9. Eclampsia...............................,......................................

50
10. Profilaxia preeclampsiei..................................................53

III. Hipertensiunea cronică în sarcină.........................................56

A. incidenţa, formele, complicaţiile...........................56
B. medicaţia antihipertensivă....................................58
C. conduita sarcinii şi naşterii...................................60
D. evaluarea postnatală..............................................60

IV. Preparatele antihipertensive utilizate în sarcină......................62

A. Preparate utilizate pentru terapia antihipertensivă
urgentă în sarcină........................................................62
B. Terapia antihipertensivă îndelungată.....................65

V. Stările hipertensive în sarcină

(protocol de conduită)..............................................................................68
TeSte
................................................................................................... 83

Bibliografie................................................................................................ 86
 INTRODUCERE
Până la momentul de faţă gestozele tardive rămân o problemă
actuală a obstetricii contemporane şi ocupă un loc important In
structura mortalităţii şi morbidităţii materne şi perinatale. Ele sunt
cauza a cca 1/5 din numărul total de decese materne, contribuţia lor
variind de la 12,9% în ţările în curs de dezvoltare până la 27,9% în
SUA. In structura cauzelor de deces matern gestozele ocupă
tradiţional locul 2-3.[2,8,13,22] Mortalitatea materna produsă de
eclampsie variază între 1 şi 30%, în caz de preeclampsie constituie
cca 3/10.000 de naşteri.[2] Conform datelor OMS, gestozele sunt
cauza principală a mortalităţii şi morbidităţii perinatale, ca urmare a
apoplexiei placentei, hipotrofiei fetale, inducerii naşterilor premature.
în Europa Occidentală a şasea parte din chiuvezele pentru terapia
intensivă a nou-născuţilor se utilizează pentru copii născuţi de la
mamele cu hipertensiune majoră în sarcină. Fiecare al 5-a copil din
acest grup va avea dereglări ale dezvoltării fizice şi psihoemoţionale,
cu o creştere considerabilă a morbidităţii în primii ani de viata.[25]
Din cauza neunificării terminologiei şi clasificării gestozelor,
datele despre incidenţa lor diferă mult, variind de la 2,3 până la
16,8%.[1,2,8,22,23] Există, însă, o părere unanimă în privinţa faptului
că frecvenţa lor se măreşte, în special, a formelor grave şi
complicate, în Rusia incidenţa gestozelor a avut o tendinţă stabilă de
creştere de la 12,6% în 1992 până la 16.8% în 1996.[23] O creştere
permanentă a incidenţei eclampsiei şi preeclampsiei severe a fost
constatată şi în ţările scandinave.[2]
Frecvenţa eclampsiei, definiţia căreia e una şi aceeaşi în toate
clasificările adoptate, e de 23-49 la 100000 de naşteri în ţările
industrial dezvoltate. în ţările în curs de dezvoltare ea variază de la 1
la 100 până la 1 la 1700 de naşteri.
în Republica Moldova incidenţa gestozelor tardive a crescut în
mediu de la 5,8% în anii 1990-1994 până la 6,8% în perioada anilor
1995-1999. Incidenţa eclampsiei şi preeclampsiei (conform clasificării
anterioare) a crescut de la 1,1 până la 2,2 la 1000 de naşteri. în
ultimii 10 ani la noi în ţară de preeclampsie/eclampsie au decedat 20
de femei (locul 5 printre cauzele mortalităţii materne).
Deşi multe aspecte ale acestei patologii rămân neelucidate, în
ultimul deceniu s-au produs modificări esenţiale ale viziunilor asupra
etiopatogeniei, clasificării, conduitei, tratamentului şi profilaxiei
5
gestozelor tardive. S-a elucidat rolul declanşator al modificărilor
placentare din trimestrul I de sarcină în dezvoltarea acestei patologii,
demonstrându-se că dereglări fiziopatologice importante se
desfăşoară cu mult timp înaintea manifestărilor clinice ale bolii. S-au
reevaluat principiile de diagnostic al gestozelor tardive: oportunitatea
includerii edemelor în criteriile de clasificare, a gradului de creştere a
valorilor tensionale de la nivelul iniţial (pregestaţional sau din primul
trimestru), s-a accentuat necesitatea unificării tehnicii de apreciere a
TA. Făcându- se mari progrese în înţelegerea mecanismelor
fiziopatologice, sunt revăzute modalităţile de tratament al acestei
patologii: rolul diureticilor, administrarea dietei hiposodate,
raţionalitatea şi eficienţa tratamentului antihipertensiv şi a terapiei
de infuzie. A fost demonstrat avantajul sulfatului de magneziu faţă de
alte preparate (diasepam, fenitoină) în prevenirea acceselor
convulsive la femeile cu forme severe ale gestozelor.
Majoritatea obstetricienilor conştientizează faptul că unica
terapie eficientă a gestozelor tardive este întreruperea sarcinii cu
eliminarea placentei. Există, însă, diferite opinii în ceea ce priveşte
termenul optim, modul de declanşare şi conduita naşterii la
pacientele cu această patologie.
Concepută ca o sinteză a celor mai recente date din literatură şi
a experienţei proprii, această lucrare este o încercare de a întroduce
în practica obstetricală din Republica Moldova o strategie de conduită
unică a gestozei tardive. Pentru comoditate materialul prezentat e
repartizat în 4 compartimente. Primul conţine terminologia şi
clasificarea contemporană a stărilor hipertensive din sarcină.
Compartimentul II prezintă viziunile actuale asupra etiopatogeniei,
patofiziologiei, conduitei şi prevenirii celei mai severe forme din
această grupă de maladii - preeclampsiei/eclampsiei. In al lll-a
compartiment e descrisă hipertensiunea cronică, iar în al IV-a -
preparatele utilizate cel mai frecvent pentru tratamentul
hipertensiunii în sarcină. La finele lucrării este prezentat un protocol
de conduită a hipertensiunii în sarcină, testele de control de evaluare
a cunoştinţelor şi o vastă bibliografie.

6
 I. TERMINOLOGIE SI CLASIFICARE
Pentru a elabora conceptul clar în ceea ce priveşte patogenia,
factorii de risc, terapia şi profilaxia gestozelor tardive, este necesară
o unificare a terminologiei şi clasificării acestor maladii. Actualmente
există o terminologie variată a gestozelor tardive: OPH-gestoza,
disgravidie, toxemie, sindrom vascularo-renal gravidic, nefropatie,
hipertensiune indusă de sarcină (HTA-IS), preeclampsie etc.
Toţi aceşti termeni sunt folosiţi pentru a defini afecţiunea
generalizată, multisistemică indusă de procesul de gestaţie, care
implică în procesul patologic diferite organe şi ţesuturi (creier, ficat,
rinichi, sistem utero-placentar), expune pericolului de moarte atât
mama, cât şi fătul, manifestarea cea mai severă a căreia este
eclampsia şi care regresează după întreruperea sarcinii. Conform
concepţiilor actuale, cel mai frecvent şi important simptom constatat
la femeile decedate de eclampsie sau de alte complicaţii fatale ale
gestozelor tardive este hipertensiunea arterială (HTA). Celelalte
simptome (edemele, proteinuria) sunt mai puţin relevante.
Nefiind o entitate nozologică aparte, ci numai un semn clinic,
HTA poate evoca prezenţa nu numai a gestozelor tardive, dar şi a
altor afecţiuni hipertensive, care coincid sau care sunt agravate de
procesul de gestaţie. Aceste maladii pot fi confundate cu gestozele
tardive sau pot predispune dezvoltarea lor. Atât gestozele, cât şi
maladiile sus-menţionate, ce decurg cu creşterea valorilor TA, în
literatura contemporană sunt reunite sub denumirea de “stări
hipertensive asociate cu procesul de gestaţie”.
Astfel, mărirea TA la o gravidă poate fi provocată de o HTA
cronică preexistentă procesului de gestaţie (boala hipertonică - 80%,
maladii renale cu HTA - 20%, hipertensiuni secundare - 4-5%), de HTA
monosimptomatică apărută pentru prima dată în timpul sarcinii
(hipertensiunea indusă de sarcină, gestaţională sau tranzitorie) şi de
preeclampsie (termenul anglo-saxon al gestozei tardive definit prin
asocierea HTA cu proteinuria sau cu alte semne de afectare ale
organelor vitale). Deşi au manifestări clinice comune, maladiile
hipertensive asociate sarcinii diferă mult în etiopatogenie, tratament,
conduită şi, cel mai important, pronostic materno-fetal.
Cea mai severă formă a tulburărilor hipertensive ale sarcinii
este preeclampsia (hipertensiune -Kproteinurie). Ea este asociată cu
o mortalitate şi morbiditate maternă şi fetală foarte înaltă.

7
 Pronosticul, în caz de hipertensiune indusă de sarcină
“monosimptomică”, nu se deosebeşte esenţial de cel din gestaţia
normotensivă. Riscul complicaţiilor materno-fetale în HTA
gestaţională creşte numai atunci când afecţiunea progresează spre
preeclampsie.
HTA cronică măreşte incidenţa morbidităţii şi mortalităţii
materne şi, în special, a celei perinatale în cazurile cînd se complică
cu preeclampsie (aşa-numita preeclampsie suprapusă HTA cronice).
La majoritatea femeilor cu HTA cronică necomplicată cu preeclampsie
pronosticul fetal, de obicei, nu este agravat.
Pentru a combate şi a preveni consecinţele negative ale HTA
pentru mamă şi făt, este foarte important de a delimita stările
patologice enumerate mai sus. In acest scop au fost propuse diferite
asocieri de simptome şi semne clinice. Cu părere de rău, majoritatea
stărilor hipertensive asociate procesului de gestaţie sunt
asimptomatice sau se manifestă foarte tardiv. Pe parcursul ultimilor
ani a fost reevaluată şi semnificaţia diagnostică şi pronostică a unuia
din principalele semne ale gestozelor tardive - edemelor (vezi
“Semnificaţia diagnostică a edemelor”).
Astfel, majoritatea clasificărilor contemporane ale stărilor
hipertensive ale sarcinii sunt bazate pe determinarea a două semne
principale: hipertonia şi proteinuria.
Reieşind din cele expuse mai sus, în ultimii 5-10 ani o răspîndire
şi acceptare tot mai largă o are schema de clasificare propusă în
1972 de Comitetului de Terminologie a Societăţii Americane de
Obstetrică şi Ginecologie [1,5] conform căreia în sarcină se pot
constata următoarele forme de maladii hipertensive:
1. Preeclampsia/eclampsia, care este o afecţiune sistemică ce
se dezvoltă numai în sarcină şi este determinată prin asocierea
HTA apărute pentru prima dată după a 20 săptămână de
gestaţie cu proteinuria;
2. Hipertensiunea cronică, definită ca HTA prezentă şi
observată până la sarcină sau care este diagnosticată înainte de
săptămâna a 20 de gestaţie;
3. Preeclampsia apărută pe fond de HTA cronică care se mani-
festă prin apariţia pentru prima dată în timpul sarcinii a
proteinuriei sau ale altor simptome caracteristice preeclampsiei
la o femeie cu hipertensiune cronică;

8
 4. HTA tranzitorie - creşterea TA în a doua jumătate a sarcinii,
in timpul naşterii sau in primele 24 ore postpartum fără alte
semne de preeclampsie sau HTA preexistentă. Această formă
de HTA gestaţională are un pronostic favorabil, dar este un
marcher al riscului crescut de a dezvolta in viitor o HTA cronică
esenţială.
Trebuie, însă, de menţionat că diagnosticul definitiv de HTA
tranzitorie poate fi pus numai după naştere. O HTA apărută după a 20
săptămână de gestaţie poate fi un prim semn de
preeclampsie/eclampsie şi în orice moment se poate complica cu
proteinurie sau alte semne sistemice ale acestei maladii. Pentru a nu
crea confuzii şi pentru a asigura o conduită raţională a sarcinii
hipertensive, în anul 2000 această schemă de clasificare a fost
reevaluată şi modificată de National High Blood Pressure Education
Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy (SUA).
[3] Grupul a introdus termenul de “hipertensiune gestaţională” (HTA
indusă de sarcină) pentru cazurile de HTA în timpul sarcinii fără
proteinurie, rezervând noţiunea de “hipertensiune tranzitorie” pentru
a fi confirmată numai după naştere. Terminologia propusă se acordă
în multe privinţe cu clasificările adoptate de Societatea Americană de
Obstetrică şi Ginecologie, Societatea Australiană de Studiere a
Hipertensiunii în Sarcină, Societatea Canadiană de Hipertensiune şi
Recomendaţiile Grupului de Experţi în Tratamentul Hipertensiunii în
Sarcină din ţările Scandinave. [2, 36, 38]
Conform acestor clasificări, HTA în sarcină este definită la
ridicarea tensiunii arteriale sistolice peste 140 mm Hg şi/sau a celei
diastolice peste 90 mm Hg, determinate de 2 ori la interval de cel
puţin 4 ore sau la constatarea valorilor TA diastolice egale sau mai
mari de 110 mm Hg, într-o singură evaluare. Hipertensiunea severă
se apreciază la constatarea presiunii sistolice mai mari sau egale cu
160 mm Hg şi/ori celei diastolice 110 mm Hg
Proteinuria este definită ca excreţia a peste 300 mg de proteină
în 24 de ore. Proteinuria poate apărea concomitent cu hipertensiunea
sau independent de ea.
In sarcină se constată următoarele forme de hipertensiune:
1. Hipertensiunea cronică se consideră HTA diagnosticată până
la sarcină sau cea depistată în sarcină cu cifrele tensiunii arteriale ce
rămân înalte şi după naştere. Cu o mare probabilitate diagnosticul de
hipertensiune cronică se pune în cazurile când creşterea TA este
determinată până la a 21 săptămână de gestaţie.
9
 Proteinuria apărută până la a 21 săptămână de sarcină
sugerează prezenţa unei patologii cronice renale.
Hipertensiunea şi/sau proteinuria ce se dezvoltă după a 20-a
săptămână de gestaţie, în naştere sau în perioada puerperală poate
avea următoarele forme:
2. Preeclampsie/eclampsie se consideră asocierea hipertensiunii
şi proteinuriei marcate (mai mari de 300 mg în 24 ore) care se
dezvoltă după a 20-a săptămână de gestaţie la o femee normotensivă
anterior. în lipsa proteinuriei existenţa preeclampsiei trebuie
suspectată în caz de asociere a HTA cu astfel de simptome ca cefalea,
dereglări vizuale, dureri epigastrale sau cu rezultate patologice ale
testelor de laborator, în special, a trombocitopeniei şi creştere a
transaminazelor.
Preeclampsia are formele uşoară şi severă.
Cea severă este diagnosticată prin identificarea la o pacientă cu
preeclampsie a cel puţin unuia din următoarele criterii:
1) TA sistolică mai mare de 160 mm Hg sau TA diastolică mai
mare de 110 mm Hg determinată de 2 ori cu interval de 6 ore când
pacienta respecta regimul la pat;
2) proteinuria mai mare de 3g/24 ore;
3) oliguria (mai puţin de 500 ml/24 ore);
4) dereglări vizuale sau cerebrale;
5) dureri epigastrale;
6) edem pulmonar sau cianoză;
7) trombocitopenie <100.000x109/l;
8) teste hepatice patologice;
O formă specifică de preeclampsie cu afectarea pronunţată a
organelor este sindromul HELLP: Hemolysis (hemoliza), Elevated Liver
enzymes (activitatea mărită a enzimelor hepatice), Low Platelet count
(trombocitopenie).
Dezvoltarea convulsiilor şi/ori a comei pe fond de preeclampsie
este definită ca eclampsie.
3. Preeclampsia suprapusă hipertensiunii cronice se manifestă
prin apariţia pentru prima dată în timpul sarcinii a proteinuriei sau a
altor simptome caracteristice preeclampsiei la o femeie cu
hipertensiune cronică.
La femeile care au HTA şi proteinurie până la a 20 săptămână
de gestaţie acest diagnostic se pune în cazurile când se apreciază:
> creştere bruscă a cantităţii de proteină eliminate
10
 > creştere bruscă a TA la o femee a cărei presiune arterială era
stabilă
> trombocitopenie (numărul de trombocite <100.000 x 109/l)
> mărirea patologică a transaminazelor
4. Hipertensiune indusă de sarcină (gestaţională) este creşterea
TA după a 20 săptămână de gestaţie fără proteinurie. Hipertensiunea
indusă de sarcină este un diagnostic nespecific, preventiv care
include atât cazurile de preeclampsie în care încă nu s-a dezvoltat
proteinuria cât şi formele de hipertensiune de altă geneză.
Diagnosticul final poate fi precizat numai după naştere, avînd
următoarele variante:
> dacă preeclampsia nu se dezvoltă si TA revine la normal in
primele 6-12 săptămâni postpartum se consideră că la gravidă
a fost o HTA tranzitorie.
> dacă TA mărită persistă după a 12 săptămână postnatală se
pune diagnosticul de HTA cronică
Astfel, o TA> 140/90 mm Hg depistată pentru prima dată după
20 de săptămâni de gestaţie la o gravidă normotensivă anterior poate
fi:
1. faza preproteinurică a preeclampsiei (ulterior pe fond de HTA
poate apărea proteinuria şi alte simptome ale preeclampsiei);
2. HTA tranzitorie care va regresa in primele 6-12 săptămâni
postpartum;
sau
3. HTA cronică dacă valorile tensionale nu se normalizează.
în opinia noastră, la momentul determinării pentru prima dată a
hipertensiunii ea poate fi definită numai ca HTA indusă de sarcină.
Deoarece cea mai severă formă de HTA la o gravidă este
preeclampsia* până la naştere sau până nu este precizat diagnosticul, HTA
indusă de sarcină trebuie considerată faza preproteinurică a preeclampsiei.
Dacă nu apare proteinuria sau alte simptome ale preeclampsiei,
diagnosticul definitiv poate fi pus numai după naştere.

Evaluarea răspindirii dereglărilor hipertensive în sarcină

conform clasificaţiei contemporane indică următoarea incidenţă a
patologiilor hipertensive asociate procesului de gestaţie.[2] (tab.nr.1)

11
 1 jumătate a sarcinii II jumătate a sarcinii
Hipertensiunea cronică (1
-296):
Preeclampsie suprapusă pe
a. esenţială (80% din HTA
HTA cronică (15% din gravidele
cronică)
cu HTA cronică)
b. secundară (20% din HTA
cronică)
Hipertensiune indusă de
sarcină:
TA normală (96-99%)
1. HTA tranzitorie (4-5%)
2. Preeclampsie (2%)

12
 II. PREECLAMPSIA

1. DEFINIŢIE
Preeclampsia este o afecţiune vasculară sistemică asociată cu
procesul de gestaţie, caracterizată prin vasoconstricţie şi alterare
generalizată a endoteliilor, cu implicarea In procesul patologic a
tuturor organelor şi sistemelor, cea mai severa manifestare maternă
fiind eclampsia (acces de convulsii), iar semnul cel mai caracteristic -
hipertensiunea arterială.

2. ETIOPATOGENIE
Cauza dezvoltării acestei patologii nu este încă cunoscută. In
prezent, pe baza studiilor ştiinţifice, sunt elaborate numeroase
concepţii ale dezvoltării preeclampsiei. Mai mulţi autori consideră
preeclampsia ca pe o patologie a placentei, deoarece ea poate
apărea şi în sarcina ce se dezvoltă fără prezenţa fătului în uter, aşa ca
în cazul molei hidatiforme. Naşterea cu eliminarea placentei conduce
la dispariţia rapidă a simptomelor. Daca placenta nu se înlătură
complet, simptomele pot persista.[1,2,16,20,24,31]
Se consideră că factorul care iniţiază dezvoltarea preeclampsiei
este ineficienta invaziei arterelor spiralate ale uterului de către
celulele trofoblastului. In condiţii fiziologice endoteliul acestor arterii
este înlocuit de trofoblast, iar stratul muscular şi lamina internă
elastică sunt transformate într-o masă amorfă ce conţine fibrină.
Acest proces are loc între a 8-a şi a 18-a săptămână de gestaţie şi
cuprinde nu numai porţiunea deciduală, dar se extinde şi în
miometru. Ca rezultat, diametrul arterelor spiralate se măreşte de
circa 4 ori şi permite accesul fără obstacol a sângelui către spaţiul
intervilos în a ll-a jumătate a sarcinii. Lipsa stratului muscular
condiţionează refracteritatea porţiunii intramiometrale şi a treimii
mijlocii a arterelor spiralate din caduca spongioasă către acţiunea
substanţelor vasopresoare. [1,2,31,32]
La pacientele cu preeclampsie în vasele din zona placentei nu
se produc modificările descrise mai sus sau ele se limitează doar la
porţiunea deciduală a acestora. Segmentele miometrale ale arterelor
spiralate nu-şi pierd componentul intimai şi cel muscular astfel că
modificările diametrului lor prezintă doar 40% din valorile
caracteristice
13
unei sarcini fiziologice. Porţiunea mijlocie şi intramiometrală rămâne
intactă şi sensibilă la acţiunea vasopresorie. Ca rezultat al dereglării
procesului de invazie trofoblastica, circuitul sanguin utero-placentar
se reduce substanţial. Hipoxia placentară rezultantă iniţiază un şir de
modificări fiziopatologice care stau la originea preeclampsiei (shema
nr.1).[8]
Se presupune că placenta eliberează în circuitul matern
substanţe care produc o dereglare pronunţată a funcţiei endoteliului
[2,8,33]. Este bine cunoscut faptul că endoteliile joacă un rol foarte
important în menţinerea homeostazei intravasculare şi a perfuziei
tisulare. Cele mai importante funcţii ale endoteliocitelor sunt:
modularea tonusului vascular prin producerea multor compuşi cu
acţiune vasodilatatorie şi vasoconstrictorie, prevenirea activării
factorilor sistemului de coagulare şi a trombocitelor, producerea şi
eliberarea substanţelor anticoagulante şi fibrinolitice, reglarea
microcirculaţiei şi a permeabilităţii vasculare.
Alterarea endoteliilor joacă un rol central în patogenia
preeclampsiei. Ea stă la originea vasoconstrucţiei generalizate, a
dereglărilor multiple din sistemul de hemostază şi a măririi
permeabilităţii vasculare - elemente care ulterior generează o
insufucientă poliorganică caracteristică preeclampsiei. Disfuncţia
endotelială din preeclampsie se manifestă prin modificările
morfologice ale endoteliocitelor din organele ţintă (placentă, rinichi,
ficat, creier, plămîni), cât şi prin prezenţa în sângele bolnavelor a
unui şir întreg de marcheri biochimici ai afectării lor (fibronectina,
factorul von Willenbrand, factori procoagulanţi şi fibrinolitici, PAI-1, T-
ATIII etc.>.[2,8,9,30,31,35]
Alterarea funcţiei endoteliilor conduce şi la reducerea până la
dispariţie a multor substanţe cu acţiune vasodilatatoare,
antiagregante, anticoagulante şi fibrinolitice.
Astfel, în ultimii ani este descrisă diminuarea conţinutului
factorului endotelial relaxant (EDRR), oxidului de azot (NO),
activatorului plasminogenului (produşi sintetizaţi şi eliberaţi de
endoteliu) şi creşterea concentraţiei vasoconstrictorului endotelin-1,
fibronectinei, factorului von Willenbrand.[2,8,9,12,16,32,35]
Vasoconstricţia şi activarea sistemului de hemostază sunt
provocate în preeclampsie şi de dereglarea echilibrului tromboxan/
prostaciclină.[2,3,9,16] Tromboxanul sintetizat în trombocite este un
vasoconstrictor şi stimulator puternic al agregării trombocitelor.
Creşterea concentraţiei tromboxanului
14 A-2 şi a metaboliţilor lui
 Schema nr. 1

Modelul fiziopatologiei preeclampsiei după R.Erkkola (1997)

FACTRORI ETIOLOGICI IMUNOGENETICI?

