© Liubov Vasilos, Ana Savciuc, Elena Păpădie, Nelli Romanov

Liubov Vasilos, Ana Savciuc, Elena Păpădie, Nelli Romanov

SINDROMUL COAGULĂRII INTRAVASCULARE DISEMINATE
(CID) LA COPII. DIAGNOSTIC ŞI TRATAMENT
IMSP Institutul de Cercetări Ştiinţifice în Domeniul Ocrotirii Sănătăţii Mamei şi Copilului
(director-dr.hab.med., profesor cercetător Ludmila Eţco)

hemoragice, la 30 de pacienţi (24,0±3,8%)

Sindromul coagulării intravasculare diseminate
(CID)
– este un sindrom clinico-morfologic, ce se dezvoltă
frecvent la copiii cu hipofuncţia eriditară a sistemului
coagulant şi fibrinolitic, care complică un şir de
maladii. CID este un proces biologic general,
nespecific, caracte- rizat prin activarea sistemică a
mecanismelor reglatorii ale coagulării sangvine, ce duce
la formare de cheaguri de fibrină cu inducerea
insuficienţei poliorganice, unei consumări concomitente
a trombocitelor şi factorilor de coagulare, ceea ce se
manifestă clinic prin hemoragii şi hipoxie tisulară [4].
CID este larg răspândit în medicina stărilor critice,
fiind o verigă patogenetică universală a stărilor critice şi
terminale, în 42-88% din cazuri constituind mecanismul
lor de dezvoltare. În 30% din cazuri CID se dezvoltă la
copii cu stări ce necesită terapie intensivă şi reanimare.
În practica pediatrică, CID mai frecvent este condiţi-
onat de infecţii generalizate, stări septice, diferite tipuri
de şoc, stări terminale, hemoragii masive, colaps, hemo-
transfuzii masive, maladii oncologice, hemoliză acută
intravasculară, stări hipoxice îndelungate, tratamente cu
preparate ce sporesc coagularea trombocitelor etc.
Evoluţia fulminantă a acestui sindrom este cauzată
adesea de diagnosticarea tardivă, subaprecierea
manifes- tărilor clinice, controlul insuficient al indicilor
de labora- tor, tratamentul inoportun, iniţiat tardiv.
Luând în considerare cele expuse scopul lucrării de
faţă a constat în optimizarea procesului de diagnostic,
profilaxie şi tratament al CID la copii. Obiectivele
cerce- tării au constat în estimarea caracterului şi
gravităţii evo- luţiei maladiilor asociate cu CID,
aprecierea riscului de mortalitate în cazul declanşării
sindromului hemoragic şi implementarea sistemului
scor CID (SITH, 2009) pentru îmbunătăţirea
diagnosticului timpuriu şi aprecierea evo- luţiei
sindromului CID.
Material şi metode. Au fost analizate 125 de fişe
ale copiilor de 1-3 ani, spitalizaţi în secţia de reanimare
somatică şi terapie intensivă a IMSP ICŞDOSMC cu di-
ferite patologii cauzatoare de hipoxie tisulară,
declanşată de pneumonie polisegmentară,
meningoencefalită puru- lentă secundară asociate cu
şocul bacterian, IRVA com- plicate de neurotoxicoză,
VCC în stadiu de decompensa- re ş. a. La 38 din
pacienţi (30,4±4,1%) lipseau semnele sindromului CID,
la 57 (45,6±4,5%) de copii a fost dia- gnosticat clinic şi
în baza datelor de laborator CID fără manifestări
1

