BOLI DEMIELINIZANTE

n grupul bolilor demielinizante se ncadreaz o serie de afeciuni a cror trstur caracteristic morfopatologic const n afectarea i pierderea mielinei de la nivelul SNC.

SCLEROZA MULTIPL (Scleroza n plci; Scleroza diseminat)

Scleroza multipl este principala boal invalidant a adultului tnr. Termenul folosit pentru definirea bolii pune accentul pe caracterul sclerozant al plcilor i posibilitatea afectrii repetate a sistemului nervos. Cauza bolii este nc necunoscut dei s-au fcut progrese importante n desluirea mecanismelor fiziopatologice i epidemiologice. Epidemiologie. Debutul bolii se situeaz cel mai frecvent ntre 20-40 ani, dar exist i posibilitatea apariiei sale n afara acestor vrste (10-50 ani). De la contractarea bolii i pn la apariia semnelor clinice ar exista o perioad de laten de 10-20 ani. Femeile sunt ceva mai frecvent afectate ca brbaii (raport = 1,7). Boala a fost semnalat n toate rile lumii, dar mai frecvent n zonele temperate i reci din Europa i America de Nord. Etiopatogenie. n prezent sunt admise dou ipoteze referitoare la producerea leziunilor n scleroza multipl. Prima ipotez este de ordin etiologic i se bazeaz pe datele de epidemiologie mai sus menionate, date ce incrimineaz un agent patogen, probabil viral, a crui intervenie se situeaz cu foarte mult timp naintea apariiei primelor manifestri clinice. Virusul sclerozei multiple ar fi asemntor celui rujeolic. Rolul unui agent viral mai este susinut i de prezena unor anomalii imunologice, ce constau n creterea Ac antirujeolici n snge i intratecal, fr a exista o corelaie ntre titru crescut al acestora i evoluia bolii. n l.c.r. imunoglobulinele sunt crescute, dar nu au specificul anticorpilor mpotriva virusului din scleroza multipl. A doua ipotez este de ordin patogenic i atribuie rolul determinant unui proces imunologic de autoagresiune responsabil de leziunile demielinizante existente n aceast boal. Studiile imunogenetice au artat o serie de asocieri genetice semnificative subliniate mai sus. Din multitudinea anomaliilor imunologice menionate, dar inconstante i nespecifice se contureaz trei concluzii: existena unei predispoziii genetice ce se ataeaz unor grupe tisulare modificnd capacitatea de a prezenta diverse Ag, celulelor imunocompetente. ar exista o agresiune Ag sever n copilrie, cu ocazia unor solicitri prin infecii virale sau vaccinri. leziunile demielinizante se nsoesc constant de ruptura barierei hemato-encefalice (vizibil la RMN), ceea ce ar indica i participarea unui mecanism vascular constnd n sensibilizarea endotelial sau formarea de complexe Ag-Ac. Limfocitele sensibilizate la diverse componente ale mielinei sau oligodendrocitelor pot depi BHE i n timpul ntlnirii lor cu Ag produc limfokine (interferon gama, factor de necroz, etc.) ceea ce determin creterea permeabilitii vasculare nainte ca demielinizarea s fie decelabil. Pn n prezent ns nu s-a evideniat un autoAg i nici factorul care determin leziunea sau recrudescena fenomenelor. Morfopatologie. Macroscopic creierul i mduva au un aspect normal la suprafa. Pe seciuni se observ o multitudine de zone bine stabilite numite plci ce corespund unui factor de demielinizare. Plcile au forme, dimensiuni i vrste diferite, au culoare gri-roz i sunt dispuse predominant periventricular, centrate de o venul. Simptomatologie. Debutul poate fi mono sau polisimptomatic, la vrste cuprinse ntre 1050 ani. Factorii favorizani (sau declanani ?) sunt reprezentai de: afeciuni intercurente, traumatisme, stri perinatale, stress fizic sau psihic.
1

