Epidemiologie și factori de risc pentru embolia pulmonară în sarcină

TEP acută rămâne una dintre principalele cauze de deces matern în țările cu venituri mari. De exemplu,
în Regatul Unit și Irlanda, tromboza și tromboembolismul au fost cele mai frecvente cauze de deces
matern, intre anii 2013-2015, rezultând 1,13 decese la 100 000 de sarcini. Riscul de TEV este mai mare la
femeile însărcinate comparativ cu femeile care nu sunt însărcinate de vârstă similară; crește în timpul
sarcinii și atinge un vârf în perioada postpartum. Riscul inițial legat de sarcină crește și mai mult în
prezența altor factori de risc TEV, inclusiv fertilizarea in vitro: într-un studiu transversal derivat dintr-un
registru suedez, HR pentru TEV după fertilizarea in vitro a fost de 1,77 (IC 95% 1,41–). 2,23) global și 4,22
(95% CI 2,46–7,20) în timpul primului trimestru. Alți factori de risc importanți și comuni includ TEV
anterioară, obezitatea, comorbidități, nasterea de fat mort, preeclampsia, hemoragia postpartum și
operația cezariană; evaluarea atenta a riscurilor este, prin urmare, esențială.

Diagnosticul emboliei pulmonare în sarcină

1. Factori de predicție clinică și D-dimeri

Diagnosticul TEP în timpul sarcinii poate fi dificil, deoarece simptomele se suprapun frecvent cu cele ale
sarcinii normale. Prevalența globală a TEP confirmată este scăzută în rândul femeilor investigate pentru
boală, între 2 și 7%. Nivelurile D-dimerului cresc continuu în timpul sarcinii, iar nivelurile sunt peste
pragul pentru „excluderea” TEV la aproape un sfert dintre femeile însărcinate în al treilea trimestru.
Rezultatele unui studiu prospectiv multinațional de management pe 441 de femei însărcinate care se
prezintă la departamentele de urgență cu suspeciune clinică de EP sugerează că o strategie de diagnostic
– bazată pe evaluarea probabilității clinice, măsurarea D-dimerului, CUS ( compression ultrasonography ) și
CTPA (computed tomography pulmonary angiography )– poate exclude în siguranță PE în timpul sarcinii. . În acel
studiu, excluderea PE pe baza unui rezultat negativ al D-dimerilor (fără imagistică) a fost posibilă la
11,7% dintre cele 392 de femei cu un scor de probabilitate pre-test (Geneva) scazut, o rată care a fost
redusă la 4,2. % în al treilea trimestru. Un alt studiu prospectiv de management a evaluat o combinație a
unui algoritm YEARS adaptat sarcinii cu nivelurile de D-dimeri la 498 de femei cu suspiciune de PE în
timpul sarcinii. PE a fost exclusă fără CTPA la femeile considerate a avea un risc scăzut de PE, conform
combinației dintre algoritm și rezultatele D-dimer. La 3 luni, doar o femeie cu PE exclusă pe baza
algoritmului a dezvoltat o TVP poplitee (0,21%, 95% CI 0,04–1,2) și nicio femeie nu a dezvoltat PE.

2. Teste imagistice

Un algoritm propus pentru investigarea suspiciunii de TEP la femeile însărcinate sau ≤ 6 săptămâni
postpartum este prezentat în Figura 7. Atât expunerea maternal la radiații, cât și cea fetală este scăzută
folosind tehnici imagistice moderne. Pentru scanările V/Q și CTPA, dozele de radiații fetale sunt mult sub
pragul asociat cu complicațiile de radiații fetale (care este de 50-100 mSv). În trecut, CTPA a fost raportat
că provoacă expunere ridicată la radiații la sân; cu toate acestea, tehnologia CT a evoluat și mai multe
tehnici pot reduce acum expunerea la radiații fără a compromite calitatea imaginii. Acestea includ
reducerea acoperirii anatomice a scanării, reducerea kilovoltajului, utilizarea tehnicilor de reconstrucție
iterativă și reducerea componentei de monitorizare a contrastului a CTPA. Prin urmare, tehnicile
moderne de imagistică CTPA pot expune sânul matern la doze medii de până la 3–4 mGy. Efectul asupra
riscului de cancer matern cu tehnicile moderne CTPA este neglijabil (riscul de cancer pe parcursul vieții
este crescut cu un factor de 1,0003–). 1,0007); evitarea CTPA pe motivul riscului de cancer matern nu
este, prin urmare, justificată.

