INTRODUCERE

VNI a fost inițiat pentru prima dată în practica clinică în anii 1950 în timpul
epidemiei de poliomielită. În acea perioadă, VPN (Ventilația cu Presiune Negativă)
a fost primul mod de ventilație. O presiune negativă a fost aplicată pe piept în
timpul inspirului pentru a spori ventilația alveolară, urmată de un expir pasiv.
Ulterior, au fost disponibile alte instrumente, cum ar fi aparatele de respirat cu
rezervor sau dispozitivele cuirase, în scopul VPN. În deceniile următoare, VPN a
fost utilizat în scopul VNI, dar utilizarea sa a fost redusă prin apariția VNI
utilizând o presiune pozitivă printr-o mască nazală sau oronazală și fiind etichetată
ca ventilație noninvazivă cu presiune pozitivă. Termenii folosiți în literatură pentru
diferite tipuri de moduri de ventilație sunt adesea destul de vagi neavând o definitie
clară.
PRINCIPII DE BAZĂ A VENTILATOARELOR
Asistența ventilatorie poate fi asigurată prin administrarea de presiune pozitivă
intermitentă către căile respiratorii sau presiune negativă intermitentă către peretele
toracic. Ventilația invazivă implică intubația căilor respiratorii (printr-un tub
endotraheal sau traheostomie), dar poate fi asigurată și prin utilizarea electrozilor,
ca în stimularea diafragmatică. VNI, în schimb, poate preveni intubația și riscurile
sale inerente (inclusiv pneumonia dobândită de ventilator, stenoza traheală și
complicațiile asociate sedării) păstrând în același timp funcții precum vorbitul și
înghițitul. Ca rezultat, totuși, modurile de ventilație noninvazive pot fi mai puțin
adecvate la pacienții care prezintă secreții excesive la nivelul căilor respiratorii.

Terminologie
Este important să înțelegem terminologia utilizată în VNI. Figura 1 ilustrează
câțiva parametri de setare care pot fi reglați la configurarea VNI și relația lor cu
ciclul respirator normal. Nu toate setările sunt necesare în toate modurile: diferitele
moduri vor fi tratate mai detaliat mai târziu în această secțiune. Presiunea
inspiratorie pozitivă a căilor respiratorii IPAP este presiunea administrată de
ventilator în timp ce pacientul inhalează. Aceasta stabilește suportul presional
(IPAP minus EPAP), care oferă asistență inspirului și scade efortul respirator,
diminuându-l, ducând la creșterea VT (Volum Tidal), a volumului minut și la
îmbunătățirea schimbului de gaze. Presiunea expiratorie pozitivă a căilor
1
respiratorii EPAP este presiunea administrată de ventilator în timp ce pacientul
expiră. EPAP ajută la menținerea permeabilității căilor respiratorii superioare în
somn, care poate fi importantă la pacienții cu căi respiratorii superioare instabile
(de exemplu, în OSA) și ajută la menținerea volumului pulmonar, îmbunătățind
oxigenarea.
In obstructive lung disease, EPAP helps to overcome the inspiratory threshold load
when intrinsic PEEP is present, reducing the work of breathing and maximising
effective triggering. În boala pulmonară obstructivă, EPAP ajută la depășirea
sarcinii inspiratorii de prag atunci când este prezentă PEEP intrinsecă, reducând
efortul respirator și maximizând declanșarea eficientă.
EPAP este necesar pentru a asigura un flux expirator suficient pentru a scoate
dioxidul de carbon din spațiul mort ventilator, permițând înlăturarea dioxidului de
carbon din circuitul ventilatorului și prevenind reinhalarea lui. Unele ventilatoare
permit clinicianului să stabilească un interval EPAP care ajustează nivelul de PEEP
aplicat ca răspuns la nevoile pacientului (auto-EPAP).
Ventilatoarele cu volum necesită ca medicul să stabilească un VT sau un volum
minut pentru a fi livrat de ventilator în timp ce pacientul inhalează, în locul unei
presiuni inspiratorii. Acest mod de ventilatie va fi discutat în continuare în această
secțiune.
Rata de backup
În unele moduri de ventilatie, clinicianul poate stabili o rată de backup pentru a
asigura un nivel minim de ventilație pentru pacient. Dacă rata respiratorie spontană
a pacientului scade sub acest nivel, ventilatorul va oferi respirații temporizate
pentru a se asigura că rata respiratorie minimă este atinsă.
Acest lucru este important la pacienții a căror centru respirator prezintă modificări
în timpul somnului (de exemplu, sindromul de hipoventilație centrală și în bolile
neuromusculare. Unele ventilatoare permit clinicianului diverse moduri de
ventilatie (descrise mai târziu în această secțiune) pentru a stabili timpul inspirator
(tI).
Acest lucru asigură că ventilatorul oferă presiunea inspiratorie doar pentru un timp
stabilit, indiferent de modelul respirator spontan al pacientului. Alte moduri de
ventilație vor necesita setarea parametrilor pentru timpul inspirator, de exemplu, tI
minim și maxim. Limitele de timp inspiraționale vizează evitarea problemelor de: •
cilizare prematură, în care timpul inspirator poate fi prea scurt pentru o respirație
2
susținută în mod adecvat • ciclizare târzie, în care timpul inspirator poate fi prea
lung (adesea ca urmare a leakuriloe de circuit) provocând un timp insuficient
pentru expir și ducând la dezvoltarea auto-PEEP.
Triggering/ Declansarea
Pe măsură ce pacientul începe să inspire, ventilatorul detectează o schimbare a
debitului sau a presiunii, care determină ventilatorul să treacă de la presiunea
expiratorie la cea inspiratorie. Leakurile pot afecta declanșarea ventilatorului,
deoarece pot provoca o presiune sau o scădere a debitului, rezultând o declanșare
automată. Leakurile pot duce de asemenea, la apariția unui efort inspirator
ineficient prin prevenirea identificării efortului inspirator al pacientului. Unele
ventilatoare permit practicianului să seteze sensibilitatea declanșarii pentru a
depăși aceste probleme.
Ciclizarea
Pe măsură ce pacientul expiră, ventilatorul detectează o schimbare a debitului, ceea
ce face ca ventilatorul să treaca la o presiune expiratorie mai mică. Leakurile pot
afecta, de asemenea, ciclizarea. În unele moduri, ciclizarea poate apărea și după un
timp prestabilit prin determinarea limitelor de timp inspirator. Unele ventilatoare
permit practicianului să seteze sensibilitatea ciclizării.

Timpul de creștere
Acesta este timpul necesar pentru a ajunge la IPAP după debutul fazei inspiratorii.
Pacienții cu un necesar ventilator ridicat pot necesita un timp scurt de creștere, în
special cei care au nevoie de un timp inspirator mai scurt și un timp expirator mai
lung (de exemplu, pacienți cu boli pulmonare obstructive). La pacienții cu ritm
respirator mai lent, cum ar fi pacienții cu deformări ale peretelui toracic, mărirea
timpului de creștere poate îmbunătăți confortul. Un timp de creștere prea lung
poate duce la o reducere a VT efectivă administrată pacientului, iar timpul real de
creștere realizat este influențat de mai mulți factori, inclusiv complianța
pulmonară, leakuri și patternuri respiratorii ale pacientului.
Timpul de scădere/fall time
Acesta este timpul necesar pentru ca presiunea inspiratorie să scadă după ce
ventilatorul trece la expir. Unele ventilatoare permit practicianului să stabilească
timpul de scădere.
3
Moduri de ventilație
Presiunea continuă pozitivă a căilor respiratorii CPAP asigură o singură presiune
pe tot parcursul ciclului respirator. Strict vorbind, CPAP nu este VNI, deoarece nu
susține în mod activ mușchii respiratori și nu ajută la livrarea VT. În cazul în care
pacientul nu reușește să facă un efort respirator spontan, ventilatorul va continua să
ofere o presiune constantă, care nu oferă asistență ventilatorie pacientului. Prin
urmare, acest mod nu este eficient în prezența apneei.
Ventilația Pressure Support (PSV)
PSV oferă sprijin suplimentar în timpul inspirului, scade efortul respirator și crește
VT. În acest mod, practicantul selectează atât un IPAP, cât și un EPAP pentru a fi
livrate de ventilator. PSV poate fi furnizat în mod spontan sau spontan /
temporizat. În modul spontan, ventilatorul este declanșat pentru a furniza IPAP
prestabilit printr-o creștere a fluxului inspirator al pacientului. Ventilatorul trece la
expir când detectează o scădere a fluxului respirator al pacientului. Ventilatorul nu
asigură nicio frecvență respiratorie de rezervă și nu sunt stabilite limite pentru
timpul inspirator. Spre deosebire, în modul spontan / temporizat, o rată de backup
este stabilită și de către medic, astfel încât, în cazul în care rata respiratorie a
pacientului scade sub un anumit nivel prestabilit, ventilatorul va oferi o respirație
temporizată de rezervă. Această rată de rezervă este utilă în apnee sau în respirația
periodică.
Ventilatia Controlată prin presiune (PCV)
În PCV, la fel ca în modul spontan / temporizat al PSV, ventilatorul este declanșat
de către inspirul pacientului sau după o perioadă de timp stabilită dacă rata
respiratorie spontană a pacientului scade sub rata de rezervă. În acest mod, totuși,
timpul inspirator (tI) este, de asemenea, prestabilit de către practicant, astfel încât
ventilatorul trece la expir după o perioadă de timp stabilită, mai degrabă decât ca
răspuns la o scădere a fluxului respirator al pacientului. Această funcție este utilă
atunci când faza de inspir este prelungită din cauza leakurilor sau din cauza
mecanicii pulmonare (de exemplu, în BPOC), deoarece asigură acordarea unui
timp adecvat fazei de expir.
Ventilație temporizată
Unele ventilatoare au un mod temporizat. În acest mod, ventilatorul nu este
declanșat sau ciclizat ca răspuns la efortul pacientului. În schimb, practicianul
determină rata respiratorie și ventilatorul este declanșat în inspir în acest moment
4
prestabilit. Clinicianul determină, de asemenea, tI și ciclurile ventilatorului în expir
după ce a trecut acest timp. Acest mod de ventilație asigură o interacțiune redusă
între pacient și ventilator și, prin urmare, este adesea incomod și slab tolerat de
pacienții nesedați.
Proportional assist ventilation (PAV)
În PAV, decât să ofere o presiune fixă pe tot inspirul, indiferent de efortul spontan
al pacientului, ventilatorul generează presiune proporțională cu efortul pacientului.
Scopul acestei strategii ventilatorii este de a îmbunătăți sincronul pacient-
ventilator. În acest mod, presiunea pozitivă este administrată în timpul inspirului ca
răspuns la fluxul pacientului sub formă de asistență de flux și asistență de volum,
astfel încât o creștere a cererii și efortului pacientului duce la un sprijin sporit din
partea ventilatorului, în timp ce pacientul controlează timpul și dimensiunea a
fiecărei respirații.
Astfel, cu PAV, ventilatorul amplifică efortul inspirator al pacientului fără niciun
volum sau presiune țintă preselectată. Studiile nu au arătat că PAV are avantaje
semnificative față de o ventilație presetată mai standard, dar poate fi utilă în timpul
exercițiului. Deoarece acest mod se bazează pe efortul respirator al pacientului,
PAV nu trebuie utilizat la pacienții cu unitate respiratorie depresivă, în special la
acei pacienți a căror unitate respiratorie intrinsecă este deprimată în timpul
somnului.
Volume-preset ventilation
Uneori denumite ventilatoare vizate în funcție de volum, ventilatoarele presetate în
volum necesită selectarea VT sau a volumului minut, care urmează să fie livrată. În
acest mod, ventilatorul oferă un VT fix și un flux inspirator cu fiecare respirație; cu
toate acestea, există o compensare slabă a leakurilor, astfel încât VT livrat va
scădea în prezența unui leak. Figura 2 și tabelul 1 evidențiază unele dintre
principalele diferențe dintre ventilația presetată de presiune și de volum.
Într-un mod de ventilație cu volum, nu este posibil un mod spontan și, în schimb,
trebuie întotdeauna setat un tI fix. În practica clinică, unele diferențe dintre aceste
moduri de ventilație presetate de volum și presiune pot fi mai puțin importante , iar
comparațiile pe termen scurt ale diferitelor moduri de ventilație au arătat o
diferență mică în ceea ce privește efectele lor asupra VT, volumul minut, frecvența
respiratorie, presiunile gazelor din sângele arterial, saturațiile nocturne în oxigen,
PtcCO2 și efortul inspirator.

5
Cu toate acestea, unele studii au sugerat că unii pacienți par să prezinte
îmbunătățiri clinice utilizând un mod față de celălalt și, dacă nu se obține o
îmbunătățire clinică suficientă într-un mod, trecerea la modul alternativ poate fi
adecvată.

Volume-assured pressure support and adaptive servoventilation .

Suport presional asigurat de volum și servoventilație adaptivă
Termenul de susținere a presiunii volumetrice (VAPS) se referă la diferite moduri
de ventilație hibride în care, în termeni simpli, scopul este de a oferi un nivel
minim de ventilație prin variația nivelului de suport presional oferit de ventilator.
Există diferite moduri VAPS și pot solicita medicului să stabilească o VT țintă, un
volum minut sau o ventilație alveolară țintă (adică ventilația totală minus ventilația
estimată a fi „irosită” în spațiul anatomic mort al pacientului).
Există diferite abordări pentru a permite practicantului să stabilească această țintă
ventilatorie. În toate cazurile, ventilatorul reglează suportul presional, în limitele
stabilite de practicienți, pentru a atinge ținta ventilatorie prestabilită. Unele moduri
VAPS au, de asemenea, capacitatea de a regla automat EPAP (auto-EPAP) pentru
a înlătura obstrucția căilor respiratorii superioare, ceea ce poate fi deosebit de util
la pacienții cu căi respiratorii superioare instabile.
Scopul modului VAPS este de a adapta presiunea inspiratorie livrată la
modificările impedanței respiratorii, astfel încât să se realizeze o ventilație mai
stabilă, îmbunătățind în același timp confortul pacientului și reducând efectele
secundare, cum ar fi distensia gastrică. Nu este încă clar ce grupuri de pacienți pot
beneficia de această strategie ventilatorie și lipsesc studiile în contextul acut. Cu
toate acestea, abordarea poate fi utilă la pacienții ventilați pe termen lung care
tolerează mai slab presiunile inspiratorii mai mari, deoarece presiunea medie
livrată poate fi mai mică utilizând această strategie.
ASV folosește un algoritm care implică frecvența respiratorie medie a pacientului,
direcția, magnitudinea și rata de schimbare a fluxului respirator al pacientului și o
frecvență respiratorie de rezervă pentru a sincroniza nivelul de susținere al
presiunii livrate în perioadele de apnee / hipopnee. În perioadele de apnee /
hipopnee, suportul presional este administrat și adaptat la patternul respirator
obișnuit al pacientului.

6
Livrarea de oxigen
Ventilatoarele de îngrijire critică utilizează de obicei un blender de oxigen, care
permite titrarea și monitorizarea exactă a FIO2 aplicat, precum și furnizarea de
concentrații mai mari de oxigen. Unele ventilatoare au această capacitate; cu toate
acestea, de obicei este necesar ca oxigenul să fie livrat în circuit sau interfață.
Aceasta înseamnă că, concentrația de oxigen livrată este variabilă, deoarece este
afectată de:
• unde este livrat oxigenul (concentrații mai mari se obțin de obicei atunci când
oxigenul este livrat în mască)
• setările ventilatorului
• tipul de port de expirație
• tipul de respirație
• leakuri
Alarme
Ventilatoarele noninvazive au o gamă de alarme care pot fi setate, inclusiv alarme
de joasă presiune care pot ajuta la detectarea deconectării sau a leakurilor excesive
și alarme de înaltă presiune care sunt utile în modurile de presetare a volumului
pentru a avertiza asupra presiunilor excesiv de mari care pot apărea dacă fiziologia
unui pacient se schimbă astfel încât este dificil să se livreze VT predefinită.
Alarmele de debit pot fi, de asemenea, presetate pe unele ventilatoare și permit
ventilatorului să avertizeze medicul despre leakuri mari, obstrucția fluxului de aer
sau blocarea partială a tuburilor ventilatorului. Deoarece există o mare varietate de
indicații pentru suportul respirator noninvaziv, atât în condiții acute, cât și cronice,
este important să fie setate alarme la ventilator care sunt adecvate pentru starea
pacientului. De exemplu, un pacient dependent de ventilație va avea o nevoie mai
mare de monitorizare mai atentă și de setarea alarmelor.
Interfața
Interfețele conectează ventilatorul la pacient prin tubulatura circuitului și astfel
permit livrarea aerului în căile respiratorii superioare și ulterior în plămâni.
Alegerea unei interfețe adecvate este esențială pentru succesul VNI. Interfața
trebuie să asigure un etanș bun și trebuie tolerată de pacient în același timp.
Interfețele pot fi clasificate, în linii mari, în șase categorii: măști nazale, canule

7
nazale, măști oronazale, măști totale pentru față sau măști care acoperă complet
fața, măști orale sau piese bucale și cască. (fig. 1). Cu excepția pieselor bucale și a
căștilor, majoritatea interfețelor sunt realizate dintr-o pernă moale și un cadru de
mască. În mod normal, acestea sunt fixate cu un cadru pentru cap, articole pentru
acoperirea capului sau curele cu velcro, cleme sau cârlige. Astăzi, putem alege
dintr-o gamă largă de interfețe disponibile în comerț, iar diferitele tipuri, forme,
materiale, dimensiuni și accesorii permit găsirea unei interfețe adecvate pentru
aproape fiecare pacient. Măștile făcute la comandă sunt o altă opțiune și pot fi utile
pentru pacienții cu o anatomie facială proeminentă, dar în IRA (Insuficiența
Respiratorie Acuta) nu există de obicei suficient timp pentru realizarea lor. Multe
aspecte trebuie luate în considerare atunci când interfața este aleasă inițial (tabelul
1). Acestea includ setarea generală a VNI, disponibilitatea interfețelor și factori
legați de pacienți, precum și aspecte de siguranță, experiența personalului și
costurile. Toate interfețele pot fi utilizate pentru a trata insuficiența respiratorie și
nu există suficiente dovezi în literatura de specialitate pentru a oferi recomandări
generale către un singur tip de interfață în ceea ce privește toleranța sau
eficacitatea. Fiecare tip de interfață are avantaje și dezavantaje (tabelul 2), iar cea
mai potrivită interfață va depinde de situație și de caracteristicile individuale ale
pacientului.
Primele aspecte care trebuie luate în considerare la alegerea interfeței sunt
compatibilitatea tehnică, adică ventilatorul și circuitul utilizat, aspectele de
siguranță, dimensiunea interfeței și setarea generală în care este inițiat VNI (tabelul
3). Măștile VNI sunt furnizate ca măști ventilate sau neventilate. Măștile ventilate
au găuri integrate în cadrul măștii sau un cot pivotant pentru a elimina dioxidul de
carbon și pentru a preveni inspirul acestuia. Măștile fără aerisire nu au deschidere
și necesită o opțiune separată pentru eliminarea dioxidului de carbon din circuit.
Este important să fim conștienți de interfața și circuitul utilizat. Prin urmare,
înainte de începerea VNI, ar trebui identificată metoda de eliminare a dioxidului de
carbon, asigurată permeabilitatea acesteia și verificată compatibilitatea circuitului
și a interfeței.
Alte considerații de siguranță includ:
• riscul de asfixiere în caz de vărsături
• riscul de asfixiere în caz de defecțiune a ventilatorului
• nivelul de conștiință și capacitatea pacientului de a îndepărta masca în mod
autonom
8
• transmiterea potențială a bolii

Figura 1. Alegerea interfetei

Cu măști nazale și cască, riscul în caz de vărsături sau defecțiuni ale ventilatorului
este de obicei mai mic, dar pacienții care folosesc măști care își acoperă gura și
nasul ar trebui fie să poată scoate masca singuri, fie să poată apela pentru ajutor
imediat, fie să beneficieze de o monitorizare mai atentă. Măștile ventilate care
acoperă gura și nasul și majoritatea căștilor sunt de obicei echipate cu o supapă
anti-asfixiere care se deschide în caz de defecțiune neașteptată a ventilatorului.
Aceste supape nu trebuie niciodată obstrucționate intenționat.

