CAPITOLUL 50
Hipertensiunea cronică
Traducere şi adaptare: Mihai Cristian Dumitraşcu - coordonare; Andreea Ruxandra Albu, Cătălin George Nenciu, Sorin-Liviu Vasilescu
- Spitalul Universitar de Urgenta Bucureşti; Florica Şandru - Centrul Medical Euromed Bucureşti
CONSIDERAŢII GENERALE....................................................... 1000
DIAGNOSTICUL Şl EVALUAREA ÎN SARCINĂ.......................... 1002
COMPLICAŢII ÎN SARCINĂ......................................................... 1003
MEDICAMENTE ANTIHIPERTENSIVE....................................... 1005
TRATAMENTUL ANTIHIPERTENSIV ÎN SARCINĂ.................. 1006
HIPERTENSIUNEA AGRAVATĂ ÎN SARCINĂ SAU
HIPERTENSIUNEA COMPLICATĂ CU PREECLAMPSIE. . . 1007
MONITORIZAREA FETALĂ......................................................... 1007
NAŞTEREA.................................................................................. 1007
HIPERTENSIUNEA POST-PARTUM........................................... 1008
Hipertensiunea cronică reprezintă una din cele mai grave complicaţii
întâlnite în timpul sarcinii. Aceasta nu este surprinzător deoarece
media prevalentei hipertensiunii la femeile cu vârsta cuprinsă între
18 şi 39 ani este de 7%, conform Cercetării Naţionale de Examinare a
Sănătăţii şi Nutriţiei (CNESN), realizate de Centrele pentru Prevenţie
şi Control ale Bolii (2011). Incidenţa hipertensiunii cronice în sarcină
este variabilă depinzând de factorii de risc ai populaţiei. Intr-un
studiu pe mai mult de 56 de milioane de naşteri înregistrate în
Registrul Naţional al Pacientului, 1,8% dintre naşterile din 2007 şi
2008 au fost atribuite femeilor cu hipertensiune cronică (Bateman,
2012). Incidenţa a fost de 1% în mai mult de 530.000 naşteri unice în
California în 2006 (Yanit, 2012). Conform Colegiului American al
Obstetricienilor şi Ginecologilor (2012), incidenţa poate fi de peste
5%. Până în acest moment, managementul optim nu a fost bine
studiat, în ciuda acestei prevalenţe crescute. Este cunoscut faptul că
hipertensiunea cronică se ameliorează de obicei la începutul sarcinii.
Ulterior în sarcină, această manifes
tare este urmată de o evoluţie variabilă, impredictibilă a preţ
clampsiei supraadăugate, care conduce la riscuri crescute pentru
morbiditatea şi mortalitatea maternă şi fetală.
CONSIDERAŢII GENERALE_________
în primul rând, pentru a defini hipertensiunea cronică trebuie
stabilite valorile normale ale tensiunii arteriale. Nu este o
sarcină simplă pentru că, la fel ca toate variabilele biologice
determinate poligenic, valorile tensiunii arteriale diferă între
populaţii, şi între aceste valori, existând variaţii largi între
indivizi. în plus aceste valori sunt influenţate în mare măsură
de numeroşi factori epigenici. De exemplu, tensiunea arterială
nu variază între rase şi gen, dar valorile, în special cea sistolică -
creşte direct cu creşterea vârstei şi greutăţii. Practic, adulţii
sănătoşi au un interval larg al valorilor tensiunii arteriale, ceea
ce întâlnim şi în cazul celor cu hipertensiune cronică.
Odată ce aceste variabile devin cunoscute, o preocupare
importantă pentru orice populaţie o reprezintă riscurile
asociate hipertensiunii cronice. Există o rată de creştere treptată
a bolilor cardiovasculare, cerebrale şi renale ca urmare a
creşterii valorilor tensionale sistolice şi diastolice (Kotchen,
2012).
Definiţie şi clasificare
După cauzele menţionate mai sus, pare logic că hipertensiunea
cronică ar putea fi definită drept o anumită valoare a tensiunii
arteriale asociată cu o creştere a efectelor adverse imediate sau pe
termen lung. Pentru mulţi ani în Statele Unite ale Americii, aceste
valori s-au bazat în primul rând pe tabele construite pe i baze de
date derivate obţinute de la adulţi albi de sex masculin şi
înregistrate de către companiile de asigurări de viaţă. Aceste
„norme" nu au luat în considerare factori adiacenţi preţui., etnia,
sexul în aceeaşi măsură ca alte co-variante importante. De
exemplu, importanţa rasei a fost evidenţiată de Kotchen (2012), care
citează statistici provenite de la 65 milioane de adulţi ame-
 Hipertensiunea cronică 1001

ABELUL 50-1. Al Vlll-lea Comitet Naţional Reunit (CNR 8) Ghiduri şi recomandări în hipertensiunea cronică
ecomandări bazate pe dovezi ale studiilor controlate randomizate 'efiniţiile hipertensiunii şi prehipertensiunii nu sunt
luate în discuţie C
Codificările stilului de viaţă aprobate de către Grupul de Cercetare a Stilului de Viaţă A
e recomanda selecţia dintre patru clase specifice de medicamente: inhibitorii enzimei de conversie, blocanţii receptorilor PI
ngiotensinei, blocanţi ai canalelor de calciu sau diuretice:
T
O
Populaţie generală < 60 ani - terapie farmacologică iniţiată pentru a scădea tensiunea diastolică sub 90 mm Hg si tensiunea
sistolică sub 140 mm Hg
L
Persoane diabetice - scăderea TA sub 140/90 mmHg
Boală cronică renală - scăderea TA sub 140/90 mmHg. Se adaugă de asemenea inhibitori ai enzimei de conversie sau blocanţi ai
receptorilor angiotensinei
Populaţia generală, fără populaţia de culoare - terapia iniţială ar trebui sa includă diuretice tip tiazide, blocante ale canalelor de
calciu, inhibitori ai enzimei de conversie sau blocanţi ai receptorilor angiotensinei
Populaţia generală de culoare - terapia primară antihipertensivă ar putea include diuretice de tip tiazide sau blocante ale canalelor
de calciu
Se evaluează lunar şi după o lună, iar dacă obiectivele nu sunt atinse se creşte doza medicamentului de primă linie sau se
adaugă al doilea medicament. Dacă nu se obţine răspuns, se creşte doza sau se adaugă al treilea medicament; apoi
dacă nu se obţine răspuns, se adresează medicului cardiolog

îzumat din James, 2013.

