Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie ⹂Nicolae Testemițeanu̕ ̓̓̓̓̕̕̕̕̕

Referat

La Tema : SINDROMUL DOWN SAU TRISOMIA 21

SINDROMUL DOWN SAU TRISOMIA 21

Sindromul Down, cauzat de un material genetic suplimentar pe cromozomul 21,

este cea mai frecventă cauză genetică a dizabilității intelectuale. Afecțiunea poate
fi detectată prin screening și testare prenatală sau la scurt timp după naștere prin
observații clinice confirmate prin teste genetice. Organizația Mondială a Sănătății
(OMS) estimează incidența sindromului Down să fie cuprinsă între 1 la 1000 până
la 1100 de nașteri vii în întreaga lume. 

În Republica Moldova se nasc anual în jur de 50 de copii cu

Sindromul Down(actualizare18.03.2019)

Creșterea vârstei materne în ultimii ani a dus la o creștere a sindromului, deși acest
lucru este oarecum compensat de screeningul și de terminarea prenatală, ceea ce
duce la variații mari ale incidenței în țări.

De obicei sindromul Down este diagnosticat clinic în perioada neonatală sau la

sugar, datorită dismorfiilor evocatoare care, deși variază la diferiți pacienți,
realizează un aspect fenotipic caracteristic. Nou-născutul cu trisomie 21 are talia și
greutatea sub limita normală corespunzătoare vârstei, hipotonie
musculară, hiperextensibilitate articulară și reflex Moro redus sau absent, reflexul
rotulian este slab. Nou-născutul prezintă craniul mic și rotund (brahicefalic), cu
occiput aplatizat și fontanele largi care se vor închide cu întârziere. Fața este
rotundă, profilul feței este plat din cauza hipoplaziei oaselor proprii ale nasului, iar
fruntea este bombată. Fantele palpebrale sunt orientate oblic, în sus și în afară.
Aproximativ jumătate dintre pacienți prezintă epicantus.
Toți nou-născuții cu sindrom Down trebuie examinați de către un specialist pentru
depistarea cataractei congenitale și a altor anomalii oculare (strabism
convergent, blefarite, nistagmus, opacifierea cristalinului). Irisul poate avea un
aspect pătat (petele Brushfield). Aceste pete Brushfield sunt mici,
albicioase,rotunde sau neregulate și se dispun ca o coroană la joncțiunea treimii
mijlocii cu treimea externă a irisului.
Urechile sunt mai jos inserate, mici, rotunde și displazice. Helixul are un aspect
rulat, iar antehelixul este proeminent. Conductul auditiv este mic,
iar hipoacuzia și surditatea pot afecta 50% dintre pacienții cu sindrom Down, la
orice vârstă.
Gura este mică, deschisă, cu protruzie linguală. Limba este mare (macroglosie
relativă) brăzdată de șanțuri (limbă plicaturată, scrotală). Bolta palatină este înaltă
și îngustă. Gâtul este scurt, gros, cu exces de piele pe ceafă. Mâinile sunt scurte și
late cu deget V ce poate prezenta brahidactilie sau clinodactilie (încurbare) și cu un
singur pliu de flexie palmară (pliu simian). Spațiul interdigital I de la picior este
mult mai larg comparativ cu normalul. Toracele poate fi în pâlnie, cu mameloane
aplatizate și cifoză dorso-lombară.
Aproximativ 40-50% dintre copiii cu sindrom Down prezintă malformații
congenitale cardiovasculare. Dintre aceștia, 30-40% pot prezenta defect septal
atrioventricular complet. O altă posibilă malformație congenitală cardiovasculară
este canalul atrioventricular comun. Pot fi prezente și anomalii digestive, de
exemplu atrezie duodenală, stenoză duodenală, hernie ombilicală și pancreas
inelar.
Pacienții cu sindrom Down prezintă retard mintal care poate varia de la blând la
moderat. Coeficientul de inteligență poate să scadă după primii ani de viață. La
maturitate, persoanele cu sindrom Down au un IQ mediu de 50, echivalentul unui
copil de 8-9 ani. Acesta poate însă varia foarte mult de la un individ la altul. Există
persoane cu sindrom Down care reușesc să termine liceul. În SUA, aproximativ
20% dintre adulții cu acest sindrom au un loc de muncă plătit. În țările dezvoltate,
speranța de viață pentru persoanele cu sindrom Down este de 50-60 de ani.
Sindromul Down apare la tot mai mulți copii, peste tot în lume, cu preponderență
în Occident, unde vârsta la care femeile fac copii este tot mai înaintată[2]. Frecvența
bolii crește odată cu vârsta mamei (în special după 35 de ani). În lume, cca. unul
din opt sute de copii se naște cu acest sindrom[3]. Numărul total al celor afectați la
nivel global este estimat la 40-50 de milioane[3]. În anul 2006, în România existau
peste 35.000 de astfel de persoane[

