ACCP American College of Chest Physicians

aPTT Activated Parţial Thromboplastin Time

ARVD arrhythmogenic right ventricular
dysplasia
ASA acid acetilsalicilic CAPITOLUL
AVC accident vascular cerebral

BRA blocanţii receptorilor angiotensinei

Sarcina şi aparatul
BRD bloc de ramură dreaptă

BRS bloc de ramură stângă

CK-MB creatin-kinaza izo-enzima MB

CMH
ECG cardiovascular
cardiomiopatie hipertrofică
electrocardiogramă
ESA Şerban Bălănescu
extrasistole atriale
ESV extrasistole ventriculare

FDA Food and Drug Administration

FiA fibrilaţie atrială
FIA flutter atrial

FV fibrilaţie ventriculară
Hb hemoglobină
HMMM
CUPRINS Abrevieri şi acronime
heparine cu greutate moleculară mică
(engl. LMWH)
HIT Heparin Induced Thrombocytopenia
(trombocitopenie indusă de heparină)
1. Introducere
HTA hipertensiune arterială
2. Modificări hemodinamice în sarcină
ICD implantable
3. Evaluarea cardiac defibrillator
gravidelor sănătoase sau cu boli
(defibrilator
cardiace cardiac implantabil)
IECA inhibitorii
4. Măsurienzimei de conversie a
contraceptive
angiotensinei
5. Afecţiunile cardiovasculare şi sarcina
IMA infarct miocardic acut
5.1 Bolile cardiace congenitale şi sarcina
IOT intubaţie
5.2 oro-traheală
Valvulopatiile şi sarcina
IV intravenos
5.3 Protezele valvulare
mGy 5.4 Boala coronariană în sarcină
miliGray
NAV nodul5.5
atrio-ventricular
Hipertensiunea arterială şi eclampsia
5.6 Sindromul Marfan
5.7 Cardiomiopatia hipertrofică
5.8 Cardiomiopatia dilatativă peri-partum
5.9 Gravidele cu tulburări de ritm
5.10 Gravidele cu dispozitive implantabile
de control al ritmului
6. Medicamentele de uz cardiovascular şi
sarcina
7. Tratamentul cu anticoagulante în sarcină
7.1. Categoriile de medicaţie
anticoagulantă
7.2. Strategia terapeutică anticoagulantă -
practică - în sarcină
8. Rezumat
9. Abstract
10. Privire spre
NT-proBNP N-terminal of the prohormone brain
natriuretic peptide
NVHA New York Heart Association
SC subcutanat
Sdr. sindrom
TA tensiune arterială
TNF
Tumor Necrosis Factor (factor de necroză
tumorală)
TRNAV tahicardia prin reintrare în nodul atrio-
ventricular
TRAV tahicardie prin reintrare atrio-
ventriculară
TPSV tahicardie paroxistică supra-ventriculară
tPA activator tisular de plasminogen
TV tahicardie ventriculară
VD ventricul drept
VS ventricul stâng
WPW Sdr. Wolf Parkinson White
1. INTRODUCERE
Asocierea dintre bolile cardiovasculare şi sarcină se
întâlneşte la o proporţie redusă de gravide (1,2). în ţările în
care există statistici riguroase asupra stării de sănătate a
gravidelor prevalenţa cardiopatiilor este menţionată între
0,2 şi 4% din femeile însărcinate (3). Diagnosticul precoce al
bolilor cardiace la femeile de vârstă fertilă permite
consilierea asupra posibilităţii de a purta o sarcină viabilă
până la termen, precum şi de a preveni complicaţiile sarcinii
în cazul în care graviditatea a survenit la o persoană cu o
boală cardiacă semnificativă (4). Datorită riscului materno-
fetal major al unora dintre bolile cardiace, discuţia cu
viitoarea mamă sau cu cuplul pentru stabilirea unui plan
terapeutic şi de urmărire a unei viitoare sarcini este
considerată esenţială. Trebuie evitat pe cât posibil
diagnosticul unei boli cardio-vasculare după ce sarcina a
survenit, cel mai neplăcut în timpul unei complicaţii
cardiace acute în al doilea sau al treilea trimestru.
în prezent odată cu reducerea marcată a incidenţei
cardiopatiilor reumatismale, majoritatea bolilor cardiace la
gravide sunt legate de cardiopatiile congenitale, urmate de
cardiomiopatii, şi prolapsul valvular mitral idiopatic (5).
Cele mai rare sunt hipertensiunea pulmonară primitivă şi
boala coronariană aterosclerotică (6). Evaluarea diagnostică
neinvazivă, inclusiv cea radiologică, poate fi suficientă
pentru stabilirea unui diagnostic precis, evaluarea
prognosticului materno-fetal şi pentru stabilirea strategiei
de evoluţie a sarcinii.
Se subliniază faptul că diagnosticul şi tratamentul
bolilor cardiace în timpul.sarcinii priveşte atât gravida cât şi
fătul. Este bine cunoscut faptul că unele măsuri terapeutice
utilizate pentru salvarea mamei agravează prognosticul vital
al fătului, în timp ce metodele de protecţie fetală pot
produce complicaţii materne semnificative.
Datorită imposibilităţii de efectuare a studiilor
randomizate la gravide, majoritatea recomandărilor ce
privesc măsurile terapeutice în timpul sarcinii se bazează
pe recomandările comitetelor de experţi. Astfel, registrele
de boli cardiovasculare în sarcină bine realizate reprezintă
principala bază clinică a cardiologiei materno-fetale.
2. MODIFICĂRI HEMODINAMICE ÎN
SARCINĂ
Sarcina induce modificări ale organismului matern pentru
satisfacerea necesarului metabolic crescut al mamei cât şi al
fătului. Creşterea frecventei cardiace, a volemiei, a debitului
cardiac şi reducerea rezistenţei vasculare sistemice odată cu
scăderea tensiunii arteriale reprezintă principalele adaptări
ale aparatului cardiovascular matern în sarcină.
Creşterea frecvenţei cardiace apare precoce din primele
săptămâni de evoluţie a sarcinii şi depăşeşte frecvenţa
cardiacă în repaus cu până la 20 de bătăi pe minut faţă de
perioada pre-gestaţională. Reacţia tahicardică este maximă
în primul trimestru şi persistă până la o săptămână după
naştere. Ea este pusă pe seama creşterii concentraţiei
plasmatice de catecoli şi a sensibilităţii receptorilor
adrenergici. Aritmiile atriale sporadice sau susţinute pot fi
favorizate de destinderea atrială determinată de creşterea
volemică şi implicit a presarcinii.
Creşterea volemiei atinge valori cu 30-50% mai mari
faţă de cele precedente sarcinii, mai ales în al treilea
trimestru de sarcină (7). Ele sunt mai importante în sarcinile
multiple. Volemia începe să crească din primul trimestru,
este rapidă în trimestrul al doilea şi se stabilizează înainte
de naştere. Se reţin circa 900-1000 mEq de sodiu şi 6-81
de apă distribuite între făt - lichidul amniotic, volumul de
sânge intravascular şi lichidul interstiţial. Creşterea volemiei
este însoţită de creşterea masei eritrocitare totale, dar
aceasta nu este proporţională, astfel încât apare un grad
uşor de anemie. Aceasta are drept consecinţă un mecanism
de hemodiluţie relativă şi se asociază cu hemoglobină între
10 şi 12 g/dl, pentru un hematocrit de 30-35%, considerat
normal.
Retenţia hidrosalină este favorizată de scăderea
rezistenţei vasculare atât centrală cât şi periferică, cu
creşterea volumului de apă al organismului cu 6-8 litri şi
este mediată de aldosteron. Distribuţia acestei cantităţi de
apă şi sodiu se face în interstiţii, fără a afecta sectorul apei
intracelulare. Dublarea volemiei în trimestrul al doilea şi al
948 Capitolul 43 • Sarcina şi aparatul cardiovascular
treilea poate precipita fenomenele de insuficienţă cardiacă
în cazul unor cardiopatii pre-existente sarcinii. Modificările
volemiei schimbă volumul de distribuţie al medicamentelor
şi implicit farmacocinetica acestora, în combinaţie cu
creşterea excreţiei renale a medicamentelor cu eliminare pe
această cale (datorită creşterii debitului sanguin renal).
Debitul cardiac creşte cu până la 30-50% încă din
primul trimestru şi atinge un maxim între 20 şi 24 de
săptămâni. Creşteri suplimentare cu încă 20% ale debitului
cardiac aparîn sarcinile multiple. în prima parte a sarcinii
creşterea debitului cardiac se face mai ales prin creşterea
debitului sistolic; în a doua jumătate a sarcinii, debitul
cardiac creşte prin creşterea frecvenţei cardiace. Debitul
cardiac este cel mai mare în decubit lateral stâng şi cel mai
mic în decubit dorsal, prin compresia sistemului cav inferior
de către uterul gravid cu reducerea presarcinii. Creşterea
debitului cardiac în timpul sarcinii este rezultatul
combinaţiei dintre creşterea presarcinii şi a volemiei,
scăderea postsarcinii si scăderea rezistenţei vasculare totale
şi creşterea frecvenţei cardiace cu 15-20 bătăi/min. Fracţia
de ejecţie nu se modifică semnificativ şi rămâne un indicator
fidel al decompensării cardiace în sarcină.
Tensiunea arterială scade precoce din primele
săptămâni: diastolica scade cu 10 mm faţă de cea de
dinaintea sarcinii, cu creşterea TA diferenţiale. Ulterior TA
diastolică creşte progresiv astfel încât înainte de termen
ajunge la valorile precedente gravidităţii. Scăderea TA este
datorată vasodilataţiei active determinată de prostaciclină şi
de oxidul nitric. Modificările TA se datorează unei
combinaţii între reducerea rezistenţei vasculare centrale
(creşterea complianţei aortice), a intrării în circuitul matern
a circulaţiei utero-placentare care are rezistenţă scăzută şi
efectului hormonilor şi neuromediatorilor endogeni. Rolul
estrogenilor, al progesteronului şi al prolactinei pentru
efectul vasodilatator nu este ferm stabilit
Volumele cardiace cresc cu până la 30% în principal prin
dilataţie cavitară. Creşterea întoarcerii venoase determinată
de creşterea volemiei duce la creşterea volumelor
telediastolice ale ambilor ventriculi. Presiunile telediastolice
rămân nemodificate datorită creşterii complianţei
miocardice.
Modificările hemostazei sunt asociate cu o stare de
hipercoagulabilitate prin modificarea echilibrului
procoagulant- fibrinolitic în favoarea primului. Se reduce
producerea de activator tisular de plasminogen şi creşte
activitatea inhibitorului tPA; creşte nivelul fibrinogenului şi
al factorilor complexului protrombinic (II, VII, IX şi X). Se
reduc nivelurile circulante de proteină S, un anticoagulant
fiziologic sintetizat de hepatocit. Agregabilitatea plachetară
este crescută. Deşi aceste modificări ale hemostazei pot fi
privite ca adaptative pentru evitarea pierderii sanguine
asociată naşterii, ele determină creşterea riscului
tromboembolic în timpul sarcinii.
Anemia fiziologică a sarcinii este determinată de
creşterea mai redusă a masei eritrocitare faţă de creşterea
volumului plasmatic. Valoarea cea mai redusă a Hb materne
apare la 30-34 săptămâni de sarcină când discrepanţa între
volumul plasmatic şi cel eritrocitar este cea mai mare. Lipsa
anemiei fiziologice şi menţinerea Hb la valori mari de 14-15
g/dl este asociată cu risc de prematuritate şi lipsa creşterii
următoarele efecte benefice:
Creşterea volemiei cu cca 50% constituie o rezervă faţă
de pierderea sanguină determinată de naştere (600-1000
ml pentru cezariană şi 300-500 ml pentru naşterea
normală). Autotransfuzia maternă prin contracţia rapidă a
uterului post- partum limitează efectele hemoragiei din
timpul şi după expulzie.
Scăderea vâscozităţii sanguine scade rezistenţa
vasculară periferică cu favorizarea circulaţiei placentare şi
scăderea lucrului mecanic cardiac.
Facilitarea circulaţiei placentare şi ă perfuziei renale.
Creşterea ratei de filtrare glomerulară este mediată de
relaxină, un hormon ovarian a cărui sinteză este stimulată
de gonadotropina corionică umană.
Modificările hemodinamice peri-partum
Pe durata travaliului, expulziei şi în perioada lăuziei
precoce apar modificări bruşte ample ale parametrilor
hemodinamici materni. Contracţia uterină creşte întoarcerea
venoasă ce depăşeşte sângerarea perineală, ceea ce
determină o creştere suplimentară a debitului cardiac cu cca
25%. Descărcarea de amine simpatomimetice în raport cu
durerea şi anxietatea maternă contribuie la tahicardie,
creşterea debitului cardiac şi a tensiunii arteriale.
Dacă aceste modificări hemodinamice sunt bine
exprimate la naşterea pe căi naturale, ele sunt mult mai
reduse în raport cu analgezia prin anestezie epidurală şi
evacuarea cavităţii uterine prin operaţie cezariană.
Reducerea rapidă a dimensiunilor uterine şi dispariţia
compresiei sistemului cav inferior după naştere cresc
întoarcerea venoasă în perioada lăuziei precoce, ceea ce
echivalează cu autotransfuzia de sânge.
Modificările hemodinamice induse de sarcină şi
perioada peri-partum dispar la cca 6 săptămâni după
naştere.
3. EVALUAREA GRAVIDELOR SĂNĂTOASE
SAU CU BOLI CARDIACE
Gravidele cu boli cardiace se pot prezenta la medic în două
circumstanţe diferite. Prima este cea a femeii cu boală
cardiovasculară cunoscută care rămâne însărcinată în
deplină cunoştinţă de cauză asupra evoluţiei sarcinii şi cu
sfat obstetrical şi cardiologie precedent. Cea de a doua,
nedorită, este cea a gravidei care se prezintă la medic cu
ocazia unei complicaţii induse de sarcină pe fondul unei
cardiopatii ignorate, care se diagnostichează de novo cu
această ocazie. Simptomele induse de sarcină, de tipul
palpitaţiilor, dispneei de efort sau a semnelor de tipul
edemelor gambiere pot fi manifestări ale sarcinii
necomplicate. în unele cazuri însă, mai ales când sunt
disproporţionate au semnificaţia unei boli cardio-vasculare
ignorate.
Anamneză detaliată are scopul de a identifica nu numai
simptomele gravidei, ci mai ales antecedentele
eredocolaterale şi personale patologice. Istoricul familial de
sdr. Marfan, cardiopatii congenitale la părinţii gravidei,
cardiomiopatii dilatative sau hipertrofice, antecedentele de
moarte cardiacă subită sau de aritmii ventriculare maligne
trebuie obţinut detaliat.