Figura 2. Comparatie intre masca nazala si oronazala

VNI este o procedură generatoare de picături care poate expune lucrătorii din
domeniul sănătății care stau aproape de pacienții cu VNI la picături potențial
infecțioase. Dacă VNI trebuie inițiat pacienților cu boli transmisibile în aer,
utilizarea unei măști neventilate care acoperă nasul și gura cu un circuit de tuburi
fără aerisire și filtrarea gazelor expirate pot reduce răspândirea in mediul
înconjurător. Interfețele sunt disponibile ca versiuni de unică folosință și
reutilizabile. Interfețele de unică folosință sunt utilizate în principal pentru
episoade mai scurte de VNI în contextul acut (de exemplu, în sălile de urgență,
ATI sau în camerele de recuperare postoperatorie).
O schimbare la o mască pentru utilizare pe termen lung ar trebui luată în
considerare dacă VNI trebuie prelungită; masca pentru VNI pe termen lung:
• este adesea mai ușor pentru pacienți să se descurce singuri
• poate fi utilizată pe perioade mai lungi de timp
• permite adesea o distribuție mai egală a presiunii la nivelul feței
Interfețele diferă în setările acute și cronice (fig. 2). În IRA, prioritatea este de a
realiza rapid o ventilație eficientă, pacientul putând tolera interfața. În această
situație, majoritatea pacienților sunt în dificultate respiratorie și respiră cu o

9
frecvență respiratorie ridicată. Pacienții încep adesea să respire pe gură pentru a
ocoli rezistența mai mare de la nivelul nasului.

Acest lucru poate duce la apariția leakurilor la nivelul gurii și poate compromite
eficacitatea ventilației dacă se folosesc măști nazale. Doar câteva studii au
comparat diferite interfețe în IRA, dar măștile generale care acoperă nasul și gura
au fost asociate cu o îmbunătățire mai rapidă a gazelor din sânge și cu un eșec mai
redus al VNI, în timp ce măștile nazale au fost adesea mai bine tolerate pe termen
lung (Kwok și colab., 2003; Girault și colab., 2009; Navalesi și colab., 2000).
Prin urmare, este recomandat să se utilizeze interfețe care acoperă nasul și gura ca
primă alegere în IRA și să se treacă la o interfață mai mică odată ce pacientul este
mai stabil. În principiu, măștile oronazale sunt utilizate în VNI acut. Măștile faciale
sau căștile integrale pot fi de asemenea utilizate la anumiți pacienți, dar acestea
sunt adesea a doua alegere din cauza costurilor mai mari, a necesității de a avea
personal experimentat și a unui nivel mai ridicat de monitorizare.
În VNI acut nu există prea mult timp pentru a încerca diferite măști și de multe ori
nu sunt posibile mai multe schimbări ale tipului de interfață. Pacienții puțin mai
stabili ar putea beneficia de o a doua schimbare a interfeței dacă aceasta poate
contribui la creșterea toleranței și eficacității VNI și astfel, la prevenirea intubației.
Cu toate acestea, încercarea de diferite interfețe nu ar trebui să întârzie intubația la

10
pacienții cu afecțiuni critice dacă VNI eșuează în mod clar, în ciuda eforturilor
depuse.
În cazurile cronice există mai mult timp pentru a alege cea mai potrivită interfață
pentru pacient. Pacienții pot încerca de obicei interfețe diferite ș cu excepția căștii,
toate celelalte tipuri de interfețe sunt utilizate în VNI pe termen lung pentru
insuficiența respiratorie cronică. Măștile mai mici sunt adesea folosite în aceste
cazuri și este adecvat să se utilizeze VNI cu o mască nazală, cu excepția cazului în
care: • nasul nu este patentat • pacientul nu poate ține gura închisă (de exemplu, din
cauza slăbiciunii musculare) • pacientul dorește să folosească o mască care acoperă
gura și nasul.
În plus față de o potrivire bună a măștii, este de asemenea important ca interfața să
răspundă nevoilor pacientului și să nu interfereze prea mult cu rutina zilnică și cu
obiceiurile de somn ale sale. Măștile ar trebui să fie ușor de aplicat și de îndepărtat
de către pacient sau îngrijitori. Curelele cu eliberare rapidă care pot fi așezate cu o
singură mână reprezenta o opțiune dacă pacientul are o funcție motorie afectată. În
plus, unele măști permit purtarea ochelarilor mai ușor decât altele. Pacienții care au
nevoie de VNI timp de> 12 ore pe zi sau care prezintă riscul de apariție a rănilor de
presiune pot beneficia de tipuri diferite de interfețe.
Indiferent de situația clinică și de tipul de interfață selectat, acestea ar trebui să fie
întotdeauna montate la dimensiunea corectă și cu un sistem de fixare corect
dimensionat și adecvat, pentru a îmbunătăți confortul și pentru a reduce efectele
secundare neplăcute, cum ar fi leakurile sau leziunile cutanate care apar datorită
presiunii. Este încurajată utilizarea calibrelor de dimensionare (de obicei furnizate
de producător).
Măștile nu trebuie să se suprapună cu ochii sau buzele și cel puțin în cazurile
cronice, măștile ar trebui să fie montate în funcție de situația în care va fi utilizată
interfața (de exemplu, cu pacientul așezat în timpul zilei sau culcat in poziția
preferată de dormit, în cazul în care o pernă ar putea să susțină sau să interfereze cu
potrivirea măștii). Leakurile mari afectează eficacitatea VNI, promovează
asincronia pacient-ventilator și trebuie corectate imediat prin remontarea sau
schimbarea interfeței. Majoritatea ventilatoarelor proiectate pentru VNI pot
compensa leakurile mici de aer, iar acestea pot fi tolerate în mare parte dacă nu
irită pacientul (de exemplu, ochii sau zgomotul dat de aparat) sau perturbă somnul.
Strângerea excesivă a curelelor măștilor trebuie evitată, deoarece va provoca
disconfort și ar putea duce la aparitia leziunilor cutanate. Leakurile pot fi reduse cu
11
ajutorul accesoriilor, de exemplu curele de bărbie în cazul leakurilor de la nivelul
gurii sau folosirea căptușelii și pansamentelor dermice pentru a îmbunătăți sigiliul.
Acestea din urmă sunt, de asemenea, utile pentru a proteja pielea prin reducerea
presiunii și a frecării în timpul VNI. Pentru pacienții cu anatomie proeminentă sau
cu risc de apariție a ulcerelor de presiune, pot fi folosite măști cu perne mai moi.
Un distanțier reglabil pentru frunte sau uneltele cu cap multipunct pot ajuta, de
asemenea, la distribuirea presiunii mai uniformă pe față și la reducerea presiunii pe
puntea nasului. Reevaluările periodice ale potrivirii măștii și ale efectelor
secundare sunt esențiale pentru a oferi o VNI confortabilă și de succes.
Tipurile/Patternurile respiratorii se modifică odată cu vârsta și recomandările
pentru adulți nu pot fi indicate și în VNI pediatric. Alegerea interfeței și
considerațiile speciale pentru copii sunt descrise în secțiunea intitulată „VNI acută
la copii, inclusiv alegerea ventilatorului și a interfeței”

BPOC
EXACERBARE ACUTĂ
VNI este bine stabilită în managmentul insuficienței respiratorii acute-cronice
hipercapnice secundare unei exacerbări acute a BPOC (AECOPD). RCT efectuate
în diferite țări și în diferite condiții clinice au arătat în mod constant că VNI reduce
nevoia de intubație endotraheală și, în unele studii, îmbunătățește supraviețuirea.
În niciun studiu nu s-a dovedit că VNI este dăunător, deși într-unul, a existat o
tendință spre supraviețuire mai redusă, atribuită întârzierii intubației endotraheale.
O scădere a infecției nosocomiale este o constatare consecventă. VNI a fost
comparat cap la cap cu ventilația invazivă și s-a dovedit a fi comparabil în ceea ce
privește supraviețuirea. La cei care ar putea fi manageriați cu succes utilizând VNI,
au existat avantaje pe termen scurt: o ședere mai scurtă pe secția ATI și, în anul
următor, o rată de readmisie mai mică și o nevoie mai mică de prescriere de oxigen
de novo pe termen lung.
Cu toate acestea, VNI oferă o opțiune între lipsa suportului ventilator și suportul
complet administrat invaziv printr-un tub endotraheal. Este complementar, nu o
alternativă; VNI va preveni o proporție semnificativă de pacienți care se
deteriorează până la punctul în care devine necesară intubația endotraheală și
complicațiile asociate acesteia. Selecția pacientului și managementul inițial a pH-
ului este cel mai important predictor al rezultatului într-un AECOPD.

12
Oxigenoterapia necontrolată poate duce la agravarea hipercapniei și a acidozei la
persoanele cu risc și s-a dovedit a fi asociată cu o nevoie crescută de intubație
endotraheală și de admitere în ATI.
Într-un RCT efectuat la pacienți în timpul transferului ambulanței la spital,
mortalitatea a fost mai mare la pacienții cărora li s-a administrat oxigen cu debit
mare decât la cei la care a fost titrat pentru a obține o saturație de oxigen de 88-
92%. Aproximativ 20% dintre pacienții care prezintă acidoză respiratorie în
departamentul de urgență corectează pH-ul întrun interval de timp normal dacă se
administrează terapia medicală standard, incluzând oxigenoterapia controlată
corespunzător și prin urmare, acesta ar trebui să reprezinte terapia inițială. Dacă
după 1 oră, pacientul rămâne acidotic (Ph; 7.35), VNI trebuie inițiat.
Nu există o valoare mai mică a pH-ului sub care VNI nu trebuie utilizat; cu toate
acestea, cu cât pacientul este mai acidotic, cu atât este mai mare riscul de eșec al
VNI (caseta 1). Există puține contraindicații absolute pentru VNI. Acestea sunt
rezonabile din punct de vedere intuitiv și au fost criterii de excludere pentru
includerea în RCT, mai degrabă decât s-au dovedit a fi dăunătoare. Pentru comă,
care anterior a fost considerată o contraindicație, s-a demonstrat ulterior că
rezultatul cu VNI este la fel de bun ca și în alte grupuri de pacienți. Prin urmare,
este mai bine să se ia în considerare unele situații ca fiind justificate de o
monitorizare și îngrijire specială (caseta 2).
De exemplu, dacă un pneumotorax este identificat pe o radiografie toracică, trebuie
introdus un dren intercostal. Cu toate acestea, acest lucru nu este întotdeauna
simplu din punct de vedere tehnic și, în acest caz, este posibilă o încercare atentă a
VNI utilizând presiuni scăzute și o monitorizare foarte atentă.
Monitorizarea
Pacienții trebuie monitorizați, deoarece o parte din aceștia se pot deteriora în ciuda
VNI (caseta 3). Saturația oxigenului trebuie monitorizată continuu și deși nu există
dovezi directe ale studiilor clinice, nu pare să existe niciun motiv pentru a nu viza
o saturație de oxigen de 88-92%, ca la pacientul cu respirație spontană. Într-adevăr,
într-un studiu amplu din China, în care VNI a fost inițiat la 24-48 de ore de la
internare, a fost observată o reducere a ratei de intubație endotraheală chiar și la
pacienții nonacidotici.
Rata mare de intubație la pacienții nonacidotici a fost surprinzătoare, iar PaO2
mediu atât la pacienții tratați cu VNI cât și la martori a fost de 9,6-11,3 kPa (72-85

13
mmHg) în primele 24 de ore după randomizare, sugerând că acești pacienți s-ar fi
putut deteriora deoarece li s-a administrat prea mult oxigen în spital. Pacienții
necesită tensiuni/valori intermitente ale gazelor arteriale din sânge, frecvența
depinzând de severitate, pacientul mai acidotic necesitând prelevarea de probe
arteriale mai regulată. Frecvența respiratorie trebuie evaluată în mod regulat. O
îmbunătățire a pH-ului și o scădere a frecvenței respiratorii sunt markeri ai unui
rezultat probabil reușit de VNI. În mod similar, o îmbunătățire a scorurilor
Glasgow Coma Scale și APACHE (Acute Physiology and Chronic Health
Evaluation) este predictivă pentru un rezultat favorabil.
Pentru a asigura livrarea optimă a VNI, ar trebui căutate și reduse la minimum
leakurile din jurul interfeței, iar pacientul trebuie observat cu atenție pentru orice
dovadă de asincronie între modelul de respirație și respirațiile livrate de ventilator.
Cu ventilatoare mai sofisticate, „high-end” special concepute pentru îngrijirea
acută, analiza formelor de undă afișate poate produce informații suplimentare utile.
Poate exista și un rol pentru monitorizarea transcutanată a dioxidului de carbon și,
deși aceasta nu oferă o măsurare a pH-ului, acest lucru poate fi estimat; sunt
necesare cercetări suplimentare înainte ca acest lucru să poată fi recomandat pentru
practica clinică de rutină.
Cum se setează ventilatorul
Există o mare varietate de ventilatoare disponibile de la un număr variat de
producători. Majoritatea, dacă nu toate acum, sunt dispozitive pe două niveluri.
Personalul trebuie instruit la dispozitivul pe care îl utilizează; nu este posibil să se
dea o descriere exhaustivă a modului de setare a ventilatorului, deoarece acest
lucru va varia de la un aparat la altul. Cu toate acestea, există câțiva parametri care
vor trebui setați pe toate aparatele.
Mulți pacienți consideră că senzația de presiune pozitivă aplicată pe căile
respiratorii superioare este incomodă, iar toleranța poate fi îmbunătățită începând
cu scăderea și creșterea presiunii în timp. Deseori va trebui să existe un compromis
între confort și răspuns. Cu alte cuvinte, presiunea necesară pentru a obține
răspunsul dorit poate costa disconfortului pacientului, care poate ajunge la un
punct în care acesta pacientul nu va folosi ventilatorul. Este mai bine să se obțină
80% din răspuns dar pacientul să tolereze VNI decât să se depună eforturi pentru
100% și pacientul să refuze.
EPAP

14
Acesta este important pentru depășirea sarcinii de prag inspirator impusă de PEEP
intrinsec, reducerea eforturilor ineficiente și prevenirea reinhalării dioxidului de
carbon prin eliminarea gazului expirat din mască. De obicei, ar trebui să fie setat la
5 cmH2O și rareori să crească peste 8 cmH2O.
IPAP
Aceasta ar trebui să înceapă de la 10 cmH2O și să fie mărit, în funcție de confort și
răspuns, la 15 cmH2O și apoi, dacă este posibil, la 20 cmH2O. Viteza cu care se
face acest lucru va depinde de severitatea bolii. Pacientul trebuie apoi reevaluat cu
o evaluare a frecvenței respiratorii și a presiunilor arteriale gazoase din sânge.
Există unele controverse cu privire la utilizarea presiunilor mai mari ale inflației.
Ele pot provoca o creștere a asincroniei pacient-ventilator din cauza agravării
hiperinflației și pot duce la apariția mai multor leakuri. Dacă este necesar, IPAP
poate fi mărit la maximul generat de ventilator.

Rata de rezervă
În cele din urmă, ar trebui setată o rată de rezervă. Perioadele de apnee sunt rare la
pacienții cu AECOPD, care au de obicei o frecvență respiratorie ridicată. Rata de
rezervă trebuie stabilită la 15 respirații⋅min − 1. Cum să recunoașem pacientul care
se deteriorează în ciuda VNI cu scăderea pH-ului, creșterii dioxidului de carbon,
creșterii tahipneei sau a incapacității de oxigenare adecvată – acestea indică faptul
că VNI eșuează. Eșecul poate fi clasificat în trei rubrici.
1) Defecțiune tehnică
Aceasta se referă la eșecul de a realiza o ventilație adecvată noninvaziv. Cauzele
includ un ventilator reglat necorespunzător sau, rareori, defecțiunea
echipamentului
2) Eșecul „noninvaziv”
Acest lucru se referă la probleme cu interfața, fie de toleranță a pacientului, de
obicei datorită claustrofobiei, fie a incapacității de a obține o aplicare satisfăcătoare
fără leakuri excesive.
3) Eșecul „ventilației”

15
Acesta se referă la situația în care, în ciuda acceptării pacientului, leakuri minime
și sincronizare bună pacient-ventilator, nu se poate ventila pacientul în mod
adecvat. În caz de eșec „tehnic”, problema ar trebui corectată și pacientul reevaluat
la scurt timp după aceea. Eșecul „noninvaziv” va apărea de obicei devreme, în timp
ce există încă timp pentru ca terapia medicală, cum ar fi corticosteroizii, să aibă
efectul său complet, iar înlocuirea unei interfețe ineficiente cu una mai eficientă
(de exemplu, un tub endotraheal) poate avea ca rezultat ventilație reușită.
Înainte de a se recurge la intubație, ar trebui încercate alte interfețe, diferite ca
mărime și tip. În schimb, eșecul „ventilației” apare de obicei mai târziu, moment în
care terapia medicală a avut efectul maxim, iar înlocuirea unei interfețe care
funcționează eficient cu o interfață diferită (un tub endotraheal) este puțin probabil
să confere multe beneficii suplimentare (fig. 1). Eșecul tardiv al VNI apare de
obicei la pacienții cu boală avansată și are un prognostic slab. Poate fi mai potrivit
să se ia în considerare trecerea la o abordare mai paliativă. Cu toate acestea,
stabilirea prognosticului pentru pacienții cu BPOC este notoriu dificilă și
clinicienii subestimează probabilitatea de succes cu ventilația invazivă. Depanarea
intoleranței pacientului la mască, leakurile și asincronia dintre pacient și ventilator
sunt cele mai frecvente cauze ale eșecului VNI (caseta 4). Înainte de a accepta că
pacientul nu poate tolera o anumită interfață, este important să se stabilească dacă
dimensiunea este corectă, este fixată bine în jurul capului și este utilizată în mod
corespunzător.
Uneori, pacientul nu poate să tolereze interfața, dacă nu este utilizată corect.
Trecerea la o interfață mai mică, mai puțin intruzivă, cum ar fi o mască nazală sau
canulă nazală, se dovedește uneori acceptabilă, dar acest lucru este în detrimentul
leakurilor de la nivelul gurii și deoarece există un contact mai mic cu fața, aceste
măști tind să fie mai puțin stabile și mai ușor de dislocat. A fost descrisă o strategie
de tipuri de interfețe rotative. Leakurile duc la un suport presional inadecvat și pot
interfera atât cu declanșarea în inspir, cât și cu ciclul în expir. Este de obicei o
consecință a unei interfețe de dimensiuni incorecte sau, cel mai frecvent, a unei
tensiuni insuficiente în curelele de reținere, care ar trebui strânse.
Măștile pentru VNI sunt proiectate astfel încât pe măsură ce crește presiunea din
interfață, suprafața măștii este presată plat pe față; paradoxal, dacă masca este
aplicată prea strâns, acest efect se pierde; leakurile pot fi reduse prin strângerea
curelelor pentru fixare. Asincronia pacient-ventilator este o consecință a unui
trigger care a fost setat incorect (la unele ventilatoare, nu este posibil să se
modifice sensibilitatea triggerului). Dacă observăm atent, putem vedea un decalaj
16
între apariția inspirației ventilatorului și mișcarea exterioară a peretelui toracic.
Acest lucru poate fi redus prin creșterea EPAP. Dacă pacientul primește un
pressure suport mare/crescut, trebuie luată în considerare reducerea nivelului de
IPAP. Alternativ, rata de rezervă poate fi mărită, dar trebuie acordată atenție să nu
se agraveze hiperinflația.

