MEDICAIA SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

NARCOTICELE
Narcoticele sau anestezicele generale - grup complex de substane
medicamentoase, cu efecte deprimante asupra SNC, care genereaz
starea de narcoz (anestezie general, AG).

Narcoza:
- suspendare complet i reversibil a funciilor SNC;
- se exprim prin:
- somn narcotic (din care bolnavul nu poate fi temporar trezit);
- analgezie;
- amnezie;
- abolirea progresiv a reflexelor;
- n grade diferite, relaxarea musculaturii striate.

1
 I. PERIOADA DE INDUCIE

ANALGEZIE, AMNEZIE, RESPIRAII

NEREGULATE, FENOMENE EXCITATORII

A.FAZA DE ANALGEZIE INIIAL (BEIE)

DIMINUAREA STRII DE CONTIEN,
SCDEREA SENSIBILITII DUREROASE,
AMNEZIE, POSIBIL HALUCINAII, VISE,
EUFORIE
B. FAZA DE EXCITAIE
ODAT CU PIERDEREA CONTIENEI
APAR FENOMENE DE EXCITAIE PSIHO-
MOTORIE, RESPIRAIE RAPID I NERE-
GULAT, TAHICARDIE, CRETEREA MO-
DERAT A TA, MIDRIAZ MODERAT.

2
II. PERIOADA DE ANESTEZIE GENERAL
(DE NARCOZ PROPRIU-ZIS)
SOMN NARCOTIC, ANALGEZIE,
DISPARIIA REFLECTIVITII,
RELAXAREA MUSCULATURII STRIATE

A. FAZA DE SOMN NARCOTIC SUPERFICIAL

ANALGEZIE, TONUS MUSCULAR CRESCUT,
DISPARIIA REFLEXULUI DE CLIPIRE, DIMI-
NUAREA REFLEXULUI FARINGIAN, LARIN-
GIAN I PERITONEAL, MIDRIAZ UOAR

B. FAZA DE SOMN NARCOTIC PROFUND

(DE ANESTEZIE CHIRURGICAL)
DISPARIIA REFLEXELOR OSTEO-TENDINOASE,
RELAXAREA MUSCULATURII STRIATE,
SCDEREA FRECVENEI I CRETEREA
AMPLITUDINII MISCRILOR RESPIRATORII,
SCDEREA MODERAT A TA
3
II. PERIOADA DE ANESTEZIE GENERAL
(DE NARCOZ PROPRIU-ZIS)

SOMN NARCOTIC, ANALGEZIE,

DISPARIIA REFLECTIVITII,
RELAXAREA MUSCULATURII STRIATE

C. FAZA DE ALARM
(DE PARALIZIE MEDULAR)
DEPRIMAREA MARCAT A RESPIRAIEI,
SCDEREA PERICULOAS A TA,
DISPARIIA REFLEXULUI FOTO-MOTOR

4
III. PERIOADA TOXIC
STOP RESPIRATOR,
COLAPS VASCULAR,
STOP CARDIAC,
MIDRIAZ FIX,
EXITUS

5
 MEDICAIA ADJUVANT N ANESTEZIA GENERAL

Scopul utilizrii medicaiei preanestezice:

- calmarea bolnavului;
- obinerea unei inducii rapide i plcute;
- scderea dozei totale de narcotic;
- potenarea efectului relaxant muscular si a analgeziei generate de narcotic;
- evitarea accidentelor cardiace, consecutive stimulrii simpatice;
- evitarea hipersalivaiei, hipersecreiei bronice sau vomei, consecutive stimulrii vagale.

n preanestezie:
- anticolinergice (Atropin, Glicopirolat);
- anxiolitice (Diazepam, Midazolam);
- neuroleptice (Droperidol).

Pentru realizarea induciei anestezice rapide (crash induction):

- hipnotice barbiturice cu aciune ultrascurt (Pentotal sodic, Metohexital sodic),
- narcotice intravenoase (Propofol, Ketamin, Etomidat);
- analgetice majore opioide (Petidin, Fentanyl, Sufentanyl, Remifentanyl etc.);
- blocante neuro-musculare cu depolarizare prelungit (Succinilcolin) sau anti-
depolarizante (Vecuroniu, Rocuroniu, Atracurium, Mivacurium etc.) 6
 Mecanisme de aciune ale narcoticelor
- nu sunt nc elucidate (n cazul narcoticelor inhalatorii);
- se cunoate c nu posed un receptor specific, aciunea lor fiind de natur fizic;
- profunzimea narcozei este determinat de numrul moleculelor de narcotic
la nivelul locului specific de aciune, care se presupune a fi membrana celular;
- n cazul narcoticelor, corelaia doz-efect este de tip liniar.