Simptomatologia(redus) ® aspect fenotipic caracteristic>

-hipotonie musculară, hiperlaxitate articulară şi hiporeflexie nervoasă. cutis

laxa”; tegumente marmorate; talie mică; cutis laxa”; tegumente marmorate;
talie mică;

- desen palmar brăzdat, ca la maimuţă, cu pliu palmar transversal unic ,

degetul 5 scurt şi încurbat (clinodactilie), brahifalangie ® degetul 5 scurt şi
încurbat spre linia mediană a palmei.Absenţa celei de-a doua linii articulare a
policelui .

-dismorfism cranio-facial sugestiv: faţă plată, rotundă; nas mic cu bază largă
de implantare; fante palpebrale oblice (unghiul extern mai înalt decât cel
intern) epicantus; gura mică; macroglosie; “limbă scrotală”; dinţi mici,
dentiţie întârziată; mâinile sunt scurte şi late, clinodactilie deget V şi, frecvent,
pliu simian;inconstant,

-malformaţii viscerale (defecte cardiace, atrezie duodenală, imperforaţie

anală,
 organe genitale externe subdezvoltate, dar gonadele se dezvoltă bine la
pubertate).

-Întârziere în dezvoltare psiho-motorie / RM (QI - variază între 20 şi 85).

Alte simptome tendinţă la infecţii repetate ale tractului respirator;

• frecvenţă crescută a leucemiilor acute;

1:5 copii cu sdr. Down ® malformaţie cardiacă asociată: CAVC,PCA,DSV

• mai frecvente la copilul cu sdr. Down:

» cataractele congenitale

» atrezia duodenală, stenoza duodenală

» boala Hirschprung

Boala recunoaşte 3 entităţi citogenetice:

1) Trisomie liberă (47 XX/XY, 21+), în 96-97% din cazuri;

• Riscul de apariţie a bolii se corelează cu vârsta maternă;

• Mecanismul responsabil este non-disjuncţia cromosomială din meioza

primară a gametogenezei materne;

• Non-disjuncţia meiotică fiind accidentală cariotipizarea parentală nu

este mandatorie în cazul genitorilor unui copil cu trisomie 21 liberă.

Vârsta maternă (ani) Riscul de apariţie a bolii

30 1/1000
35 1/365
40 1/100
45 1/50
 2) Translocaţie neechilibrată (“dezechilibrată”) între cromosomii acrocentrici
de grup D/G (cel mai frecvent interesat fiind cromosomul 14/21) sau G/G
(21/22), în 2-3% din pacienţi.

Notă: Dacă trisomia liberă se încadrează în anomaliile numerice

cromosomiale, translocaţia neechilibrată vizează un rearanjament
intercromosomial între doi cromosomi acrocentrici, aspect ce o plasează în
categoria anomaliilor structurale cromosomiale.

Fuziunea centrică între cei 2 cromosomi acrocentrici (ex. 14/21) are drept
rezultat apariţia unui cromosom translocat 14/21 (cu o talie superioară valorii
normale !) şi a unui fragment centric care se pierde, fără consecinţe
fenotipice.

Spre deosebire de trisomia 21 liberă, în cazul pacienţilor cu sindrom Down

determinat de o translocaţie neechilibrată riscul de apariţie a bolii este de 2-3
ori mai mare în cazul copiilor care provin din mame tinere (sub 30 de ani) !