BPOC CRONICĂ
VNI pe termen lung administrată pe o mască nazală sau pe o masca oro-nazală
este o opțiune terapeutică bine stabilită și din ce în ce mai utilizată pentru a trata
pacienții cu insuficiență respiratorie cronică hipercapnică care apare datorită unor
etiologii diverse. În timp ce rolul VNI pe termen lung la pacienții cu restricție
toracică și cu patologie neuromusculară, precum și la cei cu OHS este
incontestabil, există încă dezbateri dacă VNI pe termen lung ar trebui indicat la
pacienții cu insuficiență respiratorie cronică hipercapnică care apare din BPOC.
Această discuție se bazează pe observația mai multor RCTs ( Randomised
Controlled Trial) pe termen lung care nu au putut evidentia un efect pozitiv
convingător asupra supraviețuirii pe termen lung. În majoritatea acestor RCTs,
setările ventilatorului nu au fost suficiente pentru a reduce semnificativ valorile
crescute ale PaCO2; în majoritatea studiilor s-au aplicat forme asistate de VNI
folosind setări medii IPAP cuprinse între 10-18 cmH2O. Prin urmare, această
tehnică s-a dovedit a fi ineficientă în îmbunătățirea fiziologiei, adică îmbunătățirea
hipercapniei cronice care evidentiază astfel hipoventilația alveolară cronică.
În urma acestor studii, cea mai recentă meta-analiză publicată de Struik și colab.
(2014) a concluzionat că nu există încă suficiente dovezi care să susțină aplicarea
VNI de rutină la pacienții cu BPOC stabili. Cu toate acestea, autorii au adăugat că
niveluri mai ridicate de IPAP, o mai bună complianță și PaCO2 de bază mai ridicat
par să îmbunătățească fiziologia și prin urmare, să reducă nivelurile ridicate de
PaCO2. În special, conceptul de utilizare a unor forme mai agresive de VNI care
combină setări IPAP mai mari și rate respiratorii mai mari a fost demonstrată de
mai multe studii că ar oferi mai multe beneficii fiziologice și clinice. Această
abordare a fost etichetată ca VNI de intensitate ridicată, în timp ce abordarea

17
convențională care utilizează setări mai mici, așa cum este descris mai sus, a fost
etichetată ca VNI de intensitate scăzută.
Justificarea VNI și considerațiile fiziologice
Insuficiența respiratorie cronică la pacienții cu BPOC se referă fie la insuficiența
pulmonară cronică, fie la insuficiența ventilatorie cronică. Insuficiența pulmonară
cronică se caracterizează prin hipoxemie și poate fi tratată cu succes prin
oxigenoterapie pe termen lung. Prin contrast, hipercapnia este semnul caracteristic
al insuficienței ventilatorii. La pacienții cu BPOC, insuficiența ventilatorie cronică
apare ca o consecință a unei sarcini crescute impuse asupra mușchilor respiratori,
în plus față de reducerea forței musculare inspiratorii. Acesta din urmă este
atribuită în primul rând scurtării diafragmului indusă de hiperinflație, reducând
astfel suprafața diafragmului, adică zona de apoziție. Ridicarea părții inferioare a
cutiei toracice este apoi împiedicată. În plus, volumele pulmonare mai mari sunt
recunoscute pentru a reduce capacitatea de generare a presiunii diafragmului, ca o
consecință a relației fiziologice presiune-volum a diafragmului. Este important de
menționat că modificările celulare și moleculare ale fibrelor musculare ale
diafragmului la pacienții cu BPOC sunt posibile să apară la începutul evoluției
bolii.
Insuficiența respiratorie hipercapnică în BPOC poate apărea intr-un acut sau
cronic. În timpul exacerbării acute, dezvoltarea acută a hipercapniei este asociată
cu acidoză respiratorie. Prin contrast, dacă insuficiența respiratorie hipercapnică
dezvoltă retenție renală cronică a bicarbonatului are ca scop compensarea acidozei
respiratorii. Scopul fiziologic al VNI pe termen lung la pacienții cu BPOC cronic
hipercapnic este de a spori ventilația alveolară redusă și prin urmare, de a reduce
nivelurile crescute de PaCO2. Acest lucru, la rândul său, ar trebui să se traducă
într-o reducere a simptomelor, cel mai important a dispneei. Alte simptome ale
insuficienței ventilatorii cronice care ar trebui să fie țintă pentru VNI sunt
tulburarile respirației in somn, infecțiile recurente și simptomele legate de
dilatarea indusă de hipercapnie a vaselor (cefalee dimineața, vasodilatație vizibilă
în conjunctiva ochilor și important, edem periferic). În plus, NIV pe termen lung în
BPOC urmărește să îmbunătățească calitatea vieții legată de sănătate (HRQoL),
ratele de exacerbare și în cel mai bun caz, supraviețuirea pe termen lung.
Impactul strategiei ventilatorii utilizate pentru VNI?
Așa cum am menționat mai devreme, setările scăzute ale ventilatoarelor utilizate
cu forme asistate de ventilație și setări IPAP de <18 cmH2O sunt destul de
18
ineficiente din punct de vedere fiziologic și nu s-a demonstrat intr-un mod
convingător că îmbunătățesc rezultatul. În schimb, formele mai agresive de VNI s-
au dovedit a fi superioare. De obicei, setările ventilatorului sunt crescute printr-o
abordare etapizată a maximului tolerat individual, dacă este necesar sau la nivelul
necesar pentru atingerea normocapniei. În acest scop, ventilația controlată cu
niveluri IPAP ridicate, de obicei variind între 20-30 cmH2O, este implementată în
cadrul spitalului și utilizată ulterior la domiciliu. Chiar dacă VNI de mare
intensitate utilizează aproape întotdeauna setări IPAP mai mari decât abordarea
convențională a VNI de intensitate scăzută, VNI de mare intensitate nu este
definită de un anumit nivel IPAP, ci mai degrabă de efortul de a reduce valorile
ridicate ale PaCO2. Prin urmare, termenul de VNI de mare intensitate poate
include diferite moduri și setări dacă vizează reducerea PaCO2, dar de obicei
modul de asistat/controlat este ales pentru VNI de mare intensitate.
Cine sunt candidații pentru VNI pe termen lung?
În timpul unei stări stabile de boală, pacienților cu BPOC li se poate oferi VNI pe
termen lung dacă au un diagnostic bine stabilit al bolii subiacente (BPOC), dacă au
simptome de insuficiență respiratorie hipercapnică cronică și un HRQoL redus,
dacă au dovezi pentru insuficiența respiratorie hipercapnică cronică și dacă toate
celelalte strategii conservatoare de tratament au fost deja stabilite (fig. 1.). Foarte
important, valorile PaCO2 de referință de >55 mmHg (7,33 kPa) sunt asociate cu o
eficacitate mai mare a VNI. În ceea ce privește simptomele, edemul periferic nu se
datorează exclusiv insuficienței cardiace, dar poate, la fel ca cefaleea de dimineață
și vasodilatația vizibilă a vaselor conjunctivale, să apară și ca urmare a
hipercapniei, deoarece CO2 este cunoscut ca fiind un vasodilatator puternic.
Pacienții cu BPOC internați cu insuficiență respiratorie hipercapnică acută și
acidoză respiratorie datorată exacerbării acute, în special dacă au avut nevoie de
ventilație mecanică, au o probabilitate mare de readmisie în spital și de asemenea,
de deces, din cauza episoadelor recurente de insuficiență respiratorie hipercapnică
acută după ce s-au tratat cu succes în spital. Pare rezonabil să se ia în considerare
VNI la acești pacienți cu scopul de a evita respitalizarea și de a îmbunătăți
prognosticul. Cercetările recente au indicat, totuși, că pacienții care au rămas
hipercapnici timp de 48 de ore după exacerbarea acută și cu necesitate acută de
VNI nu au avut efecte benefice datorate VNI pe termen lung în ceea ce privește
readmisia și prognosticul. Cu toate acestea, se recomandă o monitorizare atentă a
acestor pacienți și VNI pe termen lung trebuie luat în considerare în mod
individual dacă hipercapnia persistă timp de săptămâni sau chiar luni.
19
Abordarea practică a VNI pe termen lung la pacienții cu BPOC
În general, VNI ar trebui să fie inițiată într-o abordare etapizată la pacienții
spitalizați, monitorizând în același timp gazele din sânge și parametrii vitali. Deși
acest lucru ar putea necesita o procedură adaptată individual, etapele unice
necesare pentru inițierea VNI au o ordine tipică (caseta 1). Cu toate acestea,
schimbarea ordinii sau utilizarea unei abordări modificate poate crește uneori
succesul sau poate să scadă durata spitalizării. Capcanele și sfaturile practice
pentru rezolvarea problemelor sunt furnizate în caseta 2. În cele din urmă,
eficacitatea VNI depinde, de asemenea, de complianța pacienților, obținânu-se
modificări mai substanțiale ale PaCO2 la acei pacienți cu >5 ore de ventilație pe
noapte.
Efectele fiziologice ale VNI pe termen lung la pacienții cu BPOC
NIV este eficientă din punct de vedere fiziologic numai dacă setările ventilatorului
sunt setate în mod corespunzător. Dacă se realizează o reducere a PaCO2 în timpul
VNI, acest lucru se va traduce printr-o reducere a PaCO2 în timpul respirației
spontane ulterioare. Acest lucru este atribuit în primul rând unui model de
respirație îmbunătățit, cu o creștere a VT. O reducere a PaCO2 produce o creștere a
pH-ului în timpul aplicării VNI. Acest lucru, la rândul său, permite rinichilor să

20
elimine excesul de ioni de bicarbonat, care au fost acumulați de aceștia pentru a
compensa acidoza respiratorie înainte de VNI. În plus, VNI care vizează
normalizarea PaCO2 este capabilă să îmbunătățească oxigenarea și funcția
pulmonară. S-a sugerat că VNI are un efect asupra căilor respiratorii în aceste
cazuri. Mecanismele posibile includ o reducere a edemului căilor respiratorii legate
de PaCO2 sau chiar întinderea căilor respiratorii cronic fibrozate. Totuși, acest
lucru este speculativ. În plus, un efect pozitiv asupra funcției musculare respiratorii
sau asupra centrului respirator nu a fost încă demonstrat intr-un mod convingător la
pacienții cu BPOC; astfel, mecanismele prin care VNI îmbunătățește funcția
respiratorie în timpul respirației spontane ulterioare necesită încă să fie stabilite.

Efectele clinice ale VNI pe termen lung la pacienții cu BPOC

VNI a fost demonstrată in vederea îmbunătățirii simptomelor și HRQoL, în timp
ce aspectele fizice, funcționale, psihologice și sociale ale HRQoL sunt afectate in
mod pozitiv de VNI. Din nou, setările ventilatorului suficiente pentru a corecta
hipercapnia sunt necesare pentru a oferi îmbunătățiri subiective. În plus, HRQoL
trebuie măsurată prin instrumente specifice insuficienței respiratorii cronice severe,
cum ar fi Chestionarul privind Insuficiența Respiratorie Severă sau setul de
elemente pentru insuficiență respiratorie al Fundației Maugeri (pentru informații
suplimentare, a se vedea secțiunea intitulată "Evaluarea calității vieții și a
rezultatului VNI pe termen lung"). Studiile clinice care arată că nu există beneficii
HRQoL sau chiar deteriorări ale HRQoL după VNI trebuie interpretate cu
prudență, dacă au fost utilizate numai instrumente de măsurare generice și
nespecifice și/sau în cazul în care VNI a fost ineficientă din punct de vedere
fiziologic, așa cum s-a discutat anterior. VNI pe termen lung are, de asemenea,
potențialul de a îmbunătăți calitatea somnului și a performanței exercițiilor fizice.
S-a demonstrat că VNI sporește succesul de reabilitare atunci când este utilizată
nocturn în timpul reabilitării dar, de asemenea, sa dovedit a îmbunătăți capacitatea
de exercițiu atunci când este utilizată ca adjuvant în timpul activității fizice. Cu
toate acestea, este încă neclar dacă VNI pe termen lung poate reduce ratele de
exacerbare șirespitalizare, chiar dacă unele studii mici au arătat acest lucru. Cu
toate acestea, pacienții cu insuficiență respiratorie hipercapnică acută care necesită
ventilație mecanică acută în spital nu par să beneficieze de VNI pe termen lung

21
dacă PaCO2 revine la normal după exacerbarea fără VNI. Cu toate acestea, această
problemă necesită investigații suplimentare.
Foarte important, cel mai recent RCT realizat de Köhnlein et al. (2014) a arătat că
VNI pe termen lung a fost într-adevăr capabilă să îmbunătățească în mod
semnificativ și substanțial supraviețuirea pe termen lung la pacienții cu BPOC
hipercapnic. Acest studiu contrastează cu toate studiile anterioare efectuate pe
termen lung, deoarece studiile anterioare nu au furnizat dovezi clare pentru
beneficiile privind supraviețuirea. După cum s-a discutat mai devreme, principala
diferență a fost strategia ventilatorie, care a reușit să reducă valorile ridicate ale
PaCO2 în cadrul studiului realizat de Köhnlein et al. (2014). Prin urmare, VNI pe
termen lung are potențialul de a îmbunătăți prognosticul, dar numai dacă ventilația
este eficientă din punct de vedere fiziologic. Cu toate acestea, criteriile de selecție
diferă între diferitele RCT-uri și rămâne neclar modul în care acest lucru afectează
prognosticul. Prin urmare, sunt necesare mai multe date despre cum să selectați cel
mai bine pacienții și despre rezultatele pe termen lung în funcție de diferitele
caracteristici de referință pentru a verifica cele mai recente constatări.
Concluzie
Din ce în ce mai mult, datele disponibile susțin că VNI pe termen lung este
benefică la pacienții cu BPOC hipercapnică. În acest scop, totuși, trebuie alese
setările ventilatorului capabile să reducă semnificativ valorile PaCO2. De obicei,
aceasta implică utilizarea presiunilor inspiratorii și a frecvențelor respiratorii mai
mari decât cele utilizate anterior; această abordare a fost etichetată ca VNI de înaltă
intensitate. Dacă PaCO2 este redus, VNI pe termen lung are potențialul de a
îmbunătăți funcția pulmonară, toleranța la efort, HRQoL și supraviețuirea pe
termen lung la pacienții cu BPOC. Cu toate acestea, criteriile de selecție a
pacienților trebuie stabilite în continuare și încă rămâne neclar dacă ratele de
respitalizare pot fi reduse de VNI la acei pacienți care rămân hipercapnici după
recuperarea completă după o exacerbare.

PACIENȚII CU INSUFICIENȚĂ RESPIRATORIE HIPERCAPNICĂ

ACUTĂ SI OHS

22
EXACERBĂRILE ACUTE
OHS (Sindromul de Obezitate Hipoventilatie) este din ce în ce mai frecvent,
crescând atât obezitatea, cât și severitatea SASO. Deși prevalența adevărată a
populației este necunoscută, se poate demonstra că un număr semnificativ de
pacienți cu patologie medicală acută îndeplinesc criteriile pentru diagnosticarea
OHS, deși acest lucru este adesea neevaluat și netratat, chiar dacă este recunoscut.
Descrierea inițială a tratamentului OHS cu ventilație cu presiune pozitivă a fost
raportată în ATI, la pacienții cu comorbiditate semnificativă și aceasta a devenit
cohorta din ce în ce mai frecventă în cadrul îngrijirilor pacinților critici, denumită
recent OHS malignă. În ciuda morbidității și mortalității recunoscute a pacienților
care prezintă insuficiență respiratorie acută decompensată datorată obezității,
aceasta rămâne subreprezentată în cercetările primare și în ghidurile privind VNI.
Aproximativ 50% dintre pacienții care prezintă OHS decompensat vor avea o altă
patologie acută contributivă, cum ar fi pneumonie, insuficiență cardiacă,
tromboembolism venos sau sepsis. Cealaltă jumătate dintre acești pacienți prezintă
insuficiență respiratorie cronică decompensată.
Există dovezi că pacienții care se prezintă cu o formă acută au o simptomatologie
percepută mai slab. Astfel de pacienți nu se prezintă într-un stadiu incipient al bolii
și prin urmare, sunt mai predispuși să prezinte insuficiență respiratorie cronică
acută decompensată. Este important să subliniem că obezitatea morbidă nu este o
caracteristică prognostică slabă la pacienții internați in stare critică, această ipoteză
este susținută de o serie de meta-analize și studii epidemiologice, în ciuda
percepției contrare. Comorbiditățile date de obezitate, cum ar fi diabetul și bolile
ischemice cardiace, au un prognostic mai important decât obezitatea în sine în
determinarea evoluției pacienților din ATI. Pacienții care prezintă insuficiență
respiratorie acută decompensată secundară OHS pot fi tratați cu succes cu VNI și
acesta ar trebui să fie modul preferat de suport ventilator, cu excepția celor cu
patologii severe sau a celor cu alte disfuncții de organ asociate la care intubația
endotraheală și ventilația mecanică pe ATI este mandatorie. Este important să
recunoaștem că prognosticul la pacienții cu insuficiență multi-organică care
complică ARF ( Insuficiența Renala Acută) decompensată rămâne slab. Mai mult,
gestionarea insuficienței respiratorii datorată obezității numai cu oxigenoterapie,
fie la concentrații ridicate, fie la concentrații intermediare, este puternic descurajată
din cauza efectului advers asupra ventilației pe minut cu agravarea ulterioară a
insuficienței respiratorii hipercapnice. Cel mai puternic predictor al insuficienței
VNI la pacienții deja aflați cu terapia la domiciliu pentru insuficiența respiratorie