ini. în acest studiu, incidenţa hipertensiunii definite ca tensi- sa
arterială > 140/90 mmHg - a fost de 34% la populaţia de oare,
29% la populaţia albă şi 21 % la mexicanii din America. Pentru o
perioadă îndelungată, ghidurile de diagnostic, trata- nt şi
management ale hipertensiunii cronice au fost promul- e de către
Comitetul Naţional Reunit. în 2008, Institutul ţional pentru
Inimă, Plămâni şi Sânge a oprit aceste ghiduri 1 Vlll-lea Comitet
Naţional Reunit (CNR) a fost rugat în imb să elaboreze un studiu
bazat pe date empirice (James, [3). Recomandări relevante pentru
îngrijirea femeilor tinere hipertensiune cronică sunt sumarizate
în tabelul 50-1.
Tratamentul şi beneficiile pentru
adulţi
adulţii fără alte patologii, care au hipertensiune cronică, tă
beneficii dovedite care sporesc sub tratament. O multitu- e de
studii care au evaluat numeroase combinaţii ale terapiei
[hipertensive au fost transmise cu rezultate salutare. Câteva tre
acestea includ studiile ACCORD, ASCOT, ACCOM- SH,
ALLHAT, SPRINT, TOHMS, TROPHY şi VALUE. : important că
aceste testări au evaluat monoterapia versus muri terapeutice
combinate precum şi beneficii etno-speci- , De asemenea, dintre
rezultatele cardiovasculare cele mai uate, multe au confirmat
reducerea riscului accidentelor liovasculare, insuficienţei renale
şi per total rata mortalită- Datorită acestor beneficii
incontestabile, CNR 8 recomandă tmentul descris în tabelul 50-1.
Astfel, intervenţiile pentru a reduce tensiunea care sunt sfice,
chiar pentru tensiuni arteriale uşor crescute, au fost :e în tabelul
50-1. în plus, este clar că terapia antihiperten- la femeile
neînsărcinate de vârstă reproductivă care au ten- ea diastolică
continuu > 90 mmHg ar putea fi considerată dard. Cu toate
acestea, nu este clar din aceste observaţii, e constă abordarea
terapeutică pentru femeia tratată şi care riţionează să rămână
însărcinată sau cea mai bună abordare
terapeutică pentru femeia care a primit tratament şi care devine
gravidă sau femeia care este prima dată identificată a avea hiper-
tensiune cronică în timpul sarcinii (August, 2014). La aceste femei şi
în cazul celor cu situaţia similară, beneficiile şi siguranţa instituirii
terapiei antihipertensive sunt neclare, după cum sunt discutate în
continuare.
Consilierea preconcepţională
Ideal, femeile cu hipertensiune cronică ar trebui să fie consiliate
înainte de sarcină. Sunt stabilite, durata hipertensiunii, valoarea
control a tensiunii arteriale şi terapia curentă. Device-urile de
măsurare a tensiunii arteriale folosite acasă vor fi verificate pentru
acurateţe. Acele femei care necesită medicaţie multiplă pentru
controlul hipertensiunii sau acelea care sunt slab controlate prezintă
de asemenea un risc crescut pentru rezultate patologice asupra
sarcinii. De asemenea, starea generală de sănătate, activităţiile zilnice
şi dieta sunt sintetizate aşa cum apare în tabelul 50-2.
Pentru femeile cu hipertensiune de mai mult de 5 ani sau pentru
femeile diabetice, funcţiile cardiovasculare şi renale ar trebui
evaluate/August, 2014; Gainer, 2005). Femeile cu dis- funcţie de
organ sau acelea cu evenimente medicale patologice anterior, ca
accident vascular cerebral, aritmii, insuficienţă ventriculară sau
infarct miocardic prezintă risc crescut marcat pentru o recurenţă sau
agravare în timpul sarcinii. Funcţia renală este evaluată prin
determinarea cantitativă a creatininei serice şi proteinuriei şi dacă
raportul dintre proteinele urinare/crea- tinină este crescut anormal
(Hladunewich, 2011). în Raportul Grupului de Lucru pe tema
tensiunii arteriale crescute în sarcină (2000) a Institutului Inimii,
Plămânilor şi Sângelui s-a concluzionat că riscurile pierderii fătului şi
a agravării accelerate a bolii renale sunt crescute dacă nivelul
creatininei serice este peste 1,4 mg/dl (cap. 53, pg. 1061).
Deşi sarcina este considerată de mulţi a fi contraindicată la
femeile cu hipertensiune severă, slab controlată, nu există
Complicaţii medicale şi chirurgicale

TABELUL 50-2. Modificările stilului de viaţă pentru pacientele antihipertensive -Asociaţia Americană a Inimii şi Colegiul American de
Cardiologie

Se recomandă un tip de dietă care prioritizează consumul de vegetale, fructe şi cereale integrale; include produse lactate cu
puţine grăsimi, carne de pui, peşte, legume, uleiuri vegetale non tropicale şi nuci; se limitează consumului de dulciuri şi carne
roşie - de exemplu tipul de dietă DASH, tipul USDA sau dieta AHA Consum de sodiu mai redus - să consume nu mai mult de
2400 mg sodiu/zi; 1500 mg/zi optim
Implicare în activităţi fizice de tip aerobic de 3-4 sesiuni pe săptămână, care să dureze timp de 40 minute în medie pe sesiune şi
implicând activitate fizică moderată până la intensă
AHA = Societatea Americană a Inimii; DASH - Abordări dietetice pentru a stopa hipertensiunea,- USDA - Ministerul Agriculturii al
Statelor Unite ale Americii Rezumat de Eckel, 2013

consens privind aceasta. Cu siguranţă, sarcina este contraindicată, cel
puţin relativ, la femeile care menţin tensiuni diasto- lice persistente
> 1 1 0 mmHg în ciuda terapiei, la cele care iau multiple
antihipertensive sau care au creatinina serică > 2 mg/ dl.
Contraindicaţiile cele mai severe includ accidentul cerebral vascular
anterior, infarctul miocardic sau insuficienţa cardiacă.
DIAGNOSTICUL Şl EVALUAREA ÎN
pentru preedampsie şi hipertensiune cronică (Cowley, 2006;
Levesque, 2004).
Sindromul metabolic cu preedampsie supraadăugată repre-
zintă un indicator de risc pentru hipertensiune cronică post-par-
tum (Spaan, 2012). Aceast fapt nu este surprinzător deoarece
obezitatea poate creşte prevalenţa hipertensiunii de 10 ori ţi
reprezintă un factor predispozant pentru hipertensiunea cronică
(cap. 48, p. 463). în plus, femeile obeze au o probabilitate mult

SARCINĂ mai mare de a dezvolta preedampsie supraadăugată. Diabetul este

de asemeni prevalent la femeile cu hipertensiune cronică şi
Clasificarea tulburărilor hipertensive complicând sarcina sunt asocierea cu obezitatea şi preeclampsia este remarcabilă, într-un
discutate în cap. 40 (p. 728). Femeile sunt diagnosticate cu studiu pe mai mult de 56 de milioane de naşteri citate mai sus,
hipertensiune cronică dacă este documentat că a precedat sarcina sau cele mai multe comorbidităţi asociate cu hipertensiunea cronică
dacă hipertensiunea este identificată înainte de 20 săptămâni de au fost diabetul gestaţional - 6,6%, tulburările tiroidiene - 4,1% şi
gestaţie. La anumite femei fără hipertensiune cronică evidentă, există bolile vasculare de colagen 0,6% (Bate- man, 2012).
un istoric repetat de sarcini complicate de hipertensiune gestaţională Comorbidităţi asociate au fost descrise de Cruzsi asociaţii (2011).
cu sau fără preedampsie. Fiecare este un factor de risc pentru
hipertensiunea cronică latentă şi acest aspect este valabil în cazul Efectele sarcinii
preeclampsiei, în special în preeclampsia cu debut precoce. în multe pe hipertensiunea
cazuri, hipertensiunea este analogă diabetului gestaţional astfel că cronică
femeile dezvoltă diateză cronică hipertensivă, în care ereditatea joacă Tensiunea arterială scade în primul trimestru de sarcină la cele
un rol major (cap. 40, p. 769). mai multe femei cu hipertensiune cronică. Ea creşte apoi în tim-
Deşi neobişnuit, întotdeauna trebuie luate în considerare cauzele
secundare ale hipertensiunii la aceste femei. Astfel se iau în
considerare prezenţa feocromocitomului, bolii de ţesut conjunctiv,
sindromului Cushing, bolii renale cronice şi o multitudine de alte
cauze. Se presupune că, cele mai multe femei cu hipertensiune în
antecedente vor dezvolta boala necomplicată. După cum s-a discutat
mai sus, unele femei - în special acelea cu hipertensiune de lungă
durată sau netratată - au complicaţii care cresc riscul patologiilor
asociate sarcinii. Dacă nu a fost deja realizată, evaluarea în timpul
sarcinii este făcută pentru sistemele cardiovascular, sistemul renal şi
pentru sistemul cerebrovascular.

