INTRODUCERE

Indicarea unui medicament în timpul sarcinii necesită în permanenţă o motivaţie,

deoarece are ca urmare acţiunea asupra mamei şi copilului. Numeroase medicamente
şi/sau metaboliţi ai lor traversează bariera placentară, de unde şi reiese noţiunea de risc
embrionar şi fetal.

Pentru prima dată despre embriopatiile medicamentoase s-a vorbit în 1961 în legatură
cu utilizarea de către unele gravide din ţările Europei de Vest şi ale Americii a
preparatului sedativ talidomid. Aşa-numita "catastrofă talidomidică", care s-a manifestat
prin naşterea copiilor cu multiple anomalii de dezvoltare ale membrelor, a demonstrat
necesitatea unui control preclinic minuţios şi strict al influenţei preparatelor
medicamentoase asupra fătului.

Marea majoritate a femeilor gravide utilizează pe parcursul sarcinii în medie câte 4

preparate medicamentoase, în afară de vitamine şi preparatele de fier. Este îngrijorator
faptul că multe gravide utilizează medicamente fără prescripţia medicului.

Actualmente, aspectele farmacologiei perinatale sunt unele din cele mai importante
probleme ale medicine. Aceasta este legat de faptul că ultimul timp s-au largit
posibilităţile utilizării preparatelor medicamentoase în scopul profilaxiei şi tratamentului
stărilor patologice ale fătului şi nou-nascutului. Pe de alta parte, particularităţile
farmacocinetice ale unui şir de preparate medicamentoase creează condiţii pentru
penetrarea excesivă şi acumularea acestor preparate ăn organismul fatului. 1

Drept bază pentru rezolvarea problemei acţiunii medicamentelor asupra fătului

serveşte studierea farmacodinamicii lor. Cele mai importante elemente ale
farmacodinamicii sunt efectele biochimice şi fiziologice ale medicamentelor, mecanismul
acţiunii lor.

Există relativ puţine informaţii privind acţiunea anumitor medicamente în sarcină.

Înainte de a fi lansat pe piaţă, un medicament parcurge mai multe etape de testare. Se
1
Dumitru Dobrescu-Farmacoterapie, Editura Medicală, Bucureşti, 1981
1
începe prin testarea pe animale (inclusiv animale gestante) pentru a se determina un nivel
iniţial de siguranţă. Dacă se dovedeşte suficient de sigură, respectiva substanţă se testează
pe oameni. Majoritatea studiilor sunt aşa numitele studii “bine controlate” şi includ un
grup de pacienţi ce primeşte substanţa ce urmează a fi testată şi altul care primeşte un
medicament deja aprobat pentru utilizare sau o substanţă inactivă (placebo). Din motive
etice, aceste studii nu includ şi femei însărcinate. 

Prin urmare, datele privind efectele nedorite ale medicamentelor în sarcină se obţin fie
prin raportarea acestora de către companiile farmaceutice, medici sau chiar paciente, fie
prin includerea femeilor însărcinate care deja au luat anumite medicamente şi nu au
născut, în studii ce compară bebeluşii proveniţi din aceste sarcini cu cei ai căror mame nu
au luat respectivul medicament în sarcină.2

CAPITOLUL I

MECANISMELE PASAJULUI TRANSPLACENTAR

2
Idem
2
 Mai multe medicamente utilizate în timpul sarcinii pot penetra bariera placentară.
Principalii factori ce intervin în pasajul transplacentar şi care modifică cantitatea
preparatului medicamentos pătruns la făt sunt: proprietatile fizico-chimice ale
preparatului medicamentos (masa moleculara, liposolubilitatea, gradul de ionizare,
fixarea cu proteinde, cu globulele rosii, tisulara) si factorii matemi, fetali si placentari.

Factorii materni:

- Fracţia debitului sangvin uteroplacentar total ce perfuzează spaţiile intervilozitare. Ea

depinde de presiunea arterială maternă, prezenţa sau lipsa unei contracţii uterine la
momentul ajungerii medicamentului în spaţiul intervilozitar, stimularea simpatică

- Concentraţia arterială a medicamentului (forma libera neionizată), dependentă de: doza

totală injectată, locul injectarii, viteza de absorbţie, debitul sangvin local la nivelul
locului injectării, adaugarea de vasoconstrictori la anestezie;

- Interacţiunea medicamentdor şi metabolismul lor.

Factorii placentari:

-Placenta, membranele lipidice nu trebuie să fie considerate ca o barieră în calea

medicamentelor, deoarece compuşii chimici difuzează şi mai bine dacă sunt lipofili,
neionizaţi şi cu o masă moleculară joasă (mai mica de 700). Activitatea enzimatică
placentară, dacă ea există, pare a avea mai puţină repercursiune asupra mamei în
comparaţie cu fătul.

-Difuzia unor substanţe cu grad înalt de liposolubilitate este sensibilă la modificările

hemodinamicii gravidelor. Creşterea debitului cardiac şi a debitului sangvin uterin
influenţează pasajul medicamentelor liposolubile ca, de exemplu, analgeticele. Şi invers,
în unele cazuri de hipotensiune şi/sau de vasoconstricţie, reducerea vascularizării uterine
poate fi responsabilă de o diminuare a pasajului transplacentar al medicamentelor. 3

3
ibidem
3
-Factorii fetali intervin, de asemenea, şi anume cei hemodinamici şi fizico-chimici. De la
40% la 60% din sângele placentar vine direct la inima şi creierul fătului datorită şuntului
hepatic şi ductului venos. Ca urmare a unei imaturităţi a barierei hemato-encefalice,
creierul este, deci, un organ sensibil la administrarea medicamentelor pe parcursul
întregii dezvoltări intrauterine. De altfel, o parte din sângele fetal se reîntoarce la placentă
fără să pătrundă în unele ţesuturi (ca (ţesutul pulmonar, de exemplu).

-Poate interveni şi capacitatea metabolică a fătului. Funcţiile hepatice şi renale apar

precoce în viaţa intrauterină, dar sunt slabe (imature). Deci, fătul este supus riscului de a
acumula unele substanţe chimice, mai ales dacă organismul lui nu îşi îndeplineşte funcţia
de purificare. Există câteva mecanisme, datorită cărora preparatele medicamentoase
penetrează placenta: difuzia simplă şi facilitată, transportul activ şi ultrafiltraţia.

- Difuzia simplă, pasivă este modul principal al pasajului medicamentelor la traversarea

membranelor vilozitare. Ea prevede trecerea substanţelor din sectorul cu concentraţie mai
înaltă în sectorul cu concentraţie mai joasă. În acest mod se realizează pasajul
transplacentar al majorităţii preparatelor medicamentoase. Aici intervin factorii:
gradientul concentraţiei între sectorul matern şi fetal, caracteristicile fizico-chimice ale
preparatului medicamentos şi grosimea membranei de schimb. Suprafaţa de schimb a
placentei creşte considerabil către momentul naşterii, iar grosimea sa diminuează paralel.
Astfel, la sfârşitul sarcinii suprafaţa vilozitară a placentei este de aproximativ 11 m, iar
suprafaţa reală de schimb cu sângele matern este de 1,8 m. Iată de ce vârsta gestaţională
influenţează mult asupra cantităţii medicamentului transferat prin placentă spre făt. 4

- Difuzia facilitată se deosebeşte de cea simplă prin faptul că echilibrul concentraţiei

substanţei chimice pe ambele părţi ale membranei placentare are loc mai repede decât s-
ar putea conform legilor difuziei simple.Cu cât mai mică este masa moleculară, cu atât
mai uşor difuzează substanţa chimică.

- Polipeptidele si proteinele, posedând o masă moleculară mare, mai lent penetrează

membrana placentară. La transportarea activă a acestor substanţe participă molecule

4
Gheorghe Paladi, Olga Cernețchi- Bazele obstetricii fiziologice, Editura CEP Medicina, 2013
4
purtatoare şi acest proces este dependent de activitatea enzimatică a placentei. Pe această
cale prin placentă trec aminoacizii, vitaminele hidrosolubile, imunoglobulinele.

- Procesele de ultrafiltraţie, dependente de masa moleculară a substanţei chimice, au loc

atunci când masa moleculară nu depaseste 100. Deoarece majoritatea preparatelor
medicamentoase utilizate în obstetrică posedă o masă moleculară mai mare, acest
mecanism al pasajului transplacentar rareori se realizează. Paralel cu pasajul
transplacentar al medicamentului, există şi calea paraplacentară. Împreuna cu bariera
formată de membrane fetale, în absorbţie participă şi tractul gastrointestinal, plămânii şi
pielea fătului. Intestinul şi rinichii participă în excreţie. Aceste căi de transport al
substanţelor medicamentoase includ în proces nu numai sângele mamei şi fătului, ci şi
urina fătului şi lichidul amniotic.