maladia decurgea cu sindrom hemoragic.
Toţi copiii au fost cercetaţi utilizând metode
stan- darde de laborator care includeau examenul
sumar al sângelui, urinei, aprecierea timpului
coagulării, fibrino- genului, indicelui protrombinic,
trombocitelor sângelui, aminotransferazelor, ureei,
creatininei, proteinei genera- le, bilirubinei,
spectrului electrolitic, precum şi cercetări
instrumentale – radiografia toracelui, ECG, Eco-
grafia cordului şi vaselor magistrale, organelor
interne etc.
Rezultate şi discuţii. Analiza datelor obţinute a
arătat că la 45,6%±4,5% din pacienţii incluşi în
studiu drept manifestări ale maladiei de bază erau
tulburările circulaţiei sangvine periferice – semne
de centralizare a circulaţiei periferice, care se
manifestau prin hipertermie rezistentă (39-39,5oc)
la antipiretice centrale şi spasmo- litice (febra scade
numai pe o perioadă scurtă de timp), hiperemia
tegumentelor, paliditate cu nuanţă cianotică a membre, sindrom hemoragic (peteşii), tahicardie (cu
falangelor şi mucoaselor, tahicardie cu 30-40%
peste limita normei de vârstă, hipertensiune
arterială sistolică sau diastolică, oligurie 0,5-1,5
ml/oră, acidoză metaboli- că compensată, în cazuri
mai rare – decompensată, simp- tome neurologice
(agitaţie motorie, somnolenţă, sopor, comă
hipo- sau hipercalcemie).
Simptomatologia neurologică lista somnolenţă până
la sopor, comă diencefalică, hiperchineze, automatism
motor. Se apreciau tulburări metabolice severe –
acidoză decompensată (Ph-ul sângelui – până la 7,25,
BE - până la 11 mmol/l), indicele hematocritului în jur
de 40, sân- gerări din locurile de injectare.
Coagulograma pacienţillor era caracterizată de diso-
ciaţia în sistemul homeostaziei: unele teste indicau hi-
percoagulare, pe când altele – hipocoagulare. Erau
tipice scăderea concentraţiei fibrinogenului şi a
numărului de trombocite, pe fondul unei sângerări
excesive.
La 14 copii datele clinice şi de laborator ale copiilor
din acest grup de copii indicau prezenţa sindromului în
stadiul de fibrinoliză patologică (stadiul III). Clinic,
aceş- tia manifestau semne exprimate de hipoxemie şi
hipoxie, condiţionate de decompensarea hemodinamicii
centrale şi periferice: paliditate exprimată a
tegumentelor cu nu- anţă sur-pământie, marmoritate,
simptomul „petei albe” pozitiv (>20”), uneori
pastozitate a tălpilor şi mâinilor, hipostaze pe spate, care
îşi schimbau localizarea la mo- dificarea poziţiei
corpului. Toţi copiii lotului dat aveau tulburări de ritm
cardiac; 1/3 din aceştia – tahicardie (≥ 220 băt/min),
hipertermie ≥ 40oC sau hipotermie. La 9 din copii se
aprecia bradicardie, hipotonie, hipotermie, anurie
rezistentă – cantitatea de urină eliminată în 24 de ore era
<50 ml. Simptomatologia neurologică progresa
evoluând în comă terminală.
Sindromul hemoragic diferea în funcţie de expresia
clinică şi localizare: de regulă debuta cu echimoze de
2
diencefalică, hiperchineze, automatism motor).
Aprecierea rezultatelor coagulogramei la 1/3 din
bolnavi a demonstrat că indicii trombocitelor şi
fibrinogenului erau în limitele normei. În 2/3 din cazuri
avea loc diso- cierea indicilor, care se manifesta prin
hipercoagulare, conform testelor generale de coagulare,
numărului de trombocite şi nivelului de fibrinogen.
La 23 de pacienţi din cei 30 spitalizaţi la a 3-5-a zi
de la îmbolnăvire deja la momentul spitalizării s-au
depistat semne clinice de CID. La 7 pacienţi sindromul
CID a fost veriga de bază în dezvoltarea stării
terminale. La 17 pacienţi CID a fost diagnosticat în
stadiul coagulopatiei de consum sau de
afibrinogenemie. Manifestările clinice ale sindromului
înglobau simptomele maladiei de bază cauzatoare de
CID, precum şi semne de tulburare a cir- cuitului
sangvin periferic, hipoxemie şi hipoxie tisulară. La
copiii din grupul respectiv se apreciau semne ce con-
firmau centralizarea circuitului sangvin: paloare avansa-
tă a pielii, marmoritatea desenului vascular pe torace şi
30- 40% peste norma de vârstă), hipertensiune arterială
dias- tolică, hipertermie până la 39-400C, oligurie
(cantitatea urinei eliminate <50 ml/24 ore, sau 0,5-1,5
ml/kg/oră), perturbarea metabolismului electrolitic
