Emailing X The Washington Manual of Critical Care 3rd-400-573 PDF

Machine Translated by Google
În cazurile antepartum de AFE, starea fetală trebuie urmărită îndeaproape. Inițial, ar trebui făcută orice încercare de stabilizare hemodinamică a mamei,
deoarece aceasta va servi la resuscitarea fătului și operația cezariană la un pacient instabil poate contribui la mortalitatea în cadrul AFE. Odată ce pacienta este
stabilizată, trebuie efectuată cezariană pentru a îmbunătăți resuscitarea mamei și supraviețuirea neonatală. Dacă o pacientă progresează la stop cardiac
sincer, probabilitatea de supraviețuire a mamei este extrem de scăzută. Rezultatele neonatale sunt direct corelate cu durata de la oprire până la naștere, astfel încât
nașterea cezariană perimortem trebuie inițiată în 4 minute de la diagnosticul de stop cardiac la pacienții cu suspiciune de AFE (Algoritmul 68.3).
ALGORITM 68.2 Astm

EDEM PULMONAR ÎN SARCINĂ
Femeile însărcinate prezintă un risc crescut de edem pulmonar datorită creșterii volumului plasmatic și scăderii presiunii oncotice coloidale. Edemul pulmonar
complică aproximativ 1 din 1000 de sarcini. Cele mai frecvente cauze ale edemului pulmonar în sarcină sunt secundare cauzelor cardiogenice, utilizării tocolitice,
supraîncărcării cu lichide și preeclampsiei. Din punct de vedere istoric, edemul pulmonar cauzat de utilizarea beta-agoni tilor pentru tocoliză a fost obi nuit, dar
scăderea utilizării terbutalinei i ritodrinei pentru tocoliză prelungită a scăzut inciden a edemului pulmonar în sarcină. În prezent, cea mai frecventă cauză a
edemului pulmonar în sarcină este preeclampsia datorată permeabilității capilare.
ALGORITM 68.3 Embolul lichidului amniotic

Pacienții cu edem pulmonar prezintă adesea plângeri de dispnee, tahicardie, desaturare a oxigenului și tahipnee. La examenul fizic ar trebui să fie întotdeauna
prezente crestături bilaterale și uneori poate fi auscultat un galop S3. Este important de menționat că un galop S3 poate fi și o manifestare normală în sarcină, mai
ales în al treilea trimestru, secundar creșterii volumului sanguin. CXR va demonstra de obicei opacități interstițiale difuze bilaterale cu un model reticular, mai
proeminent în bazele pulmonare. O dimensiune mărită a inimii, prezența unei distribuții perihilare sau „aripi de liliac” a edemului, revărsările pleurale și liniile B
Kerley sunt toate sugestive pentru edem pulmonar cardiogen. Edemul pulmonar noncardiogen prezintă mai frecvent o distribuție periferică a edemului cu dimensiunea
normală a inimii și vasculatură centrală normală. Ecocardiograma este utilă în stabilirea edemului pulmonar pentru a diferenția între edem pulmonar cardiogen și
necardiogen și pentru a determina tipul de disfuncție cardiacă.
Managementul edemului pulmonar ar trebui să înceapă cu îmbunătățirea oxigenării prin așezarea pacientului în poziție verticală și administrarea de
oxigen cu scopul de a menține saturația de oxigen >95%. Furosemidul trebuie administrat intravenos cu scopul de a obține aproximativ 2 L de diureză timp de câteva
ore. În plus, 2 până la 5 mg de morfină intravenoasă pot provoca venodilatație și pot reduce simptomele pacienților. După stabilizarea inițială, este indicat
gestionarea cauzelor subiacente, inclusiv livrarea pentru preeclampsie, terapia medicală pentru hipertensiune arterială sau insuficiență cardiacă și managementul
agresiv al fluidelor (Algoritmul 68.4).
TROMBOEMBOLISM ÎN SARCINĂ
Tromboembolismul venos (TEV) este o complicație frecventă a sarcinii, femeile însărcinate de patru până la cinci ori mai susceptibile de a dezvolta TEV decât femeile
care nu sunt gravide. Embolia pulmonară (EP) este principala cauză a mortalității materne în Statele Unite, reprezentând 9% din toate decesele materne.
Modificările asociate sarcinii, inclusiv hipercoagulabilitatea, scăderea mobilității, creșterea stazei venoase și compresia venei cave inferioare de către uter, toate
contribuie la creșterea riscului de TEV în timpul sarcinii. Riscul de tromboembolism, deși prezent încă din primul trimestru, crește pe parcursul sarcinii și este cel mai
mare în perioada postpartum.
Tromboză venoasă
profundă Majoritatea femeilor însărcinate cu tromboză venoasă profundă (TVP) prezintă durere sau umflare la nivelul unei extremități. TVP apare mai des în
venele proximale profunde și mai frecvent în piciorul stâng, ca urmare a compresiei crescute a venei iliace stângi de către artera iliacă dreaptă, unde acestea se
încrucișează. Diagnosticul clinic al TVP este o provocare, iar TVP suspectată trebuie confirmată prin teste obiective, având în vedere implicațiile pe termen lung ale
terapiei anticoagulante și ale analizei. TVP trebuie suspectată la cei cu o diferență de circumferință a gambei de >2 cm între extremitatea afectată și cea normală.
Când este suspectat, testul de diagnostic inițial ar trebui să fie ultrasonografia de compresie a venelor proximale ale extremităților inferioare. Dacă testul este negativ,
dar se suspectează o tromboză a venei iliace, se recomandă testarea suplimentară cu imagistica prin rezonanță magnetică. Dacă testul este pozitiv sau echivoc,
iar pacientul prezintă semne clinice de TVP, continuați cu tratamentul așa cum este descris mai jos. De notat, sarcina este asociată cu o creștere a nivelurilor de D-dimer
și nu sunt utile pentru prezicerea TEV în sarcină.
ALGORITM 68.4 Diagnosticul diferențial pentru edemul pulmonar în sarcină

Embolia pulmonară Apariția
bruscă a dificultății respiratorii, durerea în piept, tahipneea și tahicardia sunt cele mai frecvente semne clinice ale PE în timpul sarcinii. Deși majoritatea femeilor cu EP au
hipoxie, o saturație normală de oxigen nu exclude o EP, iar un indice ridicat de suspiciune urmat de testare obiectivă este necesar pentru a diagnostica PE în sarcină.
Dacă se suspectează un EP la o pacientă însărcinată, examinarea inițială ar trebui să includă ultrasonografia de compresie a extremităților inferioare, o
electrocardiogramă (ECG), CXR și ABG. Dacă pacientul are o TVP la nivelul extremităților inferioare, anticoagularea poate fi începută fără teste suplimentare. Constatarea
ECG cea mai frecventă asociată cu PE este tahicardia, deși pot fi observate și semne de încordare a inimii drepte și inversiuni nespecifice ale undei T. ABG poate fi utilizat
pentru a identifica un gradient anormal de oxigen alveolar-arterial, care este de obicei > 15 mm Hg în cazul PE. Cu toate acestea, un ECG normal și un gradient de oxigen
alveolar-arterial nu exclud PE în timpul sarcinii. CXR poate fi folosit pentru a elimina alte cauze ale simptomelor pacientilor si pentru a ajuta la determinarea celui mai bun test
de diagnostic urmator.
Deși angiografia tomografică computerizată (CTA) este standardul de aur pentru diagnosticul în afara sarcinii, modificările fiziologice pot face acest test mai puțin
fiabil în timpul sarcinii. Un studiu recent a ilustrat că femeile însărcinate sau imediat postpartum cu un CXR normal au mai multe șanse să aibă un studiu de diagnostic cu
o scanare de ventilație-perfuzie (VQ), în timp ce CTA este un test inițial mai bun la cele cu un CXR anormal. Dacă rezultatele unei scanări VQ după CXR normală sunt
nedeterminate, atunci se poate obține CTA (vezi algoritmul 68.5).
Tratamentul tromboembolismului în sarcină Toate femeile cu
TEV acut în timpul sarcinii sunt candidate pentru anticoagulare terapeutică, fie cu heparină cu greutate moleculară mică (HBPM), fie cu heparină nefracționată (HNF).
Spitalizarea este indicată în caz de instabilitate hemodinamică, încărcare mare de cheaguri sau comorbidități materne.
Se poate lua în considerare utilizarea heparinei nefracționate IV pentru pacienții care sunt instabili cu PE și când tromboliza poate fi necesară.
HBPM se administrează la 1 mg/kg de două ori pe zi din cauza metabolismului alterat în timpul sarcinii și trebuie urmărit pentru a menține nivelurile anti-Xa între 0,6 și 1,0
U/mL. UFH este de obicei dozată inițial la 10.000 de unități sau mai mult la fiecare 12 ore pentru a ținti aPTT la un interval terapeutic de 1,5 până la 2,5 ori intervalul de control.
Pacienții cu antecedente de tromboză sau cei care prezintă un risc crescut de tromboză în timpul sarcinii și în perioada postpartum sunt candidați pentru anticoagulare
profilactică sau terapeutică. Aceasta include pacienții cu trombofilii moștenite sau dobândite și pacienții care, altfel, urmează anticoagulare pe termen lung. Deciziile privind
doza și durata tratamentului trebuie luate împreună cu medicul obstetrician al pacientului.
ALGORITM 68.5 Embolie pulmonară (PE)

LEZIUNEA RENALE ACUTĂ ÎN SARCINĂ
Leziunea renală acută (AKI) în timpul sarcinii este dificil de recunoscut fără a înțelege modificările fiziologiei renale în sarcină. O creștere a ratei de filtrare
glomerulară (RFG) în timpul sarcinii are ca rezultat o scădere a valorii inițiale a creatininei serice, astfel încât valorile „normale” non gravide pot reprezenta leziuni
renale semnificative în timpul sarcinii. Abordarea generală a AKI este similară cu cea a unei paciente care nu este gravidă. Pe lângă cauzele prerenale, intrinseci și
obstructive, există afecțiuni specifice legate de sarcină, cum ar fi preeclampsia, HELLP și ficatul gras acut al sarcinii, care pot duce la AKI. Obținerea numărului
complet de celule sanguine, teste ale funcției hepatice, electroliți în urină și ser și osmolalitate pot fi cheie în distingerea etiologiei AKI în acest context. Preeclampsia
și IRA asociată cu HELLP sunt de obicei asociate cu hipertensiune arterială și proteinurie. Ficatul gras acut al sarcinii este de obicei asociat cu insuficiență renală,
precum și cu disfuncție hepatică semnificativă, inclusiv coagulopatie și hipoglicemie. Ca și în cazul agravării AKI asociată cu preeclampsie severă, nașterea promptă
este indicată pentru beneficiul matern. În aceste cazuri, este necesară o gestionare atentă a fluidelor, deoarece nevoia de perfuzie renală trebuie echilibrată cu
riscul de administrare în exces de lichid în contextul leziunii endoteliale subiacente. Recuperarea funcției renale trebuie observată în câteva zile de la naștere, deși
un mic procent de femei va avea disfuncție renală de lungă durată.
ALGORITM 68.6 Leziune renală acută în sarcină

ALGORITM 68.7 Managementul șocului în sarcină

Diagnosticele de purpură trombotică trombocitopenică (TTP) și sindrom hemolitic uremic (SHU) sunt rare în timpul sarcinii. Adesea considerat a fi un imitator
al tulburărilor legate de preeclampsie, TTP/HUS se poate prezenta cu constatări similare de hipertensiune arterială, anemie și trombocitopenie, cu toate acestea,
gradul de disfuncție renală, precum și febra și anomaliile neurologice pot fi caracteristici distinctive.
Tratamentul AKI este similar cu cel de la pacientele care nu sunt gravide și implică identificarea atentă a cauzei de bază a AKI. Terapia de susținere și atenția
sporită la echilibrul fluidelor sunt esențiale pentru perfuzia placentară. Nevoia de dializă în timpul sarcinii în cazul AKI este rară. Dacă este necesară dializa,
schimburile frecvente pot permite gestionarea ideală a fluidelor și a tensiunii arteriale. Managementul electroliților și acido-bazici este în general neschimbat față de
cel al unei paciente care nu este gravidă. În absența bolii renale cronice, înrăutățirea funcției renale poate fi o considerație pentru naștere în așteptarea vârstei și
etiologiei gestaționale (Algoritmul 68.6).
ALGORITM 68.8 Diagnosticul diferențial al șocului în sarcină

ȘOC ÎN SARCINĂ
Șocul este o afecțiune care pune viața în pericol, asociată cu perfuzia inadecvată a țesuturilor, hipotensiune arterială, alterarea mentalității, scăderea debitului de urină
și valori anormale de laborator. Fiziopatologia șocului în sarcină se încadrează în aceleași categorii ca și la pacienta neînsarcinată, incluzând șocul cardiogen, hipovolemic,
distributiv și obstructiv.
Cele mai frecvente etiologii ale șocului în sarcină sunt șocul hipovolemic legat de hemoragie și șocul distributiv legat de sepsis.
Indiferent de cauză, tratamentul șocului în timpul sarcinii este similar cu tratamentul la pacientele care nu sunt gravide. Clinicienii ar trebui să încerce mai întâi să
identifice și să elimine cauza originară, să asigure înlocuirea adecvată a lichidului și să îmbunătățească funcția și circulația cardiacă pentru a restabili oxigenarea țesutu
Resuscitarea agresivă a mamei resuscitează de obicei fătul în mod adecvat. Alegerea antibioticelor în șoc septic ar trebui să ia în considerare siguranța fetală atunci
când sunt disponibile tratamente alternative. Terapia componentelor sanguine folosind protocolul de transfuzie masivă, după cum este necesar, este baza terapiei pentru
șocul hemoragic. Având în vedere tendința pacientelor însărcinate sau postpartum de a dezvolta coagulopatie de consum, trebuie avută grijă să se asigure înlocuirea
adecvată cu plasmă proaspăt congelată sau crioprecipitat. Nivelurile normale de fibrinogen pentru sarcină variază în funcție de trimestru și variază de la 300 la 600 mg/
dL (Algoritmii 68.7 și 68.8).
LECTURI SUGERATE
Bandi VD, Munnur U, Matthay MA. Leziune pulmonară acută și sindrom de detresă respiratorie acută în sarcină. Crit Care Clin. 2004;20(4):577–607.
Bates SM, Greer IA, Hirsh J, et al. Utilizarea agenților antitrombotici în timpul sarcinii: a șaptea conferință ACCP privind antitrombotice și trombolitice
Terapie. Cufăr. 2004;126: 627S–644S.
Cahill AG, Stout MJ, Macones GA, et al. Diagnosticul emboliei pulmonare în sarcină folosind angiografia computerizată tomografică sau ventilația
perfuzie. Obstet Gynecol. 2009;114: 124–129.
Clark SL. Embolia lichidului amniotic. Clin Obstet Gynecol. 2010;53(2):322–328.
Clark SL, Belfort MA, Dildy GA, et al. Moartea maternă în secolul 21: cauze, prevenire și relație cu nașterea prin cezariană. Am J Obstet
Ginecol. 2008;199:36.e1–36.e5; discuție 91–2 e7–11.
Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL și colab. Fiziologia mamei. În: Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, et al., eds. Williams Obstetrică. Ne
York: McGraw-Hill; 2005: 121–150.
Dildy GA, Phelan JP, Saade GR, et al., eds. Obstetrică de îngrijiri critice. a 4-a ed. Malden: Blackwell Science; 2004.
Foley MR, Strong TH, Garite TJ, eds. Manual de terapie intensivă obstetrică. New York: The McGraw-Hill Companies, Inc.; 2004:390.
Heit JA, Kobbervig CE, James AH. Tendințe în incidența tromboembolismului venos în timpul sarcinii sau postpartum: un studiu populațional de 30 de ani. Ann Intern Med.
2005;143: 697–706.
James A. Buletin de practică nr. 123: tromboembolism în sarcină. Obstet Gynecol. 2011;118:718–729.
Kim CS, Liu J, Kwon JY, et al. Embolie venoasă aeriană în timpul intervenției chirurgicale, în special nașterea prin cezariană. J Korean Med Sci. 2008;23(5):753–761.
Lombaard H, Soma-Pillay P, Farrell el-M. Gestionarea colapsului acut la femeile gravide. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2009;23(3):339–355.
Machine
Martin Translated
SR, Foley by Google
MR. Monitorizarea terapiei intensive a gravidei în stare critică. În: Creasy RK, Resnik R, Iams JD, et al., eds. Creasy și Resnik'
Principii și practică de medicină materno-fetală. a 6-a ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2009:1167–1194.
Martin JN Jr., Stedman CM. Imitatori ai preeclampsiei și sindromului HELLP. Obstet Gynecol Clin North Am. 1991;18(2):181–198.
Nijkeuter M, Ginsberg JS, Huisman MV. Diagnosticul trombozei venoase profunde și emboliei pulmonare în sarcină: o revizuire sistematică. J Tromb
Haemost 2006;4:496–500.
Sciscione AC, Ivester T, Largoza M, et al. Edem pulmonar acut în sarcină. Obstet Gynecol. 2003;101(3):511–515.
Shaikh N, Ummunisa F. Managementul acut al embolismului aerian vascular. J Emerg Trauma Shock. 2009;2(3):180–185.
Sheffield JS. Sepsis și șoc septic în sarcină. Crit Care Clin. 2004;20(4):651–660.
Sibai BM. Imitatori ai preeclampsiei severe. Obstet Gynecol. 2007;109(4):956–966.
Societatea de Medicină Materno-Fetală (SMFM). Pacheco LD, Saade G, Hankins GD, Clark SL. SMFM Ghiduri clinice nr. 9: embolia gripei amniotice: diagnostic și managemen
Am J Obstet Gynecol. 2016; pii: S0002-9378(16)00474-9.
Zeeman GG. Îngrijire critică obstetricală: un plan pentru rezultate îmbunătățite. Crit Care Med. 2006; 34 (supliment 9): S208–S214.
Zeeman GG, Wendel GD Jr., Cunningham FG. Un plan pentru îngrijiri critice obstetricale. Am J Obstet Gynecol. 2003;188(2):532–536.
Preeclampsie și eclampsie
69 Molly J. Stout și Jessica M. Despotovic
Preeclampsia este o tulburare hipertensivă a sarcinii, caracterizată prin creșterea tensiunii arteriale și dovezi de disfuncție a organelor terminale care apare de obicei după
20 de săptămâni de gestație. Poate apărea și în perioada postpartum timpurie. Definiția clasică a preeclampsiei a inclus prezența hipertensiunii arteriale și a proteinuriei.
Cu toate acestea, preeclampsia poate fi diagnosticată în absența proteinuriei dacă există dovezi de implicare a organelor terminale, cum ar fi trombocitopenie, insuficiență
renală, afectare a funcției hepatice, tulburări neurologice sau vizuale sau edem pulmonar. Preeclampsia complică aproximativ 12% până la 22% din toate sarcinile și este
direct responsabilă pentru 17% din decesele materne din Statele Unite. Factorii de risc pentru preeclampsie includ antecedente de preeclampsie într-o sarcină anterioară,
nuliparitate, vârstă mai mică de 20 de ani sau mai mare de 35 de ani, gestații multifetale, fertilizare in vitro, rasă afro-americană, obezitate, hipertensiune arterială
cronică subiacentă sau boală renală cronică, diabet, trombofilie, tulburări vasculare și ale țesutului conjunctiv și antecedente familiale de preeclampsie.
Mecanismul fiziopatologic exact al preeclampsiei este necunoscut, dar probabil are de-a face cu dereglarea factorilor placentari, cum ar fi regulatorii angiogenezei,
factorii de creștere, citokinele și regulatorii tonusului vascular, ducând în cele din urmă la perfuzie slabă la multe organe, inclusiv sistemul nervos central (SNC) , rinichii,
precum și unitatea fetoplacentară. Este de remarcat faptul că fiziologia de bază a preeclampsiei are de-a face cu țesutul trofoblastic placentar și poate apărea în absența
unui făt, așa cum se observă la femeile cu aluniță hidatiformă.
DIAGNOSTIC
Preeclampsia se poate manifesta cu o severitate largă a bolii, de la hipertensiune arterială asimptomatică până la anomalii neurologice, renale sau coagulopatice care
pun viața în pericol. Hipertensiunea arterială este definită la o tensiune arterială 140 sistolică sau 90 diastolică de două ori la o distanță de cel puțin 4 ore la o
femeie cu tensiune arterială normală anterior. Tensiunea arterială sever crescută 160 sistolică sau 110 diastolică confirmată în câteva minute (pentru a accelera
tratamentul) este, de asemenea, diagnostic. Proteinuria este definită la excreția urinară a 300 mg de proteină într-o colectare de urină de 24 de ore, alternativ un raport
proteină/creatinină (mg/dL) de cel puțin 0,3 este un echivalent acceptabil.
Preeclampsia este o boală progresivă și femeile trebuie monitorizate pentru dezvoltarea unor caracteristici severe (enumerate în Tabelul 69.1) care, atunci când sunt
prezente, cresc riscul de morbiditate și mortalitate. Complicațiile severe, care pun viața în pericol sunt enumerate în Tabelul 69.2.
TABELUL 69.1 Caracteristicile severe ale preeclampsiei

Hipertensiune Tensiunea arterială sistolică 160 sau tensiunea arterială diastolică 110 mm Hg (poate fi confirmată într-un interval scurt pentru a accelera tratamentul)
SNC Tulburări neurologice sau vizuale, inclusiv cefalee Numărul de
Trombocitopenie trombocite 100.000/μL Insuficiență renală acută (concentrația

Renal creatininei serice > 1,1 mg/dL sau dublarea creatininei serice)
hepatic Creșterea transaminazelor (până la de două ori concentrația normală), durere epigastrică sau în cadranul superior
SNC drept Edem pulmonar

pulmonar, sistemul nervos central.
Sindromul de hemoliză, enzime hepatice crescute și trombocite scăzute (sindromul HELLP) este o variantă a preeclampsiei severe care pune viața în pericol.
Femeile cu sindrom HELLP pot prezenta disconfort epigastric vag sau greață și vărsături ușoare. În special, HELLP poate fi găsit la pacienții cu hipertensiune arterială și
proteinurie minime sau absente. Constatările de laborator în sindromul HELLP se suprapun cu alte complicații care pun viața în pericol ale sarcinii, cum ar fi ficatul gras acut
al sarcinii și purpura trombocitopenică trombotică, care ar trebui luate în considerare în diagnosticul diferențial. Principalul diagnostic diferențial al sindromului
preeclampsie/eclampsie/HELLP este prezentat în Tabelul 69.3, iar mai multe teste de laborator utile sunt prezentate în Tabelul 69.4. Sindromul HELLP este asociat cu un risc
crescut pentru rezultate adverse atât materne, cât și fetale, inclusiv desprinderea placentară, insuficiență renală, preeclampsie recurentă, naștere prematură și moarte
maternă sau fetală.
TABELUL 69.2 Complicații terminale la pacienții cu preeclampsie/eclampsie

Sistem Complicații
SNC Convulsii, hemoragie cerebrovasculară, orbire corticală temporară
Cardio pulmonar Hipertensiune arterială critică, insuficiență cardiacă, stop cardiorespirator, edem pulmonar
Renal Insuficiență renală acută
Hepatic Hematom subcapsular, ruptură hepatică cu hemoragie
Hematologic Coagulare intravasculară diseminată, hemoliză

SNC fetal, Decesul fetal, abrupția placentară, restricția creșterii intrauterine, nașterea prematură
sistemul nervos central.
TABELUL 69.3 Diagnosticul diferențial cheie al preeclampsiei/eclampsiei/HELLP severe

1. SNC a.
Tulburare convulsivă
b. Encefalopatie hipertensivă c.
Cerebrovascular i. hemoragie
intraventriculară-intracerebrală ii. Embolie arterială
sau tromboză
Machine Translated
iii. Encefalopatie by Google
ischemică hipoxică
iv. Angiom, malformație atrioventriculară sau anevrism
d. Sindromul de leucoencefalopatie posterioară
reversibilă e. Tumori f. Vasculita cerebrală
2. Purpură trombotică trombocitopenică

3. Ficat gras acut al sarcinii 4. Boală
metabolică a. Hipoglicemie b.
Hiponatremie
HELLP, hemoliză, enzime hepatice crescute și trombocite scăzute.

Modificat cu permisiunea din figura de diagnostic diferen ial. Sibai BM. Diagnosticul, prevenirea și gestionarea eclampsiei. Obstet Gynecol. 2005;105:402–410.
Eclampsia este definită ca preeclampsie cu convulsii tonico-clonice generalizate și/sau comă. Aproximativ 50% din toate cazurile de eclampsie sunt diagnosticate în
perioada antepartum, 20% prezintă un eveniment intrapartum, iar restul de 30% sunt diagnosticate în perioada postpartum.
Deși majoritatea crizelor postpartum apar în primele 48 de ore, cazurile au fost raportate până la 3 săptămâni după naștere. În special, aproape 15% dintre femeile cu
eclampsie prezintă inițial fără hipertensiune arterială și alte 15% pot lipsi proteinurie. În plus, severitatea hipertensiunii arteriale și cantitatea de proteinurie la un pacient
preeclamptic sunt predictori slabi ai progresiei spre eclampsie.
Femeile cu hipertensiune arterială cronică sau proteinurie subiacente prezintă o provocare de diagnostic. Înrăutățirea hipertensiunii în raport cu măsurătorile
la începutul sarcinii sau hipertensiunea care devine refractară la medicamentele antihipertensive pot fi folosite ca indicii de diagnostic. În plus, poate fi utilizată și
agravarea proteinuriei de la o proteină urinară de 24 de ore de bază obținută la începutul sarcinii. Cu siguranță, orice dezvoltare a leziunii organelor terminale sau a
sindromului HELLP sugerează preeclampsie suprapusă.
FIZIOPAtologia PE SISTEM DE ORGANICE
Vascular
Hemoconcentrarea și hipertensiunea arterială sunt principalele modificări vasculare în preeclampsie. Este posibil ca femeile cu preeclampsie să nu dezvolte hipervolemia
normală a sarcinii. Reactivitatea vasculară mediată de modificări ale prostaglandinelor, prostaciclinei, oxidului nitric și endotelinelor provoacă vasospasm intens și
contracție intravasculară. Modificările presiunii oncotice plasmatice și scurgerea endotelială pot determina distanțarea a treia a lichidului manifestată ca edem. Este
necesară o atenție deosebită stării fluidelor, deoarece resuscitarea agresivă cu cristaloizi sau coloizi poate provoca adesea edem pulmonar.
TABELUL 69.4 Imitatori de preeclampsie/HELLP: Constatări de laborator

Constatare de laborator Sarcina normală Preeclampsie/HELLP TTP AFLP
Hematocrit 4–7% cu hemoconcentrare cu

hemoliză
Numărul de trombocite Ușor , dar rămâne >150.000 μL până la ușor
Fibrinogen (nl >300 mg/dL) sau poate cu trombocitopenie,

DIC
PT și PTT cu excepția DIC
Creatinina serică
Acid uric seric
Proteine din urină 33% dar rămâne <300 mg/ >300 mg/
zi Raport proteină/creatinină <0,19 a zi Raport proteine/creatinină >0,19 a la
Transaminazele hepatice până la
WBC Ușoară
LDH
Glucoză
Amoniac
Bilirubina
(>5 mg/dL)
aS-a demonstrat că se corelează puternic cu cantitatea de proteine din urină de 24 de ore.

HELLP, hemoliză, enzime hepatice crescute și trombocite scăzute; TTP, purpură trombotică trombocitopenică; AFLP, ficat gras acut al sarcinii; DIC, coagulare intravasculară
diseminată; PT, timp de protrombină; PTT, timp parțial de tromboplastină; WBC, globule albe; LDH, lactat dehidrogenază; nl, normal.
Modificat cu permisiunea Sibai BM. Imitatori ai preeclampsiei/eclampsiei severe. Clin Perinatol. 2004;31:835–852.
Hematologic
Hematocritul poate fi crescut ca urmare a hemoconcentrației. În contextul sindromului HELLP, hematocritul poate fi scăzut din cauza hemolizei.
Trombocitopenia caracterizează și sindromul HELLP.
Hepatic
Creșterea transaminazelor la cel puțin două ori concentrația normală este o caracteristică severă a preeclampsiei. Hemoragia hepatică cu iritare a capsulei hepatice
poate provoca durere în cadranul superior drept. Ruptura hepatică este rară, dar este asociată cu un rezultat catastrofal.
Eclampsia sistemului nervos
central și hemoragia intracraniană sunt asociate cu creșterea mortalității materne. Orbirea temporară, cefaleea, vederea încețoșată, scotoamele și hiperreflexia sunt,
de asemenea, semne și simptome ale SNC și sunt caracteristici severe ale preeclampsiei.
Renal
Machine
Fiziologia Translated
normală a sarciniiby Google
implică o rată crescută de filtrare glomerulară și un flux sanguin renal care are ca rezultat scăderea creatininei serice (de obicei mai mică
sau egală cu 0,8 mg/dL). Vasospasmul în preeclampsie determină o inversare a acestei modificări fiziologice normale și pot apărea oligurie și creșterea creatininei
serice. Disfuncția renală este definită de obicei ca o creatinine serice > 1,1 mg/dL sau o dublare a creatininei serice inițiale în absența altor boli renale.
Fetal
Restricția creșterii intrauterine, oligohidramnios și infarctele placentare pot fi văzute ca manifestări ale preeclampsiei, dar nu mai sunt criterii de diagnostic.
TRATAMENT
Tratamentul definitiv al preeclampsiei cu caracteristici severe, eclampsie și sindrom HELLP este nașterea. Decizia de a continua cu nașterea trebuie să echilibreze riscurile
materne și fetale. O atenție deosebită trebuie acordată inițial stabilității medicale a mamei, luând în considerare organele țintă specifice (Algoritmul 69.1). Sulfatul de
magneziu este medicamentul anticonvulsivant preferat în cazul preeclampsiei/eclampsiei. Este furnizat ca o încărcătură intravenoasă inițială de 4 până la 6 g timp
de 20 de minute, urmată de perfuzie continuă de 2 g/h. În timpul convulsiilor, căile respiratorii ale pacientului trebuie protejate și asigurată o oxigenare adecvată.
Dacă convulsiile reapar în timp ce pacientul primește magneziu, se poate administra un bolus repetat (4 g) de magneziu. Alte alternative includ administrarea intravenoasă
de amobarbital sau benzodiazepine (lorazepam sau diazepam). Deoarece magneziul este supus clearance-ului renal, trebuie efectuate examinări fizice frecvente pentru a
detecta toxicitatea magneziului, inclusiv starea de excitare/neurologică și reflexele profunde ale tendonului. Concentrațiile serice de magneziu pot fi evaluate la orice
femeie cu dovezi ale funcției renale afectate, iar doza este ajustată după cum este necesar pentru a menține un nivel sanguin între 4 și 7 mEq/L (4,8 până la 8,4 mg/dL,
2 până la 4 mmol/L). O atenție meticuloasă acordată stării pulmonare și reflexelor profunde ale tendonului la examenele clinice ar trebui să fie utilizată la femeile cu
perfuzii de sulfat de magneziu pentru a preveni intoxicația cu magneziu, care în cea mai severă formă poate provoca colaps cadiorespirator. Fenitoina poate fi utilizată
la femeile cu insuficiență renală sau cu funcție cardiopulmonară compromisă. Profilaxia crizelor trebuie să continue timp de 24 de ore după naștere și să fie prelungită
dacă pacienta nu demonstrează dovezi de îmbunătățire.
Odată ce stabilizarea mamei este realizată, starea de bine a fătului trebuie evaluată folosind monitorizarea frecvenței cardiace și ultrasonografie, deoarece
cezariană de urgență este adesea necesară atunci când starea fătului se înrăutățește. Prioritatea stabilizării materne este deosebit de importantă în perioadele de
convulsii materne, care pot fi asociate cu oxigenarea fetală afectată și starea fetală neliniștitoare. Cu toate acestea, starea fetală se îmbunătățește adesea odată cu
stabilizarea statutului matern.
ALGORITM 69.1 Ghid de tratament pentru pacienții cu preeclampsie/eclampsie severă
Cauza predominantă a morbidității și mortalității fetale este prematuritatea. Preeclampsia fără caracteristici severe poate fi gestionată în așteptare pentru a
minimiza riscul de prematuritate și pentru a permite administrarea de corticosteroizi pentru maturitatea pulmonară fetală. Cu toate acestea, preeclampsia severă care
implică eclampsie, hipertensiune arterială persistentă în ciuda terapiei medicale, simptome persistente ale SNC, edem pulmonar, sindrom HELLP, coagulopatie,
desprindere a placentei și insuficiență renală acută necesită livrare rapidă. Există circumstanțe în care preeclampsia severă poate fi gestionată în așteptare, dar
acești pacienți trebuie urmăriți de o echipă obstetrică multidisciplinară. Când preeclampsia cu trăsături severe apare în perioada postpartum, sulfatul de magneziu
poate fi utilizat în continuare pentru a preveni crizele eclamptice. În mod similar, dacă preeclampsia este diagnosticată în asociere cu sarcina molară, sunt necesare
evacuarea uterină și chiuretajul pentru a îndepărta fragmentele placentare reținute.
Spre deosebire de alte tulburări hipertensive, evoluția preeclampsiei/eclampsiei nu este influențată de terapia antihipertensivă. Tratament cu acestea
Machine Translated
medicamentele by
sunt concepute Google
pentru a preveni accidentul vascular cerebral matern și insuficiența cardiacă congestivă. Mai mult, pacientul preeclamptic este adesea edematos
secundar extravazării lichidului în țesuturile interstițiale în contextul scurgerii capilare și a presiunii oncotice reduse. Acest lucru are ca rezultat reducerea volumului intravascular,
în ciuda creșterii apei totale în întregul corp care caracterizează boala. Prin urmare, vasodilatația trebuie efectuată cu atenție, deoarece poate contribui la diminuarea perfuziei
organelor, care poate afecta și perfuzia uteroplacentară și poate pune în pericol fătul nenascut. Utilizarea furosemidului trebuie rezervată pentru tratamentul edemului pulmonar.
Medicamentele antihipertensive, inclusiv hidralazina, blocantele canalelor de calciu sau labetalolul, sunt în general administrate pentru tratamentul tensiunii arteriale diastolice
110 mm Hg sau al tensiunii arteriale sistolice 160 mm Hg. Nu există dovezi clare că unul dintre acești agenți antihipertensivi este superior celorlalți pentru îmbunătățirea
rezultatelor materne și/sau fetale. Deși nu este indicată în mod obișnuit, imagistica capului folosind tomografia computerizată sau imagistica prin rezonanță magnetică la femeile
preeclamptice poate dezvălui leucoencefalopatie posterioară reversibilă. Condițiile care pot determina furnizorii să obțină studii imagistice ale SNC pentru a exclude hemoragia
cerebrovasculară sau alte boli includ semne lateralizante, inconștiență prelungită, edem papilar, convulsii în timpul tratamentului cu sulfat de magneziu, prezentare întârziată >
48 de ore după naștere sau un diagnostic incert de eclampsie cu suspiciunea unor etiologii alternative pentru anomalii neurologice.
Majoritatea femeilor cu preeclampsie/eclampsie sunt de așteptat să aibă o recuperare completă după naștere și îndepărtarea țesutului trofoblastic. Este rar ca pacienții
să dezvolte insuficiență renală cronică sau deficite neurologice permanente după preeclampsie. Faza de recuperare este preconizată de apariția diurezei crescute, care poate fi
așteptată în 24 de ore după naștere, dar, în cazuri rare, poate fi amânată până la 1 săptămână postpartum. Datorită incidenței mari a preeclampsiei în sarcină, sechelele
severe ale bolii sunt printre cele mai frecvente indicații pentru internarea unei paciente gravide sau postpartum într-o unitate de terapie intensivă. Cu o îngrijire amănunțită,
promptă și coordonată de către specialiști în îngrijire perinatală și critică, majoritatea pacienților se vor recupera de preeclampsie/eclampsie fără boală reziduală. Cu toate
acestea, femeile cu boală hipertensivă a sarcinii prezintă un risc crescut de morbiditate și mortalitate cardiovasculară pe tot parcursul vieții. Aceste femei ar trebui să aibă o
evaluare anuală a tensiunii arteriale, lipidelor, glucozei din sânge și indicelui de masă corporală.
Noi dovezi sugerează un beneficiu al utilizării aspirinei pentru prevenirea preeclampsiei la femeile cu anumite caracteristici, precum și la acele
cu antecedente de preeclampsie într-o sarcină anterioară.
LECTURI SUGERATE
Colegiul American de Obstetricieni și Ginecologi. Diagnosticul și managementul preeclampsiei și eclampsiei. Washington, DC: Colegiul American de Obstetricieni și Ginecologi; 2002.
Buletinul de practică 33.
Colegiul American de Obstetricieni și Ginecologi. Hipertensiunea arterială în sarcină. Washington, DC: Colegiul American de Obstetricieni și
Medici ginecologi; 2013.
Colegiul American de Obstetricieni și Ginecologi. Terapie de urgență pentru hipertensiune arterială cu debut acut, severă în timpul sarcinii și după naștere
Perioadă. Washington, DC: Colegiul American de Obstetricieni și Ginecologi; 2015. Avizul Comitetului 623.
Baxter JK, Weinstein L. Sindromul HELLP: stadiul tehnicii. Obstet Gynecol Surv. 2004;59: 838–845.
Revizuirea istoricului, fiziopatologia, prezentarea clinică, diagnosticul diferențial și managementul sindromului HELLP.
Dekker G, Sibai B. Prevenirea primară, secundară și terțiară a preeclampsiei. Lancet. 2001;357: 209–215.
Revizuirea factorilor de risc pentru preeclampsie, a metodelor de depistare precoce și a eșecului prevenirii primare și secundare a bolii, subliniind necesitatea îngrijirii
prenatale adecvate și a nașterii la timp în prevenirea terțiară.
Duley L, Henderson-Smart DJ, Meher S. Medicamente pentru tratamentul tensiunii arteriale foarte mari în timpul sarcinii.Cochrane Database Syst Rev.
2006;3:CD001449.
O revizuire a 24 de studii cu medicamente utilizate în tratamentul hipertensiunii arteriale severe în timpul sarcinii, care demonstrează că hidralazina, labetalolul și
blocantele canalelor de calciu sunt opțiuni acceptabile.
Isler CM, Barrilleaux PS, Rinehart BK, et al. Profilaxia crizelor postpartum: utilizarea parametrilor clinici materni pentru a ghida terapia.Obstet Gynecol.
2003;101:66–69.
Studiu clinic prospectiv care demonstrează că criteriile clinice ar putea fi utilizate cu succes pentru a scurta durata magneziului postpartum
administrarea de sulfat pentru profilaxia convulsiilor la pacienții preeclamptic.
Lucas MJ, Leveno KJ, Cunningham FG. O comparație a sulfatului de magneziu cu fenitoina pentru prevenirea eclampsiei.N Engl J Med.
1995;333:201–205.
Un studiu clinic randomizat care demonstrează superioritatea magneziului față de fenitoină în prevenirea eclampsiei.
Mabie WC. Managementul hipertensiunii arteriale acute severe și al encefalopatiei. Clin Obstet Gynecol. 1999;42:519–531.
Revizuirea fiziopatologiei și managementului preeclampsiei, discutând pe scurt asemănările și diferențele dintre eclampsie și encefalopatia hipertensivă.
Sibai BM. Imitatori ai preeclampsiei/eclampsiei severe. Clin Perinatol. 2004;31:835–852.

Revizuirea tulburărilor care ar trebui incluse în diagnosticul diferențial al preeclampsiei severe, cu accent pe ficatul gras acut al sarcinii
și microangiopatii trombotice.
Sibai BM. Diagnosticul, prevenirea și gestionarea eclampsiei. Obstet Gynecol. 2005;105: 402–410.
Revizuirea cuprinzătoare a eclampsiei - momentul debutului, patologia cerebrală asociată cu boala, diagnosticul diferențial, matern și
rezultate perinatale, prevenire și management.
Sibai BM, Mercer BM, Schiff E, et al. Managementul agresiv versus expectativ al preeclampsiei severe la 28 până la 32 de săptămâni de gestație: un studiu randomizat
proces controlat. Am J Obstet Gynecol. 1994;171:818–822.
Un studiu randomizat care demonstrează siguranța maternă și fetală cu un management anticipat al preeclampsiei severe în mai puțin de 32 de săptămâni, ceea ce duce
la scăderea morbidității neonatale.
Walker JJ. Preeclampsie. Lancet. 2000;356:1260–1265.

Machine Translated
Revizuirea bydiagnosticului,
fiziopatologiei, Google managementului, morbidității și mortalității asociate cu preeclampsie.
Zeeman GG. Îngrijire critică obstetricală: un plan pentru rezultate îmbunătățite. Crit Care Med. 2006;34: S208–S214.
Revizuirea problemelor de îngrijire critică la pacientul obstetrical și a opțiunilor de tratament pentru preeclampsie și hemoragie obstetricală masivă.
Machine Translated
SECȚIUNEA XVII by Google PROBLEME CHIRURGICALE
Îngrijirea traumatismelor pentru Unitatea de Terapie Intensivă

70 Nadia M. Obeid și Douglas JE Schuerer
Îngrijirea pacientului accidentat traumatic este o problemă complexă, având în vedere multiplele sisteme potențiale care pot fi afectate. Acest capitol trece în revistă evaluarea inițială și tratamentul
pacientului cu traumatism, apoi se concentrează asupra leziunilor care sunt cel mai probabil să provoace decesul timpuriu în unitatea de terapie intensivă (ICU) la această populație. În plus, trecem în
revistă gestionarea leziunilor traumatice obișnuite, cel mai probabil să ducă la internarea la UTI. Orice îngrijire critică a pacientului traumatizat trebuie să fie în colaborare cu diverșii specialiști care sunt
necesari pentru această populație de pacienți, inclusiv chirurgie generală, neurochirurgie, chirurgie ortopedică, chirurgie facială, chirurgie a mâinii și medicina de recuperare. Această abordare în echipă
este esențială pentru a asigura rezultate pozitive la pacientul cu răni acute. Un alt factor important în îngrijirea traumatismului este că pacientul cu traumatism este adesea mai tânăr decât populația tipică
de UTI și, în ciuda faptului că inițial este frecvent extrem de bolnav, majoritatea au un potențial ridicat de recuperare. Din cauza conciziei acestui ghid, acesta nu poate fi o revizuire amănunțită a tuturor
leziunilor traumatice, ci se concentrează în schimb pe cele mai amenințătoare de viață, care sunt legate de eventuala îngrijire a UTI.
EVALUARE TRAUMATICA
Principiile de bază ale resuscitării inițiale și ale managementului pacientului rănit sunt descrise în cursul Advanced Trauma Life Support. Cursul a fost conceput pentru a-i învăța pe toți medicii noțiunile de
bază ale îngrijirii traumei pentru a standardiza și a îmbunătăți mai bine intervențiile timpurii. Majoritatea pacienților cu traumatisme sunt evaluați inițial într-un departament de urgență, dar transferurile
și alte motive pot plasa un pacient cu traumatism neevaluat direct în UTI.
Sondajul primar Sondajul
primar este de obicei amintit ca ABCDE-urile traumei. Se efectuează rapid, dar complet și sistematic pentru a evita leziunile lipsă.
Căile aeriene
Evaluează pentru:
1. Obstrucție, inclusiv corpi străini, fracturi faciale sau sângerare. Începeți măsuri pentru îndepărtarea obstrucției și stabilirea căilor respiratorii.
2. Permeabilitate, care poate fi compromisă din cauza rănilor la cap, intoxicației sau umflăturilor.
Notă: Pacienții care sunt verbali fără răgușeală sau stridor au de obicei căile respiratorii permeabile, dar acest lucru nu exclude compromisul viitor al căilor respiratorii.
Manevrele pentru obținerea unei căi respiratorii definitive ar trebui să înceapă imediat după recunoașterea problemei și înainte de alte intervenții de salvare a vieții.
Probleme potentiale:
1. Umflarea care duce la compromisul întârziat al căilor respiratorii.

2. Incapacitatea de a obține căile respiratorii la un pacient paralizat; o necesitate chirurgicala a cailor respiratorii.
3. Perturbare necunoscută laringiană sau traheală.
Respirație și ventilație
Evaluează pentru:
1. Excursie adecvată a peretelui toracic, care nu este limitată de starea mentală, fracturi ale coastelor sau durere.
2. Pierderea sau diminuarea zgomotelor respiratorii de ambele părți din pneumotorax, hemotorax, contuzie pulmonară sau altă patologie pulmonară.
3. Dovezi de vânătăi sau lacerații la nivelul pieptului.
4. Traheea deviată de la pneumotoraxul tensionat sau hematomul gâtului.
Probleme potentiale:
1. Compromisul căilor respiratorii și eșecul ventilației pot fi dificil de distins unul de celălalt.
2. Leziunile pulmonare masive pot părea în mod fals legate de căile respiratorii din cauza dispneei severe.
3. Plasarea căilor respiratorii poate agrava unele probleme pulmonare din cauza ventilației cu presiune pozitivă (agravarea pneumotoraxului).
Circulație cu control al hemoragiei

Evaluează pentru:
1. Volumul sanguin și debitul cardiac a. Starea

psihică se deteriorează odată cu creșterea pierderilor de sânge și cu progresia șocului hemoragic. b. Pielea cenușie cenușie și reumplerea
capilară slabă implică o circulație proastă. c. Pulsurile sunt un marker al perfuziei la pacientul mai tânăr fără boală vasculară. Pulsurile
complete și regulate sunt pozitive. Pulsurile rapide, firave sau diminuate delimitează probabil un flux global slab sau un flux scăzut la extremitatea afectată. Pulsurile neregulate pot indica leziuni
cardiace contondente.
2. Sângerare a.
Pierderea externă de sânge este recunoscută cu ușurință și este cel mai bine oprită prin presiunea directă. Straturile multiple de tifon fac tamponarea mai dificilă.
Garouurile nu trebuie folosite decât în circumstanțe neobișnuite.
b. Dacă pacientul prezintă semne de șoc, trebuie așteptată sângerare ocultă din cauza hemoragiei interne.
c. Sursele potențiale
Machine sunt:
Translated by Google
i. Abdomen: vânătăi, sensibilitate sau distensie. ii. Piept:
zgomote respiratorii reduse, semne de fracturi ale coastelor. iii. Pelvis: pelvis
instabil, dureri osoase pelvine. iv. Picioare: fracturile de femur pot avea până la
1500 ml pierderi de sânge la nivelul coapsei.
Probleme potențiale: 1.
Pacienții cu beta-blocare nu pot dezvolta tahicardie ca răspuns la sângerare sau anemie.

2. Pacienții vârstnici au mai puțină rezervă și se pot decompensa rapid.
3. Copiii au mai multă rezervă și nu vor da semne de șoc până când nu vor lipsi sever de volum.
4. Mai multe surse oculte pentru pierderea de sânge pot exista la orice pacient.
Dizabilitate sau stare neurologică Examinare
neurologică rapidă: 1. Scorul de comă
Glasgow scor total (3 până la 15) a. Deschiderea ochilor (1

la 4) b. Răspunsul motor (1 la 6) c. Răspuns verbal (de la
1 la 5)
2. Dimensiunea pupilară și reactivitatea

3. Semne lateralizatoare 4. Nivelul leziunii
coloanei vertebrale Probleme potențiale:
1. Intoxicarea care masca sau reproduce
o leziune a capului închis.

2. Intervalele lucide pot fi observate înaintea compromisului din leziunile intracraniene.
Controlul expunerii/mediului
1. Toate îmbrăcămintea și pansamentele trebuie îndepărtate pentru a verifica dacă există leziuni și a examina.
2. După evaluare, pacientul trebuie acoperit cât mai repede posibil și trebuie menținută căldura. Hipotermia agravează sângerarea și rezultatul traumei.
Resuscitare: În timpul și continuarea inspecției primare, resuscitarea trebuie efectuată în timp ce se completează fiecare parte a anchetei.
1. Căile respiratorii: Ar trebui stabilită o cale respiratorie definitivă dacă există o pierdere a căilor respiratorii din orice motiv. Dacă există îndoială sau agravare a umflăturii,
căile respiratorii trebuie întotdeauna obținute devreme atunci când este cel mai sigur.
2. Respirație și ventilație a. Adăugați

oxigen cu debit mare tuturor pacienților. b. Dacă
se obțin căile respiratorii, asigurați o ventilație continuă cu un sac de mână sau un ventilator. c.
Pneumotoracele și hemotoracele trebuie eliberate pentru a permite o ventilație adecvată.
3. Circulație:
A. Trebuie obținute două linii intravenoase (IV) cu diametru mare. Dacă nu există acces IV periferic, luați în considerare un cateter cu orificiu mare (nu cu triplu lumen) într-un cateter major
venă.
b. Sunt disponibile și ace intraosoase pentru adulți. c. Luați în
considerare zona rănită înainte de a introduce accesul IV.
Complementari la sondajul primar: Anumite interventii sunt importante in resuscitarea pacientului traumatizat. Acestea sunt în mod normal efectuate în timpul
sondajul primar sau imediat după.
1. Monitorizare electrocardiografică: de obicei continuă pe un monitor. Electrocardiograma formală poate fi necesară dacă există aritmii sau posibil segment ST
modificări prezente.
2. Pulsoximetria: utilă în evaluarea stării de perfuzie și a tendințelor de oxigenare a sângelui.
3. Cateter urinar: evaluează sânge și urmărește cantitatea de urină. Risc de probleme prin neevaluarea mai întâi pentru semne de leziuni uretrale (vânătăi la
perineu, sânge la nivelul meatului, prostată înaltă.)
4. Cateter gastric: evaluează conținutul stomacului pentru sânge și evacuează stomacul pentru a reduce riscul de aspirație. Luați în considerare riscul de leziuni intracraniene
cu sondă nazogastrică la bolnavii cu leziuni faciale.
5. Monitorizarea continuă a tensiunii arteriale: poate avea nevoie de linie arterială dacă este extrem de instabilă, dar aceasta nu ar trebui să întârzie îngrijirea definitivă.
6. Filme simple toracice dacă traumatisme majore contondente sau penetrante; filme pelvine dacă traumatisme contondente sau rană penetrantă în abdomen. Alte filme sunt determinate după
sondajul secundar.
Sondaj secundar: Sondajul secundar este o examinare și o evaluare amănunțită a întregului pacient după ce sondajul primar este complet și
se începe resuscitarea. Următoarea listă nu este exhaustivă, dar arată un exemplu despre ceea ce ar trebui să includă fiecare examinare a zonei corpului.
1. Istorie a.
Istorie AMPLĂ i. A—
alergii ii. M—
medicamente iii. P—boală/
sarcină trecută iv. L—ultima masă v.

E—evenimente ale rănirii
Machine
b. Translated
Ar trebui să bydespre
includă detalii Google
accident sau tipul de armă sau cuțit
utilizat 2. Cap: lacerații, vânătăi, leziuni oculare, vedere 3. Maxilo-facial:
deplasări faciale, leziuni ale nervilor faciali, fracturi intraorale de mandibulă 4. Gât: sensibilitate a
coloanei vertebrale, linia mediană a traheei, hematoame 5. Piept: vânătăi, sensibilitate,
modificarea zgomotelor respiratorii, crepitus, excursie neuniformă a pieptului 6. Abdomen: vânătăi,
sensibilitate, distensie, eviscerarea intestinului sau epiploonului 7. Perineu: lacrimi vaginale, tonus rectal,
hematoame, sânge la nivelul meatului, sângerare rectală, și test de sarcină la femei.
8. Membre: pulsuri distale și reumplere capilară, sensibilitate, crepitus la mișcare, deformare a membrului 9. Neurologic:
examen neurologic detaliat, în special niveluri de leziune în caz de paralizie
Studiu terțiar: Adesea, pacienții internați la UTI nu au putut fi pe deplin evaluați în departamentul de urgență din cauza intoxicației, leziunii craniene sau instabilității
hemodinamice. Prin urmare, este esențial ca personalul ICU să ajute la efectuarea unei reevaluări continue similare cu ancheta secundară, pe măsură ce pacientul se stabilizează
și este capabil să răspundă examinatorului. Sondajul terțiar trebuie făcut sistematic și poate găsi adesea fracturi nediagnosticate sau alte leziuni.
Condiții majore imediate care pun viața în pericol După
resuscitarea inițială, pot fi prezente mai multe afecțiuni imediate care pun viața în pericol, dar este posibil să nu fie diagnosticate în momentul resuscitarii inițiale.
Acestea pot deveni evidente din punct de vedere clinic odată ce pacientul a ajuns la UTI pentru îngrijire continuă.
Pneumotorax de tensiune
Pneumotoraxul de tensiune apare adesea întârziat, mai ales dacă pacientul este pe ventilație cu presiune pozitivă. Adesea cauza sunt leziunile contondente sau penetrante ale
pieptului și inserțiile de linii în timpul resuscitării.
Diagnostic:
Hipotensiune
Venele gâtului întinse
Scăderea sunetelor respiratorii pe o parte
Radiografia toracică (doar dacă este stabilă)
Tratament:
Decompresia acului dacă este instabilă
Tub toracic cu drenaj de aspirație închis după decompresia acului
Tamponada cardiacă
Tamponarea cardiacă este observată cel mai adesea după o leziune penetrantă a inimii, dar se poate dezvolta și cu traumatisme contondente din leziuni cardiace directe sau
fracturi ale sternului sau coastelor.
Diagnostic:
Hipotensiune
Venele gâtului întinse
Egalizarea presiunilor, dacă este prezent cateter de arteră pulmonară
Zgomote cardiace diminuate
Ecocardiografie
Tratament:
Pericardiocenteza - poate fi repetată
Chirurgia este tratamentul definitiv
Leziuni cardiace
contondente Traumatismele contondente pot provoca mai multe tipuri de leziuni cardiace, inclusiv contuzii cardiace, disectia sau sectiunea arterei coronare, leziuni valvulare, ruptura
de corzi tendinoase, defecte septale si tamponada pericardica.
Diagnostic:
Aritmii
Hipotensiune arterială inexplicabilă în ciuda unei resuscitari
adecvate Ecocardiografie Enzimele cardiace (creatinfosfokinaza,
troponina) nu au niciun beneficiu dovedit în diagnosticul sau tratamentul leziunii cardiace contondente.
Tratament:
Agenți inotropi
Îngrijire de
susținere Chirurgie
Cateterism cardiac dacă disecție coronariană
Hemotorax masiv
Un hemotorax masiv este o colecție mare de sânge în piept care poate duce la șoc hemoragic, precum și la o fiziologie asemănătoare tensiunii în piept. Poate fi din cauza unei
leziuni vasculare pulmonare majore sau a unei rupturi aortice contondente.
Diagnostic:
Hipotensiune
Scăderea sunetelor respiratorii
Raze x la piept
Tomografia computerizată (CT) a toracelui cu contrast IV dacă este stabil hemodinamic
Tratament:
Tub toracic
Resuscitare
Interventie chirurgicala
ALTE LEZIUNI CARE NECESITĂ ÎNGRIJIRI DE UTI
Șocul hemoragic Șocul
hemoragic poate apărea rapid la pacientul accidentat traumatic. Un pacient poate avea un focar de sângerare sau mai multe. De asemenea, este necesară diferențierea de șocul distributiv sau spinal,
dar șocul secundar continuării sângerării trebuie întotdeauna luat în considerare și tratat mai întâi.
Cauze majore:
Leziuni hepatice sau splinei
Hemotorax masiv
Leziuni arteriale periferice exsanguinante

Fracturi pelvine
Fracturi ale oaselor lungi
Hematoame retroperitoneale
Diagnostic:
Diateză hemoragică cunoscută sau suspectată
Anemie
Pneumotoraxul de tamponare și tensiune sunt excluse

Tratament:
Transfuzie rapidă de sânge și produse după cum este necesar

Controlul sângerării prin intervenție chirurgicală, atele sau embolizare
Șocul distributiv (spinal) Acest tip de șoc
se dezvoltă după leziunea măduvei spinării și se datorează pierderii inervației simpatice a inimii și a vaselor distale. Trebuie să fie un diagnostic de excludere după ce sunt excluse cauzele
hemoragice și cardiogenice.
Diagnostic:
Leziuni cunoscute ale măduvei spinării
Hipotensiunea arterială care nu răspunde la resuscitarea adecvată cu lichide

Tratament:
Vasopresori și inotropi după cum este necesar
Flail Chest
Pieptul flail este secundar unei leziuni masive contondente a pieptului care provoacă fractura a cel puțin trei coaste adiacente în două sau mai multe locuri. Are ca rezultat o mișcare paradoxală a
peretelui toracic în timpul inspirației. Contuziile pulmonare stau adesea la baza leziunii.
Diagnostic:
Raze x la piept
Scanarea CT a toracelui
Examenul fizic (mișcare paradoxală și sensibilitate extremă)

Tratament:
Controlul durerii - luați în considerare epidurala toracică

Toaletă pulmonară
Intubație și ventilație dacă este necesar
Stabilizarea chirurgicală poate fi utilă dacă ameliorarea lentă
Contuzia pulmonară Contuzia
pulmonară este o constatare frecventă la pacientul cu traumatisme de terapie intensivă și variază de la ușoară la severă. Tratamentul este de susținere. Contuziile pulmonare se agravează de
obicei cu peste 48 de ore înainte de ameliorare, iar acest decalaj este important atunci când se iau decizii de tratament viitoare privind sistemul pulmonar.
Deși pacientul traumatizat are adesea nevoi masive de resuscitare, la pacienții cu contuzie pulmonară izolată, trebuie avută grijă pentru a evita supraîncărcarea cu lichide.
Diagnostic:
Raze x la piept
Scanarea CT a toracelui
Tratament:
Toaletă pulmonară
Oxigen
Ventilație cu presiune pozitivă dacă este gravă
Intubație dacă este necesar
Ventilație pulmonară de protecție similară pacienților cu sindrom de detresă respiratorie acută

Luați în considerare plasarea cu partea afectată în jos în cazul hemoragiei pulmonare semnificative
Leziuni ale splinei și ficatului, hematoame pelvine Acestea sunt
incluse împreună, având în vedere asemănarea abordării la acești pacienți. Pentru acest grup, diagnosticul este adesea cunoscut înainte de internarea la UTI. Cele mai grave dintre aceste
leziuni care au făcut pacientul instabil din punct de vedere hemodinamic au fost probabil deja stabilizate cu împachetare sau rezecție în blocul operator. Managementul suplimentar include: 1.
Evaluarea în serie a hemoleucogramei și a parametrilor de sângerare 2. Resuscitarea continuă cu lichide sau produse adecvate 3. Dacă sângerarea continuă, pacientul probabil necesită
intervenție suplimentară cu radiologie intervențională sau intervenție chirurgicală.
4. Necesitatea stabilizării pelvine pentru a reduce sângerarea venoasă în fracturile pelvine 5.

Trimiterea la radiologie intervențională pentru angiografie/embolizare trebuie luată în considerare la pacienții cu fracturi pelvine în următoarele situații: a. Instabilitate hemodinamică
sau semne de sângerare continuă, după ce sursele non-pelvine au fost excluse b. Dovezi de extravazare de contrast la scanarea CT pelviană c. Repetarea angiografiei cu posibilă
embolizare trebuie luată în considerare pentru pacienții care au suferit deja angiografie pelviană cu sau fără
embolizare, cu semne de sângerare continuă (după ce sursele non-pelvine au fost excluse)
ALGORITM 70.1 Spitalul evreiesc Barnes/Serviciul de traumă al Universității din Washington Leziune a inelului pelvin
Protocol
Au fost stabilite și actualizate mai multe linii directoare și algoritmi de tratament pentru managementul hemoragiei de fractură pelvină. Algoritmul 70.1
este algoritmul utilizat în prezent în instituția noastră.
Leziuni la cap
Adesea, pacienții cu leziuni multiple au și leziuni la cap. Îngrijirea leziunilor intracraniene este revizuită în altă parte, dar strategiile de tratament pentru pacientul cu leziuni multiple sunt
adesea diferite de cele pentru leziunile capului izolate. Îngrijirea acestor pacienți trebuie să implice toate echipele de specialitate în luarea deciziilor medicale.
Leziune a coloanei vertebrale cervicale

Machine
Victimele Translated
traumatismelor byadesea
sunt Googleaduse la UTI cu gulerul C încă pe loc. Gulerul trebuie să rămână pe loc până când a fost urmat un algoritm adecvat pentru a
exclude leziunea coloanei cervicale. Cu toate acestea, lăsarea gulerului pe loc pentru o perioadă de timp îndelungată inutil poate duce la complicații din cauza rănilor
de presiune și a dificultăților în gestionarea căilor respiratorii. Algoritmul 70.2 este algoritmul utilizat în prezent în instituția noastră. Ghidurile bazate pe dovezi
actualizate recent sunt disponibile la https://www.east.org/education/practice-management-guidelines/cervical-spine-injuries-following-trauma.
ALGORITM 70.2 Ghid de evaluare a coloanei vertebrale cervicale pentru pacienții cu traumatisme
COMPLICAȚII ulterioare
Deși pacientul traumatizat în UTI este predispus să dezvolte oricare dintre complicațiile comune de UTI, emboliile pulmonare și emboliile adipoase sunt mai frecvente
în această populație. Profilaxia tromboembolică atentă trebuie inițiată cât mai curând posibil, cu screening atent pentru tromboză venoasă profundă pe tot
parcursul cursului spitalicesc. Emboliile adipoase sunt asociate cu fracturi ale oaselor lungi, de obicei după reparare, și pot provoca boli pulmonare severe, dar sunt
tratate ca majoritatea pacienților cu detresă respiratorie cu îngrijire de susținere.
CONCLUZIE
Pacientul accidentat traumatic necesită adesea îngrijire și monitorizare în UTI. Recunoașterea rapidă a celor mai frecvente preocupări care pun viața în pericol este
importantă în îngrijirea acestor pacienți. Sondajul inițial este important pentru a identifica și trata în mod sistematic acele afecțiuni cât mai rapid posibil. Resuscitarea
continuă este cheia pentru supraviețuirea și recuperarea finală a acestor pacienți, precum și urmărirea și recunoașterea obiectivelor respectivei resuscitare.
LECTURI SUGERATE
Colegiul American de Chirurgi, Comitetul pentru Traumă. Suport de viață avansat în traumă pentru medici. a 9-a ed. Chicago: Colegiul American de Chirurgi;
2012.
Carney N, Totten AM, O'Reilly C, et al. Ghid pentru managementul leziunilor cerebrale traumatice severe. a 4-a ed. Neurochirurgie. 2017;80(1):6–15.
Dunham CM, Barraco RD, Clark DE, et al. Ghid pentru intubarea traheală de urgență imediat după leziune traumatică.J Trauma. 2003;54:391–
416.
Intubația traheală de urgență este indicată pentru pacienții cu traumatisme cu obstrucție a căilor respiratorii, hipoventilație, hipoxemie severă, tulburări cognitive
severe (GCS 8), stop cardiac sau șoc hemoragic sever. Intubație traheală urgentă la pacienții cu leziuni prin inhalare de fum și prezența: obstrucție a căilor
respiratorii, tulburări cognitive severe, arsuri cutanate majore ( 40%), arsuri faciale/orofaringiene moderate până la severe sau leziuni moderate până la
severe ale căilor respiratorii vizualizate la bronhoscopie.
Managementul fracturii pelvine cu instabilitate hemodinamică. Disponibil la: http://westerntrauma.org/algorithms/algorithms.html
Managementul contuziei pulmonare și al pieptului flail: un ghid de management
practice-management-guidelines/pulmonary-contusion-and-flail-chest%2c-management-of.
al practicii EAST. Disponibil la: https://www.east.org/education/
Managementul nonoperator al leziunii hepatice contondente: un ghid de management al practicii EAST. Disponibil la: https://www.east.org/education/practice
ghiduri de management/traumatism-hepatic-blunt%2c-management-selectiv-nonoperator-de.
Practici ghiduri de management pentru hemoragia în fractura pelvină. Disponibil la: https://www.east.org/education/practice-management guidelines/pelvic-fracture-
hemorrhageupdate-and-systematic-review.
Ghid de management al practicii pentru identificarea colului uterin leziuni ale coloanei vertebrale în urma unui Disponibil la:
traumatism. https://www.east.org/education/practice-management-guidelines/cervical-spine-injuries-following-trauma.
Screening pentru leziuni cardiace contondente: un ghid de management al practicii EAST. Disponibil la: https://www.east.org/education/practice-management
ghiduri/blont-cardiac-injury%2c-screening-for.
Managementul selectiv nonoperator al leziunii splenice contondente: un ghid de management al practicii EAST. Disponibil la: https://www.east.org/education/practice-
management-guidelines/blunt-splenic-injury%2c-selective-nonoperative-management-of.
Schreiber MA, Meier EN, Tisherman SA, et al. O strategie de resuscitare controlată este fezabilă și sigură la pacienții cu traumatisme hipotensive: rezultatele a
studiu pilot prospectiv randomizat. J Trauma Acute Care Surg. 2015;78(4):687–695.
Studiu prospectiv de randomizare a pacienților traumatizați cu TAS 90 în afara spitalului fie la resuscitare controlată (bolus de 250 cc pentru TAS <70 sau fără puls
radial, cu boluri suplimentare pentru menținerea TAS 70 sau puls radial) sau resuscitare standard (bolus de 2 L). inițial, cu boluri suplimentare după cum este
necesar pentru a menține PAS 110). Pacienții care au suferit traumatisme contondente au avut o mortalitate mai mică la 24 de ore cu resuscitare controlată
față de standard; nicio diferență identificată pentru trauma penetrantă.
Schuerer DJ, Whinney RR, Freeman BD și colab. Evaluarea aplicabilității, eficacității și siguranței unui ghid de profilaxie a evenimentelor tromboembolice
conceput pentru îmbunătățirea calității pacientului traumatizat. J Trauma. 2005;58:731–739.
Ghidul de profilaxie stratificat în funcție de risc pentru TVP/EP a fost elaborat și apoi implementat, cu colectarea prospectivă de date pentru pacienții cu traumatisme
(traumatism general și traumatism ortopedic) internați pentru >48 de ore. Evenimentele tromboembolice au fost mai scăzute după implementarea ghidului,
precum și pentru pacienții internați inițial la UTI.
Simon BJ, Cushman J, Barraco RD, et al. Ghid de gestionare a durerii pentru traumatismele toracice contondente. J Trauma. 2005;59:1256–1257.
Revizuirea literaturii de date a mai multor baze de date privind managementul durerii în traumatismele toracice contondente, cu următoarele recomandări bazate
pe dovezi: analgezia epidurală recomandată față de alte modalități de control al durerii (adică, opioide, AINS, fentanil transdermic); analgezia multimodală
recomandată, în ciuda lipsei de dovezi de înaltă calitate, cu o valoare mare acordată preferințelor pacientului.
Tisherman SA, Barie P, Bokhari F, et al. Ghid de practică clinică: obiective ale resuscitarii. J Trauma. 2004;57:898–912.
A fost format un comitet pentru a dezvolta ghiduri de management al practicii cu următoarele recomandări: parametrii hemodinamici standard nu cuantifică pe
deplin severitatea leziunii. Deficitul de bază, lactatul sau pH-ul gastric ar trebui să fie utilizate pentru a identifica pacienții care au nevoie de resuscitare continuă
(nivelul I), capacitatea de a atinge parametrii de livrare a oxigenului se corelează cu supraviețuirea îmbunătățită (nivelul I), RVEDVI poate fi un indicator mai
bun de resuscitare (preîncărcare) decât CVP sau PCWP (nivel II), O2 tisular și/sau CO2 pot fi utilizate pentru a identifica pacienții care au nevoie de resuscitare
ulterioară și sunt expuși riscului de MOF (nivel II), bicarbonatul seric poate fi înlocuit cu deficitul de bază (nivel II), eliberarea de O2 trebuie să fie crescut în
timpul resuscitării pentru a atinge un deficit normal de bază/lactat în primele 24 de ore (nivel II).
Abdomenul Acut
71 Douglas JE Schuerer
Patologia abdominală acută este un eveniment frecvent în cadrul unității de terapie intensivă (UTI), dar diagnosticul este adesea întârziat din cauza absenței semnelor și
simptomelor tipice de peritonită. Semnele de examinare fizică care definesc un abdomen acut, cum ar fi sensibilitatea globală, rigiditatea, recul și paza, nu sunt întotdeauna
evidente în cadrul UTI atunci când un pacient are mai multe probleme medicale în curs. Un studiu de cohortă retrospectiv al pacienților de UTI cu patologie abdominală a
constatat că întârzierea chirurgicală a fost mai probabil să apară la pacienții cu stări mentale alterate, absența semnelor peritoneale, analgezie anterioară cu opioide,
antibiotice și ventilație mecanică. Întârzierea diagnosticului și gestionării unui abdomen acut este asociată cu rate crescute de mortalitate. Prin urmare, a învăța să identifice
un abdomen acut la un pacient grav bolnav cu simptome fizice mascate este o abilitate care salvează vieți.
ISTORICUL PACIENTULUI
Obținerea antecedentelor de la un pacient în UTI este adesea complicată de o stare mentală alterată, sedare chimică sau intubare. O revizuire atentă a istoricului medical
al pacientului, a istoricului chirurgical, a alergiilor și a medicamentelor poate oferi o posibilă cauză a patologiei abdominale. Dacă pacientul este alert, descrierea durerii,
inclusiv calitatea și radiația, poate ajuta la focalizarea diagnosticului diferențial. Cel mai adesea, un pacient nu este alert și istoricul medical important trebuie obținut de la
membrii familiei. Una dintre cele mai importante informații care influențează diagnosticul diferențial este dacă pacientul a suferit sau nu recent o operație. Relația temporală
a unei modificări a examinării abdominale din momentul intervenției chirurgicale poate sugera diferite patologii. De exemplu, un pacient care a suferit recent o intervenție
chirurgicală abdominală (<3 zile) prezintă un risc mai mare de sângerare și scurgeri anastomotice, în timp ce un pacient la o săptămână de la intervenție chirurgicală are
mai multe șanse de a avea un abces intraabdominal.
ISTORIC DE LABORATOR
Testele de laborator sunt adjuvante importante în mediul de îngrijire critică, unde majoritatea pacienților nu pot oferi o istorie exactă sau o descriere a simptomelor lor fizice
curente. Urmărirea tendințelor valorii de laborator poate oferi o perspectivă asupra unui proces abdominal în curs. O tendință de creștere a numărului de globule albe
(WBC) este de obicei un semnal de infecție sau inflamație, dar este destul de nespecifică după o intervenție chirurgicală recentă sau la un pacient care primește steroizi.
Dimpotrivă, un WBC extrem (35.000 până la 40.000 de celule/ mcL ) poate indica o infecție mai severă, cum ar fi colita Clostridium difficile, iar analiza trebuie făcută în
consecință. Un număr normal sau în scădere a leucocitelor poate induce în eroare; astfel, este important să se obțină un număr de celule diferențial și să se evalueze
pentru o deplasare la stânga. O scădere a leucocitelor până la niveluri leucopenice cu o deplasare mare la stânga este îngrijorătoare pentru sepsis copleșitor.
Testele anormale ale funcției hepatice, inclusiv bilirubina fracționată, fosfatază alcalină și nivelurile de transaminaze, pot localiza patologia la vezica biliară, sistemul
biliar sau ficat, dar sunt rareori diagnostice. În schimb, ele ajută la ghidarea strategiilor suplimentare de diagnosticare, cum ar fi imagistica adecvată. De notat, la pacientul
critic, o creștere acută a bilirubinei poate semnifica colecistită acalculoasă. Nivelurile crescute de amilază și lipază ameliorează diagnosticul până la pancreatită, dar o
creștere izolată a amilazei poate indica o perforație a vischiului sau a intestinului ischemic. Creșterea concomitentă atât a bilirubinei, cât și a amilazei sugerează obstrucție la
nivelul canalului biliar comun distal sau al canalului pancreatic. Deși un nivel crescut de lactat (>4 mmol/L) poate semnala starea emergentă a ischemiei mezenterice cu intestin
necrozat, acesta, mai puțin specific, poate fi rezultatul acidemiei, hipoxiei, hipovolemiei, anemiei sau insuficienței renale sau hepatice.
Trebuie obținută o gaze din sânge arterial pentru a determina dacă este prezentă acidoză sau hipoxemie și pentru a cuantifica deficitul de bază. Sindromul de compartiment
abdominal trebuie suspectat atunci când sunt prezente acidoză, hipoxemie, oligurie și abdomen distensat. Presiunea vezicii urinare poate fi transdusă; o presiune >30 mm Hg
poate necesita decompresie chirurgicală emergentă. Analiza urinei nu este specifică, dar hematuria sau piuria microscopică poate sugera o infecție a tractului urinar sau o
infecție a abdomenului inferior/pelvinului.
EXAMINARE FIZICĂ
Examenul fizic este mai puțin fiabil la un pacient care primește analgezice, sedative sau steroizi și trebuie să se concentreze mai mult pe schimbarea semnelor de examinare
fizică decât pe semnele tradiționale de peritonită. La un pacient al cărui curs clinic este în scădere, este important ca examinarea abdominală să fie efectuată în serie și
să fie finalizată un examen rectal digital.
Deoarece durerea abdominală poate fi dificil de elucidat la pacientul în stare critică, semnele nespecifice, cum ar fi tahicardia, hipotensiunea arterială și febra ridică
îngrijorare pentru patologia abdominală oculta. O schimbare bruscă a setărilor de ventilație, respirația excesivă a ventilatorului sau creșterea presiunii căilor respiratorii
pot semnala încercarea pacientului de a compensa o acidoză metabolică sau pot indica o creștere a presiunii compartimentului intraabdominal. O creștere a debitului
nazogastric, distensia abdominală, absența mișcărilor intestinale sau intoleranța bruscă la hrana enterală sunt îngrijorătoare pentru o obstrucție intestinală, ischemie
mezenterică sau un ileus acut din cauza unei infecții intraabdominale. Deoarece personalul de asistență medicală petrece perioade mai lungi de timp cu pacientul, este
important să se comunice cu acesta despre schimbările în starea pacientului, inclusiv cantitatea și calitatea mișcărilor intestinale (colită C. dificilă sau ischemie intestinală),
debitul de drenaj ( sepsis abdominal, scurgere sau fistulă) și drenajul plăgii (abces intraabdominal sau dehiscență a plăgii). Pentru un pacient care a suferit recent o
procedură abdominală, semnele nespecifice ar fi îngrijorătoare pentru un anumit tip de scurgere anastomotică (intestinală, biliară, pancreatică). Pentru un pacient care
se află la aproximativ o săptămână de intervenție chirurgicală, ar trebui luate în considerare sepsisul intraabdominal, ischemia sau abcesul.
Un abdomen acut în cadrul UTI poate avea consecințe medicale sau chirurgicale, deși există unele diagnostice care se suprapun (Tabelul 71.1). Pentru a ajuta la
diferențierea durerii abdominale la pacientul grav bolnav din UTI, abdomenul este cel mai bine împărțit în șase regiuni pentru a ajuta la evaluarea sursei patologiei abdominale
(Tabelul 71.2).
TABELUL 71.1 Cauze medicale versus chirurgicale ale patologiei abdominale acute în secția de terapie intensivă
Medical Prelucrare
Insuficiență renală acută (uremie) UOP, UA (ghips), BUN și Cr, FeNa, ecografie renală Hematocrit,
Criza celulelor falciforme frotiu de sânge periferic
Insuficiență suprarenală/criză addisoniană BMP ( K+, Na+, glucoză), cortizol plasmatic și ACTH, test de stimulare a cosintropinei
Peritonita bacteriana spontana Ecografie, paracenteză cu colorație Gram și cultură

Cetoacidoza diabetica
Glucoză, UA, BMP (nivel de Na+ și K+), ABG (acidoză)
Gastroenterita/enterocolita
WBC, un ovule de scaun/paraziți
Esofagita EGD, înghițire cu bariu, monitorizare pH
hepatită LFT, panou de hepatită
Boala ulcerului peptic/gastrita EGD, înghițire cu bariu, monitorizare pH, manometrie
Nefrolitiază/pielonefrită UA (piurie, hematurie), ecografie renală
Infarct miocardic ECG, troponine