Teorii referitoare la deprimarea funciilor neuronale de ctre narcotice

Teoria clatrrii (Pauling-Miller) se refer la interaciunea aprut ntre
moleculele de narcotic i lipidele, proteinele sau moleculele de ap din structura
membranelor celulare i intracelulare, care ar conduce la modificarea fluiditii
materialului membranar, a diametrului porilor membranari sau al aranjamentului
molecular, cu blocarea funciei canalelor ionice.
Teoria lui Meyer i Overton consider c aciunea anestezicelor generale este
esenial dependent de coeficientul de partiie (raportul dintre liposolubilitate i
hidrosolubilitate), concluzionnd c aciunea lor este cu att mai puternic cu ct
acest coeficient este mai mare.
Teoria expansiunii de membran, care ia n considerare fluctuaiile de volum
determinate de alternarea, sub aciunea narcoticelor, a strii de gel cu starea
lichidian a matricei fosfolipidice membranare, ceea ce influeneaz starea
proteinelor membranare. Acest fapt conduce la modificri ale circulaiei ionice
responsabile de scderea excitabilitii neuronale. 7
 Mecanisme de aciune ale narcoticelor
Narcoticele sunt substane lipofile, care interacioneaz cu prile hidrofobe ale
proteinelor, producnd distorsiuni reversibile ale membranelor celulare/intracelulare,
ceea ce determin perturbarea sau blocarea funciei canalelor ionice.

Acest fapt produce hiperpolarizare membranar (prin activarea canalelor de K+

sau Cl- sau prin blocarea influxului de Na+), scderea excitabilitii i inhibiia neu-
ronilor din diferitele zone ale S.N.C.

Analgezia iniial - consecina deprimrii neuronilor din coarnele posterioare ale

mduvei spinrii.

Faza de excitaie apare in urma a deprimrii celulelor Golgi II, care au funcie
inhibitorie la nivelul SNC.

Perioada de A.G propriu-zis - determinat de deprimarea progresiv a SRAA

i a MS, care explic abolirea ROT i relaxarea musculaturii striate.

Faza de alarm i perioada toxic se datoreaz deprimrii centrilor respiratori

i cardio-vasomotori bulbari (care sunt ultimii interesai), ei fiind cei mai vechi filoge-
netic i cel mai puin sensibili.
Deprimarea centrilor vitali apare doar la concentraii toxice de narcotic i
este urmat de SCR i exitus (dac nu se intervine urgent).
8
 NARCOTICE CLASIFICARE
I. NARCOTICE INHALATORII
A. LICHIDE VOLATILE (ETER ETILIC, CLOROFORM, HALOTAN,
ENFLURAN, IZOFLURAN, METOXIFLURAN, DESFLURAN,
SEVOFLURAN)
B. GAZOASE (PROTOXID DE AZOT, CICLOPROPAN)

II. NARCOTICE INTRAVENOASE

A. BARBITURICE CU DURAT ULTRASCURT (PENTOTAL

SODIC, METOHEXITAL SODIC)
B. CU STRUCTUR DIVERS (BENZODIAZEPINE, NEUROLEPT-
ANALGEZIA, KETAMINA, ETOMIDAT, PROPOFOL)

9
 NARCOTICELE INHALATORII
Narcoticele inhalatorii sunt structuri liposolubile, cu coeficient de partiie mare.
Se administreaz pe cale pulmonar, cu ajutorul mtilor faciale (Ambu/Ruben),
al sondei de intubaie sau a mtii laringiene, conectat la un aparat care asigur
un volum constant de narcotic n unitatea de timp.
Ptrunderea narcoticului inhalator (i profunzimea anesteziei) depinde de:
- concentraia acestuia n aerul inspirat;
- de difuziunea prin membrana alveolar;
- de ventilaia pulmonar;
- de solubilitatea gazului n snge;
- de gradientul de concentraie arterio-venos.
Inducia anestezic apare cnd este atins presiunea parial anesteziant la
nivel cerebral.
Concentraia alveolar minim (minim alveolar concentration, MAC) - cea mai
sczut concentraie de anestezic din aerul alveolar, n echilibru cu cea din SNC,
care permite un nivel al anesteziei la care incizia chirurgical nu e nsoit de rs-
puns motor la 50 % din pacieni.
10
MAC exprim potena anestezicelor inhalatorii.
 NARCOTICE INHALATORII - reprezentani
Eterul etilic
- lichid volatil incolor, inflamabil, explozibil, cu miros caracteristic;
- nu mai este utilizat la ora actual (inducia i revenirea din narcoz sunt lente i nepl-
cute, provoac bronhospasm, laringospasm, grea, vom i crete presiunea LCR,
determin frecvent stimulare simpato-adrenergic, cu suprasolicitarea cordului, poate
induce hiperglicemie i acidoz metabolic, prin acumulare de lactat i piruvat);
- avantaje: determin analgezie intens, somnul narcotic i relaxarea musculaturii stri-
te sunt bune, iar funcia renal i cea hepatic sunt puin afectate (eliminare > 90 %
pe cale pulmonar, restul renal i prin piele).

