Biochimie medicala

CURS 6
 Investigarea functiei digestive

1. Investigarea functiei pancreasului endocrin - dozarea glucozei din sange

2. Investigarea functiei pancreasului exocrine - dozarea amilazei pancreatice din
sange
3. Investigarea functiei hepatice - dozarea enzimelor hepatice ALT, AST si γGT din
sange
4. Investigarea functiei hepatice - dozarea acizilor si pigementilor biliari din sange
5. Dozarea fosfatazei alcaline hepatice si intestinale din sange
 Investigarea functiei heptice - dozarea enzimelor hepatice ALT, AST
si γGT din sange
γGT (GGT) – gama-glutamiltranspeptidaza catalizeaza transferul grupului γ–glutamil de la
peptide ca glutationul (GSH) catre alti aminoacizi.
GGT este o proteina heterodimerica, fiecare subunitate constand dintr-un singur lant
polipeptidic. Este localizata la nivelul membranei citoplasmatice a numeroase celule, centrul
activ al enzimei fiind situat la exterior.
Suprafata luminala a celulelor cu functii secretorii sau absorbtive este in mod special bogata in
GGT, dar si suprafata bazolaterala a celulelor tubulare renale contine de asemenea GGT.
GGT este singura enzima care cliveaza cantitati semnificative de GSH si conjugati ai GSH in
cadrul ciclului γ-glutamil (GSH este transportat la nivelul suprafetei extracelulare a
membranei, unde este clivat de catre GGT in cisteinil-glicina si reziduuri γ-glutamil, care sunt
transferate catre alti aminoacizi).
De asemenea GGT joaca un rol important in metabolismul mediatorilor inflamatiei, cum ar fi
leucotrienele, substantelor carcinogene si toxice.
Investigarea functiei heptice - dozarea enzimelor hepatice ALT, AST
si γGT din sange

Meister's cycle. In red, elucidated

metabolites up-regulated with fasting;
in green, downregulated with fasting.
Asterisks mark elucidated metabolites
by means of the refining step.
 Investigarea functiei heptice - dozarea enzimelor hepatice ALT, AST
si γGT din sange
GGT masurat in ser provine in special din ficat.
Cea mai mare parte este legata de lipoproteine, in special HDL, dar si de LDL. O
mica portiune este hidrosolubila, fiind asemanatoare GGT eliberat de proteaze
din membrana celulelor hepatice.
GGT legat de HDL predomina in bolile hepatice non-icterice, in timp ce GGT
legat de LDL este crescut in colestaza, iar forma hidrosolubila intr-o varietate
de boli hepatice.
GGT este indepartat din plasma prin bila, activitatea enzimei in bila fiind de 10
ori mai mare decat cea plasmatica. O mica parte este degradata de rinichi si
eliminata prin urina.
 Investigarea functiei heptice - dozarea enzimelor hepatice ALT, AST
si γGT din sange

Sinteza GGT poate fi indusa in ficat de colestaza, consumul cronic de alcool si de dozele
terapeutice ale unor medicamente, cum ar fi fenitoina.
Nivelul GGT este crescut in celulele tumorale din hepatom, in hepatocitele comprimate de
tumori hepatice si in ariile regenerative din ficatul cirotic.
Cresterea nivelului seric al GGT se datoreaza de asemenea lezarii membranei celulare prin
toxice (inclusiv alcoolul), ischemie, infectii sau detasarii enzimei de la nivelul membranei
celulare ca urmare a actiunii detergente a acizilor biliari. GGT este o enzima specifica
ficatului si ductelor biliare.
GGT este cel mai sensibil indicator pentru depistarea alcoolismului, fiind enzima a carei
crestere depaseste celelalte enzime hepatice dozate in mod curent. La alcoolici nivelul seric
al GGT poate ajunge la valori de 50 de ori peste valoarea normala, gradul de crestere
depinzand atat de cantitatea de alcool consumata, cat mai ales de persistenta indelungata a
consumului. Are rol de asemenea in monitorizarea abstinentei de la alcool.
 Investigarea functiei heptice - dozarea enzimelor hepatice ALT, AST
si γGT din sange

In bolile hepato-biliare GGT se coreleaza cu nivelurile fosfatazei alcaline.