Simptomele sarcinii fiziologice, necomplicate, sunt
astenia şi fatigabilitatea asociate cu scăderea capacităţii de
efort. Dispneea de grade variate se întâlneşte la peste trei
sferturi din gravidele sănătoase. Durerile precordiale sunt
adesea precipitate de refluxul gastro-esofagian în a doua
jumătate a sarcinii odată cu creşterea de volum a uterului
gravid. Palpitaţiile sunt de asemenea frecvent întâlnite în
sarcina normală şi se datorează tahicardiei sinusale sau
extrasistoliei atriale sau ventriculare. Ortopneea şi dispneea
paroxistică nocturnă sunt rareori întâlnite în sarcina
normală, iar atunci când sunt prezente trebuie să determine
explorarea cardiacă completă.
Examenul clinic este baza pentru a completa istoricul şi
simptomele cu scopul de a stabili planul de explorare
paraclinică ulterioară. Gravidele sănătoase sunt tahicardice
în repaus, cu puls rapid şi amplu, iar TA diferenţială este
crescută. Sunt prezente frecvent edeme pretibiale şi
turgescenţă jugulară discretă în decubit dorsal.
Şocul apexian este amplu şi zgomotul I este intensificat
apical. Galopul ventricular, protodiastolic, este întâlnit după
luna a 5-a. Galopul presistolic este considerat patologic la o
gravidă. Ortopneea sau dispneea paroxistică nocturnă
asociate unui suflu cardiac îndrumă gravida la
ecocardiografie; suflurile diastolice sunt considerate a priori
patologice. Cu toate acestea, suflurile mezo-sistolice sunt
adesea întâlnite şi sunt semn de debit cardiac crescut la
nivelul valvelor aortică şi pulmonară. Ocazional suflurile
continue se identifică la nivelul sânilor datorită debitului
sanguin crescut la nivelul glandelor mamare în expansiune.
Creşterea debitului cardiac şi scăderea rezistenţei
vasculare periferice intensifică suflurile determinate de
stenozele valvulare, în special pe cel de stenoză aortică. în
schimb, suflul diastolic de insuficienţă aortică diminuă, din
aceleaşi motive.
Tensiunea arterială nu trebuie măsurată în decubit
dorsal, datorită reducerii întoarcerii venoase prin compresia
sistemului cav inferior de către uterul gravid. în acest
context TA se măsoară în decubit lateral stâng (1).
Examenele paraclinice în sarcină
Electrocardiograma demonstrează tahicardia sinusală şi
deviaţia axială stângă uşoară. Este considerată normală
apariţia undei Q poziţionale în derivaţiile inferioare. Uneori
se înregistrează unde T negative în derivaţiile precordiale
drepte V1-V3. Examenul Holter ECG este rezervat
gravidelor cu aritmii susţinute pentru diagnosticul de
precizie al tahicardiilor supraventriculare reintrante sau a
fibrilaţiei atriale.
Ecocardiografia rămâne metoda princeps de diagnostic
al bolilor cardiace la gravide. în sarcina normală se pot
documenta prin examene seriate creşterea debitului
cardiac, a diametrelor şi volumelor telediastolice ale ambilor
ventriculi cu 6-12%. în asociere se identifică şi creşterea
uşoară a dimensiunilor atriale, a velocităţilor transvalvulare
şi prezenţa regurgitaţiilor ventriculo-atriale de mică
amploare.
Explorarea radiologică toracică se utilizează numai cu
indicaţie clinică fermă şi cu protecţia de iradiere a uterului
gravid. Dozele de iradiere la o singură radiografie toracică
sunt foarte reduse, dar cu toate acestea au fost raportate
boli maligne şi anomalii congenitale la făt la gravidele care
Capitolul 43 • Sarcina şi aparatul cardiovascular 949
efectuat explorări radiologice în timpul sarcinii. Pragul de
iradiere asociat cu risc determinant de malformaţii fetale
este de 50 mGy, iar doza de iradiere la o radiografie
toracică nu depăşeşte 1,5 mGy (9). Este preferabil ca orice
explorare radiologică, dacă este neapărat necesară, să fie
realizată numai după primul trimestru de sarcină.
Tomografia computerizată are o singură indicaţie în
sarcină, pentru diagnosticul de certitudine a
tromboemboliei pulmonare. Dozele de iradiere maternă
sunt apreciabile în cazul utilizării acestei metode de
diagnostic imagistic. Administrarea substanţei de contrast
iodate determină risc de hipotiroidism şi chiar de cretinism
congenital la făt.
Imagistica prin rezonanţă magnetică este rareori
indicată în sarcină, cu singura indicaţie de a stabili
diagnosticul de certitudine al disecţiei de aortă la mamă,
dacă celelalte metode (ex. ecografia transesofagiană) nu
sunt concludente sau nu pot fi efectuate din alte motive.
Administrarea de gadolinium este contraindicată în sarcină
datorită pătrunderii prin membrana placentară, şi excreţiei
în lichidul amniotic unde stagnează, de unde şi posibilitatea
4. MĂSURILE CONTRACEPTIVE
în cazul femeilor cu boli cardiace care contraindică sarcina,
cardiologul trebuie să îndrume femeia la ginecolog pentru
sfat adecvat asupra măsurilor de contracepţie pe toată
durata de viaţă fertilă(ll). Fiecare pacientă trebuie să
primească un sfat contraceptiv personalizat în raport cu
eficienţa metodei precum şi cu complianţa anticipată. Sfatul
contraceptiv va avea cu atât mai mult succes cu cât se
explică mai detaliat beneficiul, riscurile şi eficienţa fiecărei
metode în parte.
Contracepţia mecanică prin utilizarea prezervativelor
sau a diafragmelor necesită o manipulare corectă pentru a fi
eficace. Se recunoaşte o rată a eşecului metodelor de
contracepţie mecanică de 15 sarcini/ 100 subiect-ani.
Dispozitivele intra-uterine (Intra Uterine Devices - IUD)
se pot utiliza la femeile care au născut deja, şi sunt mai
eficace decât contracepţia mecanică, cu o rată de eşec de
numai 3 sarcini/100 subiect-ani. Eficienţa dispozitivelor de
generaţie nouă este mult mai mare, mai ales a celor
încărcate cu progesteron, care împiedică proliferarea
mucoasei uterine şi cresc vâscozitatea mucusului cervical.
Pot surveni complicaţii infecţioase de tipul endometritei
septice sau a tulburărilor de ritm la momentul implantării.
Antibioterapia profilactică sistemică este astfel indicată
înainte şi după implantare, fără a exista consens inclusiv în
ghidurile terapeutice în vigoare (1). Un răspuns hipotensor
şi bradicardizant sever de tip vaso-vagal a fost descris la
pacientele cu sdr. Eisenmenger şi hipertensiune pulmonară
severă şi poartă risc crescut de mortalitate; din acest motiv
IUD se evită la această categorie de paciente.
Contraceptivele orale pot induce retenţie hidrosalină şi
cresc riscul de boală tromboembolică venoasă. Deşi
supraîncărcarea volemică poate reprezenta o problemă
pentru femeile cu boli cardiace, acestea nu au
contraindicaţii majore la pacientele care au asemenea
950 Capitolul 43 • Sarcina şi aparatul cardiovascular
20 micrograme) sunt sigure la femeile care au risc
trombotic redus, dar nu sunt utilizabile în bolile valvulare
complexe (1). Preparatele progesteronice de administrare
injectabil lunar determină retenţie hidrosalină şi nu pot fi
utilizate în insuficienţa cardiacă.
Alte metode contraceptive privesc ligatura tubelor
uterine prin laparoscopie sau sterilizarea histeroscopică prin
implanturi metalice intratubar. Vasectomia partenerului
masculin poate fi de asemenea luată în considerare.
5. AFECŢIUNILE CARDIOVASCULARE Şl
SARCINA
Bolile cardiovasculare asociate cu sarcina determină grade
diferite de risc materno-fetal.
Bolile cardiovasculare cu risc redus în sarcină sunt cele
asociate leziunilor valvulare regurgitante fără afectarea
funcţiei sistolice şi cele cu şunt stânga-dreapta, care nu
produc hipertensiune pulmonară. Afecţiunile care se
încadrează în aceste situaţii se asociază cu stabilitate
hemodinamică relativă datorită scăderii rezistenţei vasculare
centrale şi periferice pe care o produce sarcina. în această
categorie se încadrează insuficienţa mitrală şi insuficienţa
aortică uşoară şi moderată precum şi defectul septal atrial
izolat; se apreciază că insuficienţa mitrală severă se poate
agrava în sarcină datorită încărcării volemice şi poate
determina fenomene de insuficienţă cardiacă sau tulburări
de ritm.
Se apreciază de asemenea că risc redus au şi gravidele
care au avut o cardiopatie congenitală care a fost corectată
complet înaintea sarcinii şi care nu au disfuncţie
hemodinamică reziduală şi au toleranţă la efort păstrată.
Alte forme de boli cardiace cum sunt stenozele valvulare
uşoare, cardiomiopatiile cu disfuncţie sistolică minimă şi
FEVS mai mare de 45% sunt de asemenea încadrate în clasa
de risc redus. Ele pot progresa în timpul sarcinii, iar după
naştere pot evolua spre agravare, fără revenirea la statusul
precedent perioadei gestaţionale (1).
Gravidele din această categorie de risc redus pot naşte
natural, cezariana fiind justificată exclusiv din motive
obstetricale, ca şi la femeile perfect sănătoase. Cu toate
acestea, gravidele trebuie informate complet asupra bolii
cardiace pe care o poartă, precum şi asupra riscului sarcinii
şi al naşterii.
Bolile cardiovasculare cu risc înalt sunt cele care
determină aritmii clinic semnificative sau oricare alt
eveniment cardiovascular major, disfuncţie sistolică,
cianoză, obstrucţie la ejecţie a oricăruia dintre ventriculi,
clasă NYHA>2. S-a stabilit că riscul cumulat de insuficienţă
cardiacă congestivă, tulburări de ritm, accident vascular
cerebral sau deces este de 27% în prezenţa unui singur
factor de risc şi de 75% în prezenţa a doi asemenea factori
(1). în prezent se apreciază că gravidele cu riscul vital cel
mai înalt sunt cele care suferă de(2):
• Hipertensiune pulmonară primitivă sau secundară
• Insuficienţă ventriculară stângă
• Leziuni obstructive ale fluxului în special cele ale
tractului de ejecţie al ventriculului stâng
• Sdr. Marfan cu dilataţia rădăcinei aortei
• Protezele valvulare mecanice.
Organizaţia Mondială a Sănătăţii a realizat o clasificare
a riscului matern în patru clase în raport cu tipul de
suferinţă maternă după cum urmează(12,13):
• Clasa I: fără risc de mortalitate maternă şi
morbiditate redusă prezintă stenoza pulmonară
uşoară, persistenţa canalului arterial, prolapsul
valvular mitral; cardiopatiile congenitale simple
corectate complet (DSA, DSV, PDA); aritmiile
extrasistolice atriale sau ventriculare.
• Clasa a ll-a: creşterea uşoară a riscului de mortalitate
maternă şi creşterea moderată a morbidităţii sunt
determinate de DSA şi DSV neoperate, tetralogia
Fallot corectată, aritmiile susţinute; disfuncţia
sistolică uşoară a VS, CMH, valvulopatiile de
severitate redusă, coarctaţia de aortă reparată, sdr.
Marfan fără dilataţie de aortă şi bicuspidia aortică
asociată cu diametrul aortei ascendente mai mic de
45 mm.
• Clasa a lll-a: presupune risc crescut de mortalitate
maternă şi morbidităţi severe. în cazul în care sarcina
este dorită, este necesară supravegherea permanentă
de specialitate de către cardiolog, obstetrician şi
anestezist. în această categorie se încadrează
protezele valvulare mecanice, ventriculul drept în
poziţie sistemică, circulaţia de tip Fontan,
cardiopatiile congenitale cianogene necorectate;
dilataţia aortică de 40-45 mm în sdr. Marfan şi
dilataţia aortică de 45-50 mm în bicuspidia aortică.
• Clasa a IV-a: risc major de mortalitate şi morbiditate
maternă. Sarcina este contraindicată şi întreruperea
evoluţiei acesteia este puternic recomandată în
hipertensiunea pulmonară de orice cauză, disfuncţia
sistolică severă a VS (FEVS<30%, clasele NYHA III şi
IV) şi cardiomiopatia dilatativă peri-partum; stenoza
mitrală şi aortică strânse; coarctaţia de aortă
necorectată; sdr. Marfan cu dilataţie de aortă mai
mare de 45 mm sau bicuspidia aortică cu dilataţie
aortică de peste 50 mm.
Riscul fetal în cazul gravidelor cu boli cardiovasculare
implică pierderea spontană a sarcinii în primele trei luni,
întârzierea creşterii fetale şi naşterea unor feţi mici pentru
vârsta gestaţională ("small for date"), naşterea prematură şi
în final mortalitatea perinatală. Toate acestea sunt
dependente de severitatea bolii cardiovasculare materne şi
de factori obstetricali sau generali: mamele vârstnice peste
35 ani, sarcina multiplă, antecedentele de cezariană,
anomaliile utero-placentare, necesarul de administrare a
medicaţiei anti- coagulante în sarcină sau fumatul. Se
apreciază că prematuritatea determinată de boala
cardiovasculară a mamei are prognostic rezervat, cu
disfuncţii pluriorganice care ajung la până la 60% din cazuri
în condiţiile progreselor majore cardio-chirurgicale, un
număr tot mai mare de femei care se nasc cu o cardiopatie
congenitală complexă ajung la vârsta fertilă şi rămân
însărcinate. Ele sunt purtătoare ale unor defecte corectate
parţial sau ale unor sechele post-operator/i care pot greva
Tabelul 1. Riscul procentual de transmitere a cardiopatiei congenitale la produsul de concepţie în funcţie de tipul bolii
părinţilor (modificat după[2]).
Tipul de cardiopatie congenitală la un părinte
Bolile cu şunt stânga-dreapta Defect septal atrial (necianogene)
Defect septal ventricular
Persistenţa de canal arterial Defect
septal atrio-ventricular
Bolile cu obstrucţie la flux în ventriculul stâng
coarctaţia de aortă
stenoza pulmonară
Boli cardiace congenitale Tetralogia Fallot complexe Boala Ebstein
Transpoziţia de vase mari
Cardiomiopatia hipertrofică obstructivă
Sdr. Marfan (autozomal dominant)
Sdr. Noonan
Sdr. Hoit Oram
evoluţia sarcinii(15). La aceste gravide trebuie efectuată
evaluare cardiologică completă înainte ca sarcina să
survină: se evaluează funcţia ventriculară, încărcătura
aritmică reziduală, precum şi patenţa grefelor şi funcţia
valvelor operate. Chiar şi în aceste condiţii sarcina poate fi
dusă la termen cu preţul unui risc crescut de mortalitate
neo-natală faţă de sarcinile femeilor sănătoase (4% vs 1%)
(16,17). Rata de complicaţii materno-fetale creşte odată cu
complexitatea bolii, riscul cel mai mare avându-l gravidele
cu boli cianogene sau hipertensiune pulmonară (18). Nivelul
seric al NT-proBNP în săptămâna a 20-a de sarcină ar avea
rol prognostic important pentru evenimentele majore până
la naştere (19).
Efectul patogenic al sarcinii pe termen lung asupra
cardiopatiilor congenitale materne nu este complet
cunoscut. Se ştie că circa un sfert din femeile cu
transpoziţie corectată a marilor vase au disfuncţie a
ventriculului sistemic (structural ventricul drept), care nu se
recuperează după naştere. De altfel, toate situaţiile în care
ventriculul sistemic are structură de VD (transpoziţia
corectată prin operaţia Senning sau Mustard sau ventricul
unic de tip drept) se asociază cu disfuncţie ventriculară în
timpul sarcinii; prezenţa disfuncţiei sistolice a acestui
ventricul înainte de instalarea sarcinii este un factor major
de predicţie a complicaţiilor în timpul sarcinii.
Cardiopatiile congenitale cu obstrucţie uşoară sau
moderată a tractului de ejecţie al ventriculului drept, fără
alte maladii congenitale asociate, au prognostic bun cu risc
redus de complicaţii. Stenoza pulmonară severă asociată
sau nu cu disfuncţie sistolică de ventricul drept are risc
crescut şi trebuie rezolvată înainte de sarcină.
Cardiopatiile congenitale corectate care lasă încărcare
reziduală a ventriculului drept se pot asocia cu disfuncţie
severă a acestuia în timpul sarcinii, urmată de
Capitolul 43 • Sarcina şi aparatul cardiovascular 951
Riscul de transmitere la produsul de concepţie (%)
3- 5 (mamă: 6%; tată: 3,5%)
4- 8 (mamă: 9,5%; tată: 3,6%) 3-4 (mamă: 4%; tată:
2%) 10-15 (mamă: 15%; tată: 7%)
11 - 15 (mamă: 11%; tată: 3%) 6 (mamă: 6,3%; tată:
3%)
4 (mamă: 6,5%; tată: 3,5%)
2,2 - 3,1 (mamă: 2,5%; tată: 2,2%) 3 (mamă: 6%;
tată: 1%)
0.5
20-50
50 (mamă: 50%; tată: 50%)
50 (mamă: 50%; tată: 50%)
50 (mamă: 50%; tată: 50%)
Este cazul insuficienţei pulmonare în tetralogia Fallot
operată, insuficienţa tricuspidiana severă în maladia
Ebstein, sau stenoza pulmonară.
în cazul cardiopatiilor congenitale cianogene, fie
operate incomplet fie necorectate, cel mai important factor
predictiv materno-fetal este saturaţia arterială în oxigen.
Dacă saturaţia arterială de oxigen este sub 85% mortalitatea
maternă în timpul sarcinii ajunge la cca 5%, cea fetală
depăşeşte 85%, iar riscul de naştere prematură este de 50%.
La această categorie de femei sarcina este contraindicată.
Chiar dacă saturaţia arterială de oxigen este mai mare de
85%, dar scade marcat la efort, prognosticul materno-fetal
este la fel de infaust. Aceste reguli se respectă şi în cazul
pacientelor cu maladie Fallot, care este cea mai frecventă
cardiopatie congenitală cianogenă. Cu toate aceste riscuri
cunoscute, mama trebuie informată inclusiv despre
probabilitatea de cca 10% ca fătul să aibă şi el o cardiopatie
congenitală.
Obstrucţia uşoară la ejecţie a ventricului stâng este bine
tolerată, deşi gradientul poate creşte semnificativ odată cu
avansarea vârstei sarcinii. Stenoza aortică medie sau severă
sunt rău tolerate hemodinamic şi există riscul deteriorării
hemodinamice bruşte în ultimele două trimestre de sarcină.
Coarctaţia de aortă este asociată cu risc de disecţie
aortică, iar corectarea este indicată înainte de concepţie.
Coarctaţia de aortă corectată are în general risc redus, dar
sunt citate cazuri de agravare a HTA şi de pre-eclampsie,
precum şi de avort spontan sau naştere prematură. Femeile
cu coarctaţie corectată trebuie evaluate ecocardiografic
pentru evaluarea gradientului din aorta descendentă înainte
de a rămâne gravide. Tratamentul HTA din coarctaţia
corectată trebuie făcut cu medicaţie beta-blocantă.
Angioplastia simplă cu balon a coarctaţiei în timpul sarcinii
este contraindicată datorită riscului de disecţie de aortă;
952 Capitolul 43 • Sarcina şi aparatul cardiovascular
se efectuează cu stent-grefe dedicate care reduc marcat
riscul de disecţie.
Cicatricile atriale extensive şi prezenţa patch-urilor de
corecţie a defectelor parietale intracardiace favorizează
aritmiile paroxistice în timpul sarcinii la o mare varietate de
gravide cu cardiopatii congenitale corectate. La risc crescut
de aritmii atriale (în special de flutter atrial cu conducere
1/1, care degenerează în fibrilaţie ventriculară) se găsesc
gravidele cu corecţia Fontan (anastomozele atrio-
pulmonare) sau cu corecţiile atriale de tip Mustard şi
Senning. Dacă pacienta nu are o tulburare de conducere
atrioventriculară, este indicat tratamentul profilactic cu
beta-blocante.
Riscul tromboembolic al gravidelor cu boli cardiace
congenitale corectate este crescut. Se găsesc la risc mai ales
femeile operate cu Fontan şi care au dilataţie de atriu drept.
în aceste cazuri, riscul tromboembolic în timpul sarcinii este
de 6 ori mai mare decât al gravidelor sănătoase, iar riscul
creşte de 11 ori în perioada lăuziei. Din acest motiv
tratamentul anticoagulant este indicat la această categorie
de gravide.
Riscul de cardiopatie congenitală la făt este foarte diferit
şi poate varia între 2 şi 50% în funcţie de cardiopatia
congenitală pe care o au părinţii, de obicei numai unul
dintre aceştia. Se pare că riscul de transmitere la produsul
de concepţie este mai mare dacă mama este cea care suferă
de o boală cardiacă congenitală (Tabelul 1 - modificat după
(2)).
Ecocardiografia fetală trebuie efectuată de un cardiolog
pediatru cu experienţă şi se va efectua între 18 şi 20 de
săptămâni de sarcină. în aceste condiţii se pot diagnostica
anomaliile cardiace congenitale fetale majore, cele cu
răsunet mai redus neputând fi diagnosticate atât de
precoce. Acestea (cum ar fi defectul septal atrial sau
drenajul venos aberant) vor fi diagnosticate în etapa de
Ghidurile terapeutice în vigoare stabilesc categoriile de
gravide cu risc major în cazul asocierii sarcinii cu o boală
valvulară dobândită (1,20). în aceste categorii se încadrează
gravidele cu stenoză valvulară aortică moderată sau severă,
indiferent de prezenţa sau absenţa simptomelor; cele cu
stenoză mitrală; pacientele cu insuficienţă mitrală sau
aortică simptomatică aflate în clasa NYFIA III sau IV;
pacientele cu valvulopatii mitrale sau aortice asociate cu
disfuncţie sistolică a VS (cu fracţie de ejecţie <40%) sau care
au hipertensiune pulmonară severă (TA pulmonară >75%
din TA sistemică).
Stenoza mitrală este valvulopatia cel mai frecvent
responsabilă de complicaţii în sarcină. Riscul de deces
matern este de cca 1% şi creşte până la 5% atunci când
valvulopatia este severă. Gradientul diastolic transvalvular
mitral creşte progresiv odată cu creşterea volemiei şi a
presarcinii şi cu tahicardia fiziologică a gravidităţii.
Creşterea consecutivă a presiunii în atriul stâng şi retrograd
în capilarul pulmonar sunt principalele mecanisme de
apariţie a simptomelor şi complicaţiilor hemodinamice.
Perioadele de risc matern major sunt travaliul, naşterea şi
perioada lăuziei precoce.
Simptomele cele mai frecvente sunt dispneea progresivă
hidrosalină creşte brusc. Simptomele apar chiar şi la femeile
cu stenoză mitrală moderată. Instalarea fibrilaţiei atriale
poate precipita edemul pulmonar acut.
Pacientele care evoluează dificil sunt cele care au
suprafaţa valvulară mitrală mai mică de 1,5 cm 2,
încadrându- se în stenoza mitrală medie şi severă, care
sunt în clasa funcţională NYHA mai mare de II la instalarea
sarcinii. în cazul stenozei mitrale moderate cu arie valvulară
între 1,1 şi 1,5 cm 2 gravidele necesită supraveghere strictă
şi-îndrumare către valvuloplastie cu balon în cazul în care
devin intens simptomatice sau instabile hemodinamic.
îrvsituaţia stenozei mitrale severe cu arie valvulară mai mică
de 1 cm2 se justifică corecţia chirurgicală a valvulopatiei
înainte de concepţie. Valvuloplastia mitrală cu balon este o
alternativă sigură de tratament a stenozei mitrale strânse în
timpul sarcinii, deoarece boala se produce la o femeie
tânără cu grade reduse de calcificare a valvei, cu condiţia
afectării minimale a aparatului subvalvular mitral şi în lipsa
insuficienţei mitrale(21).
Pacientele care au suprafaţă mitrală mai mare de 1,5
cm2 şi care sunt asimptomatice nu necesită decât
supraveghere strictă, restricţie de sare şi de efort fizic,
precum şi doze reduse de diuretice asociate cu beta-
blocant (22). Tahiaritmiile atriale paroxistice de tipul
fibrilaţiei atriale necesită conversie electrică promptă la ritm
sinusal. Anticoagularea cronică este necesară la gravidele
care intră în fibrilaţie atrială şi nu pot fi convertite la RS.
Naşterea trebuie pregătită atent de echipa cardio-
obstetricală. Analgezia trebuie să fie foarte eficace pentru
diminuarea anxietăţii şi a tahicardizării excesive. Durata
travaliului trebuie scurtată la minimum. Parturientele se
monitorizează continuu pentru ritmul cardiac, TA şi
saturaţia arterială de oxigen. Cateterul Swan-Ganz poate fi
utilizat pentru măsurarea presiunilor pulmonare în timpul
travaliului şi al expulziei.
Stenoza aortică severă cu suprafaţă valvulară mai mică
de 1 cm2 şi gradient transvalvular maxim mai mare de 65-
70 mmHg este asociată cu complicaţii hemodinamice odată
cu creşterea volemiei şi a debitului cardiac în sarcină.
Creşterea gradientului transvalvular şi a presiunii
telediastolice de umplere a VS duce la apariţia insuficienţei
ventriculare stângi cu scăderea debitului cardiac şi a
fluxului sanguin utero- placentar. Semnele de
supraîncărcare de presiune a VS apar progresiv pe ECG care
era normală înainte de sarcină, iar gradientul transvalvular
creşte marcat la ecocardiografii seriate. Simptomele se
instalează progresiv începând din săptămânile 20-24 de
sarcină. Femeile purtătoare ale stenozei aortice strânse
trebuie sfătuite să nu rămână însărcinate înainte de
rezolvarea chirugicală a valvulopatiei. Riscul global de
complicaţii ale stenozei aortice în sarcină indiferent de
severitate a fost evaluat la cca 10% (23). Riscul fetal este de
prematuritate la cca 10% din cazuri şi de subdezvoltare
fetală pentru vârsta sarcinii la cca 10-13%.
Riscurile cele mai mari ale stenozei aortice apar la
gravidele care dezvoltă insuficienţă cardiacă clasa NYHA III
şi IV şi au toleranţă redusă la efort, care au fracţie de ejecţie
mai mică de 40% şi care dezvoltă hipertensiune pulmonară
(24). Efectuarea cezarienei începând din săptămâna a 34-a,
când fătul este viabil, poate fi o soluţie de recuperare
hemodinamică urgentă. Valvuloplastia aortică cu balon, în