INVAZIE TROFOBLASTICĂ INSUFICIENTĂ

HIPOXIA TROFOBLASTULUI
ELIBERAREA CITOTOXINELOR

PATOLOGIA (AFECTAREA) ENDOTELIULUI

ir • FIBRONECTINA f
ÎN PLACENTĂ ŞI CIRCUITUL GENERAL
HIPOVOLEMIA
ILITATEAt. HIPOPROTEINEMIA
PCO
PROSTACICLINA f PROTEINA C i , EDEME
FACT. VON WILLENBR. I EDEM PULMONAR

ENDOTELINA 1 f
ANTITROMBINA III { EDEMUL RETINEI
EDEM HEPATIC
TROMBOXANULf
CREŞTEREA EDEM CEREBRAL
SENSIBILITĂŢII LA -ECLAMPSIA
VASOPRESORI
RINICHII
- ENDOTELIOZA
- PROTEINURLA \

VASOCONSTRICŢIE PATOLOGIA
REMOSTAZE
I
TENS. DIMINUAREA 1
INTRA- ţ PERFUZIEI TROMBOZA
CRANIANĂ AFECTAREA
FICATULUI
AFECTAREA TROMBOCITOPENIE
MIOCARDULUI
DEZLIPIREA RETINEI CID
HEMORA- PATOLOGIA
GIE CERE- PLACENTEI
BRALĂ
PATOLOGIA RENALĂ OL1GURIE

AGRAVAREA PATOLOGIEI
(AFECTĂRII) ENDOTELIULUI

15
unei sarcini fiziologice. Porţiunea mijlocie şi intramiometrală rămâne
intactă şi sensibilă la acţiunea vasopresorie. Ca rezultat al dereglării
procesului de invazie trofoblastica, circuitul sanguin utero-placentar
se reduce substanţial. Hipoxia placentară rezultantă iniţiază un şir de
modificări fiziopatologice care stau la originea preeclampsiei (shema
nr.1).[8]
Se presupune că placenta eliberează în circuitul matern
substanţe care produc o dereglare pronunţată a funcţiei endoteliului
[2,8,33]. Este bine cunoscut faptul că endoteliile joacă un rol foarte
important în menţinerea homeostazei intravasculare şi a perfuziei
tisulare. Cele mai importante funcţii ale endoteliocitelor sunt:
modularea tonusului vascular prin producerea multor compuşi cu
acţiune vasodilatatorie şi vasoconstrictorie, prevenirea activării
factorilor sistemului de coagulare şi a trombocitelor, producerea şi
eliberarea substanţelor anticoagulante şi fibrinolitice, reglarea
microcirculaţiei şi a permeabilităţii vasculare.
Alterarea endoteliilor joacă un rol central în patogenia
preeclampsiei. Ea stă la originea vasoconstrucţiei generalizate, a
dereglărilor multiple din sistemul de hemostazâ şi a măririi
permeabilităţii vasculare - elemente care ulterior generează o
insufucientă poliorganică caracteristică preeclampsiei. Disfuncţia
endotelialâ din preeclampsie se manifestă prin modificările
morfologice ale endoteliocitelor din organele ţintă (placentă, rinichi,
ficat, creier, plămîni), cât şi prin prezenţa în sângele bolnavelor a
unui şir întreg de marcheri biochimici ai afectării lor (fibronectina,
factorul von Willenbrand, factori procoagulanţi şi fibrinolitici, PAI-1, T-
ATIII etc.).[2,8,9,30,31,35]
Alterarea funcţiei endoteliilor conduce şi la reducerea până la
dispariţie a multor substanţe cu acţiune vasodilatatoare,
antiagregante, anticoagulante şi fibrinolitice.
Astfel, în ultimii ani este descrisă diminuarea conţinutului
factorului endotelial relaxant (EDRR), oxidului de azot (NO),
activatorului plasminogenului (produşi sintetizaţi şi eliberaţi de
endoteliu) şi creşterea concentraţiei vasoconstrictorului endotelin-1,
fibronectinei, factorului von Willenbrand.[2,8,9,12,16,32,35]
Vasoconstricţia şi activarea sistemului de hemostază sunt
provocate în preeclampsie şi de dereglarea echilibrului tromboxan/
prostaciclină.[2,3,9,16] Tromboxanul sintetizat în trombocite este un
vasoconstrictor şi stimulator puternic al agregării trombocitelor.
Creşterea concentraţiei tromboxanului
14 A-2 şi a metaboliţilor lui
 Schema nr. 1

Modelul fiziopatologiei preeclampsiei după R.Erkkola (1997)

FACTRORI ETIOLOGICI IMUNOGENETICI?

INVAZIE TROFOBLASTICĂ INSUFICIENTĂ

HIPOXIA TROFOBLASTULUI
ELIBERAREA CITOTOXINELOR
I
PATOLOGIA (AFECTAREA) ENDOTELIULUI • FIBRONECTINA ţ
ÎN PLACENTĂ ŞI CIRCUITUL GENERAL
HIPOVOLEMIA
HIPOPROTEINEMIA
PCO
PROSTACICLINA f PROTEINA C | . EDEME
FACT. VON WILLENBR. I EDEM PULMONAR

ENDOTELINA 1 |
ANTITROMBINA ffl \ EDEMUL RETINEI
EDEM HEPATIC
TROMBOXANULj
CREŞTEREA EDEM CEREBRAL -
SENSIBILITĂŢII LA ECLAMPSIA
VASOPRESORI

- ENDOTELIOZA
- PROTEINURIA \

VASOCONSTRICŢIE PATOLOGIA
HEMOSTAZEI
TROMBOZA
TENS. DIMINUAREA PLACENTARĂ
INTRA- ţ PERFUZIEI
CRANIANĂ AFECTAREA
FICATULUI
AFECTAREA TROMBOCITOPENIE
MIOCARDULUI
DEZLIPIREA RETINEI CID
HEMORA- PATOLOGIA
GIE CERE- PLACENTEI
BRALĂ
PATOLOGIA RENALĂ OLIGURIE

AGRAVAREA PATOLOGIEI
(AFECTĂRII) ENDOTELIULUI

15
vasculară şi inhibiţia activării plachetare. Odată afectat, endoteliul
eliberează o cantitate de prostaciclină insuficientă pentru a
contrabalansa nivelul crescut de tromboxan.
Opinia precum ca preeclampsia este o afecţiune cu implicarea
primară a endoteliilor, provocată de acţiunea substanţelor vasoactive,
eliberate de placentă a fost controlată pe modele experimentale cu
aplicarea culturilor acestor celule. S-a demonstrat că plasma sau
serul pacientelor preeclamptice, la introducere, generează dereglări
funcţionale şi morfologice pronunţate ale celulelor endoteliale.[31,33]
Cauza placentaţiei insuficiente este puţin elucidată. Se presupun
defecte eriditare ale celulelor trofoblastului, implicarea factorilor
imunologici, dereglările reacţiei deciduale.
Adepţii teoriei hipoxice consideră că carenţa de oxigen şi
reducerea metabolismului energetic ale celulelor trofoblastului
prezintă cauza incapacităţii lui de a invada arterele spiralate.[2]
Următoarele studii au confirmat această teorie. La gravidele cu
dimensiuni mai mari ale placentei (hiperplacentoza (în sarcina
multiplă, hidrops fetal sau mola hidatiformă) se constată o incidenţa
mai mare a preeclampsiei. In aceste cazuri se formează o disbalanţă
între circuitul utero-placentar şi necesităţile placentei, dimensiunile
placentei depăşind posibilităţile circuitului sanguin. Alte stări cu
reducerea perfuziei uteroplacentare aşa ca hipoplazia aortei,
malformaţiile uterului, fibromiomele sporesc, de asemenea, incidenţa
preeclampsiei, confirmând suplimentar teoria hipoxică.
Conform teoriei genetice [2,4,24] cauza reducerii
metabolismului energetic este dereglarea funcţionării aparatului
mitocondrial. Mitocondriile sunt principalele organele celulare
responsabile de producerea compuşilor macroergici ATF. Disfuncţia
lor conduce la acumularea ADF-ului - un puternic vasoconstrictor şi
activator al agregării trombocitare.
Incidenţa preeclampsiei la mamele, fiicele şi surorile pacientelor
care au suportat eclampsia este de 2-5 ori mai mare decât la restul
populaţiei. Deoarece predispoziţia genetică se manifestă numai în
timpul sarcinii şi numai la femei, este foarte dificil de a elabora studii
genetice în domeniu cu concluzii obiective. Ultimii ani totuşi s-a
depistat o mutaţie în ADN mitocondrial, care creează o predispoziţie
ereditară către dezvoltarea preeclampsiei.[4]
Mitocondriile conţin propriul ADN, transmiterea ereditară al
căruia nu se supune legilor clasice ale lui Mendel. Ovulul conţine mii
de mitocondrii, pe când spermatozoidul
16 foarte puţine. De aceea
 Conform altei teorii, patologia trofoblastului este rezultatul unei
adaptări imunologice neadecvate a organismului matern la prezenţa
produsului de concepţie.[2,3,16,24,30,31 ] Reacţia imună faţă de
antigenii fetali din celulele trofoblastice dereglează procesul normal
de invazie placentară. Confirmă aceste presupuneri incidenţa mai
mare a preeciampsiei la primipare, In sarcinile survenite cu alt
partener sau după însămânţare artificială, în urma utilizării metodelor
barieră de contracepţie. S-a demonstrat efectul protector al
avorturilor spontane la termene avansate de gestaţie şi a transfuziei
de sânge în dezvoltarea preeciampsiei.
Aşadar, modificările fiziopatologice în preeclampsie sunt
rezultatul patologiei placentei sau, conform opiniei unui şir de autori,
a adaptării materne neadecvate la prezenţa celulelor trofoblastului.
Aşa se explică incidenţa mai mare a preeciampsiei la femeile cu unele
maladii sistemice (renale, diabet, hipertensiune arterială). Placentaţia
ineficientă induce o alterare generalizată a endoteliilor, se dezvoltă o
boală sistemică vasculară, care se manifestă diferit în diverse organe
şi ţesuturi (creier, ficat, rinichi, sistemul feto-piacentar) şi care expune
unui pericol permanent atât mama, cât şi copilul.
3. FIZIOPATOLOGIE
Pentru înţelegerea fiziopatologiei şi elaborarea principiilor de
conduită şi tratament al gravidelor cu preeclampsie G. Redman a
descris trei niveluri de dezvoltare ale acestei afecţiuni: patologia
primară, secundară şi terţiară.[40]
Patologia primară include modificările placentare descrise
anterior
- ineficienta invaziei trofoblastice a arterelor spiralate. Aceste
schimbări
ale vaselor deciduale au fost descrise la circa 14% femei primipare
şi la un număr mai mic de femei multipare după avort în trimestrul
I de sarcină. Ele confirmă faptul că preeclampsia este o maladie
indusă de deficitul placentaţiei şi că modificările anatomo-patologice
din placentă preced cu mult manifestările clinice ale bolii. Ischemia
utero-placentară, deci, este factorul care generează dezvoltarea
preeciampsiei şi nu invers.[2,21,31,35]
Patologia secundară a preeciampsiei include procesele
patologice
care se desfăşoară în toate organele şi sistemele de organe la
gravide, sub influenţa disfuncţiei trofoblastului. Ele se manifestă prin
diferite simptome clinice sau semne ale preeciampsiei (hipertensia,
IZ
UJStlVJEI T
DE MEDICINĂ Ş! r a q MAC IE
■NICOLAE TESTEMîţEANU"
BIBLIOTECA
 SISTEMUL Manifestările specifice

Sistemul
cardiovascular Rezistenţa periferică crescută Spasmul
vascular TA mărită Hipovolemie
Hemoconcentraţie

Clearence redus al acidului uric Funcţie

Sistemul renal glomerulară micşorată Circuit renal
diminuat Proteinuria
Endotelioza glomerulară
Trombinemia Trombocitopenia Activarea
Sistemul de coagulării
coagulare
Icter
Ficatul Creşterea transaminazelor
Retenţia crescută a lichidului Edeme
Interstiţiul

In anumite circumstanţe, odată cu progresarea maladiei,

modificările patologice secundare se pot agrava şi pot deveni atât de
severe încât produc patologia terţ/ară-schimbări ireversibile în organe
(hemoragie intracraniană, dezlipirea retinei, necroză renală corticală,
ruperea capsulei hepatice, apoplexie placentară) sau chiar deces
matern sau fetal,
A. Modificările hemodinamice
TA sistemică depinde de trei factori principali: debitul cardiac,
volumul sângelui circulant şi rezistenţa vasculară periferică. In
sarcina normală volumul sângelui circulant se măreşte semnificativ
pe baza creşterii cu circa 1200 a volumului plasmatic şi cu circa 300
ml a celui eritrocitar. Ca rezultat, nivelul hemoglobinei şi
hematocritului scade, instalându-se o stare de hemodiluţie (şi nu
“anemie fiziologică de sarcină”).
Debitul cardiac creşte, de asemenea, cu circa 50% faţă de nivelul
iniţial. Cu toate acestea TA sistemică (în special cea diastolică) în
trimestrele I şi II ale sarcinii scade. Instalarea acestei hipotensiuni pe
fond de mărire a volumului de sânge circulant şi a indicelui cardiac
este rezultatul reducerii semnificative a rezistenţei vasculare
18
urma producerii mărite de substanţe cu acţiune vasodilatatoare
[26,27]. In sarcină se determină şi o reducere pronunţată a
sensibilităţii stratului muscular al peretelui vascular la acţiunea
substanţelor vasopresoare, în special, la angiotensina II. Tot odată,
micşorarea TA este însoţită de activarea sistemului renină-
angiotenzină-aldosteron, retenţia sporită de sodiu şi lichide provocând
edeme moderate la majoritatea gravidelor cu evoluţie fiziologică a
procesului de gestaţie.[3,30,31,36,40]
Astfel, elementul primordial al modificărilor hemodinamicii în
sarcina normală este vasodilataţia. împreună cu creşterea debitului
cardiac ea asigură mărirea perfuziei vasculare viscerale, în special, în
rinichi şi sistemul feto-placentar.
Una dintre cele mai importante dereglări fiziopatologice în
preeclampsie este vasoconstricţia. Ea măreşte rezistenţa vasculară
periferică, stă la originea hipertensiunii arteriale, contribuie la
alterarea peretelui vascular şi a endoteliilor.
în urma vasoconstrictiei îndelungate are loc micşorarea
volumului intravascular şi hemoconcentraţia - o altă trăsătură
caracteristică preeclampsiei.[2,3,31,40] Spasmul vascular conduce la
ischemie tisulară, hipoxie, marirea presiunii hidrostatice şi a
permeabilităţii vasculare. Atât lichidele cât şi substanţele proteice
părăsesc compartimentul capilar, se acumulează în spaţiul interstiţial,
provocând edeme şi agravând hipovolemia. Contribuie la
desfăşurarea acestor procese şi scăderea presiunii coloido-osmotice a
plasmei cauzată de hipoproteinemie. Este demonstrat că volumul
plasmatic rămâne substanţial micşorat şi în prezenţa edemelor
pronunţate.
Cel mai important mecanism responsabil de deplasarea nu
numai a apei dar şi a substanţelor macromoleculare în afara spaţiului
vascular este alterarea endoteliilor. Ele nu-şi pot realiza funcţia de
barieră, “scurgerea" (leaking) endotelială fiind una din trăsăturile de
bază ale fiziopatologiei preecalmpsiei.[2,24,31]
După Georgescu-Brăila M., Berceanu S. (1997) o caracteristică
esenţială a preeclampsiei este tripleta volemică anormală: volum
intravascular mic/hipovolemie, volum extravascular mare/edeme
generalizate şi creşterea excesivă a permeabilităţii endoteliilor.[31]
Rezistenţa vasculară periferică ridicată produce un deficit de irigaţie
tisulară. Pentru a menţine o presiune de perfuzie normală, în fazele
iniţiale ale preeclampsiei are loc o mărire a contractibilităţii
miocardiaie. Creşterea presiunii sângelui reprezintă un mijloc de
19
generalizat. Astfel, HTA până la un moment este compensatorie,
pompa cardiacă încercând să corecteze irigaţia/perfuzia periferică
defectuoasă consecutivă reducerii volumului de sânge circulant şi a
vasoconstricţiei prin creşterea forţei de contracţie a ventricolului
stâng.[1,2,3,31,40] La un şir de paciente, odată cu progresarea
maladiei, indicele cardiac poate să se reducă substanţial.
Medicamentele care scad rezistenţa vasculară periferică ameliorează
eficienţa pompei cardiace, dar determină concomitent o scădere a
fluxului utero-placentar, ce poate avea influente nefaste asupra
fătului.
Pe fond de debit cardiac micşorat tensiunea arterială poate să
fie normală sau să se producă o creştere uşoară a ei. Acest fapt
deseori conduce spre o subestimare a severităţii afecţiunii. Gradul
hipertensiunii nu tot timpul corelează cu gravitatea maladiei. Astfel,
un şir întreg de complicaţii foarte periculoase ale preeclampsiei
(sindromul HELLP, dezlipirea prematură a placentei normal înserate,
sindromul CID ş.a.) printre care şi accesul eclamptic, se por dezvolta
şi pe un fond tensional puţin elevat, confirmând faptul că
preeclampsia este o patologie mult mai complexă decât
hipertensiunea propriu-zisă.[2,24,31,35]
De menţionat că hipovolemia este nu numai rezultatul pierderii
de lichide, săruri şi substanţe coloidale, dar şi al micşorării volumului
spaţiului intravascular din cauza vasoconstricţiei. Din aceste
considerente pacientele cu preeclampsie au o capacitate
compensatorie redusă în comparaţie cu gravidele normotensive şi
suportă mult mai greu diminuarea volumului plasmatic în caz de
hemoragie sau dehidratare forţată (aplicarea diureticelor, dietă cu
limitarea consumului sării de bucătărie şi al lichidelor).
S-a ajuns la concluzia că modificările tonusului şi a
permebialităţii vasculare din preeclampsie generează o
hemodinamică dereglată şi instabilă. Hemodinamica se poate agrava
şi mai pronunţat în cazul infuziei substanţelor coloidale şi cristaloide,
în timpul unei hemoragii sau ca rezultat al terapiei cu preparate ce
influenţează tonusul vascular, lată de ce infuzia de lichide şi
tratamentul medical în preeclampsie se efectuează cu mari precauţii,
luînd în considerare modificările fiziopatologice existente.

B. Tulburările de coagulare
Pentru tratamentul adecvat al preeclampsiei e foarte important
de a depista cît mai precoce activizarea sistemului de coagulare.
20
 tn preeclampsie se constată o creştere pronunţată a
agregabilităţii trombocitelor şi a conţinutului seric al substanţelor
trombocitare specifice ca b-trombomodulina. Micşorarea numărului de
trombocite poate fi un semn precoce de preeclampsie sau de
agravare a maladiei. Acest simptom însă se întâlneşte destul de rar,
deoarece doar la circa 29% din pacientele cu eclampsie se depistează
trombocitopenia < 150000 mm3. Scăderea numărului de trombocite
este un semn incipient al sindromului CID. Decompensarea acestui
sindrom, manifestată prin hemoragie coagulopatică sau apoplexie
placentară, constituie un exemplu clasic al patologiei terţiare.
[2,16,30,40]
Pentru depistarea CID-ului cronic, considerat un component
obligatoriu al preeclampsiei, este necesar a cerceta şi alţi parametri ai
sistemului de coagulare. Indicii hemostaziolagici principali ai acestui
sindrom sunt consumarea factorilor de coagulare şi a fibrinogenului
cu scăderea dinamică a conţinutului lor, micşorarea nivelului AT-III şi
creşterea concentraţiei produşilor de degradare a fibrinei (PDF).
Determinarea activităţii AT-III, a conţinutului unor marcheri sensibili ai
hipercoagulării (T-AT-III, D-dimer etc) sunt propuşi pentru diagnosticul
precoce al preeclampsiei sau în calitate de criterii de gravitate ale
acestei afecţiuni.
O altă complicaţie hemostaziologică, considerată la fel o
manifestare a sindromului CID, este hemoliza microangiopatică. Ea se
manifestă prin micşorarea bruscă a conţinutului de hemoglobină,
hemoglobinurie şi apariţie în frotiul sanguin a fragmentelor de
eritrocite. Mecanismul apariţiei acestei complicaţii este traumatizarea
eritrocitelor la trecerea lor prin vasele mici afectate de microtromboze
şi depuneri de fibrină. Dereglările de hemostază plasează gravidele cu
preeclampsie în grupul de risc majorat de hemoragie în naştere şi în
operaţia cezariană. Este considerabil ridicat şi pericolul de dezvoltare
a complicaţiilor trombotice.

C. Modificările hepatice
La cca 2/3 din femeile decedate în urma eclampsiei au fost
depistate leziuni hepatice macroscopice. La 1/3 sunt prezente
multiple dereglări microscopice: hemoragii periportale, infarcte şi alte
manifestări ischemice, tromboze ale vaselor tractelor portale.
Patologia terţiară hepatică include encefalopatia, hemoragii
subcapsulare sau ruptura capsulei ficatului cu hemoperitoneum, şoc si
deces matern.
21
 D. Modificările renale
O manifestare esenţială a preeclampsiei este proteinuria. Ea
este unul din primele şi cele mai frecvente semne care arată că maladia a
progresat până la afectarea organelor-ţintă , find cauzată de includerea în
procesul patologic a rinichilor. De obicei proteinuria indică o fază
avansată a afecţiunii şi e asociată cu un pronostic matern şi fetal mai
grav. Preeclampsia este cea mai frecventă cauză a proteinuriei în
sarcină. Cu toate acestea, sunt descrise şi cazuri de eclampsie fără
proteiurie. Manifestările cerebrale în aceste cazuri pot fi severe şi
fără depistarea afecţiunilor renale.[30,35]
Daca pierderea de proteină atinge cifre mari, se dezvoltă
sindromul nefrotic, constituit din: edeme generalizate,
hipoproteinemie, scăderea presiunii oncotice a plasmei şi
hipovolemie. Edemul pronunţat poate cauza aşa manifestări ale
patologiei terţiare ca edemul laringean, edemul pulmonar şi cel
cerebral.
Un semn de laborator foarte frecvent determinat în
preeclampsie este hiperurichemia. Ea corelează cu gradul patologiei
glomerulare şi reflectă, în mare măsură, suferinţă fetală. Conform
opiniei multor autori, hiperurichemia se instalează mult mai devreme
ca proteinuria şi poate servi drept test diagnostic precoce al maladiei.
Nivelul seric al acidului uric poate fi util şi în monitorizarea
preeclampsiei instalate.
Nivelul plasmatic al ureiei şi creatininei începe să crească cu
mult mai târziu în comparaţie cu apariţia proteinei în urină.
Patomorfologic, patologia renală în preeclampsie se manifestă
prin endotelioză capilară glomerulară-hiperplazie a celulelor
endoteliale ale glomerulului cu blocada lumenului capilar. Deşi unii
autori le consideră nepatognomice, leziunile glomerulare sunt foarte
caracteristice pentru preeclampsie: cu cât mai gravă e afecţiunea, cu
atât mai frecvente sunt modificările specifice din glomeruli.
[1,3,30,40,42]
Patologia terţiară a rinichilor în preeclampsie este prezentată de
insuficienţa renală acută, ca urmare a necrozei tubulare corticale.

