11.5.

Hipertensiunea arterială indusă de sarcină

I. Munteanu, E. T. Rippmann,
890 TRATAT DE OBSTETRICĂ

N. Hrubaru

Generalităţi
Hipertensiunea arterială reprezintă cea mai frecventă complicaţie medicală din cursul sarcinii, incidenţa ei fiind apreciată între 5-
10% din toate sarcinile, motiv pentru care poate fi considerată o problemă de sănătate publică. Tulburările hipertensive din cursul
sarcinii sunt responsabile de aproximativ 20% din decesele materne în ţările dezvoltate. Mortalitatea maternă legată de eclampsie este de
aproximativ 2%, iar cea legată de preeclampsie - de 0,03%. Hipertensiunea arterială conduce la un deces fetal perinatal de până la 18%
şi la apariţia hipotrofiei fetale până la 46% din gravidele afectate98.
Termenul de hipertensiune arterială în cursul sarcinii este un termen general, care vizează un mare număr de gravide ce au ca
simptom comun creşterea valorilor tensionale, dar care poate avea cauze multiple, cum ar fi: hipertensiunea arterială cronică, afecţiuni
renale şi vasculare sau preeclampsia pură48.
Clasificarea entităţilor clinice care se manifestă prin asocierea hipertensiunii arteriale cu gestaţia ar trebui să se bazeze în primul
rând pe date etiopatogenice sau pe elemente de diagnostic diferenţial patognomonice. în stadiul actual al cunoştinţelor acest lucru nu este
posibil în totalitate, o serie de probleme fundamentale referitoare la hipertensiunea arterială din cursul sarcinii nefiind încă elucidate,
fapt ce explică multitudinea de teorii şi de terminologii care se adresează aceleiaşi afecţiuni 189.
Denumirea sub care sunt întâlnite afecţiunile hipertensive gravidice variază în funcţie de şcoala şi conceptul patogenic adoptat.
în literatura anglo- saxonă întâlnim frecvent denumirile de toxemie şi preeclampsie. Literatura franceză foloseşte mai cu seamă
denumirile de disgravidie de ultim trimestru şi sindrom vasculo-renal gravidic, iar literatura germană - termenul de gestoză sau gestoza
EPH2.
Dintre numeroasele clasificări ale tulburărilor
hipertensive din cursul sarcinii, tinde tot mai mult să fie
adoptată cea etiopatogenică, propusă de Colegiul
American de Obstetrică şi Ginecologie 80, care,
introducând această clasificare, încearcă să separe
hipertensiunea generată de sarcină de hipertensiunile
care coexistă cu sarcina:
A. Hipertensiunea arterială indusă de sarcină:
1. Preeclampsia;
2. Eclampsia.
B. Hipertensiunea cronică preexistentă sarcinii;
C. Hipertensiunea cronică cu preeclampsie
supraadăugată;
D. Hipertensiunea tranzitorie.
Hipertensiunea arterială indusă de sarcină se
defineşte ca o creştere a presiunii sanguine mai mare sau
egală cu 140/90 mm Hg, după săptămâna a 20-a de
gestaţie, atunci când valorile tensionale anterioare
sarcinii nu sunt cunoscute. Dacă valorile pregestaţionale
sunt cunoscute, se consideră patognomonică o creştere
de cel puţin 30 mm Hg a valorilor tensiunii arteriale
sistolice sau de 15 mm Hg a celei diastolice, valori
determinate la cel puţin două examinări separate de un
interval de minimum 6 ore.
Este considerată patognomonică şi o creştere a
presiunii arteriale medii de peste 20 mm Hg sau, dacă
presiunea anterioară nu a fost cunoscută, o valoare de
105 mm Hg sau mai mare reprezintă un indicator al
hipertensiunii arteriale.
Preeclampsia este caracterizată prin apariţia
hipertensiunii arteriale după săptămâna a 20-a de
gestaţie, asociată cu o proteinurie mai mare de 0,3 g/1
pe urina de 24 de ore, sau peste 1 g/1 pe eşantion
randomizat, sau/şi cu edeme persistente după repaos
decliv de 12 ore. Aceste modificări pot să apară chiar
înainte de săptămâna a 20-a de gestaţie, atunci când
există modificări hidatiforme extensive la nivelul
vilozităţilor coriale.
Eclampsia presupune apariţia convulsiilor tonico-
clonice, care nu sunt legate de nici o afecţiune
neurologică concomitentă, cum ar fi epilepsia, la o
femeie care îndeplineşte criteriile de preeclampsie.
Hipertensiunea cronică este definită ca prezenţa
hipertensiunii persistente, de orice cauză, existentă
dinaintea gestaţiei sau înainte de săptămâna a 20-a de
sarcină, în absenţa unei mole hidatiforme sau a unor
modificări molare invazive. Hipertensiunea arterială
care persistă la mai mult de 42 de zile în
Capitolul 11 - PATOLOGIA SARCINII
post-partum este, de asemenea, clasificată ca o
hipertensiune cronică.
Preeclampsia supraadăugată hipertensiunii
cronice impune găsirea unei creşteri în cursul evoluţiei
gestaţionale a tensiunii arteriale sistolice de 30 mm Hg,
sau a tensiunii arteriale diastolice de 20 mm Hg, sau a
presiunii arteriale medii de 20 mm Hg, modificări ce
apar la o gravidă cunoscută anterior ca hipertensivă,
asociate cu apariţia proteinuriei sau a edemelor
generalizate.
Hipertensiunea tranzitorie este caracterizată prin
apariţia hipertensiunii arteriale în cursul sarcinii sau în
primele 24 de ore post-partum, fără alte semne de
preeclampsie sau de hipertensiune preexistentă, valorile
tensionale normalizându-se spontan în primele 10 zile
post-partum.
Hipertensiunea arterială indusă de sarcină şi
preeclampsia sunt afecţiuni caracteristice speciei umane,
incidenţa lor fiind cuprinsă între 10-14% la primipare şi
5,7-7,3% la multipare48. Incidenţa este semnificativ
crescută la gravidele cu sarcină gemelară şi multiplă, la
cele care au prezentat preeclampsie la sarcinile
anterioare, cât şi la primiparele sub 20 şi peste 35 de
ani58.
Etiopatogenie
Deşi preeclampsia a fost studiată pe larg, cauza ei
rămâne neclară. O multitudine de posibile etiologii au
fost propuse, astfel încât, cu aproximativ 80 de ani în
urmă, preeclampsia a fost descrisă de Bar ca “boală a
teoriilor”.
Totuşi, în ultimii ani, cercetările care au inclus şi
aplicarea tehnicilor de biologie moleculară,
concentrându-se asupra patogeniei afecţiunii, au
ameliorat posibilitatea înţelegerii acesteia.
Cele mai citate teorii96 se referă la:
Teoria imunologică
Din punct de vedere imunologic, zigotul este o
allogrefă care, totuşi, nu determină manifestări evidente
ale unei rejecţii obişnuite de grefă. Cu toate că,
actualmente, mecanismele persistenţei allogrefei fetale
sunt încă insuficient cunoscute, o serie de date susţin
conceptul apariţiei precoce a reacţiilor imunologice
legate de sistemele Rh, ABO, HLA. încă din timpul
primei decade a secolului
891
nostru, preeclampsia era considerată ca fiind un proces
imunologic. Leziunile renale constatate în cursul
preeclampsiei sunt în bună parte similare celor găsite în
glomerulonefritele induse experimental. De asemenea,
modificările histologice ale vaselor placentare în
preeclampsie sunt apropiate de cele constatate în
homogrefele renale rejectate14. Toate aceste date au
sugerat procese imunologice active în fiziopatologia
preeclampsiei; prezenţa antigenelor comune între rinichi
şi placentă, ca şi prezenţa antigenelor renale în serul
normal au conferit un suport suplimentar acestei ipoteze,
fiind incriminată o reactivitate imunomaternă incorectă,
excesivă sau inadecvată68, 152 .
Preeclampsia este obişnuit o afecţiune a primei
sarcini. Sarcinile anterioare, chiar cele terminate prin
avort spontan sau indus, au fost asociate cu o reducere a
frecvenţei preeclampsiei82. Transfuziile de sânge conferă,
de asemenea, o anumită protecţie39. Gravidele multipare
pot prezenta uneori simptome de preeclampsie, dar dacă
la acestea se practică puncţia renală diagnostică, se
găsesc de obicei leziuni ce sugerează o afecţiune renală
sau o hipertensiune latentă90. De asemenea, o anumită
tendinţă ereditară poate fi asociată acestei afecţiuni26.
Evidenţa că preeclampsia este în principal o
afecţiune a primei sarcini82 şi că efectul protector al
multiparităţii poate fi pierdut după schimbarea
partenerului38, a condus la investigarea posibilităţii că
boala poate rezulta ca o consecinţă a unei largi perturbări
a sistemului imun. S-a presupus că stimularea
limfocitelor şi a trombocitelor prin complexele imune
circulante conduce la eliberarea de mediatori cu acţiune
potenţială inflamatorie.
Sistemul imunologic interacţionează cu cel al
coagulării, factorii imunologici putând modifica sistemul
de coagulare în preeclampsie şi determinând, astfel,
modificări în patul placentar.
în sarcina normală există un anumit grad de
invazie trofoblastică, fătul fiind o semiallogrefă, iar
profunzimea acestei invazii este determinată de factori
imunologici. Spre deosebire de sarcina normală, în
preeclampsie există o invazie trofoblastică anormală,
care mai apare şi în coriocarcinom, placenta accreta,
increta şi percreta. De asemenea, există şi o formă
anormală a plajei în vascularizaţia maternă, iar în
trimestrul III s-a găsit trofoblast în vasele materne, lucru
neobservat în sarcina normală. în preeclampsie, reacţia
imunologică normală dintre trofoblast şi
Creştere
Prima sarcină
Schimbarea partenerului
Contracepţie mecanică
Contracepţie chimică
Inseminare artificială de la donator
Donare de ovocite
Scădere
Avorturi
Multigeste cu acelaşi partener
Transfuzii anterioare
Căsătorii consanguine
Contacte sexuale frecvente
Sarcini normotensive la termen
Capitolul 11 - PATOLOGIA SARCINII
antigen placentar încă necunoscut să producă eclampsia,
deşi nu s-au constatat în rinichi depozite de antigen-
anticorp. Existenţa unor astfel de perturbări majore în
preeclampsie este însă legată aproape în totalitate de
stadiile finale ale bolii.
Alterarea perfuziei placentare
S-a demonstrat că scăderea cu 40% a fluxului
utero-placentar determină imediat hipertensiune arterială
cu endotelioză renală şi proteinurie, fenomenele fiind
reversibile după înlăturarea obstacolului arterial.
Compromiterea perfuziei placentare ar putea avea
drept cauze96:
1. compresiunea mecanică a vaselor de către uterul
gravid voluminos (sarcina multiplă, hidramnios),
fapt demonstrat de testul roll-over;
2. imposibilitatea de adaptare a arterelor uterine la
debitul sanguin crescut în sarcină, cum este cazul
primiparelor tinere;
3. alterarea pereţilor vasculari, existând leziuni
specifice ale arterelor spiralate, în special în
segmentul miometrial al acestora;
4. alterarea funcţiei celulelor endoteliale, consecutivă
perfuziei trofoblastice diminuate.
Conceptul implicării celulelor endoteliale în
patogeneza preeclampsiei a fost evidenţiat de Dex- ter şi
Weiss încă din 1941; totuşi, numai recent ipoteza a
căpătat credibilitate, după ce a fost demonstrată de
Roberts în 1989135. Dacă se consideră că endoteliul
vascular acţionează ca o ţintă pentru produşii de
degradare din sânge, rezultaţi din reducerea perfuziei
placentare, multe din diversele modificări fiziopatologice
ale preeclampsiei pot fi explicate44' 165' ,66' ,67' 168.
Efectele potenţiale ale disfuncţiei celulelor
endoteliale sunt reprezentate de:
1. scăderea producţiei de anticoagulante;
2. creşterea producţiei de procoagulante;
3. scăderea producţiei de vasodilatatoare;
4. creşterea producţiei de vasoconstrictoare;
5. alterarea raportului prostacicline /tromboxan;
6. pierderea fluidului intravascular;
7. pierderea proteinelor intravasculare;
8. activarea cascadei coagulării;
9. agregare plachetară;
10. formarea cheagurilor;
11. coagulare intravasculară diseminată.
893
Celulele endoteliale îndeplinesc funcţii complexe,
de la medierea imună, în afectările inflamatorii, la
menţinerea integrităţii compartimentului vascular,
prevenirea coagulării intravasculare şi modificarea
răspunsului contracţii a celulelor musculare netede
subiacente139. Dacă celulele endoteliale sunt activate,
coagularea este declanşată şi apare o creştere a
sensibilităţii la agenţii presori, modificări ce reprezintă
aspectele principale ale preeclampsiei.
Cea mai importantă anomalie morfologică este
leziunea renală numită endotelioză glomerulară, în care
celulele endoteliale ale capilarelor glomerulare prezintă
incluzii intracelulare90. Leziuni ultrastructurale
endoteliale extensive au fost, de asemenea, găsite în
patul placentar, în preeclampsie, unde s-a descris un grad
înalt de descuamare a celulelor endoteliale155. Creşterea
permeabilităţii capilare, care apare în preeclampsie, este
proporţională cu alterarea endoteliului vascular17'41.
Evidenţa biochimică a alterării endoteliale este
confirmată de nivelurile înalte circulante ale
fibronectinei celulare şi ale factorului von Willebrand.
Aceasta poate pLeceda apariţia stadiilor clinice ale
bolii46' 128' 135.
Alterarea reactivităţii vasculare
Preeclampsia se prezintă, sub aspectul reactivităţii
vasculare, ca o boală generală. Numeroşi autori admit că
retenţia ionilor de sodiu alterează compoziţia electrolitică
a pereţilor arteriali. Excesul de sodiu induce o
hipersensibilitate vasculară, fie prin modificarea
stocajului şi eliberarea catecolaminelor la nivelul
terminaţiilor nervoase ortosimpatice, fie prin creşterea
afinităţii receptorilor la catecolamine şi angiotensine, fie
alterând mecanic relaţiile dintre concentraţia
mediatorului şi efectul său vascular.
Hiperreactivitatea la agenţi presori (angiotensina
II) este o caracteristică a preeclampsiei. Acest răspuns
modificat la angiotensina II este prezent încă din
săptămâna 22 de gestaţie, fiind deci un test de predicţie
precoce. în preeclampsie, nivelurile mai multor hormoni
presori au fost găsite crescute. S-a constatat, de
asemenea, creşterea eliminărilor urinare ale produşilor de
degradare a serotoninei, puternic vasoconstrictor, care
indică creşterea eliberării din
894
granulele dense ale trombocitelor32. S-a mai constatat, de
asemenea, eliberarea crescută a noradrenalinei din
trombocitele activate şi creşterea nivelului endotel inei-1,
unul din cei mai puternici vasoconstrictori cunoscuţi107, 87.
In sarcina normală, răspunsul presor la
angiotensina II este diminuat, în timp ce la femeile care
vor dezvolta subsecvent preeclampsie există o creştere a
sensibilităţii la perfuzia cu angiotensina II, cu câteva
săptămâni înainte de apariţia sindromului clinic 31,51,177.
Sensibilitatea la perfuzia cu angiotensina II este privită
ca unul din cei mai buni predictori dacă preeclampsia se
va dezvolta ulterior în sarcină şi a fost folosită cu succes
la paciente selecţionate care trebuiau să primească un
tratament profilactic, cum ar fi dozele scăzute de
aspirină.
Sensibilitatea presoare crescută, în special la
angiotensina II, poate rezulta dintr-o largă activare a
celulelor endoteliale139, 186. Sinteza inadecvată a
eicosanoizilor vasodilatatori de către peretele vaselor
poate fi responsabilă de această sensibilitate presoare
crescută; perfuzia cu prostaciclină şi prostaglandinele El
şi E2 reduce răspunsul presor la angiotensina II, răspuns
care este intensificat de inhibitorii sintezei de
prostaglandine.
In funcţie de momentul debutului fenomenelor
preeclamptice în cursul sarcinii, acesta poate fi precoce
(sub 35 de săptămâni de gestaţie) sau tardiv (după 35 de
săptămâni de gestaţie). Debutul precoce dă retardare de
creştere fetală şi mortalitate perinatală mare, iar cel
tardiv este urmat de o înrăutăţire a condiţiei materne, dar
cu mediu fetal stabil. Aceste tablouri clinice diferite se
bazează pe diferitele roluri jucate de prostaglandine:
■ în debutul tardiv, reducerea fluxului ombilical,
datorată îngustării arterelor spiralate, conduce la o
activare a sistemului renină - angio- tensină -
aldosteron, care implică atât creşterea tensiunii
arteriale, cât şi sinteza de prostaglandine
vasodilatatoare.
■ în debutul precoce, sinteza de prostaglandine
vasodilatatoare nu este suficientă şi
vasoconstricţia renală determină o scădere a
fluxului sanguin utero-placentar, ducând la
serioase probleme fetale.
Modificarea concentraţiei eicosanoizilor
Eicosanoid este denumirea care cuprinde toţi
TRATAT DE OBSTETRICĂ
metaboliţii acidului arahidonic şi care include
tromboxanul (TxA2) - vasoconstrictor, agregant
trombocitar - şi prostaciclina (PGI2) - vasodilatator,
agent antiagregant trombocitar. Acidul arahidonic este
eliberat de către membrana fosfolipidică şi transformat
în endoperoxizi, iar apoi aceştia sunt convertiţi în
prostaciclină şi tromboxan. în ultimele două decenii
studiul rolului prostaciclinei şi al tromboxanului a
ocupat un loc central în eforturile continue de a găsi
mecanismele cauzatoare, cât şi în scopul instituirii unui
tratament raţional al preeclampsiei.
O atenţie deosebită a fost acordată scăderii
raportului prostacicline/tromboxan A2 în preeclampsie,
modificare care precede apariţia manifestărilor
clinice101,43.
Prostaciclina este un vasodilatator puternic şi
inhibitor al agregării trombocitare, sintetizat mai ales în
peretele vascular la nivelul celulelor endoteliale de la
nivelul vaselor sanguine materne şi fetale, incluzând
placenta şi celulele trofoblastice, în timp ce tromboxanul
A2, sintetizat în principal în trombocitele materne,
decidua, placentă şi membrane, este un puternic
vasoconstrictor şi un stimulent al agregării
trombocitare47. în sarcinile normoten- sive există un
echilibru între activitatea prostaciclinei şi a
tromboxanului. Remuzzi, în 1980133, a arătat că există o
reducere în producţia de prostaciclină placentară în
preeclampsie. De asemenea, alterarea funcţiei celulelor
endoteliale, consecinţă a unui factor circulator, poate fi
responsabilă de diminuarea producţiei de prostaciclină.
Sugestia că peroxizii lipidelor circulante pot realiza acest
efect este susţinută de acţiunea acestor metaboliţi asupra
producţiei de prostaglandine. Nivelul normal al
peroxizilor lipidici joacă un rol esenţial ca activatori ai
sintezei de prostaglandine72. Deoarece nivelul
peroxizilor lipidici devine crescut în anumite
circumstanţe patologice, cum este preeclampsia, sinteza
prostaciclinei este în mod expres afectată. O asemenea
modificare va accentua leziunea endotelială, cu
diminuarea efectului citoprotector cunoscut al
prostaciclinei12.
Peroxidarea lipidică este un proces normal, care
se desfăşoară la un nivel scăzut în toate celulele şi
ţesuturile. El implică conversia oxidativă a acizilor graşi
nesaturaţi în produşi primari, cunoscuţi sub numele de
peroxizi lipidici, şi la o mare varietate de metaboliţi
secundari ce acţionează ca mesageri
Capitolul 11 - PATOLOGIA SARCINII
intracelulari sau extracelulari, cum este malonil-
dialdehida.
Nivelurile normale ale peroxizilor lipidici joacă
un rol fiziologic esenţial ca activatori ai ciclo-
oxigenazei şi apoi în formarea prostaglandinelor.
Peroxidarea extensivă a membranelor ataşate acizilor
graşi sau colesterolului produce o alterare a membranei
celulare şi induce o lezare extensivă. Peroxizii lipidici şi
aldehidele citotoxice derivate din aceştia pot bloca
acţiunea macrofagelor şi pot să inhibe sinteza proteică.
Date recente sugerează că ţesutul placentar poate
fi o sursă majoră a produşilor de peroxidare lipidică.
Luând în considerare acţiunea agresivă a peroxizilor
lipidici asupra biomembranelor şi dispariţia simptomelor
şi leziunilor preeclamptice imediat după terminarea
sarcinii, Hubel şi colaboratorii60 au emis următoarea
ipoteză: dezechilibrul în activitatea placentară oxidativă-
neoxidativă la pacientele preeclamptice intensifică
eliberarea produşilor de peroxidare lipidică placentară în
circulaţie. Contactul vascular cu produşii de peroxidare
circulanţi produce o disfuncţie a endoteliului vascular şi
o inhibiţie selectivă a sintezei de prostaciclină, care
conduce la o modificare a echilibrului
prostaciclină/tromboxan spre un status trombogenic şi
contribuie la creşterea rezistenţei periferice şi a
reactivităţii presoare la vasoagonişti, fapt care
caracterizează preeclampsia. Aceste consideraţii sunt în
concordanţă cu eficacitatea terapeutică a dozelor reduse
de aspirină în prevenirea apariţiei preeclampsiei la
gravidele cu risc crescut. Utilizarea dozelor reduse de
aspirină (1-2 mg/kg.corp) conduce la suprimarea sintezei
trombocitare de tromboxan, dar nu afectează sinteza
endotelială de prostaciclină. Dozele reduse de aspirină au
efect şi asupra suprimării sintezei de tromboxan de
origine placentară, fiind eficace în prevenirea
preeclampsiei, în special la gravidele primipare şi la
gravidele care prezintă valori ale tensiunii arteriale
sistolice în trimestrul doi de sarcină cuprinse între 120-
135 mm Hg.
Factorii genetici
De peste un secol s-a sugerat istoricul familial al
eclampsiei. Studiile populaţionale ale femeilor
eclamptice au arătat că frecvenţa preeclampsiei sau
eclampsiei la surorile sau la fiicele femeilor cu
895
eclampsie a fost mai mare decât la restul populaţiei,
dovedind că susceptibilitatea la eclampsie este
transmisibilă genetic, fapt de care ar fi responsabilă o
singură genă recesivă5, 25. Un studiu de mare amploare 25,
realizat asupra incidenţei preeclampsiei la surorile,
fiicele şi nepoatele pacientelor eclamptice, a adus
argumente care par decisive în favoarea unei eredităţi
autosomale recesive a preeclampsiei severe. Analiza
genetică a rezultatelor obţinute pledează în favoarea unei
gene autosomale recesive unice, a cărei frecvenţă la
populaţia generală este estimată la 0,253. Studiind
descendenţa femeilor spitalizate pentru eclampsie pe o
perioadă de 20 de ani, Chesley şi Cooper au evidenţiat o
incidenţă de 26,2% a preeclampsiei la fiicele acestor
femei, faţă de numai 6,1% la nepoate, riscul fiind maxim
la surorile femeilor eclamptice. într-un studiu
retrospectiv, Sutherland (1989) a constatat la mamele
gravidelor preeclamptice o mai mare frecvenţă a
preeclampsiei în timpul primei lor sarcini (15,9%), decât
cea întâlnită la mătuşi (4,4%). Transmisia ereditară a
genei materne s-ar face fie după modul autosomal
recesiv, fie după modul dominant cu penetrabilitate
incompletă. In fapt, o primigestă a cărei soră a avut o
preeclampsie va avea un risc multiplicat cu 100 faţă de o
multipară a cărei mamă şi surori au rămas normotensive
în cursul sarcinilor.
Faptul că riscul preeclampsiei este mai mare la
femeile provenite din sarcini eclamptice faţă de femeile
născute de aceeaşi mamă, dar după sarcini normale
(66,6% faţă de 24,3%), şi constatarea că riscul
preeclampsiei nu este identic la surorile gemene
monozigote permite evocarea existenţei şi a unui factor
fetal, preeclampsia fiind mai frecventă în cursul
triploidiilor şi a trisomiei 13.
După cum este arătat şi în tabelul 11.5.2, riscul
relativ al preeclampsiei în cursul primei sarcini este de
10-20 de ori mai mare faţă de cel al sarcinilor ulterioare.
Totuşi, acest efect benefic al multiparităţii poate fi
pierdut după schimbarea partenerului109.
Deşi foarte convingătoare, aceste date lasă fără
răspuns un anumit număr de constatări bine stabilite,
referitoare la rolul obezităţii, fumatului, bolii
trofoblastice şi gemelarităţii, al parităţii şi al influenţei
paterne asupra incidenţei preeclampsiei38.
Lucrări ulterioare sugerează rolul jucat de
genotipul fetal183. Asocierea dintre preeclampsie şi
Paritate Populaţie Mama preeclamptică Sora preeclamptică
generală
Primipară 5 - 6% 20 - 25% 35 - 40%
Multipară 0,25 - 0,50% 1 - 2% 2 - 4%
 Villar 1988 Lopez-Jaramillo 1989
Ca++ (nr=94) Placebo Ca++ Placebo
(nr=95) (nr=49) (nr=43)
Săptămâni amenoree 39,2 37,9 39,3 38,7
Greutate (g) 3128 2939 3097 2832
Preeclampsie 0% 3,4% 4,1% 27,9%
Tas (mm Hg) 108 112 108 120
Tad (mm Hg) 72 77 71 80