stenozele aortice congenitale, este de asemenea o soluţie
de compromis pentru a permite continuarea sarcinii până la
termen(25).
5.3 Protezele valvulare
Gravidele cu proteze valvulare mecanice sau cu bioproteze
se încadrează în clase de risc crescut, chiar dacă funcţia
protezei şi a inimii este considerată normală. Sfatul medical
preconcepţie trebuie să includă informarea completă asupra
tipului de medicaţie anticoagulantă şi mai ales asupra
riscurilor materno-fetale în special de evenimente
tromboembolice şi de AVC embolie, indiferent de regimul
de medicaţie anticoagulantă care se utilizează. Utilizarea
anti- vitaminelor K nu pune probleme teratogene majore
(anomalii de cartilaj şi de os) dacă se utilizează în primele 6
săptămâni de la concepţie în cazul sarcinilor neprevăzute.
Se consideră că efectul teratogen al anti-vitaminelor K
apare dacă acestea se administrează între săptămâna 6 şi 9
de sarcină (26-28). în timpul sarcinii se pot întâlni aceleaşi
complicaţii pe care protezele le pot determina şi în afara
gravidităţii. Disfuncţia mecanică a protezei, endocardita
infecţioasă, insuficienţa cardiacă, tromboembolismul
sistemic şi reacţiile hemoragice sub tratament anticoagulant
apar cu o incidenţă de 3% pe an, chiar în condiţiile îngrijirii
corecte.
Femeile în perioada fertilă care au valvulopatii cu risc
înalt pentru sarcină şi au indicaţie de corecţie chirurgicală
vor fi sfătuite să accepte implantarea unei proteze biologice
înainte de a rămâne însărcinate. Protezele biologice nu
necesită anticoagulare orală decât timp de 3 luni după
implantare. Ulterior va putea purta cu risc scăzut numărul
de sarcini dorit, în timp, odată cu ieşirea din perioada fertilă
după peste 10 ani, când proteza biologică implantată iniţial
va avea indicaţie de înlocuire, se va implanta o proteză
mecanică şi se va putea trata cu ACO.
Degradarea protezelor valvulare se produce la 30-35%
din heterogrefe şi la 10-20% din homogrefe la 10-15 ani de
la implantare. Astfel, femeile de vârstă fertilă care au o
proteză biologică vor necesita cu siguranţă o nouă
substituţie valvulară pe durata vieţii. Se presupune că odată
cu creşterea volemiei şi a debitului cardiac în timpul sarcinii
se poate accelera procesul de degradare a protezelor
biologice. într-un studiu care a urmărit 232 de gravide cu
proteze valvulare (73 cu bioproteze şi 72 de homogrefe) s-
a constatat că (29):
• Deteriorarea structurală în sarcină apare mult mai
frecvent la bioproteze, rata de degradare la 10 ani
după sarcină fiind de 82% faţă de 28% la homogrefe.
• Supravieţuirea la 10 ani a fost de 84% pentru
bioproteze şi de 96% pentru homogrefe
• Deteriorarea valvulară a fost de 7 ori mai frecventă
pentru protezele mitrale decât pentru cele aortice sau
tricuspidiene.
• Sarcina a survenit la 55% şi 60% din femeile de vârstă
fertilă purtătoare ale celor două tipuri de proteze
biologice.
Cu toate acestea, sarcina nu este asociată cu
accelerarea procesului de degradare structurală a celor
două tipuri de proteze biologice (30).
Tromboembolismul sistemic în cazul protezelor
mecanice
Capitolul 43 • Sarcina şi aparatul cardiovascular 953
este o complicaţie redutabilă, ameninţătoare de viaţă. Riscul
tromboembolic este mai mare în cazul antecedentelor de
tromboembolism de cauză valvulară, în prezenţa fibrilaţiei
atriale, a protezelor mecanice în poziţie mitrală şi a valvelor
multiple. Prezenţa unei proteze mecanice impune
tratamentul cu heparină pe toată durata sarcinii. Riscul
trombozei pe valva mecanică este mai mare în cazul
utilizării heparinei nefracţionate faţă de HMMM sau de anti-
vitaminele K. Riscul hemoragie în cazul gravidelor cu
proteze mecanice care sunt anticoagulate terapeutic se
exprimă prin hemoragie ante- partum cu dezlipire de
placentă sau placenta previa.
Bioprotezele nu necesită anticoagulare sistemică pe
durata sarcinii în lipsa altor condiţii favorizante
tromboembolice.
Tratamentul trombozei valvulare în timpul sarcinii este
controversat, iar experienţa clinică este limitată. Heparina
este indicată pentru trombii mici neocluzivi, în timp ce
pentru trombii valvulari obstructivi se recomandă
tromboliza sau intervenţia cardiochirurgicală, ambele
asociate cu risc materno-fetal apreciabil. în cea mai largă
serie de tromboze valvulare mecanice, la administrarea
dozei reduse de tPA (25 mg IV în 6 ore fără bolus, repetat
dacă trombusul persistă, doza totală medie de 49 mg) nu s-
a remarcat niciun deces matern, cu preţul a 5 decese fetale
la 24 de gravide (31). Intervenţia cardiochirurgicală se
asociază cu un risc de mortalitate maternă de 6% şi de
mortalitate fetală de 30% (3). O analiză a experienţei cu
tromboliză în sarcină la 172 de gravide a descris o
mortalitate maternă de 1,8%, hemoragii majore la 8% şi
decese fetale la 5,8% din cazuri (32).
Recomandările Societăţii Europene de Cardiologie
privind bolile cardiovasculare din timpul sarcinii care privesc
tratamentul anticoagulant al protezelor valvulare au fost
publicate în 2011 (1) şi au fost preluate în ghidul de
tratament al bolilor valvulare din 2012 (20).
Avantajele şi dezavantajele fiecărui tip de anticoagulare
trebuie discutate în detaliu cu pacienta care doreşte să
rămână gravidă. Chiar dacă anti-vitaminele K sunt cele mai
eficace pentru profilaxia trombozei valvulare şi reducerea
riscului matern, ele determină risc crescut de embriopatie,
mai ales la utilizarea în primul trimestru.
Anticoagularea din primul trimestru poate fi o opţiune
de tratament cu consimţământul informat al pacientei dacă
necesarul de warfarină este mai mic de 5 mg pe zi, cel de
fenoprocumon mai mic de 3 mg pe zi, şi cel de
acenocumarol mai mic de 2 mg pe zi.
Anti-vitaminele K se pot utiliza în trimestrul al doilea şi
al treilea până în săptămâna 36 de sarcină, când trebuie
înlocuite cu heparina nefracţionată (pentru aPTT >2x
valoarea de bază) sau cu HMMM până la naştere.
Schimbarea regimului de anticoagulante se face cu
internare.
Gravidele tratate cu HMMM trebuie să aibă evaluare
săptămânală a nivelului seric anti-Fxa la 4-6 ore de la
administrare.
5.4 Boala coronariană în sarcină
Infarctul miocardic acut (IMA) este foarte rar întâlnit în
timpul sarcinii, acesta survenind la femei tinere cu risc
foarte scăzut de boală coronariană. Prevalenţa IMA este de
954 Capitolul 43 • Sarcina şi aparatul cardiovascular
Fig. 1. Infarct miocardic acut postero-infero-lateral complicat cu FV resuscitată în maternitate la o lăuză în primele 48 ore post- partum. Aspect ECG
inclusiv al derivaţiilor extreme drepte şi posterioare în care se constată un ritm joncţional accelerat, ESV sporadice şi supradenivelarea ST în derivaţiile
inferioare, unipolarele drepte şi postero-laterale (săgeţile din Fig. IA). Aspectul angiografic în a opta oră de la debutul durerii demonstrează o placă
ulcerată, moderat stenozantă în segmentul proximal al coronarei drepte (săgeţile albe din Fig. 1B). Examenul angiografic sugerează reperfuzia
spontană.
Creşterea vârstei medii a femeilor însărcinate precum şi
creşterea alarmantă a obezităţii, diabetului zaharat şi a
fumatului pot duce la creşterea incidenţei IMA şi la femeile
însărcinate, nu numai în populaţia generală. Asocierea
fumatului cu administrarea contraceptivelor orale înainte de
sarcină reprezintă una dintre asocierile cele mai înalt
patogenice pentru apariţia bolii coronariene la femeile
tinere.
IMA poate apărea la orice vârstă a sarcinii, dar se pare
că prevalenţa cea mai ridicată este în lăuzie (34).
Localizarea cea mai frecvent descrisă este în teritoriul
coronarian cu riscul cel mai înalt, cel al descendentei
anterioare (Fig. 2). Deşi IMA are cel mai frecvent drept cauză
boala atero-trombotică, la gravide se poate întâlni disecţia
coronariană acută spontană a trunchiului comun şi a
descendentei anterioare în perioada peri- sau post-partum
precoce (Fig. 3); disecţia coronariană spontană poate fi
legată sau nu de prezenţa sdr. Marfan. Prevalenţa disecţiei
coronare spontane este cauza cea mai frecventă a IMA în
sarcină (43%) (Fig. 2), urmată de tromboza coronariană
aterosclerotică (27%) (Fig. 3) (34). Mortalitatea maternă
înainte de pătrunderea în practică a angioplastiei primare
varia între 20 şi 50%; decesul se producea în general în
primele ore de la debut sau în primele 2 săptămâni de la
IMA. Prin utilizarea reperfuziei (Fig. 3) mortalitatea maternă
a scăzut azi până la cca 10%, iar mortalitatea fetală este
asemănătoare, de cca 9%.
Diagnosticul diferenţial la debutul durerii retrosternale
implică hemoragia digestivă din bolile gastro-esofagiene,
tromboembolia pulmonară acută şi disecţia acută de aortă.
Supradenivelarea segmentului ST şi creşterea
troponinelor în primele ore de la debut stabilesc
diagnosticul de IMA. Diagnosticul actual al IMA se bazează
mai ales pe creşterea troponinelor, care are utilitate mai
ales în perioada post- partum când creşterea CK-MB se
poate datora traumatismului naşterii sau intervenţiei de
cezariană. Diagnosticul corect impune efectuarea de
urgenţă a ecocardiografiei, pentru aprecierea tulburărilor de
Se acceptă azi faptul că angioplastia primară este
metoda de elecţie a tratamentului IMA şi la gravide.
Coronarografia trebuie să stabilească localizarea trombozei
coronare şi extensia bolii coronare. Angioplastia primară se
soldează cu implantarea de stent(uri), preferabil metalice
simple. Procedura intervenţională trebuie efectuată cu
protecţia abdomenului şi a uterului gravid cu scut radio-
rezistent. Iradierea fătului trebuie menţinută la minimum,
preferabil sub 0,05 Gy; în general dozele fetale nu
depăşesc 0,01 Gy; se poate lua în considerare întreruperea
sarcinii dacă iradierea fetală depăşeşte 0,1 Gy. Abordul
radial este cel preferat pentru mobilizarea rapidă. Durata
procedurii trebuie scurtată la minimum, având în vedere
dificultatea menţinerii decubitului dorsal în lunile mari de
sarcină. Anticoagularea per-procedurală se face cu
heparină nefracţionată 100 U/kgc sau cu enoxaparină 1
mg/kgc IV. Post- procedural, standardul farmacologic
presupune administrarea de ASA cu clopidogrel, cu evitarea
prasugrelului şi a ticagrelorului(35). Statina şi IECA sunt
contraindicate în sarcină, astfel încât nu vor putea fi
administrate decât după naştere. Tromboliza sistemică este
considerată a doua opţiune de tratament a IMA, după PCI
primară, preferându-se liticele cu specificitate pentru cheag
(tPA) în defavoarea streptokinazei. Dozele de tPA trebuie
reduse pentru scăderea riscului hemoragie, astfel încât tPA
se administrează IV continuu, fără administrarea bolusului
iniţial de 25 mg. Doza maximă nu trebuie să depăşească 50
mg de tPA.
Naşterea trebuie amânată cu cel puţin trei-patru
săptămâni pentru a permite convalescenţa. Clopidogrelul
Hipertensiunea (HTA) este una dintre cele mai frecvente
afecţiuni medicale întâlnite în timpul sarcinii, până la 10%
din gravide. HTA creşte riscul de naştere prematură şi de
mortalitate materno-fetală: până la 15% din decesele din
timpul sarcinii pot fi produse de această suferinţă(36).
 Capitolul 43 • Sarcina şi aparatul cardiovascular 955