Pneumonie Radiografie toracică, probă de spută, leucocite
Infecții ale tractului urinar UA (bacterii, esterază leucocitară, nitriți)
Boala ginecologică Examen pelvin, gonoree/chlamydia, ecografie
Medical si Chirurgical Prelucrare
Diverticulită/IBD
WBC, CT scan, b sigmoidoscopie flexibilă/colonoscopia
Colita Clostridium difficile Testul toxinelor din scaun × 3, WBC sever crescut
Pancreatită/abces pancreatic Amilază, lipază, ultrasunete, tomografie pentru r/o necroză

Abces intraabdominal WBC, scanare CT
Obstrucția intestinului subțire/gros WBC, lactat, radiografii cu film simplu, scanare CT

Coledocolitiaza LFT-uri, ecografie RUQ
Colangita LFT, WBC, ecografie RUQ
lacrima Mallory–Weiss EGD, hematocrit, studii de coagulare
Chirurgical Prelucrare
Colecistita acuta WBC, LFT, RUQ ultrasunete WBC, LFT,
Colecizită acalculoasă RUQ ultrasunete, scanare HIDA Raze X pe film
Ulcer peptic sau duodenal perforat simplu (aer liber), seria GI superioară, scanare CT WBC, scanare
Apendicita acuta CT cu contrast rectal, ecografie la o altă patologie WBC, lactat, ABG (acidoză), scanare
Ischemie mezenterica si intestin necrozat CT WBC, radiografii cu film simplu (aer liber), scanare CT hematocrit, studii de
Perforația colonului coagulare, angio CT (necesită doar contrast IV)
Anevrism de aortă abdominală rupt sau scurs
Megacolon toxic Testul toxinei din scaun C. difficile × 3, leucocite, radiografii cu film simplu,
Volvul sigmoid sau cecal scanare CT Raze X cu film simplu, scanare CT Radiografii cu film simplu, leucocite
sindromul Boerhaave de înghițire gastrografină, cultura plăgii, ecografie, scanare CT WBC, scanare
Dehiscența plăgii CT (dacă pacientul a avut o intervenție chirurgicală recentă) UOP, WBC,
Scurgeri anastomotice (intestinale, biliare, pancreatice) lactat, ABG (acidoză), presiunile vezicii urinare
Sindromul compartimentului abdominal
UOP, debitul de urină; UA, analiza urinei; BUN, azot ureic din sânge; Cr, creatina; BMP, profil metabolic al sângelui; ACTH, corticotropină; ABG, gaze din sângele arterial; WBC, globule albe; EGD, esofagogastroduodenoscopie;
ECG, electrocardiogramă; CT, tomografie computerizată; r/o, exclude; RUQ, cadranul superior drept; HIDA, acid hepatobiliariiminodiacetic; GI, gastrointestinal; IV, intravenos. un WBC trebuie întotdeauna obținut cu un număr de
celule diferențial. b Scanarea CT trebuie efectuată întotdeauna cu contrast IV și oral, cu excepția cazului în care există contraindicații, adică funcție renală anormală.
Explicația efectivă a tuturor urgențelor abdominale acute posibile și diagnosticul și tratamentul acestora depășește scopul acestui capitol. Este furnizat un algoritm pentru a
ajuta la ghidarea deciziilor de management pentru acei pacienți din UTI care ar putea prezenta patologie intra-abdominală (Algoritmul 71.1).
EXAMEN RADIOGRAFIC
Imaginile abdomenului ajută la confirmarea sau excluderea catastrofei intraabdominale. Inițial, trebuie să se obțină trei vederi simple ale abdomenului (rinichi/ureter/vezică
urinară, piept în poziție verticală și decubit lateral). Aerul din arborele biliar sau din intestine, cunoscut sub numele de pneumatoză, sugerează necrozarea intestinului și indică
necesitatea unui consult chirurgical urgent. Aerul liber în peritoneu sau retroperitoneu sugerează o perforație intestinală sau gastrică.
Cu toate acestea, la un pacient care a suferit recent o laparotomie, aerul liber trebuie interpretat cu prudență, deoarece poate fi rezultatul procedurii în sine.
Ecografia abdominală este neinvazivă și este modalitatea imagistică de elecție pentru un pacient cu simptome în cadranul superior drept sau cu privire la testele funcției
hepatice. Ecografia poate elucida patologia vezicii biliare prin demonstrarea lichidului pericolechistic, îngroșarea peretelui, calculii biliari, dilatația ductală sau vezica biliară
dilatată, indicând colecistită calculoasă sau acalculoasă. Dacă îngrijorarea pentru colecistita acalculoasă este mare, atunci o scanare cu acid iminodiacetic hepatobiliar (HIDA)
va confirma diagnosticul. Ecografia abdominală poate identifica, de asemenea, lichid în alte zone, în special în jurul pancreasului sau în pelvis. Deși nespecific, lichidul din pelvis
poate indica o patologie intraabdominală sau poate fi o consecință a eforturilor agresive de resuscitare.
Scanarea tomografică computerizată (CT) cu substanță de contrast este utilă în identificarea îngroșării intestinale secundare edemului, intestinelor dilatate și pline de
lichid, înlăturarea grăsimilor și pneumatoză, toate semnele imagistice referitoare la intestinul necrozat și care necesită o evaluare chirurgicală imediată. Scanarea CT poate
demonstra, de asemenea, un punct de tranziție într-o obstrucție intestinală pentru un management chirurgical mai ușor. La un pacient chirurgical recent cu deteriorare clinică
bruscă și o scădere a hematocritului, o scanare CT poate evidenția un hematom în evoluție sau o sângerare acută. În cele din urmă, scanarea CT este utilă în identificarea
locației și dimensiunii abceselor intraabdominale și în ghidarea managementului fie prin drenaj percutan, fie prin laparotomie și spălare.
Machine
TABELUL 71.2 Translated byabdominale
Cauza patologiei Google pe baza locației I. Cadranul superior drept
II. Epigastru III. Cuadrantul de sus stânga
Colecistita acuta Pancreatită Hemoragie sau abces splenic

Colecistita alculoasa Boala ulcerului peptic/gastrita Boala ulcerului peptic
hepatită Ulcer peptic sau duodenal perforat Ulcer peptic sau duodenal perforat
Coledocolitiaza lacrima Mallory–Weiss Pancreatită
Colangita sindromul Boerhaave Pseudochist sau abces pancreatic

Abces hepatic Esofagita Nefrolitiază/pielonefrită
Pancreatită Gastroenterita Pneumonie (lobul inferior stâng)
Boala ulcerului peptic/gastrita Infarct miocardic
Nefrolitiază/pielonefrită Pneumonie
Apendicita (femei insarcinate)

Infarct miocardic
Pneumonie
IV: Cadranul Inferior Dreapta V. Periumbilical/Nespecific VI. Cuadrantul de jos stânga
Apendicita acuta Obstrucția intestinului subțire/gros Diverticulita sigmoida

Obstrucția intestinului subțire/gros Ischemia sau ocluzia arterei mezenterice Volvul sigmoid
Perforație cecală Anevrism de aortă abdominală rupt sau scurs Perforația colonului
Volvulul cecal Apendicita precoce Obstrucția intestinului subțire/gros
Diverticulita cecală Colita Clostridium difficile sau megacolon toxic Enterocolită
Enterocolită Dehiscența plăgii Boala inflamatorie intestinală
Boala inflamatorie intestinală Sindromul compartimentului abdominal Nefrolitiază
Nefrolitiază Abces intraabdominal Infecții ale tractului urinar
Infecții ale tractului urinar Scurgeri anastomotice (intestinale, biliare, pancreatice) Boala ginecologică
Boala ginecologică
ALGORITM 71.1 Diagnosticul și Managementul Patologiei Abdominale Acute în Secția de Terapie Intensivă
LECTURI SUGERATE
Fink MP. Durere abdominală acută. În: Kruse JA, Fink MP, Carlson RW, eds.Saunders Manual of Critical Care. Philadelphia, PA: Elsevier Science;
2003:439–445.
Scurtă trecere în revistă a constatărilor importante ale examenelor fizice, a valorilor de laborator și a studiilor imagistice pentru cele mai frecvente cauze ale unui abdomen acut.
Gajic O, Urrutia LE, Sewani H, et al. Abdomen acut în secția de terapie intensivă medicală. Crit Care Med. 2002;30:1187–1190.
Studiu de cohortă retrospectiv într-o unitate de terapie intensivă medicală a unui centru terțiar care a evaluat predictorii întârzierii chirurgicale pentru pacienții cu
un abdomen acut și asocierea dintre întârzierea chirurgicală și creșterea mortalității la acești pacienți.
Martin RF, Rossi RL. Abdomenul acut: o privire de ansamblu și algoritmi. Surg Clin North Am. 1997;77:1227–1243.
Prezentare generală de bază a gestionării unui pacient cu abdomen acut.
Machine
Martin Translated
RF, Flynn by acut
P. Abdomenul Google
la pacientul critic. Surg Clin North Am. 1997;77:1455–1464.
Prezentare generală a dificultăților de diagnostic întâlnite la pacientul în stare critică cu abdomen acut în UTI și posibilă gestionare
strategii.
Sosa JL, Reines HD. Evaluarea abdomenului acut. În: Civetta JM, Taylor RW, Kirby RR, edsC. Îngrijire ritică. a 3-a ed. Philadelphia, PA: Lippincott,
Williams & Wilkins; 1997:1099–1108.
Capitolul manual care trece în revistă abordarea generală a unui pacient cu abdomen acut în TI.
Managementul donatorului de organe

72 Stephanie H. Chang și Varun Puri
Numărul de pacienți care așteaptă transplantul de organe în Statele Unite continuă să crească, registrul actual UNOS indicând peste 120.000 de pacienți pe lista de așteptare. Această
nevoie în creștere este semnificativ mai mare decât numărul de organe disponibile, ceea ce duce la o penurie vitală care duce la moartea multor pacienți care așteaptă transplantul de
organe. Au fost utilizate diferite metode într-un efort de a crește numărul de organe disponibile, cum ar fi lărgirea fondului de donatori pentru a include donații de la donatori cu criterii
extinse și după moartea cardiacă. Protocoalele standardizate și agresive de management al donatorilor au condus la un număr crescut de organe de transplant de la potențiali donatori.
În plus, centrele de donatori specializate au dus, de asemenea, la creșterea transplantului de organe.
DONAREA DE ORGANE
Administrația de finanțare a asistenței medicale a Departamentului de Sănătate și Servicii Umane solicită spitalelor să contacteze organizația locală de achiziție de organe atunci când
un pacient al cărui deces este iminent și este apoi considerat un candidat potrivit pentru o potențială donație de organe. Organizația locală de prelevare de organe, împreună cu echipa
de terapie intensivă (UTI), stabilește dacă pacientul îndeplinește criteriile de adecvare a donatorului. Tabelul 72.1 rezumă diferite criterii pentru stabilirea caracterului adecvat pentru
donarea de organe.
După obținerea consimțământului din partea familiei, sunt ordonate analize de sânge și alte teste neinvazive pentru a evalua dacă un pacient este un potențial donator. Cu toate
acestea, procedurile invazive care pot fi necesare pentru evaluarea suplimentară a donării de organe nu ar trebui efectuate înainte ca pacientul să fie declarat în moarte cerebrală.
Moartea cerebrală se stabilește prin efectuarea a două examinări clinice, testarea apneei și confirmarea de laborator, la distanță de 24 până la 48 de ore, de către medici instruiți în
acest domeniu (criteriile specifice pentru moartea cerebrală sunt tratate într-un alt capitol). Dacă moartea cerebrală nu poate fi stabilită, pacientul poate fi evaluat pentru o potențială
donație după moartea cardiacă (DCD). Un rezumat al procesului de consimțământ pentru donarea de organe este prezentat în Tabelul 72.2.
Anumiți pacienți necesită alte proceduri invazive pentru a determina candidatura pentru o potențială donație de organe. Câteva exemple sunt cateterismul cardiac pentru a evalua
boala coronariană, biopsiile ganglionilor limfatici pentru a evalua limfadenopatia și pentru mai multă potrivire a receptorilor și alte proceduri chirurgicale pentru a exclude malignitatea
pentru descoperiri accidentale. Dacă trebuie efectuate proceduri preoperatorii, acestea trebuie coordonate între specialistul corespunzător (adică, cardiolog intervențional sau chirurg)
și echipa de terapie intensivă pentru îngrijirea optimă a pacientului.
TABELUL 72.1 Criterii pentru donarea de organe

Vârsta
donatorului Contraindicație absolută
vârsta > 80 Contraindicație relativă specifică unui organ plămâni, rinichi,
vârstă > 60 Lipsa antecedentelor medicale semnificative Nu există afecțiuni maligne
cu potențial ridicat de boală recurentă sau metastatică Nu există boli semnificative
specifice sistemului (de exemplu, cardiace, pulmonare, ficat)
Fără sepsis al
donatorului Cauza morții care nu se datorează otrăvirii masive, cu potențial de nefuncționare a organului transplantat (acetaminofen, antidepresive triciclice, monoxid de carbon, cianura, etanol)
Contraindicații relative
Fără tumori cerebrale primare – contraindicație relativă

Fără boală infecțioasă semnificativă, inclusiv HIVa, hepatită, sifilis, toxoplasmă. Testele serologice de rutină includ HIV, HTLV, hepatita B, hepatita C, CMV, sifilis și toxoplasmă.
HIV, virusul imunodeficienței umane; HTLV, virusul leucemiei cu celule T umane; CMV, citomegalovirus. a Recent, au
existat mai multe transplanturi de la donator HIV+ la receptor de HIV+ și de la donator de Hep C la transplant de receptor de Hep C.
Odată ce un pacient a fost declarat în moarte cerebrală și considerat un candidat potrivit pentru donarea de organe, obiectivele îngrijirii ICU se concentrează pe menținerea
funcției și perfuziei organului final. Moartea cerebrală poate duce la disfuncții hemodinamice și metabolice pe scară largă cu efecte nocive asupra organelor destinate transplantului.
Câteva probleme clinice se aplică donatorilor cu moarte cerebrală, precum și celor care sunt considerați potențiali candidați pentru DCD, iar acestea sunt discutate în secțiunile următoare
și rezumate în algoritmul 72.1. Din ce în ce mai mult, comunitatea de transplant a luat în considerare transplanturile de organe folosind organe donate după moartea cardiacă în
absența morții cerebrale. Tehnicile mai noi, cum ar fi pompele pentru menținerea perfuziei renale sau perfuzia pulmonară ex vivo au permis o utilizare crescută a organelor, în special
în cazul DCD.
TABELUL 72.2 Obținerea consimțământului pentru donarea de organe

Contactați organizația locală de achiziții de organe (OPO)
Împreună cu OPO, obțineți consimțământul verbal pentru a efectua teste neinvazive (prelevare de sânge, ECG, studii radiologice) pentru a determina caracterul adecvat pentru donarea de organe.
Stabiliți diagnosticul de moarte cerebrală După ce moartea cerebrală a fost declarată și împreună cu OPO, obțineți acordul scris al familiei pentru donare.
În absența morții cerebrale, luați în considerare opțiunea „Donație după moarte cardiacă” sau așa-numitul „Donator fără bătăi de inimă”.
ALGORITM 72.1 Obiectivele managementului pacienților donatori de organe

PROTOCOLE DE MANAGEMENT AL DONATORULUI
Normalizarea hemodinamicii Moartea
cerebrală poate provoca disfuncție cardiacă, precum și vasodilatație, ceea ce duce la scăderea perfuziei organelor terminale la potențialii donatori. Managementul cardiovascular la
poten ialul donator se concentrează pe prevenirea hipotensiunii (tensiunea arterială medie [MAP] mai mică de 60 mm Hg) i pe optimizarea debitului cardiac.
Hipotensiunea arterială este frecvent întâlnită la pacienții cu moarte cerebrală, tratamentul inițial fiind îndreptat către extinderea volumului la o presiune venoasă centrală
mai mare de 12 mm Hg. Stabilirea normovolemiei este esențială în asigurarea tensiunii arteriale adecvate și a perfuziei organelor terminale. Pentru stabilirea normovolemiei pot fi
necesare soluții de cristaloizi, soluții de coloizi și produse din sânge (de exemplu, globule roșii împachetate, plasmă proaspăt congelată etc.) pentru a stabili normovolemia, în special
la victimele traumatismului care au de obicei o pierdere excesivă de volum din cauza hemoragiei.
Hipotensiunea arterială persistentă în contextul resuscitării adecvate și CVP ar trebui să conducă la plasarea unui cateter de arteră pulmonară pentru a evalua debitul
cardiac și rezistența vasculară sistemică (SVR). RVS scăzută (mai puțin de 400 dine/s/cm) sau scăderea contractilității cardiace sunt cauze frecvente ale hipotensiunii arteriale
refractare. În cazul unei RVS scăzute, agenții vasoactivi pot fi necesari pentru a menține perfuzia organului final. Agenții vasoactivi obișnuiți sunt perfuziile de dopamină (5 până la 10
mcg/kg/min) sau perfuziile de norepinefrină (2 până la 12 mcg/min), cu MAP țintă > 60 mm Hg. Moartea cerebrală duce la scăderea funcției cardiace din cauza desensibilizării
receptorilor beta cardiaci și poate exacerba alte cauze ale disfuncției cardiace la donatori, cum ar fi stop cardiac, leziuni cardiace contondente sau hernie de trunchi cerebral. În cazul
scăderii contractilității cardiace, agenții inotropi și cronotropii pot fi utilizați pentru a crește funcția cardiacă cu un indice cardiac țintă mai mare de 2 l/min/m2. Agenții de alegere
includ dopamina (5 până la 10 mcg/kg/min) sau dobutamina (2 până la 5 mcg/kg/min).
La pacienții care continuă să aibă instabilitate hemodinamică după înlocuirea volumului și tratamentul cu terapie vasoactivă și inotropă, terapia de substituție hormonală
este o opțiune potențială. În timp ce mecanica este puțin înțeleasă, terapia hormonală pare să stabilizeze axa hipotalamo-hipofizară, care devine adesea dereglată la pacienții cu
moarte cerebrală din cauza deficiențelor de hormoni tiroidieni și cortizol. Donatorii hipotensivi care primesc vasopresoare mai mari de 10 mcg/kg/min trebuie să primească hormon
tiroidian (4,0 mcg), metilprednisolon (15 mg/kg), vasopresină (1 u) și insulină cu perfuzii continue administrate până la momentul preluării.
Hipertensiunea arterială semnificativă este rar întâlnită la pacienții cu moarte cerebrală și, dacă este prezentă, este de obicei legată de hernia trunchiului cerebral.
Hipertensiunea arterială cu tensiune arterială diastolică mai mare de 100 mm Hg trebuie tratată pentru a evita aritmiile. Nitroprusiatul de sodiu este tratamentul de elecție.
Tratamentul prelungit cu nitroprusiat trebuie evitat din cauza toxicității cu cianură.
Optimizarea funcției pulmonare Funcția
pulmonară este esențială la toți donatorii de organe pentru a ajuta la menținerea unui schimb adecvat de gaze, dar este vitală în special la potențialii donatori de plămâni. Practicile
comune care ajută la îmbunătățirea funcției pulmonare includ aspirația frecventă, percuția toracică și întoarcerea pacientului. Terapia bronhodilatatoare poate ajuta la curățarea
căilor respiratorii, la prevenirea atelectaziei și la evitarea edemului pulmonar. Bronhoscopia este utilă atât în cadrul diagnosticului, evaluând dacă pacientul este un potențial donator
pulmonar, cât și în cadrul terapeutic, optimizând funcția pulmonară prin curățarea dopurilor și secrețiilor de mucus. În plus, o bună igienă orală poate ajuta la prevenirea
pneumoniei asociate ventilatorului.
Ventilația mecanică la pacienți trebuie adaptată pentru a preveni atelectazia, pneumonia și edemul pulmonar. Pacienții cu moarte cerebrală pot dezvolta edem pulmonar care
este atribuit răspunsurilor inflamatorii și neurogenice sistemice. Presiunea pozitivă la final de expirare (PEEP) poate fi utilizată cu o țintă de 5 până la 10 cm H2O pentru a compensa
această permeabilitate capilară crescută observată cu edem pulmonar, precum și pentru a menține expansiunea alveolară.
Cu toate acestea, nivelurile PEEP mai mari de 10 cm H2O pot duce la intoarcere venoasă, care are un impact negativ asupra debitului cardiac. Setările ventilatorului trebuie optimizate
pentru a menține pCO2 arterial la 40 până la 45 mm Hg și, ori de câte ori este posibil, la o fracțiune de oxigen inspirat la 0,6 pentru a minimiza toxicitatea oxigenului.
Hipervolemia trebuie evitată la pacienții care sunt potențiali donatori pulmonari. Administrare judicioasă de volum, adesea ghidată de CVP sau pulmonar
Machine
informația Translated
cateterului by Google
arterial, pentru a obține perfuzia organului final ar trebui să fie echilibrată față de acumularea de lichid extravascular în plămâni.
Tulburări corecte acido-bazice și electrolitice Pacienții cu moarte
cerebrală pot dezvolta frecvent poliurie, cu debituri de urină mai mari de 500 ml/h. Cauzele poliuriei pot fi multifactoriale, incluzând diureza fiziologică, osmotică, chimică (furosemid) sau
hipotermică, precum și diabetul insipid central. Diureza necontrolată poate duce la tulburări electrolitice profunde, cum ar fi hipernatremia, hipokaliemia și hiperosmolalitatea. Pentru a evita
disfuncția cardiacă, electroliții și osmolalitatea serică trebuie monitorizate frecvent și corectate în limitele normale. Perfuziile continue de insulină conduse de protocol sunt, de asemenea,
necesare pentru a menține un control strict al glucozei, care previne diureza osmotică semnificativă legată de hiperglicemie.
Când au fost excluse alte cauze de poliurie, diagnosticul probabil este diabetul insipid (DI). DI poate fi stabilit prin trei dintre următoarele criterii:
Debitul de urină >500 mL/h

Sodiu seric >155 mEq/L Greutate
specifică urinei <1,005 Osmolalitate
serică >305 mOsm/L
DI se tratează prin înlocuirea rapidă a 50% din deficitul de apă liberă cu soluție salină hipotonică sau 5% dextroză în apă (D5W). Monitorizarea frecventă a electroliților și
hemodinamicii este esențială pentru corectarea dezechilibrelor ulterioare. Cazurile refractare pot fi tratate cu vasopresină intravenoasă (doza inițială: 10 unități) sau 1-desamino-8-D-arginin
vasopresină (DDAVP), care sunt titrate pentru a menține un debit de urină de 150 până la 300 ml/h. Vasopresina funcționează prin scăderea hiperosmolalității plasmatice, creșterea tensiunii
arteriale, reducerea cerințelor de inotrope și ajutând la menținerea debitului cardiac.
Menține Normotermia
Termoreglarea la indivizii sănătoși este controlată de hipotalamus. Disfuncția hipotalamică și scăderea răspunsurilor compensatorii (de exemplu, frison, vasoconstricție) la pacienții cu
moarte cerebrală duc adesea la hipotermie. Pierderea pasivă de căldură și tratamentul cu fluide neîncălzite și produse din sânge contribuie, de asemenea, la hipotermie la potențialii
donatori de organe. Hipotermia trebuie gestionată agresiv pentru a evita coagulopatia, disfuncția cardiacă, aritmia și deplasarea spre stânga a curbei de disociere a oxihemoglobinei. În plus,
hipotermia severă previne determinarea morții cerebrale.
Măsurile de prevenire a hipotermiei includ încălzirea camerei de terapie intensivă la >75°F, pături de încălzire cu aer forțat, administrarea de fluide încălzite și încălzirea circuitelor
ventilatorului.
CENTRE DE DONATOR SPECIALIZATE
Obținerea donatorului se efectuează în general cu chirurgi de transplant din diferite centre primitoare care călătoresc la spitalul donatorului de organe și implică adesea personalul din sala
de operație care nu este familiarizat cu pașii unei intervenții chirurgicale de prelevare de organe. Având în vedere această natură complexă a coordonării între mai multe echipe și spitale,
pe lângă variabilitatea gestionării donatorilor la spitalele individuale, au fost create centre specializate pentru donatori, potențialii donatori în moarte cerebrală fiind transferați în aceste
facilități. Aceste centre sunt utilizate pentru evaluarea donatorilor și gestionarea donatorilor în moarte cerebrală, precum și să aibă săli de operație și personal special instruit pentru a ajuta
la obținerea de organe. Primul centru de organizare a preluării de organe (OPO) a fost început în St. Louis și nu numai că conține o sală de operație, o sală de recuperare a țesuturilor, un
laborator de cateterologie cardiacă, o unitate de terapie intensivă cu două paturi și mai mulți coordonatori de asistente și tehnicieni de scrub, dar este și situat la mai puțin de 2 mile de ambele
centre de transplant din zona OPO.
Deși există foarte puține centre de donatori specializate, acestea s-au dovedit a fi benefice din mai multe motive. Timpul ischemic la rece este mult redus, din cauza scăderii nevoii de
zbor și datorită proximității față de ambele spitale. Obținerile de organe din centrele OPO au un randament general mai mare în comparație cu achizițiile de organe din spitale (creștere de
28%). Randamentul de organe de la donatori cu criterii standard și criterii extinse a fost, de asemenea, mai mare decât media națională (cu 6% și, respectiv, 18%). În plus, acestea permit achiziții
mai eficiente, cu costuri reduse și timp petrecut de chirurgii care călătoresc pentru achiziții.
REZUMAT
Accentul managementului pentru un potențial donator de organe este pe păstrarea funcției și viabilității organului final. S-a demonstrat că protocoalele standardizate de management agresiv
al donatorilor și centrele specializate pentru donatori cresc ratele de procurare a organelor. După obținerea consimțământului și pacientul îndeplinește selecția pentru donare, îngrijirea ar
trebui să se concentreze pe menținerea normotermiei și stabilității hemodinamice, restabilirea volumului intravascular, optimizarea funcției pulmonare și corectarea tulburărilor acido-bazice
și electrolitice. Managementul acestor sisteme minimizează efectele dăunătoare ale morții cerebrale asupra organelor potrivite pentru transplant, în timp ce centrele donatoare specializate
reduc timpul ischemic rece, ambele putând îmbunătăți funcția alogrefei pe termen lung.
Mulți dintre pașii descriși în acest capitol sunt, de asemenea, potriviți pentru păstrarea viabilității organelor obținute din DCD în absența morții cerebrale.
Cu toate acestea, centrele specializate pentru donatori sunt doar opțiuni viabile pentru donatorii în moarte cerebrală.
LECTURI SUGERATE
Arbor R. Managementul clinic al donatorului de organe. Probleme AACN Clin. 2005;16(4):551–580.

Un ghid extins și detaliat pentru gestionarea donatorilor de organe.
Doyle M, Subramanian V, Vachharajani N, et al. Recuperarea donatorului de organe efectuată într-o unitate bazată pe organizația de prelevare de organe este eficientă
modalitate de a minimiza costurile de recuperare a organelor și de a crește randamentul de organe. J Am Coll Surg. 2016; 222(4):591–600.
Un articol care analizează recuperarea îmbunătățită a organelor la unitățile specializate pentru donatori de organe.
Doyle MB, Vachharjani N, Wellen JR, et al. O nouă unitate de donator de organe: un deceniu de experiență cu donatorii de ficat. Am J Transplant.
2014;14(3):615–620.
Primul articol care detaliază modul de înființare a centrelor donatoare specializate, precum și impactul acestora asupra eficienței costurilor.
Dubose J, Salim A. Protocol agresiv de gestionare a donatorului de organe. J Terapie Intensivă Med. 2008;23(6):367–375.
Machine
O revizuireTranslated
a abordărilor by Google
bazate pe protocol pentru gestionarea donatorilor de organe.
Kutsogiannis DJ, Pagliarello G, Doig C și colab. Management medical pentru a optimiza potențialul de organ donator: revizuirea literaturii.Can J Anaesth.
2006;53(8):820–830.
Un articol de revizuire lung care discută dovezile care susțin strategiile de management pentru potențialii donatori de organe.
Pratschke J, Wilhelm MJ, Kusaka M, et al. Moartea cerebrală și influența acesteia asupra calității organului donator și a rezultatului după transplant. Transplant.
1999;67(3):343–348.
Un studiu care evaluează influența duratei morții cerebrale asupra eventualului rezultat al procedurii de transplant.
Whiting JF, Delmonico F, Morrissey P, și colab. Rezultatele clinice ale unui efort organizației de prelevare de organe pentru a crește utilizarea donatorilor după cardiace
moarte. Transplantul. 2006;81(10):1368–1371.
Un studiu care analizează impactul utilizării crescute a donatorilor DCD asupra rezultatelor transplantului.
Wood KE, Becker BN, McCartney JG și colab. Îngrijirea potențialului donator de organe. N Engl J Med. 2004;351(26):2730–2739.
Un articol de revizuire detaliat despre îngrijirea potențialului donator de organe.
Machine Translated
SECȚIUNEA XVIII by Google NUTRIȚIA ÎN UTI
Nutriția în Secția de Terapie Intensivă

73 Beth E. Taylor și Julianne S. Dean
Răspunsul metabolic la o boală critică este caracterizat prin modificări ale metabolismului carbohidraților, grăsimilor și aminoacizilor. Aceste modificări metabolice determină
o schimbare importantă de la o stare anabolică la o stare catabolică caracterizată prin defalcare macromoleculară severă a proteinelor esențiale, grăsimilor și carbohidraților.
Având în vedere îmbunătățirile aduse îngrijirii în terapia intensivă în ultimul deceniu, mai mulți pacienți supraviețuiesc șederii lor în terapia intensivă, dar se confruntă cu
consecințele unei stări catabolice prelungite, dezvoltând slăbiciune și alte anomalii neuromusculare, probabil datorită unei pierderi rapide de proteine în primele 10 zile de la
internare. Acest lucru se traduce prin creșterea timpului de ventilație mecanică, complicații infecțioase, durata șederii în UTI și spitalizare și risc de mortalitate și scăderea
independenței fizice și a calității vieții. Strategiile de terapie nutrițională care vizează furnizarea de macro și micronutrienți adecvate individualizate pacienților prin stratificarea
riscului, au potențialul de a avea un impact favorabil asupra stării nutriționale și de a îmbunătăți recuperarea pacienților în stare critică.
Riscul de nutriție include variabile legate de starea metabolică a unui pacient, cum ar fi severitatea bolii, care pot duce la o scădere rapidă a stării de nutriție a pacientului,
ceea ce duce la rezultate adverse. Un pacient anterior bine hrănit poate fi identificat cu un risc nutrițional ridicat, în funcție de amploarea leziunilor sau de severitatea bolii la
internarea la UTI. În prezent, există două instrumente pentru a face această determinare, NRS 2002 și scorul NUTRIC (capabil 73.1).
Pacienții diagnosticați cu malnutriție acută severă sunt, de asemenea, probabil să beneficieze mai mult de terapia nutrițională decât pacienții bine hrăniți (Tabelul 73.1).
Pacienții identificați inițial ca cu risc scăzut, care sunt apoi expuși la stres și inflamație în curs de desfășurare printr-o ședere prelungită la UTI, pot trece la o stare de risc ridicat sau
de malnutriție.
Pacienții diagnosticați cu malnutriție moderată până la severă sau identificați ca fiind cu risc nutrițional ridicat trebuie să fie supuși unei evaluări nutriționale complete, cu
scopul unei intervenții nutriționale precoce. Componentele evaluării nutriției includ un examen fizic axat pe nutriție, istoricul dietei (în special aportul recent pentru a determina
riscul de sindrom de realimentare), date biochimice (panou metabolic complet, magneziu, fosfor, CBC și alte valori specifice pacientului), antropometrie ( înălțime, greutate,
modificări recente ale greutății) starea funcțională și istoricul social. Greutatea corporală ideală (IBW) și indicele de masă corporală (IMC) ale pacientului ar trebui determinate
pentru a ajuta la calcularea necesarului de energie și proteine (Tabelul 73.2). Albumina plasmatică și prealbumina reflectă o boală critică, nu starea nutrițională. Ambele sunt
afectate de o multitudine de factori. Nivelurile sunt crescute de corticosteroizi, insulină, hormoni tiroidieni și deshidratare. În schimb, mediatorii inflamatori, bolile hepatice și renale
severe, malabsorbția și supraîncărcarea de volum intravascular scad nivelurile.
TABELUL 73.1 Parametrii pentru riscul nutrițional ridicat și malnutriția acută severă
Malnutriție acută severă NRS 2002 Scor NUTRIC
(Cel puțin două dintre următoarele sunt prezente) Scorul total 5 = Risc ridicat Scorul total 5 = Risc ridicat
Aportul de energie 50% din necesar timp de 5 zile sau mai mult Aport de energie pentru 7 zile: Vârsta (ani) 0
1 punct: <50–75% 2 puncte: punct: <50 1
25–50% 3 puncte: 0–25% punct: 50–74 2
Pierdere în greutate 1 punct: puncte: >75
Pierdere în greutate: >2% într-o săptămână, >5% într-o lună, >7,5% în 3 luni >5% în 3 luni 2 puncte: >5% în APACHE II 0
2 luni (IMC 18,5–20,5) 3 puncte: punct: <15 1

>5% într-o lună (IMC < 18,5) punct: 15–19 2
puncte: 20–27 3
puncte: 28 SOFA
Pierdere moderată de grăsime Pierderea musculară și/sau edem periferic Diagnostic 1 0 punct: <6 1 punct: 6–
punct: afecțiune cronică 2 9 2 puncte: 10 Nr.

puncte: afecțiune acută 3 comorbidități 0
puncte: leziune la cap, BMT, pacient UTI punct: 0– 1 1 punct:
2 Zile de la spital la
internare în UTI 0
punct: 0–1 1 punct:
1
Scăderea stării funcționale
O examinare fizică axată pe nutriție constă într-o revizuire a sănătății bucale, a turgenței pielii și a erupțiilor cutanate și o evaluare a pierderii masei musculare și a
pierderii de grăsime. Identificarea pacienților sarcopenici în UTI este o provocare. Noua tehnologie cu măsurători cu ultrasunete în serie arată promițătoare ca un instrument
simplist de lângă pat care poate fi folosit de dietetician sau de alt personal care nu este medic pentru a determina pierderea musculară. Cu toate acestea, sunt încă necesare
încercări de validare. Foarte puține ecuații au fost studiate exclusiv la pacientul grav bolnav pentru cerințele energetice. Cele mai populare două, ecuațiile Ireton Jones și Penn State
sunt greu de completat, ceea ce determină linii directoare pentru a sprijini utilizarea unor formule mai simpliste bazate pe greutate (Tabelul 73.3). Intervalul inferior din fiecare
categorie trebuie luat în considerare la pacienții rezistenți la insulină pentru a scădea riscul de hiperglicemie și infecție asociată cu supraalimentarea la pacienții diabetici și
vârstnici. La pacientul obez critic (IMC 30), se recomandă hrănirea hipocalorică bogată în proteine.
TABELUL 73.2 Indicele de masă corporală și calculele pentru greutatea corporală ideală
Indicele de masa corporala Greutatea corporală ideală

Greutate (lbs) × 704/in 2 Bărbați: 106 lbs pentru primele 5 ft plus 6 lbs pentru fiecare inch peste 5 ft
Femei: 100 lbs pentru primii 5 ft plus 5 lbs pentru fiecare inch peste 5 ft
Greutate (kg)/m2
TABELUL 73.3 Nevoile energetice bazate pe greutate
IMC (kg/m2) Energie (Kcal/kg/zi)a
<15 35–45
15–19 30–35
20–24 25–30
25–29 20–25
30–50 11–14
>50 22–25/kg greutate corporală ideală
akg, greutatea reală sau greutatea uscată estimată, dacă nu se specifică altfel.
Nevoile de proteine ar trebui determinate fie folosind greutatea corporală reală a pacientului (majoritate), greutatea uscată estimată (condiții de fluctuație a fluidelor,
de exemplu, ascită), fie IBW (obezitate morbidă). Datele sugerează că proteina este macronutrientul de importanță primordială în bolile critice pentru a menține masa și
funcția musculară, precum și pentru a susține numeroase căi metabolice. Aportul crescut de proteine la pacienții cu terapie intensivă a fost asociat cu o scădere a mortalității
Rata metabolică crescută asociată cu o boală critică, împreună cu alți factori potențiali, inclusiv diagnostic, arsuri, răni, închiderea temporară a abdomenului deschis,
sepsis și terapia continuă de substituție renală pentru leziunea renală acută (AKI) poate crește semnificativ necesarul de proteine (Tabelul 73.4) . Odată ce a fost luată
decizia de a începe terapia nutrițională, trebuie determinată calea optimă de livrare și inițiată hrănirea (Algoritmul 73.1). În prezent, consensul general este de a alimenta
enteral ori de câte ori este posibil. Nutriția enterală precoce (EN) are beneficii nutriționale și nonnutriționale. Protejează integritatea mucoasei intestinale prin menținerea
înălțimii vilozității și susținând imunocitele producătoare de IgA, care cuprind țesutul limfoid asociat intestinului (GALT). Pierderea integrității în lumenul intestinal poate
duce la migrarea bacteriilor către circulația portală și sistemică, crescând astfel riscul de infecție sistemică și potențialul de sindrom de disfuncție multiorganică (MODS).
Dacă utilizarea EN nu este fezabilă, trebuie luată în considerare nutriția parenterală (NP), începând cu 5 până la 7 zile la pacienții cu risc nutrițional scăzut sau cât mai
curând posibil la pacienții cu dovezi de malnutriție acută severă sau risc nutrițional ridicat. Fiecare traseu are avantaje și dezavantaje împreună cu contraindicații (Tabelul 73.5)
Dacă se inițiază EN, fie alimentația gastrică, fie cea a intestinului subțire este acceptabilă, majoritatea pacienților de UTI putând fi hrăniți gastric. La pacien ii în stare
critică cu intoleran ă la alimenta ie gastrică (plângeri ale pacientului de durere, vărsături sau distensie abdominală) trebuie luată în considerare amplasarea unei sonde
de alimentare pentru intestinul sub ire. Supravegherea zilnică a volumului gastric rezidual (GRV) nu mai este recomandată, deoarece nu se corelează cu riscul de aspirație
sau cu rezultatele clinice. Cu toate acestea, s-a demonstrat că utilizarea GRV inhibă livrarea adecvată a nutrienților cu întreruperi frecvente ale EN. Pacienții care pot beneficia
de plasarea timpurie a unei sonde de alimentare postpilorice sunt prezentați în Tabelul 73.6. La pacienții cu risc de ischemie intestinală, EN ar trebui să fie menținută în
condiții de escaladare/presori multipli și instabilitate hemodinamică. Dacă alimentările trofice sau periculoase (definite în general ca 20 mL/oră sau 50 mL în bolus la
fiecare 4 ore) sunt inițiate la pacienții cu doze presoare stabile, alimentările gastrice trebuie inițiate cu examene abdominale frecvente. În acest caz, GRV poate fi utilizat pentru
a determina golirea gastrică a EN. S-a demonstrat că adăugarea pe termen scurt (24 până la 72 de ore) de agenți procinetici, cum ar fi metoclopramida și eritromicina,
îmbunătățește temporar golirea gastrică și toleranța EN, cu toate acestea, utilizarea mai îndelungată poate duce la complicații induse de medicamente. Indiferent de locul
de hrănire, recomandările pentru depanarea complicațiilor sunt aceleași (Tabelul 73.7).
TABELUL 73.4 Aportul zilnic recomandat de proteine
Starea clinică Necesarul de proteine (g/kg ABW/zi)b
UTI medical 1,2–2,0
UTI chirurgicale/neurologie 1,2–2,0
Leziuni renale acute
Fără dializă 1,0–1,5
HD/SLED 1,5–2,0
CRRT 2,0–2,5
Insuficiență hepatică 1,2–2,0 c
Trauma
General 1,5–2,0
Leziuni cerebrale 1,5–2,5
Abdomen deschis 1,5–2,0 (+15 g/L/exudat) 1,5–2,0

A arde
Septicemie 1,2–2,0
IMC 30–40 2,0–2,5 d
IMC >40 2,5 d
a Condițiile clinice nu sunt aditive; pentru a calcula nevoile, utilizați valoarea care prescrie cel mai mare necesar de proteine. bABW,
greutatea corporală reală. c Folosiți greutate uscată. dFolosiți greutatea corporală ideală.
Tipul adecvat de formulă de hrănire prin tub pentru a fi utilizat la pacienții în stare critică este încă în discuție. Pe baza dovezilor actuale, se recomandă formulele
polimerice standard, cu excepția cazului în care sunt prezente simptome de malabsorbție, iar apoi trebuie inițiat un produs pe bază de peptide semielementale. S-a constatat
că studiile care utilizează formule de modulare a imunității (cele îmbogățite cu glutamina, arginină, acizi grași omega-3, antioxidanți sau nucleotide) sunt asociate cu
rezultate clinice îmbunătățite la pacienții cu traumatisme și postoperatori. În pancreatita acută severă, se sugerează EN precoce cu o formulă polimerică, împreună cu
resuscitarea continuă. Nu a fost stabilit niciun beneficiu al formulelor imunomodulatoare la pacienții cu sepsis sever sau la pacienții cu terapie intensivă medicală generală.
Dovezile nu impun utilizarea uleiului de pește și/sau a antioxidanților în detresa respiratorie acută
Machine
sindrom Translated
(ARDS) bycuGoogle
sau populații leziuni pulmonare acute severe. În prezent, nu se poate face nicio recomandare pentru utilizarea probioticelor în populația generală
de UTI din cauza lipsei unui efect consistent de rezultat și a eterogenității tulpinilor bacteriene studiate. Fibrele insolubile trebuie evitate la toți pacienții în stare
critică, iar fibrele solubile trebuie utilizate numai la pacienții resuscitați, stabili hemodinamic, cu diaree intratabilă. Ambele forme trebuie evitate la orice pacient cu
dismotilitate severă sau cu risc de ischemie intestinală. Un mare studiu observațional multicentric a evidențiat faptul că majoritatea pacienților de UTI primesc mult
sub cantitatea prescrisă de EN. Trebuie luate măsuri (protocoale de hrănire bazate pe volum, plasarea timpurie a tuburilor de intestin subțire) pentru a evita
întreruperile EN sau pentru a oferi cantități adecvate în ciuda acestora.
ALGORITM 73.1 Determinarea traseului și inițierea hrănirii
TABELUL 73.5 Avantajele și dezavantajele nutriției enterale și parenterale

Tipul de hrănire Avantaje Dezavantaje
Nutriție enterală Păstrează integritatea mucoasei intestinale Necesită tract gastro-intestinal

Mai puțin costisitor decât TPN funcțional Mai mult timp pentru a atinge
Poate reduce răspunsul hipermetabolic obiectivul caloric Contraindicații multiple (de exemplu, obstrucție, fistulă)
Nutriția parenterală Nu necesita functionare Atrofie intestinală
tractul gastrointestinal
Necesită acces IV central Rata
Terapie completă în <24 ore crescută a complicațiilor infecțioase
Pacienții în stare critică care prezintă leziuni (leziuni cerebrale traumatice) sau afecțiuni (disfagie severă din cauza accidentului vascular cerebral) care vor
necesita >4 săptămâni de terapie EN vor beneficia de plasarea timpurie a accesului la hrănire pe termen lung. Pentru afecțiunile care necesită <4 săptămâni de
terapie, trebuie instituită accesul la hrănire pe termen scurt prin nas sau gură. Există mai multe opțiuni de acces pe termen scurt și lung și riscurile asociate acestor
Machine
revizuite Translated
în Tabelul 73.8. by Google
PN trebuie administrat printr-un port desemnat al unui cateter venos central pentru a evita complicațiile potențiale asociate cu incompatibilitățile cu administrarea de
medicamente intravenoase. În absența semnelor sau simptomelor de bacteriemie, nu este necesar un cateter nou plasat atâta timp cât un port desemnat este disponibil cu
accesul existent. NP prin linie intravenoasă periferică nu este adecvată pentru pacientul în stare critică. Liniile subclaviere sunt preferate din cauza ușurinței de a menține
un pansament ocluziv și a ratei mai mici de infecții. Cea mai puțin de dorit este o linie femurală care a fost asociată cu o incidență mai mare a trombozei venoase. Alegerea
tipului de cateter depinde de motivul NP, de durata așteptată a NP și de starea generală a pacientului (Tabelul 73.9).
TABELUL 73.6 Indicații pentru hrănirea intestinului subțire și gastric

Alimentația gastrică Hrănirea intestinului subțire
Majoritatea pacienților de UTI Întârzierea golirii gastrice

Intestin scurt Ileus gastric postoperator
Intoleranță dovedită la hrănirea gastrică
Pancreatită acută severă
Intolerant la hrana gastrica
Necesită decompresie gastrică
UTI, unitate de terapie intensivă
TABELUL 73.7 Depanarea complicațiilor de alimentare cu tub

Reziduuri: nu ar trebui să fie utilizate în mod obișnuit. Dacă este utilizat, un volum de 500 ml trebuie corelat cu semnele clinice de intoleranță: distensie abdominală, plenitudine, disconfort sau prezența
voma. Dacă este prezent, luați în
considerare: Repetați radiografia pentru a confirma poziția tubului sau pentru a verifica pH-ul conținutului.
Începeți un agent procinetic: metoclopramidă IV 10 mg la 6 ore (dacă nu este prezentă insuficiență renală), timp de cel mult 72 de ore.
Schimbați la un produs mai dens caloric pentru a reduce volumul total infuzat.
Comandați o sondă de alimentare pentru intestinul subțire.
Diaree: Cuantificați cantitatea de scaun. Poate avea 4-5 scaune moale pe zi pe EN. Dacă este prezent, luați în considerare:
Examinați medicamentele. Diareea poate fi secundară unui medicament enteral. Încercați să schimbați calea de medicație la IV.
Excludeți prezența Clostridium difficile.
Încercați să adăugați o fibră solubilă în furaje (10-20 g în doze divizate în 24 de ore) dacă pacientul este resuscitat complet și fără risc de ischemie intestinală. (fără fibre la pacienții operați GI timp de 1 săptămână).
Odată ce cauza infecțioasă este exclusă, utilizați un agent antidiareic (loperamidă 2-4 mg o dată la 6 ore).
CONTINUĂ hrana.
Constipație: dificultăți de trecere sau lipsă de mișcare a intestinului > 3 zile după ce hrănirile sunt obiective.
Începeți regimul intestinal conform protocolului spitalicesc.
Verificați semnele de deshidratare, cum ar fi hipernatremie, azotemie prerenală, oligurie, turgență scăzută a pielii, hipotensiune ortostatică.
Comandați KUB pentru a exclude
obstrucția Creșteți cantitatea de apă liberă.
Examen rectal cu dezimpactare.
Odată ce obstrucția este exclusă; considerați supozitorul și/sau clisma ca PRN
IV, intravenos; TID, de trei ori pe zi; KUB, radiografie rinichi/ureter/vezică urinară; PRN, după caz; BID, de două ori pe zi.
Medicul care prescrie și monitorizează pacientul pe NP trebuie să cunoască siguranța concentrațiilor finale de macronutrienți, forma în care sunt furnizați electroliții
și condițiile sau alte tratamente medicale care precipită o modificare a prescripției de macro sau micronutrienți (Tabelul 73.10). Clinicienii subestimează adesea importanța
terapiei nutriționale în populația de pacienți ai UTI, înțelegerea stării catabolice masive care există și a rezultatelor adverse asociate cu expunerea pe termen lung
subliniază necesitatea unei terapii nutriționale precoce și precise. Terapia nutrițională precoce la pacienții identificați ca fiind subnutriți sever sau cu risc nutrițional ridicat
poate avea cel mai mare impact asupra recuperării bolii critice. Un specialist în nutriție dedicat, ca parte a echipei multidisciplinare, este imperativ pentru a se asigura că
pacienții sunt identificați pentru furnizarea adecvată și în timp util a terapiei nutriționale și monitorizarea continuă a efectelor terapiei respective.
TABELUL 73.8 Acces pe termen scurt și lung la hrănire enterală

Salem sump nazogastric sau orogastric: un tub de hrănire pe termen scurt plasat în general de asistenta de lângă pat pentru decompresie, care poate fi folosit pentru hrănire. Pacientul trebuie să aibă un tract gastro-intestinal funcțional, golire
gastrică adecvată și risc scăzut de aspirație. Tuburile plasate nazal prezintă riscul de sinuzită și necroză nazală.
Sondă de alimentare nazoenteric pentru plasarea gastrică sau a intestinului subțire: o sondă pe termen scurt, mai moale, mai flexibilă, cu risc mai mic de a provoca sinuzită sau necroză nazală, această sondă poate fi plasată și pe cale
orală. În general, plasat în pacienți pentru confort. Tuburile de intestin subțire sunt plasate la pacienții cu golire gastrică deficitară și au un risc ridicat de reflux.
Tub G a pentru gastrostomie endoscopică chirurgicală sau percutanată: o sondă de alimentare pe termen lung pentru pacienții cu tract gastro-intestinal funcțional și golire gastrică adecvată. Tuburile G au un risc mai mic de aspirație în
comparație cu accesul de alimentare deasupra diafragmei.
J-tub a pentru jejunostomie endoscopică chirurgicală sau percutanată: o sondă de alimentare pe termen lung, indicată pentru pacienții cu tract gastro-intestinal funcțional, golire gastrică slabă și un risc ridicat de reflux și aspirație.
Tub GJ a: un tub de alimentare pe termen lung plasat percutanat sau în momentul laparotomiei la pacienți pentru alimentarea în duodenul distal cu un orificiu gastric pentru decompresie.
GI, gastrointestinal. aToate
tuburile care traversează cele două bariere epiteliale ale pielii și mucoasei tractului gastrointestinal prezintă riscul de hemoragie și infecție la locul inciziei, precum și peritonită și risc de dislocare.
TABELUL 73.9 Selecția cateterului pentru nutriție parenterală totală

Cateter cu triplu/quad lumen: utilizat pentru pacienții spitalizați cu nutriție parenterală totală (TPN). Portul distal este preferat pentru perfuzia de soluție de TPN pentru a menține sterilitatea și a evita contaminarea. Sângele este extras prin portul
medial și alte perfuzii sunt efectuate prin portul (porturile proximale).
PICC (cateter central inserat periferic): liniile PICC sunt plasate prin vena brahiocefalică. Liniile PICC au un cateter lung (60 cm) cu vârful poziționat în vena superioară
cava.
Cateter tunelat: Acesta este un cateter silastic (cu un singur, dublu sau triplu lumen) care este tunelizat subcutanat la câțiva centimetri de locul de inserție înainte de a ieși din piele. Dacă nu este prezentă nicio infecție, aceste catetere pot rămâne pe
loc pe termen nelimitat.
Hohn: Un cateter plasat percutan utilizat pentru pacienții care necesită 6 luni sau mai puțin de medicamente TPN sau IV. Portul distal (roșu) este preferat pentru perfuzia de soluție de TPN pentru a menține sterilitatea și a evita contaminarea.
Dispozitiv de acces venos implantat: Aceasta este o cameră implantată subcutanat atașată la un cateter venos central silastic, fie cu un singur lumen, fie cu dublu lume. Deoarece rezervorul este implantat în SQ, acesta trebuie accesat cu un ac pentru
extragerea sângelui sau administrarea de TPN sau alte perfuzii IV. Aceste catetere sunt în general rezervate pacienților care primesc chimioterapie care necesită perfuzii periodice.
IV, intravenos.
TABELUL 73.10 Electroliți administrați prin soluția de nutriție parenterală totală

Electroliți sugerați (pe litru) Condiții care pot necesita modificarea sumei furnizate Purtători de electroliți
Sodiu Functie renala NaCl
60–150 mEq Starea fluidelor Na acetat

Pierderi GI NaPO4
Leziuni cerebrale
Potasiu Functie renala KCl
40–120 mEq Pierderi GI K acetat

Acidoza metabolica KPO4
Realimentare
Fosfat Functie renala NaPO4

10-30 mM Realimentare KPO4
Boala osoasa
Hipercalcemie
A
Vindecare rapidă
Funcția hepatică
Clorură Functie renala NaCl
60–120 mEq Pierderi GI (gastrice) KCl

Starea acido-bazică
Acetat Functie renala Na acetat
10–40 mEq Pierderi gastrointestinale (intestin subțire) K acetat

Starea acido-bazică
Funcția hepatică
Calciu Hiperparatiroidism Gluconat de Ca
4,5–.2 mEq Malignitate CaCI2
Boala osoasa
Imobilizare
Pancreatita acuta
Functie renala
Magneziu Functie renala sulfat de Mg
8,1–24,3 mEq Realimentare
Hipokaliemie
GI, gastrointestinal. a
Exemple de vindecare
rapidă sunt arsurile și pacienții tineri cu traumatisme care au generare rapidă de țesut.
LECTURI SUGERATE
Alberda C, Gramlich L, Jones N, et al. Relația dintre aportul nutrițional și rezultatele clinice la pacienții în stare critică: rezultatele unui
studiu observațional internațional multicentric. Terapie Intensivă Med. 2009;35:1821–1827.
Aportul caloric la pacienții de terapie intensivă se aproximează la 60% din suportul nutrițional prescris, astfel încât mulți pacienți sunt subalimentați, iar la pacienții cu
cel mai mic IMC și malnutriție severă, această subalimentare ar putea avea un impact asupra rezultatelor.
Crook M. Sindromul de realimentare: probleme cu definiții și management. Nutriție. 2014;30(11–12):1448–1455.

Analizează simptomele și gestionarea sindromului de realimentare, inclusiv rolul nutriției.
Kondrup J. Sisteme de scor nutriție-risc în secția de terapie intensivă. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2014;17:177–182.
Prezentare generală a sistemelor de notare a riscurilor nutriționale și a sprijinului actual pentru utilizarea acestora în UTI.
Kudsk KA. Efectul rutei și tipului de nutriție asupra răspunsurilor inflamatorii derivate din intestin. Am J Surg. 2003;185:16–21.
Acest articol de revizuire a analizat efectele asupra tractului gastrointestinal din cauza lipsei de hrănire. Constatările au inclus o creștere a markerilor proinflamatorii și
au arătat că adăugarea de glutamină inversează multe dintre defectele observate la înfometare la bolnavii critici.
Lee ZY, Barakatun-Nisak MY, Noor Airini, et al. Furnizare îmbunătățită de proteine-energie pe cale enterală la pacienții în stare critică (Protocol PEP uP): a
revizuirea probelor. Nutr Clin Pract. 2016;31:68–79.
Un exemplu de protocol de hrănire enteral bazat pe volum și impactul asupra nașterii.
Marik PE, Zaloga G. Immunonutrition in high-risk surgical patients: A systematic review and analysis of the literature.J Parenter Enter Nutr.
2010;34:378–386.
La pacienții operați, imunonutriția este asociată cu o reducere a riscului de infecție dobândită și de complicații ale plăgii și cu o LOS mai scurtă.
Cu toate acestea, nu a existat un avantaj de mortalitate.
Needham DM, Dinglas VD, Bienvenu OJ, et al. Rezultatele unui an la pacienții cu leziune pulmonară acută randomizați la alimentație trofică inițială sau enterală completă:
urmărirea prospectivă a studiului randomizat EDEN. BMJ. 2013;346:f1532.
Hrănirea enterală, indiferent dacă este la ritm scăzut sau complet, oferă un anumit grad de beneficiu la anumiți pacienți de UTI.
Paris MT, Mourtzakis M, Day A, et al. Validarea ecografiei la pat a grosimii stratului muscular al cvadricepsului la pacientul critic (Studiul VALIDUM). JPEN J Parenter Introduceți
Nutr. 2017;41(2):171–180.
Introducere a modului în care imaginile ghidate de US pot fi utilizate pentru a evalua masa musculară la pacienții de UTI.
Machine
Taylor Translated
BE, McClave by Google
SA, Martindale RG, et al. Ghid pentru furnizarea și evaluarea terapiei nutriționale la pacientul adult în stare critică: Societ
of Critical Care Medicine și American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016;40(2):159–211.
Practică bazată pe dovezi și ghid de consens pentru terapia nutrițională la toți pacienții de UTI. Analizează diferențele în mai multe subseturi de pacienți.
SECȚIUNEA XIX by Google
Machine Translated PROCEDURI
Cateterismul arterial
74 Adam Anderson
Cateterismul arterial este frecvent în medicina de terapie intensivă. Indicațiile pentru plasarea unei linii arteriale includ monitorizarea hemodinamică arterială directă, măsurători frecvente ale
gazelor sanguine arteriale la pacienții cu insuficiență respiratorie și, mai rar, pentru plasarea unei pompe cu balon intra-aortic sau administrarea arterială directă de medicamente (de exemplu,
trombolitice). Saturația arterială neinvazivă de oxigen poate fi inexactă la pacienții instabili și măsurarea frecventă directă a pH-ului arterial, a bicarbonatului și a presiunilor parțiale de oxigen și
dioxid de carbon este adesea necesară la pacienții cu suport ventilator sau cu colaps respirator iminent. La pacienții instabili, monitoarele neinvazive ale tensiunii arteriale pot fi imprecise, necesitând
utilizarea liniilor arteriale pentru monitorizarea hemodinamică precisă.
Echipamentul necesar pentru cateterizare include precauții maxime de barieră sterilă, un cateter intravascular, un dispozitiv de sutură sau de fixare, tuburi neconforme, dispozitiv de
spălare cu soluție de spălare sub presiune, traductor și echipament electronic de monitorizare, inclusiv un cablu de conectare și un monitor cu amplificator și ecran de afișare. Ultrasonografia în
timp real este recomandată pentru a crește rata de succes a canulării vaselor. Tubul este conectat la traductorul, care la rândul său este conectat la monitorul electronic printr-un cablu de
conectare. Tubul neconform transmite forma de undă de presiune de la arteră la traductor, care convertește forma de undă de presiune într-o formă de undă electrică. Forma de undă
electrică este amplificată și afișată pe ecranul osciloscopului. Dispozitivul de spălare permite perfuzia continuă de lichid pentru a preveni formarea de trombi și este presurizat pentru a preveni
reintroducerea sângelui arterial de înaltă presiune în tub.
Cel mai frecvent loc selectat pentru cateterizarea arterială este artera radială, urmată de artera femurală. Locurile mai puțin frecvente includ arterele dorsale pedis, brahiale și axilare. Deși
ambele locuri radiale și femurale sunt acceptabile și au un profil de complicații similar, locul radial este preferat cu un risc de infecție mai mic.
Arterele radiale și ulnare sunt ramurile distale ale arterei brahiale și sunt situate pe părțile laterale, respectiv mediale ale încheieturilor, în poziție anatomică. Ele sunt conectate prin arcurile
palmare profunde și superficiale din mână. Aceste anastomoze arteriale sunt luate în considerare atunci când se plasează o linie radială, deoarece o complicație potențială a cateterizării arterei
radiale este tromboza. Dacă apare tromboză, circulația colaterală din artera ulnară prin arcadele palmare asigură de obicei un flux sanguin adecvat către mână. Boala vasculară periferică
care oclude arcadele palmare ar putea întrerupe fluxul de sânge către mână dacă apare trombul arterei radiale.
Testul Allen poate identifica pacienții care au circulația palmară colaterală compromisă. Testul se efectuează prin ridicarea brațului pacientului la 45 de grade, examinatorul comprimând
arterele radiale și ulnare cu ambele mâini. Pacientului i se cere să deschidă și să închidă în mod repetat mâna pentru a scurge sângele. Odată ce paloarea se dezvoltă, o arteră este eliberată
și timpul până la înroșirea palmară este cronometrat. Mai puțin de 7 secunde este considerat pozitiv, 8 până la 14 secunde este echivoc și 15 sau mai multe secunde sunt considerate un test
negativ și dovezi pentru lipsa circulației colaterale adecvate. Testul se repetă cu cealaltă arteră. Rezultatele pot fi dificil de interpretat pentru pacienții cu vasopresoare și pentru cei care nu pot
coopera. Astfel, mulți au abandonat performanța de rutină a testului Allen.
Sunt utilizate în mod obișnuit trei tipuri de catetere arteriale. Cel mai simplu utilizează un angiocateter similar cu un intravenos periferic (IV) fără asistență prin ghidare. Seturile de ghidaj
oferă fie un sistem preîncărcat, fie un ghid separat folosind tehnica Seldinger. Nicio metodă nu a demonstrat superioritate, iar selecția kitului se bazează pe preferințele și disponibilitatea
furnizorului. Ecartamentul și lungimea cateterului variază în funcție de locul arterial.
PASI PENTRU CANULAREA ARTEREI RADIALE
1. Poziționați mâna pacientului în decubit dorsal cu o extensie de 30 până la 60 de grade proptind suprafața dorsală a încheieturii mâinii pe un prosop rulat sau alt suport.
structura cu suprafata ventrala in sus.
2. Scoateți toate obiectele de pe încheietura mâinii și curățați pielea cu o soluție antiseptică precum clorhexidină sau Betadine.
3. Creați un câmp steril drapând încheietura mâinii și îmbrăcând o halată sterilă și mănuși (o regulă rezonabilă este să utilizați halat și mască atunci când plasați obiecte într-un
pacient care va rămâne pe loc și va acționa ca o potențială sursă de infecție).
4. Palpați artera radială de pe încheietura ventrală a pacientului cu primele două degete ale mâinii nedominante la 3 până la 4 cm proximal de pliul de la baza eminenței tenare. Dacă utilizați
ultrasonografia, utilizați un manșon steril și identificați structurile pertinente, inclusiv artera radială.
5. Pentru pacienții conștienți, infiltrați un volum generos (>2 ml) de anestezic local.
6. Cu mâna dominantă, ține cateterul ca un creion între primul și al doilea deget.
7. În timp ce palpați ușor sau vizualizați cu sonda cu ultrasunete, cu mâna nedominantă, intrați în piele la un unghi de 30 până la 45 de grade cu
vârful cateterului doar caudad până la vârful degetelor mâinii nedominante. Apăsarea prea fermă pe artera radială poate bloca fluxul și poate îngreuna canularea.
8. Avansați cateterul spre arteră până când un fulger de sânge intră în vârful cateterului.
9. Dacă utilizați o configurație simplă cateter peste ac, avansați vârful acului puțin mai departe în arteră pentru a vă asigura că vârful cateterului se află în lumenul arterial (notă: treceți la
pasul 12 dacă utilizați un dispozitiv cu un sârmă).
10. În timp ce țineți acul neclintit, avansați ușor cateterul înainte în lumenul arterei cu o mișcare ușoară de răsucire.
11. Scoateți acul; plasarea corectă ar trebui să ducă la un flux sanguin pulsatil (dacă utilizați un cateter fără fir, treceți la pasul 15).
12. Dacă utilizați o trusă cu sârmă de ghidare, când apare fulgerarea sângelui, țineți acul neclintit și avansați firul de ghidare în lumenul arterial, care
ar trebui să întâmpine puțină rezistență. Ecografia, dacă este disponibilă, ar trebui să documenteze firul de ghidare intraluminal.
13. Dacă utilizați un ghidaj preîncărcat, avansați cateterul peste fir și în lumenul arterial. Dacă utilizați un fir de ghidare separat, scoateți acul în timp ce lăsați firul de ghidare pe loc și
înlocuiți-l cu un cateter.
14. Scoateți acul și sârma; plasarea corectă ar trebui să ducă la un flux sanguin pulsatil.
15. Machine Translated
Conectați cateterul bytraductorului
la tubul Google și la dispozitivul de spălare.
16. Fixați cateterul de piele cu sutură sau dispozitiv adeziv.
17. Curățați pielea și cateterul cu soluție antiseptică și acoperiți cu pansament steril.
SFATURI
Dacă încercarea inițială nu reușește, repoziționați cateterul și încercați din nou. Un unghi mai puțin abrupt poate reduce șansa de a traversa artera. Dacă încercările
ulterioare nu reușesc, încercați să avansați acul prin arteră când se observă fulgerul inițial de sânge în vârful cateterului. Apoi, retrageți încet cateterul până când
apare din nou un fulger de sânge și încercați să avansați un fir de ghidare prin cateter și în lumenul arterial. Odată ce firul de ghidare este pus, cateterul poate fi
avansat. Palparea deliberată a arterei, tehnica focalizată și ultrasonografia în timp real vor ajuta la un rezultat de succes.
Artera este adesea transfixată inițial fără flux de sânge. Astfel, cateterul trebuie întotdeauna retras încet, deoarece succesul poate fi obținut în timpul retragerii
cateterului.
Pentru canularea arterei femurale, se folosește adesea o trusă similară unui kit de cateterism venos central. Artera femurală se află în triunghiul femural
mărginit superior de ligamentul inghinal, lateral de mușchiul sartorius și medial de mușchiul adductor lung (vezi Figura 75.5). Din pozițiile laterale spre mediale în
triunghi se află nervul femural, artera femurală și vena femurală. Locul trebuie curățat și pregătit într-un mod steril. Similar arterei radiale, artera femurală se
palpează cu mâna nedominantă sau cu ghidaj ecografic. Canularea arterei se efectuează în același mod ca și canularea venoasă (vezi capitolul 75), dar atunci când
sângele revine în seringă și este deconectat de la ac, sângele pulsatil confirmă plasarea arterială (deși poate fi nepulsatil în timpul stopului cardiac).
Complicațiile plasării liniei arteriale sunt enumerate în Tabelul 74.1. Complicațiile semnificative clinic sunt relativ mai puțin frecvente, dar pot pune viața în
pericol. Tromboza este cea mai frecventă complicație. Infecția poate apărea și cu plasarea liniei arteriale. Riscul poate fi minimizat cu o tehnică sterilă atentă în
timpul plasării cateterului, îngrijirea de rutină a cateterului și preferința arterei radiale. Pansamentele cateter trebuie schimbate aproximativ la fiecare 48 de ore.
Trebuie utilizată o tehnică sterilă atentă la extragerea probelor de sânge din cateter. În parte, din cauza fluxului sanguin cu presiune mai mare, liniile arteriale sunt
mai puțin probabil să se infecteze decât liniile venoase centrale. Pentru pacienții cu febră, liniile arteriale nu trebuie neapărat îndepărtate decât dacă nu este
identificată nicio altă sursă infecțioasă. Cu toate acestea, cateterele trebuie îndepărtate imediat ce nu mai sunt necesare.
TABELUL 74.1 Complicațiile canulării arteriale

Tromboză
Infecție locală sau sistemică
hematom
Pseudoaneurism
hemoragie
Pierderi semnificative de sânge din teste de sânge frecvente
Trombocitopenie indusă de heparină (pentru linii spălate cu heparină)
Hematom retroperitoneal (linii femurale)
Ischemia membrelor
Neuropatie periferica
Durere la locul de inserție
LECTURI SUGERATE
DeFer TM, Knoche EM, LaRossa GN și colab. uide la Proceduri. Ghidul de supraviețuire al stagiului manual de la Washington. a 4-a ed. Philadelphia, PA:
Lippincott Williams și Wilkins; 2013:215–221.
Garland A. Liniile arteriale în UTI: un apel pentru studii riguroase controlate. Cufăr. 2014;146(5):1155–1158.
Miller AG, Bardin AJ. Revizuirea plasării cateterului de arteră radială ghidată cu ultrasunete. Respir Care. 2016;61(3):383–388.
O'Horo JC, Maki DG, Krugg AE, et al. Cateterele arteriale ca sursă de infecție a fluxului sanguin: o revizuire sistematică și meta-analiză.Crit Care Med.
2014;42(6):1334–1339.
Shiloh AL, Eisen LA. Cateterismul arterial ghidat cu ultrasunete: o revizuire narativă. Terapie Intensivă Med. 2010;36(2):214–221.
Cateterismul venos central