1/3 din aceşti pacienţi au cel puţin un părinte purtător al translocaţiei

echilibrate.

Riscul de recurenţă a bolii variază în funcţie de sexul părintelui purtător,

fiind apreciat la 3-5% în transmiterea paternă şi 10% în transmiterea
maternă.

Restul de 2/3 din cazuri provin din genitori parentali normali, translocaţia
survenind în acest caz “de novo”.

3) Mozaicism în 1% din cazuri

ANALIZA CITOGENETICĂ
în sdr. Down

 trisomie liberă şi omogenă (92-95%);

 trisomie 21 liberă în mozaic cromozomic (47/46) (2-3% din cazuri);

 trisomie 21 prin translocaţie Robertsoniană neechilibrată

 între cromozomul 21 şi un alt cromozom acrocentric – (4-5% din

cazuri);

 frecvent t(21q;14q), mai rar t(21q;22q) sau t(21q;21q);

 t(21q;Dq) sunt moştenite în 50% cazuri, cel mai adesea de la mamă;

 t(21q;Gq) sunt de obicei de novo.

!!! în aceste cazuri se va face cariotipul ambilor părinţi

Carotipuri posibile în s. Down

 47,XX,+21 47,XY,+21 46,XX / 47,XX,+21 46,XY / 47,XY,

+21 46,XX,rob(21;21) 46,XY,rob(21;14) 46,XY, i
(21q)

 Evolutie si prognostic:

Inca din primii ani de viata pacientii cu sindrom Down se confrunta cu multiple probleme
medicale:  cele mai importante sunt dectele  cardiace si digestive; infectiile respiratorii sunt
frecvente-imunodeficienta nespecifica iar rsicul de a dezvolta leucemie acuta secundara
unui sindrom mieloproliferativ tranzitoriu este de 15-20 ori mai mare decat la populatia
generala

Intre 5 -39 de ani mortalitatea este asemanatoare cu cea din populatia generala
-morbiditatea este mai crescuta: 10-15 % prezinta epilepsie, catarcata, strabism, surditate,
hipotiroidie, instabilitat atalanto-axiala.

Speranta de viata este de 55-60 de ani

Dupa 40 ani se instaleaza AVC, dementa senila precoce, la 60 ani- Boala Alzheimer.

Strategiile de depistare prenatala folosesc metode biochimice, examen

ecografic sau asocierea acestor doua tipuri.

Metodele biochimice: in primul trimestru de sarcina-PAPP si β-hCG (testul este sugestiv

cand <PAPP si >β hCG total).

In trimestru 2 de sarcina - 3 markeri: AFP, estriol neconjugat, β-hCG total (>β hCG total,<
AFP, estriol neconjugat)

Depistarea prenatala prin examen ecografic poate fi realizata in primul trimestru de sarcina
(translucenta nucala) sau trimestrul 2 de sarcina (> translucentei nucale, scurtarea oaselor
lungi (femur si humerus), anomalii cardiace si /sau digestive.

Examenul citogenetic al celulelor fetale poate fi realizat in primul trimestru de sarcina , pe

celule fetale obtinute prin punctia de vilozitati coriale sau in al 2 lea trimestru de sarcina prin
punctia de lichid amniotic.

Pot fi utilizate tehnicile rapide de citogenetica moleculara: FISH, MLPA, QF-PCR.

 Principalele elemente specifice bolii sunt determinate prin efect de dozaj, de genele din
regiunea 21q22.1-22.3 (numita Down Syndrome Critical Region) aflate in triplu exemplar la
pacientii cu sindrom Down.

Problema esentiala este insa elucidarea etiologiei acestei trisomii frecvente.

 Varsta materna este singurul determinant evident al nedisjunctiei  dar numai 25% din
pacientii cu sindrom Down se nasc din femei care au peste 35 de ani.

INDICAŢIILE ANALIZEI
CROMOZOMILOR UMANICupluri cu tulburări de reproducere

 Hemopatiile maligne,

 Sindroame cu instabilitate cromozomială (sindromul Bloom, anemia

Fanconi, sindromul Nijmegen, sindromul ICF ş.a).