E. Afectarea SNC
Urmările patomorfologice ale eclampsiei sunt trombozele şi
necroza fibrinoidă a arteriolelor cerebrale, microinfarcte difuze cu
hemoragii peteşiale, edem cerebral pronunţat. Aceste modificări erau
22
un efect protectiv faţă de mărirea exagerată a TA sistemice. In caz
contrar s-ar produce o creştere necontrolată a perfuziei tisulare şi
ruperea vaselor microcirculatorii distal de arteriole.
In condiţii normale vasoconstricţia arteriolară menţine o
perfuzie cerebrală constantă la variaţiile TA medii de la 60 până la
150 mm Hg. Dacă tensiunea sistemică depăşeşte această limită,
musculatura netedă a arteriolelor cedează, ele se dilată maximal şi
sângele sub presiune produce rupturi ale vaselor microcirculatorii.
Afectarea peretelui vascular conduce la creşterea permeabilităţii şi
penetrarea în interstiţiu atât a plasmei cât şi a componentelor
celulare ale sîngelui.[1,31,40]
Posibilităţile de adaptare a circuitului sanguin cerebral diferă de
la o persoană la alta. La gravidele fără hipertensiune până la sarcină
limita maximală a autoreglării cerebrale nu e mai mare de 150 mm
Hg (adică o T/A de circa 200/130 mm). La femeile care suferă de
hipertensiune cronică, din cauza hipertrofiei musculaturii netede ale
vaselor cerebrale, această limită e cu mult mai ridicată-până la 170-
200 mm Hg. Prin aceasta se explică situaţia, la prima vedere
paradoxală, când la o gravidă cu TA 180/120 mm Hg apar convulsii,
iar alta, cu HTA cronică preexistentă sarcinii, la cifre identice sau
chiar mai mari ale tensiunii arteriale, are doar o cefalee uşoară.
In preeclampsie circuitul cerebral poate suferi la o presiune
sistemică mult mai mică. Se presupune că motivul este creşterea
permeabilităţii vasculare şi alterarea endoteliilor, în urma căroră
edemul cerebral, hemoragiile peteşiale şi alte urmări ale afectării
microcirculaţiei se dezvoltă la cifre relativ mici ale TA. lată de ce
stabilizarea la cifre scăzute a TA la o gravidă cu preeclampsie
desfăşurată nu exclude definitiv riscul apariţiei convulsiilor.[44,39] în
ultimul deceniu se descriu tot mâi multe cazuri de eclampsie la
femeile preeclamptice, cărora pe parcursul unei perioade îndelungate
li s-au aplicat preparate antihipertensive. Acţionând doar asupra
uneia din multiplele verigi patogenice ale preeclampsiei, nu s-a tratat
boala, ci doar s-a atenuat unul din cele mai lesne apreciabile semne
de progresie ale acestei maladii - hipertensiunea arterială.[2,34]
Totodată, trebuie de menţionat că o cauză frecventă a
mortalităţii în preeclampsie este hemoragia intracraniană masivă din
cauza ruperii unui vas de calibru mare la o creştere necontrolată a
TA. La cifre mai mari de 170/110mm Hg devine direct proporţional cu
gradul de creştere a TA şi riscul dezvoltării eclampsiei. Astfel,
hipertensiunea
23
extrem de majorată din preeclampsie reprezintă cea mai importantă
verigă patogenică care produce afectarea circuitului sangvin cerebral
şi factorul principal, care stă la baza dezvoltării convulsiilor şi a
decesului matern.[21,22,31,40]

F. Insuficienţa feto-placentară
La pacientele preeclamptice circuitul utero-placentar este
substanţial redus. Cauzele acestui fenomen sînt următoarele:
1. Arterele spiralate nu-şi pierd structura musculo-elastică
(ineficienta invaziei placentarej. Ele reprezintă o zonă de
rezistenţă crescută către circuitul sanguin din 2 motive:
- diametrul eficient atinge doar 40-60% din cel constatat in
sarcina normală. Brosens şi coaut. consideră că diametrul
arterelor spiralate în preeclampsie constituie 200 microni,
comparativ cu 500 la gravida normală;
- ţesutul muscular neînlocuit de trofoblast este receptiv la
acţiunea substanţelor presoare (în sarcina fiziologică arterele
spiralate sunt areactive).
2. La nivelul arterelor spiralate (în special în segmentul
miometral) se produc un şir de modificări histologice denumite
ateroză acută. Aceste leziuni constituie o endoteliopatie
necrotizantă, sunt patognomice pentru preeclampsie şi se
caracterizează prin necroză fibrinoidă a peretelui vascular,
depuneri de grăsimi în celulele miointimale şi în macrofagi,
infiltrare cu celule mononucleare ale vaselor afectate. Ateroza
poate progresa până la obstrucţia totală a lumenului vascular
cu dezvoltarea zonelor de infarcte placentare.
3. Spasmul arterei uterine şi a vaselor din teritoriul ei.
[1,3,10,21,32,40]
Toate aceste fenomene conduc treptat la o diminuare a
perfuziei cu sânge arterial a spaţiului vilozitar şi la alterarea
schimburilor nutritive şi respiratorii materno-fetale. Consecinţele
fetale din preeclampsie pot fi încadrate în următoarea schemă:
ineficienţa invaziei trofoblastice/ ateroză acută/vasospasm - ischemie
utero-placentară - insuficienţă feto-placentară - suferinţă cronică
fetală - hipoxia/ hipotrofia/ întârzierea de creştere intrauterină -
moarte în ufero/asfixie intranatală/moarte neonatală precoce.[31]

24
 Până la aplicarea pe larg a metodelor de monitorizare a stării
intrauterine a fătului 85% din decesele cauzate de preeclampsie se
produceau până la naştere.
Suferinţa fetală este o indicaţie frecventă pentru întreruperea
sarcinii. Extragerea fătului din mediul uterin nefavorabil cu câteva
săptămâni înainte de data probabilă a naşterii poate mări şansele lui
de supravieţuire. în foarte multe situaţii declanşarea prematură a
naşterii este efectuată şi în scopul evitării complicaţiilor severe din
partea mamei. Inducerea naşterii la termen mai mic de 34 săptămâni
preîntimpină dezvoltarea complicaţiilor materne (sau a morţii in
utero), dar expune fătul pericolului prematurităţii. Preeclampsia este
unul din cele mai frecvente motive de inducere a naşterii premature.
O complicaţie a preeclampsiei asociată cu o mortalitate şi
morbiditate perinatală deosebit de înaltă este apoplexia placentară.
Circuitul feto-placentar deja diminuat de patologia placentară se
micşorează în caz de aplicare necontrolată a preparatelor
antihipertensive. Ele reduc HTA dar şi perfuzia în spaţiul intervilozitar,
ceea ce poate avea influenţe nefaste asupra stării intrauterine a
fătului, inclusiv moarte subită. Deosebit de puternic suferă perfuzia
uteroplacentară la o scădere a TA diastolice sub 90 mm Hg.
[1,2,17,18,21,23]
Aspectele fiziopatologice descrise mai sus sunt prezente la toate
pacientele cu preeclampsie. Preeclampsia poate fi comparată cu un
aisberg: cele 3/4, care nu se văd, constituie procesul patologic care
antrenează mai mult sau mai puţin intens toate organele şi sistemele
gravidei, pătrimea vizibilă de la suprafaţă reprezintă răspunsul
selectiv, predominant al unuia sau mai multor organe-ţintă ale
alterărilor sistemice.[31]
Manifestările clinice ale preeclampsiei depind de faptul care
organe şi sisteme de organe sunt afectate mai pronunţat de procesul
patologic.

4. MANIFESTĂRI CLINICE
Pacienta preeclamptică, în special cu forme avansate ale
maladiei, poate prezenta următoarele acuze:
> Afectarea SNC: cefalee; somnolentă; ameţeală; confuzie.
> Dereglări vizuale (condiţionate de spasmul arteriolar şi
edemul
retinei): scotoame; vedere tulbure; diplopie; amauroză.
25
 > Implicarea tractului gastrointestinal: dureri epigastrale sau
sub rebordul costal drept (ca rezultat al distenziei capsulei
hepatice); greaţă şi vomă.
> Afectarea sistemului respirator: dispnee ca rezultat al
edemului pulmonar cardiogen şi necardiogen (din cauza
scăderii presiunii oncotice a plasmei şi măririi permeabilităţii
vasculare) sau a edemului laringean.
Cele enumerate mai sus se consideră simptome ale
preeclampsiei - manifestări clinice ale maladiei observate sau
relatate de bolnave. Semnele preeclampsiei sunt manifestările clinice
ale patologiei care nu dereglează starea subiectivă a pacientelor şi
sunt apreciate de medic la examenul clinic general, prin metode
instrumentale sau cu ajutorul testelor de laborator.
Examenul obiectiv relevă următoarele semne ale preeclampsiei:
hiperreflexie; hepatomegalie; dureri sub rebordul costal drept;
hipertonus uterin (în apoplexia placentară); hipertonie arterială;
semnele insuficienţei cardiace: turgescenţa jugularelor, ritm de
galop, raluri pulmonare bilaterale; edeme de un grad variat de
manifestare.
Oftalmoscopia relevă spasmul vascular segmentar, mai rar
difuz, scăderea raportului diametru arteriolar:diametru venos de la
3:5 (normal) până la 1:2 şi chiar 1:3. Scleroza arteriolară indică
prezenţa unei HTA preexistente cronice.
Este foarte important de luat în considerare faptul că prezenţa
simptomelor clinice ale preeclampsiei (ale acuzelor bolnavei) indică o
etapă avansată a bolii. Astfel de simptome ca durerile epigastrale,
cefalee, vomă, dereglări vizuale sunt inutile în diagnosticul precoce al
maladiei, fiind patognomice pentru fazele tardive ale bolii sau
eclampsia iminentă.
Pentru a diagnostica preeclampsia în fazele sale iniţiale, este
necesar de a determina oportun semnele afecţiunii, care, din fericire,
în majoritatea cazurilor preced simptomele acestea. Cele mai
importante şi cele mai precoce semne ale preeclampsiei sunt:
creşterea TA, proteinuria şi edemele. Cea mai frecventă
consecutivitate a apariţiei acestor semne este edemul, urmat de
creşterea tensională şi, în final, proteinuria. Dar în practică poate fi
întâlnită orice altă ordine de dezvoltare a semnelor preeeclampsiei.
[30,40]
Deşi edemele pot fi o manifestare precoce a maladiei, ele sunt
semne nespecifice ale acestei afecţiuni şi, ca simpton separat, nu
26
 Aşa semne ca hipertensiunea arterială şi proteinuria (criteriile
de diagnostic ale preecalmpsiei) pot să nu aibă manifestări clinice şi
trebuie depistate activ, prin screening, în cadrul evaluării antenatale
a gravidelor.

5. PRINCIPII DE DIAGNOSTIC
A. Hipertensiunea
este criteriul cel mai important şi obligatoriu al diagnosticului de
preeclampsie. Ultimii ani criteriile de apreciere a HTA în sarcină au
fost reevaluate. Hipertensiunea gestaţională se diagnostică numai la
prezenţa unei TA egale sau mai mari de 140/90 mm Hg şi nu la
creşterea cu 30 mm Hg a TA sistolice sau cu 15 mm Hg a celei
diastolice faţă de nivelul bazai.
Un argument important în favoarea nivelului absolut al TA ca
criteriu de definire a HTA în sarcină este faptul că foarte multe sarcini
decurg fără complicaţii şi pe un fond de presiune sistemică crescută:
circuitul sanguin matern şi feto-placentar este menţinut la un nivel
adecvat şi în aşa condiţii. Mai mult ca atât, un anumit grad de
hipertensiune este benefic, asigurând perfuzia suficientă a organelor
în condiţiile unei rezistenţe vasculare mărite. Numai gravidele cu o TA
diastolică cuprinsă între 90 şi 100 mm Hg în a doua jumătate a
sarcinii prezintă o incidenţa crescută a proteinuriei şi a mortalităţii
perinatale.[13,24]
Se cunoaşte că TA scade, de obicei, în prima perioadă a sarcinii,
atingând valoarea sa minimă la momentul când femeia se prezintă
pentru luarea la evidenţă prenatală. Diminuarea valorilor tensiunii se
produce atât la femeile normotensive cât şi la cele cu HTA cronică.
Micşorarea TA diastolice este mai pronunţată, fiind cu circa 15 mm
Hg mai scăzută decît nivelul pregestaţional. Această scădere
fiziologică a TA din trimestrul I este urmată de o creştere ulterioară
până la valorile anticipate sarcinii, modificare suficientă pentru
diagnosticul greşit, pe baza criteriilor vechi, al preeclampsiei. E
demonstrat că o creştere cu 15 mm Hg şi mai mult a TA diastolice se
produce la 73% din primiparele cu sarcină necomplicată.[2]
Cu toate acestea National High Blood Pressure Education
Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy (2000)
atrage atenţie asupra faptului că creşterea cu 30 mm Hg a TA
sistolice şi cu 15 mm Hg a celei diastolice poate fi un semn indicator
al pericolului de dezvoltare a preeclampsiei şi gravida necesită o
supravegheră atentă.[3] Majoritatea specialiştilor în domeniu indică
că ridicarea valorilor TA în sarcină poate fi determinată nu numai de
stări patologice, dar poate fi
cauzată de o mulţime de alţi factori: anxietate, excitaţie, stres etc.
Este bine cunoscută aşa numita “hipertensiune a halatului alb"
(white cout hypertension) - creşterea TA la vederea colaboratorului
medical. Deoarece HTA este esenţialul criteriu al stărilor hipertensive
ale sarcinii, pe baza căruia se iau decizii clinice foarte importante,
cum sunt declanşarea naşterii în sarcina cu făt imatur, aplicarea
preparatelor medicamentoase, efectuarea operaţiei cezariene ş.a.,
măsurarea şi interpretarea corectă a TA este foarte importantă.
Pentru aceasta se recomandă de a standartiza tehnica determinării
TA. Gravida trebuie să ocupe o poziţie pe şezute şi nu culcată. în
sarcină, în special cu termenele avansate, uterul mărit comprimă
vena cava inferior, ceea ce poate provoca diminuarea presiunii
sistemice în poziţia culcată pe spate.
Pentru a evita influenţa emoţiilor asupra nivelului TA, se
recomandă de a aprecia valorile tensionale după ce gravida se
acomodează şi se odihneşte cel puţin 10 minute. Deasemenea, nu
trebuie de uitat că HTA se diagnostică numai în cazurile când valorile
tensionale mărite se menţin pe o perioadă de cel puţin 4 ore.
Nerespectarea acestor reguli simple conduce spre
hiperdiagnosticare, mărire artificială a numărului de HTA asociate
procesului de gestaţie şi, ca rezultat, la administrarea nejustificată a
preparatelor antihipertensive.

B. Semnificaţia diagnostică a edemelor

Edemul rămâne un semn precoce, obişnuit al preeclampsiei.
Edeme moderate, însă, se dezvoltă la 50-80% din gravidele
sănătoase, cu cifre normale ale tensiunii arteriale.[2,13,40,42]
Edemele fiziologice mai frecvent apar pe membrele inferioare, dar
pot avea şi alte localizări - pe degetele mâinilor, pe faţă. Este foarte
dificil de diferenţiat aceste edeme fiziologice de cele cauzate de
preeclampsie.
Nu există dovezi concludente că retentia excesivă de lichide
sau edemele manifeste provoacă preeclampsia sau sporesc riscul de
dezvoltare a acestei maladii. S-a demonstrat ca la gravidele cu
apariţia precoce sau tardivă a edemelor şi la cele fără edeme
incidenţa hipertensiunii arteriale şi pronosticul fetal sunt identice.
[13,31,40]
Combinaţia HTA cu edemele sau fcu adaosul ponderal patologic
(semn al edemelor ascunse) sunt asociate cu o mortalitate perinatală
mai mică decât în HTA fără edeme.[13] Faptul că gravidele cu edeme
generalizate, dar fără HTA sau proteinurie,
28 nasc copii cu o masă mult
de adaptare a organismuluil matern la prezenţa produsului de
concepţie. [2,13]
E necesar de menţionat ca 15% din cazurile de preeclampsie şi
eclampsie decurg fără edeme.[1,40,44] Mai mult ca atât, în
eclampsia fără edeme (“preeclampsia uscată”) mortalitatea maternă
şi perinatală e mult mai înaltă decât în cazurile asociate cu edeme.
Din aceste considerente prezenţa edemelor nu reprezintă criteriu util
pentru luarea deciziei clinice şi nu trebuie inclusă în definiţia
preeclampsiei. [2,3,13,30,31,36,40,42]
Există studii care confirmă concepţia privind neimplicarea
edemelor în preeclampsie: peste 70% din gravidele, a căror creştere
ponderală în sarcină depăşeşte 13 kg, nu dezvoltă hipertensiune
indusă de sarcină (HTA-IS), doar 26% din numărul total de HTA-IS
prezintă creşteri ponderale superioare cifrei clasice de 12,5 kg, 86%
dintre gravidele cu o creştere ponderală medie săptămânală de circa
500 g nu dezvoltă HTA-IS. Doar 3/10 din toate gravidele ale căror
greutate depăşeşte limitele clasice standard şi mai puţin de 1/7 din
gravidele care au creşteri de 0,5-1 kg/săptămână pot dezvolta
preeclampsie. [31]
Ultimele cercetări au constatat ca asocierea hipertensiunii cu
edemele, considerată, conform clasificărilor mai vechi, drept
preeclampsie, de cele mai dese ori reprezintă o hipertensiune
esenţială latentă, care se manifestă concomitent cu apariţia edemelor
fiziologice.[42]
Inoportunitatea aprecierii edemelor ca criteriu diagnostic al
preeclampsiei este confirmată şi prin faptul că terapia lor se asociază
cu o agravare substanţială a pronosticului fetal şi matern (vezi
“Principiile de tratament").
Un şir de autori consideră că adaosul ponderal patologic, semn
al edemelor ascunse, e asociat cu o frecvenţă mărită de dezvoltare a
preeclampsiei. Ei susţin că dezvoltarea edemelor pe mîini şi pe faţă,
şi. adaosul săptămânal mai mare de 1 kg şi, în special, mai mare de 2
kg, pot fi primele semne de dezvoltare ale preeclampsiei. [1,2,40] în
aceste situaţii trebuie de suspectat preeclampsia şi de investigat mai
minuţios gravida. Dar, diagnosticul de preeclampsie este înaintat şi
se iau decizii clinice privind conduita ulterioară a sarcinii numai în
cazurile când, pe lângă edeme se constată şi alte manifestări clinice
sau de laborator ale patologiei.
Deci, apariţia edemelor generalizate şi adaosul ponderal
patologic (1-2 kg pe săptămână) sunt motive de monitorizare
29
 Printre semnele de diagnostic al preeclampsiei proteinuria,
asociată HTA, este cel mai sensibil indicator al pericolului fetal:
cantitatea proteinei eliminate corelează cu creşterea ratei mortalităţii
perinatale şi cu numărul de nou-născuţi hipotrofici. In eclampsie (cu
excluderea cazurilor de HTA cronică, apreciate greşit drept
preeclampsie) legătura dintre proteinurie şi mortalitatea perinatală
este şi mai strânsă. Totuşi, nu trebue de uitat că, deşi rar, eclampsia
poate să apară şi fără proteinurie.[2,13,30,40]
Nu există o legătură directă dintre gradul HTA şi dezvoltarea
proteinuriei. Tot odată, cantitatea proteinei pierdute corelează cu
severitatea leziunilor renale.
Testarea urinei la prezenţa proteinei trebuie să constituie un
component esenţial al procesului de depistare a stărilor hipertensive
ale sarcinii.[13]

6. TESTELE DE LABORATOR ÎN PREECLAMPSIE

Testele de laborator folosite în diagnosticul şi conduita stărilor
hipertensive ale sarcinii servesc, în primul rând, pentru delimitarea
preeclampsiei de HTA cronică sau tranzitorie. Ele pot fi utilizate şi
pentru evaluarea severităţii preecalmpsiei care, de cele mai multe
ori, este asociată cu indici de laborator care se deosebesc
semnificativ de cei caracteristici unei sarcini normale.[2,3,44]
Este foarte important de ştiut că valorile unui sau mai multor
teste de laborator pot fi patologice şi la pacientele cu o creştere
moderată a TA. In situaţiile când se constată prezenţa unei stări care
pune în pericol viaţa gravidei (coagulopatia sau insuficienţa hepatică
ori renală), sarcina trebuie terminată în pofida unei TA aparent
normale sau moderat mărite.

A. Funcţia renală
*
1. Hiperurichemia este un marcher util pentru diferenţierea
preeclampsiei de HTA cronică. In preeclampsie circuitul sanguin renal
şi filtraţia glomerulară scad, generând diminuarea excreţiei şi
creşterea concentraţiei plasmatice a acidului uric până la 5 mg/% şi
mai mult. în cazul bolii hipertonice (cu excepţia fazelor avansate ale
maladiei) nivelul acidului uric în ser nu se modifică. Hiperuricemia
mai mare de 6 mg/â indică o formă severă a preeclampsiei.

30
 2. Ureia şi creatinina. Modificările filtrăm giomeruiare pot inauce
creşterea nivelului seric al ureii şi al creatininei, nivelurile cărora la
gravide nu trebuie să depăşească 10 şi 1 mg/%, respectiv. Deşi
filtraţia glomerulară scade la majoritatea pacientelor cu
preeclampsie, concentraţia serică a ureei şi creatininei sunt mărite
numai în formele cu afectare pronunţată a funcţiei renale.
3. Excreţia nictemerală de Ca scade în preeclampsie. In HTA
cronică (cu excepţia fazelor avansate ale bolii) excreţia Ca nu se
modifică.

B. Funcţia hepatică
Ca rezultat al edemului şi ischemiei tisulare hepatice se produce
o creştere uşoară a activităţii AIAT şi AsAT în serul femeilor
preeclamptice. în hemâtomul hepatic subcapsular activitatea
transaminazelor creşte substanţial. Asocierea nivelului înalt al AsAT şi
AIAT cu trombocitopenia şi anemia microangiopatică (hemoliză) au
un pronostic nefavorabil (sindromul HELLP).
Fosfataza alcalină e sintetizată de placentă şi nivelul înalt din
sarcină nu reflectă prezenţa patologiei hepatice.

C. Sistemul de coagulare
1. Numărul de trombocite. fn preeclampsia severă
trombocitopenia (sub 100000x10 9/I) se dezvoltă în 10-23%
cazuri, fn anumite situaţii micşorarea numărului de trombocite
începe cu mult înainte de instalarea preeclampsiei.
2. Cantitatea de fibrinogen în cazurile necomplicate este nor-
mală sau majorată (CID cronic). La agravarea stării, în apoplexia
placentară sau hemoragia hipotonică complicate cu sindrom
CID nivelul fibrinogenului scade progresiv.
3. Timpul tromboplastinei parţial activate este în limitele
normei, scurtat (în CID-ul cronic) sau prelungit în faza
hipocoagulatorie a sindromului CID acut.
4. Alte teste de coagulare indică activizarea pronunţată a
sistemului de hemostază - scade activitatea AT-III, cresc
produsele de degradare a fibrinei şi fibrinogenului (PDF).