23
datorată obezității este strâns legată de complianța lor anterioară. Într-adevăr,
pacienții cu aderență slabă la CPAP sau VNI la domiciliu sunt mai predispuși la
eșecul unei incercari de NIV acută în timpul unui episod decompensat. VNI este,
de asemenea, mai probabil să eșueze la pacienții super-obezi cu un IMC> 60
kg/m2 și la acei pacienți care au un răspuns inițial slab la VNI. Este esențial ca
acești pacienți să fie supuși unei evaluări atente a riscurilor și să se administreze
NIV în cel mai adecvat cadru clinic, care depinde de echilibrul dintre riscul de
succes sau eșec al VNI.
Există puține date care să susțină strategii specifice de ventilare în gestionarea
OHS acută decompensată dar, așa cum este cazul tuturor administrărilor de VNI, o
echipă multidisciplinară cu experiență este vitală pentru aplicarea sa cu succes. Cu
toate acestea, o cerință a aplicării VNI este de a controla obstrucția căilor
respiratorii superioare și de a depăși încărcătura musculară respiratorie și în
consecință, sunt necesare un EPAP ridicat și o presiune de inspirație ridicată. Mai
exact, EPAP ar trebui să fie setat pentru a optimiza mecanica respiratorie prin
modificarea volumului pulmonar și a poziției de operare pe curba presiune-volum,
precum și prin depășirea obstrucției căilor respiratorii superioare pentru a reduce
efortul respirator. IPAP trebuie titrat pentru a asigura o excursie satisfăcătoare a
peretelui toracic cu oxigen suplimentar antrenat la cel mai scăzut nivel pentru a
atinge saturații țintă de oxiemoglobină între 88% și 92%. Timpul inspirator trebuie
setat între 1,2 s și 1,4 s, în conformitate cu defectul pulmonar restrictiv al
pacientului, iar rata de rezervă trebuie utilizată pentru a asigura ventilația
obligatorie în timpul somnului. Se recomandă o rată de rezervă țintă între 12 și 14
respirații/min. Detaliile titrării VNI sunt prezentate în figura 1.
Pentru a oferi un astfel de suport ventilator neinvaziv, o mască oronazală este
interfața preferată în setarea acută pentru a reduce scurgerile (leak-urile) măștii și a
maximiza ventilația. Ca și în cazul tuturor prescripțiilor VNI, interfața ar trebui să
fie dimensionată individual și montată de personal experimentat pentru a reduce
riscul de ulcerare a punții nazale în timpul terapiei și pentru a optimiza confortul
pacientului. Durata tratamentului trebuie să fie continuă, cu pauze scurte pentru
medicamente orale, igienă orală, hidratare și nutriție, în primele 24-48 de ore de
terapie. Când s-a obținut stabilitatea clinică, înțărcarea suportului VNI de la 24 de
ore pe zi până la utilizarea doar pe durata nopții poate fi realizată numai cu
monitorizare cardiorespiratorie continuă și apoi intermitentă. La pacienții fără
diagnostic preexistent de insuficiență respiratorie datorată obezității, acest lucru
trebuie confirmat și alte cauze de insuficiență respiratorie cronică trebuie excluse

24
pe baza poligrafiei respiratorii limitate peste noapte, testarea funcției pulmonare și
imagistică, conform practicii standard. În special, ar trebui căutat un diagnostic
coexistent al BPOC.
S-a stabilit că evoluția în spital a pacienților care primesc VNI pentru tratamentul
insuficienței respiratorii acute decompensate este mai bună la pacienții cu
insuficiență respiratorie datorată obezității decât la cei cu BPOC. Cu toate acestea,
rezultatul pe termen lung este similar între aceste două grupuri de pacienți în cazul
în care pacienții cu insuficiență respiratorie datorată obezității nu au indicatie de
tratament cu VNI la domiciliu la externarea din spital. Acest lucru evidențiază
beneficiul potențial al ventilației mecanice la domiciliu pentru pacienții obezi cu
insuficiență respiratorie cronică și deși acești pacienți pot fi externați în condiții de
siguranță pe termen scurt după un episod acut de decompensare respiratorie, este
necesară o evaluare a tratamentului pe termen lung cu CPAP sau VNI pe perioada
post-externare timpurie.
Sfaturi clinice
• Interfața inițială VNI ar trebui să fie o mască oro-nazală sau o mască facială
totală ( full face mask).
• În perioada inițială acută, când este necesară ventilația de zi și de noapte, setările
pot fi manipulate pentru a îmbunătăți toleranța diurnă. De exemplu, niveluri mai
scăzute de EPAP pot fi aplicate în timpul zilei pentru a îmbunătăți toleranța,
deoarece SASO nu apare decât pe durata somnului, iar rata de rezervă poate fi
redusă sau modul spontan poate fi aplicat.
• Optimizarea morbidității cardiorespiratorii și tratamentul cordului pulmonar cu
diureză agresivă sunt necesare concomitent cu aplicarea VNI.
. • Permiteți pacienților pauze regulate de la VNI, așa cum este necesar in fuctie de
administrarea de medicamente, mese și igienă personală, pentru a preveni lezarea
pielii pe puntea nazală și pentru a promova aderența.
• Este esențial să corectați obstrucția căilor respiratorii superioare cu un EPAP
adecvat și o poziție optimă de dormit pentru a preveni creșterea incrementală a
IPAP din cauza eșecului de a furniza presiune pe căile respiratorii inferioare, mai
degrabă decât a unui suport de presiune inadecvat.

25
OHS CRONIC
Pacienții obezi cu insuficiență respiratorie cronică sunt un grup din ce în ce mai
frecvent care primește VNI la domiciliu. Există trei modele distincte de tulburări
respiratorii pe durata somnului, care se disting ușor prin revizuirea studiilor
respiratorii de somn, iar acestea necesită abordări diferite pentru gestionarea
tulburarilor respiratorii pe durata somnului și a insuficienței respiratorii cronice.
Modelele observate sunt: 1) SASO severă izolată (fig. 1), în care răspunsul
hiperpneic post-apnee este insuficient pentru a elimina sarcina crescută de dioxid
de carbon asociată cu evenimentul obstructiv 2) OHS izolat (fig. 2), unde
hipoventilația apare în absența obstrucției căilor respiratorii superioare 3) SASO
combinată și OHS, unde hipoventilația este suprapusă pe fundalul obstrucției căilor
respiratorii superioare (fig. 3)
A existat doar un singur RCT care a demonstrat un rezultat îmbunătățit folosind
VNI la domiciliu, în comparație cu sfaturile privind schimbarea stilului de viață, cu
beneficii clinice observate în arhitectura somnului și in tulburările respiratorii pe
parcursul somnului. Cu toate acestea, există mai multe studii necontrolate care
susțin efectul terapeutic al VNI la domiciliu sau al CPAP. Aceste date, provenite
din studiile observaționale și intervenționale care compară modurile de VNI,
demonstrează un beneficiu in ceea ce tine de mortalitate și de utilizarea asistenței
medicale la pacienții cu insuficiență respiratorie cronică datorată obezității tratați
cu VNI. În ciuda incidenței tot mai crescută a acestei afecțiuni și a dovezilor care
susțin îmbunătățirea rezultatelor pe termen lung cu inițierea suportului respirator

26
nocturn, subdiagnosticarea insuficienței respiratorii cronice datorată obezității este
frecventă în practica clinică.
Adesea, acestor pacienți li se pune un diagnostic de boală obstructivă a căilor
respiratorii datorită constatărilor clinice ale respirației șuierătoare expiratorii, dar
acest lucru nu este, în general, rezultatul bolii intrinseci a căilor respiratorii, ci este
mai degrabă rezultatul unei închideri mai timpurie a căilor respiratorii datorată
obezității. Acest lucru trebuie luat în considerare cu atenție la acei pacienți care nu
au antecedente de astm, care au un istoric minim de fumat de un an și care
demonstrează un defect pulmonar restrictiv in urma efectuarii spirometriei. În plus,
nu este rar ca astfel de pacienți obezi să nu fie inițiați pe ventilație mecanică la
domiciliu în urma identificării insuficienței respiratorii cronice, chiar și în urma
unui episod de insuficiență respiratorie cronică acutizată. O contribuție majoră la
subdiagnosticarea insuficienței respiratorii datorată obezității și a
supradiagnosticului altor afecțiuni respiratorii este că insuficiența respiratorie
cronică la pacienții obezi rămâne un diagnostic de excludere.
În prezent, OHS este definit ca o combinație între hipercapnia în timpul zilei
(PaCO2 >6 kPa (>45 mmHg)) și tulburările respiratorii pe parcursul somnului în
absența unei alte cauze de hipoventilație la pacienții cu IMC >30 kg/m−2. Testele
simple realizate la patul pacientului, cum ar fi pulsoximetria (SpO2) și FVC, pot
facilita diagnosticul de insuficiență respiratorie cronică. Mai exact, la pacienții
obezi cu tulburări respiratorii pe durata somnului, un FVC < 3,5 L și un
SpO2<95% în timpul zilei la bărbați, iar un FVC <2,3 L și un SpO2 în timpul zilei
<93% la femei, ar trebui să solicite o măsurare a gazelor arteriale din sânge. În
plus, dacă PaCO2 este <6 kPa (<45 mmHg), dar nivelul excesului de bază este mai
mare de 2 mmol/L−1, acesta poate reprezenta un stadiu incipient al insuficienței
respiratorii cronice datorată obezității dacă au fost contabilizate toate celelalte
cauze ale unei alcaloze metabolice. Ca parte a căii de diagnosticare, pacienții vor fi
supuși unei evaluări peste noapte pentru a putea clasifica tipul tulburării respiratorii
de pe durata somnului, care poate varia de la oximetrie simplă și capnometrie la
poligrafie respiratorie limitată sau la polisomnografie cu montaj complet (PSG). O
serie de ghiduri clinice recomandă utilizarea PSG completă pentru a diagnostica
tulburările respiratorii pe parcursul somnului datorate obezității, dar, pe baza
dovezilor actuale, multe centre au stabilit eficacitatea diagnostică și terapeutică a
monitorizării respiratorii peste noapte.
Lipsa oricăror date RCT definitive înseamnă că modul de sprijin respirator utilizat
depinde de caracteristicile tulburării respirației pe durata somnului, luând în
27
considerare cele trei fenotipuri clinice diferite observate în timpul studiilor de peste
noapte. CPAP s-a dovedit a fi echivalent cu NIV în managementul pe termen
mediu al pacienților obezi cu insuficiență respiratorie cronică moderată care au
avut un studiu de succes pe o singură noapte al CPAP. Mai exact, la pacienții cu
IMC între 30 și 50 kg/m2, cu apnee în somn predominant obstructivă și un PaCO2
<7 kPa (<53 mmHg), un initiere a ventilatiei cu CPAP este o strategie utilă clinic și
rentabilă. Cu toate acestea, tranziția la NIV este recomandată la acești pacienți
dacă hipoventilația nocturnă este evidențiată în timpul studiului CPAP,
demonstrată de o creștere a PtcCO2 peste noapte cu sau fără o scădere a PaCO2
dimineața devreme. Pacienții cu SASO și OHS combinate în cadrul studiului peste
noapte trebuie tratați cu NIV pentru a gestiona atât obstrucția căilor respiratorii
superioare, cât și hipoventilația nocturnă, cu scopul de a normaliza PaCO2 și de a
reseta unitatea respiratorie neuronală, precum și de a inversa cordul pneumomonar
asociat. În urma unui tratament adecvat, demonstrat printr-o inversare a
hipercapniei și hipoxiei în timpul zilei, se recomandă reevaluarea cu o atenție
deosebită a trecerii la terapia CPAP. În schimb, pacienții cu OHS izolat, adică fără
obstrucție a căilor respiratorii superioare, ar trebui să le fie recomandat VNI la
domiciliu pe termen lung.
Un algoritm de tratament pentru gestionarea insuficienței respiratorii cronice
datorată obezității este prezentat în figura 4. EPAP sau CPAP este titrat pentru a
elimina obstrucția căilor respiratorii superioare, ceea ce va compensa PEEP
intrinsec și va spori mecanica pulmonară prin plasarea sistemului respirator într-o
parte mai avantajoasă a curbei presiune-volum. IPAP este titrat pentru a optimiza
ventilația alveolară și pentru a îmbunătăți schimbul de gaze peste noapte. Dovezile
din analiza studiilor clinice anterioare au arătat un control superior al tulburărilor
respiratorii pe durata somnului și rezultate clinice îmbunătățite ulterior, în ceea ce
privește schimbul de gaze în timpul zilei, calitatea vieții legate de sănătate și
somnolența subiectivă, la pacienții tratați cu ventilație controlată, mai degrabă
decât cu ventilatie suportiva. Prin urmare, dovezile favorizează o rată de rezervă
obligatorie ca parte a strategiei de tratament prin VNI.
Au fost dezvoltate moduri avansate de PSV, care încorporează software-ul
ventilatorului care calculează VT estimat și modifică suportul de presiune livrat
pentru a ajunge la un volum țintă presetat. Astfel de moduri noi de auto-titrare
orientate spre volum pot compensa modificările sarcinii respiratorii și ale unității
respiratorie neuronală care apar în diferite poziții ale corpului și în stadiile de somn
și, prin urmare, sunt potențial atrăgătoare. Datele inițiale care investighează aceste

28
moduri orientate spre volum sugerează că acestea au oferit un control îmbunătățit
al hipoventilației nocturne, dar cu prețul unei întreruperi crescute a somnului. Cu
toate acestea, designul studiilor inițiale care investighează aceste moduri nu a oferit
o strategie de configurare inițială, ceea ce a dus la un suport de presiune livrat
diferit între suportul standard de presiune și suportul de presiune orientat spre
volum. Datele mai recente au demonstrat echivalența modurilor vizate de volum în
comparație cu modurile standard de susținere a presiunii.
Este necesar un program programat de urmărire, cu un accent deosebit pe
respectarea suportului ventilator la domiciliu. Se recomandă o medie de 4 ore pe
noapte pentru a obține o reducere a nivelului de dioxid de carbon în timpul zilei.
Într-adevăr, reducerea dioxidului de carbon din timpul zilei este corelată cu
îmbunătățirea altor rezultate importante, inclusiv calitatea vieții legată de sănătate,
somnolența excesivă în timpul zilei și activitatea fizică. O analiză clinică timpurie
în primele 2 luni de la inițierea ventilației la domiciliu oferă o oportunitate de a
optimiza aplicația interfeței și configurarea mașinii pe baza rapoartelor pacientului,
a măsurătorilor fiziologice și a timpului de aderență la ventilație. Cu pacienții care
au prezentat îmbunătățiri inițiale la reevaluarea timpurie, urmărirea ulterioară la 3-
6 luni ar trebui efectuată pentru a confirma stabilitatea înainte de urmarirea pe
termen lung sau renunțarea la această modalitate de tratament.
Mai mult, pacienții obezi cu insuficiență respiratorie cronică și cord pulmonar, care
inițial necesită oxigenoterapie diurnă și nocturnă în plus față de VNI, au nevoie de
o evaluare a oxigenoterapiei la fiecare întâlnire programată. Terapia cu oxigen
poate fi dăunătoare la pacienții obezi cu insuficiență respiratorie dacă este oferită
fără suport ventilator. Mai mult, este posibil să nu fie necesară pe termen lung,
deoarece hipoxemia se îmbunătățește odată cu corectarea tulburării respirației pe
durata somnului, determinând rezolvarea hipertensiunii pulmonare. În plus,
pacienților care prezintă stabilitate clinică la 3-6 luni ar trebui să li se măsoare
PaCO2 pentru a determina dacă o tranziție de la VNI la CPAP poate fi luată în
considerare pe baza normalizării PaCO2 și a fenotipului de bază al tulburării
respirației pe durata somnului. Urmărirea ulterioară pe termen mai lung permite
ajustarea setărilor ventilatorului ca răspuns la simptomele raportate de pacient sau
o creștere sau scădere a greutății, precum și pentru întreținerea echipamentului
ventilatorului și reînnoirea interfeței.

29
PACIENȚII CU INSUFICIENȚĂ RESPIRATORIE HIPERCAPNICĂ
ACUTĂ-PE-CRONICA DIN CAUZA BOLII OBSTRUCTIVE
PULMONARE ȘI TULBURĂRILOR INTERSTITIALE
Insuficiența respiratorie apare atunci când sistemul respirator nu poate menține
schimbul de gaze, provocând disfuncționalități ale altor organe și amenințând
viața. Insuficiența respiratorie poate afecta în primul rând oxigenarea, manifestată
prin hipoxemie sau ventilație, manifestată prin hipercapnie suplimentară.
Insuficiența respiratorie hipoxemică poate fi clasificată în patru mecanisme
fiziopatologice: • difuzie afectată • șunt • dezechilibru ventilație-perfuzie •
hipoventilație. În timp ce primele trei mecanisme conduc în principal la hipoxemie
și nu la hipercapnie, hipoventilația duce la ambele. Insuficiența respiratorie
hipercapnică cauzată de hipoventilație se dezvoltă secundar unei scăderi a
impulsului ventilator sau a unei sarcini plasate pe sistem care nu poate fi depășită
de mușchii respiratori.
La pacienții cu boli pulmonare preexistente, mecanismele fiziopatologice pot
coexista, ducând la grade variabile de insuficiență respiratorie hipoxemică și