Ţara Aportul zilnic de calciu (mg) Eclampsia la 1.000 de naşteri

Columbia 240 1,59
Thailanda 266 3,7-6,0
Jamaica 345 2,5
India 347 12
Japonia 368 14
Israel 854 0,7
Incidenţa eclampsiei în funcţie de aportul calciului în dietă Tabelul 11.5.4
Anglia 1.000 0,9
Etiopia 1.075 0,9
SUA 1.103 0,5
Guatemala 1.100 0,4
 Sibai - 1992 Spatling - 1990 Kovacs - 1989
Parametrul Mg ++ Placebo Mg ++ Placebo Mg ++ Placebo
nr=187 nr=190 nr=278 nr=290 nr=485 nr=500
Greutate (g) 3126 3066 3325 3300
Săptămâni 39,0 39,0 40,0 39,6
amenoree
H ipotrofie 4,9% 6,3% 1,8% 2,1% 8,3% 14,9%
fetală
Prematuritate 7,0% 7,4% 1,4% 2,8% 8,3% 13,6%
Preeclampsie 17,3% 18,5% 0,7% 0,6% 3,7% 5,6%
Tas (mm Hg) 126 125 125 124
Tad (mm Hg) 77 77 73 73
Capitolul 11 - PATOLOGIA SARCINII
cu valori mai ridicate ale tensiunii arteriale însoţite de
proteinurie9. Gallery49 a observat că hipovolemia precede
apariţia HTA. Pe de altă parte, hipovolemia accentuată
se observă şi în sarcinile cu hipotrofie fetală, dar lipsite
de HTA.
S-a constatat că scăderea volumului plasmatic se
însoţeşte de o diminuare a greutăţii fetale şi placentare.
Toate aceste date sugerează că hipovolemia din cursul
sarcinii reflectă insuficienţa placentară. Administrarea
medicaţiei diuretice la aceste paciente duce la o depleţie
suplimentară a spaţiilor vasculare şi a perfuziei
placentare, motiv pentru care numeroşi autori interzic
utilizarea diureticelor în cazurile de preeclampsie chiar
cu edeme importante.
Hipertensiunea ar fi rezultatul eliberării unor
substanţe presoare la nivelul uterului hipoperfuzat sau al
secreţiei compensatoare de catecolamine. Această
scădere a volumului plasmatic ar putea fi secundară
vasoconstricţiei96.
Femeile cu gestaţie normală sunt rezistente la
efectele vasoconstrictoare ale angiotensinei II. Gravidele
necesită o administrare de două ori şi jumătate mai mare
de angiotensină II decât femeile negravide pentru
ridicarea tensiunii arteriale diastolice cu 20 mm Hg.
Pacientele care suferă de preeclampsie supraadăugată
pierd efectul refractar la angiotensina II cu multe
săptămâni înaintea apariţiei hipertensiunii. Aceste
paciente pot fi identificate la 18-24 săptămâni de gestaţie
prin perfuzie cu angiotensină II.
Gravidele normale pierd efectul refractar la
angiotensina II după tratament cu inhibitori ai
prostaglandinei, ca aspirina sau indometacinul; aceasta
arată că prostaglandina este implicată în medierea
reactivităţii vasculare la angiotensina II în sarcină.
Efectul refractar la angiotensina II poate fi rezolvat la
pacientele cu preeclampsie prin administrare de
teofilină, de inhibitori fosfodiesterazici, care ridică
nivelul intracelular al AMP-ului ciclic. Prostaglandina
sintetizată în arteriole poate media reactivitatea la
angiotensina II în musculatura netedă vasculară.
Sângele
Sarcina normală este însoţită de modificări ale
nivelurilor factorilor de coagulare. Nivelurile multor
factori de coagulare cresc, amplificându-se potenţialul
de a se produce fibrina. Activitatea fibrinolitică scade,
dând naştere la o stare de
899
hipercoagulabilitate şi la o predispoziţie spre coagulare
intravasculară şi tromboembolism.
In timpul sarcinii, coagularea maternă este
intensificată, astfel încât după naştere, de obicei, să nu
apară o sângerare excesivă. Date recente 174 au sugerat că
hipercoagulabilitatea maternă rezultă din creşterea
producţiei de factori coagulanţi, atât prin mecanism
intrinsec, cât şi extrinsec. Creşterea progresivă a
nivelurilor fibrinogenului şi a factorilor VII şi VIII par să
contribuie la hipercoagulabilitatea maternă.
Hipercoagulabilitatea maternă este compensată într-o
anumită măsură printr-o creştere progresivă în factorii
trombolitici materni, care persistă şi după naştere199. în
ultimul deceniu, tromboliza a fost recunoscută ca un
important modulator al coagulării. Fibrinoliza contribuie
la tromboliză şi, în sarcina normală, creşte o dată cu
vârsta gestaţională. Anumite stări patologice, în special
cele care implică hemoragia retroplacentară (apoplexia)
sau obstetri- cală, în sectorul microcirculaţiei
(preeclampsia), accelerează consumul factorilor de
coagulare şi pot mări tromboliza. Aceste condiţii pot, de
asemenea, să. predispună la diateză hemoragică, care
este favorizată de afectarea biosintezei hepatice a
factorilor de coagulare, cum este sindromul Hellp106.
în sarcina normală, activitatea fibrinolitică creşte
imediat după delivrarea placentară. La pacientele cu
preeclampsie s-a constatat o activitate fibrinolitică
deficitară chiar şi după 24 de ore post- partum.
Coagularea intravasculară diseminată poate să
apară în preeclampsie, iar prezenţa fibrinei este
demonstrabilă în vasele mici ale multor organe.
Consumul de factori de coagulare prin coagulare
intravasculară diseminată poate conduce la hemoragii şi
şoc.
Apariţia coagulării intravasculare va duce la
scăderea nivelurilor fibrinogenului şi trombocitelor, în
timp ce protrombina şi timpul parţial de tromboplastină
cresc, ca şi nivelul produşilor de degradare ai fibrinei.
CID creşte activitatea fibrinolitică, iar produşii de
degradare ai fibrinei vor influenţa procesul de coagulare.
Depunerea de fibrină la nivelul vaselor mici poate cauza
fragmentarea şi hemoliza hematiilor, conducând la
anemie hemolitică microangiopatică.
Trombocitopenia este o constatare frecventă în
preeclampsie, dar ea nu apare invariabil, frecvenţa ei
fiind de 15-20% din paciente.
900
Weinstein196 a descris în 1982 sindromul Hellp,
care asociază preeclampsiei triada simptomatică:
hemoliză, enzime hepatice crescute şi trombocitopenie.
Majoritatea tulburărilor hematologice revin la normal la
2-3 zile după naştere, dar trombocitopenia poate persista
o săptămână.
Aparatul renal
Unul din aspectele fiziopatologice centrale din
cadrul HTA induse de starea de graviditate îl constituie
modificările funcţionale şi morfologice de la nivelul
rinichiului. în cursul sarcinii normale fluxul sanguin
renal şi rata filtraţiei glomerulare cresc în mod apreciabil,
în timp ce la gravidele care dezvoltă hipertensiune indusă
de sarcină, perfuzia renală şi filtrarea glomerulară scad la
niveluri subnormale, chiar şi pentru perioada
negravidică. Filtrarea glomerulară scade cu aproximativ
25-50% din valoarea sa de la gravidele normale, scăderea
ei fiind mai mare decât a fluxului sanguin renal, ceea ce
conduce la scăderea fracţiei de filtrare.
Scăderea ratei filtraţiei glomerulare în
preeclampsie se datorează în special leziunii renale
caracteristice, care constă, în principal, în tumefierea
celulelor intracapilare (endotelioza glomerulară).
La majoritatea gravidelor preeclamptice, scăderea
uşoară sau moderată a filtrării glomerulare apare ca
rezultat al reducerii volumului plasmatic. Din acest
motiv, creatinina plasmatică este uneori sub nivelul
normal faţă de perioada negravidică. Totuşi, în cazurile
severe ale preeclampsiei, afectarea renală este profundă
şi creatinina plasmatică poate fi crescută de 2-3 ori faţă
de valorile normale, ceea ce pare că se datorează mai ales
modificărilor renale intrinseci cauzate de vasospasmul
sever123.
Clearance-ul acidului uric este, de asemenea,
crescut în sarcina normală şi scăzut la preeclamptice.
Această scădere apare mai repede şi este mai importantă
decât scăderea ratei filtraţiei glomerulare, astfel încât
valori ale uricemiei de peste 4,5 mg% trebuie considerate
ca suspecte în cursul sarcinii. Reducerea clearance-ului
acidului uric apare, probabil, în urma scăderii secreţiei
tubulare a uraţilor. Unul din factorii care provoacă
această tulburare pare a fi creşterea lactacidemiei, ce se
observă în preeclampsie şi eclampsie. Sursele majore ale
acidului lactic sunt: uterul, placenta şi fetusul, în urma
TRATAT DE OBSTETRICĂ
reducerii fluxului sanguin uterin206.
Nivelul hiperuricemiei se corelează cu extinderea
leziunilor renale în preeclampsie, cât şi cu prognosticul
fetal127.
Taufield178 a arătat că preeclampsia se asociază cu
scăderea excreţiei urinare de calciu, datorată creşterii
reabsorbţiei tubulare.
Retenţia sodată şi homeostazia volemică sunt, de
asemenea, modificate în preeclampsie. Capacitatea de
excreţie a sodiului este scăzută, dar gradul de afectare
este variabil şi pot să apară forme severe ale afecţiunii
chiar în absenţa edemelor (aşa-numita preeclampsie
uscată). Este important de precizat că şi atunci când este
prezent edemul interstiţial, volumul plasmatic este
scăzut şi asociat cu hemoconcentraţie76.
Din punctul de vedere al microscopiei optice, în
preeclampsie, aspectul caracteristic este constituit de
modificările glomerulare neinflamatorii: hipertrofia
glomerulilor cu reducerea lumenului capilar şi ischemie,
îngroşarea pereţilor capilari, turgescenţa celulelor
endoteliale, lărgirea spaţiului mezangial cu o creştere a
nucleilor celulelor mezangiale, modificări denumite de
Spargo171 ca endotelioză capilară glomerulară.
Lichtig73 a constatat că existenţa acestui tip de
leziuni nu este prezentă la toate biopsiile renale de la
femeile cu preeclampsie, fapt explicat de Kinkaid-
Smith67 prin dispariţia progresivă a acestora în prima
săptămână post-partum. Prin urmare, pentru
identificarea acestor leziuni, biopsia renală trebuie
efectuată ante-partum sau imediat după naştere.
De obicei, modificările tubulo-interstiţiale şi
vasculare lipsesc, prezenţa leziunilor arteriolare asociate
endoteliozei glomerulare indicând o hipertensiune
esenţială preexistentă cu preeclampsie supraadăugată.
Biopuncţia renală efectuată în primul trimestru al
sarcinii indică existenţa unor forme infraclinice de
nefropatie gravidică, cu unele modificări structurale care
amintesc pe cele din preeclampsia ce se instalează în
ultimul trimestru. Glomerulii apar hipertrofiaţi, cu
tumefierea difuză sau focală a celulelor endocapilare
(mezangio- endotelioza glomerulară). Peretele capilar
prezintă o îngroşare discretă şi neregulată, prin depozite
subendoteliale PAS-pozitive. Aceste observaţii ridică
problema precocităţii leziunilor glomerulare în
preeclampsie, care pot persista, având în unele cazuri un
potenţial de manifestare clinică, iar în altele generând o
simptomatologie discretă, cu o
Capitolul 11 - PATOLOGIA SARCINII
evoluţie normală a sarcinii, uneori neexistând nici o
simptomatologie205.
Leziunile glomerulare evoluează, în general,
către rezoluţie şi vindecare, la 2-4 săptămâni după
naştere, cu toate că în unele cazuri pot să persiste o
oarecare perioadă de timp. Depozitele de fibrină nelizate
pot stimula reacţii inflamatorii care duc la modificări
cicatriciale ireversibile. Persistenţa aspectelor de
îngroşare a anselor capilare glomerulare şi a depozitelor
subendoteliale de la nivelul arterelor mici şi arteriolelor
este considerată ca primul semn al unor sechele renale
definitive şi al hipertensiunii arteriale din anii care
urmează episodului clinic de preeclampsie. Se
menţionează cazuri de persistenţă îndelungată, de ani de
zile, a procesului de endotelioză150.
Ficatul
Afectarea hepatică este frecvent întâlnită în
preeclampsie. Leziunea hepatică care se întâlneşte de
obicei este necroza hemoragică periportală, care se poate
extinde spre centrul lobulului hepatic, comprimând
sinusurile venoase înconjurătoare. în unele zone se poate
produce extravazare sanguină cu formarea de cheaguri,
fenomen ce se produce în special la nivelul bazei
trabeculelor celulare hepatice, în formele severe de
preeclampsie şi eclampsie poate să survină o hemoragie
subcapsulară, care, asociată cu sângerări
intraabdominale, constituie o urgenţă chirurgicală.
Leziunile hepatice din preeclampsie şi eclampsie sunt în
esenţă de origine vasculară şi reflectă ischemia hepatică.
Leziunea elementară hepatică este depunerea de fibrină
la nivel vascular, cel mai adesea în sinusoidele
periportale, dar şi în ramuri ale venei porte sau ale
arterei hepatice. Leziunile parenchimatoase secundare
tulburărilor hemodinamice sunt reprezentate de ischemie
focală şi lacuri hemoragice. Răspândirea şi confluenţa
ambelor leziuni duc la hematoame, cel mai frecvent în
lobul hepatic drept şi, de obicei, subcapsular. în final
poate apărea ruptura hepatică cu prognostic sever.
Toate aceste leziuni, în afara rupturii hepatice,
pot fi latente clinic. Icterul este rar şi apare la mai puţin
de 5% din pacientele cu leziuni hepatice simptomatice în
preeclampsie şi eclampsie.
Simptomul de bază al acestor leziuni hepatice
901
ischemice este durerea, cel mai bine caracterizată prin
înalta variabilitate în intensitate şi topografie. Cel mai
frecvent este localizată în epigastru, dar uneori şi
extraabdominal, în zone toracice şi lombare.
Ruptura hepatică este mai rară, dar poate fi
simptomul inaugural, ea putând să apară şi post- partum.
Şocul este întotdeauna prezent, iar mortalitatea materno-
fetală atinge 50%. Hipertensiunea şi pro- teinuria, deşi
simptome obişnuite de însoţire a leziunilor hepatice din
preeclampsie-eclampsie, pot fi temporar nediagnosticate,
intermitente sau cu apariţie tardivă, de aceea, ambele nu
sunt necesare pentru diagnosticul precis al leziunilor
hepatice. Activitatea crescută a aminotransferazelor
serice, datorită ischemiei celulare hepatice, este trăsătura
universală, uneori izolată, ce reflectă biochimic leziuni
hepatice simptomatice din preeclampsie-eclampsie. Alte
tulburări frecvent asociate sunt hemoliza intra- vasculară
şi trombocitopenia.
Hemoliza intravasculară reflectă vasculopatia
generalizată şi este responsabilă de scăderea nivelului
seric al haptoglobinei şi de activitatea crescută a LDH.
Trombocitopenia exprimă coagularea intravas-
culară crescută şi poate fi anomalia predominantă. Când
sunt însă prezente toate cele trei semne: hemoliza,
creşterea aminotransferazelor serice şi trombocitopenia
este desemnat sindromul Hellp. în practica curentă,
asocierea aminotransferazelor serice crescute cu
trombocitopenia este observată, cel mai frecvent.
Activitatea factorilor coagulării este adesea normală.
Uneori protrombina este uşor scăzută şi factorul V mult
scăzut. Aceste date nu sunt datorate insuficienţei hepatice,
bilirubina conjugată serică fiind normală sau uşor
crescută, ci sunt datorate coagulării intravasculare
diseminate, care este şi ea o cauză de trombocitopenie.
Insuficienţa hepatică acută poate fi însă observată la unele
paciente cu ruptură hepatică şi şoc sever.
Diagnosticul clinic precis al leziunilor hepatice din
preeclampsie este puternic corelat cu contextul clinic în
trimestrul III de sarcină. Când HTA, chiar intermitentă, şi
proteinuria, chiar în cantitate mică, sunt prezente, orice
durere în regiunea abdominală, toracică sau lombară
ridică suspiciunea leziunii hepatice în preeclampsie. în
aceste cazuri, se dozează aminotransferazele serice.
Valorile crescute ale acestora pun diagnosticul, în special
când trombocitopenia, indiferent de amploare, este
asociată.
902
Imagistica ficatului, incluzând echografia şi
tomodensitometria, poate confirma prezenţa
hematomului mare. Oricum, aceste investigaţii pot fi
normale chiar şi în prezenţa hematoamelor intrahepatice.
Biopsia hepatică efectuată în post- partumul imediat
poate demonstra leziuni hepatice în preeclampsie, mai
ales depozitele sinusoidale de fibrină. Intr-un număr
redus de cazuri, eşantioanele hepatice sunt normale
histologic, ca o consecinţă a heterogenităţii distribuţiei
leziunilor hepatice.
Sistemul nervos central
La acest nivel, ţesuturile sunt capabile să-şi
regleze propria lor circulaţie sanguină, fenomen cunoscut
ca autoreglare. Perfuzia cerebrală este menţinută prin
mecanism de autoreglare la un nivel constant de 55
ml/minut/100 g, la variaţii largi ale tensiunii arteriale.
Circulaţia sanguină cerebrală rămâne constantă la o
tensiune arterială medie de 60 - 140 mm Hg. La nivelul
vaselor, hipertrofia mediei, la pacientele cu hipertensiune
cronică, împinge limitele de sus şi de jos ale autoreglării
spre valori mai ridicate ale TA, aceasta putând să se
ridice la nivelurile la care nu mai funcţionează
autoreglarea, în aceste cazuri joncţiunile endoteliale
înguste se deschid, cauzând pătrunderea plasmei şi a
globulelor roşii în spaţiul extravascular. Astfel se
întâmplă la hemoragia peteşială sau la cea intracraniană
abundentă. Limita superioară a autoreglării variază de la
o persoană la alta, hipertensiunea cronică putând genera
hipertrofia mediei vaselor cerebrale, şi astfel se explică
comportamentul paradoxal al primiparei tinere, ce poate
prezenta convulsii la TA cu valori cvasinormale (desigur,
cu valori tensionale mai mici în afara sarcinii), în timp ce
o pacientă cu HTA cronică poate avea doar cefalee la
valori mai mari. Prezenţa edemului cerebral este
controversată, având în vedere că ţesutul conjunctiv este
slab reprezentat la nivelul creierului. După Sheehan 156, a
cărui serie publicată este cea mai importantă, fiind
obţinută pe examinările post-mortem la pacientele care
au prezentat o comă ireversibilă sau convulsii eclamptice,
nu există nici un semn de edem, contrar opiniei general
răspândite. După acest autor, accesele convulsive sunt
datorate perturbărilor vasomotorii de la nivelul cortexului
cerebral.
Vasospasmul poate antrena discrete hemoragii
TRATA T DE OBSTETRICĂ
corticale, necroze corticale minime sau hemoragie la
nivelul piei mater. De asemenea, pot coexista şi alte
leziuni cerebrale. Singurul element etiologic comun care
poate fi reţinut pentru a le explica apariţia este
vasospasmul, care antrenează ischemie, infarcte şi
sufuziuni hemoragice.
Electroencefalograma arată anomalii nespecifice
la 75% din paciente după accese eclamptice 159. Apare de
obicei o încetinire difuză a activităţii, cu activitate focală
slabă şi, uneori, apar vârfuri proximale de activitate.
Aceste tulburări pot fi întâlnite şi în alte condiţii, ca
hipoxia, boli renale, policitemia sau hipocalcemia.
Traseul EEG este neafectat de sulfatul de magneziu, el
revenind treptat la normal în 6-8 săptămâni post-partum,
fără să apară un deficit neurologic permanent.
Tomografia computerizată utilizată în ultimii ani17 a
constatat prezenţa unor arii corticale hipodense la
aproximativ jumătate din femeile eclamptice, aspecte
imagistice care au ca şi corespondent lezional existenţa
unor hemoragii peteşiale şi infarcte izolate.
Ochii
Examenul fundului de ochi are o mare importanţă
în diagnosticul precoce. Modificările vasculare retiniene,
observate cu ocazia examenului oftalmoscopic, constau
în:
■ creşterea tensiunii arterei centrale a retinei;
■ vasospasm arteriolar, localizat mai ales în
apropierea arterei centrale, a retinei şi ramurilor
bazale ale acesteia, al căror raport scade de
la 3/2 la 2/1.
în preeclampsia severă întâlnim, pe lângă
modificările de calibru vascular, edem papilar retinian,
ce apare mai întâi fie la polul cranial, fie la cel caudal, şi
apoi cuprinde tot ochiul. Tot în asemenea cazuri, apar
exudate sub formă de flocoane ce mimează ca formă
flacăra de lumânare. în unele cazuri, edemul papilar
retinian intens poate duce la decolare de retină, care este
destul de benignă, aspectul dispărând după 4-6
săptămâni. Examenul oftalmoscopic reflectă destul de
fidel modificările vasculare oculo-cerebrale, urmărirea
evoluţiei şi efectul terapiei. Deşi tulburările de vedere
sunt o manifestare destul de frecventă în preeclampsia
severă, cecitatea se întâlneşte mai rar. Unele femei cu
grade variabile de amauroză prezintă aspecte
radiografice de
Capitolul 11 - PATOLOGIA SARCINII
hipodensitate extensivă a lobului occipital. în această
direcţie, unele studii au arătat că rezonanţa magnetică
nucleară este superioară tomografiei computerizate în
identificarea leziunilor cerebrale responsabile de acest tip
de cecitate. în majoritatea cazurilor prognosticul este
bun, femeile redobândindu- şi vederea într-un interval de
la câteva ore până la o săptămână.
Sistemul pulmonar
în cazul preeclampsiei severe şi al eclampsiei,
poate să apară edem pulmonar, care poate fi cardiogen
sau necardiogen şi care apare, de obicei, post- partum. El
poate fi cauzat uneori de administrarea excesivă de fluide
sau poate fi asociat scăderii presiunii coloidosmotice
plasmatice prin proteinurie, utilizării cristaloidelor pentru
refacerea sângelui pierdut şi scăderii sintezei de
albumină a ficatului59.
Cea mai temută complicaţie a eclampsiei este
aspirarea conţinutului gastric, care poate duce la deces,
datorită asfixiei prin materialul gastric aspirat în căile
aeriene superioare, sau poate duce la pneumonie chimică,
prin materialul gastric aspirat.
Placenta
Faptul că placenta ocupă un loc central în această
afecţiune este evidenţiat de observaţia clinică că
afecţiunea dispare o dată cu îndepărtarea placentei şi că
preeclampsia poate să apară chiar în absenţa fătului, cum
este cazul molei hidatiforme105. La femeile care vor
dezvolta preeclampsie ulterior, invazia trofoblastică
endovasculară este superficială şi nu pătrunde în
segmentele miometriale ale arterelor spiralate. în plus, la
aceste femei se observă o invazie trofoblastică la un
număr redus de vase. Aceasta conduce la o dezvoltare
inadecvată a aportului sanguin utero-placentar. Perfuzia
fetală diminuată, rezultată din creşterea rezistenţei
patului vascular placentar, este, deci, o consecinţă
firească, evidenţiată prin velocimetria Doppler, anormală
în arterele ombilicale fetale14- l8- 66‘ l84'201.
încă din 1914, Young a postulat că o “toxină”
produsă de placenta infarctizată poate duce la
preeclampsie. Injectând la cobai extrase placentare
preeclamptice, el a reprodus atât crizele eclamptice, cât
şi leziunile renale clasice la aceste animale.
903
Studii ulterioare100 au arătat că reducerea perfuziei
placentare, consecutivă unei invazii trofoblastice
deficitare, este fundamentală pentru patogenia bolii,
dovedită experimental pe animale, la care reducerea
fluxului sanguin uterin şi placentar a dus la situaţii foarte
asemănătoare cu preeclampsia. Constituirea patului
vascular utero-placentar rezultă din modificările
fiziologice ale vaselor uterine care sunt sub influenţa
ţesutului trofoblastic58.
în sarcina normală, trofoblastul proliferativ
invadează decidua şi miometrul adiacent sub două forme:
interstiţial şi endovascular. Rolul formei interstiţiale nu
este clar, dar poate servi la ancorarea placentei. Celulele
endovasculare trofoblastice invadează arterele spiralate
materne, unde înlocuiesc endoteliul şi distrug media
elastică şi stratul muscular al peretului arterial. Peretele
arterial este înlocuit cu material fibrinos. Acest proces
este complet la sfârşitul trimestrului I de sarcină, în care
timp se extinde la joncţiunea deciduo-miometrială. Apoi,
există o fază de repaos a procesului până la 14-16
săptămâni gestaţionale, când o nouă invazie trofoblastică
se extinde de-a lungul lumenului arterelor spiralate până
la originea lor ,din arterele radiale, adânc în miometru.
Rezultatul final este că peretele subţire muscular al
arterelor spiralate este înlocuit treptat cu o mixtură de
material amorf, fibrinoid, celule musculare degenerate şi
celule trofoblastice, transformându-se în arterele utero-
placentare, care se dilată pasiv, acomodându-se la fluxul
sanguin crescut din sarcină. Acest proces este o condiţie
fiziologică indispensabilă pentru asigurarea creşterii
debitului sanguin utero-placentar şi are drept consecinţă
de a face această porţiune a traiectului vascular insensibil
la stimulii vasomotori15.
în preeclampsie se produc o serie de modificări
ale procesului normal de placentaţie. în primul rând, nu
toate arterele spiralate din patul placentar sunt invadate
de trofoblast. în al doilea rând, în arterele care sunt
invadate, prima fază a invaziei trofoblastice se produce
normal, dar faza a doua nu apare, porţiunea miometrială
a arterelor spiralate menţinându-şi peretele musculo-
elastic reactiv. în plus, în segmentul miometrial al
arterelor spiralate, la preeclamptice se dezvoltă ateroza
acută, leziune similară aterosclerozei. Leziunea se
caracterizează prin necroza fibrinoidă a peretelui arterial,
prezenţa de lipide şi macrofage încărcate cu lipide în
vasul afectat şi prin prezenţa unui infiltrat celular bogat.
904 TRATA T DE OBSTETRICĂ