 Depistarea efectului mutagen al expunerii profesionale sau accidentale la

radiaţii ionizante şi unele substanţe chimice (clastogene).

 În DIAGNOSTICUL PRENATAL, studiul cromozomilor în celulele fetale

este indicat la femeile gravide.

 peste 35 de ani;

 părinţi purtători de mutaţii cromozomiale echilibrate;

 copil cu o anomalie cromozomială de novo (deşi cariotipul părinţilor

este normal este posibil un mozaicism gonadic prenatal);

 semne ecografice de alarmă

 pentru stabilirea sexului genetic, în cazul mamelor purtătoare de

mutaţii recesive gonosomale.
Management

Instituirea unui program de urmarire a copilului / adultului cu diagnosticat cu sindrom

Down:ex.pag 6.

Ingrijirea copilului cu sindrom Down:

1. sustinere psihologica continua

2. terapie ocupationala

3. logopedie

4. kinetoterapie

5. alte terapii (hidroterapia, terapia cu ajutorul animalelor,terapia prin jocul cu nisip, terapia
comportamentala aplicata, terapia prin arta)

  6. sprijin adecvat parintilor

Tratamentul Sindromului Down

O echipa de medici specialisti va directiona tratamentul pentru Sindromul Down, pe

baza simptomelor si problemelor fizice unice ale copilului. Prin cooperarea stransa cu
acesti specialisti si alte persoane din domeniul medical, copilul poate fi ajutat sa devina
pe cat de mult posibil, independent si sa duca o viata normala si frumoasa.

TRATAMENT INITIAL

Este un lucru absolut normal ca in momentul in care copilul se naste cu Sindrom Down,
mamele sa experimenteze o mare varietate de sentimente. Chiar daca pe parcursul
sarcinii s-au informat despre afectiunea copilului, primele saptamani dupa nastere sunt
de obicei foarte dificile, intrucat incearca sa se obisnuiasca cu diagnosticul. Confirmarea
diagnosticului de Sindrom Down impune cariotiparea.

Dupa nastere, testul se face de obicei pe baza unei probe din sangele sugarului. Pana
la obtinerea rezultatelor complete ale testului, pot sa treaca 2-3 saptamani. Aceasta
perioada de asteptare poate fi extrem de dificila, in special daca rezultatele testarilor
anterioare au fost neconcludente, iar sugarul are doar cateva trasaturi discrete
caracteristice Sindromului Down.

Nou-nascutul cu Sindrom Down va trebui sa beneficieze in prima luna, de examinari

medicale repetate si de investigatii variate. Aceste teste se fac in scopul monitorizarii
afectiunii si a depistarii precoce a bolilor comune asociate Sindromului Down, precum si
a altor probleme de sanatate. Aceste verificari sunt un bun prilej pentru a discuta
problemele care ii ingrijoreaza pe parinti.

TRATAMENT DE INTRETINERE

Controalele medicale periodice, ajutorul dat copilului pentru a se adapta schimbarilor

din mediul fizic si social, precum si promovarea independentei, sunt parti importante ale
tratamentului pentru Sindromul Down.Examinarile fizice dau medicilor specialisti
posibilitatea de a monitoriza copilul, pentru semne precoce ale bolilor asociate in mod
obisnuit cu Sindromul Down si ale altor probleme de sanatate.

Medicii specialisti investigheaza probleme specifice la diferite varste, cum ar fi de

exemplu, cataracta si alte afectiuni oculare, pe perioada primului an de viata. Se
recomanda solicitarea sfatului medicului cu ocazia verificarilor periodice sau ori de cate
ori este nevoie.
Majoritatea parintilor ai caror copii au Sindrom Down, au aceleasi probleme legate de
varsta copilului:

–     problemele specifice nou-nascutului, includ frecvent obtinerea suportului emotional

si informarea in legatura cu Sindromul Down

–     problemele specifice sugarului, se axeaza frecvent pe profilaxia racelilor si a

infectiilor; de asemenea, pot fi incercate diferite tipuri de terapii, in functie de ritmul  de
crestere si dezvoltare al copilului

–     problemele specifice primei copilarii, sunt de regula in relatie cu ritmul de crestere
si dezvoltare al copilului, care tipic este mai lent decat al altor copii de aceeasi varsta;
vor fi vizate foarte probabil comportamentul, abilitatile sociale, dieta si exercitiul, precum
si profilaxia imbolnavirilor curente

–     problemele specifice copilariei medii si tarzii, sunt intens dominate de castigarea
independentei, abilitatile sociale si educatie

–   problemele specifice adolescentului si adultului tanar, sunt corelate frecvent cu

tranzitia spre perioada de adult si planurile de viitor, de exemplu locuinta; de 
asemenea, pot sa apara probleme legate de sexualitate si relatii interumane.