Cresterile nu sunt totusi specifice si pot fi asociate si cu afectiuni pancreatice,
cardiace, renale, diabet zaharat.
Dozarea GGT este de asemenea utila pentru diagnosticul unei hepatopatii in
prezenta unei afectiuni osoase, a sarcinii sau in perioada copilariei (conditii in
care valorile fosfatazei alcaline cresc, in timp ce GGT ramane la valori
normale).
Valori normale:
barbati < 61 U/L
femei < 36 U/L
 Investigarea functiei heptice - dozarea enzimelor hepatice ALT, AST si γGT din sange
Valori crescute
- in hepatita acuta virala – cresterea GGT este mai mica decat a altor enzime hepatice (GGT/AST=0.1-0.2),
dar revine ultima la normal; in formele colestatice GGT/AST=1;
- in hepatita cronica activa, virala sau autoimuna – cresterile pot depasi de 7 ori limita superioara a
normalului (GGT/AST=1-3);
- in hepatita alcoolica acuta – GGT/AST >6;
- in ciroza hepatica – cresterile sunt in medie de 2 ori in ciroza posthepatitica si in jur de 10 ori in ciroza
alcoolica;
- in ciroza biliara primitiva – GGT creste paralel cu fosfataza alcalina, inaintea aparitiei icterului, cresterile
putand ajunge pana la de 13 ori limita superioara a normalului;
- in ficatul gras – de etiologie alcoolica GGT este aproximativ dublu si persista crescut mult timp dupa
intreruperea consumului; in ficatul gras non-alcoolic predomina cresterea usoara a aminotransferazelor, mai
frecvent decat GGT;
- in sindromul de colestaza – GGT si fosfataza alcalina cresc aproximativ in aceeasi proportie in colestaza
mecanica si virala, spre deosebire de colestaza indusa medicamentos in care GGT creste mult mai mult
decat fosfataza alcalina; in medie cresterile depasesc de 6 ori normalul;
- in congestia hepatica – cronica GGT poate creste de pana la 5 ori, iar in cea acuta (ex.: tromboza de vena
porta), cresterea este mica comparativ cu cea a transaminaz
 Investigarea functiei heptice - dozarea enzimelor hepatice ALT, AST si
γGT din sange
in tumorile hepatice primitive, metastazele hepatice – evolutia este paralela cu cea a
fosfatazei alcaline si cresterile pot depasi de 14 ori valoarea normala; GGT este crescut la 90%
din pacientii cu metastaze, nivelurile normale excluzand practic prezenta acestora, iar
determinarile seriale pot monitoriza raspunsul la chimioterapie;
Cresteri izolate ale GGT: medicatie anticonvulsivanta (cresteri mai mari de 3 ori limita
superioara a normalului nu se mai datoreaza tratamentului), ficatul gras, obstructie biliara
subclinica, formatiuni inlocuitoare de spatiu in ficat, boala cardiaca congestiva, etiologie
etanolica8.
Alte cauze de crestere a GGT: pancreatite acute (de 5 ori mai mari decat valorile normale);
infarct miocardic acut; insuficienta renala acuta, sindrom nefrotic, rejet de grefa renala
(cresteri moderate); diabet zaharat (usor crescut); tumori si hemoragii cerebrale (cresteri
usoare); neoplasme – in special melanomul malign, cancerul de san si cel pulmonar3;6;8.
 Investigarea functiei hepatice - dozarea acizilor si pigementilor biliari din
sange
Acizii biliari primari – acidul colic şi chenodezoxicolic – se formează în ficat prin conjugarea
colesterolului cu glicină şi taurină. Aceştia sunt depozitaţi şi concentraţi în vezica biliară, apoi secretaţi
în lumenul intestinal, având rol în emulsionarea grăsimilor alimentare, facilitand astfel acţiunea
lipazei pancreatice asupra trigliceridelor şi absorbţia acizilor graşi.
Acizii biliari secundari,
cuprinzând dezoxicolatul şi
litocolatul, sunt formaţi în colon
ca metaboliţi bacterieni ai
acizilor biliari primari. Acidul
ursodezoxicolic (UDCA), un
izomer al chenodezoxicolatului
(CDCA) precum şi o varietate de
acizi biliari „aberanţi” se găsesc
în cantitate redusă la persoanele
sănătoase, dar sunt produşi în
cantităţi crescute la pacienţii cu
sindroame colestatice cronice.
Investigarea functiei hepatice - dozarea acizilor si pigementilor biliari din
sange
În bila normală raportul dintre acizii conjugaţi cu glicină şi cei cu taurină este 3:1, în timp ce la
