Medulograma normal i patologic.

Anemii microcitare hipocrome. Anemii

macrocitare normocrome.
Medulograma
Seria eritrocitar eritropoieza fiziologic
Planul de evaluare al unei anemii
Anemii hipocrome microcitare
Anemii normocrome macrocitare
Cazuri clinice
Obiective:
Medulograma

Theml, Color Atlas of
Hematology 2004 Thieme





REPREZINT EXPRIMAREA
PROCENTUAL A CELULELOR
SERIILOR MEDULARE DIN FROTIUL DE
MDUV OSOAS
HEMATOGEN.PREZINT VARIAII
FIZIOLOGICE .N MOD NORMAL
ASPECTUL ESTE DE TIP HETEROGEN AL
CELULARITII MDUVEI OSOASE.
MIELOBLATI 0,5-5%
PROMIELOCITE 1-8%
MIELOCITE
NEUTROFILE
5-10%
MIELOCITE BAZOFILE 0-0,5%
MIELOCITE
EOZINOFILE
0,5-3%
METAMIELOCITE 13-22%
GRANULOCITE
NEUTROFIL
7-30%
GRANULOCITE
BAZOFILE
0-0,7%
GRANULOCITE
EOZINOFILE
0,5-4%
PRECURSORI
LIMFOCITARI
3-17%
PLASMOCITE 0-2%
MONOCITE 0,5-5%
CELULE RETICULARE 1-2%
MEGACARIOCITE 0,03-3%
PROERITROBLATI 1-8%
ERITROBLATI 7-32%
FORMULA MIELOGRAMEI ( WINTROBE)

Theml, Color Atlas of
Hematology 2004 Thieme
MEDULOGRAMA OFER INFORMAII ASUPRA:
CELULARITII MEDULARE
Redus aplazii medulare
Normal
Crescut anemii hemolitice, anemii megaloblastice
RAPORTUL GRANULO/ERI TROBLASTI C( NORMAL =3/1)
Crescut prin creterea granulocitelor (infecii, LGC)
prin scderea eritroblatilor (eritroblastopenii)
Sczut prin creterea numrului de eritroblati (a.hemolitice, feriprive, megaloblastice etc)
prin scderea granulocitelor (agranulocitoz)
APRECIEREA NUMRULUI DE MEGAKARI OCI TE
Normal
Crescut : PTI, TE
Sczut: trombocitopenii amegacariocitare
APRECIEREA NUMRULUI DE MI TOZE
Eventual, calcularea indicelui mitotic (numrul de mitoze la 1000 elemente), n seria
granulocitar (3-10) , eritroblastic (N:10-30)
APRECIEREA MATURAIEI ELEMENTELOR MEDULARE - n seria
granulocitar , eritroblastic
PREZENA DE ANOMALII MORFOLOGICE, CELULE STRINE (celule
mielomatoase, metastaze carcinomatoase), ETC

