236 CAPITOLUL îs Patologia cardiacă în sarcină

Introducere şi principii generale

► Pacientele cu boală cardiacă cunoscută trebuie consiliate amănunţit, înainte de
concepţie, privind riscurile atât pe termen scurt, cât şi lung asupra mamei şi fătului. în
anumite cazuri poate fi necesară modificarea sau întreruperea tratamentului înainte de
concepţie (de ex. IECA) sau imediat după ce sarcina a fost confirmată (de ex. warfarina)
Vezi Caseta 15.1
Sarcina poate fi asociată cu apariţia unei noi simptomatologii a bolii cardiace. Poate
demasca o condiţie pre-existentă, poate exacerba o condiţie pre-existentă şi poate
precipita apariţia unor noi condiţii
Decesul în timpul sarcinii este rar (~1 la 50.000 de sarcini), dar boala cardiacă este cea
mai obişnuită cauză în Marea Britanie (de ex. cardiomiopatii, disecţia de aortă, IM,
complicaţii ale hipertensiunii pulmonare). Decesul de cauză cardiacă este în creştere în
Marea Britanie şi majoritatea deceselor apar la femei fără boală cardiacă pre-existentă.
Vigilenţa de a recunoaşte şi de a acţiona asupra simptomelor noi este extrem de
importantă
► Managementul pacientelor cu probleme cardiace necesită de obicei sfatul medicului
specialist! Vezi Caseta 15.2

Modificări fiziologice în timpul sarcinii

Una dintre provocările diagnosticării bolilor cardiace asociate sarcinii este de a di ferenţia
modificările patologice de cele adaptative ale funcţiei cardiovasculare. Volumul circulant,
frecvenţa cardiacă, volumul bătaie şi în consecinţă debitul cardiac cresc semnificativ în
primele 16 săptămâni, apoi ating un platou, iar în ultimele săptămâni cresc iar.
Rezistenţa vasculară sistemică este scăzută în timpul sarcinii Următoarele apar într-o
sarcină normală:
• Fatigabilitate
• Dispnee
• Palpitaţii, TSV re-intrantă
• Extrasistole atriale şi ventriculare
• Presiune venoasă jugulară crescută
• Edeme gambiere
• Tahicardie sinusală ~ 100 bpm
• încărcare volemică, puls slab
•z3
• Suflu sistolic
Indicatori clinici ai stării patologice:
• Durere toracică
• Dispnee severă
• Ortopnee, dispnee paroxistică nocturnă
• Tahicardie sinusală > 100 bpm
• FA/flutter
atrial . TV
• Hipotensiune
• Edem pulmonar
• Revărsat pleurar
r

INTRODUCERE Şl PRINCIPII GENERALE 237

Caseta 15.1 Principii generale de management cardiac

• Evită medicamentele dacă este posibil şi foloseşte cât mai puţine medicamente, în
cele mai mici doze
dar
• Nu te abate de la managementul adecvat, din cauza sarcinii
• în special, nu te abţine de a recomanda investigaţii imagistice radiologice dacă
femeia prezintă o condiţie ameninţătoare de viaţă, de ex. EP, disecţie de aortă
• ► Ţine minte că dacă mama este compromisă, la fel este şi fătul
• ► Obţine sfatul RAPID de la:
• Medicul obstetrician supraspecializat în sarcina patologică
• Medicul cardiolog cu experienţă la gravide

Caseta 15.2 Condiţii deosebit de periculoase în sarcină

(Sarcina ar trebui evitată, iar avortul terapeutic ar trebui luat în considerare dacă apar)
• Hipertensiune pulmonară semnificativă (40-50% mortalitate maternă)
• Boli cardiace congenitale cianogene
• Insuficienţă cardiacă severă - NYHA clasa > 2
• Disfuncţie cardiacă severă - fracţia de ejecţie a VS < 30%
• SA sau SM severă
• Sindromul Marfan cu rădăcina aortei dilatată (> 4 cm)
 INSUFICIENŢA CARDIACĂ ÎN SARCINA 239
238 CAPITOLUL îs Patologia cardiacă în sarcină