pacienţii cu colestază se întâlneşte creşterea concentraţiei acizilor biliari sulfataţi sau
glucuronoconjungaţi.
În timpul procesului de absorbţie aproximativ 90% din acizii biliari conjugaţi şi neconjugaţi sunt
reabsorbiţi prin difuziune pasivă de-a lungul întregului intestin. Aceştia reintră în circulaţia
sanguină portală şi sunt rapid captaţi de hepatocite, reconjugaţi şi secretaţi din nou în bilă. Acizii
biliari reajunşi în ficat suprimă sinteza hepatică de novo, prin inhibarea enzimei reglatoare 7α-
hidroxilaza.
Restul acizilor biliari sunt excretati în materiile fecale; în condiţii normale producţia hepatică
compensează pierderile prin scaun, lucru ce nu se întâmplă în cazul reducerii marcate a absorbţiei
intestinale. Se formează în acest fel un circuit hepato-entero-hepatic în care acizii biliari sunt
recirculaţi de aproximativ 5-10 ori pe zi.
Valori de referinţă:
- 0-1 an: <25 μmol/L
- 1-2 ani: <9 μmol/L
Investigarea functiei hepatice - dozarea acizilor si pigementilor biliari din
sange
Eficienţa clearance-ului hepatic determină un nivel plasmatic scăzut la persoanele normale.
O creştere rapidă a concentraţiei serice a acizilor biliari este un indicator sensibil al
afecţiunilor hepatice caracterizate prin modificări ale clearance-ului.
Postprandial concentraţiile serice de acizi biliari cresc doar uşor la persoanele normale, spre
deosebire de pacienţii cu afecţiuni hepatice diverse (ciroză hepatită, colestază, tromboză
venoasă portală, sindrom Budd-Chiari, colangită, boala Wilson si hemocromatoză) la care
creşterea este semnificativă.
Atât tulburările metabolice hepatice (boala Gilbert, sindromul Crigler-Najjar şi Dubin-
Johnson), cât şi sindromul de malabsorbţie intestinală nu determină variaţii ale
concentraţiilor plasmatice de acizi biliari.
 Investigarea functiei hepatice - dozarea acizilor si pigementilor biliari din
sange
Bilirubina este produsa in macrofage prin catabolismul enzimatic al fractiunii hem
din diverse hemoproteine. Aproximativ 80% din bilirubina circulanta deriva din
eritrocitele imbatranite. Oxidarea hemului genereaza biliverdina, care este
metabolizata la randul sau in bilirubina. Restul de 15-20% din bilirubina circulanta
provine din alte surse (distrugerea eritrocitelor mature din maduva osoasa
hematogenasau metabolismul altor proteine ce contin hem – citocromii hepatici,
mioglobina musculara, enzime).
Bilirubina astfel formata circula in sange, fiind transportata la ficat sub forma unui
complex solubil bilirubina- albumina.
Desi bilirubina este legata destul de puternic de albumina, ea poate fi extrasa cu
usurinta din sange de catre ficat. La nivel hepatic are loc conjugarea bilirubinei cu
acidul glucuronic, sub actiunea UDP-glucuronil transferazelor. Bilirubina conjugata
include bilirubin-monoglucuronid, care predomina in ficat, si bilirubin-diglucuronid,
care predomina in lichidul biliar.
Bilirubina conjugata este transportata in canaliculele biliare, de unde este
deversata impreuna cu bila in caile biliare si apoi in intestin, unde sufera o serie de
reduceri succesive cu formare de urobilinogen si stercobilinogen. Stercobilinogenul si o
mica parte din urobilinogen sunt eliminate prin fecale; cea mai mare parte a
urobilinogenului este reabsorbita intestinal, ajunge prin circulatia portala la ficat
(circuitul entero-hepatic), fiind reexcretata prin bila.
 Investigarea functiei hepatice - dozarea acizilor si pigementilor biliari din
sange
Clinic hiperbilirubinemia apare ca icter – pigmentarea galbena a tegumentului si
sclerelor, care se instaleaza la valori ale bilirubinei de 2–2.5 mg/dL.
Tulburarile metabolismului bilirubinei pot fi impartite in patru categorii majore:
• productie crescuta de pigment;
• preluare hepatica scazuta;
• conjugare hepatica inadecvata;
• excretie redusa de pigment conjugat din ficat si bila.
In laborator se masoara doua fractiuni ale pigmentului – fractiunea hidrosolubila
