Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie „Nicolae Testemițeanu”

Tema nr 23 Coagulopatia intravasculară diseminată (CID / Coagulopatia de

consum) – definiţie, etiopatogenia, diagnosticul, tratamentul.

Realizat: Ala Malîi, medic rezident pediatru, an II, gr. 203

Modulul: Neonatologie
Conducător: dr.hab. șt biol. prof.univ. Victoria Grosu
Data: 26.05.2020

Mun.Chișinău, 2020
 Nou-născuţii reprezintă o categorie cu risc ridicat pentru urgenţe trombotice secundar
multiplilor factori genetici şi dobîndiţi: caracteristicile unice ale sistemului hemostatic, dereglări
protrombotice congenitale şi factori de risc perinatali. Caracteristicile hemostazei la nou-născut şi
sugar- sistemele procoagulante, anticoagulante şi fibrinolitice în curs de dezvoltare ale nou-
născuţilor şi sugarilor sînt diferite calitativ şi cantitativ de cele ale adulţilor.
Sindromul coagulării intravasculare diseminate (CID) – este un sindrom clinico-
morfologic, ce se dezvoltă frecvent la copiii cu hipofuncţia eriditară a sistemului coagulant şi
fibrinolitic, care complică un şir de maladii. CID este un proces biologic general, nespecific,
caracterizat prin activarea sistemică a mecanismelor reglatorii ale coagulării sangvine, ce duce la
formare de cheaguri de fibrină cu inducerea insuficienţei poliorganice, unei consumări
concomitente a trombocitelor şi factorilor de coagulare, ceea ce se manifestă clinic prin
hemoragii şi hipoxie tisulară .
CID este larg răspândit în medicina stărilor critice, fiind o verigă patogenetică universală
a stărilor critice şi terminale, în 42-88% din cazuri constituind mecanismul lor de dezvoltare. În
30% din cazuri CID se dezvoltă la copii cu stări ce necesită terapie intensivă şi reanimare.
În practica pediatrică, CID mai frecvent este condiţionat de infecţii generalizate, stări
septice, diferite tipuri de şoc, stări terminale, hemoragii masive, colaps, hemotransfuzii masive,
maladii oncologice, hemoliză acută intravasculară, stări hipoxice îndelungate, tratamente cu
preparate ce sporesc coagularea trombocitelor etc.
Evoluţia fulminantă a acestui sindrom este cauzată adesea de diagnosticarea tardivă,
subaprecierea manifestărilor clinice, controlul insuficient al indicilor de laborator, tratamentul
inoportun, iniţiat tardiv.
Sindromul hemoragic diferă în funcţie de expresia clinică şi localizare: de regulă
debutează cu echimoze de culoare roşie-vişinie pe membre, cu răspândire ulterioară pe trunchi,
apoi pe toată suprafaţa corpului. Pe unele din aceste erupţii apăreau bule mici umplute cu
conţinut hemoragic. La majoritatea copiilor se observa sângerarea mucoaselor, vome de culoarea
zaţului de cafea, sângerarea locurilor de injectare, micro- sau macrohematurie.
În majoritatea cazurilor de CID drept factor declanşator al procesului serveşte
tromboplastina tisulară care, nimerind în fluxul sangvin din ţesuturile deteriorate, în
descompunere datorită hipoxiei, distrucţiei bacteriene etc., se transformă ulterior în trombină cu
apariţia complexelor solubile fibrinmonomerice şi a produselor de degradaţie a fibrinei. Prezintă
importanţă agregarea trombocitelor şi procesele de fragmentare a eritrocitelor şi hemoliză
intravasculară.
În procesul de dezvoltare CID survine nu numai activarea coagulării sangvine, dar şi a
altor sisteme proteolitice (fibrinolitic, calecrein-chininic, a complementului) – are loc „explozia
sangvin – proteazică”, în urma căreia patul sangvin se umple cu o cantitate mare de produse ale
descompunerii proteice. Transformările menţionate duc la epuizarea potenţialului de
hemocoagulare şi anticoagulare cu scăderea nivelului anticoagulanţilor esenţiali, în primul rând
al antitrombinei III (AT-III). Epuizarea acestui potenţial scade efectul anticoagulant şi
antitrombotic al heparinei endogene şi exogene (motiv de apariţie a hemoragiilor).
Luând în considerare diferitele mecanisme patogenetice Zerbino DD şi Lucasevici LL
(1989) delimitează CID cu:
 - predominarea verigii procoagulante a hemostazei – ca fiind rezultatul unui aflux rapid