Ateroza acută poate progresa până la obliterarea vasului,
cu arii corespunzătoare de infarctizare placentară. Din
această cauză, segmentele miometriale ale arterelor
spiralate din patul placentar îşi păstrează ţesutul lor
reactiv musculo-elastic, ceea ce reprezintă o arie de
rezistenţă vasculară, în contrast cu situaţia din sarcina
normală, ateroza necrozantă acută compromiţând calibrul
lumenului vascular (fig. 11.5.1). Astfel, în preeclampsie
există o arie de rezistenţă vasculară în arterele spiralate,
datorită lipsei fazei a doua a invaziei trofoblastice137.
Ca o consecinţă, fătul primeşte un flux sanguin
sărac în spaţiul intervilos chiar de la începutul sarcinii.
Aceasta duce la hipotrofie fetală sau chiar la moartea
fătului intrauterin.
Perfuzia placentară compromisă prin vaso- spasm
este în mod sigur o cauză majoră în geneza morbidităţii
şi mortalităţii perinatale crescute în sarcina asociată cu
preeclampsie.
Relaţia dintre preeclampsie şi placentă este
sugerată de faptul că sindromul preeclamptic se
instalează numai în prezenţa placentei". Rolul fătului nu
pare probabil, întrucât manifestările de boală se pot
întâlni şi în mola hidatiformă, când fătul este absent.
Intervenţia directă a placentei este criticabilă, deoarece şi
în post-partum, deci după eliminarea placentei, pot avea
loc accese eclamptice, iar pe de altă parte, preeclampsia
se întâlneşte mai frecvent în cazul supradistensiei
uterine. Eclampsia din post- partum este însă precedată
întotdeauna de preeclampsie în ultimul trimestru, iar
relaţia sa cu placenta nu poate fi exclusă, deoarece
frecvenţa sa devine minimă după 4-5 zile de la naştere58.
Harer56 semnala, încă din 1936, că modificările
placentei din preeclampsie sunt identice cu cele
observate în placenta normală la termen, dar de o
intensitate mult mai mare. Deşi conformaţia şi volumul
placentei pot fi în limite normale, unele observaţii
sugerează creşterea volumului şi greutăţii placentei
preeclamptice.
în masa ţesutului placentar, care are un aspect
palid-cenuşiu, se găsesc numeroase hematoame şi
infarcte de diferite vârste şi dimensiuni, situate mai ales
în porţiunea centrală şi paracentrală a placentei. Deşi
infarctele nu sunt patognomonice pentru hipertensiunea
din sarcină, ele trebuie privite ca un indicator al
reducerii circulaţiei materne în uter, în aceste condiţii192.
Formarea hematoamelor deciduale bazale poate
determina decolări premature ale placentei, accidente
acute care pot lua o evoluţie dramatică în apoplexia
utero-placentară.
Modificări endocrino-metabolice
în cursul sarcinii normale, nivelurile plasmatice ale
reninei, angiotensinei II şi ale aldosteronului sunt
crescute. Preeclampsia duce la o scădere a - acestor valori
spre nivelul obişnuit din afara sarcinii. Datorită retenţiei
sodate, hipertensiunii, sau ambelor, secreţia de renină de
la nivelul aparatului juxta- glomerular scade. Deoarece
renina este enzima care catalizează conversia
angiotensinogenului în angiotensina I (care este
transformată apoi în angiotensina II de către o enzimă de
conversie), nivelul angiotensinei II scade, conducând la o
scădere a secreţiei de aldosteron.
S-a încercat descifrarea rolului jucat de
polipeptidul natriuretic atrial (ANP) în interacţiunea cu
sistemul renină-angiotensină-aldosteron în homeostazia
volumului fluidelor organismului. ANP este o moleculă
cu 28 de aminoacizi, cu proprietăţi natriuretice, diuretice
şi vasorelaxante, produsă de

Normal Preeclampsie
Deci du
a
Artere
spiral ate
A. bazale
A. radi are
A. spiralate
Miometru îngustate în
miometru
Fig. 11.5.1. Vascularizaţia patului placentar în sarcina normală şi preeclampsie.
Capitolul 11 - PATOLOGIA SARCINII
fibrele miocardice şi eliberată în condiţii de distensie
atrială. ANP joacă un rol esenţial în reglarea volumului
circulant şi a tensiunii arteriale, inducând la nivelul
rinichiului diureza şi natriureza, prin creşterea filtrării
glomerulare.
în preeclampsie nivelurile de ANP sunt crescute.
Nu există o corelaţie între ANP şi câştigul ponderal în
sarcină.
Deşi s-a sugerat o activitate crescută a
hormonului antidiuretic pentru a explica oliguria, s-a
constatat un nivel normal sau chiar scăzut al acestui
hormon124. De asemenea, s-au mai evidenţiat creşteri
inconstante ale nivelului plasmatic al gonadotrofinei
corionice şi niveluri scăzute ale hormonului lactogen
placentar.
Diminuarea estriolului şi a pregnandiolului
urinar, care se observă adeseori în hipertensiunea din
sarcină, reflectă atingerea gravă a funcţionalităţii unităţii
feto-placentare. Rolul steroizilor placentari în geneza
perturbărilor tensionale, renale sau hidrominerale
rămâne în continuare neelucidat. Locul pe care îl ocupă
în mecanismele de autoîntreţinere a preeclampsiei
trebuie studiat din perspectiva acţiunii lor asupra sintezei
de prostaglandine, asupra vasomotricitaţii şi asupra
reglării sistemului renină- angiotensină-aldosteron.
Ipoteza după care o producţie excesivă de
mineralocorticoizi ar putea explica diminuarea
aldosteronului nu a fost confirmată. Nivelurile
dezoxicorticosteronului sunt fie nemodificate, fie
diminuate în preeclampsie şi nu par direct implicate în
hipertensiunea arterială din cursul sarcinii. Rolul
prolactinei rămâne discutabil, dar nu pare determinant.
Mai recent, cercetările s-au concentrat asupra
eventualei participări a serotoninei194 sau a sistemului
kinină-kalicreină64 în reglarea balanţei hidrominerale şi a
homeostaziei vasculare, în cursul sarcinilor normale şi a
celor complicate cu hipertensiune. Datele disponibile
rămân actualmente prea fragmentare pentru a se permite
să se tragă concluzii definitive asupra acestui subiect.
Modificări h idroelectrolitice
Preeclampsia se poate însoţi de perturbări ale
mecanismelor de reglare a metabolismului apei şi
sodiului. Atunci când aceste perturbări există, ele
905
asociază hipovolemia unei hiperhidratări extracelulare
extravasculare. Secvenţa cronologică de apariţie şi
înlănţuirea cauzală a acestor două fenomene rămâne
necunoscută. O tulburare fundamentală a funcţiei
endocrine a compartimentului utero-placentar pare să fie
în centrul acestui proces patologic; ea implică alterări
profunde ale interrelaţiilor care există între metabolismul
prostaglandinelor şi reglarea sistemului renină-
angiotensină-aldosteron190.
în mod obişnuit, volumul lichidului extracelular,
la femeile cu preeclampsie severă, este crescut peste
nivelul care caracterizează o sarcină normală.
Mecanismul responsabil de această expansiune
patologică nu este elucidat în totalitate. Edemul este
evident, deşi nivelul aldosteronului este scăzut,
comparativ cu nivelurile crescute ale aldosteronului de la
normotensive. Concentraţiile electroliţilor nu diferă
apreciabil faţă de cele din sarcina normală, decât dacă se
instituie o terapie diuretică intensivă, o dietă hiposodată
sau se administrează apă şi cantităţi mari de ocitocină,
care să producă efect antidiuretic.
Edemul nu reprezintă un semn de prognostic
defavorabil, aşa cum absenţa edemului nu va asigura o
evoluţie mai bună pentru sarcinile complicate cu
preeclampsie.
Consecutiv convulsiilor eclamptice, concentraţia
bicarbonaţilor scade, datorită acidozei lactice şi pierderii
respiratorii compensatoare de bioxid de carbon.
Intensitatea acidozei metabolice este în funcţie de nivelul
producţiei de acid lactic şi de rata sa metabolică, precum
şi de nivelul expirării bioxidului de carbon.
Manifestări clinice în preeclampsie
Semnele clinice principale
Diagnosticul de preeclampsie trebuie luat în
considerare atunci când se constată apariţia semnelor
clinice caracteristice (creşterea valorilor tensionale,
proteinuria şi edemul) în a doua jumătate a sarcinii.
Apariţia acestor semne în primele 20 de săptămâni de
gestaţie impune luarea în discuţie a unei mole
hidatiforme sau a unei hipertensiuni cronice.
în cursul sarcinii normale, tensiunea arterială
începe să scadă precoce, pentru ca, între a 16-a şi a 22-a
săptămână de gestaţie, tensiunea arterială
906
medie să fie cu 10-15 mm Hg mai mică decât la
începutul sarcinii. în a doua jumătate a evoluţiei
gestaţionale, tensiunea arterială creşte în mod treptat,
ajungând la termen la valorile anterioare sarcinii. Debitul
cardiac se modifică, de asemenea, în sarcină, crescând în
primul trimestru de sarcină cu 40-60% faţă de statusul de
negraviditate, şi rămânând relativ constant ulterior.
Astfel, scăderea tensiunii arteriale în timpul sarcinii se
datorează unei scăderi marcate a rezistenţei vasculare
periferice.
Valorile tensiunii arteriale, care sunt considerate
normale sau crescute, trebuie clar definite în timpul
sarcinii, deoarece pot să apară convulsii sau decese
materne şi fetale la niveluri frecvent considerate
“normale” sau uşor crescute la femeile negravide. Este
dificil de definit valoarea normală a tensiunii arteriale.
Tensiunea arterială prezintă variaţii spontane în cursul
zilei, variază cu postura, exerciţiul fizic, emoţia, durerea
şi frecvent prezintă creşteri tranzitorii în urma unui stress
psihic. Cunoaşterea acestor fluctuaţii normale ale
tensiunii arteriale este importantă pentru evitarea erorilor
de interpretare. Sunt considerate drept limite superioare
normale, valori diastolice de 75 mm Hg, în al doilea
trimestru, şi de 85 mm Hg, în al treilea trimestru de
sarcină76.
Hipertensiunea este un semn fizic măsurabil al
preeclampsiei. Creşterea anormală a tensiunii arteriale
este criteriul diagnostic central esenţial al hipertensiunii
din cursul sarcinii. Trebuie insistat asupra faptului că este
vorba de un simptom şi nu de o entitate clinică “per se”.
Acest simptom se poate înscrie în contexte
fiziopatologice diferite.
Faza I a sunetelor Korotkoff defineşte presiunea
sistolică. Nu este deloc rar când zgomotele ascultatorice
sunt auzibile până la 0 mm Hg la o femeie gravidă 197.
Acesta este motivul pentru care faza a IV-a (atenuarea
zgomotelor) este reţinută pentru definirea tensiunii
diastolice în cursul sarcinii.
Standardizarea tehnicii de măsurare este esenţială:
factori, cum sunt poziţia pacientei, mărimea manşetei şi
plasarea ei în raport cu inima pot să influenţeze în mod
semnificativ valorile înregistrate89.
Măsurarea tensiunii arteriale reprezintă elementul
de bază al explorărilor, fiind elementul de susţinere al
dignosticului de hipertensiune arterială indusă de sarcină,
de evoluţie spre accidente materne, elementul de
apreciere a gravităţii şi parametrul de evaluare a
eficacităţii tratamentelor74.
TRATA T DE OBSTETRICĂ
Luarea tensiunii arteriale trebuie să se facă corect şi
repetat, femeia gravidă să fie liniştită, în poziţie şezând
pe un scaun, cu un aparat de măsurare a tensiunii
arteriale cu coloană de mercur sau un tensiometru tip
sfigmometru recent etalonat, de obicei, la braţul drept, la
“înălţimea aproximativă a inimii”, cu manşeta
gonflabilă, care să acopere 2/3 din circumferinţa
braţului. Se recomandă determinarea tensiunii arteriale
de cel puţin două ori la interval minim de 5 minute,
pentru a elimina numeroase erori.
Hipertensiunea arterială din preeclampsie este
caracterizată prin valori tensionale de 140/90 mm Hg
sau maj mari, care se menţin la determinări repetate, la
intervale de timp de minimum 4-6 ore 69’76. Se consideră,
de asemenea, anormală o creştere care depăşeşte cu 30
mm Hg valorile sistolice anterioare şi, respectiv, cu 15
mm Hg valorile diastolice, în special când această
creştere survine relativ rapid, în decurs de câteva
săptămâni. HTA este rareori severă (peste 160/100 mm
Hg) sau chiar malignă, putându-se asocia cu modificări
ale fundului de ochi (retinită, angiospasm, edem
retinian), semne de insuficienţă cardiacă şi simptome
neurologice. Fundul de ochi arată uneori în preeclampsie
edem retinian discret, cu strălucire caracteristică, fără
alterări arteriolare importante. Acestea din urmă
pledează pentru o HTA cronică preexistentă, alături de
prezenţa hemoragiilor şi a exudatelor retiniene.
în stabilirea diagnosticului de hipertensiune
arterială în cursul sarcinii, o mare semnificaţie clinică o
are determinarea presiunii arteriale medii114, care se
calculează după formula PAM = 1/3 x (TAs + 2TAd).
PAM-ul reprezintă un indicator al travaliului cardiac,
arătând rezistenţa pe care trebuie să o invingă cordul.
Page a arătat că o creştere a PAM-ului cu peste 20 mm
Hg, în cursul sarcinii, reprezintă un semn de alarmă, un
PAM de 100 mm Hg este anormal, iar unul mai mare de
105 mm Hg indică în mod cert o hipertensiune.
Determinarea PAM-ului în trimestrul II de
gestaţie (PAM-2) are o mare valoare predictivă pentru
dezvoltarea ulterioară a unei hipertensiuni arteriale, în
trimestrul III. Constatarea unei valori a PAM-2
superioară la 90 mm Hg reprezintă un element de
suspiciune pentru apariţia unei preeclampsii la sfârşitul
gestaţiei (tabelul 11.5.6).
 Autori Nr. Nivel Frecvenţa Sensibilitate Specificitate VPP VPN
PAM-2 preeclampsiei
Page şi 10209 90 2,7% 41% 88% 8% 98%
Christianson,
1976
Moutquin şi 90 5,2% 71% 74% 13% 97%
808
colab., 1989
Villar şi Sibai, 707 90 19,6% 8% 90% 23% 82%
1989
Ales şi colab., 730 85 1,0% 66% 99% 3% 99%
1989