(D Insuficienta cardiacă în sarcină Caseta 15.3 Cardiomiopatia peripartum

Este răspunzătoare de 25% dintre decesele de cauză cardiacă la gravide. Mortalitatea
ajunge până la 10% dacă fracţia de ejecţie a VS este < 20%. la în considerare avortul
terapeutic dacă insuficienţa cardiacă apare precoce în timpul sarcinii
Cauze
• Cardiomiopatia dilatativă
• Boli cardiace structurale, de ex. valvulopatii
• Cardiomiopatia peripartum
Factori de risc pentru apariţie: vârsta foarte tânără/avansată, sarcina gemelară,
hipertensiunea, multiparitatea, etnia africană
Din punct de vedere clinic, fără diferenţe comparativ cu alte cardiomiopatii dila- tative,
dar, conform definiţiei, apare doar în ultima lună de sarcină şi până la maxim 6 luni
postpartum, in absenţa oricărei alte patologii cardiace. Disfuncţia VS persistă în 50% din
cazuri şi există un risc semnificativ de recurenţă la sarcinile ulterioare, chiar şi atunci
când funcţia VS a revenit iniţial la normal. Dacă funcţia VS nu revine la normal, riscul de
deces la oricare din sarcinile ulterioare este de aprox. 20%

Managementul acut
• Similar cu al celorlalte forme de insuficienţă cardiacă - repaus la pat, oxigen
• Diuretice
• Vasodilatatoare - hidralazina este sigură în sarcină
• A IECA sunt contraindicaţi până la momentul naşterii (risc de agenezie renală). (Există
totuşi circumstanţe speciale în care beneficiul IECA depăşeşte riscurile - a se
considera de la caz la caz)
• Anticoagulare cu HGMM
• Medicamente inotrop pozitive şi balon de contrapulsaţie aortică în situaţiile severe
• Beta-blocantele pot fi utile dacă sunt introduse cu precauţie - necesită monitorizarea
creşterii fetale şi a frecvenţei cardiace în timpul naşterii

© Cardiomiopatia hipertrofică
• în general cu prognostic bun în timpul sarcinii atât pentru mamă, cât şi pentru făt,
inclusiv în naşterea spontană pe cale vaginală
• Unele femei pot prezenta agravarea simptomelor
• Consilierea pre-sarcină ± screening-ul familial sunt importante

Management
• De menţinut hidratarea corespunzătoare (VS este rigid şi răspunde prost la
deshidratare) şi evită pe cât posibil schimburile excesive de lichide
• Beta-blocante, pentru simptome sau dacă există obstrucţia tractului de ejecţie - dar
monitorizează pentru retard de creştere fetală
• Diuretice, dacă apare retenţie hidrică/ insuficienţă cardiacă
• Anestezia epidurală a fost folosită cu succes în timpul naşterii şi este probabil sigură la
pacientele fără obstrucţia tractului de ejecţie

it *
240 CAP ITO L UL îs Patologia cardiacă în sarcină

■'.O: Infarctul miocardic acut în sarcină

IM acut în sarcină este rar, apărând la 1:10.000. Incidenţa în creştere poate fi datorată
creşterii vârstei materne, creşterii incidenţei obezităţii şi a diabetului. Cu toate acestea,
mortalitatea este mare (în jur de 5%), în special dacă infarctul apare târziu în timpul
sarcinii. Factorii de risc pentru infarctul asociat sarcinii au fost identificaţi ca fiind
hipertensiunea, diabetul, fumatul, transfuziile de sânge, infecţia postpartum, trombofilia
şi vârsta > 30 ani
Patologia este de obicei ateromatoza, cu toate că disecţia coronariană este mai
frecventă în timpul sarcinii
Diagnosticul este pus folosind criteriile convenţionale (vezi Q p. 44). Troponina I nu este
influenţată de sarcina normală şi este markerul de primă alegere pentru necroza
miocardică în sarcină