Factori de risc asociaţi

Câţiva factori cresc probabilitatea ca femeile însărcinate să dezvolte
hipertensiune cronică. Trei dintre aceştia, cei mai frecvent citaţi,
sunt etnia, obezitatea şi diabetul. Cum a fost discutat anterior,
hipertensiunea cronică are incidenţa cea mai crescută la populaţia de
FIGURA 50-1 Tensiunile arteriale medii sistolice şi diastolice de-a lungul sarcinii la
culoare şi mai scăzută la femeile albe şi mexicane din America
107 femei netratate cu hipertensiune arterială cronică (galben) comparativ cu
(Kotchen, 2012). Referitor la aceasta, sute de valori ale hipertensiunii tensiunile arteriale de-a lungul sarcinii la 4589 femei nulipare sănătoase (albastru)
arteriale în legătură cu fenotipuri şi regiuni genomice au fost (Date provenite de la August, 2014, Levine, 1997; Sibai, 1990a.)
identificate, incluzând gene candidate

pul celui de al treilea trimestru (fig. 50.1). în conformitate cu
studiile lui Tihtonen şi colab. (2007), femeile cu hipertensiune
cronică au rezistenţă vasculară crescută persistent şi posibil o creş-
tere redusă a volumului intravascular. Nu există nici un dubiu că
rezultatele diferite la aceste femei sunt dependente în mare măsură
de evoluţia preeclampsiei supraadăugate. Aceasta este în legătură
cu observaţiile raportate de Hibbard şi colegii (2005, 2014), cum că
proprietăţile mecanice ale arterelor sunt cele mai afectate în cazul
femeilor cu preeclampsie supraadăugată.
COMPLICAŢII ÎN SARCINĂ___________
Hipertensiunea cronică este asociată cu câteva complicaţii materne
şi perinatale listate în tabelul 50-3. Tema recurentă este că acestea
sunt în relaţie directă cu severitatea şi durata hipertensiunii înainte
de sarcină şi dacă preeclampsia supraadăugată progresează, în
special la începutul sarcinii. La femeile cu hipertensiune cronică
uşoară, rezultatele sunt de asemeni în legătură cu valorile tensiunii
arteriale în timpul sarcinii (Ankumah, 2013).
Morbiditatea şi mortalitatea
maternă
Cele mai multe femei a căror hipertensiune este bine controlată cu
monoterapie înaintea sarcinii vor evolua bine. Cu toate acestea,
chiar aceste femei, prezintă un risc crescut pentru complica ţii.
Complicaţiile apar, cel mai probabil, când hipertensiunea de
referinţă este severă şi în special, în insuficienţa de organ docu-
mentată (Czeizel, 2011; Odibo, 2013). într-un studiu al rezultatelor
pe aproape 30.000 de femei însărcinate cu hipertensiune cronică,
Gilbert şi asociaţii (2007) au raportat creşterea marcată a
morbidităţii materne incluzând accidentul vascular cerebral,
edemul pulmonar acut şi insuficienţa renală. Aceste observaţii au
fost verificate în raportul din Registrul Naţional al Pacientului pe
mai mult de 56 milioane de naşteri realizat de Bateman şi colegii
(2012). Complicaţiile hipertensiunii includ accidentul vascular
cerebral — 2,7 din 1000 cazuri, insuficienţa renală acută - 5,9 din
1000 cazuri, edemul pulmonar - 1 , 5 din 1000 cazuri, ventilaţia
mecanică 3,8 din 1000 cazuri şi mortalitatea
TABELUL 50-3. Efectele adverse ale hipertensiunii
cronice aupra rezultatelor materne şi fetale
Materne Perinatale
Preeclampsia supraadăugată Deces fetal Restricţie
Sindrom HELLP de creştere intrauterină
Naştere prematură
Accident vascular cerebral Deces neonatal
Insuficientă renală acută Morbiditate neonatală
Insuficienţă cardiacă
hiperten-
sivă
Cardiomiopatie hipertensiv
Infarct miocardic
Abruptio placentae
Deces matern
HELLP = hemoliză, creşterea nivelurilor enzimelor hepatice,
trombocitopenie.
Hipertensiunea cronică
maternă în general — 0,4 din 1000 cazuri. Contribuţia hipertensiunii
legată de accidentul vascular cerebral în sarcină este discutat în cap.
60 (p. 1191), iar cardiomiopatia hipertensivă şi idiopatică peripartum
în cap. 49 (p. 988).
Hipertensiunea agravată în sarcină poate fi datorată hiperten-
siunii gestaţionale sau preeclampsiei supraadăugate. în oricare dintre
situaţii, valorile tensiunii arteriale pot fi crescute extrem. Aşa cum a
fost arătat de către Clark şi Hankins (2012), tensiunea arterială
sistolică > 160 mmHg şi tensiunea arterială diastolică > 110 mmHg
vor determina rapid afectare renală, cardiovasculară şi hemoragie
cerebrală. în caz de preeclampsie severă supraadăugată sau eclampsie
prognosticul matern este agravat dacă nu se decide terminarea
gestaţiei. Dezlipirea de placentă normal inserată reprezintă cea mai
comună şi severă complicaţie (cap. 41, p. 793). în plus, la insuficienţa
cardiacă menţionată mai sus, disecţia de aortă a fost descrisă de către
Weissman - Brenner şi colab. (2004) şi discutată în cap. 49. (p. 992).
Hipertensiunea cronică a fost asociată cu creşterea de 5 ori a
riscului de deces matern (Gilbert, 2007). Aceasta este arătată de Berg
(2010) descriind 4693 de decese legate de sarcină în Statele Unite ale
Americii din 1998 până în 2005. Tulburările hipertensive incluzând
hipertensiunea cronică şi preeclampsia au reprezentat 12,3% din
aceste decese. Fără nici un dubiu, au fost relatate şi alte cauze de
deces matern cum ar fi cele cardiovasculare - 12,4%, cele
cerebrovasculare - 6,3% şi cardiomiopatia - 11,5%. Moodley (2007) a
raportat rezultate similare în 3406 cazuri de deces matern din Africa
de Sud. Interesant este faptul că Sibai şi asociaţii (2011) au raportat că
femeile cu hipertensiune cronică ce au istoric de preeclampsie nu au
risc mai mare de complicaţii comparativ cu femeile hipertensive fără
un astfel de istoric.
Preeclampsia supraadăugată
Pentru că nu există o definiţie a preeclampsiei supraadăugate la
femeile cu hipertensiune cronică, incidenţa raportată este variabilă.
Riscul este în legătură directă cu severitatea tensiunii. în cadrul
cercetărilor din cadrul Unităţii Materno-Fetale, Caritis şi colab.
(1998) au identificat preeclampsia supraadăugată în 25% din cazuri.
Preeclampsia a fost identificată în 29% din cazuri conform studiului
pornit de la baza de date din California citat mai sus (Yanit, 2012).
Conform Colegiului American al Obstetricienilor şi Ginecologilor
(2012), hipertensiunea cronică uşoară prezintă o incidenţă a
preeclampsiei supraadăugate de 20%, în timp ce în cazul
hipertensiunii cronice, incidenţa preeclampsiei este de 50%. August
şi colaboratorii au afirmat că această predilecţie poate fi datorată unor
similarităţi de anomalii genetice, biochimice şi metabolice. în acest
studiu, citat mai sus, istoricul de preeclampsie complicând
hipertensiunea cronică nu creşte riscul pentru recurenţă, cu toate
acestea, constituie un indicator pentru creşterea incidenţei naşterii
premature.
Până acum, prognosticul şi testele de predicţie pentru pree-
clampsie supraadăugată au avut rezultate dezamăgitoare în practica
clinică (Colegiul American al Obstetricienilor şi Ginecologilor, 2012;
Conde - Agudelo, 2014; Zeeman, 2003). De examplu, Di Lorenzo şi
colab. (2012) au studiat indicatorii serici pentru sindromul Down şi
au raportat o senzitivitate de 60%, cu rezultate fals pozitive de 20%.
Rezultate similare au fost obţinute utilizând factorii antiangiogenici
pentru a deosebi hipertensiunea
Complicaţii medicale şi chirurgicale