75 Rachel McDonald și Adam Anderson
Cateterismul venos central se efectuează de obicei în unitatea de terapie intensivă când accesul periferic este inadecvat. Indicațiile pentru cateterismul venos central includ administrarea de
medicamente nocive, monitorizarea hemodinamică, terapiile care necesită viteze rapide ale fluxului sanguin (hemodializă, plasmafereză), inserarea dispozitivelor invazive, administrarea
rapidă de lichide sau produse din sânge în volum mare și acces venos de urgență. Medicamentele nocive care necesită perfuzie în venele centrale mari includ vasopresoare, chimioterapia și
nutriția parenterală totală (TPN). Monitorizarea hemodinamică și dispozitivele invazive care necesită acces central includ monitorizarea presiunii venoase centrale, măsurarea saturației
hemoglobinei venoase centrale și inserarea de catetere de artera pulmonară sau stimulatoare cardiace transvenoase. Contraindicațiile pentru cateterismul venos central includ tromboza
cunoscută a vasului țintă și infecția la locul de intrare. Nu există o limită definitivă pentru inserarea unui cateter venos central la pacienții coagulopati sau trombocitopenici; totuși, locul
subclaviei este în general evitat la pacienții coagulopati din cauza incapacității de a monitoriza sângerarea sau de a comprima în mod adecvat locul în cazul în care apare sângerare. Utilizarea
unui kit de micropunctură sau corectarea coagulopatiei cu plasmă proaspătă congelată și transfuzie de trombocite poate fi utilă înainte de procedură.
Complicațiile cateterismului venos central includ complicații mecanice (puncție arterială, pneumotorax, hemotorax, embol aerian, hemoragie retroperitoneală), complicații infecțioase
(bacteremia asociată cateterului venos central, celulită) și tromboză sau stenoză asociată cateterului. Deși există date contradictorii, consensul general este că riscul de infecție este cel mai
mic cu canularea subclaviei și cel mai mare cu canularea femurală. Pe lângă evitarea locului femural din cauza complicațiilor infecțioase, ghidurile Centrelor pentru Controlul și Prevenirea Bolilor
(CDC) pentru selectarea locului de canulare recomandă evitarea canulării femurale la pacienții adulți din cauza ratelor crescute de tromboză venoasă și a restricției mobilității pacientului.
Canularea subclaviei trebuie evitată la pacienții cu coagulopatii din motivele menționate mai sus sau la pacienții cu boală renală avansată din cauza riscului de stenoză subclavie.
S-a demonstrat că utilizarea ghidajului cu ultrasunete pentru a ajuta la amplasarea cateterelor venoase centrale scădea ratele de complicații, scade numărul de încercări necesare
pentru canularea venei și scade timpul necesar pentru efectuarea procedurii. Ecografia este utilizată atât pentru a identifica locația venei țintă și a arterei care o însoțește, cât și pentru a evalua
vena pentru tromboză sau stenoză. În general, vena jugulară internă este de obicei anterolaterală cu artera carotidă, iar vena femurală este medială cu artera femurală. Vena poate fi
identificată în continuare la ultrasunete prin compresibilitatea sa. Venele trebuie să fie complet compresibile (pereții anterior și posterior ai vasului ar trebui să se aproximeze) cu presiune
aplicată cu sonda cu ultrasunete. Dacă vena nu este compresibilă, ar trebui să existe suspiciunea de tromboză venoasă. Venele pot fi, de asemenea, identificate folosind culoarea spectrală
sau Doppler cu undă pulsată, deoarece fluxul în artere este de obicei pulsatil și fluxul în vene nu. Cu toate acestea, acest lucru poate induce în eroare în anumite condiții clinice, cum ar fi la
pacienții cu regurgitare tricuspidiană severă.
Înainte de a efectua cateterismul venos central, obțineți consimțământul informat pe baza politicilor fiecărei instituții. Toți cei prezenți trebuie să fie de acord cu privire la identificarea
pacientului, procedura care se efectuează și locul procedurii. Trebuie respectate măsuri de precauție sterile, inclusiv igiena mâinilor, drapel steril complet, mănuși sterile, halat steril, mască cu
protecție facială și huse de păr. Toți cei prezenți în cameră trebuie să poarte măști și huse de păr. Este util să aveți un asistent nesteril prezent în timpul procedurii.
Următoarele îndrumări sunt pentru plasarea cateterelor venoase centrale folosind truse disponibile comercial prin tehnica ghidajului Seldinger.
AMPLASAREA CATETERULUI VENOS CENTRAL JUGULAR INTERN
(Notă: ghidarea cu ultrasunete este de preferat.)
1. Așezați pacientul în poziția Trendelenburg și solicitați pacientului să-și rotească capul la 45 de grade în direcția opusă locului cateterului
plasare.
2. Dacă sunt disponibile ultrasunete, utilizați ultrasunete pentru a identifica structurile vasculare înainte de a steriliza locul procedurii. Evaluați vena pentru permeabilitate și compresibilitate
așa cum este descris mai sus pentru a vă asigura că nu există contraindicații pentru cateterizare (de exemplu, tromboză venoasă sau stenoză).
3. Pregătiți ultrasunetele pentru utilizare sterilă prin aplicarea de gel nesteril pe traductorul de ultrasunete. (Alternativ, acest lucru poate fi efectuat de către un nesteril
asistent.)
4. Îmbrăcați halat steril, mănuși sterile, mască cu protecție facială și husă pentru păr.
5. Pregătiți pielea cu soluție antiseptică (de exemplu, clorhexidină sau Betadină).
6. Folosiți un drapel steril pentru întreg corpul cu o gaură sau prosoape chirurgicale pentru a acoperi corpul, capul și fața, expunând doar pielea necesară.
7. Clătiți toate porturile cateterului pentru a asigura funcționarea corespunzătoare. (Dacă ultrasunetele nu sunt disponibile, continuați pasul 14.)
8. Cu ajutorul unui asistent nesteril, coborâți traductorul cu ultrasunete în teaca de plastic sterilă. Asigurați-vă că evitați contactul între
traductorul și suprafața exterioară a învelișului de plastic. Asistentul nesteril trebuie apoi să tragă de teaca de plastic pentru a acoperi lungimea sondei traductorului care va intra în
contact cu câmpul steril.
9. Așezați gel steril pe locul procedurii. Confirmați locația vaselor folosind din nou ultrasunete.
10. Odată ce locul este confirmat, anesteziați pielea și țesutul subcutanat.
11. Folosiți ultrasunetele pentru a menține o vedere transversală a venei și arterei. În timp ce țineți sonda cu ultrasunete peste venă cu mâna nedominantă, utilizați
mâna dominantă pentru a ține acul de introducere.
12. Introduceți pielea cu acul de introducere, teșiți în sus, doar cefalal față de traductorul cu ultrasunete la un unghi de 45 de grade.
Figura 75.1. Introducerea acului folosind ghidarea cu ultrasunete. (Din DeFer TM.The Washington Manual Internship Survival Guide. Ed. a 4-a Philadelphia, PA: Wolter Kluwer
Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2013.)
13. Cu traductorul cu ultrasunete, localizați vârful acului de introducere. Deplasați traductorul cu ultrasunete și acul de introducere împreună pentru a vizualiza vârful acului de
introducere pe tot parcursul abordării sale de vena țintă, aspirând în timp ce avansați. Odată ce vena este canulată, sângele închis la culoare va intra în seringă. (Săriți la
pasul 18 dacă utilizați ghidarea directă cu ultrasunete.) (Fig. 75.1)
14. Identificați triunghiul format din cele două capete ale mușchiului sternocleidomastoidian și sternului și palpați pulsul carotidian (Fig. 75.2).
15. Anesteziați pielea și țesutul subcutanat.
16. Palpați pulsul carotidian. Lateral față de pulsul carotidian, avansați acul de calibrul 22 (ac de căutare), teșiți în sus, la un unghi de 30 până la 45 de grade față de
pacient, îndreptat spre mamelonul ipsilateral în timpul aspirației. Dacă nu se observă întoarcerea sângelui venos, retrageți acul și schimbați unghiul într-o poziție mai
laterală și apoi mai medială. Menține palparea pulsului carotidian. Când sângele venos este aspirat, notați unghiul și adâncimea acului de căutare și scoateți acul de căutare.
Dacă intră în artera carotidă (sânge roșu aprins și/sau pulsatil), scoateți acul și mențineți presiunea.
17. În același loc și unghi în care a fost introdusă vena jugulară internă cu acul de căutare, introduceți acul de introducere până la curgerea liberă a venoasei întunecate.
se notează sânge (fig. 75.3).
18. Țineți bine acul, scoateți seringa (punând un deget peste butucul acului pentru a reduce riscul de embolism aerian) și introduceți firul de ghidare. The
firul de ghidare ar trebui să avanseze cu rezistență mică. Mențineți întotdeauna controlul firului de ghidare.
19. În timp ce țineți firul de ghidare, scoateți acul de introducere. Odată ce acul de introducere se află în afara pielii pacientului, țineți firul de ghidare la locul de intrare și glisați acul
de pe firul de ghidare.
20. Utilizați ultrasunetele pentru a confirma poziționarea corectă a firului de ghidare în lumenul venei țintă. Obțineți o vedere transversală a venei jugulare interne și identificați
firul în lumenul venei. Urmăriți tractul firului de ghidare de la locul de inserare a pielii în inserția în venă.
Deplasați traductorul cu ultrasunete în direcția caudală pentru a urma cursul firului de ghidare către vena cavă superioară. Continuați să mișcați traductorul caudal,
confirmând că firul de ghidare rămâne în lumenul venei pe tot parcursul său prin gât. Sonda transductorului cu ultrasunete poate fi apoi rotită cu 90 de grade pentru a
confirma că firul de ghidare se află în lumenul venei pe axa longitudinală (Fig. 75.4).
Machine Translated
Figura byvenei
75.2. Anatomia Google
jugulare interne. (De la Lin TL, Mohart JM, Sakurai KAT. el Washington Manual Internship Survival Guide. Ed. a doua Philadelphia, PA: Lippincott
Williams & Wilkins; 2001:191.)
21. Folosind un bisturiu, faceți o mică incizie în piele la locul de intrare. Asigurați-vă că marginea tăietoare a bisturiului este orientată în direcția opusă firului de ghidare și
efectuați o mișcare de înjunghiere pentru a face incizia.
22. Treceți dilatatorul peste firul de ghidare, dilatați tractul până la adâncimea venei țintă și îndepărtați dilatatorul.
23. Asigurați-vă că portul distal al cateterului este deschis. Treceți cateterul peste firul de ghidare. Când cateterul este aproape de locul de intrare, alimentați firul de ghidare până când
iese din portul distal al cateterului. Apucați firul de ghidare distal și introduceți cateterul la adâncimea dorită (15 până la 16 cm pentru vena subclavie dreaptă, 18 până la 20 cm
pentru vena subclavie stângă, 16 până la 17 cm pentru vena IJ dreaptă, 17 până la 18 cm pentru vena subclaviară stângă). vena IJ stângă).
24. Țineți cateterul pe loc și retrageți firul de ghidare. Asigurați-vă că firul de ghidare este intact odată ce este complet îndepărtat.
Figura 75.3. Canularea venei jugulare interne. (De la Lin TL, Mohart JM, Sakurai KAT. el Washington Manual Internship Survival Guide. Ed. a doua Philadelphia, PA: Lippincott
25. Clătiți toate porturile pentru a vă asigura că funcționează corect și puneți capace pe toate porturile.
26. Asigurați cateterul cu sutură sau un kit fără sutură disponibil în comerț.
27. Curățați locul cu soluție antiseptică și puneți un pansament steril.
28. Obțineți o radiografie toracică pentru plasare și pentru evaluarea pneumotoraxului. Vârful cateterului trebuie să se afle în vena cavă superioară.
AMPLASAREA CATETERULUI VENOS CENTRAL FEMORAL
(Notă: ghidare cu ultrasunete, dacă se preferă.)
1. Așezați pacientul în decubit dorsal, cu coapsa ipsilaterală ușor abdusă și rotită extern.
2. Dacă utilizați ultrasunete, urmați pașii 2 până la 13, urmați de pașii 18 până la 27 de la plasarea cateterului venos jugular intern. Amintiți-vă când localizați
vena femurală cu ultrasunete că vena femurală se află tipic medial de artera femurală. Dacă ultrasunetele nu sunt disponibile, urmați pașii de la 4 la 7 de la plasarea cateterului
venos jugular intern de mai sus, urmați de pașii de mai jos.
3. Palpați pulsul arterial femural inferior ligamentului inghinal. Vena femurală este medială cu artera femurală (Fig. 75.5). Cu introducetorul
acul înclinat în sus, intră în piele la 1 cm medial de puls, inferior ligamentului inghinal, la un unghi de 30 până la 45 de grade (Fig. 75.6). Continuați să aspirați pe măsură ce acul
este avansat până la revenirea sângelui venos. Dacă acul este avansat cu 5 cm fără întoarcerea sângelui venos, retrageți în timp ce continuați aspirarea, înclinați mai medial și
încercați din nou. Dacă intră în artera femurală (sânge roșu aprins și/sau pulsatil), mențineți presiunea.
Figura 75.4. Vena jugulară internă cu verificarea plasării firului de ghidare. A: Vedere transversală. B: Vedere longitudinală. Vârf de săgeată: arteră carotidă, Asterisc: venă jugulară internă,
Săgeată albă: sârmă de ghidare în vena jugulară internă.
Figura 75.5. Anatomia venei femurale. (De la Lin TL, Mohart JM, Sakurai KAT. el Washington Manual Internship Survival Guide. Ed. a 2-a. Philadelphia, PA: Lippincott
4. Urmați pașii de la 18 la 27 pentru plasarea cateterului venos central jugular intern. Pentru locul femural, se introduce întreaga lungime a cateterului
(20 cm) și fixat pe loc.
AMPLASAREA CATETERULUI VENOS CENTRAL SUBCLAVIAN
1. Așezați pacientul în poziția Trendelenburg și plasați o rolă de prosop între scapule. Țineți capul în poziție neutră sau spre partea laterală a liniei pentru a
ajuta la direcționarea inferioară a firului de ghidare.
Figura 75.6. Canularea venei femurale. (De la Lin TL, Mohart JM, Sakurai KAT. el Washington Manual Internship Survival Guide. Ed. a doua Philadelphia, PA: Lippincott Williams
& Wilkins; 2001:197.)
2. Îmbrăcați halat steril, mănuși sterile, mască cu protecție facială și husă pentru păr.
3. Pregătiți pielea cu soluție antiseptică (de exemplu, clorhexidină sau Betadină).
4. Folosiți un drapel steril pentru întreg corpul cu o gaură sau prosoape chirurgicale pentru a acoperi corpul, capul și fața, expunând doar pielea necesară.
5. Clătiți toate porturile cateterului pentru a asigura funcționarea corespunzătoare.
6. Așezați degetul arătător al mâinii nedominante la crestătura sternului și degetul mare al aceleiași mâini pe claviculă unde se îndoaie peste prima coastă (aproximativ unde
se întâlnesc treimea laterală și două treimi mediale ale claviculei). Vena subclavie trebuie să traverseze o linie între degetul arătător și degetul mare (Fig. 75.7).
7. Anesteziați pielea și țesutul subcutanat chiar sub claviculă și lateral de degetul mare.
8. Cu acul de introducere, teșiți în sus, introduceți pielea lateral de degetul mare și inferioară claviculei (~2 cm inferior și 2 cm lateral de îndoirea claviculei). Îndreptați spre degetul
arătător (crestătura sternului), aspirând în timp ce avansați. Este imperativ să păstrați acul paralel cu podeaua în timpul avansării. Dacă clavicula este contactată, apăsați
întregul ac cu degetul mare până când trece sub claviculă, în loc să schimbați unghiul de abordare. Sângele întunecat va intra în seringă atunci când vena este canulată.
Dacă nu există retur de sânge după avansarea acului cu 5 cm, retrageți acul în timp ce aspirați în continuare (frecvent vena a fost străpunsă și se va obține un flux sanguin cu
succes în timpul retragerii). Redirecționați acul mai mult cefalad și încercați din nou. Încercările repetate multiple nu sunt recomandate. Odată ce este observată întoarcerea
venoasă adecvată, rotiți teșirea acului cu 90 de grade mai jos (teșirea îndreptată acum spre picioarele pacientului).
Figura 75.7. Anatomia și canularea venei subclaviei. (De la Lin TL, Mohart JM, Sakurai KAT. Ghidul de supraviețuire al stagiului manual de la Washington. Ed. a doua Philadelphia,
PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2001:195.)
9. Urmați pașii de la 18 la 28 pentru plasarea cateterului venos central jugular intern.
LECTURI SUGERATE
Machine
Hind D, CalvertTranslated byR,Google
N, McWilliams și colab. Dispozitive de localizare cu ultrasunete pentru canularea venoasă centrală: metaanaliză. BMJ. 2003;327:361.
Marik PE, Flemmer M, Harrison W. Riscul de infecție a fluxului sanguin legat de cateter cu catetere venoase femurale în comparație cu cateterele venoase jugulare
subclaviere și interne: o revizuire sistematică a literaturii și meta-analiză. Crit Care Med. 2012;40(8):2479–2485.
McGee DC, Gould MK. Prevenirea complicațiilor cateterismului venos central. N Engl J Med. 2003;348:1123–1133.
O'Grady N, Alexander M, Burns L, et al. Ghid pentru prevenirea infectiilor legate de cateter intravascular.Clin Infect Dis. 2011;52(9):e162–
e193. Centre pentru Controlul și Prevenirea Bolilor. https://www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/bsi-guidelines-2011.pdf
Parienti JJ, Mongardon N, Megarbane B, et al. Complicatii intravasculare ale cateterismului venos central prin locul de inserare.N Engl J Med.
2015;373(13):1220–1229.
Intubația endotraheală
76 Adam Anderson
Intubația endotraheală menține permeabilitatea căilor respiratorii, asigură furnizarea de respirații definite de ventilator mecanic, facilitează toaleta pulmonară și ajută la
prevenirea aspirației. Indicațiile uzuale pentru intubația endotraheală includ obstrucția căilor respiratorii, encefalopatia, insuficiența respiratorie și stopul cardiorespirator.
Riscurile includ traumatisme la nivelul orofaringelui, hipoxemie în urma încercărilor prelungite, vărsături cu aspirație a conținutului gastric, deplasarea nerecunoscută
a tubului endotraheal și moartea. Incidența complicațiilor crește atunci când un furnizor inadecvat sau fără experiență încearcă intubarea. Acești furnizori ar trebui să
încerce să realizeze o ventilație și oxigenare adecvate folosind dispozitive pungă-valvă-mască sau alte dispozitive pentru căile respiratorii care nu necesită vizualizarea
corzilor vocale.
PREGĂTIRI NECESARE
Evaluarea anatomiei căilor respiratorii facilitează recunoașterea intubațiilor potențial dificile. O evaluare prescurtată trebuie efectuată chiar și în cazuri urgente. Un instrument
de evaluare utilizat în mod obișnuit urmează mnemonicul „LEMON” (Tabelul 76.1). Clinicienii ar trebui să acorde o atenție deosebită dentiției și aparatelor dentare, mobilității
limbii și dimensiunii acesteia în raport cu orofaringe sau scorul Mallampati (Fig. 76.1), intervalului de extensie și flexie a coloanei cervicale, mobilității maxilarului și prezenței
stridor. O intubare dificilă poate fi anticipată la pacienții cu gât gros, deschideri înguste ale gurii, păr facial, limbi mari și mișcare limitată a coloanei cervicale.
Intubarea reușită necesită depășirea barierelor normale din calea obiectelor care intră în trahee, inclusiv reflexele care decurg din stimularea laringiană, alinierea
defectuoasă a axelor majore ale căilor aeriene superioare și barierele anatomice ale limbii și epiglotei. Intubația endotraheală este o procedură inerent inconfortabilă și chiar
și pacienții cu stare mintală scăzută pot tusi și pot rezista încercărilor de intubare. În plus, stimularea laringiană mărește tonusul simpatic, cu creșteri consecutive ale
tensiunii arteriale, ale ritmului cardiac și ale presiunii intracraniene.
Utilizarea judicioasă a medicamentelor adecvate poate reduce potențialele efecte fiziologice adverse, oferind în același timp analgezie, sedare și amnezie.
Deciziile privind utilizarea agenților specifici se bazează pe cunoașterea avantajelor și dezavantajelor acestora în raport cu starea clinică și comorbiditățile pacientului (Tabelul
76.2). Numai practicienii calificați în intubarea endotraheală ar trebui să administreze agenți paralitici. Intubația cu secvență rapidă (RSI) este utilizată atunci când controlul
căilor respiratorii este emergent, se prevede că căile respiratorii nu vor fi dificile și insuflația gastrică este contraindicată. RSI include administrarea simultană a unui paralitic
și a unei încercări de laringoscopie înainte de ventilarea mască cu valvă pungă. Vasopresoarele trebuie să fie ușor disponibile în cazul decompensării hemodinamice.
TABELUL 76.1 Evaluarea căilor respiratorii LEMON

Privește în exterior
Impresie generală a căilor respiratorii dificile (anatomie, habitus, dentiție, limbă, traumatisme, păr facial)
Evaluați (regula 3-3-2) Pacientul trebuie să aibă cel puțin:
3 lățimi de degete între incisivi cu deschiderea gurii 3 lățimi de
degete în cadrul distanței tiromentale 2 lățimi de degete între
cartilajul hioid și tiroidian Scorul Mallampati (Fig. 76.1)
Mallampati I și II prevăd o laringoscopie ușoară

Mallampati III prezice o laringoscopie dificilă Mallampati
IV prezice o laringoscopie foarte dificilă Obstrucție/Obezitate
Masă supraglotică, secreții, sânge sau țesut redundant Mobilitatea
gâtului Boala coloanei vertebrale sau imobilizarea gulerului C
Toate echipamentele necesare trebuie să fie imediat disponibile înainte de încercările de intubare (Tabelul 76.3).
Figura 76.1. Clasificarea Mallampati. (De la WK Health.)
TABELUL 76.2 Agenți utilizați pentru intubare
Agent Acțiune IV Doza Debut Durată Comentarii
Etomidat Sedare Stabil: 0,3 mg/kg 15–45 s 3–12 min Inhibă sinteza cortizolului
Scade pragul de convulsii focale
Instabil: 0,15 mg/kg
Neutru hemodinamic
fentanil Analgezie 2 mcg/kg IV lent peste 2 15 s 0,5-1 oră Hipotensiune arterială, bradicardie cu doze mari
min Folosit mai ales la doze mai mici ca agent adjuvant
Ketamina Sedare 1–3 mg/kg 30 s 5–10 min Bronhodilatator
Amnezie Crește HR, TA
Analgezie Utilizați benzodiazepină adjuvant
Atenție: TA sau ICP crescute
Midazolam Sedare 0,02–0,08 mg/kg (~1–5 mg 30–60 s 15–30 min Hipotensiune

Amnezie benefic în convulsii
la 70 kg adult)
Propofol Sedare Stabil: 1–1,5 mg/kg 30–60 s 5–10 min benefic în convulsii
Amnezie Instabil: 0,5 mg/kg Contraindicație: alergie la ouă
Atenție: Hipotensiune arterială, bradicardie
succinilcolina Paralitic 1–1,5 mg/kg 30–60 s 5–15 min Contraindicații: Hiperkaliemie, antecedente de hipertermie
malignă, miopatie, neuropatie
Rocuroniu Paralitic 1 mg/kg 45–60 s 30–45 min Atenție: Îngrijorare pentru intubarea dificilă sau supapa pungă
ventilatie cu masca
mcg: microgram; HR: ritm cardiac; TA: tensiunea arterială; ICP: presiune intracraniană.
TABELUL 76.3 Echipamentul necesar înainte de încercarea de laringoscopie

Echipament de aspirare
Tub endotraheal
De obicei 7,0–8,5 pentru pacienții adulți
Testați balonul înainte de a încerca
Lubrifiant Stylet
Seringă pentru umflarea

balonului Dispozitiv supraglotic
Pungă-valvă-mască conectată la 15 L/min de oxigen
Supapă PEEP pentru sac-valvă-mască Laringoscop cu
lamă încărcată și dimensiuni alternative disponibile Căile respiratorii
orofaringiene sau nazofaringiene Detector de dioxid de carbon de sfârșit de
maree (favorizare continuu față de colorimetric)
Introductor de tub traheal (de exemplu, Bougie)
Monitor cu puls-oximetrie, tensiune arterială, ritm cardiac, ritm cardiac Medicamente
(analgezie, sedativ, paralitic, vasopresor)
Suport bandă sau tub endotraheal
CUM SE INTUBEAZĂ
Poziția de „adulmecare”, realizată prin flexarea gâtului cu aproximativ 30 de grade și extinderea capului la articulația atlanto-occipitală la 20 de grade, ajută la alinierea axelor
bucală, laringiană și faringiană (Fig. 76.2). Plasarea prosoapelor sub occiput sprijină menținerea acestei poziții. Pre-oxigenarea se realizează folosind un sistem de oxigen cu
debit mare timp de cel puțin 3 minute înainte de inducție. O cale respiratorie orofaringiană, căile respiratorii nazofaringiene sau o împingere a maxilarului este adesea necesară
după inducție pentru a menține permeabilitatea căilor aeriene superioare. Oxigenarea apneică prin intermediul unei canule nazale este de obicei continuată în timpul
laringoscopiei pentru a reduce riscul de desaturare.
Laringoscopul este folosit pentru a deplasa limba și a ridica epiglota departe de orificiul glotic. Lamele laringoscopului variază ca mărime și formă.
Dimensiunile lamelor variază de la 0 la 4, numărul mai mare corespunzător lamelor mai mari. Lama curbată (MacIntosh) are o suprafață largă, plană și o flanșă înaltă.
Lamele drepte includ Miller, Wisconsin și Phillips. Lamele drepte variază în funcție de lățimea, prezența și dimensiunea flanșei și
Machine
forma Translated
capătului by Google
distal. Lamele curbate aplică tracțiune în sus la baza limbii la valeculă, ridicând indirect epiglota în timp ce lamele drepte ridică epiglota direct
(Fig. 76.3 și 76.4). Alegerea echipamentului specific ar trebui lăsată la latitudinea medicului individual. În general, lamele drepte permit vizualizarea unei porțiuni mai
mari a corzilor vocale pe măsură ce epiglota este îndepărtată din câmpul vizual. Poate fi dificil să controlezi o limbă mare cu o lamă Miller, care este relativ
îngustă. Laringoscopia video ar trebui utilizată pentru utilizatorii începători. Similar cu laringoscopia directă, sunt disponibile mai multe forme și dimensiuni de
lame de laringoscop video.
Ca și în cazul oricărei proceduri, se recomandă o pauză verbală pentru a identifica strategia de medicație, rolurile echipei de îngrijire a sănătății și
algoritmul căilor respiratorii. Cu pacientul în poziția „sniffing”, laringoscopul este ținut în mâna stângă și lama este introdusă în partea dreaptă a gurii până la
baza limbii. Lama este apoi mutată pe linia mediană, măturând limba spre stânga. Mânerul și lama laringoscopului trebuie să se alinieze cu septul nazal.
Vârful lamelor drepte este avansat până la epiglotă, în timp ce vârful lamelor curbate este plasat în valeculă.
Figura 76.2. Axele anatomice pentru intubarea endotraheală. R: Cu capul în poziția neutră, axa gurii (M), axa traheei (T) și axa faringelui (P) nu sunt aliniate una cu
cealaltă. B: Dacă capul este extins la articulațiile atlanto-occipitale, axa gurii este corect plasată. Dacă spatele capului este ridicat de pe masă cu o pernă, flectând astfel
coloana vertebrală cervicală, axele traheei și faringelui sunt aduse în linie cu axa gurii. (Din Snell R. Clinical Anatomy. Ed. a 7-a. Philadelphia, PA: Lippincott, Williams &
Wilkins; 2003.)
Figura 76.3. Intubare cu o lamă Macintosh. Lama este folosită anterior epiglotei. (Din Blackbourne LH.Advanced Surgical Recall. Ed. a 2-a. Baltimore, MD: Lippincott
Williams & Wilkins; 2004.)
Corzile vocale sunt expuse prin ridicarea epiglotei printr-o mișcare de ridicare folosind brațul și umărul într-un plan la 45 de grade față de orizontală.
Încheietura mâinii trebuie menținută rigidă pentru a evita o mișcare indiscretă care folosește dinții ca punct de sprijin. Odată ce sunt vizualizate corzile vocale,
tubul endotraheal este avansat din partea dreaptă a gurii cu vârful îndreptat astfel încât să intersecteze vârful lamei laringoscopului la nivelul glotei.
Machine
permițând Translated
operatorului by Google
să vizualizeze intrarea tubului în trahee (Fig. 76.5). Tubul este avansat prin corzile vocale până când manșeta dispare.
Stiletul este îndepărtat și manșeta este umflată cu suficient aer pentru a preveni scurgerile în timpul ventilației cu o supapă de sac. Tubul endotraheal trebuie ținut
ferm pe loc în orice moment pentru a preveni deplasarea. Încercările de intubare nu trebuie să dureze mai mult de 1 minut. La pacienții la care există dificultăți de
intubare a traheei, încercările repetate cresc riscul de traumatism și hipoxemie. Un dispozitiv supraglotic al căilor respiratorii oferă o cale respiratorie temporară, în
timp ce un furnizor mai calificat este contactat pentru asistență.
Figura 76.4. Intubare cu o lamă Miller. Lama este folosită pentru a ține epiglota (posterior de epiglotă). (De la Blackbourne LH. Advanced Surgical Recall. Ed. a 2-a. Baltimore, MD: Lippincott
Williams & Wilkins; 2004.)
Figura 76.5. Intubare-intubare endotraheală. Ilustrație care arată metoda corectă de intubare a victimei în timpul intubării endotraheale. (Dreptul de autor al imaginii de la LifeART (c)
2007 Lippincott Williams & Wilkins. Toate drepturile rezervate.)
TEHNICI SUPLIMENTARE
Presiunea cricoidală (manevra Sellick) poate scădea riscul de aspirație prin comprimarea esofagului dintre cartilajul cricoid și coloana vertebrală. Presiunea trebuie
aplicată înainte de încercările de intubare și menținută până la confirmarea plasării corecte a tubului endotraheal. Laringoscopia bimanuală folosind mâna dreaptă
pentru a manipula cartilajul tiroidian sau osul hioid poate îmbunătăți vizualizarea corzilor vocale. Un asistent trebuie să aplice o presiune identică pentru a facilita
vizualizarea optimă. Alternativ, manevra „BURP” (presiunea înapoi, în sus, spre dreapta) poate fi folosită, deși de obicei cu mai puțin succes decât laringoscopia
bimanuală.
Abordările alternative ale intubării endotraheale prin laringoscopia directă includ laringoscopia video, stilturile optice, căile respiratorii supraglotice, căile
respiratorii tubului laringian, intubația cu fibre optice și traheostomia percutanată. Căile respiratorii supraglotice și laringiene sunt plasate orbește în căile aeriene
superioare și formează o etanșare peste orificiul de intrare laringian pentru a ventila și oxigena pacienții în timp ce oclud parțial esofagul, permițând ventilația
direcționată în trahee.
CONFIRMARE
Amplasarea corectă a tubului se stabilește prin vizualizarea tubului endotraheal prin corzile vocale, condensarea în tubul endotraheal, vizualizarea expansiunii toracice și
auscultarea peste câmpurile epigastru și pulmonare în timpul ventilației. Se preferă confirmarea continuă a dioxidului de carbon (CO2 ) la sfâr itul mareei, de i pot fi
utilizate dispozitive colorimetrice de detectare a CO2 la sfâr itul mareei. O radiografie toracică trebuie revizuită pentru a documenta amplasarea adecvată a tubului
endotraheal.
După confirmarea plasării, tubul endotraheal este fixat ferm în poziție fie cu bandă adezivă, fie cu un dispozitiv comercial. Managementul inițial al ventilatorului
este o componentă integrală a oricărei căi aeriene și nu trebuie trecută cu vederea, mai ales dacă s-au administrat paralitici. Indiferent de rezultat, se recomandă o
sesiune de debriefing pentru feedback-ul membrilor echipei pentru a îmbunătăți încercările viitoare.
LECTURI SUGERATE
Butler KH, Clyne B. Managementul căilor respiratorii dificile: tehnici alternative și adjuvanti. Emerg Med Clin N Am. 2003;21:259–289.
Cum să recunoașteți pacienții cu risc ridicat de intubare traheală dificilă și tehnici alternative disponibile medicului.
Mechlin MW, Hurford WE. Intubația traheală de urgență: tehnici și rezultate. Respir Care. 2014;59(6):881–892.
Prezentare generală a tehnicilor și selecției medicamentelor pentru intubația endotraheală.
Reynolds SF, Heffner J. Managementul căilor respiratorii a pacientului în stare critică: intubarea cu secvență rapidă. Cufăr. 2005;127(4):1397–1412.
Privire de ansamblu asupra managementului căilor respiratorii cu abordări algoritmice.

Traheostomie percutanată
77 Alexander C. Chen și Kevin Haas
Traheostomia este o tehnică pentru crearea unei căi respiratorii artificiale între suprafața gâtului și traheea cervicală. Există două tehnici principale de traheostomie. Abordarea
chirurgicală folosește disecția chirurgicală pentru a forma tractul dintre suprafața gâtului și trahee. Mai recent, a fost dezvoltată o abordare percutanată. Variațiile acestei
abordări folosesc tehnica Seldinger pentru a forma tractul dintre suprafața gâtului și trahee.
Deși nu este potrivit pentru toți pacienții, abordarea percutanată are avantaje potențiale față de abordarea chirurgicală la pacienții din unitatea de terapie intensivă (UTI)
selectați corespunzător. O meta-analiză a arătat o rată mai mică de sângerare peristomală și infecție postoperatorie cu traheostomie percutanată. În plus, deoarece
traheostomiile percutanate sunt efectuate în mod obișnuit în camera de terapie intensivă a pacientului, riscul de evenimente adverse asociate cu transportul pacienților în stare
critică este redus și flexibilitatea programării este crescută. În cele din urmă, unele cercetări susțin traheostomia percutanată ca abordare de traheostomie mai rentabilă
pentru pacienții de UTI.
Restul acestui capitol se va concentra pe traheostomiile percutanate.
INDICAȚII
1. Obstrucția căilor aeriene superioare. O abordare chirurgicală este adesea mai potrivită pentru obstrucția căilor aeriene superioare din cauza tumorii.
2. Nevoia de ventilație mecanică pe termen lung.
3. Acces pentru aspirarea frecventă și alte îngrijiri ale căilor respiratorii.
4. Tratamentul apneei obstructive severe de somn atunci când presiunea pozitivă continuă a căilor respiratorii este ineficientă sau nu este tolerată.
CONTRAINDICAȚII
Contraindicațiile unice ale abordării percutanate includ anatomia gâtului greu de palpat sau antecedentele de intervenție chirurgicală anterioară a gâtului sau radiații. Pacienții
cu cerințe mari de ventilație și oxigenare pot fi mai bine serviți de o abordare chirurgicală din cauza capacității reduse de a ventila în jurul bronhoscopului și a probabilității unei
pierderi mai mari de presiune la finalul expirației pozitive în timpul procedurii. Coagulopatiile trebuie corectate înainte de a continua, deși nu există praguri bine validate. Un
centru a descris o rată scăzută de complicații pentru traheostomia percutanată în situația de trombocitopenie semnificativă, atâta timp cât trombocitele au fost administrate
înainte de procedură. Hipotensiunea arterială poate fi agravată din cauza cantității semnificative de sedative necesare în mod obișnuit pentru efectuarea procedurii, făcând
hipovolemia și hipotensiunea să fie relative contraindicații.
MOMENTUL PROCEDURII DE TRAHEOSTOMIE LA PACIENȚII CRICE BOLNATI
Majoritatea pacienților primesc traheostomii în UTI din cauza dificultăților de înțărcare de la ventilator sau pentru că nu își pot proteja și elibera propriile căi respiratorii.
Avantajele potențiale ale traheostomiei față de intubația endotraheală prelungită includ confort mai mare, cerințe reduse de sedare, capacitatea sporită de a participa la
reabilitare și înțărcare facilitată. Momentul optim pentru traheostomie la pacienții de UTI este controversat. Dacă la internare se prevede o intubație prelungită, poate fi
adecvată o traheostomie în ziua 1 sau 2. La majoritatea pacienților, o traheostomie este luată în considerare după 1 până la 2 săptămâni de intubare endotraheală.
Preponderența dovezilor susține traheostomia precoce față de intubația endotraheală prelungită, iar o meta-analiza recentă, care include 12 studii, a sugerat că traheostomia
precoce este asociată cu mai multe zile fără ventilator, șederi mai scurte la UTI, scăderea cerințelor de sedare și o mortalitate îmbunătățită pe termen lung în comparație cu
traheostomie tardivă.
PROCEDURA DE TRAHEOSTOMIE PERCUTANĂ
Abordările diferă ușor în funcție de preferințele operatorului și de marca particulară a trusei de traheostomie percutanată utilizată. Următoarea descriere descrie tehnica
Ciaglia modificată prin utilizarea unui singur dilatator cu o acoperire hidrofilă.
1. Explicați procedura, inclusiv riscurile și beneficiile. Obține consimțământul.

2. O abordare în echipă face procedura mai eficientă și optimizează siguranța pacientului. Bronhoscopistul este responsabil pentru ghidarea bronhoscopică și întreținerea
căilor aeriene. Bronhoscopistul trebuie să fie calificat în gestionarea căilor respiratorii în cazul extubării accidentale în timpul procedurii.
Videobronhoscopia este avantajoasă deoarece permite operatorului să vadă continuu interiorul traheei în timpul procedurii. Asistenta ajută cu anestezie intravenoasă
în timpul procedurii. Un terapeut respirator efectuează modificările adecvate ventilatorului pe parcursul procedurii. Operatorul realizează procedura și comunică cu
ceilalți membri ai echipei pentru a asigura coordonarea.
3. Creșteți FiO2 la 100%.
4. Monitorizați tensiunea arterială la fiecare 3 până la 5 minute; monitorizați în mod continuu alte variabile, inclusiv ritmul cardiac, puls oximetria și presiunea căilor respiratorii.
5. Pot fi utilizate o varietate de regimuri anestezice, deși combinațiile de benzodiazepină și narcotic cu acțiune scurtă sau propofol funcționează bine.
În mod tradițional, după ce se obține o sedare profundă, se administrează un paralitic pentru a preveni tusea. În prezent, efectuăm majoritatea procedurilor
noastre fără paralitic și nu am avut probleme semnificative cu această abordare.
6. Un mic tampon este plasat sub umeri pentru a extinde ușor gâtul. Gâtul este pregătit cu clorhexidină și se folosește un drap chirurgical mare pentru a acoperi complet
pacientul, cu o mică deschidere la gât. Operatorul se freacă și se îmbracă cu o pălărie, ochelari de protecție, o mască și mănuși și halat sterile.
7. Operatorul selectează locul de incizie adecvat prin palparea cartilajelor tiroidiene și cricoide și a crestăturii sternale. De obicei, spațiul dintre
Machine
primul și alTranslated
doilea, sau alby Google
doilea și al treilea inel cartilaginos pot fi abordate cu o incizie la jumătatea distanței dintre cartilajul cricoid și crestătura sternală.
8. După ce se creează o ronă cu lidocaină, acul este ridicat pentru a forma un unghi de 90 de grade cu traheea. Tractul este anesteziat și acul este avansat lent în timp
ce se aspira continuu. Vor apărea bule de aer când acul pătrunde în trahee.
9. Se face o incizie de 1,5 până la 2 cm prin piele și țesutul subcutanat superficial fie orizontal, fie vertical.
10. O clemă Kelley mică, curbată este folosită pentru a diseca un tract până la trahee.
11. Bronhoscopistul retrage cu grijă tubul endotraheal peste bronhoscop până când vârful se află chiar sub corzile vocale și lumenul traheal este vizibil. Se aplică o
presiune fermă pe trahee cu clema Kelly pentru a confirma plasarea între inelele cartilaginoase adecvate.
12. Sub vizualizare bronhoscopică continuă, aparatul cateter peste ac este avansat prin incizia pielii, între cele selectate.
inelele traheale și în trahee sub supraveghere bronhoscopică continuă. Cateterul este avansat de pe ac în trahee în timp ce acul este retras.
13. Firul de ghidare este trecut prin cateter spre carina.

14. Cateterul este îndepărtat, lăsând firul de ghidare pe loc.
15. Un dilatator cu pumn este avansat prin trahee și apoi îndepărtat.
16. Apoi, dilatatorul curbat este introdus peste fir în trahee. Scoateți dilatatorul.
17. Încărcați tubul de traheostomie pe dilatator și avansați peste firul de ghidare. Tuburile de traheostomie percutanată au capete conice care permit o trahee mai ușoară
inserare.
18. În continuare, bronhoscopistul scoate bronhoscopul din tubul endotraheal și inspectează rapid prin tubul de traheostomie pentru a asigura plasarea corectă. Pacientul
este reconectat la ventilația mecanică prin tubul de traheostomie.
19. Bronhoscopistul poate inspecta traheea de deasupra tubului de traheostomie pentru a exclude sângerarea activă, aspirarea sângelui și secrețiile, confirmați
balonul de traheostomie este complet în căile respiratorii, apoi scoateți tubul endotraheal.
20. Tubul de traheostomie este cusut la loc, fixat cu legături de traheostomie și îmbrăcat corespunzător.
21. Tubul de traheostomie se schimbă în ziua 10 până în ziua 14.
COMPLICATII
Complicațiile traheostomiei percutanate sunt de obicei împărțite în categorii precoce și tardive. Complicațiile precoce mai frecvente includ hipotensiune arterială tranzitorie
și sângerări minore în timpul procedurii. A fost descrisă hemoragia masivă de la afectarea vaselor innominate, dar este extrem de rară. Pneumotoracele și stopurile
cardiace sunt complicații precoce mai puțin frecvente. Inelele traheale fracturate apar frecvent, deși semnificația clinică a acestei complicații este necunoscută. Complicațiile
tardive includ infecții stomale, sângerări, decanulare accidentală și stenoză traheală.
Vizualizarea bronhoscopică reduce, deși nu elimină, complicațiile descrise mai vechi, cum ar fi perforația traheală posterioară. Deși încă în curs de investigare, există
tot mai multe dovezi că traheosomia percutenoasă ghidată cu ultrasunete poate îmbunătăți siguranța procedurii.
Ratele stenozei traheale variază foarte mult în literatură, unele rapoarte constatând că acestea sunt rare, iar altele consideră că sunt mai frecvente în
pacienții supuși traheostomiei percutanate comparativ cu cei care suferă traheostomii chirurgicale.
Utilizarea diferitelor tehnici și selecția populației de studiu poate explica unele dintre discrepanțe din literatură. Când stenoza se dezvoltă în
pacienții care au suferit traheostomie percutanată, au tendința de a fi subglotici în localizare și pot fi mai dificil de corectat chirurgical.
LECTURI SUGERATE
Ahrens T, Kollef MH. Traheostomie precoce. A sosit timpul lui? Crit Care Med. 2004;32:1796–1797.
Discută controversele legate de momentul traheostomiilor.
Alansari M, Aloair H, Al Aseri Z, et al. Utilizarea ghidajului cu ultrasunete pentru a îmbunătăți siguranța traheostomiei dilaționale percutanate: o revizuire a literaturii.
Crit Care. 2015;19:229.
Barba CA, Angood PB, Kauder DR, et al. Ghidarea bronhoscopică face ca traheostomia percutanată să fie o procedură sigură, rentabilă și ușor de utilizat.
Interventie chirurgicala. 1995;118:879–883.
Experiență în compararea traheostomiilor percutanate și chirurgicale la 48 de pacienți traumatizați. Abordarea percutanată s-a dovedit a fi ușor de învățat și
efectuat și a fi rentabilă.
Beiderlinden M, Walz MK, Sander A, et al. Complicațiile traheostomiei dilaționale percutanate ghidate bronhoscopic: dincolo de curba de învățare. Terapie Intensivă Med.
2002;28:59–62.
Analizează complicațiile a 136 de traheostomii percutanate într-un cadru mixt de terapie intensivă chirurgicală și medicală. În afară de episoadele de sângerare
relevante clinic la 2,9% dintre pacienți, complicațiile au fost rare.
Ciaglia P, Firsching R, Syniec C. Elective percutaneous dilational traheostomy. O nouă procedură simplă la noptieră; raport preliminar.Torace.
1985;87:715–719.
Descrierea tehnicii percutanate la 134 de pacienți.
Freeman BD, Isabella K, Lin N și colab. O meta-analiză a studiilor prospective care compară traheostomia percutanată și cea chirurgicală la brevetele în stare critică.
Cufăr. 2000;118:1412–1418.
Meta-analiză care analizează studiile care au comparat traheostomiile chirurgicale cu cele percutanate. S-a constatat o incidență mai scăzută a infecției peristomale,
a sângerării postoperatorii și a ratei generale de complicații postoperatorii cu percutanatul comparativ cu abordul chirurgical.
Hosokawa K, Nishimura M, Egi M, et al. Momentul traheotomiei la pacienții de UTI: o revizuire sistemică a studiilor controlate randomizate.Crit Care.
2015;19:424.
Putensen C, Theuerkauf N, Guenther U, et al. Traheostomia percutanată și chirurgicală la pacienții adulți în stare critică: o meta-analiză.Crit Care.
2014;18:544.
MachineG,
Raghuraman Translated by Google
Rajan S, Marzouk JK și colab. Este stenoza traheală cauzată de traheostomia percutanată diferită de cea de traheostomia chirurgicală?
Cufăr. 2005;127:879–885.
Rajajee V, Williamson CA, West BT și colab. Impactul îndrumării ecografice în timp real asupra complicațiilor traheostomiei dilaționale percutanate: a
analiza scorului de prosensibilitate. Crit Care. 2015;19:198.
Inserarea tubului toracic

78 A. Cole Burks și Alexander C. Chen
DEFINIȚIE
Toracostomia se referă la introducerea unui tub gol, flexibil în spațiul pleural.
INDICAȚII
1. Drenarea aerului sau a lichidului din spațiul pleural.

2. Administrarea de agenți terapeutici pleurali precum sclerozantele.
CONTRAINDICAȚII
1. Diatezele hemoragice (timp de protrombină sau timp parțial de tromboplastină mai mare de două ori normal, trombocite <50.000 sau nivel de creatină >6) ar trebui
fi corectat în situații neemergente.
2. Un istoric de intervenție chirurgicală toracică sau pleurodeză pe partea de inserare propusă a tubului toracic necesită precauție suplimentară, deoarece țesutul pulmonar
poate deveni aderent de peretele toracic după aceste proceduri, ducând la leziuni pulmonare sau hemoragie în timpul inserției. Poate fi necesară ghidarea imaginii sau
amplasarea sălii de operație.
IMAGINARE
Confirmarea procesului pleural suspectat înainte de plasarea tubului este imperativă pentru a evita afectarea accidentală a plămânilor sau a altor organe și a morbidității și
mortalității asociate. La pacienții cu boală pulmonară chistică sau emfizematoasă, bulele mari pot imita pneumotoracele pe radiografiile standard în poziție verticală. Tumorile cu
atelectazie asociate pot fi confundate cu revărsate pleurale. În situația postoperatorie, paralizia diafragmatică sau leziunea cu creșterea diafragmatică rezultată la radiografia
toracică de rutină poate fi confundată cu revărsat pleural semnificativ. Încercarea de plasare a tubului toracic poate provoca morbiditate semnificativă în aceste situații. Filmele
pentru decubit lateral pot ajuta la confirmarea existenței aerului sau fluidului care curge liber. Dacă există îndoieli sau în cazuri dificile, trebuie efectuată tomografia computerizată
toracică sau imagistica cu ultrasunete.
SELECTAREA SITE-ULUI
1. Constatările examenului fizic în concordanță cu un revărsat pleural includ scăderea sunetelor respiratorii la auscultare, totuși la percuție, pierderea fremitusului tactil și
extinderea asimetrică a peretelui toracic cu inspirație. Constatările examenului fizic în concordanță cu pneumotorace includ hiperrezonanța și scăderea zgomotelor
respiratorii. În pneumotoracele tensionate se poate observa deplasarea structurilor mediastinale.
2. Pentru aer sau lichid care curge liber, tuburile toracice sunt plasate în mod tradițional în „Triunghiul siguranței”, delimitate de marginea laterală a pectoralului major sau a liniei
axilare anterioare (anterior), marginea laterală a dorsului mare sau axilarului mijlociu. linia (posterior) și al cincilea spațiu intercostal (inferior). Alternativ, al doilea interspațiu din
linia media-claviculară poate fi utilizat pentru drenajul pneumotoracelor cu catetere mici, percutanate.
3. Colecțiile de aer sau fluide loculate necesită adesea ghidarea imaginii prin ultrasunete sau fluoroscopie pentru o plasare optimă a tubului. O bună înțelegere a
anatomia de deasupra este necesară în această situație pentru a preveni deteriorarea structurilor anatomice în timpul introducerii tubului.
4. Evitați orice anomalii cutanate supraiacente, cum ar fi celulita, candidoza, arsurile sau alte răni.
ALEGEREA DIMENSIUNII ȘI A ABORDĂRII OPTIMALE A TUBULUI
Metodele disecției contondente și ghidajului (cunoscute și sub numele de Seldinger) sunt cele două tehnici cel mai frecvent utilizate pentru toracostomia cu tub (Tabelul 78.1).
Diferitele indicații dictează dimensiunea și abordarea adecvată a tubului (vezi capitolul 16 pentru mai multe informații despre boala pleurală și indicațiile pentru inserarea tubului
toracic). Dimensiunile tubului toracic sunt raportate în limba franceză (F), unde 3 F este egal cu un milimetru (mm) de diametru exterior, astfel încât tubul 24 F este egal cu 8 mm.
TABELUL 78.1 Dimensiunea tubului toracic și metoda de inserare după indicație

Indicatii Dimensiunea tubului Metoda de inserare
Pneumotorax simplu - inclusiv primar, secundar, traumatic și 8–14 franceză Ghid ghidat de imagine
iatrogen
Pneumotorax loculat 8–14 franceză Ghid ghidat de imagini în timp real
Pneumotorax - ventilație cu presiune pozitivă 20–28 franceză Fie ghidaj ghidat de imagine, SAU disecție contondită
Fistulă bronhopleurală 28 franceza sau mai mare Disecție contondente
Revărsat malign Revărsat 8–14 franceză Ghid ghidat de imagine

8–14 franceză Ghid ghidat de imagine
parapneumonic complicat—pH <7,2 a
20 franceza sau mai mare Fie ghidaj ghidat de imagine, SAU disecție contondită
A 8–14 franceză Ghid ghidat de imagine
Empyema
20 franceza sau mai mare Fie ghidaj ghidat de imagine, SAU disecție contondită
Hemotorax Mai mult de 32 de francezi Disecție contondente
a Pe baza situației clinice și a expertizei cu procedurile disponibile.
În mod tradițional, tuburile toracice cu diametru mare (LBCT) - mai mari de 20 F - au fost folosite pentru majoritatea bolilor pleurale care necesită drenaj. Datele tot mai mari sugerează
că tuburile toracice cu diametru mic (SBCT) - 8 până la 14 F - sunt mai puțin dureroase și mai ușor de plasat, cu puține complicații. SBCT sunt la fel de eficiente în pneumotorace (primare,
secundare, traumatice și iatrogenice) și revărsate pleurale maligne. Date recente sugerează că aceste tuburi toracice de calibru mai mic pot fi la fel de eficiente ca tuburile toracice mai mari
pentru gestionarea spațiilor pleurale infectate.
Indicațiile pentru LBCT includ fistulele bronhopleurale, pneumotoraxul la pacienții ventilați mecanic și hemotoraxul. Un SBCT de multe ori nu este suficient pentru a drena în mod adecvat
aerul din spațiul din fistulele bronhopleurale, deoarece cantitatea de scurgere de aer este prea mare. Același lucru este adesea valabil la pacienții cu ventilație cu presiune pozitivă. Un tub de
20 până la 28 F este de preferat în aceste cazuri și poate fi plasat fie prin tehnica firului de ghidare, fie prin disecție contonată, în funcție de gradul de scurgere de aer și de situația clinică.
Hemotoracele (hematocritul lichidului pleural cel puțin 50% din hematocritul din sângele periferic) necesită cel puțin un tub de 32 F pentru a preveni blocarea tubului și pentru a permite
drenajul adecvat.
Colecțiile de aer sau fluide localizate sunt adesea abordate mai ușor printr-o abordare în timp real, ghidată de imagini, cu fir de ghidare. Din punct de vedere anatomic, aerul care curge
liber se va acumula anterior și apic în poziția dorsală, prin urmare, tuburile toracice plasate pentru pneumotorace simple sunt de obicei plasate în direcția anteroapicală. În schimb, lichidul
se acumulează în jgheaburile diafragmatice posterioare și bazale și, ca atare, tuburile toracice plasate pentru efuzii sunt plasate în direcție inferoposterior.
Etapele procedurii
Abordarea disecției contondente
1. Explicați beneficiile, riscurile, alternativele și obțineți consimțământul.

2. Adunați echipamentul necesar (Tabelul 78.2). Trusele pregătite din timp pot simplifica acest proces.
3. De obicei, pacientul este plasat într-o poziție semiînclinată, cu capul și umerii la aproximativ 30 de grade față de pat. Bratul ipsilateral este plasat
deasupra capului pentru expunerea axilei și pentru a mări distanța dintre coaste.
4. Curățați zona cu antiseptic și draperii steril.
5. După identificarea locului corespunzător și a coastei inferioare corespunzătoare, infiltrați țesutul subcutanat cu lidocaină 1% fără epinefrină (Fig. 78.1). A. Apoi, injectați lidocaină
până la coasta corespunzătoare. Deplasați acul în sus, peste coastă, în pas, aspirând pe măsură ce avansați, oprindu-vă să injectați lidocaină la fiecare 1 până la 2 mm.
b. Confirmați intrarea în spațiul pleural cu aspirație de aer pentru pneumotorace sau lichid pentru revărsare prin aspirarea seringii pe măsură ce aceasta este avansată. c. Apoi,
retrageți seringa în timp ce aspirați până când aerul sau lichidul nu revin și injectați lidocaină pentru a anestezia generos pleura parietală. De obicei,
echivalentul a 25 până la 40 ml de lidocaină 1% ar trebui să obțină o anestezie locală adecvată.
6. Faceți o incizie cutanată prin țesutul subcutanat suficient de largă pentru a introduce un deget (1 până la 2 cm).
7. Folosind cleme Kelly de dimensiuni medii, disecați direct până în partea de sus a coastei selectate. Acest lucru se realizează prin aplicarea unei presiuni înainte cu clemele în timp ce
deschiderea, relaxarea presiunii înainte în timpul închiderii și repetarea după cum este necesar. Odată atinsă coasta, continuați cu disecția netă peste partea superioară a coastei.
Un val de aer sau lichid semnalează intrarea în spațiul pleural. Când intrați în spațiul pleural, utilizați pentru a nu împinge prea departe, pentru a preveni leziunile pulmonare.
8. Introduceți degetul prin tract în spațiul pleural, măturați circumferențial în jurul locului de intrare pentru a confirma lipsa plămânului aderent în direcția către
plasarea tubului toracic.
9. Prindeți capătul tubului toracic cu o clemă Kelly și ghidați-l în spațiul pleural. Direcția este în general anteroapicală pentru drenajul aerului și
inferoposterior pentru drenajul lichidului. În funcție de dimensiunea peretelui corpului, introduceți până la 10 până la 12 cm la nivelul pielii.
10. Atașați capătul extern al tubului la sistemul de drenaj. Drenarea aerului sau a lichidului, precum și dovezile de variație respiratorie sugerează plasarea corectă în
spațiul pleural.
11. Suturați bine tubul pentru a preveni dislocarea. Unii operatori plasează o sutură de saltea în momentul inserării, lăsând capetele libere, pe care le
utilizați pentru a închide incizia în momentul îndepărtării tubului.
12. Folosirea tifonului ocluziv pentru a sigila pielea din jurul tubului este controversată. Unii autori susțin că acest lucru duce la deteriorarea pielii.
13. Zona de rochie cu o cantitate generoasă de tifon și bandă.
14. Verificați radiografia toracică pentru poziționarea corectă.
15. Verificați cel puțin zilnic debitul tubului toracic, semnele de variație respiratorie și prezența scurgerilor de aer. Evaluați locul pentru sângerare sau semne de infecție.
TABELUL 78.2 Materiale necesare pentru toracostomia cu disecție contonată

Mănuși sterile Seringă de 60 mL Cleme Kelly × 2
Masca Ac 25-Ga b Ac 22- Pansament steril
Suturi de mătase
Soluție antiseptică a Ga × 1,5 inchi c Bisturiu cu nr.
Draperie sau prosoape sterile Cupe sterile pentru specimene
Tub toracic cu 11 lame
Lidocaină 1% fără epinefrină (sticlă de 50 ml) seringă Sistem de drenaj pleural
de 10 ml
Tifon steril
aClorhexidină sau Betadină.
bPentru a anestezia pielea. cPentru
anestezia tractului și pleurei.

Figura 78.1. Procedura de inserare a tubului toracic (a se vedea textul pentru detalii).
Abordarea ghidajului Notă:
această abordare poate varia ușor, în funcție de kitul utilizat.
1. Obțineți consimțământul, poziționați pacientul, obțineți materiale conform tabelului 78.2 și trusa de inserare a firului de ghidare și pregătiți zona ca pentru disecția contondită
abordare. Mai multe companii produc truse preasamblate care conțin majoritatea materialelor necesare; verificați etichetarea trusei pentru a vă asigura că toate materialele sunt disponibile.
2. Anesteziați coasta și spațiul pleural în spațiul intercalat selectat folosind aceeași tehnică descrisă mai sus.
3. Introduceți acul de introducere chiar deasupra coastei corespunzătoare. Opriți-vă chiar după punctul în care este aspirat lichidul sau aerul.
4. Scoateți seringa și acoperiți deschiderea acului cu degetul pentru a preveni intrarea excesivă a aerului. Introduceți firul în spațiul pleural. Scoateți acul de la pacient, lăsând firul de ghidare în
spațiul pleural.
5. Faceți o mică tăietură în piele la locul de intrare a firului pentru a permite introducerea dilatatoarelor și a tubului toracic.
6. Folosind dilatatoare secvențiale, dilatați tractul în spațiul pleural. În general, feedback-ul tactil este prezent atunci când dilatatorul a perforat prin pleura parietală (poate fi descris ca o cedare
sau „pop”). Dilatatoarele trebuie avansate doar cu o cantitate mică (1 cm) dincolo de acest punct pentru a asigura formarea corectă a tractului. , în timp ce folosiți prudență pentru a evita
potențialele daune la plămâni.
7. Introduceți tubul toracic peste fir în spațiul pleural. Confirmați că toate deschiderile sunt în spațiul pleural (în funcție de dimensiunea peretelui corpului, de obicei
la 8 până la 12 cm la nivelul pielii). Scoateți firul.
8. Conectați tubul toracic la sistemul de drenaj.
9. Suturați tubul la loc și îmbrăcați cu tifon și bandă.
10. Verificați radiografia toracică pentru poziționarea corectă.
SISTEME DE DRENARE
Cel mai comun sistem de drenaj pentru pacientul internat este sistemul de drenaj cu trei sticle. Funcțiile sistemului cu trei sticle sunt cel mai frecvent încorporate într-un singur container astăzi. Prima
coloană servește ca un depozit de drenaj, colectând lichidul care se scurge din spațiul pleural.
A doua coloană servește ca o etanșare cu apă, care împiedică intrarea retrogradă a aerului în spațiul pleural. A treia coloană permite ajustarea presiunii negative aplicate spațiului pleural.
GHID PENTRU ÎNDEPARTAREA TUBULUI PENTRU TORAC
Există o variație considerabilă de practică implicată în îndepărtarea tubului toracic. Cea mai importantă cerință este pentru rezolvarea indicației inițiale de plasare. Pentru pneumotorace, aceasta
înseamnă, în general, un plămân complet expandat, cu rezoluția scurgerii de aer, iar pentru lichidul pleural, aceasta implică un drenaj maxim de 100 până la 150 ml/zi. Nu există un consens cu
privire la momentul tragerii în timpul ciclului respirator, nici cu privire la practicarea prinderii tubului, a punerii pe etanșare cu apă sau a continuării aspirației până la îndepărtare.
Abordarea noastră este să scoatem de la aspirație, adică să punem pe sigiliu de apă odată ce indicația de plasare s-a rezolvat. Apoi efectuăm o radiografie toracică 12 până la 24 de ore
mai târziu. Dacă nu există o scurgere semnificativă de aer sau o reacumulare de aer sau lichid, tubul este îndepărtat. În cazurile dificile, tubul poate fi fixat timp de 2 până la 4 ore, cu o monitorizare
atentă și o radiografie toracică repetată pentru a confirma stabilitatea.
Etape de îndepărtare
1. Adunați materiale - trusă de îndepărtare a suturii, tifon, sutură de mătase 1.0, acul, foarfece, 10 ml lidocaină 1% fără epi, seringă de 10 ml cu 25 g
ac, bandă.
2. Pacienților li se poate administra o cantitate mică de narcotic înainte de îndepărtare, acolo unde este indicat clinic.
3. Îndepărtați suturile
Rugați pacientul să inspire by Google
complet și să trageți rapid tubul în timp ce închideți pista cu tifon în cealaltă mână.
5. Aproximati rana. A. Pentru
LBCT: Aproximați incizia fie legând o sutură de saltea plasată anterior, fie plasând o nouă sutură. b. Pentru SBCT: Un simplu pansament
ocluziv ar trebui să fie suficient.
6. O radiografie toracică de urmărire trebuie efectuată 12 până la 24 de ore mai târziu (sau mai devreme, dacă este indicat clinic) pentru a exclude reapariția pneumotoraxului sau a pleuralului.
fluid.
COMPLICATII
Complicațiile de la plasarea tubului toracic sunt mai puțin bine studiate decât complicațiile asociate cu alte proceduri toracice comune. Locul plasamentului (departamentul de urgență,
unitatea de terapie intensivă, etajul sau sala de operație) și circumstanțele plasamentului (de urgență sau electivă) sunt, fără îndoială, importante. Un studiu a analizat complicațiile
de la tuburile toracice introduse de medici pulmonari sub supraveghere. Mulți, deși nu toți, dintre pacienți se aflau în secția de terapie intensivă. Cel mai mare număr de plasări de
tuburi toracice din studiu a fost pentru pneumotoracei asociate ventilatorului sau iatrogeni. Problemele au fost stratificate ca devreme (primele 24 de ore) sau târziu și în funcție de
dimensiunea tubului toracic plasat (mai puțin sau egal cu 14 French sau mai mare).
Complicațiile precoce au inclus tubul nefiind plasat în spațiul pleural, tuburi nefuncționale și lacerația plămânului. Complicațiile târzii au inclus tuburi nefuncționale, o infecție a locului
și o scurgere în jurul tubului. Toate complicațiile au fost mai frecvente cu tuburile mici (36%) față de tuburile mai mari (9%).
Alte complicații posibile includ hemotorace de la leziunea vaselor intercostale sau plasarea intra-abdominală. Infecțiile asociate cu plasarea tubului sunt mai puțin frecvente.
Utilizarea profilactică a antibioticelor este susținută de o meta-analiză la pacienții cu traumatisme, dar probabil că nu este justificată în alte situații clinice.
LECTURI SUGERATE
Bell RL, Ovandia P, Abdullah F, et al. Îndepărtarea tubului toracic: final de inspirație sau final de expirare? J Trauma. 2001;50:674–677.
Pacienți randomizați pentru îndepărtarea tubului la finalul inspirației sau la finalul expirării. Nu au fost găsite diferențe semnificative în ceea ce privește rezultatele.
Collop NA, Kim S, Sahn SA. Analiza toracostomiei tubulare efectuate de medici pneumologi la un spital didactic. Cufăr. 1997;112:709–713.
Studiul a 126 de tuburi toracostomii efectuate de o divizie pulmonară la un centru medical academic. Analizează indicațiile și complicațiile.
Fallon WF, poartă RL. Antibiotice profilactice pentru prevenirea complicațiilor infecțioase, inclusiv empiem după toracoscopie cu tub pentru traumatisme: rezultatele unei meta-analize.
J Trauma. 1992;33:110–117.
A arătat un beneficiu pentru antibioticele profilactice la pacienții cu traumatisme care necesită plasarea tubului toracic.
Martino K, Merrit S, Boyakye K, et al. Studiu prospectiv randomizat al algoritmilor de îndepărtare a toracostomiei. J Trauma. 1999;46:369–371.
205 pacienți care necesită inserarea tubului toracic pentru traumatisme contondente și penetrante. Când a fost indicată îndepărtarea tubului toracic, pacienții au fost
randomizați la o perioadă de așteptare pentru sigilarea cu apă sau la îndepărtarea imediată a tubului toracic. Se pare că o perioadă scurtă de timp pe etanșarea cu
apă ar putea permite detectarea scurgerilor de aer oculte.
McVay PA, Toy PTCY. Lipsa sângerării crescute după paracenteză și toracenteză la pacienții cu anomalii ușoare de coagulare. Transfuzie.
1991;31:164–171.
Studiu retrospectiv pe 608 pacienți supuși toracentezei sau paracentezei. Susține că transfuziile profilactice de plasmă și trombocite nu sunt necesare pentru pacienții cu
coagulopatii ușoare până la moderate.
Rahman NM, Maskell NA, Davies CW, et al. Relația dintre dimensiunea tubului toracic și rezultatul clinic în infecția pleurală.Torace. 2010;137:536–
543.
405 pacienți cu infecții pleurale tratați cu tuburi toracice de diferite dimensiuni și fie cu sârmă de ghidare, fie cu tehnică chirurgicală. Nu a arătat nicio diferență în
rezultatul clinic între tuburile toracice de calibru mai mic și tuburile toracice de calibru mai mare.
Silverman SG, Mueller PR, Saini S, et al. Empiem toracic: management cu drenaj cateter ghidat de imagine. Radiologie. 1988;169:5–9. 43 de pacienți tratați cu catetere
ghidate imagistice pentru empiem. Sa dovedit de succes prin criterii predefinite la 72% dintre pacienți.
Paracenteza
79 Rachel McDonald și Adam Anderson
Paracenteza este o procedură efectuată frecvent în secția de terapie intensivă în scop diagnostic și terapeutic. Paracenteza diagnostică trebuie efectuată la pacienții cu suspiciune
de peritonită bacteriană spontană (SBP) sau ascită de cauză necunoscută. La pacienții cu dificultăți semnificative de respirație sau disconfort abdominal, paracenteza terapeutică
poate atenua simptomele. Complicațiile paracentezei sunt rare și de obicei fără consecințe clinice. Scurgerea de lichid ascitic poate apărea dacă a fost folosit un ac cu orificiu mare,
se face o incizie mare a pielii sau dacă nu a fost efectuată o tehnică Z-track. Pentru a controla scurgerea de lichid ascitic, poate fi necesară o paracenteză repetată pentru a ameliora
tensiunea din abdomen dacă lichidul ascitic nu poate fi redus cu un tratament diuretic. Perforarea poate apărea dacă acul perforează peretele intestinal. Chiar dacă perforația are
loc, rareori duce la peritonită secundară semnificativă clinic. Sângerarea cauzată de perforarea accidentală a unei artere sau vene este o complicație neobișnuită, dar poate fi
potențial fatală.
Selectarea unui loc de paracenteză care să evite vasele epigastrice inferioare scade riscul de sângerare. Riscul de sângerare poate fi crescut și la pacienții cu boală renală.
Tratamentul este de obicei de susținere și rareori necesită intervenții suplimentare.
Mulți pacienți supuși paracentezei (în special cei cu boală hepatică de bază) sunt coagulopatici și trombocitopenici în momentul procedurii. La astfel de pacienți s-a demonstrat
că nu este necesară corectarea coagulopatiei sau transfuzia de trombocite înainte de procedură. Paracenteza nu trebuie efectuată la pacienții cu coagulare intravasculară
diseminată. În plus, la pacienții cu obstrucție a intestinului subțire, înainte de procedură trebuie plasată o sondă nazogastrică. La pacienții care au suferit o intervenție chirurgicală
abdominală anterioară, zona cicatricei chirurgicale trebuie evitată, deoarece aceasta poate fi asociată cu legarea intestinului de peretele abdominal prin aderențe. Pacienții cu
retenție urinară trebuie supuși cateterismului vezicii urinare înainte de paracenteză.
Cele mai frecvente locuri de paracenteză sunt regiunile cadranului inferior stâng abdominal, suprapubian sau cadranului inferior drept. Examenul fizic, în special percuția și
examinarea pentru schimbarea matei, pot ajuta la determinarea locului ideal. Atunci când sunt disponibile, ultrasunetele trebuie utilizate pentru a ajuta la selectarea locului ideal pentru
procedura. La efectuarea unei paracenteze, cateterul nu trebuie introdus prin pielea infectată.
Odată ce locul procedurii a fost determinat și toți cei prezenți sunt de acord cu privire la identificarea pacientului, locul și procedura care urmează să fie
efectuată, se poate proceda cu paracenteză.
EFECTUAREA PARACENTEZEI
Notă: Îndrumarea cu ultrasunete, dacă este disponibilă, este metoda preferată
1. Utilizați ultrasunetele pentru a identifica un loc în care este prezent lichid ascitic și există o absență a intestinului sau a organelor solide și marcați locul.
2. Se poartă cel puțin mănuși sterile și o mască cu protecție facială. Echipamentul steril suplimentar trebuie utilizat conform politicii spitalului.
3. Pacientul trebuie asezat in decubit dorsal cu capul patului usor ridicat.
4. Locul se prepară cu soluție antiseptică (de exemplu, clorhexidină sau Betadină) și se pune un drap steril.
5. Folosind un ac de calibrul 22 sau 25, se injectează anestezie locală cu 1% lidocaină, începând cu o roată subcutanată urmată de o anestezie mai profundă.
În timp ce injectați țesuturile mai profunde, mențineți presiune negativă continuă asupra seringii și injectați periodic lidocaină. Mențineți un unghi de intrare perpendicular pe
peretele abdominal.
6. Când se obține lichid ascitic, se injectează lidocaină în jurul peritoneului.
7. În mod ideal, ar trebui utilizat un cateter special conceput pentru paracenteză (de exemplu, ac Caldwell), deși poate fi utilizat un cateter intravenos cu diametru mare. Atașați o
seringă de 10 ml la cateter.
8. Folosind un bisturiu, faceți o mică incizie în piele la locul de inserție pentru a facilita introducerea cateterului de paracenteză.
9. Folosind tehnica Z-tract, trageți pielea cu 2 cm caudad înainte de a introduce cateterul. Acest lucru determină teoretic închiderea tractului și astfel reduce rata de scurgere atunci
când cateterul este retras.
10. Introduceți cateterul încet, cu presiune negativă continuă asupra seringii. Când se obține lichid ascitic, opriți avansarea sistemului ac/cateter,
avansați cateterul peste ac și scoateți acul.
11. Obțineți o cantitate adecvată de lichid ascitic pentru studii de diagnostic (de obicei cel puțin 25 ml). Sticlele de cultură trebuie inoculate lângă pat
creste randamentul.
12. Dacă se efectuează o paracenteză terapeutică, tubulatura trebuie conectată de la cateter la sticla cu vid.
CONSIDERAȚII DE DIAGNOSTIC
Studiile de diagnostic efectuate pe lichidul ascitic sunt determinate de situația clinică (Tabelul 79.1). Alte studii de diagnostic mai puțin frecvente includ trigliceridele (ascita chilosă),
amilaza (ascita pancreatică), cultura micobacteriană (ascita tuberculoasă) și bilirubina (scurgerile de bilă). Dacă există îngrijorare pentru SBP, trebuie trimis lichid pentru
numărarea celulelor și cultură. Numărul de celule care demonstrează > 250 de celule polimorfonucleare/mm3 fără sursă secundară de infecție (de exemplu, vâscos perforat)
sau o atingere cu sânge puternic sugerează SBP. Diagnosticul definitiv se bazează pe rezultate pozitive ale culturii. La pacienții cu constatări sugestive sau diagnostice de SBP,
tratamentul empiric trebuie inițiat cu o cefalosporină de a treia generație (ceftriaxonă sau cefotaximă) sau o fluorochinolonă (ciprofloxacină sau levofloxacină) în așteptarea
rezultatelor culturii și sensibilităților.
Utilizarea de rutină a perfuziei cu albumină (6 până la 8 g albumină/l lichid eliminat) după paracenteza de volum mare (5 l sau mai mult) este controversată, dar a fost
s-a demonstrat că scade disfuncția circulatorie și potențiala precipitare a sindromului hepatorenal.
Machine
TABELUL 79.1Translated bycomune
Situații clinice Google
și studii pertinente pentru lichidul ascitic
Situație clinică Studii Comentarii
Preocuparea pentru SBP Număr de celule

>250 celule/mm3 în concordanță cu SBP
Cultură (sticle de hemocultură inoculate la pat) Cultură definitivă pentru diagnostic Tratați
cu cefalosporine de generația a treia sau fluorochinolonă SAAG 1,1
Determinarea dacă ascita este secundară Albumină serică g/dL (hipertensiune portală): ciroză, hepatită alcoolică, ascita cardiacă, tromboză
Albumina de ascita de venă portă, sindrom Budd-Chiari, ficat metastaze. TP 2,5 g/dL: ascita cardiacă. TP
hipertensiunii portale
Proteine totale <2,5 g/dL: ascită cirotică SAAG <1,1 g/dL: carcinomatoză peritoneală, peritonită
tuberculoasă, ascită pancreatică, sindrom nefrotic, serozită Sensibilitatea poate fi
crescută prin trimiterea a trei probe și examinarea promptă a probelor
Preocuparea pentru ascita malignă Citologie
SBP, peritonită bacteriană spontană; SAAG, gradient de albumină ascită serică = (albumină serică) (albumină ascitică); TP, proteine totale.
LECTURI SUGERATE
Bernardi M, Caraceni P, Navickis RJ, et al. Perfuzia de albumină la pacienții supuși paracentezei de volum mare: o meta-analiză a studiilor randomizate.
hepatologie. 2012;55(4):1172–1181.
DeFer TM, Knoche EM, LaRossa GN și colab. uide la proceduri. Ghidul de supraviețuire al stagiului manual de la Washington. a 4-a ed. Philadelphia, PA:
Lippincott Williams & Wilkins; 2013:215–221.
Runyon BA. Managementul pacienților adulți cu ascită. hepatologie. 2004;39:841–856.
Thomsen TW, Shaffer RW, White B, et al. Paracenteza. N Engl J Med. 2006;355:e21.
Punctie lombara
80 Jennifer Alexander-Brett
Puncția lombară (LP) este efectuată în mod obișnuit în unitatea de terapie intensivă pentru a obține lichid cefalorahidian (LCR) în scopuri de diagnostic. Acest capitol va
discuta indicațiile, tehnica, complicațiile și capcanele comune ale efectuării unui LP la adulți.
INDICAȚII ȘI CONTRAINDICAȚII
Este util să ne amintim vechea zicală: „Dacă te gândești la un LP, ar trebui să o faci”. Întârzierea diagnosticului de meningită duce la un tratament inadecvat și la dificultăți
în stabilirea ulterioară a diagnosticului atunci când pacientul nu reușește să se amelioreze. De asemenea, diagnosticul prompt al hemoragiei subarahnoidiene are ca rezultat
tratamentul precoce al anevrismelor și prevenirea resângerării. Tabelul 80.1 listează indicațiile comune pentru LP.
Există mai puține contraindicații pentru LP. Coagulopatia este o contraindicație importantă deoarece un LP poate provoca un hematom epidural care duce la compresia
caudei equina. Niciun studiu nu a stabilit limite utile, dar un raport internațional normalizat > 1,4, timpul parțial de tromboplastină > 50 și/sau numărul de trombocite <100.000/
mm3 sunt corectate în mod obișnuit cu plasmă proaspătă congelată și/sau transfuzii de trombocite înainte de un LP. Aceste ținte pot fi reduse în cazul tulburărilor
hematologice și trombocitopeniei rezistente la corecție, iar riscul de beneficiu ar trebui evaluat individual. În situația în care starea mentală este alterată, edem papilar, deficit
neurologic focal sau dacă există suspiciunea de hemoragie subarahnoidiană, trebuie efectuată o tomografie computerizată a capului înainte de LP. Semnele de hernie și
masele mari ale fosei posterioare exclud o LP deoarece scăderea presiunii după îndepărtarea LCR poate precipita hernia amigdaliană.
Alte contraindicații pentru LP includ infecții locale ale pielii, tumori cunoscute ale măduvei spinării și instrumente chirurgicale foarte recente. Înainte de efectuarea unui
LP, consimțământul informat trebuie obținut conform politicii fiecărei instituții.
TEHNICĂ
Colectați consumabilele
Adunați următoarele: ac spinal steril de calibrul 20 sau mai mic cu un stilt, un ac steril de calibre 25 și o seringă pentru anestezie locală, antiseptic topic, drap și tifon steril,
soluție de lidocaină 1% până la 2%, un manometru steril , mănuși chirurgicale sterile și tuburi pentru colectarea lichidului. Cu mai multă experiență, un ac spinal mai mic,
de preferință un ac Sprotte, ajută la reducerea durerilor de cap post-LP. La pacienții cu obezitate morbidă, poate fi necesar un ac mai lung decât standardul de 3,5 inchi.
TABELUL 80.1 Indicații comune pentru puncția lombară

Diagnosticul meningitei bacteriene, virale, fungice, parazitare sau micobacteriene
Diagnosticul meningitei carcinomatoze
Diagnosticul hemoragiei subarahnoidiene
Evaluarea sistemului nervos central și a inflamației meningeale pentru diagnosticarea afecțiunilor, inclusiv scleroza multiplă, boala Devic și neurosarcoidoza
Măsurarea nivelurilor de proteine din LCR pentru diagnosticul sindromului Guillain-Barré
Măsurarea presiunii intracraniene pentru diagnosticul de pseudotumorcerebri
Îndepărtarea LCR pentru tratamentul pseudotumorcerebrului sau hidrocefaliei cu presiune normală
LCR, lichid cefalorahidian.
Poziționați pacientul
Poziționarea decubitului lateral este necesară pentru a măsura cu precizie presiunea intracraniană a LCR. Pacientul este poziționat astfel încât șoldurile și umerii să fie drept
unul deasupra celuilalt, spatele să fie paralel cu peretele și pacientul să fie încovoiat cu genunchii și bărbia înfipte adânc în trunchi (Fig.
80.1). În alte cazuri, o poziție așezată ajută la determinarea liniei mediane a coloanei vertebrale, crește spațiul dintre procesele spinoase și poate crește umplerea cisternei
lombare, îmbunătățind astfel șansa de succes LP. În această poziție, pacientul este poziționat astfel încât spatele să fie drept și arcuit spre exterior, cu bărbia înfiptă
adânc în piept. În cele din urmă, alegerea poziționării ar trebui să fie determinată de indicațiile pentru LP, confortul pacientului și experiența operatorului.
Găsiți spațiul L4–5 La
majoritatea adulților, măduva spinării se termină la L1, iar la câțiva adulți se termină la L2. Prin urmare, spațiile L3–4, L4–5 și L5–S1 reprezintă locații sigure și eficiente pentru
introducerea unui ac spinal. La majoritatea adulților, o linie (linia Tuffier, Fig. 80.1) trasată peste vârfurile ambelor creste iliace traversează procesul spinos L4 sau spațiul L4–5.
Utilizați spațiul spinos pe sau imediat sub linia Tuffier. Atenția acordată anatomiei superficiale ajută la asigurarea plasării adecvate a acului spinal.
Figura 80.1. Pozitionarea pacientului. Linia Tuffier este indicată de linia întreruptă. (De la Taylor C, Lillis CA, LeMone P.Fundamentals of Nursing. Ed. a doua Philadelphia, PA:
JB Lippincott; 1993:543, cu permisiunea.)
Spălați și anesteziați spațiul Frecați locația
cu soluție antiseptică (de exemplu, clorhexidină sau Betadină). Acum există date adecvate că clorhexidina este o alternativă sigură la Betadine și nu crește
semnificativ riscul de complicații neurologice. Folosind mănuși sterile, așezați un drapel steril în locația selectată, cu spațiul lombar deasupra acestuia expus. Lidocaina
se injectează subcutanat și la aproximativ 2 cm adâncime de-a lungul căii așteptate a acului spinal.
Introduceți acul coloanei
vertebrale Acul coloanei vertebrale cu stilul în poziție trebuie apoi introdus prin piele într-un tract care este înclinat spre buric sau la aproximativ 15 grade cefalal.
Acul trebuie introdus pe linia mediană și ortogonal cu planul spatelui. Teșirea trebuie să fie inițial perpendiculară pe axa lungă a corpului pentru a minimiza ruperea
durei dure și durerile de cap ulterioare post-LP.
Avansarea acului spinal După ce
a pătruns în piele și în grăsimea subcutanată, acul trebuie să traverseze ligamentul supraspinos, ligamentele interspinoase, ligamentum flavum, spațiul epidural
și, în final, dura (Fig. 80.2). Durerea severă poate indica distanța de linia mediană. Odată ce acul a fost introdus aproximativ 3 până la 4 cm, sau dacă apare o „pop”
sau o pierdere bruscă a rezistenței, scoateți stilul pentru a verifica dacă există LCR. Dacă nu se obține LCR, înlocuiți stilul și avansați acul cu încă 2 până la 3 mm
și scoateți din nou stilul pentru a verifica dacă există LCR. Odată ce a fost introdusă în cisterna lombară, LCR trebuie să curgă liber prin acul coloanei vertebrale,
iar stilul poate fi înlocuit pentru a limita scurgerea LCR până când poate fi colectat sau poate fi atașat un manometru pentru a măsura presiunea LCR.
Lovirea osului în timpul introducerii acului indică fie înclinarea incorectă a acului, fie pielea a fost introdusă departe de linia mediană. Când se întâmplă acest
lucru, retrageți acul în țesutul subcutanat, repoziționați unghiul acestuia astfel încât să fie mai aproape de 15 grade sau mai puțin cefalad și mai îndreptat spre linia
mediană, apoi intrați din nou. Această procedură poate fi repetată de câteva ori până când se obține un tract liber de os. După mai multe încercări la primul
spațiu lombar, folosirea spațiului L3–4 (spațiul imediat deasupra liniei Tuffier) este permisă, dar folosirea oricăror spații mai înalte riscă să se introducă acul în
vârful măduvei spinării.
Figura 80.2. Tractul ideal al acului spinal. (De la Taylor C, Lillis CA, LeMone P.Fundamentals of Nursing. Ed. a doua Philadelphia, PA: JB Lippincott; 1993:543, cu permisiunea.)
Uneori, acul LP este introdus în butuc fără a obține LCR. Această problemă poate fi evitată prin utilizarea unui ac suficient de lung, asigurând un punct de
intrare și un unghi corecte și, ocazional, prin așezarea pacientului. Îndrumarea fluoroscopică sau cu ultrasunete poate fi necesară la obezi sau
Machine
pacien Translated
ii necooperan i. by Google
Măsurați presiunea LCR și colectați lichidul
Odată ce acul a intrat în cisterna lombară, un manometru poate fi utilizat pentru a măsura presiunea de „deschidere” a LCR. Această măsurătoare este precisă numai
atunci când pacientul este în decubit lateral și suficient de relaxat pentru a permite excursii respiratorii vizibile ale LCR în manometru. Presiunea normală este de 8 până
la 22 cm H2O, deși poate fi puțin mai mare la pacienții obezi normali sau la pacienții cu ventilație cu presiune pozitivă. Fluidul din manometru trebuie colectat pentru analiza
LCR. Trebuie colectat suficient LCR pentru toate testele necesare, iar lichid suplimentar trebuie colectat și salvat în cazul în care se dorește testarea ulterioară. Dacă
presiunea de deschidere este >50 cm H2O, trebuie colectată cantitatea minimă de fluid necesară. Analizele fluidelor sunt enumerate în Tabelul 80.2. Dacă LCR pare inițial
cu sânge și mai târziu se limpezește, aceasta sugerează o atingere „traumatică”, prin care acul a perforat o venă în drum spre cisterna lombară. Xantocromia, sau o
nuanță gălbuie a lichidului, indică fie produse din sânge mai vechi de 12 până la 24 de ore în spațiul subarahnoidian sau niveluri de proteine foarte ridicate. Înlocuirea
atentă a stiltului înainte și după colectare ajută la evitarea scurgerii excesive de LCR.
După colectarea LCR, dacă este necesar, se poate măsura o presiune de închidere. Înlocuiți stilul înainte de a scoate acul. Probele colectate trebuie trimise pentru
numărarea celulelor cu diferențială, chimie și colorație/cultură Gram; studii suplimentare pot fi incluse pe baza diagnosticului de bază suspectat (Tabelul 80.2). De notat,
probele trebuie analizate cât mai curând posibil după colectare, deoarece numărul de celule este predispus să scadă semnificativ pe parcursul orelor.
COMPLICATII
După procedura LP, pacientul trebuie așezat în decubit dorsal timp de 1 oră. Acest lucru ajută la reducerea durerilor de cap post-puncție durală imediat după o LP, deși
probabil nu previne durerile de cap post-LP din cauza unei rupturi durale și a unei scurgeri persistente de LCR. Acestea din urmă pot fi reduse printr-o selecție adecvată a
acului spinal și o tehnică adecvată. Lichidele, cofeina, acetaminofenul și medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene sunt eficiente în majoritatea cazurilor de dureri de
cap post-LP. În mod caracteristic, durerea de cap se agravează odată cu statul în picioare sau în picioare și se rezolvă atunci când este culcat. Dacă durerile de cap
persistă mai mult de 5 zile, poate fi necesar un plasture de sânge epidural.
TABELUL 80.2 Teste obișnuite pentru analiza LCR (care urmează să fie comandate pe baza preocupărilor clinice)
Număr complet de celule și diferențial
Nivelurile de glucoză și proteine din LCR
Colorație Gram și culturi bacteriene, fungice și micobacteriene
Citologie și inspecție umedă
Analiza spectrofotometrului pentru xantocromie
Nivelurile IgG și albuminei, nivelurile serice de IgG și albumină pentru a determina indicele IgG: (CSF–IgG/CSF–albumină)/(Ser–IgG/ser–albumină)
Benzile oligoclonale
Teste PCR pentru o varietate de agenți patogeni, inclusiv HSV, VZV, EBV, CMV, enterovirusuri, TB, arbovirusuri și toxoplasmoză
Alte teste pentru agenți patogeni, inclusiv testarea antigenului criptococic, sifilis (VDRL sau FTA-ABS), cisticercoză, histoplasmoză, coccidioidomicoză și malarie
IgG, imunoglobulina G; PCR, reacție în lanț a polimerazei; HSV, virusul herpes simplex; VZV, virusul varicelo-zosterian; EBV, virusul Epstein-Barr; CMV, citomegalovirus; TBC, tuberculoză; VDRL, Laboratorul
de Cercetare a Bolilor Venerice; FTA-ABS, absorbție fluorescentă a anticorpilor treponemici.
Rareori, pacientul se poate plânge de parestezii sau durere la un picior. În timpul procedurii, aceasta indică impactul unei rădăcini nervoase, iar acul coloanei
vertebrale trebuie retras, repoziționat mai departe spre linia mediană și apoi reintrodus. Introducerea atentă controlată a acului ajută la evitarea unor astfel de leziuni
ale nervilor. Când apar simptome de compresie a cordonului în urma procedurii, există îngrijorare pentru o tumoare epidermoidă intraspinală sau un hematom epidural.
În ambele cazuri, obținerea unei imagini prin rezonanță magnetică sau tomografie computerizată este obligatorie, iar consultația neurochirurgicală este justificată
dacă se descoperă o astfel de masă.
Alte complicații rare includ sindroamele de hernie cerebrală și ruptura spontană a unui anevrism arterial subarahnoidian. Acestea pot fi
evitate printr-un examen fizic atent și, atunci când este indicat, prin imagistica cerebrală înainte de LP.
LECTURI SUGERATE
Boon JM, Abrahams PH, Meiring JH, și colab. Puncția lombară: revizuirea anatomică a unei abilități clinice. Clin Anat. 2004;17:544–553.
Acest articol cuprinzător trece în revistă anatomia relevantă pentru efectuarea unei puncție în lemn. Este bine scrisă și este recomandată în special atunci când
cineva întâmpină probleme în efectuarea cu succes a procedurii.
Ellenby MS, Tegtmeyer K, Lai S, et al. Videoclipuri în medicina clinică. Punctie lombara. N Engl J Med. 2006;355:e12.
Un videoclip și un articol însoțitor care demonstrează metoda adecvată de a efectua o puncție în cherestea. Acest lucru este foarte recomandat
toți cei care nu au mai efectuat niciodată această procedură.
Toracenteza
81 A. Cole Burks și Alexander C. Chen
DEFINIȚIE
Toracenteză - introducerea unui ac și/sau cateter în spațiul pleural pentru aspirația de aer sau lichid.
INDICAȚII
1. Evaluarea revărsărilor pleurale de etiologie necunoscută.