Halotanul (Narcotan, Fluothane)

- hidrocarbur halogenat, cu aspect de lichid incolor, neinflamabil, neexplozibil, neiri-
tant respirator, cu poten medie (concentraia alveolar minim = 0,77 %);
- Introdus n 1956, este puin utilizat la ora actual;
- inducia i revenirea din narcoza cu Halotan sunt rapide i plcute;
- analgezia i relaxarea musculaturii striate sunt slabe;
- reflexele viscerale sunt n mare parte conservate;
- necesar asocierea de analgetice majore (opioide), curare antidepolarizante i Atropin
(pentru suprimarea riscului de deprimare vagal cardiac). 11
Halotanul (Narcotan, Fluothane) - continuare
Efecte farmacodinamice
Efecte respiratorii
- deprimare moderat a respiraiei, slab efect bronhodilatator i neiritant traheo-bronic;
- poate fi folosit cu succes n narcoza la bolnavii cu astm bronic asociat.
Efecte cardio-vasculare
- deprimare moderat, cu scderea contractilitii, a debitului cardiac i frecvenei AV;
- risc crescut de aritmii ectopice, deoarece Halotanul crete nivelul plasmatic al cateco-
laminelor i sensibilizeaz miocardul la aciunea acestora.
Efecte genito-urinare
- scderea diurezei i acumularea ionilor de Na+, prin scderea filtrrii glomerulare i cre-
terea secreiei de hormon antidiuretic (postoperator, necesar Furosemid);
- suprim contractilitatea miometrului i exist risc crescut de hemoragie abundent intra-
i postoperatorie (este contraindicat n operaiile cezariene).
Efecte hepatotoxice
- rar (1/10.000-1/35.000 cazuri) hepatit halotanic, manifestat prin icter intens, necroz
hepatic, hipertermie, com hepatic i deces n 30-60 % din cazuri;
- se presupune intervenia unui mecanism imuno-alergic, de sensibilizare a hepatocitelor
la aciunea Halotanului;
- se recomand ca repetarea narcozei cu Halotan s fie evitat.
Hipertermia malign
- foarte rar, se manifest prin creterea marcat a temperaturii corporale, rigiditatea mus-
culaturii striate, acidoz metabolic, IRA, deprimare cardiac.
- mecanismul necunoscut (posibil legare anormal a ionilor de calciu la nivel muscular).
12
 Enfluranul (Ethrane)
- este un eter halogenat, neinflamabil, neexplozibil, cu poten anestezic mai mic
fa de Halotan (MAC = 1,68 %) i proprieti asemntoare;
- revenirea din narcoza cu Enfluran este mai rapid;
- analgezia este bun, asigurnd astfel protecie antioc;
- determin o mai bun relaxare a musculaturii striate;
- intubaia oro-traheal poate fi efectuat fr administrarea de curare.

Efecte farmacodinamice
- efectul deprimant asupra CR este mai accentuat (necesit asistarea respiraiei);
- aciunea deprimant cardio-vascular este mai redus;
- riscul de aritmii este mult mai sczut (nu sensibilizeaz miocardul la catecolamine);
- nu determin reacii toxice hepatice i renale;
- este C.I. la pacienii cu antecedente convulsive sau cu anomalii cunoscute ale EEG.

Este puin utilizat la ora actual.

13
 Izofluranul (Florene, Forane)

- este un eter halogenat, izomer al Enfluranului, cu proprieti asemntoare;

- poten anestezic medie (concentraia alveolar minim = 1,15 %);
- relaxarea muscular este foarte bun (doze minime de curar).

Efecte farmacodinamice
- deprimarea miocardic este minor;
- TA scade progresiv (ca urmare a vasodilataiei dependent de doz);
- AV se mrete (datorit interveniei baroreceptorilor la scderea TA);
- nu sensibilizeaz miocardul la catecolamine;
- se indic la pacieni cu afeciuni cardiovasculare / n tratament cu calciu-blo-
cante sau beta-blocante;
- toxicitatea hepatic i cea renal sunt reduse;
- ca dezavantaje: crete D.S.C., presiunea L.C.R. i T.I.C. (relativ C.I. n N.C.H.).

14
 Sevofluranul (Sevorane)

- este un lichid volatil incolor, neinflamabil, neiritant, cu MAC=2;

- inducia i revenirea din narcoza cu Sevofluran sunt rapide;
- analgezia este foarte bun;
- relaxarea muscular permite I.O.T., fr asociere de curare (la MAC de 4-8 %);
- meninerea anesteziei se obine cu doze de 0,5-3 % (eventual asociat cu NO);
- asigur o bun stabilitate hemodinamic;
- prezint risc minim de aritmii;
- determin scderea moderat a TA;
- este indicat n asociere cu analgeticele opioide in chirurgia coronarian (by-
pass) i la pacieni cu ischemie miocardic i risc cardiovascular crescut;
- prezint risc sczut al efectelor adverse respiratorii (apnee, tuse, laringospasm
sau bronhospasm);
- inhib vasoconstricia hipoxic pulmonar i spasmul m.n. traheale;
- provoac deprimare respiratorie moderat, tradus prin reducerea minut-volu-
mului respirator;
- este metabolizat hepatic ( 3 %), cu eliminare de fluor anorganic pe cale renal;
- nu provoac afectare renal;
- rar, agitaie, nelinite, grea, vom, cretere tranzitorie a enzimelor hepatice.