Gant Morris Oney

1973 1978 1982
Număr cazuri 192 204 231
Frecvenţa preeclampsiei 37% 31% 15%
Valoarea pragului angiotensinei II 8
8 10
(mg/kg/minut)VPP = Valoare predictivă pozitivă.
VPN = Valoare predictivă negativă.
Sensibilitate 90% 87% 77%
Specificitate 87% 86% 84%
O altă
Valoare predictivă caracteristică a creşterii90%
pozitivă tensiunii arteriale
78% nocturne45% în preeclampsie: una este reprezentată de
în preeclampsie
Valoare predictivă negativă este labilitatea valorilor
91% tensionale şi
80% modificarea
95% volumului plasmatic circulant, iar cealaltă -
modificarea ritmului circadian. în timp ce în sarcina de variaţia tonusului vascular, posibil mediat de anumite
Riscul relativ al unui test pozitiv 2,4 2,8 3,1
normală, ca şi la femeile negravide, valorile cele mai substanţe vasoactive sau prin modificarea sensibilităţii
ridicate apar dimineaţa, iar cele mai scăzute în timpul vasculare.
nopţii, în preeclampsie valorile cele mai ridicate survin în timp ce gravida normală rezistă la efectele
în timpul nopţii, spre deosebire de alte tipuri de presoare ale angiotensinelor în perfuzie, pacientele
hipertensiune arterială. Aceasta se datoreşte sensibilităţii însărcinate, care ulterior vor dezvolta preeclampsie
vasculare crescute faţă de peptidele şi aminele presoare prezintă un răspuns presor semnificativ crescut la
endogene51127. Noaptea, tensiunea arterială diminuă la angiotensină, chiar cu mai multe săptămâni înainte de a
femeile normale negravide, cât şi la gravidele normale. apărea o hipertensiune arterială, creşterea în greutate sau
Seligman şi colaboratorii au arătat că, raportat la sarcina semne de coagulopatie de consum53.
normală, în preeclampsie nivelul diminuării, atât a Şi la femeile cu hipertensiune arterială cronică
tensiunii arteriale sistolice, cât şi a celei diastolice este sensibilitatea la angiotensină în perfuzie creşte înainte de
mult scăzut, iar Redman127 a observat că în preeclampsia a dezvolta o preeclampsie supraadăugată. Un grup de
severă tensiunea arterială este mai mare noaptea decât în risc poate fi definit la o doză mai mică de 8-10
timpul zilei. El a propus două posibilităţi, privitor la mg/kg/minut, care antrenează o creştere mai mare sau
etiologia hipertensiunii egală de 20 mm Hg a presiunii diastolice (tabelul
11.5.7).

Valoarea predictivâ a testului la angiotensină II__________________Tabelul 11.5.7