2. Pentru a exclude empiem sau revărsate parapneumonice complicate la pacien ii febrili cu revărsate pleurale.
3. Îndepărtarea terapeutică a aerului sau lichidului din spațiul pleural.
CONTRAINDICAȚII RELATIVE
1. Pacient necooperant.
2. Anomalii cutanate, cum ar fi o infecție la locul de prelevare propus.
Notă. Nu există date care să confirme că diateza hemoragică necorectă (timp de protrombină sau timp parțial de tromboplastină mai mare de două ori normal, INR >1,5,
trombocite <50.000 sau un nivel de creatină >6) crește riscul de complicații hemoragice. Cu toate acestea, trebuie luate în considerare riscurile și beneficiile pentru fiecare procedură
înainte de a continua fără a corecta coagulopatia sau trombocitopenia.
ISTORIE
1. Pacienților cu factori de risc sau cu antecedente care sugerează probleme de sângerare ar trebui să li se măsoare factorii de coagulare.
2. Screening pentru alergii la anestezice locale.
3. Urgența procedurii (adică, beneficiile diagnosticului și tratamentului rapid al empiemului/efuziunii parapneumonice sau ameliorarea pneumotoraxului tensional)
poate ajuta la ghidarea nevoii de a renunța la corectarea coagulopatiei sau trombocitopeniei sau la păstrarea medicamentelor anticoagulante.
SELECTAREA SITE-ULUI
1. Constatările examinării fizice în concordanță cu revărsările pleurale includ scăderea sunetelor respiratorii, tocitatea la percuție, pierderea fremitusului tactil și
excursie diafragmatică asimetrică.
TABELUL 81.1 Materiale necesare pentru toracenteză

Mănuși sterile Seringă de 60 ml Tub verde de sânge superior d
Masca Ac 25-Ga b Pansament steril
Soluție antiseptică a 22-Ga x 1,5 in ac c Tub superior lavandă e
Draperie sau prosoape sterile Bisturiu cu lama nr. 11 f

Cupe sterile pentru specimene
Lidocaină 1% fără epinefrină Cateter pleural Punga de colectare a lichidelor
seringă de 10 ml Tifon steril
aClorhexadină sau Betadină. b Pentru a anestezia pielea. cPentru anestezia tractului și pleurei. dPentru analize chimice. ePentru numărul de celule. fPentru culturi și citologie.
2. Un film în decubit lateral, o ecografie sau o tomografie computerizată a toracelui poate exclude diagnostice alternative care imită lichidul pleural la standard
Radiografii PA și laterale toracice.
3. Utilizarea ultrasunetelor pentru selectarea locului este recomandată de ghidurile Societății Toracice Britanice privind procedurile pleurale și este acum luată în considerare pe scară largă
standard de îngrijire în America. Toracenteza ghidată cu ultrasunete poate fi efectuată în siguranță la pacienții cu ventilație mecanică.
4. Examinarea radiografică și fizică poate fi utilizată pentru selectarea locului dacă nu este disponibilă ultrasunetele, dar cel puțin 1 cm de lichid trebuie să se afle pe un strat.
film decubit lateral pentru a preleva în siguranță o efuziune fără ghidaj ecografic. Îndrumarea cu ultrasunete este recomandată dacă se efectuează două „bateri uscate”
nereușite.
PROCEDURĂ
1. Explicați procedura, riscurile, beneficiile, alternativele; răspunde la întrebări și obține consimțământul.

2. Există o serie de truse de proceduri disponibile comercial care simplifică colectarea echipamentului necesar (Tabelul 81.1 enumeră echipamentul necesar
pentru toracenteză).
3. Așezați pacientul în sus, cu brațele întinse înainte peste o noptieră sau un suport de procedură pentru a maximiza spațiul intercostal și cantitatea de lichid din
jgheab posterior. Dacă pacientul este intubat (sau nu poate să stea în picioare), preferința noastră este să rulăm pacientul astfel încât partea destinată toracentezei să fie sus.
4. Cu ghidaj ecografic, identificați diafragma dintre linia mijlocie-scapulară și linia axilară posterioară și mergeți cu un spațiu coaste în sus. Marcați un site
unde cel puțin 1,5 cm de lichid se află între peretele toracic și plămânul subiacent (Fig. 81.1).
Dacă ultrasunetele nu suntby Google
disponibile, percutați în jos pe piept până când se ajunge la o zonă de matitate și mergeți cu un spațiu sub zona de matitate. Evitați zona paraspinală
pentru a evita vasele intercostale. Nu treceți sub interspațiul a noua coastă pentru a evita lacerația splenică sau hepatică (Fig. 81.2).
6. Pune o mască și mănuși sterile.
7. Curățați locul ales cu un antiseptic adecvat (clorhexadină sau betadină).
8. Acoperiți zona înconjurătoare cu draperii sterile sau prosoape.
9. Folosiți un ac de calibrul 25 atașat la seringa de 10 ml umplută cu lidocaină pentru a crea o rufe de piele peste partea superioară a coastei corespunzătoare.
Figura 81.1. Imagine cu ultrasunete care ilustrează diafragma și 1,5 cm de lichid între peretele toracic și plămânul subiacent.
Figura 81.2. Schemă care ilustrează locația adecvată a acului pentru prelevare și revărsat pleural.
10. Folosiți un ac de calibrul 22 pentru a trece prin roata în timp ce aspirați. Este important să păstrați acul perpendicular pe suprafața pielii în orice moment.
Avansați câțiva milimetri o dată, injectând lidocaină la fiecare oprire, până când lichidul este aspirat. În acest moment, retrageți încet până când fluxul de lichid se oprește și
injectați restul de lidocaină pentru a anestezia corect pleura. Amintiți-vă, pielea, partea superioară a coastei și pleura parietală necesită cel mai mult anestezic.
11. Dacă utilizați un ac fără dispozitiv de cateter, introduceți acul în tractul anesteziat anterior până când lichidul este aspirat. Colectați lichid pentru studii.
12. Dacă utilizați un ac cu un dispozitiv de cateter, faceți mai întâi o tăietură a pielii cu un bisturiu. Introduceți dispozitivul cu acul și cateterul prin crestătura pielii și avansați în timp
ce aspirați, asigurându-vă că dispozitivul este perpendicular pe suprafața pielii și în linie cu tractul anesteziat. După aspirarea lichidului, avansați acul și cateterul cu 2 până la 3
mm mai departe în spațiul pleural și apoi avansați cateterul de pe ac în spațiul pleural în timp ce împiedicați acul să avanseze mai departe. Scoateți acul, lăsând cateterul pe
loc.
13. Folosind o seringă mare, îndepărtați lichidul pentru studii. Probele pentru evaluarea chimică sunt trimise de obicei într-un tub de sânge de sus verde mentă, iar numărul de
celule într-un tub de sânge de lavandă. Probele de citologie și microbiologie pentru studiu pot fi trimise în recipiente mici, sterile. Deși este recomandată în mod obișnuit
prezentarea unor cantități mari de lichid citologic, randamentul pentru diagnostic pare să fie independent de cantitatea de lichid transmisă. (Consultați Capitolul 16 „Tulburări
pleurale în Unitatea de Terapie Intensivă” pentru îndrumări suplimentare privind analiza fluidelor.)
14. Dacă efectuați o procedură terapeutică, conectați cateterul la un sistem de seringă și pungă de colectare. Sticlele de vid sau dispozitivele de aspirație de perete nu trebuie
utilizate pentru toracenteză, deoarece aceasta a fost asociată cu un risc crescut de pneumotorax și poate crește riscul de edem pulmonar de reexpansiune (REPE).
Tusea este de by Google
așteptat pe măsură ce plămânul atelectatic subiacent se reexpandează. Se crede că durerea de umăr/scapulară sau durerea toracică posterioară unilaterală
se datorează iritației diafragmei sau pleurei indusă de cateter. Este acceptabilă încetinirea ratei de eliminare a lichidului sau oprirea temporară a procedurii până când
durerea se ameliorează.
16. În general, se recomandă ca procedura să fie oprită atunci când pacientul dezvoltă simptome de tuse intratabilă sau torace/gât anterior
disconfort (deoarece acestea sunt considerate a fi semne ale presiunilor pleurale din ce în ce mai negative) sau după ce aproximativ 1500 ml de lichid pleural sunt îndepărtați
pentru a evita REPE. Alternativ, se poate monitoriza manometria pleurală, dacă este disponibilă, și menține presiunile pleurale mai mici de –20 cm H2O.
17. Scoateți cateterul în timpul expirației, deoarece aceasta este atunci când presiunea intratoracică este pozitivă, scăzând probabilitatea antrenării aerului, adică
pneumotorax. Acoperiți locul cu un pansament steril.
18. Radiografiile toracice sunt efectuate în mod obișnuit pentru a exclude pneumotoraxul, dar datele sugerează că ar putea să nu fie necesare decât dacă există simptome îngrijorătoare
sau probleme cu procedura care sugerează că plămânul ar fi putut fi perforat.
COMPLICATII
Complicațiile pot fi împărțite în complicații majore, cum ar fi pneumotorax, sângerare semnificativă sau REPE, și complicații minore, cum ar fi durerea sau procedura eșuată/rotonaj
uscat.
Experiența operatorului și îndrumarea cu ultrasunete joacă un rol semnificativ în riscul de complicații, subliniind importanța de a avea un
cunoștințe de bază și experiență în efectuarea procedurii.
REPE este o complicație de temut, dar rară, a toracentezei terapeutice. Fiziopatologia este neclară, dar s-a presupus că se datorează presiunii pleurale negative excesive în
timpul procedurilor de drenaj pleural. Simptomele includ dureri/presiunea anterioară în piept sau gât și tuse intratabilă.
Terapia este de susținere.
Factorii care afectează complicațiile hemoragice sunt numărul de treceri ale acului și localizarea pe torace (scăderea riscului cu cât se află mai departe de coloana vertebrală).
Deși ghidurile recomandă corectarea trombocitopeniei (trombocite <50.000) sau a coagulopatiei (INR > 1,5), există puține date care să susțină această practică, iar literatura în
creștere sugerează că este inutilă. Vă recomandăm să luați în considerare raportul risc/beneficiu pentru fiecare caz în parte atunci când luați în considerare corectarea riscului
de sângerare.
LECTURI SUGERATE
Bartter T, Mayo PD, Pratter MR, et al. Risc mai mic și randament mai mare pentru toracenteză atunci când este efectuată de operatori cu experiență.Torace. 1993;103:1873–
1876.
Studiu prospectiv care a implicat 50 de toracenteze consecutive efectuate de semeni sau asistenti pulmonari. Au arătat rate semnificativ mai mici de complicații majore în
comparație cu studii similare de procedură efectuate de personalul de familie non-pulmonar.
Collins TR, Sahn SA. Toracenteza: valoare clinică, complicații, probleme tehnice și experiența pacientului. Cufăr. 1987;91:817–822.
Studiu prospectiv a 129 de toracenteze efectuate în principal de personal medical și studenți.
Havelock T, Teoh R, Laws D, et al. Proceduri pleurale și ecografie toracică: Ghidul privind boala pleurală a Societății Toracice Britanice 2010.Torace.
2010;65(Suppl 2):ii61–ii76.
Hibbert RM, Atwell TD, Lekah A, et al. Siguranța toracentezei ghidate cu ultrasunete la pacienții cu parametri anormali de coagulare preprocedurali.
Cufăr. 2013;144(2):456–463.
Studiu de cohortă retrospectiv a 1.009 toracenteze efectuate la pacienți fie cu trombocitopenie, fie cu coagulopatie. Sugerează că încercarea
corectarea unui INR anormal sau a unui nivel de trombocite înainte de procedură este puțin probabil să confere un risc redus de complicații hemoragice.
Jones PW, Moyers JP, Rogers JT și colab. Toracenteza ghidată cu ultrasunete: este o metodă mai sigură? Cufăr. 2003;123:418–423.
Studiu prospectiv descriptiv a 941 toracenteze la 605 pacien i. A arătat o rată scăzută de complicații atunci când toracenteza a fost efectuată sub ultrasunete de către
operatori cu experiență. De asemenea, a arătat o incidență scăzută a edemului pulmonar de reexpansiune, indiferent de cantitatea de lichid eliminată.
McVay PA, Toy PT. Lipsa sângerării crescute după paracenteză și toracenteză la pacienții cu anomalii ușoare de coagulare. Transfuzie.
1991;31:164–171.
Studiu retrospectiv pe 608 pacienți supuși toracentezei sau paracentezei. Susține că transfuziile profilactice de plasmă și trombocite nu sunt necesare pentru pacienții cu
coagulopatii ușoare până la moderate.
Petersen WG, Zimmerman R. Utilitatea limitată a radiografiei toracice după toracenteză. Cufăr. 2000;117:1038–1042.
Prospectiv, cohortă care implică 251 toracenteze. A arătat că pneumotoraceele semnificative clinic au fost întotdeauna asociate cu simptome sau
aspirarea aerului.
Puchalski JT, Argento AC, Murphy TE, et al. Siguranța toracentezei la pacienții cu risc de sângerare necorectat.Ann Am Thorac Soc.
2013;10(4):336–341.
Studiu prospectiv pe 312 pacienți supuși toracentezei. Implică faptul că toracenteza poate fi efectuată în siguranță fără o corectare prealabilă a
coagulopatie, trombocitopenie sau risc de sângerare indus de medicamente.
Seneff MG, Corwin RW, Gold LH și colab. Complicații asociate toracentezei.

Cufăr. 1986;90:97–100.
Studiu prospectiv a 125 de proceduri efectuate în principal de housestaf .
Cateterismul arterei pulmonare

82 Warren Isakow
De la începuturile sale în anii 1970, utilizarea clinică a cateterului de arteră pulmonară (PAC) a fost controversată. PAC oferă măsurători directe ale presiunii din
atriul drept (AR), ventriculul drept (RV), arterele pulmonare (PA) și presiunea capilară pulmonară (PCWP), precum și un mijloc de măsurare a debitului cardiac (CO)
prin termodiluare. PAC a câștigat rapid favoarea atunci când a fost recunoscut cât de inexacte au fost evaluările medicului cu privire la acești parametri. Utilizarea
cateterului a devenit larg răspândită, iar managementul la pat a fost adesea influențat de parametrii hemodinamici; cu toate acestea, nu a fost efectuată nicio
validare clinică a beneficiului acestei abordări.
O serie de studii ulterioare pe diferite populații de pacienți, inclusiv pacienți operați, pacienți cu infarct miocardic acut, insuficiență cardiacă congestivă și
leziune pulmonară acută, nu au arătat niciun beneficiu și, posibil, risc crescut, din utilizarea unui PAC. Un studiu realizat de rețeaua de studii clinice privind sindromul
de detresă respiratorie acută nu a găsit diferențe în rezultatele pacienților cu acest sindrom, care au avut echilibrul de lichide ghidat de utilizarea unei linii centrale
cu monitorizarea presiunii venoase centrale sau utilizarea unui PAC. Utilizarea de rutină a PAC ar trebui evitată, dar are totuși un rol la pacienții cu hipertensiune
arterială pulmonară și boli cardiace congenitale și la pacienții cu probleme complexe de management al fluidelor. În plus, pe măsură ce apar noi terapii, informațiile
despre beneficiile tratamentului pot necesita evaluarea invazivă a parametrilor hemodinamici.
Tehnicile mai noi, neinvazive de evaluare a parametrilor hemodinamici sunt în curs de rafinare și reduc dependența de PAC. Clinicianul care utilizează PAC
trebuie să întrebe cum informațiile obținute de la un PAC vor schimba gestionarea unui anumit pacient și să fie atent la posibil cel mai mare pericol al dispozitivului:
interpretarea greșită a măsurătorilor hemodinamice ale acestuia. PAC trebuie utilizat pentru cel mai scurt timp posibil și cu înțelegerea că este puțin probabil să
modifice cursul clinic al unui pacient cu probleme medicale complexe multiple (Tabelul 82.1).
TEHNICA PROCEDURII
Cele mai ușoare locuri de inserare sunt în mod normal vena jugulară internă dreaptă (RIJ) sau vena subclaviară stângă; cu toate acestea, se pot utiliza locurile
venei femurale sau chiar brahiale. Înainte de începerea procedurii, trebuie făcută o evaluare a oricăror contraindicații ale procedurii. În cazurile cu suspiciune de
disfuncție a VD, hipertensiune arterială pulmonară, insuficiență tricuspidiană sau mărire a PR, trebuie luată în considerare plasarea PAC cu ghidaj fluoroscopic,
deoarece vizualizarea directă îmbunătățește capacitatea de a trece PAC în cazurile dificile.
TABELUL 82.1 Contraindicații pentru, indicații și complicații ale plasării cateterului de arteră pulmonară
Contraindicații relative Complicații
Bloc de ramură stânga Complicații legate de plasarea introductorului:
Coagulopatie severă Pneumotorax

Hemotorax
Hematom la locul de inserție
Infecție la locul de inserție
Indicații (controversate)
Complicații legate de utilizarea PAC:
Diagnosticul și managementul stărilor de șoc
Aritmii
Insuficiență renală acută oligurică
Bloc de ramură dreapta
Evaluarea stării volumului
Bloc cardiac complet (bloc cardiac stâng preexistent)
Titrarea terapiei pentru șoc cardiogen Tromboza cateterului
Diagnosticul HAP Embolie pulmonară
Testarea vasodilatatoare în HAP Infarct pulmonar
Diagnosticul afecțiunilor cardiace multiple, inclusiv constricția pericardică, VSD, infarctul VD
Managementul perioperator al procedurilor majore Sepsis de linie

Ruptura arterei pulmonare
Pseudoanevrism de arteră pulmonară
Leziuni valvulare
Perforație cardiacă
Îndoirea cateterului
PAC, cateter de arteră pulmonară; HAP, hipertensiune arterială pulmonară; VSD, defect septal ventricular; RV, ventricul drept.
Conductele intravenoase, pungile de presiune, traductoarele și aparatele de zero trebuie să fie toate asamblate și gata înainte de introducerea sterilă a PAC.
Este util să aveți la dispoziție un asistent sau o asistentă medicală pentru procedură. Trebuie folosit un domeniu procedural steril, cu o atenție strictă spălării
mâinilor, folosirii măștii și șapcii, folosirii mănușilor și halatelor sterile, precum și a draperiilor pe toată lungimea. Cateterul de introducere este introdus într-un mod
similar cu un cateter venos central folosind tehnica Seldinger. Cateterul introductor este ușor diferit prin aceea că dilatatorul este avansat prin introducetor, mai
degrabă decât ca un echipament separat, așa cum se întâmplă cu o inserție obișnuită a cateterului venos central. În plus, firul de ghidare și dilatatorul sunt
îndepărtate împreună la încheierea inserției introductorului, ceea ce lasă introductorul singur în vas.
PAC (vezi Fig. 82.1) trebuie să aibă toate porturile spălate și balonul trebuie verificat pentru scurgeri înainte de inserare. În plus, operatorul trebuie să verifice
dacă vârful balonului nu iese dincolo de balonul umflat, deoarece acest lucru poate crește riscul de ruptură vasculară. Toate porturile PAC trebuie atașate la
traductoarele de presiune și spălate înainte de inserare. Agitarea vârfului cateterului înainte de inserare cu verificarea unei forme de undă pe monitor confirmă că
porturile cateterului sunt atașate corect. Înainte de începerea procedurii, trebuie efectuată o verificare finală pentru a verifica dacă teaca de protecție a cateterului
a fost introdusă peste cateter. Cateterul trebuie să fie orientat înainte de inserare pentru a se potrivi cu curba naturală a cateterului cu cursul proiectat prin sistemul
vascular.
Figura 82.1. Cateter de arteră pulmonară. (De la Clark SL, Phelan JP. Critical Care Obstetrics. Ed. a doua Boston, MA: Blackwell Scientific; 1990:63, cu permisiunea.)
PAC este avansat prin introducetor, iar când vârful cateterului este în RA, balonul trebuie umflat ușor. Distanța de la locul de inserție la RA va varia în funcție de
locație, dar este de obicei la 15 până la 20 cm de RIJ sau de locurile subclaviei stângi. Odată ce balonul este umflat și blocarea seringii de umflare a fost activată,
cateterul este avansat și formele de undă de pe monitor sunt inspectate. Forma de undă RA va crește în amplitudine pe măsură ce intră în RV, ceea ce apare în
mod normal la aproximativ 30 cm (de la o abordare RIJ). Trecerea cateterului prin VD este aritmogenă și nu trebuie să aibă o durată prelungită. Conversia formei
de undă VD într-o formă de undă PA, pe măsură ce vârful cateterului traversează valva pulmonară, este identificată prin creșterea presiunii diastolice și
dezvoltarea unei crestături dicrotice în trasare (adesea la 40 cm). Dificultatea de a traversa valva pulmonară nu este neobișnuită la pacienții cu hipertensiune
arterială pulmonară de orice cauză și, dacă a fost avansată lungimea excesivă a cateterului fără să apară această tranziție, explicația cea mai probabilă este
aceea că cateterul este încolăcit în VD mărită. Dacă se întâmplă acest lucru, balonul trebuie dezumflat și cateterul trebuie retras până se obține un traseu RA,
după care balonul trebuie umflat și procedura trebuie încercată din nou. Trasarea PCWP este identificată prin pierderea traseului arterial la un traseu mai plat de
amplitudine mai mică decât presiunea diastolică PA (adesea la 50 cm). (A se vedea Fig. 82.2 pentru traseele de presiune obținute pe măsură ce cateterul avansează.)
În acest moment, balonul trebuie dezumflat și trebuie observată forma de undă PA. Reumflarea blândă a balonului în timp ce simțiți o rezistență crescută și
monitorizarea formei de undă pentru depășire este crucială. Balonul de 1,5 ml ar trebui să fie umflat complet atunci când se obține un traseu de pană. Dacă se
obține un traseu de pană și balonul este doar parțial umflat, aceasta înseamnă că vârful cateterului este prea distal și crește riscul de rupere a PA prin umflarea
completă a balonului. În acest scenariu, cateterul trebuie retras ușor 1 până la 2 cm cu balonul dezumflat și procedura de umflare a balonului trebuie efectuată din
nou pentru a obține o trasare optimă a panei la umflarea completă a balonului. Dacă nu se obține trasarea penei cu umflarea completă a balonului, cateterul trebuie
să fie avansat cu balonul umflat până se obține o trasare a panei. Cateterul nu trebuie retras niciodată cu balonul umflat și nu trebuie niciodată avansat fără
balonul umflat, deoarece acest lucru poate duce la perforarea inimii sau la PA.
Figura 82.2. Plasarea cateterului în artera pulmonară. Sunt afișate poziția cateterului, formele de undă corespunzătoare și presiunile. (De la Clark SL, Phelan JP. Critical Care Obstetrics. Ed. a 2-a
Boston, MA: Blackwell Scientific; 1990:67, cu permisiune.)
TABELUL 82.2 Exemple de parametri hemodinamici obținuți de un cateter de arteră pulmonară în diferite situații clinice
CVP (mm Hg) Presiuni RV (mm Hg) Presiuni PA (mm Hg) PAOP (mm Hg) CO (L/min) RVS (dynes/s/cm–5) Diagnostic
4 17–30/0–6 15–30/5–13 2–12 3—7 900–1200 Normal

10 48/12 48/30 28 2.2 3200 Șoc cardiogen
4 26/4 26/8 6 7 700 Septicemie
14 26/14 26/14 14 3.0 3000 Tamponadă cardiacă

16 80/30 80/40 8 3.5 1400 Hipertensiune arterială pulmonară
14 45/12 45/18 6 3 2800 Embolie pulmonară (acută)
2 30/2 30/12 3 2.5 2500 Șoc hipovolemic
CVP, presiune venoasă centrală; RV, ventricul drept; PA, artera pulmonară; PAOP, presiunea de ocluzie arterială pulmonară; CO, debitul cardiac; SVR, rezistență vasculară sistemică.
Odată ce inserarea este finalizată, distanța de inserare de la locul de introducere trebuie notă și înregistrată ca punct de referință. Cateterul trebuie fixat
cu bandă adezivă și un pansament steril și trebuie efectuată o radiografie toracică pentru a verifica cursul cateterului, poziția vârfului și pentru a exclude orice
complicații ale procedurii, cum ar fi pneumotoraxul. Pe măsură ce cateterul se încălzește în corpul pacientului, acesta tinde să se înmoaie și să migreze distal,
ceea ce crește riscul de suprapungere, infarct pulmonar și ruptură PA cu umflarea balonului, așa că acest lucru ar trebui reevaluat cu o radiografie toracică zilnică,
deoarece precum și lângă pat prin umflarea precaută a balonului și inspecția formelor de undă (Tabelul 82.2).
Machine Translated
Determinarea by Odată
debitului cardiac Google
ce PAC a fost verificat pentru a fi plasat corect, pot fi obținute date hemodinamice. Sistemul de cateter trebuie să fie deschis la aer pentru a seta punctul zero ca presiune
atmosferică, iar traductorul de cateter trebuie să fie raportat la nivelul inimii. CO este determinat atât de termodiluție, cât și de calculul Fick. Pentru termodiluare, un
volum cunoscut (de obicei 5 până la 10 ml) de soluție salină rece este injectat prin portul proximal al PAC. Portul distal are un termistor care înregistrează schimbarea
temperaturii sângelui în timp și afișează aceasta ca curbă de termodiluție. Aria de sub curba de termodiluție este proporțională cu CO (debitul arterei pulmonare) atâta
timp cât nu există șunt intracardiac (CO fals crescut) sau regurgitare tricuspidiană (CO fals scăzut). În mod normal, trei curbe de termodiluție cu varianță minimă (mai
puțin de 10%) sunt utilizate pentru a determina CO medie utilizând ecuația Stewart Hamilton. Figura 82.3 prezintă diferite curbe de termodiluție.
Figura 82.3. Măsurarea debitului cardiac. Analiza curbelor de termodiluție.
Ecuația Fick poate fi folosită și pentru a calcula CO. Principiul Fick este:
Consumul de oxigen este în mod normal presupus și este calculat utilizând o valoare pentru consumul de O2 în repaus de 110 până la 125 ml/min/m2 , în funcție
de vârstă și sex. Calculul conținutului de oxigen arteriovenos necesită un gaz sanguin arterial (SaO2 ) și prelevarea simultană de sânge din portul distal al PAC (SvO2 ) și
se calculează după cum urmează:
Diferența de conținut de oxigen arteriovenos = 1,34 × concentrația de hemoglobină × (SaO2 - SvO2 ).
Măsurătorile presiunii sunt toate măsurate la sfârșitul expirației, când presiunea intratoracică se apropie cel mai mult de presiunea atmosferică. Utilizarea unui
detector general de CO2 la sfâr itul mareei este utilă pentru a determina acest punct la pacien ii intuba i. La pacienții neintubați, revizuirea traselor hemodinamice
poate identifica fluctuațiile de presiune asociate cu respirația normală și poate fi identificată expirația finală. Utilizarea tuturor datelor hemodinamice obținute de la
cateter, împreună cu cunoașterea scenariului clinic al pacientului, poate ajuta foarte mult la interpretarea datelor.
PAC are o capacitate unică de a identifica diverse etiologii de șoc, inclusiv hipovolemie, șoc cardiogen și distributiv/septic. În plus, pot fi identificați pacienții cu
disfuncție predominant ventriculară dreaptă și pacienții cu tamponada pericardică. Utilizarea oximetriei continue în timpul introducerii cateterului poate identifica, de
asemenea, creșteri ale saturațiilor de oxigen, care pot ajuta la diagnosticarea șunturilor intracardiace de la stânga la dreapta.
Titrarea inotropilor, fluidelor și vasodilatatoarelor poate fi efectuată cu măsurători în serie de la PAC pentru a optimiza furnizarea de oxigen tisulară și
hemodinamica.
LECTURI SUGERATE
Binanay C, Califf RM, Hasselblad V, et al. Studiu de evaluare a insuficienței cardiace congestive și a eficacității cateterizării arterei pulmonare: ESCAP
proces. JAMA. 2005;294(13):1625–1633.
Studiu controlat randomizat pe 433 de pacienți cu insuficiență cardiacă simptomatică severă în care terapia ghidată de un PAC nu a afectat mortalitatea sau
spitalizare, dar a crescut evenimentele adverse.
Cohen MG, Kelly RV, Kong DF și colab. Cateterizarea arterei pulmonare în sindroamele coronariene acute: perspective din studiile GUSTO 2b și GUSTO 3.
Am J Med. 2005;118:482–488.
Studiu retrospectiv pe 26.437 de pacienți care se confruntă cu sindroame coronariene acute. 735 de pacienți au avut PAC inserat și acești pacienți au avut mai mare
Machine Translated
mortalitatea by
chiar și Google
după ajustări pentru diferențele inițiale dintre pacienți. Acest lucru nu s-a aplicat pacienților aflați în șoc cardiogen.
Connors AF Jr., Speroff T, Dawson NV, et al. Eficacitatea cateterismului cardiac drept în îngrijirea inițială a pacienților în stare critică. A SUSTINE
Anchetatorii. JAMA. 1996;276:889–897.
Studiu observațional pe 5735 de pacienți în stare critică, în care, după ajustarea pentru distorsiunea de selecție a tratamentului, utilizarea PAC a fost asociată cu creșterea
mortalitate și creșterea utilizării resurselor.
Eisenberg PR, Jaffe AS, Schuster DP. Evaluarea clinică comparativ cu cateterizarea arterei pulmonare în evaluarea hemodinamică a pacienților în stare critică. Crit Care Med.
1984;12(7):549–553.
Studiu prospectiv pe 103 pacienți care a subliniat dificultatea de a prezice cu acuratețe hemodinamicii pe baza evaluării clinice. Studiul a constatat că terapia planificată a fost
schimbată în 58% din cazuri după inserarea unui PAC, cu terapie neprevăzută adăugată în 30% din cazuri.
Harvey S, Harrison DA, Singer M și colab. Evaluarea eficacității clinice a cateterelor de arteră pulmonară în managementul pacienților în regim intensiv
îngrijire (PAC-Man): un studiu controlat randomizat. Lancet. 2005;366(9484):472–477.
Studiu controlat randomizat multicentric de amploare în secțiile de terapie intensivă din Marea Britanie, care nu a observat nicio diferență în rezultate atunci când a fost utilizat un PAC pentru a gestiona în mod critic
pacientii bolnavi. 46 din 486 de pacienți au avut o complicație de la inserarea PAC, niciuna dintre acestea nu a fost fatală.
Rhodes A, Cusack RJ, Newman PJ și colab. Un studiu randomizat, controlat al cateterului de arteră pulmonară la pacienții în stare critică. Terapie intensivă Med.
2002;28(3):256–264.
Studiul randomizat cu un singur centru pe 201 pacienți în stare critică nu a arătat o diferență de mortalitate între grupul PAC și grupul de control.
Richard C, Warsjawski J, Anguel N, et al. Utilizarea precoce a cateterului de arteră pulmonară și rezultatele la pacienții cu șoc și detresă respiratorie acută
sindrom: un studiu randomizat controlat. JAMA. 2003;290(20):2713–2720.
Studiu multicentric randomizat pe 676 de pacienți cu șoc septic, SDRA sau ambele, în care managementul clinic cu un PAC nu a afectat morbiditatea
sau mortalitatea.
Sandham JD, Hull RD, Brant RF, et al. Un studiu randomizat, controlat al utilizării cateterelor de arteră pulmonară la pacienții chirurgicali cu risc ridicat.N Engl J
Med. 2003;348:5–14.
Studiul randomizat pe 1.994 de pacienti in varsta, cu risc crescut de interventie chirurgicala, nu a gasit niciun beneficiu pentru terapia dirijata PAC fata de ingrijirea standard si o rata
mai mare de embolie pulmonara in grupul PAC.
Steingrub JS, Celoria G, Vickers-Lahti M, et al. Impactul terapeutic al cateterizării arterei pulmonare într-un ICUC medical/chirurgical. hest.
1991;99(6):1451–1455.
Un grup de experți a evaluat performanța housestaf/asistând la interpretarea datelor hemodinamice la 154 de pacienți medicali/chirurgical. Cea mai mare parte a performanțelor
personalului de la casa/asistând a fost considerată adecvată, iar studiul a sugerat că informațiile derivate dintr-un PAC au fost esențiale în gestionarea pacienților care nu
au răspuns la terapia inițială.
Swan HJ, Ganz W, Forrester J și colab. Cateterizarea inimii la om cu utilizarea unui cateter cu vârf de balon direcționat în flux.N Engl J Med.
1970;283:447–451.
Descrierea inițială de reper a tehnicii.
Rețeaua de studii clinice a Institutului național de inimă, plămâni și sânge pentru sindromul de detresă respiratorie acută (ARDS). Wheeler AP, Bernard GR și un cateter de arteră
pulmonară versus cateter venos central pentru a ghida tratamentul leziunii pulmonare acute. N Engl J Med. 2006;354(21):2213–2224.
Studiu multicentric randomizat pe 1000 de pacienți cu leziuni pulmonare acute, care au avut un algoritm explicit de gestionare a fluidelor. Utilizarea PAC nu a îmbunătățit
supraviețuirea sau funcția organelor și a fost asociată cu mai multe complicații decât terapia ghidată de o linie centrală obișnuită.
Monitorizare hemodinamică alternativă

83 Warren Isakow
Nicio tehnică de monitorizare hemodinamică nu poate îmbunătăți rezultatele pacientului prin simpla utilizare. Monitorul hemodinamic ideal ar trebui să ofere
măsurători precise și reproductibile ale variabilelor relevante din punct de vedere clinic, care pot ghida terapia, ar trebui să fie ușor de utilizat, cu timpi de răspuns
rapid, să fie independent de operator și să nu provoace vătămări. Sistemul perfect nu există și pot fi necesare abordări diferite la un singur pacient în diferite
faze ale bolii. Există mai multe tehnici neinvazive sau minim invazive care măsoară debitul cardiac (CO). Aceste metode includ Doppler esofagian, termodiluția
transpulmonară, analiza conturului pulsului, reinhalarea parțială a dioxidului de carbon (CO2 ) și bioimpedanța și bioreactanța electrică toracală. Accentul acestui
capitol este de a descrie aceste tehnici, atât avantajele, cât și limitările lor, cu un accent special pe Doppler esofagian.
DOPPLER ESOFAGIAN
Dopplerul esofagian a fost utilizat într-o varietate de situații, inclusiv pacienți cu traumatisme, UTI medicale, evaluare intraoperatorie și pentru îngrijirea postoperatorie
Măsurarea CO cu Doppler esofagian se bazează pe măsurarea vitezei fluxului sanguin prin aorta descendentă. Tehnica implică plasarea unui traductor în
esofag și rotirea sondei pentru a obține un semnal optim. Viteza fluxului sanguin este măsurată prin modificări ale frecvenței undelor sonore reflectate. Volumul
stroke (SV) este estimat din derivarea unei integrale a vitezei în timp (VTI) înmulțită cu aria secțiunii transversale aortice (Fig. 83.1). Odată calculată SV, se determină
CO (CO = ritm cardiac × SV).
În plus față de SV și CO, Dopplerul esofagian oferă o măsură a preîncărcării numită timp de curgere corectat (FTc). FTc este timpul de flux sistolic corectat
pentru ritmul cardiac; este reprezentat pe ecranul monitorului ca bază a formei de undă. Valorile normale variază între 330 și 360 ms. Obținerea celui mai lung FTc
posibil pentru un pacient se corelează bine cu găsirea nivelului optim de umplere sau preîncărcare a ventriculului stâng. Viteza maximă sau de vârf este înălțimea
formei de undă și poate servi ca măsură a contractilității. Intervalul normal pentru viteza maximă scade odată cu vârsta.
Preîncărcare Timp de curgere Viteza maximă la vârsta de
Contractilitatea Viteza maximă 20 de ani 50 de ani 70 de ani 90–120 cm/s
Postîncărcare Viteza si timpul de curgere 70–100 cm/s
50–80 cm/s
Figura 83.1. Reprezentarea schematică a metodei de determinare a debitului volumetric. Această metodă este aplicabilă oricărui flux laminar pentru care se poate determina aria secțiunii transversale (CSA) a camerei de curgere. Produsul ariei secțiunii
transversale și integralei vitezei în timp (TVI) este volumul cursei (SV). Debitul cardiac (CO) poate fi calculat ca produsul dintre volumul vascular cerebral și ritmul cardiac. Vezi textul pentru mai multe detalii.
Urmărirea atât a FTc, cât și a vitezei de vârf ajută la optimizarea eforturilor de resuscitare într-un spectru larg de pacienți și situații clinice. De exemplu, în șoc
hipovolemic, monitorul afișează o bază îngustă a formei de undă cu o scădere corespunzătoare a FTc (<330 ms) și o viteză de vârf relativ normală. Administrarea
de fluid ar lărgi baza formei de undă sau ar prelungi FTc. Dacă condiția de bază este depresia miocardică, forma de undă inițială arată o viteză de vârf scăzută
și FTc normal. Terapia inotropă îmbunătățește viteza de vârf sau contractilitatea într-o astfel de situație (Fig. 83.2).
Avantajul major al Doppler esofagian este capacitatea de a obține rapid un set de numere hemodinamice care sunt în general ușor de interpretat.
Sonda este plasată pe cale orală și avansată până la aproximativ zona toracică, 35 până la 40 cm. Este posibil să lăsați Doppler esofagian pe loc până la 72 de
ore, dar este important să testați poziția sondei pentru a asigura semnalul optim. Dispozitivul este sigur de utilizat la majoritatea pacienților, inclusiv la pacienții cu
coagulopatii. Plasarea sondei la pacienții cu varice cunoscute este o contraindicație relativă.
Un dezavantaj al acestei tehnici este limitarea ei la pacienții sedați și ventilați mecanic. Există, de asemenea, mai multe ipoteze în calculul SV și CO care îi
afectează capacitatea de a oferi măsurători precise. SV este estimată din proporția de flux sanguin care ajunge în aorta descendentă. Se presupune că există o
diviziune constantă de 70/30 a fluxului între aorta descendentă (70%) și arterele brahiocefalice care alimentează capul și gâtul, precum și extremitățile superioare
(30%). Aria secțiunii transversale a aortei este estimată pe baza unei nomograme care utilizează
Machine pacientului
caracteristicile Translated by Google
(vârstă, sex și greutate). Prin urmare, dacă este prezentă o patologie aortică semnificativă (anevrism sau dilatare), este posibil ca valorile absolute derivate
să nu fie exacte. Modelul matematic presupune, de asemenea, că aorta este cilindrică, cu flux laminar constant paralel cu esofagul. În realitate, fluxul poate fi turbulent din cauza
aritmiei, anemiei sau bolii valvei aortice. Prezența oricăruia dintre acești factori face dificilă obținerea unui semnal consistent și prezența cifoscoliozei severe poate modifica unghiul
de interogare al sondei astfel încât aceasta să nu fie poziționată optim pentru a măsura debitul în zona descendentă. Dacă acest unghi între sondă și fluxul în jos pe aorta
descendentă este mai mare de 15 până la 30 de grade, măsurătorile vor fi inexacte.
Figura 83.2. Diagrama schematică a formelor de undă Doppler esofagiene obținute în timpul (A) normovolemiei, (B) hipovolemiei și (C) insuficienței ventriculare stângi. Măsurătorile primare obținute
în timpul monitorizării Doppler esofagian sunt distanța cursei (zona de sub forma de undă în timpul sistolei), viteza de vârf și timpul de ejecție în timpul sistolei („timpul fluxului”). Rețineți că în
timpul hipovolemiei și insuficienței cardiace, distanța accidentului vascular cerebral este redusă. În plus, în mod ideal, în timpul hipovolemiei, timpul de curgere este scăzut, dar viteza de vârf este
menținută, în timp ce în timpul insuficienței cardiace, timpul de curgere este normal, dar viteza de vârf este redusă. (De la Isakow W, Schuster DP. Măsurătorile extravasculare ale apei pulmonare și
monitorizarea hemodinamică la bolnavii critici: alternative la pat la cateterul arterei pulmonare. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol.
2006;291(6):L1118–L1131, folosit cu permisiune.)
Monitorizarea Doppler esofagian este cea mai utilă atunci când dispozitivul este utilizat pentru a obține măsurători în serie pentru a detecta tendințele și răspunsul la terapie.
Valorile absolute nu sunt la fel de importante ca analiza tendințelor și acest concept este explicat în Capitolul 84 (Monitorizare Hemodinamică Funcțională). Rezultate îmbunătățite
utilizând managementul ghidat de Doppler esofagian au fost demonstrate la pacienții chirurgicali supuși procedurilor ortopedice, dar există o lipsă de date privind rezultatele la
majoritatea pacienților de UTI.
TERMODILUȚIE TRANSPULMONARĂ
Spre deosebire de tehnica de termodiluție a arterei pulmonare (PA), termodiluția transpulmonară măsoară CO prin detectarea unui bolus rece în sistemul arterial periferic. Injectatul
rece este administrat printr-un cateter venos central și detectat de un cateter arterial cu vârf de termistor plasat în artera radială, axilară sau femurală. CO este calculat prin ecuația
Stewart–Hamilton similară cu termodiluția PA (Capitolul 82). Beneficiul tehnicii transpulmonare este capacitatea de a obține valori ale CO, precum și alți markeri de preîncărcare
(volumul final diastolic global [GEDV], volumul sanguin intratoracic [ITBV]) și apă pulmonară extravasculară (EVLW), fără cateter PA. .
Figura 83.3. Reprezentare schematică a curbei temperatură-timp în timpul unei măsurători de termodiluție, reprezentată pe o scară liniar-liniară (sus) și log-liniară (jos).
Liniile punctate în fiecare caz reprezintă cum ar fi arătat curba în absența recirculării indicatorului termic. Rețineți că decăderea curbei termice devine liniară atunci când
este reprezentată grafic pe scara semi-log (de jos). Sunt prezentate, de asemenea, punctele tipice utilizate pentru a măsura timpul mediu de tranzit (MTt) și timpul de înclinare (DSt).
(De la Isakow W, Schuster DP. Măsurătorile extravasculare ale apei pulmonare și monitorizarea hemodinamică la bolnavii critici: alternative la pat la cateterul arterei pulmonare.
Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol. 2006;291(6):L1118–L1131, folosit cu permisiunea .)
Valorile transpulmonare ale CO sunt în general mai mari decât valorile termodiluției PA. S-a propus că există o pierdere nesemnalizată a indicatorului de frig în plămân,
care ar explica diferența, precum și supracorecția pentru artefactul de recirculare.
Măsurătorile prin termodiluție pot fi utilizate nu numai pentru a măsura debitul, ci și pentru a măsura volumul prin care este măsurat debitul (adică, de la punctul de
injectare până la punctul de detectare). Figura 83.3 ilustrează o curbă tipică de termodiluție care utilizează termodiluția transpulmonară și explică conceptul de timp mediu
de tranzit și de timp în jos. Volumele derivate pot fi văzute grafic în Figura 83.4:
Volumul termic intratoracic (ITTV) = CO × Timpul mediu de tranzit al indicatorului termic Volumul
termic pulmonar (PTV) = CO × Timpul de downslope al indicatorului termic Volumul final diastolic
global (GEDV) = ITTV – PTV și oferă un marker de preîncărcare moderat putere.
Figura 83.4. Scheme schematice ale diferitelor volume care pot fi măsurate (zone umbrite întunecate) cu tehnica de termodiluție transpulmonară. ITTV, volum termic intratoracic;
PTV, volumul termic pulmonar; GEDV, volumul diastolic global; ITBV, volumul sanguin intratoracic; EVLW, apă pulmonară extravasculară. (De la Isakow W, Schuster DP.
Măsurătorile extravasculare ale apei pulmonare și monitorizarea hemodinamică la bolnavii critici: alternative la pat la cateterul arterei pulmonare. Am J Physiol Lung Cell Mol
Physiol. 2006;291(6):L1118–L1131, folosit cu permisiunea .)
Volumul sanguin intratoracic (ITBV) = 1,25 × GEDV – 28,4 (mL)

Apa pulmonară extravasculară (EVLW) = ITTV – ITBV și poate fi utilizată pentru a ajuta la ghidarea administrării lichidelor sau pentru a distinge între edem pulmonar
hidrostatic și leziunea pulmonară acută
Utilitatea clinică a EVLW nu este clară. Creșterile EVLW pot fi utilizate ca indicație a edemului pulmonar precoce. S-a constatat că mortalitatea este mai mare atunci când
EVLW crește peste 15 ml/kg. Cu toate acestea, în prezent nu există un protocol stabilit care să utilizeze EVLW la pacienții cu sepsis sau ALI/ARDS. Valoarea pentru EVLW este
supusă erorilor în anumite situații. Se constată că este supraestimată în cazurile de leziuni pulmonare severe. Este subestimată la pacienții cu embolie pulmonară acută
unde pierderea perfuziei afectează capacitatea indicatorului termic de a detecta toate zonele de apă pulmonară.
ANALIZA CONTURUL PULSULUI
Metodele de contur puls utilizează forma de undă a presiunii arteriale pentru a prezice fluxul vascular și a calcula SV. Majoritatea dispozitivelor necesită calibrare pentru a oferi
un factor de corecție pentru diferențele din sistemul arterial. Într-adevăr, există câteva ipoteze necesare pentru a deriva forma de undă a presiunii aortice din forma pulsului
periferic. Prin urmare, majoritatea modelelor folosesc tehnici de termodiluție transpulmonară sau de diluare a litiului ca punct de referință pentru a obține CO. Sistemele
actuale disponibile includ: PiCCO (Pulsion Medical Systems, München, Germania), PulseCO (LiDCO Ltd, Cambridge, Marea Britanie) și F Trac/ Vigileo (Edwards LifeSciences, Irvine,
California, SUA). În dispozitivul PiCCO se utilizează termodiluția, litiul este indicatorul pentru PulseCO, în timp ce dispozitivul Flo Trac/Vigileo nu necesită nicio tehnică de diluare
Machine Translated
Analiza conturului by Google
pulsului necesită plasarea liniei arteriale, iar pentru dispozitivele PiCCO sau PulseCO trebuie plasat un cateter venos central pentru calibrare. Fiecare
dispozitiv folosește un model matematic diferit de presiune și debit care trebuie să țină cont de modificările impedanței aortice, complianței arteriale și rezistenței
sistemice. Calibrarea este în general necesară pentru a deriva factorii de corecție pentru acești algoritmi matematici. Flo Trac/Vigileo utilizează date demografice pentru a-
și extrapola factorul de corecție.
Analiza conturului pulsului asigură monitorizarea continuă a CO, spre deosebire de tehnica de termodiluare PAC, care este intermitentă.
CO furnizat de analiza conturului pulsului este de asemenea supus erorii. Aceste dispozitive sunt limitate de modificările dinamice ale rezistenței vasculare care ar
necesita recalibrare. În general, se recomandă recalibrarea dispozitivelor PiCCO și PulseCO la fiecare 8 ore. Flo Trac/Vigileo nu necesită calibrare, dar este posibil să nu fie
de încredere la pacienții cu rezistență periferică redusă, cum ar fi în sepsis. Performanța este, de asemenea, afectată de prezența insuficienței aortice, a anevrismului de
aortă și a formelor de undă amortizate. Sistemul PulseCO nu poate fi utilizat la pacienții care urmează terapie cu litiu sau paralitici, deoarece acest lucru modifică
capacitatea senzorului de a detecta indicatorul. Asemenea limitări trebuie luate în considerare atunci când decideți ce dispozitiv de monitorizare hemodinamică să utilizați
Aceste dispozitive pot oferi informații utile precum variația presiunii pulsului și variația SV la pacienții care sunt ventilați total mecanic (fără efort respirator spontan), în
ritm sinusal normal și pe un ventilator cu volume curente adecvate. Acest concept este explicat în capitolul 84.
RESPIRAȚIA PARȚIALĂ A DIOXIDULUI DE CARBON
Această tehnică se bazează pe un principiu Fick modificat pentru a calcula CO. Ecuația Fick se bazează pe credința că absorbția de oxigen din plămâni este transferată
complet în fluxul sanguin. Prin urmare, CO este calculat ca raport între consumul de oxigen și diferența arteriovenoasă a conținutului de oxigen. În tehnica de reinhalare
parțială a CO2 , principiul Fick este aplicat CO2 în loc de oxigen. Sunt necesare mai multe dispozitive pentru a obține măsurătorile corespunzătoare. Acestea constau
dintr-un senzor cu infraroșu de CO2, un pneumotahometru cu debit sau presiune, un pulsoximetru și o buclă de reinhalare de unică folosință. Nu sunt necesare linii
centrale pentru a măsura conținutul de CO2. Valoarea CO2 venoasă este eliminată din ecuație prin măsurarea CO2 în condiții normale și de reinhalare.
Ecuația Fick modificată necesită o estimare a CO2 venos , conținutului de CO2 arterial și o ajustare pentru panta curbei de disociere a CO2. Conținutul venos este
reprezentat de modificarea CO2 în timpul ventilației normale (N) minute față de condițiile de reinhalare (R). CO2 arterial este estimat din CO2 final de maree la sfârșitul
ambelor manevre înmulțit cu panta (S) a curbei de disociere a CO2.
Șuntul intrapulmonar poate afecta această ecuație prin modificarea fluxului sanguin care participă la schimbul de gaze. Gradul de șuntare în leziunile pulmonare
severe poate să nu fie ușor de estimat și ajustat de către sistem. Unele dispozitive încorporează saturația periferică în oxigen și PaO2 pe gazele din sânge pentru a ține
cont de șuntare. Cu toate acestea, boala pulmonară de bază, volumele variabile și instabilitatea hemodinamică pot modifica precizia acestei tehnici, care nu este
recomandată sau utilizată pe scară largă.
BIOIMPEDANTA TORACICA
În bioimpedanța toracică, SV este estimată din modificările rezistenței electrice de-a lungul timpului, pe măsură ce se aplică un curent de înaltă frecvență de
magnitudine mică. Pacientul nu detectează nivelul scăzut de curent, iar această tehnică este considerată cea mai puțin invazivă dintre dispozitivele disponibile.
Necesită plasarea a șase electrozi: doi pe peretele superior toracic sau pe gât și patru pe cel inferior. Curentul electric urmează calea cu cea mai mică rezistență, care
este fluxul sanguin aortic. Pe măsură ce inima stângă se contractă, are loc o modificare a volumului sanguin aortic și, prin urmare, o scădere a impedanței. Pentru
calcularea SV, cantitatea de țesut participant electric este estimată în funcție de sexul, înălțimea și greutatea pacientului. Volumul fluidului tisular din jur devine important
în precizia măsurătorilor de impedanță.
Modificarea volumului fluidului tisular din jur și efectul respirației asupra volumului sanguin pulmonar trebuie luate în considerare în calculul fluxului sanguin aortic.
Această tehnică este sensibilă la modificările acute ale conținutului de apă din țesut, cum ar fi edem pulmonar, efuziuni și anasarca. Electrozii nu pot fi mutați în timpul
măsurării deoarece este un calcul al schimbării în timp. Calculul depinde și de un interval RR constant, prin urmare aritmiile vor cauza erori în măsurarea SV și CO.
Măsurătorile sunt, de asemenea, afectate de temperatură și umiditate. Există o utilizare foarte limitată a bioimpedanței toracice în populația de terapie intensivă din
cauza factorilor menționați mai sus și dispozitivele care utilizează biorectanța sunt considerate a fi mai fiabile.
BIOREACTANTA TORACICA
Cel mai utilizat dispozitiv este dispozitivul NICOM (Cheetah Medical, Portland, Oregon) care măsoară bioreactanța sau schimbarea de fază a tensiunii pe torace. Acest
dispozitiv măsoară impedanța toracică și urmărește modificările de amplitudine și direcție (măsurate în grade) ale impedanței.
Fluxul sanguin pulsatil provoacă aceste schimbări de fază în impedanță și marea majoritate a fluxului pulsatil toracic este generat de fluxul sanguin aortic. Dispozitivul
NICOM încorporează un detector sensibil de schimbare de fază și, prin urmare, măsoară în mod neinvaziv fluxul aortic. Sistemul este total neinvaziv și constă dintr-un
generator de undă sinusoidală de înaltă frecvență (75 kHz) și patru autocolante cu electrozi duali care stabilesc contactul electric cu toracele. Două autocolante sunt
plasate pe fiecare parte a toracelui și CO este determinat separat de fiecare parte a corpului, cu CO final neinvaziv mediat din aceste două valori. Măsurătorile bazate pe
biorectanță sunt mai precise decât tehnicile de bioimpedanță, deoarece nu măsoară impedanța statică și, de asemenea, nu depind de distanța dintre electrozi. Semnalele
sunt în medie pe 1 minut, astfel încât această tehnologie poate fi utilizată la pacienții cu aritmii cardiace. Studiile de validare ale NICOM au arătat o corelație bună între
CO derivat din NICOM în comparație cu CO obținut prin tehnici de termodiluție și cu Doppler esofagian. Există date contradictorii dacă NICOM poate urmări modificările
CO la provocări funcționale cum ar fi bolusurile de lichide și ridicările pasive ale picioarelor în diferite populații de UTI. NICOM nu este de încredere atunci când
electrocauterizarea este aplicată simultan mai mult de 20 s/min. Aceasta tehnica este neinvaziva, poate fi folosita la pacientii ventilati si neventilati precum si la pacientii cu
aritmii cardiace.
CONCLUZIE
Machine
Decizia Translated
de a utiliza o formă by Google hemodinamică față de cealaltă depinde de înțelegerea limitărilor fiecărui dispozitiv și de evaluarea situației unice a
de monitorizare
fiecărui pacient. La Universitatea din Washington, Dopplerul esofagian este adesea folosit pentru plasarea sa ușoară la pacienții în stare critică, ventilați, ușurința de
interpretare și rezultatele rapide. Oferă monitorizare intermitentă a CO, precum și indici hemodinamici ai preîncărcării cardiace, contractilității și postîncărcării.
Indiferent de metoda aleasă, tabloul clinic, rezultatele examinării fizice și toate celelalte date disponibile ar trebui integrate pentru a determina în mod adecvat starea
hemodinamică a pacientului.
LECTURI SUGERATE
Brown LM, Liu KD, Matthay MA. Măsurarea apei pulmonare extravasculare folosind metoda indicatorului unic la pacienți: cercetare și valoare clinică potențială. Am J
Physiol Lung Cell Mol Physiol. 2009;297(4):L547–L558.
Analizează acuratețea metodelor cu un singur indicator, limitările de măsurare a EVLW și studiile clinice care utilizează EVLW ca predictor al răspunsului
la terapie sau la progresia bolii.
Funk DJ, Moretti EW, Gan TJ. Monitorizare minim invazivă a debitului cardiac în cadrul perioperator. Anesth Analg. 2009;108(3):887–897.
Oferă o revizuire mai aprofundată a dovezilor care susțin utilizarea Doppler esofagian, bioimpedanța electrică toracică, conturul pulsului și tehnicile de
termodiluție transpulmonară. Acest articol oferă, de asemenea, mai multe detalii despre teoria bioimpedanței toracice.
Isakow W, Schuster DP. Măsurătorile extravasculare ale apei pulmonare și monitorizarea hemodinamică la bolnavii critici: alternative la nivelul patului pulmonar
cateter arterial. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol. 2006;291(6):L1118–L1131.
O revizuire cuprinzătoare a bazelor de date teoretice, de validare și empirice pentru termodiluția transpulmonară și Doppler esofagian
măsurători.
Marik PE. Monitoare neinvazive de debit cardiac: o revizuire de ultimă generație. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2013;27(1):121–134.
Excelent articol de revizuire care acoperă baza teoretică a multor tehnici neinvazive, limitările acestora și datele de validare clinică.
Morgan P, Al-Subaie N, Rhodes A. Monitorizarea debitului cardiac minim invaziv. Curr Opin Crit Care. 2008;14(3):322–326.
Raportează dovezile care susțin utilizarea tehnicilor de contur puls și o privire mai atentă asupra diferitelor dispozitive disponibile comercial.
BP tânăr, LL scăzut. Monitorizarea neinvazivă a debitului cardiac folosind reinhalarea parțială a CO2. Crit Care Clin. 2010;26(2):383–392.
Acest articol analizează utilizarea dispozitivelor de reinhalare parțială cu dioxid de carbon pentru a determina debitul cardiac și aplicarea acestora pentru
monitorizarea hemodinamică în UTI și sala de operație.
Monitorizare hemodinamică funcțională

84 Warren Isakow
Instabilitatea hemodinamică este foarte frecventă în UTI. Impresiile clinice cu privire la profilul hemodinamic al pacientului pot fi adesea eronate, ducând la intervenții potențial
dăunătoare. Nevoia de informații hemodinamice precise pentru a ghida îngrijirea pacientului a dus la utilizarea pe scară largă a cateterului de arteră pulmonară (PAC). Lipsa de
beneficiu observată în studiile prospective controlate randomizate și invazivitatea inerentă a PAC a reînnoit interesul pentru moduri alternative de monitorizare hemodinamică și
evaluarea răspunsului la volum.
Principiile de bază ale optimizării hemodinamice se concentrează pe îmbunătățirea livrării de oxigen către țesuturi prin restabilirea volumului circulant adecvat,
restabilirea perfuziei prin optimizarea debitului cardiac (CO) și a presiunii arteriale medii (MAP) și asigurarea unei capacități adecvate de transport a oxigenului (saturația optimă a
hemoglobinei și a hemoglobinei cu oxigen).
Reactivitatea la volum se referă la creșterea CO sau a volumului vascular (SV) care apare ca răspuns la o provocare cu lichid.
MARKERI STATICI AI RĂSPUNSIBILITĂȚII VOLUMULUI
Figurile. 84.1 și 84.2 explică conceptul de receptivitate la volum ilustrând curba Frank-Starling a unei inimi normale. Clinicienii au folosit în general valorile hemodinamice statice, cel
mai frecvent presiunile intravasculare, pentru a prezice pacienții care vor beneficia de provocările fluidelor. Tabelul 84.1 rezumă markerii statici utilizați în mod obișnuit în UTI
pentru a ajuta la prezicerea răspunsului la volum.
PRESIUNEA VENOSĂ CENTRALĂ
Figura 84.3 prezintă o urmărire normală a presiunii venoase centrale (CVP). Urmările CVP în stările de boală sunt adesea caracteristice: în
fibrilația atrială, unda a se pierde.

În stările de disociere atrioventriculară, pot apărea unde mari de tun a, pe măsură ce atriul se contractă împotriva unei supape tricuspide închise.
La pacienții cu regurgitare tricuspidiană, se observă o undă CV mare fuzionată.
Stenoza tricuspidiană are ca rezultat unde a gigant și o coborâre y redusă.
În pericardita constrictivă, coborârea y este proeminentă și devine mai abruptă în timpul inspirației În
tamponada cardiacă, coborârea x este păstrată și coborârea y este atenuată.
Figura 84.1. Volum sensibil: Creșterea volumului vascular cerebral ca răspuns la o provocare fluidă la un pacient cu funcție biventriculară normală și pe porțiunea abruptă
(preîncărcare scăzută) a curbei Frank-Starling.
CVP este utilizat pe scară largă în UTI pentru a lua decizii clinice cu privire la statusul volumului datorită prevalenței mari a liniilor centrale și ușurinței de achiziție dintr-un
cateter existent. Cu toate acestea, nu există o asociere între CVP și volumul sanguin circulant. CVP este presiunea intravasculară în venele toracice majore, măsurată în raport
cu presiunea atmosferică. Oferă o estimare a presiunii atriale drepte, deoarece este măsurată în mod ideal la joncțiunea venei cave superioare și atriul drept. Există mulți factori
care afectează CVP, inclusiv volumul sanguin, tonusul vascular, funcția și complianța ventriculului drept, boala valvei tricuspide, ritmul cardiac, presiunea intratoracică (eforturi
respiratorii și PEEP), precum și poziția pacientului. Capacitatea oricărei valori CVP de a prezice cu exactitate capacitatea de răspuns la volum este în intervalul de 56%. O scădere a
CVP este un semn relativ tardiv al depleției de volum intravascular, în special la pacienții cu tonus vascular intact. Din toate aceste motive, CVP singur nu ar trebui utilizat pentru a
ghida deciziile de gestionare a fluidelor, ci ar trebui combinat cu cunoștințele pacienților care stau la baza patofiziologiei și parametrii hemodinamici suplimentari.
Figura 84.2. Volumul nu răspunde: creșterea minimă a volumului stroke în ciuda extinderii volumului la un pacient cu funcție biventriculară normală pe porțiunea plată (preîncărcare mare) a curbei Frank-
Starling.
TABELUL 84.1 Markeri statici ai receptivității la volum

Parametru Elemente necesare Valori de invazive Comentarii
Presiunea venoasă centrală Linia venoasă centrală + Normal: 1–8 cm H2O Parametrul cel mai des utilizat datorită ușurinței de atins.
(CVP) Țintă: 8–12 cm H2O în timpul Puterea predictivă a unei singure valori CVP pentru a prezice
receptivitatea volumului este în intervalul de 50%.
sepsisului
Presiunea de ocluzie Acces central cu un 8.5-franceză ++++ Aproximează LAP și LVEDP. Folosit ca surogat pentru LVEDV
Normal: 4–12 cm H2O
a arterei pulmonare cateter introductor pentru a introduce presupunând o relație liniară presiune/volum în ventriculul stâng.
(PAOP) PAC Citirea PAOP unică are o valoare predictivă pozitivă în intervalul de 50%.
pentru evaluarea receptivității la volum.
Poate fi util pentru diagnostic atunci când toți parametrii obținuți din PAC sunt
evaluați.
Indicele global de volum Cateter venos central si +++ GEDVI este un predictor moderat al receptivității la volum. Când
Normal: 680–800 ml/m2
final diastolic (GEDVI) linie arterială femurală cu vârf de utilizat cu SVV obținut din sistemul PiCCO, poate îmbunătăți capacitatea de a
termistor pentru a efectua termodiluția detecta receptivitatea volumului.
transpulmonară. (sistem PiCCO)
Zona diastolică finală Transesofagian ++ Diametru LVED: 49 ± 4 mm Necesită expertiză și nu este disponibil în mod obișnuit în majoritatea UTI-urilor.
a ventriculului stâng (LVEDA) ecocardiografie Volumul LVED: 102 ± 20 mL LVEDV este aproximat folosind LVEDA presupunând geometria ventriculară.
În general, LVEDA singur este un predictor slab al răspunsului la volum.
Machine Translated
Figura 84.3. byurmărește
CVP normal care Google o undă: contracție atrială undă c: închidere și bombare a valvei tricuspidă în atriul drept sau pulsație transmisă din artera carotidă x coborâre:
relaxare atrială v val: umplere atrială y undă: golire atrială S1: primul zgomot cardiac, mitral și închiderea valvei tricuspide S2: al doilea zgomot cardiac, închiderea valvei aortice și
pulmonare Unda P: depolarizare atrială Complex QRS: depolarizare ventriculară Undă T: repolarizare ventriculară.
MARKERI DINAMICI AI RĂSPUNSIBILITĂȚII VOLUMULUI
O evaluare dinamică a răspunsului la volum este posibilă la patul și constă în esență în provocarea curbei Frank-Starling a pacienților. Principiul este de a induce o modificare a preîncărcării și de
a monitoriza răspunsul prin documentarea modificărilor în SV, CO sau alte surogate.
Tehnicile utilizate în mod obișnuit pentru inducerea unei modificări a preîncărcării sunt:
Infuzarea unui bolus de

lichid, Ridicarea pasivă a picioarelor care autotransfuzează aproximativ 200 până la 300 ml de sânge în extremitățile inferioare înapoi în circulația centrală, Utilizând
modificările ciclice naturale care apar în SV ventricular drept, preîncărcare ventriculară stângă și în cele din urmă SV ventricular stâng din cauza mecanică. modificări induse de ventilație în
preîncărcarea ventriculului drept. Modificări mari induse de ventilația mecanică în SV ventricularului stâng vor apărea la pacienții cu rezervă de preîncărcare biventriculară, fără a interveni
nicio modificare dacă unul sau ambii ventriculi este independent de preîncărcare. Pentru a utiliza această tehnică, pacientul trebuie să fie în ritm sinusal normal, ventilat mecanic total, fără
încercări de respirație spontană, iar volumul curent trebuie să fie adecvat (în mod normal 8 până la 10 ml/kg).
Tehnicile utilizate în mod obișnuit pentru detectarea unei modificări a preîncărcării induse de una dintre provocările de mai sus sunt:
Monitorizarea dinamică în timp real a SV sau CO utilizând Doppler esofagian sau suprasternal, ecocardiografie la pat sau orice altă tehnică care poate detecta modificări ale CO/SV. Dacă SV sau CO
crește cu mai mult de 15% la o provocare fluidă sau ca răspuns la o manevră de ridicare pasivă a piciorului, pacientul este sensibil la volum. Dacă răspunsul este în intervalul 10% până la 15%,
pacientul este probabil receptiv la volum și dacă este asociat cu dovezi de hipoperfuzie de organ terminal, pacientul poate beneficia de încărcarea cu lichid. Dacă modificarea SV sau CO este mai
mică de 10%, pacientul probabil nu răspunde la volum și funcționează pe porțiunea mai plată a curbei Frank-Starling.
Modificări dinamice ale vitezei fluxului sanguin aortic descendent utilizând Doppler esofagian. O limită similară de 10% până la 15% este utilizată pentru receptivitatea la volum dacă se utilizează
această tehnică.
Măsurarea analizei conturului pulsului arterial și a presiunii pulsului sau a variației volumului vascular cerebral. O variație a presiunii pulsului (PPV) sau o variație a volumului de cursă (SVV) mai mare
de 10% până la 12% prezice receptivitatea volumului cu sensibilitate și specificitate ridicate (Fig. 84.4).
Figura 84.4. Urmărirea presiunii arteriale care arată prezența variației presiunii pulsului (PPV) și a variației volumului vascular cerebral (SVV).
Variația presiunii pulsului = 100 × (PPmax - PPmin)/(PPmax + PPmin)/2 Variația
volumului cursei = 100 × (SVmax - SVmin)/(SVmax + SVmin)/2
Monitorizarea hemodinamică funcțională și evaluarea răspunsului la volum trebuie utilizate numai dacă un pacient are: instabilitate hemodinamică (MAP
<65 mm Hg), dovezi de hipoperfuzie tisulară (debit de urină <20 ml/oră, anxietate, confuzie, letargie, HR >100). b/min, lactat >2,2 mmol/L).
Aceste criterii ar trebui îndeplinite înainte de a se lansa în provocări cu lichide, deoarece mulți indivizi dintr-o UTI pot răspunde la lichide, dar este posibil să nu aibă nevoie de
administrare de lichide. Este scenariul clinic care determină necesitatea utilizării oricărei strategii de intervenție și monitorizare hemodinamică.
Odată ce pacientul este considerat instabil din punct de vedere hemodinamic, următorul pas în evaluare este determinarea răspunsului la preîncărcare utilizând unul dintre markerii dinamici
menționați mai sus cu boluri de lichide adecvate. Dacă pacientul este sensibil la preîncărcare, trebuie efectuate bolusuri de lichid în serie și evaluări în serie ale răspunsului la preîncărcare continuă
până când pacientul nu mai este instabil hemodinamic sau nu mai răspunde la preîncărcare. Pacientul septic care este persistent hipotensiv și nu mai răspunde la preîncărcare va necesita
vasopresoare titrate. În plus, trebuie efectuată o analiză diagnostică suplimentară cu ecocardiografie la pat pentru a identifica disfuncția cardiogenă care ar beneficia de suport inotrop sau pentru a
identifica o altă cauză (tamponada pericardică, disfuncție ventriculară dreaptă în embolia pulmonară acută etc.).
MONITORIZAREA ScvO2
ScvO2 este adesea folosit în UTI ca un surogat al adevăratului SvO2 și reflectă echilibrul dintre livrarea și cererea de oxigen. O SvO2 normală este între 65% și 75%, iar studiile la pacienții critici care au
măsurat simultan variabilele arată că ScvO2 este cu aproximativ 5% până la 7% mai mare decât SvO2, dar că variabilele merg în aceeași direcție cu modificări într-un starea pacientului. Prin urmare,
ScvO2 este util pentru analiza tendințelor. Determinanții ScvO2 sunt prezentați în Figura 84.5.
Figura 84.5. Variabile care afectează ScvO2.
LECTURI SUGERATE
Durairaj L, Schmidt G. Fluid therapy in resuscitated sepsis. Cufăr. 2008;133:252–263.

