Stefan Adriana Airini Razvan Grupa 39

Prezentarea cazului
y O femeie in varsta de 20 de ani in saptamana 26 de

sarcina se prezinta la spital acuzand:

 stare de ameteala;  confuzie;  tulburari de mers.

Rezultatele screeningului prenatal:

y Teste negative pentru: siclemie, sifilis, HIV, VHB si

VHC;

y Ig G anti VZV si rubeola pozitivi; y Test pozitiv pentru infectia cu Chlamydia

trachomatis tratament cu azitromicina 4 saptamani mai tarziu;

y Test negativ pentru gonoree.

 Ziua 1 - Examen fizic normal; - Stie in ce loc se afla, dar nu stie in ce data; - EKG: tahicardie sinusala; - Analiza urina: proteine=30 mg/dl; glucoza 100mg/dl; - CT cranian: masa difuza, subtire la nivelul sistemului ventricular.  Ziua 2 - Pacienta este vigilenta, calma, cooperanta. - US: fetus fara malformatii de 25 saptamani si 6 zile

 Ziua 3 - Slabiciunea, greata si stare de voma sunt tratate; - Pacienta se externeaza. - Ii este recomandat sa se prezinte regulat la o examinare neurologica.  Simptomele reapar.  Femeia este adusa la alt spital.

ANAMNEZA
y Locul nasterii: Capul Verde (insula de pe coasta Africii de Vest). y Antecedente patologice: - pojar la 4 luni; - varicela; - traumatism cranian la 7 ani (recuperare completa).
 Vaccinata: anti polio, DTP (difterie, tetanos, pertussis),

pojar (la 11 luni), MMR (pojar+oreion+rubeola); hepatita B(la 17-18 ani).

Examen obiectiv
y Pacienta in stare vigilenta, dar necooperanta, cu miscari involuntare de y y y y y y y y y y y y

cap; Functia congnitiva bazala; TA=107/81 mmHg; AV=84 batai/minut; t = 36,3 C; 18 respiratii/min; Saturatie O2=100%; Leziuni acneiforme la nivel facial; Abdomen moale, gravid; Fetus sanatos; SNC: nn cranieni 2-12 intacti; Putere musculara intacta; Mers instabil.

Rezultate laborator

Rezultate laborator

Rezultate laborator

RMN
y RMN-FLAIR in secventa T2 (fara substanta de

contrast): semnal hiperintens la nivelul hipocampului si girusului parahipocampic si la nivelul bratului posterior al capsulei interne, in emisfera stanga.

Examen neurologic:
1. Evaluarea statusului mental si a vorbirii: - pacienta este orientata in spatiu; - prezinta atentie variabila; - memoria recenta si indepartata sunt alterate; - vorbire coerenta. 2. Examenul nervilor cranieini normal 3. Examenul sistemului motor: - Mers cu baza larga de sustinere; - Instabilitate posturala; - Pacienta tinde sa cada pe partea stanga; - Nu poate efectua miscari rapide; - Nu poate sta intr-un picior; - Hipertonie; - Miscari coreice. 4. Examenul reflexelor: - Hiperreflex; - Clonus la nivelul membrului inferior drept.

Ziua 2 - investigatii
y Se recolteaza LCR prin punctie lombara. y Test imunoenzimatic pentru Ac anti-HIV negativ. y Electroencefalograma: - unde theta difuze lente; - activitate delta frontala, intermitenta, ritmica, mai evidenta in emisfera dreapta decat in cea stanga; - fara activitate epileptiforma y RMN (cu gadolinium)-fara modificari

Ziua 5
y Starea pacientei se imbunatateste:

- este orientata in timp si spatiu; - isi aminteste detaliile din trecut; - dismetrie si ataxie reduse.
y EEG nemodificat.

Evolutie in zilele 7-18

y Functia motorie se agraveaza treptat; y Pacienta devine neglijenta, incapabila sa se

hraneasca singura;
y Diminuarea capacitatii de a raspunde la comenzi; y Adopta o pozitie fetala.

EEG si RMN
y EEG:

- scadere accentuata a activitatii bazale; - activitate delta redusa.

y RMN:

- un nou semnal hiperintens in punte si pedunculi mijlocii cerebelosi; - atrofia lobului medial temporal.

Diagnostic diferential
y 1) 2) 3) 4)

Diagnosticul diferential neurologic Functia cognitiva anormala indica o afectiune a substantei cenusii corticale si subcorticale; Funcita motorie anormala indica o afectiune a sistemului piramidal motor; Miscarile coreice sugereaza o afectare a sistemului extrapiramidal motor; Mersul neindemanatic si dificultatea efectuarii miscarilor rapide indica o afectiune a cerebelului sau a conexiunilor sale.