(hipernatriemie,
cu- loare roşie-vişinie pe membre, cu răspândire
ulterioară pe trunchi, apoi pe toată suprafaţa corpului. Pe
unele din aceste erupţii apăreau bule mici umplute cu
conţinut he- moragic. La majoritatea copiilor se observa
sângerarea mucoaselor, vome de culoarea zaţului de
cafea, sângera- rea locurilor de injectare, micro- sau
macrohematurie. La 2 copii starea s-a complicat cu
hemoragie gastrointesti- nală, în toate cazurile se aprecia
fenomenul de hemocon- centraţie (Ht – 40-50).
Pe fondul progresării simptomatologiei neurologice şi
sindromului hemoragic 4 dintre copii au decedat. Cal-
culul riscului mortalităţii în CID asociat cu sindromul
hemoragic a demonstrat că acesta prezintă pericol sporit
(RR=3,2). În cazul unor măsuri prompte şi eficiente, care
ar lichida simptomele hemoragice, letalitatea în CID s-ar
reduce cu 10% (RA=10%).
În majoritatea cazurilor de CID drept factor declan-
şator al procesului serveşte tromboplastina tisulară care,
nimerind în fluxul sangvin din ţesuturile deteriorate, în
descompunere datorită hipoxiei, distrucţiei bacteri- ene
etc., se transformă ulterior în trombină cu apariţia
complexelor solubile fibrinmonomerice şi a produselor
de degradaţie a fibrinei. Prezintă importanţă agregarea
trombocitelor şi procesele de fragmentare a eritrocitelor şi
hemoliză intravasculară.
 În procesul de dezvoltare CID survine nu numai
ac- tivarea coagulării sangvine, dar şi a altor sisteme
proteo- litice (fibrinolitic, calecrein-chininic, a
complementului)
– are loc „explozia sangvin – proteazică”, în urma
căreia patul sangvin se umple cu o cantitate mare de
produse ale descompunerii proteice. Transformările
menţionate duc la epuizarea potenţialului de
hemocoagulare şi an- ticoagulare cu scăderea nivelului
anticoagulanţilor esen- ţiali, în primul rând al
antitrombinei III (AT-III). Epui- zarea acestui potenţial
scade efectul anticoagulant şi an- titrombotic al
heparinei endogene şi exogene (motiv de apariţie a
hemoragiilor). Luând în considerare diferitele
mecanisme patogenetice Zerbino DD şi Lucasevici LL
(1989) delimitează CID cu:
- predominarea verigii procoagulante a
hemosta- zei – ca fiind rezultatul unui aflux rapid de
tromboplasti- nă tisulară în patul vascular în caz de
hemoliză intravas- culară, traumatism extins,
intervenţii chirurgicale;
- cu predominarea mecanismului vascular-
trom- bocitar al hemostazei – în caz de afectare
generalizată a pereţilor vaselor şi trombocitelor în
diferite infecţii şi stări autoalergice;
- cu activitate identică a verigilor
procoagulante şi vascular-trombocitare – în şoc,
sindrom hemolitico- uremic, arsuri, maladii de sânge.
De regulă, sunt evidenţiate 4 stadii ale sindromului
CID (Maciabeli MS, 1981):
- I - de hipercoagulare şi agregare a trombocite-
lor. Are loc blocarea microcirculaţiei în organe, se in-
stalează o stare de hipercoagulare, ia început epuizarea
potenţialului coagulant şi anticoagulant. În stările
critice acest stadiu durează foarte puţin;
- II – coagulopatie de consum. Are loc epuizarea
avansată a fibrinogenului, factorilor V, VII; XIII; AT
III şi a rombocitelor;
- III – fibrinoliză patologică – hipocoagulare adân-
că;
- IV - de rezolvare – restabilirea nivelului normal
al factorilor de coagulare şi proceselor distrofice şi
necroti- ce survenite în diferite organe.
Diagnosticul sindromului CID se bazează pe
tabloul clinic caracteristic (sindrom hemoragic descris
anterior), confirmat prin teste de laborator ale sângelui
periferic (micşorarea numărului de trombocite,
sporirea conţinu- tului de produse ale degradării
fibrinei şi fragmentarea eritrocitelor fiind semne
alarmante). Preferabil să se aprecieze factorii: V, VII,
XIII, AT-III (spre regret, nu toate testele sunt
disponibile).
Recent a fost recomandată utilizarea în practică a
sistemului scor de apreciere a CID în evoluţie [1, 6].
Societatea Internaţională pentru Tromboze şi
Hemosta- ză (SITH) propune un algoritm care
cuprinde 5 repere pentru a calcula scorul CID în baza
testelor de laborator simple care sunt disponibile
pretutindeni (tab. 1).
3
 Tabelul 1.
Sistemul de scor pentru diagnosticare CID (SITH)