Morfologia precursorilor eritrocitari
Proeritroblastul: (0,1-1,5%) 18-25, N
voluminos, rotund, situat excentric; cromatina
colorat violet purpuriu (aspect perlat) ; CT
redus cantitativ este intens bazofil la
periferie(albastr). Raportul N/CT=8/1
Eritroblastul bazofil(0,5-2,5%) 12-18 , N
sferoidal, excentric, fr nucleoli, cromatina
dispus n 30-40 grmezi dense i neregulate
n spie de roat sau tabl de ah , CT
este intens bazofil la periferie(albastr).
Raportul N/CT=3/4
Eritoblastul policromatofil(40-60%) 10-
12 , N rotund, excentric cromatina dispus n
15-20 grmezi dense i neregulate n spie de
roat , CT la celulele tinere este nc bazofil,
raportul N/CT se modific n favoarea CT.
Eritoblastul oxifil (30-35%) 8 -10 , N se
reduce, bazicromatina dispus n 8-10 blocuri
cromatiniene la formele tinere ; la formele
mature bloc cromatinian unic. CT oxifil,
raportul N/CT n favoarea CT.
Reticulocitele (0,5 -2%) 8 -9 .
Eritocitul adult diam de 7,4
Eritropoieza fiziologic
Cecil textbook of medicine
Theml, Color Atlas
of Hematology
2004 Thieme
A.
1. Proeritroblast
2. Eritroblast oxifil
3. Metamielocit
B
B.
1. Proeritroblast
A
C.
1. Proeritroblast
2. Mieloblast
3. Promielocit
4. Metamielocit
5. Granulocit neutrofil
Theml, Color Atlas of
Hematology 2004 Thieme
D
1. Limfocit
2. Trombocit
C
D
Tip anemie VEM(fl) CHEM(g/dl) Etiologie
Normocitar 80-94 32-36
normocroma
Insuficien medular, sngerare acut, hemoliza
leucemii, neoplasme solide , IRC
Macrocitar >94 32-36
normocroma
Deficit de vitB
12
i/sau ac.folic, hepatopatii, SMD,
mixedem
Microcitar < 80 <30
hipocroma
Deficit de Fe, talasemie, anemie sideroblastica,
anemie cronic simpl, unele hemoglobinopatii
Clasificarea anemiilor
Clasificare morfologic
Clasificarea n funcie de severitatea anemiei:
Se face n funcie de valoarea Hb, anemia putnd fi:uoar (Hb =10 -12 g/dl); moderat
( Hb = 8 - 10 g/dl), sever ( Hb = 5 - 8 g/dl), grav ( Hb < 5 g/dl).
Clasificarea funcional se refer la aprecierea produciei de eritrocite din mduva
osoas , n funcie de reticulocitoz.
- regenerative ( cu hiperreticulocitoz)
- hiporegenerative ( cu reticulocitopenie).
Asocierea anemie + reticulocitoz sugereaz un mecanism de producere periferic al anemiei
(sngerare, hemoliz); reticulocitopenia indic o anemie de cauz central (prin defect medular).

Hb,Ht,Nr.eritrocite

ANEMIE
Examen frotiu snge periferic
Reticulocite
Indici eritrocitari (VEM, HEM, CHEM)

Reticulocite Reticulocite

VEM,CHEM VEM,CHEM N VEM ,CHEM N VEM,CHEM variabile
Anemie microcitar Anemie normocitar Anemie macrocitar - Hemoliz
hipocrom normocrom megalocitar - Sechestrare splenic
(a.feripriv, a.sidero- (aplazie medular (a.megaloblastic prin - Stare posthemoragie acut
blastic, a.cronic simpl, dislocare medular: deficit de vit B12 i/sau ac.folic ,
tar talasemic) neoplazie, fibroz,etc) a.non-megaloblastic: boal cronic * Teste hemoliz
de ficat, hipotiroidie) * Frotiu medular ( sferocitoz,
*Bilanul fierului * Bilanul fierului drepanocitoz, cel.n int)
- sideremie, CTLF * Dozare EPO circulant * Examen mduv osoas * Teste pentru hemolize imune
- feritinemia * Puncie biopsie medular * Bilan catalizatori (vit B12, - test Coombs
* Ex. mduvei osoase * Culturi medulare folatemie + folat eritrocitar) - aglutinine la rece
- hemosiderina medular * Examen citogenetic * Test Schilling - hemolizine bifazice
- sideroblati inelari * Aciditate gastric dup * Fragilitatea osmotic
* PLE stimulare chimic (autohemoliza)
* Electroforeza Hb * Endoscopie digestiv * Test Ham
* Proba terapeutic * Test de siclizare
* Determinarea G-6-PD
* Electroforeza Hb

Fig.1.Planul de investigaie al unei anemii
Anemia feripriv =anemie hipocrom microcitar n care deficitul de sintez a
hemoglobinei este cauzat de scderea cantitii totale de fier a organismului.
Cauze:

Pierderi exagerate
de fier prin
hemoragii
cornice:sngerri
gastro-intestinale
- pierderi pe cale
respiratorie:
- pierderi genito-
urinare:;
- flebotomii
frecvente -
- sngerri iatrogene
(
Aport insuficient de
fier alimentar (
alimentaie
predominant lactat
sau bogat n acid
fitic, fosfai
Deficiene n
absorbia intestinal
a fierului
(rezecii, tranzit
accelerat,
malabsorbie
global sau
selectiv pentru
fier-sindrom Riley);
Necesiti crescute
de fier:
sarcin, alptare,
perioada de
cretere;
Lipsa
transportorului
pentru fier:
(atransferinemia)
sau prezena unei
anomalii a
moleculei de
transferin.
Deficitul de fier se instaleaz progresiv :
iniial se epuizeaz rezervele de fier, pierderile de fier fiind mai mari decat aportul
(sideremia i Hb sunt normale, feritina este sczut);
prin epuizarea rezervelor nu se mai poate asigura necesarul de fier pentru eritropoiez (
scade sideremia i crete capacitatea serului de a lega Fe).
scad indicii eritrocitari (VEM, HEM), apar microcite pe frotiu;
se instaleaz sindromul anemic;
deficitul de fier afecteaz esuturile, apar modificri ale tegumentelor i fanerelor.
Consecinele deficitului de fier:
Ca urmare a deficitul enzimelor heminice din ciclul Krebs i hipoxiei tisulare (
secundar deficitului de sintez a principalului transportor al oxigenului spre
esuturi) se instaleaz astenia, fatigabilitatea, scderea toleranei la efort (exist
i o tendin marcat spre acidoz lactic, rezultat al scderii alfa-LDH din
muchii scheletici);

scade activitatea mono-amin-oxidazei n ficat i trombocite, cu perturbarea
sintezei i catabolismului unor neurotransmitori (dopamin, norepinefrin ,
serotonin) i apariia (n special la copil) a tulburrilor neuro- psihice :
deficite motorii, scderea ateniei, a performanei intelectuale, lentoarea
memoriei, comportament ntrziat;
scade fagocitoza cu apariia unui deficit imunologic moderat, compensat
parial prin reducerea ratei de proliferare bacterian (dependent de fierul
gazdei)
atrofia mucoaselor i reducerea secreiei gastrice de acid clorhidric sau chiar
aclorhidria, modificrile cutanate i ale fanerelor sunt rezultatul tulburrilor
metabolice tisulare.
Hb semnificativ sczut (pn la 3-4
g/dl); Ht semnificativ sczut, numrul
de hematii sczut variabil; indicii
eritrocitari indic microcitoz i
hipocromie; sideremia semnificativ
sczut ( sub 70g%); PLE
semnificativ crescut (pn la 600
g%); siderofilina crescut; capacitatea
latent de saturaie a siderofilinei
crescut; capacitatea total de saturaie
a siderofilinei crescut ; indicele de
saturaie sczut sub 15% ; feritina
seric mult sczut ( < 10g/l); feritina
eritrocitar sczut; durata de via a
eritrocitelor : normal sau
nesemnificativ redus; clearance-ul
fierului plasmatic este rapid,
transportul fierului plasmatic crescut,
utilizarea fierului este normal (100%);

Examenul morfologic al
sngelui periferic:
microcitoz, poikilocitoz, hipocromie;
uneori anulocite; curba Price-Jones
deviat la stnga; reticulocitoz uoar
( pn la 3%);
leucocite moderat sczute, formul
leucocitar normal;
trombocitoz (condiionat de sngerri
mici, dar active); mai rar
trombocitopenie moderat
Examenul mduvei osoase
hematogene:
mduv hiperplazic, cu predominana
seriei roii, eritroblastoz (35-40%) cu
eritroblati feriprivi: mici, bazofili,
cu citoplasma redus, margini
franjurate (zdrenuite);
siderocitopenie i sideroblastopenie
(uneori absolute
Constante eritrocitare i biologice:

Frotiu SP- MOH
n a.feripriv
Theml, Color Atlas of
Hematology 2004 Thieme

1. microcite
1. Eritroblast bazofil
Absena depozitelor de Fe ()r.albastru de
Prusia
1. megakariocit
Springer Atlas of Clinical Hematology, 6th
Anemiile megaloblastice
Sunt anemii cauzate de deficitul de vit.B12 sau/i acid folic care determin perturbarea sintezei ADN, n
prezena unei sinteze normale de ARN i proteine, cu apariia megaloblastozei caracterizat prin asincronism
de maturaie nucleo-citoplasmatic (nucleu imatur, citoplasm matur).