cronică, hipertensiunea gestaţională şi preeclampsia (Sibai, 2008;

Woolcook, 2008). In conformitate cu Elovitz şi colab. (2013)
determinările micro ARN-ului se pot dovedi a fi predictori valoroşi
pentru sarcina asociată cu hipertensiunea. Acest subiect este dezbătut
în cap. 40 (p. 747).

Prevenţia preedampsiei supraadăugate hipertensiunii

cronice
încercările de a folosi variate substanţe pentru a preveni preeclampsia
la femeile cu hipertensiune cronică au fost dezamăgitoare. Aspirina
în doză mică a fost cea mai frecvent evaluată. In studiul Network
realizat de către Caritis şi colab. (1998) citat mai sus, incidenţa
preedampsiei supraadăugate sarcinii, restricţiei de creştere sau
ambelor a fost similară în cazul femeilor cărora li s-a administrat
aspirină sau au primit placebo. Astfel, Duley (2007) şi Meads (2008) şi
colegii lor au efectuat un studiu Cohrane şi au stabilit că doze mici de
aspirină au fost benefice în cazul femeilor cu risc crescut. Beneficii
minime au rezultat de asemeni, într-o metaanaliză (Askie, 2007). In
schimb, Grupul Colaborativ Paris (2007) a analizat datele individuale
provenite de la 33.897 femei însărcinate înrolate în 33 trialuri
randomizate cu doze mici de aspirină şi au raportat că femeile cu
hipertensiune cronică nu au niciun beneficiu în urma administrării
aspirinei.
Spinnato şi colab. (2007) au aplicat pe 311 femei cu hipertensiune
cronică alese aleator fie tratament cu antioxidant cu vitamina C şi E,
fie placebo. Un număr similar din ambele grupuri au dezvoltat
preeclampsie în procent de 17% versus 20%.
Dezlipirea de placentă normal inserată
Fără nici un dubiu, se pare că hipertensiunea cronică creşte de două,
trei ori riscul de dezlipire prematură de placentă normal inserată
(Colegiul american al Obstetricienilor şi Ginecologilor, 2012). Aşa
cum s-a discutat în capitolul 41 (p. 793), riscul general este de unu la
200 sau 300 de sarcini şi acesta creşte de la unu la 60 până la 120 de
sarcini la femeile cu hipertensiune cronică (Anath, 2007; Cruz, 2011;
Madi, 2012; Tuuli, 2011). Acest risc este crescut mai degrabă dacă
femeia fumează sau dacă dezvoltă preeclampsie supraadăugată. Riscul
este cel mai crescut în caz de hipertensiune severă; Vigil - De Gracia
şi colegii (2004) au raportat riscul ca fiind de 8,4%. Cele mai multe
dezlipiri de placentă normal inserate sunt întâlnite în cazul femeilor
cu hipertensiune gestaţională agravată sau preeclampsie
supraadăugată. Conform Registrului de Naşteri Norvegian,
suplimentul de acid folie scade uşor incidenţa dezlipirii de placentă
normal inserată la femeile cu hipertensiune cronică (Nilsen, 2008).
Mortalitatea şi morbiditatea
FIGURA 50-2 Rezultatele perinatale la 759 de femei cu hipertensiune arterială
cronică înrolate în studiul Network organizat în cadrul Unităţii de Medicină Materno-
Fetale (Ankumah, 2013).
femei, acelea care au dezvoltat preeclampsie au risc substanţial
crescut comparativ cu acelea fără preeclampsie.
Frecvenţa decesului fetal este semnificativ mai mare în cele
mai multe raportări (cap. 35, p. 663). în studiul Nationwide
Patient Sample, rata mortalităţii a fost de 15,1 la 1000 naşteri
(Bateman, 2012). Această frecvenţă este similară cu frecvenţa de
18 la 1000 din cadrul studiului Norvegian (Ahmad, 2012). Rata a
fost crescută de două, trei ori în cadrul studiului realizat pe baza
datelor în California de către Yanit şi asociaţii (2012).
Copiii cu greutate mică la naştere reprezintă un element
comun şi este datorat naşterii premature, restricţiei de creştere
sau ambelor. Conform datelor prezentate în urma studiului
California, o pătrime din fetuşi au fost născuţi înainte de ter men
(Yanit, 2012). Acest studiu ca şi altele arată un risc crescut pentru
restricţie de creştere intrauterină, incidenţa în acest caz fiind de
20%. Zetterstrom şi colab. (2006) au raportat un risc de 2,4 ori
mai mare pentru restricţia de creştere fetală în cazul a 2574 femei
suedeze cu hipertensiune cronică comparativ cu riscul prezent la
femeile normotensive. Broekhuijsen şi asociaţii (2012) au găsit un
risc de 1,3 ori mai mare pentru 1609 femei nulipare olandeze cu
hipertensiune cronică comparativ cu femeile normotensive.
Restricţia de creştere fetală este mult mai probabilă în cazul
femeilor cu hipertensiune cronică care dezvoltă preeclampsie
supraadăugată. într-un studiu, Chappel şi colegii (2008) au
raportat că incidenţa copiilor născuţi cu restricţie de creştere de
către femeile cu preeclampsie supraadăugată este de aproape 50%

perinatală comparativ cu doar 21% în cazul femeilor fără preeclampsie. Din

cauza agravării hipertensiunii deseori se dispune naşterea înainte
După cum reiese din cele prezentate mai înainte, nu este surprinzător
de termen, nou-născuţii acestor femei având o rată foarte crescută
că aproape toate complicaţiile perinatale sunt crescute la femeile cu
de internare în secţia de terapie intensivă neonatală.
hipertensiune cronică. Câteva din cele evidenţiate în cadrul studiului
Cu toate cele menţionate mai sus, complicaţiile perinatale
NetWork sunt prezentate în tabelul 50-2. Creşterea relativă a
datorate hipertensiunii cronice materne contribuie la creşterea
complicaţiilor în cazul creşterii valorilor tensiunii arteriale sunt
mortalităţii fetale, care este de trei, patru ori mai mare în cazul
aparente. Interesant este că Banhidy şi colegii (201 1) au obţinut date
sarcinilor complicate cu hipertensiune cronică comparativ cu cele
sugerând că hipertensiunea severă poate fi asociată cu atrezie
existente în cazul femeilor normotensive (Colegiul American al
esofagiană sau stenoză eso- fagiană fetală. Aşa cum era de aşteptat,
Obstetricienilor şi Ginecologilor, 2012). în studiul Network
dintr-un grup total de
prezentat în figura 50.2, rata decesului perinatal a fost de 31 din
1000 de femei cu hipertensiune uşoară, 72 din

