aciditatea la 100% în 4 zile. Se administrează 4-8
să ptă mâ ni în ulcerul duodenal.
- 40 mg/zi în cazul ulcerului gastric
- 80 mg/zi în două prize pentru ZE
ESOMEPRAZOL
- Izomerul S al omeprazolului
LANSOPRAZOL
- Se recomandă în cazurile de ulcer rezistent la antihistaminice H2, ZE, esofagită de
reflux
- 30 mg în doză unică pe zi în ulcer duodenal și 120 mg/zi în ZE
PANTOPRAZOLUL
- Indicat în ulcere și esofagită de reflux

VI. ANALOGI AI SOMATOSTATINEI

OCTREOTID
- Analog sintetic al somatostatinei
- Inhibă secreția de gastrină și HCl
- Indicat în sindromul ZE
- Efecte adverse: greață , dureri abdominale, anorexie, diaree, steatoree, meteorism
- Se administrează subcutanat 0.05 mg de 1-2x/zi  0.1-0.2 mg de 3x

B. ANTIACIDE
- Sunt medicamente care neutralizează aciditarea sucului gastric
- Indicate ca și medicamente adjuvante în tratamentul ulcerelor, deoarece calmează
durerea
- Se folosesc de obicei cele 2 tipuri asociate între ele: neutralizante și alcalinizate
- Unele au efect laxativ (să rurile de Mg), iar altele au efect constipant (să rurile de
aluminiu)
1. ALCALINIZATE
BICARBONATUL DE SODIU
- Are efect rapid și de scurtă durată
- Se utilizează pentru combaterea acidită ții în situații acute (ex. consum mare de
alcool)
- Administrat timp îndelungat produce alcaloză metabolică și alcalinizează urina
- Datorită conținutului de Na, nu se administrează la hipertensivi, la pacienții cu
insuficiență cardiacă și cu insuficiență renală
- Dozele sunt de 0.5-4 g odată
2. NEUTRALIZANTELE
HIDROXIDUL DE MAGNEZIU
- Acțiune intensă , rapidă și de scurtă durată
- Clorura de magneziu care se produce în intestin are efect laxativ, deci se va asocia cu
antiacide constipante
- Scade biodisponibilitatea digoxinei și tetraciclinei
- Se gă sește sub formă de comprimate și sub formă lichidă (lapte de magneziu)
- 5-15 ml în apă de 4x/zi, 0.6-1.2 g pâ nă la de 4x/zi
OXIDUL DE MAGNEZIU= magnesia usta
- Peste 0.5-1 g are efect laxativ (250 mg-1 g/zi doză terapeutică )
- Este disponibil sub formă de comprimate de 400, 500 mg și capsule de 140 mg
HIDROXIDUL DE ALUMINIU
- Antiacid nesistemic, cu acțiune lentă și slabă , dar de lungă durată
- Neutralizează acizii biliari care refulează din duoden în stomac
- Administrarea de lungă durată poate fi cauză de deficit de fosfor, cu osteoporoză ,
litiază renală , valori crescute ale Ca urinar
CARBONAT DE CALCIU
- 1-2 g/zi
- Antiacid puternic și de durată
PEROXIDUL DE MAGNEZIU
- Similar oxidului de magneziu

C. PROTECTOARELE DE MUCOASĂ
- Protejează atâ t mucoasa lezată câ t și cea intactă , în mod special sigilează craterele
- Sunt utilizate în special în tratamentul ulcerului gastric
SUCRALFATUL
- Este format dintr-o zaharoză sulfatată , conjugată cu hidroxidul de Al
- Realizează un gel protector la nivelul mucoasei gastrice și duodenale, ameliorâ nd
inflamația și favorizâ nd vindecarea leziunilor
- Produce destul de frecvent constipație
- Se gă sește sub formă de comprimate de 1 g și suspensie 1g/10 ml, 1 g de 4x/zi pe
stomacul gol, înainte de mese și seara la culcare  dozele de întreținere sunt de 1 g
de 2x/zi
- Suspensia este indicată în cazul esofagitei de reflux, 10 ml dimineața și seara
CARBENOXOLONA
- Indicată în special în cazul ulcerelor gastrice
- Crește secreția de mucină și prelungește durata de viață a celulelor epiteliale gastro-
intestinale
SĂRURILE DE BISMUT
- Administrate timp îndelungat produc o encefalopatie toxică bismutică manifestată
prin confuzie mintală , tulbură ri de mers, mioclonii
a. SUBCITRATUL DE BISMUT COLOIDAL
- Stimulează producerea de PG și îmbună tă țește funcția protectoare a mucusului
- 600 mg de 2x/zi
b. SUBSALICILAT DE BISMUT
c. CARBONATUL BAZIC DE BISMUT
- Formează un strat protector pe suprafața leziunii ulceroase, neutralizează HCl și
împiedică fermentația gastro-intestinală și procesele de putrefacție