I.1Transferul placentar al medicamentelor

Pentru ca un medicament să determine un efect teratogen sau farmacologic asupra fătului,

este necesar ca acesta să traverseze circulaţia maternă şi să ajungă în circulaţia fetală prin
intermediul placentei . Rata acestui transfer depinde de proprietăţile chimice ale drogului
respectiv, cum ar fi legarea de proteine, diferenţele de pH, solubilitatea lipidică şi
greutatea moleculara a acestuia . Numai medicamentele libere, nelegate, traversează
placenta.

În timpul sarcinii, albumina plasmatica maternă scade, în timp ce albumina fetală creşte.
Ca urmare, creşte concentraţia drogurilor libere care traversează placenta pentru a ajunge
la făt. PH-ul fetal este uşor mai acid decât cel matern şi astfel bazele slabe sunt mai
susceptibile de a traversa placenta . Drogurile moderat solubile în lipide pot difuza cu
usurinţă prin membrana placentară. Drogurile cu greutate moleculară mică (<500 g/mol)
difuzează liber prin placentă. Drogurile cu o greutate moleculară mai mare (intre 500-
1000 g/mol) traversează placenta mai puţin uşor, în timp ce anumite medicamente cu o
greutate moleculara mai mare (>1000 g/mol) nu traversează membrana placentară .5

5
idem
5
Transferul transplacentar de droguri creşte în al treilea trimestru din cauza fluxului de
sânge crescut matern şi placentar, scăderii grosimii şi creşterii suprafeţei placentei .

Factorii care influenţează transportul placentar şi efectul medicamentelor asupra

fătului

Factori care ţin de Factori care ţin de Factori care ţin de

circulaţia şi membrana organismul fetal medicamentul
feto-placentară administrat

Dinamica fluxului Gradul de dezvoltare şi Viteza de difuzie prin

sanguin placentar maturizare funcţională a placentă
organismului fetal
Durata de expunere la Greutatea moleculară a
Particularităţile circulaţiei
medicament medicamentului
fetale
Proprietăţi fizico-
Gradul de dezvoltare şi
chimice ale
maturizare a placentei
medicamentelor
pH-ul sanguin în sângele
Doza de medicament
matern şi fetal
Gradul de legare de
proteinele plasmatice
Gradul de distribuţie a
medicamentului în
diverse ţesuturi (ex. ţesut
adipos) Asocieri
medicamentoase

Mecanisme ce concură la producerea unor anomalii congenitale

Tipuri de mecanism Exemple

Mecanisme ce implică unitatea feto- Privarea embrionului sau fătului de

6
 placentară nutrienţi esenţiali

Mecanisme genetice Susceptibilitatea la un agent chimic

depinde de anumite gene

Mecanisme ce vizează proliferarea Medicamente citotoxice

celulară embrionară

Mecanisme ce interferă activităţile Interferarea sintezelor proteice celulare

fiziologice de bază a celulelor de către antibiotice
embrionare

CAPITOLUL II

PARTICULARITĂŢI ALE FARMACOTERAPIEI ÎN

SARCINĂ

În sarcină, tratamentele medicamentoase ridică anumite probleme legate de

ameninţarea unui potenţial efect teratogen al medicamentelor. Prezenţa sarcinii modifică
farmacocinetica medicamentelor utilizate, anumite medicamente putând afecta fătul.
7
Îngrijorarea legată de administrarea medicamentelor la gravide a fost declanşată de
anumite evenimente istorice, care includ “criza” talidomidei din anii 1960 şi efectele
teratogenice legate de utilizarea dietilstilbestrolului în 1971 . Aceste evenimente au
condus la stabilirea unor reguli stricte legate de etichetarea medicamentelor şi
administrarea medicamentelor la gravide, impunând demonstrarea siguranţei şi
eficacităţii fiecărui medicament înainte de comercializarea sa 6.

Modificarile fiziologice unice din sarcină afectează farmacocinetica medicamentelor

administrate femeilor gravide. În timpul graviditatii, volumul plasmatic al femeii creşte
cu 30-50%, de asemenea cresc şi debitul cardiac şi rata filtrării glomerulare. Aceşti
factori contribuie la scăderea concentraţiei circulante a anumitor medicamente (în special
a celor excretate renal) la femeile gravide, cu obţinerea unui nivel subterapeutic al
medicamentelor.

În sarcină creşte de asemenea şi ţesutul adipos, ceea ce conduce la creşterea

volumului de distribuţie al medicamentelor solubile în grăsime. Scăderea concentraţiei
albuminei plasmatice în sarcină creşte volumul de distribuţie al medicamentelor care se
leagă de proteine, ca de exemplu anticonvulsivantele. Însă drogurile nelegate sunt
excretate mai rapid prin rinichi şi ficat şi aceasta compensează efectul de creştere a
volumului de distribuţie. Din cauza efectului progesteronului, golirea gastrică este
întârziată, în special în al treilea trimestru, întârziind astfel debutul efectului
medicamentelor .

Utilizarea concomitentă a anumitor medicamente în timpul sarcinii, cum sunt

antiacidele, fierul şi vitaminele, ar putea de asemenea să inactiveze celelalte
medicamente. Absorbţia intramusculară a medicamentelor este în general mai rapidă
datorită fluxului mare de sânge . Estrogenii şi progesteronul modifică activitatea
enzimelor hepatice, ceea ce poate creşte acumularea medicamentelor sau poate scădea
eliminarea altor medicamente .

6
Aurelia Nicoleta Cristea- Farmacie clinică, Editura Medicală, Bucureşti, 2012
8
 II.1Sarcina şi tratamentele medicamentoase
Pentru ca un medicament să producă efectul dorit, el trebuie sa fie sigur, eficace şi
utilizat în mod raţional . În general, medicamentele nu trebuie utilizate în sarcină, decât
dacă este absolut necesar. Deşi este de dorit evitarea unui tratament medicamentos în
sarcina, acest lucru nu este întotdeauna posibil, deoarece gravidele pot prezenta afecţiuni
anterioare sarcinii care necesită continuarea tratamentului sau pot dezvolta afecţiuni pe
perioada gravidităţii, care necesită tratament (de exemplu, astm bronşic, epilepsie,
hipertensiune arteriala).

De asemenea, unele medicamente ca vitamine, minerale, fier, suplimente nutritive,

sunt esenţiale pentru sănătatea femeii gravide şi a fatului. Aproximativ 8% dintre femeile
gravide au nevoie de tratament medicamentos din cauza bolilor cronice şi a complicaţiilor
legate de sarcină . Multe femei iau medicamente în primele săptămâni de sarcină înainte
de a şti că sunt gravide. Potrivit studiilor, la 59% dintre femeile gravide li se prescrie o
medicaţie, alta decât vitamine sau suplimente cu minerale. Aproximativ 13% dintre
gravide iau suplimente pe baza de plante . Mai mult de 90% dintre gravide iau
medicamente pe bază de prescripţie ori consuma alcool, tutun .

Femeile gravide sunt de obicei excluse din studiile medicale, iar rezultatele studiilor
pe animale nu trebuie aplicate populaţiei umane. De aceea, tratarea gravidelor cu unele
medicamente este o problemă şi majoritatea medicilor sunt reticenţi în a prescrie
tratamente medicamentoase gravidelor. 7

Teama de a nu provoca efecte nocive asupra fătului sau deces prin utilizarea de
medicamente în timpul sarcinii a dus la numeroase provocări de cercetare clinică asupra
siguranţei medicamentelor în sarcină. Prin urmare, informaţiile privind siguranţa
medicamentelor în sarcină sunt obtinute de fapt din studii de caz, studii pe animale.

II.2 Clasificarea FDA a medicamentelor

7
idem
9
 Pentru a desemna gradul de risc al unui medicament pentru aparitia unor malformaţii
congenitale, atunci cand acesta este administrat in sarcina, FDA (Food and Drug
Administration), asociaţie guvernamentală din Statele Unite, fără acordul căreia nu
poate fi lansat nici un medicament nou pe piaţă, a introdus urmatoarele categorii:8

Categoria A: cuprinde medicamente care au fost testate în timpul sarcinii şi care s-a
constatat că sunt sigure:

• vitamine (B6, acid folic) însă în dozele recomandate de medic (vitamina A în exces a
fost asociată cu malformaţii fetale)

• medicamente antianemice (preparate de fier)

• medicamentele pentru glanda tiroidă

Categoria B: medicamentele din această grupa nu au fost complet testate pe om în timpul

sarcinii, însă experimentele pe animale nu au relevat efecte nocive. Utilizarea lor este
relativ sigură dar pot apare probleme necunoscute:

• paracetamolul, insulina, penicilinele, cefalosporinele, nistatinul în aplicare locală,

metoclopramidul, ranitidina, famotidina, aspartam, glucocorticoid (cortizon),ibuprofen
înainte de al treilea trimestru. Femeile însărcinate nu trebuie să ia ibuprofen în timpul
ultimelor trei luni de sarcină.

Categoria C: Siguranţa utilizării nu este dovedită la oameni, unele medicamentele din

această grupa nu au fost testate nici pe oameni, nici pe animale sau studiile efectuate pe
animale au demonstrat efect nociv pentru făt.