Fig. 2 Aspectul electrocardiogramei cu reducerea semnificativă a supradenivelării segmentului ST (săgeţile negre din Fig. 2A) şi al protezării directe cu
stent a coronarei drepte proximale (săgeţile albe din Fig. 2B şi 2C).
956 Capitolul 43 • Sarcina şi aparatul cardiovascular
Fig. 3. Disecţie spontană lungă a trunchiului comun distal (*) extinsă pe interventriculara anterioară proximală (săgeţile albe , la o gravidă în vârstă
de 36 ani în luna a opta de sarcină (Fig. 3A). Disfuncţie sistolică moderată cu fracţie de ejecţie estimată Ic cca 40% cu diskinezie de perete anterior
(săgeţile albe din Fig. 3C) la ventriculografie (imagine în diastolă în Fig. 3B şi în sistoli în Fig. 3C). Sarcina a fost încheiată prin cezariană urgentă sub
anestezie epidurală, urmată de bypass cu LIMA-IVA pe con bătând. Cum cazul descris provine din ianuarie 2001, opţiunea de PCI cu stent activ pe
TC- IVA nu exista la acea dată.
în condiţiile sarcinii fiziologice, TA scade faţă de valorile
precedente în prima jumătate, pentru a ajunge la valorile
normale după săptămâna 30. HTA de sarcină care apare
propriu-zis în timpul gestaţiei trebuie deosebită de HTA
cronică, ce precede graviditatea.
Clasificarea HTA în timpul sarcinii se face în funcţie de
valorile tensionale în: uşoară în cazul valorilor sistolicei
între
140-159 mmHg cu diastolică între 90-109 mmHg, şi
severă
dacă TA este mai mare de 160/110 mmHg. Creşterea
valorilor
tensionale la peste 140/90 mmHg în a doua jumătate a
sarcinii în lipsa proteinuriei stabileşte diagnosticul de HTA
de
sarcină.
Tratamentul hipertensiunii arteriale în sarcină este
controversat atât din punct de vedere al valorilor tensionale
la momentul iniţierii, precum şi asupra ţintelor tensionale.
Deşi scopul medicaţiei anti-HTA este reducerea riscului
matern, tratamentul trebuie să fie sigur şi pentru făt. în
prezent nu există date concludente despre beneficiile
tratării
HTA uşoare în sarcină (<160/110 mmHg). Prezenţa oricărei
forme de disfuncţie renală justifică administrarea
medicaţiei
anti-HTA.
HTA severă cu valori mai mari de 160/110 mmHg
necesită
tratament, în condiţiile creşterii riscului de hemoragie
cerebrală a mamei. Medicamentele indicate sunt alfa-metil-
dopa, labetalolul şi nifedipina, datorită toxicităţii fetale
reduse.
Se apreciază că HTA de sarcină dispare la cca 6
săptămâni
de la naştere, dar unele lăuze vor rămâne hipertensive pe
termen lung, încadrându-se în categoria de HTA esenţială.
Preeclampsia. Ambele forme de boală hipertensivă (de
Evoluţia bolii spre pre-eclampsie este asociată cu
apariţi
proteinuriei peste 300 mg pe 24 ore. Boala este apreciată
la
incidenţă de 3-8% din totalitatea sarcinilor la nivel global
(37
Valorile tensionale în pre-eclampsie sunt asociate cu
instalare
fenomenelor neurologice şi a trombocitopeniei asociate c
riscul de naştere prematură a unui făt subdezvoltat.
Boala este determinată de anomaliile circulaţiei uter
placentare pe fondul disfuncţiei endoteliale generalizate, i
apariţia vasoconstricţiei difuze, activarea coagulării
creşterea activităţii reninemice a plasmei. Ischemia placenl
pare a juca rolul patogenic determinant, dar factorii asoci;
cu disfuncţie endotelială, precum obezitatea şi dislipidem
rezistenţa la insulină şi diabetul zaharat, şi inflamaţia
sistem
sunt prezenţi la majoritatea cazurilor. Multiparitatea poati
de asemenea un factor de risc. Profilaxia pre-eclamps
presupune controlul agresiv al factorilor de risc la femeile
c;
doresc să rămână însărcinate.
Urmărirea gravidelor cu HTA presupune determina
hemoleucogramei, a creatininei serice şi a ureei, evalua
coagulării şi mai ales evaluarea proteinuriei. Diagnosticu'
stabileşte la apariţia proteinuriei la o gravidă cu HTA
sarcină şi care nu avea proteinurie la instalarea sarcinii. F
eclampsia se diagnostichează de asemenea la femeile cu F
cronică şi proteinurie preexistentă, care în timpul sarcinii i
creştere bruscă, brutală a valorilor tensionale şi a proteini.
înainte de săptămâna 20 de sarcină.
Unicul tratament eficace al pre-eclampsiei <
evacuarea promptă a cavităţii uterine, de obicei
cezariană, care se efectuează uneori în condiţii de urge
rapoarte recente sugerează că naşterea naturală I
supravegheată reduce complicaţiile peri-partum
cezariană (38). Dacă HTA este severă încă din primele
deseori trebuie recomandată întreruperea sare