- Să rurile de bismut , administrate în doze mici au acțiune constipantă , iar în doze

mari au acțiune laxativă
- Scaunul este negricios datorită suflurii de bismut care se formează

ANALOGI AI PROSTAGLANDINELOR
MISOPROSTOLUL
- Derivat de sinteză al PgE1
- Scade secreția acidă și are un efect citoprotector
- Indicate în ulcerele gastrice și duodenale și în leziunile date de AINS
- Se administrează 0.2 mg de 4x/zi p.o
- Produce diaree
ENPROSTIL
- Este derivat de sinteză al PgE2
- Are proprietă ți similare misoprostolului

D. MEDICAMENTE PENTRU COMBATEREA H. PYLORI

- H. Pylori este un bacil G- prezent în mucusul gastric, fiind implicat în patogenia bolii
ulceroase și a adenocarcinomului gastric
- Câ nd acesta este eradicat, procesul de vindecare crește semnificativ
SCHEME DE TRATAMENT:
A. PEPTOBISMOL+METRONIDAZOL+TETRACICLINĂ- 1 săpt
B. RANITIDINĂ+METRONIDAZOL+AMOXICILINĂ- 2 săpt
C. OMEPRAZOL/LANSOPRAZOL+AMOXICILINĂ/CLARITROMICINĂ-1 săpt
D. AMOXICILINĂ+CLARITROMICINĂ+METRONIDAZOL+OMEPRAZOL- 1 săpt
 ANTIVOMITIVE/ANTIEMETICE
- Sunt medicamente utile în tratamentul vă rsă turilor patologice cum ar fi:
 Postoperatorii sau postanestezice
 Din gastroenterite
 Din boala de iradiere
 Cauzată de diferite medicamente
- Se împart în antivomitive cu acțiune centrală , asupra trigger-ului vomei, centrului
vomei și antivomitive cu acțiune periferică , care anesteziază aferențele vagale
gastrice
- Vom discuta despre antivomitivele centrale:
A. Antivomitive antimuscarinice
B. Neuroleptice
C. Derivați de benzamidă și compuși înrudiți
D. Antihistaminice anti-H1
E. Antagoniști ai receptorilor 5-HT3
F. Canabinoide

A. SCOPALAMINA: sub formă de plasturi, comprimate, fiole injectabile

B. PROCLORPERAZINA și TIETILPERAZINA (folosită exclusiv ca antiemetic)
C. METOCLOPRAMIDA
- Se aseamă nă structural cu procainamida
- Indicată în vă rsă turile induse de iradiere, uremie, gastroenterită , ulcer, neoplasm
gastric, intestinal, vă rsă turi induse de medicamente sau voma post-anestezică
- Mecanismul de acțiune este dublu:
1. Central, prin acțiune antagonistă asupra receptorilor dopaminergici D2
2. Periferic, prin stimularea peristaltismului gastric, musculaturii esofagiene și
relaxarea sfincterului piloric
- Efecte adverse: somnolență , nervozitate, reacții alergice, aritmii supraventriculare,
methemoglobinemie (îndeosebi la sugari și la copii). Folosirea excesivă la copii
produce tulbură ri extrapiramidale
- Pentru voma postoperatorie se administrează 10 mg i.m cu puțin timp înainte de
terminarea intervenției
- Pentru voma post-chimioterapie anticanceroasă 1-2 mg/kg i.v lent cu 30 min
înaintea terapiei
- Pentru simptomele extrapiramidale se administrează difenhidramină i.m 50 mg
DOMPERIDONA
- Proprietă ți antiemetice și prokinetice similare metoclopramidei
- Acționează prin inhibarea receptorilor dopaminergici de la nivelul trigger-ului
vomei
CISAPRIDA
D. PROMETAZINA
E. ONDANSETRONUL
- Antagonist sedativ al receptorilor serotoninergici 5-HT 3
 - Are și efecte anxiolitice și antipsihotice
- Pentru voma postoperatorie 8 mg p.o cu 2 ore înainte
- Pentru voma postchimioterapică 8-10 mg înainte de terapie
GRANISETRON
DOLASETRON
F. DRONABINOL
- Un compus ce se gă sește în marijuana
- Se utilizează în cazurile de vă rsă turi postcitostatice refractare la alte antiemetice
- Are acțiune sinergică cu fenotiazinele
- Efecte adverse: sedare, euforie, halucinații, hTA ortostatică
NABILONA
+ ANTAGONIȘTI AI RECEPTORILOR PENTRU NEUROKININE
- Indicați și utili în vomă tardivă , după cisplatină APREPITANT