conjugata, care da reactia directa cu reactivul diazo si care reprezinta bilirubina
conjugata (sub forma de mono- si diglucuronid) si fractiunea liposolubila care reprezinta
bilirubina neconjugata.
Investigarea functiei hepatice - dozarea acizilor si pigementilor biliari din
sange
Bilirubina serica totala prezinta valori crescute in urmatoarele cazuri:
• hemoliza necomplicata
• icter hepatocelular
• obstructie biliara extrahepatica
• hepatita virala
• hepatita alcoolica
Bilirubina neconjugata sau bilirubina indirecta se obtine prin diferenta dintre valoarea
bilirubinei totale si a celei directe. Concentratia plasmatica a bilirubinei neconjugate este
determinata de:
- rata cu care bilirubina nou sintetizata intra in plasma (turnover-ul bilirubinei);
- rata eliminarii bilirubinei de catre ficat (clearance-ul hepatic al bilirubinei).
Bilirubina totala = Bilirubina neconjugata (indirecta) + Bilirubina directa
Bilirubina totala si directa sunt determinate de analizor; bilirubina indirecta rezulta prin
calcul
Investigarea functiei hepatice - dozarea acizilor si pigementilor biliari din
sange
Cresterile valorilor bilirubinei neconjugate in ser pot avea urmatoarele cauze:
- turnover-ul crescut caracterizat prin distrugerea crescuta a eritrocitelor circulante – apare in
afectiuni asociate cu hemoliza:
- anemiile hemolitice – in majoritatea cazurilor de hemoliza necomplicata nivelul mediu al
bilirubinei serice este de 3-4 mg/dL;
- icterul datorat productiei crescute de pigment ca urmare a infarctelor tisulare (infarcte
pulmonare, colectii sanguine in tesuturi, dupa cateterisme, rupturi de anevrisme aortice);
- preluare hepatica alterata produsa de unele medicamente (acid flavaspidic, novobiocina);
- conjugare alterata a bilirubinei datorata activitatii scazute a bilirubin-glucuronil-transferazei;
Icterul neonatal – aproape toti nou-nascutii manifesta un grad de
hiperbilirubinemie neconjugata tranzitorie intre a doua si a cincea zi de viata ca
efect al faptului ca in acest stadiu enzima hepatica glucuroniltransferaza este
inca imatura.
Investigarea functiei hepatice - dozarea acizilor si pigementilor biliari din
sange
Deficitul ereditar de glucuroniltransferaza poate determina:
-sindrom Gilbert (hiperbilirubinemie usoara si persistenta cu valori medii de
1.2–3 mg/dL, rareori depasind 5 mg/dL);
-sindrom Crigler Najjar (tipul I cu absenta glucuroniltransferazei si valori ale BI
de 20-45 mg/dL si tipul II cu deficit partial de glucuroniltransferaza si valori ale
BI cuprinse intre 6-20 mg/dL);
Deficit dobandit de glucuroniltransferaza;
Inhibitie medicamentoasa;
Icterul laptelui de san (inhibitie reversibila a glucuroniltransferaze)
 Investigarea functiei hepatice - dozarea acizilor si pigementilor biliari din
sange
Bilirubina directa, conjugata, hidrosolubila si cu reactivitate crescuta
Cresterea valorilor bilirubinei directe in ser este asociata cu excretia redusa de pigment
conjugat din ficat si bila si apare in icterele colestatice sau in cele hepatocelulare. Cresterea
patologica a bilirubinei directe duce la aparitia acestui pigment in urina. Intrucat bilirubina
indirecta nu se elimina prin urina, prezenta bilirubinei in urina denota cresterea in ser a
bilirubinei conjugate.
Valori crescute ale bilirubinei directe apar in:
- obstructie intrahepatica: datorata unor defecte familiale ale functiei excretorii hepatice:
sindromul Dubin Johnson (icter cronic idiopatic cu valori ale bilirubinei totale intre 3-15
mg/dL cu preponderenta bilirubinei conjugate; sindromul Rotor;
- datorata unor defecte dobandite ale functiei excretorii hepatice:
colestaza indusa de medicamente; icter postoperator; hepatita si ciroza – in bolile
hepatocelulare exista de obicei o interferenta intre cele trei etape ale metabolismului
bilirubinei: preluare, conjugare si excretie. Excretia este totusi etapa cea mai afectata si ca
urmare in ser predomina bilirubina conjugata.
Investigarea functiei hepatice - dozarea acizilor si pigementilor biliari din
sange