de tromboplastină tisulară în patul vascular în caz de hemoliză intravasculară, traumatism extins,
intervenţii chirurgicale; cu predominarea mecanismului vasculartrombocitar al hemostazei – în
caz de afectare generalizată a pereţilor vaselor şi trombocitelor în diferite infecţii şi stări
autoalergice; cu activitate identică a verigilor procoagulante - şi vascular-trombocitare – în şoc,
sindrom hemoliticouremic, arsuri, maladii de sânge. De regulă, sunt evidenţiate 4 stadii ale
sindromului CID (Maciabeli MS, 1981):
- de hipercoagulare şi agregare a trombocitelor. Are loc blocarea microcirculaţiei în
organe, se instalează o stare de hipercoagulare, ia început epuizarea potenţialului coagulant şi
anticoagulant. În stările critice acest stadiu durează foarte puţin;
II – coagulopatie de consum. - Are loc epuizarea avansată a fibrinogenului, factorilor V,
VII; XIII; AT III şi a trombocitelor;
III - fibrinoliză patologică – hipocoagulare adâncă;
IV - de rezolvare - restabilirea nivelului normal al factorilor de coagulare şi proceselor
distrofice şi necrotice survenite în diferite organe.
Diagnosticul sindromului CID se bazează pe tabloul clinic caracteristic (sindrom
hemoragic descris anterior), confirmat prin teste de laborator ale sângelui periferic (micşorarea
numărului de trombocite, sporirea conţinutului de produse ale degradării fibrinei şi fragmentarea
eritrocitelor fiind semne alarmante). Preferabil să se aprecieze factorii: V, VII, XIII, AT-III (spre
regret, nu toate testele sunt disponibile).
Recent a fost recomandată utilizarea în practică a sistemului scor de apreciere a CID în
evoluţie . Societatea Internaţională pentru Tromboze şi Hemostază (SITH) propune un algoritm
care cuprinde 5 repere pentru a calcula scorul CID în baza testelor de laborator simple care sunt
disponibile pretutindeni .
Sistemul de scor pentru diagnosticare CID (SITH)
1. Evaluarea riscului: suferă pacientul de o maladie care este cunoscută drept a fi asociată
cu dezvoltarea CID? În caz că DA: continuaţi În caz că NU: nu utilizaţi acest algoritm
2. Examinaţi testele de coagulare generale (timpul protrombinei, numărul de trombocite,
fi brinogenul, marcherii compuşilor de fi brină)
3. Apreciaţi scorul rezultatelor obţinute. • Numărul de trombocite (>100 = 0, <100 = 1, <
50 = 2) • Marcherul fi brinei majorat (de.ex. D-dimer, produsele de degradare a fi brinei) (nu sunt
majorate = 0, cantităţi moderate = 2, cantităţi exprimate = 3) • Timpul protrombinei prelungit
(<3 secunde = 0, >3 însă <6 secunde = 1, > 6 secunde = 2) • Nivelul fi brinogenului (> 1g/l =0, <
1g/l = 1)
4. Calculaţi scorul: • ≥ 5 corespunde SCID în evoluţie: repetaţi evaluarea scorului în fi
ecare zi • < 5 sugestiv pentru risc de SCID: repetaţi în următoarele 1-2 zile
CID.
Prezenţa unei maladii care poate fi asociată CID este condiţia obligatorie pentru
utilizarea acestui algoritm. Pentru CID în dezvoltare un scor cumulativ de 5 sau mai multe
puncte în baza calculului timpului prelungit al protrombinei, reducerea numărului de trombocite
sau fi brinogen şi creşterea nivelului compuşilor de fi brină. Acest scor este aplicabil condiţiilor
în care se dezvoltă CID acut, cum ar fi septicemia, sau CID cronic în caz de malformaţii
vasculare sau anevrisme. Studiile demonstrează că acest sistem este efi cient atât în situaţiile cu
etiologie infecţioasă a maladiei şi a CID, cât şi neinfecţioasă, demonstrând o sensibilitate de 91%
şi o specifi citate de 97% . A fost demonstrată o înaltă corelaţie a scorului CID cu creşterea
riscului de mortalitate. Pentru fi ecare punct suplimentar al scorului CID se observă o creştere a
ratei mortalităţii cu OR = 1.25 -1.29 . În mod similar alte studii au confi rmat faptul că aprecierea
CID desfăşurat conform algoritmului SITH are valoare predictivă pentru evaluarea mortalităţii la
aceşti pacienţi [2, 3, 7]. Studiile citate arată că pacienţii cu septicemie şi CID în corespundere cu
sistemul de scor au o rată a mortalităţii semnifi cativ mai înaltă (43%), în comparaţie cu 27% la
pacienţii fără CID. Fiecare din stadiile sindromului CID se caracterizează prin date specifi ce de
laborator .