SPASMOLITICE
- Medicamente care combat spasmul ce apare la nivelul musculaturii netede din
tractul gastro-intestinal, că ile biliare, urinare și de la nivelul aparatului genital
feminin
ATROPINA
- Se administrează subcutanat 0.5-1 mg în diverse colici abdominale
BUTILSCOPALAMINA
- Derivat de scopolamina
- Utilizat în afecțiuni spastice gastro-intestinale și în dismenoree
- Nu are acțiunile centrale ale scopalaminei, iar efectele periferice sunt similare
atropinei
- Scobutilul compus: butilscopalamina+algocalmin pentru colicile intense
PAPAVERINA
- Obținută din opiu
- Are efect relaxant asupra musculaturii netede, inclusiv vasodilatator
- Blocant al canalelor de Ca (nespecific) și spasmolitic relativ slab
- Se utilizează în caz de dismenoree, colici intestinale, biliare, ureterale
- Efecte adverse: congestie facială , tahicardie, somnolență
- În admin. iv. poate produce aritmii și BAV
DROTAVERINĂ
- Utilizată în afecțiuni spastice digestive și biliare și în boli vasculare spastice.

COLERETICE. COLAGOGE
- Coleretic= favorizează secreția bilei în ficat. Cresc cantitatea de bilă eliminată în
duoden
 - Colagog= favorizează eliminarea bilei din veziculă
- În realitate, limita dintre coleretice și colagoge este greu de diferențiat

A. COLERETICE
- Ca și coleretice se utilizează frecvent să rurile și acizii biliari (ac. chenodezoxicolic și
urosodezoxicolic și proprietă ți antilitiazice). Aceștia accelerează tranzitul intestinal
și produc diaree.
EXTRACT DE BILĂ DE BOU: COLEBIL după mesele principale 200-500 mg
ACID DEHIDROCOLIC: FIOBILIN are toxicitate redusă și acțune diuretică
EXTRACT DE ANGHINARE: ANGHIROL se secretă o bilă apoasă
B. COLAGOGELE
- În calitate de colagoge alimentare sunt utilizate gră simile precum untedelemnul,
uleiul de mă sline, smâ ntâ na și gă lbenușul de ou
- Efectul lor este colecistokinetic

ANTILITIAZICELE

AC. CHENODEZOXICOLIC
- Dacă se administrează perioade îndelungate duc la dizolvarea calculilor de
colesterol necalcificați
- Inhibă HMG-CoA-reductaza, care catalizează sinteza ac. mevalonic
AC. URSODEZOXICOLIC
- Este mai eficace în cazul calculilor mici de colesterol, de sub 10-15 mm, necalcificați
- Ca mecanism de acțiune inhibă resorbția colesterolului din intestin și implicit
secreția biliară a acestuia
- Este indicat în ciroza biliară primară și alte suferințe hepatice cu colestază
LAXATIVE. PURGATIVE
- Laxativele și sunt purgativele sunt utilizate pentru a combate constipația. Laxativele
favorizează înmuierea scaunelor și astfel eliminarea lor, iar purgativele accelerează
eliminarea scaunelor prin transformarea într-o formă lichidă
- Efectele apar după un anumit timp, care depinde de substanță :
 Fibrele vegetale și docusatul provoacă înmuierea scaunului în câ teva zile
 Substanțele iritante ale mucoasei intestinale, cum este fenoftaleina, produc
un scaun moale sau semilichid în 6-8 h
 Sulfatul de Mg și oleul de ricin produc eliminarea de scaune apoase în 1-3 h
SULFATUL DE MAGNEZIU= sare amară
- Reține apa în intestin printr-un mecanism osmotic și prin stimularea secreției de
colecistokinină
OLEUL DE RICIN
PURGATIVE ANTRACHINONICE= extrase din scoarța de crusin, rubarbă sau aloe
FENOFTALEINA (CIOCOLAX), BISACODIL (DULCOLAX)
DOCUSATUL SODIC are proprietă țile tensioactive, favorizâ nd pă trunderea apei și
gră similor în materiile fecale, pe care le înmoaie