Obstructie extrahepatica – obstructia mecanica a ductelor biliare se datoreaza

cel mai adesea calculilor, tumorilor sau stricturilor. Nivelul bilirubinei serice
depaseste rareori 35 mg/dL.
Valori normale:
Bilirubina totala < 1.2 mg/dL
Bilirubina directa < 0.3 mg/dL
Bilirubina indirecta < 1 mg/dL
 Dozarea fosfatazei alcaline (ALP) hepatice si intestinale din
sange
Fosfataza alcalina (ALP) este o enzima ce face parte din clasa hidrolazelor
(ortofosfomonoesterfosfohidrolaza) si este alcatuita in principal din trei forme izoenzimatice
(hepatobiliara, osoasa, intestinala), la care se adauga in timpul sarcinii o forma tranzitorie (forma
placentara). Desi se poate face o evaluare rezonabila in privinta originii hepatice sau non-hepatice
a cresterii fosfatazei alcaline utilizand doar date clinice, exista si metode biochimice ce pot face
diferentierea intre izoenzime.
ALP este o enzimă care transportă metaboliții prin membranele celulare. Bolile hepatice și osoase
sunt cele mai frecvente cauze ale creșterii patologice a nivelurilor de ALP, deși ALP poate proveni
din alte țesuturi, cum ar fi placenta, rinichii sau intestinele sau din leucocite.
Nivelurile crescute se pot intalni in al treilea trimestru de sarcină (origine placentara) și
adolescența (origine osoasă)
ALP hepatică este prezentă pe suprafața epiteliului căilor biliare. Colestaza îmbunătățește sinteza și
eliberarea ALP, iar acumularea sărurilor biliare mărește eliberarea acesteia de pe suprafața
celulelor epiteliului biliar.
 Dozarea fosfatazei alcaline (ALP) hepatice si intestinale din sange

Leziunile hepatice induse de medicamente pot prezenta un model colestatic (creșterea

preferențială a raportului ALP sau ALT / ALP <2), deși gradul de modificare a ALP este variabil și
poate fi însoțit de hiperbilirubinemie.
Medicamente utilizate frecvent, cum ar fi antihipertensivele (de exemplu, inhibitori ai enzimei de
conversie a angiotensinei) sau hormoni (de exemplu, estrogen) pot provoca colestază și astfel
creste nivelul ALP.
Nivelurile varaite ale ALP la pacienții cu boală inflamatorie intestinală (cel mai frecvent colită
ulcerativă) sugerează prezența colangitei sclerozante primare, deoarece aproximativ 70% din
aceste cazuri sunt asociate cu boala inflamatorie intestinală.
Nivelurile anormale de ALP pot fi, de asemenea, un semn al cancerului hepatic metastatic, al
limfomului sau al bolilor infiltrative, cum ar fi sarcoidoza. În unele dintre aceste situații, nivelurile
ALP pot fi semnificativ crescute și singurul semn al afectării ficatului. În aceste cazuri, examinarea
cu ultrasunete hepatice este extrem de importantă atunci când istoricul pacientului nu sugerează
boala, deși unii pacienți pot necesita biopsie hepatică pentru a obține un diagnostic definitiv.
 Dozarea fosfatazei alcaline (ALP) hepatice si intestinale din sange
Valori crescute de origine hepatica: cele mai marcate cresteri se intalnesc in obstructia mecanica a
cailor biliare extrahepatice sau in colestaza intrahepatica:
– o crestere de 10 ori – in cancer de cap de pancreas, litiaza coledociana, hepatita colestatica
medicamentoasa;
– o crestere de 5-20 ori – in ciroza biliara primitiva, carcinoame hepatice primare sau metastatice;
– cresteri usoare/moderate (de 2 ori normalul) se inregistreaza in hepatita virala si ciroza;
– in mononucleoza infectioasa si in infectia cu citomegalovirus pot aparea cresteri de pana la 5 ori
normalul;
– in ingestia cronica de alcool fosfataza alcalina poate avea valoare normala sau crescuta, sunt insa
constant crescute GGT, AST si eventual bilirubina;
– valori crescute mai pot aparea in bolile hepatice de cauza infiltrativa (sarcoidoza, tuberculoza,
amiloidoza, abcese).
Valori crescute de origine osoasa: hiperparatiroidism; hipertiroidism; boala Paget; metastaze osoase;
tumori osoase; osteomalacie, rahitism; in evolutia fracturilor multiple .
Valori crescute de origine placentara: apar in saptamanile 16-20 ale unei sarcini normale, crescand
pana la nivelul maxim (de 2 ori normalul) la debutul travaliului.
Valori crescute de origine intestinala: in diverse afectiuni ulcerative ale tractului gastrointestinal,
malabsorbtie severa, infarct intestinal.
Valori crescute in neoplasme: ocazional tumorile (in special hipernefromul) pot produce o fosfataza
alcalina identica sau similara cu forma placentara (izoenzima Regan) .
 Dozarea fosfatazei alcaline (ALP) hepatice si intestinale din sange

Valori scazute ale ALP

- hipofosfatazia familiala
- hipotiroidism, cretinism
- malnutritie
- deficit de zinc
- deficit de magneziu
- femeile aflate in post menopauza cu osteoporoza care urmeaza tratament estrogenic
substitutiv