Anemia megaloblastic prin deficit de vitamin B12
Cauzele deficitului de vitamin B12 :
1. Aport deficitar (vegetarieni, malnutriie);
2. Malabsorbie prin:
- lipsa factorului intrinsec
- constituional (ereditar ?)
- dobndit ( radioterapie, gastrectomie total, tumori gastrice masive,
boli autoimune, anticorpi anti- factor intrinsec , anticorpi
anticelule parietale);
- afeciuni ale ileonului terminal: sprue tropical, boal celiac, boala Crohn, rezecii intestinale,
neoplasme intestinale, sindrom Zollinger -Ellison, antru dublu congenital, pancreatit cronic;
- lipsa receptorilor ileali (sindrom Immerslund);
- consum intestinal de vit B12 - parazii (botriocefal);
- bacterii (sindrom de ans oarb).
- medicamente care interfereaz cu absorbia vitB12 ( colchicina, neomicina);
3.Deficit de transport i utilizare a cobalaminei:
- deficit congenital de transcobalamin II
- exces de transcobalamin I i III cu afinitate mare pentru vit.B12 (boli
mieloproliferative cronice);
- expunere prelungit la monoxid de azot;
- deficite enzimatice n metabolizarea cobalaminelor- metil-maloniluria
- homocistinuria


Etiopatogenia bolii este neclar, fiind probabil imun, mediat de autoanticorpi anticelule parietale gastrice i /sau antifactor
intrinsec.

Tulburarea seriei roii (megaloblastoza) apare n contextul unor perturbri generale la nivelul mduvei (fiind nsoita i de
modificri ale seriei granulocitare i megacariocitare), aparatului digestiv (atrofia mucoasei digestive, glosit Hunter, aclorhidrie
refractar la stimularea chimic cu histamin, anorexie, diaree), i la nivelul sitemului nervos (degenerescena nervilor periferici,
cordoanelor posterioare sau laterale ale mduvei spinrii, afectare cerebral)
Constante biologice modificate: Hb, Ht sczute, numrul de eritrocite foarte mult sczut; valoare globular supraunitar;
indicii eritrocitari indic megalo (macro)-citoz;

Examenul morfologic al sngelui periferic: anizocitoz marcat cu megalocitoz, poikilocitoz cu ovalocitoz, anizocromie
cu hipercromie, eritrocite difuz bazofile sau cu punctaii bazofile, corpi Howell - Jolly sau inele Cabot; curba Price-Jones deviat la
dreapt, cu baza lrgit; reticulocitopenie (0,2 -1%); leucopenie (< 4000/mm
3
), cu granulocitopenie i limfocitoz relativ;
neutrofile hipersegmentate; trombocitopenie cu megalo (macro)-trombocite; siderocite n numr crescut.

Examenul mduvei osoase -mduv albastr intens hiperplazic, cu predominana seriei roii; eritropoieza megaloblastic
se asociaz cu eritropoieza normal (care diminu progresiv pn la dispariie n cazurile grave). Megaloblastoza afecteaz toate
cele 3 serii medulare.
Coloraia Perls (albastru de Prusia) evideniaz hemosiderina medular crescut
Sideremia crescut ; PLE normal sau sczut; capacitatea latent i total de saturaie a siderofilinei sczute; indicele de
saturaie a siderofilinei crescut; hipocolesterolemie; cobalamin seric sczut sub 100 pg/ml; enzimele serice: lacticdehidrogenaza,
2-hidroxibutirat-dehidrogenaza sau/i muramidaza crescute;nivele crescute de homocistein i acid metil-malonic; bilirubina
indirect crescut; urobilinogenul, coproporfirina crescute;
Titru crescut al anticorpilor anti-factor intrinsec (60%) i anti-celule parietale n majoritatea cazurilor (90%);
Chimismul gastric - evideniaz anaciditate refractar la administrarea de histamin sau pentagastrin;
Endoscopia digestiv superioar: atrofia mucoasei gastrice; Testul Schilling pozitiv ( lipsa excreiei urinare a vitB12 marcat
radioactiv administrat per os, corectat dup administrare de factor intrinsec). Testul Schilling pozitiv ( lipsa excreiei urinare a
vitB12 marcat radioactiv administrat per os, corectat dup administrare de factor intrinsec).