ANTIDIAREICELE
- Sunt derivați de opioide
LOPERAMIDA
- Indicată în diareea ocazională , nespecifică și la pacienții postileostomii
- În diaree asociată enterocolitelor toxice, loperamida se poate administra doar după
golirea intestinului, pentru a preveni acumularea de substanțe toxice
DIFENOXILATUL

DIURETICELE
I. DIURETICE TIAZIDICE
- Sunt sulfamide heterociclice, derivate din benzotiadiazină
- Inhibă procesul de diluție al urinii și mai exact inhibă resorbția de NaCl. La nivelul
porțiunii ascendente, corticale, al ansei Henle => o eliminare de urină bogată în
electroliți. (sediul este la locul de joncțiune dintre ansă și TCD)
- De asemenea, tiazidele favorizează absorbția Ca la nivelul TCD, de aceea sunt
indicate în cazurile de litiază renală
CLOROTIAZIDA
HIDROCLOROTIAZIDA
HIDROFUMETIAZIDA
POLITIAZIDA
TIAZID- LIKE: INDAPAMIDA, CLORTALIDONA, QUINETAZONA
HIDROCLOROTIAZIDA:
- Unul dintre cele mai folosite diuretice tiazidice
- 25-50 mg la 2-3 zile
II. DIURETICE DE ANSĂ
- Sunt mai puternice în comparație cu diureticele tiazidice
- Împiedică resorbția de NaCl de la nivelul porțiunii ascendente a ansei lui Henle
FUROSEMID:
- Duce la eliminarea unei urinei bogate în electroliți și acidă (H+)
- Are și acțiune venodilatatoare
- Este eficace în cazurile de filtrare glomerulară scă zută
- NU se asociază cu aminoglicozide sau cisplatină datorită oto și nefrotoxicită ții
- Pe cale orală : 40-80 mg; 20-40 mg iv. în urgențe
ACID ETACRINIC
 BUMETANIDA
III. DIURETICE ANTIALDOSTERONICE
- Diuretice care economisesc K
- Antagonizează receptorii pentru aldosteron (spironolactona) sau niște canale de Na
de la nivelul tubului colector (amiloridul, triamterenul)
SPIRONOLACTONA
- Are structură asemă nă toare aldosteronului
- Metaboliții să i sunt activați (canrenona, canrenonat potasic)
- Efectul se instalează după 3-4 zile de 10-50 mg 4x/zi
- Asociat cu tiazidice este foarte utilă în tratamentul edemelor
AMILORIDUL ȘI TRIAMTERENUL
- Acționează indiferent de aldosteron
- Utile și la pacienții adrenalectomizați
IV. DIURETICE OSMOTICE
MANITOL
- Produce o urină apoasă
- Este util în caz de edem cerebral, intoxicații cu medicamente nefrotoxice, insuf.
renală
- În exces poate decompensa un cord insuficient sau produce edem pulmonar
V. INHIBITORI AI ANHIDRAZEI CARBONICE
ACETAZOLAMIDA
- Produce o urină bogată în bicarbonat
- La nivelul TCP împiedică schimbul dintre Na și H, sodiul ră mâ nâ nd în lumen
- Este indicată în hiperfosfatemii severe pentru alcalinizarea urinii
- Are și efect antiulceros, antiglaucomatos și anticonvulsivant
- NU se administrează în ciroza hepatică pentru că împiedică eliminarea de amoniac
HDCT2+SPIRONOLACTONA=ALDACTAZID
HDCT2+AMILORID=MODURETIC
HDCT2+TRIAMTEREN=DIAZID

TRATAMENTUL POLIARTRITEI REUMATOIDE

POLIARTRITA REUMATOIDĂ
- Inflamație cronică progresivă a țesutului conjunctiv, care afectează în special
articulațiile.
- Etiologie necunoscută , dar principalii factori patogeni sunt de origine imună , deci
boala este considerată autoimună organ-specifică .
 - Leziunile articulare sunt afectate de că tre componentele imunită ții umorale și cele
celulare.
- Cele mai populare metode de tratare constau în administrarea de antiinflamatoare
nesteroidiene (AINS). Aceste medicamente ameliorează trecă tor durerea și
temperează procesele inflamatorii, dar au dezavantaje precum efectele sunt de
scurtă durată , iară și administrarea pe termen lung duc la efecte adverse grave.
Majoritatea AINS (cu excepția diclofenacului) produc leziuni la nivelul cartilajelor.
TRATAMENT:
Se clasifică în 2 feluri:
1. Medicamente cu acțiune rapidă : AINS și glucocorticoizi
2. Medicamente cu acțiune lentă : preparate de aur (crisoterapie), derivați de 4-
aminochinolină , penicilamina, sulfasalazina, levamisolul, medicamente
imunosupresive, imunoterapie.