31
 7. PRINCIPII GENERALE DE TRATAMENT
Efectuarea corectă a tratamentului necesită înţelegerea deplină
a modificărilor fiziopatologice în preclampsie şi recunoaşterea
faptului că semnele principale (HTA, proteinuria şi edemele) nu sunt
cauzele, ci verigile, componentele acestui proces patologic, asociat
procesului de gestaţie. Alterarea reactivităţii vasculare, reducerea
volumului plasmatic, dereglările importante de coagulare şi patologia
funcţiei renale preced cu mult (în unele cazuri cu câteva săptămâni)
creşterea TA, apariţia proteinei în urină şi retenţia de sodiu
(dezvoltarea edemelor). Deci, la momentul când se manifestă clinic,
procesul patologic este deja foarte avansat.[2,21,30,31]
In ultimii ani, în corespundere cu rezultatele studiilor în
domeniu, au fost revăzute multe din principiile de tratament al
preeclampsiei.
Astfel, până în prezent se utiliza terapia edemelor asociate cu
preeclampsia prin limitarea folosirii sării de bucătărie sau
administrarea diureticilor. S-a demonstrat însă că limitarea
consumului sării în preeclampsie se soldează cu o creştere
semnificativă a mortalităţii perinatale. Reducerea consumului de sare
condiţionează reducerea volumului de lichid în patul vascular şi
produce o afectare mai pronunţată a rinichilor cu înrăutăţirea stării
gravidelor. [30,40]
Unii autori compară hemodinamica din preeclampsie cu o stare
latentă de şoc cu reducerea substanţială a perfuziei organelor de
importanţă vitală. Diureticile agravează hipovolemia, înrăutăţesc
microcirulaţia, iată de ce nu trebuie utilizate în tratamentul
preeclampsiei.[14] Ele se indică numai în situaţii speciale cum sunt:
edemul pulmonar, insuficienţa cardiacă acută sau edemul laringelui.
[2,3,24,30,40]
Pentru tratamentul patogenic al dereglărilor hemodinamice se
propune terapia de infuzie, scopul căreia este de a mări volumul de
sânge circulant şi de a combate hipovolemia. Hipovolemia, însă, se
produce în urma vasoconstricţiei şi creşterii permeabilităţii vasculare
(ca rezultat al afectării endoteliilor) cu extravasarea lichidelor şi a
proteinelor. Hipovolemia poate fi temporar corectată prin infuzii de
lichide, dar peste un scurt timp şi ele vor părăsi patul vascular,
accelerând formarea edemelor în creier, plămâni sau alte organe.
[13,39,40,44]
Deoarece în preeclampsie este micşorată presiunea coloidal-
osmotică, mai multi autori recomandă de a efectua terapia de infuzie
32
pacienţii în stare critică cu ajutorul substanţelor coloidale e asociată
cu o mortalitate semnificativ mai mare în comparaţie cu cazurile când
infuzia s-a efectuat cu cristaioizi.[13] Se presupune că, în condiţiile
permeabilitatăţii crescute a endoteliilor, macromoleculele părăsesc
compartimentul vascular, atrag după sine cantităţi mari de lichid şi
fac mai dificilă normalizarea perfuziei tisulare. Dacă e necesară,
terapia de infuzie trebuie efectuată cu substanţe cristaloide şi nu cu
coloide.
Din aceste considerente terapia de infuzie este recomandată
numai în condiţiile secţiilor de terapie intensivă, cu un control riguros
a hemodinamicii centrale şi nu ca o metodă de terapie de rutină.
[39,40]
Unul din componentele de bază ale tratamentului rămâne
terapia antihipertensivă. în ultimii ani s-au schimbat substanţial
opiniile asupra tratamentului antihipertensiv în HTA asociată
procesului de gestaţie (HTA indusă de sarcină, preeclampsie şi HTA
cronică).
S-a presupus că terapia hipertensiunii moderate în sarcină
reduce incidenţa dezvoltării proteinuriei şi a preeclampsiei, previne
apariţia complicaţiilor periculoase materne ale unei preeclampsii deja
instalate (HELLP sindromului, insuficienţei poliorganice, a
hemoragiilor cerebrale şi a eclampsiei), micşorează rata mortalităţii şi
morbidităţii neonatale. Dar datele literaturii arată că utilizarea
preparatelor antihipertensive nu exercită nici o influenţă asupra
frecvenţei dezvoltării preeclampsiei suprapuse hipertensiunii cronice,
nu reduce incidenţa progresiunii spre preeclampsie a HTA induse de
sarcină şi nu previne nici una din complicaţiile majore ale
preeclampsiei. Medicaţia antihipertensivă nu îmbunătăţeşte circulaţia
fetoplacentară şi nu micşorează frecvenţa hipotrofiei fetale. Nici un
studiu nu a reuşit să confirme prelungirea duratei sarcinii, scăderea
mortalităţii şi morbidităţii perinatale sau imbunatăţirea stării
intrauterine a fătului sub influenţa preparatelor antihipertensive.
[2,3,13,21,24,38,40,44]
Astfel, indicaţii pentru iniţierea tratamentului antihipertensiv în
sarcină sunt cifrele TA diastolice mai mari de 100-110 mm Hg (după
diferiţi autori) sau ale celei sistolice mai mari de 160-180 mmHg ori
asocierea unor simptome ale hipertensiunii (cefalee, dereglări
vizuale, dureri epigastrale) cu cifre mai mici ale TA.
[1,2,3,17,21,38,40,44] Aşa indicaţii pot apărea în caz de
hipertensiune indusă de sarcină severă33 (mai mare de 160/110 mm
hemoragia cerebrală, insuficienţa cardiacă, edemul pulmonar,
necroza corticală renală, deslipirea de retină şi dereglările de
coagulare. La momentul actual, însă, nu există studii care să
demonstreze că acest efect al terapiei antihipertensive Intr-adevăr
are loc: nimeni nu riscă să nu trateze o HTA mai mare de 170/110
mm Hg ca să poată face comparaţii.
Scopul tratamentului antihipertensiv este de a reduce TA la un
nivel, la care să se poată menţine un minim de siguranţă pentru
mamă, fără a compromite perfuzia utero-placentară şi starea fătului.
[30,36] Scăderea bruscă a TA poate provoca hipoxia acută
intrauterină a fătului şi chiar decesul lui, precum şi ischemia
cerebrală sau trombarea vaselor intracranienene la mamă. S-a
menţionat deja că mărirea TA în preeclampsie este rezultatul
adaptării materne la hipoperfuzia placentei. Când presiunea
sistemică se micşorează, scade mult şi perfuzia sistemului utero-
placentar cu înrăutăţirea stării intrauterine a fătului. Din aceste
considerente, scopul tratamentului antihipertensiv este de a menţine
TA diastolică în jurul cifrei de 100 mm Hg. Riscurile fetale cresc
semnificativ la indici mai mici de 90 mm Hg.[2,3,21,44]
In anul curent începe un studiu multicentric, internaţional,
scopul căruia este de a evalua incidenţa complicaţiilor materne şi
frecventa dezvoltării sindromului de retenţie a creşterii intrauterine a
fătului sub influenţa a două regimuri de tratament al hipertensiunii în
sarcină: unul cu menţinerea TA diastolice în jurul cifrei de 85 mm Hg,
al doilea - cu o scădere a TA diastolice numai până la 100 mm Hg.
Rezultatele acestui studiu vor fi extrem de utile pentru a alege nivelul
optim al TA, care ar proteja mama de accidente cerebrovasculare,
fără a compromite starea produsului de concepţie.
Din cele expuse mai sus se poate concluziona că toate
încercările terapeutice de corecţie a modificărilor patofiziologice din
preeclampsie (stimularea diurezei, terapia antihipertensivă,
reechilibrarea volemică etc.) sunt paliative, nu tratează efecţiunea şi
nu permit prelungirea sarcinii, iar în multe situaţii chiar agravează
substanţial pronosticul matern şi fetal. Singura terapie eficientă a
preeclampsiei este naşterea cu eliminarea placentei.
Modificările patofiziologice induse de această patologie sunt
complet reversibile şi regresează rapid după întreruperea sarcinii.
Astfel, urmărind doar interesele gravidei, naşterea ar fi soluţia ideală
pentru toate femeile cu preeclampsie indiferent de severitatea
maladiei şi termenul de gestaţie..
Declanşarea naşterii, însă, nu este indicată în gestaţia cu făt
34
 ETAPA i ETAPA II ETAPA III
Hipertensiunea
+ + +
Proteinuria -
+ +
Simptomele - - +
clinice
Durata 2-3 2 ore-3 zile
2 săpt.-3 luni săptămâni
Urgenţă
Internarea în electivă în aceiaşi zi obstetricală
spital
Terapia
nu nu da
anticonvulsivă
Inducţia după 38 săpt. după 34-36 Imediat
naşterii săpt. după
stabilizare

35
 Cea mai numeroasă grupă de risc o constituie primiparele.
Incidenţa preeclampsiei la acest contingent de femei este de 6-8 ori
mai mare decât la multipare. Aceasta este demonstrat de rezultatele
biopsiilor renale care au relevat endotelioză glomerulară (modificări
patognomice pentru preeclampsie) la 80% din primiparele cu HTA şi
proteinurie. In acelaşi timp, din numărul total al multiparelor cu
preeclampsie, ... au semne histopatologice caracteristice maladiilor
renale cronice.
Naşterea primului copil are un efect protector pentru
dezvoltarea în sarcinile ulterioare a preeclampsiei. Odată cu mărirea
numărului de naşteri diagnosticul de preeclampsie devine mai puţin
probabil şi ascunde, dacă apare, o HTA cronică sau o afecţiune renală
nediagnosticată.
Dar există şi excepţii de la această regulă. Sunt descrise
multiple cazuri de preeclampsie la multipare, în sarcina cu un nou
partener sexual. Este demonstrată şi o legătură directă dintre durata
vieţii sexuale cu unul şi acelaşi partener şi frecvenţa preeclampsiei.
Se consideră că pe parcursul convieţuirii îndelungate la femee se
dezvoltă răspunsul imun către spermă şi ea devine protejată
imunologic faţă de preeclampsie în sarcina care survine ulterior.
[2,24]
Există o predispunere familială de a dezvolta preeclampsia. Dacă
la primipare incidenţa preeclampsiei este de circa 5%, frecvenţa
acestei maladii la fiicele mamelor cu preeclampsie atinge 20%, iar la
surori - 38%.[2,37]
Un grup important de risc îl constituie femeile care au avut
preeclampsie/eclampsie în prima sarcină Circa 1/3 din femeile cu
eclampsie în prima sarcină au HTA de diferit grad de manifestare în
sarcinile ulterioare; la 10-15% din ele apare preeclampsia. HTA
tranzitorie (gestaţională) fără proteinurie recidivează într-o proporţie
mult mai mare (80-88%) şi este asociată cu dezvoltarea mai târziu în
viaţă a hipertensiunii cronice.[2]
Preeclampsia şi eclampsia la o multipară de cele mai dese ori e
condiţionată de un factor predispozant, aşa ca HTA esenţială sau o
maladie renală. In acest grup de femei probabilitatea apariţiei
preeclampsiei suprapuse în sarcinile ulterioare este de circa 70%(!).

38
 Frecvanţa
Maladia dezvoltării
preeclampsiei
HTA cronică 15%
Lupus eritematos sistemic (LES) 10-20%
LES cu nefropatie 20-30%
Astm bronşic 20%
Diabet zaharat 10-15%
Diabet insulino-dependent 20%
Diabet cu nefropatie sau/şi retinopatie 50%

0 predispoziţie sporită către dezvoltarea preeclampsiei se

constată la gravidele care suferă de afecţiuni congenitale (deficitul
proteinei S, a antitrombinei III, rezistenţa la proteina C - mutaţia
Leiden, hiperhomocisteinemie) sau dobândite (sindromul
antifosfolipidic) ale sistemului de hemostază. Aceste femei sunt
supravegheate de obstetrician-ginecolog împreună cu internistul,
reumatologul, cardiologul.
Incidenţa înaltă a mortalităţii şi morbidităţii materne şi infantile
în caz de stări hipertensive ale sarcinii este un motiv de a determina
riscul de dezvoltare a formelor severe ale HTA de la termene precoce
de gestaţie la toate femeile gravide.
Femeile cu risc scăzut vin la medic fiecare 4 săptămâni până la
termenul de 32 de săptămâni de gestătie şi, ulterior, bisăptămânal
până la naştere. Cele cu risc mediu, printre care sunt incluse toate
primiparele - la 17-18, 21, 25, 28, 31 de săptămâni, apoi fiecare 2
săptămâni până la naştere. Cele cu risc înalt - la 17-18, 20, 22, 24,
26, 28 săptămâni, apoi săptămânal.[40]
in grupul de risc înalt se includ gravidele cu următoarele două
asocieri (Redman, 1989):
1. Prim parele, mamele cărora au suferit de eclampsie.
2. Primparele mai In vârstă de 35 ani.
3. Hipertensiunea cronică pe fond de maladie renală.
4. Gravidele scunde, cu masă joasă in asociere cu orice alt
factor de risc.
39
 5. Multiparele cu preeclampsie severă ori eclampsie în
sarcinile precedente.
Acest orar se respectă cu condiţia că gravida nu prezintă nici un
semn de preeclampsie. Daca apare vre-un simptom, riscul dezvoltării
maladiei creste şi intervalul dintre examinări se scurtează.

B. Conduita HTA induse de sarcină (HTA-IS)

în cazul când la o gravidă anterior normotensivă se constată
HTA (TA sistolică egală cu 140 mm Hg şi/sau TA diastolică 90 mmHg
la un interval de 4-6 ore) fără proteinurie şi alte simptome ale
preeclampsiei se pune diagnosticul de hipertensiune indusă de
sarcină. Această creştere a TA poate fi o manifestare a următoarelor
patologii.
1) hipertensiune tranzitorie (diagnosticul final este apreciat
după naştere atunci când cifrele tensionale se normalizează).
HTA tranzitorie poate reflecta o predispoziţie familială către HTA
cronică şi, după cum s-a menţionat, nu agravează pronosticul
materno-fetal;
2) faza iniţială, preproteinurică a preeclampsiei (ulterior se
dezvoltă proteinuria sau alte simptome ale preeclampsiei).
3) HTA cronică, în cazul când nu se cunosc valorile iniţiale
(pregestationale sau din primul trimestru al sarcinii) ale TA sau
când HTA persistă după a 6-12 săptămână postnatală. Scăderea
fiziologică a tonusului vascular din trimestrul II poate masca TA
mărită la acest contingent de paciente şi HTA se manifestă
numai după a 20 săptămână de gestaţie.
In momentul diagnosticării nu este posibil de apreciat care din entităţile
enumerate stau la originea HTA. Cea mai severă şi periculoasă formă este
preeclampsie. Pentru a evita consecinţele negative ale acestei patologii, până
la precizarea diagnosticului, HTA-IS trebuie considerată faza preproteinurică a
preeclampsiei.
De aceia conduita în caz de hipertensiune apărută pentru prima
dată după a 20 săptămână de gestaţie este identică, indiferent de
faptul ce se ascunde sub diagnosticul de HTA-IS. Pacienta este
investigată minuţios pentru a determina dacă există semne sau
simptome ale preeclampsiei. Dacă ele lipsesc, monitorizarea atentă
trebuie continuată.
Este demonstrat că HTA monosimptomatică apărută după 37
săptămâni de gestaţie, în majoritatea
40 cazurilor, nu e asociată cu un
o masă corporală mai mare decât cele cu TA normală. Mărirea
valorilor tensionale în termeni avansaţi de sarcină fără alte simptome
şi semne clinice poate fi o reacţie compensatorie la hipoxia feto-
placentară, generată de cerinţele tot mai mari ale unui făt în
creştere, şi, astfel, este fiziologică. Acest mecanism compensator
explică, într-o anumită măsură, incidenţa relativ mare a HTA la
gravide (creşterea tensiunii nu poate fi un semn patologic la un
număr atît de mare de femei!). Numai la o parte din ele survine
decompensarea reacţiilor de protecţie şi progresiunea spre
preeclampsie. Deci, HTA- IS poate fi benignă, dar, din considerentele
că poate fi faza preproteinurică a unei preeclampsiii, trebuie evaluată
minuţios de către un specialist obstetrician-ginecolog. [24]
Dacă valorile tensiunii nu depăşesc 160-170/100-110 mm Hg,
nu se aplică tratament antihipertensiv care, după cum s-a menţionat,
nu îmbunătăţeşte pronosticul fetal şi matern, nu previne apariţia şi
progreşiunea preeclampsiei, dar poate expune fătul (şi mama)
riscului acţiunii adverse a preparatelor medicamentoase şi atenuează
hipertensiunea - semnul principal de severitate a maladiei. Scăderea
TA sub acţiunea preparatelor antihipertensive poate conduce la iluzia
unei ameliorări a stării, pierderea vigilenţei şi lipsa supravegherii
cuvenite. Dar se ştie că complicaţii foarte severe ale preeclampsiei
atât materne (eclampsie, HELLP-sindrom, dezlipire a placentei,
insuficienţă renală ect) cât şi fetale (retenţie de creştere intrauterină,
hipoxie cronică, deces in utero) se pot produce şi pe un fond de TA
aparent normală. Terapia antihipertensivă, acţionând numai asupra
uneia din multiplele verigi ale patofiziologiei complexe a
preeclampsie nu rezolvă definitiv problema.
Terapia antihipertensivă este iniţiată numai la o TA sistolică mai
mare de 160/170 mm Hg şi/sau o TA diastolică ce depăşeşte 100/ 110
mm Hg. Unicul scop al acestui tratament este prevenirea accidentelor
cerebrale şi a complicaţiilor cardio-vasculare materne. Terapia este
efectuată în condiţii de staţionar. Aplicarea preparatelor
antihipertensive poate fi începută la cifre mai mici ale TA (150/95 mm
Hg) în cazurile când HTA indusă de sarcină se determină până la a
28-30 săptămână de gestaţie. [38]
Unii autori indică că după stabilizarea TA gravida poate fi
externată cu condiţia că ea va respecta strict regimul prescris şi va
vizita medicul care o supraveghează în termenele stabilite. [5,28]

41
 C. Tactica obstetricală în caz de preeclampsie
Când la o gravidă se constată asocierea HTA cu proteinuria sau
cu simptome de afectare organică se pune diagnosticul de
preeclampsie. Proteinuria e asociată cu un risc avansat de suferinţă
fetală şi arată că procesul patologic provocat de preeclampsie a
afectat funcţia renală. Odată cu instalarea proteinuriei maladia atinge
etapa II, care e, frecvent, foarte scurtă.
Evoluţia preeclampsiei este greu de pronosticat. In cîteva ore ea
poate progresa până la deces matern ori fetal sau poate sa se
agraveze lent timp de câteva săptămâni. Eclampsia, la rîndul său se
poate dezvolta pe neaşteptate, fără semne prevestitoare. Din aceste
considerente pacienta preeclamptică se internează obligatoriu în
staţionar. Nu poate fi garantată prevenirea eclampsiei sau a altor
complicaţii foarte periculoase ale preeclampsie unei gravide cu HTA şi
proteinurie în lipsa spitalizării.
Pacientei îi este indicat regim la pat (pentru ameliorarea
circuitului feto-placentar), deşi nu este demonstrat că această
manevră îmbunătăţeşte evoluţia bolii sau pronosticul matern şi fetal.
[3,27,28] Avantajul principal al internării este monitorizarea
minuţioasă a gravidei şi a stării intrauterine a fătului pentru a
determina precoce semnele de agravare a preeclampsiei. Conduita
ulterioară depinde de termenul de gestaţie, severitatea maladiei şi de
starea produsului de concepţie.
Ţelul final este asigurarea naşterii unui copil matur, sănătos fără
a expune pericolului sănătatea mamei. Când maladia se manifestă la
finele sarcinii şi maturitatea fetală e demonstrată, tratamentul
definitiv al preeclampsiei constă în naşterea cu eliminarea placentei.
In preeclampsia de orice gravitate nu exista nici un motiv
rezonabil de a prelungi sarcina după termenul de 36 săptămâni
gestaţionale. In acest termen fătul e bine adaptat pentru viaţa
extrauterină, iar gravida se expune nejustificat unui risc permanent.
Naşterea este practic întotdeauna cea mai bună terapie pentru
mamă, dar nu şi pentru făt. Dificultăţi majore apar atunci când
preeclampsia se dezvoltă la termene precoce de gestaţie cu fătul
imatur şi şansele lui de supravieţuire mici.
In anumite situaţii prelungirea sarcinii poate fi oportună. Multe
gravide cu preeclampsie precoce au o HTA uşoară sau moderată fără
careva semne de afectare a organelor interne. Cu fiecare săptămână
de gestaţie se măresc şansele de a obţine un făt viabil.
42
 Luînd în considerare necesităţile fătului, nu se induce naşterea
la o preeclampsie uşoară, cu făt imatur în lipsa semnelor de suferinţă
intrauterină.
Astfel, prelungirea sarcinii In interesele fătului la o femeie cu
preclampsie neseveră e indicată în următoarele situaţii:
1. Termenul de gestaţie mai mic de 36 săptămâni.
2. Starea intrauterină satisfăcătoare a fătului (lipsa hipotrofiei
fetale, indicele lichidului amniotic mai mare de 5,0 cm, test non-
stres reactiv etc.)
3. Plămâni fetali imaturi.
în asemenea cazuri e necesară o supraveghere atentă a mamei
şi fătului (tab.nr.5), pentru a determina modificările clinice sau de
laborator care pot indica progresiunea spre etapa a III-a a procesului
(sau dezvoltarea preeclampsiei severe) pentru a declanşa oportun
naşterea. Un principiu esenţial de care trebuie să se conducă
obstetricianul în astfel de cazuri este: prelungirea sarcinii nu se face
în detrimentul sănătăţii mamei. Pentru aceasta în condiţii de staţionar
sunt efectuate următoarele investigaţii:
- T/A se măsoară fiecare 4 ore.
- zilnic se măsoară masa corporală, diureza şi cantitatea de
proteină in urină;
- la internare şi de 2 ori pe săptămână se determină clearensul
createninei, proteina serică, hemoglobina, hematocritul,
aminotransferazele, acidul uric, numărul de trombocite, este
examinat frotiul sanguin (fragmente de eritrocite indicatoare a
procesului de hemoliză);
- săptămânal sunt evaluate semnele evocatoare ale unui
sindrom CID (scăderea dinamică a indicelui protrombinic, a
fibrinogenului, timpul tromboplastinei parţial activate, numărul
de trombocite), dacă e posibil se determină activitatea AT-III şi
cantitatea de PDF.
Nu are sens prelungirea sarcinii în situaţiile asociate cu o
suferinţă fetală marcată când există o probabilitate mare ca produsul
de concepţie să moară in utero sau să nu suporte procesul de
naştere.

43
 Tabelul Nr. 5

Monitorizarea fetală în HTA-IS/preeclampsie [3]

HTA-IS (HTA fără proteinurie şi simptome, teste de laborator

în limitele normei):
> Evaluarea masei fetale şi a cantităţii lichidului amniotic
(LA) la aprecierea diagnosticului. Dacă rezultatele sunt
normale, testarea se repetă la înrăutăţirea stării generale a
gravidei.
> Testul non-stres (TNS) - la aprecierea diagnosticului.
Dacă TNS e areactiv - se determină scorul biofizicaI (SBF).
Dacă valoarea SBF este egală cu 8 sau dacă TNS e reactiv,
evaluarea repetată e efectuată la alterarea stării generale a
gravidei. Preeclampsia uşoară (HTA neseveră, numărul de
trombocite şi testele hepatice în limitele normei, lipsa
simptomelor):
> Evaluarea masei fetale şi a cantităţii LA la aprecierea
diagnosticului. Dacă rezultatelă sunt normale, testarea se
repetă fiecare 2 săptămâni.
> TNS, SBF sau ambele - la aprecierea diagnosticului.
Dacă TNS e reactiv sau dacă SBF este egal cu 8 - se repetă
săptămânal. Testarea e efectuată imediat în caz de înrăutăţire
bruscă a stării gravidei.
> Când masa fătului la USG este <10 percentile pentru
termenul respectiv de gestaţie şi/sau în oligoamnioză
(ILA<5), evaluarea stării i/u a fătului este efectuată cel
puţin de 2 ori pe săptămână.

Tactica obstetricală mai este influenţată şi de posibilităţile de îngrijire a

nou-născutului In instituţia medicală concretă.
Indicaţii pentru declanşarea naşterii la acest contingent de
femei
sunt:
1. Deteriorarea stării intrauterine a fătului, exprimată prin
hipotrofie pronunţată sau lipsa creşterii timp de o săptăm“nă
(criterii ecografice) sau constatarea suferinţei fetale prin teste
non- stres, scor biofisical sau doplerometrie.
 2. Progresiunea sarcinii până la termenul de 36 de săptămâni
sau confirmarea prin evaluări instrumentale sau de laborator a
maturităţii plămânilor fetali.
3. Apariţia semnelor clinice sau de laborator care indică
progresiunea maladiei spre preeclampsia severă.