DD examinare LCR

DD examinare LCR
y Prezenta leucocitelor si a eritrocitelor, cresterea nivelului proteinelor si

lipsa unor bacterii ne indica o meningita aseptica.

y Alte dg posibile: infectie virala, infectie cu rickettsia, spirochete, o

infectie bacteriana partial tratata, un focar de infectie parameningeal, o boala autoimuna (LES, boala Behcet), vasculita, carcinom, o reactie la medicamente (AINS), meningita rezultata in urma ruperii unui chist.

y Posibil o afectiune acuta/subacuta sau inflamatorie. y Exclude boli cronice degenerative (Huntington, Wilson).

DD EEG si RMN
y EEG anormal, cu modificari nespecifice:

- Ritmul dominant posterior atenuat indica o afectiune a substantei cenusii corticale; - Activitate delta frontala, intermitenta, ritmica indica o afectiune a substantei cenusii subcorticale. RMN Encefalita subacuta cauzata de:
- boala infectioasa; - boala autoimuna.

DD miscari coreice
= miscari involuntare, bruste, dezordonate de amplitudine variabila

1.

Coreea gravidica: miscarile coreice apar sau se accentueaza in trimestrul al 2-lea de sarcina, la primipare, posibil o recidiva a unei boli din copilarie sau adolescenta; Coreea acuta Sydenham apare in RAA; SAFL/APS (sindromul antifosfolipidic): o tulburare de coagulare; Ac impotriva fosfolipidelor (cardiolipinei); primar sau secundar altei boli autoimune (LES, sclerodermie, artrita reumatoida); Coreea Huntington Boala Wilson

2. 3.

4. 5.

Encefalita acuta virala

y Infectia cu virusul Herpes Simplex (pacienta nu a raspuns la tratamentul cu aciclovir); y Infectia cu arbovirusuri sau cu virusul West Nile; y Infectia cu enterovirusuri, echovirus sau coxsackievirus este asociata cu fotofobie, greata, dureri de cap, dar fara afectiuni cerebrale sau doar pasagere. y Toate infectiile au fost excluse pe baza testelor serologice.

Encefalita subacuta
1.

2.

y y y y

Encefalita paraneoplazica: poate precede aparitia unei tumori, se caracterizeaza prin simptome psihice, pierderi de memorie, confuzie, ameteala, dificultati de respiratie, ataxie si paralizia nervilor cranieni; rezultatele sunt insuficiente pentru acest diagnostic. Encefalita postinfectioasa poate aparea in urma unei infectii virale sau in urma administrarii vaccinului antirabie sau anti-varicela. Cauze: Pojar, oreion, rubeola; Influenza; Virusul Epstein-Barr; Virusul Varicela-Zoster;

Cheia rezolvarii cazului LCR

Cheia rezolvarii cazului

y Electroforeza LCR y Diagrama lui Reiber (graficul

dublu-logaritmic)

y QIgG = 26.1*10-3 y QAlb = 4.7*10-3 y Fractia de productie intratecala

IgG = 87.7%
y Index IgG = QIgG/QAlb = 5.6

(N<0.85)

y Concentratia de IgG din totalul

de proteine din LCR = 58.9%

Afectiuni ce induc cresterea masiva de sinteza intratecala IgG:

1. sifilis; negativ 2. panencefalita cronica postrubeolica; 3. panencefalita sclerozanta subacuta.

Encefalita postrubeolica
y Poate aparea la personele care au avut rubeola in

copilarie sau rubeola congenitala.

y Simptome: dementa, ataxie, coree, retinopatie

degenerativa si convulsii.

y Anticorpi-antirubeola prezenti post-vaccinare.

Ac anti-rujeola
y Indice IgG = 31.8 (N<1.4) y IgM absenti in sange

infectie cronica cu virusul rujeolei.

Virusul rujeolos Patogenie - Rujeola

y VR are tropism pentru celulele y y y y y y y y

epiteliale si pentru limfocite. VR se transmite pe cale respiratorie. Perioada de incubatie: 10-11 zile Viremie primara Apar simptomele prodromale: febra, tuse, conjunctivita, rinoree. Semnul lui Koplik (punct eritematos pe mocoasa jugala) Viremia secundara Rash , eruptie maculo-papuloasa extinsa Vindecare

Virusul rujeolei - complicatii nervoase

1. 2.