Sevofluranul este considerat gazul anestezic ideal, fiind extrem de

utilizat la ora actual. 15
 Desfluranul (Suprane)
Desfluranul este un eter tetrafluorinat, care se prezint ca un lichid neinfla-
mabil, incolor, cu MAC = 6%.

Efecte farmacodinamice
- inducia i revenirea din narcoza sunt foarte rapide, deoarece Desfluranul este
foarte pun solubil n snge;
- este rar utilizat pentru inducerea anesteziei, deoarece necesit concentraii
peste 10% i provoac tahicardie i efecte iritante respiratorii (tuse, bronho-
spasm, laringospasm, hipersecreie bronic);
- uzual, anestezia este indus cu un narcotic IV (Tiopental, Propofol), iar dup
I.O.T., anestezia se menine cu Desfluran 2,5-8,5 % la aduli i 5-10% la copii;
- posed puternic efect relaxant al musculaturii striate, care poteneaz
aciunea curarelor n perioada de meninere a anesteziei;
- reduce progresiv TA, ca urmare a scderii RVP, AV crete reflex (ca rspuns la
scderea TA) i nu influeneaz contractilitatea miocardic i fluxul sanguin
coronarian, renal, mezenteric i cerebral;
- la nivel cerebral, reduce presiunea LCR i metabolismul neuronal n manier
dependent de doz; n N.C.H. (tumori, hematoame intracraniene) se folosesc
concentraii mai mici sau egale cu 0,8 MAC, asociat cu tiobarbiturice i
hiperventilaie, pn la realizarea decompresiunii cerebrale;
- efecte adverse: cefalee, hTA, tahicardie, grea, vom, tuse, laringospasm,
16
prurit, hiperemie conjunctival.
 Protoxidul de azot (oxidul nitric)
- gaz incolor, inodor, neinflamabil i neexplozibil, cu poten mic (MAC 105 %);
- inducia i revenirea din narcoz sunt rapide i plcute (gaz ilariant);
- analgezia este bun (la concentraii peste 50 % n aerul respirat);
- reflectivitatea este n bun msur pstrat;
- relaxarea muscular este minim.

Efecte farmacodinamice
- efectele deprimante cardio-circulatorii i respiratorii sunt minime;
- asigur o bun stabilitate hemodinamic i permite respiraia spontan;
- la nivel cerebral determin creterea P.I.C. i a V.S.C. (de evitat n N.C.H.).

Indicaii
- suplimentarea anesteziei induse cu alte narcotice inhalatorii (Desfluran, Sevo-
fluran, Izofluran), evitndu-se astfel deprimarea cardio-circulatorie.

17
 NARCOTICELE INTRAVENOASE
Barbituricele cu aciune ultrascurt (tiobarbiturice)
- determin o anestezie de scurt durat;
- pierderea strii de contien apare dup 20-30 sec.;
- inducia i revenirea din narcoz sunt plcute i rapide;
- relaxarea muscular este slab;
- respiraia este deprimat (frecvent apnee);
- narcoza superficial cu tiobarbiturice poate determina tuse, laringo- sau bronho-
spasm i perceperea acut a durerii (cedeaz cu creterea dozelor administrate);
- la doze terapeutice - scdere tranzitorie a TA i a Qc, cu revenire la normal, la
scurt dup administrarea i.v.;
- n oc (hipovolemic, hemoragic, endotoxinic) sau administrare i.v. rapid apare
deprimare marcat cardio-circulatorie (hTA sever i scderea marcat a Qc);
- D.S.C. i C.M.R.O2 sunt reduse de tiobarbiturice, scade marcat P.I.C., iar monitori-
zarea E.E.G. arat scderea activitii electrice neuronale;
- produc relaxare uterin modest i traverseaz bariera feto-placentar (determin
depresie cardio-respiratorie la nou-nscut);
- indicate n inducia anestezic, n intervenii chirurgicale de scurt durat, care nu
necesit relaxare muscular i n tehnica de anestezie echilibrat; 18
Contraindicaii absolute
- alergie la barbiturice;
- n A.B. (pot provoca bronhospasm);
- n porfirie acut intermitent (demielinizare accelerat a nervilor periferici i
cranieni, provocnd durere, slbiciune muscular i paralizii diverse).

Contraindicaiile relative
- hTA;
- strile de oc (n special cel hemoragic, cu anemie acut sever);
- I.C.C. sever;
- I.C.S.R. cronic;
- mixedem.

Tiobarbiturice - reprezentani

Pentotalul sodic (Thiopental, Nesdonal)

- se administreaz i.v. lent (n 10-20 secunde), n doz de 100-300 mg, sub form
de sol. 2,5 % (2-4 mg/kg);
- administrarea prea rapid - nsoit de apnee i hTA;
- administrarea prea lent - fenomene excitatorii;
- revenirea din narcoza cu Pentotal sodic - rapid (20-30 minute) i plcut.19
 Metohexitalul sodic (Brevital sodium)

- comparativ cu Pentotalul sodic recuperarea mai rapid a strii de contien

(5-10 min) i o poten mai mare;

- pentru inducia anestezic, injectabil i.v. lent, 50-120 mg, ca sol. 1%;

- pentru meninerea anesteziei, bolusuri de 20-40 mg i.v. (2-4 ml sol. 1 %, care

prelungesc anestezia cu 5-7 minute) sau se administreaz n p.e..v. continu
cu sol. 0,2 %, cu ritm de 2-3 ml/min;

- efecte adverse: risc mai mare de tuse i laringospasm n inducia anestezic;

hTA, tahicardie, deprimare respiratorie marcat, cefalee, convulsii, delir, anxietate,
grea, vom, dureri musculare, prurit.