30
hipercapnică. Insuficiența respiratorie poate fi cronică, atunci când insuficiența
respiratorie se dezvoltă în decurs de săptămâni până la luni, sau acută, când există
o deteriorare bruscă în decurs de ore până la zile. ARF ( Acute Respiratory Failure)
poate apărea fără insuficiență respiratorie preexistentă sau suprapusă pe
insuficiența respiratorie cronică (CRF). În insuficiența respiratorie hipercapnică
cronică, excesul de dioxid de carbon este tamponat prin retenție de bicarbonat în
rinichi. În consecință, pH-ul rămâne normal. Cu toate acestea, atunci când există o
deteriorare bruscă a stării inițiale a pacienților, rinichiul nu are timp să rețină
suficient bicarbonat pentru a tampona cantitatea crescândă de dioxid de carbon și
se dezvoltă acidoză respiratorie, fiind un semn tipic al insuficienței respiratorii
cronice acutizată. (fig. 1). În această secțiune, ne vom concentra asupra situației în
care ARF se dezvoltă suprapusă insuficienței respiratorii hipercapnice cronică în
alte boli pulmonare obstructive, altele decât BPOC și în bolile pulmonare
interstițiale (ILD).
În BPOC, utilizarea VNI pentru tratarea insuficienței respiratorii hipercapnice
cronice acutizată este dovedită și încorporată în ghidurile de tratament. Cu toate
acestea, pentru bolile pulmonare obstructive non-BPOC și pentru bolile
interstițiale pulmonare , utilizarea VNI este în afara ghidurilor de tratament
actuale, dar pare a fi utilizată destul de frecvent.
Insuficiența respiratorie cronică acutizată în bolile pulmonare obstructive non-
BPOC
De ce pacienții cu CRF se pot deteriora atât de rapid pare a fi o consecință a unui
dezechilibru între o sarcină crescută (cauzată de rezistența crescută a căilor
respiratorii și o complianță pulmonară scăzută determinată de hiperinflație) și o
capacitate scăzută a sistemului respirator. Deși s-ar putea aștepta ca în timpul
acestui proces, mușchii respiratori să fie obosiți, apariția insuficienței respiratorii
pare a fi o consecință a scăderii VT pentru a preveni oboseala (fig. 2). Când se
aplică setări optime, VNI contrabalansează mai mulți dintre acești factori. În
primul rând, aplicarea PEEP extern la un nivel apropiat, dar nu peste, de PEEP
intrinsec ajută la reducerea gradientului de presiune dintre căile respiratorii distale
și centrale care se stabilește în timpul hiperinflației dinamice. Procedând astfel,
pacienții au nevoie de o reducere mai mică a presiunii intratoracice și, prin urmare,
de o muncă musculară inspiratorie mai puțină pentru a iniția inspirația. Adăugarea
unui suport de presiune (suficient) ajută la descărcarea suplimentară a mușchilor
inspiratori, în timp ce sporește și ventilația. S-a dovedit că VNI are efecte
bronhodilatatoare în astm. În cele din urmă, VNI ar putea îmbunătăți potrivirea
31
ventilației-perfuzie. Niciuna dintre acestea nu este furnizată cu aplicarea terapiei cu
oxigen ca singură intervenție.
ASTMUL
În astm, insuficiența respiratorie evidentă este foarte rară, deoarece tratamentul
astmului s-a îmbunătățit. Din păcate, unii pacienți nu aderă la terapia lor, nu sunt
tratați în mod optim sau au exacerbări severe în ciuda terapiei optime, astfel încât
insuficiența ventilatorie în astm încă se produce. Insuficiența ventilatorie acută în
astm apare, de obicei, numai cu detresă respiratorie severă. Pacienții se
hiperventilează până devin atât de obosiți încât nu mai pot susține hiperventilația și
încep să rețină dioxidul de carbon. Acidoza combinată respiratorie și metabolică
este adesea prezentă în acest stadiu. Prin urmare, pacienții trebuie monitorizați
îndeaproape, iar asistența ventilatorului nu trebuie întârziată până când pacienții
ajung la acest punct de „încrucișare”. În ciuda tratamentului medical agresiv, cu
oxigen suplimentar și farmacoterapie, unii pacienți nu reușesc să iși
îmbunătățească statusul clinic și necesită admisie în ATI și ventilație mecanică. În
acest caz, dacă condiția permite, VNI este de preferat intubației endotraheale (ETI)
și ventilației mecanice invazive (IMV), deoarece aceasta prezintă riscul de
complicații, cum ar fi pneumonia asociată cu ventilatorul și barotrauma. În astm,
au existat studii care investighează VNI ca tratament al ARF.Cu toate acestea,
deoarece acest lucru se întâmplă atât de rar, studiile au evidențiat un număr mic de
participanti și o lipsă de rezultate clinice semnificative. Unele studii au arătat o
durată mai mică de spitalizare, reducerea limitării fluxului de aer și îmbunătățirea
frecvenței respiratorii. Cu toate acestea, deoarece rezultatele acestor studii sunt
controversate, VNI pentru tratamentul astmului acut nu este recomandat în ghiduri.
Cu toate acestea, ar putea fi benefic într-un subgrup de pacienți din ATI, sub
observație atentă și cu o analiză atentă a tipului de ventilator, alegerea măștii,
setările (presiunile inspiratorii care sunt prea mari pot duce la barotraumă și prea
mult PEEP poate duce la creșterea hiperinflației pulmonare) șila poziția
nebulizatorului.
BRONȘIOLITA
Bronșiolita obliterativă este un proces de boală caracterizat prin îngustarea
subepitelială inflamatorie și fibrotică a bronșiolelor și este cauzată de o serie de
afecțiuni medicale și expuneri. Din punct de vedere clinic, aceasta duce la o
afecțiune cu dispnee progresivă și tuse neproductivă pe o perioadă de săptămâni
până la luni și funcție pulmonară anormală caracterizată frecvent printr-un model

32
obstructiv. Istoria naturală și prognosticul bronșiolitei obliterative este foarte
variabil; putând duce până la insuficiență respiratorie. La adulți, nu există dovezi
care să susțină utilizarea VNI, atât ca tratament al CRF datorită bronșiolitei
obliterative, cât și a ARF. La copii, bronșiolita acută, de obicei datorată infecțiilor
(virale), apare mai frecvent și uneori se poate dezvolta CRF datorită dezvoltării
bronșiolitei obliterative. VNI poate fi eficient în ambele situații.

FIBROZA CHISTICA
Deși FC este o boală multisistemică, principala cauză a decesului este insuficiența
respiratorie. Procesele inflamatorii la nivelul peretelui căilor respiratorii, dopurile
de mucus formate și distrugerea parenchimului pulmonar cauzate de bronșiectazii
duc la obstrucție progresivă a căilor respiratorii, hiperinflație, tulburarea
ventilației-perfuzie și, împreună cu o scădere a forței musculare respiratorii, pot
provoca în cele din urmă insuficiență respiratorie (cronică). În timpul unei
exacerbări a bolii, inflamația se agravează, și atât obstrucția căilor respiratorii, cât
și cantitatea de spută cresc, ducând la perturbări ale schimbului gazos și implicit la
deteriorarea starii pacientului. Deși inițial s-a afirmat că NIV nu ar trebui utilizat în
mod obișnuit ca tratament intr-o exacerbare a FC sau a bronșiectaziilor, deoarece
cantitatea excesivă de spută i-ar limita eficacitatea, studii (deși nu RCT) și mai
multe rapoarte au arătat că NIV poate fi benefic In aceasta situatie. Cantitatea
excesivă de spută nu pare a fi o problemă majoră; într-adevăr, două studii au arătat
că în timpul unei exacerbări, NIV ar putea chiar ajuta la mobilizarea sputei. S-a
emis ipoteza că NIV este benefic în timpul manevrelor de expectorare a sputei,
deoarece ar putea preveni oboseala musculară respiratorie și închiderea căilor
respiratorii în timpul expirului prelungit, ducând la îmbunătățirea ventilației
alveolare și la o mai bună mobilizare a sputei. În practică, NIV a devenit o terapie
care merită încercată în timpul unei exacerbări a FC cu insuficiență respiratorie
cronică acutizată pentru a preveni intubația, cu complicațiile asociate acesteia.
BRONSIECTAZII NON-FC
Bronșiectaziile se pot dezvolta în asociere cu mai multe afecțiuni altele decât FC
(de exemplu, în TBC pulmonară sau infecții cu micobacterii nontuberculoase,
sindromul Kartagener sau datorită pneumoniei anterioare) sau pot apărea fără o
cauză cunoscută (idiopatică). Acești pacienți mor adesea din cauza bolii legate de
bronșiectazie, cu sau fără insuficienta respiratorie acuta. Similar cu FC, se crede
adesea că cantitățile excesive de spută caracteristice bronșiectaziei non-FC ar
33
limita utilizarea VNI la acești pacienți, în special în timpul unei exacerbări acute a
bolii, care este adesea provocată de infecție. Cu toate acestea, NIV ar putea fi util
în cazuri selectate cu insuficienta respiratorie acuta mai puțin severa din cauza
exacerbărilor bronșiectazice, în care ar putea preveni ETI și scurta durata șederii în
ATI. Trebuie avut în vedere faptul că ratele de eșec ale NIV sunt ridicate în cazul
insuficientei respiratorii acute mai severe. Într-un studiu realizat de Phua și colab.
(2010), eșecul a fost cauzat de incapacitatea NIV de a corecta suficient schimbul
de gaze și nu din cauza problemelor cu manipularea sputei. Recent, a fost prezentat
un caz cu un pacient cu bronșiectazie non-CF exacerbată, tratat cu succes folosind
un sistem venovenos asistat de pompă pentru îndepărtarea extracorporeală a
dioxidului de carbon ca alternativă la ETI după eșecul NIV. Deși acesta este doar
un caz, alternativele la IMV sunt mai mult decât binevenite, deoarece au fost
raportate rate de mortalitate de până la 40% o dată cu IMV.

BOLI PULMONARE INTERSTITIALE

Bolile interstitiale pulmonare sunt un grup eterogen de tulburări ale parenchimului
pulmonar cu o etiologie cunoscută (cum ar fi cele asociate cu medicamente sau
boli vasculare de colagen) sau una necunoscută (fibroză pulmonară idiopatică
(FPI) și pneumonie idiopatică interstițială, alta decât FPI, cum ar fi pneumonia
interstițială nespecifică ). Deoarece interstițiul pulmonar, vasele de sânge și spațiile
aeriene pot fi afectate, afectarea difuziei, manevrarea și tulburarea ventilației-
perfuziei pot duce la insuficiență respiratorie. În consecință, aceste boli se
caracterizează prin dispnee și creșterea hipoxemiei. Pacienții pot experimenta o
deteriorare acută a stării lor fără nicio cauză identificabilă, caracterizată
histopatologic prin leziuni alveolare difuze. Deteriorarea poate fi cauzată și de o
infecție, insuficiență cardiacă sau tromboembolism. În toate cazurile de deteriorare,
hipoxemia severă este principala problemă. În stadiile târzii, plămânii devin atât de
rigizi, încât mușchii respiratori nu mai pot susține sarcina impusă, iar hipoventilația
relativă poate duce la hipercapnie, asociata hipoxemiei de obicei agravată. Când
insuficienta respiratorie acuta se dezvoltă în bolile pulmonare interstitiale,
rezultatele sunt foarte slabe, în special în FPI. Utilizarea IMV convențională de
către ETI nu pare să îmbunătățească rezultatul, mai ales în FPI și mai ales atunci
când nu este prezentă o cauză reversibilă sau nu este oferită nicio alternativă, cum
ar fi transplantul pulmonar. Se știe puțin despre NIV în timpul unei exacerbări a
bolii pulmonare interstitiale. Teoretic, prevenirea complicațiilor cauzate de IMV,
cum ar fi pneumonia asociată venntilatiei, poate fi benefică. Unele mici studii
34
observaționale au raportat că NIV poate fi un tratament eficient pentru prevenirea
ETI la pacienții cu boală mai puțin severă. Rezultatele par a fi mai bune in BPI
non-FPI. Cu toate acestea, în mai mult de jumătate din cazuri, NIV nu este
eficienta și, mai ales în aceste cazuri, ratele mortalității sunt la fel de ridicate. În
general, se recomandă o strategie ventilatorie mai „de protecție a plămânilor” cu
presiuni inspiratorii și expiratorii scăzute, deoarece plămânii sunt de obicei foarte
deteriorați. Deoarece problema principală este de obicei hipoxemia, trebuie să se
asigure FIO2 ridicat pentru a obține o oxigenare adecvată. Cu toate acestea,
strategiile ventilatorii optime sunt nedovedite și numărul de subiecți studiați este
prea mic pentru a se poate trage concluzii. Bolile pulmonare interstițiale sunt un
grup eterogen de tulburări ale parenchimului pulmonar cu o cauză cunoscută (cum
ar fi cele asociate cu medicamente sau boli vasculare de colagen) sau cauză
necunoscută (fibroză pulmonară idiopatică (FPI)) și pneumonie idiopatică
interstițială, alta decât FPI, ca pneumonie interstițială nespecifică). Deoarece
interstițiul pulmonar, vasele de sânge și spațiile aeriene pot fi afectate, afectarea
difuziei, manevrarea și tulburarea ventilației-perfuziei pot duce la insuficiență
respiratorie. În consecință, aceste boli se caracterizează prin dispnee și creșterea
hipoxemiei. Pacienții pot experimenta o deteriorare acută a stării lor fără nicio
cauză identificabilă, caracterizată histopatologic prin leziuni alveolare difuze.
Deteriorarea poate fi cauzată și de o infecție, insuficiență cardiacă sau
tromboembolism. În toate cazurile de deteriorare, hipoxemia severă este principala
problemă. În stadiile târzii, plămânii devin atât de rigizi, încât mușchii respiratori
nu mai pot susține sarcina impusă, iar hipoventilația relativă poate duce la
hipercapnie, adaugata hipoxemiei de obicei agravată. Când insuficienta respiratorie
acuta se dezvoltă în bolile pulmonare interstitiale, rezultatele sunt foarte slabe, în
special în FPI. Utilizarea IMV convențională de către ETI nu pare să
îmbunătățească rezultatul, mai ales în FPI și mai ales atunci când nu este prezentă
o cauză reversibilă sau nu este oferită nicio alternativă, cum ar fi transplantul
pulmonar. Se știe puțin despre NIV în timpul unei exacerbări a bolilor pulmonare
interstitiale. Teoretic, prevenirea complicațiilor cauzate de IMV, cum ar fi
pneumonia asociata ventilatiei, poate fi benefică. Unele mici studii observaționale
au raportat că NIV poate fi un tratament eficient pentru prevenirea ETI la pacienții
cu boală mai puțin severă. Rezultatele par a fi mai bune in bolile interstitiale
pulmonare non-FPI. Cu toate acestea, în mai mult de jumătate din cazuri, NIV nu
reușește și, mai ales în aceste cazuri, ratele mortalității sunt la fel de ridicate. În
general, se recomandă o strategie ventilatorie mai „de protecție a plămânilor” cu
presiuni inspiratorii și expiratorii scăzute, deoarece plămânii sunt de obicei foarte

35
deteriorați. Deoarece problema principală este de obicei hipoxemia, trebuie să se
asigure FIO2 ridicat pentru a obține o oxigenare adecvată. Cu toate acestea,
strategiile ventilatorii optime sunt nedovedite și numărul de subiecți studiați este
prea mic pentru a trage concluzii.

BOLI NEUROMUSCULARE
Pacienții cu BOLI NEUROMUSCULARE (NMD) și tulburări ale peretelui toracic
cuprind un grup eterogen; chiar și cei cu același diagnostic pot fi într-un stadiu
diferit al evolutiei naturale sau starea în sine poate afecta indivizii în mod variabil.
Din acest motiv, există puține RCTs privind utilizarea NIV pentru a trata
insuficienta respiratorie acuta în NMD și in tulburările peretelui toracic.
Cunoașterea sporită a legăturilor genotip-fenotip în NMD a ajutat la estimarea
prognosticului, dar, în multe situații, rezultatele pe termen lung pot fi greu 2) În
cazul în care se cunoaște istoricul natural și evoluția bolii la acel individ, se
formulează planuri avansate (plan de îngrijire anticipată) Planurile de îngrijire
anticipată asigură că deciziile de îngrijire pot fi luate în mod considerat și implică
toate părțile, inclusiv pacientul și familia. Aceasta va implica alegerea între
spitalizarea pacientului sau îngrijirea la domiciliu și deciziile privind escaladarea
de la ventilația neinvazivă la cea invazivă, admiterea în terapie intensivă și
preferințele de resuscitare. Planul de îngrijire trebuie revizuit, modificat dacă este
necesar și actualizat în timp în funcție de progresia bolii, comorbidități, răspuns la
terapie și preferința pacientului (vezi mai târziu). Acest plan de management poate
fi aplicat unor afecțiuni atât de divergente precum distrofia musculară congenitală,
boala neuronilor motori și tulburările peretelui toracic, cu condiția ca acestea să fie
individualizate în mod corespunzător. Problemele particulare care au un impact
asupra îngrijirii respiratorii acute și a NIV în NMD sunt: • Dificultăți ale
mecanismului de tuse și eliminarea ineficientă a secreției • Slăbiciune bulbară -
funcția de înghițire se poate agrava în momentul unei infecții acute și / sau
aspirația poate fi cauza sau poate a contribuit la episodul curent infecțios
Slăbiciunea membrelor superioare poate face dificilă plasarea și îndepărtarea
interfeței fără asistență sau comunicare • Cardiomiopatia complică o serie de boli
neuromusculare, inclusiv distrofia musculară Duchenne, distrofia musculară Emery
Dreifuss și sarcoglicanopatiile; funcția ventriculară stângă se poate agrava în
timpul unei infecții toracice sau dimpotrivă o decompensare acută poate fi cauzată
de edem pulmonar cardiogen acut • Pacienții pot avea nevoie de îngrijire de

36
specialitate avand dependență ridicată pentru a gestiona nevoile de asistență
medicală / auto-îngrijire chiar dacă nu există indicații medicale acute pentru
internare • Aspectele practice necesită paturi speciale de control al presiunii, cazare
pentru îngrijitori și spațiu pentru echipament de asistență (de exemplu, scaun cu
rotile, scaune, plus toalete adiacente pentru handicap și facilități de duș)
Combinația dintre VIN și tehnici de fizioterapie / asistență la tuse Evaluarea
tehnicilor de asistare a tusei și a tusei este descrisă în secțiunea intitulată „Practicile
și ghidul pentru mărirea tusei și ventilația”. Pacienții cu scolioză cu debut precoce
sau alte forme de boală a peretelui toracic ar fi putut păstra forța musculară
expiratorie și cea bulbară și, prin urmare, este mai puțin probabil să necesite
intervenții de stimulare a tusei sau aspiratie; NIV singur este de obicei suficient.
Utilizarea combinată a NIV și a strategiilor de asistare a tusei în cazul în care
seriile de insuficiență ventilatorie acută au produs rezultate încurajatoare în
distrofia musculară Duchenne și atrofia musculară a coloanei vertebrale, în care
aplicația articulară pare să reducă nevoia de ventilație invazivă și produce rezultate
mai bune. Prin urmare, este logic să se aplice această strategie la majoritatea
exacerbărilor acute în NMD, oferind contraindicații evidente, de ex. absenta
slăbiciunii bulbare profunde, aspirației, insuficienței respiratorii hipoxemice rapid
progresive, insuficienței multisistemice și a comei. NIV trebuie introdus dacă sunt
evidente tahipneea, activitatea respiratorie ridicată și hipercapnia. În funcție de
dimensiunile pacientului, este prudent să începeți de la un IPAP destul de scăzut,
de ex. 10 cmH2O cu un EPAP de 4 cmH2O, crescând aceste setări după cum este
necesar pentru a controla PaCO2 și a menține confortul.