1. Evaluarea riscului: suferă pacientul de o maladie care este cunoscută drept a fi asociată cu dezvoltarea
CID? În caz că DA: continuaţi
În caz că NU: nu utilizaţi acest algoritm

2. Examinaţi testele de coagulare generale (timpul protrombinei, numărul de trombocite, fibrinogenul, marcherii
compuşilor de fibrină)

3. Apreciaţi scorul rezultatelor obţinute.

• Numărul de trombocite (>100 = 0, <100 = 1, < 50 = 2)
• Marcherul fibrinei majorat (de.ex. D-dimer, produsele de degradare a fibrinei) (nu sunt majorate = 0, cantităţi
moderate = 2, cantităţi exprimate = 3)
• Timpul protrombinei prelungit (<3 secunde = 0, >3 însă <6 secunde = 1, > 6 secunde = 2)
• Nivelul fibrinogenului (> 1g/l =0, < 1g/l = 1)

4. Calculaţi scorul:
• ≥ 5 corespunde SCID în evoluţie: repetaţi evaluarea scorului în fiecare zi
• < 5 sugestiv pentru risc de SCID: repetaţi în următoarele 1-2 zile

Prezenţa unei maladii care poate fi asociată CID este
condiţia obligatorie pentru utilizarea acestui algoritm.
Pentru CID în dezvoltare un scor cumulativ de 5 sau
mai multe puncte în baza calculului timpului prelungit
al protrombinei, reducerea numărului de trombocite sau
fibrinogen şi creşterea nivelului compuşilor de fibrină.
Acest scor este aplicabil condiţiilor în care se dezvoltă
CID acut, cum ar fi septicemia, sau CID cronic în caz
de malformaţii vasculare sau anevrisme. Studiile
demon- strează că acest sistem este eficient atât în
situaţiile cu etiologie infecţioasă a maladiei şi a CID,
cât şi neinfecţi- oasă, demonstrând o sensibilitate de
91% şi o specificita- te de 97% [3, 5]. A fost
demonstrată o înaltă corelaţie a
Indicii de hemostază în diferite stadii ale sindromului CID
scorului CID cu creşterea riscului de mortalitate. Pentru
fiecare punct suplimentar al scorului CID se observă o
creştere a ratei mortalităţii cu OR = 1.25 -1.29 [1]. În
mod similar alte studii au confirmat faptul că aprecierea
CID desfăşurat conform algoritmului SITH are valoare
predictivă pentru evaluarea mortalităţii la aceşti pacienţi
[2, 3, 7]. Studiile citate arată că pacienţii cu septicemie
şi CID în corespundere cu sistemul de scor au o rată a
mortalităţii semnificativ mai înaltă (43%), în comparaţie
cu 27% la pacienţii fără CID.
Fiecare din stadiile sindromului CID se caracterizea-
ză prin date specifice de laborator (tab. 2).
Tabelul 2

Stadiile sindromului
Indici Coagulopatie de
Hipercoagulare Afibrinogenemie De rezolvare
consum
Timpul după Duke /min
<5 10 >12 7-10
Normal 2-5 min
Trombocite
300 <180 <100 >220
Normal 180-320 x10 9/l
Fibrinogen
>4 2-3 <1,5 3-6
Normal 2-4 g/l
Indicile protrombinic
80-100 ≥80 >70 ≥80
Norma 80-100%
Eritrocite fragmentate
Unice Unice 2-5 c/v Unice
Normal - lipsesc
Sângerări Nu sunt Sângerare sporită Sângerări masive Nu sunt

CID este un sindrom secundar, de aceea tratamentul
include în primul rând lichidarea cauzelor şi mecanis-
mului declanşator: tratament bactericid, reducerea hipo-
volemiei, tulburărilor circulaţiei periferice şi microcir-
culaţiei, asigurarea unei oxigenări adecvate şi corecţia
acidozei. În prezenţa sindromului hemoragic CID II se
recomandă prescrierea preparatelor de substituţie a anti-
trombinei III (AT- III), care este un cofactor de activare
a heparinei endogene şi exogene.
Ţinând cont de cele menţionate în planul de terapie a

29