A. PREPARATE DE AUR
- În practica medicală folosesc aur monovalent (aurul este combinat cu sulf).
- Majoritatea compușilor utilizați în practica medicală sunt hidrosolubili
- Sunt grupă ri hidrofilice în plus față de gruparea aurotio.
- Cei mai importanți sunt: aurotiomalat sodic, auranofin, aurotioglucoza
- Cu excepția auranofinului, preparatele de aur se caracterizează printr-o absorbție
slabă și neregulată din tractul G-I. De aceea, se administrează cel mai des im., pentru
că după administrarea lor intramuscular, medicamentele se absorb rapid și
concentrațiile lor plasmatice maxime se realizează în decurs de câ teva ore sau iv.
- Auronofinul se absoarbe din intestin în proporție de 25%.
- Articulațiile inflamate acumulează o cantitate de aur de 2 ori mai mare decâ t
articulații normale.
- Excreția se produce în principal prin rinichi, cu toate acestea, excreția fecală este
semnificativă la unii pacienți
- Metalul persistă pe termen lung în organism, deci după o singură injecție i.m,
aproximativ 85% din aur este încă prezent în organism timp de 7 zile. Acesta poate
fi detectat în urină și după 15 luni de la întreruperea administră rii.
- Ca și efect, este destul de lent, și din cauza asta tratamentul trebuie continuat timp
de cel puțin câ teva luni. Rezultatele sunt favorabile în 80 %, iară și remisia completă
apar la 20% din pacienți, dar rata de recidiva este ridicată la 80%. Recidivele, de
obicei, sunt mai puțin severe decâ t episodul inițial/
- Mecanismul lor de acțiune asupra imunită ții este insuficientă , dar aurul deprimă
activitatea enzimelor lizozomale.
- Efectele adverse sunt severe, astfel încâ t necesită întreruperea tratamentului,
precum diaree, dureri abdominale, greață și vă rsă turi. Preparate administrate i.m
pot apă rea ulterior dermatite însoțite de mâ ncă rime. (în caz sever poate ajunge
chiar și pâ nă la dermatită exfoliativă ) Mai pot exista și discrazii sangvine,
nefrotoxicitatea (primul simptom este proteinuria care poate duce pâ nă la nefrită
toxică sau sindrom nefrotic toxic).
AUROTIOGLUCOZA ȘI TIOMALATUL SODIC DE AUR
- Suspensie injectabile de 50 mg/ml
- Ca și schemă de tratament:
 I să ptă mâ nă : 10 mg
 II să ptă mâ nă : 20 mg
 III să ptă mâ nă : 30 mg
 IV să ptă mâ nă : 50 mg, pâ nă câ nd doza totală este de 1 g
- Dacă rezultatele sunt pozitive, atunci doza de 50 mg 1x/2 să pt timp de 2 luni, apoi
50 mg 1x/3 să pt timp de alte 2 luni. Doza finală este menținută timp nedeterminat.
AURANOFIN
- P.o, dozele inițiale sunt de 6 mg/zi în 1-2 prize, dar dacă după 6 luni de tratament,
ră spunsul este insuficient, atunci va trece la 9 mg/zi în 3 prize. Dacă nici după 3 luni,
nu se obțin rezultate, se recomandă terapia injectabilă , după regimul menționat de
sus.

B. DERIVAȚII DE 4-AMINOCHINONĂ (ANTIMALARICE SINTETICE)

- Medicamente cu efecte antireumatice ușoare, pe termen lung, în cazurile în care
preparatele de aur nu sunt eficace sau sunt toxice.
- Cele mai semnificative efecte ar fi asupra funcțiilor leucocitelor polimorfonucleare și
asupra stabiliză rii membranei lizozomale
- Această terapie este recomandată uneori la pacienți artritici care au prezente celule
lupice (L.E) (leucocite prezente la cei cu lupusul eritematos sistemic)
- Dacă sunt obținute efecte benefice, apar după latență de câ teva să ptă mâ ni, iar
rezultatele sunt favorabile în 65%-90% dintre pacienți. Ră spunsurile variază de la o
ușoară ameliorare pâ nă la remisie.
- Ca și contraindicații, pacienții cu probleme hepatice, renale, pulmonare sau oculare
sunt excluși de la acest tratament și cei care au psoriazis. Administrarea simultană
de aur și antimalarice este CONTRAINDICATĂ , deoarece crește riscul de apariție a
dermatitei.
- Efecte adverse: leziuni lichenoide ale pielii, leucopenie, pierderea pă rului,
sensibilitate la arsuri solare, modifică ri pe ECG, neuromiopatie și mai poate duce la
retinopatie ireversibilă .
SULFATUL DE HIDROXICLOROCHINĂ
- Comprimate filmate de 20 mg. La început, doza este de 400-600 mg/zi, apoi doza de
întreținere este de 200-400 mg/zi
FOSFATUL DE CLOROCHINĂ
- Toxic și mai puțin eficient