• ciprofloxacinul-asociat cu defecte scheletice, decolorarea danturii, spina bifidă,

malformaţii ale membrelor

• norfloxacinul-aceleasi efecte ca şi ciprofloxacinul

• omeprazolul- asocieri cu anencefalia pentru utilizarea în prima jumătate a sarcinii

• ketoconazolul
8
ibidem
10
• fluconazol: asocieri cu malformaţii ale membrelor, craniofaciale, omfalocel, surditate

• pseudoefedrina, sumatriptan, izoniazida

• dexametazona: se asociază cu creşterea incidentei naşterilor premature şi a greutăţii

mici la naştere

• acid nalidixic produce artropatie la animalele testate

• clorzoxazona, digoxin, furosemid, gentamicina-ototoxic fetal

• hidrocortizon – asociere cu despicătura palatină, omfalocel şi întârzierea creşterii pentru

utlizare prelungită

Categoria D : studiile au demonstrat anomalii fetale, dar beneficiile tratamentului pot
depăşi riscul potenţial

• tetraciclina, doxiciclina – (efecte asupra oaselor şi danturii fetale, asociere cu cataractă

congenitală)

• kanamicina

• diazepamul – posibilă asociere cu despicăturile labio–palatine, spina bifidă, defecte ale

membrelor, malformaţii: craniofaciale, renale, retard mental şi psihomotor, bradicardie
fetală, diminuare a mişcărilor fetale, hipotermie neonatală

• fenobarbitalul- asociat cu microcefalie fetală, retard mental,sindromul Down şi anomalii

cardiovasculare

• aspirina- este riscantă în ultimul trimestru, când chiar şi o singură doză poate influenţa
creşterea fătului. Aspirina este anti-prostaglandină care intervine în mecanismul
travaliului şi poate prelungi atât sarcina cât şi travaliul şi poate provoca sângerare
excesivă înainte şi după expulzie. Pe de altă parte, doze mici sub supraveghere medicală
pentru a trata boli imunologice, ca lupusul, a opri travaliul prematur sau a preveni
preeclampsia sau întârzierea creşterii fetale, nu par să creeze probleme.

• penicilamina

11
• chinina a fost asociată şi ea cu apariţia unor defecte din naştere (inclusiv surditatea
permanentă) şi cu naşterea unor feti morţi, dar riscul pentru fat trebuie evaluat în raport
cu pericolul malariei, care poate avea efecte fatale, mai ales în cursul sarcinii

• streptomicina – în cursul sarcinii provoacă surditatea copilului

• citostaticele pot determina pierderea sarcinii în primul trimestru sau alterări ale ADN-
ului bebeluşului, rezultând malformaţii

• litiu poate produce naştere prematură, modificări ale ritmului cardiac fetal

Categoria X: cuprinde medicamente strict interzise pe perioada sarcinii

• thalidomida –determină: focomelie, tetrafocomelie, hemangiom al fetei

• xanax – produc malformaţii cardiace şi ale membrelor

• clomifen, iod radioactiv, isotretinoin- produc malformaţii cardiace, cranio-faciale.

• hormonii estrogeni – produc feminizarea fătului masculin, malformaţii uterine,

malformaţii ale tractului genitourinar la feţii de sex masculin

• steroizi androgeni şi anabolizanţi produc masculinizarea fătului feminine

Factorii principali ce modifică farmacocinetica medicamentelor la femeile gravide

sunt: modificările cardiovasculare şi respiratorii, creşterea ţesutului adipos şi a volumului
lichidului extracelular, diminuarea concentraţiei proteinelor plasmatice.

După administrarea sa, medicamentul trece în curentul sangvin matern datorită

mecanismului de reabsorbţie. Voma din prima jumătate a sarcinii poate diminua dozele
medicamenelor efectiv absorbite. Graviditatea induce o diminuare a motilităţii gastrice şi
a motilitătii secretorii acide, ca rezultat creşte pH-ul gastric. Acizii si bazele slabe îşi
măresc gradul de ionizare şi capacitatea lor la traversarea membranelor diminuează.
Pentru alte medicamente, viteza de absorbţie dependentă de pH-ul mediului va fi mai
mare.

12
 Sarcina diminuează, de asemenea, tranzitul intestinal. Astfel, creşte biodisponibilitatea
unor preparate datorita majorării timpului de contact cu lacunele de absorbţie ale
intestinului subţire.

Reabsorbţia pe cale pulmonară este mărită datorită hiperventilaţiei şi unei creşteri a

debitului sangvin pulmonar.

Numeroşi parametri intervin în distribuirea medicamentdor, iar unii sunt modificaţi

de graviditate. Hipoproteinemia relativă, cauzată de creşterea volumului sangvin, implică
o creştere a formelor libere, deci active ale medicamentelor. Volumul lichidului
extracelular măreşte volumul de distribuire a produsului administrat.

Excreţia majorităţii medicamentelor creşte, la fel ca şi debitul cardiac, debitul renal şi

filtrarea glomerulară. Clearence-ul creatininei creşte şi el. Unele produse eliminate cu
sucul biliar pot fi excretate lent din cauza acţiunii inhibitorii a progesteronului asupra
tranzitului intestinal.

Sarcina este o perioadă sublimă în viaţa unei femei, care, văzută din afară, pare un
proces natural şi lipsit de pericole, lucru care nu este întotdeauna adevărat. Într-adevăr,
sarcina şi naşterea se pot complica însă cu o patologie ginecologică sau cu una generală.

Există condiţii patologice care le împiedică pe femei să rămână însărcinate sau să ducă
la bun sfârşit sarcina, există o patologie a sarcinii (preeclampsia, eclampsia, sarcina
extrauterină, hemoragii uterine etc.), există o patologie a naşterii: placenta praevia,
dezlipire prematură de placentă, tulburări de contracţie pre şi postmaturitate etc.; există o
patologie a perioadei postpartum (de după naştere).

La aceasta se adaugă afecţiuni cronice pe care gravida le are, care pot fi nenumărate şi
care pot fi influenţate sau agravate de sarcină şi naştere sau care pot influenţa, la rândul
lor, starea gravidei.

II.3 Afecţiuni ale gravidei

De asemenea, există afecţiuni  generale de care gravida poate suferi în această perioadă
ori intervenţii chirurgicale ce se impun a fi realizate unei femei care este însărcinată. Este

13
o listă succintă, care nu ar trebui să descurajeze pe nimeni: mama, potenţiala mamică sau
membri ai familiei, căci progresele medicale fac posibil ca un număr din ce în ce mai
mare de femei să rămână însărcinate şi să ducă la bun sfârşit sarcina, indiferent de bagajul
patogen pe care l-ar putea avea. 

Greţuri, vărsături, migrene

Într-adevăr, încă din primele săptămâni, sarcina se anunţă cu mici neplăceri chiar la o
femeie perfect sănătoasă. Ea poate suferi de greţuri, vărsături, migrene, dureri de spate
sau dureri abdominale, constipaţie, arsuri retrosternale, iar în timp pot apărea hemoroizi,
edeme, varice, crampe musculare, anemie, creşteri ale tensiunii arteriale sau din contră
hipotensiune arterială, simptome care pot fi uşor tratate de medicul de familie sau de
medicul obstetrician care supraveghează sarcina.

Există situaţii în care viitoarea mamă suferă sau este luată în evidenţă pentru o
afecţiune cronică: astm bronşic, boli autoimune, boli alergice, cancer, diabet zaharat, boli
endocrine, boli cardiovasculare, hipertensiune arterială, lupus, boli infecţioase
(tuberculoză, sifilis, hepatită, infecţie HIV), boli hepatice, insuficienţă renală, epilepsie
etc.

Însăşi lungimea acestei liste, care nu este nici pe de parte închisă, trebuie să ne bucure,
nu să ne descurajeze, pentru că, iată, sarcina poate fi dusă la capăt şi în circumstanţe
dificile dacă există o supraveghere medicală atentă şi o bună colaborare între gravidă şi
personalul medical. 

Boli cronice

Astmul bronşic este cea mai frecventă afecţiune pulmonară cronică întâlnită la femeile
însărcinate şi în general nu este un impediment pentru ducerea la bun sfârşit a sarcinii şi
nu produce atacuri mai severe la femeile gravide, fireşte, dacă este respectată schema de
tratament. S-a demonstrat că medicaţia antiasmatică nu este nocivă pentru făt, de aceea ea
trebuie luată sistematic. 
Bolile autoimune apar de cinci ori mai frecvent la femei decât la bărbaţi şi în general
14
la vârste tinere, aşa că este firesc să se pună destul de des problema unei sarcini. Uneori,
ele dau primele simptome în timpul sarcinii sau în perioada imediat următoare acesteia.
În cazul lupusului, momentul sarcinii trebuie ales cu atenţie, astfel ca boala să se afle în
remisie, altfel ea se poate agrava în timpul sarcinii.

Lupusul produce afectare renală, astfel că gravida este expusă la hipertensiune

arterială şi eclampsie. De aceea, controalele prenatale trebuie făcute mai des şi
tratamentul continuat, chiar dacă doar cu doze ajustate.