O scanare normală de perfuzie și un CTPA negativ par la fel de sigure pentru a exclude TEP în sarcină, așa
cum sugerează seria retrospectivă. Rezultatele neconcludente pot fi o problemă (4–33% din investigații),
mai ales la sfârșitul sarcinii. Sondajul recent efectuat pe 24 de locații din Marea Britanie, reprezentând o
populație de 15,5 milioane de locuitori, a relevat o rată similară de scanări CTPA și scintigrafie
inadecvate sau nedeterminate, sugerând că alegerea inițială a imagisticii este cel mai bine determinată
de expertiza și resursele locale.

V/Q SPECT este asociată cu expunerea scăzută la radiații fetale și materne și este promițătoare în
diagnosticul PE în sarcină. Cu toate acestea, este necesară o evaluare suplimentară a acestei tehnici
înainte de încadrarea ei pe scară largă în algoritmii de diagnostic. Pentru MRA, efectele pe termen lung
ale contrastului cu gadoliniu asupra fătului nu sunt cunoscute. La pacientele care nu sunt gravide, se
obțin frecvent imagini inadecvate din punct de vedere tehnic și rata rezultatelor scanării neconcludente
este mare. Prin urmare, utilizarea acestei tehnici pentru diagnosticarea sau excluderea PE în timpul
sarcinii nu poate fi recomandată în prezent. Angiografia pulmonară convențională implică o expunere
semnificativ mai mare la radiații a fătului (2,2–3,7 mSv) și trebuie evitată în timpul sarcinii.

Supradiagnosticarea PE este o capcană potențială care poate avea implicații semnificative, pe tot
parcursul vieții, pentru o femeie însărcinată, inclusiv riscul de sângerare în momentul nașterii,
suspendarea contracepției cu estrogeni și necesitatea tromboprofilaxiei în timpul sarcinilor viitoare. În
consecință, evitarea supradiagnosticului PE în timpul sarcinii este la fel de importantă ca și a nu rata un
diagnostic de PE.

Tratamentul emboliei pulmonare în sarcină

HGMM este tratamentul de elecție pentru PE în timpul sarcinii. Spre deosebire de AVK și NOAC, HGMM
nu traversează placenta și, în consecință, nu prezinta risc de hemoragie fetală sau teratogenitate. Mai
mult, în timp ce HNF este, de asemenea, sigură în timpul sarcinii, HGMMM are o farmacocinetică mai
previzibilă și un profil de risc mai favorabil. Deși niciun RCT nu a evaluat doza optimă de HGMM pentru
tratamentul TEP în timpul sarcinii, datele publicate în present pledeaza pentru doze similare la
pacientele care nu sunt gravide, fie cu o.d. sau b.i.d. regimuri bazate pe greutatea timpurie a sarcinii.
Pentru majoritatea pacientelor care primesc tratament cu HGMM pentru TEP în timpul sarcinii, rămâne
nesigur dacă utilizarea măsurătorilor în serie ale activității anti factorului X de coagulare plasmatic
pentru a ghida dozarea poate fi de beneficiu clinic. Este important de reținut că: (1) HGMM are un profil
farmacocinetic previzibil, (2) lipsesc date privind nivelurile optime ale anti factorului de coagulare și (3)
testul în sine are limitări. În plus, nu există date solide despre beneficiul clinic față de prejudiciul
ajustărilor frecvente ale dozei de HGMM în funcție de greutate în timpul sarcinii. Astfel, monitorizarea
factorului X de coagulare anti-activat poate fi rezervată pentru circumstanțe specifice cu risc ridicat, cum
ar fi TEV recurent, insuficiență renală și greutate corporală extremă.

Utilizarea HNF a fost asociată cu trombocitopenia indusă de heparină și pierderea osoasă. Rămâne incert
dacă și în ce măsură riscul pierderii osoase este crescut cu utilizarea HGMM. Într-un studiu de cohortă
observațional recent, în care densitatea minerală osoasă a fost măsurată prin absorbțiometrie cu raze X
cu energie duală la 4-7 ani după ultima naștere la 152 de femei (dintre care 92 au primit HBPM prelungit
în timpul sarcinii), densitatea minerală osoasă a coloanei vertebrale lombare a fost similar la femeile
tratate cu HGMM și la controlul după ajustarea pentru potențiali factori de confuzie. Nu au fost
raportate osteoporoză sau fracturi osteoporotice

Fondaparinuxul poate fi luat în considerare dacă există o alergie sau o reactie adversa la HGMM, deși
lipsesc date solide și a fost demonstrată trecerea transplacentară minoră. AVK traversează placenta și
sunt asociate cu o embriopatie bine definită în timpul primului trimestru. Administrarea de AVK în al
treilea trimestru poate duce la hemoragii fetale și neonatale, precum și la desprinderea placentară.
Warfarina poate fi asociată cu anomalii ale sistemului nervos central la făt pe tot parcursul sarcinii.
NOAC-urile sunt contraindicate la gravide.