Autor Nr. Frecvenţa PE sau Sensibilitate VPP VPN Risc
HTAIS relativ
Gant, 1974 38 45% 88% 94% 91% 2,1
Gusdon, 1977 60 22% 77% 50% 93% 2,1
Phelan, 1977 207 13% 78% 39% 96% 3,0
Kuntz, 1980 78 23% 50% 47% 68% 2,0
Dhall, 1980 100 29% 10% 60% 73% 2,1
Marshall, 1977 100 28% 75% 84% 91% 3,0
Karbhari, 1977 178 21% 71% 93% 93% 4,4
Capitolul 11 - PATOLOGIA SARCINII
normale excreţia fiziologică de proteine este crescută,
considerându-se drept limită normală 300 mg/24 ore şi
numai în cazuri excepţionale - până la 500 mg/24 de ore.
în apariţia proteinuriei crescute la gravidele normale
poate interveni şi faptul că, în cursul sarcinii, îndeosebi
în ultima perioadă de gestaţie, există tendinţa de
adoptare a unei poziţii mai lordotice, care măreşte
excreţia de proteine şi face ca proteinuria “posturală” să
fie mai frecventă la gravide. în plus, o altă cauză de
creştere a proteinuriei în sarcină poate fi compresiunea
venelor renale de către uterul mărit de volum,
compresiune care se accentuează în poziţia de decubit
dorsal.
Edemul a fost descris clasic ca fiind cel mai
precoce semn în apariţia preeclampsiei. El poate fi unul
din semnele clinice ale afecţiunii, dar semnificaţia sa a
fost reconsiderată în prezent, deoarece şi la gravidele
normale se constată frecvent apariţia edemelor. Trebuie
subliniat că edemul reprezintă o cantitate crescută de
lichid extracelular, supus la mari variaţii, atât în cazul
sarcinii patologice, cât şi la gravidele normale. Prezenţa
edemului indică o modificare în conţinutul, intensitatea
şi distribuţia fluidelor organismului. Deoarece în cursul
evoluţiei sarcinii există numeroşi factori favorizanţi
privind trecerea lichidelor din vase către spaţiul
extracelular şi acumularea acestor lichide în ţesuturi
(creşterea presiunii în capilare, creşterea suprafeţei de
filtrare în urma distensiei capilarelor, scăderea presiunii
oncotice în urma diminuării proteinelor plasmatice,
obstrucţia limfatică, existenţa unei activităţi endocrine
anormale), este extrem de dificil de afirmat dacă această
stare reprezintă un fenomen patologic în cursul sarcinii.
Edemul nu mai reprezintă un caracter definitoriu al
preeclampsiei. Spre deosebire însă de edemul din cursul
sarcinii normale, care este localizat decliv, edemul din
preeclampsie este observat la mâini, faţă sau este
generalizat, distribuţie rar întâlnită la gravida normală.
Aspectul clinic al edemelor este acela de edem alb-
moale. O altă caracteristică a edemului din preeclampsie
este posibilitatea apariţiei sale bruşte, ca şi asocierea sa
cu hipertensiunea şi proteinuria, semne care uneori
indică chiar instalarea unei eclampsii, observaţii care
însă nu pot fi generalizate. încă din 1922, Eden a
subliniat că unul din semnele eclampsiei severe îl
constituie absenţa edemului, eclampsia “uscată” fiind o
formă deosebit de gravă.
VPP = Valoare predictivă pozitivă.
VPN = Valoare predictivă negativă.
909
Prezenţa izolată a edemului nu este considerată
drept semn de prognostic materno-fetal defavorabil. El
poate reprezenta un factor de protecţie împotriva
apariţiei preeclampsiei. Aproximativ 85% din pacientele
care dezvoltă edem generalizat au o sarcină normală;
numai 15% vor dezvolta preeclampsie.
în afara edemului clinic manifest, s-a considerat
drept semn al preeclampsiei şi creşterea excesivă în
greutate a mamei în cursul sarcinii. S-a constatat însă că
şi în sarcina normală există variaţii importante ale
creşterii ponderale, care în medie este de 12-13 kg., dar
există în practică variaţii mari faţă de aceasta. Chiar în
sarcini care evoluează fără nici o complicaţie, s-au
constatat creşteri marcate în greutate, mergând până la de
două ori valoarea medie. Pentru ca edemul să devină
clinic manifest, este necesară o creştere în greutate cu
10%. Creşterea ponderală observată în mod obişnuit în
sarcina normală este în primul rând datorată creşterii
apei în organism (volumul intra- şi extravascular). Apa
totală creşte în medie cu 6-8 litri la gravide. Din această
creştere, 4-6 litri sunt reprezentaţi de lichide
extracelulare. Acumularea lichidiană a fost pusă în
legătură cu modificarea proprietăţilor substanţei
fundamentale a ţesuturilor (hiperhidratare
mucopolizaharidică datorată estrogenilor). La apariţia
edemului gravidic în timpul sarcinii contribuie în plus o
serie de factori, care favorizează trecerea lichidelor din
vase în spaţiul extracelular: creşterea presiunii
hidrostatice şi a permeabilităţii capilare, mărirea
suprafeţei de filtrare a capilarelor prin distensia acestora,
scăderea proteinelor plasmatice şi a presiunii oncotice.
în patogeneza edemului din preeclampsie
intervine, probabil, un mecanism de origine renală, fiind
dovedit că există o alterare a capacităţii de excreţie
renală a sodiului. Totuşi, preeclampsia poate surveni şi în
absenţa retenţiei de lichid, volumul plasmatic fiind de
obicei scăzut în comparaţie cu sarcina normală, chiar
când este prezent edemul.
Cauza retenţiei de sodiu în preeclampsie nu este
clară. Este dovedit că există o diminuare atât a filtraţiei
glomerulare, cât şi a fluxului plasmatic renal. Scăderea
filtraţiei glomerulare fiind mai accentuată, are loc o
scădere a fracţiei de filtrare. Diminuarea filtraţiei
glomerulare este de aproximativ 25% în cazurile uşoare
de preeclampsie, dar, ţinând seama de faptul că în
sarcina normală există o
910
creştere de 30-50% a filtraţiei glomerulare peste valorile
normale, în preeclampsie această scădere relativă a
filtraţiei glomerulare poate fi semnificativă. Drept
consecinţă, în practică trebuie avute în vedere
modificările hemodinamice fiziologice din cursul sarcinii
normale.
Concepţia că, tratând edemul va fi prevenită
eclampsia, nu mai este astăzi valabilă, edemul fiind
considerat actualmente tot mai mult ca o reacţie de
apărare a organismului matern. în fapt, utilizarea
diureticelor poate fi periculoasă, deoarece ele reduc
volumul plasmatic şi perfuzia utero-placentară 52. Ambii
factori (scăderea volumului plasmatic şi reducerea
perfuziei utero-placentare) sunt consideraţi ca importanţi
în patogenia preeclampsiei - eclampsiei, deci
administrarea diureticelor poate constitui un factor
predispozant.
Semne clinice asociate
Cefaleea este rar întâlnită în formele uşoare de
preeclampsie, dar este frecventă în formele severe. Este
de obicei localizată frontal sau occipital şi este rezistentă
la administrarea analgeticelor obişnuite. O cefalee severă
precede, de obicei, primele convulsii eclamptice.
Durerea epigastrică sau în hipocondru reprezintă
un simptom al unei preeclampsii severe şi poate semnala
iminenţa convulsiilor. Ea este datorată distensiei capsulei
hepatice, determinată de hemoragii şi edem.
Tulburările de vedere, caracterizate prin scăderea
acuităţii vizuale, scotoame, fosfene sunt paralele cu
gravitatea preeclampsiei.
Investigaţii paraclinice
Hemoglobina şi hematocritul pot fi crescute,
datorită hemoconcentraţiei, sau, în cazurile severe, poate
exista anemie, datorită hemolizei.
Trombocitopenia este considerată semnul cel mai
precoce, survenind chiar cu câteva săptămâni înainte ca
semnele clinice ale preeclampsiei să devină evidente 129.
Scăderea numărului de trombocite este legată de un
consum crescut şi de o diminuare a duratei medii de
viaţă.
Se constată un consum crescut de factor VIII, ca
expresie a creşterii activităţii procoagulante la
TRATAT DE OBSTETRICĂ
nivelul circulaţiei utero-placentare. Complexele solubile
de fibrină sunt crescute în ser, iar produşii de degradare
ai fibrinei sunt crescuţi atât în ser, cât şi în urină.
Concentraţia serică a activatorului plasminogenului (AP)
este diminuată, datorită existenţei unei fibrinolize active
şi absorbţiei AP de către fibrină.
Acidul uric este, de obicei, crescut, peste 6 mg%.
Creşterea acidului uric în hipertensiunea indusă de
sarcină se datorează eliminării lui, competitiv cu acidul
lactic, la nivelul tubului con- tort distal renal. Acidul
lactic este crescut, datorită metabolismului anaerob de la
nivelul placentei, prin ischemie utero-placentară.
Creatinina serică este, de obicei, normală ( 0,6-
0,8%), dar poate creşte în preeclampsia severă.
Glicemia şi electroliţii serici sunt normali.
Proteinele totale, albuminele şi gamaglobulinele
sunt semnificativ diminuate faţă de valorile constatate la
gravidele normale de aceeaşi vârstă gestaţională. Pe de
altă parte, alfa-1, alfa-2 globulinele şi betalipoproteinele
sunt crescute, în timp ce lipidele nu arată modificări
semnificative.
Lipidele plasmatice sunt moderat crescute,
creşterea lor accentuându-se o dată cu severitatea
preeclampsiei.
Examenul de urină relevă proteinurie şi,
ocazional, cilindri hialini.
Complicaţii materne
Eclampsia
Este caracterizată prin convulsii tonicoclonice,
care apar pe fondul unei hipertensiuni induse sau
agravate de sarcină. Incidenţa eclampsiei este sub 1%
din totalul naşterilor în prezent (0,7% - Tchobroutski-
1982, 0,05-0,2% - Sibai şi McCubbin - 1982, dar
incidenţa atinge 1,5% în sarcinile gemelare -
Porapakkham - 1979)122,162,179 p>Upă momentul apariţiei
convulsiilor, înainte, în timpul sau după naştere,
eclampsia este clasificată în ante-partum, intra-partum şi
post-partum. Ea survine, de obicei, în ultimul trimestru
de gestaţie şi frecvenţa ei creşte pe măsura apropierii de
termen. După Sibai158, 75% din crizele eclamptice apar
înainte de naştere, iar 50% din cele post-partum apar în
primele 48 de ore, dar şi mai târziu, până la 10 zile post-
partum.
Capitolul 11 - PATOLOGIA SARCINII
Aproape fără excepţie preeclampsia precede
debutul crizelor eclamptice, rareori instalându-se
brusc “ca din senin” la o gravidă aparent
sănătoasă. De obicei aceste femei nu au mai fost
examinate de medic de zile sau săptămâni şi, cel
mai probabil, ele au omis să indice semnele
apariţiei preeclampsiei severe, cum sunt tulburările
de vedere, cefaleea sau durerile epigastrice.
Cauza crizelor eclamptice este puţin
cunoscută, ele fiind atribuite trombilor plachetari
şi hipoxiei datorate vasoconstricţiei localizate sau
focarelor de hemoragie din cortex. Perfuzia
sanguină cerebrală este menţinută la un nivel
constant (aproximativ 55 ml/min/100 g ţesut), cu
toate variaţiile presiunii sanguine medii şi ale
compoziţiei sângelui. Creşterea tensiunii arteriale
poate atinge nivelul superior al autoreglării, ceea
ce declanşează un vasospasm reactiv, care să
limiteze creşterea perfuziei tisulare. Pe o
endotelioză capilară cerebrală preexistentă,
vasospasmul sever poate duce la ruperea
joncţiunilor celulare capilare, cauzând
extravazarea de globule roşii şi fluid plasmatic în
spaţiile perivasculare. Aceste hemoragii
pericapilare devin focare de descărcări electrice, ce
se răspândesc, producând convulsii.
Criza eclamptică debutează, de obicei, fără
aură, prin contracţii ale musculaturii feţei,
începând din jurul gurii, expresia ochilor devine
fixă, capul deviat şi pupilele dilatate. După câteva
secunde corpul şi membrele devin rigide, printr-o
contractură musculară generalizată tonică. Se
produce apnee, cianoză şi pacienta îşi poate muşca
limba. Această fază tonică are o durată de 20-60 de
secunde şi este urmată de faza contracţiilor
clonice, care debutează cu respiraţii zgomotoase,
urmate de contracţii scurte şi frecvente ale tuturor
grupelor musculare, dar predominant la membre şi
la faţă. Aceste mişcări diminuă progresiv ca
intensitate şi frecvenţă, pentru a înceta complet
după 1-2 minute, bolnava rămânând fără
cunoştinţă, în stare comatoasă.
Prima criză este urmată, de obicei, de altele,
al căror număr poate varia de la 1-2 în formele
uşoare, până la 100 în cazurile severe netratate.
Uneori se succed atât de rapid, cu caracter
subintrant, încât pacienta pare să fie într-o stare
permanentă de convulsii.
Durata perioadei de comă după convulsii
este variabilă. Când convulsiile sunt rare, pacienta
îşi poate recăpăta un grad de conştienţă după
9 11
atac. în cazurile severe, starea comatoasă persistă
de la o convulsie la alta şi decesul poate surveni
înainte ca pacienta să-şi recapete cunoştinţa.
Respiraţiile după criza eclamptică sunt, de
obicei, frecvente şi stertoroase. Frecvenţa poate
atinge 50 pe minut, ca răspuns la o prezumtivă
hipercapnie, determinată de hipoxie, şi la o
hiperlactacidemie.
Hipertermia, cu valori uneori de peste 39° C,
este un semn de gravitate, febra fiind consecinţa
unor hemoragii la nivelul sistemului nervos
central.
Proteinuria este constantă, poate atinge
valori mari şi se însoţeşte de hemoglobinurie.
Debitul urinar este redus, putându-se ajunge la
anurie.
Ca şi în cazul preeclampsiei severe, după
naştere, creşterea debitului urinar este un semn de
ameliorare. Proteinuria şi edemele dispar, de
obicei, în decurs de o săptămână, iar valorile
tensionale se normalizează în două săptămâni. Cu
cât hipertensiunea persistă o perioadă mai lungă
după naştere, cu atât este mai probabil ca ea să fie
consecinţa unei afecţiuni cronice vasculare sau
renale.
în cazul eclampsiei ante-partum, travaliul se
poate declanşa spontan, la scurt timp după apariţia
convulsiilor, progresând rapid spre o dilataţie
completă. Dacă accesul survine în timpul
travaliului, contracţiile pot progresa în intensitate
şi frecvenţă, ducând la scurtarea duratei
travaliului.
Consecutiv hipoxiei materne şi acidozei
lactice cauzate de convulsii, se constată frecvent
apariţia bradicardiei fetale după crize. Această
bradicardie dispare, de obicei, după 3-5 minute,
dar dacă persistă la un interval mai mare de 10
minute după criza eclamptică, vor trebui
considerate şi alte cauze, cum ar fi travaliul
precipitat sau apoplexia utero- placentară.
După criza eclamptică poate să apară şi
edemul pulmonar, care este un element de gravitate
prog- nostică. El are două origini:
1. Pneumonia de aspiraţie, care poate urma
inhalării conţinutului gastric, dacă convulsiile sunt
însoţite de vărsături concomitente;
2. Insuficienţa cardiacă, ca rezultat al combinaţiei
dintre hipertensiunea severă şi administrarea
masivă de lichide intravenos.
La unele femei cu eclampsie poate să apară
decesul subit în timpul convulsiilor sau imediat
9 12
la gravidele peste 30 de ani, cu hipertensiune cronică
preexistentă, şi mai rar pe fondul rupturii unui anevrism
cerebral sau al unei malformaţii arterio- venoase.
Convulsiile pot fi urmate de orbire, care are cel
puţin două cauze:
1) grade variate de dezlipire de retină şi
2) ischemie sau infarcte la nivelul lobului occipital.
Indiferent dacă este datorată unei patologii
retiniene sau cerebrale, prognosticul de revenire la
normal al vederii este bun şi, de obicei, complet, în
decurs de o săptămână.
Rareori eclampsia este urmată de psihoză şi
femeile devin violente. Aceasta durează de obicei de la
câteva zile până la două săptămâni, dar prognosticul de
revenire la normal este bun, în situaţia în care nu au
existat tulburări mintale preexistente.
Mortalitatea maternă legată de eclampsie variază
azi între 0-13%, iar mortalitatea perinatală între 10-
30%78. Cele mai frecvente cauze ale mortalităţii
perinatale crescute sunt apoplexia utero- placentară şi
prematuritatea124. Morbiditatea neona- tală este, de
asemenea, importantă, nou-născuţii prezentând riscul
unor handicapuri ulterioare de lungă durată.
Sindromul Hellp
Observat în 1954 de Pritchard şi descris în 1982
de Weinstein196, asociază preeclampsiei trei tulburări
biologice:
■ anemie hemolitică microangiopatică (Hemoly- sis
H);
■ creşterea enzimelor hepatice (Elevated Liver
enzymes EL);
■ trombocitopenie (Low Platelets LP);
■ denumirea fiind obţinută din acronimul
principalelor simptome.
Frecvenţa lui este apreciată de MacKeena83 la 12%
din cazurile cu preeclampsie.
Deşi cifrele tensionale nu sunt întotdeauna foarte
ridicate, majoritatea autorilor sunt de acord că este vorba
de o formă gravă de preeclampsie. Denumind acest
sindrom, Weinstein a dorit să arate gravitatea
prognosticului matern şi fetal (Hell = infern, Help =
ajutor).
TRATAT DE OBSTETRICĂ
în publicaţia sa princeps, Weinstein 196 definea
hemoliza prin existenţa unui frotiu sanguin periferic
anormal, cu prezenţa schizocitelor în 97% din cazuri şi
scăderea hematocritului în 72% din cazuri, fapt
neobişnuit în preeclampsie, deoarece aceasta se asociază,
de obicei, cu hemoconcentraţie. Citoliza era caracterizată
printr-o creştere a transaminazelor (GOT, GPT) în 100%
din cazuri, fără ca pragul patologic să fie precizat.
Trombopenia era definită printr-un număr al
trombocitelor inferior la 100.000/mm3.
în 1990, Sibai164 reia criteriile iniţiale şi le
completează. Pentru acest autor, anemia hemolitică se
defineşte prin existenţa schizocitelor în frotiul sanguin
periferic, prin scăderea haptoglobinei, dar şi prin
creşterea bilirubinei conjugate (> 12 mg/1) şi creşterea
lacticodehidrogenazei (LDH>600 U/l). Citoliza este
definită printr-o valoare a transaminazelor superioară la
70 U/l, corespunzând la mai mult de trei deviaţii
standard, şi printr-o creştere a LDH- ului superioară la
600 U/l. Pragul trombopeniei este acelaşi cu cel stabilit
de Weinstein.
Ţinând cont de aceste criterii stricte de definire,
un sindrom Hellp este concomitent cu 4-12% din
preeclampsii7,83, 182 şi cu 30-50% din eclampsii86.
Hemoliza este legată de o anemie hemolitică
microangiopatică, nespecifică Hellp-sindromului. Ea
provine din distrugerea hematiilor pe fondul leziunilor
endoteliale a capilarelor sistemice şi hepatice. Aceste
leziuni sunt constituite din depozite de fibrină. Când
hematiile se fragmentează în microcirculaţie, ele
formează schizocite. Citoliza hepatică provine dintr-o
necroză periportală sau focală parenchimatoasă. Ea se
asociază cu depozite hialine în sinusoidele hepatice,
provocând o hipertensiune ce poate conduce la o
hemoragie intraparenchimatoasă sau la un hematom
hepatic subcapsular.
Trombopenia este realizată prin două mecanisme.
în primul rând se realizează o trombopenie prin consum
datorat unei aglutinări plachetare secundare leziunilor
endoteliale şi deficitului de prostaciclină de la aceste
paciente. Al doilea mecanism realizează trombopenia
prin distrugere cu agregare plachetară secundară unui
exces în tromboxan A2, dezechilibrul prostaciclină -
tromboxan fiind frecvent întâlnit în cursul preeclampsiei.
în post-partum asistăm frecvent la normalizarea
enzimelor hepatice la 3 zile după naştere, a numărului
Capitolul 11 - PATOLOGIA SARCINII
de trombocite - în 4-5 zile, a funcţiei renale - la 3 luni.
Prognosticul sarcinii ulterioare este favorabil, riscul
recidivei fiind minim.
Mortalitatea maternă oscilează între 0-24%, ea
nefiind legată în mod direct de sindromul Hellp, ci mai
curând se datorează complicaţiilor asociate sindromului
de preeclampsie severă (hematom sub- capsular hepatic,
insuficienţă renală acută, eclampsie).
Mortalitatea perinatală variază între 7,7-60% din
cazuri37. Nivelul deceselor in utero atinge 19,3%164, acest
nivel nefiind legat nici el de sindromul biologic propriu-
zis, ci, mai probabil, datorându-se complicaţiilor
asociate, în majoritatea cazurilor de decese fetale in utero
existând un hematom retroplacentar. Riscul apariţiei
acestuia pare a fi crescut în urma adoptării unui
tratament conservator, motiv pentru care majoritatea
autorilor84' 196 recomandă extragerea fătului odată cu
apariţia sindromului, spre deosebire de alţi autori182’188,
care preferă adoptarea unei conduite conservatoare prin
utilizarea corticoterapiei asociate unei supravegheri
hemodinamice atente.
Indiferent de conduita adoptată, nici un autor nu
recomandă practicarea operaţiei cezariene sistematice,
majoritatea autorilor acceptând calea joasă, dacă travaliul
se declanşează spontan84'164. în practică, atitudinea logică
la o pacientă prezentând un sindrom Hellp este
întreruperea sarcinii, indiferent de modalitatea de
naştere, dacă vârsta gestaţională atinge sau depăşeşte 32
de săptămâni de amenoree şi maturitatea pulmonară
fetală este mulţumitoare. Tratamentul conservator poate
fi încercat înainte de 32 de săptămâni de amenoree,
pentru a obţine o maturitate pulmonară suficientă, dar
această atitudine de expectativă impune o supraveghere
intensivă, atât pe plan fetal, cât şi matern.
Insuficienţa renală acută
Poate surveni fie aproape de termen, fie după
naştere, fiind o complicaţie a manifestărilor eclamptice, a
hematomului retroplacentar sau a necrozei corticale
renale.
în afară de aceşti factori, pot surveni şi
hemoragii, traumatisme obstetricale, colaps şi tulburări
de coagulare.
Insuficienţa renală acută (IRA) se manifestă prin
tabloul clinic al unei necroze tubulare şi se
913
caracterizează prin oligurie, creşterea rapidă a azotemiei
şi tulburări în metabolismul apei şi al electroliţilor. Ea
reprezintă o complicaţie gravă, mortalitatea maternă
fiind de aproximativ 50%.
IRA este o complicaţie care poate surveni fie în
timpul sarcinii, în special aproape de termen, fie după
naştere. Ea poate apărea în strânsă legătură cu
manifestările eclamptice sau în absenţa lor. Frecvenţa
acestei complicaţii este destul de mare, dar datele
statistice indică cifre diferite, cuprinse între 5-30%.
Preeclampsia poate duce la IRA în special în formele
clinice severe sau în cele complicate cu eclampsie gravă,
hematom retroplacentar sau necroză corticală acută
difuză.
Diagnosticul de IRA se pune pe baza coroborării
circumstanţelor etiologice menţionate, asociate cu
scăderea debitului urinar sub 20 ml/min şi cu apariţia
modificărilor sanguine metabolice secundare patologiei
de eliminare a produşilor de metabolism intermediar, în
special a celor rezultaţi din metabolismul proteic.
în IRA gravidică determinată de preeclampsie şi
eclampsie se constată frecvent obstrucţia capilarelor
glomerulare, care, în urma ischemiei postglomerulare,
duce la necroză tubulară acută şi, uneori, la necroză
corticală renală. Dintre pacientele cu eclampsie,
aproximativ 20% prezintă cilindrii intratubulari de
hemoglobină sugerând o hemoliză intravasculară, care
este însă o complicaţie rară a eclampsiei23. Hemoliză
intravasculară prezentă la femeile eclamptice sugerează
existenţa unui sindrom de CIVD. în faza iniţială, se
depozitează fibrina şi apar microtromboze
intravasculare. Urmează apoi fragmentarea şi
deformarea hematiilor, ce definesc anemia hemolitică.
Plachetele sanguine scad din circulaţie, datorită formării
trombilor, cât şi datorită depunerii în sistemul
reticuloendotelial141.
Patogeneza IRA continuă să fie subiectul
investigaţiilor extinse şi o serie de mecanisme pot fi
implicate ca posibili factori etiologici. Apariţia IRA este
frecvent asociată cu preeclampsia-eclam- psia
complicată cu apoplexie utero-placentară sau CIVD. în
final, aceste sarcini sunt asociate cu o mortalitate şi
morbiditate maternă şi perinatală crescută. în plus, s-a
raportat că pacientele care au evoluat spre IRA, ca
rezultat al preeclampsiei- eclampsiei, au avut o incidenţă
mai mare a leziunilor sechelare ale funcţiei renale.
9 14
Principiile de tratament în IRA includ tratament
de susţinere şi dializă, până ce funcţia renală se reface. O
dată cu stabilizarea stării clinice a mamei, dacă fătul este
matur, trebuie efectuată naşterea. S-a raportat succesul
dializei peritoneale şi al hemodializei în tratamentul IRA
din sarcină. Dializa peritoneală este asociată cu un risc
mai scăzut de hipotensiune şi cu un schimb rapid al
fluidelor. IRA, ca şi consecinţă a preeclampsiei-
eclampsiei, se rezolvă aproape complet după naştere,
printr-un tratament bine condus.
Accidentul vascular cerebral
Apare în urma encefalopatiei hipertensive,
declanşate de un episod de HTA paroxistică. Se poate
manifesta prin tulburări neurologice generale (cefalee,
vărsături, tulburări vizuale) sau localizate (tulburări de
vorbire, vedere, hemiplegie), tranzitorii sau definitive 121.
Creşterea presiunii intracraniene este o complicaţie
severă a preeclampsiei - eclampsiei şi trebuie
suspicionată la pacientele care rămân persistent
comatoase după criză sau la cele cu pupile ovale sau
edem papilar. Dacă se suspicionează o hemoragie
intracerebrală, este indicată tomografia computerizată
transcraniană pentru evaluarea hematoamelor. Depistarea
unui hematom intracere- bral impune obligatoriu
consultul neurochirurgical, pentru a se decide intervenţia
imediată sau tratamentul conservator.
Apoplexia utero-placentară
Reprezintă un accident brutal, ce se manifestă, de
obicei, prin metroragie minimă, durere abdominală, uter
cu tonus crescut, mergând până la aspectul de tetanie
uterină “uter de lemn”, crescând progresiv în volum.
Prognosticul este sever, gravida prezentând stare de şoc,
IRA, CIVD, iar mortalitatea fetală se ridică la 65% din
cazuri. In mod clasic, apoplexia utero-placentară era
considerată o formă de preeclampsie, unii autori numind-
o chiar eclampsie hemoragică. Cu toate că mecanismul
prin care hipertensiunea arterială produce dezlipirea
prematură a placentei nu este clar, se postulează că
modificările vasculare ale hipertensiunii produc o
reducere a fluxului sanguin miometrial; ca o consecinţă,
apare o zonă infarctizată izolată, care se poate extinde în
TRATAT DE OBSTETRICĂ
deciduă, ducând la apariţia hemoragiei.
Dezlipirea prematură de placentă survine de
obicei ca un accident dramatic, manifestându-se prin
durere cu instalare bruscă şi evoluţie rapid progresivă,
continuă, distinctă de contracţiile ute- rine, dacă gravida
este în travaliu, cu localizare subombilicală şi cu iradiere
lombosacrată. De obicei, se însoţeşte de sângerare pe
cale vaginală, cu sânge de aspect roşu sau negricios, în
cantitate variabilă, dar uneori sângerarea pe cale
vaginală poate lipsi. Chiar dacă sângerarea pe cale
vaginală lipseşte, se constată prezenţa unor semne
generale ca: paloare, astenie, transpiraţii şi tulburări
hemodinamice. Pulsul este, de obicei, filiform, frecvent,
iar tensiunea poate să scadă datorită sângerării.
Examenul obste- trical evidenţiază o contractură uterină
permanentă, cu dispariţia zgomotelor cardiace fetale sau
alterarea profundă a ritmului cordului fetal, atât ca
intensitate, cât şi ca frecvenţă, iar fundul uterin
ascensionează. Difuzarea hematomului şi continuarea
proceselor vasculare cu decolarea placentei întrerupe
schimburile materno-fetale.
Tulburările fetale îmbracă aspectul suferinţei
fetale cronice, acute sau supraacute în funcţie de
mărimea zonei placentare care este afectată, soldându-
se frecvent cu deces fetal2.
Mortalitatea maternă oscilează între 0,5-5%, fiind
determinată, de cele mai multe ori, de şocul hemoragie,
CIVD, insuficienţa cardiacă sau insuficienţa renală
acută. Pierderea de sânge excesiv extern sau prin
hematomul retroplacentar, hemoragia prin afibrinemie,
şocul, multiparitatea, declanşarea sindromului în afara
travaliului, diagnosticul tardiv şi tratamentul
necorespunzător sunt factori de prognostic defavorabil.
Cronicizarea HTA
Leziunile de endotelioză glomerulară specifice
preeclampsiei sunt, în general, reversibile, totuşi
biopsiile renale reiterate pe diverse loturi de bolnave au
demonstrat persistenţa la un număr de cazuri a leziunilor
vasculare şi glomerulare, fapt ce sprijină punctul de
vedere că aceste leziuni pot avea un potenţial evolutiv,
fiind manifestat clinic prin HTA moderată sau
proteinurie de efort. Beaufils9 arată că mortalitatea de
cauză cardiovasculară este mai mare la multiparele ce au
suferit un accident
Capitolul 11 - PATOLOGIA SARCINII
eclamptic decât la primiparele care au prezentat, de
asemenea, eclampsie. Aproximativ 25% din femeile ce
au avut eclampsie la prima sarcină au prezentat
hipertensiune şi la sarcinile ulterioare, dar numai 2% au
făcut din nou crize eclamptice, apoi s-a instalat o HTA
permanentă27.
Chesley24 a subliniat că multe din cazurile cu
hipertensiune asociată sarcinii recurente reprezintă, de
fapt, hipertensiune cronică. Unele dintre femei au valori
tensionale normale între sarcini, dar, în general, sarcinile
care urmează eclampsiei reprezintă un excelent test de
screening pentru boala hipertensivă latentă. Un procentaj
mare dintre femeile care dezvoltă hipertensiune
recurentă în timpul sarcinilor consecutive vor dezvolta
hipertensiune cronică, în timp ce incidenţa hipertensiunii
cronice este extrem de scăzută la femeile care sunt
normotensive la sarcinile ulterioare.
Complicaţiile fetale
Riscurile fetale sunt tot atât de importante ca şi
cele materne. Mortalitatea perinatală, în funcţie de
posibilităţile de tratament ale mamei şi de îngrijire a
nou-născutului, evoluează între 52%, în ţările
subdezvoltate, şi 20-25%, în ţările cu organizare sanitară
bună. Mortalitatea afectează aproape egal atât perioada
intrauterină, cât şi cea neonatală. Leziunile vasculare
utero-placentare, insuficienţa placentară, duc la
fenomene cronice de suferinţă fetală intrauterină, cu
repercusiuni grave, până la moartea ante-partum sau
intra-partum. De multe ori, un tratament antihipertensiv
intensiv determină moartea fetală intrauterină, prin
scăderea brutală a tensiunii arteriale şi, în consecinţă, a
perfuziei utero- placentare.
Riscurile privind fătul şi nou-născutul provenit
dintr-o sarcină cu HTA sunt condiţionate de:
■ avort;
■ moartea fătului în uter;
■ hipotrofie;
■ prematuritate.
Studiile privind sarcina complicată cu HTA au
arătat că aceasta din urmă determină o suferinţă fetală
cronică, prin perturbarea fiziologiei unităţii feto-
placentare cu apariţia unor tulburări complexe
hemodinamice şi endocrine. Aceste tulburări, care se
instalează mai ales în ultimul trimestru de sarcină,
915
au drept consecinţă două procese importante: malnutriţia
şi hipoxia fetală cronică144.
Malnutriţia fetală este rezultatul alterării aportului
nutritiv materno-fetal şi se obiectivează prin întârziere de
creştere fetală intrauterină. Se remarcă interesarea
preferenţială a unor organe ca ficatul, splina, timusul, a
căror greutate este cu peste 50% mai mică decât la
copilul din sarcina normală. In schimb, greutatea
copilului este cu numai 10% mai mică.
Hipoxia fetală cronică este rezultatul alterării
schimburilor gazoase feto-placentare. Hipoxia fetală
cronică poate determina două complicaţii fetale care
împiedică adaptarea nou-născutului la viaţa extrauterină:
■ contaminarea lichidului amniotic cu meconiu,
care poate avea o acţiune toxică (pigmenţii biliari
din meconiu pot determina maceraţii tegumentare
sau iritaţii ale mucoaselor respiratorii în cadrul
emboliilor bronşice) şi o acţiune septică
(posibilitatea colonizării lichidului amniotic cu
germeni patogeni creşte o dată cu prezenţa
meconiului în lichidul amniotic);
■ aspiratul pulmonar, consecutiv unor respiraţii de
tip patologic apărute in utero, care poate constitui
substratul fiziopatologic al unei detrese grave
respiratorii sau al unei pneumonii septice
neonatale.
Evoluţia tardivă a acestor copii este grevată de
întârzieri staturo-ponderale şi handicapuri psihomotorii
de gravitate moderată.
Se admite în mod unanim că la bolnavele la care
HTA are un caracter sever, debut precoce, prezenţa
antecedentelor de mortalitate secundară HTA şi la care
HTA este însoţită de preeclampsie înainte de luna a Vl-a
de gestaţie, prognosticul fetal este, în majoritatea
cazurilor, mediocru sau grav.
Incidenţa mortalităţii la copiii născuţi din mame
hipertensive oscilează între 12-19%, iar în formele
severe, majore, poate ajunge la 50%45. Copiii născuţi din
mame cu preeclampsie sunt în 30% din cazuri prematuri,
HTA gravidică fiind una din cele mai importante cauze
de prematuritate. Naşterea prematură se poate produce în
cursul preeclampsiei, fie în timpul accidentelor majore
ale acesteia - coma eclamptică, apoplexia utero-
placentară, fie în cazul în care apreciem că rezerva
biologică fetală este redusă în asemenea măsură, încât
rezervele
91 6
adaptative ale unităţii feto-placentare nu mai pot face faţă
şi se decide terminarea naşterii prematur, de obicei prin
operaţie cezariană.
Hipotrofia fetală se observă în aceste cazuri cu o
frecvenţă de două ori mai mare decât la gravidele
nehipertensive, atingând valoarea de 9-12%. Tipul de
hipotrofie asimetrică “fătul în păianjen” al lui Bar este
dat de tulburările de perfuzie placentară din
preeclampsie.
Creşterea acidului uric în serul gravidelor cu HTA
gravidică reprezintă unul dintre indicatorii cei mai
valoroşi în evaluarea riscului fetal. S-a constatat existenţa
unei strânse corelaţii între severitatea preeclampsiei şi
creşterea uricemiei. Dacă în formele de gravitate medie
se observă valori de aproximativ 5 mg%, în preeclampsia
severă acestea cresc la 7-10 mg%97.
Tratamentul preeclampsiei
Deşi tratamentul HTA care se manifestă în cursul
gravidităţii în majoritatea cazurilor a rămas simptomatic,
prognosticul s-a ameliorat datorită supravegherii mai
riguroase a pacientelor.
Dacă nu se poate adresa direct factorilor
etiologici, terapeutica încearcă să reducă factorii care
favorizează apariţia şi întreţin preeclampsia- eclampsia,
în scop profilactic, şi apoi să reducă efectele patologice
ale factorilor favorizanţi sau declanşatori - în scop
curativ. Toate acţiunile terapeutice, dar, mai ales, cele
profilactice, au un factor comun: acela al precocităţii şi
coerenţei acţiunilor, deci al unei bune organizări medico-
sanitare.
Profilaxia şi tratamentul precoce
Deoarece femeile sunt de obicei asimptomatice şi
rareori acuză semnele unei preeclampsii incipiente,
diagnosticarea ei precoce necesită o observare atentă, la
intervale corespunzătoare, în special la femeile
predispuse la preeclampsie. Factorii predispozanţi majori
sunt: primiparitatea, istoricul familial de preeclampsie-
eclampsie, sarcina gemelară şi multiplă, diabetul zaharat,
bolile vasculare cronice, bolile renale, mola hidatiformă.
Creşterea ponderală rapidă în orice moment din a doua
jumătate a sarcinii şi ascensionarea valorilor tensionale
diastolice, chiar
TRATAT DE OBSTETRICĂ
dacă rămân în parametrii normali, reprezintă elemente de
alarmă. O presiune arterială medie peste 92 mm Hg în al
2-lea trimestru de sarcină reprezintă un indicator valoros
că pacienta va dezvolta ulterior preeclampsie. Totuşi, la
multe paciente presiunea arterială medie nu atinge acest
nivel în trimestrul al 2-lea, dar ea poate să crească rapid
ulterior, fără semne premonitorii. Aceste paciente pot fi
depistate din timp, utilizând testul “roii over”.
Fiecare gravidă trebuie examinată cel puţin
săptămânal în ultima lună de sarcină şi bilunar în
precedentele două luni. Cu ocazia acestor controale
prenatale se va proceda şi la măsurarea greutăţii şi a
tensiunii arteriale. în plus, toate trebuie avertizate să
indice imediat orice semn sau simptom al preeclampsiei,
cum ar fi cefaleea, tulburările de vedere sau edemele
degetelor, ale feţei. Apariţia oricăruia dintre aceste
semne impune o examinare imediată în scopul
confirmării sau excluderii preeclampsiei.
Deşi îngrijirile prenatale nu s-au dovedit eficace
în prevenirea formelor uşoare de preeclampsie, ele reduc
incidenţa formelor severe şi îmbunătăţesc prognosticul
fetal perinatal6.
Diureticele şi restricţia sodată. Medicamentele
natriuretice, cum este clorotiazida şi derivaţii săi, au fost
mult folosite în trecut. Deşi s-a pretins că diureticele ar
preveni preeclampsia, dovada eficacităţii lor este
minimă. Concepţiile clasice considerau că reducerea
aportului sodat138 şi administrarea diureticelor reprezintă
măsuri profilactice importante în tratamentul HTA din
cursul gravidităţii, plecând de la punctul de vedere că
aceste metode sunt eficace în HTA din afara sarcinii, iar
în mod frecvent HTA din graviditate se asociază cu
edemul. Concepţia s-a dovedit falsă, deoarece în HTA
din graviditate volumul circulant este diminuat în
comparaţie cu cel din sarcina normală, iar regimul
desodat, ca şi utilizarea salureticelor, duce la scăderea
circulaţiei utero-placentare şi accentuează ischemia
utero-placentară.
Diverse studii nu au arătat diferenţe în apariţia
preeclampsiei la femeile care au luat şi care nu au luat
diuretice şi, în plus, acestea nu au ameliorat mortalitatea
generală.
Eşecul medicamentelor natriuretice în prevenirea
preeclampsiei ridică, de asemenea, serioase dubii asupra
eficacităţii dietei hiposodate severe. Utilizarea
natriureticelor reduce perfuzia renală şi utero-
placentară52- 157 şi poate produce la unii nou-născuţi
Autor Selecţia Debut Doza HTA Preeclampsie
W allenburg test la angiotensină 28 S A 60 mg/zi 8 % (17%) 0% (35%)
n=46
Schiff roll-over test n=65 28 S A 100 2,9%
mg/zi -, 8 % (35,5%)
11 ( 22 , 6 %)
McParland Doppler uterin n= 100 24 S A 75 mg/zi 13% (25%) 2% (19%)
Benigni Anamneză n=33 12 S A 60 mg/zi 0% (9%) ?