Managementul acut
• Există puţine date care să ghideze tratamentul. Riscul determinat de IM trebuie să fie
pus în balanţă cu riscul dat de tratament (atât pentru mamă, cât şi pentru făt).
• ► Evaluarea cardiologică de urgenţă este esenţială
• Aspirină 75 mg/zi
• Beta-blocante
• PCI primar este tratamentul optim, din moment ce consecinţele care apar în urma
netratării aduc după sine un risc crescut de deces atât pentru mamă, cât şi pentru făt.
Această abordare permite de asemenea diagnosticarea şi tratarea disecţiei arterei
coronare. Cu toate că există puţine date privind folosirea noilor agenţi antiagreganţi
plachetari în sarcină, angioplastia primară s-a soldat cu finalizarea cu succes a sarcinii

A Tromboliza sistemică nu trebuie administrată în ultimele luni de sarcină din cauza

riscului de naştere prematură şi a hemoragiei cu potenţial catastrofic. Cu toate acestea,
în prezenţa unui IM acut anterolateral întins, tromboliza trebuie luată în considerare dacă
angioplastia primară nu este disponibilă, din moment ce consecinţele netratării aduc un
risc atât de înalt de deces matern şi fetal
 * %V

»
CAPITOLUL 15 Patologia cardiacă în sarcină

® Valvulopatiile în sarcină
Stenoza aortică
în ţările vestice este datorată de obicei bicuspidiei aortice; alte părţi din lume au o
incidenţă mai mare a febrei reumatice. Pacientele sunt de obicei diagnosticate înainte de
sarcină. Creşterea debitului cardiac, necesară în prima parte a sarcinii, poate conduce la
probleme din cauza fluxului de ejecţie fix al VS Simptomele includ dispnee, sincopă sau
durere toracică Management
Pacientele asimptomatice pot fi tratate conservativ
Când simptomele apar în SA severă şi nu mai răspund la măsurile simple, pre cum
repausul la pat şi administrarea cu precauţie de beta-blocante, de luat în considerare:
• Naşterea (dacă vârsta sarcinii permite) şi apoi tratează SA
• Valvuloplastia paleativă cu balon. Aceasta trebuie efectuată de către un operator
experimentat după ce a fost evaluată atent anatomia valvei. Complicaţiile includ RA
acută severă, cauzând decompensarea acută maternă, iar riscul matern şi fetal al unei
intervenţii chirurgicale de urgenţă pentru repararea valvei aortice este foarte crescut
• înlocuirea chirurgicală a valvei aortice - rar Stenoza mitrală
De obicei secundară bolii reumatismale, SM este frecvent nediagnosticată până în
momentul când este demascată de către sarcină. SM uşoară sau moderată este de obicei
bine tolerată. Boala mai avansată poate cauza probleme şi pacientele însărcinate sunt
susceptibile la creşterea frecvenţei cardiace (ce duce la scăderea timpului de umplere
diastolică) şi creşterea volumului circulant, ambele crescând presiunea în AS, fapt ce
poate precipita apariţia edemului pulmonar acut. Instalarea acută sau creşterea frecvenţei
FA va avea efecte similare
Tratament (dacă apare dispneea sau insuficienţa cardiacă)
• Diuretice (evită diureza excesivă - risc de hipovolemie)
• Beta-blocante pentru controlul frecvenţei cardiace pentru a creşte timpul de umplere
ventriculară
• Anticoagulare cu heparină - dacă este prezentă FA şi/sau dilatarea AS
• Valvuloplastie percutană (cu balon) efectuată de către un operator experimentat pentru
SM severă refractară la tratamentul medical

Regurgitările valvulare
RM şi RA sunt de obicei bine tolerate în timpul sarcinii şi scăderea postsarcinii este
deseori benefică pentru reducerea gradului de regurgitare. Când apar simptomele,
diureticele reprezintă linia terapeutică principală. IECA trebuie evitate