20
Benzodiazepinele
- prezint un debut mai lent al efectului anestezic (comparativ cu barbituricele), dar
provoac suplimentar amnezie retrograd i efecte miorelaxante i anxiolitice.
Efecte farmacodinamice
- deprimare cardiovascular minor, cu scderea uoar a TA, RVP i a Qc;
- creterea moderat a AV (prin mecanism reflex);
- deprimarea cardio-vascular este potenat de asocierea cu analgeticele opioide;
- depresia moderat a respiraiei (accentuat de asocierea cu analgeticele opioide);
- administrarea i.v. rapid poate determina apnee.
Indicaii
- ca premedicaie;
- n intervenii de scurt durat, care nu necesit relaxare muscular i analgezie
(endoscopii digestive, cistoscopie, cardioversie electric, cateterism cardiac,
manevre chirurgicale minore);
- n cursul anesteziei echilibrate (balanced anesthesia).
Reprezentani
- 0,1-0,2 mg/kg corp (5-15 mg) Diazepam (Valium);
- 0,07-0,2 mg/kg corp (2,5-10 mg) Midazolam (Dormicum, Versed, Fulsed);
- 0,04 mg/kg corp (1-2 mg) Lorazepam (Ativan).
21
Antagonizarea efectelor benzodiazepinelor - cu Flumazenil (Anexate) i.v., 0,5-1 mg.
Ketamina (Ketalar, Tekam, Pan Ketamine, Calypsol)
- realizeaz un efect deprimant particular asupra SNC (anestezie disociativ);
- provoac sedare, amnezie, analgezie marcat, perturbarea percepiilor vizuale
i auditive;
- efectele apar la 15-30 de secunde dup administrarea i.v.;
- abolirea strii de contien se menine 10-15 minute, analgezia se pstreaz
aprox. 40 de minute, iar amnezia persist 1-2 ore;
Mecanismul de aciune
- insuficient cunoscut;
- antagonist al receptorilor NMDA (stimulai de AA excitatori asupra SNC gluta-
mat, aspartat);
- interacioneaz n manier antagonist asupra receptorilor muscarinici din SNC;
- agonist al receptorilor opioizi (analgezia apare prin interaciunea cu receptorii ,
iar disforia, de interaciunea cu receptorii d);

Efecte farmacodinamice
- tahicardie, creterea Qc i a TA (cu pn la 25 %), prin stimulare simpatic cen-
tral, cu eliberare de catecolamine (CA) n circulaie i inhibiia recaptrii CA;
- parametrii ventilatori nu sunt influenai; reflexul de tuse i bronhospasmul sunt
abolite;
- la nivel cerebral crete D.S.C., P.I.C. i T.I.O.
22
 Ketamina - continuare

Indicaii
- n inducerea i meninerea anesteziei la bolnavi hipovolemici sau hipotensivi,
precum i la pacieni cu A.B. sau B.P.O.C. (nltur bronhospasmul i induce
bronhodilataie uoar);
- intervenii de scurt durat, care nu necesit relaxare muscular;
- tratamentul depresiei i sindromului de abstinen la consumatorii de alcool
sau heroin.

Mod de administrare
Pentru inducia anestezic: 1-4,5 mg/kg corp, i.v. i 6,5-13 mg/kg corp, i.m.
Pentru meninerea anesteziei: bolusuri i.v. de 0,1-0,5 mg/kg corp (10-50 mg).

Efecte adverse
- tulburri psihice postoperatorii (stri delirante, onirice, confuzie, halucinaii,
tulburri de comportament, atenie, gndire etc), care se menin cteva ore,
sunt favorizate de stimularea auditiv sau vizual; se recomand asocierea
intra- sau postoperator de BDZ sau barbiturice;
- alte efecte adverse: ameeli, euforie, disforie, convulsii, nistagmus, diplopie,
tahicardie, HTA, sialoree, vom. 23
 Etomidatul (Amidate)
Efecte farmacodinamice
- narcotic intravenos cu durat de aciune ultrascurt;
- este lipsit de efecte analgetice;
- somnul apare la 30-60 s de la injectarea i.v. lent a 0,2-0,3 mg/kgc (10-30 mg);
- somnul narcotic se menine 3-5 minute (fr reinjectare);
- pentru meninerea anesteziei, in p.e.v. cu 5-20 mcg/kg/min (0,5-2 mg/min);
- deprimarea cardio-respiratorie este minim;
- efect protector fa de ischemia miocardic i cerebral n caz de hipovolemie;
- n T.C.C. determin reducerea V.S.C., metabolismului neuronal, P.I.C. i T.O.