D. Conduita preeclampsiei severe

Preeclampsia severă se diagnostică prin aprecierea a cel puţin
unuia din următoare criterii:
1) TA sistolică mai mare de 160 mm Hg sau TA diastolică mai
mare de 110 mm Hg determinată de 2 ori cu interval de 6 ore când
pacienta respectă regimul la pat;
2) proteinuria mai mare de 5g/24 ore (conform unor autori
peste 3g/24 ore);
3) oliguria (mai puţin de 500 ml/24 ore);
4) dereglări vizuale sau cerebrale;
4) dureri epigastrale;
5) edem pulmonar sau cianoză;
6) trombocitopenie <100.000x109/l;
7) teste hepatice patologice;
Se mai defineşte preeclampsia severă ca asocierea
hipertensiunii şi proteinuriei cu manifestări clinice sau de laborator
ale insuficienţei organice, inclusiv, feto-placentare.
Preeclampsia severă este faza a lll-a, finală de progresiune a
preeclampsiei către eclampsie. Pronosticul matern şi cel fetal se
agravează substanţial. Unica opţiune în conduita preeclampsiei
severe este declanşarea urgentă a naşterii. Până la naştere, pe parcursul
şi în primele 24-48 de ore după trebuie de asigurat pacientei:
A. Prevenirea convulsiilor
B. Controlul eficient al TA (tratamentul antihipertensiv).
A. Preeclampsia severă se complica cu eclampsie de 7-8 ori mai
frecvent decât hipertensiunea indusă de sarcină. Astfel, s-a constatat
că eclampsia se dezvoltă la 1 din 555 de paciente cu HTA
monosimptomatică, incidenţa ei atingând 1:78 la femeile cu
preeclampsie severă. Până la momentul actual nu sunt elucidate
criteriile (semnele clinice, instrumentale sau de laborator) care ar
indica contingentul de femei la care se va dezvolta accesul eclamptic
şi la care nu.[2,22,39]

45
 Din aceste considerente, în caz de preeclampsie severă, în mai
multe ţări se indică preparate anticonvulsive.
[1,2,3,5,17,22,26,30,31,36,39,40,44] în capitolul consacrat
eclampsiei se descriu avantajele şi metoda utilizării sulfatului de
magneziu cu scopul de prevenire a convulsiilor.
în ceea ce priveşte folosirea profilactică a preparatelor
anticonvulsive e necesar de menţionat că starea pacientelor
preeclamptice se înrăutăţeşte mult în timpul travaliului şi în primele
ore după naştere. De aceea, odată iniţiată, terapia anticonvulsivă
trebuie prelungită toată durata naşterii şi cel puţin 24 de ore din
perioada postnatală, când există cea mai mare probabilitate de
survenire a eclampsiei. Deşi există păreri că infuzia de magneziu
poate diminua contractibilitatea uterină, prelungi durata naşterii şi
mări volumul hemoragiei postnatale, studiile recente nu atestă
prezenţa acestor efecte. într-un studiu randomizat, efectuat pe un lot
de 137 de femei cu preeclampsie Witlin et al. (1997) nu au constatat
vre-o influenţă semnificativă a terapiei magneziale asupra decursului
naşterii şi a lăuziei precoce.[29]
B. Scopul tratamentului antihipertensiv în preeclampsia severă
este prevenirea accidentelor cerebrovasculare materne. Indicaţii
pentru tratament sînt: TA sistolică mai mare de 160 mm Hg (după
unii autori-170 mm Hg) şi diastolică mai mare sau egală cu 105 mm
Hg (110 mm Hg), chiar şi în absenţa oricăror altor semne. Terapia
poate fi indicată şi în caz de cifre mai mici ale presiunii, dacă există
aşa simptome ca cefaleea, dereglări vizuale, dureri epigastrale sau se
depistează trombocitopenia şi alţi marcheri de laborator ai
sindromului CID. Nivelul TA diastolice e considerat criteriu mai
important în aplicarea antihipertensivelor. [2,3,5,40,44]
în cazurile când e constatată o presiune diastolică deosebit de
mare (mai mare de 120 mm Hg) în asociere cu simptomele sus
menţionate sau când TA diastolică creşte rapid, e necesar de a
micşora urgent TA. Trebuie însă evitată scăderea prea bruscă a
presiunii sistemice, deoarece aceasta prezintă un pericol mare pentru
făt. Scopul tratamentului antihipertensiv este de a menţine TA
diastolică în jurul cifrei de 100 mm Hg şi în nici un caz nu de a o
coborî sub 90 mm Hg.
Terapia antihipertensivă în preeclampsia severă nu se utilizează
cu scopul de prelungire a sarcinii decât pentru un timp foatre scurt
(1-2 zile), atunci când trebuie indusă naşterea la un termen mai mic
de 34 de săptămâni şi este indicată 46 aplicarea corticosteroizilor întru
dexametazonă folosite pentru profilaxia distres sindromului respirator
nu agravează evoluţia preeclampsiei. Pentru a îmbunătăţi pronosticul
fetal, pacienta trebuie transportată într-o instituţie medicală cu
prezenţa secţiei de reanimare şi îngrijire a nou-născutului prematur.
In situaţii excepţionale, când preeclampsia severă fără
simptome de afectare a organelor-ţintă (definită numai pe baza
asocierii HTA severe cu proteinuria) se dezvoltă în termenii de
gestaţie, când şansele de supravieţuire a fătului sunt foarte mici (sub
32-30 de săptămâni în condiţiile noastre), se poate încerca
prelungirea sarcinii pe un termen mai lung. Bineînţeles,
supravegherea maternă şi fetală în aceste situaţii trebuie să fie
deosebit de minuţioasă. Conduita conservativă a unei gravide cu
preeciampsie severă poate avea loc numai într-o instituţie medicală
cu specialişti de înaltă calificare şi cu aparataj de monitorizare
permanentă a pacientei. Neluînd în seamă riscul prematurităţii pe
prim plan este viaţa mamei. Tratamentul trebuie efectuat cu mari
precauţii şi avînd în vederea că starea gravidei sau a fătului poate să
se înrăuţăteasca în orice moment, şi că, deseori, nu poate fi obţinut
câştig de timp.
Una din cele mai frecvente complicaţii ale preeclampsiei severe
este edemul pulmonar care în 70-80% cazuri se dezvoltă în primele
72 de ore ale perioadei postnatale. Mecanismul de apariţie este
mobilizarea lichidului interstiţial, reducerea presiunii coloido-osmotice
(PCO) a plasmei, creşterea rapidă a presiunii venoase centrale (PVC).
De menţionat că în preeciampsie, edemul pulmonar se poate
dezvolta şi pe fond de PVC puţin crescută sau chiar normală din
cauza PCO mici în asociere cu permeabilitatea vasculară excesivă.
De cele mai multe ori edemul pulmonar este cauzat de
Supraîncărcarea cu lichid a circuitului sanguin (foarte frecvent de
origine iatrogenă). Tratamentul acestei complicaţii prevede utilizarea
diureticilor, a morfinei şi 02-terapia pentru a reduce volumul
intravascular (relativ crescut), presiunea hidrostatică şi a ameliora
aportul de oxigen. Poate fi utilă şi aplicarea intravenoasă a
nitroglicerinei, care micşorează reîntoarcerea venoasă şi PVC.
Edemul pulmonar poate fi provocat şi de insuficienţa
ventriculară acută care, la rândul său, e produsă de micşorarea
contractibilităţii cardiace (în special pe fond de HTA preexistentă) şi
mărirea rezistenţei vasculare periferice (RVP) (suprasolicitare cu
presiune). Situaţia se rezolvă prin reducerea RVP cu hidralazină,
nifedipină sau alţi vasodilatatori. 47
 O altă complicaţie a preeclampsiei severe este oliguria/anuria.
Tratamentul este indicat în situaţiile când timp de peste 2 ore
consecutive diureza se menţine sub 25-30 ml/oră. Deoarece cea mai
frecventă cauză a oliguriei/anuriei este hipovolemia, terapia iniţială
prevede infuzia unei cantităţi de 500 ml de soluţie cristaloidă timp de
20 de minute. Este foarte important de redus TA sistemică exagerată
(spasm al arterei renale!). Dacă diureza nu se normalizează şi lipsesc
semne de suprasolicitare a circuitului mic, infuzia se repetă.
Ineficienţa infuziei repetate sugerează existenţa vasospasmului
selectiv al arterei renale care poate fi rezolvat prin aplicarea dozelor
mici de dopamină, nitroglicerină sau nitroprusiat de sodiu.

E. Modul de declanşare si conduita naşterii

J 1 *

O problemă extrem de importantă în caz de preeclampsie este

modul de declanşare şi conduita a naşterii. El depinde de faptul cât
de repede trebuie terminată sarcina, de severitatea maladiei,
rezistenţa fătului în travaliu şi de posibilitatea inducerii naşterii în
sarcina prematură sau cu un col uterin imatur.
Opiniile în această privinţă diferă mult. Mulţi obstetricieni
consideră că în condiţiile unei suferinţe materne severe (hipovolemie,
hipoxie, coagulopatie, dereglarea microcirculaţiei etc.) operaţia
cezariană reprezintă o agresiune care poate provoca decesul
gravidei. Cu cât mai avansată este maladia, cu atât mai mare este
posibilitatea survenirii complicaţiilor majore, cauzate de operaţia
cezariană. Din aceste considerente, în multe ţări europene se preferă
naşterea per vias naturalis motivîndu-se că complicaţiile materne din
naştere sunt mult mai rare faţă de operaţia cezariană, iar fătul în
naştere nu se expune unui risc mult mai mare.[2,30,40]
Naşterea este indusă prin amniotomie şi infuzie intravenoasă de
Oxitocină. Pe un col nepregătit se folosesc prostoglandine local. Daca
femeia nu naşte timp de 14-16 ore sau se agravează starea ei sau a
fătului, se indică operaţia cezariană. Practica arată că, în majoritatea
cazurilor de preeclampsie severă, la un termen de sarcină mai mic de
30 de săptămâni, naşterea are loc prin operaţie cezariană din cauza
deteriorării progresive a stării gravidei şi imposibilităţii terminării
rapide a naşterii pe fondul unui col uterin imatur.
în majoritatea maternităţilor din SUA conduita obstetricală a
cazurilor de preeclampsie-eclampsie începe, de asemenea, cu proba
de travaliu. Dacă timp de 4-6 ore nu se constată o dinamică

48
satisfăcătoare a deschiderii colului uterin, naşterea se termina prin
operaţie cezariană. In caz de preeclampsie severă cu făt prematur şi
col nepregătit, preferinţa se acordă operaţiei cezariane.[3,5,44]
Adepţii şcolii obstetricale din Rusia practică operaţia cezariană
în toate cazurile de eclampsie şi complicaţii ale ei (comă, anurie,
dezlipirea retinei, decoiarea placentei, insuficienţă renală) şi în
preeclampsie, în lipsa efectului de la terapie (fără a fi elaborate
criteriile eficacităţii) şi căile de naştere nepregătite. Operaţia
cezariană e metoda de elecţie în hipoxia/hipotrofia fetală constatate
mai devreme de 36 de săptămâni.[41] Experienţa noastră pe
parcursul multor ani demonstrează că tactica declanşării naşterii în
caz de preeclampsie severă sau eclampsie trebuie să fie
individualizată, cu luarea în considerare a gradului de afectare a
organelor gravidei (ficatul, rinichii, creerul), termenului de sarcină,
stării colului uterin, dinamicii travaliului, perioadei naşterii, stării
intrauterine a fătului. In situaţiile grave, se dă preferinţă operaţiei
cezariane. Naşterea, în special la primipare, poate agrava atât starea
gravidei, cât şi a fătului. Prin extinderea indicaţiilor pentru operaţia
cezariană se explică, în mare măsură, reducerea de la 3,7 până la 2,8
la 100000 nou-născuţi a mortalităţii materne cauzate de
preeclampsie/ eclampsie în Republica Moldova pe parcursul ultimilor
ani.
Dacă se alege conduita conservativă a naşterii, aceasta se
desfăşoară cu o monitorizare permanenta a hemodinamicii materne
şi a stării intrauterine a fătului. în multe ţări naşterea se conduce sub
administrarea protectorie a anticonvulsantelor (în special în
preeclampsia severă).
Este obligatorie anestezia adecvată şi cateterizarea unei vene
periferice. Dacă nu suferă fătul, după o terapie de infuzie, majoritatea
autorilor recomandă analgezia epidurală.[2,3,5,39,40] Ea se preferă şi
pentru asistenţa anestezică în operaţia cezariană. Riscurile în această
metodă sunt hipotensiunea exagerată (cu afectarea circuitului
fetoplacentar) şi dezvoltarea hematomului epidural. Ultima
complicaţie apare pe fond de coagulopatie. Din aceste considerente
înainte de puncţie este obligatorie evaluarea indicilor de hemostază.
Contraidicaţiile acestei metode sunt prezenţa echimozelor,
peteşiilor, a sângerării din locul injecţiilor intramusculare; numărul de
trombocite mai mic de 100 0 00 x 10 9/1 • Timpul de sângerare nu are
valoare predictivă şi nu corelează cu incidenţa hematomului epidural.
De notat că evaluarea hemostazei49 trebuie efectuată cu cel puţin 6 ore
 Anestezia generală endotraheaiă produce complicaţii mult mai
grave:
-greutăţi tehnice sau imposibilitatea intubării traheii din cauza
edemului laringean (suspectat în caz de disfonie, dereglări de
deglutiţie, edeme faciale, dispnee)
-ridicarea reflexogenă a tensiunii arteriale sistemice şi a
presiunii în sistemul arterei pulmonare în timpul iaringoscopiei şi
extubării (risc de accident cerebral şi edem pulmonar).[3,17,39,40] în
perioada a lll-a a naşterii nu se utilizează Metilergometrina pentru
profilaxia hemoragiei. Ea produce o creştere semnificativă a TA.
Femeile cu preeclampsie sunt foarte sensibile la acţiunea
hipertensivă a ergometrinei. Au fost descrise multe cazuri de
eclampsie şi deces cauzate de administrarea acestui preparat.
[2,3,40]
Gravidele cu preeclampsie suportă greu hemoragia postnatală.
lată de ce terapia de infuzie trebuie iniţiată cât mai timpuriu şi în
volum adecvat. Preeclampsia/eclampsia este însoţită foarte frecvent
de modificări pronunţate în sistemul de hemostază, de tip
hipercoagulatoriu. Incidenţa lor creşte şi mai mult după operaţia
cezariană. Pentru a le corija, primele zile după naştere este aplicată
terapia anticoagulantă cu heparină. Se acordă preferinţă heparinelor
cu masă molecuilară mică (Fraxiparina, Enoxiparina, Calciparina etc.)

8. ECLAMPSIA
ECLAMPSIA este stadiul culminant de evoluţie a preeclampsiei,
care se manifestă clinic prin insuficienţă poliorganică, pe fondalul
cărora se dezvoltă unul sau mai multe crize convulsive, ce n-au
atribuţie etiologică la alte stări patologice ale SNC (epilepsia,
dereglarea circuitului sanguin cerebral). Este foarte important faptul
că circa 1/ 3 din toate cazurile de eclampsie se dezvoltă la gravide
fără HTA sau proteinurie.
Foarte rar se întâlnesc formele atipice, fără convulsii ale
eclampsiei.
Eclampsia se clasifică în funcţie de timpul apariţiei convulsiilor
în cea antenatală, intranatală şi postnatală. Eclampsia antenatală e
asociată cu o mortalitate maternă mult mai mare decât cea
postnatală. Mai mult de jumătate din cazurile de eclampsie au loc
până la naştere. Se consideră eclampsie postnatală apariţia
50
însă, descris un caz de eclampsie la a 23-a zi după naştere. De la 14
până la 24% din toate cazurile de eclampsie au loc postnatal, iar
jumătate din ele - după 48 ore de la naştere.[2,40]
Cea mai serioasă complicaţie a eclampsiei este hemoragia
intracraniană, care în 50-60% cauzează decesul matern. Gravidele
mai în vârstă şi multiparele prezintă un risc mai mare decât
primiparele tinere. Alte complicaţii, ce pot surveni în timpul accesului
eclamptic sunt: edemul pulmonar, pneumonia postaspiratorie,
dezlipirea placentei, insuficienţa poliorganică şi dezlipirea retinei. O
parte din cazurile de deces pot fi iatrogenice: edemul pulmonar (din
cauza administrării necontrolate a lichidelor), oprirea respiraţiei ca
urmare a sedarii excesive.

Tratamentul eclampsiei
Eclampsia este un eveniment destul de rar şi nu orice medic
specialist obstetrician-ginecolog s-a întâlnit cu ea în practica sa.
Deoarece ea prezintă un mare pericol pentru sănătatea femeii şi a
copilului, fiind asociată cu un număr mare de complicaţii, orice
instituţie obstetricală trebuie sa adopte o tactică unică şi rigidă de
tratament şi conduită. Succesul tratamentului în multe privinţe
depinde de promptitudinea acordării primului ajutor. Se recomandă
ca fiecare secţie sau salon de naştere sa fie aprovizionat cu seturi
speciale de prim ajutor, înzestrate cu toate medicamentele şi
echipamentul necesar, şi cu o schemă clară a măsurilor de terapie.
[2,5,22,40] Aceste măsuri includ:
- eliberarea cailor respiratorii;
- stoparea convulsiilor;
- controlul adecvat al TA;
- inducerea naşterii.
Scopul principal al tratamentului medicamentos al eclampsiei
este. stoparea convulsiilor şi prevenirea reapariţiei lor (dar nu prin
sedare). Stoparea convulsiilor e necesară pentru a preveni hipoxia,
aspirarea conţinutului gastric şi dezvoltarea complicaţiilor mai sus
enumerate. Orice acces convulsiv repetat poate fi şi ultimul, fiindcă
nu convulsiile reprezintă semnul cel mai periculos al eclampsiei, ci
dereglările pronunţate care stau la originea lor - microinfarctele,
edemul cerebral şi hemoragiile intracraniene.
Practica obstetricală a arătat că medicamentul cel mai eficace
pentru stoparea convulsiilor este Diazepamul. El este pe larg utilizat
în ţările Europei. In caz de necesitate Diazepamul poate fi repetat în
51
preparat influenţează conştiinţa, iar în doze mari poate provoca
depresie respiratorie. El traversează uşor bariera placentară şi timp
de 2 minute variaţiile adaptive ale bătăilor cordului fetal dispar. In
doze mai mari de 30 mg poate produce efecte neonatale adverse:
depresie respiratorie, scor Apgar scăzut, hipotermie.
în SUA timp de mulţi ani, în scop anticonvulsiv este folosit
sulfatul de magneziu. Acest preparat este mai puţin efectiv în
tratamentul convulsiilor, dar le previne cu mult mai bine.
în 1995 Grupul Colaborativ de Studiu al Eclampsiei a publicat
raportul final asupra eficacităţii folosirii diferiţilor agenţi anticonvulsivi
în terapia eclampsiei.[14] în raport se susţine că sulfatul de magneziu
este preparatul de elecţie în aceste situaţii. La femeile tratate cu
magneziu s-a constatat o incidenţă de 2 ori mai scăzută a reapariţiei
acceselor convulsive faţă de cele tratate cu Diazepam (13,2% faţă de
27,9%). Deşi neconcludent, dar în grupul cu aplicare a sulfatului de
magneziu a fost mai scăzută şi mortalitatea maternă (17/453 vizavi
de 23/452 la cele tratate cu Diazepam). Alte complicaţii materne,
mortalitatea şi morbiditatea neonatală au fost identice în ambele
grupuri.
Studiile din ultimii ani au arătat că utilizarea sulfatului de
magneziu (spre deosebire de Diazepam şi alte preparate
anticonvulsive), datorită cumulării în organismul fătului, reduce
substanţial frecvenţa paraliziei cerebrale postnatale la copiii născuţi
prematuri. Alt avantaj al terapiei magneziale este faptul că pacientele
rămân conştiente, ceea ce permite stabilizarea temporară a
hemodinamicii şi planificarea modului de naştere şi per vias naturalis.
[1,2,22,39,40] Terapia magnezială are şi unele dezavantaje.
Complicaţiile posibile ale terapiei cu magneziu: doza excesivă
de sulfat de magneziu produce blocada conducerii neuromusculare cu
diminuarea reflexelor tendinoase şi depresie respiratorie.[1,2,18] Din
aceste considerente, dacă e necesară anestezia generală, trebuie
luate măsuri şi reduse dozele de miorelaxante. Sulfatul de magneziu
potenţionează efectul antihipertensiv al antagoniştilor de Ca şi
utilizarea lor concomitentă poate induce o hipotensiune pronunţată.
Hipermagneziemia poate provoca stop respirator şi cardiac. Deoarece
Mg se elimină cu urina, efectele lui toxice cresc în caz de micşorare a
diurezei.
Luând în considerare cele expuse, Grupul de Experţi în
Tratamentul Hipertensiunii în Sarcină din ţările Scandinave
recomandă o tactică unificată 52 de tratament al eclampsiei [2],
 In multe centre, o dată cu stoparea convulsiilor, restabilirea
conştiinţei şi (obligatoriu!!!) stabilizarea stării generale a gravidei, se
face amniotomia şi inducerea naşterii. Multe paciente nasc per vias
naturalis, chiar şi în cazurile când sarcina e prematură şi colul uterin
nu e maturizat. Se consideră că naşterea conservativă e asociată cu o
mortalitate şi morbiditate maternă şi perinatală mult mai redusă
comparativ cu operaţia cezariană.[1,2,31,39,40]
în opinia noastră, naşterea per vias naturalis prezintă un efort
prea mare pentru pacienta cu eclampsie. Pe parcursul ultimilor ani în
maternitatea noastră s-a practicat operaţia cezariană în toate cazurile
de eclampsie cu rezultate favorabile atât pentru mamă, cât şi pentru
făt.

9. PROFILAXIA PREECLAMPSIEI
Reieşind din aspectele patogenice ale preeclampsiei, s-au făcut
multiple încercări de a propune careva remedii terapeutice orientate
spre profilaxia acestei patologii. Astfel, în acest scop, s-a propus
folosirea acidului acetilsalicilic (aspirina) în doze mici, restricţia
consumului de sodiu, aplicarea diureticilor, medicaţia
antihipertensivâ, suplimentul de calciu, de Mg, uleiul de peşte,
preparatele anticoagulante, antiagregante etc. [7,9,10,12,38].
Restricţia consumului de sodiu, diureticile, medicaţia
antihipertensivâ s-au dovedit de a fi nu numai ineficiente în
prevenirea acestei patologii, dar, în anumite cazuri, chiar şi nocive
pentru starea mamei şi a fătului.[3,10,12,20,43]
Câteva studii de proporţii mai mici, efectuate în mijlocul anilor
80, au sugerat că mini-dozele de aspirină (50-150 mg/zi) administrate
începînd cu trimestrul I de sarcină, pot preveni dezvoltarea
preeclampsiei.[2,12] Efectul terapeutic al aspirinei se bazează pe
faptul că la administrare se reduce biosinteza prostoglandinelor prin
inhibiţia ciclooxigenazei. Acest fenomen are loc atât în endoteliu, cât
şi în trombocite. Ca rezultat se înlătură disbalanţa dintre factorii
vasodilatori şi vasoconstrictori, care are ioc în preeclampsie.
S-au făcut multiple studii destul de vaste, pentru a determina
eficienţa aspirinei în prevenirea preeclampsiei. Cel mai mare din ele,
efectuat în Marea Britanie (studiul GLASP), pe un lot de 9364 de
gravide, cu factori de risc ai dezvoltării preeclampsiei, nu a
demonstrat o scădere semnificativă a ihcidenţei acestei maladii în
grupul de
53
studiu. O oarecare diminuarea a numărului de cazuri de preeclampsie
şi o micşorare a incidenţei preeclampsiei precoce s-a observat numai
la femeile cu cifre mai mari a TA la momentul includerii în studiu.
[2,13,16] Adepţii utilizării profilactice a aspirinei consideră că studiul
menţionat are câteva neajunsuri: doza prea mică de aspirină (60 mg/
zi), începutul tardiv al terapiei (26 săptămâni de gestaţie) şi
includerea în el a unui număr mare de femei cu risc scăzut de
dezvoltare a preeclampsiei. în 1998 au fost publicate rezultatele unui
studiu multicentric, efectuate pe un lot de gravide din grupul cu risc
înalt (HTA cronică, diabet, sarcini multiple) în care la fel nu s-a relatat
vre-o diminuare a incidenţei preeclampsiei. [7]
Datele recente despre implicarea defectelor de coagulare
sanguină în dezvoltarea complicaţiilor procesului de gestaţie
(preeclampsia, retenţia de creştere intrauterină a fătului, sarcină
oprită în evoluţie ş.a.) au direcţionat eforturile cercetătorilor spre
delimitarea acelor grupuri de femei la care se produce o reducere a
numărului de complicaţii ale sarcinii sub influenţa mini-dozelor de
aspirină. La momentul actual principalele indicaţii pentru utilizarea
profilactică a aspirinei în sarcină sunt: existenţa unui risc înalt de
recidivă a preeclampsiei ori a retenţiei de creştere intrauterină,
sindromul antifosfolipidic cu sau fără LES, rezultate patologice la
evaluarea doplerografică a circuitului sanguin în artera uterină. Un
efect benefic a terapiei profilactice cu aspirină poate fi aşteptat şi la
pacientele cu HTA cronică şi maladii cronice renale.[16,38] Se ştie că
reactivitatea vasculară depinde de nivelul celular al ionilor de calciu.
S-a observat o incidenţă mică a preeclampsiei în unele grupuri etnice
cu consum sporit de calciu. Reieşind din aceasta, s-a presupus
posibilitatea aplicării suplimentului de calciu în prevenirea
preeclampsiei. S-a recomandat de a administra câte 2 gr de calciu
zilnic începând cu termenul de sarcină de 20-26 săptămâni.
Cercetările efectuate de unii autori au demonstrat că această terapie
contribuie la diminuarea tensiunii arteriale sistolice şi diastolice şi,
respectiv, a frecventei preeclampsiei.[2,12,38]
Dar, ca şi în cazul aspirinei, cel mai vast studiu efectuat de
National Institute of Health (NIH) din SUA pe un eşantion de 4589 de
gravide nu a arătat reducerea incidenţei preeclampsiei sub acţiunea
Ca.[3]
Totuşi, multiple cercetări ulterioare mai mici, întreprinse în afara
SUA, au continuat să sprijine efectul benefic al suplimentului de Ca. O
explicaţie posibilă a acestor neconcludenţe
54 este diferenţa între
consumul de Ca în diferite grupuri de populaţie. Studiul NIH a ►
supravegheat femei care primeau împreună cu alimentele peste
1000 mg de calciu. Studiile care au demonstrat efectul protectiv al
suplimentului de Ca au fost efectuate în ţările unde consumul zilnic
al acestui element era mult mai mic decât cel recomandat femeilor
gravide. Astfel, suplimentul de Ca poate fi benefic pentru femeile cu
conţinut scăzut al Ca în alimentaţie, dar nu e necesar celor cu
consumul de calciu adecvat. [2,13]
Un alt remediu propus este uleiul de peşte, uleiul de măsline şi
alte grăsimi nesaturate cu lanţ lung. S-a demonstrat că suplimentul
dietetic de ulei de peste şi acizi graşi reduc considerabil tensiunea
arterială la persoanele negravide. Efectul acestui product se obţine
prin inhibiţia metabolismului prostoglandinelor şi stimularea activării
prostaciclinei. Unii autori recomandă administrarea uleiului de peşte
începând cu trimestrul III de sarcină câte 2,7 gr pe zi.[3,12,11,38]
Studiile randomizate însă nu au confirmat eficienţa acestor şi altor
remedii (Mg, a preparatelor anticoagulante, antiagregante etc.) în
prevenirea preeclampsiei.[13]
Astfel, nici una din metodele propuse nu este absolut eficientă
în profilaxia preeclampsiei. Evitarea complicaţiilor severe ale acestei
patologii este posibilă numai prin depistarea precoce a semnelor
iniţiale de preeclampsie, spitalizare oportună, monitorizarea
minuţioasă a stării gravidei şi a produsului de concepţie, inducerea la
timp a naşterii.