Deficitul de acid folic este secundar unor stri fiziologice sau situaii patologie
asociate cu aport alimentar insuficient, consum exagerat, malabsorbie sau
metabolism deficitar
Cauzele deficitului de acid folic:
1. Aport deficitar: alcoolici, sugari, prematuri, diet srac n vegetale;
2. Necesiti crescute: sarcin, perioada de cretere, neoplazii, hematopoiez
intens (anemii hemolitice), afeciuni exfoliative cutanate cronice ( sclerodermie,
psoriasis), hemodializ, hipertiroidism;
3. Malabsorbie: sprue tropical, boal celiac, medicamente (fenitoin, barbiturice);
4. Perturbarea metabolismului : inhibitori ai dihidrofolat reductazei
(metotrexat, triamteren, pentamidin), alcoolism, rar deficite enzimatice congenitale
(dihidrofolatreductaz). Deficitul de acid tetrahidrofolic determin scderea deoxi-
timidin-monofosfatului i implicit scderea sintezei de ADN cu apariia hematopoiezei
megaloblastice

Tabloul hematologic este identic cu cel din anemia Addison-Biermer;
concentraia seric a acidului folic este sczut sub 3 ng/ml; concentraia plasmatic a
vit.B
12
este n limite normale; testul Schilling este negativ.


Anemia megaloblastic prin deficit de acid folic

Anizocitoz, poikilocitoz, megalocit, eritroblast, corp.
Howell- Jolly. Granulocit neutrofil hipersegmentat
Mduva hipercelular
Frotiu SP- MOH
n a.
megaloblastic
1. Eritrocit
2. Macrocit
3. Megalocit
4. Neutrofil hipersegmentat

Eritoblast policromatofil
M.R 5o ani
Motivele internrii: astenie, paloare,iritabilitate, greutate la mers
Ex. Clinic: tegumente palide cu aspect infiltrativ, glosit Hunter, dispnee, palpitaii cu
tahicardie, suflu sistolic, parestezii, ameeli, greutate la mers.
Paraclinic:
Ht 20%
Hb 6,8 g%
Hematii 1.000.000/mmc
VEM 1203; CHEM 34g%
Rezistena globular 0,28% NaCl (hemoliza iniial)
Sideremie 90g/100ml
Reticulocite 2%0 (2000/mmc)
Frotiu SP: hematii mari bine colorate, anizocitoz pronunat cu macro i
megalocitoz; rare granulocite cu nucleu hipersegmentat
Examen MOH: megaloblastoz medular, aspect de mduv albastr
Examen biochimic Vit B12 seric 110 pg/ml(N 200-800pg/ml)
Examenul sucului gastricaclorhidrie histamino-refractar
Testul Schilling= absorbia vit. B 12 administrat oral sczut

Diagnostic:


R:M 37 ani.
Motivele internrii: paloare, astenie, alopecie difuz, disfagie
Examenul clinic: tegumente palide, koilonikie, suflu sistolic funcional
APP: menometroragii de aproximativ 3 ani
Paraclinic :
Ht 23%
Hb 5,7 g%
Nr. Hematii 3.200.000/mmc
VEM 72 3
CHEM21 g%
Sideremie 40g/100 ml
Reticulocite 5
CTLF 550g/dl (N 250-450g/dl)
Saturarea transferinei10%
Feritina seric 10ng/ml
Examenul frotiului de SP: eritrocite rare, cu anizocitoz intens, unele cu aspect de
anulocite. Curba Price Jones deviat la stnga
Examenul MOH: eritroblati feriprivi, scderea sideroblatilor.
Diagnostic