HTAIS % Preeclampsie Hipotrofie

% fetală%
Beaufils şi colab.
Dipiridamol+aspirină 40 0 8
(n=48)
Fără tratament (n=45) 49 13 29
Azar şi colab.
Dipiridamol+aspirină 9 2 .
(n=46)
Fără tratament (n=45) 16 9
Capetta şi colab.
Dipiridamol+heparină 15 0
(n= 13)
-
Fără tratament (n=21)
62 38

(în paranteze este consemnată frecvenţa la femeile netratate)

Tratamentul profilactic al preeclampsiei Tabelul 11.5.10

918
Terapia cu doze scăzute de aspirină pare să fie
fără pericol pentru evoluţia intrauterină a fătului 11' 92 şi
fără riscuri materne, dar, totuşi, s-au constatat alterări
clinice rapide dacă tratamentul este întrerupt în mod
brusc16.
Modalitatea optimă pentru a evita preeclam- psia
este multiparitatea, riscul scăzând de trei ori după prima
sarcină. Diminuarea câştigului ponderal în sarcină,
măsură frecvent recomandată, are o bază logică redusă.
Actualmente, însă, se subliniază importanţa unei diete
corespunzătoare, cu un bogat conţinut în proteine.
Administrarea unui supliment de vitamine şi minerale
în cadrul regimului alimentar al gravidelor a condus la o
scădere modestă dar semnificativă, a incidenţei
preeclampsiei117. De asemenea, administrarea la gravide
a uleiului din ficat de peşte, bogat în vitamina A şi D, a
avut rezultate bune în diminuarea riscului de dezvoltare a
preeclampsiei113. Trebuie avut, însă, în vedere că uleiul
din ficat de peşte, pe lângă vitamine, conţine şi acizi
graşi nesaturaţi, cum este acidul eicosopentanoic, utilizat
în sinteza tromboxanului A3 şi a prostaciclinei 13, în loc
de tromboxanul A2 şi prostaciclina 12, care derivă din
acidul arahidonic. Aceste substanţe vor înclina balanţa
reactivităţii plachetare spre inhibiţia agregării, utilizarea
uleiului de peşte reprezentând, deci, o alternativă la
folosirea medicamentelor cu efect antiagregant
plachetar13.
Administrarea unui supliment de calciu în dietă
este actualmente larg studiată 22' 79, 146> 187 în scopul
menţinerii unor valori crescute ale calciului ionizat seric,
valorile scăzute fiind asociate frecvent cu hipertensiunea
la femeile negravide. Studii ulterioare sunt însă necesare
pentru a confirma dacă suplimentarea dietei cu calciu
conferă şi alte beneficii pe lângă scăderea tensiunii
arteriale.
Tratamentul curativ
Tratamentul HTA din cursul sarcinii va trebui să
ţină seama de considerentul că acest sindrom reprezintă o
eventualitate redutabilă, atât pentru riscul matern, cât şi,
mai ales, pentru făt204. Obiectivele urmărite de
tratamentul HTA din cursul gravidităţii pot fi rezumate în
felul următor:
■ terminarea sarcinii cu o cât mai mică afectare
maternă şi fetală;
■ să permită naşterea unui copil viu, sănătos,
TRATAT DE OBSTETRICĂ
cât mai aproape de termen, cu o bună adaptare
neonatală ulterioară;
■ să prevină eclampsia.
Cele trei obiective pot fi realizate prin măsuri
terapeutice destinate să corecteze sau cel puţin să
stabilizeze modificările fiziopatologice şi prin terminarea
sarcinii într-un moment optim. în unele cazuri de
preeclampsie, în special la femeile aflate în apropierea
termenului, toate cele trei obiective pot fi la fel de bine
îndeplinite printr-o atentă declanşare a travaliului. în
cazurile în care tratamentul este ineficace, vor trebui
evaluate repercusiunile HTA asupra unităţii feto-
placentare, deci şi asupra dezvoltării fetale, precizând
momentul în care sarcina va trebui să fie întreruptă,
pentru a obţine un făt viabil şi, totodată, pentru a proteja
organismul matern în vederea altor sarcini. Rezultă că cel
mai important parametru care trebuie cunoscut de
obstetrician în scopul adoptării unei conduite corecte într-
o sarcină complicată cu hipertensiune este cunoaşterea
exactă a vârstei fătului34.
Tratamentul medical al HTA din cursul sarcinii
constă în:
■ măsuri de supraveghere;
■ regimul igieno-dietetic;
■ tratamentul medicamentos.
Măsurile de supraveghere
Acestea sunt diferite, în funcţie de gradul HTA:
benignă sau malignă. HTA benignă (moderată, fără
proteinurie) poate fi supravegheată şi tratată ambulator,
cu excepţia primiparelor foarte tinere. Se recomandă ca
pacientele să fie supuse unui control medical şi
obstetrical cel puţin de două ori pe săptămână. Din punct
de vedere medical, va fi măsurată tensiunea arterială,
greutatea şi proteinuria, iar săptămânal - uricemia. Din
punct de vedere obstetrical, se va supraveghea starea şi
dezvoltarea fătului184. Acest mod de supraveghere
continuă atât timp cât afecţiunea nu are tendinţa de
agravare şi cât timp nu se suspectează apariţia unei
hipotrofii fetale. Repaosul la pat în decubit lateral stâng
pe parcursul celei mai mari părţi a zilei este esenţial.
Supravegherea ambulatorie poate fi completată la
o anumită categorie de bolnave cu autosupravegherea,
bolnava verificându-şi zilnic greutatea, proteinuria şi
tensiunea arterială. Ea se va adresa medicului care o
supraveghează, în cazurile în care observă creşteri ale
tensiunii arteriale, când apare
Capitolul 11 - PATOLOGIA SARCINII
proteinuria sau alte simptome deosebite, cum ar fi
cefaleea, tulburările de vedere sau durerea epigas- trică.
în cazurile în care tensiunea arterială are tendinţa de
creştere, depăşind 140/90 mm Hg, la bolnavele cu
preeclampsie în familie, cu HTA cronică în antecedente
sau la sarcinile anterioare, ca şi la cele care acuză
cefalee, greaţă, bara epigastrică şi/sau proteinurie, se
recomandă internarea în staţionar, într-un serviciu
obstetrical.
Spitalizarea este necesară pentru gravidele
hipertensive la care se constată o creştere persistentă a
TA sistolice mai mare sau egală cu 140 mm Hg, sau o
creştere persistentă a TA diastolice, mai mare sau egală
cu 90 mm Hg. La internare va trebui efectuat un bilanţ
clinico-bio- logic complet, care va trebui să includă
obligatoriu:
■ istoricul şi examenul clinic general, urmat de o
supraveghere zilnică pentru a surprinde apariţia
unor semne sau simptome cum sunt: cefaleea,
tulburările de vedere, durerea epigastrică şi
câştigul ponderal rapid;
■ greutatea la internare şi apoi măsurarea ei
zilnică ulterior;
■ evaluarea proteinuriei la internare şi apoi
determinarea ei tot la două zile;
■ măsurarea tensiunii arteriale tot la 4 ore;
■ determinarea acidului uric şi a creatininei
plasmatice, a hematocritului, trombocitelor şi a
enzimelor hepatice, care vor fi efectuate în
dinamică, în funcţie de severitatea hipertensiunii;
■ evaluarea repetată a mărimii fătului şi a
volumului lichidului amniotic, atât clinic, cât şi
ecografic.
Se consideră că pacientele cu o TA diastolică mai
mare de 100 mm Hg, asociată cu proteinurie şi uricemie
mai mare de 6 mg%, sau cele care prezintă semne de
preeclampsie propriu-zisă sau preeclampsie
supraadăugată pe fondul unei boli vasculare sau renale,
vor fi obligatoriu internate şi tratate în staţionar până la
dispariţia semnelor de alarmă sau până la sfârşitul
sarcinii. Se va urmări evoluţia fătului şi, în special,
depistarea cât mai precoce posibil a unei suferinţe fetale
cronice sau acute, pentru a permite să se acţioneze în
timp util pentru întreruperea cursului sarcinii.
Regimul igieno-dietetic
Acesta constă dintr-o serie de recomandări
919
simple, care trebuie respectate în toate cazurile de HTA
din cursul sarcinii, deoarece şi-au dovedit eficienţa la un
număr important de paciente. Repaosul la pat în decubit
lateral stâng pe aproape întreaga durată a zilei are un
efect benefic, deoarece favorizează natriureza fiziologică
şi creşte fluxul utero-placentar, el reprezentând una din
cele mai importante componente ale regimului igieno-
dietetic. La multe gravide, repaosul în decubit lateral
stâng duce singur în 5-7 zile la normalizarea tensiunii şi
la resorbţia edemelor. Se va evita pe cât posibil decubitul
dorsal, deoarece masa uterină comprimă ureterele şi
vena cavă inferioară, fapt ce va duce la reducerea
funcţiei renale. De asemenea, este contraindicat
ortostatismul, datorită tendinţei volumului sanguin de a
se acumula în jumătatea inferioară a corpului.
Regimul dietetic. Dieta va trebui să fie
echilibrată, cu un aport caloric între 2.000 - 2.500 de
calorii pe zi, normoproteică sau hiperproteică (100 g/zi
sau mai mult). Aşa cum s-a menţionat şi la tratamentul
profilactic, regimul fără sare s-a dovedit ineficace.
Restricţia drastică a sodiului este periculoasă prin
agravarea hipovolemiei şi, foarte probabil, prin
accentuarea ischemiei placentare. în general, se
recomandă ca dieta să conţină o cantitate obişnuită de
sare. Excesul de sare, ca şi unele alimente conservate
care conţin o mare cantitate de sare vor fi evitate. Se va
asigura un aport bogat de vitamine şi se vor acoperi
necesităţile de calciu, fosfor şi fier. La toate pacientele se
va interzice consumul de alcool şi fumatul.
Lichide şi electroliţi. în formele uşoare şi medii,
aportul de lichide şi electroliţi nu ridică probleme
deosebite. în formele grave, însă, administrarea de
lichide trebuie să fie condusă de balanţa lichidiană. Dacă
gravida nu este deshidratată, administrarea se apreciază
după diureza + 1.000 ml. Menţinerea unui echilibru
lichidian convenabil este necesară pentru a preveni
intoxicaţia cu apă sau deshidratarea, edemul pulmonar
sau hiponatriemia. Administrarea de electroliţi este
condusă de ionogramă.
Tratamentul medicamentos
Asupra tratamentului medicamentos indicat în
hipertensiunea din cursul gravidităţii există numeroase
920
controverse, deoarece până în prezent cunoştinţele
privind fiziopatologia hipertensiunii arteriale şi
tulburările feto-placentare sunt insuficient lămurite207.
Medicaţia antihipertensiv a
Utilizarea medicamentelor antihipertensive se
realizează în scopul prelungirii duratei sarcinii cât mai
aproape de termen, pentru a ameliora prognosticul
perinatal. Deoarece cel mai important factor al
declanşării, menţinerii şi producerii accidentelor în
preeclampsie este vasospasmul, este normal ca
terapeutica să se adreseze în primul rând acestui factor.
Tratamentul hipotensor nu trebuie să fie brutal, să scadă
TA rapid, la niveluri joase, normale în afara
preeclampsiei, dar insuficiente pentru a menţine perfuzia
placentară în preeclampsie, de multe ori această scădere
a TA coincizând cu moartea intrauterină a fătului.
Administrarea medicaţiei antihipertensive trebuie
făcută cu precauţie, în sensul evitării unei scăderi brutale
sau prea importante a tensiunii arteriale, care ar putea
duce la scăderea concomitentă a irigaţiei utero-
placentare. Tensiunea arterială dias- tolică nu trebuie
coborâtă sub 80 mm Hg33.
Există mecanisme importante de autoreglare a
fluxului sanguin uterin, datorită căreia fătul poate suferi
alteraţii ireversibile, chiar după perioade scurte de
ischemie. în consecinţă, într-o sarcină la termen, chiar în
caz de creşteri acute tensionale, care necesită medicaţie
hipotensoare parenterală, se va urmări o scădere a
tensiunii diastolice numai până la valori de 90-100 mm
Hg. Prin această atitudine terapeutică se diminuă atât
riscul matern, cât şi cel fetal.
Lindheimer şi Katz76 recomandă utilizarea
tratamentului antihipertensiv în cazurile în care TA
diastolică este mai mare de 100 mm Hg în al treilea
trimestru de gestaţie.
Schemele de tratament antihipertensiv în
preeclampsie trebuie să recomande doze mai mari în
cursul nopţii, pentru că în preeclampsie este interesat
ritmul circadian, valorile tensionale cele mai mari fiind
înregistrate în cursul nopţii76, 127.
Hidralazina (Hipopresot)
Acest hipertensiv acţionează periferic pe
musculatura netedă vasculară, producând vasodilataţie,
reducerea rezistenţei periferice, creşterea frecvenţei
TRATAT DE OBSTETRICĂ
şi a debitului cardiac, creşterea fluxului sanguin renal şi,
probabil, uterin. Inhibă sau chiar anulează acţiunea
presoare a serotoninei, inhibă efectul vaso- constrictor al
vasopresinei, inactivează angiotensina II şi reduce
efectul presor al noradrenalinei. Page sugerează că
hidralazina acţionează şi la nivelul SNC, ea reducând
HTA produsă prin stimularea sinusului carotidian şi a
vagului.
Tratamentul oral poate fi început cu 10 mg de 3
ori pe zi, crescându-se până la doza eficientă; doza
maximă nu va depăşi 200-300 mg/zi, dacă se utilizează
un timp mai îndelungat. Efectul hipotensor după
administrare per os începe la 15-30 de minute, este
maxim la o oră şi persistă 8 ore.
Terapia parenterală poate fi in bolus - 10 mg,
situaţie în care efectul apare la 10-20 de minute, este
maxim la 30 de minute, persistând 3-8 ore, sau în
perfuzie, când se începe cu 5 mg, apoi se administrează
5-10 mg la fiecare 20-30 de minute, pentru a evita
scăderile tensionale bruşte76. De obicei, după 1-2 zile de
administrare parenterală se trece la terapia orală.
Hidralazina parenterală este considerată azi
medicamentul de elecţie în tratamentul hipertensiunii
acute la gravidele preeclamptice, deoarece ea scade
rezistenţa periferică şi creşte debitul cardiac, fără a
influenţa starea fătului.
Dihidralazina {Nepresot)
Acest medicament este un drog utilizat de multă
vreme, fiind considerat ca un antihipertensiv ce
acţionează asupra muşchiului vascular neted, ducând la
îndepărtarea vasospasmului. Dihidralazina se recomandă
atât în HTA severă, care se manifestă prin puseuri,
administrându-se parenteral, cât şi ca adjuvant util
tratamentului cu metildopa sau cu medicaţia
betablocantă, în cazurile când controlul tensional este
ineficace. Dozele uzuale pentru terapia orală se vor
administra progresiv, între 50-150 mg în 2-3 prize/zi,
fără a depăşi 300 mg/24 ore.
Hidralazinele au dezavantajul de a prezenta un
efect tahicardizant, pot produce congestia feţei,
vărsături, ameţeli, cefalee, mai ales în administrarea
parenterală. Alte efecte secundare sunt reprezentate de
tulburări de somn, artralgii, mialgii, parestezii, discrazii
sanguine, iar utilizarea unor doze crescute timp
îndelungat se poate asocia uneori cu un sindrom
asemănător lupusului eritematos175.
Capitolul 11 - PATOLOGIA SARCINII
Diazoxidul (Hyperstat)
Medicamentul este folosit ca antihipertensiv din
1973, fiind un alt vasodilatator arteriolar direct, cu
acţiune imediată şi mai intensă decât hidralazina. Se
administrează in bolus în doze mici de 30-75 mg, până
se obţine un control satisfăcător al tensiunii arteriale.
Dificultatea principală la folosirea diazoxidului este
hipotensiunea exagerată, ce poate duce ia suferinţă fetală
sau moarte intrauterină104. De asemenea, el poate genera
retenţie de sodiu şi apă, hiperglicemie şi bradicardie
fetală93’ 94. Este tocolitic, travaliul încetând la 50% din
paciente sau diminuează contracţiile atunci când este
administrat în cursul travaliului, ceea ce impune
utilizarea ocitocicelor pentru stimularea lui. Diazoxidul
poate fi util şi în controlul hipertensiunii severe sau
rezistente şi în prezenţa unui făt mort in utero sau în
perioada de post-partum imediat53.
Alfametildopa (Dopegyt)
Acest hipotensor este un agonist alfaadrenergic
central, el inhibând decarboxilarea de dopa în dopamină,
ducând la scăderea dopaminei şi nor- adrenalinei. Este
singurul medicament antihipertensiv la care nu s-a
dovedit nocivitatea pe termen lung asupra mamei şi
fătului. El scade rezistenţa periferică fără a determina
modificări semnificative ale debitului şi frecvenţei
cardiace şi produce o scădere a rezistenţei vasculare
renale, urmată de o mărire a irigaţiei renale.
Doza iniţială este, de obicei, de 250 mg de 3 ori
pe zi, după administrarea orală efectul survenind la 6
ore. Din ziua a 3-a - 4-a de tratament doza poate fi
mărită gradat până la maxim 3 g/zi sau poate fi redusă, în
funcţie de răspunsul TA. Curba doză-răspuns devine
plată la doze mai mari de 2,5 g/zi, iar dozele mai mari
dau mai multe efecte secundare, fără nici un beneficiu în
controlul HTA. Fixarea dozei optime necesită uneori 2-4
săptămâni. Oricum, utilizarea metildopei rămâne ca una
din variantele optime de tratament pentru controlul de
lungă durată al tensiunii arteriale131.
Folosirea i.v. este limitată la urgenţele hiper-
tensive, dar din cauza intervalului liber de 4-6 ore până
la apariţia răspunsului, metildopa a fost înlocuită cu alte
hipotensoare, care acţionează imediat.
921
Ca efecte secundare s-au semnalat cefaleea,
ameţelile, somnolenţa şi letargia. De asemenea, pot să
apară anemia hemolitică, granulocitopenia,
trombocitopenia şi febra, complicaţii care impun oprirea
medicaţiei. Antecedentele hepatice impun alegerea altui
antihipertensiv.
Clonidina (Catapresan, Haemiton)
Este, de asemenea, un agonist central
alfaadrenergic, cu calităţi hipotensoare, bradicardizante,
sedative şi de reducere a debitului cardiac. Efectul său
hipotensor este atribuit atât unui efect nervos central
asupra centrului simpatic, cât şi interferării sistemelor
catecolamine-renină-aldosteron.
Clonidina s-a dovedit a fi eficientă atât în
administrarea orală, cât şi în cea parenterală, când efectul
hipotensor trebuie obţinut rapid. Unii autori 179 o
recomandă în cazurile severe în care metildopa s-a
dovedit ineficace. Utilizarea ei în sarcină este totuşi
limitată, deoarece determină hipotensiune posturală,
scăderea fluxului sanguin renal şi scăderea ratei de
filtrare glomerulară, iar efectele sale asupra fătului nu
sunt cunoscute în totalitate61.
Prazosinul (.Minipress)
Este un blocant competitiv al receptorilor
postsinaptici alfa-1 adrenergici. Generează vasodilataţia
ambelor sisteme, de rezistenţă şi capacitanţă
(vasodilatator arteriolar şi venular), reducând pre- şi
postsarcina cardiacă. Diminuează TA fără să scadă
semnificativ debitul cardiac, frecvenţa cardiacă,
circulaţia renală sau rata de filtrare glomerulară.
Prazosinul generează la începutul tratamentului
un fenomen, caracterizat prin hipotensiune bruscă după
doza iniţială, fenomen care poate fi evitat limitând prima
doză la 1 mg, administrat înainte de culcare. Prazosinul
nu este un agent foarte puternic şi a fost, de obicei,
combinat cu betablocantul oxprenolol.
Betablocantele
Utilizarea betablocantelor a plecat de la intenţia
de a descoperi un tratament mai eficace decât metildopa
şi hidralazina pe plan fetal. Betablocantele
922
nu prezintă risc teratogen, permiţând menţinerea
tratamentului până în ziua naşterii, pentru a evita un
rebound hipertensiv. în prezent se recomandă
betablocantele selective40, asociate cu hidralazina:
Atenolol (Tenormin) - 50-100 mg/zi, Metoprolol
(Lopresor) - 100-200 mg/zi, Acebutolol (Prent) - 200-
400 mg/zi75’ 81. Trebuie ţinut seama că betablocantele
prescrise mamei inhibă şi receptorii betaadrenergici
fetali, expunând copilul, în caz de naştere dificilă, la
tulburări cardiorespiratorii, motiv pentru care necesită
asistenţă într-o unitate intensivă neonatală. Deoarece
majoritatea betablocantelor trec în lapte, alăptarea va fi
contraindicată sau va decurge sub supraveghere strictă.
Pentru a reduce expunerea nou-născuţilor care sunt
alăptaţi natural la acţiunea betablocantelor din laptele
matern, se recomandă evitarea alăptatului în primele 3-4
ore după ingestia acestor medicamente de către mamă 71-
148> 198
. acestor inhibitori ai ACE se asociază însă cu complicaţii
Efectele secundare ale betablocantelor sunt rare,
fiind reprezentate de fotofobie, oboseală, greaţă,
vărsături, diaree, căderea părului şi, rareori, rush cutanat.
Labetalolul este prototipul unei noi clase de
agenţi antihipertensivi, care combină un blocant alfa-l-
postsinaptic cu un blocant beta-neselectiv. Apariţia
scăzută a efectelor secundare, lipsa efectelor teratogene,
menţinerea circulaţiei sanguine în uter şi afinitatea
scăzută de traversare a placentei fac ca acest drog să
poată fi folosit în tratamentul femeilor gravide.
Tratamentul începe cu 3 ori 200 mg/zi şi se creşte până la
doza maximă de 2.400 mg/zi93 108. Efectele secundare
sunt minore: tremor şi cefalee. Agenţii betablocanţi,
traversând chiar într-o proporţie redusă placenta, pot
determina bradicardie fetală şi, astfel, restrâng valoarea
modificărilor ritmului cordului fetal în evaluarea
desfăşurării travaliului. Studii experimentale sugerează
că agenţii betablocanţi pot compromite abilitatea fătului
de a tolera stresul hipoxic şi s-a afirmat că utilizarea
labetalolului poate să se asocieze cu sângerare
retroplacentară.
Blocanţii canalelor de calciu
Nifedipina este un vasodilatator puternic, cu un
debut rapid al acţiunii după administrarea orală.
Medicamentul este eficient în controlul tensiunii arteriale
materne şi nu s-au descris încă efecte adverse asupra
fătului sau nou-născutului. Ea pro
TRATAT DE OBSTETRICĂ
duce o scădere semnificativă atât a tensiunii arteriale
sistolice, cât şi a celei diastolice, ameliorează funcţia
renală prin scăderea rezistenţei vasculare renale şi
creşterea fluxului sanguin renal şi a filtrării glomerulare,
având un efect natriuretic la nivelul tubului contort
proximal. Se administrează sublin- gual 20 mg la 8 ore
interval. în doze mari, nifedipina inhibă contracţiile
uterine, agregarea plachetară, sinteza tromboxanului şi
favorizează sinteza de prostaciclină193.
Inhibitorii enzintei de conversie a angio-
tensinei (ACE)
Aceştia induc vasodilataţia prin inhibarea
enzimei care converteşte angiotensina I în angio- tensină
II. Din această grupă fac parte Captoprilul, Enalaprilul şi
Lisinoprilul. în timpul sarcinii, utilizarea cronică a
fetale şi neonatale severe, cum sunt: hipotrofia fetală,
oligoamniosul, malformaţii congenitale, hipotensiune
neonatală, anurie neonatală şi moartea intrauterină a
fătului, motiv pentru care se recomandă evitarea acestor
medicamente în cursul sarcinii70, 142, 151, 176 .
Alcaloizii din Rauwolfia
Dintre aceşti antihipertensivi, cea mai utilizată
este rezerpina; ei nu au o eficacitate deosebită. în plus,
prezintă dezavantajul de a produce tulburări respiratorii
la nou-născuţi, în urma tumefierii mucoaselor căilor
respiratorii aeriene. Efectul antihipertensiv al rezerpinei
se asociază cu bradicardie, scăderea rezistenţei periferice
totale, a debitului cardiac, a fluxului sanguin renal şi a
ratei de filtrare glomerulară. De la aplicatrea
tratamentului oral până la efectul maxim există un
interval liber de la câteva zile până la câteva săptămâni,
ceea ce constituie un dezavantaj în tratarea unei HTA
acute, ca în preeclampsie. în caz de necesitate, se poate
administra, totuşi, raunervil i.v. în doze de 0,5-2 mg.
Numeroase studii s-au preocupat în ultimul timp
de eficacitatea unor droguri care să prevină sau să
combată complicaţiile preeclampsiei, pe de o parte, a
proceselor patologice în care se combină leziunile
endoteliale, activitatea plachetară şi/sau
Capitolul 11 - PATOLOGIA SARCINII
tulburările implicate în procesele de coagulare şi
fibrinoliză, iar pe de altă parte, să prevină efectele
ischemice sau vasoconstricţia care duc la apariţia
insuficienţei renale acute. Deşi coagularea intravas-
culară diseminată este implicată în patogenia eclampsiei,
tratamentul anticoagulant (heparina) este discutabil,
deoarece nu şi-a făcut proba eficacităţii, în afara
complicaţiilor materne cu tulburări de coagulare patente;
