GHID TERAPEUTIC IN CANCERELE DIN SFERA ORL

Tradus si adpatat dupa - Recomandrile ESMO pentru diagnostic,

tratament i urmrire in carcinoamele epidermoide din sfera ORL
Recomandrile ESMO pentru diagnosticare, tratament i urmrire
Annals of Oncology 20 (Supplement 4): iv121-iv122, 2009
doi:10.1093/annonc/mdp149
Inciden
Pentru anul 2002, incidena carcinomului epidermoid al capului i gtului (SCCHN) n
Europa a fost 36/100.000 la populaia masculin i 7/100.000 la populaia feminin, iar
mortalitatea a fost 18 i respectiv 3/100.000.
Peste 90% din neoplasmele capului i gtului sunt carcinoame epidermoide.
Diagnostic
Diagnosticul patologic ar trebui stabilit prin biopsie i raportat conform clasificrii WHO.
Stadializare i evaluarea riscului
Investigaiile de rutin folosire pentru stadializare includ examinare fizic, radiografie
toracic, endoscopie ORL i evaluare TC/IRM a capului i gtului. Pentru excluderea
metastazelor ar trebui efectuat o tomografie computerizat toracic. Rolul FDG-PET ca
metod de stadializare este n curs de investigare.
Carcinomul epidermoid al capului i gtului ar trebui stadializat conform sistemului TNM,
folosind categoriile prezentate n Tabelul 1.
Tumorile T4 sunt submprite n T4a (rezecabile) i T4b (nerezecabile). Ca urmare, stadiul
IV este submprit n stadiile IVa i IVb, iar stadiul IVc semnific prezena bolii metastatice.
Tabelul 1. Categoriile TNM pentru carcinomul epidermoid al capului i gtului.

Strategie terapeutic
n toate situaiile strategia terapeutic ar trebui stabilit n cadrul unei echipe
multidisciplinare. Starea de nutriie a pacientului trebuie corectat i meninut la un nivel
adecvat. Se recomand corectarea problemelor stomatologice nainte de iniierea radioterapiei.
Alegerea tratamentului depinde de localizarea i extensia tumorii primare. Cazurile rare de
carcinom epidermoid cu originea la nivelul sinusurilor paranazale i nazofaringelui sunt de
obicei excluse din studiile clinice, astfel nct pentru aceste situaii recomandrile prezentate
aici nu se aplic.
n stadiile precoce (I-II) se poate face intervenie chirurgical conservatoare sau
radioterapie (iradiere extern sau brahiterapie), cele dou metode avnd eficacitate similar n
ceea ce privete controlul locoregional al bolii. Comparaia este ns bazat numai pe studii

retrospective, deoarece nu au fost conduse studii clinice randomizate care s evalueze acest
aspect. Cnd este posibil, ar trebui folosit radioterapia conformaional 3D i/sau
radioterapia cu modularea intensitii (IMRT).
Opiunile terapeutice standard pentru tumorile stadiul III i IV sunt: intervenie chirurgical
(cu reconstrucie) i radioterapie postoperatorie, iar la pacienii cu risc crescut (extensie
extracapsular a tumorii i/sau rezecie R1) se recomand chimioradioterapie adjuvant
folosind numai monochimioterapie cu cisplatin [I, A]. Totui, la pacienii cu tumori operabile
la care se anticipeaz un rezultat funcional postoperatoriu inadecvat, este preferabil
tratamentul prin chimioradioterapie combinat. La pacienii cu tumori nerezecabile
tratamentul standard este chimioradioterapia concomitent [I, A]. Comparativ cu radioterapia
singur, s-a demonstrat c efectuarea radioterapiei concomitent cu administrarea de cetuximab
conduce la creterea ratei de rspuns, a intervalului fr progresia bolii i a supravieuirii [I,
A].
Introducerea combinaiilor de tip taxan/derivat de platin, care s-au dovedit superioare
combinaiilor fluorouracil/derivat de platin (PF) la pacienii cu boal locoregional avansat, a
condus la reconsiderarea rolului chimioterapiei neoadjuvante [I, A]. n prezent ns acest
tratament nu este considerat standard la pacienii cu boal avansat.
La pacienii cu tumori avansate ale laringelui i hipofaringelui, care iniial necesit
laringectomie total, folosirea chimioterapiei neoadjuvante urmat de radioterapie n caz de
rspuns permite uneori evitarea interveniei radicale [I, A]. Aceast strategie terapeutic nu
afecteaz negativ intervalul liber de boal sau supravieuirea, dar pacienii tratai astfel par a
avea o tendin nesemnificativ de cretere a ratei de recuren locoregional i de scdere a
ratei de recidiv la distan (metastaze) [I, A]. Un studiu clinic randomizat a artat c folosirea
chimioradioterapiei concomitente crete rata de conservare a laringelui. Acest rezultat nu s-a
asociat ns cu creterea supravieuirii comparativ cu chimioterapia neoadjuvant urmat de
iradiere la pacienii care au rspuns, sau cu radioterapia singur [I, A].
Tratamentul recurenelor locale, regionale, sau metastatice
n cazuri selectate de recuren localizat, se poate lua n considerare reintervenia
chirurgical (dac rezecia este posibil) sau repetarea radioterapiei. Pentru majoritatea
pacienilor opiunea standard este chimioterapia paliativ. Tratamentul acceptat const n
administrarea sptmnal de metotrexat [I, B]. Dei asocierile chimioterapice (cisplatin,
5fluorouracil, sau taxani) produc rate de rspuns mai mari i cresc timpul pn la progresia
bolii comparativ cu metotrexatul n monochimioterapie, nu a fost demonstrat o cretere a
supravieuirii [II, B]. Un studiu recent care a inclus pacieni crora nu li s-a putut administra
tratament local a artat c asocierea cetuximabului la combinaia cisplatin/carboplatin + 5fluorouracil conduce la creterea supravieuirii [I, A].
Monitorizare
n funcie de metoda imagistic folosit pentru evaluarea iniial, rspunsul la tratament ar
trebui documentat prin efectuarea unei TC/IRM a capului i gtului. Scopul monitorizrii este
detectarea precoce a recurenelor loco-regionale i a tumorilor secundare potenial curabile.
Alturi de evaluarea imagistic, n cursul monitorizrii trebuie efectuat i examinarea fizic a
pacientului. Cnd rezultatele investigaiilor imagistice sunt incerte poate fi util folosirea
FDG-PET, n special la pacienii tratai cu chimioradioterapie combinat. n aceste situaii
valoarea predictiv negativ a metodei este mai mare dect valoarea predictiv pozitiv. n
cursul monitorizrii trebuie acordat atenie deosebit tratamentului complicaiilor
terapeutice, cum ar fi tulburrile de deglutiie i cele respiratorii. Se pot face i radiografii
toracice. La pacienii iradiai la nivelul gtului se recomand evaluarea funciei tiroidiene
(dozarea TSH) dup 1, 2 i 5 ani de la finalizarea tratamentului.

NOT:
n parantezele ptrate sunt trecute nivelurile de eviden [I-V] i gradele de recomandare
[A-D], aa cum sunt utilizate n cadrul Societii Americane de Oncologie Clinic (ASCO).
Recomandrile n dreptul crora nu este trecut un grad de recomandare au fost considerate
adecvate pentru practica clinic de ctre autorii experi i membrii consiliului director al
ESMO.