Poliartita reumatoidă nu ridică în general dificultăţi, decât în cazurile în care afectează

şoldul sau coloana lombară.

Bolnavele cu miastenia gravis pot prezenta crize mai frecvente, de aceea dozele de
anticolinesteraze trebuie crescute şi naşterea trebuie atent supravegheată.

Sarcina este din păcate o problemă spinoasă pentru bolnavele de cancer. Organismul
tarat al bolnavei, tratamentele extrem de invazive care pot avea efect teratogen asupra
fătului fac ca pacientele cu cancer care-şi doresc un copil să fie selecţionate cu multă
grijă. 

În cazul diabetului zaharat, sarcina nu este o contraindicaţie, deşi poate agrava boala.
Este bine ca femeia să se consulte cu medicul diabetolog despre oportunitatea sarcinii şi
să fie supravegheată atent, mai ales în cazurile în care există complicaţii renale sau
retiniene. Cheia succesului pentru sănătatea mamei şi a fătului este menţinerea la valori
cât mai bune a glicemiei, şi asta chiar înainte de a rămâne gravidă (în cazul în care acest
lucru e planificat). Hiperglicemia are efect teratogen încă din primele şase săptămâni de
sarcină, când existenţa acesteia nu este încă afirmată cu certitudine. 9

Dozele de insulină trebuie adaptate, pentru că hormonii secretaţi de placentă o pot

inactiva. Această creştere expune însă unei posibile hipoglicemii, de aceea bolnava şi
familia acesteia trebuie să fie pregătite să recunoască o eventuală criză şi să o combată.

9
.Gheorghe Paladi, Olga Cernețchi- Bazele obstetricii fiziologice, Editura CEP Medicina, 2013
15
Deşi există hipoglicemiante orale care nu au efect teratogen asupra fătului, tratamentul cu
insulină este preferat şi în cazul gravidelor cu diabet de tip doi, chiar dacă după aceea ele
vor reveni la tratamentul medicamentos. 

Hipertensiune

Nici bolile cardiovasculare (boli congenitale, valvulopatii, aritmii, miocardiopatii etc.)

nu mai constituie o interdicţie pentru a deveni mamă. Este adevărat însă că sarcina şi
naşterea suprasolicită sistemul cardiovascular şi pot agrava o boală a inimii sau pot scoate
la iveală o afecţiune încă nedescoperită. Există numeroase medicamente care pot fi
administrate fără probleme gravidelor ce suferă de aceste afecţiuni, iar controalele
medicale periodice şi respectarea unor măsuri simple (odihna suficientă, evitarea
stresului, controlul greutăţii, menţinerea în limite normale a tensiunii arteriale) au un
efect salutar. 

Hepatită

Hepatitele cronice şi cirozele sunt însoţite de obicei de o scădere a fertilităţii. Totuşi,

în cazul în care apare, sarcina nu este foarte periculoasă pentru mamă, dar impune
continuarea tratamentului specific, ceea ce poate avea uneori efecte asupra fătului.

În cazul afecţiunilor biliare se încearcă tratarea lor prin metode conservative dacă este
posibil, până după naştere. Hipertensiunea arterială preexistentă sarcinii poate reprezenta
un risc crescut pentru mamă şi făt. La mamă, ea poate produce insuficienţă renală,
insuficienţă cardiacă, preeclampsie şi eclampsie, accidente vasculare cerebrale. În cazul
în care creşterile tensionale nu sunt foarte mari, repausul la pat le poate normaliza. Dacă
este vorba despre valori ce depăşesc 150/100 mmHg se instituie tratamentul
medicamentos. 
Sarcina poate agrava afecţiunile renale care evoluează cu un grad de insuficienţă renală
cronică, mai ales dacă există şi hipertensiune arterială. În general, gravida este spitalizată

16
după ce sarcina împlineşte 28 de săptămâni pentru repaus la pat, tratament, controlul
strict al tensiunii arteriale şi monitorizarea fătului. Dacă este necesar, naşterea va fi
declanşată înainte de termen. 

Epilepsie, afecţiuni tiroidiene

Epilepsia poate fi compatibilă cu o sarcină dusă la bun sfârşit dacă gravida evită
stresul, se odihneşte cât mai mult şi urmează tratamentul cu anticonvulsivante. Deoarece
convulsiile sunt foarte periculoase pentru gravidă şi făt, medicamentele vor fi prescrise în
doze minime, dar eficiente în a controla boala. Studii recente au arătat că în ciuda
temerilor gravidelor şi familiilor privind continuarea tratamentului în această perioadă, în
90% dintre cazuri copilul se va naşte 
perfect normal.

Trombembolismul (formarea unui tromb, cheag de sânge într-o venă) este periculos în
cazul femeilor însărcinate şi mai ales în perioada imediat următoare naşterii, din cauza
stazei venoase şi hipercoagulării sangvine care apare în sarcină. Situaţia este cu atât mai
periculoasă, cu cât simptomele tipice (durere, edem) nu par întotdeauna foarte vizibile
iniţial, putând apărea doar la examen Doppler. De aceea, dacă gravida suferă de afecţiuni
favorizante sau a prezentat trombembolie la o sarcină anterioară, se poate institui un
tratament preventiv şi o supraveghere atentă înainte şi după naştere.

Nici afecţiunile tiroidiene nu împiedică evoluţia sarcinii. În hipertiroidism,

tratamentul trebuie continuat în dozele cele mai mici, dar eficiente, pentru că
medicamentele pot traversa placenta şi produce hipotiroidism fătului. Dacă mama suferă
de hipotiroidism, tratamentul cu hormoni tiroidieni trebuie continuat pe tot parcursul
sarcinii cu ajustări minore.

Diabet. 

Este posibil ca în timpul sarcinii să apară diabetul gestaţional, adică valori crescute
ale glicemiei la o femeie care nu a fost diagnosticată anterior cu diabet. Diabetul de
sarcină este cauzat de modificări hormonale. De obicei, după naştere, valorile revin la

17
normal, dar este posibil ca femeia să dezvolte un diabet de tip doi ulterior.

Intervenţii chirurgicale

Există circumstanţe în care gravida trebuie supusă unei intervenţii chirurgicale

(traumatisme, ocluzii intestinale, apendicită, afecţiuni biliare etc.). Aceste operaţii sunt în
general bine tolerate dacă există o anestezie bună şi o supraveghere adecvată a mamei şi a
fătului. De fapt, trenarea unor astfel de situaţii expune la complicaţii, care sunt mult mai
periculoase decât actul chirurgical făcut la timp.

Boli infecţioase

  Gravida poate contacta diferite boli contagioase pe timpul sarcinii: hepatită, rubeolă,
toxoplasmoză, herpes, infecţie cu virus citomegalic, viroze respiratorii, pneumonii,
infecţii ale tractului urinar, diferite boli cu transmitere sexuală etc. Din păcate, unele
dintre aceste boli sunt teratogene sau se pot transmite fătului. Tratamentul va fi făcut cu
antibiotice sau cu alte substanţe terapeutice adecvate perioadei respective de sarcină,
astfel încât să nu fie nocive pentru făt.

Deprimarea unei hiperfuncţii de organ atât la mamă cât şi la făt

Antitiroidiene – determină guşă la făt

Inhibarea creşterii osoase şi a dinţilor la Tetracicline

făt

Dezvoltarea unei dependenţe la făt după Opiacee – induc dependenţă la făt şi

administrarea cronică a unor sindrom de abstinenţă la nou născut
medicamente de către mamă

Efecte obişnuite la mamă şi efecte Diazepam – induce hipotonie şi

idiosincratice la făt tulburări de termoreglare la făt

Hipodezvoltarea fătului după Tutun, antagonişti de acid folic

administrarea cronică a unor
18
 medicamente/substanţe de către mamă

CAPITOLUL III

CONSECINŢELE ADMINISTRĂRII MEDICAMENTELOR ÎN

TIMPUL SARCINII

În conformitate cu vârsta gestaţională la momentul administrării preparatelor

medicamentoase, riscurile pentru nou-născut la naştere sunt diferite.

Consecinţe la embrion şi făt

Pe tot parcursul sarcinii sunt delimitate trei perioade de dezvoltare intrauterină:

- Perioada de implantare. Ea durează din momentul fecundării până la a XII-a zi de

postfecundare. Pe parcursul acestei perioade teoretic se aplică legea ,,totul sau nimic" a
riscului de avortare. Totodată, riscul malformaţiei pentru unele substanţe chimice se
păstrează datorită prelungirii acţiunii lor sau a evitării excreţiei urinare.

- Perioada embrionară. Ea durează de la a 13-a până la a 56-a zi după concepţie. Tipul

malformaţiilor depinde de momentul precis când organogeneza este perturbată. Mai

19
multe mecanisme servesc drept cauză: efectul mutagen, acţiunea directă asupra celulelor
fetale la nivelul sistemului enzimatic, celular sau a bazelor purinice şi pirimidinice,
modificarea metabolismului matern sau mecanismul toxic direct asupra embrionului. Unii
factori pot modifica acţiunea teratogenă a substanţei medicamentoase. O predispunere
genetică, după cum a fost demonstrat la animale, favorizează acţiunea compuşilor
teratogeni. Alţi parametri materni pot la fel fi cauza: vârsta, diabetul zaharat sau deficitul
de vitamine.