O revizuire excelentă a terapiei cu fluide, precum și a predictorilor statici și dinamici ai răspunsului la volum în UTI.
Marik PE, Baram M, Vahid B. Presiunea venoasă centrală prezice răspunsul la fluid? O revizuire sistematică a literaturii și a poveștii celor șapte iepe. Cufăr. 2008;134:172–178.
O revizuire a literaturii de specialitate a utilității CVP ca marker al receptivității la volum.
Monnet X, Rienzo M, Osman D. Ridicarea pasivă a picioarelor prezice receptivitatea fluidelor la bolnavii critici. Crit Care Med. 2006;34:1402–1407.
Un studiu care utilizează monitorizarea Doppler esofagiană a fluxului sanguin aortic împreună cu ridicarea pasivă a picioarelor pentru a prezice capacitatea de răspuns
la volum. O creștere a piciorului indusă a fluxului sanguin aortic 10% a prezis răspunsul la lichid cu o sensibilitate de 97% și o specificitate de 94%.
Monnet X, Teboul JL. Reactivitatea la volum. Curr Opin Crit Care. 2007;13:549–553.
O revizuire a răspunsului la volum, concentrându-se pe efectul variației respiratorii asupra semnalelor hemodinamice.
Osman D, Ridel C, Ray P, et al. Presiunile de umplere cardiacă nu sunt adecvate pentru a prezice răspunsul hemodinamic la provocarea volumului.Crit Care Med.
2007;35:64–68.
Un studiu retrospectiv într-o UTI medicală care a arătat că o CVP <8 mm Hg și o PAOP de <12 mm Hg au prezis răspunsul la volum cu o valoare predictivă pozitivă de
numai 47% și, respectiv, 54%.
Rivers EP, Ander DS, Powell D. Monitorizarea saturației venoase a oxigenului central la pacientul critic. Curr Opin Crit Care. 2001;7:204–211.
Excelent articol de recenzie despre monitorizarea ScvO2 , inclusiv aspectele fiziopatologice, utilizarea clinică și compararea cu SvO2 .
Teboul JL, Saugel B, Cecconi M, et al. Monitorizare hemodinamică mai puțin invazivă la pacienții în stare critică. Terapie Intensivă Med. 2016;42(9):1350–1359.
Excelent articol de revizuire care acoperă mai multe modalități de monitorizare și care pune accent pe alegerea monitorizării adecvate pe baza răspunsului clinic al
pacientului și a severității bolii.
Thiel SW, Kollef MH, Isakow W. Măsurarea neinvazivă a volumului accidentului vascular cerebral și ridicarea pasivă a picioarelor prezic capacitatea de răspuns la volum la pacienții
de UTI medicale: un studiu de cohortă observațional. Crit Care. 2009;13(4):R111.
Un studiu prospectiv la pacienții de UTI care a relevat că o sondă Doppler suprasternal complet neinvazivă și ridicarea pasivă a picioarelor au fost capabile să prezică
răspunsul la volum cu o sensibilitate de 80% și o specificitate de 92%. CVP din acest studiu nu a fost capabil să diferențieze între respondenții de volum și cei care nu
au răspuns.
Pericardiocenteza
85 Warren Isakow
Pericardiocenteza este indicată în situația de urgență de către intensiviști pentru a trata tamponada cardiacă și, mai frecvent, de către cardiologi ca procedură
diagnostică sau terapeutică pentru efuziunile pericardice. Procedura presupune introducerea unui ac în sacul pericardic, urmată de inserarea unui fir de ghidare,
dilatări succesive și plasarea unui cateter de drenaj pericardic. În situația acută de tamponare cardiacă, lichidul poate fi sângeros, purulent, inflamator sau rar
transudativ. În mod ideal, pentru a reduce riscul de complicații, procedura ar trebui efectuată folosind ecocardiografie sau fluoroscopia în timp real. Riscul global de
pericardiocenteză folosind ghidare ecocardiografică este de aproximativ 1,3% până la 1,6% din proceduri. Aceasta crește la 20,9% în situații de urgență, fără
ecocardiografie. Acest capitol trece în revistă indicațiile pentru pericardiocenteză imediată, în situația unui pacient in extremis, și pașii cheie necesari pentru
aspirarea lichidului la pat.
Pericardiocenteza se efectuează în mediul de îngrijire critică pentru ameliorarea tamponamentului. Tamponada este o afecțiune în care lichidul se
acumulează în spațiul pericardic și împiedică umplerea camerelor cardiace. Este un diagnostic clinic marcat clasic de hipotensiune arterială, distensie venoasă
jugulară și zgomote cardiace înfundate. Aceste semne clinice, cunoscute sub denumirea de triada lui Beck, sunt rezultatul scăderii volumului stroke și al întoarcerii
venoase afectate de la efectul presiunii lichidului din sacul pericardic. Semne suplimentare de tamponare includ prezența pulsului paradox (o scădere a presiunii
sistolice > 10 mm Hg în timpul inspirației), alternanțele electrice și tensiunea scăzută la electrocardiografie.
Se recomandă efectuarea unei ecocardiograme transtoracice pentru a confirma prezența unui revărsat și a unei ferestre ideale pentru introducerea acului,
înainte de a trece la pericardiocenteză. La pacientul postoperator cardiac, poate fi preferată o ecocardiogramă transesofagiană din cauza posibilității unui
revărsat posterior loculat (Fig. 85.1).
Cantitatea de lichid necesară pentru a provoca tamponarea variază și depinde de rapiditatea acumulării lichidului. În cazurile de efuziuni maligne, lichidul se
poate colecta treptat și întinde sacul pericardic până la punctul în care acesta conține peste 1 L de lichid înainte de a crea tamponada. În schimb, trauma poate duce
rapid la tamponare cu doar 100 până la 200 ml de lichid sau sânge. O listă a cauzelor posibile ale tamponadei cardiace în UTI este găsită în Tabelul 85.1. Cea mai
frecventă cauză de tamponare este malignitatea. Decizia de a efectua o pericardiocenteză la pat se bazează pe instabilitatea hemodinamică și dezvoltarea șocului
obstructiv. Intubația trebuie evitată dacă este posibil, deoarece va agrava șocul cauzat de tamponare. Vasopresoarele au capacitatea limitată de a îmbunătăți
perfuzia organelor în acest context.
Figura 85.1. Ecocardiogramă parasternală pe ax lung înregistrată la un pacient cu un revărsat pericardic posterior mare (PEF). Pericardiocenteza este efectuată cu ghidare ecocardiografică. R: Există o
colecție mare de lichid pericardic posterior. B: Salină agitată a fost injectată prin acul de pericardiocenteză. Acum există un contrast de ecou în spațiul pericardic anterior clar care confirmă faptul că acul
de pericardiocenteză se află în pericard. LA, atriul stâng; VS, ventriculul stâng; RV, ventricul drept.
(Retipărit cu permisiunea lui Moscucci M. Grossman & Baims Cardiac Catheterization, Angiography and Intervention. Ed. a 8-a. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer; 2013.)
TABELUL 85.1 Cauzele tamponării cardiace în UTI

Neoplasm
Pericardită infecțioasă (virală, bacteriană, tuberculoasă, parazitară)
uremie
Postinfarct miocardic cu ruptură ventriculară
Complicație a unei proceduri bazate pe cateter (inserarea derivației stimulatorului cardiac, plasarea liniei centrale sau cateterizarea coronariană)
Hematom compresiv după intervenția chirurgicală cardiotoracică
Hemopericardul traumatic
Boli autoimune sistemice (lupus eritematos sistemic, artrita reumatoida)
Disecția aortică
Medicamente (hidralazină, procainamidă, izoniazidă, minoxidil, tratament anticoagulant)
Idiopat
Siguranța procedurii este îmbunătățită dramatic prin utilizarea ecocardiografiei pentru a ghida plasarea acului și de către personalul cu experiență
în efectuarea procedurii (Fig. 85.2). Complicațiile includ leziuni și lacerații miocardice, perforație ventriculară, lacerarea arterei coronare, pneumotorax,
aritmii ventriculare, infecție, puncție peritoneală, lacerație hepatică, embolie aeriană, leziuni la stomac, leziuni vasculare (artera mamară internă), drenaj
eșuat și moarte. Incidența unor astfel de complicații este de aproximativ 1,3% până la 1,6% cu ghidare ecocardiografică transtoracică, dar poate fi de
până la 20,9% fără ghidaj imagistic (Fig. 85.3). Complicațiile majore, cum ar fi ruptura ventriculară și moartea, sunt rare.
Există doar câteva contraindicații relative pentru pericardiocenteză. Acestea includ coagulopatie (INR >1,4), trombocitopenie (trombocite <50.000) și
mici revărsări localizate într-un spațiu posterior, loculat. Disecția aortică asociată cu hemopericard este o contraindicație absolută, iar pacienții cu
această afecțiune ar trebui să fie operați imediat. O procedură chirurgicală, cum ar fi pericardiostomia subxifoidă, este preferată în cazurile în care
revărsatul este probabil malign și este disponibil timp (Fig. 85.4). Abordarea chirurgicală permite o fereastră pericardică, care reduce rata de recidivă.
Lăsarea unui cateter pe loc pentru drenaj prelungit după pericardiocenteză are o rată de recurență similară cu plasarea unei ferestre pericardice.
Drenajul cateterului este de obicei lăsat pe loc timp de 24 până la 48 de ore, deoarece rata debitului de lichid scade la mai puțin de 25 ml pe zi.
Următorii pași descriu procedura, care este efectuată în mod ideal cu ghidare cu ultrasunete în timp real.
Machine
PASI Translated by Google
PENTRU PERICARDIOCENTEZA LA NOPT
1. Adunați echipamentul necesar, care este disponibil în majoritatea centrelor, într-o trusă de pericardiocenteză preambalată. Echipamentul include, dar nu este limitat
la:
A. Antiseptic (gluconat de betadină sau clorhexidină) b.
Anestezic local (lidocaina 1%)
Figura 85.2. Pericardiocenteza. (Retipărit cu permisiunea de la Nichols DG, Yaster M, Lappe DG, Haller JA, edsG. Olden Hour: The Handbook of Pediatric Advanced
Life Support. Ed. 2. St. Louis, MO: Yearbook; 1996.)
c. Draperie sterile, halat, șapcă și mască de față

d. Seringi, 20 ml și 60 ml e. Bisturiu, nu. 11 f. Ace,
calibre 18, 1,5 inchi; 25 ga, 5/8 in g. Ac spinal, 18
ga, 7,5 până la 12 cm h. Sârmă de ghidare i.
Cateter de pericardiocenteză
2. Poziționarea pacientului: Asigurați-vă că pacientul este sub monitorizare cardiacă cu oxigen suplimentar. Dacă timpul vă permite, decomprimați stomacul cu a
sondă nazogastrică. Așezați capul patului la un unghi de 45 de grade pentru a determina acumularea de lichid în partea inferioară și pentru a aduce inima mai aproape de peretele toracic
anterior.
3. Identificați locul de inserție: Localizați procesul xifoid al pacientului și marginea costală stângă prin palpare. Cele mai frecvente locuri de inserare a acului sunt
marcat de puncte negre dedesubt. Când se utilizează ghidarea ecocardiografică, sonda cu ultrasunete poate identifica cel mai sigur loc pentru introducerea acului.
Acesta este, în general, locul subxifoid, cu toate acestea, sunt posibile și abordări parasternale și apicale, în funcție de locul în care lățimea colectării pericardice este
cea mai mare.
Figura 85.3. Ecocardiograma înregistrată din pozi ia subcostală la un pacient cu revărsat pericardic moderat. De remarcat distanța de aproximativ 1,5 cm dintre
pericard și peretele liber ventricular drept (săgeți), implicând o distanță semnificativă între pericard și inimă, ceea ce poate conferi un risc scăzut de
pericardiocenteză dacă este abordat din poziție subcostală. (Retipărit cu permisiunea de la Armstrong WF, Ryan T. Feigenbaum's Echocardiography. Ed. a 7-a.
Philadelphia, PA: Wolters Kluwer; 2009.)
Machine Translated
Figura 85.4. Diagramaby Google
care prezintă abordarea subxifoidiană a pericardiocentezei cu monitorizarea presiunii și a segmentului ST. Un ac gol, cu pereți subțiri, de calibrul 18 este
conectat printr-un robinet cu trei căi la o seringă de aspirație umplută cu xilocaină 1% și la o lungime scurtă de tub umplut cu fluid conectat la un traductor de presiune. Un
cablu V steril al unui aparat de înregistrare electrocardiografic poate fi atașat la butucul metalic al acului. Acul este avansat până când lichidul pericardic este aspirat sau apare un
curent de leziune pe înregistrarea electrocardiografică V-lead. Odată ce lichidul este aspirat, robinetul este rotit astfel încât presiunea de la vârful acului să fie afișată față de
presiunea atrială dreaptă măsurată simultan de la un cateter al inimii drepte. Când se confirmă poziția vârfului acului în spațiul pericardic, un fir de ghidare cu vârf în J este
trecut prin ac în spațiul pericardic, acul este îndepărtat și un cateter cu găuri de capăt și laterale este avansat peste firul de ghidare și apoi conectat prin intermediul robinet cu
trei căi atât la traductor, cât și la seringă. Acest lucru permite, în primul rând, drenarea completă a revărsării pericardice folosind un cateter mai degrabă decât un ac ascuțit și,
în al doilea rând, documentarea că fiziologia tamponadei este ameliorată atunci când presiunea atrială dreaptă scade și presiunea intrapericardică este restabilită la un nivel de sau su
(Retipărit cu permisiunea lui Moscucci M.Grossman & Baims Cardiac Catheterization, Angiography and Intervention. Ed. a 8-a. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer; 2013.)
4. Locul de pregătire: Folosiți tehnica sterilă cu soluție antiseptică, draperii și anesteziați pielea cu lidocaină dacă timpul permite.
5. Introducerea acului: Mai întâi faceți o mică incizie la locul de inserare cu bisturiul. Umpleți seringa de 20 ml cu 10 ml de soluție salină sterilă, evacuați aerul și atașați la acul de
calibrul 18. Pe măsură ce acul este avansat, plasați o aspirație constantă pe seringă. Opriți-vă pentru a injecta soluție salină (0,5 până la 1 ml) intermitent pentru a preveni
înfundarea țesutului acul.
6. Unghiul acului: Acul trebuie avansat spre umărul stâng la un unghi de 30 până la 45 de grade față de peretele abdominal. Acul este încet
a avansat dincolo de marginea coastei posterioare a marginii costale stângi, apoi aplatizată la un unghi de 15 grade.
7. Avansarea acului: Continuați să avansați acul până când lichidul pericardic este returnat. Denivelarea segmentului ST sau modificări bruște ECG indică
leziuni miocardice. În acest caz, acul trebuie retras încet înapoi.
8. Aspirație: Scoateți seringa de 20 ml și înlocuiți-o cu seringa mai mare disponibilă pentru a continua să aspirați cât mai mult lichid posibil. În șoc din cauza tamponadei,
îndepărtarea a cât mai puțin de 50 ml de lichid poate determina o îmbunătățire rapidă a debitului cardiac. Dacă este disponibil timp și se utilizează ghidarea ecocardiografică,
injectarea de soluție salină agitată în spațiul pericardic poate confirma poziționarea corectă a vârfului acului, înainte de introducerea firului de ghidare. Dacă se obține un
aspirat cu sânge, acesta poate fi injectat într-un vas și observat pentru coagulare. Lichidul pericardic cu sânge adesea nu se va coagula, sângele aspirat din ventricul se va coagula.
9. Amplasarea drenajului pericardic: Drenurile pericardice ajută la prevenirea reacumulării de lichid în următoarele 1 până la 2 zile. Introduceți mai întâi firul de ghidare găsit în
trusa de pericardiocenteză în ac. Scoateți acul peste fir și țineți firul în mână pentru a evita pierderea locului. Glisați un dilatator 6 până la 8 francezi peste fir pentru a forma un
tract. Poate fi necesară o incizie mai mare a pielii pentru a avansa dilatatorul. Scoateți dilatatorul și apoi avansați cateterul de drenaj peste firul de ghidare în spațiul pericardic.
Firul de ghidare este îndepărtat și aruncat, lăsând cateterul disponibil pentru drenarea efuziunii. Suturați la loc și acoperiți cu pansament steril. Lichidul poate fi îndepărtat
printr-un robinet cu trei căi până când pacientul este stabil hemodinamic.
10. Continuarea drenajului cu cateter: Există două opțiuni pentru drenarea continuă a lichidului pericardic. Cateterul poate fi conectat direct la
tubulatura si asezata pe un bec de aspiratie; sau tubulatura poate fi lăsată la drenaj gravitațional. Pentru a menține permeabilitatea, tubul trebuie spălat cu soluție salină la
fiecare 1 până la 2 ore. O altă alternativă este să umpleți tubul și cateterul cu urokinază. În acest caz, tubulatura trebuie apoi deschisă la fiecare 2 până la 4 ore pentru a se
scurge timp de 1 oră.
11. Studii de diagnostic: Există mai multe studii posibile de realizat în funcție de situația clinică. Lichidul poate fi trimis pentru numărarea celulelor cu
diferen ial, glucoză, proteine, colora ie Gram, cultură (aerobă, anaerobă, AFB), hematocrit, lactat dehidrogenază, citologie, markeri tumorali, hematocrit, factor reumatoid
(RF) i anticorp antinuclear (ANA).
12. Trebuie efectuată o radiografie post-procedură pentru a evalua poziționarea drenului și pentru a exclude un pneumotorax. O ecocardiogramă transtoracică repetă
ar trebui să evidențieze rezoluția efuziunii.
LECTURI SUGERATE
Fitch MT, Nicks BA, Pariyadath M și colab. Pericardiocenteza de urgenta. Videoclipuri în medicina clinică. N Engl J Med. 2012;366:e7.
Prezentare video care acoperă procedura în detaliu, inclusiv riscurile.
Gluer R, Murdoch D, Haqqani HM și colab. Pericardiocenteza - Cum se face. Heart Lung Circ. 2015;24(6):621–625.
Revizuire amănunțită a procedurii cu imagini excelente.
Imazio M, Brucato A, Trinchero R, et al. Diagnosticul și managementul bolilor pericardice. Nat Rev Cardiol. 2009;6:743–751.
Revizuirea bolii pericardice cu accent pe managementul pericarditei acute și cronice.
Loukas M, Walters A, Boon JM și colab. Pericardiocenteza: o revizuire a anatomiei clinice. Clin Anat. 2012;25:872–881.
Revizuirea anatomică a procedurii și complicațiile potențiale bazate pe localizarea anatomică.
Maisch B, Seferovic PM, Ristic AD, et al. Orientări privind diagnosticul și managementul bolilor pericardice rezumat; Grupul de lucru activ
diagnosticul și managementul bolilor pericardice ale societății europene de cardiologie. Eur Heart J. 2004;25:587.
Oferă o trecere în revistă a dovezilor utilizate pentru a crea liniile directoare actuale privind gestionarea pericarditei constrictive, tamponadei și acute.
pericardită.
Spodick DH. tamponada cardiacă acută. N Engl J Med. 2003;349:684–690.

Revizuirea aprofundată a cauzelor, diagnosticului și managementului tamponadei cardiace.
ECLS
86 Patrick R. Aguilar
Deși nu este nou din punct de vedere tehnologic, suportul extracorporeal al vieții (ECLS) reprezintă o zonă de dezvoltare recentă intensă în îngrijirea pacienților în
stare critică. Există o varietate de modalități pentru a oferi diferite niveluri de sprijin pacienților cu insuficiență cardiacă și respiratorie. Aici, discuția se va concentra pe
înțelegerea funcționalității și a dovezilor pentru utilizarea ECLS, selectarea nivelului de sprijin adecvat într-o situație clinică dată, luând în considerare ce candidați sunt
cel mai probabil să beneficieze de ECLS și revizuirea managementului de bază al pacient pe ECLS.
FUNCȚIA ECLS
Patru componente alcătuiesc cel mai elementar circuit ECLS: o canulă de drenaj, o pompă, un oxigenator și o canulă de retur. Sângele iese din organism printr-o canulă
de drenaj. Canula de drenaj este conectată la o pompă, care propulsează sângele înainte spre oxigenator, unde are loc schimbul de gaze. De acolo, sângele curge înapoi
în corp printr-o canulă de retur.
Mărimea și poziția canulelor variază în funcție de intenție și vor fi discutate mai târziu. Două tipuri de bază de pompe sunt utilizate în prezent pentru ECLS.
Pompele cu cap rulant aplică o forță mecanică tubului, propulsând sângele înainte. Funcția acestor dispozitive este similară cu cea observată la aparatele de dializă și
afereză. Pompele centrifuge, utilizate mai frecvent pentru durabilitatea lor îmbunătățită și gradul mai scăzut de generare de căldură și hemoliză, utilizează rotoare
care stau într-o carcasă de plastic și vin în contact direct cu sângele. Aceste rotoare se rotesc cu o viteză condusă de un magnet motorizat care se află în interiorul
structurii metalice a pompei. În oricare dintre circumstanțe, numărul de rotații pe minut poate fi ajustat pentru a optimiza debitele prin oxigenator. Dimensiunea canulei,
starea volumului și contractilitatea cardiacă, printre alți factori, afectează eficiența debitului în raport cu activitatea pompei.
Există o varietate de oxigenatori. Oxigenatoarele cu membrană utilizate în ECLS diferă de cele utilizate în bypass-ul cardiopulmonar prin faptul că primii nu au o
interfață sânge-aer, nu reunesc sânge și, prin urmare, necesită grade mai mici de anticoagulare. Oxigenatoarele ECLS funcționează în general prin trecerea sângelui prin
fibre goale. Gazul, cu concentrații diferite de oxigen, trece prin fibre, permițând oxigenarea sângelui și eliminarea dioxidului de carbon (CO2).
Eliminarea CO2 în ECLS este foarte eficientă și este în general controlată de viteza de transfer a gazului prin oxigenator, care este cunoscută sub numele de „viteza
de măturare”. Acesta poate fi mărit pentru a elimina mai mult CO2 și redus pentru a reduce eliminarea. Schimbul de oxigen este mai puțin eficient și este controlat în
primul rând de două variabile: rata fluxului de sânge prin oxigenator și fracția de oxigen furnizat în oxigenator (FDO2 ). Un blender de pe oxigenator permite ca gazul să
fie compus din mai mult (sau mai puțin) oxigen, după cum este dictat de situația clinică, variind de la un FDO2 de 21% la 100%. Viteza fluxului de sânge prin oxigenator
depinde de mai multe variabile descrise mai sus.
Multe alte componente pot fi adăugate în circuit, în funcție de nevoia clinică. În cele mai multe circumstanțe, un dispozitiv este utilizat pentru a curge apa
încălzită prin oxigenator într-un mod care menține temperatura sângelui fără a avea efectiv contact între sânge și apa încălzită. În absența unui astfel de dispozitiv,
volumul de sânge din afara corpului (uneori chiar și 4 până la 5 l pe minut) poate fi răcit la temperatura ambiantă.
Locurile de acces de-a lungul tubului canulei pot fi incluse pentru a facilita extragerile de sânge sau pentru a permite adăugarea unui al doilea dispozitiv extracorporea
cum ar fi terapia de înlocuire renală continuă sau afereza. Aceste locuri de acces pot fi convenabile, dar au potențialul de a crește potențialul de formare a cheagurilor din
cauza turbulenței la locurile robinetului. Aceste puncte de acces pot fi, de asemenea, locuri de contaminare bacteriană sau antrenarea aerului în circuit.
Este important că toate accesul la circuit ar trebui să fie situat în apropierea oxigenatorului pentru a permite ca orice aer antrenat sau cheaguri să fie trimis la oxigenator,
mai degrabă decât direct în circulația pacientului. Dispozitivele de monitorizare a presiunii și a saturației pot fi, de asemenea, atașate în diferite puncte de-a lungul
circuitului pentru a ajuta la luarea deciziilor clinice și la optimizarea mecanică.
MODURI ECLS
ECLS cuprinde trei moduri distincte de suport: îndepărtarea extracorporeală a CO2 (ECCO2R), oxigenarea membranei extracorporeale venovenoase (VV ECMO) și ECMO
venoarterial (VA-ECMO). Diferența principală dintre aceste moduri constă în funcționalitatea fiziologică susținută de circuit.
ECCO2R
În ECCO2R, canule mai mici sunt utilizate pentru a drena și a returna sângele din organism. Acest lucru permite o rată mai mică de complicații vasculare, o nevoie mai
mică de anticoagulare și o toleranță mai bună a canulelor de către pacient. Important este că fluxurile sanguine inferioare generate prin canule în această circumstanță
sunt în general insuficiente pentru a oferi mai mult decât un grad modest de sprijin în oxigenare. Cu toate acestea, eficiența eliminării dioxidului de carbon permite un
control excelent al hipercapniei, chiar și cu rate de flux sanguin relativ scăzute. O revizuire sistematică recentă a demonstrat că majoritatea pacienților tratați cu ECCO2R
pentru exacerbări ale bolii pulmonare obstructive cronice (BPOC) au putut fie să evite intubația endotraheală, fie să fie înțărcați mai rapid de la ventilația mecanică
după aplicarea ECCO2R. Nu au fost efectuate studii randomizate controlate pentru a evalua impactul ECCO2R asupra mortalității în niciun context. Cu toate acestea, o
analiză retrospectivă a demonstrat o îmbunătățire semnificativă din punct de vedere clinic și statistic a duratei de spitalizare și de terapie intensivă asociată cu
utilizarea ECCO2R în exacerbările BPOC. În timp ce impactul acestei tehnologii asupra rezultatelor sindromului de detresă respiratorie acută (ARDS) nu a fost încă
stabilit, mai multe studii de dovadă a conceptului au demonstrat eficacitatea ECCO2R în sprijinirea eliminării CO2 la pacienții cu ARDS și, astfel, în facilitarea strategiilor de
ventilație ultraprotectoare. ECCO2R nu este încă pe scară largă comercial
Machine
studii Translated
clinice disponibile by Google
și multiple încearcă să definească rolul pe care îl poate juca în sprijinirea pacienților în stare critică cu insuficiență respiratorie.
VV-ECMO
VV-ECMO implică utilizarea de canule mai mari și rate mai mari ale fluxului sanguin pentru a oferi suport pentru oxigenare. Volumul fluxului sanguin necesar pentru
atingerea acestui scop este variabil și depinde în primul rând de mărimea pacientului. Amplasarea canulei poate fi ajustată pentru a atinge diferite obiective terapeutice.
În mod convențional, o canulă de drenaj este poziționată cu vârful în vena cavă inferioară intrahepatică (IVC) prin vena femurală. Această locație de plasare este
preferată locațiilor mai distale pe baza restrângerii relative a pozițiilor inferioare în IVC. Această colapsabilitate ar fi asociată cu un impact inacceptabil asupra debitului
sanguin. O canulă de retur este plasată în general în atriul drept prin vena jugulară internă. Sângele este returnat acolo de la oxigenator. Deși relativ ușor de plasat de
urgență la un pacient care este grav bolnav, această strategie de canulare are o serie de complicații. În primul rând, apropierea canulei de retur de presiunea negativă
generată la vârful canulei de drenaj poate provoca recirculare, situație în care sângele oxigenat este mai degrabă returnat în circuit decât circulat prin corp. Acest lucru
poate fi afectat de viteza pompei (și, prin urmare, de gradul de presiune negativă la vârful canulei de drenaj), de starea de volum a pacientului și de proximitatea celor două
canule una față de alta. În plus, pacienții sunt neapărat imobili ca urmare a locului de canulare femurală. Pentru a rezolva aceste probleme, unele centre au folosit
canularea venei subclaviei în locul unuia dintre celelalte locuri de canulare. Mai recent, au fost dezvoltate canule cu un singur loc, cu lumen dublu.
Acestea sunt puțin mai dificil din punct de vedere tehnic de plasat și necesită adesea ghidare fluoroscopică și/sau ecocardiografică. Lumenul de drenaj este poziționat în
IVC, iar lumenul de retur se află adiacent valvei tricuspide, în mod ideal, cu fluxul îndreptat direct în ventriculul drept. Aceste dispozitive permit o mobilitate mai mare,
deși mișcarea cateterului poate duce la modificări ale fluxului și direcționalitate necorespunzătoare a lumenului de retur. Indiferent de strategia de canulare, debitul
sanguin este ocazional insuficient pentru a satisface nevoile de oxigenare ale pacientului. În aceste circumstanțe, o canulă de drenaj suplimentară poate fi plasată într-
un alt loc pentru a permite debite mai mari.
Baza de dovezi privind VV-ECMO este semnificativ mai solidă, deși încă nu a stabilit în mod clar rolul adecvat pentru această tehnologie la pacienții cu insuficiență
respiratorie. Studiile timpurii, cum ar fi cel finanțat de NIH în anii 1970, nu au reușit să demonstreze un beneficiu de mortalitate al ECLS în acest context. Acest studiu a fost
un studiu controlat randomizat care a comparat pacienții tratați cu ECLS cu cei tratați numai cu ventilație convențională.
Deși nu s-a observat niciun beneficiu în ceea ce privește mortalitatea, mai multe probleme confundă interpretarea acestor rezultate. Important este că din 90 de pacienți
cu insuficiență respiratorie acută, supraviețuirea totală a fost puțin sub 9%. Managementul insuficienței respiratorii în acea epocă nu a aderat la înțelegerea actuală a
celor mai bune practici, explicând posibil mortalitatea substanțială observată în cadrul studiului. În plus, având în vedere dificultățile tehnice vaste asociate cu utilizarea
ECLS, este important să recunoaștem că furnizarea acestei terapii în oricare două centre (în special cele cu experiență mai mică) poate fi suficient de diferită pentru a
genera rezultate diferite. În cele din urmă, ECLS la acești pacienți a fost inițiat la câteva zile în insuficiența lor respiratorie acută, deși s-a demonstrat că durata ventilației
mecanice înainte de inițierea ECLS are impact asupra rezultatelor după ECLS. În ciuda scepticismului care a urmat în mod natural acel proces, utilizarea ECLS a continuat
de-a lungul celor trei decenii care au urmat. În special, aplicațiile pediatrice și neonatale au condus la progrese în tehnologia diferitelor componente ale circuitului ECLS.
Modificările în mecanica pompei, precum și compoziția plastică a tuburilor circuitului și a membranelor oxigenatorului au afectat drastic toleranța, performanța și
funcționalitatea ECLS în acest timp.
Studiul CESAR, publicat în 2009, a demonstrat un beneficiu al mortalității asociat cu trimiterea către un centru cu experiență în furnizarea de ECLS. Deși acesta nu a
fost, în sine, un rezultat pozitiv pentru impactul ECLS asupra bolii, a reînviat interesul pentru tehnologie în rândul multor intensiviști adulți.
În același an, gripa pandemică H1N1 a fost asociată cu o povară substanțială a bolii și a mortalității, în special în rândul pacienților mai tineri. Un studiu de cohortă și
o analiză de potrivire a tendinței a utilizării ECLS în secțiile de terapie intensivă franceză în acest timp nu au demonstrat niciun beneficiu în ceea ce privește mortalitatea
în cohorta de pacienți potrivite tratați cu ECLS în comparație cu cei tratați numai cu ventilație mecanică. Cu toate acestea, pacienții cu hipoxemie severă și pacienții mai
tineri tratați cu ECLS nu au putut fi comparați cu pacienți similari tratați fără ECLS. Acest grup nu a fost inclus în analiza scorului de înclinație, dar, atunci când a fost revizuit
individual, a avut o mortalitate mai mică decât cohorta în ansamblu.
Utilizarea VV-ECMO a fost raportată pe scară largă într-o varietate de cauze ale ARDS, inclusiv contuzii pulmonare și ARDS după traumatisme, leziuni prin inhalare și
înec. Dincolo de ARDS, VV-ECMO a fost studiat și într-o serie de alte contexte. În special, există multe rapoarte despre utilizarea ECLS pentru a sprijini pacienții care așteaptă
transplantul pulmonar. În plus, VV-ECMO a fost utilizat în cazuri de stare astmatică, pneumonie severă, hipertensiune pulmonară, vasculită pulmonară și hemoragie,
exacerbări ale bolilor pulmonare cronice și reconstrucție chirurgicală a căilor respiratorii la pacienții care nu au putut fi sprijiniți altfel în timpul procedurii.
Din păcate, nu există claritate cu privire la rolul de proprietate al VV-ECMO în tratamentul pacienților cu insuficiență respiratorie. Cu toate acestea, studiul EOLIA
(clinicaltrials.gov NCT01470703) înrolează în prezent pacienți într-un studiu randomizat, controlat, care compară inițierea timpurie a ECLS cu gestionarea cu ventilație
mecanică convențională. Acest proces și altele asemenea sunt extrem de necesare pentru a ajuta la delimitarea rolului adecvat al ECLS în acest context.
VA-ECMO
VA-ECMO reprezintă cel mai intens nivel de sprijin extracorporeal pentru funcția cardiopulmonară. Canulele mari sunt folosite pentru a genera fluxuri sanguine suficiente
pentru a sprijini oxigenarea și eliminarea CO2. Amplasarea canulei de întoarcere în sistemul arterial permite, de asemenea, sprijinirea hemodinamicii la pacienții cu
hipotensiune arterială. Canulele sunt plasate în mod convențional în vena femurală și artera femurală, deși multe opțiuni pentru variabilitate în această strategie de
canulare. În special, întoarcerea în contracurent a sângelui oxigenat în artera femurală nu permite întotdeauna întoarcerea sângelui oxigenat să atingă vârful arcului
aortic sau ostia arterelor coronare. În acest caz, sângele oxigenat trece prin circulația abdominală viscerală și a extremităților inferioare înainte de a se întoarce la inimă,
trece prin plămâni și ajunge în cele din urmă la arterele coronare, la extremitățile superioare și la creier. Pentru a corecta acest lucru și a permite întoarcerea sângelui
oxigenat să ajungă direct la aceste structuri critice, canula de retur poate fi plasată în artera subclavie. În plus, canule suplimentare de retur pot fi plasate în sistemul
venos pentru a permite sângelui oxigenat să revină în partea dreaptă a inimii. În cele din urmă, la unii pacienți, VA-ECMO centrală este furnizată prin utilizarea unei
toracotomii pentru a plasa canulele în diferite poziții în inimă și în sistemul vascular central. Acest lucru permite debite crescute și stabilitatea canulei, dar este evident
mult mai dificil din punct de vedere tehnic și însoțit de rate semnificativ mai mari de complicații și morbiditate. Cu toate acestea, strategia de canulare este structurată, rata
fluxului sanguin poate fi ajustată pentru a oferi un grad variabil de suport hemodinamic. În acest context, anticoagularea în doză completă este necesară pentru a
preveni dezvoltarea cheagurilor în sistemul arterial, care pot emboliza până la structurile critice și pot provoca leziuni ischemice semnificative.
VA-ECMO este utilizat într-o varietate de circumstanțe de șoc. În șocul cardiogen, utilizarea VA-ECMO este asociată cu rezultate care sunt superioare valorilor indicelui
istoric. VA-ECMO a fost raportat ca un mecanism de sprijin în șocul cardiogen din diferite forme de cardiomiopatie, fulminant
Machineși Translated
miocardită șoc obstructivby
dinGoogle
cauza bolii valvulare sau a embolilor pulmonare. În plus, multe centre efectuează resuscitare extracorporală (e CPR) în cazurile în
care resuscitarea cardiopulmonară convențională și măsurile avansate de susținere a vieții cardiace au eșuat. Deși mortalitatea este foarte mare cu această
intervenție, ea reprezintă un domeniu de cercetare intensă, deoarece oferă potențial un beneficiu semnificativ pentru pacienții care au o mortalitate aproape sigură
altfel. Ca și în cazul VV-ECMO, rezultatele studiilor clinice randomizate lipsesc în acest context. Cu toate acestea, pe măsură ce centrele își îmbunătățesc utilizarea
acestei tehnologii, vor exista multe oportunități de colaborare în dezvoltarea unei înțelegeri mai solide a celor mai bune practici asociate cu VA ECMO.
SELECȚIA PACIENȚILOR
ECLS trebuie luat în considerare la pacienții care au insuficiență respiratorie, cardiacă sau combinată respiratorie și cardiacă avansată, care pune viața în pericol
și refractară la măsuri de sprijin mai puțin invazive. În conformitate cu puținele dovezi descrise în utilizarea ECLS mai sus, există o înțelegere slabă a cine
beneficiază cel mai mult de pe urma acestei tehnologii din punct de vedere al selecției pacienților. ECLS este costisitor, bogat în resurse și plin de complicații (descrise
mai jos). Baza de date a Extracorporeal Life Support Organization a fost utilizată pentru a evalua predictorii mortalității pe ECLS. Acești predictori pot fi analizați
folosind instrumentele de evaluare a riscurilor SAVE și RESP, la care se face referire mai jos. Pentru pacienții plasați pe VV-ECMO, insuficiența renală, vârsta înaintată,
statutul imunocompromis și infecția nepulmonară asociată au fost printre variabilele asociate cu supraviețuirea afectată în spital. Printre cei tratați cu VA-ECMO,
insuficiența renală cronică, nivelul scăzut de bicarbonat seric, presiunea pulsului mai scăzută și bolile cardiace congenitale au fost asociate cu o mortalitate
crescută. Durata mai lungă a ventilației mecanice pre-ECLS și stopul cardiac anterior au fost asociate cu o mortalitate crescută în ambele moduri de ECLS.
În general, pacienții cu boală cardiacă sau pulmonară acută, refractară la tratament, ar trebui să fie luați în considerare pentru ECLS atunci când au o stare
funcțională premorbidă bună și, în general, o funcție fiziologică bună în afara bolii lor acute. Luarea în considerare a ECLS ar trebui să apară devreme în cursul
bolii și să implice o echipă de colaborare de medici, chirurgi, asistente și terapeuți respiratori care sunt familiarizați cu tehnologia. Scorurile RESP și SAVE menționate
mai sus oferă o înțelegere utilă a factorilor asociați cu o probabilitate mai mare de supraviețuire pe ECMO. Cu toate acestea, înainte de inițierea ECLS trebuie luată
o decizie cuprinzătoare care implică analiza riscurilor și beneficiilor pentru fiecare pacient în particular.
COMPLICATII
Complicațiile specifice ECLS pot implica probleme mecanice legate de dispozitivul ECMO, leziuni vasculare de la canule și complicații asociate cu anticoagularea. Conform
celui mai recent raport al registrului Extracorporeal Life Support Organization, printre adulții tratați cu ECMO pentru insuficiență respiratorie, funcționarea defectuoasă
a pompei a apărut la 2,1% dintre pacienți, insuficiența oxigenatorului (de obicei din cauza agregării cheagurilor în oxigenator) a apărut la 16,1% dintre pacienți. , iar
sângerarea la locul canulei a apărut la 17,2% dintre pacienți. Cea mai de temut complicație, hemoragia intracraniană, a apărut la 3,9% dintre pacienți și a fost fatală
la 17% dintre pacienții afectați. Într-un raport separat, accidentul vascular cerebral ischemic a fost raportat la 2% dintre pacienții tratați cu VV-ECMO. S-a raportat că
sângerarea gastrointestinală a apărut la 13,6% dintre pacienții tratați cu ECLS și este asociată cu o mortalitate crescută.
Complicațiile infecțioase sunt similare cu cele observate în alte situații care implică accesul venos central, deși poate exista o ușoară creștere a incidenței fungemiei
în rândul pacienților cu ECLS. Rezultatele pe termen lung după ECLS, inclusiv potențialele rezultate funcționale și psihologice, sunt slab înțelese și reprezintă o zonă
de cercetare activă.
MANAGEMENTUL PACIENȚILOR PE ECLS
Managementul cuprinzător al pacienților cu ECLS este complex și ar trebui să fie întreprins de clinicieni cu experiență și dexteritate în tratarea acestei populații de
pacienți. Modul optim de ventilație mecanică pe ECLS este controversat. Unele centre se angajează într-o practică de „repaus pulmonar”, în care pacienții pot fi
îndepărtați complet din ventilator. Alții oferă recrutare pulmonară agresivă cu presiuni mai mari pentru a încerca să încurajeze funcționalitatea pulmonară
îmbunătățită. Indiferent de modul de ventilație selectat, ar trebui să reprezinte cel mai bun efort al clinicianului de a preveni continuarea leziunii pulmonare în
timp ce ECLS este continuat. ECLS nu reprezintă o intervenție terapeutică care vizează tratarea bolii de bază. În schimb, oferă suport pacientului în timp ce boala
de bază este tratată separat. Un principiu important, prin urmare, este evitarea exacerbarii leziunilor de organ în timp ce se oferă sprijin.
Anticoagularea rămâne o problemă complexă în ECLS. Este dificil de echilibrat prevenirea trombozei în circuitul ECLS evitând în același timp complicațiile de
sângerare la pacient. O gamă largă de teste poate fi utilizată pentru a monitoriza nivelurile de anticoagulare. Deciziile cu privire la care să utilizați ar trebui luate în
contextul centrului specific care tratează pacientul conștient de punctele forte și punctele slabe ale laboratorului lor.
Unii pacienți sunt suficient de stabili pentru a deambula pe ECLS. Terapia fizică este o parte importantă a îngrijirii UTI pentru toți pacienții în stare critică. Multe centre
folosesc programe de deambulare sau terapie fizică la pat pentru a încerca să mențină puterea și rezistența în timp ce pacienții sunt pe ECLS. Analgezia trebuie furnizată
după cum este necesar, dar sedarea trebuie limitată la tot ceea ce este necesar pentru a asigura siguranța și confortul fără a preveni reabilitarea, indiferent dacă aceasta
include sau nu deambularea.
SEPARARE DE ECLS
Pacienții sunt sprijiniți cu modul adecvat de ECLS pe durata de timp necesară pentru a sprijini recuperarea. În unele cazuri, recuperarea organelor nu se realizează
în ciuda măsurilor agresive de tratare a cauzei de bază a disfuncției. Acestea reprezintă cazuri dificile din punct de vedere etic, deoarece pacienții pot fi treji și pot
părea stabili cu sprijinul deplin. În aceste cazuri, discuțiile deschise și sincere cu privire la oportunitatea unui sprijin continuu ar trebui să implice pacienții și familiile
cu scopul de a ajunge la decizia cea mai potrivită cu obiectivele lor. La pacienții care se recuperează, ECLS poate fi înțărcat prin scăderea ratei fluxului sanguin prin
oxigenator, FDO2 și viteza de măturare până când recuperarea organului este suficient de realizată pentru a permite funcționalitatea adecvată la niveluri adecvate
de suport ventilator și hemodinamic în absență. a unei contribuții semnificative din partea circuitului ECLS. În acel moment, canulele pot fi îndepărtate și pot fi
furnizate în continuare îngrijiri critice obișnuite.
LECTURI SUGERATE
Braune S, Burchardi H, Engel M, et al. Utilizarea îndepărtării extracorporeale a dioxidului de carbon pentru a evita intubarea la pacienții cu eșec non-invaziv
Machine
ventilațieTranslated
– o analiză aby GoogleAnesteziol BMC. 2015;15:160–167.
costurilor.
Brenner K, Abrams DC, Agerstrand CL, et al. Îndepărtarea extracorporeale a dioxidului de carbon pentru starea de astm refractar: experiență în distinct
fenotipuri de exacerbare. Perfuzie. 2014;29(1):26–28.
Brodie D, Bachetta M. Extracorporeal membrane oxygenation for SDRA la adulți. N Engl J Med. 2011;365:1905–1914.
Diaz-Guzman E, Hoopes CW, Zwischenberger JB. Evoluția suportului vital extracorporeal ca punte către transplantul pulmonar.ASAIO Journal.
2013;59:3–10.
Fanelli V, Ranieri MV, Mancebo J, et al. Fezabilitatea și siguranța eliminării dioxidului de carbon extracorporal cu debit scăzut pentru a facilita ultra-protecția
ventilație la pacienții cu sindrom de detresă respiratorie acută moderată. Crit Care. 2016;10(20):36–43.
Hryniewicz K, Sandoval Y, Samara M, et al. Oxigenarea membranară extracorporeală venoarterială percutanată pentru șoc cardiogen refractar este
asociat cu o supraviețuire îmbunătățită pe termen scurt și lung. ASAIO J. 2016;62(4):397–402.
Lorusso R, Centofanti P, Gelsomino S, et al. Oxigenarea membranei extracorporeale venoarterială pentru miocardita acută fulminantă la pacienții adulți: a 5-
ani de experiență multi-instituțională. Ann Thorac Surg. 2016;101(3):919–926.
Luyt CE, Bréchot N, Demondion P, și colab. Leziuni cerebrale în timpul oxigenării membranei extracorporale venovenoase. 2016;42(5):897–907.
Mazzeffi M, Kiefer J, Greenwood J, et al. Epidemiologia hemoragiilor gastrointestinale la pacienții adulți cu suport extracorporeal al vieții.Intens Care Med.
2015;41(11):2015.
Paden ML, Conrad SA, Rycus PT, et al. Raport de registru al organizațiilor de susținere a vieții extracorporale 2012. ASAIO J. 2013;59;202–210.
Pham T, Combes A, Rozé H, et al. Oxigenarea extracorporeală a membranei pentru detresa respiratorie acută indusă de gripa pandemică A (H1N1)
sindrom: un studiu de cohortă și o analiză de potrivire a tendinței. Am J Resp Crit Care. 2013;187(3):276–285.
Schmidt M, Burrell A, Roberts L, et al. Predicția supraviețuirii după ECMO pentru șoc cardiogen refractar: supraviețuirea după ECM veno-arterială
(SAVE) scor. Eur Heart J. 2015;36(33):2246–2256.
Schmidt M, Bailey M, Sheldrake J, și colab. Prezicerea supraviețuirii după oxigenarea membranei extracorporale pentru insuficiență respiratorie acută severă. Scorul
de predicție de supraviețuire a oxigenării membranei extracorporale respiratorii (RESP). Am J Respir Crit Care Med. 2014;189(11):1374–1382.
Sklar MC, Beloncle F, Katsios CM, et al. Eliminarea extracorporeală a dioxidului de carbon la pacienții cu boală pulmonară obstructivă cronică: o sistematică
revizuire. Terapie Intensivă Med. 2015;41(10):1752–1762.
Zapol WM, Snider MT, Hill JD și colab. Oxigenarea extracorporeală a membranei în insuficiența respiratorie acută severă. Un studiu prospectiv randomizat.
JAMA. 1979;242(20):2193–2196.
Ultrasunete de îngrijire critică de bază

87 Amy Cacace și Warren Isakow
INTRODUCERE ÎN ULTRASUNETE DE ÎNGRIJIRI CRICICE
Ultrasunetele pentru îngrijiri critice se referă la ecografia efectuată și interpretată de către medic pentru a ajuta la diagnosticarea și gestionarea pacienților în stare critică cu
insuficiență cardiopulmonară. Comparabil cu examenul fizic, este un examen neinvaziv, rapid și repetabil, efectuat de furnizorul care îngrijește direct pacientul și este conceput pentru
a răspunde întrebărilor clinice specifice. Rezultatele sunt disponibile imediat pentru a ghida luarea deciziilor sensibile la timp. Mai multe examinări focalizate sunt efectuate în serie
pentru a documenta răspunsurile clinice la intervenții specifice. Diferă de ecocardiografia și ultrasonografia standard, care oferă examinări întârziate, cuprinzătoare și, în mare
parte, unice în scopuri de diagnostic, care sunt interpretate de medici care sunt disociați de îngrijirea clinică a pacientului.
Ecografia este o modalitate ideală pentru utilizarea la pat în UTI și ar trebui să fie utilizată atât pentru diagnostic, cât și pentru ghidare procedurală. Ecografia nu implică radiații
ionizante, evită transportul pacientului și este repetabilă. Funcționează ca o prelungire a examenului fizic. Barierele în calea utilizării ultrasunetelor la bolnavii critici includ pregătirea
inadecvată, costul echipamentului, dificultățile în realizarea ferestrelor cu ultrasunete adecvate la pacienții bolnavi din diverse motive (obezitate, pansamente, incizii) și riscul de
transmitere a infecțiilor în cazul unui protocol de curățare a sondelor. iar dispozitivul nu este urmărit.
Aplicarea clinică adecvată a tehnologiei depinde de cunoștințele și abilitățile operatorului/interpretului. Expertiza în ultrasunete de îngrijire critică necesită o combinație de
pregătire didactică, precum și multe ore de scanare la pat și sesiuni de interpretare a imaginilor pentru a revizui patologiile comune. Ultrasunetele de îngrijire critică se învață cel
mai bine la pat de la un mentor care este un expert în domeniu. Au fost publicate linii directoare ale societății care definesc criteriile minime pentru obținerea competenței inițiale în
îngrijiri critice și ecografie cardiacă focalizată. Cititorul este încurajat să examineze aceste documente.
Acest capitol este o scurtă introducere a ecografiei de diagnostic de bază pentru îngrijiri critice. Subiectele includ ultrasunetele pulmonare, cardiace și abdominale și ale acestora
aplicare în evaluarea pacien ilor cu insuficien ă respiratorie acută i oc (Tabelul 87.1).
Fizica de bază a ultrasunetelor
Ultrasunetele se referă la undele sonore cu o frecvență > 20 kHz, care este prea mare pentru ca urechea umană să le audă. Aceste unde de înaltă frecvență sunt folosite pentru a
genera imagini ale organelor interne și pot detecta, de asemenea, vitezele fluxului sanguin. Undele sonore (vibrațiile) sunt transmise prin diferite medii (solide, lichide sau gazoase) și
sunt guvernate de următoarea relație: viteza de propagare = frecvență × lungime de undă. În țesuturile corpului, undele sonore se propagă cu aproximativ 1500 de metri pe secundă.
Prin urmare, dacă frecvența undelor este de 1000 Hz (cicluri pe secundă), lungimea de undă este de 1,5 m, ceea ce este evident inadecvat pentru imagistica umană cu ultrasunete,
deoarece multe dintre țesuturile de interes au o grosime de numai milimetri.
TABELUL 87.1 Comparația ecografiei la pat cu modalitățile de diagnostic obișnuite utilizate în secția de terapie intensivă
Moduri de evaluare Disponibil imediat Usor de repetat Specific/Sensibil Neinvaziv/Sigur Interpretat de Furnizorul de noptiere
Istorie și fizică da da +/ da da
Raze x la piept NU Nu +/ +/ +/
CT toracic Nu Nu da +/ +/
Doppler esofagian NU +/ +/ +/ da
Cateter de arteră pulmonară NU da +/ +/ da
Ecou formal NU Nu da da +/
Ultrasunete la pat da da +/ da da
Prin urmare, undele sonore de frecvență extrem de înaltă sunt utilizate în ultrasunetele medicale (în intervalul de la 2 la 15 MHz). Undele cu ultrasunete cu o frecvență mai
mare vor oferi imagini cu rezoluție mai mare, dar acest lucru trebuie echilibrat cu capacitatea undelor ultrasunete de a pătrunde în corp. Undele cu ultrasunete de frecvență joasă tind
să fie mai puțin atenuate de țesut și astfel pătrund mai departe.
Undele de ultrasunete sunt generate de un traductor cu cristal piezoelectric în cadrul unei sonde cu ultrasunete. Energia electrică este transformată de cristale în mișcare și
vibrații care creează undele ultrasunete care se propagă în împrejurimi. Proprietățile unice ale fiecărui cristal vor determina frecvența undelor generate. Sondele traductoare
generează unde sonore, dar primesc și unde de întoarcere din țesuturi. Impulsurile undelor sonore sunt generate de traductor și apoi recepționate înapoi. Această natură pulsată a
semnalului și întârzierea de timp dintre generare și recepție este cea care permite aparatului cu ultrasunete să determine distanța structurii de interes față de sondă. Mii de impulsuri
pe secundă sunt posibile cu mașinile moderne. Undele care revin sunt convertite înapoi într-un semnal electric care este amplificat și procesat pentru a genera imaginea finală care va
oferi informații despre profunzimea și caracteristicile țesuturilor structurilor întâlnite de undele sonore. Sondele cu traductoare moderne au adesea aceste cristale aranjate în rețele
dirijate electronic sau fazate, pentru a genera o imagine completă din mai multe wavelets care sunt generate într-o serie de linii radiale.
Ecogenitatea unui anumit țesut este determinată de gradul de reflectare a undelor ultrasunete la interfețele tisulare. Dacă majoritatea undelor sunt reflectate înapoi la o
interfață de țesut, țesutul va apărea foarte luminos sau echogen. Un exemplu în acest sens este osul care reflectă majoritatea undelor de ultrasunete și nu va permite vizualizarea
structurilor mai adânci până la os. Dacă majoritatea undelor pătrund prin interfață fără reflectarea undelor, țesutul va apărea mai întunecat sau negru (hipoecogen) și acest lucru
se vede de obicei cu fluide. Prin urmare, la imagistica tisulară se văd grade diferite de gri, în funcție de proprietățile țesutului.
Machine
Aparatul Translated
cu ultrasunete by Google
Moduri
Mod 2D sau B (mod luminozitate): modul standard, familiar, implicit, care generează imagini slice. Aparatul procesează undele sonore care revin și afișează structurile ca o imagine în secțiune
transversală în scară de gri.
Modul M (modul de mișcare): Grafică mișcarea în timp. Acest mod oferă o rezoluție temporală excelentă și este util pentru vizualizarea structurilor în mișcare și măsurarea dimensiunilor
cavității.
Doppler: Efectul Doppler, descris pentru prima dată de Christian Doppler în 1843, se referă la o schimbare de frecvență care are loc în semnalul de eco atunci când un obiect se mișcă spre sau
se îndepărtează de sursa undelor ultrasunete. Dacă o sursă de undă se deplasează către un observator, undele sunt comprimate provocând o scădere a lungimii de undă. Opusul se aplică
dacă sursa de undă se îndepărtează de observator.
Continuous Wave Doppler utilizează un ciclu continuu de unde ultrasunete cu achiziție simultană a ecourilor care se întorc. Aparatul cu ultrasunete analizează amestecul complex de ecouri
returnate și deplasări Doppler și generează un aspect Doppler spectral din care este capabil să discerne direcția fluxului, precum și viteza de vârf și viteza medie. CW Doppler este utilizat în
mod obișnuit pentru a măsura fluxurile cu viteză mare în inimă, prin valve și este util pentru estimarea presiunii arterelor pulmonare.
Doppler-ul cu undă de puls permite discriminarea în cazul în care un anumit semnal de deplasare Doppler apare dintr-o axă a fasciculului de ultrasunete (volumul eșantionului). PW Doppler
este utilizat în evaluarea vitezei sângelui într-o anumită locație de interes și este cel mai bine utilizat cu fluxuri cu viteză mică, deoarece este susceptibil la un fenomen numit aliasing (limita
Nyquist). Folosim în mod obișnuit PW Doppler pentru a evalua viteza sângelui în tractul de ieșire aortică pentru a estima volumul vascular cerebral.
Doppler-ul color este o formă de Doppler cu undă pulsată care utilizează o grilă cu mai multe puncte de interogare (pixeli) și este, în general, utilizat suprapus pe imaginea 2D ca o
modalitate de a determina direcția și viteza fluxului într-o zonă mare de probă.
Limitele Doppler: limitarea majoră a Doppler este necesitatea de a alinia fasciculul de ultrasunete cu direcția fluxului sanguin. Acest unghi ar trebui să fie de maximum 15 grade pentru a
asigura precizia.
Setări reglabile
Câștig: ajustările de amplificare permit operatorului să modifice luminozitatea și ar trebui setate pentru a permite rezoluția maximă a contrastului pentru zona de interes. Multe mașini au setări
pentru câștig total, aproape câștig și câștig departe, iar utilizatorii ar trebui să încerce să seteze un câștig uniform pe imagine. Câștigul excesiv trebuie evitat.
Adâncime: adâncimea trebuie ajustată astfel încât zona de interes să fie vizualizată în mijlocul ecranului cu ultrasunete. Setările adecvate de adâncime pot îmbunătăți adesea rezoluția.
Traductoare
Traductoarele variază în funcție de frecvență și amprentă (Tabelul 87.2).

Frecvență: numărul de cicluri de compresii și rarefacții care apar într-o secundă și este invers proporțional cu lungimea de undă.
Traductoarele de frecvență mai mare generează imagini cu rezoluție mai mare, dar nu pătrund adânc în țesuturi. Acestea sunt de obicei folosite pentru a vizualiza structuri superficiale, cum
ar fi vasele și nervii și sunt utilizate pentru proceduri precum inserarea liniei centrale. Majoritatea sondelor vasculare liniare au o frecvență de 5 până la 10 MHz.
Traductoarele de frecvență mai joasă (1,0 până la 5,0 MHz) sunt utilizate în mod obișnuit ca sonde cu matrice fază pentru imagistica cardiacă, pulmonară și abdominală, deoarece oferă
mai multă penetrare pentru a vizualiza structurile mai profunde.
Amprenta: dimensiunea și forma zonei sondei în contact cu pielea.
Mișcări standard ale traductorului
Glisare/Mișcare: mișcarea amprentei cu ultrasunete pe suprafața pielii (exemplu: alunecarea sondei pe verticală în josul pieptului anterior pentru a evalua alunecarea plămânilor între diferitele
spații ale coastelor).
Rotire: rotire în sensul acelor de ceasornic sau în sens invers acelor de ceasornic fără a înclina sau schimba locația pe corp, pentru a obține un plan ortogonal (de exemplu, trecerea de la o
axă lungă parasternală la o axă scurtă parasternală).
Înclinare/Rocire: înclinarea traductorului pe axa sa lungă pe același plan tomografic (de exemplu, când vena cavă inferioară este vizualizată orizontal pe ecran cu sonda plasată perpendicular
pe abdomen, balansarea sondei în sus va demonstra intrarea în vena cavă inferioară). atriul drept).
Unghi: înclinarea traductorului fără a-l deplasa, pentru a vizualiza planurile tomografice adiacente (de exemplu, înclinarea sondei dintr-o parte în alta pentru a aprecia aorta care merge lateral
pe vena cavă inferioară).
ECOGRAFIA PLAMANA SI EVALUAREA INSUFICIENTA RESPIRATORIE ACUTA
Puncte cheie
Aerul a fost considerat în mod clasic inamicul ultrasunetelor, deoarece proprietățile sale reflectorizante inhibă semnalul cu ultrasunete să ajungă la structurile subiacente.
Prin urmare, ecografia pulmonară este în general limitată la modelele observate la suprafața pleurală.
Mai mult de 90% din etiologiile insuficienței respiratorii acute implică suprafața pleurală și provoacă artefacte ecografice.
Aceste artefacte creează modele specifice care se corelează cu constatările tradiționale ale examenului fizic. Aceste artefacte sau semnături cu ultrasunete pulmonare definesc ecografia
pulmonară. Acestea includ slide pulmonar, linii A, linii B, consolidare și efuziune.
Ecografia pulmonară este superioară comparativ cu radiografia toracică, și comparabilă cu CT, în depistarea pneumotoraxului, modelelor normale de aerare, sindromului interstițial,
consolidarea și revărsatul pleural.
Protocolul cu ultrasunete pulmonare în situații de urgență (BLUE) este un examen rapid neinvaziv care oferă un cadru decizional pentru a ajuta la delimitarea etiologiei celei mai probabile la
pacienții cu insuficiență respiratorie acută (Fig. 87.1).
Machine
TABELUL Translated
87.2 by Google
Caracteristicile, utilizările și avantajele celor trei traductoare utilizate în mod obișnuit
Figura 87.1. Un arbore de decizie care utilizează ultrasonografia pulmonară pentru a ghida diagnosticul dispneei severe.
Machine
Efectuarea Translated
examenului by Google
Selectarea sondei (Fig. 87.2)
Sondă cu matrice în faze
Setați adâncimea la 15 cm pentru a evalua consolidarea, revărsatul pleural și pentru a identifica diafragma.
Capabil să aprecieze alunecarea pulmonară, totuși oferă o rezoluție mai mică a suprafeței pleurale în comparație cu sondele liniare. Scăderea setarii câștigului va face adesea linia
pleurală mai vizibilă.
Are avantajul de a nu necesita schimbarea traductoarelor pentru a efectua un examen pulmonar, cardiac și abdominal rapid și secvențial la un pacient în deteriorare.
Figura 87.2. Comparație a ultrasunetelor pulmonare normale folosind o sondă liniară (stânga) și o sondă cu matrice fază (dreapta). Observați rezoluția mai mare cu sonda liniară, totuși
capabilă să pătrundă doar câțiva centimetri.
Sondă liniară de înaltă frecvență
Are o rezoluție mai bună a structurilor superficiale, ceea ce facilitează evaluarea interfeței pleurale, inclusiv detectarea diapozitivei pulmonare și a punctului pulmonar.
Sondă microconvexă
Amprenta mică permite vizualizarea ușoară între spațiile nervurilor.

Frecvențe între 5 și 8 mHz.
Setări aparat
Setare de bază/abdominală: evitați setările avansate ale aparatului (de exemplu, presetări cardiace) care diminuează artefactele care definesc ultrasunetele pulmonare.
Poziționarea sondei (Fig. 87.3)
Figura 87.3. Pentru a evalua liniile A, liniile B și alunecarea pulmonară, așezați traductorul pe partea anterioară a pieptului perpendicular pe peretele toracic și glisați între spațiile coastelor cu
indicatorul la ora 12. Pentru a evalua revărsate pleurale, atelectazie/consolidare și structuri subdiafragmatice, plasați traductorul pe linia axilară mediană cu indicatorul la ora 12. Glisați
traductorul în sus și în jos până când diafragma este identificată. Pentru a evalua complet această zonă, poate fi necesar să mutați traductorul mai în spate în timp ce vă orientați în sus
spre orizont.
Sagital/longitudinal, indicator îndreptat spre ora 12, perpendicular pe peretele toracic.

Pieptul anterior bilateral —examinați artefactele dintre mai multe spații ale coastelor peste pieptul anterior, începând apic și mișcându-se în jos.
Convenția este de a include ambele umbre ale coastelor adiacente pe imagine pentru a evalua pleura și plămânul de bază.
Sunt recomandate mai multe linii de scanare paralele și verticale.
Machine Translated
Poziția axilară bilaterală by Googleși laterală - obțineți imaginea în liniile axilare mijlocie și posterioare, identificați diafragma, evaluați pentru atelectazie și lichid pleural și
posterioară
evaluați structurile subdiafragmatice (ficat/splină). Pentru a face acest lucru corect, operatorul trebuie adesea să înceapă foarte posterior și să încline sonda spre orizont.
Cele cinci semnături pulmonare 1.
Lung Slide
Caracteristici
Linie orizontală hiperecogenă de aproximativ 0,5 cm adâncime până la originea umbrelor coastelor.
Constatare dinamică, descrisă variabil ca aspect strălucitor, strălucitor, strălucitor, sclipitor.
Reprezintă mișcarea viscerală pe pleura parietală. Este adesea mai evident la baza pulmonară decât la vârful plămânului.
Prezența diapozitivei pulmonare exclude pneumotoraxul la punctul de interogare.
Pulsul pulmonar nu este același cu alunecarea pulmonară, dar se referă la pulsația interfeței liniei pleurale cu fiecare pulsație cardiacă și este, de asemenea, capabil să excludă un
pneumotorax atunci când este văzut.
Folosind modul M, alunecarea pulmonară normală are ca rezultat o descoperire descrisă drept „semnul plajei de nisip”. Acest lucru oferă dovezi ale mișcării plămânului subiacent,
sub linia pleurală (nisipul de pe o plajă), spre deosebire de structurile relativ staționare ale țesuturilor moi superficiale (văzute ca „valuri” la imagistica în modul M). Dacă este
prezent un pneumotorax, determinarea modului M este denumită semnul stratosferei sau semnul codului de bare și constă din mai multe linii orizontale pe ecran, fără neclaritatea
generată de mișcarea plămânilor (Fig. 87.4).
PUNCT pulmonar: semn care se referă la punctul sau marginea unui pneumotorax. Alunecarea plămânului este văzută intrând și ieșind din imaginea cu ultrasunete pe măsură ce
pacientul respiră și este juxtapusă unei zone cu glisare pulmonară absentă. Această constatare este foarte specifică pentru pneumotorax, dar nu foarte sensibilă, deoarece nu este
întotdeauna observată și depinde de localizarea pneumotoraxului în funcție de poziția sondei.
Diagnosticul diferențial pentru pierderea glisării pulmonare

Pneumotorax
Pneumonie severă sau SDRA cu pierdere semnificativă a complianței pulmonare

Apnee prelungită
Antecedente de pleurodeză
Examinare pe partea stângă cu intubație principală dreaptă
Moduri de ventilație fără volume mare semnificative (oscilație de înaltă frecvență)
Boala pulmonară buloasă
Aderențe
Contuziile pulmonare
Figura 87.4. Diapozitivul pulmonar reprezintă mișcarea dintre pleura viscerală și parietală și este afișat ca o linie strălucitoare, strălucitoare între umbrele coastelor (stânga).
Mișcarea sub linia pleurală poate fi evaluată folosind modul M. Dacă plămânul este în contact și se mișcă sub linia pleurală, se vede un model granulat sau nisipos (la mijloc).
Dacă nu există mișcare sau plămânul nu este în contact direct cu pleura parietală, atunci este reprezentat un model liniar (dreapta). Aceste modele sunt denumite plaja de nisip
și, respectiv, semnele stratosferă/cod de bare.
2. A linii
Caracteristici
Liniile A sunt un artefact de reverberație, cu repetări în serie ale liniei pleurale.

Liniile A sunt linii orizontale și fiecare sunt separate de o distanță egală (acesta este un artefact de reverberație al distanței inițiale de la sondă la linia pleurală).
Liniile A sunt modelul normal așteptat și reprezintă plămânul aerat.
Diferențial Dx
Plămân normal, BPOC/astm, pneumotorax (linii A cu diapozitiv pulmonar absent), embolie pulmonară (fără infarct pulmonar).
3. Liniile B
Caracteristici
Machine
Linii verticale, Translated by Google
hiperecogene, dominante.
Originează de la suprafața pleurală și se extinde până în partea de jos a ecranului fără a se estompa.
Stergeți liniile A unde cele două se intersectează.
Deplasați-vă în sincron cu alunecarea plămânilor.
Prezența lor exclude pneumotoraxul.

Reprezintă septuri interlobulare subpleurale îngroșate, înconjurate de alveole umplute cu aer.
Cu cât sunt mai multe linii B și cu atât sunt mai apropiate între ele, semnifică în general o afectare mai severă a septelor interlobulare și o implicare progresivă alveolară.
Diagnostic diferentiat
SDRA, edem pulmonar cardiogen atât interstițial cât și alveolar, pneumonie, contuzie pulmonară, boală pulmonară interstițială.
Liniile B anterioare și simetrice multiple: semnifică în general edem pulmonar cardiogen.
Liniile B asimetrice intercalate cu zone normale ale liniilor A: edem noncardiogen/ARDS, pneumonie (Fig. 87.5).
Figura 87.5. Liniile A, create de reflexiile liniei pleurale, sunt linii orizontale echidistante (stânga). Liniile B sunt linii verticale dominante, strălucitoare, care se mișcă odată cu pleura, se extind
până în partea de jos a ecranului și reprezintă septuri interlobulare îngroșate, pline de lichid (dreapta).
4. Consolidarea
Caracteristici
Plămânul nu mai este plin de aer și deci nu se văd linii A sau B. Plămânul consolidat apare ca orice alt organ solid („hepatizarea” plămânului).
Cel mai bine văzut în vederi laterale chiar deasupra diafragmei.
Adesea asociat cu efuzii.
Bronhogramele aeriene pot fi observate în plămânul consolidat:
Ele apar ca un artefact hiperecogen care se mișcă odată cu respirația și reprezintă mișcarea aerului în bronhiile plămânului consolidat, sugerând o permeabilitate păstrată a căilor
aeriene proximale.
Bronhogramele cu aer dinamic pot diferenția pneumonia (prezentă) de atelectazia simplă (absente).
Diferen ial Dx
Atelectazie, pneumonie, SDRA, tumoră sau masă, contuzie pulmonară.
5. Efuziune pleurală
Caracteristici
Lichidul pleural este anecoic (negru) la ecografie.

Majoritatea efuziunilor curg liber, astfel încât pacientul ar trebui să fie poziționat pentru a optimiza vederea.
Ecografia poate detecta revărsate pleurale foarte mici, înainte de a fi văzute pe o radiografie.
Ar trebui să existe cel puțin 1 cm de lichid pleural înainte de a se efectua o încercare de toracenteză.
Ecografia lichidului pleural dezvăluie că este dinamic, adică există mișcare cu respirația.
Este întotdeauna important să definiți limitele lichidului pleural:
Limitele spațiului pleural constau din peretele toracic, diafragma și plămânul.

Aceasta este o componentă de rutină, dar extrem de importantă a ecografiei pleurale, pentru a evita identificarea greșită a diafragmei și confundarea acestuia cu fascia perirenală.
Identificarea greșită a diafragmei poate duce la leziuni majore dacă se încearcă o toracenteză cu leziuni subdiafragmatice rezultate ale ficatului sau splinei.
Caracteristicile fluidului:
Lichidul simplu este anecoic.

Exudatele pot să nu fie anecoice și pot avea ceea ce par a fi resturi învolburate în lichid (semnul de plancton)
Efuziunile complexe pot avea mai multe fire și septări fibroase în interiorul efuziunii, care adesea nu sunt observate cu CT.
Acest lucru poate semnifica locul de lichid și ar putea fi cauzat de un revărsat parapneumonic, empiem sau hemotorax în rezoluție (Fig. 87.6).
Abordarea insuficienței respiratorii acute

Machine
O abordare Translated
algoritmică folosindby Googlede ultrasunete pulmonare, cuplată cu un examen venos al extremităților inferioare, este recomandată atunci când se utilizează ultrasunete
o combinație
pentru a ajuta la determinarea unei etiologie pentru insuficiența respiratorie acută. În practica clinică, istoricul, rezultatele examenelor, datele de laborator și imagistica de bază sunt combinate
cu cunoștințele despre examenul cu ultrasunete la pat pentru a ajuta la determinarea care este etiologia cea mai probabilă pentru insuficiența respiratorie. Acest algoritm este cunoscut sub
numele de protocol BLUE (Fig. 87.1) și este revizuit conceptual mai jos printr-o abordare simplă a ultrasunetelor pulmonare de lângă pat.
Figura 87.6. Trei exemple de consolidare pulmonară și efuzii. Un plămân consolidat are o ecogenitate similară cu organele abdominale. Efuziunile sunt anecoice sau negre.
Observați materialul ecogen din lichidul pleural din imaginea din dreapta. Acest lucru poate fi observat în efuziile complexe și sugerează necesitatea unui tub toracic. Diafragma este vizualizată
ca o linie hiperecogenă deasupra structurilor abdominale. Coloana vertebrală poate fi văzută posterior. C, consolidare; E, efuziune; A, structuri abdominale; S, coloana vertebrală.
Există pneumotorax? Este prezentă diapozitivul pulmonar?
Dacă NU, este posibil pneumotoraxul. Există un punct pulmonar prezent pentru a confirma un pneumotorax? Sunt prezente liniile B sau pulsul pulmonar, ceea ce va exclude un pneumotorax
la poziția sondei?
Luați în considerare alte cauze ale pierderii lamei pulmonare, așa cum este menționat în capitolul de mai sus.
Sunt plămânii în mod normal aerați (uscați), așa cum este indicat de un model predominant linie A?
Da, cel mai probabil diagnosticul este BPOC/Astm, embolie pulmonară (se evaluează extremitățile inferioare pentru TVP).
Există un proces interstițial sau alveolar (umed), așa cum este indicat de liniile B?
Liniile B sunt difuze, bilaterale și simetrice? sugestiv pentru

edem pulmonar cardiogen.
Sunt liniile B ocazionale, asimetrice și intercalate cu zone normale ale liniilor A? sugestiv pentru edem sau
pneumonie noncardiogen.
Există un profil A/B asimetric (un plămân are model A, celălalt are model B)?
Sugestive de pneumonie care poate fi confirmată prin constatarea consolidării pulmonare și bronhograme dinamice cu aer.
Este prezent un revarsat pleural si pare a fi simplu sau complex? Este sigur să procedați cu toracenteză?
ECOCARDIOGRAFIE FOCALIZATĂ
Puncte cheie
Ecocardiografia la pat este orientată spre obiectiv și orientată spre problemă.
De ce pacientul meu este hipotensiv? Care este cauza instabilității hemodinamice?

Există revărsat pericardic? Există o fiziologie de tamponare?
Funcția ventriculară stângă este normală? Hiperdinamic? Depresie moderată sau severă?
Care este dimensiunea și funcția ventriculului drept? Există semne de încordare RV?
Există anomalii majore ale mișcării valvulare sau a peretelui?
Este IVC normal? Distins? Pliabil?
Poate fi tolerat mai mult lichid?
O sondă cu matrice fază este utilizată cu aparatul în setarea cardiacă (indicator din partea dreaptă a ecranului).
Se obțin cinci vederi standard cu pacientul în decubit dorsal.
Complementează, nu înlocuiește, ecocardiografia cuprinzătoare standard.
Ar trebui privit ca o extensie a examenului fizic - rezultatele ar trebui să susțină suspiciunea clinică și să ajute la diagnosticul diferențial îngust.
Limitări
Măsurătorile cantitative limitate și calitatea mai slabă a imaginii cu aparatele portabile de lângă pat în comparație cu ecocardiografia cuprinzătoare.
Unele constatări semnificative sunt greu de apreciat, inclusiv anomalii subtile de mișcare a peretelui, vegetații valvulare și hipertrofie ventriculară dreaptă.
Este posibil ca obținerea a mai mult de două vizualizări cardiace să nu fie posibilă din cauza obiceiului corpului pacientului, BPOC/boală pulmonară, bandaje și poziționare.
Interpretarea greșită a constatărilor apare atunci când imaginea este scurtată sau în afara axei, când se obțin mai puțin de două vizualizări sau când calitatea imaginii este slabă; iar
interpretul nu este conștient de aceste limitări ale examenului.
Trimiterea pentru ecocardiografie standard, cuprinzătoare ar trebui luată în considerare în situațiile în care constatările sunt neconcludente sau depășesc domeniul de aplicare al
examenului la punctul de îngrijire.
Machine
Achiziția Translated
și interpretarea byFereastra
imaginii Google imagine:
poziție pe toracele pacientului (parasternal, apical și subcostal) (Fig. 87.7).

Plan de imagine: trei planuri de imagine standard definite de Societatea Americană de Ecocardiografie - axa lungă, axa scurtă și patru camere.
Axa lungă (plan sagital): bisectie verticală prin apexul ventricular stâng și centrul valvei aortice.
Axa scurtă (plan transversal): perpendiculară pe axa lungă, secțiuni transversale ale ventriculilor.
Patru Camere (planul coronal): apex ventricular stâng până la bază, bisectând valvele mitrale și tricuspide.
1. Axa lungă parasternală (PLAX)
Indicator de achiziție a
imaginii către umărul drept al pacientului (ora 11).

Sondați doar la stânga sternului (între spațiul coastei a 2-a și a 5-a).
Optimizarea imaginii
Glisați în sus și în jos de-a lungul aspectului stâng al sternului pentru a găsi cea mai bună fereastră de vizualizare.
Stați aproape de stern pentru a evita interferența plămânilor.
Găsiți spațiul în care partea inferioară a septului este orizontală.
Rotiți astfel încât valvele mitrale și aortice să fie în același plan.
Ventriculul stâng trebuie văzut pe axa cea mai lungă, iar cuspizii valvei aortice trebuie să fie simetrice.
Înclinați departe de stern, astfel încât valvele mitrale și aortice să fie în centrul ecranului.
Apexul nu trebuie vizualizat.
Reglați adâncimea astfel încât aorta descendentă în vedere (14 până la 16 cm) (Fig. 87.8).
Structura și funcția normală
Tractul de ieșire al ventriculului drept, tractul de ieșire aortic și atriul stâng aproximativ de aceeași dimensiune.
Funcția sistolică VS: vizualizați îngroșarea miocardică, mișcarea endocardică simetrică spre interior, foița anterioară a valvei mitrale aproximează septul (<1 cm).
Valvele mitrale și aortice: pliantele vin împreună cu deschiderea și închiderea normală.
Există efuziune pericardică?
Apare ca spațiu anecoic între miocard și pericard.

Efuziunile neloculate se colectează în general posterior în zone dependente.
Grăsimea anterioară poate fi interpretată greșit ca o efuziune anterioară, deoarece este situată între miocard și pericard.
Ascita și revărsările pleurale stângi pot fi confundate cu revărsate pericardice.
Utilizați aorta descendentă pentru a diferenția între un revărsat pericardic și pleural. Revărsările pericardice se micșorează anterior de aorta descendentă, revărsările pleurale
se extind posterior de aorta descendentă.
Figura 87.7. Pozițiile sondei pentru examenul cardiac. A: Axul lung parasternal. B: Axa scurtă parasternală. C: Axa lungă apicală. D: Axa lungă subcostală. (continuare)
Figura 87.7. (Continuare) E: IVC subcostal.

Figura 87.8. A: PLAX normal. AoV, valvă aortică; D, aortă descendentă; LA, atriul stâng; VS, ventriculul stâng; VM, valvă mitrală.B: Revărsat pericardic circumferen ial. Aspectul
posterior se află între peretele posterior al ventriculului stâng și pericard. Observați că lichidul pericardic este superior aortei descendente. C: Disfuncție ventriculară stângă severă
în diastolă (stânga) și sistolă (dreapta). Observați cum foița anterioară a valvei mitrale abia se deschide și nu aproximează septul. Cavitatea este dilatată și pereții cu greu se mișcă
spre interior în timpul contracției. D: Supraîncărcare ventriculară dreaptă care provoacă deviația septului către ventriculul stâng.
Există disfuncție VS?
Camera dilatată, scăderea îngroșării miocardice.

Deschidere VM diminuată, foliolă anterior > 1 cm de sept.
VS este hiperdinamic?
Dimensiune mică a camerei cu valva mitrală anterioară contactând septul.

Termină obliterarea cavită ii diastolice.
Este RV supraîncărcat?
Tractul de ieșire al ventriculului drept mai mare decât aorta și atriul stâng.
Mișcarea septală paradoxală.
Capcanele PLAX
Se vizualizează doar tractul de ieșire al VD, deci, cu excepția cazului în care sunt anormale sever, nu se poate evalua dimensiunea VD.
Poate supraestima funcția VS la pacienții septici sau hipovolemici subresuscitați.

Vederile în afara axei conduc la subestimarea dimensiunii VS și la supraestimarea funcției.
Evaluare inexactă a funcției MV sau AV:
valvele cu aspect normal pot avea regurgitare semnificativă. vegetațiile

pot fi subtile și pot fi omise de ultrasunetele la pat. AV cu aspect puternic calcificat
poate să nu fie semnificativ hemodinamic.
2. Axa scurtă parasternală (PSAX)
Achizitie de imagini
Dintr-o bună vedere a axului lung parasternal, rotiți sonda în sensul acelor de ceasornic cu 60 până la 90 de grade, până când ventriculul stâng este circular.
Centrați ventriculul stâng pe ecran între umbrele coastelor.
Machine
Găsiți nivelulTranslated by Google
ventricular mijlociu prin înclinarea sondei de-a lungul axei umăr drept-șold stâng până când mușchii papilari sunt vizualizați (aceștia vor apărea chiar sub valva mitrală,
care arată ca o gură de pește).
Mușchii papilari în pozițiile 4 și 7.
VS circular cu RV mic, în formă de semilună.

Funcția sistolică VS: endocardul se deplasează simetric spre centru, îngroșare ventriculară egală, mușchii papilari aproximativi în timpul sistolei terminale (Fig. 87.9).
Cavitate dilatată cu contracție scăzută.

Anomalii evidente de mișcare a peretelui sau akineză care pot fi globale sau într-o distribuție specifică a arterei coronare.
Există supraîncărcare RV?
RV mare, în formă ovoidă.

Septul se deplasează spre cavitatea VS în timpul sistolei precoce, progresând spre aplatizarea septului (LV „în formă de D”).
Figura 87.9. R: PSAX normal în timpul sistolei. RV, ventricul drept; S, sept; VS, ventriculul stâng; P, mușchiul papilar. B: Disfuncție severă a ventriculului stâng în timpul sistolei. C:
Supraîncărcare ventriculară dreaptă cu aplatizarea septului. D: Revărsat pericardic.
VS este hiperdinamic?
Mică cavitate VS cu atingerea mușchilor papilari.
Capcanele PSAX
Evaluarea în afara axei, în care VS pare eliptică, determină evaluarea inexactă a mișcărilor peretelui segmentar și a mișcării septale.
3. Cu patru camere apicale (A4C)
Sondă de achiziție a
imaginii plasată peste apexul cardiac în punctul de pulsație apicală maximă.