Profilaxia antibiotică în timpul naşterii

Profilaxia antibiotică pentru valvulopatii în timpul naşterii (pentru a preveni en- docardita
infecţioasă) în general nu mai este recomandată. Vezi CD p. 134 pentru mai multe detalii
 VALVULOPATIILE ÎN SARCINĂ

Caseta 15.4 Sufluri în sarcină

Suflurile sistolice sunt obişnuite în timpul sarcinii datorită creşterii debitului cardiac. Un
suflu „inocent" trebuie să fie tipic pentru un suflu funcţional (intensitate mică, sistolic de
ejecţie, în regiunea aortică/parasternal stâng; O p. 97) şi fără alte semne de boală
valvulară. Suflurile diastolice, de intensitate crescută (> 3/6), cu freamăt şi iradiere nu
sunt „normale" şi sugerează o leziune semnificativă, care necesită evaluare
ecocardiografică
Cui i se recomandă efectuarea ecocardiografiei
• Pacientelor cu un suflu semnificativ care, în absenţa probelor, nu este evident că este
un suflu funcţional
• Oricui cu semne de boală valvulară
• Pacientelor cu dispnee semnificativă

t *

1Ş
 ARITMIILE iN SARCINĂ 245
244 CAPITOLUL 15 Patologia cardiacă în sarcină

Caseta 15.5 Cardioversia electrică în sarcină

Aritmiile în sarcină Plasează o pernă sub şoldul drept pentru a evita compresia VCI*
(

Modificările hormonale şi hemodinamice pot predispune femeile gravide la aritmii şi pot
face tahicardiile paroxistice clinic silenţioase să devină simptomatice. Tratamentul acut
al pacientei instabile hemodinamic trebuie să fie acelaşi cu cei al femeii neînsărcinate.
Cardioversia electrică este sigură în timpul sarcinii (vezi Caseta 15.5)
Terapia orală (de ex. beta-blocante) poate fi folosită pentru a preveni recurenţele din
timpul sarcinii, dacă aritmiile produc instabilitate semnificativă
Tahicardiile prin reintrare (de ex.TSV)
Tratează ca şi cum nu ar fi gravidă (EQ p. 170):
• Manevre vagale
• Adenozină, au fost folosite cu succes verapamilul şi flecainida
• Cardioversia electrică pentru instabilitate hemodinamică severă
• Foloseşte cea mai mică energie cu putinţă
• Direcţionează padelele la distanţă de făt
• Nu au fost raportate FV iatrogene la făt
•... dar verifică frecvenţa cardiacă a fătului post-cardioversie
• Procedurile sau investigaţiile care necesită ca pacienta să fie în decubit dorsal ar
trebui efectuate în decubit lateral stâng sau cu ajutorul unei perne care să susţină
pelvisul şi care să evite compresia VCI de către uterul gravid, aceasta conducând la
sincopă

Fibrilaţia/flutterul atrial
(Vezi £EJ p. 160 pentru management general)
• Solicită medicul cardiolog
• Anticoagulare cu HGMM
• Control frecvenţă cardiacă cu beta-blocante
• Frecvent, pacientele se convertesc spontan la ritm sinusal în primele 48 de ore şi de
obicei este adecvat tratamentul conservativ, de ex. heparină şi controlul frecvenţei
cardiace
• Flecainida poate fi folosită cu precauţie pentru cardioversia farmacologică; există un
risc potenţial de toxicitate fetală (cu toate că nu s-a observat la oameni), dar au fost
câteva raportări cu referire la folosirea ei în siguranţă. (Doză: oral 50- 150 mg de 2
ori/zi; i.v. 2 mg/kg până la 150 mg în total, în 15 min)
• Cardioversie dacă există instabilitate hemodinamică
• Este foarte probabil să existe o boală cardiacă subiacentă şi trebuie investigată