sarcinii. în pre-eclampsie utilizarea medicaţiei anti-HTA
necesită adesea administrare IV, de exemplu labetalol 20
mg bolus IV, repetat la fiecare 10 min până la obţinerea
efectului anti-HTA dorit sau până la doza maximă de 220
mg; hidralazina poate fi de asemenea administrată IV în
doze de 5 mg ce pot fi repetate la 20 min. Se pot
administra alfa-metil-dopa şi nifedipină. Diureticele sunt
contraindicate în pre-eclampsie deoarece se asociază cu
agravarea ischemiei utero-placentare. în pre-eclampsie şi
edem pulmonar se va administra nitroglicerină i.v.
Riscul de recurenţă al pre-eclampsiei este diferit în
funcţie de momentul în evoluţia sarcinii la care a survenit:
în cazul apariţiei precoce în primele 20 săptămâni de
sarcină, riscul de recurenţă este de peste 40%; acesta se
reduce la 10% în cazul pre-eclampsiei după săptămâna 30
şi în lipsa valorilor tensionale foarte mari (39).
Riscul vital cel mai mare al sdr. Marfan este determinat de
dezvoltarea anevrismelor de aortă care se complică prin
disecţie şi/sau ruptură. Sarcina poate creşte riscul de
complicaţii aortice din sdr. Marfan, astfel încât sarcina este
în general contraindicată la femeile care suferă de această
boală genetică; motivele pot fi grupate astfel:
• Riscul de complicaţii materne în timpul sarcinii,
naşterii şi în lăuzie. Estrogenii inhibă sinteza de
colagen şi elastină şi fragmentează reticulina. Riscul
de disecţie aortică este apreciat la 1% la femeile care
au aortă de dimensiuni normale şi poate creşte la
peste 10% dacă rădăcina aortei este mai mare de 45
mm la începutul sarcinii. Prezenţa regurgitaţiilor
aortică şi mitrală agravează prognosticul matern
independent de afectarea aortică(40).
• Riscul de complicaţii obstetricale şi ale nou-
născutului. Datorită anomaliilor scheletice care
implică şi micul bazin, de obicei se indică operaţia
cezariană; evitarea travaliului este necesară şi pentru
reducerea riscului de disecţie aortică în timpul
naşterii. Riscul de naştere prematură este apreciat la
15%, iar riscul de mortalitate fetală şi neonantală este
de 7%. Hemoragiile abundente la naşterea naturală
apar la cca 40% din gravidele cu sdr. Marfan.
• Riscul de transmitere a bolii la copil. Deoarece boala
se transmite autozomal dominant, riscul copilului de
a dezvolta boala este de 50%.
Deşi sarcina este contraindicată în sdr. Marfan, se
apreciază că femeile cu afectare cardiovasculară minoră şi
aortă mai mică de 40 mm pot duce la termen sarcina sub
supraveghere continuă. Rata de creştere a diametrului
aortic în sdr. Marfan este de 2 mm pe an, astfel încât este
puţin probabil ca femeile purtătoare ale defectului genetic
să ajungă la vârsta fertilă cu o aortă de dimensiuni normale.
Din acest motiv se justifică recomandarea de a purta
sarcina la vârstă cât mai tînără (41).
Intervenţia cardio-chirurgicală de corecţie a dilataţiei
aortice se efectuează uneori profilactic, înainte de sarcină.
Recomandările actuale de urmărire şi tratament al sarcinii
în cazul în care aceasta survine la pacientele cu sdr. Marfan
sunt următoarele (2):
Capitolul 43 • Sarcina şi aparatul cardiovascular 957
• Sarcina este contraindicată la femeile cu diametrul
aortei ascendente mai mare de 45 mm; în cazul în
care acestea doresc sarcina, este indicată intervenţia
chirurgicală corectoare electivă înainte de graviditate.
• în cazul în care dimensiunile aortei ascendente sunt
între 40 şi 45 mm, se recomandă urmărirea
ecocardiografică regulată trimestrială până la 6 luni
după naştere.
• Chiar în condiţiile unui risc redus de disecţie de aortă,
de cca 1%, la gravidele cu sdr. Marfan care au
rădăcină aortică sub 40 mm, acest risc trebuie adus la
cunoştinţă pacientei. De asemenea riscul hemoragie
la naşterea naturală, de cca 40%, trebuie comunicat
gravidei.
Sarcina agravează simptomatologia cardiomiopatiei
hipertrofice (CMH), astfel încât dispneea şi durerile toracice
pot creşte ca severitate şi frecvenţă. în ciuda intensificării
manifestărilor clinice, sarcina este bine tolerată de gravidele
cu CMH. Singurele decese raportate în această asociere între
sarcină şi CMH au apărut în cazurile asociate cu hipertrofie
ventriculară stângă severă şi insuficienţă ventriculară stângă
gravă de clasă NYHA IV şi au avut mecanisme aritmice(42).
Dacă boala miocardică este asimptomatică înainte de
sarcină, apariţia simptomelor în timpul gravidităţii este
apreciată ca foarte redusă la mai puţin de 5% din paciente.
Tratamentul este nejustificat în cazurile asimptomatice sau
pauci- simptomatice. Medicaţia beta-blocantă poate fi
utilizată pentru bradicardizare şi reducerea gradientului
intraventricular în formele obstructive. în timpul naşterii
naturale trebuie supravegheată atent pierderea de sânge
pentru a evita creşterea gradientului intraventricular şi
reducerea umplerii ventriculare stângi cu reducerea
debitului cardiac pe fondul disfuncţiei diastolice(43).
Aritmiile ventriculare severe care pot complica CMH trebuie
tratate cu implantare de ICD, preferabil înainte de
concepţie.
Este o formă de cardiomiopatie dilatativă idiopatică ce
poate apărea în trimestrul al treilea de sarcină sau în
primele luni după naştere şi evoluează sub forma unei
insuficienţe cardiace congestive fulminante, pseudo-
miocarditice. Disfuncţia sistolică severă şi rapid progresivă
a ventriculului stâng se asociază cu fracţie de ejecţie a
ventriculului stâng sub 40%.
Patogenia bolii este necunoscută, fiind implicate
citokinele inflamatorii de tipul TNF-alfa şi interleukina-6 în
urma unor procese miocarditice ignorate sau răspunsul
auto-imun matern la unele antigene ale fătului, precum şi
factori ereditari. Unii factori etiologici externi au fost
implicaţi în patogenia acestei boli (abuzul de cocaină,
tratamentul tocolitic oral pe termen lung cu beta-mimetice),
precum şi vârsta avansată a mamei, după sarcini multiple şi
HTA de sarcină.
Prezentarea clinică la diagnostic este aceea a
insuficienţei cardiace congestive după săptămâna 36 de
sarcină sau în primele 5-6 luni după naştere.
Tratamentul bolii este cel standard al insuficienţei
cardiace. Folosirea vaso-dilatatoarelor din clasa IECA şi a
958 Capitolul 43 * Sarcina şi aparatul cardiovascular
blocanţilor receptorilor angiotensinei este permisă numai
după naştere. Imunosupresia are indicaţie numai în cazurile
în care la biopsie endomiocardică este identificat infiltrat
interstiţial inflamator cu limfo-plasmocite, cu eficienţă
discutabilă. Imunosupresoarele pot fi utilizate numai după
naştere. Transplantul cardiac pote fi singura resursă
terapeutică în această formă de cardiomiopatie în măsura în
care ameliorarea nu se poate obţine sub tratament
conservator.
Evoluţia negativă determină decesul prin disfuncţie
sistolică progresivă, prin aritmii ventriculare maligne sau
prin tromboembolie sistemică. Există şi posibilitatea
ameliorării lente progresive în primele 6 luni de la
diagnostic: creşterea fracţiei de ejecţie cu revenirea
progresivă către normal se observă mai ales la pacientele
care au o funcţie sistolică mai puţin deprimată la diagnostic.
Aprecierea rezervei contractile a ventriculului stâng prin
ecocardiografie de stres cu dobutamină se corelează bine cu
evoluţia către vindecare(44).
Există risc de recurenţă a bolii la o sarcină succesivă,
mai ales în cazurile în care funcţia ventriculară nu se
recuperează complet. Femeile care îşi recuperează complet
funcţia contractilă au risc mai mare de recurenţă a bolii
decât gravidele sănătoase.
5.9 Gravidele cu tulburări de ritm
Aritmiile sunt complicaţia cel mai frecvent întâlnită la
gravide cu cord sănătos şi mai ales în cazul bolilor cardiace
organice. Ele pot apărea de novo în sarcină, sau graviditatea
poate agrava tulburări de ritm preexistente, cunoscute.
Gravidele cu riscul cel mai mare de a dezvolta tulburări de
ritm cardiac sunt cele care au o cardiopatie organică.
Datorită asocierii între aritmiile din sarcină şi existenţa unei
boli cardiace organice, apariţia unei tulburări de ritm
impune evaluarea completă cardiologică a gravidei (ECG,
Holter de ritm şi ecocardiografie). Datorită efectelor fetale
ale antiaritmicelor, se preferă a trata numai acele tulburări
de ritm cu impact hemodinamic sau cu simptome frecvente,
supărătoare (45). Nu există studii randomizate ale
diferitelor clase de medicaţie anti-aritmică care se pot
utiliza în sarcină, astfel încât alegerea terapiei se face pe
baza studiilor animale, a studiilor observaţionale şi a
experienţei clinice.
Mecanismele de aritmogeneză în sarcină sunt atribuite
modificărilor hormonale, hemodinamice şi vegetative.
Creşterea presarcinii determinată de creşterea volemiei
produce creşterea volumelor atriale şi a volumului
telediastolic ventricular, cu activarea mecanismelor
aritmogene prin întinderea cardiomiocitelor şi cu activarea
canalelor ionice ("stretch-activated ion channels"). Creşterea
activităţii vegetative simpatice determină tahicardie
sinusală, dar şi potenţiale ventriculare tardive, extrasistolie
ventriculară şi scăderea variabilităţii ritmului sinusal.
Creşterea activării simpatice contribuie la automatism
crescut şi predispoziţie la activitatea electrică declanşată
("triggered activity"). Hipersimpaticotonia din sarcină nu se
asociază cu creşterea nivelurilor circulante de catecolamine.
Estrogenii au fost implicaţi în creşterea numărului de alfa-
receptori simpatici miocardici cu favorizarea aritmogenezei.
Extrasistolia atrială (ESA) este foarte frecventă la gravide
cu o incidenţă totală de 57% din paciente; aritmia ESA
complexă, frecventă (peste 100 ESA pe oră), se întâlneşte la
6% din gravide. Aritmia diminuă spontan după naştere.
Gravidele asimptomatice nu necesită tratament, în timp ce
prezenţa simptomelor supărătoare poate justifica
administrarea de beta-blocante (ex. metoprolol).
Tahicardiile supraventriculare prin reintrare fie în NAV
fie
pe fascicul accesor, atrioventriculare, apar în general pe
cord sănătos. TRNAV este mai frecventă decât TRAV, pe
fascicul accesor. într-un studiu epidemiologie, incidenţa
TPSV a fost foarte redusă, de numai 24 cazuri din 100.000
de sarcini (46). Este neclar dacă sarcina este asociată cu risc
crescut de a dezvolta primul episod de TPSV la femeile
sănătoase. Incidenţa apariţiei primului episod de TPSV din
viaţă în timpul sarcinii variază între 4,5% şi 34% în diferite
rapoarte epidemiologice. Se acceptă însă faptul că sarcina
poate creşte incidenţa TPSV preexistente la femeile care
rămân gravide; aritmiile devin mai frecvente şi mai intens
simptomatice în sarcină (47). Manifestările clinice variază
de la apariţia bruscă a palpitaţiilor rapide şi regulate până
la presincopă sau sincopă. în prezenţa cardiopatiilor
organice (ex. boala Ebstein) instalarea TPSV poate
determina deteriorare hemodinamică rapidă. în aceste
cazuri se justifică electroconversia urgentă la ritm sinusal.
în condiţii hemodinamice stabile se încearcă blocarea
tranzitorie a NAV prin manevre vagale (ex. manevra
Valsalva, compresie de sinus carotidian); bolusul de
adenozină (6-12 mg IV) opreşte peste 90% din TPSV.
Adenozină este preferată datorită duratei extrem de scurte
de acţiune <10 sec, ceea ce reduce marcat expunerea
placentară la antiaritmic. Verapamilul IV are durată lungă
de înjumătăţire de peste 5 ore, ceea ce poate determina
hipotensiune prelungită. Profilaxia TPSV în sarcină se poate
efectua cu digoxin, metoprolol, sotalol sau flecainidă, cu
toate dezavantajele utilizării medicaţiei antiaritmice (1).
Fibrilaţia şi flutter-ul atrial sunt mai rare în sarcină
decât TPSV şi pot surveni de asemenea şi pe cord sănătos.
FiA şi FIA se asociază cu valvulopatiile reumatismale,
cardiomiopatia peri-partum şi hipertrofică, sau
cardiopatiile congenitale. Hipertiroidismul şi
diselectrolitemiile pot juca rol patogenic şi la gravide şi
trebuie verificate atent. în condiţiile în care FiA sau FIA
survin pe cord patologic (ex. valvulopatii reumatismale),
pot determina deteriorare hemodinamică şi edem pulmonar
acut.
în ghidurile terapeutice în vigoare se fac următoarele
consideraţii privind tratamentul FiA şi FIA în sarcină (1):
• Conversia electrică urgentă este necesară în cazul
deteriorării hemodinamice
• Digoxina, un beta-blocant sau un calciu-blocant
non- dihidropiridinic se recomandă pentru controlul
frecvenţei cardiace
• Cardioversia chimică poate fi obţinută cu antiaritmice
de clasă IA. Experienţa cea mai largă în sarcină există
cu chinidina, cel mai greu de obţinut azi.
Procainamida sau flecainida pot fi de asemenea
utilizate. Amiodarona se rezervă cazurilor care nu
răspund la medicamentele de clasă IA.
• în cazul FiA mai veche de 48 ore, aceasta necesită
anticoagularea imediată cu heparină şi efectuarea
ecocardiografiei transesofagiane, care va fi urmată de

conversie electrică după cca 3 săptămâni de
anticoagulare corectă.
• Controlul ritmului în sarcină este permis cu chinidină,
procainamidă sau flecainidă (vezi Tabelul 3)
• Profilaxia cardioemboliilor este necesară pe toată
durata sarcinii după aprecierea riscului prin utilizarea
scorului CHADS2. Având în vedere că majoritatea
femeilor tinere însărcinate vor avea scor CHADS2 0 şi
1, tratamentul cu ASA la doză mică poate fi suficient.
Extrasistolia ventriculară (ESV) este frecventă în sarcină:
>V izolate apar la până la 49% din femeile gravide. Ele
sunt cu :ât mai simptomatice cu cât sunt mai numeroase.
Există indinţa de reducere spontană a numărului acestora
în îrioada post-partum. ESV nu se tratează dacă sunt
.imptomatice. în cazul simptomelor şi în lipsa bolii
cardiace ganice, gravida trebuie asigurată de natura
benigă a :estora. Recomandarea de a evita excitantele de
tipul coolului, tutunului sau cafelei au importanţă
anecdotică, zstricţia de cofeină nu ameliorează nici
simptomele şi nici cidenţa ESV (48).
Aritmia ESV frecventă simptomatică poate beneficia de
îministrarea medicaţiei beta-blocante. Se preferă
Jministrarea de metoprolol, deoarece atenololul ca şi
■opranololul determină feţi mici pentru vârsta
gestaţională.
Tahicardia şi fibrilaţia ventriculară (TV, FV) sunt rare în
ircină şi sunt întotdeauna asociate cu boală cardiacă
'ganică (46). Cardiopatiile asociate cu risc de TV în sarcină
jnt cardiomiopatia hipertrofică, cardiomiopatia dilatativă
ari-partum, cardiopatiile congenitale, displazia
aritmogenă e ventricul drept şi bolile valvulare. O cauză
rară de aritmii întriculare maligne, dar posibilă în sarcină,
este infarctul liocardic acut. Riscul de TV recurentă este
apreciabil, de cca 7%, la gravidele cu antecedente de TV în
afara sarcinii, titudinea terapeutică ţine cont de
severitatea cardiopatiei e bază, funcţia ventriculară,
frecvenţa ritmului ventricular şi urata aritmiei spontane şi
de simptomele asociate. Riscul eterminat de aritmiile
ventriculare din displazia aritmogenă e ventricul drept
este redus dacă gravida poartă deja un ICD, r sarcina este
posibil a fi dusă la termen cu făt viabil.
Tahicardia ventriculară idiopatică survine pe cord
normal are origine fie în tractul de ejecţie al VD (aspect de
BRS şi ax RS inferior) sau în tractul de ejecţie al VS (aspect
de BRD şi x QRS inferior). Un alt tip de TV idiopatică are
originea în aptul interventricular cu morfologie de BRD şi
deviaţie axială :ângă la -60 grade. Aritmia degenerează
rareori în FV şi este e obicei benignă. La gravide acest tip
de tulburare de ritm ste catecolamin-sensibilă şi
răspunde la beta-blocante, fiind referate cele beta-1
selective (49). Sotalolul reprezintă o Iternativă terapeutică.
O formă mai rară de TV idiopatică îspunde la tratament cu
verapamil atât curativ cât şi rofilactic.
Tahicardia ventriculară din cardiopatiile organice. în
ardiomiopatia hipertrofică sarcina este bine tolerată în
eneral, iar decesele materne aritmice observate cu
incidenţă e cca 2% apar la gravidele cu hipertrofie
parietală severă de este 30 mm şi obstrucţie
intraventriculară (42). în ardiopatiile congenitale
prevalenţa TV în timpul sarcinii este e 4,5-15,9 la 1000
de sarcini; prevalenţa este puternic ifluenţată de tipul
Capitolul 43 • Sarcina şi aparatul cardiovascular 959
boli congenitale materne, TV susţinută s-a produs la 2
cazuri din 126, ambele cu tetralogie Fallot operată (50).
Tratamentul TV în sarcină respectă aceleaşi principii ca
şi în afara ei. Aritmiile ventriculare asociate cu instabilitate
hemodinamică sau cele rezistente la conversia
farmacologică trebuie convertite prompt la ritm sinusal prin
şoc electric extern. Acesta poate fi administrat în orice
etapă a sarcinii, fără efecte fetale semnificative (51). Energia
electrică ajunge în proporţie foarte redusă la făt, acesta
având oricum prag aritmie foarte înalt. în al treilea trimestru
de sarcină se preferă cardioversia cu IOT datorită dificultăţii
de intubareîn urgenţă şi a riscului de aspiraţie, mai mare la
gravide.
TV stabilă hemodinamic poate fi convertită
medicamentos cu procainamidă, amiodaronă sau lidocaină.
Administrarea de antiaritmice profilactic pune probleme
dificile datorită toxicităţii fetale a medicamentelor şi a
riscului proaritmic al acestora, mai ales în cazul disfuncţiei
sistolice a VS. Beta- blocantele singure sau în asocieri
terapeutice sunt permise pentru profilaxia TV în timpul
sarcinii (52). Din păcate amiodarona determină hipo- sau
hipertiroidism la făt, iar asocierea cu beta-blocantul
determină hipotrofie fetală. în unele cazuri la care beta-
blocantul nu este eficace, se poate lua în considerare
administrarea de sotalol. Având în vedere riscurile
medicaţiei antiaritmice este esenţială informarea precisă a
gravidei.
Ablaţia cu radiofrecvenţă a TV este asociată cu succes
între 80-100% din cazuri. Femeile cu TV monomorfă
susţinută pot fi tratate prin ablaţia focarelor de TV înainte
de a rămâne gravide, pentru a evita necesarul de medicaţie
antiaritmică în timpul sarcinii. Nu există niciun caz raportat
de ablaţie a TVÎn sarcină; în schimb există cazuri de
tahicardii supraventriculare tratate cu ablaţie în timpul
sarcinii (53,54). Riscul de iradiere al fătului este în general
redus (<1 mGy) şi este determinat de radiaţia reflectată de
structurile toracice osoase ale mamei.
5.10 Gravidele cu dispozitive implantabile de
Gravidele purtătoare ale unui defibrilator intern automat
(ICD) pot duce o sarcină la termen cu prognostic fetal bun
(55). într- un studiu retrospectiv la 44 de gravide care au
purtat un ICD, 25% dintre ele au primit cel puţin un şoc
electric intern pe perioada sarcinii. Toate dispozitivele
antiaritmice fuseseră implantate pentru profilaxie secundară
(sdr. de QT lung, cardiomiopatii, ARVD, cardiopatii
congenitale). Sarcina nu a determinat complicaţii legate de
dispozitiv şi nici creşterea numărului de şocuri electrice
(55). Experienţa implantării de ICD în sarcină este însă
foarte limitată (56); se preferă amânarea implantării după
naştere dacă acest lucru este posibil. în schimb implantarea
de pace-makerîn sarcină poate fi efectuată, iar doza totală
de iradiere poate fi redusă prin ghidajul cu ecocardiografie
transesofagiană (57).
Se descrie risc de formare de trombi pe electrozii de
stimulare, mai ales în cazul dispozitivelor multicamerale,
odată cu starea de hipercoagulabilitate a sarcinii. în cazurile
cu risc tromboembolic crescut, prezenţa dispozitivului
Tabelul 2. Clasificarea medicamentelor în funcţie de posibilitatea utilizării în timpul sarcinii (compilat din [58] disponibil la
http://www.gpo.gov/fdsys/pkg/FR-2008-05-29/pdf/E8-11806.pdf-accesat la data de 13 iulie 2014)
Categorie Semnificaţie
A Studiile controlate la gravide nu arată niciun risc fetal
Studiile controlate la gravide nu au demonstrat nici un risc fetal în primul trimestru şi nici în ultimele două
trimestre. Posibilitatea afectării fătului este redusă.
B Fără dovezi de risc fetal în studii experimentale

Studiile la animale de laborator gestante nu au demonstrat risc fetal, dar nu există date de la femei gravide,
sau studiile animale au demonstrat un efect negativ neconfirmat la femei gravide în primul trimestru sau în
ultimele două trimestre.
C Riscul fetal nu poate fi cuantificat sau eliminat.