Indicatorul este orientat între axila pacientului și pat (aproximativ 2-3 ore).
Sonda este poziționată în linie cu axa lungă a inimii și înclinată în sus spre bază.
Adâncime de aproximativ 14 până la 18 cm pentru imaginea întregii inimi, inclusiv atriile.
Inhalarea profundă poate ajuta la apropierea inimii de sondă și la îmbunătățirea vederii.

Poziționarea pacientului cu o înclinare laterală stângă a toracelui îmbunătățește adesea vederea.
Localizați vârful inimii alcătuit de ventriculii stâng și drept și centrați în partea de sus a ecranului.
Glisați/balancați traductorul până când septul interventricular este centrat orizontal în imagine și ventriculii sunt complet vizualizați pe axa lor cea mai lungă.
Figura 87.10. A: Vedere apicală normală cu patru camere. A, apex; RV, ventricul drept; VS, ventriculul stâng; RA, atriul drept; LA, atriul stâng. B: Hipertrofia și dilatarea ventriculului drept.
C: Exemplu de TAPSE cu funcție ventriculară dreaptă normală (stânga) și funcție afectată (dreapta). D: dilatarea și disfuncția ventriculului stâng.
Rotiți până când ambele valve mitrale și tricuspide sunt văzute în același plan.
Traductor unghiular superior pentru a aprecia întreaga inimă, inclusiv atriile (Fig. 87.10).
RV este triunghiulară și are 2/3 din dimensiunea LV. Majoritatea apexului este creat de LV.
Funcția VD: scurtarea sistolică are loc pe axa lungă. Excursia sistolică în planul inelar tricuspidian vizual (TAPSE) se referă la distanța pe care inelul lateral al valvei
tricuspidiene se deplasează în timpul sistolei (modul M, normal 15 până la 20 mm).
Valvele mitrale și tricuspide: se deschid și se închid normal.
Este RV dilatat?
Dilatare moderată: RV 60% până la 100% din VS.
Dilatare severă: VD mai mare decât VS.
Prezenta miscare paradoxala a septului.
Există o disfuncție RV?

Scăderea mișcării peretelui liber.
TAPSE <15 mm.
Semnul lui McConnell denotă hipokinezia sau akinezia peretelui liber mijlociu al VD și hiperkinezia apexului.

Cameră dilatată cu deschidere MV scăzută.
Anomalii de mișcare a peretelui care pot fi globale sau într-o distribuție coronariană specifică.
Capcanele A4C
Vedere provocatoare de obținut la un pacient în decubit dorsal grav bolnav.

Imagistica în afara axei: evaluarea inexactă a funcției și dimensiunii VS/RV.
Endocardul nu este întotdeauna vizualizat, limitând evaluarea funcției VS.
Machine
Poate fi dificilTranslated
de diferențiat by Google
între supraîncărcare acută și cronică de volum/presiune VD. Dilatarea cronică a VD este în mod normal asociată cu hipertrofia peretelui liber VD.
4. Subcostal Four Chamber (S4C)
Așezați ușor sonda sub procesul xifoid plat pe abdomenul pacientului, cu indicatorul îndreptat către ora 3.
Sonda este ținută diferit față de celelalte poziții, cu mâna deasupra sondei (Fig. 87.7).
Aplicați presiune pentru a menține sonda sub cutia toracică și înclinați-o în sus, aducând mânerul sondei spre abdomenul pacientului.
Direcționați fasciculul în față până când inima apare la vedere, poate fi necesară o presiune ușoară.
Dacă gazele intestinale ascund vederea, mutați sonda ușor spre stânga (dreapta pacientului) și utilizați ficatul ca fereastră acustică.
Rotiți sonda până când întregul VS, inclusiv vârful, este vizualizat (Fig. 87.11).
Comparați dimensiunea camerelor, funcția ventriculară brută VS/RV, mișcarea septală.
Există tamponare?
Revărsatul pericardic provoacă prăbușirea peretelui liber RA sau VD în timpul sistolei sau respectiv diastolei?
Există supraîncărcare RV?
Dimensiunea RV, TAPSE vizual, anomalii septale.
Figura 87.11. A: Vedere normală subcostală cu patru camere. RV, ventricul drept; VS, ventriculul stâng; RA, atriul drept; LA, atriul stâng. B: Revărsat pericardic. C: Hipertrofie ventriculară
dreaptă și ventriculară stângă.
Capcanele S4C
Imagistica în afara axei va duce la o evaluare inexactă a dimensiunii și funcției VS/RV.

Greu de obținut la pacienții obezi, musculoși sau postoperatori.
Unii pacienți nu pot tolera presiunea necesară pentru a obține imaginea.
Gazele intestinale sau distensia abdominală pot fi provocatoare.
5. Vena cavă inferioară subcostală (SIVC)
Plasați sonda pe linia mediană, pe presetarea abdominală, cu indicatorul îndreptat spre capul pacientului.
Înclinați sau glisați traductorul până când IVC este văzut orizontal pe ecran.
Mișcați sonda ușor în jos și înclinați-o spre stânga pacientului până când se vede IVC intră în RA.
Rotiți până când IVC traversează orizontal și vena hepatică este vizualizată intrând în IVC (Fig. 87.12).
Machine
Anatomie Translated
și funcție normală by Google
Dimensiunea normală a IVC este între 1,5 și 2,5 cm, cu unele variații în funcție de respirație.
Vârsta în creștere, efortul respirator și ventilația cu presiune pozitivă afectează toate diametrul IVC.
Figura 87.12. A: Vedere subcostală a venei cave inferioare (IVC). H, vena hepatică; RA, atriul drept.B: M-mod prin vena cavă inferioară. IVC dilatată fără variație respiratorie (stânga)
în comparație cu IVC mic, care se prăbușește complet (dreapta).
Utilizarea diametrului IVC pentru a evalua preîncărcarea
Avertizăm împotriva utilizării exclusiv a diametrului IVC pentru a evalua starea de volum a pacientului și preferăm o monitorizare hemodinamică mai funcțională cu răspuns în SV
la provocările fluide sau la ridicarea pasivă a piciorului.
La extreme, diametrul IVC poate fi util pentru a evalua răspunsul la preîncărcare:
Dacă diametrul IVC este <1,0 cm, pacientul este probabil receptiv la preîncărcare, în special dacă este pe ventilație cu presiune pozitivă.
Dacă diametrul IVC este <1,5 cm și prezintă o capacitate de pliere > 50%, probabil că răspunde la preîncărcare.
Dacă diametrul IVC este >1,5 cm, dar are totuși o capacitate de pliere >50%, pacientul poate răspunde la preîncărcare, dar trebuie să utilizeze alte măsuri de răspuns la
preîncărcare.
Dacă diametrul IVC este > 1,7 cm și prezintă o capacitate de pliere <50%, este puțin probabil ca pacientul să răspundă la preîncărcare.
Capcanele SIVC
Utilizare limitată la pacienții cu ventilație cu presiune pozitivă sau cu detresă respiratorie.

Util la extreme.
Aorta poate fi identificată greșit ca IVC, în special la un pacient cu hipovolemie severă, în care IVC poate fi foarte mic sau complet prăbușit.
Identificați întotdeauna atât IVC cât și aorta pentru a vă asigura că evaluați cu adevărat IVC și nu îl confundați cu aorta.
Măsurarea volumului stroke prin ecocardiografie la pat
Volumul de sânge care traversează o anumită cameră de interes este determinat de următoarea relație:
Volum = Perioada de timp a curgerii × Viteza medie a curgerii × Aria secțiunii transversale a camerei
În cazul fluxului sanguin pulsatil, când viteza fluxului se schimbă frecvent, se utilizează o integrală a vitezei timp (VTI):
Volumul = VTI × CSA
VTI este denumită și distanța cursei în unele texte.
Locația standard pentru măsurarea volumului vascular este în tractul de ieșire al ventriculului stâng (LVOT)
Această manevră simplă necesită două vizualizări ecocardiografice standard.
În primul rând, diametrul LVOT este măsurat în vizualizarea PLAX la nivelul valvei aortice, în timpul sistolei cu valva larg deschisă.
Un șubler este utilizat pentru a măsura diametrul LVOT în acest punct. Diametrele LVOT normale variază de la 1,8 la 2,2 cm.
Odată obținut diametrul LVOT, acesta este înjumătățit pentru a obține raza LVOT.
Aria secțiunii transversale a LVOT este apoi obținută utilizând următoarea ecuație:
CSA = π r2 (π este 3,14)
A doua vedere este o vedere apicală cu cinci camere, care este o vedere apicală standard cu patru camere, cu o ușoară înclinare în sus a fasciculului de ultrasunete
unghi pentru a vizualiza LVOT. Doppler cu undă pulsată este apoi utilizat pentru a obține o probă din LVOT, chiar sub nivelul valvei aortice.
Profilul Doppler al undei de puls în acel punct este obținut și valoarea VTI este calculată ca aria de sub anvelopa VTI folosind ultrasunete standard
calculele
Machine mașinii.
Un LVOT VTI normal este de 18 până la 22 cm.
Volumul stroke se obține prin înmulțirea VTI cu CSA.
Evaluările în serie ale VTI pot fi obținute cu ușurință fără a fi nevoie să se măsoare în continuare diametrul LVOT și astfel măsurătorile VTI în serie pot fi utilizate ca un surogat
pentru volumul vascular cerebral pentru a evalua răspunsul la încărcarea cu fluid sau suportul inotrop (Fig. 87.13).
Figura 87.13. Diametrul LVOT și LVOT VTI pentru a calcula volumul de alimentare. În acest exemplu, volumul cursei este egal cu aria secțiunii transversale înmulțit cu LVOT VTI. Diametrul LVOT este de 2 cm, deci aria
secțiunii transversale este egală cu 3,14. LVOT VTI este calculat a fi 17,92. Prin urmare, volumul vascular este egal cu 56 ml.
OC
Șocul este frecvent în UTI și asociat cu morbiditate și mortalitate ridicate. Necesită recunoaștere rapidă, evaluare și tratament. Din păcate, etiologia nu este întotdeauna clară doar
prin istoric și examen fizic. Ecografia la punctul de îngrijire efectuată de un utilizator experimentat poate diferenția rapid și precis între șocul distributiv, hipovolemic, obstructiv și
cardiogen. Un examen concentrat cardiac, pulmonar și de vena cavă inferioară durează mai puțin de 5 minute.
Adesea combinăm acest lucru cu un ecran TVP al extremităților inferioare (Tabelul 87.3).
1. Folosind sonda cu matrice fază în modul abdominal, scanați câmpurile pulmonare anterioare căutând diapozitivul pulmonar, liniile A și liniile B.
Alunecare pulmonară?
da/nu model A, B sau A/B
2. Treceți la presetări cardiace și efectuați un examen cardiac focalizat evaluând dimensiunea și funcția ventriculului stâng, dimensiunea și funcția ventriculului drept și prezența
efuziunii pericardice.
Efuziunea pericardica? da/nu
functie VS: hiperdinamica? normal? mod/deprimat sever?
Dimensiunea RV: <2/3 LV? mișcarea septală normală?
3. În final, se evaluează vena cavă inferioară. Un IVC fix, dilatat, comparativ cu un IVC mic, care se prăbușește, poate ajuta la susținerea sau excluderea anumitor diagnostice.
Fix și dilatat >2,5 cm, fără variații respiratorii Mic și colaps
<1,5 cm, variație >50% cu respirația
TABELUL 87.3 Constatări cu ultrasunete în diferite etiologii de șoc
Examenul pulmonar anterior Concentrat cardiac IVC Capcane
Pneumotorax Pierderea alunecării pulmonare Fix, dilatat Pierderea diapozitivei pulmonare nu este specifică pentru PTX
Fără linii B + linii A
tamponada Efuziunea pericardica Fix, dilatat Dificil de evaluat semnificația hemodinamică Alte
Hipovolemic/Distributiv Predominant linii A VS hiperdinamic Mic, se prăbușește condiții (de exemplu, insuficiența VD) vor părea să aibă VS
hiperdinamic Patologiile valvulare semnificative pot să nu
Insuficiență acută decompensată VS Liniile B bilaterale Funcția VS deprimată Fix, dilatat fie apreciate Dificil de diferențiere între VD acută și cronică
Supraîncărcare presiune/volum RV Linii A VD mare, cinetică septală Fix, dilatat

anormală eșec
Pneumotorax
Prezența diapozitivei pulmonare, a pulsului pulmonar sau a liniilor B exclude pneumotoraxul. Evaluați mai multe zone de pe partea anterioară a toracelui unui pacient în decubit dorsal
pentru a exclude pneumotoraxul. Absența lamei pulmonare sugerează pneumotorax, însă aceasta nu este o constatare specifică. Pierderea alunecării pulmonare este, de asemenea,
observată în cazul pneumoniei severe/SDRA, pleurodeză anterioară, boală pulmonară buloasă, examinare pe stânga cu intubație principală dreaptă și apnee prelungită. Punctul
pulmonar confirmă diagnosticul de pneumotorax, cu toate acestea, dacă vă preocupați de pneumotoraxul de tensiune, nu petreceți timp suplimentar căutând această descoperire.
Tamponadă
Prezența efuziunilor pericardice este adesea ușor de identificat; cu toate acestea, evaluarea importanței hemodinamice poate fi dificilă. Efuziunile pericardice semnificative din punct de
vedere hemodinamic vor fi întotdeauna asociate cu un IVC fix și dilatat. Prezența colapsului VD în timpul diastolei sau colapsului RA în sistolă susține semnificația hemodinamică. Orice
revărsat pericardic îndoielnic justifică consultarea cardiologiei și, dacă timpul permite, evaluarea cu un examen ecocardiografic mai cuprinzător care evaluează variația respiratorie a
vitezei de intrare a valvei mitrale și a vitezei de intrare a venelor pulmonare.
Insuficiență acută VS
Machine
Disfuncția Translated
VS ca cauză by Google
a hipotensiunii acute necesită mai mult decât o funcție deprimată a VS la ecografie cardiacă. Vizualizarea brută a contracției VS și excursia valvei mitrale anterioare sunt tehnicile
inițiale recomandate pentru evaluarea funcției generale a VS. Atenția trebuie concentrată pe dacă scăderea funcției VS este segmentară și într-o distribuție coronariană, globală sau clasică pentru
cardiomiopatia indusă de stres (balonare apicală și hiperkinezie bazilară). Constatările trebuie confirmate în cel puțin două vederi cardiace diferite. Insuficiența VS decompensată acut poate avea
rezultate ecografice suplimentare asociate cu creșterea CVP, inclusiv liniile B bilaterale și IVC fix, dilatat. Dacă, după evaluarea clinică completă, disfuncția VS este considerată cauza hipotensiunii și a
perfuziei deficitare (adică șoc cardiogen), trebuie luată în considerare inițierea precoce a dobutaminei sau suportul mecanic. Examenele repetate care arată o îmbunătățire a funcției VS și scăderea
severității liniei B, precum și îmbunătățirea volumului vascular, pot fi utilizate pentru a ghida intervenții precum inotropia, diureza și/sau reducerea postsarcină.
Șocul hipovolemic/septic Atât șocul
distributiv, cât și cel hipovolemic vor apărea în mod similar la ecografia la pat. Acești pacienți vor avea un VS hiperdinamic, predominant un model de linie A la examenul pulmonar și IVC pliabilă. De
multe ori, cavitatea VS este ștearsă în timpul sistolei și marginile endocardice par a fi „sărută”. Atenția la tehnică este importantă, deoarece vederile în afara axei pot face ca cavitatea VS să pară
insuficient umplută. Este important să ținem cont de alte stări care vor face ca VS să pară hiperdinamic. Acestea includ hipertrofia VS, insuficiența mitrală, aritmiile supraventriculare și insuficiența VD
decompensată. Odată ce este observată o stare hiperdinamică, alte rezultate ecografice pot fi utile în diferențierea între hipovolemie și sepsis. Lichidul liber în abdomen poate sugera hipovolemie
legată de sângerare acută sau ciroză decompensată. Dovezile ecografice ale unei infecții, inclusiv abces, hidronefroză sau consolidare pulmonară, pot sugera sepsisul ca cauză primară. Imagistica
suplimentară și teste de laborator sunt adesea necesare pentru un diagnostic final.
Supraîncărcare presiune/volum RV
Circulația pulmonară în sănătate este în mod normal un sistem de presiune scăzută, de capacitate mare, iar RV cu pereți subțiri se va dilata cu creșteri acute și substanțiale și susținute ale presiunii
(cor pulmonale acut). Marea majoritate a pacienților cu PE ca cauză de șoc vor avea caracteristici de disfuncție a VD la ecografie la punctul de îngrijire.
Dimensiunea și funcția RV sunt cel mai bine evaluate în A4C, S4C sau PSAX prin comparație directă cu LV. În vizualizarea A4C, RV ar trebui să fie triunghiulară și <60% din VS. Pe măsură ce RV
se mărește, forma sa devine mai ovoidă și poate progresa până la camera dominantă la vârf. În mod normal, cea mai mare parte a apexului este alcătuită de LV.
Înclinarea septală, săritul sau mișcarea paradoxală sugerează suprasolicitarea de presiune/volum a VD. Acest lucru este cel mai bine apreciat în vizualizarea PSAX.
Modificările septale variază de la respingerea septală până la aplatizarea completă (LV în formă de D).
Funcția VD poate fi evaluată prin măsurarea mișcării longitudinale a peretelui liber VD la nivelul inelului tricuspidian (TAPSE). TAPSE se obține prin utilizarea modului M prin intersecția peretelui
liber VD și a inelului tricuspidian și prin măsurarea distanței parcurse. Acest lucru poate fi evaluat și vizual în vizualizarea S4C. În plus, pentru a evalua cronicitatea oricărui proces care afectează VD,
peretele liber VD poate fi evaluat în funcție de grosimea acestuia. Un perete liber RV anterior sănătos nu trebuie să depășească 5 mm în grosime. Dacă peretele liber VD este îngroșat, acest lucru
ar sugera un proces mai cronic care a permis hipertrofierea VD în timp. Un alt indiciu pentru un proces cronic ar fi creșterea presiunii arterei pulmonare, care este ușor de obținut utilizând analiza Doppler
cu undă continuă a vitezei jetului regurgitant tricuspidian. Presiunea sistolică estimată a PA este egală cu 4V2, unde V este viteza maximă a jetului de insuficiență tricuspidiană. În mod normal, la
această valoare se adaugă presiunea atrială dreaptă estimată pe baza caracteristicilor IVC pentru a estima presiunea sistolica PA.
O constatare suplimentară adesea observată cu disfuncția acută a VD este semnul McConnell, care se referă la hipokinezia sau akinezia peretelui liber mediu al VD și hiperkinezia apexului. Acest
semn este cel mai bine văzut în vizualizările A4C și S4C. Nu este specific pentru embolia pulmonară și poate fi observată în SDRA sau în alte afecțiuni asociate cu tulpina acută a VD.
Constatările ecografice ale disfuncției VD sunt utilizate împreună cu alte evaluări clinice standard (anamneză, examen, rezultate EKG, BNP, troponină, lactat, CT toracic, screening TVP) la
pacienții cu cor pulmonar acut în evoluție din embolie pulmonară. Această stratificare suplimentară a riscului pe care o oferă ultrasunetele permite o abordare motivată a utilizării anticoagulării,
terapiei trombolitice, suportului inotrop și administrării de lichide.
Tromboză venoasă profundă
Studiile vasculare duplex și triplex tradiționale includ o combinație de compresie, culoare și doppler spectral.
Majoritatea evaluărilor la punctele de îngrijire ale TVP utilizate în setările de urgență și de îngrijire critică folosesc doar partea de compresie a examenului.
Venele profunde proximale ale LE includ venele iliace externe, femurale comune, femurale profunde, femurale superficiale și poplitee.
Cititorul este încurajat să învețe anatomia venoasă a extremității inferioare dintr-un text de anatomie standard pentru a efectua screening-ul TVP.
Achiziția imaginii Se
folosește un traductor de înaltă frecvență (5 până la 12 MHz).

În comparație cu venele, arterele par mai rotunde, cu pereți groși, mai pulsatile, mai mici și necesită o presiune substanțială pentru a fi comprimate. Structurile venoase se comprimă în general cu
o presiune ușoară.
Poziția ideală a pacientului este decubit dorsal, cu piciorul rotit extern și genunchiul flectat.
Începeți cu traductorul în poziție transversală lângă artera iliacă. Aici trebuie identificate vasele iliace externe.
Venele normale ar trebui să se comprima complet cu prăbușirea completă a pereților opuși. Este necesară o presiune fermă în jos. Presiunea necesară pentru a prăbuși complet vena este mult
mai mică decât cea necesară pentru a comprima artera adiacentă. Necomprimarea completă a venei sugerează prezența unui tromb acut. Trombii acut nu sunt adesea vizibili cu ultrasunete. Trombii
subacuți sau cronici care sunt organizați vor fi vizibili în lumenul vasului.
Vena femurală comună: începând chiar proximal de marea safenă, glisați în jos pe vena femurală comună, comprimând la fiecare 1 până la 2 cm. Trebuie avut grijă să identificăm fiecare punct
de ramificare până dincolo de diviziunea în venele femurale superficiale și profunde.
Poplitee: Plasați traductorul în plan transversal în interiorul fosei poplitee. Vena poplitee este superficială față de artera din centrul fosei.
ABDOMEN DE BAZĂ
Puncte cheie
Examenul FAST poate detecta doar 100 până la 260 ml de lichid peritoneal liber. Tipul de lichid nu poate fi diferențiat doar prin examenul cu ultrasunete.
Aspectul ecografic al ficatului lezat sau al țesutului splenic este subtil și greu de apreciat. Prezența lichidului peritoneal liber este un marker surogat pentru leziunile de organe
solide după traumatisme.
Hidronefroza și obstrucția ieșirii vezicii urinare pot fi diagnosticate rapid cu ajutorul ultrasunetelor la pat, accelerând terapiile adecvate.
Identificarea chisturilor/maselor renale sau a maselor vezicii urinare necesită o evaluare suplimentară și depășește domeniul de aplicare al ecografiei la punctul de îngrijire.
Lichid peritoneal liber
Examenul FAST evaluează zonele dependente de gravitație din RUQ, LUQ și pelvis. Acest examen a fost dezvoltat pentru a căuta hemoperitoneul la pacienții cu traumatisme.
Toate tipurile de lichid liber, inclusiv sângele, ascita, bila, limfa și urina vor apărea negre. Lichidele cu niveluri mai mari de proteine (sânge coagulat, lichid loculat, puroi) sunt
mai ecogenice.
Pot fi utilizate ambele sonde curbilinie sau cu matrice de fază.
1. RUQ: se evaluează recesul hepatorenal (punga lui Morrison), sub diafragmă, și polul inferior al rinichiului (jgheab paracolic drept).
Achiziția imaginii: Plasați

sonda în plan coronal (indicator la ora 12) în linia axilară mediană la nivelul xifoidului.
Centrați recesul hepatorenal în centrul ecranului.
Lichidul din recesul hepatorenal va apărea ca un spațiu anecoic între cele două organe.
Înclinați sonda în față și în spate, asigurându-vă că evaluați polul inferior al rinichiului.
Înclinați traductorul în sus față de imaginea de sub diafragmă.
2. LUQ: evaluați sub diafragmă, splina, spațiul splenorrenal și rinichiul stâng (spațiul paracolic stâng).
Achizitie de imagini:
Rinichiul stang este situat mai posterior si superior fata de rinichiul drept.
Începeți cu sonda în linia axilară posterioară cât mai aproape de pat posibil (poate ajuta ca pacientul să fie în poziția decubitului drept, dacă este posibil).
Odată ce rinichiul stâng este centrat pe ecran, ventilați spațiul de deasupra și dedesubt pentru a evalua polul inferior și spațiul splenorenal.
Înclinați superior pentru a aprecia zona de sub diafragmă.
3. Pelvis: lichidul se acumulează în spațiul rectovezicular sau punga de Douglas la bărbați și, respectiv, la femei.
Achizitie de imagini:
Începeți cu traductorul chiar deasupra simfizei pubiene în plan transversal, cu indicatorul spre dreapta pacientului.
Înclinați în jos până când vezica urinară este vizualizată.
Reglați adâncimea astfel încât partea posterioară a vezicii urinare să fie situată în jumătatea superioară a imaginii.
Ventilați pe toată lungimea vezicii urinare, de la fund până la gât.
Rotiți cu 90 de grade și scanați întreaga vezică în plan sagital (Fig. 87.14).
Ecografia renală
Rinichi normal: fascia lui Gerota creează un contur luminos al rinichiului. Cortexul renal subiacent pare granulat și este puțin mai puțin ecogen decât ficatul sau țesutul splenic
din jur. Sinusul renal, care conține caliciile și pelvisul renal, apare hiperecogen din cauza grăsimii dintre sinusurile renale. Piramidele medulare pline de lichid și calicele renale
par negre.
Figura 87.14. Lichid liber în cadranul superior drept în jurul ficatului și în spațiul hepatorenal (stânga). Lichidul liber văzut în jurul splinei sub diafragmă în cadranul
superior stâng (dreapta).
Rinichii sunt poziționați ușor oblic cu polii inferiori mai anteriori și laterali. Imaginile pe toată lungimea rinichiului necesită o rotație ușoară (15 până la 30 de grade) a
traductorului.
Pe axa longitudinală, rinichiul apare sub forma unei mingi de fotbal. În transversală, vedere este în formă de C.
Rinichiul drept:
Machine Translated
Așezați traductorul în plan by Google
coronal în linia axilară medie spre anterioară la nivelul xifoidului.
Îndreptați sonda ușor în spate pentru a vizualiza rinichiul.
Centrați rinichiul în mijlocul ecranului, apoi rotiți în sens invers acelor de ceasornic cu 15 până la 30 de grade pentru a aprecia cea mai lungă axă.
Evaluați întregul rinichi prin înclinarea sondei înainte și posterior.
Rotiți cu 90 de grade pentru a evalua axa scurtă.
Înclinați pentru a evalua polul superior și inferior.
Rinichiul stâng:
Începeți cu traductorul în linia axilară posterioară.
Centrați rinichiul, rotiți cu 15 până la 30 de grade în sensul acelor de ceasornic pentru a găsi cea mai lungă axă, apoi ventilați prin rinichi.
Rotiți cu 90 de grade și înclinați în sus și în jos pentru a evalua întreaga lungime a rinichiului.
Hidronefroză
diferențiată prin ușoară, moderată și severă: Ușoară:

creșterea lichidului în calice cu păstrarea papilelor renale.
Moderat: rotunjirea calicilor cu balonarea papilelor. Conservarea cortexului exterior.
Grave: calice mari și piramide pline cu lichid înconjurate de cortex subțire.
În comparație cu chisturile renale, în hidronefroză, toate zonele dilatate de lichid pot fi urmărite înapoi la sistemul colector.
Hidronefroza unilaterală este probabil secundară uropatiei obstructive și poate fi asociată cu pielonefrită. Diferențialul pentru obstrucție include calculul ureteral sau o masă/adenopatie
retroperitoneală.
Hidronefroza bilaterală sugerează obstrucția la evacuarea vezicii urinare și trebuie efectuat cel puțin un examen ecografic al vezicii urinare (Fig. 87.15).
Figura 87.15. Rinichi normal (stânga). Hidronefroză ușoară/moderată (dreapta).
Figura 87.16. Vedere transversală a vezicii urinare cu vezică dilatată în ciuda prezenței unui cateter Foley (balon cateter umflat vizibil).
Ecografia vezicii urinare
Ecografia vezicii urinare poate evalua distensia vezicii urinare și permite diferențierea între scăderea reală a producției de urină (vezica urinară decomprimată goală) față de insuficiența
renală post-obstructivă cauzată de retenția urinară (Fig. 87.16).
La pacienții cu scădere a producției de urină, acesta este un test foarte valoros pentru a vă asigura că cateterul Foley nu este blocat și pentru a verifica poziția balonului Foley în vezica
urinară.
Ascita pelviană poate imita vezica urinară.
Volumul vezicii urinare este calculat utilizând înălțimea, lățimea și lungimea măsurate:
Volumul = 0,75 × l × h × 1 Evaluare calitativă: domul vezicii urinare se află la jumătatea
drumului până la ombilic într-o vezică urinară întinsă.
Machine
Se Translated
recomandă by Google
sonda curbilinie, deoarece amprenta mai largă permite vizualizarea întregii vezici urinare.
Plasați traductorul în plan transversal chiar superior simfizei pubiene și sub ombilic.
Îndreptați traductorul în jos pentru a aprecia vezica urinară anechoică, plină de lichid.
Măsurați lățimea și lungimea în plan transversal.
Rotiți sonda cu 90 de grade pentru a evalua axa lungă.
Măsurați înălțimea pe axa sagitală (lungă).
LECTURI SUGERATE
Ultrasunete de îngrijire critică
Frankel HL, Kirkpatrick AW, Elbarbary M, et al. Linii directoare pentru utilizarea adecvată a ultrasonografiei generale și cardiace la pat în evaluarea
pacienti critici-partea I: ultrasonografie generala. Crit Care Med. 2015;43:2479–2502.
Orientări bazate pe dovezi pentru utilizarea adecvată a ultrasonografiei în UTI pentru examenele diagnostice și terapeutice ale toracelui, abdomenului, pelvinei,
gâtului și extremităților. Recomandările cheie de diagnostic includ stabilirea pneumotoraxului, stabilirea efuziunii pleurale și diagnosticarea TVP.
Recomandările condiționate includ diagnosticul de colecistită calculoasă, insuficiență renală și boală pulmonară interstițială și parenchimoasă.
Levitov A, Frankel HL, Blaivas M, et al. Linii directoare pentru utilizarea corespunzătoare a ecografiei generale și cardiace la nivelul nopții în evaluare o
Pacienți în stare critică - Partea II: Ultrasonografia cardiacă. Crit Care Med. 2016;44:1206–1227.
Un consens a stabilit linii directoare pentru utilizarea ultrasonografiei cardiace în UTI. Din cele 45 de declarații luate în considerare, 15 au fost aprobate ca recomandări
condiționate, iar 24 ca recomandări puternice. Recomandările cheie puternice includ evaluarea răspunsului la preîncărcare la pacienții ventilați mecanic, a
funcției sistolice și diastolice a ventriculului stâng, a corului pulmonar acut, a hipertensiunii pulmonare, a emboliei pulmonare simptomatice, a infarctului de
ventricul drept, a eficacității resuscitării cu lichid și a terapiei inotrope, prezența disfuncției ventriculului în șoc septic. , motivul stopului cardiac pentru a ajuta la
RCP, starea funcției ventriculare stângi în SCA, prezența efuziunii pericardice, tamponada cardiacă, disfuncția valvulară, endocardita, boala și leziunea vaselor
mari, traumatisme toracice penetrante și pentru utilizarea
contrast.
Mayo PH, Beaulieu Y, Doelken P, et al. Colegiul american de medici toracici/la société de réanimation de langue française declarație privind competența în
ultrasonografie de îngrijiri critice. Cufăr. 2009;135:1050–1060.
Declarație de consens care definește competența în ultrasonografia de îngrijiri critice. Competența în ecografie generală de îngrijiri critice include toate aspectele
de achiziție a imaginilor pleurale, pulmonare, abdominale și vasculare (inclusiv fizica ultrasunetelor, comenzile mașinilor, scanarea sistematică și manipularea
traductorului), interpretarea imaginilor, aplicațiile clinice și limitările specifice. Elementele tehnice specifice (achiziția imaginii) și cognitive (interpretarea imaginilor)
sunt descrise pentru fiecare examen. Competențele pentru ecocardiografia de îngrijiri critice sunt împărțite în de bază și avansate.
Fizica
Aldrich JE. Fizica de bază a imaginilor cu ultrasunete. Crit Care Med. 2007;35:S131–S137.
Introducere în principiile fizice ale generării de imagini și descrierea artefactelor comune.
Insuficiență pulmonară/respiratorie
Lichtenstein DA. BLUE-Protocol și FALLS-Protocol: Două aplicații ale ultrasunetelor pulmonare în toracele în stare critică . 2015;147(6):1659–1670.
Oferă o privire de ansamblu asupra istoriei ecografiei pulmonare și a celor zece semnături clasice, urmată de o revizuire excelentă a protocolului BLUE pentru a
diagnostica insuficiența respiratorie acută și a protocolului FALLs pentru a exclude în mod sistematic și a trata eficient diferitele etiologii ale șocului.
Mayo PH, Doelken P. Ultrasonografie pleurală. Clin Chest Med. 2006;27:215–227.

Oferă o introducere în fizica ultrasunetelor, cerințele aparatului și constatările pleurale normale și un rezumat detaliat al
caracteristicile ecografice ale efuziunilor pleurale, anomalii pleurale solide și pneumotorace.
Volpicelli G, Elbarbary M, Blaivas M, et al. Recomandări internaționale bazate pe dovezi pentru ecografie pulmonară la punctul de îngrijire . Terapie intensivă Med.
2012;38:577–591.
Orientări multi-specialități, internaționale, bazate pe dovezi privind aplicarea clinică a ultrasunetelor pulmonare. Au fost discutate în mod specific următoarele
patologii: pneumotorax, sindrom interstițial, consolidare pulmonară, monitorizarea bolilor pulmonare și efuziune pleurală.
Ecou focalizat
Repessé X, Charron C, Vieillard-Baron A. Ultrasunete de terapie intensivă: V. Ecocardiografie orientată spre obiectiv. Ann Am Thorac Soc. 2014;11:122–128.
Descrie modul de abordare rapidă a pacienților afectați hemodinamic folosind ultrasunete cardiace focalizate.
Via G, Hussain A, Wells M, et al. Recomandări internaționale bazate pe dovezi pentru ecografia cardiacă focalizată. J Am Soc Ecocardiografie.
2014;27:683.e1–683.e33.
Orientări de la prima conferință internațională privind ultrasunetele cardiace focalizate (FoCUS) de către The World Interactive Network Focused on Critical Ultrasound
Un grup internațional, multidisciplinar, a elaborat recomandări cuprinzătoare, bazate pe dovezi, care subliniază definiția, aplicațiile, tehnicile, beneficiile
potențiale, integrarea clinică, educația și procesele de certificare pentru FoCUS.
DVT
Machine
Kory Translated
PD, Pellecchia by Precizia
CM, Shiloh AL. Google ultrasonografiei efectuate de medicii critici pentru diagnosticul TVP.Torace.
2010;139:538–542.
Studiu retrospectiv multicentric care compară ultrasonografia de compresie efectuată de intensivist pentru diagnosticarea TVP proximală a extremităților inferioare cu studiile
vasculare formale. Examenele efectuate de intensivist au dat o sensibilitate de 86% și o specificitate de 96% cu o acuratețe de diagnostic de 95%. Studiul sugerează că
ultrasunetele de compresie sunt o metodă rapidă și precisă pentru diagnosticarea TVP LE proximală în UTI.
Volum de receptivitate Lamia B,
Ochagavia A, Monnet X, et al. Predicția ecocardiografică a răspunsului la volum la pacienții critici cu activitate respiratorie spontană. Terapie Intensivă Med. 2007;33:1125.
Demonstrează că ecoul transtoracic poate prezice receptivitatea volumului la pacienții critici care respiră spontan prin măsurarea modificării
debitul cardiac pre- și post manevra de ridicare a picioarelor.
Abdominale
Kameda T, Taniguchi N. Prezentare generală a ultrasunetelor abdominale la punctul de îngrijire în îngrijirea de urgență și critică. J Int Care. 2016;4:1–9.
Revizuirea ultrasonografiei abdominale în evaluarea durerii abdominale acute, a hemoperitoneului și a disfuncției renale.
Boniface KS, Calabrese KY. Ecografie terapie intensivă: IV. Ecografia abdominală în îngrijiri critice. Ann Am Thorac Soc. 2013;10:713–724.
Examinează traume focalizate (eFAST), examene ale rinichilor și vezicii urinare și ale aortei abdominale. Oferă tehnici de achiziție de imagini, descrie
limitări specifice și prezintă exemple de constatări normale și anormale.
Machine Translated
SECȚIUNEA XX by Google PROBLEME DE SFÂRȘIT DE VIAȚĂ
Implicarea pacientului și a familiei, obiectivele îngrijirii

Comunicare și îngrijire la sfârșitul vieții în
Unitate de terapie intensiva
88 Brian T. Wessman și Jonathan M. Green
INTRODUCERE
În ciuda preferinței declarate a indivizilor de a muri acasă, majoritatea deceselor au loc în instituții (spital sau case de bătrâni). Dintre cei care expiră în spitale, mulți mor
în unitățile de terapie intensivă (ICU) după ce au suferit intervenții cu sarcină mare, în ciuda probabilității reduse de beneficii semnificative. Datele Medicare arată că,
în ultimele 6 luni de viață, 1 din 5 beneficiari va alege să fie supus unei intervenții chirurgicale în regim de internare și peste o treime dintre pacienți vor fi primit îngrijiri
medicale în UTI. Un uluitor 1 din 5 pacienti va muri fie in timp ce se afla in UTI, fie la scurt timp dupa aceea.
Multe familii de pacienți care primesc servicii de îngrijire critică au așteptări prea optimiste în ceea ce privește supraviețuirea, starea rezultatului funcțional și, în cele
din urmă, calitatea vieții care ar putea fi atinsă. Deși medicii în general au atitudini mai realiste, deseori încă supraestimează atât ratele de recuperare funcțională, cât și
de supraviețuire. Comunicarea slabă între echipa medicală și familie exacerbează deconectarea dintre așteptări și rezultate. Acest lucru complică și mai mult procesul de
luare a deciziilor și îngreunează elaborarea unui plan de îngrijire care să atingă așteptările pacientului sau ale familiilor.
Pentru a aborda aceste probleme, furnizorii de îngrijiri critice trebuie să aibă abilitățile necesare pentru a discuta în mod eficient problemele legate de sfârșitul vieții
(EOL) cu pacienții și familiile. Din păcate, mulți clinicieni nu sunt pregătiți sau calificați în mod adecvat pentru a discuta despre preferințele și obiectivele pacienților în stare
critică cu privire la situațiile EOL. Un studiu a arătat că, deși 80% dintre oameni spun că, dacă ar fi grav bolnavi, ar dori o conversație cu medicul lor cu privire la îngrijirea
EOL, doar 7% dintre pacienți au de fapt acest tip de conversație. Studiul SUPPORT a documentat o serie de deficiențe în îngrijirea EOL în UTI, inclusiv comunicarea slabă
între medic și pacient cu privire la preferințele pentru RCP, eșecul de a scrie ordine de nu resuscitare (DNR) pentru pacienții care le doresc și durerea și disconfortul tratate
inadecvat în timpul ultimele zile ale vieții. Din păcate, există puține dovezi că aceste probleme au fost în mod semnificativ inversate.
Discuțiile EOL eficiente pot reduce atât incidența intervențiilor agresive, cât și stresul psihologic ulterior în rândul membrilor supraviețuitori ai familiei. În plus, a ajutat
pacienții și familiile să delimiteze valorile vieții și rezultatele îngrijirii preferate s-a dovedit că reduce stresul furnizorilor de servicii medicale. În cele din urmă, medicul de
terapie intensivă trebuie să aibă cel puțin o înțelegere de bază a strategiilor de îngrijire paliativă, precum și abilitățile și tehnicile pentru a gestiona în mod adecvat
pacientul pe moarte. Acest capitol va trece în revistă câteva etici medicale de bază, va discuta strategiile de comunicare pentru a determina obiective centrate pe pacient, va
delimita o terminologie de bază de îngrijire paliativă, va explora strategiile de îngrijire pentru a sprijini pacientul pe moarte și familia acestuia și va revizui conceptul de
inutilitate medicală. În timp ce acest capitol se concentrează pe aspectele unice ale UTI și ale populației de pacienți de îngrijiri critice, principiile și tehnicile prezentate sunt
aplicabile tuturor situațiilor medicale.
PRINCIPII ETICE DE BAZĂ
Cei patru piloni tradiționali ai eticii medicale sunt respectul pentru persoane, binefacerea, non-malefința și justiția (Tabelul 88.1). O modalitate prin care medicii pot demonstra
respectul față de persoane este prin facilitarea capacității pacientului de a-și exercita autonomia. Autonomia, derivată din grecescul „autos”, care înseamnă sine, și
„nomos”, care înseamnă regulă, recunoaște faptul că, în general, pacienții sunt cei mai buni arbitri pentru a determina care opțiuni medicale le promovează interesul și
valorile personale. O parte esențială a datoriilor medicului de a respecta persoanele este de a oferi pacienților informații și sfaturi exacte cu privire la boala lor, potențialele
opțiuni de tratament și rezultatele. Procedând astfel, clinicianul promovează capacitatea individului de a lua o decizie autonomă.
Beneficiul este obligația pozitivă a unui individ de a „face binele” și necesită ca medicul clinician să acționeze în interesul pacientului. Ideea de „ce este mai bine”
pentru pacient ar trebui definită din perspectiva pacientului și să fie informată prin informații competente și complete furnizate de clinician. Beneficiul nu înseamnă
întotdeauna o nevoie de intervenție. Atunci când beneficiul terapiei propuse nu este congruent cu scopurile pacientului, binefacerea poate necesita, de fapt, să nu se
intervină. O sursă frecventă de conflict între îngrijitori și pacienți/familii, precum și în cadrul familiilor înseși, apare atunci când există diferențe semnificative în ceea ce
fiecare parte consideră că reprezintă cel mai bun interes al pacientului. Acest lucru este adesea cel mai problematic atunci când pacientul nu poate participa la procesul de
luare a deciziilor.
Nonmalefința este principiul „mai întâi nu face rău”. Practic, toate terapiile au potențialul de a avea efecte adverse. Clinicienii și pacienții ar trebui să ia întotdeauna
în considerare cu atenție daunele și beneficiile relative ale oricărei intervenții. Acest lucru este deosebit de relevant atunci când se oferă tratamente la EOL, deoarece
opțiunile curative nu sunt de obicei fezabile. Ar trebui să se acorde o atenție deosebită atunci când se iau în considerare terapii extrem de invazive, împovărătoare, cum
ar fi ventilația mecanică sau hemodializa, în timpul dezvoltării unui plan pentru pacienții pentru care moartea este iminentă, cum ar fi cineva cu boală oncologică
metastatică terminală larg răspândită care se prezintă cu șoc septic.
TABELUL 88.1 Patru stâlpi tradiționali ai eticii medicale

Autonomia: Capacitatea de a gândi, decide și acționa din proprie inițiativă liberă.
Beneficiul: promovarea a ceea ce este mai bine pentru pacient.
Non-malefință: nu face rău.
Justiție: Resursele sunt limitate; pacien ii afla i în situa ii similare ar trebui să aibă acces la aceea i îngrijire.
Paturile de terapie intensivă sunt o resursă limitată și, ca atare, intensiviștii sunt obligați să ia decizii cu privire la cine va sau nu va fi admis în sediul de îngrijiri
critice. Justiția cere ca această resursă să fie alocată în mod echitabil, luând în considerare doar factorii relevanți, inclusiv starea pacientului,
MachineUTI
capabilitățile Translated by Google
și probabilitatea ca pacientul să beneficieze de terapie intensivă. O decizie de a oferi îngrijire unui pacient va avea inevitabil un impact asupra capacității de
a-i trata pe alții. Modul de alocare corectă a resurselor UTI este o problemă extrem de controversată, despre care o discuție completă depășește domeniul de aplicare al
acestui capitol. Cu toate acestea, medicii ar trebui să fie conștienți de probleme și să evite luarea unei decizii idiosincratice atunci când determină dacă să admită sau nu un
pacient la UTI.
Conflictele între aceste principii vor apărea inevitabil în timpul îngrijirii pacienților și acestea sunt adesea mai pronunțate atunci când se tratează pacienții în stare
critică la EOL. O înțelegere a principiilor etice de bază care stau la baza practicii medicinei poate oferi medicului instrumente pentru a naviga pe terenul dificil de ghidare a
pacienților și a familiilor prin această experiență extrem de stresantă.
STABILIREA OBIECTIVELOR ÎNGRIJIRII
Stabilirea obiectivelor adecvate de îngrijire (GOC) este esențială pentru toate aspectele îngrijirii medicale, totuși din cauza acuității bolii; acesta capătă o importanță și mai
mare în cadrul UTI. Un obiectiv al îngrijirii NU este același cu o stare de cod sau o comandă DNR, dar este o valoare centrată pe pacient, care poate varia de la dorința de
ameliorare a durerii până la dorințe precum „întoarcerea acasă pentru a-mi relua grădinăritul” sau „a putea fi independent. participa la un meci de baseball.” Obiectivul unei
discuții GOC este ca echipa de îngrijire a sănătății să obțină o înțelegere a valorilor și preferințelor pacientului și să ofere pacientului și/sau familiei informații precise de
prognostic și tratament. În mod ideal, împreună medicul și pacientul/familia pot dezvolta un plan de tratament adecvat centrat pe pacient, inclusiv starea de resuscitare, care
este congruent cu acest obiectiv personal exprimat privind calitatea vieții.
Pacienții internați în UTI prezintă un risc crescut de deces și, de asemenea, se confruntă cu perspectiva de a fi supuși procedurilor și tratamentelor invazive.
Preferințele individuale pentru intervenție variază foarte mult. Studiile au demonstrat că, pe măsură ce potențialul pentru un rezultat bun scade, la fel scade și dorința de a
urma regimuri de tratament extrem de împovărătoare. Cu toate acestea, preferințele individuale nu sunt uniforme. Într-un studiu, 26% dintre cei chestionați au declarat că
sunt ferm de acord cu primirea de îngrijiri de terapie intensivă, în ciuda unui rezultat prezis a fi o stare vegetativă persistentă sau o boală terminală. În schimb, între 1% și
2% nu au dorit să se supună îngrijirii de terapie intensivă, chiar dacă ar fi revenit la o stare de sănătate complet funcțională. Având în vedere aceste date, este esențial ca
furnizorul de asistență medicală să determine dorința pacientului de îngrijire agresivă, fie înainte de internare, fie devreme în cursul șederii la UTI.
La admiterea la UTI, medicul trebuie să verifice dacă un pacient a desemnat anterior o împuternicire durabilă pentru asistență medicală (DPOA) și/sau a completat o
directivă prealabilă (AD) (Tabelul 88.2). DPOA numește o anumită persoană care să servească drept mandatar pentru pacient în cazul în care acesta își pierde capacitatea
de luare a deciziilor, în timp ce AD specifică de obicei gama de intervenții pe care pacientul le-ar considera acceptabile și în ce circumstanțe. Dacă sunt disponibile, aceste
documente trebuie obținute și conținutul discutat cu pacientul/familia. În mod ironic, mai multe studii au arătat că prezența unui AD nu a avut nicio asociere cu intensitatea
îngrijirii la EOL. O mare parte din valoarea AD provine din discuția însoțitoare dintre pacient, familie și medic la momentul în care este scris despre preferințele pacienților. În
mod realist, un AD fără comunicare aprofundată despre intensitatea îngrijirii medicale pe care fiecare individ își dorește este de utilitate limitată.
TABELUL 88.2 Procura durabilă pentru asistență medicală și directivă avansată

Procura durabilă pentru îngrijirea sănătății (DPOA): Numirea legală a unei persoane de încredere pentru a supraveghea îngrijirea medicală a unui pacient și capacitatea legală de a lua decizii de îngrijire a sănătății pentru pacientul respectiv, în
cazul în care acesta nu poate face acest lucru.
Directiva prealabilă (AD): documente legale care permit unui pacient să precizeze preventiv deciziile personale cu privire la îngrijirea la sfârșitul vieții înainte de apariția unei boli critice. Acest document legal servește, de asemenea, ca o
modalitate de a documenta dorințele unui pacient pentru familie, prieteni și profesioniști din domeniul sănătății, cu scopul de a evita orice confuzie în timpul unei boli critice.
Majoritatea pacienților nu au niciun document și, în ciuda prezenței unei boli care limitează viața, mulți nu vor fi discutat despre îngrijirea EOL nici cu medicul personal,
nici cu membrii familiei. Astfel, este posibil ca aceste discuții dificile să aibă loc pentru prima dată în cadrul UTI. Dacă pacientul este capabil să participe, discuțiile pentru
stabilirea GOC ar trebui să aibă loc direct cu el sau ea. Rezultatul acestor discuții ar trebui apoi să fie împărtășit de pacient și medic împreună cu familia pacientului și cei
dragi, conform instrucțiunilor pacientului. Dacă pacientul nu este hotărât din cauza afecțiunii acute sau a bolii de bază anterioare, discuția trebuie purtată cu un surogat
corespunzător (vezi secțiunea Luarea deciziilor surogat ).
Datorită bolii lor critice acute care necesită o internare la UTI, aproape toți pacienții internați la UTI ar trebui să aibă o conversație inițială cu GOC în cursul acelei
internari. Scopul discuției inițiale este de a stabili care sunt așteptările pacientului și ale familiei pentru spitalizarea acută, precum și pentru procesul bolii de bază. Medicul ar
trebui să obțină valorile, preferințele și dorințele pacientului cu privire la ceea ce consideră că este un rezultat acceptabil pentru șederea la UTI. Acest lucru poate varia de la
speranța de vindecare, la dorința de o moarte fără durere sau oriunde între ele. Adesea, pacienții au mai multe obiective aparent contradictorii, caz în care medicul ar trebui
să-și ia timp pentru a ajuta la clarificare și prioritizare. Este la fel de important ca medicul să ofere informații de prognostic și să sfătuiască pacientul/familia cu privire la ceea
ce se poate aștepta în mod rezonabil în timpul acestei spitalizări.
Diferențele dintre obiectivele pacientului/familiei și obiectivele medicale ale medicului pot fi o sursă de conflict în UTI. Dacă sunt identificate diferențe semnificative,
discuțiile în curs pentru a identifica motivele dezacordului și pentru a ajunge la un consens sunt cruciale. Acest lucru va necesita adesea mai multe conversații exploratorii
ulterioare. Motivele posibile pot include neînțelegeri din partea pacientului sau familiei cu privire la natura bolii sau opțiunile de tratament, sau eșecul medicului de a aprecia
diferențele culturale sau alte valori inerente pacientului individual. De asemenea, este important să recunoaștem că obiectivele/valorile se pot schimba în cursul evoluției unei
boli acute. Prin urmare, pe măsură ce scenariul clinic se schimbă, sunt necesare discuții continue pentru a reevalua GOC. Ca și în cazul oricărei proceduri, documentarea
adecvată a acestor conversații în fișa medicală ar trebui să fie cronică.
LUAREA DECIZIILOR ÎMPĂRTĂTITE
Luarea deciziilor în comun (SDM) este de cea mai mare importanță atunci când abordați o discuție GOC și pentru deciziile EOL. Responsabilitatea pentru majoritatea deciziilor
medicale majore ar trebui să fie împărțită între echipa de terapie intensivă și pacient/surogat. În mod ideal, medicul oferă informații despre starea (starea) bolii, tratamentel
curente, fezabilitatea medicală realistă și prognosticul, în timp ce pacientul/surogatul informează echipa despre valorile pacientului, calitatea vieții și preferințele de tratament.
Acest schimb de informații în ambele sensuri ar trebui să stimuleze întrebări și conversație pentru ambele părți. Ulterior, acest lucru ar trebui să conducă la etapa de
deliberare și decizie comună în care ambele părți se concentrează asupra celor mai bune opțiuni disponibile pentru pacient și, împreună, convin asupra unui curs de acțiune.
Medicul are responsabilitatea de a dezvolta un plan de îngrijire care este fezabil din punct de vedere medical și congruent cu scopurile și valorile pacientului și nu ar trebui
să ezite să facă recomandări familiei. Când discută despre îngrijirea EOL și, în special, despre starea de resuscitare, prea des medicii încheie conversația cu o întrebare,
cum ar fi „ce vrei să facem” sau „ar trebui să facem totul”. Acest lucru împovărează în mod nedrept familia cu nevoia
săMachine Translated
facă alegeri byputea
pentru care ar Google
să nu fie echipați sau calificați. Când discută despre starea de resuscitare, ei pot simți că trebuie să aleagă în mod activ să pună
capăt vieții persoanei iubite. În schimb, concentrându-se pe valori și obiective specifice centrate pe pacient, medicul poate dezvolta și recomanda un plan de tratament care
poate include sau nu inițierea intervențiilor de susținere a vieții sau încercări de resuscitare. Planul trebuie să fie prezentat în mod clar pacientului și/sau familiei, cu
suficientă cercetare pentru a asigura înțelegerea. Familia este apoi îndemnată să se pronunțe dacă este de acord cu planul declarat. În acest fel, sarcina este transferată
în mod corespunzător de la familie la medic. Amintiți-vă, scopul este de a comunica și de a dezvolta în comun un plan medical de îngrijire critică care respectă cel mai
bine valorile pacientului/familiei în lumina a ceea ce este realizabil din punct de vedere medical.
SURROGAT DE LUARE A DECIZIILOR
Pacienții din UTI sunt adesea incapabili să participe la luarea deciziilor din cauza bolii lor acute sau a procesului bolii de bază. În aceste cazuri, trebuie identificați surogate
adecvate. Dacă pacientul a desemnat o anumită persoană ca DPOA, acea persoană ar trebui să servească drept factor principal de decizie. Adesea, nu există un anumit
individ identificat. Multe state, dar nu toate, au stabilită o ordine legală de maternitate surogat (adică soțul sau descendentul). Ar trebui să fie familiarizat cu legile relevante
ale statului lor. Un surogat valid poate fi definit ca un individ care poate reprezenta cu fidelitate scopurile, valorile și dorințele pacientului, acționează în consecință și în
interesul pacientului. De obicei, se presupune că membrii familiei sunt cei mai capabili să ocupe acest rol; cu toate acestea, persoanele care nu au legătură cu pacientul pot
fi, de asemenea, capabile să servească drept surogat valid. După cum este implicat de definiția de mai sus, rolul surogatului este de a reprezenta dorințele pacientului. Cu
toate acestea, aceasta este adesea o sarcină dificilă și este aproape întotdeauna colorată de propriile valori și preferințe ale surogatului. Studiile privind luarea deciziilor
surogatului au arătat că surogatele reprezintă cu acuratețe pacientul doar în 50% până la 70% din timp.
TABELUL 88.3 Luare a deciziilor surogat

Dorințele pacientului cu incapacități sunt exprimate printr-un surogat.
Dorințe exprimate: preferințe de tratament exprimate anterior de pacient
Standardul de judecată înlocuit: surogat „îmbrăca mantaua mentală a pacientului” și își asumă vocea pentru ceea ce pacientul și-ar dori dacă ar putea vorbi singur.
Cel mai bun standard de interes: surogat oferă gânduri asupra cursului de tratament cu cel mai mare beneficiu pentru pacient, pe baza interacțiunilor anterioare, fără cunoștințe clare despre ceea ce și-ar
dori pacientul
Familia poate alege să numească o persoană ca purtător de cuvânt sau poate prefera să decidă ca grup. Nu de puține ori, există dezacord între ei cu privire la
dorințele pacientului. Este important ca intensivistul să lucreze pentru a ghida familia și a-i ajuta să ajungă la un consens. Tehnicile de comunicare discutate anterior sunt
esențiale în acest proces. De obicei, o serie de întâlniri de familie în care sunt explorate problemele în litigiu va duce la consens și rezolvare. Este adesea util să includeți în
aceste discuții asistente medicale, asistenți sociali, capelani, consultanți în îngrijire paliativă și alți membri ai echipei.
Standardele pentru luarea deciziilor surogat sunt (1) dorințe declarate, (2) standard de judecată substituită și (3) standard de interes (Tabelul 88.3).
Dorințele declarate sunt exacte preferințe de tratament verbal pe care pacientul le-a exprimat anterior surogatului. Standardul de judecată substituit cere surogatului să
ghideze echipa cu privire la ce decizie ar lua pacientul în această circumstanță, cerând, în esență, surogatului să își asume vocea pentru ceea ce pacientul ar dori dacă ar
putea vorbi de la sine. Dacă pacientul și surogat au avut discuții specifice care informează această decizie, atunci această abordare poate fi rezonabilă. De multe ori, însă,
nu a avut loc o astfel de discuție, lăsând-o pe surogat să speculeze. Standardul de interes superior cere surogatului să ajute medicul să determine dacă tratamentul propus
este în interesul pacientului, cântărind beneficiile și sarcinile potențiale ale tratamentului cu ceea ce se știe despre obiectivele și valorile pacientului. Acest standard poate fi și
problematic, ca și în absența unor informații specifice; este dificil de determinat care este un rezultat acceptabil și ce nivel de sarcină de tratament ar tolera pacientul pentru
acel rezultat.
De obicei, atât surogații, cât și îngrijitorii subestimează dorința pacienților de a suferi intervenții agresive și subestimează calitatea vieții pe care pacienții o consideră
acceptabilă. Intensivistul joacă un rol activ în acest proces de a ajunge la un plan medical de consens ca parte a SDM.
STRATEGII DE COMUNICARE
Comunicarea eficientă, plină de compasiune este esențială și poate fi gândită în același mod ca o abilitate procedurală dobândită, instrumentele fiind limba și terminologia
utilizată. Ca în cazul oricărei proceduri, aceste abilități sunt predabile, necesită practică pentru a dobândi competențe și sunt de o importanță capitală pentru intensivist.
Mai multe studii au arătat că comunicarea cu pacienții/familiile din UTI este adesea inadecvată. Medicii domină adesea aceste conversații vorbind peste 2/3 din timp și
folosesc un limbaj tehnic care nu este înțeles de ascultător. Un studiu a arătat că în timpul a aproximativ 30% din întâlnirile de familie, medicii pierd ocazia de a asculta,
recunoaște și aborda emoțiile familiilor, de a explora preferințele/dorințele individuale ale pacientului și de a explica luarea deciziilor surogat.
Figura 88.1. Comunicarea este mai mult decât limbaj.
Limbajul poate fi folosit într-o manieră constructivă sau distructivă (Fig. 88.1). Expresiile de compasiune și empatie sunt deosebit de importante. Utilizare
Machine
fraze Translated
pozitive care subliniazăby Google
lucrurile pe care le vei face și nu ceea ce nu vei face, cum ar fi „Vor oferi confort, VA furniza medicamente pentru durere, VA oferi demnitate,
VA respecta autonomia pacientului”, spre deosebire de „retragerea îngrijirii” sau „noi nu va da vasopresoare sau nu va încerca defibrilarea.” Expresii precum „Persoana
iubită nu se va întoarce la felul în care era înainte...” și „Mi-aș dori (am putea vindeca cancerul)...” sau „Înțeleg cât de greu trebuie să fie pentru tine” ajută la transmiterea
unui sens clar și arata empatie. Autorii acestui capitol preferă expresia „permite moartea naturală” în loc de expresia folosită în mod obișnuit „nu resuscitați (DNR).”
Această schimbare a terminologiei poate ajuta la schimbarea conversației, deoarece familia înțelege că echipa de îngrijire critică permite progresul natural al vieții în
moarte.
Este esențial să plasăm situația acută în contextul general al bolii și vieții pacientului. Este posibil ca pacientul să fi avut o evoluție prelungită a bolii, necesitând
internari multiple în spitale cu o frecvență tot mai mare în ultimii luni sau ani. Plasarea bolii acute actuale în acest context ajută familia să recunoască și să accepte
un deces inevitabil. În schimb, un individ anterior sănătos, cu o comorbiditate mică sau deloc, care se confruntă cu o boală acută critică reversibilă se află într-o
situație fundamental diferită. Cu toate acestea, aceeași strategie și abilități sunt aplicabile, iar discuția GOC va clarifica în mod ideal așteptările și va ajuta la dezvoltarea
unui plan adecvat de îngrijire.
CONSIDERAȚII CHIRURGICALE ȘI PROCEDURALE
Un pacient pentru care a fost stabilit un statut DNR poate necesita o procedură invazivă în scopuri paliative, cum ar fi ameliorarea unei obstrucții intestinale.
Un proceduralist, cum ar fi un chirurg, poate să nu dorească să intervină asupra unui pacient care este DNR, cu excepția cazului în care acest statut de cod stabilit este
complet inversat. Motivul este că stopul cardiac în timpul procedurii este adesea o consecință a procedurii în sine sau a anesteziei însoțitoare și ar fi de obicei reversibil
cu intervenția corespunzătoare. Mai mult, o concepție greșită existentă este că un pacient care este supus unei intervenții chirurgicale a convenit ulterior asupra
tratamentului pentru oricare/toate complicațiile postoperatorii timp de cel puțin 30 de zile în perioada postoperatorie.
Un pacient care este supus unei proceduri chirurgicale nu-și suspendă dreptul autonom la un anumit statut de cod. Dacă pacientul necesită o procedură invazivă
sau potențial periculoasă, medicul anestezist și chirurgul/proceduralistul ar trebui să țină o discuție de „reconsiderare necesară” cu pacientul. Această discuție ar trebui
să definească obiectivele tratamentului chirurgical, potențialul măsurilor de resuscitare și rezultatele potențiale fără resuscitare. Dacă pacientul decide să suspende
complet o decizie privind statutul codului medical în timpul perioadei intraoperatorii/intraprocedurii, trebuie definit un interval de timp specific pentru restabilirea statutului
codului preexistent în conformitate cu dorințele pacientului. Dacă există vreo confuzie, aceasta ar trebui să fie abordată cu pacientul/surogatul la sosirea în sediul de
terapie intensivă de către echipa de medicină intensivă.
RETRAGEREA ȘI REȚINEREA TRATAMENTELOR DE SUSȚINEREA VIEȚII
Medicii de îngrijire intensivă se confruntă adesea cu decizii de limitare a tratamentelor de susținere a vieții (Tabelul 88.4). Într-un studiu amplu pe 851 de pacienți
internați într-o unitate medicală de terapie intensivă care necesită ventilație mecanică, aproape 20% au avut suport ventilator retras. Aceste decizii pot fi o sursă de
suferință și conflict pentru furnizorii de servicii medicale, precum și pentru pacienți și familii. Satisfacția familiei în ceea ce privește îngrijirea EOL este mai mare atunci
când familiile sunt încurajate să-și exprime gândurile, sunt instituite structuri de sprijin, când familiile sunt asigurate că persoana iubită nu va fi abandonată și au
încredere că persoana iubită va fi menținută confortabil și nu va suferi.
Baza etică a retragerii tratamentelor de susținere a vieții provine direct din principiul respectării autonomiei (vezi secțiunea pilonii eticii medicale ). Este bine acceptat
de către profesia medicală și societatea în general că un pacient autonom și, prin urmare, prin extensie, surogatul său, poate lua o decizie informată de a refuza orice
tratament propus, chiar dacă medicul consideră că o astfel de decizie nu este în interesul lor. . Din aceasta, rezultă direct că pacienții sau surogatele lor pot opta pentru
întreruperea oricărui tratament odată inițiat. Dacă nu ar fi cazul, mulți pacienți ar putea fi reticenți în a iniția terapii potențial benefice de teamă că nu li se va permite
să se oprească mai târziu. Conflictele pot apărea atunci când furnizorul de asistență medicală consideră că întreruperea intervențiilor de susținere a vieții încalcă
principiile de binefacere și non-malefință sau pentru că simt că astfel de acțiuni sunt în opoziție cu propria lor conștiință. Alternativ, surogații pot dori să continue
îngrijirea agresivă, în ciuda recomandării echipei că astfel de tratamente nu fac decât să prelungească un deces inevitabil (vezi secțiunea inutilitate ).
TABELUL 88.4 Tratamente limitative la sfârșitul vieții

Reținere: nu începe niciodată un tratament sau o terapie medicală
Retragere: oprirea unui tratament sau terapie medicală care a fost deja inițiată
Eutanasie: uciderea intenționată a unui pacient (ilegală în Statele Unite)
Sinucidere asistată de un medic: un medic prescrie pacientului medicamente știind că pacientul intenționează să le folosească pentru a se sinucide (legal doar în câteva state: Washington,
Oregon, Vermont, Montana)
Cel mai frecvent, retragerea tratamentelor de susținere a vieții este echivalată cu întreruperea ventilației mecanice. Totuși, în acest context ar trebui luate în
considerare întreruperea suportului hemodinamic, hemodializă, nutriție enterală, transfuzii sau alte intervenții. Odată ce a fost luată decizia de a retrage strategiile de
susținere a vieții, toate astfel de terapii pot fi întrerupte simultan. Alternativ, o strategie publicată este cea a „sevrajului bâlbâit” sau eliminarea eșalonată a tratamentelor
de susținere a vieții. În cazurile de dificultăți în familie cu deciziile EOL, satisfacția a fost mai mare cu retragerea bâlbâită, deoarece a oferit familiei timp să se adapteze
la decizie. Decizia de a retrage tratamentele de susținere a vieții ar trebui abordată într-un mod similar cu toate celelalte decizii de tratament. În timp ce responsabilitatea
finală revine medicului intensivist curant, este deosebit de important în aceste circumstanțe ca opiniile altor furnizori de servicii medicale să fie exprimate și luate în
considerare. Scopul retragerii intervențiilor de susținere a vieții este de a elimina tratamentele care nu mai sunt congruente cu scopurile și valorile pacientului și, prin
urmare, nu mai sunt adecvate. Dacă pacientul nu este decizional, este esențial să existe o discuție prealabilă cu surogat(i) și ca aceștia să fie de acord cu planul propus.
Acest lucru ar trebui să fie documentat în fișa medicală.
În unele cazuri adecvate, o extubare terminală poate permite pacientului o perioadă de timp pentru a comunica sau a avea interacțiuni semnificative cu membrii
familiei lor. De multe ori, boala critică este prea avansată sau nivelul de sprijin mecanic prea intens pentru a permite acest lucru. Atenția acordată confortului pacientului
este primordială pe parcursul șederii pacientului în UTI, dar capătă o importanță deosebită în timpul procesului de retragere a tratamentelor de susținere a vieții
pentru pacientul în stare critică. Reticența de a administra doze adecvate de analgezice și sedative poate duce la niveluri nejustificate și inacceptabile de suferință atât
pentru pacient, cât și pentru membrii familiei supraviețuitori. Există un consens etic și legal că, deși depresia respiratorie sau hipotensiunea arterială pot fi o consecință
previzibilă a acestor medicamente, dacă intenția este de a ameliora simptome specifice, cum ar fi durerea sau dispneea, este esențial să se trateze în doze adecvate, în
ciuda posibilității ca decesul să fie posibil. grăbit. Din punct de vedere etic, justificarea acestui lucru a fost numită principiul „efectului dublu”
(Tabelul 88.5).
Machine
TABELUL Translated
88.5 Principiul dubluby Google
efect O acțiune cu două
consecințe posibile, una bună și una rea, este admisibilă din punct de vedere moral dacă acțiunea:
1. Nu este în sine imoral.
2. Se întreprinde numai cu intenția de a obține un posibil efect bun, fără a intenționa posibilul efect rău, chiar dacă efectul rău poate fi prevăzut.
3. Acțiunea nu produce efectul bun numai prin efectul rău.
4. Este întreprinsă dintr-un motiv proporțional grav.
Sedarea paliativă este scopul de a oferi o sedare profundă preventivă viguroasă pentru a evita suferința pacientului atunci când moartea este iminentă. Studiile au
arătat în mod repetat că nu există nicio relație cu sedarea paliativă și „grabirea morții”. Dozele de medicamente variază considerabil în funcție de pacient. Cel mai frecvent,
narcoticele precum morfina sau fentanilul sunt administrate în combinație cu o benzodiazepină, de obicei fie midazolam, fie lorazepam. Medicamentele trebuie administrate
liberal inițial sub formă de bolus urmat de perfuzie continuă. Fiecare creștere a vitezei de perfuzie trebuie precedată de un bolus adecvat pentru a permite atingerea rapidă a
nivelurilor la starea de echilibru. Pacienții individuali pot avea cerințe de medicamente foarte diferite, în funcție de boala lor și de expunerea anterioară la medicamente. Prin
urmare, doza trebuie ajustată în funcție de nevoile individuale ale pacientului. Este esențial să se confirme confortul pacientului înainte de a continua cu retragerea ventilației
mecanice. Agenții de blocare neuromusculară nu trebuie să fie niciodată utilizați (și monitorizarea trenului de patru trebuie confirmată înainte de întreruperea ventilației
mecanice dacă a existat recentă paralizie indusă chimic), deoarece nu oferă niciun efect paliativ pacientului și fac imposibilă evaluarea confortului. .
Ar trebui să existe o evaluare frecventă de către personalul medical și medical pentru confort pe măsură ce pacientul se apropie de sfârșitul vieții. Membrilor familiei li
se poate oferi opțiunea de a fi prezenți în timpul procesului, în funcție doar de preferințele lor personale. Dacă este posibil, ecranul monitorului din camera pacientului trebuie
oprit pentru a permite familiei să se concentreze asupra pacientului fără distragerea atenției.
INUTILITATE
Problema inutilității medicale a fost subiect de controverse prelungite și intense. De obicei, dezbaterile de inutilitate apar în unitatea de terapie intensivă atunci când echipa
de îngrijire a sănătății consideră că este foarte puțin probabil ca intervențiile agresive continue să conducă la supraviețuirea pacientului, dar surogatul pacientului insistă
că toate măsurile continuă. Există, de asemenea, momente în care apar neînțelegeri între diferitele echipe medicale care asigură îngrijirea unui pacient. Frustrarea
medicilor și a altor membri ai echipei poate duce la declararea că un tratament suplimentar este inutil, în încercarea de a raționaliza întreruperea tratamentului și de a justifica
o decizie unilaterală. Cu toate acestea, acest lucru este problematic din punct de vedere etic și nu există în continuare un consens clar cu privire la o abordare a inutilității.
În plus, marea majoritate a situațiilor clinice în care apar aceste conflicte pot fi rezolvate favorabil printr-o comunicare îmbunătățită între medic, diferitele servicii de
consultanță și familie.
Conceptul de „inutilitate” provine din latinfutilis, care înseamnă scurgere. Mitologia greacă susținea că fiicele lui Danaus au fost condamnate în Hades să umple un iaz
mare prin transportul de apă în găleți cu scurgeri. Intervențiile medicale zadarnice nu au niciun scop semnificativ, indiferent cât de des sunt repetate. Bernard Lo furnizează
trei condiții specifice care definesc intervențiile care sunt inutile în sensul cel mai strict: 1. Intervenția nu are o rațiune fiziopatologică. Un exemplu în acest sens ar fi tratamentul
sindromului coronarian acut cu un antifungic

medicament.
2. Stopul cardiac apare din cauza hipotensiunii arteriale refractare sau hipoxemiei în ciuda terapiei de susținere maximă. Efectuarea RCP într-o astfel de circumstanță
va fi ineficientă în restabilirea circula iei.
3. Intervenția a fost încercată și a eșuat deja la pacient.
Tratamentele care îndeplinesc aceste criterii stricte nu trebuie să fie furnizate. Cu toate acestea, acestea sunt în mod clar minoritatea situațiilor clinice în care se discută
inutilitatea. Multe alte criterii de inutilitate mai libere au fost propuse cu concepte de cantitativ, calitativ și cost/beneficiu, totuși aceste concepte sunt problematice și ar trebui
eliminate pentru aceste conversații. Cele mai multe dintre aceste „definiții zadarnice” se bazează pe determinări subiective ale probabilității acceptabile de un rezultat favorabil
sau pe determinări ale calității vieții. În loc să menționeze o „intervenție zadarnică”, un termen preferat în medicina critică este „tratament potențial nerecomandabil”.
Oricum, o strategie care se concentrează pe proces și soluționarea conflictelor mai degrabă decât pe definiții absolute are mai multe șanse să conducă la un rezultat
favorabil. În cele din urmă, procesul de comunicare sporită între furnizorii de servicii medicale și membrii familiei este cel care duce la rezolvarea satisfăcătoare a acestor
situații dificile. Descurajăm foarte mult luarea deciziilor unilaterale cu privire la limitarea îngrijirii de susținere a vieții pentru pacienții în stare critică, folosind inutilitatea ca
rațiune din mai multe motive. În primul rând, criteriile sunt adesea aplicate incorect și inconsecvent și, poate cel mai important, o astfel de acțiune poate duce la suferință și
furie extremă în rândul membrilor supraviețuitori ai familiei. Acest lucru nu înseamnă că medicii trebuie să fie ținuți ostatici la cerințele nerezonabile ale familiilor nerealiste,
ci că accentul intensiștilor ar trebui să fie pe comunicarea continuă pentru a ajunge la un plan de îngrijire care să reprezinte cel mai bine valorile pacientului și familiei în
lumina a ceea ce este medical. realizabil și acceptabil pentru toate părțile. Declarații de politică, de la organizații medicale, cum ar fi Asociația Medicală Americană (AMA), cu
privire la un proces echitabil în ceea ce privește rezolvarea conflictelor legate de tratamente nerecomandate, există și încurajăm cititorul să le revizuiască individual pentru
îndrumări suplimentare.
MOARTE PE CRITERII TOTUL CREIERULUI
Persoanele care au suferit leziuni catastrofale ale capului sau alte cauze de devastare neurologică pot fi tratate în UTI și pot pune unele provocări și probleme unice pentru
intensivist. După cum se discută mai jos, acești pacienți pot îndeplini criteriile de deces; totuși par a fi în viață pentru membrii familiei din cauza prezenței activității cardiace
continue, a dispozitivelor de monitorizare continuă și a altor semne ale funcției organelor.
În 1981, Comisia președinților pentru studiul problemelor etice în medicină și cercetarea biomedicală și comportamentală a recomandat un standard uniform pentru
determinarea morții. Aceasta a afirmat că „Un individ care a suferit fie (1) încetarea ireversibilă a funcțiilor circulatorii și respiratorii, fie (2) încetarea ireversibilă a tuturor
funcțiilor întregului creier, inclusiv trunchiul cerebral, este mort. O determinare a morții trebuie făcută în conformitate cu standardele medicale acceptate.” În timp ce moartea
după criteriile cardiopulmonare este înțeleasă și bine acceptată atât de medici, cât și de laici, declararea morții după criteriile întregului creier poate fi mai problematică.
Multe familii și grupuri religioase sunt reticente în a accepta această hotărâre.
Determinarea morții după criteriile întregului creier necesită examinare de către un medic cu experiență. Elementele esențiale includ faptul că pacientul este în comă
profundă, că funcția trunchiului cerebral este documentată a fi absentă, cauza comei este stabilită și suficientă pentru a explica pierderea trunchiului cerebral.
Machine
funcția Translated
creierului, by Google
că posibilitatea de refacere a oricărei funcții cerebrale este exclusă și că încetarea tuturor funcțiilor creierului persistă pentru o perioadă adecvată de
observare și/sau încercare a terapiei (Tabelul 88.6). Acest lucru implică faptul că cauzele potențial reversibile, cum ar fi intoxicațiile cu medicamente, tulburările metabolice
severe, infecțiile și hipotermia au fost excluse ca cauze pentru comă. Definiția nu necesită utilizarea unor teste specializate, dar în unele cazuri scanarea perfuziei cerebrale
poate fi utilă pentru a documenta absența fluxului sanguin cerebral. Nu există intervale de timp publicate sau „perioade de așteptare” pentru examinarea morții cerebrale (cu
toate acestea, spitalele pot avea propriile linii directoare interne).
TABELUL 88.6 Criteriile creierului întreg pentru moarte: un individ cu încetarea ireversibilă a tuturor funcțiilor întregului creier,
Inclusiv trunchiul cerebral este mort
1. Funcțiile cerebrale sunt absente.
A. Prezența comei profunde, nereceptivitatea cerebrală și lipsa de răspuns.
2. Funcțiile trunchiului cerebral sunt absente.
A. Absența reflexelor pupilare, corneene, oculocefalice, oculovestibulare, orofaringiene și respiratorii.
3. Ireversibilitatea este recunoscută prin;
A. Cauza comei este stabilită și este suficientă pentru a explica pierderea funcției creierului. b. Posibilitatea de
recuperare a oricărei funcții cerebrale este exclusă. c. Încetarea tuturor funcțiilor creierului persistă pentru o
perioadă adecvată de observație și/sau încercare a terapiei.
După determinarea morții, familiei nu ar trebui să i se spună că pacientul este „în moarte cerebrală”, deoarece această terminologie este confuză pentru
mulți. În schimb, ar trebui să fie informați că pacientul a fost declarat „mort” (similar cu a spune unei familii că cineva este „mort” după un stop cardiac). Familiile
pot deveni confuze sau supărate dacă discuțiile cu privire la retragerea sprijinului sau a terapiilor medicale sunt inițiate după declararea decesului. Toate tratamentele
de susținere a vieții inițiate anterior, cum ar fi ventilația mecanică și suportul vasopresor, trebuie retrase. Acest lucru ar trebui comunicat familiilor înainte de
examinarea oficială a morții cerebrale. În anumite circumstanțe, clinicianul poate alege să continue sprijinul artificial pentru o perioadă limitată de timp pentru a
determina dacă pacientul a dorit să fie donator de organe sau să sprijine organele care vor fi recoltate pentru donarea de organe (totuși ar trebui să fie clar că
pacientul este mort iar acum oferiți terapii de susținere a organelor). Nu este necesar să se ofere sedare sau analgezie pacientului în acest moment, deoarece acestea
au expirat.
CONCLUZIE
Așa cum a învățat Hipocrate, „rolul medicului este de a vindeca uneori, de a trata des și de a alina întotdeauna”. Medicii care îngrijesc bolnavii critici vor continua să se
confrunte cu provocări în furnizarea de îngrijiri adecvate pacientului pe moarte și, prin extensie, familiilor acestora. Mulți factori, inclusiv creșterea tehnologiei și îmbătrânirea
populației, vor duce aproape sigur la un număr mai mare de pacienți care mor în UTI. O înțelegere de bază și aplicarea pilonilor eticii medicale este esențială pentru
cunoașterea unui intensivist. Este nevoie de timp și practică pentru a excela la utilizarea limbajului necesar pentru discuții cuprinzătoare despre problemele GOC și EOL.
Comunicarea îmbunătățită între furnizorii de îngrijiri critice, pacienți și familii în toate etapele bolii este esențială pentru a se asigura că se obține un rezultat acceptabil.
„Avem o singură șansă să facem acest lucru bine, iar familia își va aminti întotdeauna aceste ultime zile
…"-Sfârșitul vieții Curs Consorțiul de Educație pentru Nursing
„În timp ce ca medici și îngrijitori, trecem la îngrijirea următorului pacient, a familiei, aceasta este singura dată când persoana iubită va muri”
-Anonim
LECTURI SUGERATE
Angus DC, Barnato AE, Linde-Zwirble WT, et al. Utilizarea terapiei intensive la sfârșitul vieții în Statele Unite: un studiu epidemiologic.Crit Care Med.
2004;32:638–643.
Beauchamp TL, Childress JF. Principiile eticii biomedicale. New York, New York: Oxford University Press; 1994.
Blinderman CD, Krakauer EL, Solomon MZ, et al. Momentul pentru a revizui abordarea pentru determinarea stării de resuscitare cardiopulmonară.JAMA.
2012;3079:917–918.
Chan JD, Treece PD, Engelberg RA, et al. Utilizarea de narcotice și benzodiazepine după retragerea suportului vital. Cufăr. 2004;126(1):286–293.
Cox CE, Martinu T, Sathy SJ, et al. Așteptări și rezultate ale ventilației mecanice prelungite. Crit Care Med. 2009;37(11):2888–2894.
Curtis J, Engelberg RA. Care este intensitatea „corectă” a îngrijirii la sfârșitul vieții și cum ajungem acolo? Ann Intern Med. 2011;154:283–284.
Curtis JR, Tonelli MR. Luarea deciziilor în comun în UTI: valoare, provocări și limitări. Am J Respir Crit Care Med. 2011;183(7):840–841.
Cook D, Rocker G, Marshall J și colab. Retragerea ventilației mecanice în anticiparea decesului în secția de terapie intensivă.N Engl J Med.
2003;349:1123–1132.
De Graeff A, Dean M. Terapia de sedare paliativă în ultimele săptămâni de viață: o revizuire a literaturii și recomandări pentru standarde.J Palliat Med.
2007;10(1):67–85.
Elpern EH, Patterson PA, Gloskey D, și colab. Preferințele pacienților pentru terapie intensivă. Crit Care Med. 1992;20:43–47.
Acest studiu a intervievat pacienți care au fost într-o terapie intensivă și a determinat dacă vor fi supuși din nou îngrijiri la nivel de terapie intensivă, având în vedere patru
scenarii de rezultat.
Fried TR, Bradley EH, Towle VR și colab. Înțelegerea preferințelor de tratament ale pacienților grav bolnavi. N Engl J Med. 2002;346:1061–1066.
Acest studiu documentează modul în care pacienții își modifică preferințele ca răspuns la strategii specifice de tratament, cântărind povara tratamentului
rezultate posibile.
Gerstel E, Engelberg RA, Koepsell T, et al. Calitatea îngrijirii și momentul retragerii suportului de viață în ICUA. m J Respir Crit Care Med.
2008;178(8):798–804.
Machine
Halevy A, Brody Translated bycolaborare
BA. O politică de Googlemulti-instituțională privind inutilitatea medicală. JAMA. 1996;276:571–574.
Hua M, Wunsch W. Integrarea îngrijirilor paliative în UTI. CO Crit Care. 2014;20(6):673–680.
Conceptul de inutilitate. Declarație de consens SCCM. Medicina Critical Care. 1997;25:887–91.
Kon AA, Davidson JE, Morrison W, Danis M, White DB. Luare comună a deciziilor, o declarație de consens. Crit Care Med. 2004;32:1781.
Lo B. Rezolvarea dilemelor etice: un ghid pentru clinicieni. Philadelphia, PA, Lippincott Williams și Wilkins; 2005.
Acesta este un text remarcabil care examinează problemele etice medicale contemporane într-un mod practic.
Murphy DJ, Barbour E. GUIDe (Orientări pentru utilizarea terapiei intensive în Denver): un efort comunitar de a defini îngrijirea inutilă și inadecvatăN. ew
Horiz. 1994;2:326–331.
Nelson JE, Azoulay E, Curtis JR, et al. Îngrijiri paliative în UTI. J Palliat Med. 2012;15(2):168–174. Epub 2012 26 ianuarie.
Quill CM, Ratcliffe SJ, Harhay MO, et al. Variație asupra deciziilor de a renunța la terapiile de susținere a vieții în UTI din SUA. Cufăr. 2014;146(3):573–582.
Quill TE, Arnold R, Back AL. Discutarea preferințelor de tratament cu pacienții care doresc totul. Ann Intern Med. 2009;151(5):345–349.
Scheunemann LP, Cunningham TV, Arnold RM, et al. Modul în care clinicienii discută despre preferințele și valorile pacienților în stare critică cu surogate: un empiric
analiză. Crit Care Med. 2015;43(4):757–764.
Shalowitz DI, Garrett-Mayer E, Wendler D. Precizia factorilor de decizie surogat: o revizuire sistematică. Arch Intern Med. 2006;166:493–497.
Acest studiu este o meta-analiză care demonstrează dificultatea de a se baza pe factorii de decizie surogat pentru a ghida planurile de tratament.
Sheridan SL, Harris RP, Woolf SH; Grupul de lucru comun de luare a deciziilor al Grupului operativ pentru servicii preventive din SUA. Luarea comună a deciziilor privind screening-ul și
chimioprevenția. o abordare sugerată de la US Preventive Services Task Force. Am J Prev Med. 2004;26:56–66.
Sprijini investigatorii principali. Un studiu controlat pentru a îmbunătăți îngrijirea pacienților spitalizați grav bolnavi. Studiul pentru a înțelege prognozele și
preferințele pentru rezultatele și riscurile tratamentelor (SUPORT). JAMA. 1995;274:1591–1598.
Acest studiu multicentric de amploare a demonstrat lacune semnificative în comunicarea problemelor critice ale sfârșitului vieții în unitățile de terapie intensivă. In orice caz,
într-o a doua fază, de intervenție, implementarea strategiilor de comunicare îmbunătățite nu a reușit să îmbunătățească rezultatele.
Teno J. Facts on Dying 19 martie 2004. Centrul pentru Gerontologie și Cercetare în domeniul sănătății, Universitatea Brown. Disponibil la
http://www.chcr.brown.edu/dying/2001DATA.HTM. Accesat la 2 octombrie 2006.
Comisia președinților pentru studiul problemelor etice în medicină și cercetarea biomedicală și comportamentală. Definirea morții: medical, juridic,
și probleme etice în definiția morții. Washington, DC: Imprimeria Guvernului SUA; 1981:159–166.
Truog RD, Cist AF, Brackett SE, et al. Recomandări pentru îngrijirea la sfârșitul vieții în UTI: Comitetul de etică al SCCMC. rit Care Med.
2001;29(12):2332–2348.
Wessman B, Schallom M, Sona C. „Doar întrebați” pentru campania ABCDEFG. Crit Care Med. 2015;43(12):e600–e601.
Wessman B, Sona C, Schallom M, et al. Îmbunătățirea percepțiilor îngrijitorilor cu privire la obiectivele pacienților cu privire la problemele de îngrijire/sfârșitul vieții pentru multidisciplinar
echipa de îngrijiri critice. J Terapie Intensivă Med. 2015;32(1):68–76.
Wolf SM, Berlinger N, Jennings B. Patruzeci de ani de muncă privind îngrijirea la sfârșitul vieții– De la drepturile pacienților la reforma sistemică.N Engl J Med.2015;372(7):678–
682.
Zilberberg MD, Kramer AA, Higgins TL, et al. Ventilația mecanică acută prelungită: implicații pentru benchmarkingul spitalului.Torace.
2009;135(5):1157–1162.
SECȚIUNEA XXI by Google
Machine Translated ANEXE
Ecuații comune și reguli generale în