- Perioada fetală. Ea durează de la sfarsitul lunii a 2-a de gestaţie până la naştere.

Medicamentul poate fi cauza unei fetotoxicităţi care poate să se manifeste prin afectare
histologică sau funcţională.10 Preparatele ce posedă efect toxic, trebuie sa fie dasificate
conform capacităţii lor de a provoca efecte specifice şi nespecifice la făt. Reactiile
nespecifice pot fi induse de majoritatea preparatelor dacă doza lor este mare.
Medicamentele ce manifestă efect specific, acţionează asupra dezvoltării fătului
independent de faptul că intoxifică sau nu organismul matern.

Majoritatea medicamentelor cunoscute până în prezent în diferită măsură pătrund la

făt. Conform datelor din literatura de specialitate, sute de preparate contemporane poseda
efect teratogen. În termenul "teratogenecitate" unii autori indud toate devierile de la
normal în procesul dezvoltării din momentul fecundării până la naştere, şi anume: moarte,
malformaţii, retardare în dezvoltare, insuficienţă funcţională.

Unele preparate medicamentoase pot actiona negativ asupra formării celulelor

sexuale feminine şi masculine, provocând aberaţii cromozomiale sau mutaţie genenica.
De exemplu, a fost demonstrată acţiunea mutagenă a fenobarbitalului, unor
fenotiazine,difeninei,hexamidinei.Acţiune favorabilă asupra gameţilor manifestă
domifenul, metadonul. Prezenţa calităţilor mutagene ale unui preparat nu serveşte drept
contraindicaţie pentru administrarea lui, îndeosebi, în cazurile când preparatul
medicamentos este folosit pentru tratamentul afecţiunilor grave, ce prezintă pericol
pentru viaţa gravidei.

10
Aurelia Nicoleta Cristea- Farmacie clinică, Editura Medicală, Bucureşti, 2012
20
 Acţiunea toxică specifică a preparatelor medicamentoase poate purta caracter
embriotoxic şi teratogen. Efectul embriotoxic se manifestă în primele 3 săptămâni ale
sarcinii. Un astfel de efect posedă preparatele hormonale (estrogenii s.a.), citostaticele,
salicilatele, barbituricele, sulfamidde, nicotina, actinomicina s.a. Acţiunea teratogenă a
medicamentelor se manifestă prin apariţia diverselor malformaţii fetale, iar caracterul
anomaliei depinde de termenul gestaţiei.

Acţiune teratogenă posedă, de exemplu, talidomidul (contergan), preparatele

antifolice (metotrexat), dietilstilbestrolul, androgenii, difenina, butamidul, fenobarbitalul.
Efectul fetotoxic se manifestă prin acţiune toxică generală puternică asupra fătului sau
prin apariţia unui efect advers specific 11. De exemplu, indometacina, administrata în
timpul sarcinii, duce la închiderea prenatală a ductului arterial la făt şi serveşte drept
cauză a patologiei fetale şi antenatale. Utilizarea acestui preparat medicamentos în timpul
sarcinii necesită precauţie şi trebuie să fie numai în caz de strictă necesitate.

11
Op.cit.
21
 CAPITOLUL IV

PRINCIPALELE CLASE FARMACOLOGICE ŞI SARCINA

Medicamente care pot fi cel mai frecvent administrate în timpul sarcinii.

IV.1 Preparatele antiinfecţioase şi sarcina

B-lactaminele. Penicilinele sunt foarte frecvent folosite în timpul sarcinii, datorită

incidenţei înalte a complicaţiilor infecţioase de origine specifică sau nespecifică atestate
la mamă şi la făt (pielonefrita de gestaţie, corioamnionita, colpitele, infecţiile intrauterine
etc.), fără a acţiona nefavorabil asupra fătului. Din acest grup de preparate
medicamentoase fac parte: penicilinele sensibile la P-lactamaza (benzilpenicilina;
fenoximetilpenicilina - ospen; benzatin benzilpenicilina - bicilina, extincilina, retarpen);
penicilinde rezistente la p- lactamaza (oxacilina); peniciline cu spectru larg (ampicilina;
carbenicilina; amoxicilina ; ospamox).

Toate penicilinele sunt lipsite de efecte embriotoxice şi teratogene, de aceea ele sunt
permise pentru administrare în timpul sarcinii. Placenta posedă calităţi de barieră faţă de
penicilină şi, ca rezultat, concentraţia preparatului în sângele fătului este de 1,5-2 ori mai

22
mică decât la mamă. Dar gradul de penetrare prin placentă al penicilinei nu este constant,
modificându-se în timpul sarcinii (creşte odată cu majorarea termenului de gestaţie). În
ultimul timp, în legătură cu predominarea tulpinilor penicilinorezistente de microbi, o
răspandire largă au căpătat penicilinele semisintetice (ampicilina, meticilina, oxacilina).
Conform datelor din literatura, ampicilina activ penetrează placenta şi se depistează în
sângele fetal în concentraţii suficiente pentru acţiunea antimicrobiană contra majorităţii
agenţilor patogeni sensibili la acest antibiotic.

O calitate importantă a ampicilinei este cea de a se acumula în concentraţii mari în

lichidul amniotic, fapt ce poate fi util în tratamentui corioamnionitelor. Dar, cu toate
acestea, la administrarea ampicilinei nu trebuie depăşite dozele terapeutice, deoarece,
introdusă în doze mari, ampicilina poate provoca icter la făt sau la nou-născut ca rezultat
a eliberării bilirubinei din complecşii ei cu albumine serice.12

Cefalosporinele Din acest grup fac parte: cefalexina, cefazolina, cefoxitina, cefuroximul,
cefotaximul, ceftriaxonul etc.

Cefalosporinele de generaţia I şi a II a sunt utilizate frecvent în timpul sarcinii. Ele

penetrează prin placentă în măsură diferită se acumulează diferit în lichidul amniotic, fără
a provoca efecte fetotoxice. Cele de generaţia a III a, de spectru mai larg, trebuie să fie
rezervate pentru tratamentui infecţiilor severe.

Macrolidele Din acest grup face parte eritromicina, trioleandomicina, spiramicina,

roxitromicina, daritromicina, azitromicina.

Macrolidele pot fi administrate fără restricţii în timpul sarcinii şi sunt folosite în cazul
alergiei la b-lactamine, excepţie fiind trioleandomicina, care prezintă numeroase
interacţiuni medicamentoase. Eritromicina practic nu penetrează bariera placentară şi
doar rareori administrarea eritromicinei la sfârşitul sarcinii poate provoca dereglări
hepatice la făt. Macrolidele recent sintetizate (spiramicina, roxitromicina, daritromicina
etc.) nu vor fi indicate în timpul sarcinii din cauza lipsei dovezilor certe de netoxicitate
asupra fătului.

12
Crin Marcean, Vladimir-Manta Mihăilescu- Ghid de farmacologie pentru asistenţi medicali şi asistenţi de
farmacie ,Editura All, București, 2011
23
Aminoglicozidele Din acest grup de preparate putem enumera: streptomicina,
gentamicina, kanamicina, amikacina.

Streptomicina prezinta un risc toxic cohleovestibular, din care cauză este

contraindicată în timpul sarcinii, la fel şi kanamicina. S-a demonstrat că la administrarea
acestor antibiotice mamei, ele pătrund în organle şi sângele fetal practic în aceeaşi
concentraţie. Streptomicina activă penetrează bariera placentară. Cea mai periculoasă
perioadă, în care administrarea streptomicinei va provoca dereglări audutive la făt, este
între luna a III-a şi a V-a de gestaţie. Alte aminoglicozide (d.ex.gentamicina) pot fi
utilizate în infecţiile severe, dar numai dacă antibioticograma se justifică. Gentamicina
poseda un efect ototoxic similar celui al kanamicinei, în legatură cu care fapt
administrarea ei în timpul sarcinii şi în perioada lactaţiei trebuie să fie limitată în măsura
posibilităţilor.

Tetraciclinele Din acest grup fac parte tetraciclina şi doxaciclina. Ele sunt contraindicate
în timpul sarcinii, antrenând, dacă sunt administrate în al II-a trimestru al sarcinii, o
colorare galbenă a dinţilor cu hipoplazia emailului dentar şi o reducere a creşterii osoase,
anomalii de dezvoltare a scheletului membrelor, cataractă. Fiind administrate în perioada
de ontogeneză şi placentaţie, duc la apariţia de hemoragii subcutanate, în meninge,
acumulare de sânge în cavităţile seroase.

Sulfamidele Deosebim sulfamide cu durată scurtă de acţiune (sulfadimidin -

sulfadimezina; sulfanilamidul - streptocidul), cu durată de acţiune lungă
(sulfadimetoxina) şi combinate cu trimetoprim(co-trimoxazol).