mai mult, el poate fi nociv, putând favoriza hemoragiile
cerebrale.
Prostaciclina
Aceasta are un efect intens antiagregant
plachetar, fiind totodată şi vasodilatator; ea a fost
recomandată deoarece concentraţia plasmatică şi în
lichidul amniotic al acestei prostaglandine este scăzută
în preeclampsie116. Rezultatele sunt însă contradictorii.
Manitolul, diuretic osmotic, utilizat uneori cu
succes în tratamentul insuficienţei renale acute şi care
acţionează prin îndepărtarea efectelor ischemiei şi
vasoconstricţiei, a fost recomandat şi la pacientele cu
preeclampsie severă, pentru a preveni leziunile renale.
S-au obţinut rezultate încurajatoare prin administrarea de
manitol 10%, asociat cu aspirină şi dipiridamol, la
bolnavele cu preeclampsie severă. Astfel, s-a observat
prelungirea sarcinii în medie cu 4 săptămâni, creşterea
semnificativă a numărului de plachete, reducerea
creatininei plasmatice şi diminuarea zilnică a
proteinuriei. Tratamentul cu manitol este indicat mai cu
seamă la bolnavele preeclamptice ameninţate de
complicaţii renale sau asociate cu apoplexie utero-
placentară.
Medicaţia sedativă şi tranchilizantă
Este utilă împotriva anxietăţii şi a factorilor
disneurotonici, frecvent implicaţi în preeclampsie. în
plus, favorizează repaosul la pat al acestor bolnave. Se
utilizează - diazepamul - 2-3 tb de 10 mg/zi, hidroxizin -
2-3 tb de 25 mg/zi, meprobamat - 3 x 400 mg/zi 181.
Amestecurile litice sunt tot mai puţin utilizate, deoarece
sunt greu tolerate, nu ameliorează starea clinică în mod
notabil şi nici nu previn complicaţiile. Prescrierea
sedativelor în scopul prevenirii eclampsiei este lipsită de
eficacitate, ele neevitând riscul eclampsiei20. Sedativele
pot fi recomandate la gravidele cu HTA care prezintă o
923
stare anxioasă88' 12°. Diazepamul este anticonvulsivantul
care a fost utilizat cel mai mult în practica obste- tricală.
Dacă eficacitatea diazepamului în administrare
intravenoasă în scopul controlării acceselor convulsive
este bine stabilit, acţiunea sa anticonvulsivantă
preventivă rămâne, dimpotrivă, conjuncturală.
Diazepamul trece liber bariera placentară şi se
acumulează în ţesuturile fetale; astfel, el poate să
determine la nou-născut detresă respiratorie, instabilitate
termică şi hipotonie. Trebuie subliniat, în plus, că
administrarea de diazepam la mamă suprimă
variabilitatea ritmului de bază al frecvenţei cardiace
fetale, iar acest efect farmacologic îl privează pe
clinician de un criteriu important de apreciere a
bunăstării fetale.
Medicaţia diuretică
în această medicaţie, în special benzotiazidele au
reprezentat multă vreme o terapie preferată în HTA din
graviditate, atât cu scop profilactic, cât şi curativ.
Actualmente se consideră că diureticele trebuie
evitate în tratamentul hipertensiunii arteriale din sarcină,
deoarece agravează hipovolemia, scad perfuzia sanguină
utero-placentară, pot produce hipotensiune şi chiar
colaps vascular post-partum, tulburări electrolitice şi
alcaloză metabolică132. Alte complicaţii materne
semnalate sunt: pancreatita, scăderea toleranţei la
glucide şi hipokaliemia severă. La făt, atât tiazidele, cât
şi furosemidele, trecând bariera placentară, acţionează
asupra rinichiului, ducând la aceleaşi efecte ca şi la
mamă: hiperuricemie, creşterea secreţiei de renină,
hiponatriemie şi alcaloza hipokaliemică204. S-au semnalat
şi unele efecte nocive neonatale, caracterizate prin
hemoliză şi trombocitopenie75. Administrarea
diureticelor nu se va face, deci, uzual, dar ea este
permisă şi chiar indicată în edeme generalizate sau
edeme mari ce nu cedează la repaos, în prevenirea şi
tratamentul insuficienţei cardiace congestive sau a
edemului pulmonar, în oligurie, hipertensiune esenţială
şi sarcină28, 40. în cazul administrării îndelungate, este
necesară o apreciere dinamică a electroliţilor sanguini şi
a retenţiei azotate. Se consideră, deci, că diureticele nu
reprezintă o contraindicaţie absolută în cursul sarcinii.
Faptul că această medicaţie provoacă mai multe
dezavantaje decât avantaje indică în mod
924
logic tendinţa de a se renunţa la aplicarea ei. în cazurile
în care se apreciează însă că ea poate fi utilă,
administrarea diureticelor se va face cu prudenţă, fără a
neglija datele de laborator privind controlul electroliţilor.
în principal, se recomandă utilizarea diureticelor doar în
două situaţii76: 1. la gravidele cardiopate, când au
aceleaşi indicaţii ca şi în afara sarcinii şi 2. la gravidele
cu hipertensiune cronică refractară la agenţii
antiadrenergici şi vasodilatatori (în special când
refractaritatea pare a fi datorată retenţiei excesive sodate,
secundare acţiunii agenţilor antihipertensivi).
Tratamentul obstetrical
Terapia medicală a preeclampsiei este, în fond,
simptomatică, paleativă, iar efectele ei asupra mamei şi
fătului sunt inconstante, deoarece, cu tot tratamentul
adecvat, o stare preeclamptică se poate agrava, pot
surveni complicaţii materne sau fetale şi poate să se
declanşeze criza eclamptică.
Tratamentul etiologic este, de fapt, terminarea
naşterii, pentru că riscurile materne şi fetale persistă atât
timp cât produsul de concepţie se găseşte în cavitatea
uterină.
Rezolvarea naşterii depinde de trei parametri şi
anume:
1. Severitatea cazului. Când manifestările
preeclampsiei sunt uşoare, se poate încerca controlul
afecţiunii prin tratament medical, cel puţin până
când fătul este viabil, monitorizând permanent
intrauterin fătul. în caz de preeclampsie severă,
neinfluenţată de terapeutica medicală, se impune
rezolvarea naşterii1". Prin aceasta se influenţează
favorabil, aproape imediat, afecţiunea maternă, iar
fătul este sustras influenţelor nocive ale variaţiilor
tensionale, hipoperfuziei placentare, hipoxiei şi
tratamentelor medicamentoase80.
2. Vârsta sarcinii. înainte de 34 de săptămâni de
gestaţie este, în general, indicat un tratament
medical pentru a prelungi vârsta sarcinii, în speranţa
scăderii mortalităţii perinatale"2. Desigur, ca în orice
situaţie, la orice vârstă de sarcină sunt preponderente
riscurile materne. Când tratamentul medical nu
poate asigura o gestaţie cu durata normală,
dovedindu-se ineficace, se indică terminarea
prematură a sarcinii prin operaţie cezariană sau
declanşare artificială a
TRATAT DE OBSTETRICĂ
travaliului. întreruperea prematură a sarcinii are de
obicei indicaţii materne: semne ameninţătoare
preeclamptice, dezvoltarea unei hiperreflexii
hipertensive care nu poate fi controlată, creşterea
uricemiei, alterarea funcţiei renale, tulburări de
hemostază sau existenţa coagulării intravasculare
diseminate.
După 34 de săptămâni de gestaţie, dacă TA este
stabilizată, se lasă evoluţia sarcinii să decurgă, sub
supraveghere strictă a vitalităţii fetale. în caz de
anomalie sau rezistenţă la tratament, se impune
întreruperea sarcinii.
3. Semnele de suferinţă fetală. Starea intrauterină
a fătului reprezintă al treilea parametru al
deciziei. Dacă tratamentul hipertensiunii a redus
substanţial complicaţiile materne, el nu a
ameliorat prognosticul fetal în aceeaşi măsură.
Hipotrofia fetală pare puţin influenţată de
tratamentul antihipertensiv şi, în plus, pot surveni
semne de suferinţă fetală. Una din preocupările
majore ale obstetricianului este să detecteze
momentul în care fătul este ameninţat în interesul
său vital, dar, din păcate, mijloacele de depistare
a suferinţei fetale intrauterine sunt imperfecte,
neputându-se evalua gradul real al afectării
metabolice, hipoxemice şi trofice. S-a încercat
evaluarea stării fătului şi a funcţionalităţii
placentare, în special în cazurile unde există un
risc fetal crescut la naştere, datorită
prematurităţii. Utilizarea unor determinări
plasmatice sau urinare a estriolului sau a
hormonului lactogen placentar tinde să fie, în
general, abandonată. Unii autori35 recomandă
efectuarea periodică a unor teste utilizate în
scopul aprecierii vitalităţii fetale, cum sunt testul
non-stres, testul de toleranţă la ocitocină sau
profilul biofizic fetal.
Deşi nu s-a dovedit în mod clar că aceste teste
pot să aducă informaţii hotărâtoare pentru sarcinile
complicate cu preeclampsie, ele sunt folositoare în
aprecierea creşterii fetale şi a volumului lichidului
amniotic. Insuficienta creştere în greutate a fătului sau
scăderea lichidului amniotic, estimate clinic sau
ecografic, reprezintă semne de risc fetal. în practică,
prezenţa semnelor de suferinţă fetală la un făt hipotrofic
constituie, în cazul preeclampsiei, un argument în
favoarea unei atitudini active, de naştere prematură, fie
prin declanşarea travaliului.
Capitolul 11 - PATOLOGIA SARCINII
fie prin operaţie cezariană110. Travaliul poate fi declanşat
prin administrarea intravenoasă de ocitocină, sub
controlul permanent al comportării cordului fetal în
timpul contracţiei uterine declanşate de primele picături
ale perfuziei4. în absenţa declanşării travaliului sau în caz
de apariţie a semnelor de suferinţă fetală acută sub
perfuzie, naşterea trebuie rezolvată rapid prin operaţie
cezariană.
Trebuie avut în vedere faptul că la gravidele
preeclamptice anestezia peridurală sau rahidiană poate
determina o hipotensiune defavorabilă atât fătului, cât şi
mamei. Pentru o gravidă în apropierea termenului, cu un
col pregătit, parţial şters, chiar formele uşoare de
preeclampsie reprezintă un risc mai mare pentru mamă şi
făt decât declanşarea travaliului sub monitorizare atentă.
în caz de declanşare a travaliului, monitorizarea maternă
şi fetală se impune pe tot parcursul desfăşurării lui. Se
pot administra mamei lichide: dextroză 5%, glucoză -
10%, Ringer-lactat - 125-150 ml/ora i.v., concomitent cu
administrarea de oxigen şi decubit lateral stâng. în
expulzie se indică terminarea rapidă a naşterii prin
epiziotomie, aplicaţie de forceps sau ventuză. Aplicarea
forcepsului protector, cât şi folosirea vacuum-extracţiei
la prematuri reprezintă conduite încă controversate147.
Importantă este îndepărtarea completă a caducei
imediat după delivrenţă95. La pacientele la care caduca a
fost îndepărtată prin control uterin instrumental, valorile
tensionale au scăzut rapid şi simptomele preeclamptice
au dispărut. La pacientele cu preeclampsie la care nu s-a
îndepărtat caduca după delivrenţă, hipertensiunea a
persistat un timp mai îndelungat, în ciuda medicaţiei.
îndepărtarea caducei prin control uterin instrumental se
recomandă şi după extragerea fătului prin operaţie
cezariană.
Tratamentul eclampsiei
Deşi eclampsia reprezintă riscul matern cel mai
redutabil al hipertensiunii gravidice, această complicaţie
a devenit azi rară şi tratamentul său complex îşi are rolul
bine precizat în serviciile obstetricale.
în cadrul măsurilor preventive, un loc esenţial îl
ocupă supravegherea cu atenţie a hipertensiunii din
cursul sarcinii, care va trebui redusă la valorile de 140/90
mm Hg. Dacă hipertensiunea devine
925
rezistentă la tratamentul hipotensor uzual oral, se
recomandă administrarea hipotensoarelor parenteral. O
măsură importantă constă în supravegherea dezvoltării şi
viabilităţii fătului. Obstetricianul va trebui să ia la timp
decizia de a declanşa travaliul ori de a efectua cezariana
când sarcina este aproape de termen sau când
hipertensiunea nu poate fi controlată, în condiţiile unei
viabilităţi fetale satisfăcătoare. Măsurile preventive pot fi
inoperante în cazul instalării unei hipertensiuni acute
gravidice care se poate dezvolta în câteva ore sau zile, ca
şi în cazul apariţiei eclampsiei în perioada post-partum.
Tratamentul curativ al eclampsiei urmăreşte, pe
de o parte, îndepărtarea crizei eclamptice şi, pe de alta,
evacuarea uterului. Obiectivele tratamentului eclampsiei
constau în:
1. Controlul convulsiilor;
2. Corecţia hipoxiei şi acidozei;
3. Controlul tensiunii arteriale;
4. Naşterea după controlul convulsiilor.
Odată naşterea realizată, modificările patologice
ale eclampsiei dispar rapid.
în tratamentul eclampsiei, Pritchard 123 a iniţiat
elaborarea unui tratament standard, care prin rezultatele
obţinute s-a impus cu predilecţie.
Planul specific de tratament cuprinde:
1. Controlul convulsiilor cu sulfat de magneziu,
utilizând o doză de încărcare administrată intravenos,
urmată de administrări periodice intramusculare,
standardizate ca doză şi frecvenţă;
2. Injecţii intravenoase intermitente de hidralazinâ, în
scopul scăderii tensiunii arteriale, atunci când tensiunea
arterială diastolică este mai mare sau egală cu 110 mm
Hg.;
3. Evitarea diureticelor şi agenţilor hiperosmoticr,
4. Limitarea administrării de lichide intravenos, cu
excepţia cazurilor de deperdiţie lichidiană excesivă;
5. Naşterea.
Sulfatul de magneziu este folosit pentru oprirea şi
prevenirea convulsiilor determinate de eclampsie, fără
însă ca să producă o depresie generalizată a sistemului
nervos la mamă sau la făt. Sulfatul de magneziu nu se
administrează pentru a trata hipertensiunea, drogul
exercitând în special o acţiune anticonvulsivantă
specifică la nivelul cortexului cerebral.
Conform recomandărilor lui Pritchard123, se
administrează iniţial i.v. 20 ml din soluţia de sulfat
926
de magneziu 20%, 4 g, în ritm de 1 g/minut, urmată
imediat de administrarea profund i.m. în cadranul supero-
extern al regiunii fesiere a 20 ml sulfat de magneziu
50%, 10 g. Ulterior, tot la 4 ore, se va injecta i.m. 10 ml
soluţie 50%, 5 g, însă numai după ce se constată prezenţa
reflexului rotulian, diureza mai mare de 100 ml şi lipsa
depresiei respiratorii, cei trei parametri fiind controlaţi
constant. în situaţii speciale în care doza iniţială de 4 g
i.v. plus 10 g i.m. nu opreşte convulsiile eclamptice, se
mai pot administra suplimentar 2 g de sulfat de magneziu
din soluţia de 20%, lent intravenos.
Astfel administrat, sulfatul de magneziu opreşte în
majoritatea cazurilor convulsiile, care, chiar dacă reapar,
sunt de intensitate mult redusă. în cazurile rare în care
convulsiile persistă, se va administra amobarbital sodic
0,25 g lent i.v. De obicei, convulsiile materne se opresc
după administrarea iniţiala de sulfat de magneziu şi într-
un interval de 1-2 ore se dobândeşte cunoştinţa, suficient
pentru a fi orientată temporo-spaţial.
Prin administrarea ritmică de 5 g i.m. la interval
de 4 ore, se menţine un nivel constant al magneziului
plasmatic între 4-7 mEq/1. Pierderea reflexului rotulian
începe la un nivel plasmatic de 8-10 mEq/1, iar depresia
respiratorie - la un nivel de peste 12 mEq/1. în caz de
depresie respiratorie se va administra calciu gluconic 1 g
intravenos şi oxigen pe mască. Dacă survine stopul
respirator, este necesară intubaţia orotraheală şi ventilaţia
asistată91. Deoarece magneziul este eliminat aproape
exclusiv pe cale renală, nivelul lui plasmatic poate fi
crescut dacă filtrarea glomerulară este afectată. Funcţia
renală se estimează prin măsurarea creatininei
plasmatice, iar când aceasta este mai mare de 1,3 mg% se
va administra numai jumătate din doza de sulfat de
magneziu recomandată.
Fenitoinul a fost găsit ca opozant al convulsiilor
induse electric. Mecanismul precis de acţiune al
fenitoinului este necunoscut, dar unele studii sugerează
că efectul acestuia poate fi un rezultat al abilităţii sale în
modularea schimbului dintre sodiu, calciu şi
prostaglandine65’ "9. El poate, de asemenea, inhiba efectul
vasoconstrictor al norepinefrinei. în plus, in status
epilepticus, fenitoinul poate fi un agent antihipoxic şi,
prin aceasta, poate reduce edemul cerebral indus de
hipoxie1.
Diazepamul. Utilizarea largă a benzodiaze-
TRATAT DE OBSTETRICĂ
pinelor în tratamentul acut al tulburărilor determinate de
criza eclamptică porneşte de la relativa lor siguranţă şi
uşurinţa în administrare. în preeclampsie şi eclampsie,
datorită timpului lung de înjumătăţire al metaboliţilor
diazepamului, se ridică problema depresiei respiratorii
neonatale şi hipotonicităţii fetale, atunci când naşterea se
produce la scurt timp de la administrare. Diazepamul
administrat intravenos pătrunde rapid în creier şi ajunge
la nivelurile optime anticonvulsivante într-un minut; el
controlează crizele la 80% dintre paciente în decurs de 5
minute36’77, 149. Deşi există posibilitatea depresiei
respiratorii fetale când diazepamul este administrat la
eclamptice, acest efect este, de obicei, clinic fără
importanţă.
Controlul hipertensiunii severe se realizează cu
hidralazina. Ea se administrează intravenos atunci când
tensiunea arterială diastolică este egală sau mai mare de
110 mm Hg. Se administrează doza de 5-10 mg la
interval de 15-20 de minute, până la obţinerea unui
răspuns satisfăcător, care este definit prin obţinerea unei
tensiuni arteriale diastolice între 90-100 mm Hg, dar nu
mai scăzută, deoarece poate compromite perfuzia
placentară. Administrarea în acest mod a hidralazinei s-a
dovedit deosebit de eficace, evitându-se hemoragia
cerebrală şi nefiind necesară adăugarea altui agent
hipotensor102.
Persistenţa unor valori tensionale crescute după
naştere poate ridica numeroase probleme, necesitând
administrarea în continuare a hidralazinei intramus-
cular, în doza de 10 mg la interval de 4-6 ore, până la
normalizarea valorilor tensionale.
Evitarea diureticelor şi a agenţilor hiperosmolari
este importantă, deoarece ei pot compromite perfuzia
placentară, consecutivă efectelor lor de depleţie a
volumului intravascular, pe fondul hipovolemiei deja
existente157. Din acest motiv, diureticele nu sunt utilizate
pentru a scădea tensiunea arterială, pentru ca nu cumva
ele să agraveze hemoconcentraţia maternă203.
Odată naşterea realizată, aproape în toate cazurile
de preeclampsie şi eclampsie severă apare o creştere a
diurezei spontane, care, de obicei, debutează în primele
24 de ore post-partum şi reprezintă eliminarea retenţiei
hidrice extravasculare.
Prin administrarea în perfuzie a agenţilor
hiperosmotici, există posibilitatea unui influx lichidian
intravascular apreciabil şi, prin aceasta, o subsecventă
transvazare lichidiană sub formă de edem în organele
Capitolul 11 - PATOLOGIA SARCINII
vitale, cu deosebire în plămâni şi creier, fapt care
contraindică utilizarea lor.
Administrarea soluţiilor perfuzabile trebuie, în
general, limitată. De obicei, se administrează soluţie de
Ringer lactat, ce conţine 5% dextroză, în debit de 60-125
ml/oră, cu excepţia cazurilor cu deperdiţii lichidiene
importante prin vărsături, diaree sau sângerări masive la
naştere. Oliguria, frecvent întâlnită în cazurile de
preeclampsie şi eclampsie severă, asociată cu
hipovolemia, fac tentantă administrarea masivă de
lichide în perfuzie intravenoasă. Raţiunea pentru care
administrarea de lichide intravenos trebuie strict
controlată este existenţa la gravidele eclamptice a unui
volum lichidian extracelular excesiv, dar care este
repartizat necorespunzător între compartimentele
intravascular şi extravascular. Utilizarea soluţiilor
perfuzabile în cantitate crescută va accentua
dezechilibrul lichidian dintre sectoare şi, prin aceasta,
creşte riscul edemului cerebral şi pulmonar54- 158.
Singurul mijloc eficace de rezolvare a cazurilor
combinate cu sindrom eclamptic îl constituie
întreruperea rapidă a sarcinii. Rezolvarea naşterii într-un
interval de timp cât mai scurt posibil este obiectivul
principal, care previne repetarea acceselor şi salvarea în
multe cazuri a fătului, dar întreruperea obstetricală a
sarcinii nu va fi efectuată atât timp cât persistă
convulsiile sau coma35. Dacă evoluţia este favorabilă,
sarcina va fi întreruptă la 48 de ore după ultima criză
convulsivă.
în afară de gravitatea eclampsiei, alte indicaţii de
întrerupere a sarcinii sunt reprezentate de apariţia unei
complicaţii de tip insuficienţă renală acută, decolare
prematură de placentă normal inserată cu alterarea stării
generale, creşterea progresivă a proteinuriei.
întreruperea sarcinii se va face de preferat prin
declanşarea medicamentoasă a travaliului, avându- se în
vedere sensibilitatea uterului acestor gravide la ocitocice.
Intervenţia operatorie la gravidele cu eclampsie este
grevată de riscuri foarte mari, datorită alterărilor
profunde metabolice şi parenchimatoase determinate de
preeclampsie şi, de aceea, se impune o foarte mare
precauţie în indicaţia operaţiei cezariene, aceasta
rămânând o excepţie.
Aplicaţia de forceps este o intervenţie deseori
practicată în caz de eclampsie, dacă condiţiile
obstetricale o permit. Indicaţiile sunt atât materne
(suprimarea efortului expulsiv), cât şi fetale, de
927
înlăturare a agravării suferinţei fetale, cu toate
consecinţele ei, în caz de terminare a naşterii pe căi
naturale.
Vidextracţia, intervenţie de degajare a craniului
fetal, are indicaţii foarte limitate, datorită fragilităţii
fătului, mai ales în componenta sa vasculară cerebrală.
Prognosticul pe termen lung al femeilor care au
prezentat eclampsie a făcut subiectul a numeroase studii.
Chesley24 subliniază că multe din cazurile cu
preeclampsie recurentă reprezintă, de fapt, cazuri de
hipertensiune cronică. Incidenţa hipertensiunii arteriale
persistente după eclampsie variază între 30% şi 60% şi
pare a fi favorizată de o serie de factori, cum ar fi: vârsta
gravidei (cu care are relaţie direct proporţională),
precocitatea apariţiei în cursul sarcinii (gravitate), durata
evoluţiei (gravitate direct proporţională), rezistenţa la
tratament, valoarea cifrelor tensionale (relaţie directă),
persistenţa simptomelor în lehuzie, intensitatea
proteinuriei (relaţie invers proporţională) şi obezitatea
(factor agravant), în general, gravitatea sechelelor renale
şi vasculare pare a fi corelată mai ales cu durata stării de
preeclampsie şi cu cifrele tensionale înregistrate.
Unele femei au tensiune normală între sarcini,
dar, în general, sarcinile care succed după eclampsie
reprezintă un test de screening excelent pentru boala
hipertensivă latentă. Un mare procent dintre femeile care
dezvoltă hipertensiune recurentă pe parcursul unor
sarcini subsecvente vor dezvolta ulterior hipertensiune
cronică, în timp ce prevalenţa hipertensiunii cronice este
extrem de scăzută la cele care sunt normotensive la
sarcinile ulterioare134- 15°. Efectul la distanţă al
preeclampsiei asupra tensiunii arteriale este foarte
discutat. Frecvenţa hipertensiunii arteriale cronice, ce
apare la câteva săptămâni până la câţiva ani după
preeclampsie este variabilă, după diverşi autori.
Diferenţa între procentele publicate este legată de
dificultăţile întâmpinate pentru a diferenţia clinic
preeclampsia indusă de sarcină de cea suprapusă pe o
patologie hipertensivă sau renală subiacentă, fără
expresie clinică.
în cursul primilor zece ani ce urmează unei
preeclampsii, riscul este minor, uşor superior celui al
femeilor normotensive (4,4% faţă de 1,5%). După zece
ani riscul devine important şi depinde de anumiţi factori
asociaţi de prognostic defavorabil.
Recidiva unei hipertensiuni arteriale gravidice,
debutul său precoce şi multiparitatea sunt factori
 36 %
Bryans şi colab., 1966
19,5 %
Chesley şi colab., 1976
Sibai şi colab., 1986 33,7 %