Tahicardia ventriculară
• Cardioversie electrică (Caseta 15.5)
• Necesită evaluare suplimentară a cauzei subiacente
• Managementul ulterior depinde de boala subiacentă
• Necesită cardiolog şi obstetrician supraspecializat în sarcina patologică

il '
 BOALA AORTICA ÎN SARCINA 247
246 CAP ITO L UL îs Patologia cardiacă în sarcină

Boala aortică în sarcină Caseta 15.6 Sindromul Marfan în sarcină

Cel mai mare risc în timpul sarcinii îl reprezintă disecţia de aortă (în general porţiunea
Cea mai mare problemă o reprezintă disecţia de aortă care este, de obicei, asociată cu ascendentă); modificările hormonale şi hemodinamice se combină cu modificările
boala aortică subiacentă peretelui aortic din sindromul Marfan pentru a creşte riscul apariţiei/ progresiei dilatării
Cauze şi asocieri aortei şi al disecţiei la nivelul rădăcinii aortei deja dilatate

• Sindromul Marfan (Caseta 15.6), mai ales cu rădăcina aortei > 4,0 cm (B3 p. 199). (De Disecţia aortei ascendente în timpul sarcinii reprezintă o situaţie catastrofică, cu un risc
asemenea şi sindroamele Ehlers-Danlos tipul 4 şi Loeys-Dietz) foarte mare dat de intervenţia chirurgicală de urgenţă, atât asupra ma mei, cât şi a fătului
• Sindromul Turner (concepţie asistată) sau Turner mozaicat ~ 2% risc de disecţie în şi trebuie evitată cu orice preţ. Astfel se recomandă următoarele:
sarcină • ► Femeile cu sindrom Marfan şi dilatarea rădăcinii aortei (> 4,0 cm) prezintă un risc
• Coarctaţia de aortă - indiferent dacă este operată sau nu semnificativ de disecţie şi trebuie sfătuite să evite sarcina şi să li se asigure o metodă
• Bicuspidia aortică cu dilatarea rădăcinii aortei. Riscul de disecţie în timpul sarcinii este de contracepţie adecvată şi bună. Avortul terapeutic trebuie efectuat în cazul în care
uşor crescut comparativ cu populaţia generală rămân însărcinate
• Femeile cu sindrom Marfan fără dilatarea rădăcinii aortei trebuie monitorizate cu
Managementul general atenţie în timpul sarcini, cu controlul adecvat al TA şi evaluări imagistice regulate ale
• Pacientele cu risc trebuie să aibă o evaluare a aortei înainte de concepţie prin rădăcinii aortei prin ecocardiografie/RMN cardiac/TC. Dacă apare dilatarea, aceasta
ecocardiografie şi/sau IRM reprezintă o situaţie dificilă şi trebuie solicitat de urgenţă sfatul medicului specialist
• Pacientele cu coarctaţie de aortă operată sau cu altă boală aortică deja cunoscută
trebuie să aibă evaluarea aortei pentru decelarea reapariţiei coarctaţiei sau formarea
de anevrism (ideal prin IRM) şi să fie monitorizate pe perioada sarcinii
• Este esenţială monitorizarea cu atenţie a TA pe toată durata sarcinii
• Este recomandată administrarea de beta-blocante în timpul sarcinii pentru a reduce
riscul de dilatare a rădăcinii aortice - necesită şi monitorizare fetală
• Repararea chirurgicală a aortei dilatate se efectuează rar, datorită riscului pentru
mamă şi făt, dar poate fi luată în considerare
• Dacă este prezentă dilataţia de aortă, trebuie efectuată cezariană pentru a minimaliza
stresul hemodinamic