Debutul monosimptomatic poate mbrca aspectul unor manifestri de tipul: Tulburri vizuale, apar ca urmare a unei nevrite optice retrobulbare. Clinic se traduc prin scotom central regresiv parial sau total, cu examen de fund de ochi normal iniial, ulterior cu decolorare n sector temporal a papilei nervului optic. Tulburri oculomotorii traduse prin diplopii tranzitorii, strabisme. Apar de obicei ca urmare a interesrii nervului VI i mai rar a nervului III. Tulburri vestibulare manifestate printr-un sindrom vestibular central (vertij girator, tulburri de echilibru, nistagmus multidirecional). Tulburri motorii ce constau n hemiplegii, hemipareze, paraplegii flasce sau progresiv spasmodice cu prezena semnelor piramidale fugace sau permanente. Tulburri de coordonare cu ataxie cerebeloas uni sau bilateral. Tulburri sfincteriene i genitale cu retenie de urin i fecale, miciuni imperioase cu rezidiu postmicional, polakiurie, impoten. Tulburri de sensibilitate. Se traduc prin: semnul lui Lhermitte (la micarea de flexie a capului apare o senzaie de descrcare electric ce se scurge din mduva spinrii n membrele superioare i inferioare). Parestezii sub form de picturi, furnicturi, nepturi. Dureri lombare iradiate n membrele inferioare. Tulburri de sensibilitate obiectiv superficial fr topografie precis i/sau tulburri de sensibilitate profund predominant la membrele inferioare. Debutul polisimptomatic se realizeaz prin asocierea frecvent a sindromului cerebelovestibular sau cerebelo-piramidal, atingeri multiple de nervi cranieni la care se adaug tulburri motorii sau senzitive de diverse grade. n ambele modaliti de debut apar modificri ale examenelor complementare, l.c.r., poteniale evocate, CT, RMN. n perioada de stare clasic se contureaz un sindrom cerebelo - piramidal i/sau fenomene vestibulare (nistagmus). Deficitul motor mbrac aspectul unei cvadripareze (sau parapareze spastice) cu hipertonie moderat, ROT exagerate (sau polichinetice) clonus, Babinski, Rossolimo, BechterevMendel, abolirea reflexelor cutanate abdominale. Sindromul cerebelos uni sau bilateral mai mult sau mai puin simetric se traduce prin tremor internaional (al membrelor, al trunchiului, al capului), dismetrie, asinergie, adiadococinezie, dizartrie. Exist situaii cnd sindromul cerebelos se poate asocia cu ataxie de tip cordonal posterior (vezi ataxia tabetic) sau sindrom vestibular central (cu nistagmus multidirecional). n cursul evoluiei pot apare o serie de semne din perioada de debut, dar i un sindrom bulbar i/sau pseudobulbar ce pot agrava considerabil evoluia i prognosticul. Surditatea i cecitatea se ntlnesc excepional. Mai pot apare tulburri psihice manifestate prin hiperemotivitate, expansivitate, euforie (rs "gol", lipsit de coninut), alteori stri melancolice cu idei delirante de gelozie. Manifestrile paroxistice constau n apariia de: crize comiiale (focalizate sau generalizate cu sau fr modificri EEG); crize tonice spontane induse de micri voluntare ale membrelor; ataxie paroxistic; diplopie. Aceste crize apar la intervale variabile, se manifest n forme diferite, dureaz cteva zile, sptmni i pot fi considerate ca un puseu evolutiv. Forme clinice. Dup vrsta de debut: la copii; la adultul tnr; cu debut tardiv (50-54 ani), rar cu simptome manifestate n perioada senil. Dup etiologie forma sporadic i cea familial. Dup simptomatologie: - forme medulare (pseudotabetice, - tip mielit cronic, - tip lombo-sacrat), - forme mezencefalice (atingere multipl de nervi cranieni), - forme cerebeloase. Dup gravitate: - forme benigne; - forme maligne. Evoluie. Boala are o evoluie imprevizibil, capricioas, variabil n timp. Cel mai frecvent evolueaz n pusee cu remisiuni discontinui. Puseul const n agravarea, recrudescena sau apariia unor simptome neurologice ce dureaz minim 24 ore la un bolnav cu semne neurologice stabilizate de cel puin 30 zile.
2