55
III. HIPERTENSIUNEA CRONICĂ IN SARCINĂ

A. Incidenţa si formele
**

Incidenţa hipertensiunii cronice în sarcină este de 0.5-4% - în

mediu 1.5%. De cele mai dese ori aceasta prezintă o hipertensiune
esenţială (80%) şi numai în aproximativ 20%-hipertensiune cauzată
de afecţiuni renale. Un şir întreg de alte maladii pot provoca
hipertensiune cronică în sarcină însă incidenţa lor este mică (2-5%
din numărul total de HTA peexistente procesului de gestaţie).

CAUZELE HIPERTENSIUNII CRONICE IN SARCINĂ

Hipertensiunea cronică esenţială.
Hipertensiunea cronică în maladii renale:
Nefrită interstitială
Glomerulonefrita cronică şi acută
Lupus eritematos sistemic
Glomeluroscleroza diabetică
Scierodermia
Poliartrita reumatoidă
Polichistoza renală
Stenoza renovasculară
Insuficienta renală cronică cu hemodializă
Transplant renal
Hipertensiunea cronică în maladii endocrine:
Boala şi sindromul Cushing
Hiperaldosteronizmul primar
Tireotoxicoza
Feocromocitomul Acromegalia
Hipertensiunea cronică în coarctaţia aortei.
Diagnosticul de HTA cronică se pune în cazurile când se
determină o TA mărită până la sarcină, în sarcină până la 20
săptămâni de gestaţie sau după 6(12) săptămâni ale perioadei
postnatale.
Cea mai mare complicaţie a hipertensiunii cronice în sarcină
este dezvoltarea preeclampsiei. Preeclampsia suprapusă se dezvoltă
la circa 1/3 din gravidele cu hipertensiune cronică şi foarte frecvent
se repetă în sarcinile ulterioare. Pronosticul matern şi fetal este mult

56
mai agravat în comparaţie cu preeclampsia “pură” (apărută la o
gravidă normotensivă până la sarcină). în preeclampsia apărută pe
fond de HTA cronică de 3 ori mai frecvent se întâlneşte dezlipirea
placentei normal înserate, sindromul CID, necroza renală corticală.
Cauzele principale de deces matern sunt hemoragia intracraniană şj
insuficienţa cardiacă. [1,2,3,30,40,44]
Retenţia de creştere intrauterină a fătului se dezvoltă în 30-40%
din sarcinile cu preeclampsie suprapusă. Mult mai înaltă este şi
incidenţa decesului fetal in utero.
Spre deosebire de preeclampsia “pură” care, de obicei, se
dezvoltă după 34 săptămâni de sarcină şi nu e însoţită de un risc
mare de prematuritate, preeclampsia suprapusă hipertensiunii
cronice apare frecvent mult mai precoce - între a 26-a şi a 34-a
săptămână. Fătul se expune unui risc dublu - de prematuritate şi de
hipotrofie.[2,44] La gravidele cu hipertensiune cronică, care nu se
complică cu preeclampsie, sarcina, de obicei, decurge fără pericole
deosebite pentru făt. Mult mai redus este şi riscul accidentelor
vasculare cerebrale. La aceste femei vasele de rezistenţă sunt
adaptate la o presiune înaltă, tunica lor musculară fiind hipertrofiată.
De aceea, pentru a se produce o complicaţie intracraniană, este e
necesară o TA mult mai mare decât la gravidele normotensive până
la sarcină.[1,40] Trebuie, însă, de menţionat că sarcina la femeile cu
HTA cronică se asociază cu o incidenţă crescută a morbidităţii şi
mortalităţii perinatale, independentă de dezvoltarea preeclampsiei,
în situaţiile când proteinuria se determină în termeni precoce de
gestaţie. [3] Pentru a preveni consecinţele nefavorabile,
supravegherea femeilor cu HTA cronică trebuie începută până la
concepţie (counseling prenatal). Se precizează obligator originea
HTA şi sunt tratate hipertensiunile secundare. Femeile care suferă de
o HTA esenţială cu o durată mai mare sau egală cu 5 ani sunt
investigate pentru a aprecia dacă nu sunt semne de afectare ale
organelor-ţintă (hipertrofia ventricolului stâng, retinopatie, azotemie
etc.) în care sarcina este contraindicată. Dacă graviditatea e
permisă, împreună cu internistul (cardiologul), este elaborat un plan
individual de conduită a procesului de gestaţie.
Gravidele cu HTA cronică trebuie să-şi modifice pe perioada
procesului de gestaţie stilul de viaţă: să reducă durata zilei de
muncă, să evite lucrul fizic şi exerciţiile care cer un efort susţinut.
Deşi nu există date concludente despre eficacitate, mai mulţi autori
recomandă limitarea sării de bucătărie
57 până la 2-4 gr. pe zi. Cu
toate că obezitatea se consideră un factor de risc de dezvoltare a
preeclampsiei suprapuse, nu sunt evidenţe care să confirme că
micşorarea masei corporale reduce acest risc.[3]
Este foarte important de convins gravidele să evite consumul de
alcool şi fumatul. Ambele acţionează foarte negativ asupra mamei şi
copilului. Consumul excesiv de alcool poate provoca sau agrava HTA
maternă, iar fumatul măreşte substanţial riscul dezlipirii placentei
normal Inserate şi a retenţiei de creştere intrauterină a fătului. In
cadrul counseling- ului prenatal se discută riscurile HTA cronice In
sarcină şi este accentuată necesitatea evaluării antenatale
minuţioase pentru prevenirea lor.

B. Medicaţia antihipertensivă
Femeile cu HTA cronică care planifică sarcina trebuie să-şi
reevalueze medicaţia antihipertensivă - să o stopeze temporar sau să
treacă la un preparat compatibil cu sarcina.
La un număr mare din pacientele cu HTA cronică cifrele TA în
timpul sarcinii se vor menţine între 140/90 şi 160/110 mm Hg,
reprezentând astfel o hipertensiune uşoară sau moderată.
In practica medicală generală scopul tratamentului
antihipertensiv în caz de TA între 140/90 si 160/110 mm Hg este
prevenirea consecinţelor tardive ale creşterii TA (infarctul miocardic,
ictusul cerebral, ateroscleroza). Efectul acestei terapii se manifestă
numai în cazul cînd TA se menţine la cifre scăzute timp de circa 5
ani. De aceea nu putem aştepta ca tratamentul hipertensiunii
moderate pe parcursul a numai 9 luni de gestaţie o să producă
beneficii substanţiale. Nu există dovezi că medicaţia antihipertensivă
în sarcină previne apariţia proteinuriei sau reduce incidenţa
dezvoltării preeclampsiei.
La momentul actual nu există nici demonstraţii concludente că
medicaţia antihipertensivă în HTA cronică micşorează morbiditatea şi
mortalitatea perinatală, numărul de copii hipotrofici şi prematuri.
[2,5,13,44] In acelaş timp preparatele folosite pentru scăderea TA
pot influenţa negativ asupra produsului de concepţie şi asupra
evoluţiei sarcinii. Când se decide necesitatea utilizării unui
medicament în sarcină, trebuie de luat în considerare acţiunea lui
asupra ambilor pacienţi: unul cu rinichi şi ficat imatur (fătul), şi al
doilea cu funcţia renală şi hepatică posibil alterată.[24] Astfel,
majoritatea autorilor recomandă de a se abţine de la tratamentul
58
fetal, dar care expune fătul şi mama pericolului dezvoltării reacţiilor
adverse şi complicaţiilor provocate de medicamente.
[1,2,3,31,38,40,44]
O parte relativ mică (10-15%) din gravidele cu hipertensiune
cronică folosesc preparate antihipertensive la momentul primei
vizite la obsterician. Necesită apreciere efectul teratogen al
medicamentului folosit, influenţa negativă asupra evoluţiei sarcinii
sau dezvoltării intrauterine a fătului. în caz de necesitate preparatul
este modificat, în anumite situaţii tratamentul poate fi în general
stopat-vasodilataţia fiziologică din sarcină normalizează frecvent
cifrele TA. Aceste gravide trebuie supravegheate cu atenţie, pentru
a aprecia o creştere eventuală a valorilor tensionale în trimestrul III
de sarcină sau de a depista la momentul oportun dezvoltarea unei
preeclampsii suprapuse.
Atât la aceste paciente cât şi la cele care nu foloseau preparate
antihipertensive la momentul luării la evidenţă, terapia
antihipertensivă este începută atunci când TA diastolică depăşeşte
100-105 mm Hg (conform unor autori - 110 mm Hg). Deoarece o TA
mai joasă de 100-105 mm Hg nu necesită tratament, scopul terapiei
este de a menţine TA diastolică la nivelul acestor valori. După cum
s-a menţionat, circuitul feto-placentar este, în mare măsură,
depedent de presiunea de perfuzie sistemică. Dacă presiunea
sistemică se reduce prea tare, starea intrauterină a fătului se
înrăutăţeşte substanţial. Există dovezi că funcţia placentară este
deosebit de sensibilă la reducerea perfuziei sale atunci cînd
placentaţia s-a produs în condiţiile unei TA sistemice crescute, aşa
ca în cazul unei sarcini pe fond de HTA preexistentă.[2]
La gravidele cu HTA cronică este foarte importantă evaluarea
atentă şi riguroasă a stării intrauterine a fătului. Creşterea
mortalităţii şi morbidităţii perinatale este, în mare măsură, atribuită
dezvoltării preeclampsiei suprapuse şi a retenţiei de creştere
intrauterină a fătului. Eforturile obstetricianului trebuie îndreptate
spre detectarea cât mar precoce a acestor stări patologice.
Examenul USG iniţial este efectuat la termenii de 18-20 de
săptămâni. Se apreciază dimensiunile fătului şi este precizat
termenul de gestaţie. USG se repetă între a 28-32 săptămână (în
dependenţă de starea mamei sau prezenţa semnelor de hipotrofie
fetală), ulterior fiecare lună până la naştere. Când sunt semne de
retenţie de creştere intraiterină, fătul este evaluat prin testul non-
stres sau scorul biofizical aşa cum se recomandă în cazul
59
 C. Conduita sarcinii si naşterii
**

la pacientele cu HTA cronică prevede:

- vizite de supraveghere frecvente (vezi “Screening-ul

preeclampsiei”), gravidele cu HTA preexistentă fiind incluse în
grupul cu risc majorat;
- în HTA cronică uşoară şi medie nu există indicaţii pentru
inducerea naşterii la termeni de gestaţie mai mici de 41-42
săptămâni (dar supramaturarea trebuie evitată);
- nu se permite prelungirea sarcinii după 40 de săptămâni în
HTA cronică severă, când a fost necesară utilizarea remediilor
antihipertensive;
- sarcina poate fi întreruptă la termene mai mici în caz de
retenţie de creştere sau alte semne de suferinţă cronică fetală,
apariţie a semnelor de preeclampsie suprapusă, ineficienţa
terapiei antihipertensive;
- se preferă naşterea per vias naturalis;
- operaţia cezariană e necesară la asocierea HTA cu alte
indicaţii obstetricale (primiparitate la vârstă avansată, făt
macrosom, prezentaţie pelviană, bazin anatomic strâmtat etc.),
şi în caz de retenţie de creştere intrauterină sau semne de
suferinţă fetală.

D. Evaluarea postnatală
Sarcina este considerată un test de apreciere a riscului de
dezvoltare a hipertensiunii cronice ulterioare. Femeia cu tensiune
normală în sarcină, în special la o vârstă mai mare de 25 ani, are o
posibilitate mică de a avea ulterior o hipertensiune cronică, şi invers -
femeile cu HTA în sarcină constituie un grup cu risc mărit de
dezvoltare a hipertensiunii. Pentru a depista o HTA eventuală în faza
sa precoce şi de a o trata eficient, este necesar de a informa aceste
femei despre existenţa acestei posibilităţi.
Nu toate gravidele la care s-a produs creşterea TA în sarcină se
expun unui risc mare de a dezvolta o hipertensiune cronică ulterior.
Ultimele date arată că preeclampsia (asocierea hipertensiunii şi
proteinuriei) apărută în termeni tardivi de sarcină nu influenţează
acest risc. 0 incidenţă mărită de HTA esenţială se constată la
gravidele cu
60
hipertensiune gestaţională neproteinurică (tranzitorie). Se consideră
că hipertensiunea fără proteinurie din timpul sarcinii, în majoritatea
cazurilor, este de fapt o hipertensiune esenţiala în care cifrele TA nu
au fost influenţate (micşorate) de procesul de gestaţie.[2,3]
Originea definitivă a HTA se poate determina numai după
naştere: a fost aceasta o hipertensiune indusă de sarcină, o
suprapunere a preeclampsiei pe o formă cronică de hipertensiune
sau o hipertensiune esenţială neinfluenţată de procesul de gestaţie.
Daca peste 6 săptămâni TA se normalizează şi se exclude o
afecţiune renală cronică, se consideră ca preeclampsia a fost o stare
indusă de sarcină. Exista o probabilitate foarte mică ca ea se va
repeta în următoarea graviditate.[24] Menţinerea unor cifre ridicate
ale TA după 6 săptămâni după naştere înseamnă că femeia suferă
de o hipertensiune esenţială sau o altă maladie cronică cu
hipertensiune. Aceste femei foarte frecvent suferă în viitor de boala
hipertonică, iar sarcinile ulterioare se complică des cu preeclampsie.
Ele sunt luate la evidenţă de generalist sau cardiolog şi sunt
informate asupra riscurilor sus-menţionate.[11]
O probabilitate mărită de a dezvolta o HTA cronică se
constată în cazul reapariţiei hipertensiunii în sarcinile ulterioare, la
multiparele cu preeclampsie şi în caz de dezvoltare a preeclampsiei
precoce indiferent de paritate.[3]

61
 IV. PREPARATELE ANTIHIPERTENSIVE
UTILIZATE ÎN SARCINĂ
Antihipertensivul optim folosit în timpul sarcinii trebuie nu
numai să asigure un control eficient al TA, dar şi:
1. să combată dereglările patofiziologice Induse de
preeclampsie (creşterea rezistenţei vasculare periferice,
mărirea permeabilităţii vasculare, reducerea circuitului feto-
placentar, modificările de coagulare);
2. să fie lipsit de efect teratogen şi embriotoxic;
3. să nu influenţeze ritmul cardiac fetal, complicând evaluarea
stării intrauterine a fătului prin intermediul cardiotocografiei.
Cu părere de rău, nici un preparat existent nu corespunde
tuturor cerinţelor expuse şi, ca regulă, nu influenţează benefic
circuitul feto-placentar. Medicaţia antihipertensivă trebuie
administrată numai în situaţiile când avantajele utilizării vor fi mai
mari decît posibilele efecte adverse şi complicaţii.
Protecţia maternă împotriva accidentelor vasculare hipertensive este
unica justificare a tratamentului antihipertensiv în sarcină.
Dacă există indicaţii pentru întreruperea sarcinii (preeclampsia
severă, eclampsia) şi naşterea se va produce timp de 24-48 de ore,
pentru scăderea TA se vor utiliza preparate parenterale. Pentru
controlul îndelungat al TA (HTA cronică, HTA indusă de sarcină
severă) se foloseşte medicaţia perorală.

A. Preparatele utilizate pentru terapia antihipertensivă urgentă

Scopul terapiei antihipertensive urgente în sarcină este
reducerea valorilor TA până la un nivel (nu neapărat normal) la care
se înlătură pericolul de afectare a circuitului cerebro-vascular
matern. Astfel de indicaţii apar în preeclampsia severă, eclampsie şi
HTA-IS severă (TA sistolică mai mare de 160-170 mm Hg şi/ori TA
diastolică peste 100-110 mm Hg). Se va evita micşorarea bruscă a
TA şi, mai ales, hipotensiunea. Aceasta poate condiţiona tromboza
vaselor cerebrale şi diminuarea perfuziei utero-placentare cu
înrăutăţirea stării intrauterine a fătului.
Preparatele cele mai studiate şi frecvent utilizate în acest scop
sunt:

62
 1. apresina (hidralasina)
2. blocatorii canalelor de calciu
3. p -blocatorii
Hidralasina este agentul cel mai des folosit pentru diminuarea
rapidă, de scurtă durată a TA. Acest preparat micşorează rezistenţa
vasculară periferică prin influenţa sa directă asupra musculaturii
arteriolare. Vasodilataţia este urmată de mărirea volumului sanguin
circulant şi o creştere pronunţată, dar tranzitorie, a debitului cardiac.
Această mărire, la rândul său, poate reduce atât efectul
antihipertensiv, cât şi toleranţa faţă de acest preparat.
Efectele adverse ale hidralasinei sunt cefalea (vasodilataţie cu
creşterea fluxului sanguin cerebral), tahicardie, dureri epigastrale,
tremor, greaţă şi vomă, simptome ce pot fi uşor confundate cu cele
ale preeclampsiei. Administrarea hidralasinei pacientelor cu o
diminuare pronunţată a volumului intravascular poate genera o
reducere rapidă şi excesivă a TA care, la rândul său, provoacă
oligurie şi distres fetal. Din aceste considerente tratamentul începe
cu o doză mică, de 5 mg intravenos, în bolus urmată de doze
ulterioare a câte 5 sau 10 mg fiecare 20-30 min (risc de acumulare
la intervale mai scurte!). Dacă TA diastolică coboară la 90-100 mm
Hg, doza nu se mai repetă până la creşterea repetată la 105 mm.
Hidralasina nu îmbunătăţeşte circuitul feto-placentar şi
distresul fetal de diferit grad, evidenţiat prin diminuarea ratei
cardiace, a fost observat după administrarea acestui preparat.
Hidralasina este agentul antihipertensiv de elecţie în SUA.
Datele recente arată că, spre deosebire de hidralasină,
utilizarea altor prepararate antihipertensive este asociată cu o
incidenţă mai scăzută a aşa complicaţii ca hipotensiunea severă
maternă, dezlipirea placentei normal înserate, scor Apgar subnormal
şi a operaţiei cezariane.
Labetalolul este blocator adrenergic cu activitate a- şi (î-
adrenoblocantă în proporţie de 1:7. Administrat intravenos,
labetalolul este un preparat eficient în controlul acut al
hipertensiunii severe. Avantajele principale (în comparaţie cu
hidralasina) ale acestui medicament sunt: reducerea mai lentă a
presiunii arteriale fără episoade de hipotensiune, lipsa reacţiilor
adverse asemănătoare cu simptomele indicatoare ale progresiunii
preeclampsiei (cefalee, tremur, palpitaţii). Diminuarea rezistenţei
vasculare periferice nu e asociată cu modificarea altor constante
cardio-vasculare (debit şi frecvenţă63 cardiacă), ceea
ce asigură menţinerea unui circuit sanguin stabil în vasele renale şi
utero-placentare. Mai multe studii sugerează lipsa influenţelor
negative ale acestui preparat asupra circuitului feto-placentar.
[2,3,23,21]
După o doză iniţială de 50-100 mg, efectul hipotensiv al
labetalolului se instalează peste 20-30 min. Doza poate fi repetată
fiecare 20-30 min. Infuzia permanentă produce un efect mai întârziat.
Labetalolul este preparatul de primă folosinţă în Franţa.
Blocantele canalelor de Ca devin preparate din ce în ce mai
atractive pentru utilizare în HTA asociată procesului de gestaţie.
Aceste preparate au o acţiune rapidă, rar provoacă hipotensiune
(scad TA mărită, fără acţiune asupra celei normale), sunt asociate cu
o incidenţă scăzută de efecte adverse. Blocatorii de Ca reduc
spasmul vaselor intracraniene la femeile cu preeclampsie severă şi
asigură o vasodilatare moderată în vasele ombilicale. Dopplerometria
nu a determinat o diminuare esenţială a circulaţiei fetale şi utero-
placentare pe fond de scădere semnificativă a presiunii arteriale
sistemice sub influenţa blocatorilor de Ca.
Necesită precauţii administrarea blocatorilor de calciu împreună
cu sulfatul de magnesiu. Sunt descrise multe cazuri de hipotensiune
exagerată în caz de utilizare concomitentă a acestor preparate.[2,3]
Nifedipina se foloseşte în pastile câte 10 mg sublingual, fiecare
4-8 ore (efectul maxim apare la a 10-20 minută). Are acţiune
tocolitică care, conform unor autori, este chiar mai pronunţată decît a
p- mimeticilor, fără careva efecte adverse severe.
Isradipina are avantajul posibilităţii utilizării intravenoase. Mai
pronunţat este redusă TA diastolică. Imediat după administrare,
datorită activării reflexogene a sistemului nervos simpatic, isradipina
produce o accelerare moderată a frecvenţei cardiace. Acest efect nu
este de lungă durată.
Verapamilul, nicardipina, nitredipina şi alte preparate din acest
grup sunt mai puţin studiate în sarcină.
Alte grupuri de preparate antihipertensive sunt utilizate mult mai rar.
Nitroprusidul de sodiu (soluţie intravenoasă, 0,01 g/l, rata de infuzie
0,2-0,8 mg/min.) are un efect puternic, permite un control excelent al
valorilor tensionale dar sunt descrise intoxicaţii fetale cu cianide (la
ovine, în doze mari). Totuşi, în funcţie de necesitate (în cazuri foarte
severe şi refractere la preparatele tradiţionale), poate fi aplicat,
punând starea mamei pe primul loc.
Diazoxidul este un vasodilatator64 periferic puternic, asociat cu un
tahicardie reflexă, retenţie de săruri $i lichide, hipeglicemie. Este folosit
numai când alte remedii sunt ineficiente.