:0; Disecţia acută de aortă în sarcină

► Vezi O p. 196 pentru management general. Aceasta reprezintă o urgenţă!
Factori adiţionali în sarcină:
• ► colaborare de urgenţă între obstetricianul supraspecializat în sarcina patologică şi
cardiolog
• în timpul imagisticii efectuate în decubit dorsal se foloseşte o pernă pentru a evita
obstrucţia VCI. TC şi RMN sunt metodele preferate - RMN este ideal, dar nu cel mai
bun mediu pentru o pacientă suferindă. Nu te abţine de la a efectua investigaţii ce
presupun radiaţii (de ex. TC), din cauza sarcinii
• Controlul TA trebuie să se efectueze cu beta-blocante şi hidralazină. Nitropru- siatul de
sodiu poate avea toxicitate fetală şi nu trebuie folosit
• De luat în considerare efectuarea operaţiei de cezariană
 HIPERTENSIUNEA IN SARCINĂ 249
248 CAPITOLUL 15 Patologia cardiacă în sarcină
:0: Eclampsia (convulsii)
Hipertensiunea în sarcină , ►► Aceasta reprezintă o urgenţă şi necesită ajutorul medicului specialist ,
Naşterea de urgenţă - colaborare cu medicul obstetrician • Administrarea
Există 3 tipuri principale de hipertensiune în sarcină (TA sistolică > 140 mmHg sau TA
suplimentară a 2 g de sulfat de magneziu în 10-15 minute
diastolică > 90 mmHg):

© Hipertensiunea cronică
Controlul hipertensiunii cronice (de ex. diagnosticată înainte de sarcină sau la
începutul acesteia) deseori necesită schimbarea tratamentului; de asemenea va-
lorile TA pot creşte în timpul sarcinii
• Metildopa se foloseşte de obicei pentru controlul TA - 250 mg p.o. de 3 ori/zi
iniţial, apoi se poate creşte până la max. 1 g de 3 ori/zi
• Beta-blocantele şi blocantele canalelor de calciu reprezintă a doua linie tera-
peutică

• IECA sunt contraindicate în sarcină şi trebuie oprite înainte de concepţie

© Hipertensiunea gestaţională
Hipertensiunea gestaţională apare târziu în timpul sarcinii (ultimul trimestru).
Tratamentul ei este în mare măsură similar cu cel al hipertensiunii cronice, cu
toate că este posibil să nu fie necesară medicaţia antihipertensivă pe termen
lung
© Pre-eclampsia
Pre-eclampsia are tendinţa să apară la femeile mai tinere după primele 20 de
săptămâni de sarcină. Edemele instalate brusc şi proteinuria însoţită de acid uric
plasmatic crescut diferenţiază pre-eclampsia de hipertensiunea cronică. Dispare
după naştere
Management
► Se solicită sfatul medicului specialist
Cazurile severe
• Naşterea, dacă vârsta gestaţională permite. Aceasta rezolvă problema şi oferă
siguranţă maximă pentru mamă şi făt
• Internarea pentru tratament şi monitorizare atentă a mamei şi fătului dacă
naşterea nu este planificată
• Hidralazină (5-20 mg i.v., repetat după 30 min sau infuzie în hipertensiunea
severă) sau labetalol în infuzie (20 mg/oră, doza poate fi dublată la fiecare
30 min până la max. 160 mg/oră)
• A se evita nitroprusiatul din cauza toxicităţii fetale
• Sulfatul de magneziu în perfuzie pentru a preveni convulsiile - 4 g (16 mmol)
în 100 ml dextroză 5% în 10-15 min urmate de perfuzie 1 g/oră; concentraţia
nu trebuie să depăşească 20% t
Cazurile uşoare
• Pot fi tratate la domiciliu, dar cu monitorizare de două ori/zi şi acces rapid la
serviciile medicale
• Metildopa 250 mg p.o. de 3 ori/zi iniţial, crescut până la max. 1 g de 3 ori/zi
250 CAPITOLUL 15 Patologia cardiacă în sarcină

Embolismul pulmonar în sarcină

TEV este a doua dintre cele mai frecvente cauze de mortalitate maternă şi ma-
nagementul deficitar este de multe ori implicat. Pacientele trebuie anticoagulate (cu
heparină) până la stabilirea cu certitudine a diagnosticului
In general, investigaţiile şi managementul sunt la fel ca în cazul pacientelor care nu sunt
gravide (vezi 03 p. 214). Problemele specifice întâlnite la femeile gravide sunt indicate
mai jos:

Investigaţii (03 p. 216)

• Investigaţiile adecvate nu trebuie evitate din cauza sarcinii. TC spirală şi scintigrafia de
perfuzie au risc mic asupra fătului
• D-dimerii pot fi crescuţi în sarcina normală, dar D-dimerii în limite normale fac
improbabil diagnosticul de EP

Managementul acut (03 p. 218)

• HGMM trebuie folosită, dar deoarece farmacocinetica este modificată în timpul sarcinii
dozele trebuie crescute comparativ cu cele administrate la pacientele care nu sunt
gravide. Se administrează enoxaparină 1 mg/kg de 2 ori/zi
• Pentru TE masiv ameninţător de viaţă, se ia în considerare (după sfătuirea cu me dicul
specialist), tromboliza intra-pulmonară, embolectomia pe cateter (percu- tană) sau
trombectomia chirurgicală

Managementul pe termen lung

• Anticoagularea este importantă - vezi 03 p. 252 pentru opţiunile terapeutice în timpul
sarcinii
• Atunci când apar episoade recurente de embolism în ciuda anticoagulării terapeutice,
se va lua în considerare filtru temporar de venă cavă
 EMBOLISMUL PULMONAR ÎN SARCINĂ
251

-
252 C AP ITO L UL îs Patologia cardiacă în sarcină

Anticoagularea în sarcină
Anticoagularea în sarcină, în mod particular pentru protezele valvulare, reprezintă o
problemă dificilă, cu puţine date care să ne ghideze, Warfarina are risc terato- gen (în
primul trimestru), de hemoragie fetală (în special în trimestrul 3) şi avort spontan de-a
lungul întregii sarcini. Folosirea heparinei a fost implicată în trombo- za protezelor
valvulare. HGMM se preferă în locul heparinei nefracţionate, datorită faptului că nivelul
anti-Xa poate fi monitorizat şi are un timp de injumătăţire mai lung, deci nivelul în sânge
este mai stabil. Trebuie administrată de 2 ori/zi
• Pentru majoritatea femeilor, warfarina trebuie întreruptă odată ce sarcina a fost
confirmată şi HGMM începută (de ex. enoxaparină 1 mg/kg de 2 ori/zi)
• Pentru femile cu risc foarte mare de tromboză - de ex. cele cu proteze metalice - nu
există un regim perfect: recomandările pentru mame sunt în conflict cu cele ale fătului.
Dacă HGMM este folosită, nivelul anti-Xa trebuie monitorizat şi menţinut > 1,0 Ul/ml
• Cele 3 opţiuni principale sunt:
• HGMM plus aspirină pe toată durata sarcinii
• Warfarină pe toată durata sarcinii, înlocuită cu heparină din săptămâna 38
• HGMM plus aspirină în primul trimestru, înlocuită apoi cu warfarina până în
săptămâna 38, de când este recomandată heparina
• ► Trebuie solicitat sfatul medicului specialist hematolog, cardiolog, obstetrician şi
anestezist care asistă naşterea, iar deciziile trebuie luate în concordanţă cu
problemele specifice fiecărui caz în parte
• Naşterea presupune o planificare atentă pentru a reduce riscul hemoragiei şi al
trombozei valvulare intra- şi postpartum
 Chapter 16 253

Bolile cardiace congenitale la adult

Introducere 254 Defectul de sept atrial 256 Defectul de sept ventricular

258 Defectul de sept atrioventricular 260 Persistenţa de canal arterial
260 Coarctaţia de aortă 262 Transpoziţia marilor vase 264
Corectarea naturală (congenitală) a transpoziţiei arterelor mari 268
Tetralogia Fallot 270
Ventriculul unic 272
Pacientul după operaţia Fontan 274
Pacientul cianotic 276
Sindromul Eisenmenger 278
Aritmii 280
Sincopa 282
Insuficienţa cardiacă 284
Glosar cu cele mai des întâlnite intervenţii chirurgicale 286

'I