Indicii de hemostază în diferite stadii ale sindromului CID

Indici Stadiile sindromului

Hipercoagulare Coagulopatie Afibrinogenemie De rezolvare
de consum
Timpul după <5 10 >12 7-10
Duke /min Normal
2-5 min
Trombocite Normal 300 <180 <100 >220
180-320 x10 9/l
Fibrinogen Normal >4 2-3 <1,5 3-6
2-4 g/l
Indicile 80-100 ≥80 >70 ≥80
protrombinic
Norma 80-100%
Eritrocite Unice 2-5 c/v Unice 2-5 c/v Unice
fragmentate
Normal - lipsesc
Sângerări Nu sunt Sângerare Sângerări masive Nu sunt
sporită

CID este un sindrom secundar, de aceea tratamentul include în primul rând lichidarea
cauzelor şi mecanismului declanşator: tratament bactericid, reducerea hipovolemiei, tulburărilor
circulaţiei periferice şi microcirculaţiei, asigurarea unei oxigenări adecvate şi corecţia acidozei.
În prezenţa sindromului hemoragic CID II se recomandă prescrierea preparatelor de
substituţie a antitrombinei III (AT- III), care este un cofactor de activare a heparinei endogene şi
exogene.
Ţinând cont de cele menţionate în planul de terapie a sindromului CID, în funcţie de
criteriile de indicare, se include administrarea heparinei – anticoagulant cu acţiune directă sau a
preparatelor analogice acesteia şi suplinirea obligatorie a precursorului de AT-III. Principala
sursă de AT-III este plasma proaspăt congelată, care se indică în doze de 5-8 ml/kg la fi ecare 6-
8 ore în primele 24 de ore. În următoarele 2-3 zile se efectuează încă 2-3 transfuziii de
crioplasmă de la 5-10 ml/kg (se picură repede, 3-5 ml/min). După corecţia nivelului de AT-III se
indică heparină. Heparina se administrează numai în prezenţa sindromului hemoragic – iniţial în
doză de încărcare 50 UI/kg, apoi în infuzie câte 10-20 UI/kg/oră. Preparatul se anulează treptat,
scăzând doza pe parcursul a 1-2 zile.
În literatura ştiinţifi că întâlnim studii randomizate asupra eficienţei preparatului AT-III,
însă care nu au demonstrat un impact semnificativ al acestui preparat (Warren ş. a., 2001).
Cunoscând faptul că inhibiţia căii patogenetice mediate de proteina C poate contribui
semnificativ la derularea mecanismelor patofiziologice ale CID a fost formulată ipoteza că
suplimentarea tratamentului cu proteina C activată poate avea un potenţial beneficiu. Eficienţa
clinică a proteinei C activate la pacienţii cu septicemie a fost demonstrată într-un studiu larg
randomizat placebo-controlat (Bernard ş. a., 2001), însă preparatul nu este disponibil la moment,
inclusiv din motivul costului exagerat.
În cazul unui nivel scăzut al Hb (sub 70 g/l) şi Ht ≤25,0, se administrează masă
eritrocitară (termen de producţie nu mai mare de 24 de ore). Dacă numărul de trombocite scade
sub 20x109/l, iar pacientul prezintă sângerări, se administrează transfuzie de trombocite urmărind
creşterea numărului acestora până la 60x109/l. În caz că numărul de trombocite creşte peste
50x109/l, iar bolnavul prezintă în continuare sângerări, se administrează plasmă proaspăt
congelată 10-15 ml/kg în infuzie fragmentată, cu intervale de 6-8 ore.
La necesitate se introduce şi plasmă proaspăt congelată până la stoparea hemoragiei.
În şocul bacterian se recomandă titrarea preparatelor inotrope – dopamină, dofamină
(8-10 mkg/kg/min), cu scop de stimulare a activităţii inotrope a miocardului. În cazul pierderii