Sulfamidele nu par a avea efect teratogen,dar acţiunea nefavorabilă asupra fătului

poate fi determinată de metabolizarea lentă în ficatul fătului. Ele pot fi folosite în
trimestrul II al sarcinii. Dar în trimestrul III aceste medicamente sunt contraindicate din
cauza riscului icteric. La naştere aceste preparate sunt contraindicate, deoarece exista un
risc al icterului nuclear.

Preparatele ce conţin trimetoprin nu sunt recomandate din cauza acţiunii antifolice a

trimetoprimului ce se alătură la efectde sulfamidelor.

24
Chinolonele Chinolonele primei generaţii (acidul nalidixic - nevigramon, acidul
pipemidic - palin, flumicina) sunt antiseptice urinare bune. Din cauza dereglarii osificării,
constatate la animale, dar neraportate în clinica umană, este bine de a ne aţipne de la
administrarea lor la începutul sarcinii. Mai mult decât atât, o toxicitate neonatala
potenţială (icter, hipertensiune intracraniană) face contraindicată administrarea lor în
ultimele luni de sarcină.

Noile chinolone (fluorchinolonele: ofloxacina, ciprofloxacina, pefloxacina,

norfloxacina) sunt actualmente contraindicate în timpul sarcinii din cauza efectelor
adverse la animale (anomaliile scheletice, în special).

Amfenicolele Cel mai frecvent utilizat preparat din acest grup este levomicetina
(cloramfenicolul). Acest preparat este considerat ca nonteratogen pentru specia umana.
Dar administrat la sfarsitui sarcinii el poate fi responsabil de un ,,sindrom gri" neonatal,
provocat de acumularea produselor metabolice la făt, manifestându-se prin anorexie,
detresă respiratorie, colaps si, deseori, decesul fatului. Trebuie, deci, in masura
posibilitatilor de omis folosirea lui înainte de nastere.

Antituberculoasele Antituberculoasele majore, utilizate în medicina practică sunt

rifampicina, isoniazidul, pirazinamida, etambutolul şi etionamida. Mai recent a apărut
pirazinamida. Din cauza lipsei dovezilor nonteratogeniticităţii, este preferabil de a nu se
administra acesta în timpul sarcinii.

O sarcină nu trebuie să întrerupă un tratament antituberculos, dar acesta poate fi

adaptat (evitarea streptomidnei, trecerea la o biterapie dacă acest tratament durează de
mult timp).. Rifampicina este teratogenă în doze mari la animale, însă nu şi în studiul
epidemiologic la om. Totodată, acest preparat nu va fi administrat în primul trimestru al
sarcinii, decât în cazul tuberculozei dobândite.

La sfârşitul sarcinii se indică pacientei Vit K, dacă tratamentul conţine rifampicină

(inductor enzimatic) şi Vit B6 pentru a evita acţiunea toxică a isoniazidului asupra nou-
născutului (datorită imaturităţii enzimatice).13

13
Crin Marcean, Vladimir-Manta Mihăilescu- Ghid de farmacologie pentru asistenţi medicali şi asistenţi de
farmacie ,Editura All, București, 2011
25
Antisepticele urinare în afară de chinolone deja descrise mai sus, mai sunt şi alte
preparate medicamentoase. Aceste preparate au un risc toxic major pentru nou-născut,
care nu le poate metaboliza din cauza imaturitaţii enzimatice. Pe de alta parte, persistă un
risc de hemoliză , deci, trebuie evitată administrarea lor la sfârşitul sarcinii.

Antifugicele Preparatele din acest grup se utilizeaza în tratamentul micozelor sistemice

sau superficiale, precum şi pentru profilaxia candidozei. Modificarile conţinutului vaginal
induse de sarcină la majoritatea gravidelor sunt cauza colonizării excesive a vaginului cu
Candida, manifestată clinic prin vulvovaginită micotică. Nistatina se absoarbe în cantitate
mică de către mucoasa intestinală şi vaginală, iată de ce la administrare perorală sau
locală (vaginala) concentraţia ei în sânge este minimă. Acest preparat nu posedă efecte
embrio- şi fetotoxice şi poate fi utilizat în timpul sarcinii.

Clotrimazolul (canestenul) este preparat antimicotic cu spectru larg de acţiune şi se

absoarbe bine. Preparatele antimicotice sunt admise pentru întrebuinţare locală în timpul
sarcinii, excepţie fiind cazurile ruperii premature a membranelor fetale.

Anriparazitarele. Din acest grup fac parte derivaţii de imidazol: metronidazolul,

tinidazolul, ketoconazolul. Metronidazolul activ trece prin placentă şi se atestă în sângele
fătului în concentraţii egale cu cele materne. Se depisteaza şi în lichidul amniotic.
Lipsesc date clinice despre calităţile embrio- şi fetotoxice ale acestui preparat. Totusi, in
vitro, este evocat un efect mutagen pentru metronidazol. Trebuie deci de evitată, daca e
posibil, întrebuinţarea lui în timpul sarcinii. În tratamentui gravidelor afectate de malarie
sau toxoplasmoză se a preferă derivaţii de aminochinolone (chlorokina - delaghil,
plaquenil).

Vaccinurile. Ele trebuie evitate în măsura posibilităţilor. Exista trei clase de vaccinuri:

Sunt contraindicate vaccinurile de viruşi vii atenuaţi:

- antirubeolari

- antivariolici

- antipoliomielitici

26
Sunt de evitat unele vaccinuri din cauza reacţiilor vaccinale materne:

- antidifterica

- antipertusica

- antidizenterica

- antirabica

- antirujeolara

- BCG-nu e prevazut in timpul sarcinii.

Sunt admise vaccinurile:

- antitetanic

- antipoliomielitic inactiv

- antigripal

- antiholeric

- antihepatic B: cu o rezerva în administrare din cauza lipsei efectului pentru primul

trimestru.

Preparatele antivirale. Sunt indicate în practica obstetricală extrem de rar din cauza
acţiunii lor nefavorabile asupra embrionului şi fătului, fiind prescrise în caz de infecţie cu
herpes simplu, virusul HIV etc. Tratamentul antihepretic în timpul sarcinii include
administrarea preparatelor aciclovir, volaciclovir. Investigaţii recente au demonstrat că
aceste preparate nu sunt dăunătoare pentru făt, deşi toxicitatea şi teratogenicitatea nu sunt
pe deplin apreciate. Tratamentul anti-HIV în timpul sarcinii are drept scop reducerea (de
la 25 pana la 8%) ratei transmiterii verticale a virusului HIV.

IV.2 Medicamentele cu acţiune hormonală şi metabolică

27
Estrogenii Estrogenii naturali (etinilestradiol , microfolin forte, estradiol, estron -
foliculina), la o întrebuinţare de lungă durată, nu au efecte secundare. Estrogenii sintetici
(dorotrianesten, dietilstilbestrol), din contră, sunt teratogeni şi toxici, dupa cum
demonstrează dietilstilbestrolul: provoacă anomalii ale organelor genitale externe şi a
spermogramei la băieţi, adenocarcinom al vaginului şi al colului uterin, adenoizi vaginali
şi anomalii ale tractului genital la fetiţe.

Progestinele Progesteronul natural (utrogestan), diprogesteronul (duphoston) progesteron

(progesteron, tocogestan) pot fi întrebuinţaţi în timpul sarcinii fără pericol pentru făt.
Progestinde sintetice (gestonor-depostat, medroxiprogesteron) - derivaţii noilor gestogene
(norsteroizii) sunt contraindicaţi în timpul sarcinii din motivul riscului masculinizării
feţilor de gen feminin.

Estroprogestinele Întrebuinţarea lor în timpul sarcinii, după cum este cunoscut, poate
avea efect teratogen, care nu e demonstrat în toate studiile. Anomaliile se situeaza mai
ales la nivelul schetului, inimii şi al sistemului nervos central.

Androgenii Din acest grup de preparate fac parte testosteronul propionat,

metiltestosteronul s.a. Administrarea androgenilor femeilor gravide prezintă un pericol
major de pseudohermafroditism la feţii de gen feminin, din care cauză sunt contraindicaţi
în timpul sarcinii.

Antidiabeticele Sulfonamidele hipoglicemice (glibendamid, bucarban) sunt, de obicei,

contraindicate în timpul sarcinii din cauza unei acţiuni teratogene potenţiale. Insulina nu
este periculoasă pentru făt, deoarece ea nu penetrează bariera placentară. Dar la femeile
diabetice este dificil de diferenţiat efectul teratogen provocat de dereglările
glicoregulaţiei si cel provocat de medicamente.

Glucocorticoizii Preparatul din acest grup, cel mai utilizat în obstetrică, este
dexametazonul. El se indică pentru ameliorarea maturizării pulmonare a fătului şi
profilaxia sindromului de detresă respiratorie la nou-născuţii prematuriGlucocorticoizii
sunt teratogeni la animale.