Studiile la animale au demonstrat efecte negative asupra produsului de concepţie (ex. teratogen, moarte
fetală), sau nu există studii umane sau la animale. Medicamentele se pot administra numai dacă beneficiul
potenţial justifică riscul potenţial asupra fătului.
D Dovezi clare de risc

Există dovezi clare de risc asupra feţilor umani, dar beneficiile la mamă pot face acceptabilă administrarea în
ciuda riscului (ex. în situaţii ameninţătoare de viaţă sau boli grave pentru care nu există alternative
terapeutice sau medicamente mai sigure).
X Contraindicaţie în sarcină

Studiile animale sau umane au demonstrat anomalii fetale, sau există dovezi epidemiologice de risc fetal din
utilizarea spontană. Riscul utilizării la gravide depăşeşte beneficiul posibil. Medicamentul este contraindicat
la femeile care vor să rămână gravide sau sunt însărcinate.
 Medicament
Sarcină Alăptare
Adenozina Capitolul 43 • Sarcina şi aparatul cardiovascular 961
Nu are dovezi de toxicitate fetală sau neonantală şi nici Nu există date. Timpul de înjumătăţire foarte
risc de teratogenitate scurt nu presupune risc fetal.
Amiodarona
Tabelul 3. Utilizarea medicaţiei
Reacţii antiaritmice înGuşa
adverse semnificative. sarcină (modificat după [2]).
congenitală, Nu este recomandată: risc de hipotiroidism la
hipotiroidism sau hipertiroidism fetal. QT lung la nou- nou-născut.
născut.
Beta-blocante Fără dovezi de teratogeneză. Pot determina hipotrofie Compatibile cu alăptarea, cu supravegherea
fetală (mai ales atenolol) la utilizarea prelungită în copilului pentru bradicardie. Atenololul se
trimestrul II şi III. Risc de bradicardie şi hipoglicemie la acumulează în lapte fiind hidrosolubil; se
nou-născut. evită deoarece determină cianoza nou-
născutului.
Chinidina Fără dovezi de teratogeneză. Are proprietăţi oxitocice la Considerată compatibilă cu alăptarea
doze terapeutice: atenţie la dozele mari care induc
travaliu precoce.
Digoxin Fără dovezi de teratogeneză sau de efecte fetale Considerat compatibil cu alăptarea
adverse.
Flecainida Toxică pentru dezvoltarea fetală în studii Considerată compatibilă cu alăptarea
experimentale; informaţii limitate la om; se acceptă
utilizarea pentru aritmii fetale refractare.
Procainamida Fără dovezi de teratogeneză sau de efecte fetale Considerată compatibilă cu alăptarea
adverse.

Propafenona Fără dovezi de teratogeneză sau de efecte fetale Date limitate

adverse.
Sotalol Nu este teratogen. Nu produce întârzierea creşterii Se concentrează în laptele matern:
fetale. Bradicardie la făt. supraveghere pentru bradicardie,
bronhospasm, hipotensiune şi hipoglicemie
la nou-născut

Verapamil Fără dovezi de teratogeneză sau de efecte fetale adverse. Considerat compatibil cu alăptarea

medicamentul se excretă în laptele matern, datorită
absorbţiei de cca 60% la administrarea orală concentraţiile
plasmatice la sugar sunt reduse; în consecinţă
medicamentul se poate administra mamei în timpul lactaţiei
(59).
Beta-blocantele trec bariera feto-placentară, dar nu
sunt teratogene. Cele neselective de tipul propranololului
pot induce travaliu prematur prin creşterea tonusului
uterin, bradicardie, apneea nou-născutului, întârzierea
creşterii intrauterine şi hipoglicemie la făt. Propranololul,
atenololul, metoprololul şi labetalolul se excretă în laptele
matern: sugarul trebuie urmărit pentru efectele
bradicardizante şi hipotensiune. Beta-blocantele se
administrează neîntrerupt la femeile cu sindrom de QT lung
congenital şi care au risc de aritmii ventriculare în perioada
post-partum precoce (60).
Blocantele canalelor de calciu cu efecte antiaritmice
sunt verapamilul şi diltiazemul. Ele se pot folosi în
administrare intravenoasă pentru tratamentul curativ al
tahicardiei prin reintrare în nodul atrio-ventricular. în
asociere cu digitalicele permit reducerea frecvenţei
ventriculare în fibrilaţia atrială la mamă. Ele nu modifică
frecvenţa cardiacă fetală. Deşi au efecte vasodilatatoare
arteriale, blocantele de calciu nu afectează fluxul sanguin
efecte teratogene sau reacţii adverse fetale pentru această
clasă de medicamente, astfel încât sunt considerate sigure
pentru administrarea în timpul sarcinii. Efectul inotrop
negativ al blocantelor de calciu cu proprietăţi antiaritmice le
face contraindicate în insuficienţa cardiacă.
Antiaritmicele de clasă IA sunt utilizate mai ales pentru
tratamentul aritmiilor atriale în timpul sarcinii şi au fost
administrate inclusiv pentru tratamentul aritmiilor fetale.
Chinidina a fost utilizată larg în timpul sarcinii. Poate
determina trombocitopenie fetală şi poate induce
declanşarea precoce a travaliului. în perioada de lactaţie se
elimină în laptele matern şi se poate concentra în ficatul
nou-născutului, dar utilizarea chinidinei este permisă la
femeile care alăptează. Procainamida nu are efecte
teratogene, dar în unele cazuri poate determina reacţii
imunologice "lupus-like" la mamă. Disopiramida induce
contracţii uterine la gravide şi a fost utilizată pentru
declanşarea travaliului. Medicamentul se excretă în laptele
matern şi metaboliţii săi pot fi identificaţi la sugar, dar cu
toate acestea utilizarea disopiramidei este permisă şi în
timpul alăptării.
Antiaritmicele de clasă IC care pot fi utilizate în
tratamentul aritmiilor din sarcină sunt flecainida şi
propafenona. Flecainida este eficace pentru tratamentul
962 Capitolul 43 • Sarcina şi aparatul cardiovascular
aritmiilor supraventriculare refractare la alte medicamente
antiaritmice. Medicamentul trece bariera placentară şi se
elimină în laptele matern, dar nu determină reacţii adverse
la făt sau la sugar. Propafenona poate trece de asemenea
prin placentă şi poate trece în laptele matern fără efecte
adverse cunoscute la nou-născut (61).
Amiodarona este un antiaritmic de clasă III foarte
eficace pentru tratamentul aritmiilor ventriculare şi
supraventriculare materne şi fetale, inclusiv cele din
sindromul WPW. Amiodarona se acumulează în ţesuturi,
ceea ce presupune un timp de înjumătăţire foarte lung între
26 şi 90 de zile. Conţinutul de iod al moleculei de
amiodaronă poate induce hipo- sau hipertiroidism atât la
mamă cât şi la făt. Reacţiile adverse fetale sunt bradicardia,
alungirea intervalului QT şi reducerea greutăţii la naştere.
Amiodarona se excretă în laptele matern şi nu este indicată
la mamele care alăptează. Necesitatea administrării
amiodaronei la mamă după naştere necesită întreruperea
alăptării. Utilizarea amiodaronei în timpul sarcinii trebuie
rezervată aritmiilor materne sau fetale rezistente la alte
medicamente antiaritmice. Sotalolul nu a fost larg utilizat în
timpul sarcinii. El se decelează în sângele fetal şi în laptele
matern fără consecinţe cunoscute. Ibutilida este un
antiaritmic de administrare IV care poate fi utilizat pentru
conversia chimică a fibrilaţiei sau flutter-ului atrial (62,63).
Toate medicamentele anti-hipertensive străbat bariera
placentară. Alfa-metil-dopa este principalul medicament
anti- HTA recomandat în timpul sarcinii datorită lipsei de
reacţii adverse fetale, deşi efectul terapeutic este moderat.
Se începe cu doze uzuale de 250 mg x 2 pe zi, care se pot
creşte până la 250 mg x 4 pe zi. Are efect sedativ asupra
mamei (64).
Labetalolul are efect alfa- şi beta-blocant, care nu
afectează fluxul sanguin utero-placentar. Este printre
puţinele beta-blocante care se pot administra în siguranţă
în timpul sarcinii, deşi metoprololul este permis cu profil de
siguranţă acceptabil. Beta-blocantele cresc riscul inducerii
travaliului, pot determina apnee neonatală, bradicardie
fetală şi hipoglicemie la făt. Ele sunt asociate cu întârzierea
creşterii fetale, dar nu au efecte teratogene cunoscute.
Blocantele de calciu dihidropiridinice sunt sigure în
timpul sarcinii. Nifedipina retard în doză unică de 30-90 mg
a fost utilizată în siguranţă pe toată durata sarcinii (65). Nu
există experienţă suficientă cu amlodipina, care se
utilizează pe scară largă în tratamentul hipertensiunii. Non-
dihidropiridinele de tipul verapamilului şi diltiazemului pot
fi de asemenea utilizate ca anti-hipertensive, pe lângă
efectul lor antiaritmic.
Diureticele tiazidice şi furosemidul pot fi utilizate în
HTA cronică de sarcină, dacă se poate preveni depleţia
volemică care apare în primele săptămâni de tratament;
efectul hipovolemiant este compensat ulterior, dacă nu se
impune restricţia drastică de sodiu şi nu se cresc excesiv
dozele. Furosemidul este contraindicat în pre-eclampsie
datorită riscului de agravare a ischemiei placentare pe care
îl poate determina.
Inhibitorii enzimei de conversie şi blocanţii receptorilor
angiotensinei sunt contraindicaţi în timpul sarcinii datorită
efectelor lor teratogene şi a altor reacţii adverse fetale. Ele
determină creşterea riscului de anomalii congenitale de 2-3
ori mai mare decât la alţi agenţi anti-HTA în primul
trimestru. Risculde malformaţii cardiace la făt este de 3,7
ori mai mare, iar cel de malformaţii ale sistemului nervos
central este de 4,4 ori mai mare decât la alte clase
terapeutice anti-hipertensive. Alte anomalii descrise la
utilizarea lECA/BRAÎn sarcină includ persistenţa canalului
arterial, hipoplazia pulmonară, deficite de osificare a
viscero-craniului cu deformări cranio-faciale, displazie
tubulară renală (66).
Administrarea de IECA sau BRA în trimestrul al doilea şi
al treilea se asociază cu reacţii adverse fetale de tipul
oligo- hidramnios, deces in utero, anurie neonatală şi
insuficienţă renală (67,68). A fost semnalat inclusiv riscul
de deces in utero. Efectele negative ale acestor clase
terapeutice se datorează trecerii barierei placentare şi a
alterării hemodinamice renale a fătului. Datorită presiunilor
de perfuzie reduse în circulaţia fetală, angiotensina II este
necesară pentru menţinerea debitului sanguin renal şi a
filtrării glomerulare. Scăderea filtrării glomerulare la făt
determină reducerea debitului urinar fetal şi oligo-
hidramnios. Când se utilizează înainte de naştere,
determină hipotensiune arterială neonatală prelungită.
7. TRATAMENTUL CU ANTICOAGULANTE
ÎN SARCINĂ
Câteva categorii de gravide necesită administrarea
medicaţiei anticoagulante pe toată durata sarcinii. între
acestea sunt femeile cu risc de boală tromboembolică
venoasă, antecedente de tromboembolie pulmonară,
protezele valvulare mecanice, fibrilaţia atrială permanentă
prin cardiopatie organică asociată sau nu cu disfuncţie
ventriculară stângă, tromboza de sinus cavernos, sau
sindromul antifosfolipidic simptomatic, cu anticorpi
anticardiolipinici
(69) .
Dificultăţile administrării anticoagulantelorîn sarcină
sunt legate de riscul teratogen al anti-vitaminelor K
(singurele anticoagulante orale care se pot totuşi
administra în sarcină), dozarea eficientă în raport cu
modificarea volumului de distribuţie şi riscul hemoragie la
naştere.
7.1. Categoriile de medicaţie anticoagulantă (a se
vedea şi Cap. 58 Anticoagulante şi
antiagregante în patologia cardiovasculară)
Heparinele sunt utilizate în majoritatea cazurilor de sarcină
deoarece nu trec bariera placentară şi nu au efect la făt.
Sunt preferate heparinele cu greutate moleculară mică
(HMMM) datorită comodităţii de administrare, au efect
anticoagulant predictibil în raport cu heparina nefracţionată
şi nu necesită monitorizarea efectului anticoagulant în
majoritatea cazurilor
(70) . Efectul anti-factor Xa poate fi evaluat prin
determinarea concentraţiei plasmatice la 4 ore de la
administrarea subcutanată (71). Există date clare de
beneficiu al HMMM pentru profilaxia bolii tromboembolice
venoase în sarcină din 64 de studii care au inclus aproape
Riscul matern (%) Heparina
25-33
Boală tromboembolică
Deces 7%
Riscul fetal (%) Teratogenitate - -
Tabelul 4. Riscurile medicaţiei anticoagulante în timpul sarcinii (adaptat după [2]).
Moarte fetală -
osteoporotice (0,04%) au fost foarte scăzute şi sunt
considerate acceptabile. Nu s-au întâlnit decese materne şi
nici trombocitopenie severă (vezi Tabelul 4).
Heparina nefracţionată este preferată pentru reducerea
costurilor tratamentului şi în perioada imediat precedentă
travaliului când este necesară reversia rapidă a efectului
anticoagulant. în cazul insuficienţei renale semnificative cu
rată de filtrare glomerulară sub 30 ml/min se preferă de
asemenea heparina nefracţionată, datorită metabolizării
duale a acesteia, hepatică şi renală, spre deosebire de
HMMM care se metabolizează renal. Din fericire, categoria
gravidelor cu disfuncţie renală de stadiul IV este foarte rară.
Danaparoidul este un heparinoid cu greutate
moleculară scăzută derivat din heparan, care nu trece prin
placentă şi este rezervat femeilor care dezvoltă
trombocitopenia indusă de heparină (HIT) în timpul sarcinii.
Ghidul ACCP din 2012 recomandă danaparoidul ca
principala alternativă la tratamentul cu heparină în sarcină
(73).
Fondaparinux are date foarte limitate în tipul sarcinii,
iar disponibilitatea la nivelul circulaţiei fetale este
neclară.Ghidul ACCP din 2012 recomandă utilizarea
fondaparinux numai la gravidele care au reacţii adverse
grave la heparină (ex HIT) şi care nu pot primi danaparoid
(73).
Argatroban este un inhibitor trombinic direct de
administrare intravenoasă continuă, care se rezervă
cazurilor de HIT care nu pot primi nici danaparoid şi nici
fondaparinux.
Anti-vitaminele K se evită în timpul sarcinii datorită
efectului teratogen când se administrează în primul
trimestru ("embriopatia cumarinică") şi datorită trecerii în
circulaţia fetală, cu anticoagulare completă a fătului şi risc
de hemoragie cerebrală. Riscul teratogen este cel mai mare
între săptămânile 6-12 de sarcină (74). Deşi se descrie risc
de avort spontan sub anti-vitamine K, nu se poate discerne
între riscul terapiei şi cel al bolii de bază pentru care a fost
administrată medicaţia (75).
Noile anticoagulante orale (dabigatran, rivaroxaban,
apixaban, edoxaban) sunt contraindicate în sarcină datorită
informaţiilor foarte limitate de eficienţă concomitent cu
lipsa datelor de siguranţă fetală.
7.2. Strategia terapeutică anticoagulantă -
practică - în sarcină
Toate femeile care doresc să rămână însărcinate şi necesită
anticoagulare pe durata sarcinii vor fi sfătuite despre
întreruperea anti-vitaminelor K şi a noilor anticoagulante
HMMM Anti-vitamine K
1,9-12,3 3,9
Capitolul 43 • Sarcina şi aparatul cardiovascular 963
~16 1,8
4-10
12 30
de preferat înainte de concepţie, cu trecerea la o heparină,
fie nefracţionată fie preferabil o heparină cu greutate
moleculară mică. Ambele tipuri de heparină pot fi
administrate subcutanat la 12 ore. Heparina nefracţionată
are o farmacodinamie şi farmacocinetică mai bună la
administrarea IV continuă şi se preferă înainte de naştere
sau de cezariană. Trombocitopenia indusă de heparină
trebuie urmărită prin determinarea hemogramei complete
după 3,7, 14 zile şi apoi lunar, sau dacă apar manifestări
trombotice sub tratament cu heparină. Prezenţa disfuncţiei
renale impune reducerea dozelor de heparină şi utilizarea
preferenţială a heparinelor cu greutate moleculară mică.
Datorită modificărilor volemiei şi implicit a volumelor de
distribuţie, precum şi datorită creşterii în greutate din
sarcină sau a creşterii debitului sanguin renal, dozele
necesare de heparine pot fi mai mari decât în afara sarcinii
(76).
Intensitatea tratamentului anticoagulant în sarcină este
diferită în funcţie de indicaţie (Tabelul 5 - modificat după
(69):
• Tratamentul profilactic necesită doze reduse de
medicaţie pentru reducerea riscurilor tromboembolice
cu risc hemoragie redus. în acest scop se poate utiliza
dalteparină 5000 U subcutant sau enoxaparină 40 mg
subcutanat la 24 ore cu ajustarea în raport cu
greutatea corporală progresiv crescândă. Există
temeri că HMMM nu previn eficace riscul
tromboembolicîn sarcină, astfel încât doza de
enoxaparină se creşte progresiv la 1 mg/kgc/zi (doza
"intermediară") (77). Heparina nefracţionată se poate
administra profilactic subcutanat la 12 ore. Se
recomandă utilizarea dozelor progresiv crescânde de
la 5000 U SC x 2 pe zi în primul trimestru la 7500 U
SC x 2 pe zi în al doilea trimestru şi de 10.000 U SC x
2 în trimestrul al treilea. Se acceptă faptul că în cazul
stabilirii indicaţiei de tratament profilactic sau
intermediar, nu este necesară monitorizarea acţiunii
anticoagulante. aPTT poate fi determinat în cazul
utilizării heparinei nefracţionate.
• Anticoagularea de intensitate intermediară presupune
ajustarea în sus a dozelor de profilactice în raport cu
creşterea ponderală din sarcină, ca mai sus.
• Anticoagularea la doze terapeutice presupune
administrarea heparinelor la doze întregi utilizate de
obicei pentru tratamentul bolilor cu potenţial
tromboembolic crescut. De fapt în timpul sarcinii
anticoagularea terapeutică înseamnă de obicei
profilaxia anti-trombotică a unor situaţii clinice cu
potenţial tromboembolic crescut (ex. trombofiliile,
protezele valvulare mecanice). în cazul HMMM, dozele
terapeutice se determină în raport cu greutatea
Tabelul 5. Utilizarea heparinelor în timpul sarcinii în funcţie de riscul tromboembolic al bolii de bază şi de greutatea
corporală (modificat după [69]).
964 Capitolul 43 • Sarcina şi aparatul cardiovascular
Intensitatea
Tipul de heparină tratamentului Posologie