EDEMUL PULMONAR CARDIOGENIC ACUT (EPAC) este definit ca edem

pulmonar datorat presiunii hidrostatice capilare crescute secundare presiunii
venoase pulmonare crescute. Rezultă dintr-o creștere acută a presiunii de umplere
atrială stângă sau ventriculară stângă care duce la creșterea presiunii venoase
pulmonare și, în consecință, la creșterea presiunii capilare. Cauzele frecvente ale
EPAC includ ischemia asociata sau nu infarctului miocardic, exacerbarea
insuficienței cardiace cronice sistolice sau diastolice și disfuncția valvei mitrale sau
aortice. Cu toate acestea, o diversitate de situații poate duce la EPAC în absența
afectiunilor cardiace, incluzând suprasolicitarea lichidului primar (de exemplu,
datorită transfuziei de sânge) și cauze renovasculare, cum ar fi stenoza arterei
renale sau insuficiență renală acută cu oligurie și retenția ulterioară de lichide.
EPAC nu este neapărat un diagnostic simplu de pus, deoarece adesea există

37
caracteristici exacerbatoare concurente, cum ar fi o infecție concomitentă a
tractului respirator inferior sau comorbidități respiratorii (de exemplu, BPOC). Cu
toate acestea, o istorie tipică a dispneei sau a ortopneei nocturne paroxistice
sugerează EPAC. O combinație a acestor simptome cu semne clinice de distensie
venoasă jugulară, raluri crepitante inspiratorii (și adesea ronflante) la examinarea
pulmonară, semne radiografice (dimensiunea crescută a inimii și distribuția
centrală a edemului), modificări ECG (modificari noi de segment ST și modificări
ale undei T) și modificari paraclinice (nivel peptidic natriuretic cerebral> 500 pg ·
mL − 1) confirmă diagnosticul. Dacă este disponibil, trebuie efectuată o
ecocardiogramă la pat, pentru a confirma prezența presiunilor ridicate de umplere a
ventriculului stâng sau a creșterii presiunii atriale stângi și pentru a evalua posibila
cauză a EPAC (de exemplu, insuficiență mitrală severă sau dovezi ale ischemiei
miocardice cu o nouă anomalie a peretelui regional). EPAC este o afecțiune destul
de frecventă și poate necesita ventilație mecanică, ducând la o mortalitate ridicată
în spital. Utilizarea NIV pentru a trata EPAC a fost descrisă pentru prima dată de
Poulton (1936) în urmă cu aproape 80 de ani, iar în urmă cu 17 ani prima meta-
analiză de către Pang și colab. (1998) a fost publicată, arătând eficacitatea CPAP în
tratamentul EPAC. De atunci, au fost publicate mai multe ECA care compară
utilizarea CPAP și ventilația neinvazivă cu presiune pozitivă cu terapia medicală
standard sau între ele, iar rolul NIV, și mai ales al CPAP, în EPAC devine mai clar
definit. Conform ghidurilor Societății Europene de Cardiologie despre EPAC,
pacientul ar trebui să fie sprijinit în poziție verticală, iar medicamentele cheie sunt
oxigenul, diureticele și vasodilatatoarele. Opiaceele și inotropele ar trebui utilizate
mai selectiv. Presiunea arterială sistolică, ritmul și frecvența cardiacă, SpO2 și
diureza trebuie monitorizate în mod regulat și frecvent până când pacientul se
stabilizează. Pentru pacienții care nu răspund la terapia medicală standard, NIV
poate avea un rol important. Primul obiectiv al NIV este de a evita intubația
endotraheală (IOT). NIV îmbunătățește nu numai congestia pulmonară (prin
creșterea capacității reziduale funcționale și îmbunătățirea mecanicii respiratorii și
oxigenarea), ci și performanța cardiacă (prin reducerea postîncărcării ventriculare
stângi, a întorcerii venoase și a preîncărcării cardiace datorită efectului său de
creștere a presiunii intratoracice). Primele studii pe EPAC au fost efectuate cu
CPAP, dar odată cu progresul tehnologic au fost introduse noi dispozitive cu
presiune bilaterală pozitivă a căilor respiratorii (Bi-PAP). Deși acestea din urmă au
fost mai eficiente in susținerea mușchilor respiratorii decât CPAP, îngrijorările cu
privire la siguranța lor au urmat un RCT care a indicat rate mai mari de infarct

38
miocardic în grupul Bi-PAP. Alte studii și meta-analize au demonstrat că nu există
o astfel de problemă de siguranță.
ÎNCEPEREA ȘI SISTAREA VNI
Pentru pacienții cu insuficienta respiratorie acuta, tratamentul la alegere a fost
ventilație mecanică invazivă timp de mai multe decenii. NIV, în principal prin
diferite tipuri de măști, s-a dovedit acum a fi o alternativă bună și se aplică din ce
în ce mai mult. În consecință, în ultimii ani au fost publicate o serie de ghiduri
naționale și internaționale cu privire la NIV în insuficienta respiratorie acută
(Evans, 2001 și Schönhofer și colab., 2008). Selecția și implementarea cu succes
pentru pacienți depind de înțelegerea fiziopatologiei și mecanismului de acțiune al
NIV. Fiziopatologia și raționamentul modului în care funcționează NIV. Sistemul
respirator este format din două compartimente diferite: plămânul, care este
responsabil pentru schimbul de gaze, și pompa respiratorie, care reprezintă
ventilația. Pe această bază, ventilația mecanică are două scopuri (fig. 1).
1) Cel mai important motiv al insuficienței respiraatorii hipercapnice acute este
dezechilibrul dintre capacitatea musculară respiratorie și sarcină. Eșecul pompei
musculare respiratorii duce la hipercapnie. În eșecul hipercapnic acut, VNI
îmbunătățește ventilația și reduce efortul respirator.
2) Insuficiența respiratorie hipoxemică este cauzată de o insuficiență a
parenchimului pulmonar (de exemplu, în ARDS sau pneumonie). Aici, NIV crește
presiunea transpulmonară, adică mărirea volumului pulmonar expirator final, iar
PEEP suplimentar recrutează spațiu alveolar.
Probleme practice Implementarea cu succes necesită elemente esențiale practice,
care sunt tratate mai detaliat în alte secțiuni ale acestei cărți. Interfața În eșecul
hipercapnic acut, NIV se aplică în principal prin diferite tipuri de măști (de
exemplu, o mască completă), mai degrabă decât casca, care este o interfață
alternativă în insuficiența respiratorie hipoxemică.
Alegerea modalității de ventilație
Un spectru larg de aparate respiratorii sunt aplicate în NIV pentru a trata
insuficiența respiratorie acută, variind de la aparate portabile, utilizate și în
ventilația mecanică la domiciliu, până la ventilatoare ICU de înaltă tehnologie.
Echipa medicală În faza inițială a NIV în tratamentul insuficienței respiratorii
hipercapnice există o nevoie crescută de personal, cu un raport asistent-pacient de
până la 1: 1. Pe măsură ce pacientul îmbunătățește nevoia de personal scade, spre
39
deosebire de situația pacienților tratați cu ventilație mecanică invazivă. Pregătirea
echipei medicale Programele de instruire cuprinzătoare și experiența practică cu
NIV în contextul acut rămân cei mai importanți factori determinanți ai
tratamentului de înaltă calitate și implementarea cu succes a NIV în grupuri din ce
în ce mai bolnav de pacienți.
Insuficiența hipercapnică acută cauzată de BPOC NIV este tratamentul de elecție
în insuficiența respiratorie hipercapnică acută datorită exacerbării acute a BPOC
(pentru detalii suplimentare a se vedea secțiunea intitulată „Pacientul cu o
exacerbare hipercapnică acută a BPOC”), iar această concluzie este susținută de un
nivel ridicat de dovezi. Studiile ICU au demonstrat o reducere a necesității de
intubație endotraheală și ventilație mecanică; într-adevăr, cel mai mare studiu,
până în prezent, a arătat supraviețuirea crescută, ratele de complicații reduse și o
scădere a duratei atât a spitalizării cât și a necesității de terapie intensivă.
(Brochard și colab., 1995). Acolo unde NIV poate fi aplicat cu succes, există
avantaje clare, în special în ceea ce privește reducerea complicațiilor infecțioase
(de exemplu, pneumonia nosocomială) și durata internării in secții de terapie
intensivă și a spitalizării, cu o reducere a costurilor. NIV poate fi introdus mai
devreme în istoria naturală a afecțiunii înainte ca ventilarea mecanică să fie
considerată în mod normal necesară. În ceea ce privește RCT-urile potențiale ale
NIV în afara terapiei intensive, fie în secțiile generale, fie în departamentul de
accidente și urgențe, un RCT multicentric al NIV în exacerbări acute ale BPOC
efectuat pe secțiile respiratorii generale a demonstrat că NIV a redus „eșecul
tratamentului” (un -punct pentru necesitatea intubației) de la 27% la 15%.
Mortalitatea în spitale a scăzut de asemenea de la 20% la 10% (Plant și colab.,
2000). NIV a fost aplicat, de către echipa obișnuită de secție (care a primit
pregătire de bază în NIV), folosind un dispozitiv bilevel în modul spontan și un
protocol simplu în trepte. Acest studiu a arătat că, cu o pregătire adecvată a
personalului, NIV poate fi aplicat cu succes în afara ATI și că inițierea timpurie a
NIV pe o secție respiratorie generală (Ph <7,35 la internare în secție) are ca rezultat
un rezultat mai bun comparativ cu furnizarea de suport ventilator pentru pacienții
acidotici din afara ATI. Pacienții afectați mai sever (pH <7,30 după administrarea
inițială) au avut un rezultat mai slab în comparație cu cei din studiile ATI, indicând
faptul că această abordare simplă generală bazată pe secție nu este adecvată în
acest grup mai grav bolnav, care sunt cel mai bine gestionați într-un setare de
dependență ridicată, cu un ventilator mai sofisticat, adaptat individual la cerințele
lor și disponibilitatea unui raport mai mare dintre asistentă și pacient. Studiile

40
descrise aici indică faptul că inițierea timpurie a NIV este cea mai bună
abordare(Peter și colab., 2002; Lightowler și colab., 2003)
Pacientii non-BPOC cu insuficienta resspiratorie hipercapnica
Pacienții atât cu deformare a peretelui toracic, cât și boala neuromusculară pot
dezvolta insuficiență hipercapnică acută cauzată de o diafragmă slabită
supraîncărcată. Există puține lucrări publicate despre utilizarea VNI în regim acut
la pacienții cu deformare a peretelui toracic și boli neuromusculare. În linii mari,
principiile stabilite la pacienții cu BPOC pot fi extinse la acest grup de pacienți, dar
cu unele diferențe importante. Ar trebui să existe un prag foarte scăzut pentru
pornirea NIV și este probabil ca acesta să fie necesar pe termen lung să fie
montorizata VNI în timpul somnulu. Detaliile privind eliminarea secreției sunt
discutate în continuare în secțiunea intitulată „Metode de eliminare a căilor
respiratorii și terapia nebulizată în VNI acut”. Obezitatea a atins proporții
epidemice și se preconizează că acest lucru se va agrava. Principalele constatări ale
unui studiu recent publicat de Lemyze și colab. (2014) au fost că VNI rareori nu a
reușit să inverseze insuficienta respiratorie acuta la pacienții cu obezitate morbidă
și că pacienții care au prezentat un eșec precoce al VNI au avut un scor ridicat de
severitate și un nivel scăzut de bicarbonat la internare și au avut probabil
insuficienta respiratorie acuta hipoxaemică cauzată de pneumonie. Aplicarea VNI
la insuficiența respiratorie hipercapnică acută în OHS este discutată în continuare
în secțiunea intitulată „Pacienți cu insuficiență respiratorie hipercapnică acută și
OHS”. Insuficiența respiratorie hipoxaemică VNI are o capacitate stabilită de a
îmbunătăți schimbul de gaze și de a reduce activitatea respirației la pacienții cu
insuficiență respiratorie hipercapnică hipoxaemică. Comparativ cu insuficiența
respiratorie hipercapnică acută, eficacitatea clinică și rezultatul general al VNI în
insuficiența respiratorie hipoxemică sunt mai puțin clare și depind foarte mult de
selecția pacientului și de evaluarea riscurilor tehnicii. . Riscurile potențiale includ o
reducere insuficientă a consumului de oxigen al mușchilor respiratori, o deschidere
insuficientă și discontinuă a spațiului alveolar în caz de leziuni pulmonare și riscul
de intubație întârziată, care poate agrava rezultatul. Într-o echipă cu experiență
îndelungată cu VNI în contextul acut, VNI a redus semnificativ riscul de intubație,
rata șocului septic și rata mortalității la 90 de zile, comparativ cu tratamentul
standard (Confalonieri și colab., 1999). A se vedea, de asemenea, secțiunile
intitulate „Pacientul cu insuficiență respiratorie acută hipoxemică, cu excepția
edemului pulmonar” și „Pacientul cu insuficiență acută hipoxemică și edem
pulmonar cardiogen”. Bolile care cauzează insuficiență respiratorie hipoxemică se

41
caracterizează printr-o fiziopatologie complexă. Rata insuficienței VNI în
insuficiența respiratorie hipoxemică este de 30-50% și chiar mai mare la pacienții
cu ARDS (Antonelli și colab., 2001). Asta înseamnă că VNI la pacienții cu ARDS
trebuie efectuat numai în centre specializate cu monitorizare continuă a semnelor
vitale și capacitatea de a escalada rapid la ventilație invazivă, dacă este necesar.

Când trebuie început VNI? În general, pacienții care pot beneficia de VNI pot fi
selectați ținând cont de următoarele considerații, în mod treptat. 1) Trebuie
determinată indicația pentru ventilația mecanică în general. Semnele clinice
importante sunt: detresă respiratorie; respiratie rapida superficiala; tahipnee; și
utilizarea musculaturii accesorii. 2) Utilizarea VNI ar trebui să se bazeze pe dovezi
(de exemplu, exacerbarea hipercapnică acută a BPOC sau edemul pulmonar
cardiogen acut). 3) Pacientul nu trebuie să aibă contraindicații pentru VNI, cum ar
fi: necesitatea unei căi respiratorii artificiale pentru protecția căilor respiratorii (de
exemplu, aspirație masivă); incapacitatea de potrivire a unei interfețe; o severitate
ridicată a bolii (de exemplu, stop respirator); un pacient necooperant; sau eșec
multisistemic.
Pacienții nu ar trebui să sufere de diagnostice în care s-a demonstrat că VNI nu este
eficient (de exemplu, ARDS severă, rapid progresivă). 5) Dorințele pacientului și
directivele anticipate ar trebui, de asemenea, luate în considerare; unii pacienți
decid să nu primească VNI. 6) În toate cazurile, decideți în prealabil ce veți face
dacă NIV nu reușește: pacientul este potrivit pentru intubație și ventilație invazivă
sau VNI este plafonul îngrijirii? Insuficienta respiratorie acută hipercapnică
cauzată de o exacerbare acută a BPOC este cea mai frecventă indicație pentru
aplicarea VNI. În figura 2 este prezentat un algoritm pentru aplicarea VNI, pe baza
valorilor pH-ului și a semnelor clinice. Când trebuie oprit VNI? În esență, VNI
trebuie oprită dacă este ineficientă (adică a eșuat), dacă pacientul este în suferință
sau dacă pacientul nu mai necesită acest lucru. În cazurile de insuficiență a VNI,
semnele clinice care sunt doar echivoce la prezentare devin mai predictive pentru
eșec dacă persistă după 2 ore de VNI. Astfel, este important să se evalueze
simptomele clinice și parametrii la 1-2 ore după inițierea VNI pentru a identifica
răspunsul la terapie. Rezultatele gazelor arteriale din sânge, frecvența respiratorie,
statusul hemodinamic, nivelul dispneei și vigilenței sunt variabile ușor de
monitorizat care indică succesul sau eșecul VNI în insuficienta respiratorie acută
(tabelul 1). Este important să se evalueze riscul de eșec al VNI. Factorii de risc
pentru eșecul VNI sunt arătați în tabelul 2. Subiecții la care este susceptibil să
42
eșueze VNI au un grad mai mare de acidoză respiratorie severă, un nivel de
conștiență mai scăzut, sunt mai în vârstă, mai hipoxemici și au o frecvență
respiratorie mai mare la prezentare (Confalonieri et. al., 2005)
Berg și colab. (2012) au evaluat capacitatea indicelui de respirație rapidă
superficială (RSBI), raportul dintre frecvența respirației (respirații⋅min − 1) și TV,
pentru a prezice eșecul VNI. În faza inițială, parametrii nemodificați, de ex.
acidoză și hipercapnia în insuficiența respiratorie hipercapnică, pot fi acceptabile
dacă starea clinică se stabilizează sau chiar se îmbunătățește în timpul VNI.

Diferite cauze ale eșecului VNI. Recunoașterea faptului că VNI eșuează este o
parte importantă, dar adesea trecută cu vederea, parte a managementului VNI. Rata
de eșec a VNI raportată este de 5-40% (Nava și colab., 2004). Unii pacienți
eșuează din cauza progresiei patologiei, alții pentru că nu pot tolera VNI sau pentru
ca VNI este aplicată suboptim. În general, eșecul timpuriu se referă la intoleranța
echipamentului, iar eșecul tardiv este atribuibil progresiei bolii în ciuda VNI.
Experiența și expertiza mai mare a clinicianului în ceea ce privește aplicarea NIV
sunt asociate cu o rată de succes mai mare. Este crucial să înțelegem
circumstanțele în care VNI eșuează. Eșecul VNI este probabil dacă există
complicații asociate sau dacă starea premorbidă a pacientului este slabă. În general,
eșecul ireversibil al VNI trebuie recunoscut precoce. Dacă eșecul VNI este omis la
un pacient cu speranță de viață echitabilă, intubația întârziată, adică ventilația
mecanică invazivă, poate agrava prognosticul. În figura 3 sunt prezentate câteva
cauze importante din punct de vedere clinic ale eșecului VNI și efectele ventilației
mecanice invazive. Pacienții care nu reușesc din cauza problemelor cu aplicarea
sau toleranța pentru interfață vor tinde să eșueze devreme, iar înlocuirea unei
interfețe diferite va îmbunătăți furnizarea unei ventilații eficiente.
Alți pacienți cu eșec hipercapnic vor eșua, deoarece sunt dificil de ventilați pe baza
fiziopatologiei de bază. Secrețiile bronșice și tusea ineficientă vor reduce eficiența
VNI la unele grupuri de pacienți, de ex. cei cu boală neuromusculară. Combinația
dintre VNI și tehnici de asistență a tusei este discutată în secțiunea intitulată
„Metode de curățare a căilor respiratorii și terapia nebulizată în VNI acută”.
Pacienții pot eșua din cauza aplicării deficitare a NIV și a setărilor inadecvate ale
ventilatorului. Răspunsul adecvat este apoi să recunoaștem problemele și să le
corectăm, mai degrabă decât să intubăm pacientul. Pentru detalii suplimentare,
consultați secțiunile intitulate „Principiile de bază ale ventilatoarelor” și „Modul de

43
potrivire și setările pentru pacient: introducere”. Când pacienții eșuează devreme,
există încă timp pentru ca terapia medicală să funcționeze și un motiv pentru a
câstiga ceva timp cu suportul ventilator. Când eșecul VNI apare mai târziu, de ex.
după 24-48 de ore, acest lucru se va întâmpla în ciuda terapiei medicale și este mai
puțin probabil să fie reversibil. Eșecul tardiv după VNI cu un succes inițial este un
factor de prognostic rău, peste jumătate dintre pacienți mor chiar și cu ventilație
invazivă (Moretti și colab., 2000). Acest lucru este mai probabil să apară la
pacienții cu acidoză severă, stare funcțională slabă și complicații. La acești
pacienți, timpul ar trebui petrecut în mod util pregătind pacientul și familia lor și
trecând la o abordare mai paliativă, mai degrabă decât escaladarea terapiei. Trebuie
avut în vedere faptul că, deși VNI este de obicei aplicat pentru corectarea
insuficienței respiratorii acute, dacă este utilizat pentru a ameliora respirația în
stadiul final al bolii (de exemplu, la pacienții cu tumori maligne in fază terminală și
insuficiență respiratorie), rezultatul care trebuie evaluat este respirația și
ameliorarea simptomelor. , nu valorile gazelor arteriale din sânge. Prin urmare,
dacă dispneea nu este ameliorată într-o perioadă scurtă (minute / ore) și reglarea
fină a setărilor nu ajută, VNI trebuie întreruptă și atenția trebuie îndreptată către
alte măsuri paliative, cum ar fi opiaceele. A se vedea secțiunea intitulată „VNI în
îngrijirile paliative și la sfârșitul vieții”. În cele din urmă, întreruperea VNI în cazul
în care pacientul s-a recuperat suficient pentru a respira spontan fără suportul
ventilatorului este discutată în secțiunea intitulată „VNI și înțărcare”. VNI trebuie
mai întâi demis în timpul zilei când pacientul este treaz și, ulterior, noaptea în
timpul somnului, în conformitate cu valorile obținute prin monitorizarea arterială a
gazelor din sânge (de exemplu, evaluarea oximetriei și a dioxidului de carbon
transcutanat) și ameliorarea simptomelor. Probleme cruciale pentru implementarea
VNI în ARF. În ciuda nivelului ridicat de dovezi care subliniază impactul VNI în
tratamentul eșecului hipercapnic acut, există încă deficite cruciale atât în ceea ce
privește evaluarea implementării, cât și a rezultatelor acestei intervenții în practica
clinică generală. Un audit recent din Marea Britanie ridică îngrijorări semnificative
cu privire la practica VNI în lumea „reală” (Roberts și colab., 2011). Aproape o
treime dintre pacienții cu cea mai mare bază de dovezi pentru eficacitatea VNI nu
au primit VNI. De mare îngrijorare, pentru un pH comparabil, pacienții cărora li s-
a administrat VNI au avut un rezultat mai slab decât cei tratați cu terapie
convențională. Aceste date sugerează o slabă înțelegere a momentului „când se
începe VNI”, subliniind importanța instruirii și educației.