Indicaii
- n inducia anestezic rapid, la bolnavi hipovolemici (alternativ la Ketamin);
- pentru diverse manevre terapeutice de scurt durat (I.O.T., defibrilare);
- pentru sedarea in T.I., n p.e.v. continu cu 0.04-0.05 mg/kg/or, cu monitorizarea
continu a parametrilor vitali.

Efecte adverse
- grea, vom (cel mai frecvent);
- deprimarea C.S.R. (cu risc major n ocul septic),
- contracturi ale musculaturii striate, micri involuntare, rar trismus (mai ales n
administrare rapid, cu imposibilitate de I.O.T.) - suprimate cu B.Z.D. i.v.;
- rar apnee, sughi, laringospasm; 24
- hTA sau HTA moderat, bradicardie, tahicardie sau alte aritmii.
 Propofolul (Diprivan, Recofol)
- anestezic i.v. cu poten marcat, care determin extrem de rapid somn narcotic
de scurt durat (la fel ca barbituricele, dar cu riscuri mai mici);
- prin aciune asupra receptorilor GABAA, poteneaz mediaia inhibitorie GABA-
ergic, ncetinind viteza de nchidere a canalelor de Cl-;
- durata scurt de aciune se datoreaz redistribuirii sale rapide de la nivel cere-
bral n esuturile periferice;
- provoac scderea TA, prin reducerea marcat a R.V.P. (prin vasodilataie), fiind
C.I. la pacienii cu hTA;
- riscul aritmiilor cardiace i deprimrii contractilitii miocardice este redus;
- determin depresie respiratorie sever (apnee la 30 de sec. dup injectarea i.v.,
care poate persista 1-2 minute) - obligatoriu controlul respiraiei;
- determin reducerea D.S.C., a C.M.R.O2 i P.I.C. - util n intervenii N.C.H.

Indicaii
- inducia anestezic (n doz de 1-2 mg/kgc, i.v.);
- meninerea anesteziei (0,1-0,2 mg/kgc/min, i.v.);
- sedarea postanestezic n T.I., 1-2 mg/kgc n 500 ml Glucoz 5 %, n p.e.v. lent,
cu 0,5-1 ml (10-20 pic./min) sau ca sol. 1% pe injectomat cu ritm 5-50 g/kg/min
(0.3-3 mg/kg/h).

Efecte adverse
- hTA, grea, vom, cefalee, rar micri involuntare sau convulsii (mai ales n in-
25
ducia rapid).
 HIPNOTICELE
- sunt medicamente care induc sau faciliteaz instalarea somnului;
- consecina: scderea duratei i frecvenei insomniilor.

Clasificare:
- hipnotice barbiturice: Fenobarbital, Pentobarbital, Amobarbital, Hexo-
barbital, Ciclobarbital, Secobarbital;

- hipnotice BDZ: Diazepam, Midazolam, Triazolam, Nitrazepam, Flunitra-

zepam;

- hipnotice cu structur divers: Cloralhidrat, Paraldehid, Glutetimid,

Zolpidem, Zopiclona, Bromizoval.

26
 NARCOTICE HIPNOTICE
(SOMN NARCOTIC) (SOMN HIPNOTIC)

SRAA

DIFERENE NTRE SOMNUL NARCOTIC I CEL HIPNOTIC

27
 HIPNOTICELE BARBITURICE
- sunt derivai ai acidului barbituric, care este lipsit de efecte hipnotice;
- prin diverse substituii, conduce la compui cu aciune hipnotic variabil;
- administrate in doze progresive, barbituricele pot determina efecte sedative, hip-
notice sau narcotice.

Mecanism de aciune
- faciliteaz mediaia inhibitorie GABA-ergic, cu creterea duratei de deschidere
a canalelor ionului de Cl- cuplate cu receptorul GABA si creterea consecutiv
a electronegativitii intraneuronale, fapt ce conduce la hiperpolarizare membra-
nar i hipoexcitabilitate neuronal;
- inhib aciunea excitatorie a glutamatului (AA excitator la nivelul S.N.C.).

Clasificare - dup durata somnului hipnotic

- cu durat lung de aciune (6-8 ore): Fenobarbital, Mefobarbital;
- cu durat medie de aciune (3-6 ore): Amobarbital;
- cu durat scurt de aciune (2-3 ore): Ciclobarbital, Hexobarbital, Secobarbital.
28
 HIPNOTICELE BARBITURICE

Efecte farmacodinamice

- efect hipnotic la doze de 100-200 mg, administrate oral;

- dozele reduse la 1/4-1/3 din doza hipnotic provoac efect sedative;
- n doze egale cu doza hipnotic, oral sau inj. i.v. sau i.m. au efect anticonvulsivant;
- tiobarbituricele (n doz de 100-200 mg i.v.) realizeaz efecte narcotice.

- provoac deprimare respiratorie dependent de doz i de ritmul de administrare;

- dozele terapeutice de barbiturice determin la persoanele sntoase scderea uoa-

r a contractilitii miocardice, Qc, AV i TA;
- la pacienii cu insuficien coronarian / oc hipovolemic - scderea riscant a TA;

- n intoxicaia cu barbiturice, deprimarea cardio-respiratorie poate prezenta risc vital;

- scad debitul sanguin renal i cerebral;

- exercit efect relaxant minor asupra musculaturii netede, cu scderea tonusului i

motilitii gastro-intestinale, genito-urinare i bronice.