Heparine cu greutate Profilactic

Enoxaparină 40 mg SC pe zi Dalteparină 5000 U SC pe zi
moleculară mică

Heparină nefracţionată
Intermediar
Enoxaparină 40 mg SC pe zi, creştere dozei cu 1 mg/kgc pe zi
ajustată cu creşterea ponderală
Dalteparină 5000 U SC pe zi, creştere cu 100 U/kgc/zi ajustată cu
creşterea ponderală
Terapeutic
Enoxaparină 1 mg/kgc SC la 12 ore Dalteparină 100 U/kgc SC la 12
ore
Profilactic 5000 U SC x 2 pe zi
Intermediar Trimestrul 1: 5000-7500 U SC la 12 ore

Trimestrul II: 7500-10.000 U SC la 12 ore

Trimestrul III: 10.000 U SC la 12 ore
Terapeutic Doza titrată pentru aPTT de 1,5-2,5 ori peste valoarea de bază la 6
ore după administrare; SC x 2 pe zi.

Pentru tratamentul anticoagulant la doze terapeutice
sunt preferate enoxaparina 1 mg/kgc x 2 pe zi sau
dalteparina 100 mg/kgc x 2 pe zi administrate
subcutanat. Monitorizarea efectului acestora
presupune determinarea activităţii anti-factor Xa în
plasmă la 4-6 ore de la administrare (78). In cazul
heparinei nefracţionate se preferă administrarea
subcutanată la 12 ore, ca şi în cazul HMMM. Dozele
de heparină se stabilesc în raport cu timpul de
tromboplastină parţial activată (aPTT), care trebuie să
crească între 1,5-2 ori valoarea normalului (50-70
sec) şi care se recoltează la 6 ore de la ultima
administrare. Se recomandă determinarea zilnică a
valorii aPTT până la atingerea intensităţii
anticoagulante optime, apoi la 1-2 săptămâni.
Din punct de vedere practic, recomandările American
College of Chest Physicians privind tratamentul
anticoagulant pe durata sarcinii permit una din următoarele
atitudini [Bates, 2012 #309]:
• administrarea heparinei nefracţionate SC la 12 ore pe
toată durata sarcinii; doza de heparină se ajustează
pentru menţinerea aPTT de 2 ori mai mare decât
valoarea de bază sau un nivel plasmatic anti-factor Xa
de 0,35-0,7 Ul/ml. aPTT trebuie determinat
săptămânal după atingerea nivelului terapeutic optim;
• administrarea de HMMM SC la o doză ajustată pentru
obţinerea unei concentraţii plasmatice anti-factor Xa
la 4 ore de la administrare de 1,0-1,2 Ul/ml;
• administrarea de HMMM sau heparină nefracţionată
până în săptămâna a 13-a de sarcină, urmată de ACO
până la jumătatea trimestrului III; ulterior se
administrează heparină nefracţionată sau HMMM
până la naştere.
Medicul trebuie să discute pe larg cu gravida despre
riscurile şi beneficiile fiecăreia dintre aceste metode, iar
decizia trebuie luată în comun şi trebuie urmată de
monitorizarea corespunzătoare pe toată durata sarcinii.
în ciuda administrării tratamentului anticoagulant, riscul
de boală tromboembolică nu poate fi anulat complet în
timpul sarcinii: din acest motiv gravidele la risc trebuie
informate asupra manifestărilor clinice de tromboembolism
(ex. edem unilateral al unui membru inferior, junghi toracic
şi dispnee paroxistică brusc instalată) şi de prezentare
promptă la medic în cazul în care acestea survin.
Strategiile de reducere a riscului hemoragie în sarcină
sub tratament cu heparine sunt următoarele:
• Dozarea precisă, ajustată cu greutatea corporală şi
monitorizarea aPTT.
• Conversia de la HMMM la heparină nefracţionată IV
continuu înainte de intrarea în travaliu, preferabil din
săptămânile 36-37 de sarcină. Oprirea heparinei cu
trei patru ore înainte de expulzie. Controlul
anticoagulării este optim prin planificarea strictă a
momentului naşterii sau cezarienei.
• Reversia efectului heparinei cu protamină dacă
expulzia survine neprogramat. Utilizarea protaminei
nu este recomandată decât dacă reacţiile hemoragice
nu pot fi controlate conservator.
• Obţinerea accesului pentru cateterul de anestezie
peridurală numai după ce efectul heparinei a încetat.
Trombocitopenia indusă de heparină (HIT) este o reacţie
adversă care se datorează sintezei de anticorpi anti-
trombocitari la 7-10 zile de la începerea tratamentului.
Spre deosebire de alte trombocitopenii induse
medicamentos, anticorpii rezultaţi în urma tratamentului cu
heparină determină activare plachetară şi apariţia unor
fenomene

trombotice arteriale şi venoase ameninţătoare de viaţă. HIT
poate apărea la orice pacient sub tratament indiferent de
doza administrată, dar din fericire incidenţa acesteia în
sarcină este foarte redusă (72). Incidenţa HIT este mai
redusă sub HMMM decât sub tratament cu heparină
nefracţionată. Manifestările clinice asociază reacţiile
hemoragice cu cele trombotice, mai ales apariţia unor zone
de necroză dermo- hipodermică oarecum caracteristice.
Determinarea numărului de trombocite este obligatorie
după 7-10 zile de la începerea tratamentului. Apariţia HIT
impune oprirea imediată a heparinei şi trecerea la tratament
alternativ (ex. danaparoid).
Osteoporoza şi scăderea densităţii minerale osoase este
o reacţie adversă care poate apărea după câteva săptămâni
de tratament cu heparină nefracţionată. Există
recomandarea de creştere a aportului de calciu şi de
vitamina D, precum şi de efectuare de exerciţii constante
pentru prevenirea osteoporozei. Este neclar dacă HMMM au
efecte mai mici asupra pierderii de masă osoasă comparativ
cu heparina nefracţionată (79).
Anticoagulareaîn perioada post-partum este necesară la
majoritatea gravidelor care necesită acest tratament în
timpul sarcinii (proteze valvulare mecanice, trombofilie), cu
excepţia sdr. antifosfolipidic fără antecedente
tromboembolice (80). Heparina se poate relua după 4-6 ore
de la naşterea fiziologică sau după 6-12 ore de la operaţia
cezariană, în lipsa sângerării reziduale. La lăuzele care nu
alăptează se administrează o heparină asociată cu o anti-
vitamină K pentru 3-5 zile, pentru cel puţin două zile în
care INR a ajuns între 2 şi 3. Durata anticoagulării orale
după naştere depinde de indicaţia clinică.
Conform indicaţiilor din 2012 ale American College of
Chest Physicians, anticoagulantele care se pot administra
lăuzelor care alăptează şi care nu se elimină în laptele
matern sunt HMMM, heparina nefracţionată, anti-vitaminele
K şi danaparoidul (73). Dozele mici de aspirină sunt de
asemenea permise, dacă sunt indicate. în acelaşi Ghid se
specifică faptul că noile anticoagulante orale (dabigatran,
rivaroxaban, apixaban, edoxaban) nu sunt indicate în lipsa
oricăror date de siguranţă la această categorie de pacienţi.
8. REZUMAT
Bolile cardiace, deşi rare la femeile tinere de vârstă fertilă în
Europa şi America de Nord, reprezintă principala cauză de
mortalitate maternă în timpul sarcinii. în unele cazuri, boala
cardiacă este diagnosticată în timpul sarcinii începând din
al doilea trimestru datorită supraîncărcării volemice şi a
suprasolicitării cardiace de volum. Complicaţiile majore
survin însă în al treilea trimestru şi aproape de termen,
când debitul cardiac se dublează.
în cazul bolilor cardiace din timpul sarcinii datele de
diagnostic şi tratament nu pot proveni din studii controlate,
randomizate, ci se bazează pe experienţa clinică şi pe
informaţii provenite din date de urmărire din clinici care
concentrează aceste cazuri complexe cu risc materno-fetal
înalt. Intervenţia medicală precoce este justificată fie de
prevenţia complicaţiilor materno-fetale din al treilea
trimestru
Capitolul 43 • Sarcina şi aparatul cardiovascular 965
sau de la naştere, fie de întreruperea la timp a sarcinii în
unele situaţii particulare care reprezintă contraindicaţii
absolute pentru continuarea acesteia.
Modificările fiziologice ale organismului matern care
survin în timpul gravidităţii au impact diferit asupra
evoluţiei sarcinii în funcţie de tipul de cardiopatie: cele mai
severe sunt cele legate de leziunile obstructive ale fluxului
sanguin şi hipertensiunea pulmonară severă.
în cazul asocierii sarcinii cu o boală cardiacă, se
apreciază că femeile cu risc redus sau acceptabil sunt cele
care nu prezintă afectare funcţională severă (clasele NYHAI
şi II), care nu au suferinţe obstructive ale fluxului (stenoze
valvulare sau cardiomiopatie hipertrofică obstructivă), care
nu au hipertensiune pulmonară severă şi care nu necesită
administrarea medicaţiei anticoagulante.
Gravidele cu risc înalt sunt cele cu stenoză mitrală sau
aortică strânsă, cele cu cardiopatii congenitale cianogene şi
hipertensiune pulmonară severă (ex. sdr. Eisenmenger), cele
cu insuficienţă cardiacă severă, aritmii ventriculare maligne
spontane, sau care poartă valve metalice şi iau medicaţie
anticoagulantă orală; sindromul Marfan cu dilataţie de aortă
reprezintă o contraindicaţie absolută pentru sarcină.
în prezent, intervenţiile terapeutice posibile în sarcină,
medicamentoase, intervenţionale sau cardio-chirurgicale s-
au diversificat foarte mult pentru a permite o sarcină sigură
şi pentru ducerea acesteia la termen. Există însă riscuri,
complicaţii şi incidente materno-fetale specifice ale tuturor
acestor intervenţii.
îngrijirea şi supravegherea gravidei cu boală cardiacă
este în sarcina unei echipe medicale complexe formată din
cardiolog, obstetrician, anestezist, neonatolog şi uneori din
cardiologul intervenţionist sau chirurg cardiac.
9. ABSTRACT
Although heart disease are infrequently seen in Europe and
North America in young women in their fertile years, it
represents the main cause of maternal death during
pregnancy. In some cases heart disease is diagnosed in the
second pregnancy trimester, when volume overload of the
heart and circulation becomes relevant. Major complications
however occur in the third trimester and cluster around
preterm, when cardiac output more than doubles.
With heart disease in pregnancy all diagnostic and
treatment information cannot be obtained from controlled
randomized trials, but are derived from clinical experience
and follow-up data from tertiary care centers that
concentrate these complex cases with high fetal and
maternal risk. Early medical intervention is required either
to prevent materno- fetal morbidity in the third trimester or
at delivery or to timely terminate a pregnancy in particular
situations when gestation is associated with unacceptably
high risk for both the mother and child.
Physiological changes induced by pregnancy in the
mother have different consequences depending on the
baseline heart disease when they occur together: the most
deleterious are those associated with flow-obstructive
disease and those with pulmonary hypertension.
966 Capitolul 43 • Sarcina şi aparatul cardiovascular
When pregancy is associated wit heart disease women
with low or acceptable risk of morbi-mortality are those
mild funcţional impairment (NYHA class I and II), who do
not suffer of flow-obstructive disease (i.e. stenotic valve
disease or obstructive hypertrophic cardiomyopathy), do not
have pulmonary hypertension and do not need
anticoagulant therapy.
High risk pregnant women are those with severe mitral
or aortic stenosis, those with cyanogenic congenital heart
disease and severe pulmonary hypertension (i.e.
Eisenmenger syndrome), those with severe congestive heart
failure, spontaneous malignant ventricular arrhythmias and
have previously implanted metallic valvular prostheses and
are on oral anticoagulant therapy; untreated Marfan
syndrome with dilatation of the aorta represents an
absolute contraindication for pregnancy.
Today therapeutic interventions in pregnancy, either
with medication, endovascular or surgical are diverse and
allow to carry safely a pregnancy to term. However there are
risks, complications and materno-fetal incidents specific to
all these and related to the severity of heart involvement.
The medical care and surveillance of a pregnant woman
with heart disease should be carried out by a complex
medical team consisting of a cardiologist, an obstetrician,
an anesthesiologist, a neonatologist and on occasional
cases by an interventional cardiologist or a cardiac surgeon.
10. PRIVIRE SPRE VIITOR
Cardiopatiile asociate cu sarcina devin progresiv mai rare
odată cu recunoaşterea precoce a femeilor cu boli cardiace
grave şi cu profilaxia primară ce presupune contraindicarea
sarcinii, mai curând decât recunoaşterea tardivă şi
tratamentul în timpul gravidităţii. "Mamele purtătoare"
reprezintă o soluţie pentru aceste femei cu cardiopatii
grave, dar această soluţie se asociază cu probleme etico-
medicale complexe.
Astfel, patologia cardiacă din timpul sarcinii constă în
boli de severitate redusă sau în cardiopatii corectate
anterior, care
BIBLIOGRAFIE
1. Regitz-Zagrosek V, Blomstrom Lundqvist C, Borghi C, et a. ESC Guidelines on the
management of cardiovascular diseases during pregnancy: the Task Force on the
Management of Cardiovascular Diseases during Pregnancy of the European Society of
Cardiology. Eur Heart J 2011;32:3147.
2. Presbitero P, Boccuzzi G, Groot C, Roos-Hesselink J. Pregnancy and heart disease. In:
Camm A, Luscher T, Serruys P, eds. The ESC Textbook of Cardiovascular Medicine.
Oxford: Oxford University Press, 2009:1239-65.
3. Weiss B, von Segesser L, Alon E, et a. Outcome of cardiovascular surgery and pregnancy:
A systematic review of the period 1984-1996. Am J Obstet Gynecol 1998;179:1643.
4. Chang J, Elam-Evans L, Berg C, et a. Pregnancy-related mortality surveillance - United
States, 1991--1999. MMWR Surveill Summ 2003;52:1.
5. Roos-Hesselink J, Ruys P, Johnson M. Pregnancy in adult congenital heart disease. Curr
Cardiol Rep 2013;15:401.
se asociază cu risc materno-fetal redus. în acest context
bolile valvulare grave, cardiopatiile congenitale cianogene,
hipertensiunea pulmonară sau insuficienţa cardiacă sunt
rare în timpul sarcinii datorită recunoaşterii şi corecţiei
precoce. Creşte însă incidenţa sarcinilor cu risc la femei cu
cardiopatii corectate, patologie aortică cu fenotip
marfanoid, sau cu cardiopatie ischemică la gravide mai
vârstnice de 40 ani care fumează.
Apar factori de risc noi ai sarcinii reprezentaţi de vârsta
avansată, de peste 40 ani, fumatul de lungă durată şi
diabetul zaharat, precum şi terapia hormonală a infertilităţii
urmată de sarcinile multiple după fertilizare "in-vitro".
Toate eforturile de diagnostic şi tratament (inclusiv
intervenţional şi chirurgical) trebuie făcute pentru corecţia
bolilor cardiace înainte de concepţie. în cazul în care totuşi
este necesară corecţia bolii cardiace în timpul sarcinii,
aceasta poate fi efectuată în condiţiile dotării tehnologice şi
a experienţei în clinici dedicate. Intervenţiile cardio-
chirurgicale în timpul trimestrului al doilea şi al treilea pot
fi efectuate mamei fie pe cord bătând fie pe circulaţie
extracorporală de durată redusă şi cu debit mare.
Procedurile intervenţionale pot fi efectuate cu risc materno-
fetal redus şi permit ducerea la termen a sarcinii, ce poate
fi urmată ulterior de corecţia radicală chirurgicală a bolii.
Riscul de iradiere va fi eliminat în viitor de pătrunderea în
practică a tehnicilor intervenţionale bazate pe imagistica
prin rezonanţă magnetică.
Cea mai dificilă problemă de corecţie în timpul sarcinii
rămâne insuficienţa cardiacă cu disfuncţie sistolică severă
izolată a ventriculului stâng sau biventriculară. Forma cea
mai severă şi spectaculoasă este cardiomiopatia dilatativă
peri- partum. Repausul absolut şi controlul volemic (mai
ales în perioada peri-partum) reprezintă principalele
modalităţi de tratament, având în vedere că IECA şi sartanii
au contraindicaţie absolută în sarcină.
Recunoaşterea precoce şi tratamentul cardiologie
adecvat al bolilor cardiace ale femeilor de vârstă fertilă,
inclusiv după 40 de ani, vor permite ducerea sarcinii la
termen pentru cele mai variate tipuri de cardiopatii sub
supravegherea echipelor mixte alcătuite din cardiologi,
obstetricieni, anestezişti şi neonatologi cu experienţă.
6. Siu S, Sermer M, Colman J, et a. Prospective multicenter study of pregnancy
outcomes in women with heart disease. Circulation 2001;104:515.
7. Bernstein I, Ziegler W, Badger G. Plasma volume expansion in early pregnancy.
Obstet Gynecol 2001;97:669.
8. Stephansson O, Dickman P, Johansson A, Cnattingius S. Maternal hemoglobin
concentration during pregnancy and risk of stillbirth. JAMA 2000;284:2611.
9. Groen R, Bae J, Lim K. Fear of the unknown: iorrizing radiation exposure during
pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2012 206:456-62.
10. Sundgren P, Leander P. Is administration of gadolinium-based contrast media to
pregnant women and small children justified? J Magn Reson Imaging 2011 34:750- 7.
11. Warnes C, Williams R, Bashore T, et a. ACC/AHA 2008 guidelines for the management
of adults with congenital heart disease. J Am Coli Cardiol 2008;52:el43-263.
12. Thorne S, MacGregor A, Nelson-Piercy C. Risks of contraception and pregnancy in heart
disease. Heart 2006;92:1520-5.
13. Jastrow N, Meyer P, Khairy P, et a. Prediction of complications in pregnant women with
cardiac diseases referred to a tertiary center. Int J Cardiol 2011;151:209-13.