Laxitatea ligamentara intalnita la copiii cu Sindrom Down, ii predispune la dislocatii

osoase, in special la nivelul gatului (dislocatia atlantoaxiala). Medicii pot solicita
radiografii ale coloanei cervicale, mai ales in cazul in care copilul doreste sa se implice
in sport. De regula, radiografiile sunt solicitate o singura data. Ar putea fi necesar ca
anumite sporturi, precum fotbalul, luptele si scufundarile, sa fie evitate.

Incercarile de a-l invata pe copil sa fie independent sunt influentate de nivelul de

inteligenta si abilitatile fizice ale acestuia. Desi s-ar putea sa fie necesar mai mult timp
pentru ca acesta sa isi insuseasca si sa deprinda anumite abilitati, rezultatele pot fi
surprinzatoare. Beneficiind de incurajarile si indrumarile adecvate, copilul poate sa isi
insuseasca urmatoarele abilitati:

–     mersul si alte comportamente motorii: sugarul si copilul mic poate fi invatat sa isi
incordeze muschii prin intermediul jocului directionat; pe masura ce copilul creste,
parintii pot colabora cu un fizioterapeut si cu medicul pediatru, pentru a concepe un
program de exercitii care sa ajute la mentinerea si cresterea  tonusului muscular si a
abilitatilor fizice
–     hranirea independenta: parintii isi pot invata copilul sa manance independent luand
mesele impreuna; invatarea copilului cum sa manance trebuie sa se faca treptat,
incepand de la a-i permite sa manance cu mana si a-i oferi sa bea lichide cu vascozitate
crescuta

–     imbracatul: copilul poate fi invatat sa se imbrace singur, daca i se ofera mai mult
timp pentru a i se explica si a exersa

–     comunicarea: gesturile simple, precum privitul copilului in timpul vorbirii sau al
aratarii si denumirii obiectelor, pot fi utile pentru a-l invata sa vorbeasca

–     ingrijirea si igiena: copilul va trebui invatat despre importanta faptului de a fi curat si
de a arata bine; parintii trebuie sa ii stabileasca o rutina zilnica pentru   imbaiere si
ingrijire; pe masura ce copilul creste, aceasta va capata o  importanta mereu crescanda;
gradual se vor adauga noi pasi la rutina zilnica, de exemplu folosirea deodorantului.

Metode de profilaxie

Nu exista profilaxie pentru Sindromul Down. Oricum, femeile insarcinate care stiu ca vor
avea un copil cu Sindrom Down se pot pregati pentru nevoile speciale ale copilului prin:

–     gasirea unui medic cu experienta in ingrijirea copiilor cu Sindrom Down

–     informarea in legatura cu Sindromul Down; este indicata consultarea librariilor si

bibliotecilor, pentru a invata cat mai multe despre Sindromul Down

–     participarea la intrunirile grupurilor de suport; comunicarea cu alti parinti care au

copii cu Sindrom Down poate fi utila in confruntarea cu sentimentele dificile; este, de
asemenea, utila nu numai in a cunoaste posibilele probleme care pot aparea, dar si in a
descoperii bucuriile pe care alti parinti le-au avut cu copiii lor.