44
 MONITORIZAREA ACUTĂ A NIV
Pentru pacienții cu ARF, tratamentul la alegere a fost ventilația mecanică invazivă,
timp de mai multe decenii. NIV, în principal prin diferite tipuri de măști, s-a
dovedit acum a fi o alternativă și se aplică din ce în ce mai mult. În consecință, în
ultimii ani au fost publicate o serie de orientări naționale și internaționale cu privire
la NIV în ARF (Evans, 2001 și Schönhofer și colab., 2008). Selecția și
implementarea cu succes a pacientului depind de înțelegerea fiziopatologiei și
mecanismului de acțiune al NIV. Fiziopatologia și raționamentul modului în care
funcționează NIV. Sistemul respirator este format din două compartimente diferite:
plămânul, care este responsabil pentru schimbul de gaze, și pompa respiratorie,
care reprezintă ventilația. Pe baza acestui fapt, ventilația mecanică are două
obiective.

1) Cel mai important motiv al insuficienței hipercapnice acute este dezechilibrul

dintre capacitatea musculară respiratorie și sarcină. Eșecul pompei musculare
respiratorii duce la hipercapnie. În eșecul hipercapnic acut, VNI îmbunătățește
ventilația și reduce activitatea respirației.
2) Insuficiența respiratorie hipoxemică este cauzată de o insuficiență a
parenchimului pulmonar (de exemplu, în ARDS sau pneumonie). Aici, NIV crește
presiunea transpulmonară, adică mărirea volumului pulmonar expirator final, iar
PEEP suplimentar recrutează spațiu alveolar.

Probleme practice
Implementarea cu succes necesită elemente esențiale practice, care sunt tratate mai
detaliat în alte secțiuni ale acestei cărți. Interfață În insuficiența hipercapnică acută
NIV se aplică în principal prin diferite tipuri de măști (de exemplu, o mască de față
completă), mai degrabă decât casca, care este o interfață alternativă în insuficiența
respiratorie hipoxemică.

45
Alegerea ventilatorului
Un spectru larg de aparate respiratorii sunt aplicate în NIV pentru a trata ARF,
variind de la aparate portabile, utilizate și în ventilația mecanică la domiciliu, până
la ventilatoare ICU de înaltă tehnologie. Echipa medicală În faza inițială a NIV în
tratamentul insuficienței respiratorii hipercapnice există o nevoie crescută de
personal, cu un raport asistent-pacient de până la 1: 1. Pe măsură ce starea
pacientul se îmbunătățește nevoia de personal scade, spre deosebire de situația
pacienților tratați cu ajutorul ventilației mecanice invazive.

Pregătirea echipei medicale

Programele de formare și experiența practică in NIV, în situatii acute rămân cei
mai importanți factori determinanți in administrarea de tratament de înaltă calitate
și implementării cu succes a NIV la aceste grupuri de pacienti.
Locația
Locația preferată pentru tratarea insuficienței hipercapnice acute rămâne ATI. În
funcție de starea clinică a pacientului, de ex. insuficiență respiratorie cu un singur
organ la un pacient stabil, NIV poate fi efectuat și în unități respiratorii cu
dependență ridicată sau chiar în secțiile respiratorii normale. Indicații diferite
pentru NIV: în insuficiența hipercapnică acută NIV este utilizat într-o varietate de
boli care duc la insuficiență hipercapnică acută. Cea mai importantă boală este
BPOC. Insuficiența hipercapnică acută cauzată de BPOC: NIV este tratamentul de
alegere în insuficiența respiratorie hipercapnică acută datorată exacerbării acute a
BPOC (pentru mai multe detalii, a se vedea secțiunea intitulată "Pacientul cu o
exacerbare hipercapnică acută a BPOC"), iar această concluzie este susținută de un
nivel ridicat de dovezi. Studiile ATI au demonstrat o reducere a nevoii de intubare
endotraheală și ventilație mecanică; într-adevăr, cel mai mare studiu, până în
prezent, a arătat o supraviețuire crescută, o rata redusa a complicațiilor și o scădere
a duratei atât pe ATI, cât și a spitalizării (Brochard et al., 1995).

46
Acolo unde NIV poate fi aplicat cu succes, există avantaje clare, în special în ceea
ce privește reducerea complicațiilor infecțioase (de exemplu, pneumonie
nosocomială) și durata spitalizarii pe ATI ICU cu o reducere a costurilor. NIV
poate fi introdus mai devreme, înainte ca ventilarea mecanică să fie considerată în
mod normal necesară
În ceea ce privește RCT ale NIV în afara ATI, fie pe secții generale, fie în
departamentul de primiri urgențe, un RCT multicentric al NIV în exacerbări acute
ale BPOC efectuat pe secțiile respiratorii generale a demonstrat că NIV a redus
"insuficiența tratamentului" (un punct final proxy pentru Mortalitatea în spitale a
scăzut de asemenea de la 20% la 10% (Plant și colab., 2000). NIV a fost aplicat, de
către echipa obișnuită a secției (care a primit o pregătire de bază în NIV), folosind
un dispozitiv bilevel în modul spontan și un protocol simplu în trepte Acest studiu
a arătat că, cu o pregătire adecvată a personalului, NIV poate fi aplicat cu succes în
afara sectiilor de ATI și că inițierea timpurie a NIV pe o secție respiratorie
generală (pH <7,35 la internarea în secție) are un rezultat mai bun în comparație cu
oferirea unui suport ventilator pentru pacienții acidotici din afara ATI. Pacienții cu
afectare mai sever (pH <7,30 după administrarea inițială) au avut un rezultat mai
slab în comparație cu cei din studiile de pe ATI, indicând faptul că această
abordare simplă generală pe secție nu este adecvată acestui grup de bolnavi, care
sunt cel mai bine gestionați într-un sector performant, cu un ventilator mai
sofisticat, adaptat individual la cerințele lor și disponibilitatea unui raport mai mare
dintre asistentă și pacient. Studiile descrise aici indică faptul că inițierea timpurie a
NIV este cea mai bună (Peter și colab., 2002; Lightowler și colab., 2003).
Pacienți non-BPOC cu insuficiență hipercapnică Pacienții cu deformare a peretelui
toracic și boală neuromusculară pot dezvolta insuficiență hipercapnică acută
datorita diafragmului suprasolicitat sau salb functional. Există puține lucrări
publicate despre utilizarea NIV acut la pacienții cu deformare a peretelui toracic și
boli neuromusculare. În linii mari, principiile stabilite la pacienții cu BPOC pot fi
extinse la acest grup de pacienți, dar cu unele diferențe importante
Ar trebui să existe un prag foarte scăzut pentru începerea NIV și probabil că va fi
necesar pe termen lung în timpul somnului. Detalii privind clearance-ul secreției
sunt discutate în continuare în secțiunea intitulată "Metode de clearance-ul căilor
respiratorii și terapia nebulizată în NIV acută". Obezitatea a atins proporții
epidemice și se estimează că acest lucru se va înrăutăți. Principalele constatări ale
unui studiu publicat recent de Lemyze et al. (2014) au fost că NIV rareori nu a
reușit să inverseze ARF la pacienții cu obezitate morbida și că la acesti pacienții
47
administrarea de NIV timpurie a avut un scor ridicat de severitate și un nivel scăzut
de bicarbonat la internare și au fost susceptibili de a avea ARF hipoxemică cauzată
de pneumonie Aplicarea NIV la insuficiența respiratorie hipercapnică acută în
OHS este discutată în continuare în secțiunea intitulată "Pacienții cu insuficiență
respiratorie hipercapnică acută și OHS". Insuficiență respiratorie hipoxemică: NIV
are o capacitate stabilită de a îmbunătăți schimbul de gaze și de a reduce efortul
respirator la pacienții cu ARF hipoxemică. Comparativ cu insuficiența respiratorie
hipercapnică acută, eficacitatea clinică și rezultatul general al NIV în insuficiența
respiratorie hipoxemică este mai puțin clară și depinde foarte mult de selecția
pacientului și de evaluarea riscurilor tehnicii. Riscurile potențiale includ o reducere
insuficientă a consumului de oxigen al mușchilor respiratori, o deschidere
insuficientă și discontinuă a spațiului alveolar în caz de leziuni pulmonare și riscul
de intubație întârziată, care poate agrava rezultatul. Într-o echipă cu experiență
îndelungată cu NIV în stabilirea acută, NIV a redus semnificativ riscul de intubare,
rata șocului septic și rata mortalității de 90 de zile în comparație cu tratamentul
standard (Confalonieri et al., 1999). Vezi si sectiunile intitulate "Pacientul cu
insuficienta respiratorie hipoxemica acuta, cu exceptia edemului pulmonar" si
"Pacientul cu insuficienta hipoxemica acuta si edem pulmonar cardiogen". Bolile
care provoacă insuficiență respiratorie hipoxemică se caracterizează printr-o
fiziopatologie complexă. Rata de insuficiență NIV în insuficiența respiratorie
hipoxemică este de 30-50% și chiar mai mare la pacienții cu ARDS (Antonelli et
al., 2001). Aceasta înseamnă că NIV la pacienții cu ARDS ar trebui să fie efectuat
numai în centre specializate cu monitorizarea continuă a semnelor vitale și
capacitatea de a escalada rapid la ventilația invazivă, dacă este necesar. Când ar
trebui să înceapă NIV? În general, pacienții care sunt susceptibili să beneficieze de
NIV pot fi selectați luând în considerare următoarele:
1) Trebuie determinată indicația pentru ventilația mecanică în general. Semnele
clinice importante sunt: detresa respiratorie; rapid șiathing superficial; tahipnoea; și
utilizarea mușchilor accesoriu.
2) Utilizarea NIV trebuie să se bazeze pe dovezi (de exemplu, exacerbarea
hipercapnică acută a BPOC sau edemul pulmonar cardiogen acut).
3) Pacientul nu ar trebui să aibă contraindicații pentru NIV, cum ar fi: necesitatea
unei căi respiratorii artificiale pentru protecția căilor respiratorii (de exemplu,
aspirație majoră); incapacitatea de a se potrivi unei interfețe; o severitate ridicată a
bolii (de exemplu, stop respirator); un pacient necooperant; sau defecțiune
multisistem.
48
4) Pacienții nu trebuie să sufere de boli în care s-a demonstrat că NIV nu este
eficace (de exemplu, ARDS severă, rapid progresivă).
5) Ar trebui luate în considerare, de asemenea, dorințele pacientului și directivele
în avans; unii pacienți decid să nu primească NIV.
6) În toate cazurile, decideți în prealabil ce veți face dacă NIV nu reușește:
pacientul este potrivit pentru intubare și ventilație invazivă sau este NIV
posibilitatea de îngrijire?
ARF hipercapnic cauzate de o exacerbare acută a BPOC este cea mai comună
indicație pentru implementarea NIV. În figura 2 este prezentat un algoritm de
aplicare a NIV, bazat pe valorile pH-ului și semnele clinice. Când trebuie oprit
NIV? În esență, NIV trebuie oprit dacă este ineficient (adică a eșuat), dacă
pacientul sufera sau nu mai necesită acest lucru. În cazurile de insuficiență a NIV,
semnele clinice care sunt doar echivoce la prezentare devin mai accentuate dacă
persistă după 2 ore de NIV. Astfel, este important să se evalueze simptomele
clinice și parametrii 1-2 h după inițierea NIV pentru a identifica răspunsul.
Rezultatele gazelor arteriale din sânge, frecvența respiratorie, statusul
hemodinamic, gradul de dispnee și vigilența sunt variabile ușor de monitorizat
care indică succesul sau eșecul NIV în ARF (tabelul 1). Este important să se
evalueze riscul de eșec al NIV. Factorii de risc pentru eșecul NIV sunt prezentați în
tabelul 2. Subiecții care sunt susceptibili de a avea eșec la NIV au un grad mai
mare de severitate a acidozei respiratorii, un nivel mai scăzut de conștiență, sunt
mai în vârstă, mai hipoxemici, și au o frecvență respiratorie mai mare la
prezentare (Confalonieri et al., 2005)

Berg și colab. (2012) au evaluat capacitatea indicelui de respirație rapidă

superficială (RSBI), raportul dintre frecvența respirației (respirații⋅min − 1) și VT,
pentru a prezice eșecul NIV. În faza inițială, parametrii nemodificați, de ex.
acidoză și hipercapnie în insuficiența respiratorie hipercapnică, pot fi acceptate
dacă starea clinică se stabilizează sau chiar se îmbunătățește în timpul NIV.
49
Diferite cauze ale eșecului NIV Recunoașterea faptului că NIV eșuează este o parte
importantă, dar adesea trecută cu vederea in managementul NIV. Rata de eșec
raportată la NIV este de 5-40% (Nava și colab., 2004). Unii pacienți eșuează din
cauza progresiei procesului bolii, alții pentru că nu pot tolera NIV sau este aplicat
suboptim. În general, eșecul timpuriu se referă la intoleranța echipamentului, iar
eșecul ulterior este atribuibil progresiei bolii în ciuda NIV. O experiență cliniciană
mai mare și expertiză in utilizarea NIV sunt asociate cu o rată de succes mai mare.
Este esențial să înțelegem circumstanțele în care NIV eșuează. Eșecul in utilizarea
NIV apare mai probabil dacă există complicații asociate sau dacă starea generala a
pacientului este alterata. În general, eșecul NIV ireversibil trebuie recunoscut
devreme. Dacă eșecul NIV este omis la un pacient cu speranță de viață echitabilă,
intubația întârziată, adică ventilația mecanică invazivă, poate agrava prognosticul
În figura 3 sunt prezentate câteva cauze importante din punct de vedere clinic ale
eșecului NIV și efectele ventilației mecanice invazive. Pacienții care nu reușesc sa
utilizeze sau sa tolereze interfața, din cauza problemelor, vor avea tendința de a
prezenta mai devreme eșecul, iar înlocuirea unei interfețe diferite va îmbunătăți
ventilația.

Alți pacienți cu eșec hipercapnic vor eșua, deoarece sunt dificil de ventilați datorita
fiziopatologiei de bază. Secrețiile bronșice și tusea ineficientă vor reduce eficiența
NIV la unele grupuri de pacienți, de ex. cei cu boală neuromusculară. Combinația
dintre NIV și tehnicile de asistență pentru tuse este discutată în secțiunea intitulată
"Metode de clearance a căilor respiratorii și terapie nebulizată în NIV acută".
Pacienții pot eșua din cauza aplicării slabe a NIV și a setărilor inadecvate ale
ventilatorului. Răspunsul adecvat este apoi să recunoaștem problemele și să le
corectăm, mai degrabă decât să intubăm pacientul. Pentru detalii suplimentare,
consultați secțiunile intitulate „Principiile de bază ale ventilatoarelor” și „Modul de
potrivire și setările pentru pacient: o introducere”. Când eșuecul pacientilor apare
mai devreme, există încă timp pentru ca terapia medicală să funcționeze și un
motiv pentru a ”cumpăra” ceva timp suport ventilator. Când eșecul NIV apare mai
târziu, de ex. după 24-48 de ore, acest lucru se va întâmpla în ciuda terapiei
medicale și este mai puțin posibil să fie reversibilEșecul târziu după NIV inițial
reușit este un factor prognostic rău, peste jumătate dintre pacienți mor chiar și cu
ventilație invazivă (Moretti et al., 2000). Acest lucru este mai probabil să apară la
pacienții cu acidoză severă, stare funcțională slabă și complicații. La acești
pacienți, timpul trebuie petrecut în mod util pregătind pacientul și familia lor și

50
trecând la o abordare mai paliativă, mai degrabă decât escaladarea terapiei. Trebuie
reținut faptul că, deși NIV este de obicei aplicat pentru corectarea ARF, dacă este
utilizat pentru a atenua lipsa de respirație în boala din stadiul final (de exemplu, la
pacienții in faza terminală și insuficiență respiratorie), rezultatul care trebuie
evaluat este respirația și ameliorarea simptomelor, nu tensiunile arteriale gazoase
din sânge. Prin urmare, dacă dispneea nu este ameliorată într-o perioadă scurtă
(minute / ore) și reglarea fină a setărilor nu ajută, NIV trebuie retrasă și sa ne
îndreptam atentia către alte măsuri paliative, cum ar fi opiaceele. A se vedea
secțiunea intitulată „NIV în îngrijiri paliative și la sfârșitul vieții”. În cele din urmă,
întreruperea NIV, deoarece pacientul s-a recuperat suficient pentru a respira
spontan fără suport ventilator- se discuta în secțiunea intitulată “NIV and
weaning”. NIV ar trebui introdus mai întâi treptat în timpul zilei când pacientul
este treaz și, ulterior, noaptea în timpul somnului, în conformitate cu monitorizarea
gazelor arteriale din sânge (de exemplu, eprin pulsoximetru) și ameliorarea
simptomelor. Probleme cruciale pentru implementarea NIV în ARF: În ciuda
nivelului ridicat de dovezi care subliniază impactul NIV pentru tratamentul
insuficienței hipercapnice acute, există încă deficite cruciale atât în ceea ce privește
evaluarea implementării, cât și a rezultatelor acestei intervenții în practica clinică
generală. Un audit recent din Marea Britanie ridică îngrijorări semnificative cu
privire la practica NIV în lumea „reală” (Roberts și colab., 2011).
Aproape o treime dintre pacienții cu cea mai mare bază de dovezi pentru
eficacitatea NIV nu au primit NIV. De mare îngrijorare, pentru un pH comparabil,
pacienții cărora li s-a administrat NIV au avut un rezultat mai slab decât cei tratați
cu terapie convențională Aceste date sugerează o slabă înțelegere a „momentului în
care se începe NIV”, subliniind importanța instruirii și educației

NIV PENTRU PROCEDURI ENDOSCOPICE

Endoscopia se efectuează frecvent în scopuri diagnostice sau terapeutice, dar este o
procedură invazivă cu riscuri asociate. De exemplu, la pacienții cu insuficiență
hipoxemică sau hipercapnică, endoscopia are un risc considerabil de complicații
pulmonare și, într-un grad mai mic, de complicații cardiace. La pacienții cu risc
crescut, pentru care testele de diagnostic neinvaziv sunt neconcludente, clinicianul
trebuie să decida, fie să continue tratamentul empiric, fie intubația endotraheală
pentru a permite endoscopia - de exemplu, bronhoscopia sau ecocardiografia
transoesofagiană Trebuie remarcat faptul că ambele opțiuni sunt neatractive. Pe de

51
o parte, la pacienții imunocompromiși, diagnosticul diferențial al infiltratelor
pulmonare poate fi extins, ceea ce face dificilă stabilirea tratamentului empiric
rezonabil.
Pe de altă parte, intubația endotraheală are ca rezultat costuri ridicate și impune un
risc considerabil pentru pacient. În ultimul deceniu, mai multe studii au demonstrat
fezabilitatea NIV ca alternativă la intubația endotraheală pentru a facilita
endoscopia la pacienții hipoxemici NIV poate reduce riscurile asociate cu
intubarea endotraheală și poate reduce costurile asistenței medicale, deși aceasta
din urmă nu a fost niciodată evaluată oficial. Această secțiune va discuta modul în
care NIV poate facilita endoscopia; în special, bronhoscopie flexibilă. Nu vom
discuta rolul NIV ca strategie de salvare atunci când se dezvoltă hipoxemie severă
în timpul bronhoscopiei, deoarece acest lucru va fi discutat în altă parte în această
carte (a se vedea secțiunea intitulată „Pacientul cu insuficiență respiratorie acută
hipoxemică, excluzând edemul pulmonar”). Riscurile bronhoscopiei la pacienții
hipoxemici Riscul de complicații asociate bronhoscopiei flexibile la pacienții fără
comorbidități este scăzut. Cu toate acestea, pacienții hipoxemici și, într-o măsură
mai mică, pacienții hipercapnici pot prezenta riscuri de complicații în timpul sau
după bronhoscopie, în special dacă această procedură este combinată cu lavajul
bronhoalveolară (BAL). Într-un studiu, bronhoscopia la pacienții hipoxemici
(PaO2 medie / FIO2 <200 mmHg (<26,66 kPa)) a fost complicată de necesitatea
creșterii FIO2 sau a inițierii NIV la 35% dintre pacienți în decurs de 24 de ore după
bronhoscopie și a dus la intubatie endotraheală la 15% dintre pacienți. Medicii
trebuie să fie conștienți de riscurile asociate bronhoscopiei la pacienții hipoxemici.
Beneficiile NIV în timpul bronhoscopiei
Bronhoscopia poate crește fracția de șunt pulmonar prin cel puțin două
mecanisme.