14. Sawhney H, Suri V, Vasishta K, Gupta N, Devi K, Grover A. Pregnancy and congenital
heart disease-maternal and fetal outcome. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1998 38:266-71.
15. Drenthen W, Pieper P, Roos-Hesselink J, et a. Outcome of pregnancy in women with
congenital heart disease: a literature review. J Am Coli Cardiol 2007;49:2303.
16. Earing M, Webb G. Congenital heart disease and pregnancy: maternal and fetal risks.
Clin Perinatol 2005 32:913-9.
17. Fesslova V, Villa L, Chessa M, et a. Prospective evaluation from single centre of
pregnancy in women with congenital heart disease. Int J Cardiol 2009 131:257-64.
18. Manes A, Palazzini M, Leci E, et a. Current era survival of patients with pulmonary
arterial hypertension associated with congenital heart disease: a comparison between
clinical subgroups. Eur Heart J 2014;35:716-724.
19. Kampman M, Balei A, van Veldhuisen D, et a. N-terminal pro-B-type natriuretic peptide
predicts cardiovascular complications in pregnant women with congenital heart disease.
Eur Heart J 2014;35:708-15.
20. Vahanian A, Alfieri O, Andreotti F; et a. Guidelines on the management of valvular heart
disease (version 2012). Eur Heart J 2012.
21. Gulraze A, Kurdi W, Niaz F, Fawzy M. Mitral balloon valvuloplasty during pregnancy:The
long term up to 17 years obstetric outcome and childhood development. Pak J Med Sci
2014 30:86-90.
22. Silversides C, Colman J, Sermer M, Siu S. Cardiac risk in pregnant women with
rheumatic mitral stenosis. Am J Cardiol 2003;91:1382.
23. Yap S, Drenthen W, Pieper P, et a. Risk of complications during pregnancy in women
with congenital aortic stenosis. Int J Cardiol 2008 126:240-6.
24. Silversides C, Colman J, Sermer M, et a. Early- and intermediate-term outcomes of
pregnancy with congenital aortic stenosis. Am J Cardiol 2003;91:1386.
25. Myerson S, Mitchell A, Ormerod O, et a. What is the role of balloon dilation for severe
aortic stenosis during pregnancy? J Heart Valve Dis 2005;14:147.
26. Chong M, Harvey D, De Swiet M. Follow-up study of children whose mothers were
treated with warfarin during pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1984;91:1070.
27. Whitfield M. Chondrodysplasia punctata after warfarin in early pregnancy. Arch Dis Child
1980;55:139.
28. Zakzouk M. The congenital warfarin syndrome. J Laryngol Otol 1986;100:215.
29. North R, Sadler L, Stewart A, et a. Long-term survival and valve-related complications in
young women with cardiac valve replacements. Circulation 1999;99:2669.
30. Jamieson W, Miller D, Akins C, et a. Pregnancy and bioprostheses: Influence on
structural valve deterioration. Ann Thorac Surg 1995;60(Suppl 2):S282.
31. Ozkan M, ţakal B, Karakoyun S, et a. Thrombolytic therapy for the treatment of
prosthetic heart valve thrombosis in pregnancy with low-dose, slow infusion of tissue-
type plasminogen activator. Circulation 2013;128:532.
32. Turrentine M, Braems G, Ramirez M. Use of thrombolytics for the treatment of
thromboembolic disease during pregnancy. Obstet Gynecol Surv 1995;50:534.
33. James A, Jamison M, Biswas M, et a. Acute myocardial infarction in pregnancy: A United
States population-based study. Circulation 2006;113:1564.
34. Elkayam U, Jalnapurkar S, Barakkat M, et a. Pregnancy-associated acute myocardial
infarction. A review of contemporary experience in 150 cases between 2006 and 2011.
Circulation 2014;129:1695-702.
35. Bauer M, Bauer S, Rabbani A, Mhyre J. Peripartum management of dual antiplatelet
therapy and neuraxial labor analgesia after bare metal stent insertion for acute
myocardial infarction. Anesth Analg 2012 115:613-5.
36. Seely E, Ecker J. Chronic hypertension in pregnancy. Circulation 2014;129:1254-39.
37. Wallis A, Saftlas A, Hsia J, Atrash H. Secular trends in the rates of preeclampsia,
eclampsia, and gestational hypertension, United States, 1987-2004. Am J Hypertens
2008 21:521-6.
38. Amorim M, Katz L, Barros A, et a. Maternal outcomes according to mode of delivery in
women with severe preeclampsia: a cohort study. J Matern Fetal Neonatal Med 2014
June 30 (e-pub ahead of print):l-7.
39. Surapaneni T, Bada V, Nirmalan C. Risk for Recurrence of Pre-eclampsia in the
Subsequent Pregnancy. J Clin Diagn Res 2013;7:2889-91.
40. Lipscomb K, Smith J, Clarke B, et a. Outcome of pregnancy in women with Marfan's
syndrome. Br J Obstet Gynecol 1997;104:201.
41. Brooke B, Habashi J, Judge D, et a. Angiotensin II blockade and aortic-root dilation in
Marfan's syndrome. N Engl J Med 2008;358:2787.
42. Autore C, Conte M, Piccininno M, et a. Risk associated with pregnancy in hypertrophic
cardioffiyopathy. J Am Coli Cardiol 2002;40:1864.
43. Thaman R, Varnava A, Hamid M, et a. Pregnancy related complications in women with
hypertrophic cardiomyopathy. Heart 2003;89:752.
44. Dorbala S, Brozena S, Zeb S, et a. Risk stratification of women with peripartum
cardiomyopathy at iniţial presentation: a dobutamine stress echocardiography study. J
Am Soc Echocardiogr 2005;18:45.
45. Joglar J, Page R. Treatment of cardiac arrhythmias during pregnancy: safety
considerations. Drug Saf 1999;20:85.
46. Li J, Nguyen C, Joglar J, et a. Frequency and outcome of arrhythmias complicating
admission during pregnancy: experience from a high-volume and ethnically- diverse
obstetric service. Clin Cardiol 2008;31:538.
47. Lee S, Chen S, Wu T, et a. Effects of pregnancy on first onset and symptoms of
paroxysmal supraventricular tachycardia. Am J Cardiol 1995;76:675.
48. Newby D, Neilson J, Jarvie D, et a. Caffeine restriction has no role in the management of
patients with symptomatic idiopathic ventricular premature beats. Heart 1996;76:355.
Capitolul 43 • Sarcina şi aparatul cardiovascular 967
49. Brodsky M, Doria R, Allen B, et a. New-onset ventricular tachycardia during pregnancy.
Am Heart J 1992;123:933.
50. Tateno S, Niwa K, Nakazawa M, et a. for The Study Group for Arrhythmia Late after
Surgery for Congenital Heart Disease (ALTAS-CHD). Arrhythmia and conduction
disturbances in patients with congenital heart disease during pregnancy: multicenter
study. Circ J 2003;67:992.
51. Wang Y, Chen C, Su H, et a. The impact of maternal cardioversion on fetal
haemodynamics. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006;126:268.
52. Zipes D, Camm A, Borggrefe M, et a. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of
Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death.
Circulation 2006;114:e385.
53. Bombelli F, Lagona F, Salvaţi A, et a. Radiofrequency catheter ablation in drug refractory
maternal supraventricular tachycardias in advanced pregnancy. Obstet Gynecol
2003;102:1171.
54. Szumowski L, Szufladowicz E, Orczykowski M, et a. Ablation of severe drug- resistant
tachyarrhythmia during pregnancy. J Cardiovasc Electrophysiol 2010;21:877.
55. Natale A, Davidson T, Geiger M, et a. Implantable cardioverter-defibrillators and
pregnancy. A safe combination? Circulation 1997;96:2808.
56. Abello M, Peinado R, Merino J, et a. Cardioverter defibrillator implantation in a pregnant
woman guided with transesophageal echocardiography. Pacing Clin Electrophysiol
2003;26:1913.
57. Jordaens L, Vandenbogaerde J, Van de Bruaene P, et a. Transesophageal
echocardiography for insertion of a physiological pacemaker in early pregnancy. Pacing
Clin Electrophysiol 1990;13:955.
58. FD A. Summary of Proposed Rule on Pregnancy and Lactation Labeling. Federal Register
2008;73:30831-68.
59. Luxford A, Kellaway G. Pharmacokinetics of digoxin in pregnancy. Eur J Clin Pharmacol
1983;25:117.
60. Seth R, Moss A, McNitt S, et a. Long QT syndrome and pregnancy. J Am Coli Cardiol
2007;49:1092.
61. Libardoni M, Piovan D, Busato E, Padrini R. Transfer of propafenone and 5-OH-
propafenone to foetal plasma and maternal milk. Br J Clin Pharmacol 1991;32:527.
62. Kockova R, Kocka V, Kiernan T, Fahy G. Ibutilide-induced cardioversion of atrial
fibrillation during pregnancy. J Cardiovasc Electrophysiol 2007;18:545.
63. Burkart T, Kron J, Miles W, et a. Successful termination of atrial flutter by ibutilide during
pregnancy. Pacing Clin Electrophysiol 2007;30:283.
64. Lamming G, Broughton Pipkin F, Symonds E. Comparison of the alpha and beta blocking
drug, labetalol, and methyl dopa in the treatment of moderate and severe pregnancy-
induced hypertension. Clin Exp Hypertens 1980;2:865-95.
65. Smith P, Anthony J, Johanson R. Nifedipine in pregnancy. BJOG 2000;107:299.
66. Cooper W, Hernandez-Diaz S, Arbogast P, et a. Major congenital malformations after
first-trimester exposure to ACE inhibitors. N Engl J Med 2006;354:2443.
67. Pryde P, Sedman A, Nugent C, Barr M. Angiotensin-converting enzyme inhibitor
fetopathy. J Am Soc Nephrol 1993;3:1575.
68. Serreau R, Luton D, Macher M, et a. Developmental toxicity of the angiotensin II type
1 receptor antagonists during human pregnancy: a report of 10 cases. BJOG
2005;112:710.
69. ACOG Practice Bulletin nr 138. Thromboembolism in pregnancy. Obstet Gynecol
2013;122:706-716.
70. Hirsh J, Raschke R. Heparin and low-molecular-weight heparin: the Seventh ACCP
Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004;126:188S.
71. Barbour L, Smith J, Marlar R. Heparin levels to guide thromboembolism
prophylaxis during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1995;173:1869.
72. Greer I, Nelson-Piercy C. Low-molecular-weight heparins for thromboprophylaxis and
treatment of venous thromboembolism in pregnancy: a systematic review of safety and
efficacy. Blood 2005;106:401.
73. Bates S, Greer I, Middeldorp S, et a. VTE, thrombophilia, antithrombotic therapy, and
pregnancy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American
College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest
2012;141(2 Suppl):e691.
74. Pauli R, Lian J, Mosher D, Stuttie J. Association of congenital deficiency of multiple
vitamin K dependent coagulation factors and the phenotype of warfarin embryopathy.
Am J Hum Genet 1987;41:566.
75. Schaefer C, Hannemann D, Meister R, et a. Vitamin K antagonists and pregnancy
outcome. A multi-centre prospective study. Thromb Haemost 2006;95:949.
76. Chunilal S, Young E, Johnston M, et a. The APTT response of pregnant plasma to
unfractionated heparin. Thromb Haemost 2002;87:92.
77. Friedrich E, Hameed A. Fluctuations in anti-factor Xa levels with therapeutic enoxaparin
anticoagulation in pregnancy. J Perinatol 2010;30:253.
78. Fox N, Laughon S, Bender S, et a. Anti-factor Xa plasma levels in pregnant women
receiving low molecular weight heparin thromboprophylaxis. Obstet Gynecol
2008;112:884.
79. Pettila V, Leinonen P, Markkola A, et a. Postpartum bone mineral density in women
treated for thromboprophylaxis with unfractionated heparin or LMW heparin. Thromb
Haemost 2002;87:182.
80. Kamel H, Navi B, Sriram N, et a. Risk of a thrombotic event after the 6-week postpartum
period. N Engl J Med 2014;370:1307-15.