C. PENICILAMINA (beta-beta-dimetilcisteina)
- Efectul să u terapeutic se realizează în 4-12 să ptă mâ ni după întreruperea
tratamentului
- Remisia poate dura câ teva luni
- Nu este un medicament de primă alegere, este utilizat ca medicație alternativă
să rurilor de aur sau antimalaricelor
- Ea este utilizată în mai multe afecțiuni îndeosebi ca medicament chelator în
intoxicațiile cu metale grele (plumb, mercur) și în boala Wilson.
- Ea este lipsită de orice activitate antiinflamatoare, dar a fost sugerat că
medicamentul ar avea o acțiune imunomodulatoare sau o altă posibilitate ar fi
datorită efectelor chelatoare, adică disociază macroglobulinele și inhibă formarea
legă turilor încrucișate ale colagenului.
- Efecte adverse: dermatită macropapulară , tulb. G-I, pierderea gustului, senzație de
arsură epigastrică , trombocitopenie, leucopenie și proteinurie ușoară care poate
duce la un sindrom nefrotic. Efecte adverse renale și sangvine sunt cele mai grave,
dar în general pot fi reversibile.
- Capsule de 150-250 mg și comprimate de 250 mg
- Prima lună ½-1 comprimat/zi, apoi doza este crescută o dată la 3 luni pâ nă la
remisie. Doza de întreținere este de 2-3 comprimate/zi, timp de 6 luni. Apoi, această
doză este redusă cu ½ sau 1 comprimat la fiecare 3 luni.