1) Cu BAL, surfactantul se va pierde favorizând colapsul pulmonar.

2) Aspirarea puternică prin bronhoscop poate favoriza colapsul pulmonar.

În plus, introducerea unui bronhoscop în căile respiratorii centrale va crește
rezistența căilor respiratorii și activitatea de respirație. Deoarece NIV recrutează
țesut pulmonar prin aplicarea PEEP și reduce activitatea respirației prin aplicarea
unui suport inspirator, există o rațiune rezonabilă de a utiliza NIV în timpul
52
bronhoscopiei la pacienții hipoxemici. Într-adevăr, mai multe studii clinice au
demonstrat că NIV previne desaturarea în timpul și după bronhoscopie.

Aspecte practice ale NIV în timpul bronhoscopiei flexibile Selecția pacienților În

general, pacienții hipoxemici vor beneficia cel mai mult de NIV în timpul
bronhoscopiei. Reducerea PaO2 în timpul bronhoscopiei este de ± 1,0 kPa (± 7,5
mmHg), dar după BAL PaO2 poate scădea cu 3,0 kPa (22,5 mmHg). În spitalul
nostru, folosim NIV pentru a facilita bronhoscopia atunci când un pneumolog cu
experiență consideră că pacientul prezintă un risc ridicat de complicații pulmonare.
Din experiența noastră, o valoare PaO2 / FIO2 <200 mmHg (<26,66 kPa) este o
valoare limită rezonabilă pentru aplicarea NIV, dar evaluarea clinică este la fel de
importantă. Nu este definit un prag inferior sigur pentru oxigenare, dar, din
experiența noastră, BAL poate fi efectuat în condiții de siguranță la pacienții cu
PaO2 / FIO2 ∼140 mmHg (∼18,66 kPa) sub NIV.

Bronhoscopia poate fi efectuată în scopuri diagnostice sau terapeutice.

În ambele condiții, NIV trebuie luat în considerare atunci când pacientul este
hipoxemic sau prezinta dificultate respiratorie. Contraindicațiile sunt cele legate de
NIV și sunt discutate în detaliu în altă parte în această carte. Specific acestei
proceduri, dacă SpO2 nu poate fi mărit la cel puțin 90% în ciuda PEEP adecvat și
FIO2 ridicat, BAL nu trebuie efectuat fără intubație endotraheală. Dacă motivul
bronhoscopiei ar fi prezența atelectaziei, s-ar anticipa că oxigenarea crește după
bronhoscopie și clinicianul ar putea lua în considerare continuarea în ciuda
saturației inițiale scăzute de oxigen.
Analgezie / sedarea, anestezia topică, de exemplu cu lidocaină, trebuie aplicată pe
căile respiratorii superioare și necesită întreruperea scurtă a NIV.
Dacă se administrează sau nu sedative intravenoase depinde de preferința
pacientului. Primul sedativ de alegere în acest scop este propofolul, titrat până la
sedare moderată, fie ca i.v. bolus sau perfuzie continuă, pe baza preferințelor
intensivistului. Avantajul propofolului este timpul său de înjumătățire scurt și
efectul destul de previzibil. Cu toate acestea, nu este disponibil niciun antidot.. În
plus, este furnizat alfentanil. Monitorizarea continuă adecvată a saturației
oxigenului periferic și a ritmului cardiac este necesară datorita administrarii
sedativelor i.v.

53
Interfață
Multe tipuri de interfețe au fost utilizate în trecut. Am modificat o mască de față
completă în acest scop. Un cilindru sintetic (dintr-un conector pivotant) a fost fixat
în interfață. Un capac de unică folosință a fost pus la cilindrul pentru a permite
introducerea bronhoscopului fără a crește cantitatea de scurgeri (fig. 1).

Alternativ, un „cot de bronhoscopie” de unică folosință disponibil în comerț, cu o

diafragmă etanșă, poate fi conectat la interfețe specifice, permițând introducerea
bronhoscopului (figurile 2 și 3). Alte interfețe, cum ar fi casca, au fost folosite cu
succes și în acest scop. Alegerea finală a interfeței depinde de experiența
clinicianului și de preferința pacientului. Aplicarea NIV În brevetele care nu sunt
familiarizate cu NIV, se recomandă o perioadă de obișnuință de 15-20 min înainte
de endoscopie. Nivelul PEEP și suportul de presiune ar trebui să fie titrat
individual în această perioadă de timp. În general, PEEP de 5-8 cmH2O și suportul
de presiune de 10-15 cmH2O sunt suficiente Titrarea individuală a presiunii
trebuie efectuată pe baza SpO2 și a suferinței respiratorii. FIO2 este crescut la 1,0
chiar înainte de endoscopie și titrat pentru a menține SpO2> 95%. Trebuie
recunoscut faptul că, din cauza pierderii surfactantului și a inflamației, nepotrivirea
ventilației / perfuziei poate dura până la 12-24 ore după spălare.
În general, am continua NIV timp de cel puțin 30 de minute după terminarea
bronhoscopiei pentru a permite recrutarea țesutului pulmonar.
Suportul și FIO2 sunt ghidate de SpO2. La unii pacienți, sprijinul prin VIN poate
fi necesar pentru> 12 ore după bronhoscopie.

Endoscopie

Din perspectivă practică, bronhoscopia în timpul NIV nu este diferită de

endoscopia neasistată.
Este posibilă introducerea orală și nazală a bronhoscopului, dar, în general,
introducerea orală este mai ușoară datorită poziției orificiului pentru bronhoscop în
interfață (figurile 1 și 3).

54
Evenimente adverse
Bronhoscopia la pacienții hipoxemici trebuie considerată o procedură cu risc
ridicat.
Deși NIV reduce riscurile, în special desaturarea, clinicienii ar trebui să fie bine
pregătiți pentru orice evenimente adverse legate de bronhoscopie sau NIV.
Hiperinflația gastrică crește riscul de aspirație și trebuie redusă prin menținerea
presiunilor inspiratorii scăzute, ori de câte ori este posibil. Când se dezvoltă
hipoxemia, în ciuda creșterii PEEP și FIO2, procedura trebuie întreruptă imediat.
Dacă apare hipoxemie severă sau persistentă, trebuie efectuată intubația
endotraheală.
Complicațiile cardiace sunt rare și mai ales secundare dezvoltării hipoxemiei.
Trebuie să se recunoască faptul că complicațiile relevante din punct de vedere
clinic sunt mai puțin frecvente cu o selecție adecvată a pacientului. În clinica
noastră, pacienții cu hipoxemie destul de severă sunt considerați adecvați pentru
bronhoscopie în timpul NIV, dar numai sub monitorizare meticuloasă a saturației
oxigenului periferic și a ritmului cardiac, în prezența unui clinician instruit pentru
intubația endotraheală de urgență.
OXIGEN SUPLIMENTAR
Pacienții cărora li se administrează NIV fie pentru ARF, fie pentru insuficiență
respiratorie cronică, indiferent de etiologie, necesită adesea terapie suplimentară cu
oxigen pentru a crește PaO2 și, prin urmare, pentru a îmbunătăți livrarea de oxigen
în țesuturi. Introducerea suportului ventilatorului prin NIV poate corecta ea însăși
hipoxia; cu toate acestea, în multe cazuri, este necesar oxigen suplimentar. Unele
ventilatoare care livrează NIV sunt echipate cu un blender de oxigen, permițând
astfel operatorului să formeze FIO2 și să titreze în funcție de saturațiile de oxigen
(SpO2) sau PaO2. Cu toate acestea, ventilatoarele portabile cu presiune pe două
nivele utilizate în mod obișnuit pentru a furniza NIV nu au de obicei un control al
oxigenului.

Aceste ventilatoare NIV antrenează aerul din camera, îmbogățirea oxigenului

necesită suplimentarea oxigenului în circuit sau direct în mască.
Indicații

55
Oxigenul suplimentar este indicat în ARF de tip 1 sau 2 și in insuficiența
respiratorie cronică care necesită NIV.

Set-up and practical tips

• Asigurați-vă că monitorul de saturație a oxigenului are un contact bun cu vârful
degetului pacientului și că forma de undă este fiabilă (dacă semnalul analogic este
disponibil).
• Conectați un capăt al tubului de oxigen la sursa de oxigen (de ex. Priză de perete
sau cilindru).
• Conectați celălalt capăt al tubului de oxigen fie la conectorul de oxigen din
circuitul ventilatorului, fie direct la mască printr-o intrare sau un biberon
• Măriți debitul de oxigen (la sursă) până când se atinge SpO2 necesar (de obicei
peste 92%). • Efectuați o analiză a gazelor arteriale din sânge pentru a confirma
citirile.
• Asigurați-vă că ventilatorul este pornit și că alimentarea cu oxigen este conectată,
deoarece au existat incidente fatale din cauza deconectărilor neintenționate sau a
eșecului de a porni ventilatorul.
Concentrația de oxigen livrată pacientului depinde de o serie de factori, care includ
presiunile și debitele ventilatorului, scurgerea măștii, locul portului de expirație,
debitul de oxigen, locul de intrare a oxigenului și debitul inspirator al pacientului.
Dacă situația clinică necesită creșterea rapidă a cantității de oxigen inspirat, atunci
manevrele disponibile operatorului, pe lângă creșterea debitului de oxigen, includ
optimizarea locului de antrenare a oxigenului și modificarea presiunilor inspiratorii
/ expiratorii. Diferite locuri de antrenare sunt asociate cu livrarea diferitelor
concentrații de oxigen inspirate (fig. 1).

Antrenarea oxigenului suplimentar direct prin mască produce SaO2 mai mare decât
adăugarea acestuia în alte puncte din circuitul ventilatorului. Presiunile inspiratorii
mai mici tind să fie asociate cu concentrații mai mari de oxigen, dar acest lucru
poate reduce VT administrat. Presiunile expiratorii ridicate pot reduce
tolerabilitatea.

56
Humidification
Căile respiratorii umane normale, neacceptate, sunt capabile să furnizeze un VT de
aer la umiditate relativă de 100%, la temperatura centrală, când ajunge la suprafața
alveolară pentru un schimb optim de gaze. Umidificarea gazelor inspirate este
asigurată de obicei prin evaporarea apei din secrețiile traheobronșice.
Evaporarea are ca rezultat răcirea căilor respiratorii, care este parțial compensată
de căldura și apa furnizate de fluxul sanguin bronșic. În timpul expirului, o parte
din umiditate este recuperată pe măsură ce aerul se intoarce înapoi, la ieșirea din
căile respiratorii.?
Pacienții care primesc NIV necesită suficientă umidificare a aerului inspirat din
aceleași motive ca cei care respiră spontan.
Umidificarea gazelor inspirate la 100% relativă impiedica schimbul de căldură și
umiditate cu mucoasa și, prin urmare, exclude necesitatea recuperării căldurii și
umiditatii din gazul expirat.
NIV furnizează aer la debituri inspiratorii mai mari decât debitele respiratorii ale
pacientului, care pot copleși capacitatea sistemului de umidificare al pacientului.
Acest lucru, la rândul său, poate duce la uscăciunea căilor respiratorii, modificarea
mecanicii căilor respiratorii, secreții inspirate și creșterea efortului respirator și
predispune la eșecul NIV
Umidificarea în timpul NIV este un standard in îngrijirea pacientilor.
Scopul umidificării în timpul NIV este de a reduce riscul de:

• rezistenta crescuta la caile respiratorii

• obstruarea căilor respiratorii cu mucus
• dismotilitate ciliară
• descuamare epitelială
Mentinerea functiei normale a mucoasei sustine, de asemenea, permeabilitatea
cailor respiratorii si respectarea plamanilor, pastrand astfel mecanica pulmonara.
Aplicarea corectă a unui sistem de umidificare poate spori confortul pacientului și
poate reduce activitatea de respirație, îmbunătățind astfel conformitatea și succesul

57
NIV. Atunci când optimizați procesul de umidificare în timpul NIV, este important
să se țină seama de următorii factori. Tipuri de sisteme de umidificare
Există două metode de asigurare a umidificării. În primul rând, prin umidificatoare
încălzite care utilizează o sursă externă de energie și o sursă de apă și, în al doilea
rând, folosind un sistem de schimbător de căldură și umiditate (HME), care
reciclează umiditatea și căldura proprie a pacientului Utilizați sistemul de
umidificare adecvat în funcție de nevoile pacientului. Avantajele și dezavantajele
fiecărui sistem sunt evidențiate în tabelul 1.

Pierderi
Pierderile de aer (prin mască sau gură) au ca rezultat fluxul de aer nazal
unidirecțional și, prin urmare, reducerea recuperării mucoasei, a umezelii în timpul
fazei expiratorii, ducând la uscarea mucoasei nazale și la creșterea rezistenței căilor
respiratorii nazale.
Acest lucru, la rândul său, reduce conformitatea și eficiența NIV. Performanța
HME este, de asemenea, redusă, deoarece aerul expirat este mai puțin umed. Ar
trebui instituite măsuri pentru reducerea scurgerilor și luarea în considerare a
sistemelor de umidificare încălzite.

58
Interfețe
Măștile nazale prezinta pierderi ale gurii și, prin urmare, umidificarea redusă și
consecințele acesteia, așa cum s-au descris mai sus. Într-o helmet interface, există
un rezervor de gaz expirat care va contribui la umidificare. Luați în considerare
înlocuirea celei nazale cu o mască oronasală, în special mouth-breathers, la cei cu
probleme de gestionare a secreției și în puseu acut. Dacă utilizați o interfață de
cască, luați în considerare modificarea umidificării (adică poate necesita o
umidificare externă mai mică decât o interfață nazală sau completă a feței).

Ventilator

Ventilatoarele ATI cu dublu circuit sunt asociate cu niveluri de umidificare mai

scăzute decât mașinile NIV de casă cu un singur circuit
Ventilatoarele de acasă antrenează aerul camerei, spre deosebire de ventilatoarele
de pe ATI, care utilizează gaz uscat de la o priză. În setarile de ATI, dacă sunt
necesare concentrații mai mari de oxigen, atunci există o susceptibilitate crescută
la consecințele umidificării scăzute, deoarece oxigenul medical este anhidru.
Sisteme de oxigenoterapie cu flux mare Au fost dezvoltate o varietate de
dispozitive cu oxigen umidificat cu flux mare și, recent, comparate cu NIV într-o
serie de situații clinice. Un exemplu de sistem de oxigen umidificat cu debit mare
este prezentat în figura 2.
Aceste dispozitive combină o sursă de oxigen împreună cu aerul comprimat, cu
amestecul de gaze încălzit la ~ 37 ° C și livrat la aproape 100% umidificare.
Debitul ridicat tinde să genereze un nivel scăzut de CPAP. FIO2 poate fi ajustat și
poate fi setat pentru a viza o valoare specifică a SpO2, de exemplu ≥92%.
Există o varietate de rapoarte anecdotice despre succesul terapiei cu oxigen cu flux
mare, de ex. în somnul pediatric cu tulburări de respirație și exacerbări ale COPD.
S-a recomandat utilizarea la pacienții cu exacerbări hipercapnice ale BPOC care nu
pot tolera NIV deoarece sistemul de canule nazale, prin care se administrează
terapie cu oxigen umidificat cu flux mare, poate fi mai ușor de utilizat pentru unii
pacienți decât măștile nazale. Până în prezent, nu au existat RCTs de terapie cu
oxigen cu debit ridicat comparativ cu NIV în exacerbările acute ale BPOC.

59
Cu toate acestea, Frat et al. (2015) a efectuat un RCT comparând oxigenul cu debit
ridicat livrat prin canule nazale cu terapia standard cu oxigen și NIV la pacienții cu
insuficiență respiratorie hipoxemică acută, non-hipercapnică într-un cadru ATI.
Participanții nu au avut antecedente de insuficiență respiratorie cronică. Rezultatul
primar a fost rata de intubație în ziua 28, iar punctele finale secundare au inclus
mortalitatea pentru toate cauzele în ATI și la 90 de zile și numărul de zile fără
ventilator la 1 lună. Studiul nu a arătat nici o diferență semnificativă între rata de
intubare între grupuri, dar mortalitatea la 28 de zile a fost mai mică în grupul de
terapie cu oxigen cu debit ridicat.
Stéphan et al. (2015) a efectuat un studiu al terapiei cu oxigen cu flux ridicat față
de NIV la pacienții de pe chirurgie post-cardiotoracică care au dezvoltat
insuficiență respiratorie hipoxemică acută sau au fost considerați expuși riscului de
a face acest lucru. Cele mai frecvente proceduri au fost cele cardiotoracice, dintre
care by-pass coronarian, reparație valvulară și tromboendarterectomie pulmonară.
Nu s-au constatat diferențe semnificative în ceea ce privește mortalitatea ATI (23
(5,5%) pacienții care utilizează NIV și 28 (6,8%) care utilizează terapia cu oxigen
nazal cu debit ridicat; p = 0,66, diferența absolută 1,2%, 95% CI −2,3-4,8%), ceea
ce indică faptul că terapia cu oxigen cu debit ridicat nu este inferioară bilevel
pressure support NIV. În ambele studii, terapia cu oxigen cu flux mare a avut
tendința de a fi mai bine tolerată decât NIV, iar studiul acesta din urmă, a dus la
mai puține leziuni nazale.

60