Remisia se definete ca ameliorarea evident i durabil de cel puin 30 zile a unor simptome ce au durat minim 24 ore. n general evoluia poate fi continu progresiv sau remitent progresiv cu perioada de remisiune i agravare a simptomelor. Frecvena i intensitatea puseelor ca i o serie de factori favorizai deja amintii mai sus, condiioneaz gravitatea bolii ce poate da un grad mare de invaliditate n 10-20 ani. Decesul se produce printr-o serie de complicaii infecioase sau ca urmare a unor pusee deosebit de grave (cu tulburri cardio-respiratorii prin atingeri bulbare). Explorri paraclinice. L.c.r. De preferin va fi practicat n puseu. n 4/5 din cazuri poate arta urmtoarele modificri: reacie limfocitar moderat (5-30 elem.), proteine totale normale sau moderat crescute (0,5-0,6 g 0/00), glicorahia i clorurorahia normale, reacia pentru globuline, Pandy i Nonne-Apelt pozitive, creterea concentraiei IgG i distribuia lor oligoclonal pe imunelectroforeza Electronistagmografia i examenul ORL evideniaz un sindrom vestibular central. Potenialele evocate (vizuale, auditive i somestezice) arat ntrzierea transmiterii unui mesaj senzorial sau senzitiv fr a se modifica morfologia undelor i prin aceast se deosebesc de potenialele evocate din tumori unde latenele undelor sunt normale, dar este modificat morfologic. n scleroza multipl aceste alterri sunt asimetrice spre deosebire de bolile degenerative unde sunt simetrice. Computer tomografia arat zone hipodense n regiunea periventricular sau n substana alb ce prind sau nu contrast la injectarea substanei de contrast. Rezonana magnetic nuclear evideniaz modificri n 98 % din cazuri. Plcile apar ca zone de izo sau hipo semnal intens n T1 i semnal hiperintens n T2. Plcile predomin n substana alb periventricular. Se vizualizeaz plcile care "vorbesc" clinic, dar i cele care "nu vorbesc". La interpretarea imaginilor RMN se va ine seama c aceste leziuni nu sunt specifice dac pacientul este trecut de 40 ani. Diagnosticul de certitudine va fi pus doar pe baza examenului morfopatologic. Diagnosticul prezumtiv este susinut de: aspectele clinice legate de simptomatologie i evoluie; testele funcionale (poteniale evocate) ce trebuie corelate cu modificrile clinice i examenele complementare (LCR, ENG, CT, RMN) ne vor ajuta s depistm "falsele scleroze multiple". Tratament. Actualmente se folosesc: antiinflamatorii i imunodepresoare. Antiinflamatorii (corticoterapie, antiinflamatorii nesteroidiene dup caz). - Corticoterapia se administreaz pentru efectul su antiinflamator. n puseu preparatele cortizonice reduc durata acestuia, dar nu modific prognosticul pe termen lung. Schema de tratament este variabil. n principiu se va ine seama de contraindicaiile acestei terapii (ulcer, HTA, diabet). Doza se administreaz avnd n vedere i tolerana individual. Autorii francezi recomand metilprednisolon 1000 mg/zi, 3 zile, 500 mg/zi - 3 zile, 250 mg/zi - 3 zile (total 9 zile). n administrarea IV sau IM, ulterior ambulator prednisolon 3 cp/zi - 7 zile, 2 cp/zi - 7 zile, 1 cp/zi - 7 zile (1 cp = 5 mg). n ambele situaii pentru profilaxia ulcerului se recomand pansament gastric; clorura de potasiu pentru prevenirea dezechilibrelor hidroelectrolitice; diureticele se vor da cu pruden la cardiaci (fcndu-se monitorizarea atent a funciilor cardiace), n rest fiind contraindicate; pentru prevenirea osteoporezei se administreaz calciu i vitamina D.

TRATAMENT IMUNOMODULATOR CU BETA INTERFERON

- Imunodepresoarele (Azatioprina, Ciclofosfamida) se vor da n cure prelungite de 2,5 mg/kg corp sau 3 cp/zi cu scopul de a diminua frecvena puseelor i handicapul. Vor fi administrate prudent pentru riscul teratogen i cancer. Copolimerii sunt substane ce imit structura proteinei bazice a mielinei. Utilizarea CoP 1 este n studiu.
3

Tratamentul simptomatic. Pentru hipertonie se vor da decontracturante (diazepam, clorzoxazon, lyoresal); pentru crizele tonice carbamazepin; pentru strile psihice imipramin; pentru infecii urinare antiseptice sau antibiotice conform antibiogramei; pentru constipaie purgative; pentru ameeli antivertiginoase. Reeducarea motorie i fizioterapia. Se va cuta meninerea unei activiti n perioada dintre pusee, iar n puseu repaos. Se recomand mobilizri active i pasive, precum i dispensarizare n centre speciale. Bolnavii vor fi antrenai pe ct posibil n activiti sociale, profesionale i familiale, innd seam de disponibilitile acestora.