D. SULFASALAZINA
- Combinație formată dintr-o sulfamidă (sulfapiridina) și acidul 5-aminosalicilic
(mesalamina)
- Sulfamida este inactivată , atâ t în cazul utiliză rii terapeutice principale a
medicamentului (rectocolită ulcero-hemoragică ), câ t și în cazul folosirii în
poliartrită reumatoidă
- Componenta activă este acidul 5-aminosalicilic (mesalamina)
- Medicamentul poate fi eficace în formele ușoare-moderate ale acestei boli
- Se absoarbe circa 10-20% după administrarea orală , pentru că :
 O parte suferă procesul de circulație entero-hepatică
 În intestin-sulfasalazina suferă un proces de reducere sub acțiunea florei
bacteriene intestinale
 Prin metabolizare din ficat, sulfasalazina sulfapiridina și acidul 5-
aminosalicilic. Primul compus se absoarbe bine, în timp ce al doilea ră mâ ne
neabsorbit.
- O parte din sulfasalazină se excretă nemodificată în urină . Sulfapiridina se excretă
după metabolizarea hepatică prin acetilare și hidroxilare
- Timp de înjumă tă țire: 6-17 ore
- Acțiunea lui constă în inhibiția lipooxigenazei, este posibil ca sulfapiridina să fie
componentă activă în poliartrită reumatoidă (spre deosebire de rectocolita
hemoragică )
- Este indicată în poliartrită reumatoidă , artrită juvenilă cronică , spondilită
anchilozantă
- Efecte adverse: greață , vă rsă turi și dureri de cap (efecte toxice), iară și de natură
alergică vor fi: erupții cutanate, febră , anemie hemolitică autoimună
- Comprimate de 500 mg, comprimate enterice de 500 mg și suspensie de 250 mg/5
ml
- Doza inițială este 1 comprimat/zi, iar iar doza va crește în fiecare să ptă mâ nă cu 1
comprimat/zi, pâ nă la 2-3 /zi, fracționate în câ teva luni
E. LEVAMISOLUL
- Medicament antihelmintic
 - Utilizarea lor în poliartrită reumatoidă se bazează pe acțiunea lor
imunostimulatoare
- Acționează în principal asupra imunită ții celulare, adică favorizează diferențierea și
maturarea leucocitelor, refacerea activită ții fagocitare a macrofagelor și
granulocitelor.
- Ameliorarea semnificativă apare după 4-6 luni de tratament. În doze mari poate
duce la leucopenie și agranulocitoză
- Comprimate de 50 și 150 mg, p.o, doze de 150 mg/zi, divizat în 3-4 prize
F. MEDICAMENTE IMUNOSUPRESIVE
- Ele sunt un potențial periculoase, dar ele pot fi folosite în doze mici și NUMAI în
cazuri severe, refractare la alte medicamente
- Cele mai folosite sunt: AZATIOPRINA, METOTREXAT, CLORAMBUCIL și
CICLOFOSFAMIDA.
LEFLUNOMIDA
- După administrare orală , compusul dă naștere, atâ t în intestin, câ t și în plasmă , la un
metabolit activ numit A77-1726.
- Acest metabolit inhibă o enzimă numită dihidro-oroant dehidrogenază , scă zâ nd
astfel sinteza de ribonucleotide și oprind diviziunea celulelor stimulate în faza G1 a
ciclului celular. Ș i mai inhibă proliferarea limfocitelor T și producția de
autoanticorpi de că tre limfocite B.
- Este eficace în poliartrită reumatoidă ca și metotrexatul, dar rezultatele sunt și mai
bune, dacă cele 2 medicamente sunt folosite simultan.
- Efecte adverse: diaree (25% din pacienți), creșteri ale enzimelor hepatice, alopecie
ușoară , creștere ponderală și HTA. Contraindicată în sarcină
- Comprimate de 10, 20 și 100 mg
G. TERAPIA IMUNĂ
- Compuși biologici cu eficacitate specifică asupra poliartritei reumatoide
- Ei acționează diferit:
 Unii acționează prin modularea acțiunilor biologice ale limfocitelor T
(ABATACEPT)
 Altele au acțiune citotoxică asupra limfocitelor B (RITUXIMAB)
 Altele acționează ca anti-TNF-alfa.
ABATACEPT
- Indicat ca monoterapie sau în combinație cu alte medicamente antireumatice la
pacienții cu forme moderat-severe, mai ales la cei care nu ră spund bine la alte
medicamente
- Tratamentul este urmat de o ameliorare simptomatică și încetinirea evoluției
radiologice a leziunilor specifice bolii.
- Efecte adverse: risc crescut de infecții că ilor respiratorii superioare, NU este indicat
a fi asociat cu antagoniști ai TNF-alfa (risc crescut de infecții grave), șocul
anafilactic( reacție alergică , dar destul de rară )
- Rareori apar anticorpi anti-abatacept și care nu influențează rezultatele
tratamentului
- Pulbere liofilizată în fiole de 250 mg, destinate injecțiilor i.v.
 - Se începe cu o perfuzie i.v de inducție (a remisiunii): administrarea a 3 doze, astfel:
ziua 0, să pt 2 și 4. Dozele se stabilesc în funcție de greutatea corporală , adică cei care
au sub 60 de kg, atunci doza este de 500 mg, iar cei între 60-100 kg doza este de 750
mg, iar peste 100 de kg, doza este de 1000 mg.
RITUXIMAB
- Anticorp monoclonal recombinat ce acționează asupra L.B, subtipul C.D.20
- Este indicat în formele moderate și severe de poliartrită reumatoidă , în combinație
cu metotrexat
- Eficace la cei care nu ră spund la antagoniști ai TNF-alfa
- Efecte adverse: erupții cutanate după prima perfuzie (30% din pacienți), dar poate
scă dea pe parcursul tratamentului, scade concentrația de IgG și IgM și pot apare
infecții.
- Soluție de 10 mg/ml, perfuzie i.v
- Se adminstrează în 2 perfuzii i.v a câ te 1000 mg, la 2 să pt interval
- La nevoie, acest regim poate fi repetat la fiecare 6-9 luni, iară și pentru evitarea
reacțiilor alergice, este recomandabil a se administra 100 mg metilprednisolon pe
cale i.v cu 30 înainte de rituximab.
TOCLIZUMAB
- Acționează asupra receptorilor membranari pentru IL.-6, citokină cu acțiuni
proinflamatoare. Această citokină este produsă de diverse celule precum LT,LB,
monocite, fibroblaști, celule endoteliale și sinoviale
- Indicat în cazuri moderate și severe de poliartrită reumatoidă , cazuri rezistente de
la antagoniști ai TNF-alfa
- Efecte adverse: infecții de tract respirator superior, cefalee, hipertensiune și creșteri
ale enzimelor hepatice, infecții severe precum tuberculoza, , infecții virale, fungice
- Deci înainte de administrare trebuie fă cut analize precum prezența sau absența TBC,
lipidele serice
- Soluție injectabilă i.v, fiole de 20 mg/ml, poate fi folosit fie ca monoterapie, fie în
asociere cu alte medicamente neimunologice active în poliartrită reumatoidă
- Dozele inițiale: 4 mg/kg pe cale i.v la fiecare 4 să pt, doze care pot fi crescute la 8
mg/kg, în funcție de ră spunsul terapeutic