Unitate de terapie intensiva
89 Warren Isakow
ECUAȚII PULMONARE
Ecuația gazelor alveolare
PAO2 = FIO2 (PB - PH2O) - PaCO2 /R
Unde PAO2 = presiunea parțială alveolară a

FIO2 = oxigenului, fracția de oxigen inspirat,
PB = presiunea barometrică (760 mm Hg la nivelul
PH2O = mării), presiunea vaporilor de apă, presiunea
PaCO2 = parțială a dioxidului de carbon în sânge, coeficientul
R= respirator, presupus a fi 0,8.
Gradient de oxigen alveolar-arterial
PAO2 - PaO2
Valoarea normală este între 3 și 15 mm Hg și este influențată de vârstă. La o persoană sănătoasă în vârstă de 60 de ani, aceasta poate ajunge până la 28 mm Hg.
Pentru FiO2 = 21%, ar trebui să fie de 5 până la 25 mm Hg
Pentru FiO2 = 100%, ar trebui să fie <150 mm Hg
Presiunea parțială a dioxidului de carbon arterial
PaCO2 = K × VCO2 /{(1 - Vd/Vt) × VA}
Unde PaCO2 = presiunea parțială a dioxidului de carbon în sânge,

K= constantă, producția de dioxid de carbon, raportul spațiului
VCO2 = mort al fiecărei respirații cu volum mare, ventilație pe
Vd/Vt = minut.
VA =
Conformitate pulmonară
Conformitatestatic = Volum curent/{Presiunea platoului - PEEP}
PEEP = presiune expiratorie finală pozitivă

Conformitate normală la un pacient intubat = 0,05 până la 0,07 L/cm H2O
Rezistența căilor respiratorii
Rezistența căilor respiratorii = {Presiune inspiratorie de vârf - Presiune de platou}/Debit inspirator de vârf
Rezistența normală la un pacient intubat este de 4 până la 6 cm H2O · L 1 · sec 2.
ECUATII ACID-BAZICE
Acidoză respiratorie acută sau alcaloză respiratorie
ΔpH = 0,008 × ΔPaCO2 (de la 40)
Acidoză respiratorie cronică sau alcaloză respiratorie

Machine Translated by Google ΔpH = 0,003 × ΔPaCO2 (de la 40)
Acidoza metabolica
PaCO2 estimat = 1,5 × [HCO3 -] + 8 (±2) (formula de iarnă)

Deficit de bicarbonat (mEq/L) = [0,5 × greutate corporală (kg) × (24 - [HCO3 -])]
Alcaloza metabolica
PaCO2 estimat = 0,7 × [HCO3 ] + 21(±1,5) (când [HCO3 ] este <40 mEq/L) 0,75
PaCO2 estimat = × [HCO3 ] + 19(±7,5) (când [HCO3 ] este >40 mEq/L) [0,4 ×
Exces de bicarbonat = greutate corporală (kg) × ([HCO3 ] 24)]
Validitatea datelor, ecuația lui Henderson pentru concentrația H+
pH [H+] (mmol/L)
7,60 25
7.55 28
7.50 32
7.45 35
7.40 40
7.35 45
7.30 50
7.25 56
7.20 63
7.15 71
Intervalul anionic
Gap anionic = [Na +] - ([CL-] + [HCO3 -]) = 10 ± 4
Decalajul anionic trebuie corectat pentru albumină și pentru fiecare scădere de 1 g/dL a albuminei, va avea loc o scădere de 2,5 mmol a decalajului anionic.
Delta Gap
Δ gap = (AG - 12) - (24 - [HCO3 -]) = 0 ± 6
Gap delta pozitiv semnifică o alcaloză metabolică sau acidoză respiratorie concomitentă. Gap delta negativ semnifică o acidoză metabolică normală concomitentă
cu gap anionic sau alcaloză respiratorie cronică.
ECUATII RENALE
Osmolaritate calculată
Unde ETOH = alcool.
Gap osmolar
Osmolar gap = Osmolaritate măsurată - osmolaritate calculată. (Normal este <10 mOsm.)
Clearance-ul creatininei estimat
Cockcroft-Gault CrCl = (140 - vârstă) × (Greutate în kg) × (0,85 dacă femeie)/(72 × Cr)
Clearance-ul creatininei
Excreția fracționată de sodiu (FENa+)

Excreția fracționată de uree (FE uree)
Corectarea sodiului pentru hiperglicemie
Na + corectat = 0,016 (Glucoză măsurată - 100) + Na măsurat
Deficit de apă gratuit
Deficit de apă liberă = TBW × (1 {sodiu țintă/sodiu măsurat})
Unde TBW (apa corporală totală în litri) = coeficient × greutate în kg

Utilizați coeficientul de 0,6 pentru bărbați, 0,5 pentru femeile care nu sunt în vârstă și bărbații în vârstă, 0,4 pentru femeile în vârstă.
Formula utilă pentru corectarea lent a hiponatremiei

Schimbarea așteptată a sodiului seric cu infuzatele selectate
Δ sodiu = {infuzat de sodiu + infuzat de potasiu sodiu seric}/(TBW + 1)
Unde TBW (Total de apă corporală în litri) = coeficient × greutate în kg.
ECUATII HEMODINAMICE
Presiunea arterială medie (MAP) (70–100 mm Hg)
HARTĂ = 1/3 (presiune puls) + TA diastolică (tensiune arterială)
Unde presiunea pulsului = TA sistolică TA diastolică
Conținutul de oxigen arterial (CaO2 ) (18 până la 21 ml O2 /dL)
CaO2 = {1,39 × Hb (g/dL) × SaO2} + (0,003 × PaO2 )
Conținut mixt de oxigen venos (CvO2 ) (14,5 până la 15,5 ml O2 /dL)
CvO2 = {1,39 × Hb (g/dL) × SvO2} + (0,003 × PvO2 )
Diferența conținutului de oxigen venos amestecat arterial (3,5 până la 5,5 ml O2 /dL)
AVDO2 = CaO2 - CvO2
Debitul cardiac (CO) (4 până la 7 l/min)
CO = ritmul cardiac × volumul

stroke CO (principiul Fick) = consumul de oxigen/{CaO2 CvO2}
CO în L/min (principiul Fick) = consum de oxigen/{13,4 × Hb × [SaO2 SvO2 ]}
Indexul cardiac (IC) (2,5 până la 4 l/min/m2)
CI = CO/BSA
Unde suprafața corporală (BSA, în m2) = [înălțime (cm)]0,718 × [greutate (kg)]0,427 × 0,007449.
Volumul vascular cerebral (SV) (50 până la 120 ml per contracție)
Indicele volumului vascular cerebral (SVI) (35 până la 50 ml/m2)
SVI = SV/BSA
Livrare de oxigen (ml/min) (1000 ml/min)
Livrarea de O2 = CO × CaO2 × 10
Rezistența
Machinevasculară
Translatedsistemică (SVR) (800 până la 1200 din · s · cm
by Google 5)
SVR (dina · s · cm-5) = 80 × {(MAP - RAP)/CO}
Rezistența vasculară pulmonară (PVR) (120 până la 220 din · s · cm 5)
PVR (dina · s · cm-5) = 80 × {(PAP medie - PAOP)/CO}

Interacțiuni medicament-medicament
90 Paul Juang și Scott T. Micek
TABELUL 90.1 Substraturi, inhibitori și inductori ale familiei de enzime citocrom P450
Substraturi
1A2 2C9 2C19 2D6 3A4
Acetaminofen Celecoxib Amitriptilina Amitriptilina Alprazolam

Cofeină ibuprofen citalopram Aripiprazol Aripiprazol
Ciclobenzaprină Irbesartan Clopidogrel Carvedilol Buspirona
Imipramină Losartan Ciclofosfamidă Codeina Blocante ale canalelor de calciu
Haloperidol Fenitoină Diazepam Dextrometorfan Carbamazepină
Mexiletina sulfoniluree Imipramină Haloperidol Conivaptan
Olanzapină Torsemid Fenobarbital Imipramină Ciclosporină
Ondansetron (S) Warfarină Fenitoină Lidocaina Diazepam
Teofilina Inhibitori ai pompei de protoni Metoprolol Estradiol
tizanidină Voriconazol Metoclopramidă fentanil
(R) Warfarină Mexiletina Haloperidol
Ondansetron Hidrocortizon
paroxetină Lidocaina
Propafenonă Macitentan
Propranolol Midazolam
Risperidonă inhibitori PDE-5
tramadol Inhibitori de protează
Venlafaxină Sirolimus
Statine (cu excepția pravastatinei și
rosuvastatinei)
Tacrolimus
Trazodonă
Zolpidem
Inhibitori
(Crește concentrația serică și tisulară a substraturilor)
1A2 2C9 2C19 2D6 3A4
Amiodarona Amiodarona Cimetidină Amiodarona Amiodarona

Cimetidină Fluconazol Fluoxetină Bupropion Aprepitant
Ciprofloxacina Izoniazidă Fluvoxamină Cimetidină Cimetidină
Claritromicină Metronidazol Izoniazidă Duloxetina Claritromicină
Efavirenz Sulfametoxazol Ketoconazol Fluoxetină Conivaptan
Fluvoxamină Voriconazol Inhibitori ai Haloperidol Diltiazem
pompei de protoni Metadonă Eritromicina
Voriconazol paroxetină Itraconazol
Chinidină Ketoconazol
Ritonavir Netupitant
Sertralină Inhibitori de protează
Quinupristin-dalfopristin
Verapamil
Voriconazol
Inductori
(Scade concentrația serică și tisulară a substraturilor)
1A2 2C9 2C19 2D6 3A4
Carbamazepină Bosentan Bosentan Dexametazonă Bosentan

Fenobarbital Carbamazepină Carbamazepină Rifampin Carbamazepină
Rifampin Fenobarbital Fenitoină Efavirenz
Tutun Fenitoină Rifampin Glucocorticoizi
Rifampin Fenobarbital
Fenitoină
Rifabutină
Rifampină
Sunătoare
TABELUL 90.2 Interacțiuni frecvente medicament-medicament la pacienții în stare critică
Medicament Medicamentul care interacționează Effecta
Cardiac
Amiodarona Substraturi 2C9, 2D6, 3A4 (Tabelul 90.1) Substrat

Digoxină Digoxină
Machine Translated by Google Inhibitori 2D6 (Tabelul 90.1)
Beta-blocante Carbamazepină Beta-blocant
(substraturi 2D6) Fenitoină Rifampină Beta-blocant
Carvedilol Beta-blocant
Metoprolol Beta-blocant
Propranolol Amiodarona
Digoxină Claritromicină Digoxină
Eritromicină Digoxină
Esomeprazol Digoxină
Chinidină Digoxină
Verapamil 3A4 Digoxină
Substraturi (Tabelul 90.1) Digoxină
Diltiazem/verapamil (inhibitori 3A4) Substrat
Lidocaina Amiodarona
Lidocaină
Antiepileptice
Carbamazepină (inductor enzimatic, substrat 3A4) Substraturi 1A2, 2C19, 3A4 (Tabelul 90.1) Substrat
Claritromicină Carbamazepină
Diltiazem Carbamazepină
Eritromicină Carbamazepină
Quinupristin-dalfopristin Carbamazepină
Verapamil Fenitoin Verapamil Carbamazepină
Oxcarbazepină 3A4 substraturi (Tabelul
Fenitoină (inductor enzimatic) 90.1) Fenitoină
Oxcarbamazepină
Substrat
Antimicrobiene
Azitromicină Antiacide Azitromicină

Ciclosporină Ciclosporină
Digoxină Digoxină
Tacrolimus Tacrolimus
Carbapeneme Acidul valproic Acid valproic
Clindamicina Aminoglicozide Nefrotoxicitate
Eritromicina Eritromicină
Agenți de blocare neuromusculară Blocaj neuromuscular
Substrat Ciprofloxacin
Ciprofloxacina (inhibitor 1A2) Substraturi 1A2 (Tabelul 90.1) Ciprofloxacin Ciprofloxacin
Sucralfat de Ciprofloxacin
ciclosporină
Calciu, fier, antiacide
Antimicrobiene
Claritromicină (inhibitor 1A2, 3A4) 1A2, 3A4 Substraturi (Tabelul 90.1) Substrat
Digoxină
Colistin Agenți de blocare neuromusculară
ISRS Tramadol Antidepresive triciclice Digoxină Blocaj
Linezolid neuromuscular Concentrațiile
serotoninei Linezolid
Linezolid Metotrexat
Substraturi de Substrat
Piperacilină-tazobactam metotrexat 3A4 (Tabelul 90.1)
Quinupristin-dalfopristin (inhibitor 3A4)
Vancomicina AINS Vancomicina
Antifungice
Caspofungină Carbamazepină Caspofungin

Ciclosporină Caspofungin
Dexametazonă Caspofungin
Fenitoină Caspofungin
Rifampină Caspofungin
Tacrolimus 2C9, Tacrolimus
Fluconazol, voriconazol (inhibitor 2C9, 3A4) 3A4 substraturi (Tabelul 90.1) Substrat
Itraconazol Substraturi 3A4 (Tabelul 90.1) Substrat Sub
Ketoconazol (inhibitor 3A4) Substraturi de formă de capsulă orală itra/ketoconazol
Posaconazol supresoare acide 3A4 (Tabelul 90.1) Substrat Utilizare posaconazoa conavoai
Cimetidină (utilizare concomitentă)
Fenitoină
Rifabutină
Antivirale
Foscarnet Ciprofloxacina Convulsii
a , crește concentrația serică/țesut; , scad concentrația serică/țesut.

ISRS, inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei; AINS, antiinflamatoare nesteroidiene.
De la Baniasadi S, Farzanegan B, Alehashem M. Clase importante de medicamente asociate cu potențial interacțiuni medicament-medicament la pacienții în stare critică: evidențieri pentru intensivistii cardiotoracici.
Ann Terapie Intensivă. 2015;5(1):44.
TABELUL 90.3 Medicamente asociate cu prelungirea intervalului QTa
Agenți antiaritmici
Amiodarona Ibutilidă
Disopiramida Procainamidă
Dofetilidă Propafenonă
Dronedarona Chinidină
Flecainidă Sotalol
Antimicrobiene
Azitromicină Foscarnet
Antifungice azolice Levofloxacină
clorochina Moxifloxacină
Ciprofloxacina Pentamidină
Claritromicină Telavancin
Eritromicina
Antidepresive
Amitriptilina Fluoxetină
citalopram Imipramină
Desipramină Sertralină
Doxepin Venlafaxină
Escitalopram
Antipsihotice
Aripiprazol Paliperidonă
Clorpromazina Quetiapină
Clozapină Risperidonă
Droperidol Sertralină
Haloperidol Tioridazina
Litiu ziprasidonă
Alți agenți
buprenorfina Ondansetron
Dolasetron Ranolazină
Indapamidă Tacrolimus
Metadonă tizanidină
Octreotide Inhibitori de tirozin kinaza
a Combinația acestor agenți poate crește riscul de evenimente aritmice adverse, inclusiv torsada vârfurilor.
De la Li EC, Esterly JS, Pohl S, et al. Prelungirea intervalului QT indusă de medicamente: considerații pentru clinicieni. Farmacoterapia. 2010;30(7):684–701.
TABELUL 90.4 Medicamente cu proprietăți serotoninergicea

Eliberarea crescută de serotonină
IMAO
Amfetamine și derivați
Cocaină mirtazapină
Levodopa
Inhibarea metabolismului serotoninei
Selegilină
Linezolid sunătoare
IMAO
Recaptare presinaptică afectată IRSN

Amfetamine și derivați Bupropion ISRS
Cocaină Dextrometorfan Fentanil Sunătoare
Meperidină Propoxifen Îmbunătățește Tramadol
efectul serotoninergic Antagoniști ai Trazadonă
receptorilor 5-HT3 (adică, ondansetron) Antidepresive triciclice
Carbamazepină
Agonism direct al receptorilor de serotonină Litiu
Agoni ti ai receptorului 5-HT1 (adică, sumatriptan)
Buspirona
a Combinația acestor agenți poate crește riscul de toxicitate serotoninei manifestată printr-o triadă de simptome care includ: (1) modificări cognitive, (2) instabilitate autonomă și (3) excitabilitate
neuromusculară.
IMAO, inhibitori de monoaminooxidază; ISRS, inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei.
De la Taylor JJ, Wilson JW, Estes LL. Linezolid și interacțiuni medicamentoase serotoninergice: un studiu retrospectiv. Clin Infect Dis. 2006;43(2):180–187, cu permisiunea.
Doze obișnuite de medicamente și efecte secundare

91 Mollie Gowan și Scott T. Micek
Toxicitățile au fost clasificate ca „rare” și „comune” într-un mod relativ pentru fiecare agent. Acest tabel nu include o listă exhaustivă a posibilelor
efecte adverse.
TABELUL 91.1 oc
Medicament Dozare Toxicități rare Toxicități comune
Vasopresoare/Inotropi
Noradrenalina 0,02–3 mcg/kg/min Hipoxie tisulară, tahicardie, aritmii, ischemie miocardică, Hiperglicemie
necroza tisulară asociată extravazării
Tahicardie, aritmii, ischemie miocardica, hipoxie splanhnica si renala,
acidoza lactica, necroza tisulara asociata extravazarii
Bradicardie, debit cardiac redus, ischemie miocardică, necroză

tisulară asociată extravazării
Epinefrină 0,01–0,1 mcg/kg/min Ischemie miocardică, hipoxie tisulară, extravazare asociată Tahicardie, hiperglicemie
necroza tisulara
Fenilefrină 0,5–10 mcg/kg/min
Tahicardie, aritmii
Dopamina 5–20 mcg/kg/min
Vasopresina 0,01–0,04 U/min Debit cardiac redus, ischemie miocardică,
hipoperfuzie hepatosplanhnica, trombocitopenie,
hiponatremie, leziuni ischemice ale pielii
Aritmii
Trombocitopenie, aritmii
—
Dobutamina 2,5–20 mcg/kg/min tahicardie
Milrinone 50 mcg/kg bolus, apoi 0,25–0,75 mcg/ Hipotensiune
kg/min
Corticosteroizi
Hidrocortizon 200 mg/zi în 4 prize divizate - Pe termen scurt: hiperglicemie, modificări ale
dispoziției, insomnie, iritație gastro-intestinală,
apetit crescut
Pe termen lung: osteoporoză, acnee, piele subțire,
redistribuire a grăsimilor, pierdere musculară, cataractă
Suprimarea axei HPA, creșterea tensiunii
arteriale, infecție
HPA, hipotalamo-hipofizar-suprarenal; PO, pe cale orală; IV, intravenos.
TABELUL 91.2 Tulburări respiratorii
SDRA, Status Asthmaticus, Exacerbare BPOC

Corticosteroizi
—
Metilprednisolon 1-2 mg/kg/zi în 3-4 doze divizate, Pe termen scurt: hiperglicemie, modificări ale dispoziției,
programul de diminuare insomnie, iritație gastro-intestinală, apetit crescut
depinde de procesul bolii Pe termen lung: osteoporoză, acnee, piele subțire, redistribuire a grăsimilor,
pierderea musculară, cataractă, suprimarea axei HPA, creșterea
tensiunii arteriale, infecție
Beta-agoni ti
Albuterol —
2-4 pufături BID la QID Tahicardie, insomnie,
iritabilitate/nervozitate, tremor,
hiperglicemie, hipokaliemie
0,63–0,125 mg TID
Levalbuterol
Anticolinergice
—
Ipratropiu 2-4 pufături BID la QID Membrane mucoase uscate,
tahicardie
Hipertensiune pulmonara
Blocante ale canalelor de calciu
Diltiazem Până la 720 mg/zi în doze divizate Hiperplazie gingivală, evenimente Edem periferic înroșire, cefalee, amețeli, hipotensiune arterială
cardiovasculare crescute
până la 240 mg/zi în doze divizate

A
Nifedipină
Prostacicline
Epoprostenol 2–50 ng/kg/min IV sângerare Dureri de maxilar, greață, cefalee, înroșire, hipotensiune
5000–20.000 ng/mL nebulizare continuă
Treprostinil 10–150 ng/kg/min SC* 3 inhalări (18 mcg) de sângerare Dureri de maxilar, greață, cefalee, înroșire, hipotensiune la locul perfuziei
4 ori/zi 0,375–0,5 mg/zi PO în 2–3 durere*
Dureri de cap, diaree, greață

doze divizate de
Treprostinil 2,5-5 mcg inhalate de sângerare Greață, cefalee, înroșire, hipotensiune arterială, tuse
Diolamină 6-9 ori pe zi Dureri de maxilar, greață, cefalee, diaree
Iloprost 200–1600 mcg licitat
Selexipag Hipertiroidismul
Antagoni ti ai endotelinei
Bosentan 62,5 mg PO bid × 1 lună, apoi 125 mg PO Anemie Hepatotoxicitate, cefalee, hipotensiune arterială, înroșirea feței, periferice
BID, după cum este tolerat 5–10 mg edem
PO pe zi 10 mg PO pe zi Edem periferic, cefalee, tuse

Anemie, cefalee
Ambrisentan Anemie
Macitentan hepatotoxicitate
inhibitori PDE-5
Sildenafil 20–40 mg PO TID Modificări ale vederii, epistaxis Dureri de cap, hipotensiune arterială, înroșire, dispepsie
Dureri de cap, hipotensiune arterială, înroșire, dispepsie
Tadalafil 40 mg PO pe zi
Stimulator de guanilat ciclază solubil
Riociguat 3–7,5 mg PO în 3 prize divizate Hipotensiune Dureri de cap, amețeli, dispepsie, greață, diaree
Diverse vasodilatatoare
Oxid de azot 5-40 părți pe milion Methemoglobinemie, dioxid de azot Hipotensiune

crescut
Embolie pulmonară
Heparină nefracționată 80 U/kg bolus, apoi 18 U/kg/h, Trombocitopenie indusă de Sângerare, sângerare de trombocitopenie indusă de heparină de tip I
ajustați la controlul aPTT 1,5–2,5 × heparină de tip II, hiperkaliemie
—
Alteplază 100 mg IV timp de 2 ore Sângerare
a Formular cu eliberare imediată.
HPA, hipotalamo-hipofizar-suprarenal; BID, de două ori pe zi; QID, de patru ori pe zi; INR, raport internațional normalizat; IV, intravenos; SC, subcutanat; PO, pe cale orală.
TABELUL 91.3 Tulburări cardiace

Infarct miocardic acut
Agenți antiplachetari
Acid acetilsalicilic 160-325 mg PO zilnic Tinitus, anafilaxie, gastrită Sângerare, dispepsie

Purpură trombotică trombocitopenică
Greață, bradicardie, edem periferic, leucopenie
Clopidogrel Doza de încărcare de 600 mg PO, apoi 75 mg PO zilnic Dureri de cap, amețeli, pauză ventriculară Greață, vărsături, diaree,
Doza de încărcare de 60 mg PO, apoi 10 mg PO zilnic sângerare
Prasugrel Hipertensiune arterială,

hiperlipidemie, cefalee
Doza de încărcare de 180 mg PO, apoi 90 mg PO bid

Trombocitopenie
Bolus IV de 30 mcg/kg înainte de PCI, apoi 4 mcg/kg/min timp de 2 Hiperuricemie, sângerare, dispnee
Ticagrelor ore sau durata procedurii PCI: 0,25 mg/kg bolus, apoi 0,125 mcg/
kg/min 180 mcg/kg bolus, apoi 2 mcg/ kg/min 0,4 mcg/kg/min × 30 Hipotensiune
minute, apoi 0,1 mcg/kg/min Sângerare
Bradicardie
Cangrelor
Sângerare, hipotensiune arterială, greață
Sângerare
Abciximab
Sângerare
Eptifibatidă
Tirofiban
Beta-blocante
Metoprolol 5 mg IV q5min × 3 doze 50– Bloc cardiac, bronhospasm, depresie, coșmaruri, metabolism Bradicardie, hipotensiune arterială,
200 mg PO q12h alterat al glucozei, dislipidemie, disfuncție sexuală oboseală, stare de rău, extremități reci
Esmolol 500 mcg/kg bolus, apoi 50–300 mcg/kg/min

Nitrați
—
Nitroglicerina 10-200 mcg/min Cefalee, înroșire, amețeli, hipotensiune
arterială, tahicardie
Dinitrat de izosorbid 5–40 mg PO TID

Mononitrat de izosorbid
30-120 mg PO pe zi
Fibrinolitice
—
Alteplază 15 mg bolus, apoi 0,75 mg/kg (până la 50 mg) × 30 min, apoi 0,5 Sângerare
mg/kg (până la 35 mg) × 60 min (max, 100 mg peste 90 min 10
mg IV, apoi 10 mg IV 30) min după prima doză Bolus unic: 60
kg = 30 mg 61–70 kg = 35 mg 71–80 kg = 40 mg 81–90 = 45 mg 90
kg = 50 mg 1,5 milioane de unități timp de 2 ore
Reteplasa
Tenecteplază
Streptokinaza
Anticoagulante
Heparină nefracționată Bolus de 60 U/kg, apoi 12 U/kg/h, ajustați la aPTT 1,5–2,5 Trombocitopenie indusă de heparină de tip II, Sângerare, sângerare de trombocitopenie
× control hiperkaliemie indusă de heparină de tip I
Enoxaparina Sângerare
Dalteparina 1 mg/kg SC q12h 120
Argatroban U/kg SC q12h PCI: 350 Sângerare
mcg/kg bolus, apoi 25 mcg/kg/min PCI: 1 mg/kg bolus,
Bivalirudin apoi 2,5 mg/kg/h Aritmii și anomalii de conducere
—
Atropină 1 mg IV q3–5 min Ochi uscați, gură uscată, retenție
urinară, tahicardie
Tahicardie, hipertensiune arterială
—
Epinefrină 1 mg IV o dată la 3-5 min Diaree, greață, vărsături
—
Procainamidă 15–18 mg/kg bolus apoi 1–6 mg/min 1–1,5 mg/kg bolus (poate Torsade de pointes
Lidocaina repeta doze de 0,5–0,75 mg/kg în 5–10 min până la max 3 Confuzie, somnolență, vorbire neclară, psihoză, parestezii,
mg/kg), apoi 1–4 mg /min zvâcniri musculare, convulsii, bradicardie
Bloc cardiac, fibroză pulmonară, hipo/hipertiroidism, decolorare a

pielii albastru-gri, torsada vârfurilor, microdepozite corneene,
300 mg bolus, apoi 1 mg/min timp de 6 ore, apoi 0,5 mg/ neuropatie optică
min timp de 18 ore
Bradicardie, hipotensiune arterială, greață
Amiodarona
Blocante ale canalelor de calciu

Diltiazem 0,25 mg/kg bolus (se poate repeta 0,35 mg/kg bolus după 15 min), Bloc cardiac, insuficiență cardiacă, exacerbare Bradicardie, hipotensiune
apoi 5-15 mg/oră arterială, constipație (verapamil
> diltiazem) cefalee, înroșire, edem
Bolus de 5 mg (se poate repeta până la un total de 20 mg), apoi 5–15

mg/h
Verapamil 6 mg IV, dacă nu este eficace în 1-2 min poate da 12 mg, poate Înroșirea feței, amețeli, dureri de
—
repeta 12 mg cap, nervozitate/anxietate
Adenozină
Insuficiență cardiacă congestivă
Nesiritide —
2 mcg/kg bolus, apoi 0,01–0,03 mcg/kg/min Hipotensiune arterială, creșterea
creatininei serice
Sarcină: 10–15 mcg/kg; dați 50% din sarcină în doza inițială, Bradicardie
Digoxină apoi 25% la intervale de 6-12 ore × 2 Aritmii, blocaj cardiac, tulburări de vedere (vedere încețoșată sau
Întreținere: 0,125–0,5 mg/zi (doza trebuie galbenă), tulburări mentale
redusă cu 20–25% la trecerea de la oral la IV)
inhibitori ai ECA
Captopril 6,25–50 mg PO TID Anafilaxie, angioedem Tuse, hiperkaliemie, hipotensiune arterială,

insuficiență renală
Lisinopril 2,5–40 mg PO BID 2,5–

enalapril 10 mg PO BID 1,25–5
Ramipril mg PO BID
Antagoni ti ai receptorilor de aldosteron
Spironolactona 12,5–50 mg PO zilnic Ginecomastie (spironolactonă > eplerenonă), hiponatremie Hiperkaliemie
Eplerenonă
25-50 mg PO pe zi
Diuretice de ansă
Furosemid 20–80 mg/zi IV/PO în 2–3 prize divizate Ototoxicitate Hipokaliemie, hipomagnezemie,
hipocalcemie, hipotensiune ortostatică,
azotemie
10–20 mg IV/PO zilnic 0,5–2

Torsemid mg/zi în 1–2 prize
Bumetanida
Urgente hipertensive
Nitroprusiatul De obicei, 0,25–3 mcg/kg/min Spasme musculare Greață, vărsături, hipotensiune

Max, 10 mcg/kg/min arterială, tahicardie, tiocianat și
toxicitate cu cianuri
Hipotensiune arterială,
Nicardipină 3-15 mg/oră tahicardie, cefalee, înroșire, edem
— periferic
Fibrilație atrială, febră, greață,
insomnie
Clevidipină 1–32 mg/oră Hipotensiune arterială, bradicardie, greață,

Cefalee, hipertrigliceridemie vărsături
Labetalol 20–40 mg (max, 80 mg) sub formă de bolus IV la intervale de Bloc cardiac, bronhoconstricție
10–20 min, apoi 0,5–2 mg/min dacă este necesar 0,1–0,3 Somnolență, amețeli,
mg PO BID–TID hipotensiune arterială, bradicardie,
— gură uscată
Hipotensiune arterială, tahicardie, înroșire,

Clonidina cefalee
10–40 mg IV o dată la 4–6 ore sau 10–75 mg PO TID-QID
Sindrom asemănător lupusului indus de medicamente, erupție cutanată, Hipotensiune arterială, hiperkaliemie,
neuropatie periferică insuficiență renală
Hidralazina 1,25–5 mg IV la 6 ore Anafilaxie, angioedem
enalaprilat
aDozele inițiale uzuale sunt enumerate pentru furosemid și torsemid; dozarea este foarte variabilă și se folosesc adesea doze mult mai mari.
PO, pe cale orală; IV, intravenos; TID, de trei ori pe zi; STEMI, infarct miocardic cu supradenivelare de segment ST; aPTT, timp de tromboplastină parțială activată; PCI, intervenție coronariană percutanată; BID, de două ori pe zi.
TABELUL 91.4 Anomalii electrolitice

Toxicități rare Toxicități comune
Medicament Dozare
Hiponatremie
Conivaptan 20 mg IV bolus, apoi 0,8–1,6 mg/h IV — Diaree, hipokaliemie

infuzie continuă
Hiperkaliemie
Insulină Humulin obișnuită 10–20 de unități IV (administrate cu dextroză, la fiecare ~1 Reacții locale ale pielii Hipoglicemie, hipokaliemie, creștere în greutate
unitate pentru 4–5 g
dextroză) 1 mEq/kg IV
Bicarbonat de sodiu Alcaloză metabolică, hipernatremie, hipopotasemie
—
Albuterol 10–20 mg nebulizat timp de 30–60 min Necroza tisulară asociată extravazării
Tahicardie, insomnie, iritabilitate/tremor nervozitate,
1 g IV timp de 2 min hiperglicemie, hipokaliemie
Aritmii, flebită (clorură > gluconat) Hipercalcemie, constipatie (oral)
Gluconat de calciu
Hipercalcemie
Bifosfonați
Pamidronat 60–90 mg IV bolus tromboflebită; dureri osoase, articulare, musculare Febră, oboseală
4 mg IV bolus
Acid zoledronic Reactie alergica
Calcitonina 4 U/kg IM inițial la 12 ore, până la 8 U/kg IM la 6 ore
120 mg SC la fiecare 4 săptămâni Înroșirea feței, greață, vărsături
Pierderea auzului, osteonecroza maxilarului
Denosumab Greață, constipație, slăbiciune, oboseală,
hipofosfatemie
Hipofosfatemia
—
Fosfat de potasiu 0,08–0,16 mmol/kg IV timp de 6 ore Hiperfosfatemie, hipocalcemie.
Fosfat de sodiu Hipomagnezemie, hiperkaliemie, hipernatremie, diaree

(oral)
IV, intravenos; IM, intramuscular.
TABELUL 91.5 Tulburări endocrine

Hipotiroidă
—
Levotiroxină Comă mixedem: 50–100 mcg IV la 6–8 ore × 24 ore, Semne și simptome de hipertiroidism cu doze excesive
apoi 100 mcg IV la 24 ore (tahicardie, angină pectorală, aritmii, infarct
miocardic, intoleranță la căldură, diaforeză,
hiperactivitate)
Hipertiroidă
Propiltiouracil* Inițial 300–600 mg/zi în 3 prize divizate la 8 ore, Agranulocitoză, anemie aplastică, hepatotoxicitate, Erupții cutanate, artralgii, febră, leucopenie, greață,
întreținere 50–300 mg pe zi sindrom asemănător lupusului, hipoprotrombinemie, vărsături
polimiozită*
Inițial 30-60 mg/zi în 3 prize divizate la 8 ore,
Întreținere 5–30 mg pe zi 10–40 mg
PO la 6 ore
Metimazol
Bloc cardiac, bronhospasm, depresie,
coșmaruri, metabolism alterat al glucozei,
dislipidemie, disfuncție sexuală
Reacții de hipersensibilitate Bradicardie, hipotensiune arterială, oboseală, stare de rău, răceală
Propranolol 1–2 picături PO la 12h extremitatile
Gust metalic, greață, stomac deranjat, diaree, umflarea

glandelor salivare
SS iodură de potasiu
Insuficiență suprarenală
—
Hidrocortizon 100 mg IV la 8 ore Pe termen scurt: hiperglicemie, modificări ale dispoziției,
insomnie, iritație gastro-intestinală, apetit crescut
Pe termen lung: osteoporoză, acnee, piele subțire, grăsime

redistribuire, pierdere musculară, cataractă suprimarea
axei HPA, creșterea tensiunii arteriale, infecție
Creșterea tensiunii arteriale, edem,

Machine Translated by Google hipernatremie, hipokaliemie
Hipoglicemie, hipokaliemie, creștere în greutate
Dexametazonă 10 mg IV înainte de testul de stimulare cu ACTH

50–200 mcg PO la 24 de ore
Fludrocortizon —
—
Insulină Reacții locale ale pielii
IV, intravenos; PO, pe cale orală; ACTH, hormon adrenocorticotropină; HPA, hipotalamic—hipofizo–suprarenal;
PRN, după caz; AINS, medicamente antiinflamatoare nesteroidiene; TID, de trei ori pe zi.
TABELUL 91.6 Urgente Oncologice

Alopurinol 600-800 mg/zi în 2-3 prize divizate 0,2 mg/kg/ Greață, vărsături Eczemă
zi sau 3, 6 sau 7,5 mg o dată

Rasburicase Reacții de hipersensibilitate, methemoglobinemie, hemoliză Greață, vărsături, febră, dureri de cap, erupții cutanate,
diaree, constipație
IV, intravenos; PO, pe cale orală; ACTH, hormon adrenocorticotropină; HPA, hipotalamic-hipofizo-suprarenal;
TABELUL 91.7 Reglarea temperaturii

Clasa de droguri/Prototipuri Dozare Toxicități rare Toxicități comune
—
Acetaminofen 325–1000 mg PO q4–6h PRN 200–800 hepatotoxicitate
mg PO q3–6h PRN
ibuprofen Ulcerații gastrice, sângerări, insuficiență renală acută, Iritație gastrică, greață
risc crescut de evenimente cardiovasculare
15–30 mg IM sau 10 mg PO PRN 1–2,5

mg/kg IV; se poate repeta o dată la 5-10 min până la Hepatotoxicitate, slăbiciune musculară
Ketorolac doza cumulativă maximă 10 mg/kg 2,5-5 mg PO TID
Somnolență, amețeli, diaree, greață, vărsături
Dantrolene
—
Dureri de cap, amețeli, greață, diaree,

hipotensiune arterială, congestie nazală
Bromocriptina
IV, intravenos; PO, pe cale orală; ACTH, hormon adrenocorticotropină; HPA, hipotalamic-hipofizo-suprarenal;
TABELUL 91.8 Toxicologie

Cărbune activat 25-100 g Ocluzie intestinală Vărsături, constipație, decolorare fecală (negru)
—
Naloxonă
0,4–2 mg IV la 2 min, până la 10 mg Inversarea bruscă poate provoca retragerea

simptome (transpirație, agitație, hipertensiune arterială,
tahicardie, greață, vărsături, evenimente cardiovasculare,
convulsii) edem pulmonar
Inversarea bruscă poate provoca retragerea
simptome (transpirație, agitație, hipertensiune arterială,
tahicardie, greață, vărsături, evenimente cardiovasculare,
—
convulsii)
Reacții anafilactice
Flumazenil 0,2–0,5 mg IV q1 min, până la 5 mg
Greață, vărsături (orale), miros neplăcut (oral)
Doză de încărcare orală 140 mg/kg, apoi 70 mg/kg

N-acetilcisteină q4h × 17 doze
IV
150 mg/kg bolus, apoi 12,5 mg/kg/h × 4 ore, apoi 6,25 mg/
kg/h × 16 ore
Deferoxamină 1 g bolus IV, apoi 500 mg IV o dată la 4 ore × 2 doze Reacții legate de perfuzie (hipotensiune arterială, Decolorarea urinei (portocaliu-rosu)
tahicardie, eritem, urticarie), reacții anafilactice, sindrom de
detresă respiratorie acută
—
—
15 mg/kg IV bolus, apoi 10 mg/kg IV o dată la 12 ore × 4
doze, apoi 15 mg/kg IV o dată la 12 ore până la nivelul
Fomepizol etilenglicolului sau metanolului <20
IV, intravenos.
TABELUL 91.9 Boli infecțioase

Agenți antibacterieni
Penicilină
Ampicilină 2–3 g IV q4–6h Anafilaxie, convulsii, anemie hemolitică, Diaree, greață, vărsături, erupții cutanate
neutropenie, trombocitopenie, febră medicamentoasă
Penicilina apoasa G 2–4 milioane U IV q4h
Penicilinele antistafilococice
Nafcilină 2 g IV q4–6h Anafilaxie, neutropenie, trombocitopenie, nefrită Diaree, greață, vărsături, erupții cutanate
interstițială acută, hepatotoxicitate
Oxacilina 2 g IV q4–6h
Inhibitori de B-lactama/B-lactamaza
Amoxicilină/clavulanat 975 mg PO BID Anafilaxie, convulsii, anemie hemolitică, Diaree, greață, vărsături, erupții cutanate
neutropenie, trombocitopenie, colita Clostridium difficile ,
icter colestatic, febra medicamentelor
Ampicilină/sulbactam
Piperacilină/tazobactam 1,5–3 g IV la 6 ore
Ticarcilină/clavulanat
3,375–4,5 g IV q6h 3,1 g

IV q4–6h
Cefalosporine
Cefazolin 1–2 g IV la 8h Anafilaxie, convulsii, neutropenie, Diaree, greață, vărsături, erupții cutanate
trombocitopenie, febra medicamentelor
Cefoxitina 1–2 g IV q4–8h 1–2

Ceftriaxonă g IV q12–24h 600 mg Diaree, greață, vărsături
IV q12h 500 mg–2 g IV
Ceftarolină q8–12h 2,5 g IV q8h
Cefepime
Ceftazidimă/avibactam 1,5 g IV la 8 ore Greață, dureri de cap

Ceftolozan/tazobactam
Carbapeneme
Imipenem 500 mg–1 g IV q6–8h Greață, dureri de cap
Anafilaxie, convulsii (imipenem > meropenem > ertapenem),

colita C. difficile , febra medicamentelor
1 g IV q8h 1
Meropenem g IV q24h
Ertapenem
Doripenem Ototoxicitate, nefrotoxicitate, sindromul Red-man (putin
Glicopeptide 500 mg IV la 8 ore probabil fără nefrotoxine concomitente),
Vancomicina 15 mg/kg IV la 12 ore trombocitopenie
Nefrotoxicitate, prelungirea intervalului QTc, greață,
vărsături, simțul gustativ alterat
7,5 mg/kg IV la 24 de ore
Telavancin
1000–1500 mg IV o dată, apoi 500 mg o săptămână

mai
târziu 1200 mg IV o dată

Dalbavancin
Oritavancin
Oxazolidinone
Linezolid 600 mg IV/PO la 12 ore Mai frecvente în cazul utilizării pe termen lung: Diaree
neuropatie periferică și optică, mielosupresie

Posibil cu utilizare pe termen scurt: acidoză lactică
Trombocitopenie, anemie
200 mg IV/PO zilnic

Tedizolid Greață, cefalee, diaree
Lipopeptide
Daptomicina 4–6 mg/kg IV o dată la 24 ore Miopatie, anemie Diaree, constipație, vărsături
Streptogramină
Quinupristin/dalfopristin 7,5 mg/kg IV la 8 ore — Artralgie, mialgie, inflamație, durere, edem la locul perfuziei,
hiperbilirubinemie
Aminoglicozide
Amikacin —
8 mg/kg IV o dată la 12 ore sau 15 mg/kg interval prelungit Nefrotoxicitate, ototoxicitate
3 mg/kg în bolus, apoi 2 mg/kg IV o dată la 8 ore sau 5–7
mg/kg interval prelungit
Vezi gentamicina
Gentamicină 500–750 mg PO BID sau 400 mg IV o dată la 8–12 ore
Tobramicină Greață, vărsături, diaree, fotosensibilitate, erupții cutanate

Fluorochinolone
Ciprofloxacina Anafilaxie, prelungirea intervalului QTc, toxicitate articulară în
copii, ruptură de tendon
Levofloxacină 500–750 mg IV/PO la 24 de ore Stimularea SNC, amețeli, somnolență
400 mg IV/PO la 24 de ore

Moxifloxacină
Macrolide
Azitromicină 250–500 mg IV/PO zilnic Prelungirea intervalului QTc (eritromicină > claritromicină > Greață, vărsături, diaree, gust anormal
azitromicină), colestază
250–500 mg PO BID 250–

Claritromicină 500 mg PO qid sau 0,5–1 g IV o dată la 6 ore
Eritromicina
Tetracicline
Tetraciclină 250–500 mg PO la 6 ore Decolorarea dinților și întârzierea osului Fotosensibilitate, diaree

creștere (la copii), necroză tubulară renală, amețeli,
vertij, pseudotumor cerebral
100 mg IV/PO la 12 ore

Doxiciclina 200 mg IV/PO, apoi 100 mg IV/PO la 12 ore
Minociclina
Alte antibiotice
—
Tigeciclina 100 mg bolus, apoi 50 mg IV la 12 ore 5 Greață, vărsături, diaree
mg/kg IV la 8 ore (pe baza componentei trimetoprim)
Erupții cutanate, greață, vărsături, diaree
Trimetoprim/sulfametoxazol Mielosupresie, sindrom Stevens-Johnson, hiperkaliemie,
meningită aseptică, necroză hepatică
Metronidazol 500 mg IV/PO la 8 ore Convulsii, neuropatie periferică Greață, vărsături, gust metalic, asemănător disulfiramului
reac ie
Greață, vărsături, diaree, dureri abdominale, erupții cutanate
600–900 mg IV la 8 ore colita C. difficile
Clindamicina
Agenți antifungici
Azoli
Fluconazol 100-800 mg PO/IV zilnic Insuficiență hepatică, creșterea AST/ALT, Greață, vărsături, erupții cutanate diaree,
toxicitate cardiovasculară, hipertensiune arterială, edem, tulburări de vedere, fototoxicitate
Prelungirea intervalului QTc (mai puțin cu isavuconazonium)
200 mg IV/PO la 24 h 4
Itraconazol mg/kg IV la 12 h sau 200 mg PO BID 200–
400 mg PO TID-BID 372 mg IV la 8 h × 6
Voriconazol doze, apoi 372 mg IV zilnic
Posaconazol
Isavuconazonium
Produse cu amfotericină B
Amfotericină B deoxicolat 0,3–1,5 mg/kg q24h Nefrotoxicitate (mai puțin frecventă la Reacții acute legate de perfuzie, hipokaliemie,
formulările lipidice), insuficiență hepatică hipomagnezemie
acută, mielosupresie
ABLC 5 mg/kg IV la 24 ore

3–4 mg/kg IV la 24 ore
ABCD 3–5 mg/kg IV la 24 ore
Amfotericina B lipozomală
Echinocandinele
—
Caspofungină 70 mg IV bolus, apoi 50 mg IV la 24 ore 50– Hepatotoxicitate, erupție cutanată cauzată de perfuzie, înroșire,
150 mg IV la 24 ore 200 mg IV bolus, apoi mâncărime
100 mg IV la 24 ore
Micafungin
Anidulafungin
Alți agenți antifungici
Flucitozină 25–37,5 mg/kg PO q6h Mielosupresie, hepatotoxicitate, confuzie, Greață, vărsături, diaree, erupții cutanate
halucinații, sedare
Agenți antivirali
Analogi nucleozidici
Aciclovir 400 mg PO TID sau 5 mg/kg IV la 8 ore Nefrotoxicitate, erupție cutanată, encefalopatie, Suprimarea măduvei osoase, dureri de cap, greață,
inflamație la locul injectării flebită vărsături, diaree (cu forme orale)
1000 mg PO la 8 ore
5 mg/kg IV la 12 ore
Valaciclovir 900 mg PO zilnic – BID
Ganciclovir
Valganciclovir
Inhibitori de neuraminidază
Oseltamivir 75 mg PO BID 10 Anafilaxie Greață, vărsături,

Zanamivir mg inhalat o dată la 12 bronhospasm Greață, tuse, disconfort local
h 600 mg IV o dată Diaree, neutropenie
Peramivir Hiperglicemie, CPK crescut, hepatotoxicitate
Alți agenți antivirali

amantadină 100 mg PO BID Tulburări ale SNC (amantadină > rimantadină) Greață, vărsături, anorexie, xerostomie
Nefrotoxicitate, uveită/irită, greață, vărsături
Anemie, neutropenie, febră, erupție cutanată

Rimantadină 100 mg PO BID 5
Cidofovir mg/kg IV pe săptămână plus probenecid 2 g PO 3
ore înainte de perfuzie și apoi 1 g la 2 și 8 ore după
perfuzie 60 mg/kg IV la 8 ore sau 90 mg/kg IV la 12 ore
Nefrotoxicitate, anomalii electrolitice (hipocalcemie,

hipomagnezemie, hipokaliemie, hipofosfatemie),
greață, vărsături, diaree, cefalee
Convulsii, anemie, febră
Foscarnet
IV, intravenos; PO, pe cale orală; BID, de două ori pe zi; AST/ALT, alanin aminotransferaza/aspartat aminotransferaza; TID, de trei ori pe zi.
TABELUL 91.10 Tulburări hepatice

Lactuloza —
20–30 g (30–45 ml) PO q2h până la scaunul inițial, apoi Diaree, flatulență, greață
ajustați pentru a menține 2–3 scaune moi/zi 500–2000
mg PO q6–12h
Greață, vărsături, diaree, iritație sau durere a gurii sau a

Neomicina Nefrotoxicitate, neurotoxicitate zonei rectale
400 mg PO TID 20– Durere de cap
80 mg PO o dată la 12 ore Bradicardie, hipotensiune arterială, oboseală, stare de rău,

extremități reci
Rifaximină Bloc cardiac, bronhospasm, depresie,

Propranolol coșmaruri, metabolism alterat al glucozei,
dislipidemie, disfuncție sexuală
Ginecomastie, hiponatremie
Hiperkaliemie
20–80 mg PO q24h 12,5–
100 mg PO q24h
Nadolol
Spironolactona
PO, pe cale orală.
TABELUL 91.11 Tulburări gastrointestinale
Inhibitori ai pompei de protoni

—
Pantoprazol 20–40 mg PO o dată la 12–24h Dureri de cap, amețeli, somnolență, diaree, constipație,
greață
Esomeprazol 20–40 mg PO o dată la 24 ore, 80 mg IV bolus, apoi 8

mg/oră × 72 ore 20–40 mg PO q12–24 ore 30–60
mg PO q12–24 ore
Omeprazol
Lansoprazol
Alți agenți
Octreotide Bolus IV de 25–50 mcg, apoi perfuzie de 25–50 Aritmii, anomalii de conducere, Diaree, flatulență, greață, crampe abdominale,
mcg/h hipotiroidism, colelitiază (utilizare pe termen lung) bradicardie, disglicemie
PO, pe cale orală; IV, intravenos.
TABELUL 91.12 Tulburări neurologice

Status epilepticus
Lorazepam 0,1 mg/kg la 2 mg/min până la 8 mg Excitație paradoxală, hipotensiune, respiratorie Depresia SNC
depresie (doze mari)
0,2 mg/kg bolus, apoi 0,75–10 mcg/kg/min 20 mg/kg Idiosincratice: erupții cutanate, febră, suprimare
Midazolam bolus IV, apoi 5–7 mg/kg zi a măduvei osoase, Steven–
Sindrom Johnson, hepatită
Asociat cu utilizarea cronică: gingival
Fenitoină hiperplazie, deficit de acid folic, hirsutism, acnee, deficit Dependente de concentrație: nistagmus, diplopie, ataxie,
de vitamina D, osteomalacie sedare, letargie, modificări ale dispoziției/
Erupție cutanată, suprimarea măduvei osoase comportamentului, comă, convulsii
20 mg echivalenți de fenitoină/kg IV/bolus IM
Forma IV: hipotensiune arterială, bradicardie, flebită
Fosfenitoină Pancreatită, sindrom de perfuzie cu propofol
Tulburări de comportament
20 mg/kg IV bolus Sedare, nistagmus, ataxie, greață, vărsături

Forma IV: hipotensiune arterială, bradicardie, depresie
respiratorie
Hipotensiune arterială, bradicardie, deprimare a SNC,
hipertrigliceridemie
Somnolență, greață, vărsături
Fenobarbital 30–250 mcg/kg/min
500–1000 mg IV/PO la 12 ore
Propofol
Levetiracetam
Valproat 1.000–2500 mg/zi IV/PO în 2–4 împărțite hepatotoxicitate, pancreatită, trombocitopenie, Somnolență, diplopie greață, vărsături, diaree
doze hiperamoniemie, erupție cutanată
Creșterea presiunii intracraniene
—
Soluție salină hipertonică (23,4% NaCl) Pentru pacienții refractari la manitol: 30–50 ml q3–6 ore Hipernatremie, hipercloremia
după cum este necesar (doar linia centrală) 0,686 ml de
soluție salină 23,4% este echiosmolar la 1 g manitol 1–
1,5 g/kg bolus IV, apoi 0,25–1 g/kg q3 –6h ca
Necesar
Manitol
Hipotensiune arterială, insuficiență renală acută,

—
dezechilibre lichide și electrolitice
Accident vascular cerebral
—
Alteplază Accident vascular cerebral ischemic: 0,9 mg/kg IV (SA nu Sângerare
depășește 90 mg), perfuzat timp de 60 min cu 10% din
doză administrată ca bolus inițial timp de 1 minut
Accident vascular cerebral hemoragic: 1,2–4,8 mg IV
Factorul VII Tromboză Hipertensiune
Delirul UTI
Haloperidol 2–80 mg IV/PO la 6 ore Prelungirea intervalului QTc, reacții adverse extrapiramidale Depresie SNC, hipotensiune ortostatică
(distonie, acatizie, pseudoparkinsonism, diskinezie
tardivă), sindrom neuroleptic malign
Sedare UTI
Lorazepam 2–4 mg bolus, 0,5–4 mg/oră Excitație paradoxală, hipotensiune, respiratorie Depresia SNC
depresie (doze mari)
Pancreatită, sindrom de perfuzie cu propofol

1–5 mg bolus, 1–10 mg/oră 25–
Midazolam —
100 mcg/kg/min
Propofol Hipotensiune arterială, bradicardie, deprimare a SNC,

0,2–1,5 mcg/kg/oră hipertrigliceridemie
Hipotensiune arterială, bradicardie
Dexmedetomidină
IV, intravenos; IM, intramuscular; PO, pe cale orală; UTI, unitate de terapie intensivă.
TABELUL 91.13 Tulburări hematopoietice

Argatroban 2 mcg/kg/min inițial, ajustați pe baza măsurătorilor Sângerare

aPTT. 1–5 mg/zi inițial, ajustați pe baza
măsurătorilor INR 0,3 mcg/kg IV lent

Warfarina Necroza pielii, sindromul degetelor violete Sângerare
Hiponatremie, hipotensiune arterială, tahicardie,

DDAVP tromboză Înroșirea feței
Forma IV: anafilaxie, hipotensiune arterială
1–10 mg la 24 de ore
Se poate da PO, SQ sau IV 2500– Hipotensiune arterială, tromboză

5000 de unități IV —
Phytonadione (vitamina K)
Kcentra
Durere de cap
aPTT, timp de tromboplastină parțială activată; IV, intravenos; PO, pe cale orală; SQ, subcutanat; INR, raport internațional normalizat.
TABELUL 91.14 Sarcina

—
Magneziu 4–6 g IV timp de 15–20 min, apoi 2 g/h perfuzie 20 mg/kg
IV bolus, apoi 5–7 mg/kg zi
Fenitoină Idiosincratice: erupții cutanate, febră, măduvă osoasă
suprimare, sindrom Steven-Johnson, hepatită
Asociat cu utilizarea cronică: gingival

hiperplazie. deficit de acid folic. hirsutism, acnee. deficit
de vitamina D. osteomalacie Bloc cardiac,
bronhoconstricție, sindrom asemănător lupusului indus
de medicamente, erupții cutanate, neuropatie periferică
100–800 mg PO la 8–12 ore, max 2,4 g/zi 10–40 mg

IV la 4–6 ore sau 10–75 mg PO TID–QID
Labetalol Hipotensiune arterială, bradicardie. greață, vărsături.

hipotensiune arterială, tahicardie. înroșire, dureri de cap
Hidralazina
IV, intravenos; PO, pe cale orală; TID, de trei ori pe zi; QID, de patru ori pe zi.
In dex
Notă: Numerele paginilor urmate de, algori thm e a nd ti nd icate, figură și tabel, respectiv.
A
ABCDE ale traumei 621 căi
respiratorii 621–622 respirație

și ventilație 622 circulație cu control
al hemoragiei 622–623 dizabilitate sau stare neurologică
623 controlul expunerii/mediului 623
Abdomen, acută 632–638

cauza patologiei abdominale la locație 636t diagnostic și
management 637a teste de laborator 632–633 cauze
medicale versus chirurgicale 634t–635t istoricul pacientului
632 examen fizic 633–635 examen radiografic 635, 638
Sindromul de compartiment abdominal 399, 633

Ecografia abdominală 635, 765–766, 766f
Ritm idioventricular accelerat (AIVR) 154
Hipertensiune arterială malignă accelerată 196
Toxicitatea acetaminofenului 313–315 și
insuficiența hepatică acută 421, 424f, 425
prezentarea clinică a 313
Terapia NAC 313, 315, 315t
Nomograma Rumack–Matthew 313, 314f
Acetazolamidă 229–230, 246, 253
Tulburări acido-bazice 235–236
acidoză metabolică 236–244
alcaloză metabolică 244–246
mixtă 247 respiratorie 249–253
Ecuații acido-bazice 786–787 ACS.

Vezi Sindrom coronarian acut (SCA)
Cărbune activat 309, 317 indicații

pentru 309t în doză
multiplă 309–310 în doză

unică 309 Timp parțial de
tromboplastină activat (aPTT) 552 Actoxumab, pentru CDI
389 Sindrom coronarian acut (SCA) 144, 562 NST -ST-ST SCA)
144 Denivelarea segmentului ST SCA (STE-ACS) 144
IC acută decompensată (ADHF) 187–194 abordare

algoritmică la 189, 190a diagnostic de 188
Clasificarea Forrester 189, 191a teste de

laborator pentru 188 factori precipitanți
188, 188t tratament diuretice 191–192,
192t măsuri generale 189
inotropi și vasopresori 193, 193t suport
mecanic 193–194 terapii medicale 189, 191
terapie vasodilatatoare 192–193, 192t
Exacerbări acute ale bolii pulmonare
obstructive cronice (AECOPD) 84–90, 138. Vezi și boala pulmonară cronică (BPOC obstructivă) (1418)
Ficat gras acut al sarcinii 606 Reacții

hemolitice acute 565, 566a Nefrită
interstițială acută (AIN) 398, 410 cauze ale 408t–
409t
Leziune renală acută (AKI) 395. Vezi și Necroza tubulară acută (ATN); Terapia de substituție renală (RRT)
anuric 395
în ciroză 439–440, 439t
definiție pentru 395 abordare
diagnostică 395–398, 397a tulburări
glomerulare și microvasculare și 406–410, 406t incidența 395
intrinsecă 402–410
Boala de rinichi: Îmbunătățirea rezultatelor globale (KDIGO) Stadializarea 395, 396t

nonoliguric 395 oliguric 395 postrenal 401–402 în sarcină 606–609, 607a prerenal 399–
401 , 400a excreție fracțională a urinei fracționale ale excreției urinei fracționale de
sodiu 3939393938 markeri bio microscopia urinei 398–399
Insuficiență hepatică acută (ALF) 421–

431 toxicitatea acetaminofenului și 421, 424f,
425 complicații, managementul sistemului nervos
central 425–427, 426a coagulopatie 427,
428a hipotensiune arterială 427, 429 infecții
și complicații renale 4249 diagnostic 42492
diagnosticul complicațiilor renale 42492 ,
422t hepatită și 425 transplant hepatic
pentru 430t, 431 fără acetaminofen 425
indicatori de prognostic în 429–431, 430t
King's College Criteria 430t

Criteriile West Haven pentru gradarea stării mentale 430t
algoritm de tratament pentru 423a
Sângerare gastrointestinală inferioară acută 454–462. Vezi și Sângerare gastrointestinală inferioară (LGIB)
Leziune pulmonară acută (ALI) 62. Vezi și Sindromul de detresă respiratorie acută (ARDS)
Infarctul miocardic acut (IMA) 144–157 și șoc
cardiogen 14, 15t, 17–20 Insuficiență
hepatică acută pe cronică (ACLF) 441–442 Scorul
APACHE II 431 Insuficiență renală acută. Vezi Leziune renală acută (AKI)
Sindromul de detresă respiratorie acută (ARDS) 62–70

Conferința de consens american-european (AECC) pe 62
Berlin Definiția 64t cauzele
62, 64t condiții care imită
managementul fluidelor 65t
în 68, 69a glucocorticoizi în
66-68, 67t incidența 62 suport
ventilator mecanic în 65-66
patogeneza 64-65 presiunii expiratorii pozitive
la 65-66, 66t managementul ventilatorului în
63a
Machine Translated
Necroza tubulară by
acută Google
(ATN) 396, 403
diagnosticul 403 etiologia 403, 404t–
405t management și prognostic 406
prevenirea 403, 406
Sângerare gastrointestinală superioară acută 443–453. Vezi și Sângerare gastrointestinală superioară (UGIB)
Servoventilație adaptivă (ASV) 94–95 Boala
Addison. Vezi Insuficiență suprarenală Blocant al
receptorilor de adenozin difosfat (ADP), în șoc cardiogen 18 ADHF. Vezi IC acută
decompensată (ADHF)
Insuficiență suprarenală 258–262
cauze ale 259t primară 258
relativă 258, 261, 262a
secundară 258 semne și
simptome ale 260t Hormon
adrenocorticotrop (ACTH) 258
Susținere cardiacă avansată (ACLS) 158 stopare
cardiacă avansată (ACLS) 158 bradycardia
algoritm tratament algorcardia1616 algorith
algorcardia tratament algorcardia16120
algoritmi tratament bradycardia1616 159a
Directiva prealabilă (AD) 773–774, 774t
AECOPD. Vezi Exacerbări acute ale bolii pulmonare
obstructive cronice (AECOPD)
AFE. Vezi Embolia lichidului amniotic (AFE)
AIN. Vezi Nefrită interstițială acută (AIN)
Sindromul de embolism aerian (AES) 33t, 35–36, 37f
arterial 35 algoritm de management pentru 36,
37a șoc mecanic indus de 35–36 venos 35–36
Cateter de schimb al căilor respiratorii 60
Obstrucția căilor respiratorii, superioară 54–60
Rezistența căilor respiratorii 786 AKI. Vezi Leziune
renală acută (AKI)
Albumină 258, 440

Albuterol, în stare astmatică 76 Freci
pentru mâini pe bază de alcool 378
Otrăvire cu alcool 319–321 Alemtuzumab
595 ALF. Vezi Insuficiență hepatică
acută (ALF)
Testul Allen 656–657
Respingerea alogrefei 594
Alopurinol 286 Alteplază ,
pentru PE 117 Gradient de
oxigen alveolar-arterial 253, 785 Ecuația gazului
alveolar 44, 785 Hipoventilație alveolară 251
Academia Americană de Medicină a Somnului
(CAASM ) ) 117 Colegiul American de Endocrinologie 273 Colegiul
American de Gastroenterologie 469 Asociația Americană de
Diabet 273 Asociația Americană a Inimii 300 linii directoare
pentru resuscitarea cardiopulmonară 24
Asociația Medicală Americană (AMA) 781 AMI.