B. Terapia antihipertensivă îndelungată

Datorită unei lungi experienţe clinice şi lipsei de reacţii adverse
serioase, metildopa este agentul antihipertensiv cel mai frecvent
utilizat în Marea Britanie, SUA, Norvegia şi alte ţări. Nu are efecte
teratogene, embriotoxice, nu influenţează evoluţia procesului de
gestaţie. Este unicul preparat evaluat în privinţa efectelor
îndepărtate asupra dezvoltării copiilor (până la 7 ani). [15]
Metildopa este un a-adrenostimulator central, care
condiţionează o vasodilataţie periferică prin scăderea tonusului
sistemului nervos simpatic. Se administrează începând cu doza de
250 mg/3 ori pe zi, per os. Doza poate fi mărită până la 1g/3 ori pe
zi.
Efecte adverse: vertijii, sedaţie, uscăciune în gură, depresie,
hipotensiune posturală, foarte rar se constată icter holestatic,
anemie hemolitică. Metildopa trebuie evitată la pacientele
predispuse la reacţii depresive.
Deşi trece bariera placentară şi concentraţiile materne şi fetale
se egalează, hipotensiunea neonatală e de scurtă durată şi nu are
vre-o semnificaţie clinică.
B-blocantele cardioselective ((3,) micşorează debitul cardiac şi
pot compromite circuitul feto-placentar. S-a demonstrat că utilizarea
îndelungată a atenololului şi propanolului e asociată cu dezvoltarea
retenţiei de creştere intrauterină a fătului. Efectul este atribuit
medicamentelor şi nu e considerat o consecinţă a perfuziei
placentare neadecvate în rezultatul scăderii TA, deoarece hipotrofia
fetală nu a fost constatată în grupul de gravide, cărora li s-a
administrat metildopa cu o micşorare identică a presiunii sistemice.
Reducerea masei fetale la naştere a fost constatată şi la
femeile care au primit timp îndelungat (3-adrenoblocantul neselectiv
atenolol şi cu antagonistul a şi (3 receptorilor labetalol.
Prin acţiunea sa asupra cordului fetal, preparatele din acest
grup complică interpretarea corectă a cardiotocogramei. Din aceste
considerente, p-blocatorii se folosesc cu mari precauţii în
tratamentul îndelungat al HTA, asociată procesului de gestaţie. In
caz de necesitate, se administrează pindololul şi labetalolul.
Blocatorii canalelor de Ca reduc TA sistolică şi diastolicâ la
pacientele cu hipertensiune indusă de sarcină şi preeclampsie, dar
65
nu s-a demonstrat nici un efect benefic al acestor preparate asupra
pronosticului fetal şi asupra duratei sarcinii. Scăderea TA este mai
pronunţată în HTA-IS faţă de preeciampsie.
Avantajele acestor preparate:
- lipsa influenţelor nocive asupra circuitului utero-placentar şi
fetal;
- efect tocolitic (mai puternic la nifedipină);
- nu modifică rata cardiacă fetală (important la o pacientă cu
preeciampsie).
Există date care arată o reducere substanţială a incidenţei
eclampsiei sub influenţa tratamentului cu blocatorii de Ca (rezultatul
vasodiiataţiei cerebrale).[22]
Reacţii adverse: cefalee (datorită vasodiiataţiei), palpitaţii,
greaţă, posibilitatea creşterii nivelului seric al transaminazelor.
Majoritatea acuzelor sunt tranzitorii şi dispar la câteva zile de la
debutul tratamentului.
Masa nou-născuţilor la femeile tratate cu blocatori de Ca s-a
dovedit a fi mai mare în comparaţie cu placebo (statistic
neconcludent). Deci, cel puţin, aceste remedii nu influenţează negativ
dezvoltarea intrauterină a fătului.
Blocatorii de Ca trebuie evitaţi în trimestrul I al sarcinii - există
dovezi de efecte teratogene la animale [2], deşi un studiu
multicentric recent nu a constatat astfel de complicaţii la oameni.[3]
Diureticele sunt foarte rar utilizate ca preparate antihipertensive
în sarcină. Argumentul de bază este diminuarea volumului de sânge
circulant, agravarea hipovolemiei şi înrăutăţirea pronosticului fetal.
Totodată, dacă o femeie cu HTA cronică primeşte diuretice la
momentul când devine gravidă şi TA este stabilizată, nu există date
care ar arăta că continuarea acestui tratament are vreo acţiune
adversă asupra pronosticului matern şi fetal. Nu au fost descrise
efecte teratogene şi embriotoxice ale diureticilor.[3,13]
Ele sunt anulate când apar semne de retenţie a creşterii
intrauterine a fătului ori de preeciampsie pentru a nu condiţiona
reducerea volumului plasmatic la gravidă şi pentru a nu a agrava
evoluţia acestor afecţiuni.
Diureticele se folosesc la pacientele cu hipervolemie şi edem
pulmonar.
Astfel, preparatele de elecţie pentru controlul îndelungat al TA în
sarcină sunt: 66
 > Metildopa 250-1000 mg/3 ori/zi
> Blocatorii canalelor de calciu
Nifedipina 10 mg/3-4 ori/zi
Isradipina 5 mg/2 ori/zi
> Labetalol 100-200 mg/3 ori/zi
Diureticele sunt folosite foarte rar, în situaţii speciale. Blocatorii
enzimei de conversie a angiotensinei sînt contraindicate (provoacă
oligoamnioză, sarcină oprită în evoluţie, anurie neonatală).

67
 V. STĂRILE HIPERTENSIVE ÎN SARCINĂ
(PROTOCOL DE CONDUITĂ)

INTRODUCERE
Creşterea TA în timpul sarcinii poate fi produsă de
hipertensiunea arterială (HTA) cronică preexistentă procesului de
gestaţie (boala hipertonică-80%, maladii renale cu HTA - 20%,
hipertensiuni secundare - 4-5%) sau poate fi o manifestare a unei
condiţii vasospastice care apare pe parcursul sarcinii şi regresează
după naştere. Cea din urmă este definită ca «hipertensiune indusă de
sarcină» dacă se determină numai HTA şi ca «preeclampsie»-dacă
HTA se asociază cu proteinuria.
Preeclampsia este forma cea mai severă a tulburărilor
hipertensive ale sarcinii, fiind asociată cu un risc înalt atât matern cât
şi fetal. Totodată, pronosticul în caz de hipertensiune indusă de
sarcină «pură» nu se deosebeşte esenţial de cel din gestaţia cu TA
normală. Riscul complicaţiilor materno-fetale în sarcina cu
hipertensiune gestaţională creşte numai atunci cînd afecţiunea
progresează spre preeclampsie.
HTA cronică măreşte incidenţa morbidităţii şi mortalităţii
materne şi, în special, a celei perinatale în cazurile în care se
complică cu preeclampsie (aşa-numita preeclampsie suprapusă HTA
cronice). La majoritatea femeilor cu HTA cronică necomplicată cu
preeclampsie pronosticul fetal, de obicei, nu este agravat.
Diagnosticul stărilor hipertensive asociate procesului de gestaţie
e bazat pe depistarea hipertensiunii arteriale şi a proteinuriei - celor
mai caracteristice semne ale acestor afecţiuni. Hipertensiunea
arterială şi proteinuria, în majoritatea cazurilor, sunt asimptomatice
şi, deacea, trebuie să fie depistate prin screening în cadrul evaluării
antenatale a gravidelor.

Terminologie şi clasificare
HTA în sarcină este definită la ridicarea tensiunii arteriale
sistolice peste 140 mm Hg şi/sau a celei diastolice peste 90 mm Hg,
determinate de 2 ori la interval de cel puţin 4 ore sau la constatarea
valorilor TA diastolice egale sau mai mari de 110 mm Hg, într-o
singură evaiuare.
68
 Proteinuria este definită ca excreţia a peste 300 mg de proteină
în 24 de ore. Proteinuria poate apărea concomitent cu hipertensiunea
sau independent de ea.

Formele de hipertensiune în sarcină pot fi următoarele:

1. Hipertensiunea cronica se consideră HTA diagnosticată până la

sarcină sau cea determinată până la a 21 săptămână de gestaţie.
Proteinuria apărută până la a 21 săptămână de sarcină
sugerează
prezenţa unei patologii cronice renale.
Hipertensiunea şi/sau proteinuria ce se dezvoltă în sarcină (de
obicei după a 20-a săptămână de gestaţie), în naştere sau în perioada
puerperală la o femeie anterior normotensivă şi fără proteinurie este
divizată în:
2. Hipertensiune indusă de sarcină
Acest diagnostic se pune în cazul când are loc o creştere a
tensiunii arteriale după a 20-a săptămână de gestaţie la o femeie
normotensivă anterior.
3. Preeclampsie se consideră asocierea hipertensiunii şi
proteinuriei marcate (mai mari de 300 mg în 24 ore) care se dezvoltă
după a 20- a săptămână de gestaţie. în lipsa proteinuriei existenţa
preeclampsiei trebuie suspectată în caz de asociere a HTA cu astfel
de simptome ca cefalea, dereglări vizuale, dureri epigastrale sau cu
rezultate patologice ale testelor de laborator, în special, a
trombocitopeniei şi creştere a transaminazeior.
Preeclampsia are forme uşoare şi severe.
Cea severă este diagnosticată prin identificarea la o pacientă cu
preeclampsie a cel puţin unuia din următoarele criterii:
1) TA sistolică mai mare de 160 mm Hg sau TA diastolică mai
mare de 110 mm Hg determinată de 2 ori cu interval de 6 ore când
pacienta respecta regimul la pat;
2) proteinuria mai mare de 3g/24 ore;
3) oliguria (mai puţin de 500 ml/24 ore);
4) dereglări vizuale sau cerebrale;
5) dureri epigastrale;
6) edem pulmonar sau cianoză;
7) trombocitopenie <100.000x109/l;
8) teste hepatice patologice;

69
 Dezvoltarea convulsiilor şi/ori a comei pe fond de preeclampsie
este definită ca eclampsie.
4. Preeclampsia suprapusă hipertensiunii cronice se manifestă prin
apariţia pentru prima dată în timpul sarcinii a proteinuriei sau a altor
simptome caracteristice preeclampsiei la o femeie cu hipertensiune
cronică.
*Notă: Diagnosticul final la o femee cu HTA indusă de sarcină
(gestaţională) poate fi precizat numai după naştere:
> dacă preeclampsia nu se dezvoltă şi TA revine la normal în
primele 6 săptămâni postpartum se consideră că la gravidă a
fost HTA tranzitorie.
> dacă TA mărită persistă după a 6 săptămână postnatală se
pune diagnosticul de HTA cronică

PREECLAMPSIA

1. Factorii de risc
A. MATERNI: Antecendentele familiale de preeclampsie-
eclampsie, primiparitatea (creşterea de 6-8 ori a riscului), vârsta <
20 şi >35 ani, sarcina precedentă complicată cu preeclampsie,
femeile de statură mică şi masă scăzută, obezitatea, hipertensiunea
cronică, afecţiunile renale, diabetul zaharat, afecţiunile vasculare aşa ca
lupus eritematos sau diabet cu nefropatie, sindrom antifosfolipidic.
B. FETALI: sarcina multiplă (în duplex riscul creste de 5 ori),
mola hidatiformă (riscul creşte de 10 ori), edem placentar.
In grupul de risc majorat sunt incluse gravidele cu patologiile
subliniate, cât şi asocierea a 2 şi mai mulţi din factorii enumeraţi.

2. Termenii de evaluare în cadrul evidenţei antenatale

Femeile cu risc scăzut vin la medic fiecare 4 săptămâni până la
termenul de 32 de săpt. de gestăţie şi, ulterior, bisăptămânal până la
naştere. Cele cu risc mediu, printre care sunt incluse toate primiparele- la
17-18, 21, 25, 28, 31 de săptămâni, apoi fiecare 2 săptămâni până la
naştere. Cele cu risc înalt - la 17-18, 20, 22, 24, 26, 28 săptămâni,
apoi săptămânal.

70
 3. Diagnosticul

3.1 Hipertensiunea este criteriul cel mai important al

diagnosticului
de preeclampsie.
Pentru a se aprecia corect T/A trebuie respectate următoarele
reguli:
1. Măsurările se efectuează după ce gravida se odihneşte cel
puţin 10 min;
2. Poziţia pacientei trebuie sa fie semiculcată sau pe şezute;
3. Manjeta se aplică pe treimea superioară a mâinii la nivelul
inimii;
4. Cifre reale ale T/A se consideră atunci cînd este o diferenţa
de 2 mm Intre 2 evaluări efectuate cu interval de cel puţin 1 minut;
5. Daca diferenţa dintre aceste 2 măsurări e mai mare -T/A se
apreciază a treia oară. Cifra reală se consideră media celor mai mici
indicaţii ale tonometrului;
6. în multe cazuri hipertensiunea se supradiagnostică la
gravidele obeze, când manjeta nu cuprinde complet braţul. In acest
caz e necesar de a folosi una mai mare (cel puţin de 35 cm).
Utilizarea unei manjete prea mari poate diminua cifrele reale ale TA.
3.2 Proteinuria
Printre semnele de diagnostic ale preeclampsiei, proteinuria
asociată HTA este cel mai sensibil indicator al pericolului fetal:
cantitatea proteinei eliminate corelează cu creşterea ratei mortalităţii
perinatale şi cu numărul de nou-născuţi hipotrofici.
Proteinurie masivă se consideră pierderea a peste 3 g. de
proteină în 24 de ore.
Se recomandă ca diagnosticul de preeclampsie să fie bazat pe
cercetarea cantităţii de proteină în urina colectată timp de 24 de ore
şi nu prin testarea unei singure porţii.
Rezultate fals pozitive ale testelor de apreciere a proteinei în
urină se determină după efort fizic, în infecţiile urinare, dehidratare,
pătrunderea accidentală în urină a conţinutului vaginal. Rezultate fals
negative apar în caz de poliurie.
3.3 Semnificaţia diagnostică a edemelor
Edeme moderate se dezvoltă la 50-80% din gravide sănătoase,
cu cifre normale ale tensiunii arteriale şi nu sunt incluse în definiţia
preeclampsiei. Apariţia edemelor generalizate şi adaosul ponderal
71
patologic (1-2 kg pe săptămână) pot fi un simptom de debut al
preeclasmpsiei, servesc ca un motiv de monitorizare minuţioasă a
stării gravidei, dar, izolate, nu au nici o valoare pronostică şi
diagnostică.

4. Evaluare clinică

4.1 Simptome clinice: cefalee, dereglări vizuale, dureri epigastrale,

greaţă, vomă, adaos ponderal rapid, edeme generalizate, pe mâini şi pe
faţă, diminuarea mişcărilor fetale, micşorarea volumului de urină.
4.2 Examenul obiectiv: hiperreflexie, hepatomegalie, dureri sub
rebordul costal drept, dispnee, cianoză, edem pulmonar, hipertonus
uterin, diminuarea mişcărilor fetale, edeme generalizate.
4.3 Examenul instrumental şi teste de laborator: TA, oftalmoscopie,
analiza generală a sângelui, analiza generală a urinei, diureza, proteina
nictemerală, AIAT, AsAT, proteina serică, creatinina, urea, numărul de
trombocite, cantitatea de fibrinogen, timpul tromboplastinei parţial
activate (TTPA), indicele protrombinic, examen ecografic,
cardiotocografie.
In preeclampsia severă precoce este necesar de exclus maladiile
cronice renale şi sindromul antifosfolipidic.
4.4 Valori patologice: Hb şi Ht normal sau mărit (hemoconcentraţie),
fragmente de eritrocite şi şizocite (hemoliză), proteinurie, oligurie,
mărirea transaminazelor de 2 ori faţă de valorile normale maximale,
creatinina peste 1 mmol/l, urea peste 10 mmol/l, trombocitopenie (sub
100000 x 109/!) sau scăderea în dinamică, micşorarea cantităţii de
fibrinogen, prelungirea TTPA şi a indicelui protrombinic (CID), retenţia de
creştere intrauterină a fătului, oligoamnioză (ILA<5 cm).

5. Complicaţii

5.1 materne
Complicaţiile materne pot fi provocate de creşterea exagerată a
valorilor TA (complicaţii nespecifice) şi de aprofundarea modificărilor
fiziopatologice induse de preeclampsie (complicaţii specifice).
5.1.1 complicaţii nespecifice: hemoragie intracraniană, epistaxis
profus, dereglări vizuale

72
 5.1.2 complicaţii specifice: insuficienţa renală cu oligurie/anurie şi
creşterea nivelului seric a creatininei, insuficienţa hepatică, hematomul
subcapsuiar şi ruptura hepatică, sindromul CID şi consecinţele lui,
insuficienţa cardio-vasculară până la edem pulmonar acut, sindromul
HELLP, eclampsia, dezlipirea prematură a placentei normal înserate
5.2 fetale
1. retenţia de creştere intrauterină a fătului;
2. hipoxia cronică;
3. consecinţele prematurităţii (când agravarea stării mamei
cere inducerea naşterii cu mult timp înainte de termen).

6. Conduita

6.1. Internare obligatorie în staţionar;

6.2. La termene mai mici de 34 de săptămâni-transfer la maternitatea
nivelului II sau III de referinţă;
6.3. Preeclampsia de orice grad la termene mai mari de 36 de
săptămâni este indicaţie pentru declanşarea travaliului. Naşterea cu
eliminarea placentei este unica opţiune eficientă de tratament;
6.4. Prelungirea sarcinii în interesele fătului la o femee cu
preeclampsia care nu este severă e indicată în următoarele situaţii:
1. termene de gestaţie mai mici de 36 de săptămâni;
2. starea intrauterină satisfăcătoare a fătului: lipsa hipotrofiei
fetale, ILA>5 cm., rezultate favorabile ale cardiotocografiei şi/sau
doplerometriei;
3. plămâni fetali imaturi
6.5. Pacientele cu preeclampsie uşoară şi moderată, de regulă, nu
necesită tratament antihipertensiv. El poate fi iniţiat atunci când
valorile TA încep să derăşească 150/95 mm la termenul de gestaţie
sub 28-30 săptămâni.
6.6. Se instalează o supraveghere minuţioasă a mamei şi fătului
pentru a determina oportun semnele de progresiune spre
preeclampsia severă sau alterarea stării intrauterine a fătului. In
condiţii de staţionar se indică:

73
 6.6.1. regim la pat (opţional);
6.6.2. dietă cu conţinut mare de proteină, fără limitarea sării de
bucătărie şi a cantităţii de lichide.
6.6.3. Evaluarea gravidei:
- TA fiecare 4 ore;
- masa corporală, diureza, cantitatea de proteină în urină-zilnic;
- clearensul createninei, proteina serică, hemoglobina,
hematocritul, aminotransferazele, acidul uric, frotiul sanguin
(fragmente de eritrocite indicatoare a procesului de hemoliză)-
bisăptămânal;
- indicele protrombinic, fibrinogenul, timpul tromboplastinei
parţial activate, numărul de trombocite-săptămânal.
6.6.4. Monitorizarea fetală
- la internare se precizează termenul de gestaţie, masa fătului
şi indicele lichidului amniotic (ILA): fiecare săptămână este
obligatorie evaluarea ultrasonoră a adaosului ponderal şi a ILA;
- starea intrauterină a fătului se apreciază prin teste non-stres
(TNS), scor biofizical (SBF), dacă sunt posibilităţi-doplerometrie. Dacă
TNS e reactiv ori dacă SBF este 8 şi mai mare - se repetă
săptămânal. Testarea e efectuată imediat în caz de înrăutăţire
bruscă a stării gravidei.
- când masa fătului la USG este < 10 percentile pentru
termenul respectiv de gestaţie şi/sau în oligoamnioză (ILA<5),
evaluarea stării intrauterine a fătului este efectuată cel puţin de 2 ori
pe săptămână.
6.7. Indicaţii pentru declanşarea naşterii:
6.7.1 Deteriorarea stării intrauterine a fătului: hipotrofie
pronunţată, lipsa creşterii timp de o săptămână (criterii
ecografice), constatarea suferinţei fetale prin teste non-stres,
scor biofizical sau prin intermediul doplerometriei.
6.7.2 Progresiunea sarcinii până la termenul de 36 de
săptămâni sau confirmarea prin evaluări instrumentale/de
laborator a maturităţii plămânilor fetali.
6.7.3 Apariţia semnelor clinice sau de laborator care
demonstrează progresiunea maladiei spre preeclampsia severă.

74
 7. Conduita preedampsiei severe

7.1. Declanşarea urgentă a naşterii este indicată în caz de:

1. termenul de gestaţie >34 săptămîni şi <26 săptămâni;
2. eclampsia, sindromul HELLP, edem pulmonar, cefalee
persistentă, dereglări vizuale, dureri epigastrale, oligurie şi alte
simptome de afectare a organelor ţintă;
3. TA persistentă >160/105 mm Hg, care nu se supune
tratamentului.
7.2. Până la naştere, pe parcursul ei (dacă se alege calea
joasă) şi în primele 24 de ore ale perioadei postnatale trebuie
de asigurat:
A. Prevenirea convulsiilor - iniţierea terapiei magneziale (vezi
«Eclampsia”. 10.2).
B. Controlul eficient al TA (tratamentul antihipertensiv).
Scopul: prevenirea accidentelor cerebrovasculare materne.
Indicaţn: 1. TA sistolică mai mare de 160 mm Hg şi diastolică
mai mare sau egală cu 105 mm Hg, chiar şi In absenţa oricăror altor
semne; 2. cifre mai mici ale presiunii, dacă există aşa simptome ca
cefalea, dereglări vizuale, dureri epigastrale sau se depistează
trombocitopenia şi alţi marcheri de laborator ai sindromului CID.
TA diastolică trebuie menţinută în jurul cifrei de 100 mm Hg şi în
nici un caz nu de a o coborî sub 90 mm Hg.
Preparatele antihipertensive:
1. Labetalol - 10 mg i/v în bolus timp de 2 min. Dacă TA nu
scade-fiecare 10 minute se aplică doze în creştere (20, 40, 80 mg).
Doza maximă-300 mg. Se indică şi în infuzie i/v continuă, 1-2 mg/
min. până la scăderea TA. Ulterior-0,5 mg/min.
2. Nifedipina 10 mg sublingval fiecare 4-8 ore (efectul maximal
apare la a 10-20 min )
3. Hidralasina (apresina): 5 mg i/v în bolus ori 10 mg i/m fiecare
15-20 min în dependenţă de eficacitate. Doze mai mari sau aplicarea
mai frecventă pot condiţiona bradicardia fetală ori reacţii adverse
(cefalee, palpitaţii etc) asemănătoare semnelor de progresiune a
preedampsiei.
în caz de ineficienţă se poate utiliza nitroprusiatul de sodiu
soluţie intravenoasă, 0,01 g/l, rata de infuzie 0,2-0,8 mg/min.

75
 7.3 Infuzia i/v de lichide este efectuată cu viteza maximă de
100-125 ml/oră.
7.4. Monitorizarea diurezei: e necesar de a o menţine >30 ml/
oră. Dacă se menţine sub 25 ml/oră timp de 2 ore consecutive -
de început terapia.
7.5. Tratamentul iniţial al oliguriei - 500 ml soliţie izotonică NaCI
timp de 20 min.+2,5-5 mg i/v hidralasină sau alt preparat
vasodilatant. Dacă diureza nu se restabileşte, în lipsă
simptomelor de suprasolositare a circuitului mic infuzia se
repetă. In caz de ineficientă când TA sistemică nu este exagerat
de mare - de suspectat spasmul izolat al arterei renale. Se pot
indica doze mici de dopamină, nitroprusiat de sodiu,
nitroglicerină sau alt vasodilatator potent.
7.6. Tratamentul edemului pulmonar (frecvent iatrogen din
cauza infuziilor necontrolate): diuretice, morfină şi 02 - terapie.
Dacă situaţia nu se rezolvă, de suspectat edemul pulmonar
cardiogen (în special pe fond de HTA preexistentă). In acest caz
se aplică hidralasină, nifedipină sau alţi vasodilatatori.

8. Conduita naşterii

8.1. Naşterea per vias naturalis e indicată în preeclampsia fără

semne de afectare a organelor vitale, TA care se supune
controlului medicamentos, la termene de gestaţie mai mari de
34 de săptămâni, starea intrauterină satisfăcătoare a fătului şi
lipsa complicaţiilor obstetricale.
Naşterea se induce prin amniotomie şi infuzia i/v de oxitocină. In
naştere:
1. se monitorizează permanent hemodinamica maternă şi starea i/u
a fătului
2. se menţine cateterizată o venă periferică
3. este obligatorie o analgezie bună. Se preferă cea epidurală.
4. pentru profilaxia hemoragiesi hipotonice postnatale nu se
foloseşte metilergometrina din cauza riscului de hipertensiune
5. se restabileşte adecvat pierderea de sânge deoarece gravidele cu
preeclampsie suportă greu hemoragiile postnatale
6. după naştere se indică heparina pentru profilaxia complicaţiilor
tromboembolice

76
 in preeclampsia severă naşterea per vias naturalis este condusă
pe fondul infuziei profilactice de sulfat de magnesiu care se
prelungeşte şi în primele 24-48 de ore postnatale.
Dacă timp de 6-8 ore nu se constată o dinamică satisfăcătoare a
deschiderii colului uterin, se înrăutăţeşte starea gravidei sau a fătului
naşterea se termină prin operaţie cezariană.
8.2 Operaţia cezariană se preferă în:
1. eclampsie;
2. preeclampsie severă cu semne de afectare a organelor;
3. termenul de gestaţie<34 de săptămâni;
4. HTA necontrolată;
5. hipoxia/hipotrofia fetală (masa<5 percentile, ILA<2cm, test
non-stres areactiv ect).
8.3 Anestezia
Se dă preferinţă anesteziei epidurale
Riscurile: hipotensiunea exagerată (cu afectarea circuitului
fetoplacentar) şi dezvoltarea hematomului epidural. Contraidicaţii:
prezenţa echimozelor, peteşiilor, a sângerării din locul injecţiilor i/m;
numărul de trombocite mai mic de 100000x10 9/l. Timpul de
sângerare nu este util. Evaluarea hemostazei trebuie efectuată cu cel
puţin 6 ore până la puncţie.
Anestezia generală endotraheală e asociată cu complicaţii
grave: -greutăţi tehnice sau imposibilitatea intubării traheii din cauza
edemului laringean (suspectat în caz de disfonie, dereglări de
deglutiţie, edeme faciale, dispnee)
-ridicarea reflexogenă a tensiunii arteriale sistemice şi a
presiunii în sistemul arterei pulmonare în timpul laringoscopiei,
intubaţiei şi extubaţiei (risc de accident cerebral şi edem pulmonar).