- Medicamente cu acțiunea inhibiției TNF-alfa

ADALIMUMAB
- Anticorp monoclonal (IgG1 umană ) cu acțiune anti-TNF-alfa
- Timp de înjumă tă țire: 10-20 zile
- Indicat în P.A.R, spondilită anchilozantă , artrită psoriazică , artrită juvenilă
idiopatică , boala Crohn
- Efecte adverse asemă nă tor cu TOCLIZUMAB
- Soluție injecabilă s.c, fiole de 40mg/0.8 ml, doza obișnuită este de 40 mg pe cale s.c
în fiecare să pt
CERTOLIZUMAB
- Fragment Fab de anticorp humanizat conjugat cu polietilen glicol, un compus
recombinat
- Indicată în cazurile moderate și severe de poliartrită reumatoidă la adulți
- Pulbere pentru reconstituirea de soluție injectabilă pe cale s.c., în flacoane de 200
mg.
- Doze inițiale sunt de 400 mg, apoi aceeași doză în să ptă mâ nă 2 și 4, în continuare
doza de întreținere este de 200 mg să ptă mâ nal
ETANERCEPT
- Aceleași indicații ca și adalimumab + alte afecțiuni: sclerodermie, granulomatoza
Wegener
- Efecte adverse: creștere ușoară a infecțiilor bacteriene, îndeosebi ale articulațiilor și
țesuturilor moi
- Soluție injectabilă 50 mg/ml și pulbere în flacoane de 25 mg pentru constituirea de
injecții s.c. Dozele obișnuite sunt 50 mg pe să ptă mâ nă , fracționate în 1-2 prize
GOLIMUMAB
- Anticorp monoclonal uman cu afinitate crescută pentru receptorii TNF-alfa
- Acționează prin neutralizarea efectelor inflamatoare induse de TNF-alfa în
poliartrită reumatoidă
- Indicațiile și efecte adverse sunt aceleași menționate de sus.
- Soluție injectabilă în fiole de 50 mg/0.5 ml, destinate injecțiilor s.c. Dozele uzuale
sunt 50 mg pe cale s.c la fiecare 4 să ptă mâ ni.
INFLIXIMAB
- Anticorp monoclonal recombinat (25% de la șoarece și 75% de origine umană ) cu
afinitate crescută pentru receptorii TNF-alfa.
- Indicațiile sunt similare cu celei ADALIMUMAB, iarași efecte adverse sunt comune
clasei
- Flacoane cu pulbere de 100 mg destinate inj. i.v
- Se începe cu regimul de inducție, care constă în administrare a 3 doze (ziua 0,
să ptă mâ na 2 și 6) a câ te 3-5 mg/kg pe cale i.v. Apoi se continuă cu aceeași doză , la
fiecare 8 să ptă mâ ni, ca tratament de întreținere
H. GLUCOCORTICOSTEROZII
- Medicamente cu acțiune antiinflamatoare puternică , ele pot fi folosite în poliartrită
reumatoidă numai în circumstanțe excepționale, datorită efectelor adverse după
administrare pe termen lung
- Efectele lor sunt rapide și puternice, ele încetinesc apariția unor noi leziuni osoare și
articulare
- Acum ele sunt indicate mai ales în cazul unor manifestă ri extraarticulare ale PAR
precum pericardită sau leziunile oculare sau mai pot fi folosite în exacerbă rile acute
ale PAR
- P.o timp îndelungat, dozele de prednison nu vor depă și 7.5 mg/zi
- Recomandabil, aceste doze să fie progresiv scă zute (adică nu se pot întrerupe dintr-
odată )
- Uneori administrarea corticosteroizilor intra-articular poate fi benefică pentru
ameliorarea durerilor mari la pacienții cu poliartrită reumatoidă , este preferabilă
această cale sistemică
 TRATAMENTUL COMBINAT AL PAR.
- Terapia combinată trebuie aleasă atunci câ nd pacientul nu ră spunde la monoterapie
- Dacă de exemplu la terapia de bază , reprezentată de metotrexat, se adaugă
medicamente precum ciclosporina, clorochina, hidroxiclorochina, leflunomida,
infliximab, adalimumab, rituximab sau etanercept se observă o eficacitate
superioară .
- În schimb, asocierea de azatioprină, auranofin sau sulfasalazină la metotrexat
nu aduce nici un beneficiu terapeutic.