28
 Administrarea de lunga durata a corticosteroizilor la om provoaca o incidenţă mică de
malformaţii. Corticosteroizii de lungă durată sunt implicaţi în prematuritate, favorizând,
pe de o parte, un risc infecţios (prin scaderea imunităţii) şi, pe de altă parte, fragilizând
membranle fetale. E necesar de luat în considerare riscul şi beneficiile unui astfel de
tratament şi de evitat, pe cât e posibil, administrarea lui în prima jumătate a sarcinii.

Preparatele tiroidiene Hormonii tiroidieni (L-tiroxin, tireocomb N, tireoidina) se

folosesc fără pericol în timpul sarcinii. Iodurile, din contra, sunt contraindicate din cauza
riscului hipotiroid fetal, care e teratogen prin hipersecreţia de hormon tireotrop, urmata de
apariţia guşei şi a retardării mentale. Antitiroizii sintetici sunt utilizati, dacă patologia
maternă îi justifică, în doze pe cât e posibil mai mici pentru limitarea riscului
hipotiroidiei fetale.

Vitaminele şi analogii lor sintetici. În timpul sarcinii necesitatea de vitamine a

organismului gravidei se majorează cu 20-25%. Acest fapt este condiţionat de
modificările metabolismului, mai întâi de toate legat de sinteza majorată de hormoni. În
plus, unele vitamine (A, B, acidul folic, C) se acumuleaza în ţesuturile placentei şi
fatului, apoi se consumă în procesul embrio- si fetogenezei. Vitaminle sunt necesare
pentru evoluţia normală a sarcinii, dezvoltarea sistemului fetoplacentar şi creşterea
fătului, pregătirea organismului gravidei pentru naştere şi pentru dezvoltarea ulterioară a
nou-născutului.

IV.3 Preparatele antihipertensive

Preparatele antihipertensive se administrează pe parcursul sarcinii pentru a controla

hipertensiunea cronică, în antepartum şi intrapartum în caz de preeclampsie severa şi
pentru a reduce hipertensiunea severă până la anestezia generală (pentru a minimiza
răspunsul hipertensiv la intubaţia traheei).

Antihipertensive cu acţiune centrală . Din acest grup de preparate fac parte:

metildopa, raunatina, clonidina (clofelina). Clonidina este în acelaşi timp puşin utilizată
din cauza riscului unei crize hipertensive dupa încetarea brusca a tratamentului (fenomen

29
rebound). Metildopa este pe larg prescrisă în hipertensiunea gravidei. Ea are un avantaj în
controlul hipertensiunii cronice pe parcursul sarcinii fără a afecta fătul.

Diureticele Preparatul mai puţin nociv este furosemidul, datorită nepenetrării placentei.
Dar riscul poliuriei neonatale urmate de deshidratare este întotdeuna îngrijorator. Mai
mult ca atat, administrarea lui concomitentă cu antibiotice (aminoglicozide, acid
etacrinic), majorează nefro- şi ototoxicitatea ultimelor. Exista date care sugereaza un
efect fetotoxic al diureticelor.

Antitrombotice. În practica obstetricală anticoagulanţii sunt indicaţi în cazurile de

tromboflebite, flebotromboze, maladiile aparatului cardiovascular cu o predispunere
majoră către tromboze (valve artificiale, vicii cardiace reumatice s.a.).. Heparina, nu
penetreaza bariera placentara. Administrarea de lunga durata a heparinei supune mama
unui risc de osteoporoză.

Ocitocicele Sunt agenţi stimulanţi ai contracţiilor uterine. Principalele indicaţii pentru

administrarea lor sunt:

- inducţia travaliului sau stimularea forţelor de contracţie;

- tratamentul hipo- sau atoniei uterine post-partum;

- declanşarea avortului terapeutic.

IV.4 Medicamentele utilizate pentru anestezie în obstetrică

Preparatele medicamentoase utilizate pentru anestezie generală în operaţia cezariană

sunt: tiopentalul, ketamina, propofolul etc. Principalele riscuri pe care le poate avea
anestezia generală sunt legate de creşterea hipoxiei fetale prin mai multe
mecanisme:hipoxia maternă, hipocapnia maternă, supradozarea medicamentdor
anestezice poate acţiona direct asupra fătului prin intermediul unei hipotensiunii materne.
Medicamentele utilizate pentru anestezia locoregională şi locală sunt: lidocaina,
bupivocaina, efedrina, adrenalina, fenilefrina etc. Acţiunea negativa a acestor preparate
asupra fătului este legată de hipotensiunea maternă. Este important ca în timpul anesteziei
să se controleze şi corijeze în permanenţă toate modificările tensiunii materne.

30
IV.5 Medicamentele cu acţiune neuro-psihică

Preparatele hipnotice (sedative) Medicamentele din acest grup sunt indicate în caz de
dereglări ale somnului la gravide. Din de fac parte: derivaţiii acidului barbituric - barbital
(veronal), barbital-natriu, fenobarbital (luminal), barbamil, ciclobarbital (fenodorm) şi
medicamente din alte grupuri chimice : nitrazepam, metacvalon, bromizoval (bromural)
s.a..

Antiepilepticele .În timpul sarcinii frecvenţa acceselor de convulsii, ca regulă, creşte.

Iată de ce gravidele cu epilepsie sunt supuse unui tratament continuu cu preparate
anticonvulsivante, ceea ce dictează necesitatea unei supravegheri stricte a stării fătului şi
nou-născutului. Din preparatele anticonvulsivante fac parte: hexamidina, difenina,
chloraconul, acidul valproic (eonvulex, depachin), carbamazepina. Efect anticonvulsivant
poseda si fenobarbitalul, tranchilizantde din grupul benzodiazepinelor. Pacientele
epileptice tratate au un risc înalt de a naşte un copil malformat.

Antidepresivele Antidepresivele cele mai cunoscute sunt: imizina (melipramina),

amitriptilina (triptizolul), pirazidolul etc. Administrarea acestor preparate este
subordonată stării mamei şi trebuie să fie prudentă. Triciclicile in doze mari sunt toxice la
animale. Ele traversează bariera placentară şi sunt suspecte de teratogenicitate pentru
specia umana. Pentru a diminua acest rise, se impune reducerea progresiva a dozelor şi
încetarea tratamentului în apropierea termenului de naştere.

Anxioliticele (tranchilizantele) În practica obstetricală tranchilizantele sunt utilizate în

complexul pentru analgezia naşterii. Din acest grup de preparate medicamentoase fac
parte: diazepamul (sibazon, apaurina), fenazepamul, medazepamul, tazepamul,
mebromatui etc. La acest grup se refera si talidomidul, la care ne-am referit anterior.

Neurolepticele (antipsihoticele) Cele doua grupe principale ale antipsihotice sunt

fenotiazinele (amina- zina, levomepromazina, propazina, triftazina etc.) şi derivaţiii de
buterofenonă (haloperidol, trifluperidol (trisedil), droperidol) etc. Preparatele din aceste
grupuri sunt utilizate în practica obstetricală pentru tratamentul disgravidiilor precoce şi
tardive. Antipsihoticele traversează bariera placentara. Numeroase lucrari nu ne
demonstreaza riscul lor teratogen.
31
IV.6Analgezice neopioide (nesteroidiene)

Paracetamolul. Până în prezent nu s-a observat nicio acţiune teratogenă a

paracetamolului. În cazul supradozarii de paracetamol, vârsta gestaţională, şi deci gradul
de maturizare hepatică, joacă un rol important pentru un prognostic fetal şi neonatal.

Aspirina Efectul său teratogen pentru specia umana a servit drept obiect de studiu în
lucrări contradictorii. Aspirina contribuiela majorarea riscului hemoragic la făt, precum şi
la nou-născut, ceea ce poate să se manifeste prin hemoragii intracraniene, subcutanate,
melenă, purpură etc. Pentru profilaxia sindromului hemoragic la nou-nascut acest
preparat medicamentos nu se va utiliza în ultimele 2-3 săptămâni de sarcină.

Antiinflamatoarele nonsteroidiene. Indometacina, şi mult mai rar preparatele derivate

ale acidului propionic, sunt administrate la gravidele cu iminenţă de naştere prematură şi
cu polihi- dramnios idiopatic.

În cazul maladiilor preexistente, ce necesită administrarea unui antiinflamator

nesteroidian, decizia privind tratamentul gravidei trebuie luată după o consultare
pluridisciplinară. În lipsa contraindicaţiilor digestive, toleranţa maternă este bună. E
necesar a se evita unele asocieri medicamentoase.Riscul hemoragic este acelaşi ca şi la
aspirină şi este majorat prin asocierea cu anticoagulantele.