Gestionarea travaliului și a nașterii necesită o atenție deosebită. La femeile care primesc HGMM
terapeutic, trebuie să se acorde o atenție deosebită nașterii planificate în colaborare cu echipa
multidisciplinară pentru a evita riscul de travaliu spontan la femeile anticoagulated in doza terapeutica.
Incidența hematomului spinal după anestezie regională este necunoscută la gravidele aflate sub
tratament anticoagulant. Dacă se ia în considerare analgezia regională pentru o femeie care primește
HGMM in doza terapeutica, ar trebui să treacă ≥24 ore de la ultima doză de HGMM înainte de
introducerea unui ac spinal sau epidural (presupunând o funcție renală normală și inclusiv evaluarea
riscului la greutăți corporale extreme).

În situații cu risc ridicat, de exemplu la pacienții cu TEP recent, se recomandă trecerea de la HGMM la
HNF ≥36 ore înainte de naștere. Perfuzia cu HNF trebuie oprită cu 4 − 6 ore înainte de nașterea
anticipată, iar timpul de tromboplastină parțială activată trebuie să fie normal (adică să nu fie prelungit)
înainte de anestezia regională.

Datele sunt limitate cu privire la momentul optim de reinițiere post-partum a HGMM. Momentul va
depinde de tipul nasterii și de evaluare a riscului trombotic si a riscului de sângerare de către o echipă
multidisciplinară. HGMM nu trebuie administrat timp de ≥4 ore după îndepărtarea cateterului epidural;
decizia privind momentul și doza ar trebui să ia în considerare dacă inserția epidurală a fost traumatică și
să ia în considerare profilul de risc al femeii. De exemplu, o doză intermediară a unei doze profilactice de
HGMM poate fi luată în considerare postoperator (după cezariană), odată ce au trecut cel puțin 4 ore de
la îndepărtarea cateterului epidural și lăsând un interval de ≥8–12 ore între administrarea profilactică și
următoarea doză terapeutică. Se recomandă colaborarea strânsă între obstetrician, anestezist și medicul
currant.

Tratamentul anticoagulant trebuie administrat timp de ≥6 săptămâni după naștere și cu o durată totală
minimă a tratamentului de 3 luni. HBPM și warfarina pot fi administrate mamelor care alăptează; nu se
recomandă utilizarea NOAC-urilor.

TEP la risc inalt, care pune viața în pericol în timpul sarcinii este un eveniment rar, dar potențial
devastator. O revizuire sistematică recentă a inclus 127 de cazuri de EP severă în timpul sarcinii (și până
la 6 săptămâni post-partum) tratate cu tromboliză, trombectomie și/sau ECMO. Au fost incluse atât
cazuri de EP cu risc înalt, cât și cu risc mediu și 23% dintre femei au suferit stop cardiac. Ratele de
supraviețuire raportate au fost de 94 și, respectiv, de 86% după tromboliză și, respectiv, trombectomie
chirurgicală; cu toate acestea, aceste rate favorabile pot reflecta părtinire de raportare. În urma
trombolizei, sângerări majore au apărut în 18 și 58% din cazuri în timpul sarcinii și, respectiv, în perioada
postpartum. În cele din urmă, decesele fetale au avut loc în 12 și, respectiv, 20% din cazuri după
trombolize și, respectiv, trombectomie. De obicei, HNF este utilizată în tratamentul acut al tep cu risc
ridicat.

Deși indicațiile pentru filtrele de venă cavă sunt similare cu cele pentru pacientele care nu sunt gravide
(discutate în secțiunea 6), există o experiență limitată cu utilizarea acestora în timpul sarcinii și riscul
asociat procedurii poate fi crescut.

Efectele pe termen lung ale emboliei pulmonare

Permeabilitatea patului arterial pulmonar este restabilită la majoritatea supraviețuitorilor PE în primele

câteva luni după episodul acut; prin urmare, nu este necesară urmărirea de rutină a imagisticii CTPA la
astfel de pacienți tratați pentru TEP. Cu toate acestea, la alți pacienți, trombii devin persistenti și
organizați, ceea ce în cazuri rare poate duce la HTP posttrombotica, o vasculopatie obstructivă care
poate pune viața în pericol. Raritatea acestei afecțiuni este în contrast cu numărul relativ mare de
pacienți care raportează dispnee persistentă sau performanță fizică slabă timp de câteva luni după TEP
acută. Astfel, obiectivele unei strategii eficiente de urmărire după TEP ar trebui să fie: (1) să ofere
îngrijire adecvată (reabilitare la exerciții fizice, tratamentul comorbidității, educație comportamentală și
modificarea factorilor de risc) pacienților cu simptome persistente și (2) depistarea precoce a HTPPT
pentru a trimite pacientul pentru un diagnostic suplimentar și un tratament specific.