totale a proprietăţilor de coagulare ale sângelui (stadiul III CID) se continuă toate măsurile
enumerate, se efectuează suplimentar administrarea crioplazmei, inhibitorilor proteazelor
(Contrical 300-500 un/ kg), preparatelor inotrope (Dofamină, Dopamină 8-10 mcg/kg/min), cu
scop de stimulare a activităţii inotrope a miocardului şi oxigenarea adecvată. Obiectivul
terapeutic de bază în perioada de restabilire este corecţia funcţiilor organelor şi sistemelor
deteriorate. Astfel, diagnosticul timpuriu şi terapia adecvată a maladiei de bază: menţinerea
circuitului sangvin adecvat în sistemele mico- şi macrocirculator; terapia antişoc, măsurile de
dezintoxicare, previne dezvoltarea sindromului CID. Iar în cazul declanşării CID sunt eficiente
transfuziile de plasmă, crioprecipitat, heparinoterapie, alăturarea inhibitorilor de proteaze
conform indicaţiilor, substituirea eritrocitelor şi trombocitelor la necesitate.
Concluzii: Puncte de reper în diagnosticul sindromului CID sunt manifestările clinice şi
datele de laborator: reacţia termică, sindromul toxic, sindromul hemoragic, scăderea numărului
de trombocite, timpului de coagulare, indicelui protrombinic, antitrombinei III şi creşterea
conţinutului produselor de degradaţie a fibrinei.
Profilaxia sindromului CID constă în normalizarea oportună a stării critice: corecţia
indicilor volemici şi circulaţiei sangvine în sistemul microcirculator, ceea ce previne hipoxia
ţesuturilor. Aplicarea algoritmului scor are un caracter predictiv în aprecierea riscului de
mortalitate a pacienţilor cu CID. Riscul de mortalitate creşte la pacienţii cu CID şi sindrom
hemoragic (RR=3,2).
 Bibliografia:
1.Bakhtiari, K., Meijers, J.C. . Prospective validation of the International Society of
Thrombosis and Haemostasis scoring system for disseminated intravascular coagulation. Crit
Care Med. 2004. nr. 32. p. 24162421. Cauchie, P., Cauchie, C., Boudjeltia, K.Z. et.
2. col. Diagnosis and prognosis of overt disseminated intravascular coagulation in a
general hospital - meaning of the ISTH score system, fi brin monomers, and lipoprotein-C-
reactive protein complex formation. Am.J.Hematol. 2006. nr. 81. p. 414-419
3.Gando, S., Wada, H., Asakura, H., Iba, T. et. col. Evaluation of new Japanese
diagnostic criteria for disseminated intravascular coagulation in critically ill patients.
Clin.Appl.Thromb.Hemost. 2005. nr. 11, p. 71-76.
4.Guidelines for the diagnosis and management of disseminated intravascular
coagulation. Britich Committee for Standards in Haematology (BCSH) taskforce in haemostasis
and thrombosis. Britich Journal of Haematology. 2009. nr. 145. p. 24-33.
5.Matsumoto, T., Wada, H., Nishioka,Y. et. col. Frequency of abnormal biphasic aPTT
clot waveforms in patients with underlying disorders associated with disseminated intravascular
coagulation. Clin.Appl.Thromb. Hemost. 2006. nr.12. p. 185-192.
6.Taylor, F.B., Toh, C.H., Hoots, W.K. et col.6. Towards defi nition, clinical and
laboratory criteria, and a scoring system for disseminated intravascular coagulation. Thromb.
Haemost. 2001. nr. 86. p. 1327-1330.
7.Toh, C.H., Hoots, W.K.. The scoring system of the Scientifi c and Standardisation
Committee on Disseminated Intravascular Coagulation of the International Society on
Thrombosis and Haemostasis: a 5-year overview. J.Thromb.Haemost. 2007, nr. 5, p. 604-606.