1000 femei în cazul hipertensiunii moderate şi 100 din 1000 le
femei în cazul hipertensiunii cronice severe. Cum este de işteptat,
ratele cele mai crescute sunt la femeile cu preeclampsie
sapraadăugată, al căror risc s-a dublat de la 4% la 8%. Dacă
diabetul coexistă cu hipertensiunea cronică, riscurile de naştere
prematură, restricţie de creştere fetală şi mortalitate perinatală
cresc considerabil (Gonzalez, 2008; Yanit, 2012).
MANAGEMENTUL ÎN TIMPUL
SARCINII___________________________
Diagnosticul hipertensiunii cronice în sarcină ar trebui sa fie
confirmat. De exemplu, Brown şi asociaţii (2005) au raportat
ipertensiune „de halat alb“ la o treime din 241 femei diagnos-
ricate la începutul sarcinii. La această treime rezultatele au fost
tune şi doar 8% au dezvoltat preeclampsie.
Obiectivele managementului pentru hipertensiunea cronică
include reducerea complicaţiilor materne şi fetale discutate
interior. Tratamentul are ca obiectiv prevenirea hipertensiunii
moderate sau severe şi de a amâna sau ameliora hipertensiunea
igravată de sarcină. într-o oarecare măsură, aceste obiective pot i
realizate farmacologic. Monitorizarea proprie a tensiunii arteriale
este încurajată, dar pentru acurateţe, dispozitivele automate
trebuie să fie calibrate (Brown, 2004; Staessen, 2004). Modificările
igieno-dietetice personale includ consilierea die- ti şi corectarea
viciilor cum ar fi fumatul, alcoolul, cocaina sau abuzul de alte
substanţe (vezi tabelul 50-2).
Controlul tensiunii arteriale
femeile cu hipertensiune severă trebuie să fie tratate pentru
protecţia funcţiei neurologice, cardiace şi renale indiferent de
status-ul sarcinii (Colegiul American al Obstetricienilor şi Gine-
cologilor, 2012). Sunt incluse femeile cu antecedente personale
interioare ca evenimente cerebrovasculare, infarct miocardic şi
insuficienţă renală sau cardiacă. Noi suntem de acord cu începerea
tratamentului antihipertensiv la femeile sănătoase gravide por
tensiune arterială sistolică > 1 5 0 mmHg sau tensiune arterială
diastolică de la 95 la 100 mmHg sau mai mult (August, 1814;
Raportul Grupului de Lucru, 2000). In insuficienţă de #rgan,este
rezonabilă tratarea tensiunii arteriale diastolice > 90 mmHg ca să
micşorezi mai departe afectarea organelor.
Există doar puţine date care indică efectele salutare pe sar- iină
numai prin scăderea tensiunii arteriale. Aceste studii sunt relativ
mici şi au criterii de includere şi rezultate cu variaţii largi. Jntr-o
analiză Cohrane a acestor 46 de studii care au inclus un total de
4282 de femei, Abalos şi colab. au confirmat că riscul pentru
hipertensiune severă a fost scăzut prin tratament corespunzător.
Gu toate acestea, nu există diferenţe între rata de apa- ripie a
preeclampsiei supraadăugate, a eclampsiei, a dezlipirii de placentă
normal inserată, a naşterii premature, a restricţiei de creştete
intrauterine fetale sau a mortalităţii materne sau peri- male.
Aceste studii atestă siguranţa aparentă a terapiei antihi- pwensive
cu excepţia inhibitorilor enzimei de conversie sau flotanţilor
receptorului angiotensinei (cap. 12, p. 247). Aşa cuina arătat
Raportul Grupului de Lucru (2000), este nevoie le studii pe mai
departe în cazul femeilor cu hipertensiune erotică
Hipertensiunea cronică
„Control strict"
In timpul ultimei decade, conceptul de control strict al tensiunii
arteriale a fost evocat ca mijloc pentru optimizarea rezultatelor
materne şi fetale. Astfel de control este comparat cu controlul
glicemiei pentru managementul diabetului gestaţional. într-un
studiu, El Guindy şi Nabhan (2008) au aplicat aleator pe 125 femei
gravide cu hipertensiune cronică uşoară sau hipertensiune
gestaţională un control al tensiunii arteriale rigid versus un control
mai puţin strict. Cele mai multe femei din cel din urmă grup au
dezvoltat hipertensiune severă, au înregistrat mai multe spitalizări şi
au născut copii la o vârstă gestaţională medie mai mică decât femeile
din grupul cu control strict. Suplimentar la aceste observaţii
preliminare, există date limitate privind acest tip de tratament.
Medicamente antihipertensive
Ca o concluzie a Colegiului American al Obstetricienilor şi
Ginecologilor (2012), tratamentul în timpul sarcinii a inclus fiecare
clasă de medicamente, dar există încă informaţii limitate privind
siguranţa şi eficacitatea (Czeizel, 2011; Podymow, 2011). Cu toate că
multe studii indică creşterea efectelor adverse în cazul femeilor care
au primit tratament, încă nu este cunoscut dacă acestea sunt datorate
cauzei sau efectului (Orbach, 2013). Multe din aceste medicamente
sunt de asemeni discutate în capitolul 12 (p. 247) şi au fost recent
revizuite de către Umans şi asociaţii (2014).
Diureticele
Diureticele tiazidice sunt sulfonamide şi acestea au reprezentat prima
clasă de medicamente folosită cu succes în hipertensiunea cronică
(Beyer, 2012). Aceste medicamente şi diureticele care acţionează pe
Ansa Henle, ca furosemidul, sunt cele mai folosite la pacientele
neînsărcinate. Pe scurt, ele produc eliminarea de sodiu şi apă cu
depleţie volemică, dar în timp sodiul este eliberat şi deple- ţia volemică
este corectată. Câteva particularităţi ale rezistenţei vasculare
periferice scăzute contribuie la eficacitatea lor în reducerea
morbidităţii pe termen lung (Umans, 2014; Williams, 2011).
Tiazidele pot fi uşor diabetogene şi expansiunea volemică
aşteptată poate fi scurtată la femeile însărcinate. Sibai şi colegii (1984)
spun că volumul plasmatic s-a mărit în doar 20% din cazuri la femeile
însărcinate hipertensive care au continuat tratamentul comparativ cu
50% în cazul femeilor care au luat tratamentul discontinuu. Deşi
rezultatele perinatale au fost similare la aceste femei, anumite
controverse au condus la reţinerea din practică a diureticelor ca
primă linie terapeutică, în mod deosebit după 20 de săptămâni de
sracină (Raportul Grupului de Control, 2000). Chiar şi aşa, într-un
studiu Cohrane, Churchill şi asociaţii (2007) nu au raportat diferenţe
ale rezultatelor perinatale în cazul a 1836 femei normotensive care au
primit aleator fie tiazide fie placebo pentru prevenţia preeclampsiei
primare. In general diureticele tiazidice sunt considerate sigure în
sarcină (Briggs, 2011; Umans, 2014).
Blocanţii adrenergici
Aceasta reprezintă a doua clasă de antihipertensive eficiente.
Acţionând periferic prin blocarea receptorilor P-adrenergici,
determină o scădere generalizată a sistemului simpatic. Exemple
Rezultate
RR (95%
Cl)a
Complicaţii medicale şi chirurgicale
0,50
Hipertensiune cronică 19 (2409) [0,41,0,61]
Preeclampsie 22 (2702) 0,97
Copii SGA de medicamente din 9această [0,83,1,13]
(904) clasă sunt
1,38reprezentate de propra- nolol, TABELUL 50-4. Comparaţie a manifestărilor sarcinii la femeile cu şi fără
Mortalitate perinatală
metoprolol şi 26 (3081)
atenolol. [0,73
Labetololul 0,99,1,92]
este cel mai utilizat a/p blocant
tratament antepartum pentru hipertensiune cronică
Naştere < 37 săptă-
adrenergic. Câteva 14 (1992)
a blocante [0,50,1,08]
1,02
adrenergice acţionează central prin
uşoară sau moderată
reducerea influxului simpatic care [0,89,1,16]
are ca efect scăderea generalizată a
tonusului vagal. Câteva din acestea sunt clonidina şi a metildopa.
Medicamentele cele mai utilizate în sarcină pentru a trata
hipertensiunea sunt metildopa sau P blocant sau a/p blocant.