Imediata encefalita acuta postinfectioasa Tardiva panencefalita sclerozanta subacuta

Panencefalita sclerozanta subacuta

y y y y y -

Este o afectiune grava, lent progresiva si letala. Apare, de obicei, la copii si tineri care au avut rujeola pana la varsta de 2 ani. Apare la 8-10 ani, dupa infectia primara. Incidenta bolii este de 1:1 000 000, M:F=2:1. Clinic apar 4 stadii: Stadiul I: tulburari de comportament, deteriorari ale memoriei si declinul capacitatilor intelectuale; Stadiile II si III: mioclonii, ataxie, diskinezie, atrofie optica, instabilitatea pulsului si TA; Stadiul IV: inlocuirea hipertoniei cu hipotonie, disfunctii corticale. Decesul poate surveni in urma unei complicatii infectioase sau a unui colaps vasomotor.

Panencefalita sclerozanta subacuta

y 1. 2. 3.

Elementele patognomonice sunt : Titru ridicat de Ac antirujeolosi in ser si LCR; Heterogenitate restransa IgG (oligoclonale); Raspunsul Ac fata de proteinele virale individualeraspunsul diminuat anti prot M + reactie riguroasa fata de celelalte proteine virale (SDS-PAGE).

Panencefalita sclerozanta subacuta

y EEG caracteristic: complexe R = unde lente, sincrone, de amplitudine mare, apar la intervale de 5-15 sec. y Histopatologic: - Inflamatie moderata in substanta cenusie si alba, cu infiltrat de limfocite si macrofage; - Demielinizare focala; - Astrocite reactive si proliferarea celulelor microgliale; - Neuronofagie, pierderi neuronale importante; - In celulele inflamatorii apar incluzii eozinofile intranucleare si intracitoplasmatice.

Panencefalita sclerozanta subacuta mecanism de aparitie

1. Factori dependenti de virus: - Tulpinile inductoare de PESS sunt mutante, nonlitice, virusul fiind incapabil sa sintetizeze virioni progeni; - Rata de mutatii=35%; - Mutatiile implica preponderent proteina M cu rol in asamblarea virionilor. 2. Factori dependenti de gazda: - Este posibil ca nervii senzoriali cu terminatii la suprafata epiteliala sa reprezinte caile de acces ce favorizeaza traversarea barierei hematoencefalice de catre virus; - O concentratie crescuta de Ac favorizeaza persistenta prin modularea expresiei Ag virale, mecanism de evitare a raspunsului imun persistenta virala. - Transmiterea virala se face de la celula la celula, in absesnta ciclului productiv.

Managementul situatiei
y Nu exista tratament pentru PESS. y Cateva studii au aratat ca administrarea de interferon

alfa-2 asociat sau in lipsa tratamentului antiviral cu inozina pranobex a incetinit sau chiar a stopat progresia panencefalitei sclerozante subacute.

Managementul situatiei
y Pacientei i se administreaza inozina pranobex si

interferon alfa-2 timp de 8 saptamani fara nicio imbunatatire vizibila a starii de sanatate. sanatos la 34 de saptamani.

y Naste printr-o operatie de cezariana un copil y Mama pacientei hotaraste oprirea tratamentului,

iar pacienta decedeaza 6 saptamani mai tarziu.

Examenul anato-patologic
y Infiltrate inflamatorii cu y y y y

macroface, plasmocite si limfocite; Distrugere neuronala (trunchi cerebral); Glioza (trunchi cerebral, cortex); Astrocite reactive; La sectiune, substata alba cu fermitate crescuta=SCLEROZA;

Date suplimentare
y Pacienta a fost internata in urma cu 2 ani dupa ce si-a

pierdut constienta. y Prezenta miscari involuntare ale capului si gatului si contractii spastice ale mainilor. y Era insarcinata, a facut un avort terapeutic. y Este posibil ca boala sa se fi declansat in timpul primei sarcini.

Profilaxie activa
y In Romania se administreaza vaccinul VVR-IC cu tulpina

Schwarz supraatenuat sau vaccinul triplu rujeola-oreion-rubeola din programul national de imunizare la 12-15 luni cu rapel la 6-7 ani.

y S-a inregistrat o scadere semnificativa a mortalitatii si

morbiditatii si, de asemenea o scadere a incidentei cazurilor de PESS. evolurie cazuri PESS Romania
80 70 60 50 40 30 20 10 0 1984 74 60 56 57 47 34 27 33 28 25 10 11 14 1986 1988 1990 1992 an 1994 1996 1998 5 2000

nr. cazuri

Epidemiologie rujeola 2011

complicatii rujeola
encefalita convulsii malnutritie diaree pneumonie 0 200 400 600 2 5 8 203 582 800 cazuri