29
 Indicaii ale hipnoticelor barbiturice
- n insomnii de instalare sau de adormire (cele cu durat scurt de aciune);
- n insomnii de meninere (cele cu durat de aciune mare);
- tiobarbituricele cu durat de aciune ultrascurt se indic n inducia anestezic;
- unele dintre hipnoticele barbiturice (n special Fenobarbitalul) sunt utilizate n diverse
tipuri de convulsii: epileptice, toxice, febrile, hipoxice, metabolice, infecioase etc.

Efecte adverse
- sedare, somnolen, tulburri de coordonare motorie sau de gndire, vertij;
- deprimare respiratorie periculoas (n caz de supradozare);
- colaps vascular (mai ales n administrare i.v., la pacienii cu hipovolemie prin hemora-
gie, deshidratare, arsuri ntinse etc.);
- reacii alergice (febr, rash, erupii cutanate, dermatit eritematoas sau exfoliativ);
- tulburri de somn i dependen (n cazul administrrii ndelungate a barbituricelor cu
durat lung de aciune);
- potenarea efectelor altor deprimante ale S.N.C. (alcool etilic, anti H1);
- prin iniierea fenomenului de inducie enzimatic, barbituricele amplific metabolismul
altor medicamente sau al unor compui endogeni, cu efecte favorabile (se intensific
metabolizarea bilirubinei n icterele cu bilirubin indirect crescut) sau nefavorabile
(crete metabolizarea vitaminei D, cu risc de rahitism la copii i osteomalacie la aduli
sau amplific metabolizarea vitaminelor K, cu risc crescut de hemoragii). 30
 Hipnotice barbiturice - reprezentani

Fenobarbitalul (Luminal)
- posed efecte hipnotice de lung durat i anticonvulsivante, oral, 100-200 mg;
- dozele de 20-40 mg se folosesc n scop sedativ;
- provoac somnolen la trezire.

Amobarbitalul (Dormital, Amytal)

- are efect hipnotic de 3-5 ore, instalat la 30 de minute dup o doz de 100 mg, oral;
- efectul sedativ se obine cu doze de 30-50 mg, administrate oral.

Secobarbitalul (Seconal)
- realizeaz efect hipnotic de 2-3 ore dup administrarea unei doze de 100 mg, oral;
- dozele de 30-50 mg au efect sedativ.

Ciclobarbitalul
- realizeaz efect hipnotic de 2-3 ore dup o doz oral de 100-200 mg, seara.

31
 HIPNOTICELE BENZODIAZEPINICE
- produc efect deprimant asupra S.N.C. prin potenarea aciunii inhibitorii GABA-ergice
i creterea conductanei membranare pentru ionii de Cl-, crescnd electronegativita-
tea intracelular; ca urmare, scad excitabilitatea membranar i neuronal;
- efectul hipnotic apare la doze superioare celor care determin efect anxiolitic;
- posed efecte sedative i miorelaxante, iar unii compui au efect anticonvulsivant.

Reprezentani
Diazepam (Valium)
- oral sau injectabil i.v., n doz de 10 mg (pentru efectul hipnotic, n insomnia de men-
inere i ca anticonvulsivant);
- la doze inferioare (2-5 mg) genereaz efecte anxiolitice i miorelaxante.
Midazolam (Dormicum)
- se administreaz oral, n doz de 7,5 mg, n insomniile de instalare;
- inj. i.v., n doz de 5-10 mg, se indic n inducia anestezic i ca anticonvulsivant.
Nitrazepam
- pentru efectul hipnotic se administreaz oral, n doz de 5-10 mg;
- are avantajul c nu provoac somnolen i dependen.
Flunitrazepam (Rohypnol)
- are efect hipnotic de durat medie, n doz de 1-2 mg, oral. 32
 HIPNOTICELE CU STRUCTUR DIVERS

Zolpidemul (Stilnox, Sanval)

- genereaz efect hipnotic prin mecanisme asemntoare BDZ;
- este lipsit de efecte anxiolitice, anticonvulsivante i miorelaxante;
- se administreaz oral, 5-10 mg seara, n insomnia de meninere;
- reacii adverse minore: ameeli, cefalee, sedare rezidual, rar dependen.

Zopiclona (Imovane)
- produce efecte hipnotice, sedative, anxiolitice, anticonvulsivante i miorelaxante
prin aciune asemntoare BDZ;
- se administreaz oral, 3,75-7,5 mg seara.

Bromizovalul (Bromoval)
- realizeaz efecte hipnotice slabe i de durat scurt (2-3 ore);
- se administreaz oral, n doz de 300-600 mg seara, n insomnia de instalare;
- n cazul administrrii prelungite determin efecte toxice prin acumulare de bro-
mur (depresie, iritabilitate, erupii cutanate etc.).