Vasodilatatoare
Hidralazina relaxează musculatura arterială netedă şi a fost utilizată
parenteral în siguranţă pentru tratamentul hipertensiunii severe
peripartum (cap. 40, p. 767). Monoterapia cu hidralazină administrată
pe cale orală nu este în general folosită pentru că are efecte
antihipertensive reduse şi determină tahicardie. Ea poate fi folosită ca
adjuvant în terapia pe termen lung împreună cu alte antihipertensive,
în special dacă există insuficienţă renală. In studiul realizat de Su şi
colab. (2013), tratamentul hipertensiunii cronice cu vasodilatatoare a
fost asociat cu dublarea cazurilor de nou-născuţi cu greutate mică la
naştere şi a restricţiei de creştere.
Blocanţii canalelor de calciu
Aceste medicamente sunt divizate în trei subclase bazate pe
modificările intrării calciului în celule şi interfaţa cu situsu- rile de
legare din canalele de calciu voltaj dependente. Agenţii comuni
includ nifedipina - o dihidropiridină, şi verapamil - o amină derivată
fenilalchil. Aceşti agenţi au efecte inotrop negative şi pot agrava
insuficienţa ventriculară şi insuficienţa cardiacă congestivă. Teoretic,
ei pot potenţa acţiunea sulfatului de magneziu, care este administrat
pentru neuroprofilaxia eclampsiei. Există puţine date publicate cu
aceşti agenţi în timpul sarcinii (Abalos, 2007). Se presupune că,
blocanţii canalelor de calciu par să fie siguri pentru terapia
hipertensiunii cronice (Briggs, 2011; Podymow, 2011; Umans, 2014).
Siguranţa tratamentului acut cu nifedipină peripartum a fost pus
sub semnul întrebării. Medicamentul este utilizat pentru controlul
rapid al hipertensiunii severe peripartum şi este de asemeni larg
folosită pentru tocoliză în travaliul prematur (cap. 42, p. 853).
Nifedipina pentru tocoliză nu ar trebui să fie combinată cu agonişti
intravenos (Oei, 2006). Efectele adverse ale nifedipinei folosită ca
tocoliză sau în hipertensiunea cronică severă includ infarctul
miocardic şi edemul pulmonar (Abbas, 2006; Bal, 2004; Oei, 1999;
Verhaert, 2004). Hipertensiunea maternă severă însoţită de
compromiterea fetală necesită naştere prin cezariană fiind raportat şi
decesul fetal (Johnson, 2005; Kandysamy, 2005; van Veen, 2005).
Inhibitorii enzimei de conversie
Aceste medicamente inhibă conversia angiotensinei-I la un potent
vasoconstrictor angiotensinogenul-II. Ei pot cauza malformaţii severe
fetale când sunt administrate în al doilea şi al treilea trimestru.
Acestea includ hipoplazia oaselor craniului fetal şi insuficienţa renală
(cap. 12, p. 247). Câteva studii preliminare au sugerat efectul
teratogen şi din această cauză nu sunt recomandaţi în timpul sarcinii
(Briggs, 2011; Podymow, 2011).
Blocanţii receptorului angiotensinei acţionează în aceeaşi
manieră. Dar, într-adevăr prin blocarea producţiei de angio-
tensinogen - II, ei inhibă legarea de receptor. Se presupune că
mâni
Caracteristic celor care au primit tratament SGA= mic
pentru vârsta gestaţională Include doar studiile în care
medicamentele p blocante au fost administrate.
Date din cadrul cercetării realizate pe baze de date
Cochrane de către Abalos, 2007.
au aceleaşi efecte fetale ca şi inhibitorii enzimei de conversie şi
sunt de asemeni contraindicaţi.
Tratamentul antihipertensiv în
sarcină
După cum s-a discutat mai sus, continuarea tratamentului anti-
hipertensiv înainte de sarcină devine discutabil. Deşi reducerea
tensiunii arteriale este cu siguranţă benefică în cazul mameloi
pe termen lung, cel puţin teoretic, aceasta poate să sadă per
fuzia uteroplacentară. In general, în conformitate cu raportările
obsevaţionale mai vechi, rezultatele celor mai multe sarcini în
cazul femeilor cu hipertensiune uşoară sau moderată au fost
bune fără tratament şi dacă nu s-a dezvoltat preeclampsie
supra- adăugată (Chestley, 1978; Umans, 2014).
Nu există studii randomizate de mare anvergură care să răs-
pundă întrebărilor referitoare la tratamentul empiric. Abalos şi
asociaţii au efectuat o cercetare pe baze de date Cochrane pe 46
mici trialuri care au înrolat un total de 4282 de femei. Aceste
studii aau oferit informaţii diferite în privinţa definirii | severităţii
hipertensiunii, a folosirii medicaţiei placebo, a vârstei gestaţionale
şi a tipurilor de medicamente folosite. Cele mai importante
rezultate sunt prezentate în tabelul 50-4. Acestea an | condus din
nou cercetătorii la concluzia că tratamentul a scăzut considerabil
riscul de hipertensiune severă în timpul sarcinii.
Studiul Cohrane a stârnit îngrijorări legate de restricţia de
creştere intrauterină în cazul utilizării medicamentelor (i blocante.
Cu toate acestea, acest aspect nu s-a rezolvat pentru că perfuzia
placentară diminuată secundar tensiunii arteriale materne scăzute
este influenţată de faptul că tensiunea arteriali agravată este
asociată cu restricţia de creştere fetală. Unii consideră de asemeni
că aceste medicamente au efecte directe fetale I (Umans,
20l4).Totuşi, în două din cele mai mari studii ran- I domizate
incidenţa restricţiei de creştere intrauterină nu a fost afectată la
femeile care au luat tratamentul aleator (Grupul dt Studiu al
Hipertensiunii în Sarcină, 1998; Sibai, 1990a).