9. Preeclampsia severă asimptomatică la termene <34 de

săptămâni (definită numai pe baza asocierii HTA >160/110
mm Hg cu/şi proteinuria mai mare de 3g/l)
t
9.1 Criterii de HTA necontrolată (ineficienta
excludere:
tratamentului antihipertensiv), trombocite< 100000 x 10 9/!,
AIAT sau AsAT de 2 ori mai mari ca limita maximr a normei,
dureri epigastrale, cefalee persistentr, dereglrri vizuale,
sensibilitate sub rebordul costal drept, edem pulmonar,
oligurie, creatinina > 1 mmol/l, retenţia de
77
 creştere intrauterină a fătului-masa <5 percentile, suferinţa
intrauterină pronunţată a produsului de concepţie (ILA<2 cm,
test non-stres areactiv, scor biofizical <8).
9.2 Terapia iniţială de stabilizare
9.2.1. infuzia i/v de sol. de Glucosă 5% 100-125 ml/oră.
9.2.2. Sulfat de magnesiu i/v până la stabilizarea TA diastolice
sub 100 mm Hg pe o perioadă de cel puţin 24 de ore (vezi
“Edampsia" 10.2.).
9.2.3. Terapia antihipertensivă pentru a menţine TA între 130-
160/90-100 mm Hg după metoda descrisă mai sus sau:
• Metildopa (Aldomet): 250-650/3 ori pe zi sau:
• Labetalol 200 mg fiecare 3 ore până la maximum de 600 mg
fiecare 6 ore
9.2.4. Dexametazonă 12 mg de 2 ori cu interval de 24 de ore
pentru accelerarea maturizării plămânilor fetali
9.3. După stabilizare (în secţia de terapie intensivă)
9.3.1. Evaluare:
- TA fiecare 4 ore; trombocite, masa corporală, diureza, excreţia
de proteine, profilul biofizical complet ori modificat-zilnic; AIAT, AsAT,
fibrinogenul, protrombina-peste o zi; clearensul creatininei, proteina
serică, aprecierea ecografică a masei fetale-bisăptămânal.
9.3.2. Medicaţie
terapia antihipertensivă pentru a menţine TA ia 130-160/90-100
mm Hg:
• Metildopa (Aldomet): 250-650 mg/3 ori pe zi
• Labetalol 200 mg/3 ori până la 600 mg/4 ori/zi
• Nifedipina 10 mg/4 ori până la 20 mg/6 ori/zi
9.3.31. Indicaţii pentru declanşarea travaliului:
1. dezvoltarea preeclampsiei severe simptomatice
2. \termenul de gestaţie >34 săpt.
3. demonstrarea maturizării pulmonare fetale

10. Eclampsia

Măsuri de urgenţă:
• eliberarea căilor respiratorii
• stoparea convulsiilor

78
 • controlul adecvat al TA
• aprecierea situaţiei obstetricale
• inducerea naşterii
10.1. Pentru oprirea cunvulsiilor se introduce intravenos 10 mg
de Diazepam. Concomitent se pregăteşte infuzia de sulfat de
magneziu. Daca e imposibil accesul intravenos, Diazepamul se
introduce prin clister.
10.2. Pentru profilaxia recurentei convulsiilor:
Doza iniţială de sulfat de magneziu este preparată diluând în 20
ml de ser fiziologic 2 fiole a câte 10 ml de 25%. Volumul obţinut se
introduce intravenos lent, timp de cel puţin 5 minute, de dorit timp
de 10-15 minute.
Ulterior se instalează o infuzie intravenoasă de sulfat de
magneziu. Se prepară un amestec de 50 ml de sulfat de magneziu de
25% cu 500 ml de soluţie de Glucoză de 5%. Concentraţia obţinută
de sulfat de magneziu este de 0,025g/ml şi se administrează cu
viteza de 40 ml pe oră sau 1g/oră. Infuzia se prelungeşte 24 de ore
după ultimul acces de convulsii şi cel puţin 24 ore după naştere.
Soluţia se prepară din nou fiecare 12 ore.
10.3. Dacă convulsiile se repetă, se introduce intravenos o doză
repetată de 2-4 g (10-15 ml) de sulfat de magneziu timp de 5
minute.
10.4. Este necesară supravegherea riguroasă a pacientei în
timpul terapiei magneziale, pentru evaluarea efectelor
supradozării sulfatuli de magneziu care includ: dispariţia
reflexelor tendinoase, depresia respiratorie şi diureza scăzută,
fn primele 2 ore, reflexele rotuliene şi frecvenţa respiraţiei sunt
controlate fiecare 10 minute; ulterior fiecare 15-60 minute. Se
instalează un cateter permanent pentru evaluarea diurezei.
a) Infuzia se întrerupe dacă dispar reflexele rotuliene. Infuzia
reîncepe cu o viteză redusă, când reflexele reapar.
b) Se controlează minuţios frecvenţa respiraţiei. Dacă ea este
mai mică de 16 pe minut infuzia se stopează. Se aplică masca cu 0 2,
se controlează permeabilitatea căilor respiratorii. Dacă depresia
respiratorie devine mai pronunţată, se aplică antidotul. Dacă survine
stopul respirator, pacienta se întubează şi se ventilează imediat
artificial. Se aplică antidotul.

79
 c) Dacă diureza scade până la 25 ml pe oră şi lipsesc alte semne
de toxicitate viteza infuziei se reduce până la 0.5 g/oră (20 ml/oră).
10.5. Antidotul este Ca gluconat 10%. El trebuie sa fie perma-
nent disponibil. Se administrează intravenos lent în caz de
apariţie a semnelor supradozării Mg.
10.6 După stabilizare se dă preferinţă operaţiei cezariene. în
perioada a doua a naşterii, când sunt condiţii, se aplică
forcepsul obstetrica/.

HTA indusă de sarcină

HTA>140/90 mm Hg fără proteinurie, în lipsa semnelor clinice şi
de laborator de afectare a organelor, starea intrauterină
satisfăcătoare a fătului.
1. Internare în staţionar
2. Investigare iniţială pentru a exclude preeclampsia
3. Regimul la pat nu e obligator
4. Tratamentul antihipertensiv este iniţiat în caz de TA >160/
105 mm Hg ori la cifre mai mici în prezenţa hipertensiunii
simptomatice (palpitaţii, cefalee etc). Scopul tratamentului
medicamentos şi evaluarea dinamică la fel în preeclampsie (6.6.3).
Aplicarea preparatelor hipertensive poate fi începută la cifre mai mici
ale TA (150/95 mm Hg) în cazurile când HTA indusă de sarcină se
determină până la a 28-30 săptămână de gestaţie.
5. Conduita în condiţii de ambulator se permite la o TA mai
mică de 150/95 mm Hg apărută în termene mari de sarcină. Gravida
este informată despre semnele şi simptomele clinice ale
preeclampsiei care servesc ca motiv de adresare urgentă la medic.
a. Se indică: regim la pat; măsurarea TA, evaluarea diurezei, a
proteinei în urină-zilnic; vizita la medic de 2 ori pe săpt. (masa
corpului şi investigaţii de laborator - proteina nictemerală,
transaminazele, indicii hemostazei).
b. Evaluarea fătului: masa, cantitatea LA şi testul non-stres. Dacă
TNS e areactiv - de evaluat scorul biofizical (SBF). Dacă valoarea SBF
e 8 şi mai mare sau dacă TNS e reactiv, determinarea lor repetată e
efectuată la alterarea stării generale a gravidei.
c. Internare: înrăutăţirea stării mamei şi/sau a copilului,
creşterea TA, proteinurie >300 mg/zi, rezultate patologice ale
testelor de laborator.
d. Inducţia naşterii: sarcina matură, colul biologic pregătit.
80
 HTA cronică

1. Complicaţii:
1. materne
a. Preeclampsia se dezvoltă în 10-40% cazuri, mai frecvent la
sfârşitul trimestrului II - începutul trimestrului III de sarcină. In aceste
situaţii riscul complicaţiilor materno-fetale este mai mare ca în
preeclampsia apărută la o gravidă normotensivă până la sarcină.
b. Riscul altor complicaţii a HTA cronice nu se deosebeşte de
cel de la femeile negravide
2. fetale
a. retenţia de creştere intrauterină a fătului. în lipsa
preeclampsiei, o HTA moderată (TA diastolică sub 110 mm Hg) nu
măreşte substanţial riscul hipotrofiei. în caz de preeclampsie
suprapusă riscul retenţiei de creştere intrauterină creşte până la 30-
40%
b. prematuritatea-20-30%
2. Counselling preconcepţional sau antenatal iniţial (până la 12
săpt.)
1. Sarcina e contraindicată în HTA esenţială st. IIB-III (după A. L.
Miasnikov), forma malignă a HTA esenţiale, crize hipertonice
repetate, HTA cu semne de afectare organică: encefalopatie
hipertonică, retinopatie, insuficienţă cardiacă, coronariană, renală,
accidente cerebro-vasculare.
2. Reevaluarea medicaţiei antihipertensive
• sunt contraindicate captoprilul şi enaprilina
• în primul trimestru se abţine de la aplicarea blocatorilor de Ca
• preparatele diuretice, de regulă, sunt stopate. Se contraindică în
caz de apariţie a semnelor de preeclampsie sau retenţie de creştere
intrauterină a fătului
• P-blocatorii pot provoca retenţia de creştere intrauterină a fătului
la utilizare îndelungată
3. Gravida este informată despre riscurile legate de sarcină şi
importanţa vizitelor regulate de urmărire pentru prevenirea lor
4. Terapia antihipertensivă se indică în caz de creştere a TA
diastolice peste 100-105 mm Hg. Nu se admite depăşirea unei
TA diastolice mai mari de 90-95 mm Hg în caz de maladii renale
preexistente sau semne de afectare a organelor-ţintă

81
 (hipertrofia ventricolului stâng, microalbuminurie, retinopatie
etc.).
Se folosesc următoarele preparate: Metildopa (Aldomet),
Labetalol,
antagoniştii de Ca, diuretice tiazide.
3. Conduita sarcinii şi naşterii la pacientele cu HTA cronică
prevede:
- vizite de supraveghere frecvente, gravidele cu HTA
preexistentă fiind incluse în grupul cu risc majorat;
- evaluarea USG dinamică pentru determinarea precoce a
semnelor de retenţie a creşterii intrauterine a fătului (iniţială-18-20
săpt., repetată-la 28-32, ulterior - în fiecare lună);
- monitoringul antenatal al fătului (cordiotocografia, scorul
biofizicaI, doplerometria) trebuie iniţiate la termenul de 34
săptămâni (dacă nu sunt semne de retenţie de creşrere intrauterină
sau de preeclampsie suprapusă);
- în HTA cronică uşoară şi medie nu există indicaţii pentru
inducerea naşterii la termeni de gestaţie mai mici de 41 -42
săptămâni (dar supramaturarea trebuie evitată);
- nu se permite prelungirea sarcinii după 40 de săptămâni în
HTA cronică severă, când a fost necesară utilizarea remediilor
antihipertensive;
- sarcina poate fi întreruptă la termene mai mici în caz de
retenţie de creştere sau alte semne de suferinţă cronică fetală,
apariţie a semnelor de preeclampsie suprapusă, ineficienţa terapiei
antihipertensive;
- se preferă naşterea per vias naturalis;
- operaţia cezariană e necesară la asocierea HTA cu alte
indicaţii obstetricale (primiparitate la vârstă avansată, făt macrosom,
prezentaţie pelviană, bazin anatomic strâmtat etc.) şi în caz de

82
 TESTE
1. Riscul fetal in HTA indusă de sarcină este următorul, exceptând:
□ A. Prematuritatea
□ B. Macrosomia
□ C. Hipotrofia
□ D. Decesul in utero
□ E. Moartea neonatală
2. Eclampsia este caracterizată prin:
□ A. HTA 140/90 mmHg sau mai mare
□ B. Apariţia convulsiilor la o gravidă cu
preeclampsie
□ C. HTA cronică de orice cauză
□ D. HTA tranzitorie
□ E. Creşterea TA sistolice cu 30 mmHg sau mai mult
3. Preeclampsia este caracterizată prin:
□ A. Apariţia HTA după 20 săpt. de sarcină
□ B. Proteinurie
□ C. Edeme
□ D. Creştere ponderală cu 20 kg sau mai mult
□ E. Toate acestea
4. Diagnosticul diferenţial ai HTA induse de sarcină se face cu:
□ A. HTA esenţială
□ B. Coarctaţia de aortă
□ C. Feocromocitomul
□ D. Glomerulonefrita cronică
□ E. Toate acestea
5. In fiziopatologia preeclampsiei, la ora actuală, elementul central
declanşator este:
□ A. Prezenţa vilozităţilor coriale
□ B. Modificările funcţionale renale
□ C. Modificări ale deciduei vera
□ D. Circulaţia lichidului amniotic
□ E. Toate acestea

83
 6. Semnele de alarmă pentru accesul eclamptic sunt următoarele, cu o
excepţie:
□ A. Cefalee “în cască"
□ B.Tulburări vizuale
□ C. Durere epigastrică
□ D.Micţiune imperioasă
□ E. Grimase

7. Riscurile materne asociate HTA gravidice sînt următoarele,

cu o excepţie:
□ A. Ruptura uterină
□ B. Hemoragie cerebrală
□ C. Apoplexia utero-placentară
□ D. Eclampsia
□ E. Insuficienţa renală acută

F. Care dintre următoarele situaţii nu presupune creşterea riscului de

preeclampsie-eclampsie?
G. A. Sarcină gemelară
H. B. Mola hidatiformă
I. C. Secundiparitatea
J. D. Primiparitatea la vârstă înaintată
K. E. Primiparitatea în adolescenţă
L. Tratamentul anti-HTA agresiv în preeclampsie-eclampsie riscă să
determine următorul accident fetal grav:
M. A. Suferinţă fetală cronică
N. B. Moartea fătului în uter
O. C. Hipervâscozitatea sangvină fetală
P. D. Tachicardie fetală
Q. E. Oligoamnios
R. în forma severă de preeclampsie-eclampsie întîlnim următoarele
semne, cu o excepţie:
S. A. Oligurie
T. B. Durere în hipocondrul drept
U. C. Hematocrit crescut
V. D. Edeme declive
W. E. Trombocitopenie

84
3-fcl V- L
3-SI a-9
a -zi v - s
a- ii 8. 3 -arterială
Hipertensiunea 1 indusă de sarcină este o complicaţie a:
a-oi □ 3A.-Primei
S luni de sarcină
9-6 8-Z
3-8 □ B. Primului trimestru de sarcină
□
a- i
C. Celui de-al doilea trimestru de sarcină
□ D. Celui de-al treilea trimestru de sarcină
□ E. Ultimei luni de sarcină
9. In HTA indusă de sarcină cel mai important semn clinic este
reprezentat de:
□ A. Edeme generalizate
□ B. HTA
□ C. Proteinurie
□ D. Creşterea în greutate cu peste 2 kg pe
săptămână
□ E. Asocierea edemelor cu proteinuria
10. Preeclampsia severă se întâlneşte în special la:
□ A. Multipare
□ B. Secundipare
□ C. Primipare
□ D. Mari multipare
□ E. Egal la primipare şi multipare
11. Primum movens al lanţului de fenomene fiziopatologice în HTA
indusă de sarcină este:
□ A. Prezenţa vilozităţilor coriale
□ B. Leziuni latente vasculare generale
□ C. Ischemia placentară
□ D. Terenul ereditar
□ E. Deficienţa alimentelor

:apajc>3 ajunsundsey
85
 BIBLIOGRAFIE:
1. Mabie B., Sibai B., “Hipertensive States in Pregnancy” in book
“Current Obstetric and Gynecologic Diagnostics and Treatment”
1987. Edited by M.Pernol, R. Benson. APPLETON/LANGE.
2. Treatment of Hypertension in Pregnancy. Workshop. The
Norwegian Medicines Control Authority. 1997-1.
3. Report of the National High Blood Pressure Education Program
Working Group on High Blood Presssure in Pregnancy. Am. J. Obst.
Gynec. 2000; 183; 1-22.
4. Folgerq T, Storbakk N, Torbergsen T, Qian P. Mutations in
mitochondrial transfer ribonucleic acid genes in preeclampsia. Am J
Obst. Gynec. 1996; 174:1626-30.
5. Toth P., Jothivijayarani A. Hypertension in pregnancy,
preeclampsia and eclampsia. University of Iova Family Practice
Handbook, 3rd Edition, Chapter 3.
6. Whelton PK. Epidemiology of hypertension. Lancet 1994; 344:101-
6.
7. Low-dose aspirin does not reduce the incidence of preeclampsia
or improve perinatal outcomes in pregnant women at high risk for
preeclampsia. N. Engl. J. Med. 1998; 338:701-5.
8. Erkkola R. Can preeclampsia be predicted and prevented? Acta
Obs. Gynec. Scand. 1997; 164: 98-100.
9. Grunewald Ch. Biochemical prediction of preeclampsia. Acta Obs.
Gynec. Scand. 1997; 164: 104-107.
10. Ehrenberg A. Non-medical prevention of preeclampsia. Acta Obs.
Gynec. Scand. 1997; 164: p. 108-110.
11. Nissel H, Lintu H, Lunell NO, Millerstrum G, Pettersson E. Blood
pressure and renal function seven years after pregnancy complicated
by hypertension. Br J Obstet Gynaecol 1995; 102:876-81.
12. Montan S. Medical prevention of preeclampsia. Acta Obs. Gynec.
Scand. 1997; 164: p. 111-115.
13. Enkin M. et al. A guide to effective care in pregnancy and
childbirth. Third edition. Oxsford University Press. 2000. P. 67-74,
119-131.
14. Eclampsia Trial Collaborative Group. Which anticonvulsivant for
women with eclampsia? Evidence from the collaborative eclampsia
trial. Lancet 1995; 345: 1455-1463.
15. Redman CWG, Ounsted MK. Safety for the child of drug
86
16. Merviel Ph. et al. Prevention secondaire de la toxemie
gravidique: physiopathologie de r’action des anti-agregants et
resultats cliniques. Realites en Gynecologie-Obstetrique. 1999; 43:
11-16.
17. Wide - Swenson D, Montan S, Ingemarsson I. How Swedish
obstetricians manage hypertensive disorders in pregnancy. Acta
Obstet Gynecol Scand 1994; 73:619-24.
18. Gudmundsson S, Gennser G, Marsal K. Effects of hydralazine on
placental and renal circulation in preeclampsia. Acta Obstet Gynecol
Scand 1995;74:415-8.
19. Magee LA, Schic B, Donnenfeldt AE, Sage SR, Conover B et al.
The safety of calcium channei blochers in human pregnancy: A
prospective, multicenter cohort study. Am J Obst. Gynec. 1996;
174:823-8.
20. Paladi Gh. Unele considerente asupra clasificării, patogenezei şi
prevenirii gestozelor tardive. Buletin de perinatologie. 1998; N.4.
21. Sobony O. Tretement medical de la preeclampsie. Realites en
Gynecologie-Obstetrique. 1999; 43: 22-27.
22. Witlin A., Sibai B. Magnesium sulfat therapy in preeclampsia and
eclampsie. Int. J. Obst. Gynec. 1998; 92: 883-887.
23. Magee L., Ornstein M., von Dadelszen P. Management of
hypertension in pregnancy. BMJ. 1999; 318: 1332-1336.
24. Broughton Pipkin F. Fortnightly Review: The hypertensive
disorders of pregnancy. BMJ. 1995; 311: 609-613.
25. Davey D., MacGilIvray I. The classification and definition of the
hypertensive disorders of pregnancy. Am. J. Obst. Gynec. 1988;
158:892-8.
26. Sibai B., Mercer B., Eyal Schiff M., Friedman M. Aggressive
versus expectant management of severe preeclampsia at 28 to 32
weeks gestation: A randomized controlled trial. Am. J. Obst. Gynec.
1994; 171 (3): 818-822.
27. Goldenberg R., Cliver S., Bronstein J., Cutter G. et al. Bed rest in
pregnancy. Obstetrics and Gynecology. 1994; 84: 131-6.
28. Goldenberg R et al. Does admission to hospital for bed rest
prevent disease progression or improve fetal outcome in pregnancy
complicated by non-proteinuric hypertension? Br. J. Obst. Gynec.
1992; 99(1); 13-17.
29. Witlin M., Friedman S., Sibai B. The effect of magnesiun sulfat on
the duration of labor in women with mild preeclampsia at term: A
87
30. Vlădăreanu R. "Hipertensiunea arterială şi sarcina” în
“Afecţiunile medicale asociate sarcinii” sub red. R. Vlădăreanu.
Editura Infomedica.
1999.
31. Georgescu Brăila M., Berceanu S. Obstetrica, V. II, Partea II.
Editura AIUS. Craiova. 1997: p. 13-79.
32. Baker Ph. Sistemic disease: toxemia. Book of Abstracts of XVI
FIGO World Congress of Gynecology and Obstetrics. Washington D.C.
2000.
33. Pijnenborg R. Role of placenta. Book of Abstracts of XVI FIGO
World Congress of Gynecology and Obstetrics. Washington D.C.
2000.
34. Malic A. Changing pattern of eclampsia over a 20 year period.
Book of Abstracts of XVI FIGO World Congress of Gynecology and
Obstetrics. Washington D.C. 2000.
35. Roberts J., Redman CWG. Preeclampsia: more than pregnancy-
indused hypertension. Lancet. 1993; 341: 1447-51.
36. American College of Obstetricians and Gynecologists.
Hypertension in pregnancy. ACOG Technical Bulletin N. 219.
Washington, DC. The College; 1996: p. 1-8.
37. 0”Brien W. Predicting preeclampsia. Obstet. Gynecol. 1990: 75;
445-52.
38. Helewa ME, Burrows RF, Smith J, Williams K, Brain P, Rabkin SW.
Report of the Canadian Hypertension Society Consensus Conference.
Can. Med. Assoc. Journal. 1997; 157:715-25; 907-919 and 1245-
1254.
39. Hood D. “Preeclampsia" in book: “Practicai Obstetric
Anesthesia”. W.B. Sounders Company. 1997: p. 211-35.
40. Redman CWG. Hypertension in pregnancy. In book: Tumbull A.,
Chamberlain G. “Obstetrics”. Churchill Livingstone. 1989: p. 515-543.
41. CaaenbeBa r. LUa/inHa P. CoBpeMeHbie npobneMbi ainonornn,
naToreHe3a, Tepanun n npocţ/M/iaKTMKM recT030B. AKyuiepcTBO n
rnHeKonoruH. 1998; 5: 5-11.
42. BpoyTOH rinnKHH. OnpeAe/ieHue npeeK/iaMncnn: npo6neMbi M
noByujKM. AxyujepcTBO n rnHexonoruB. 1998; 5: 11-13.
43. Ba/meHbepr X. npocţjM/iaKTMKa npeeic/iaMncuM, BO3MOXHO /IM
3TO? AKyiuepcTso M rMHeKO/iorMB. 1998; 5: 13-16.
44. CM/ibBep X. EepeMeHHOCTb M apTepMa/ibHaa rMnepTOHna.

88