Vezi Infarct miocardic acut (IMA)
Lichidul amniotic (FA) 39
Embolia lichidului amniotic (AFE) 599–601, 602a
diagnostic diferen ial 599 rata mortalită ii
materne 599 fiziopatologia 599 tratament pentru
599–601
Sindromul emboliei lichidului amniotic (AFES) 33t, 39

dezvoltarea 39
algoritm
Machine de management
Translated pentru
by Google
39, 40a managementul 39, 40f
Scleroza laterală amiotrofică (ALS) 526
Reacții anafilactoide 26 Anafilaxia 26 cauze
ale 27t manifestări clinice de 26, 27t
diagnostic de 26 teste de laborator ,
228a26 tratament , 228a CA26 ,
228a26 vasculită asociată 407, 580–
581, 584f Anemie 562 transfuzii de
sânge în 562 Hipoxie anemică 46
Angioedem 59 Gap anionic 236, 308,
786 Acidoza cu gap anionic 236, 238–242 , 236, 238–
242, 238, 238–242, 238 238–242, 238 238–242 , 238
238–242 , 88t în pneumonia dobândită în
comunitate 335-337 , 336t în pneumonia
nosocomială 343-345 , 343t , 344a în sepsis și șoc
septic 11a în peritonita bacteriană spontană 437 ,
439 203, 204f Antidoturi 306t, 309 Tahicardie cu
reintrare antidromică 166 Medicamente
antiepileptice (AED) 473 Medicamente
antihipertensive, în preeclampsie/eclampsie
618 Antimetaboliți 591, 593t Anticorpi antifosfolipidici
58 anticorpi antivirali (ART) 374 Disecția aortică 174–
185 hematom intramural aortic (IMH) 174, 177f
clasic 174, 177f sisteme de clasificare 174, 178, 179f
prezentarea clinică a 178–179 complicații ale 179, 177f
179 , 177f modalități de evaluare pentru imagistica ,
181818171 184, 182t Schema de clasificare IRAD 178, 180f
managementul 176a ulcerului aterosclerotic penetrant
(PAU) 174, 177f terapie farmacologică pentru 183t, 184–
185 stări predispozante 174 factori de risc pentru 17818 ,
177f managementul de supraviețuire pentru tipul de
supraviețuire și supraviețuire 178540 tyes of 177f Apnee–
hipopnee index (AHI) 93, 94t Apnee test 507 SDRA. Vezi
Sindromul de detresă respiratorie acută (ARDS)
Argatroban 120, 548, 575t

Cateterizare arterială 656–659
Test Allen 656–657 catetere
arteriale, tipuri de 657 complicații
ale 658–659 echipament necesar
pentru 656 indicații pentru 656
canulare a arterei radiale, pași
pentru 657–658 locuri pentru 657–658 vârfuri
Diferența
Machine conținutului
Translated bydeGoogle
oxigen venos în amestecuri
arteriale 788 Conținutul de oxigen arterial 788
Tromboembolism arterial 574, 574t, 575t Encefalita
transmisă de artropode 542 Ascita 436–439 algoritm
de evaluare a 438a managementul 438a managementul
436-43734734373437434343437437 , 439
Scurgere de lichid ascitic 688 Meningita aseptică
539, 541 Astm asfixic 73 Aspirina, în șoc
cardiogen 18 Asplenie 376 Astm 73. Vezi și
Exacerbări de astm bronșic 73 în sarcină 599, 6017
Factori de risc pentru deces (Chestionarul de control
pentru deces ) Control Test™ (ACT) 73 Boală
ateroembolă și disfuncție renală 407 ATN. Vezi
Necroză tubulară acută (ATN)
Fibrilație atrială 164

Tratamentul 165a
Flutter atrial 164
Tratamentul 165a
Septostomie atrială
108 Boala de conducere atrioventriculară (AV) 154–155 ,
155t Defibrilator extern automat (DEA) 170 Autonomia
772 Suport mediu de presiune asigurată cu volumul
AV1414AVAPS tahicardie (AVNRT) 164, 166
B
Bacteremia 353
Meningită bacteriană
539 Obliterație transvenoasă retrogradă cu ocluzie cu balon (BRTO)
441, 449 Triada Beck 724 Ecocardiografie la pat. Vezi Ecocardiografie
Ultrasunete pulmonare la pat în protocolul de urgență (ALBASTRU)
742, 751 Beneficence 772 Benzodiazepine, pentru convulsii 472
Toxicitatea beta-blocantelor 316–317 Streptococi beta-hemolitici (BHS)
347 Bezlotoxumab, presiunea aerului CDI94, Bivel 389 pozitivă ) , 139–
141, 140t
în exacerbări BPOC 141, 142a

Bilirubină 432 Bivalirudin 548, 575t
Nefropatie cu virus BK (BKVN) 594
Obstrucția ieșirii vezicii urinare 765
Ecografia vezicii urinare 768 Volumul
vezicii urinare, calculul de 768 Blakemore
tub 668, 468 Blakemore tub 468 , 468 ,
468 tulburări ale 554–558 tulburări
congenitale ale 559–561 hemostază
secundară și 551 Transfuzii de sânge.
Vezi transfuzie Azot ureic din sânge
(BUN) 413 Bradicardie 168–170
definiția 168
Machine Translated
Disfuncția nodului by Google
SA 169
algoritmul de tratament 160a
Abcesul cerebral 542
Moartea cerebrală 506–511,
639 testarea apneei 507
testarea de confirmare 509–510 , 510t
definiția 506 determinarea, prin criterii
neurologice 508a diagnosticul 506–509
Lazăr semn 509

potențial donator de organe în moarte cerebrală, îngrijirea 510–511
Hernie de trunchi cerebral 642
Bronhodilatatoare
în AECOPD 85, 88t în
starea astmatică 76–78
Bronhoscopia 642
Peptidă natriuretică de tip B (BNP) 188
Nefropatie cu inhibitori ai calcineurinei (CIN) 591

Inhibitori ai calcineurinei (CNI) 591 592t Calcifilaxie
229 Calcitonină 219 Calcitriol 219 Toxicitate blocant
al canalelor de calciu 317–318 Hipercalcemia asociată
cancerului 223 Candida albinos 223 Candida albinos .
Vezi pneumonie dobândită în comunitate (PAC)
Endoscopie capsulă 458

Intoxicație cu monoxid de carbon 321
Stop cardiac 170–173 Farmacoterapii
ACLS 172t resuscitare cardiopulmonară

în 170, 173 PEA și asistolă 171 hipotermie
postresuscitare după 173 algoritm de oprire
fără puls și algoritm
VLS18717171717171717171717171717171 algoritm
de oprire fără puls . 159a, 160a, 161a bradiaritmii
168–170 prezentarea clinică a 158 tahiaritmii 158,
164–168 Biomarkeri cardiaci 112 Tulburări cardiace,

doze de medicamente și reacții adverse în 800t–
804–168 Cardiac index , Cardiac 808222802000
158, 705, 709, 717, 788 în șoc cardiogen 14, 17
măsurarea 709 Doppler esofagian 709–711 , 710f,
711f reinspirație parțială a dioxidului de carbon 714
analiza conturului pulsului 713–

714717171717171717171717171717171717171717171717171715 713,
712f, 713f
Tamponada cardiacă 21, 625. Vezi și Cauzele șocului cardiogen de

726t Socul cardiogen 14 infarct miocardic acut și 14, 15t, 18–
20 cardiomiopatie și 15, 20–21 cauze ale 14–15, 15t manifestări

clinice de hipoperfuzie 111
Machine Translated
evaluarea by Google
și diagnosticul 17–18 debit
cardiac scăzut în 14, 17 rata
mortalității din 14 fiziopatologia 15–
17, 16a caracteristicile pacientului 17
tratamentul tamponadei cardiace 21–
24 suport extracorporeal 23–24
management medical inițial 18–
21, 19a mecanic suport 21–24
Cardiomiopatie și șoc cardiogen 15, 20–21

Resuscitare cardiopulmonară (RCP) 170, 173
Sindromul antifosfolipidic catastrofic (CAPS) 581–582 criterii de
diagnostic 584t caracteristici 584t management 581–582
Cathartici 440
Infecții ale tractului urinar asociate cateterului (CAUTI) 378, 380–381, 380t
Infecții ale fluxului sanguin legat de cateter 353–356
hemoculturi 353, 356
evaluarea 354a
managementul 355t, 356
CAUTI. Vezi Infecții ale tractului urinar asociate cateterului (CAUTI)
CDI. Vezi Infecția cu Clostridium dif icile (CDI)
Test de neutralizare a citotoxicității culturii celulare
386 Hipoxie celulară 46 Celulită 346–347 Centre
pentru Controlul și Prevenirea Bolilor (CDC) 378 Infecții
ale fluxului sanguin asociate liniei centrale (CLABSI) 378, 381t,
382 Infecții ale sistemului nervos central (SNC) 3327 Abcese cerebrale 33327
constatări lichid cefalorahidian 539, 539t tomografie computerizată la 329
constatări LCR la 329, 330t encefalită 541–542 evaluarea 327, 328a măsuri
generale 538–539 la pacienți imunocompromiși 375 , imunocompromiși 375,
bărbați cu imunocompromisă , contraindicații3, imunocompromiți3,
imunocompromiți3 , contraindicații3 , imunocompromite –541 abordare
neurologică pentru 538–543 neurochirurgie și 542–543 au sugerat durate de
tratament pentru 331t tratament, abordare 540a recomandări de tratament
pentru 329–332 , 330t infecții tropicale ale SNC 543 Mielinoliza pontină
centrală (CPM) 207 Apneea centrală a somnului (CSA) 93
insuficiența cardiacă congestivă

și ghidul de evaluare și tratament 93 pentru
tratamentul 96a al 94-95
Catetere venoase centrale (CVC) 353, 382, 660–668
selectarea locului de canulare 660 complicații de 660
contraindicații pentru 660 plasare CVC femurală 664–
666, 666f, 667f indicații pentru 660 consimțământ
informat pentru 661 CVC plasare jugulară, 661–
6666666f 664f plasarea CVC subclavie 666–668,
ghidare ecografică 668f , utilizarea 660–661
Presiune venoasă centrală (CVP) 717–720, 719t, 720f

Angiopatia amiloidă cerebrală 491
Fluxul sanguin cerebral (CBF) 488
Edem cerebral
Machine 269, 269t,
Translated by 482–483
Google
insuficiență hepatică acută și
425 accident vascular cerebral și
482a, 483 Presiune de perfuzie cerebrală (CPP) 534,
535, 535t Pierderea de sare cerebrală (CSW) 206–207,
488 Fluid cerebral vasospinal (CSW) 206–207, 488
Pasuri cerebrale , 691 Leziune a cordonului cervical
522 Leziune a coloanei cervicale 628, 629a Cetuximab
231 Inserarea tubului toracic 681–687. Vezi, de
asemenea, Toracostomie Dimensiunea tubului toracic,
pentru boli pleurale 132 Respirații Cheyne–Stokes (CSR) 93
Baie cu clorhexidină 382 Boală renală cronică (CKD)
413 Boală pulmonară obstructivă cronică (BPOC) 84
exacerbări acute ale 84–90 antibiotice în terapie cu 84–
908 pentru 85 fizioterapie toracică pentru 87 tratament
cu corticosteroizi pentru 85 evaluare inițială și management
medical 86a ventilație mecanică în 87–90, 89a
medicamente utilizate pentru supraviețuire 88t
de la 90 declanșatoare pentru 84 evaluarea
severității 85f Semnul lui Chvostek 220 Hipoxie
circulatorie 424–44444 . Vezi, de asemenea,
hipertensiune portală hipertensiune portală și
disfuncție hepatică sintetică în 436 Clevidipină,
în urgență hipertensivă 201t Infecția cu
Clostridium difficile (CDI) 368, 385–391 antibiotice
asociate cu 385 diagnostic 386 diareea infecțioasă
asociată spitalului și prevenirea recidivei 3919390 –
39195 –390 factor de risc pentru 385 simptome de 385
tratament 387–389, 388t Clostridium perfringens 348 CO. Vezi
Debit cardiac (CO)
Coagularea 551–553
tulburări dobândite ale 554
anticoagulante orale directe, sângerări datorate
558 coagulare intravasculară diseminată 556–557
boală hepatică 555–556 sângerare uremică 556–
558 deficit de vitamina K și terapie cu warfarină5
coagulare clasică a hemofiliei 554–555 coagulare a
cascadei 555–555 și B 559–560 boala von Willebrand 560–561
cale intrinsecă 551 teste de screening pentru 552–553 , calea
factorului tisular (TF) 553t 551 Toxicitatea cocainei 318–
319 prezentări clinice ale 318 managementul a 318–319
medicamente contraindicate 318–319 501–505 abordarea
501–502 cauze ale 501, 502t
Machine Translated
condiții by501
care imită Google
studii
de diagnostic în 502 schiță
completă de lipsă de răspuns (PATRU) scor 503t
Scala de comă Glasgow (GCS) 503t
examinarea pacientului 501–502
prognostic 504a, 505 stabilizarea
pacientului în comă 502, 505
Pneumonie dobândită în comunitate (PAC) 334–337, 339t
cauza a 334 de complicații din 337 criterii pentru 335t
Criterii CURB-65 334

testare pentru 334–335
tratament pentru 335–337, 336t
Ultrasonografia de compresie (CUS), pentru PE 112
Angiografie tomografică computerizată (CTA) 574
Insuficiență cardiacă congestivă, semne de 17
Monitoare continue de glucoză (CGM) 277
Presiune pozitivă continuă a căilor respiratorii (CPAP) 94, 133 , 138–139 , 140t
complicații ale terapiei
de substituție renală continuă (CRRT) 97t 413, 414, 415t. Vezi, de asemenea, Complicațiile terapiei de substituție renală
(RRT) ale dozării de medicamente 418–419 în timpul 415–416, 416t Hemodiafiltrare venovenoasă continuă
(CVVHDF) 415 Hemodializă venovenoasă continuă (CVVHD) 227 Alcaloză de contracție 245 Contrac464
-enmografie indusă de contracție ( CVVHDF ) nefropatie (CIN) 403 Test de evaluare a BPOC (CAT) 84 Timp de curgere
corectat (FTc) 709 Globulină de legare a corticosteroidului (CBG) 258 Corticosteroizi în AECOPD 85, 88t în ARDS 66–68,
67t în șoc septic 9t în compresie în măduva spinării 283 status asthmaticus 78 Hormon de eliberare a corticotropinei
(CRH) 258 Corynebacterium diphtheriae 54 Cosyntropin 260 Clearance -ul creatininei 787 Presiune cricoid (manevra
Sellick) 675 Cricotiroidotomie 57f, 58f Critical Care Ultrasunete9–7673 . Vezi, de asemenea, Ultrasunete Polineuropatia
bolilor critice (CIP) 530 Insuficiența corticosteroizilor asociate bolilor critice (CIRCI) 258 Antiveninul Crotaline Fab (CroFab)
326 Crioprecipitat 556 Meningoencefalită criptococică 360 Testul criptococic, protecția lecocopienei , protecția
cucocopină 360 Cryptococcus , Cryptococcus, Cryptococcus 360 Semnul Cullen 464 Aspergiloză cutanată 365 CVC. Vezi
Catetere venoase centrale (CVC)
Inductori ai familiei de enzime

citocrom P450 790t inhibitori
790t substraturi 789t Sânge
negativ la anticorpi
citomegalovirus (CMV) 564–565, 595
Dabigatran 558
Dalteparina 575t
Machine Translated
Testul D-dimer 110 by Google
Moartea după criteriile întregului creier 781–782, 782t
ciroza decompensata 436
Insuficiență ventriculară dreaptă decompensată (DRVF) 99–108
insuficiență acută a VD, cauze ale testării diagnostice 101t
ecocardiografie 102, 103t, 104a electrocardiografie 102, 102t
date de laborator 102 cateter de arteră pulmonară 102–
103, 102 , 1805 măsuri de suport radiologic general,
11801 mecanică de 99, 100a hipertensiune pulmonară
și 99, 101t semne și simptome ale intervențiilor chirurgicale
101t 108 tratamentul de 105, 106a reducerea postsarcină
107 hipoxemie, corectarea 105 contractilitatea miocardică 107
factori precipitanți, identificarea și corectarea preîncărcării
volumului hipotensiunii 11705 a sistemului 11705 tratamentul
suprasolicitarii 107–108
Tromboză venoasă profundă (TVP) 110, 570–574

diagnostic de 570, 572a modalități de diagnostic
pentru 571t în sarcină 603, 605 tratament de
570–571, 574 ecografie pentru 764–765 ghiduri
de dozare pentru heparină nefracționată, 574
Deferoxamină 323
Delirium, în UTI 513, 515–520 cauzele
517–518 , 518t metoda de
evaluare a confuziei pentru UTI (CAM-ICU) 516, 516a definiție a 514 contribuitori
de mediu 519t hiperactiv 515 hipoactiv 515 terapie intensivă lista de verificare
pentru screeningul deliriumului (ICDS ) 515 monitorizare pentru 515 consult
neurologic în 518 prevenirea 518 factori de risc pentru 515t tratamentul 519–
520
Delta gap 247, 787

Denosumab, în hipercalcemie 224, 225t
Desmopresină (DDAVP) 558, 559
Dexametazonă, în compresia măduvei spinării 283
Dexmedetomidină 514t, 520
Dextrometorfan 325
Diabet insipid (DI) 209–210, 643 central 209
nefrogen 209–210
Diabet zaharat (DM) 264

Cetoacidoza diabetică (DKA) 264–268 cauzele
264 și HHS, diferențe între hiperglicemia
265t în 264, 265 incidența 264 administrarea
de insulină în 268 lipsa de insulină în 265
rata mortalității 264
Machine Translated
simptome 264 by Google
tratamentul 265–268, 266a–267a
Diaree, infec ioasă 384 C. infec ie
dificilă 385–391 non-C. diaree
infecțioasă dificilă 384 alți agenți infecțioși
391–393, 392t Cryptosporidium 392t, 393
norovirus 391, 392t rotavirus 391,
392t, 393 Salmonella sp. 391, 392t
DIC. Vezi Coagulare intravasculară
diseminată (DIC)
Dicloracetat 244
Hemoragie alveolară difuză (DAH) 578–579
Angiografie digitală cu scădere (DSA) 494
Toxicitate la digoxină 322–323 Difterie 59
Anticoagulante orale directe ( DOAC) 558, 571 558,
571 hemoragie intravasculară dezactivată din
cauza coagularii ARD6558 (DIC) 556–557, 576
cauze ale 556t managementul 557 patofiziologia 556–557
Diuretice, pentru insuficienta cardiaca acuta decompensata 191–192,

192t DKA. Vezi cetoacidoză diabetică (DKA)
Dobutamina 193
în șoc cardiogen 21 în
șoc septic 9, 9t Donarea
după moarte cardiacă (DCD) 639 Comenzi
de nu resuscitare (DNR) 771 Dopamină 107
în șoc cardiogen 18–20 în șoc septic 9t
Enteroscopie cu balon dublu 458 Efect
dublu, principiu de 779t Sindromul
Dressler 154 Dozele și efectele secundare
ale medicamentelor
cardiac disorders 800t–804t

electrolyte abnormalities 805t
endocrine disorders 806t–807t
gastrointestinal disorders 819t
hematopoeitic disorders 823t
hepatic disorders 818t infectious
diseases 811t–817t neurologic
disorders 820t–822t oncologic
emergencies 808t pregnancy 824t
respiratory disorders 797t–799t
shock 795t–796t temperature
regulation 808t toxicology 809t–
810t Interacțiuni medicament-
medicament la pacienții în stare
critică 791t–792t Medicamente asociate cu prelungirea
intervalului QT 793t cu proprietăți serotoninergice 794t DRVF.
Vezi Insuficiență ventriculară dreaptă decompensată
(DRVF)
Procura durabilă pentru îngrijirea sănătății (DPOA) 773, 774t

DVT. Vezi Tromboză venoasă profundă (TVP)
Hiperinflația dinamică (DHI) 74
E
Ecallantide 59
Ecocardiografie 751–761
Cu patru camere apicale (A4C) 756–758, 757f în
șoc cardiogen 18
achiziția
Machine și interpretarea
Translated imaginii 752–760
by Google
planuri de imagine 752 fereastră imagine 752,
753f–754f limitări 751–752 Axa lungă
parasternală (PLAX) 752, 754f, 755 Axa scurtă
parasternală (PSAX) 755–756, volumul de
măsurare PE 716f , 716f din 761, 761f Subcostal
Four Chamber (S4C) 758–759, 759f Subcostal
Inferior Vena Cava (SIVC) 759–760, 760f Eclampsia
614, 614t. Vezi și Preeclampsie ECLS. Vezi Suport
extracorporeal (ECLS)
ECMO. Vezi Oxigenarea extracorporeală cu membrană (ECMO)

Ectim gangrenos 348
Tahicardie atrială ectopică 166
Stări edematoase 206
Electrocardiograma, în șoc cardiogen 17
Terapie electroconvulsivă (ECT) 477
Electroencefalografie (EEG) 507, 510 Anomalii
electrolitice concentrația calciului , tulburări
de 291722222221 , hipercalcemie , hipocalcemie 222
doze de medicamente și efecte secundare în
concentrația de magneziu de 805t , tulburări de
230 hipermagnezemie 232–233 hipomagnezemie 230–
232 concentrație de fosfor, tulburări de 224, 226,
226t hiperfosfatemie 228–230 hipofosfatemie
228–230 disordeni hipofosfatemia 282–2321–
232123212321223232326 potasi . , 218t hipopotasemie
213–215 echilibru de volum, tulburări de 211–213
echilibru hidric, tulburări de 203, 204f hipernatremie
207–211 hiponatremie 203–207 , 208a Enalaprilat , în
urgență hipertensivă , 204323232043208 208a . ,
dozele de medicamente și efectele secundare în
îngrijirea la sfârșitul vieții (EOL) 806t–807t 771 Advance
Directive (AD) 773–774, 774t strategii de comunicare 77 6–
777 ordinele de nu resuscitare 771 limitarea
tratamentelor de susținere a vieții 778–780, 778t,
779t principiul dublu efect 779t retragere bâlbâită 779
retragerea tratamentelor de susținere a vieții 778–779 luarea
deciziilor partajate 777–777 considerații chirurgicale și chirurgicale
777–778 procedurale luarea deciziilor 775–776, 776t Endoftalmită
360 Hipoperfuzie de organ terminal 17 Colangiopancreatografia
retrogradă endoscopică (ERCP) 433, 469 Intubație
endotraheală 669–675 după SCI 524 agenți utilizați pentru
671677 indicații alternative pentru abordări 6726767 pentru
confirmarea 676767675 alternative de echipament
Evaluarea căilor respiratorii LEMON 669, 670t Clasificare
Mallampati 670f preparate pentru procedura 669–670
672–674
Machine Translated bypentru
axe anatomice Googleintubație endotraheală 672, 673f
intubare 673–674, 675f
Lama Macintosh pentru intubare 672, 674f riscuri
669
Enoxaparina 480, 575t
Nutriție enterală (EN) 648, 649, 651, 651t
Teste imunologice enzimatice (EIA) 386
Epiglotita 54, 59
Epinefrină
în anafilaxie 26, 28a, 29 în șoc
septic 9t
Epoprostenol 107
Ecuații
acido-bazic 786–787
hemodinamic 788
pulmonar 785–786 renal
787–788
Esmolol, în urgență hipertensivă 201t
Doppler esofagian 709–711, 710f, 711f
Clearance-ul creatininei estimat 787
Principii etice 772–773
Etilen glicol 320–321
Etomidat 671t
Sindromul bolnavului eutiroidian 256
Hiponatremia euvolemică 206
Sindromul Evans 546
Presiunea pozitivă a căilor respiratorii expiratorie (EPAP) 94, 139
Suport extracorporeal al vieții (ECLS) 108, 732
Eliminarea CO2 în 737
complicații 736–737 funcția
732–733 managementul
pacienților pe 737 oxigenatoare cu
membrană utilizate în 737 moduri de
suport 733 îndepărtarea extracorporeală
a CO2 (ECCO2R) 733 ECMO venoarterial (VA-ECMO)
735–735 -ECMO venovenoasă (VV-ECMO) 734–735
selectarea pacientului 736 separat de 737–738
Organizația de susținere a vieții extracorporale 736

Oxigenare cu membrană extracorporală (ECMO) 23–24, 35
Resuscitare extracorporală (e-CPR) 736
Apă pulmonară extravasculară (EVLW) 713
Examen FAST (ultrasunete) 765

Sindromul emboliei grase (FES) 36, 38–39 algoritm
de management pentru șoc 38a la 38
Transplant de microbiotă fecală (FMT) 390

Fentanil 671t
Definiția febrei 292 și

hipertermiei 292–295 hipotalamic
295 cauze infecțioase și
neinfecțioase 292, 294t tratament 295, 298t examen
pentru 293a
Factorul de creștere a fibroblastelor 23 (FGF23) 224, 227

Principiul Fick 706
Fidaxomicina, pentru CDI 387, 388t
Bloc AV de gradul I 169
Cufăr 626–627
Dispozitiv Flo Trac/Vigileo 713
Resuscitare
Machine fluidă în by Google
Translated
șoc cardiogen 18 în șoc
hipovolemic 5a, 7 în șoc septic
8–9, 10a, 12 Fomepizol 320
Fondaparinux 548, 575t Food and Drug
Administration (FDA) 117 Capacitate
vitală forțată (FVC) 527 Fosfenitol de excreție de
sodiu (excreție fracțională de sodiu ) FENa) 398,
403, 787 Excreție fracționară a ureei (FEUrea)
398, 787 Deficit de apă liberă 787 Plasmă proaspătă
congelată (FFP) 59, 496, 555, 556 Degerături 300 Ciuperci
358. Vezi și Infecția cutanată invazivă de leziuni cu furoză28 .
Inutilitatea 780–781
Gabapentin 312t
Pancreatita biliară 465, 469
Gamma-glutamil transpeptidaza (GGTP) 433
Sânge iradiat cu gama 563–564
Gangrenă gazoasă 348
Decontaminare gastrică 309–310, 309t, 310t
Lavaj gastric 309
Volumul rezidual gastric (GRV) 648
Tulburări gastrointestinale, doze de medicamente și efecte secundare în 819t
Sindromul Gilbert 433
Tub GJ 653t
Scala de comă Glasgow (GCS) 503t
leziune cerebrală traumatică și 533–534 , 533t
Rata de filtrare glomerulară (RFG) în
sarcină 606
Controlul glucozei, în UTI 271–279
anemie și 277 management al
273–279 nivel actual de glucoză
din sânge 278t protocol de perfuzie
de insulină 275t rata de perfuzie de
insulină, modificări ale ratei de perfuzie
de insulină 279t , managementul 276a
recomandări pentru 27371 studii , –273
Glucometru 277
Obiectivele de îngrijire (GOC) 773–775
boala lui Goodpasture 396, 406–407
Granulomatoza cu poliangita (GPA) 396, 407
boala Graves 254, 255
Semnul lui Gray Turner 464
Tub G 653t
Sindromul Guillain–Barré (GBS) 507, 528–529
Țesut limfoid asociat intestinului (GALT) 648
Haemophilus influenzae 54, 86

Haemophilus parainfluenzae 54
Pneumonie asociată asistenței medicale (HCAP) 334, 339t
Insuficiență cardiacă (IC)
187 acută decompensată (vezi IC acută decompensată (ADHF))
cronică 187
Frecvența cardiacă (HR) 158
Transplantul cardiac 22
Helicobacter pylori 443, 451
Tulburări hematopoietice, doze de medicamente și efecte secundare în 823t
Machine Translated
Pacient cu transplant deby Google
celule stem hematopoietice, infecții la 373–374 , 374t
Hemodializa 558 toxine eliminabile prin 310, 311t Ecuații hemodinamice 788
Hemoliza 432 Sindrom hemolitic–uremic ( HUS ) 407 Hemoperfuzie ,
hemofilie596 B 560 Șoc hemoragic 626 Hemostază 551 primar 551 secundar 551
Hemotorax 130, 130t Ecuația lui Henderson 786 Trombocitopenie indusă de
heparină (HIT) 120, 544, 570 , 544, 570, 544, 570, 544, 570, 574 , 570, 574 , 570,
574 , 574 , 574, 574, 574, 574, 574, 574, 574 , 574 în 818t Encefalopatie hepatică
440 Hidrotoraxul hepatic 437 Scanarea cu acid iminodiacetic hepatobiliar (HIDA)
635 Sindrom hepatorenal (HRS) 400–401, 439 criterii de diagnostic pentru
401t, 440t prognosticul 401t , 440t prognostic al virusului 40204404 ,
tratamentul 40204415 , 4040404 , 4041, 404, 440 , 404, 404, 404, 404, 404, 440,
440 capsulatum 360 Hipoxie histotoxică 46 Terapie de substituție hormonală
642 Intoxicații dobândite în spital 312t Pneumonie dobândită în spital
(HAP) 339, 339t. Vezi și Pneumonie nosocomială (NP)
HRS. Vezi Sindrom hepatorenal (HRS)

Virusul imunodeficienței umane (HIV) 375–376
Sindromul osului foame 221 Hidralazina, în situații de
urgență hipertensivă 200t Hidronefroză 765 , 767
Hiperbilirubinemie 432–435 directă 433 evaluarea și
managementul 433–323423242434324232424343243242
producția de calcitriol 223–224 hipercalcemie
umorală a malignității 223 imobilizare 224
hipercalcemie osteolitică a malignității 223
simptome ale 222 tratament 224, 225t Insuficiență
respiratorie hipercapnică 42–44 cauze ale 43a
Stări hipercoagulabile 570

tromboembolism arterial 574, 575t cauzele
571t stări asociate cu 576
TVP și PE 570–574 evaluare

575–576
Hiperglicemie 271. Vezi și Controlul glicemiei, în TI al
cetoacidozei diabetice 205–206 Hiperkaliemia 215–217
deficit de aldosteron efectiv 217 evaluarea 216a mecanisme
de 215 filtrare glomerulară redusă 217
Machine Translated
și terapia by Google
de substituție renală 412–413
simptome ale 215–216 schimbări
transcelulare 216–217 tratament 217, 218t
Hipermagnezemia 232–233
evaluarea și tratamentul 233a
Hipernatremie 207–211
Ecuația Adrogue–Madias 211, 212
scăderea aportului de apă liberă 208–
209 diabet insipid 209–210 evaluarea
210a pierdere insensibilă de apă
liberă 209 diureza osmotică 210–211
Na + câștig primar 211 tratament 211
Stare hiperglicemică hiperosmolară (HHS) 264, 268–269

cauzele 264 și DKA, diferențe între hiperglicemia 265t
în 268 incidența 264 rata mortalității 264
Hiperfosfatemia 228–230
evaluarea preparatelor
intestinale bogate în fosfat 229a 229
simptome ale 228–229 deplasări
transcelulare 229 tratamentul 229–230,
230t
Criza hipertensivă 196
Urgențe hipertensive 196–202 abordare
generală a 198a obiectivul
tratamentului 202 managementul
agenților parenterali 197f utilizați
în 199t–201t
Encefalopatia hipertensivă 196
Urgență hipertensivă 196
Hipertermie 295
sindroame hipertermice induse de medicamente 295, 296t–
297t cauze infecțioase și neinfecțioase 294t opțiuni
terapeutice 298t evaluare pentru 293a
Hipertiroidismul
indus de amiodarona 255
cauze de 255t constatări
clinice în 254, 254t terapie de
urgență de 254–255, 255t
Hiponatremia hipertonică 205–206
Cardiomiopatie hipertrofică și șoc cardiogen 21
Hiponatremia hipervolemică 206
Hipoalbuminemia 221
Hipocalcemia 220–222
chelare 221 evaluarea
220a
pseudohipocalcemia 221
în sepsis 221 simptome de
220 tratamentul 221–222,
222t
Hipokaliemia 213–215
evaluarea pierderii
extrarenale de K+ 214a
214 pierderea renală
213–214 simptome ale
213 deplasări
transcelulare 213 gradient K+ transtubular
(TTKG) 213 tratamentul 215, 215a
Hipomagnezemie 230–232
chelarea
Machine 231
evaluarea pierderii
gastrointestinale 231a 230
pierderea renală 231
simptome ale 230
tratamentul 232, 232t
Hiponatremia 203–207, 788
Ecuația Adrogue–Madias 207, 209
euvolemic 206 evaluarea 205a hipertonic
205–206 hipervolemic 206 hipovolemic
206–207 incidența 203 tratamentul 207,
208a
Hipofosfatemie 226–228
hemodializă continuă 227–228
evaluarea 227a deplasare intracelulară
226 pierderea renală 227 simptome
ale 226 tratamentul 228, 228t
Axa hipotalamo-hipofizo-suprarenală (HPA) 258

Hipotermia 295
cauze ale 298t
definiția 295 grade
de severitate 295 studii
de laborator 299 tratament
299–300 , 299t
Hipotiroidismul 255–257
cauze ale 256, 256t
constatări clinice în 256t
primar 256 secundar 256
tratament 256–257, 257t
Hiponatremie hipovolemică 206–207

Șocul hipovolemic 4
terapii adjuvante pentru
terapia cu transfuzie de sânge 6t în
timpul 7 clasificarea 4t managementul
fluidelor 5a, 7 și acidoza lactică 4
managementul 5a obiective de
tratament în 7 ecografie în 763
Hipoxemie 526
Insuficiență respiratorie hipoxemică 42, 44–46
cu gradient de oxigen alveolar-arterial 44
abordare la 45a principii de management 44
Hipoxie hipoxică 46
eu
IABP. Vezi Pompă cu balon intra-aortic (IABP)

Icatibant 59
ICH. Vezi Hemoragie intracerebrală (ICH)
Slăbiciune dobândită la UTI 530, 532
Idarucizumab (Praxbind) 445, 558
Sindromul inflamator de reconstituire imună (IRIS) 376 Purpură
trombocitopenică imunitară (ITP) 546 Pacient imunocompromis,
infecții în 33347376 agenți biologici de transplant de celule
stematice , 333773737376 de transplant de celule stematice
333374 Pacienți cu HIV 374–376
Machine Translated
febră by368–369,
neutropenică Google 371a
transplant de organe solide și 370–373, 372t, 373t
Agenți imunosupresori, în transplant 591, 592t–593t
Impella™, 23 194
Infecții în UTI, prevenirea 378–382 precauții pe
calea aerului 378 infecții ale tractului urinar
asociat cateterului 380–381, 380t infecții ale fluxului sanguin asociate
cu linia centrală 381t , 382 precauții de contact 378 precauții pentru
picături 378 măsuri generale de precauție 378–3-8 de transmisie
pneumonie asociată 379t, 382
Infecții, la destinatarii SOT 590–591, 591t

Boli infecțioase, doze de medicamente și efecte secundare în 811t–817t
Infectious Diseases Society of America (IDSA) 378, 539
Filtre de vena cavă inferioară (IVC) 115, 119
Inotropi
în șoc cardiogen 20, 21 în șoc
septic 9t
Presiune inspiratorie pozitivă a căilor respiratorii (IPAP) 79, 94, 139
Infuzii de insulină-glucoză 318
Proteina de legare a factorului de creștere asemănător insulinei 7 (IGFBP7) 399
Interleukina 18 (IL-18) 399
Hemodializă intermitentă (IHD) 412–414, 415t
Vena jugulară internă, canularea 661–664, 662f–664f
Raportul internațional normalizat (INR) 554
Registrul Internațional de Disecție Aortică Acută (IRAD) 178
Pompă cu balon intra-aortic (IABP), în șoc cardiogen 22
Hemoragie intracerebrală (ICH) 491–500
prezentare clinică 491, 494 diagnostic 494
CT-angiografie 494, 495a cap

fără contrast CT 494 semn
punctual 494 etiologii ale 492t–

493t hemoragii hipertensive 491,
493f incidența 491 management 494 căilor
respiratorii 494 tensiune arterială 494, 496 ,
corecție febrilă 494 , 496 îngrijire generală

a coagulopatiei 94 intervenție 497,
497t, 498f convulsii 497 ventriculostomie
și managementul ICP 497 primar 491, 492t
prognostic 499–500
Formula ABC/2 pentru volumul hematomului 500, 500f

Scorul ICH 499t
secundar 491, 492t–493t

Presiunea intracranienă (ICP)
insuficiență hepatică acută și 425–
427 monitorizarea 426 leziuni cerebrale

traumatice și 534–535 , 536a
Imunoglobulină intravenoasă (IVIG), pentru CDI 387
PEEP intrinsecă 88
Presiunea finală expiratorie pozitivă intrinsecă (iPEEP) 74

Aspergiloza invazivă 363, 363t
Candidoza invazivă 359, 359t
Infecții fungice invazive 358–365 agenți
antifungici activitate de 362t indicații/
dozare de 364t
Machine Translated
ciuperci dimorfe by
358 Google
Blastomyces spp. 361
Coccidioides spp. 361, 363
Histoplasma 360–361
Penicillium marnef ei 363
mucegaiuri 363 leziuni cutanate 365
pneumonie 363 rinosinuzită
365 drojdii 358 Candida spp.
358–360 Cryptococcus spp.
360 Toxicitatea fierului 323–324
Accident vascular cerebral
ischemic 479–483 Izopropanol
320
J
Martorii lui Iehova 563
J-tub 653t
Justiția 773
Kayexalate 287
Ketamina 477, 515t, 671t
Bolile de rinichi care îmbunătățesc rezultatele globale (KDIGO) 413
Molecula de leziune renală 1 (KIM-1) 399
Labetalol, în situații de urgență hipertensivă

199t Acidoză lactică, șoc hipovolemic și 4 Edem
laringian, postextubare 59–60 Laringită 54
Tetanie latentă 220 Semnul Lazăr 509 Dispozitiv
de asistență ventriculară stângă (LVAD) 193,
194 Șoc ventricular în afara tractului ventricular
stâng (LVAD) 193, 194 ) 761 Test antigen urinar
Legionella 335 Lepirudin 120, 548 Leucostasis
288–291 simptome 288 tratament 289–291, 290a
LGIB. Vezi Sângerare gastrointestinală inferioară
(LGIB)
Infuzie de lipide, în toxicități 312

Boli hepatice 555–556 Teste ale
funcției hepatice 633 Transplant
hepatic insuficiență hepatică
acută și 430t, 431 Diuretic de ansă
107 Lorazepam 472, 514t Sângerare
gastrointestinală inferioară (LGIB) 454–
462 , capsulă 454–462 , 454–436, 454–436, 454–436,
454–446 , capsulă 460t cauzele 455t, 460
colonsocopie pentru 457–458 definirea a 454
modalități de diagnostic pentru 457 sângerări
diverticulare 458, 460 hemoroizi și 460 incidență
a 454 investigare a 459a nivel de certitudine
diagnostică pentru interpretare 454 predictori
de rezultate 454 rezultate de interpretare
Machine Translated
suspiciune by Google
de sângerare a intestinului subțire
460t triajul pacienților cu 456–457, 456t leziuni
vasculare, managementul 458t heparină cu
greutate moleculară mică (HBPM) 116 pentru
tromboembolism în sarcină 605 Puncție lombară
(LP) 691–695 – complicații 96994 – contraindicații 6956
indicații pentru tehnica 691, 692t măsurarea
presiunii LCR 694 colectarea fluidelor 694 L4–5
spațiu 692–693 poziționarea pacientului 692, 692f
acul coloanei vertebrale, inserare și avansare 693–
694, 693f colectare consumabile 691–692
test Tuffier, linia de analiză C692f 692 695t
Complianta pulmonară 785 Ecografia

pulmonară 742, 744–751 insuficiență
respiratorie acută, abordare la 749, 751f semnături pulmonare B
linii 748, 748f consolidare 749, 750f A linii 748, 748f 748f 748f , sondă
pulmonară 746 , 748f , sondă pulmonară 746, 748f , sondă 746 ,
748f poziționare 745–746, 745f selecție sondă 744–745, 745f LVAD. Consultați
Dispozitiv de asistență ventriculară stângă (LVAD)
Anevrisme VS 156–157
Disfuncție VS, post-IM 153
Insuficiență VS, ecografie în 763
Sulfat de magneziu, în preeclampsie/eclampsie 616

Colangiopancreatografia prin rezonanță magnetică (MRCP) 433
Enterografia prin rezonanță magnetică (MRE) 457
Evenimente cardiace adverse majore (MACE) 145
Hipertermie malignă 296t
Revărsate pleurale maligne 129–130
managementul 127a tumori primare
de 129t
ținta mamiferelor de inhibitori ai rapamicinei (mTOR) 591, 593t
Hemotorax masiv 625–626
Îngrijire critică materno-fetală 597
leziune renală acută 606–609

embolie de lichid amniotic 599–601
oxigenare și suport respirator 597–598 edem pulmonar

601, 603 insuficiență respiratorie 598–599 șoc 609–610
tromboembolism 603 , 606a ,
Frecvența cardiacă maximă (MHR) 158

Semnul lui McConnell 32, 112, 764
Tensiunea arterială medie (MAP) 487, 717, 788
Suport circulator mecanic (MCS), în șoc cardiogen 21–22
Șoc mecanic 30 de
constatări clinice în 32 de
studii de diagnostic 32 de
etiologii ale 30 de embolie
aeriană 35–36, 37f embolie de
lichid amniotic 39, 40f embolie grasă
36, 38–39, 38f
embolie pulmonară 32, 34a, 35
fiziopatologia 31a factorilor de risc și
manifestările 33t
Ventilație mecanică, înțărcare de la 133–136

Etica medicală, piloni ai 772–773, 772t binefacere
772 justiție 773 nonmalefință 772–773
respect pentru persoane 772
Melena 445
Meningită 327, 327t, 539–541

aseptică 539, 541 bacteriană
539
Constatările LCR în
etiologiile 330t ale
cauzelor neinfecțioase de 327t ale
tratamentului cu 541t pentru 329–332 , 330t

Meningoencefalita 360
Tulburări acido-bazice metabolice 235–247, 236t
abordarea 237a acidoză metabolică 236–244
alcaloză metabolică 244–246
Acidoza metabolică 236–244, 786 decalaj

anionic 236, 238–242 abordare la
237a decalaj nonanionic 238t, 242
și terapia de substituție renală 412
acidoza tubulară renală 242, 243t
tratament 242, 244
Alcaloză metabolică 244–246, 786

abordarea 237a cauze ale contracției
alcaloză 245 pierderea secreției
gastrice 245 sindromul laptelui-
alcalin 246 alcaloză

posthipercapnică 246 sindromul
de realimentare 246 hipokaliemie
severă 246 tratament rezistent la
clorură 246 rezistent la clorură24
Inhalatoare cu doză măsurată (MDI) 76

Ingestia de metanol 320
Methemoglobinemie 312t
Metilprednisolon, în starea astmatică 78
Metronidazol, pentru CDI 387, 388t
Midazolam 472, 514t, 671t
Sindromul lapte-alcali 246
Milrinone 107, 193 în
șoc cardiogen 21
Insuficiență mitrală (MR) 155–156
Tulburări mixte acido-bazice 247
Conținut mixt de oxigen venos 788

Studii de amestecare 553
Bloc AV de gradul II Mobitz tip II 170
Bloc AV de gradul II Mobitz tip I (bloc Wenckebach) 169
Consiliul de Cercetare Medicală modificat (MMRC) 84
Monoartrita 585t
Moraxella catarrhalis 86
Mucozită 368
Bacterii multirezistente (MDR), infecții cu 437

Tahicardie atrială multifocală 167
Sindromul de disfuncție multiorganică (MODS) 648
Cărbune activat cu doze multiple (MDAC) 309
Miastenia gravis (MG) 529–530 , 529t
Criza miastenică 529
Machine Translated
Mielopatie. Vezi Leziuneaby Google
măduvei spinării (SCI)
Infarct miocardic 144–157
Pacientul ACS, ghid de tratament și lista de verificare pentru externare
pentru clasificarea 151t a tipurilor de 145, 151t complicații după 153
anevrism 156–157 aritmie 154–155, 155t embolie și revărsate /
pericardită 153–154 eșec și regurgitare 15-1515615-15361
NSTE-ACS 145, 148a–150a recurent

157
STE-ACS 144–145, 146a–147a tip 2
145, 151t, 152a, 153
ATN 396 indusă de mioglobină
Mionecroză 348. Vezi și Gangrenă gazoasă
Miozită 348, 588t
N-acetilcisteină (NAC) 313, 315, 315t, 403, 421, 425 Sondă de

alimentare nazoenteric 653t National Healthcare Safety Network
(NHSN) 378 National Institutes of Health ARDS Network 65
Fasciită necrozantă 347–347–348, necrotizantă, inspiratorie ,
necrotizantă , inspiratorie forță (NIF) 526–527 NephroCheck
399 Nesiritide 193 Neurocisticercoză 543 Sindrom neuroleptic
malign (SNM) 296t Tulburări neurologice, doze de medicamente
și reacții adverse la 820t–822t Agenți de blocare neuromusculară
( NMBs – 2525252752525252527 ) -slăbiciune dobândită 530,
532 miastenia gravis 529–530 insuficiență respiratorie
neuromusculară 526–528 Insuficiență respiratorie
neuromusculară (NMRF) 526–528 cauze ale, prin localizare 527t iminentă,
semne de intubare 528t la pacienții cu 53167 de gestionare a febrei neutrope
5317t 368–369, 371a Lipocalină asociată cu gelatinaza neutrofilă (NGAL)
399 Nicardipină, în situații de urgență hipertensive 201t Dispozitiv
NICOM 715 Nitroglicerină, în urgență hipertensivă 200t VNI. Vezi
Ventilatie neinvaziva (VNI)
Acidoza nonanion gap 238t, 242 Reacții

febrile nehemolitice 565 Ventilație
neinvazivă cu presiune pozitivă (VNIPV) 79, 136, 528 în AECOPD 87
Ventilație neinvazivă (VNI) 138–143 avantaje ale 138 de contraindicații
la 138 de contraindicații la 138, 136, 528 mod de exacerbare a 1341988
COPD –139, 140t
AVAPS 141
BiPAP 139–141
CPAP 138–139
monitorizarea
143 în sindromul de hipoventilație obezitate
143 în apneea obstructivă în somn 143
selecția pacientului 138
Machine Translated
tipuri by Google
de măști/interfețe 139t
Nonmalefință 772–773
ACS fără elevație ST (NSTE-ACS) 144, 145, 148a–150a
Infarct micocardic fără supradenivelare a segmentului ST (NSTEMI) 144
VT nesusținut (NSVT) 154, 167, 168
Noradrenalina, in soc septic 9t
Meningita nosocomială 331
Pneumonie nosocomială (NP) 339–345
managementul antibiotic al 343t, 344a
mortalitate atribuibilă din 341 de condiții
care imită agenții patogeni 341t asociați
cu strategiile 341t–342t pentru prevenirea
340t
Anticoagulante orale noi (NOAC) 164
Nutriție, în UTI 646–654
evaluarea 646 indicele
de masă corporală și calculele greutății corporale ideale 647t
administrarea de electroliți 654t nutriție enterală 648, 649, 651, 651t
indicații de hrănire gastrică și intestinului subțire 648, 651t risc
nutrițional ridicat 647t
NRS 2002 647t

Scorul NUTRIC 647t
nutriție parenterală 648, 651–652, 651t, 653t, 654t examen
fizic și 647 cerințe proteice 648, 649t traseul și inițierea
hrănirii 648, 650a pe termen scurt și lung alimentarea
enterală depanarea complicațiilor accesului 643
alimentație enterală 643 tub 643 formula de alimentare
cu tub 649, 651 necesar de energie bazat pe greutate 648,
648t
Sindromul hipoventilației obezității (SHO) 94

criterii de diagnostic pentru evaluarea 95t și
ghidul de tratament pentru 96a semne și
simptome de șoc obstructiv 95t . Vezi Șoc
mecanic Apneea obstructivă în somn (OSA) 93
severitatea traheotomiei 94t pentru 97 Sindromul de
apnee obstructivă în somn-hipopnee (OSAHS)
93 ghidul de evaluare și tratament pentru
semnele și simptomele 96a Octreotide 440 OHS 95t . Vezi Sindromul
hipoventilației obezității (SHO)
Osteomalacia oncogenă 227

Urgențe oncologice 282 doze de
medicamente și efecte secundare în
leucostaza 808t 288–291 compresia
măduvei spinării 282–285 sindromul
venei cave superioare (SVC) 287–288 sindromul de
liză tumorală 285–287 injumătățirea vieții opioide
285–2836 opioid - opioid naloxonă în 316
Infecții oportuniste, la destinatarii SOT 590–591, 591t

Terapie medicală optimizată (OMT) 22
Donarea de organe
639 moarte cerebrală
și 640 criterii pentru
protocoale de management al
donatorului 640t tulburări acido-bazice și
electrolitice 643 normalizare hemodinamică 642
normotermie 643–644
optimizarea funcției pulmonare 642–643 obiective de
management 641a obținerea consimțământului pentru 640t
centre donatoare specializate 644
Organizația de procurare a organelor (OPO) 644

Tahicardie ortodomică cu reintrare (ORT) 166
Decalajul osmolar 238, 308
Intervalul osmolar 787
Diureza osmotică 210–211, 265
Livrarea oxigenului 788
Decalaj de saturație în oxigen 308
PAC. Vezi cateter de arteră pulmonară (PAC)

Sedare paliativă 780 Necroză
pancreatică 466, 467f Pancreatită

acută 463–471 antibiotice în 469–470
cauze de 463, 463r curs clinic
463 complicații de 470, 470t

diagnostic de 463–470t diagnostic
de 463–470t nivel de resuscitare

lichide de 463–4644 reanimare în
ecografie464 nivel de lichide de
463–464 de resuscitare în
ecografie464 enzima4 în 468–469
anamneză și examen fizic 464 studii
imagistice 464–465 indicații pentru monitorizare

în UTI 464t investigații de laborator 464
managementul 468–471, 468t medicamente
pentru durere în 469 predicția severității în 465–
468 scorul APACHE II al patului în 465–468
pancreatită acută (BISAP) 465, 466t Indicele de
severitate CT (CTSI) 466, 467t Clasificare Atlanta
revizuită 468, 468t
recurente 465
severe 468
Paracenteză 436, 437f, 688–690 sângerare,

risc de 688 de complicații din 688
considerații diagnostice 689–690,
690t indicații pentru 688 de performanță a 689 de
locuri din 688
Revărsat parapneumonic 128–129

managementul toracostomiei cu tub
126a în, indicație pentru 129t
Hormon paratiroidian (PTH) 217, 219, 224 Nutriție
parenterală (PN) 648, 651–652, 651t, 653t Tahicardii paroxistice
supraventriculare (PSVT) 164 , 166 Respirația parțială a dioxidului de carbon
7 718 PCI. Vezi Intervenție coronariană percutanată (PCI)
Teste pe bază de PCR, pentru CDI 386

PE. Vezi Embolie pulmonară (PE)
Hematoame pelvine 627–628
Intervenție coronariană percutanată (ICP) 14, 145 în IAM cu

șoc cardiogen 20 Traheostomie percutanată 677
complicații 679–680 contraindicații la 677–678 indicații pentru
procedura 677 pentru 678–679
Machine Translated
calendarul pentru 678 by Google
Colangiografie transhepatică percutanată (PTC) 433, 469

Revărsat pericardic 763 post-
IM 154
Pericardiocenteză 724–730
complicații 726 contraindicații

pentru 726 indicații pentru 724
pași pentru 726–730, 727f–729f
tamponada și 724, 726t ecocardiograma

transtoracică înainte de 724
Pericardită, post-IM 154

Dializa peritoneală 558
Lichid peritoneal, liber 765–766
Peritonita 594
Stare vegetativă persistentă 505

Fentolamină, în urgență hipertensivă 201t
Fenilefrină, în șoc septic 9t
Fenitoină 473
Dispozitivul PiCCO 713
Testul funcției trombocitelor 553
Tulburări pleurale 122–132
Revărsat pleural 122
cauze ale radiografiei
toracice 123t în 123

tomografie computerizată pentru 124–125
definiția 122 evaluarea diagnostică a 123,
124a, 125a, 128t exudativ 122
Criteriile lui Heffner 127t, 128

Criteriile luminii 127t
malign 127a, 129–130, 129t revărsat
parapneumonic 128–129 cauze
patofiziologice ale 123t semne și simptome
122–123 toracenteză în 126, 128t
ecografie pentru 125
Lichidul pleural 122

Spațiul pleural 122
Pneumatoza 635
Pneumocystis 358
Indicele de severitate a pneumoniei (PSI) 334
Pneumotorax 130–132, 763
managementul 131a
îndepărtarea tubului toracic, indicații pentru 131t
spontan 130 traumatic 130
Glucozometre POC 277

Hipertensiune portală
ciroză și 436
complicații ale 436 leziuni

renale acute 439–440, 439t ascită 436–439
encefalopatie hepatică 440 hemoragie
variceală 440–441, 441t
Presiune pozitivă la finalul expirației (PEEP) 138, 643 în ARDS 65–

66, 66t
Sindromul de encefalopatie posterioară reversibilă (PRES) 591, 594
Stridor de postextubare 59–60
Clorura de potasiu (KCl) 215
Tratament potențial nerecomandabil 781
Derivarea Potts 108
Preeclampsia 612
definiția 612
diagnosticul 612
diagnostic
Machine diferențial
Translated al
by Google
complicațiilor 614t stadiu terminal
în 613t caracteristici ale testelor
de laborator 613t 615t
fiziopatologie după sistemul de
organe sistemul nervos
central 616 fetal 616
hematologic 615 hepatic 616
renal 616 modificări vasculare
614 și proteinurie 6112
suprapuneți 6112 , factori de
risc 6116–1616 suprapuneri de
tratament Dozele de medicamente
în sarcină și efectele secundare
la internarea la 824t la UTI în 597
oxigenare și suport respirator în timpul
597–598 modificări fiziologice ale 598t
Azotemie prerenală 217 Ventilație cu
susținere a presiunii (PSV) 133 Studiu primar 621–623
Terapia de substituție prelungită intermitentă (PIR)
41–623 , 415t Propofol 514t, 671t Sindromul de perfuzie
legat de propofol (PRIS) 475 Intoxicație cu propilenglicol
312t Proteinurie 612. Vezi și Preeclampsie Concentrate de
complex de protrombină (PCC) 445, 496, 5545 , 496, 554, 496, 554, 496, 554,
496, 554, 496, 554, 496 , 554 . Peptidă înrudită cu PTH (PTHrP) 222
Hipertensiune arterială pulmonară 30 Cateter arterial pulmonar (PAC) 18,
68, 701–707, 717 determinarea debitului cardiac 705–707 , 706f complicații
ale 702t contraindicații la 702t în DRVF 102–103, 105 indicații pentru tehnica
procedurii 702t 701–705 , 703f, 704f , 705t artera pulmonară ( PA12
pregnantă 2 edema pulmonară, contuzie pulmonară, edema pulmonară
(PA1) 601, 603 cardiogen 603 cauze ale 603 diagnostic diferen ial pentru
604a managementul 603 noncardiogen 603 examen fizic în 603
Embolie pulmonară (PE) 32, 33t, 35, 110–120, 570–574

modalități de diagnostic 110, 112, 570, 571t, 573a
ultrasonografie compresivă ( CUS) 112
ecocardiografie (ECHO) 112 ecocardiografie (ECHO)
112 multidetector radiografie CT cu contrast V/Q
scan) 112 diagnostic diferențial 110 ecocardiografie
la 32 de pacienți instabili hemodinamic 115 PE cu risc
ridicat 113 PE cu risc intermediar 113 PE cu risc scăzut
113 algoritm de management pentru 34a masiv 110
clasificarea riscului moral 114t , în sarcină 60606503
Machine Translated
prognostic 113 by Google
evaluarea prognostică și indici de severitate 113
riscuri de sângerare de tratament 119 , 120t
trombocitopenie indusă de heparină 120
semne și simptome 110 evaluarea stabilității
112 submasiv 110 suspectat, evaluare diagnostică
pentru 110 , terapie anticoagulante și
anticoagulante 52111113 117 terapii pe bază de
cateter 119 abordări generale 114–115 Filtre IVC
119 embolectomie chirurgicală 119 terapie
trombolitică 117–119, 118t tratamentul 570–571 ,
574 Indexul de severitate a emboliei pulmonare
(PESI1 PESI351) simplificat (PESI1) –786
Hipertensiune pulmonară și insuficiență
ventriculară dreaptă. Vezi Insuficiență
ventriculară dreaptă decompensată (DRVF)
Sindrom renal pulmonar (PRS) 578–579, 579t

Rezistența vasculară pulmonară (PVR) 30, 788
Dispozitiv PulseCO 713 Analiza conturului pulsului
713–714 Activitate electrică fără puls (PEA) 170,
171 Variația presiunii pulsului (PPV) 721 Puls17
Purplexus glove sindrom 473 Pielonefrită 398
Piomiozită 348 Piridostigmină 529, 530
Artera radială 656. Vezi și Cateterizare arterială

Radioterapia în compresia măduvei spinării 283
pentru sindromul SVC 288 Terapia cu iod
radioactiv (RAI), pentru boala Graves 255
Glomerulonefrită rapid progresivă (RPGN) 579 Intubație cu
secvență rapidă (RSI) 669670 669670 indice de respirație 135
Rasburicase 287 Factor VIIa recombinant (RFVIIa) 496, 556
Transfuzie de globule roșii. Vezi Transfuzie Edem pulmonar de
reexpansiune (REPE) 700 Sindromul de realimentare 213, 246
Status epileptic refractar (RSE) 475–478 Biopsie renală 398
Ecuații renale 787–788 Sistemul de gardă renală 403–404
Terapia de substituție renală12–404 Complicații ale terapiei
de substituție renală (RRT) 12–4194 417 aritmii 417–418 CRRT
și 418–419 probleme legate de cateterul de dializă 418 reacții
la dializator 418 hipotensiune arterială 417 întreruperea 419
dozei de terapie dialitică 414–415 administrarea medicamentului
în timpul CRRT 414-415 indicații pentru 414-416 PIR 415-416
Machine Translated by412–413
hiperkaliemie Google
acidoză metabolică 412
uremie 413 supraîncărcare
de volum 413 modalități
413–414, 415t
CRRT 414, 415t
IHD 414, 415t
dializă peritoneală 414, 415t
PIRRT 413–414, sincronizare
415t pentru inițierea lui 413
Acidoză tubulară renală (RTA) 242, 243t
Celula epitelială tubulară renală (RTEC) 398
Ecografia renală 766–767, 767f
Tulburări acido-bazice respiratorii 249–253
abordarea 250a fiziopatologia 249 acidozei
respiratorii 251–252, 251f alcaloză
respiratorie 252–253, 252t
Acidoza respiratorie 786

Alcaloză respiratorie 226, 597, 786
Tulburări respiratorii, doze de medicamente și efecte secundare în 797t–799t
Insuficiență respiratorie
42 hipercapnic 42–44
hipoxemic 42, 44–46 mixt
42 tip 4 42
Insuficiență respiratorie, în sarcină 598–599

Evaluarea gazelor sanguine arteriale (ABG) în 599
exacerbarea astmului bronșic și 599, 601a cauze ale
detresei respiratorii 598 , diagnostic diferențial
pentru 600a Reteplase (rPA) 117–118 Revenirea circulației
spontane (ROSC) 300 Poliartrita reumatoidă 588t5878 reguli
generale 588t5878 579 Internarea la UTI pentru 578 Rinosinuzită
365 Scala Richmond de agitație-sedare (RASS) 513t Ventricul drept
(VD) 99 disfuncție post-IM 153 Constatări ecografice ale 764 eșec
(vezi Insuficiență ventriculară dreaptă decompensată
(DRVF))
Scala Riker de sedare-agitare (SAS) 512t Rocuronium

671t Tromboelastometrie rotațională (ROTEM) 553
RRT. Vezi Terapie de substituție renală (RRT)
SAH. Vezi Hemoragia subarahnoidiană (SAH)

Salem sump nazogastric 653t
Salicilat toxicitate 321–322
hemodializa în 322, 322t SCI.
Vezi Leziunea măduvei spinării (SCI)
Criza renală sclerodermică 585t
Studiu secundar 624 Bloc AV gradul
II 169 Sedare, în UTI 512–513
agenți utilizați 513, 514t–515t Scala
Richmond de Agitație–Sedare
(RASS) 513t Scala Riker de Sedare–Agitație ( StAH Seizures )
4872 , după SAS Seizures 4872 –488 Sepsis 8. Vezi și șoc
septic
managementul antibiotic al 11a

Machine Translated
definiția ratei de by Google
mortalitate 8, 9t din 8
fiziopatologie din 8
Pachetele Sepsis 8
Cardiomiopatie indusă de sepsis 145
Trombocitopenie indusă de sepsis 548
Șocul septic 8
managementul antibiotic al 11a
managementul cardiovascular în 8
definiția managementului fluidelor 9t a
8–9, 10a, 12 medicamente în 9t ecografie

în 763
Sindromul serotoninergic 296t

Procesul decizional comun (SDM) 775
Șoc 1, 762
anafilactic 26–29
cardiogen 14–24 cauze
ale 2a, 3a definiția
dozelor de 1 medicament
și efecte secundare în 795t–796t modele hemodinamice

în 1t hipovolemic 4–7 în sarcină 609–610 diagnostic
diferențial de management septic de 6609a 8–12
rezultate ecografice în 762–763, 762t
Sindromul sinusului bolnav 169

Tahicardie sinusala 158, 164
Infecții ale pielii și ale țesuturilor moi (SSTI) 346, 346f diagnostic
și tratament pentru 349–351, 350s
Evenimentele apneice în somn în

timpul 93 efecte ale, asupra fiziologiei respiratorii 94t
Otrăvirea șarpelui 325–326
Societatea de Medicină Critică 273
Societatea de Epidemiologie a Sănătății (SHEA) 378
Nitroprusiatul de sodiu (SNP) 642
în urgență hipertensivă 199t
Pacient cu transplant de organe solide, infecții în 370–373, 372t, 373t
Beneficiari de transplant de organe solide (SOT), care au grijă de 590
terapie imunosupresoare, complicații ale 591–594 complicații
infecțioase 590–591, 591t preocupări specifice organului 594–595
Compresia măduvei spinării 282–285

dureri de spate în 282 evaluarea și
managementul studiilor imagistice 284a 282
evaluarea pacientului 282 simptome 282
tratament 283–285
Leziuni ale măduvei spinării (SCI)

521 cauze ale 521, 521t
abordarea inițială a 523a
netraumatice 521, 525
sindroame ale măduvei spinării și 522t
traumatice 522, 524–525 căilor
respiratorii și respirației 524
managementul gastro -intestinal 522 , 525 525
managementul spasticității pielii și contracturi
525 prevenirea tromboembolismului 524
Machine Translated
Șocul spinal 522, 626 by Google
Spironolactona 107
Încercări de trezire spontană (SAT) 133
Peritonita bacteriană spontană (SBP) 437, 439
Proba de respirație spontană (SBT) 133, 135
Staphylococcus aureus 54, 347
Starea astmatică 73–81
definiția a 73
diagnostice diferențiale 76, 76t
presiune finală intrinsecă pozitivă 74, 79, 80f considerații
privind intubarea 81 blocaj neuromuscular 81 fiziopatologie
74, 75a examen fizic și constatări de laborator stabilite
în tratamentul cu antibiotice 77t – 74 în 773–74 78
corticosteroizi 78 epinefrină 78 heliox 78–79
bronhodilatatoare inhalatorii 76–78 magneziu 78
metilxantine 78 oxigen 76 strategii de ventilație 79
ventilație invazivă 79, 80t ventilație neinvazivă 79
Status epilepticus (SE) 472–478

cauze ale 472, 473t clasificarea
472 definiția 472
managementul inițial al 472–
474, 474a refractar 475–478 perfuzii
anestezice pentru tratamentul 477t al
476a
ACS cu elevație ST (STE-ACS) 144–145, 146a–147a

infarct miocardic cu denivelarea ST (STEMI)/STE-ACS 144
Streptococcus pneumoniae 54, 86, 334
meningita 539
Streptococcus pyogenes 54
Cardiomiopatie indusă de stres 145, 153, 487
Stridor 54, 59
AVC 479–483
edem cerebral datorat 482a, 482–483
prezentarea clinică 479 studii imagistice
480 management 479–483 mimează 479
trombolize, indicații și contraindicații
pentru 481t
Volumul cursei (SV) 158, 709, 717, 788

Indicele volumului vascular cerebral (SVI) 788
Variația volumului cursei (SVV) 721

Hemoragie subarahnoidiană (SAH) 484–490
Vasospasm cerebral și ischemie cerebrală întârziată 488–490
scale de gradare clinică 486, 486t complicații ale 487–488 febră
488 hiponatremie 488 managementul crizelor 489a –488 488
Angiografia CT în 484, 486

etiologia 484, 486t evaluarea
inițială și managementul 485a scala Fisher
modificată 486, 487t resângerare, risc de 487
Machine Translatedindusă
cardiomiopatie by Google
de stres 487 și
miocard uluit 487 Pericardiostomie
subxifoidă 726 Succinilcolină 671t
Sindromul venei cave superioare (SVC) 287–
288 complicații ale 287 evaluarea și managementul
289 imagistica în 289 imagistica chirurgicală
în 289 examenul fizic 288 chirurgie 287
decizia de tratament simptomectomie 2287
chirurgie- embolul chirurgical19 287 chirurgie
287 775–776, 776t Surviving Sepsis Campaign
8, 273 Dializă susținută cu eficiență
scăzută (SLED) 414 Otrăvire cu toxicitate
simpatomimetică 297t Sindrom de hemoliză,
enzime hepatice crescute și trombocite scăzute
(sindromul HELLP3 , 61614t). Vezi și Sindromul
preeclampsiei de secreție inadecvată a hormonului
antidiuretic (SIADH) 206, 488 Analiza lichidului sinovial 583, 585t Sindromul răspunsului inflamator sistemic (SIRS) 464 IMA cu șoc
cardiogen și 17, 20
Lupus eritematos sistemic (LES) 586t

Scleroza sistemică (SSc) 587t
Rezistența vasculară sistemică (SVR) 788
IAM cu șoc cardiogen și 17, 20
Sindromul tahi-brady 169

Tahicardie 158 Algoritmul
ACLS 159a definiția 158
complex QRS îngust
162a supraventricular 158, 164–
167 ventricular 158, 167–168
complex QRS lat 163a Tamponade
™ , T76342 Tandem , System
T7632 Vezi Excursia sistolică a planului
inelar tricuspidian (TAPSE)
Lezarea organelor țintă (TOD) 196

TBI. Vezi Leziuni cerebrale traumatice (TBI)
Reglarea temperaturii 292
doze de medicamente și efecte secundare
în 808t Tenecteplase (TNK-tPA) 118
Pneumotorax de tensiune 130, 625 Hipotermie
terapeutică 300–301 Tienopiridine, în șoc
cardiogen 18 Blocul AV de gradul III 121967 ,
Complicații Thorax 12196, 1696 , 160–301 700
de contraindicații pentru 696 definiția
echipamentului 696 pentru istoricul 697t
și 696 indicații pentru procedura 696
697–699 , 698f selecția locului 696–697
Bioimpedanța toracică 714–715
Bioreactanța toracică 715 Toracică
disecție VAR ), pentru reparații
endovasculare188469 toracice –687
complicații 686–687 contraindicații la
681 definiția 681 sistemelor de drenaj 685–686
linii directoare pentru îndepărtarea tubului
686
imagistică
pentru 681 indicații
pentru 681 pași ai
procedurii abordare prin disecție contonată
683–685, 684f abordare prin ghidaj 685
selectarea locului 681–682 dimensiunea și
abordarea tubului 682–683, 682t abordare prin
ghidaj 683 tuburi toracice cu diametru mare
(LBCT) tuburi toracice cu tub mic (LBCT) 683 )
683 Sistem de drenaj cu trei sticle 685–686
Trombină 552 Timp de trombină (TT) 553
Trombocitopenie 544–550, 555 cauze ale 544 algoritm
de diagnostic pentru medicamentele 545a asociate cu
547t heparină indusă de heparină și 547t 547t imuno
- purocutanea 58464654 imuno-imuno-puro-
purofio-patologică clasificarea transfuziilor de
trombocite 546t în 549 purpură trombocitopenică
indusă de sepsis 548–549 Tromboelastografie
(TEG) 553 Tromboembolism, în sarcină 603, 605,
606a Scor de tromboliză, risc de tromboliză,
infarct miocardic , în timpul sarcinii 603, 605 ,
606a 118t Purpură trombotică trombocitopenică
(TTP) 407, 548–549, 576 Tulburări tiroidiene
hipertiroidism 254–255 hipotiroidism 255–257
Hormon de stimulare a tiroidei (TSH) 254 Furtuna
tiroidiană 254 Tigeciclină, pentru CDI 387 TIPS. Vezi
Șunt portosistemic intrahepatic transjugular (TIPS)
Inhibitor tisular al metaloproteazei 2 (TIMP-2) 399

Activator tisular al plasminogenului (tPA) 480 Torsades
de pointes 167, 168, 230 Nutriție parenterală totală
(TPN) 660 Selecția cateterului pentru 653t Toxicologie
302–326 istorie diagnostic 07–326 anomalii de
laborator 3 strategii de diagnostic 07–30 8 anomalii de
laborator , evaluarea 308–309 principii 307 teste
de screening toxicologic 308 toxidromi 307
doze și efecte secundare ale medicamentelor în
intoxicații 809t–810t și strategii de management 312
acetaminofen 313–315 alcooli 319–321 beta-blocante
31371 binoizi 3137313716 – blocante ale canalelor
de calciu monoxid 321 cocaină 318–319 dextrometorfan
325 digoxină 322–323 intoxicații dobândite în spital 312t
fier 323–324 opioide 315–316 salicilați 321–322
antidepresive pentru veninul șarpelor 323–324
antidepresive triciclice 324
Machine Translated
pacient otrăvit by Google
toxidromuri clinice 304t –305t
decalaj anionic crescut, cauze ale
decalajului osmolar crescut de 305t,
cauze de evaluare inițială de 305t de
302, 307 management de 302, 303a,
304t–306t insuficiență ventilatorie în
307 strategii de eliminare a medicamentelor
306, eliminarea 306t 306t 310–312 , 311t
decontaminare gastrică 309–310 , 309t , 310t
Toxidrome 304t – 305t, 307 Toxoplasmoză 542
Stenoză traheală 680 Traheostomie 677. Vezi, de
asemenea, Produse percutanate trachemice , Acid
transfuzional 677 . anticorpi citomegalovirus negativ 564–
565 iradiat gamma 563–564 eritrocite împachetate 563
eritrocite spălate 565 sânge integral 563 dozare și
administrare 563 șoc hipovolemic și 5a, 7 masiv 563 riscuri
de 565 reacție hemolitică acută , reacție alergică65656565
reacții alergice65 bacterii 567 reacții hemolitice
întârziate 565 supraîncărcare cu fier 568 reacții
febrile nehemolitice 565 infecții cu protozoare 568
leziuni pulmonare acute legate de transfuzii 567 i
virale infecții 567, 567t Supraîncărcare circulatorie
asociată transfuziei (TACO) 110 Boala grefă
contra gazdă asociată transfuziei (GVHD) 595 Leziune
pulmonară acută legată de transfuzie (TRALI) 110,
567 Șunt portosistemic intrahepatic transjugular
( TIPS49413 , 49413 ) Stenoza de arteră renală de
transplant (TRAS) 594 Termodiluție transpulmonară
711–713 , 712f, 713f Îngrijirea traumatismelor
621–630 evaluarea pacienților cu traumatisme 621
filme simple toracice 624 monitorizarea continuă
a tensiunii arteriale 624 monitorizarea
electrocardiografică 623 6226246 monitorizare
electrocardiografică 623 2624 2624 2624 2624
2624 2624 623 anchetă secundară 624 sondaj
terțiar 624 cateter urinar 624 afecțiuni imediate
care pun viața în pericol 624 traumatism cardiac contondent
625 tamponada cardiacă 625 hemotorace masiv 625–626
pneumotorax tensional 625 leziuni care necesită îngrijire leziuni
ale coloanei cervicale leziuni ale coloanei vertebrale cervicale
6296262626262626262626 . hematoame pelvine 627–628, 628a
contuzie pulmonară 627 șoc
spinal 626 leziuni ale splinei
și ficatului 627–628
Leziuni cerebrale traumatice (TBI) 533
CPP, întreținere de 535, 535t
Glasgow Coma Scale (GCS) 533–534 , 533t
Monitorizare ICP și CPP, indicații pentru 534t
Controlul ICP 534–535 , 536a
stabilizare și management inițial 533–534 rate de
mortalitate 533 suport nutrițional 535, 537 profilaxia
convulsiilor 535 severă, managementul 534
prevenirea tromboembolismului venos 535
Excursie sistolică în plan inelar tricuspidian (TAPSE) 112, 757, 764

Supradozaj cu antidepresive triciclice (TCA) 324
Tris-hidroximetil aminometan (THAM) 244
Semnul Trousseau 220
Tehnica tubului în T 133, 135
Meningita tuberculoasă 543
Sindromul de liză tumorală (TLS) 285–287
manifestări clinice 285 diagnosticul
285 prevenirea și managementul,
abordarea tratamentului 286a 285–287
Antagoni ti ai factorului de necroză tumorală (TNF) 376

Tiflita 368
UGIB. Vezi Sângerare gastrointestinală superioară (UGIB)

Ultrasunete 739–768
abdominale 765–766, 766f
bariere în folosirea 739 fizicii
de bază 739–741 vezică
urinară 768, 768f Doppler
741 Doppler color 741 Doppler
cu undă continuă 741
limitări ale 741 Doppler cu undă
continuă 741 sau cardiografie cu
focalizare 7417417417415 761
plămân 742, 744–751 setări reglabile
mașinii 741 moduri 741 mișcări standard
ale traductorului 742 traductoare 742,
743t M-mode 741 și alte modalități de
diagnosticare 740t renală 766–767
în șoc 762–765
Hiperbilirubinemie neconjugată 432–433

Heparină nefrac ionată (UFH) 116, 117
pentru tromboembolism în sarcină 605
Angina instabilă (UA) 144
Obstrucția căilor aeriene superioare
54–60 repere anatomice 57f
angioedem 59 cauze și terapie
55t cricotiroidotomie 57f, 58f
epiglotita și laringită
infecțioasă 54, 59 algoritm de management 56a
simptome de stridor postextubare 59–560
Machine Translated
Sângerare by Google
gastrointestinală superioară (UGIB) 443–453
medicație antisecretoare, doze de 447t cauze de
443, 443t diagnostic de 445 terapie endoscopică
449 factori care prezic un rezultat slab după 446t
eradicarea H. pylori , regimuri pentru incidența
managementului inițial de 454444a , 454444a din
447–453, 448a UGIB nevariceal 447 ulcere peptice
sângerări din 449, 451t managementul 452a
terapie farmacologică 447–449 resângerare ,
managementul 449 triajul pacienților cu 446t UGIB
variceal 4445,4444
tamponare cu balon pentru 450t

Urat oxidază (uricază) 287
Sângerare uremică 556–558
Encefalopatia uremică 413
Pericardita uremică 413
Obstrucție urinară 401–402
Alcalinizarea urinei 310, 311t
Gap anionic urinar (UAG) 242
Biomarkeri urinari, pentru predicția AKI 399
Vancomicină, pentru CDI 387, 388t, 389

VAP. Vezi Pneumonie asociată cu ventilatorul (VAP)
Hemoragia variceală 440–441
managementul 441t TIPS
pentru 441 Vasculită 580–
581, 581f, 582t, 587t Vasopresină, în șoc
septic 9t Vasopresoare în șoc cardiogen
18 în șoc septic 9t Test de viteză veno-
arteoază integrală ( laboratoare )
7541V Veno-reala (VA) ECMO 23–24
Tromboembolism venos (TEV) 32, 110 în
sarcină 603 Scanare de ventilație/perfuzie (V/Q), pentru
PE 112 Evenimente asociate ventilatorului (VAE) 379t,
382 Pneumonie asociată ventilatorului (VAP) 333 339t,
378, 379t, 382. Vezi și Pneumonie nosocomială
(NP)
Leziuni pulmonare induse de ventilator

65 Setarile ventilatorului, liniile
directoare initiale 47–53 pentru
presiuni maxime inalte ale cailor respiratorii 49t–51t , algoritm de
management pentru 52a alarmă de volum curent expirat scăzut/ventilație minut
scăzută, cauze pentru observații de 53t în timpul 47–48 Fibrilație ventriculară
(VF) 168 Ruptură de sept ventricular (VSR) 155 Tahicardie ventriculară (VT) 154, 167–
168 monomorfă 154 , 167 TV nesusținută 167, 168 polimorfă 154, 167 Teste
vâscoelastice de coagulare K 585 , deficiență de reacție 167 , 167, 167, 167, 167, 167,
167, 167 , 167 presiune venoasă 717–720, 720f markeri dinamici de 720–722, 721f
Machine Translated
Monitorizare by 722,
ScvO2 Google
722f
markeri statici de 717, 719t
boala Von Willebrand (vWD) 560–561
Factorul Von Willebrand (vWF) 551
Necroza pancreatică cu pereți (WOPN) 470

Sindromul Waterhouse–Friderichsen 361
Înțărcarea de la ventilația mecanică 133–136
pacienți dificil de înțărcat 135–136, 135t
extubare/decanulare 133, 136 eliberare 133
pregătirea pentru eliberare și 134a încercări
de respirație spontană 133, 135
Encefalomielita West Nile 543

Virusul West Nile 567
Irigarea întregului intestin (WBI) 310, 310t
Criteriile creierului întreg pentru moarte 781–782, 782t
Tahicardii cu complex larg 167
Sindromul Wolff-Parkinson-White (WPW) 166
X
Xantină 286
Xantocromie 484
Y
Yersinia enterocolitica 567
Z
Virusul Zika 567

Emailing X The Washington Manual of Critical Care 3rd-400-573 PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Emailing X The Washington Manual of Critical Care 3rd-400-573 PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Machine Translated by Google

ALGORITM 68.2 Astm

EDEM PULMONAR ÎN SARCINĂ

ALGORITM 68.3 Embolul lichidului amniotic

ALGORITM 68.4 Diagnosticul diferențial pentru edemul pulmonar în sarcină

Embolia pulmonară Apariția

Tratamentul tromboembolismului în sarcină Toate femeile cu

ALGORITM 68.5 Embolie pulmonară (PE)

LEZIUNEA RENALE ACUTĂ ÎN SARCINĂ

ALGORITM 68.6 Leziune renală acută în sarcină

ALGORITM 68.7 Managementul șocului în sarcină

ALGORITM 68.8 Diagnosticul diferențial al șocului în sarcină

Clark SL. Embolia lichidului amniotic. Clin Obstet Gynecol. 2010;53(2):322–328.

TABELUL 69.1 Caracteristicile severe ale preeclampsiei

Trombocitopenie trombocite 100.000/μL Insuficiență renală acută (concentrația

SNC drept Edem pulmonar

TABELUL 69.2 Complicații terminale la pacienții cu preeclampsie/eclampsie

SNC Convulsii, hemoragie cerebrovasculară, orbire corticală temporară

Hepatic Hematom subcapsular, ruptură hepatică cu hemoragie

Hematologic Coagulare intravasculară diseminată, hemoliză

TABELUL 69.3 Diagnosticul diferențial cheie al preeclampsiei/eclampsiei/HELLP severe

2. Purpură trombotică trombocitopenică

HELLP, hemoliză, enzime hepatice crescute și trombocite scăzute.

FIZIOPAtologia PE SISTEM DE ORGANICE

TABELUL 69.4 Imitatori de preeclampsie/HELLP: Constatări de laborator

Hematocrit 4–7% cu hemoconcentrare cu

Fibrinogen (nl >300 mg/dL) sau poate cu trombocitopenie,

aS-a demonstrat că se corelează puternic cu cantitatea de proteine din urină de 24 de ore.

Eclampsia sistemului nervos

ALGORITM 69.1 Ghid de tratament pentru pacienții cu preeclampsie/eclampsie severă

Sibai BM. Imitatori ai preeclampsiei/eclampsiei severe. Clin Perinatol. 2004;31:835–852.

Walker JJ. Preeclampsie. Lancet. 2000;356:1260–1265.

Îngrijirea traumatismelor pentru Unitatea de Terapie Intensivă

Sondajul primar Sondajul

1. Umflarea care duce la compromisul întârziat al căilor respiratorii.

3. Perturbare necunoscută laringiană sau traheală.

Circulație cu control al hemoragiei

1. Volumul sanguin și debitul cardiac a. Starea

Pacienții cu beta-blocare nu pot dezvolta tahicardie ca răspuns la sângerare sau anemie.

Dizabilitate sau stare neurologică Examinare

neurologică rapidă: 1. Scorul de comă

Glasgow scor total (3 până la 15) a. Deschiderea ochilor (1

2. Dimensiunea pupilară și reactivitatea

1. Intoxicarea care masca sau reproduce

o leziune a capului închis.

2. Respirație și ventilație a. Adăugați

considerare zona rănită înainte de a introduce accesul IV.

sarcină trecută iv. L—ultima masă v.

Condiții majore imediate care pun viața în pericol După

ALTE LEZIUNI CARE NECESITĂ ÎNGRIJIRI DE UTI

Șocul hemoragic Șocul

Leziuni arteriale periferice exsanguinante

Pneumotoraxul de tamponare și tensiune sunt excluse

Transfuzie rapidă de sânge și produse după cum este necesar

Șocul distributiv (spinal) Acest tip de șoc

Hipotensiunea arterială care nu răspunde la resuscitarea adecvată cu lichide

Vasopresori și inotropi după cum este necesar

Examenul fizic (mișcare paradoxală și sensibilitate extremă)

Controlul durerii - luați în considerare epidurala toracică

Stabilizarea chirurgicală poate fi utilă dacă ameliorarea lentă

Contuzia pulmonară Contuzia

Ventilație pulmonară de protecție similară pacienților cu sindrom de detresă respiratorie acută

Leziuni ale splinei și ficatului, hematoame pelvine Acestea sunt