Hipertensiunea cronică severă
jCele mai multe date sugerează că prognosticul sarcinilor cu
îipertensiune cronică este dependentă de severitatea bolii înainte
de sarcină. Aceasta poate fi în legătură cu modificările pre- itnte
la multe femei cu hipertensiune severă ce au afectare renală -ori
în calitate de cauză sau efect (Cunningham, 1990). Intr- in raport
realizat de Sibai şi colab. (1986) s-au analizat rezultatele în cazul a
44 femei însărcinate a căror hipertensiune arterială intre 6 şi 11
săptămâni a fost > 170/110 mmHg. Toate au primit tratament oral
cu a metildopa şi hidralazină care au menţinut tensiunea arterială <
160/110 mmHg. Dacă hipertensiunea jtterială s-a agravat, femeile au
fost spitalizate şi tratate cu hidra- lazină parenteral. Din 44 de
sarcini, preeclampsia supraadăugată i apărut în jumătate din
cazuri şi toate complicaţiile perinatale iu fost prezente în acest
grup. In plus, toţi nou-născuţii femei- lor din ultimul grup s-au
născut înainte de termen, aproape de 10% din cazuri au dezvoltat
restricţie de creştere şi au avut o rată i mortalităţii de 48%. In
schimb, acele femei cu hipertensiune j severă cronică ce nu au
dezvoltat preeclampsie supraadăugată au ■ avut rezultate destul de
bune. Nu a existat deces fetal şi doar 5% 1 iu avut restricţie de
creştere intrauterină.
tomandări terapeutice în sarcină
Grupul de Lucru în legătură cu Tensiunea Arterială Crescută în
Sarcină (2000) a concluzionat că există date limitate de la care Ipt
fi trase concluzii privind decizia de a trata hipertensiunea cronică
în sarcină. Aşa cum s-a discutat în pagina 1005, Grupai a
recomandat terapie empirică pentru femeile a căror tensiune
arterială depăşeşte la limită valorile sistolice de 150 până la 160
mmHg sau valorile diastolice de 100 până la 110 sau pentru
femeile cu afectare organică ţintită cum ar fi hipertrofia ventri-
culară stângă sau insuficienţa renală. Ei de asemeni au concluzi-
onat că tratamentul hipertensiunii iniţiat la începutul sarcinii ar
reduce probabil rata de spitalizare.
în mod îngrijorător, unele femei vor dezvolta hipertensiune
persistentă în ciuda terapiei obişnuite (Samuel, 211; Sibai, 1990a).
în cazul acestor femei, atenţia este canalizată pe posibilitatea
agravării hipertensiunii induse de sarcină cu sau fără preeclampsie
supraadăugată sarcinii. Alte posibilităţi includ măsurarea
incorectă a tensiunii arteriale, tratamentul subopti- mal şi
folosirea substanţelor antagoniste (Moser, 2006). Cau- sle
raportate în cohortele fără sarcină au fost antiinflamatoarele
Bteroidiene incluzând inhibitorii de ciclooxigenază -2 şi con-
umul de alcool (Sowers, 2005; Xin, 2001).
Hipertensiunea agravată de
sarcină sau preeclampsia
supraadăugată
Cum a fost discutat, incidenţa preeclampsiei supraadău- pate
sarcinii, în cazul femeilor cu hipertensiune cronică, vari- in
depinzând de populaţia cuprinsă în studiu şi de severitatea
lipertensiunii. Media acceptabilă este de 20% până la 30%.
Incidenţa preeclampsiei supraadăugate poate fi sub-raportată Iacă
diagnosticul este bazat doar pe testarea proteinelor din .rină
(Gangaram, 2005; Lai, 2006). Important este că la aproximativ
jumătate dintre femeile hipertensive, preeclampsia supra- âugată
se dezvoltă înainte de 37 săptămâni (Chappel, 2008). Diagnosticul
poate fi dificil de stabilit, în special la femeile ii hipertensiune
care suferă de boală renală cu proteinurie cro
Hipertensiunea cronică
nică (Cunningham, 1990). Aşa cum a fost discutat în cap. 40 (p. 730),
condiţiile care susţin diagnosticul preeclampsiei supraadăugate includ
înrăutăţirea hipertensiunii, proteinurie proaspăt instalată, simptome
neurologice precum cefalee severă şi pertubări vizuale, edeme
generalizate, oliguria şi cu siguranţă convulsiile sau edemul
pulmonar. Modificările parametrilor de laborator includ creşterea
creatininei serice, trombocitope- nia, creşterea transaminazelor
serice sau triada din sindromul HELLP- hemoliză, creşterea nivelului
transaminazelor serice, trombocitopenie. Pentru femeile cu
hipertensiune cronică şi preeclampsie asociată cu modificări severe,
este recomandat sulfatul de magneziu pentru neuroprofilaxia
maternă (Colegiul American al Obstetricienilor şi Ginecologilor,
2013).
Unele femei cu hipertensiune cronică prezintă înrăutăţirea
hipertensiunii, fără manifestări ale preeclampsiei supraadăugate.
Această situaţie este cel mai frecvent întâlnită aproape de sfârşitul
trimestrului doi. în absenţa altor criterii suplimentare pentru
preeclampsia supraadăugată, incluzând restricţia de creştere fetală
sau scăderea volumului de lichid amniotic, probabil, acesta reprezintă
valoarea maximă a curbei tensiunii arteriale normale arătat în figura
50-1. La astfel de femei, dacă preeclampsia poate fi în mod acceptabil
exclusă, atunci este rezonabil să se înceapă terapia antihipertensivă
sau să se crească doza de terapie antihipertensivă.
Monitorizarea fetală
în cazul femeilor cu hipertensiune cronică bine controlată şi la care
nu au factori agravanţi pot fi aşteptate rezultate bune. Din cauză că
femeile cu hipertensiune cronică au risc crescut de preeclampsie
supraadăugată şi restricţie de creştere fetală, monitorizarea fetală
seriată antepartum este recomandată de mulţi autori. Cu excepţia
monitorizării ecografice a creşterii fetale, conform Colegiului
American al Obstetricienilor şi Ginecologilor (2012), nu există date
concludente care să demonstreze fie beneficiul, fie dezavantajul
asociat cu strategiile variate de supraveghere antepartum.
Managementul expectativ
Dat fiind faptul că jumătate din aceste femei au dezvoltat pree-
clampsie supraadăugată înainte de termen, observaţiile pentru
managementul expectativ pot fi rezonabile în anumite cazuri. Intr-un
studiu din cadrul Spitalului de Femei Magee, au fost selectate cu grijă
41 de femei cu vârstă gestaţională medie de 31,6 săptămâni (Samuel,
2011). în ciuda criteriilor liberale de a realiza naşterea, 17 la sută din
cazuri au dezvoltat dezlipire de placentă normal inserată sau edem
pulmonar. Perioada de latenţă a fost extinsă la o medie de 9,7 zile şi
nu au fost înregistrate decese perinatale. Aceşti investigatori au
recomandat tria- luri randomizate pentru a studia managementul
expectativ.
Naşterea
Pentru femeile cu hipertensiune cronică care au prezentat com-
plicaţii fetale cum ar fi restricţia de creştere fetală sau preeclampsie
supraadăugată, decizia de naştere este luată pe baza judecăţii clinice.
Calea naşterii este dictată de factorii obstetricali. Cu siguranţă, cele
mai multe femei cu preeclampsie supraadăugată
Complicaţii medicale şi chirurgicale
severă sunt mai bine de născut natural chiar dacă vârsta de gestaţie
este extrem de mică. Aceste femei prezintă risc crescut pentru