–     gasirea unui medic cu experienta in ingrijirea copiilor cu Sindrom Down

–     informarea in legatura cu Sindromul Down; este indicata consultarea librariilor si

bibliotecilor, pentru a invata cat mai multe despre Sindromul Down

–     participarea la intrunirile grupurilor de suport; comunicarea cu alti parinti care au

copii cu Sindrom Down poate fi utila in confruntarea cu sentimentele dificile;  este, de
asemenea, utila nu numai in a cunoaste posibilele probleme care pot aparea, dar si in a
descoperii bucuriile pe care alti parinti le-au avut cu copiii lor.
 Diagnostic diferential:

  A.Sindromul Beckwith –Wiedeman: macroglosia si microstomia

  B. Sindromul Smith-Magenis (dismorfism cranio-facial)

  C. Sindromul Zellweger (dismorfism cranio-facial)

CRITERII DE DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL ÎNTRE SINDROM DOWN ŞI

HIPOTIROIDISM

Semne clinice SDR. DOWN HIPOTIROIDISM

Hipotonie +++ +++
Ţipăt slab ++ ++ (răguşit, monoton)
Acrocianoză ++ + şi hipotermie
Limbă protuberantă ++ ++ şi macroglosie mai
frecvent decât în trisomia
21
Piele uscată ++ ++ şi cu mixedem; aspect
de “galben ca ceara”
Activitate diminuată +++ +++ pe măsură ce creşte
după 6 luni hiperagitat devine tot mai inert
Microcefalie +++ Dimensiuni normale ale
capului
Degetul 5 (scurt şi +++ Normal
încurbat)
Vârsta osoasă Normală Întârziată
(radiologic)
Tiroxinemie N/ Constant 
Cariotip Anormal 47 cromozomi Normal 46 cromozomi
Experții în domeniul sindromului Down susțin că „logoterapia și limbajul este cea
mai importantă parte a serviciilor de intervenție pentru copiii cu sindrom Down
dacă dorim să le promovăm dezvoltarea cognitivă… și socială”. Deoarece părinții
sunt cei mai în măsură să faciliteze limba principală a copilului lor, deoarece
aceștia sunt capabili să maximizeze oportunitățile de comunicare în situații de zi ,
serviciile de intervenție timpurie sunt acum încorporate în casă și mediate prin
părinți și îngrijitori .  Scopul acestei intervenții timpurii este de a îmbunătăți
tiparele familiale de interacțiune în cadrul unui model tranzacțional de dezvoltare
care poate schimba rezultatele reale și potențiale ale copilului într-un stadiu de
dezvoltare precoce și maleabil. Sameroff 2000(p. 142) spune că dezvoltarea
copilului este „un produs al interacțiunilor dinamice continue între copil și
experiența oferită de contextul său social și familial”

Bibliografie:

-1.Marin Mic ,Adela Circu -Ghid practi,,Intervenția timpurie la copilul cu

dizabinitați neuro-psiho-motorii,,Bistrița,2016

2.PROF.DR.NICOLAE MIU- Articol-CAUZELE ANOMALIILOR CONGENITALE,

3.dr., conf. univ., Mariana Sprincean-prezentare-Boli genetice, Consultul

medico-genetic.

4. Alexandru M și colab. Morbiditate și medicamente la o populație mare de indivizi

cu sindrom Down în comparație cu populația generală. Dev. Med. Copil
Neurol. 2016; 58 : 246–54. doi: 10.1111 / dmcn.12868. [ PubMed ]

5. Parker SE și colab. Estimări actualizate ale prevalenței nașterilor naționale pentru

defecte de naștere selectate în Statele Unite, 2004-2006. Defecte la naștere Res. Partea
A Clin. Mol. Teratol. 2010; 88 : 1008–1016. doi: 10.1002 / bdra.20735. 
6. Ramia M, Musharrafieh U, Khaddage W, Sabri A. Revizuirea sindromului Down
din perspectiva ORL: revizuirea literaturii și a
recomandărilor. Euro. Arc. Otorhinolaryngol. 2014; 271 : 863–9. doi: 10.1007 /
s00405-013-2563-4. 
7. Sobey CG și colab. Riscul de evenimente cardiovasculare majore la persoanele cu
sindrom Down. Plus unu. 2015; 
8. Hasle, H., Friedman, JM, Olsen, JH și Rasmussen, SA Risc redus de tumori solide
la persoanele cu sindrom Down. Genet. Med . 10.1038 / gim.2016.23
(2016). [ PubMed ]