După Sibai161, apariţia precoce a preeclampsiei şi

recidiva la sarcina următoare reprezintă doi factori de
prognostic defavorabil. Procentul recidivei
preeclampsiei este de 36% la pacientele care prezintă o
preeclampsie tardivă, după 37 de săptămâni de
amenoree, şi atinge 76%, dacă preeclampsia apare
înainte de 30 de săptămâni de amenoree. Reapariţia ei la
a doua sarcină creşte riscul Ia 68% pentru sarcinile
ulterioare, fiind doar de 12% dacă a doua sarcină
decurge normal. O eventuală patologie hipertensivă sau
renală preexistentă, dar fără manifestări clinice în afara
sarcinii, trebuie luată în considerare. La pacientele care
au avut preeclampsie asociată cu hipotrofie fetală,
hematom retroplacentar sau moarte fetală ante-partum,
se recomandă la sarcina ulterioară un tratament
antiagregant trombocitar preventiv, utilizând doze
scăzute de aspirină (60 până la 150 mg/zi), începând cu a
16-a săptămână de amenoree. Acest tratament vizează să
limiteze leziunile vasculare precoce ale placentei, care
sunt incriminate în această patologie.
Diferite studii10'21191 au arătat existenţa unui
beneficiu net al acestei terapii, care diminuă procentele
Capitolul 11 - PATOLOGIA SARCINI!
de moarte fetală, hipotrofie fetală şi preeclampsie la
aceste femei. în ciuda riscurilor hemoragice minime
materne şi fetale, un asemenea tratament trebuie încercat
numai la pacientele cu risc crescut, el necesită o
supraveghere a hemostazei primare în cursul sarcinii, şi
trebuie întrerupt la aproximativ 37 de săptămâni de
amenoree8.
Prognosticul îndepărtat al copiilor proveniţi de la
mame cu preeclampsie severă este de obicei bun, cu
condiţia ca ei să nu se fi născut în condiţii de hipoxie sau
acidoză. Există, totuşi, o uşoară întârziere în creştere
până la 1-2 ani, mai ales în cazul celor născuţi
prematur85. în plus, la vârsta de 6 ani, s-a constatat că
aceşti copii au o tensiune diastolică crescută115.
11.6. Hemoragii obstetricale
Generalităţi
Dacă oul nu este expulzat în totalitate şi avortul
se desfăşoară ca o naştere în miniatură, se pot produce
hemoragii mari şi în cursul avorturilor în luni mari de
sarcină. Acest lucru se întâmplă atunci când fătul este
viu în momentul exoulziei. în acest caz, la nivelul
caducei bazale nu se produc modificări tisulare regresive
şi placenta, intim aderentă, se dezlipeşte parţial.
Locul de dezlipire al placentei constituie sursa
unei hemoragii de diferite intensităţi, necesitând
intervenţie de urgenţă - golirea cavităţii uterine, sub o
energică reanimare, pre-, intra- şi postoperator.
Placenta praevia
P. Vârtej
Definiţie, generalităţi
în mod normal, placenta se inseră pe fundul
uterului, dar în unele cazuri se poate grefa, în totalitate
sau în parte, pe segmentul inferior. Această inserţie este
denumită placenta vicios inserată sau placenta praevia,
termenul derivând din limba latină “prae via” - înaintea
drumului (fătului).
Placenta praevia este o afecţiune obstetricală
gravă, care implică o definiţie anatomică, o definiţie
929
fiziologică şi o definiţie clinică.
Definiţia anatomică: placenta praevia este
placenta inserată în totalitate sau în parte pe segmentul
inferior.
Definiţia fiziologică: inserţia declivă a placentei
predispune la decolarea prematură a cotiledoanelor
situate mai jos.
Definiţia clinică: decolarea cotiledoanelor situate
pe segmentul inferior produce totdeauna hemoragii, atât
în cursul sarcinii, în a doua jumătate a acesteia, cât şi în
timpul naşterii. Placenta praevia este aproape sinonimă
cu hemoragia, fiind la fel de gravă, atât pentru mamă, cât
şi pentru făt.
Varietăţile topografice, anatomice
Modul de producere a hemoragiei, manifestările
clinice sunt în funcţie de varietăţile topografice,
anatomice ale placentei praevia, considerate în raport cu
orificiul intern al colului. în raport cu zona pe care o
ocupă placenta pe segmentul inferior, se descriu patru
varietăţi:
• totală sau centrală, când placenta acoperă
complet orificiul intern al colului (fig.
11. 6. 1);
• parţial centrală, când placenta acoperă
aproape în întregime orificiul intern;
• marginală, când marginea placentei atinge
orificiul intern al colului;
• laterală, când marginea inferioară a
placentei nu ajunge la orificiul intern al
colului.
Fiziopatologie
• Mecanismul sângerării.
Patogenia hemoragiilor din placenta praevia a
dat loc la diverse explicaţii, care se completează, fără a
se contrazice (Merger).
în timpul sarcinii. Hemoragia în placenta
praevia se datoreşte decolării placentei. Decolarea şi
hemoragia se poate produce, în cursul sarcinii, din cauza
distensiei segmentului inferior, placenta neputând urma
expansiunea rapidă a segmentului în acelaşi ritm
(Jacquemier).
în timpul travaliului, decolarea şi hemoragia se
produc prin alte mecanisme.
Sângerarea din varietăţile laterale este