IV.7 Alte grupe de medicamente folosite pentru diverse afecţiuni şi stări în sarcina şi
lăuzie

 Alergie- antimahistaminice de tipul: Claritine, Clorpheniramine, Clemastine,

Doxylamine

 Răceală şi gripă Acetaminofen sau combinaţie Acetaminofen cu Dextrometorfan

şi Pseudoefedrina, gargară cu lichide sau soluţii uşor saline; Spray sau dropsuri
saline

32
 Decongestionante nazale: Pseudoefedrin clorhidrat sau combinaţie a acesteia cu
Triprolidina

 Antitusive: combinaţie Dextrometorfan şi Guaifenesin, Metoxifenoxil, sirop pe

bază de mentol şi eucalipt. A nu se depăşi dozele permise, a nu se administra prea
multe dintre aceste medicamente

 Constipaţie Laxative pe bază de fibre şi metilceluloză, Psyllium, Saruri de

magneziu

 Diaree – se administrează numai timp de 24 de ore, la femei peste 12 săptămâni

de sarcină: Subsalicilat de bismuth, Loperamid

 Dezinfectante locale -Bacitracin, Neosporin

 Cefalee: Acetaminofen, Sumatriptan

 Antiinflamatoarele nesteroidiene- de tipul indometacinului şi ibuprofenului sunt

recomandate dar numai până la 32 săptămâni de sarcină; după această vârstă
aceste medicamente pot produce o constricţie a ductului venos astfel încât nu mai
sunt recomandate.

 Anticoagulante- sunt acceptate heparina cu greutate moleculară mică

(Enoxaparina, Deltaparina, Fraxiparina). Anticoagulantele de tipul Warfarinei
sunt interzise în sarcina.

 Durere de stomac (dispepsie gastrică) Famoditida, Cimetidina, Ranitidina,

Nizatidina- se pot utiliza în caz de pirozis sau arsuri gastrice. Metroclopramidul se
poate indica în caz de vărsături. Hidroxid de magneziu, Hidroxid de aluminiu +/-
Simeticona, Carbonat de calciu; Magaldrat asociat cu Simeticona, Hidroxid de
aluminiu+bicarbonat de sodiu+alginat de sodiu+acid alginic

 Prurit- Acid ursodezoxicolic, Colestiramina

 Hemoroizi- Fenilefrin/Pramoxin/Hidrocortizon (crema), Ficat de rechin, extract

de drojdie de bere, ulei mineral/Pramoxin/Oxid de zinc

33
 Extract din planta Hamamelis

 Greaţă şi vărsături Vitamina B6 100mg, fructoza/dextroza/acid fosforic (la

pacientele nediabetice), Emetrex, Banda compresivă antiemetică

 Urticarie: unguente pe bază de hidrocortizon, Hidroclorid de

difenhidramina, Camfor/Pramoxin/Zinc

 Infecţie micotică-Miconazol, Terconazol.

Principalele medicamente/substanţe cu efecte dismorfogene/teratogene la om

Substanţă Efecte

Citotoxice – metotrexat, aminopterină, Moartea fătului, malformaţii

etc. craniofaciale, mâini, membre

Hormoni sexuali – androgeni, estrogeni Fuziune labială, masculinizarea fătului,

arteră ombilicală unică

Talidomida Anomalii ale membrelor (focomelie),

aparatului cardiovascular, urechi, ochi

Barbituraţi Anomalii ale craniului, SNC, cornee,

hipospadias, deschizătură palatină,
luxaţie congenitală

Fenitoina Anomalii ale membrelor, degetelor,

coloanei, aparatului cardiovascular,
craniu

Exces de vitamina D Stenoză aortică supravalvulară,

întârziere mentală, malformaţii faciale

Alcool (cronic) Microcefalie, malformaţii cranio-

faciale, aparatului cardio-vascular

34
Tipuri de efecte asupra produsului de concepţie ale medicamentelor
administrate de mamă în perioada fetală

Tipuri de efecte Exemple

Efect similar cu cel produs la mamă Anestezice generale

Efecte obişnuite la mamă şi efecte Morfină – deprimarea centrului

exagerate la făt respirator la făt; Warfarină –
hemoragii cerebrale la făt.

Efecte obişnuite la mamă şi efecte toxice Aminoglicozide – afectarea nervului

la făt VIII

Efecte obişnuite la mamă şi efecte Talidomida – determină focomelie la

teratogene/dismorfogene la făt făt

CAPITOLUL V

PRINCIPIILE SELECTĂRII PREPARATELOR

MEDICAMENTOASE ÎN OBSTETRICĂ
35
 Datele dinico-experimentale despre influenţa diferitor clase de preparate
medicamentoase asupra fătului motivează necesitatea studierii profunde a
farmacocineticii si farmacodinamicii lor cu luarea în evidenţă a situaţiei obstetricale,
patologiei extragenitale a graviddor şi parturientelor. Atitudinea individualizată faţă de
prescrierea unui preparat medicamentos va permite diminuarea numărului de efecte
adverse ale farmacoterapiei şi, în particular, evitarea sau reducerea pericolului acţiunii
alterante a medicamentelor asupra fătului.

Acţiunea diferitor clase de medicamente asupra fătului

Mai jos este prezentată o listă de medicamente, despre care se cunoaşte că, fiind utilizate
în timpul sarcinii (in special, în primul trimestru), pot provoca malformaţii congenitale
grave la copil.14

 Aminopterina  Parametadiona

 Amiodarona  Penicilamina

 Androgenii  Primidona

 Warfarina  Derivatele de acid valproic

 Hidantoina  Derivatele cumarinice

 Danazolul  Derivatele tetraciclinei

 Dietilstilbestrolul  Radioiodidul

 Inhibitorii enzimei de  Retinoizii

conversie a angiotensinei
 Streptomicina
(inhibitorii ECA) (de
exemplu, Enalaprilul)  Thalidomida

14
Crin Marcean, Vladimir-Manta Mihăilescu- Ghid de farmacologie pentru asistenţi medicali şi asistenţi de
farmacie ,Editura All, București, 2011
36
  Carbamazepina

 Carbimazolul  Trimetadiona

 Clonazepamul  Trimetoprimul

 Medicamente care  Fenitoina / fosfenitoina

suprimă funcţia glandei
tiroide  Fenobarbitalul

 Preparatele de Litiu  Fluconazolul

 Albastru de metilen  Chinidina

 Metimazolul  Ciclofosfamida

 Metotrexatul  Etanolul

 Misoprostolul

CONCLUZII

Progresele importante în domeniul particularităţilor anatomice şi fiziologice ale

organismului în perioada sarcinii, alăptării şi a creşterii rapide infantile au impus
reexaminarea regulilor farmacologice la această perioadă a vieţii astfel încât să se
limiteze până la dispariţie accidentele induse de administrarea medicamentelor.

37
 Pot exista mai multe categorii de circumstanţe în care este necesar să se cunoască
dacă administrarea medicamentele este periculoasă pentru organism în aceste perioade
biologice. Una dintre ele este administrarea unui medicament cu potenţial teratogen la
persoane care nu ştiu încă de existenţa unei sarcini în primele săptămâni. O a doua
situaţie este intenţia de a păstra o sarcină de către o femeie care suferă de o boală cronică
pentru care primeşte o medicaţie de întreţinere şi trebuie să se decidă coexistenţa sarcinii
cu medicaţia administrată cu riscuri minime asupra viitorului produs de concepţie. O a
treia situaţie este atunci când pe parcursul unei sarcini cunoscute şi declarate apare o
afecţiune acută sau subacută pentru care trebuie să se decidă o medicaţie, uneori,
salvatoare a vieţii mamei.

În perioada sarcinii medicamentele pot induce:

− malformaţii incompatibile cu viaţa;

− malformaţii compatibile cu viaţa dar care fac ca produsul de concepţie să fie un

candidat pe viaţă la o invaliditate gravă care să necesite asistenţă medicală permanentă;

− malformaţii compatibile cu viaţa cu grad minim/neglijabil de invaliditate;

O problemă practică importantă este dificultatea de explora şi identifica în timp util

anomaliile induse de medicamente asupra produsului de concepţie. Din acest motiv, orice
medicament poate fi considerat periculos pentru perioada gravidităţii până la proba
contrarie. Substanţele consumate în scop de agrement, alcoolul, tutunul sunt dovedite a fi
dăunătoare produsului de concepţie şi se recomandă descurajarea celor doi parteneri în a
le consuma pe perioada concepţiei sau a mamei pe toată perioada sarcinii.

La fel de important este să se cunoască efectele medicamentelor şi asupra etapei de

fertilizare. Astfel, bărbaţii care utilizează agenţi antifungici (griseofulvina) trebuie să
evite procreerea în următoarele 6 luni de la încetarea tratamentului iar cei care iau
antiandrogeni (finasterid) pentru tratamentul adenomului benign de prostată riscă să
conceapă un făt de sex masculin cu malformaţii.

În concluzie, natura unică a fiziologiei sarcinii reprezintă o provocare pentru

tratamentul medicamentos al afecţiunilor acute şi cronice asociate sarcinii. Este
38
responsabilitatea medicilor, dar şi a farmaciştilor să consilieze femeia gravidă cu privire
la beneficiile şi riscurile utilizării medicamentelor în sarcina. Atunci când ne aflăm în
situaţia de a selecta un anumit medicament, este de preferat să recomandăm medicamente
aflate în uz de o perioadă lungă de timp, la care siguranţa fetală a fost deja stabilită, chiar
dacă avem la dispoziţie şi alternative mai noi.

39