dezlipire de placentă normal inserată, hemoragie cerebrală şi
insuficienţă cardiacă peripartum (Cunningham, 1986, 2005; Martin,
2005).
Pentru femeile cu hipertensiune uşoară până la moderată care au
continuat să aibă sarcina necomplicată, există cel puţin două opţiuni
pentru stabilirea momentului naşterii (Colegiul Naţional al
Obstetricienilor şi Ginecologilor, 2012). Prima este naşterea la
termen, în caz de > 39 săptămâni complete de sarcină. Altă opţiune
provine din rezultatele furnizate de către Spong şi colegii (2011), care
au recomandat naşterea de la 38 până la 39 săptămâni, pentru cele
care au > 37 săptămâni complete de sarcină. Proba de inducere a
travaliului este preferabilă şi multe din aceste femei au răspuns
favorabil şi au născut pe cale vaginală (Alexander, 1999; Atkinson,
1995).
Considerente intrapartum
Pentru femeile cu preeclampsie severă, managementul intapar- tum
este aceleaşi cum s-a discutat în cap. 40 (p. 761). Analgezia epidurală
pentru travaliu şi naştere este optimă cu avertismentul că nu este
indicată pentru a trata hipertensiunea (Lucas, 2001). Prin urmare,
femeile cu preeclampsie severă supraadău- gată sunt mult mai
sensibile la efectele acute hipotensive ale analgeziei epidurale
(Vricella, 2012). Neuroprofilaxia cu sulfat de magneziu este iniţiată
pentru prevenţia eclampsiei (Alexander, 2006). Hipertensiunea
severă — tensiune arterială diastolică >110 mmHg sau tensiune
arterială sistolică >160 mmHg — este tratată cu hidralazină
intravenos sau labetolol. Unii preferă să trateze femeile cu tensiunea
arterială diastolică de 100 mmHg până la 105 mmHg. Vigil-De Gracia
şi colegii (2006) au tratat 200 de femei cu hidralazină intravenos şi
labetolol pentru a scădea brusc tensiunea arterială crescută sever în
sarcină. Rezultatele sunt similare cu excepţia palpitaţiilor şi
tahicardiei materne determinate în mod deosebit de hidralazină,
hipotensiunii neo- natale şi bradicardiei determinate de labetolol.
Hipertensiunea postpartum
Referitor la majoritatea aspectelor, urmărirea postpartum, prevenţia
şi managementul complicaţiilor sunt similare în cazul femeilor cu
hipertensiune cronică severă şi în cazul celor cu preeclampsie severă-
eclampsie (cap. 40, p. 767). In cazul hipertensiunii persistente severe,
se iau în considerare drept cauză feocromocitomul sau boala Cushing
(Sibai, 2012). Anumite complicaţii sunt mai des întâlnite şi din cauza
insuficienţei organelor vitale. Acestea includ edemul cerebral sau
pulmonar, insuficienţa cardiacă, disfuncţia renală sau hemoragia
cerebrală, în special in primele 48 ore după naştere (Martin, 2005;
Sibai, 1990b). Acestea sunt precedate frecvent de creşteri bruşte -
pusee — ale tensiunii arteriale medii, în special a componentei
sistolice (Cunningham, 2000, 2005).
Ulterior naşterii, odată cu creşterea rezistenţei periferice
materne, creşte şi încărcarea ventriculului stâng. Această creştere este
agravată, în continuare de acumulări patologice apreciabile de fluid
interstiţial, mobilizat pentru a fi excretat, odată ce afectarea
endotelială cauzată de preeclampsie se remite. La
aceste femei hipertensiunea instalată brusc - fie moderată, fit
severă — exacerbează disfuncţia diastolică, cauzează disfuncţic
sistolică şi conduce la edem pulmonar (Cunningham, 1986;
Gandhi, 2001). Controlul prompt al hipertensiunii prin forţarea
diurezei cu fiirosemid, rezolvă de obicei repede edemul pul-
monar. în cazul multor femei, este posibil să previi aceasta prin
administrarea de fiirosemid intravenos pentru a creşte diurcza
normală postpartum. Cântărirea zilnică a pacientei este utilă în
acest sens. în medie, o femeie ar trebui să cântărească cu 6
kilograme mai puţin imediat după naştere. Fluidul extracelular
în exces poate fi estimat prin scăderea din greutatea de din; intea
naşterii a greutăţii postpartum - dacă aceasta nu a fosi
determinată la internare, greutatea de la ultima consultaţie pre-
natală oferă o estimare relativ corectă. într-un studiu, adminis
trarea postpartum zilnică, per os, a 20 mg de fiirosemid femeilor
cu preeclampsie severă a ajutat la controlul tensiunii arteriale
(Ascarelli, 2005).
Contracepţia
Femeile cu hipertensiune cronică au indicaţii speciale pentru
alegerea contracepţiei şi sterilizării. Acestea au fost discutare, în
detaliu, în cap. 38 şi 39. Aceste femei sunt expuse, pe viaţi, unui
risc crescut de complicaţii cardiovasculare, în special însoţite de
diabet, obezitate şi sindrom metabolic.
REFERINŢE BIBLIOGRAFICE________
Abalos E, Duley L, Steyn DW, et al: Antihypertensive drug therapy formild to
moderate hypertension du ring pregnancy. Cochrane Database Syst Rcv
1:CD002252, 2007
Abbas OM, Nassar AH, Kanj N, et al: Acute pulmonary edema during toco- lytic
therapy with nifedipine. Am J Obstet Gynecol 195(4):e3, 2006 Ahmad AS,
Samuelsen SO: Hypertensive disorders in pregnancy and fetal death at different
gestational lengths: a population study of 2,121,371 preg- nancies. BJOG
119(12):1521, 2012
Alexander JM, Bloom SL, Mclntire DD, et al: Severe preeclampsia and the very low
birth weight infant: is induction of labor harmful? Obstet Gynecol
93:485, 1999
Alexander JM, Mclntire DD, Leveno KJ, et al: Selective magnesium sulfate
prophylaxis for the prevention of eclampsia in women with gestational
hypertension. Obstet Gynecol 108(4):826, 2006 American College of Obstetricians
and Gynecologists: Chronic hypertension in pregnancy. Practice Bulletin No. 125,
February 2012 American College of Obstetricians and Gynecologists: Hypertension
in pregnancy- Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists’
Task Force on Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol 122:1122, 2013
Ananth CV, Peltier MR, Kinzler WL, et al: Chronic hypertension and risk of
placental abruption: is the association modified by ischemic placenta! disease? Am J
Obstet Gynecol 197(3):273.el, 2007 Ankumah NA, Tita A, Cantu J, et al: Pregnancy
outcome vary by blood pres- sure level in women with mild-range chronic
hypertension. Abstract No. 614. Am J Obstet Gynecol 208(1):S261, 2013 Ascarelli
MH, Johnson V, McCreary H, et al: Postpartum preeclampsia man agement with
furosemide: a randomized clinical trial. Obstet Gynecol 105( 1 ):29, 2005
Askie LM, Duley L, Henderson-Smart DJ, et al: Antiplatelet agents for prevention of
pre-eclampsia: a meta-analysis of individual patient data. Lancet 369(9575):1791,
2007
Atkinson MW, Guinn D, Owen J, et al: Does magnesium sulfate affect the length of
labor induction in women with pregnancy-associated hypertension? Am J Obstet
Gynecol 173(4): 1219, 1995 August P, Jeyabalan A, Roberts JM: Chronic
hypertension in pregnancy. In Taylor RN, Roberts JM, Cunningham FG (eds)
Chesley’s Hypertensive Disorders in Pregnancy. Amsterdam, Academic Press, 2014