Cloralhidratul, Glutetimida i Paraldehida nu mai sunt utilizate.

33
 ANXIOLITICELE
(TRANCHILIZANTELE MINORE)

- sunt substane deprimante ale SNC utilizate pentru nlturarea

strilor de anxietate/team/fric, aprute fr suport real sau se-
cundare unor disfuncii psiho-somatice (H.T.A., I.M.A., D.Z., A.B.,
neoplazii etc);

- reprezentani: benzodiazepine, Meprobamat i Hidroxizin.

34
 ANXIOLITICELE CU STRUCTUR BENZODIAZEPINIC
- principalele structuri anxiolitice; realizeaz efecte prin potenarea mediaiei inhibitorii
GABA-ergice;
Efecte farmacodinamice
- reduc reactivitatea emoional i starea de alert cortical i produc amnezie (dato-
rate aciunii la nivelul sistemului limbic, hipotalamusului i SRAA);
- faciliteaz instalarea somnului fiziologic;
- au efect miorelaxant (prin inhibarea reflexelor polisinaptice i transmisiei motorii);
- unele au efect anticonvulsivant (Diazepam, Lorazepam, Clonazepam, Clorazepat
dipotasic etc.);
- poteneaz efectele altor deprimante ale S.N.C.
Reprezentani
- cu poten anxiolitic marcat
- Alprazolam (Xanax) oral, 0,25-0,50 mg (1-2 cp) de 3 ori/zi;
- Flunitrazepam (Rohypnol) oral, o doz unic de 0,125-0,50 mg (1/2-2 cp);
- Triazolam (Halcyon) oral, n doz unic de 0,25 mg;
- cu poten anxiolitic medie
- Diazepam (Valium) oral, 2-5 mg de 3 ori/zi;
- Medazepam (Rudotel) oral, 10 mg de 2 ori/zi;
- cu poten anxiolitic redus
- Oxazepam oral, 10 mg de 2 ori/zi;
- Clordiazepoxid (Napoton, Librium) oral, 15 mg de 2 ori/zi. 35
ANXIOLITICE CU STRUCTUR NON-BENZODIAZEPINIC

Meprobamatul
- prin aciune la nivelul talamusului i sistemului limbic, genereaz efect anxiolitic,
miorelaxant, analgetic i anticonvulsivant (util n unele forme de epilepsie minor);
- se leag de receptorii GABA A de la nivelul SRAA i al MS (explic sedarea i anal-
gezia);
- ca anxiolitic, doze orale de 400 mg, de 3 ori/zi;
- poate s provoace fenomene de toleran i dependen, cu sindrom de abstinen
la ntrerupere (manifestat prin anxietate, insomnie, tremor, halucinaii, convulsii);
- se contraindic n epilepsia major i porfiria intermitent;
- actual, utilizarea sa a fost interzis n U.E (din 2012).

Hidroxizinul (Atarax)
- prezint efecte anxiolitice i efecte reduse sedative, antiemetice, antihipertensive
i antialergice;
- indicat n stri anxioase / erupii pruriginoase pe fond de stress, 25 mg de 2-4 ori/zi.

36
 SEDATIVELE
- genereaz o deprimare particular a S.N.C., tradus prin reducerea
activitii psiho-motorii, stare de linite i mai rar somnolen, funciile
motorii i mentale fiind puin afectate;
- includ medicamente cu structuri chimice diverse: bromuri, sulfat de
magneziu i barbituricele n doze sedative.

Bromurile
- realizeaz efect sedativ datorit anionului Br- , care intr n competiie cu Cl-
la nivelul diverselor structuri ale S.N.C., scznd excitabilitatea neuronal;
- se utilizeaz asocieri de bromuri (sodiu, calciu, magneziu, amoniu), pentru a
nu influena motilitatea gastro-intestinal, oral, n doz de 1-3 g/zi;
- dozele peste 3 g/zi provoac deprimare accentuat a SNC, tradus prin ame-
eli, alterarea gndirii, memoriei, ateniei, tulburri de comportament, somn hipno-
tic, tulburri digestive (anorexie, epigastralgii, constipaie) i manifestri cutaneo-
mucoase (dermit i conjunctivit);
- la doze toxice - fenomene de bromism, exprimate prin agitaie, delir, apoi
37
com i diminuarea ROT.
 Sulfatul de magneziu

- administrat inj. i.v., determin efecte sedative, hipnotice, anticonvulsivante,

miorelaxante i antihipertensive;

- la nivelul S.N.C., acioneaz prin intermediul ionului de Mg-2+, care competi-

ioneaz cu Ca2+ la nivel neuronal (care asigur funcionalitatea sinaptic);

- la nivelul plcii motorii, Sulfatul de magneziu deprim transmisia neuromus-

cular, prin scderea eliberrilor de Acetilcolin;

- se administreaz n perfuzie lent (10-15 minute), n doz de 1-2 g de 3 ori/zi;

- la doze mari: hTA, congestie tegumentar, hipo ROT, slbiciune muscular.

- administrarea i.v. rapid provoac apnee; ca antidot se utilizeaz Clorur de

calciu, i.v. lent, n doze echivalente.

38